Tag: Dreiging

Toekomstverkenning Crisisbeheersing

1 januari 2023 / / 1 reactie
Leestijd: 13 minuten

In de herfst van 2022 bracht het lectoraat Crisisbeheersing van het NIPV een mooie studie uit onder de titel ‘Toekomstverkenning Crisisbeheersing. Typisch zo’n document dat elke crisismanager zou moeten lezen, vind ik. Mede daarom schreef ik dit blog, opdat meer mensen er kennis van nemen. Maar vooral ook om de discussie nog wat verder te brengen. Verwacht dus geen brave bespreking, maar wel een paar strakke stellingen.

‘Wendbare crisisbeheersing. Wen er maar aan.’ Dat is de ondertitel van het trendrapport dat werd geschreven in opdracht van de Raad van Commandanten en Directeuren Veiligheidsregio’s (RCDV). Het bouwt voort op de Toekomstverkenning Brandweer, dat al eerder werd gepubliceerd.

Uit die studie werden de trends en ontwikkelingen overgenomen die waren geïnventariseerd met de DESTEP methode: Demografisch, Economisch, Sociaal-Cultureel, Technologisch, Ecologisch en Politiek-Juridisch. Zie ook het plaatje hieronder.

Daarnaast spraken Laurens van der Varst en zijn kornuiten met diverse crisisdeskundigen uit het veld en bestudeerden ze een stapel literatuur. Dat resulteerde in vier overkoepelende thema’s:

  1. Data en technologie
  2. Sociaalmaatschappelijke ontwikkelingen
  3. Politiek en geopolitiek
  4. Duurzaamheid en klimaat

Alhoewel dit vier logische thema’s zijn, overlappen ze grotendeels met vier van de zes elementen uit DESTEP methode. Van mij had het wat uitgesprokener gemogen, omdat binnen elk van die vier thema’s een duidelijke driver zichtbaar is.

Extremer

Ikzelf denk dan bijvoorbeeld aan technologische singulariteit, een ‘hypothetisch moment waarop, als gevolg van versmelting van mens en machine en het ontstaan van bovenmenselijke intelligentie, de samenleving in alle facetten onbegrijpelijk snel verandert.’

Daarnaast zie ik polarisatie als belangrijkste richting binnen thema 2 en escalatie en schaarste voor thema 3 en 4. Mijns inziens is het trendrapport namelijk ook bedoeld om voor te bereiden op een exponentiele verslechtering van de huidige westerse samenleving. Dat het altijd erger kan behoort de tweede natuur te zijn van een crisismanager, indachtig de Nieuwe Wet van Murphy.

Dan mag zo’n rapport ook best wat extremer zijn geschreven, vind ik. Het is immers geen beleidsdocument; die gaan na zo’n trendrapport nog gemaakt worden. Maar goed, ik kan aan de buitenkant niet zien hoeveel vrije ruimte de onderzoekers hadden bij het schrijven van het trendrapport. Uit ervaring weet ik namelijk dat er soms bestuurlijke beperkingen worden opgelegd.

Zo deed ik in 2010 mee aan een vergelijkbaar traject als de Toekomstige Crisisbeheersing. De Strategische Reis heette die, op weg naar de Brandweer Overmorgen. Ook dat was een trendrapport dat door kortwiekende bestuurders helaas niet verder kwam dan het meest traditionele thema van de vier onderzochte scenario’s.

Brandbestrijding is van alle tijden. Deze foto van het ANP is uit 1970, maar had net zo goed nu gemaakt kunnen zijn.

Daar leerde de spelende man dus van dat je nooit onderzoek en bestuur moet koppelen als je iets innovatiefs wilt produceren.

Al had ik de thema’s dus het liefst wat extremer gezien, toch wordt er in de afzonderlijke hoofdstukken meer dan voldoende aandacht besteed aan zaken als polarisatie, escalatie en versplintering. Het trendrapport biedt zo een staalkaart aan de dreigingen en risico’s die zich de komende vijf tot tien jaar kunnen aandienen. De beeldvorming is dus ruim op orde.

Mediocrestan

Toen ik alles zo onder elkaar had zien staan in de Toekomstverkenning Crisisbeheersing kwam bij mij het verhaal op van Taleb over Mediocrestan en Extremistan, twee hypothetische plekken die hij in The Black Swan beschreef.

In Mediocrestan is alles schaalbaar en gemiddeld. Zet honderd mensen bij elkaar, kijk naar het gemiddelde gewicht, voeg er de allerzwaarste persoon aan toe die je kunt vinden en constateer dat het gemiddelde nauwelijks veranderd is.

In Extremistan werkt dat anders, schrijft Taleb. Daar regeert de uitzondering, het toeval en het onvoorspelbare. Zet honderd rijke mensen bij elkaar, kijk naar hun gemiddelde rijkdom en voeg dan Bill Gates toe. De gemiddelde rijkdom is dan een afrondingsgetal op het totale vermogen van Gates.

In Extremistan wonen de eenheden uit het sociale domein: geld, informatie, beroemdheid, citaten, virale videoclips. Allemaal zaken die van het ene op het andere moment een extreme vorm kunnen aannemen en ook allemaal door mensen zijn gemaakt. Man Made Extremiteiten.

In Mediocrestan is bijna alles ook fysiek herkenbaar: gewicht, lengte, temperatuur. De omgeving is hoog valide en daardoor kun je er betrouwbare expertise in opbouwen. Maar, zegt Taleb erbij, let wel op dat je in Mediocrestan overvallen kan worden door een extremiteit als je vergeet of ontkent dat iets het product is van toeval, als je denkt dat het iets deterministisch is.

Of door tunnelvisie te hebben en door gebrek aan verbeelding voorbij te gaan aan wat Knightian onzekerheid is. Maar omgekeerd geldt ook het volgende:

If we are in the domain of Extremistan, and we use analytical tools from Mediocrestan for prediction, risk management, etc., we can face enormous surprises. Some of these surprises may be positive and some may be negative, but their impact will likely exceed what we are prepared for.

nicholas taleb

Het komt mij toe dat wat in de Toekomstverkenning Crisisbeheersing wordt geschreven uiteindelijk bestaat uit een integrale beweging van Mediocrestan naar Extremistan en wat dat betekent voor de Veiligheidsregio’s. Het trendrapport stelt dan ook veel vragen die allemaal met elkaar verbonden zijn door die beweging.

En het zijn er echt veel, vragen, met betrekkelijk weinig antwoorden. Wat op zichzelf niet zo raar is, omdat het een tamelijk fundamentele verandering inhoudt, bijna een paradigmawisseling. 

Om maar eens een paar vragen te noemen:

  • Welke rol willen (en kunnen) we spelen bij beleidscrises?
  • Hoe kunnen we crisis meer als een kans (voor benodigde verandering) gaan benaderen?
  • Hoe kunnen we het normale / dagelijkse en het crisisachtige meer met elkaar verbinden?
  • Welke aangrijpingspunten zien we om inflatie van het begrip crisis tegen te gaan, bijvoorbeeld door het maken van een strikter onderscheid tussen acute incidentbestrijding en crisis? Wat zou dat opleveren?

Vier basisscenario’s

Met die vierde bullet kom ik aan het volgende stuk van dit blog en dat is een toespitsing op het publieke domein van de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Ik was blij verrast dat de onderzoekers uit dat blog van mij geciteerd hadden.

“Volgens meerdere wetenschappers en crisisprofessionals zou opnieuw naar het concept crisis gekeken dienen te worden, bijvoorbeeld door strikter onderscheid te maken tussen het exceptionele karakter van een crisis en meer regulier incidentenmanagement of reguliere beleidsuitvoering. Mogelijk kan daarbij de typologie van ongewenste gebeurtenissen van Oomes (2020) behulpzaam zijn. Oomes onderscheidt spoedeisende incidentbestrijding en hulpverlening (gericht op acute gebeurtenissen), continuïteitsmanagement (gericht op verstoringen), dreigingsmanagement (gericht op detectie en wegnemen van dreiging) en crisismanagement.” Pag 64.

De kern van deze gedachte is dat iedere ongewenste gebeurtenis de kiemen van elk basisscenario in zich kan hebben, afhankelijk van de situatie. Of zoals Paul Virilio dat zo mooi zegt, je moet op zoek naar het verstopte incident.

Hoe zit dat dan in het publieke domein?

Welnu, volgens mij geldt daar op hoofdlijnen hetzelfde. Ook daar manifesteren zich min of meer deze vier incidenttypen. Echter, wat essentieel is, is om crisis te zien als een sociaal construct, een proces zonder duidelijk begin of eind. Het is een mening, een opvatting van mensen, organisaties, activisten, partijen en ga zo maar door. Een crisis zit dus meestal in Extremistan en niet in Mediocrestan. Ik kom er zo nog even op terug.

Disrupties

Emergencies of noodhulp gaat feitelijk over de reguliere taken van de nooddiensten. Brand, explosies, overstromingen, verzin het maar. Deze taken worden nu ook al uitgevoerd door onder andere de brandweer en politie.

De omvang van noodhulp kan uiteindelijk dat van een ramp bereiken, zoals bijvoorbeeld de Watersnoodramp in 1953. Hier is niets nieuws onder de zon maar zal de noodhulp zich wel moeten prepareren op de richting zoals beschreven in het trendrapport.

De Watersnoodramp is eigenlijk nooit een crisis geworden

Disrupties daarentegen zie ik als het verlies van een functie, een structuur of een voorziening die je in onze samenleving normaliter aanwezig zou mogen verwachten. Het past in die zin naadloos binnen de definitie van crisis die Toekomstige Crisisbeheersing hanteert. Wat nu een crisis wordt genoemd, is volgens mij een disruptie.

“De Wet veiligheidsregio’s (Wvr) (2010) definieert een crisis als “een situatie waarin een vitaal belang van de samenleving is aangetast of dreigt te worden aangetast”. In deze beschrijving staan vitale belangen centraal (territoriale integriteit, economische veiligheid, fysieke veiligheid, ecologische veiligheid, politieke en sociale stabiliteit). Wij hanteren het begrip zoals gemunt door Rosenthal, namelijk als een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht.” (p11)

Disrupties zullen dus zowel in het takenpakket van de Veiligheidsregio vallen als in dat van andere organisaties binnen de vitale infrastructuur en het (lands)bestuur. Je zou overigens verwachten dat de Veiligheidsregio’s een grotere rol zouden hebben in het dossier vitale infrastructuur, maar dat terzijde.

Catastrofe

Soms zijn disrupties duidelijk herkenbaar. Bijvoorbeeld als de stroom uitvalt, of het water. Gebieden onbereikbaar worden door welke noodsituatie dan ook. Een dijk doorbreekt.

Brand in een verdeelstation is een emergency, de daaruitvolgende stroomuitval is een disruptie: verkeersopstoppingen door uitvallende verkeerslichten, winkels die moeten sluiten omdat betaalsystemen uitvallen, kortom een maatschappelijke ontwrichting. Dat wat we tot nu toe dus crisis noemden.

Het zijn verschillende incidenten die met elkaar samenhangen, maar ieder hun eigen dynamiek kennen. Ook als de emergency is bestreden kan de disruptie door de stroomuitval nog geruime tijd voortduren. De vraag is natuurlijk wat de rol van de Veiligheidsregio is bij het managen van disrupties.

Net als bij emergencies kan de omvang van disrupties verschillen, van klein tot zeer groot. Gevoelsmatig komt bij mij nu het woord catastrofe op als een soort maximale variant, maar dat is een eerste gedachte. Veel aanvullend denkwerk is op dit vlak nog nodig.

De Bijlmerramp is zo’n beetje de eerste ramp die trekken kreeg van een crisis door verhalen over mannen in witte pakken, geheugenverlies van bewindvoerders en complottheorieën

Mijns inziens zijn er ook sociale disrupties. Verstoringen die in eerste instantie geen andere lading hoeven te hebben dan een fout, een ontsporing op een beleidsvlak of bestuursgebied. Iets dat ergens begon en weer kan worden opgelost, al dan niet met compensatie.

Ontdaan van alle emoties en gevoelens had de toeslagenaffaire een fout kunnen zijn van de belastingdienst die moet worden hersteld en had stikstof een milieuprobleem kunnen zijn dat beheersbaar zou kunnen zijn als je er direct mee was begonnen.

Maar zo is het niet gegaan.

Crisis

Er zijn namelijk fouten gemaakt door de overheid die niet zijn toegegeven. Zo is bijvoorbeeld niet geluisterd naar klokkenluiders en was er sprake van racisme, uitstelgedrag en slappe knieën. Er waren Zwarte Eenden en het met-de-kennis-van-nu-syndroom. En er was nog veel meer, veelal geen crises maar tot crisis gemaakt.

Boven alles ging het om (gepercipieerde) incompetentie, verlies van vertrouwen en gezag. Dat is wat een crisis is.

Daarmee verloor de overheid ook het gezag om moeilijke besluiten te nemen, wicked problems op te lossen en de rechtsstaat te handhaven. Tjeenk Willink schreef daar in mijn ogen een belangrijk boek over die precies de vinger op de zere plek ligt. Als je wilt weten wat crisis is, moet je zijn boek lezen.

Het gaat om de grondregels voor de wijze waarop de overheid met haar burgers omgaat en burgers met elkaar omgaan. Die grondregels zijn gebaseerd op fundamentele beginselen en waarden die in de loop van decennia, zo niet eeuwen, tot gemeenschappelijke waarden zijn geworden: tolerantie, goede trouw, rechtvaardigheid, redelijkheid, openbare orde en grondrechten

tjeenk willink

Als het vertrouwen in deze regels wegvalt, verliest een regering of bevoegd gezag zijn geloofwaardigheid en daarmee zijn draagvlak. Dat is wat crisis is. Arjen Boin noemt het een institutionele crisis, maar voor mij zijn alle crises institutioneel en altijd aanwezig. Het is een status van de organisatie, van de overheid. Kleine crisis, middel- of grote, geef het een naam, maar er is altijd crisis.

Een institutionele crisis markeert een periode van snel dalend vertrouwen in het dagelijks functioneren van een organisatie

arjen boin & stavros zouridis

De vraag is slechts wanneer het dalend vertrouwen onbeheersbaar wordt. Want dan pas wordt men wakker en dan is het vaak te laat.

Polycrisis

Een bijzondere vorm van crisis is polycrisis. Dat begrip is gemunt door Adam Tooze in zijn boek ‘Shutdown’ uit 2021. Ik schreef er meerdere blogs over. Uit een daarvan komt deze definitie van Polycrisis:

“Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.”

Corona kreeg naarmate de pandemie langer duurde steeds meer trekken van een polycrisis. Nog steeds loopt VWS achter de feiten aan en doet het geheimzinnig over appjes rondom de Syvert kwestie

Een polycrisis is dus een ding op zichzelf waarvan het geheel bedreigender is dan de som der delen. Er zit een multipliereffect in. Al helemaal omdat een polycrisis ook vatbaar is voor vermenging met manufactured risks.

Manufactured risk is risk created by the very progression of human development, especially by the progression of science and technology. Manufactured risk refers to new risk environments for which history provides us with very little previous experience. We often don’t really know what the risks are, let alone how to calculate them accurately in terms of probability tables

anthony giddens

Naast de verstrengeling van crises en risico’s kan een polycrisis ook vermengen met disrupties. Tekort aan stroom door slecht beleid, te late reacties op Corona, lockdowns, personeelstekorten in vitale sectoren, de voorbeelden stapelen zich de laatste jaren op.

Het is een onontwarbare kluwen aan het worden die de Veiligheidsregio’s voor een flinke uitdaging stelt. Want wat moeten en kunnen ze doen in zo’n polycrisis? Waar ligt het primaat van het bestuur en waar ligt hun eigenstandige verantwoordelijkheid, mede voortkomend uit de eisen die het vakgebied hen stelt?

Definities

Volgens mij heb je daar in eerste instantie een gezamenlijke taal voor nodig. Een grammatica van crisismanagement, met gedeelde definities van belangrijke concepten uit het veld. Ik zet de vijf definities daarom nog eens onder elkaar, afgeleid van het blog over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Een emergency of noodgeval is een situatie met onverwacht en acuut gevaar voor levens en/of grote schade die zo snel mogelijk beheerst moet worden;

Een disruptie is een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht

Dreiging is een situatie waarbij een groot gevaar voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit zich aandient en vroegtijdig moet worden ingegrepen om te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Crisis is een situatie waarin het vertrouwen van een bevoegd gezag of overheidsinstantie zodanig is verzwakt dat ze geen draagvlak meer heeft om een gecompliceerde disruptie dan wel wicked problem op te lossen.

Polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is

Dit zijn vier wordclouds die horen bij de verschillende types ongewenste gebeurtenissen. Tekening is van Wendy Kiel

Alle thema’s uit de Toekomstverkenning Crisisbeheersing duiden op escalatie, polarisatie en versplintering. Wat dat voor potentiële crises betekent laat zich niet moeilijk raden: het wordt een polycrisis uit Extremistan. Met enorme impact die zelfs democratische uitgangspunten aan het wankelen kunnen brengen.

Toekomstverkenning Crisisbeheersing

Wat het voor de Veiligheidsregio’s betekent is echter minder snel duidelijk.

Want volgens mij gaan de Veiligheidsregio’s dus niet over crisis. Al hebben ze wel een rol in het managen van een polycrisis. Ze gaan immers over noodhulp, sommige disrupties en dreiging. Die ik voor het gemak maar even niet besproken heb in dit blog, maar ook dat is een interessant type incident waar Veiligheidsregio’s iets mee moeten, meer dan ze nu al doen.

Dankzij het rapport over Toekomstbestendige Crisisbeheersing vielen voor mij een aantal puzzelstukjes op de juiste plek. Dat is precies de kracht van die trendanalyse: de zaken signaleren waar je een antwoord op moet gaan formuleren. In die opdracht zijn de onderzoekers van het NIPV met vlag en wimpel geslaagd.

Hun rapport is een prima start van een discussie over wat crisis nu eigenlijk is en hoe het zich verhoudt tot andere ongewenste gebeurtenissen als noodhulp, disruptie en dreiging. Zo’n discussie begint met het stellen van vragen, veel vragen. Je moet niet te snel richting een antwoord redeneren, tunnelvisie moet worden voorkomen.

We hebben het volgens mij over niets minder dan een paradigmawisseling. Jarenlang gedacht dat je als veiligheidsregio met crisis bezig was, bleek het om disrupties, dreiging en emergencies te gaan. En waar bestuurders dachten dat crisis iets was voor professionals in een uniform, blijken ze er opeens zelf over te gaan. Sterker nog, het soms zelf te veroorzaken.

Zo’n paradigmawisseling vraagt om wendbaarheid, al weet ik niet zeker of de RCDV het zo wendbaar had bedoeld.

Wendbaar disruptiemanagement. Wen er maar aan.

Zie ook blogs over afdrijvende veiligheid bij de brandweer, voetnoten bij toekomstbestendige brandweerzorg, kan de overheid crisis aan, de crisis van de toekomst, geen crisis maar tot crisis gemaakt en crisis door georganiseerde onverantwoordelijkheid.

Het dilemma van de verklede aanslag

27 december 2021 / / Geen reacties
Leestijd: 3 minuten

Security risico’s verschillen wezenlijk van veiligheidsrisico’s. Er is namelijk een boef met een plan. En je weet niet hoe diep dat plan gaat, of er een afleidingsactie is gepland, een lokaas geplaatst. In het dilemma van de verklede aanslag beschrijf ik hoe lastig het is om daar allemaal rekening mee te houden aan de hand van een voorbeeld tijdens het EK 2021.

Soms is het leerzaam met de pet op van iemand anders naar een event te kijken. Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je de integraal veiligheidsmanager bent van het EK. Of die van een stadion, zoals de Allianz Arena in Munchen.

Dan maak je een risico-analyse. Je onderzoekt van alles: safety, crowd, publieke gezondheid inclusief corona maatregelen. Sabotage. Security. Een mogelijke terroristische aanslag. Daarvoor bestaan verschillende standaard scenario’s: bom in een auto, een tas. Active shooter. En sinds de drones, aanval vanuit de lucht.

De vraag is: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er geen maatregelen waren getroffen? Geen detectie, geen snipers, niets. Dat je voor een onderzoekscommissie moet getuigen dat je het met de kennis van nu anders gedaan zou hebben?

Het antwoord werd gegeven door de Beierse minister Joachim Hermann, nadat Greenpeace als resultaat van een mislukte ludieke actie een paraglider bijna had zien neerstorten in de Allianz Arena tijdens Duitsland – Frankrijk. Twee toeschouwers raakten daarbij gewond en moesten naar het ziekenhuis worden afgevoerd.

Volgens Hermann stonden scherpschutters klaar om de Greenpeace glider uit de lucht te schieten. “Als de politie een andere inschatting had gemaakt, dat het mogelijk een terroristische aanslag kon zijn, dan had de piloot zijn actie misschien met zijn leven moeten bekopen.”

Ik zou die snipers als integraal veiligheidsmanager ook achter de hand willen hebben gehad. Maar zoals ik vaker betoog, elk incident is het vervolg op een vorige en de inleiding op een volgende. Niets staat op zichzelf.

Dilemma verklede aanslag
De grens tussen actievoeren en een aanslag plegen is soms dun en door de tijd aan verandering onderhevig. Door een actie van Rara brandde dit benzine station van Shell volledig af op 16 juni 1986. Of was het een aanslag? Foto Anefo / ANP

Wat er van dit incident geleerd is, is dat het dragen van de Greenpeace vlag een gericht schot op de glider heeft voorkomen. En, zegt Greenpeace, we hebben vooraf de politie telefonisch op de hoogte gebracht. Dus die wisten ervan, zeggen ze.

Als terrorist zou ik nu denken: er is een aanslag mogelijk met een paraglider in een stadion, waarbij je niet uit de lucht wordt geschoten als je een Greenpeace vlag draagt en vooraf de politie waarschuwt. Het is zelfs mogelijk iets te droppen vanuit zo’n glider, misschien wel een bom. Want dat was precies het plan van Greenpeace, iets uit de glider te gooien boven het stadion.

De nieuwe vraag lijkt daarom: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er niet geschoten is omdat de terroristen zich verkleed hadden als Greenpeace?

Ware het niet dat het geen nieuwe vraag is. Het is een bestaand dilemma: hoe weet ik dat een niet, of laat, aangekondigde actie van een protestpartij op een kwetsbaar object een vreedzaam protest is of een verklede aanslag?

Lessen van twintig jaar crisisorganisatie

3 september 2021 / / Geen reacties
Leestijd: 6 minuten

Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.

1. Typering van ongewenste gebeurtenissen

Het onderscheid kunnen maken tussen crisis, dreiging, emergency en disruptie is essentieel voor de effectiviteit van een moderne crisisorganisatie. Eén ongewenste gebeurtenis kan een multipliciteit zijn, vier incidenten tegelijk. Dat inzicht (inclusief de bijbehorende definities) is pas van de laatste drie jaar, toen de karakteristiek van ongewenste gebeurtenissen opeens sterk veranderde. Het oude klopte nog steeds, maar er moest iets nieuws bij dat beter aansluit op de onderstromen in de samenleving. Zie verder het rijtje blogs die ik daar over schreef.

Belangrijkste les: het incidentpatroon van je crisisorganisatie kan zodanig veranderen dat er opeens een gat zit in je systeem. Blijf het dus volgen, uitdagen, testen en aanpassen. Don’t fight the scenario is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Het gaat er niet om of je scenario realistisch is, maar of je aanpak dat is.

Een ongewenste gebeurtenis is een status van je normale organisatie, niet iets wat er apart naast plaatsvindt en waarvoor je experts inhuurt om het op te lossen.

2. Voor ik een fout maak…..

Op één na belangrijkste leerpunt: alle fouten die ik ken, zelfs die uit mijn eigen onderzoek en trainingen, heb ik uiteindelijk ook zelf gemaakt. Plus nog een paar extra. Tunnelvisie, stick to the plan bias, denken dat je alles wel een keer gezien hebt, noem het maar op, er komt een moment dat je er zelf in duikelt zonder dat je het door hebt. Dan zie je pas goed dat kennis en ervaring twee verschillende dingen zijn: je komt er pas achter als je er voor staat.

De grootste valkuil bij opschaling is dat de invliegers het werk gaan doen van degene die vraagt, niet van degene waar om gevraagd wordt.

Belangrijkste les uit deze ervaring is dat mensen, ik ook, altijd fouten zullen maken. Hoe goed je ze ook traint en opleidt, het gaat een keer mis. Daarom ben ik ook zo’n hartstochtelijk pleitbezorger van vangnetten in je crisisorganisatie: om mensen minder fouten te laten maken moet je vooral je crisisorganisatie verbeteren. Bijvoorbeeld door het toepassen van de vier principes uit de safe system approach.

En verder geldt altijd wat Cruijff hierover zei: voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

3. Situation Awareness

Situational awareness (of situation awareness, ik gebruik het door elkaar maar beider afkorting is SA) is key in het managen van alle soorten ongewenste gebeurtenissen. Als het team geen goed beeld van de situatie heeft, ontstaat er een soort parallelle wereld tussen wat er in het echt gebeurt en wat mensen denken dat er gebeurt. Zonder dat ze er zelf erg in hebben.

Leren is niet zeggen hoe het moet, maar mensen laten ontdekken hoe het anders kan. Bijvoorbeeld door vragen te stellen en alternatieve inzichten aan te dragen. Deze regel is de enige uitzondering daarop.

Metacognitie speelt hierin een belangrijke rol. Je moet niet alleen bewust zijn van wat je weet over wat er gaande is, maar ook weten of het enigszins klopt. Dan zit je al wel op SA level 2, understanding. Essentieel daarbij is vakbekwaamheid en kennis van je bedrijfsprocessen en organisatie. Onervaren teams komen nooit verder dan SA level 1 (zien wat er gebeurt) als ze geen inhoudelijke ondersteuning krijgen. Teams met ervaring kunnen dat wel, maar dan alleen voor de incidenten waar die ervaring op gebaseerd is.

Belangrijkste les: besteed veel aandacht aan het trainen van beeldvorming en shared situation awareness in je crisisorganisatie.

4. Ervaring is een organisatie karakteristiek

De karakteristiek van je crisisorganisatie verandert door de jaren heen en fluctueert tussen ervaren en onervaren. De ervaring van de gemiddelde deelnemer wijzigt namelijk continu. Natuurlijk komt er ervaring bij, doordat mensen betrokken zijn bij het managen van ongewenste gebeurtenissen. Maar er verdwijnt ook ervaring, omdat mensen andere banen krijgen en weg gaan. Dat is normaliter een geleidelijk proces, dat deels gestuurd wordt door reorganisaties in de normale bedrijfsvoering en door ontwikkelingen op de arbeidsmarkt.

Maar soms, als ware het een tipping point, kantelt de karakteristiek onverwacht naar onervaren. Dat is geen waarde oordeel, maar een kenmerk van je crisisorganisatie, zoals kennis, leiderschap, planvorming, opschaling, systemen et cetera ook kenmerken zijn. En die moeten op elkaar aansluiten, bij elkaar passen. In die zin is het concept van de sturingsdriehoek nog steeds goed bruikbaar, merk ik in mijn praktijk.

Het is wel van belang dat je de karakteristiek van je crisisorganisatie goed ziet. Ook daar is sprake van een vorm van situation awareness waar je dus naast kunt zitten. Ik ben zelf lang bezig geweest met het ondersteunen en begeleiden van ervaren crisisorganisaties.

Inmiddels weet ik dat zulks niet meer altijd voldoet. Enerzijds vanwege ontwikkelingen in je crisisorganisatie, maar anderzijds ook door ontwikkelingen erbuiten. Onder andere VUCA (Volatile, Uncertain, Connected en Ambiguous) zorgt ervoor dat ongewenste gebeurtenissen zelden nog eender verlopen; in die zin kan je eigenlijk niet meer ervaren zijn.  

Er wordt te veel gepraat over structuur en te weinig over hoe je een structuur effectief inzet

Je uitgangspunt moet daarom zijn dat de organisatie niet ervaren is en daarvoor de noodzakelijke middelen beschikbaar maken (zoals weak signals hard respons, snelle opschaling, toegankelijk advies van specialisten) om die karakteristiek adequaat te ondersteunen.

Dus niet alleen maar testen met oefeningen of je klaar bent voor de onverwachte ellende, maar teamcapabilities opbouwen in een structureel programma, dat iedereen verplicht moet volgen. Zodat je weet wat je crisisorganisatie kan. Ervaren teams zullen toch wel doen wat ze zelf nodig achten, die kwaliteit krijg je er gratis bij.

Samengevat: vier regels

Twintig jaar ervaring in de crisisorganisatie levert genoeg stof op voor een boek, of een website met (steeds nieuwe) blogs. Maar toen ik tussen de oogharen door alles comprimeerde naar een paar lessen was dit wat bleef hangen:

  1. Herken en typeer de ongewenste gebeurtenis naar één van de vier defaults en zoek daar de benodigde capabilities en competenties bij
  2. Houd er rekening mee dat mensen daar fouten in maken dus bouw een veilige organisatie
  3. Train veel op situation awareness, beeldvorming, patroonherkenning en metacognitie
  4. Bouw en onderhoud je crisisorganisatie als ware ze onervaren.

Daar kun je zeker twintig jaar mee uit de voeten.

Ik weet dat er heel veel mensen zijn die bij crisisorganisaties graag de analogie leggen met defensie en het dan hebben over een vredes- en een oorlogsgeneraal. Tegen die mensen zeg ik: ik begrijp wat je bedoelt, maar het is geen oorlog. Je hoeft niemand te doden om zelf te overleven. Je moet overleven in de context en omgeving van jouw eigen organisatie, met jouw stakeholders, karakteristieken van de markt et cetera. Da’s de generaal die je zoekt.

De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

18 oktober 2020 / / Geen reacties
Leestijd: 6 minuten

Complicatie- en escalatiefactoren moeten volgens de Dikke BOB al in de beeldvormingsfase geïnventariseerd worden. Want ze kunnen je ongewenste gebeurtenis behoorlijk uit de klauw laten lopen. Daarom is er in de zes B’s een speciaal item gewijd aan ‘bijzonderheden’: alles wat niet in de andere vijf B’s zit. En omdat dat best veel is, zijn de complicatie- en escalatiefactoren bedacht voor de eerste inventarisatie van afwijkingen op het standaard incident verloop. Om je te helpen tunnelvisie te voorkomen.

Dit blog is onderdeel van een serie over disruptiemanagement. Om het optimaal te begrijpen moet je eigenlijk eerst het blog over Dikke BOB en die over de 6B’s gelezen hebben. En het liefst ook nog die over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Het komt nog wel eens voor dat een team onaangenaam verrast wordt door een onverwachte wending in de incidentbestrijding of het disruptiemanagement. En dat terwijl ze toch de hele BOB doorlopen hebben. Uit evaluaties van dergelijke situaties blijkt dan regelmatig dat ze (logisch natuurlijk) iets over het hoofd hebben gezien. Niet van de ongewenste gebeurtenis zelf, want operationeel is het meestal prima op orde. Daar schort het niet aan.

Escalatiefactoren

Maar wat soms wel gemist wordt, door bijvoorbeeld tijdsdruk, zijn factoren die niet rechtstreeks aan de gebeurtenis zelf verbonden zijn. Die liggen als suboptimale omstandigheid ergens in de eigen organisatie besloten en verergeren de gebeurtenis. Je rekent op een bepaalde beheersmaatregel, maar het werkt niet zoals gedacht of zelfs helemaal niet. Rookluiken die niet opengaan, portofoons die uitvallen, te weinig BHV’ers op dienst, reservesleutels kwijt, een nieuwe onderaannemer die nog geen noodnummer ingericht heeft, noem maar op. De lijst is eindeloos.

Dat noemen we escalatiefactoren: een schier oneindige lijst van oorzaken die de lines of defense van je managementsysteem slopen, net op het moment dat je ze nodig hebt. Escalatiefactoren koppelen je veiligheidsmanagement aan incidentmanagement. Waar veiligheidskundigen de bow-tie vooral gebruiken om lines of defense te installeren en bewaken, zouden incidentmanagers daarnaast ook zeer geïnteresseerd moeten zijn in de escalatiefactoren.

En dat moeten ze al zijn voordat de ongewenste gebeurtenis er is. Zie het maar als een soort aanvullende RIE. Afhankelijk van je risicoprofiel moet een organisatie eigenlijk al zicht hebben op de belangrijkste escalatiefactoren en er een plan B voor hebben liggen. Want bij elk groot incident valt er altijd toevallig nog wel iets extra’s uit wat je niet had verwacht, omdat het niet in de escalatie-RIE stond.

Voor minister Grapperhaus waren de foto’s van zijn bruiloft een complicatiefactor; door de externe beeldvorming belandde zijn reputatie in een mini-crisis. Het kabinet zal die mini-crisis daarentegen als escalatiefactor hebben ervaren: de handhaving van het coronabeleid liep een forse deuk op en daarmee hun geloofwaardigheid. Mooi voorbeeld dat laat zien hoe volatiel complicatie- en escalatiefactoren zijn

Een bijzondere soort escalatiefactor heb ik in een eerder blog fundamental risk genoemd. Het zijn risico’s die voortkomen uit het systeem en de cultuur waarin de organisatie is gebed. Niet één of twee grote duidelijk aanwijsbare misstanden, maar een amalgaam van suboptimalisaties en gebreken waar weinigen of zelfs niemand nog een totaaloverzicht over heeft.

Het ontbreken van een totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt. Dat is eigenlijk situational awareness level nul. In jouw organisatie is dat vast geen punt van aandacht, maar uit compleetheid wilde ik het toch genoemd hebben. Voor al die anderen 😊.

Dit lijstje met escalatiefactoren is ter illustratie bedoeld. De lijst is niet compleet en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting aan waar je het moet zoeken

Complicatiefactoren

Niet alleen escalatiefactoren verknallen je disruptiemanagement, ook complicatiefactoren doen dat. Het lastige daarvan is dat je er zelf geen rechtstreekse invloed op hebt. Wat er namelijk steeds vaker gebeurt is dat er door de buitenwereld een andere mening op na wordt gehouden van wat er gaande is dan jijzelf.

Waar jij denkt dat alles keurig onder controle is (‘het loopt net zoals in de oefening’) wordt er door twitteraars luidkeels een heel ander beeld geschetst. Als het tegenzit wordt die ook nog eens kritiekloos overgenomen door de reguliere media. Journalistieke hoor en wederhoor is soms meer een intentie dan daadwerkelijk gedrag en dat kan je behoorlijk in de wielen rijden. Een echte complicatiefactor.

Ook mogelijk en ook pech: er vindt toevalligerwijze op hetzelfde moment iets plaats wat op het eerste gezicht niets met het incident zelf te maken heeft, maar wat er door anderen wel mee verknoopt wordt. Een op zichzelf onschadelijke spill in Nederland wordt opeens wel als ernstig gezien, omdat tegelijkertijd een gevaarlijke lekkage optreedt bij een zusterbedrijf in Zuid Oost Azië.

Alle complicatiefactoren maken een nieuw verhaal van je ongewenste gebeurtenis, die daardoor van karakter veranderd. Of eigenlijk, er ontstaan opeens meerdere incidenten. Die in de fysieke werkelijkheid en die in de gepercipieerde werkelijkheid of werkelijkheden. Daardoor evolueert de spoedeisende hulpverlening opeens richting een crisis en dat moet je dan ook als zodanig aanpakken. Je hebt dan tegelijkertijd een bronincident, een disruptie en een crisis te managen.

Ook dit lijstje met complicatiefactoren is niet uitputtend en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting en omdat complicatiefactoren vooral extern belegd zijn, kun je ze generieker toepassen dan escalatiefactoren.

Fundamental surprise

Die escalatie- en complicatiefactoren moet je in de situatieanalyse van de Dikke BOB al direct meenemen. Daarom is de laatste B van de zes ‘bijzonderheden’ gedoopt: het inventariseren van afwijkingen van wat een normaal incident kan lijken, maar wat het niet hoeft te zijn. En dat werkt door in alle andere fases van de Dikke BOB. Van scenario-analyse tot oordeelsvorming en je doelstelling.

De meest bijzondere complicatiefactor bewaarde ik voor het laatst en dat is de fundamental surprise. Dan staat het wereldbeeld van een organisatie en zijn medewerkers een realistische Dikke BOB in de weg en dat kan aanleiding zijn tot grote ongelukken. Het is de enige complicatiefactor die je zelf veroorzaakt. Het is niet dat de anderen jou hebben gelost, het is dat jij de aansluiting met de buitenwereld bent verloren. Dat je dat niet ziet en anderen er de schuld van geeft is wat het fundamenteel maakt.

Denk bijvoorbeeld aan de kredietcrisis en de bonuscultuur, of aan de grootste vliegtuigcrash aller tijden op Tenerife, of aan de Piper Alpha. In het blog over de fundamental surprise ga ik er dieper op in. Voor nu eindig ik met de constatering dat fundamental risk en fundamental surprise dus eigenlijk twee uitingen van hetzelfde syndroom zijn. Maar dat had je vast al voorspeld, toch?

Dit is het vierde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

12 september 2020 / / 10 reacties
Leestijd: 14 minuten

De ongewenste gebeurtenis is in zijn oervorm een brand of een natuurramp, zoals een overstroming, maar komt tegenwoordig in vele gedaanten voor. In zoveel gedaanten zelfs, dat een classificatie van de ongewenste gebeurtenis op zijn plaats is. Want ze kennen allemaal een eigen karakteristiek die voor elke basisvorm vraagt om een gerichte aanpak, met daarbij horende specifieke competenties. One size doesn’t fit all in dit geval en dat is precies het belang van deze kleine taxonomie.

Ik beschrijf in dit blog de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis zoals ik die in de praktijk ben tegengekomen: de spoedeisende hulpverlening, de disruptie, de dreiging en de crisis.

Op 12 mei 2024 kreeg dit blog een update. Toegevoegd zijn de definities voor de basisvormen van overheidsoptreden bij calamiteiten en crises. En het zijn nu vijf basisvormen. Polycrisis is toegevoegd.

Timmerman

Wat ik de afgelopen jaren zag gebeuren is dat we alles crisis zijn gaan noemen. Ik heb daar trouwens vrolijk aan mee gedaan. Lange tijd was dat ook niet zo’n punt, maar vanaf 2014, eigenlijk met de aanslag op de MH17, merkte ik dat de oude, organisch gegroeide opvattingen en definities niet goed meer klopten.

Crisismanagement en incidentbestrijding waren geworden als de timmerman die de wereld beziet met hamer en spijkers. Steeds weer deden zich nieuwe incidenttypen voor, elk met een andere karakteristiek, waar wel elke keer hetzelfde instrumentarium tegenaan werd gezet.

In een toenemend aantal gevallen bleek dat instrumentarium achteraf echter niet toereikend, omdat mensen niet over de juiste competenties, opleiding en mandaten beschikten. Voor het bestrijden van een brand zijn andere dingen nodig dan het managen van een bedrijfsverstoring of een crisis, zo blijkt in de praktijk.

Dat we met zijn allen de boel zo door elkaar zijn gaan gooien komt door gebrekkige definities enerzijds en door een veranderend incidentenlandschap met slordig taalgebruik anderzijds. Hoe dat laatste zo gelopen is, wordt beschreven in de volgende paragraaf over spoedeisende hulpverlening.

Definities

Wat de definities betreft het volgende: ik gebruik incident en calamiteit als synoniem voor de ongewenste gebeurtenis; alles met narigheid en ellende, schade en levensgevaar op één hoop zonder verdere specificering. Dat is schrijf-technisch ook wel zo lekker, dan kan je een beetje variëren in het woordgebruik.

Voor de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis hanteer ik definities die zijn afgeleid- en gebaseerd op de ISO 22301. Daardoor zijn ze bij uitstek geschikt voor gebruik in en over organisaties, zowel publiek als privaat.

Met een iets aangepaste definitie zijn de basisvormen ook geschikt zijn om de overheidstaak op het gebied van rampenbestrijding en crisis te beschrijven. Misschien niet naar de letter, maar wel naar de geest. Zie onderaan het blog bij de update van 12 mei 2024

De Bijlmerramp is in de kern een spoedeisende hulpverlening die uiteindelijk een crisis werd, uitmondend in een parlementaire enquete. Wie zou die verstopte gebeurtenis toen hebben gezien? In het begin werd trouwens nog gesproken over de ramp na de ramp. Foto ANP.

In dit blog ga ik nu verder in op de incidentontwikkeling van de afgelopen dertig jaar, te beginnen met de spoedeisende hulpverlening en dan via de ramp naar de crisis. Vervolgens komen we via de disruptie, crisismanagement en de kleine taxonomie uit op de verstopte gebeurtenis. Die heb ik bewaard tot het eind. Het is overigens best een longread geworden met nogal wat verwijzingen naar andere blogs. Dus als je zin hebt kun je er zo een regenachtige namiddag mee vooruit.

Spoedeisende hulpverlening

Toen ik zo’n dertig jaar geleden naar de brandweeracademie ging zag het incidentenlandschap er overzichtelijk uit. Er was natuurlijk brand, de oervorm van de ongewenste gebeurtenis. Het is niet voor niets dat de brandweer ook wel het oudste beroep ter wereld wordt genoemd. Ook oud, vanaf het moment dat er water was op deze planeet, is het waterongeval. Een Viriliootje eigenlijk, de uitvinder van het water was ook de uitvinder van het waterongeval.

Dat dus.

Met de ontwikkeling van de techniek is er in de loop der tijd technische hulpverlening en ongevallenbestrijding gevaarlijke stoffen aan het scala incidenten toegevoegd. Als verzamelterm voor al die verschillende incidenttypen werd spoedeisende hulpverlening gebruikt.

Nu nog steeds, trouwens. Daarmee is spoedeisende hulpverlening één van de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis.

En dan had je nog de ramp. Dat is een heel grote en omvangrijke spoedeisende hulpverlening met als belangrijkste kenmerk dat er een acuut tekort is aan alle noodzakelijke materiaal en materieel om de situatie adequaat aan te kunnen pakken. Er is zelfs een eigen definitie in de wet rampen en zware ongevallen over opgenomen.

Van ramp naar crisis?

Een ramp is een gebeurtenis waarbij een ernstige verstoring van de openbare veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen, het milieu of grote materiële belangen in ernstige mate worden bedreigd of zijn geschaad, en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende disciplines is vereist om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken.

Ik weet nog goed dat een ramp begin jaren negentig vooral werd gezien als een heel groot ongeval gevaarlijke stoffen. Een wolk chloor die over de binnenstad trok bijvoorbeeld, of een kernexplosie, dat soort ongewenste gebeurtenissen. En dat oefenden we dan regelmatig, meestal met een tabletop en heel veel kaartmateriaal. Zoals ik ooit in dit blog over de kunst van het verliezen heb geschreven.

Ergens voelde het toen of de rampenbestrijding wel af was. Natuurlijk was er altijd nog een grotere ramp te bedenken, maar omdat je de kleinere ramp ook al niet echt aan kon en het in dergelijke gevallen wachten was tot de tijd haar werk had gedaan, bestond er breed de gedachte dat dit het wel was.

Meer tijd en geduld, dat was het enige wat je nog nodig had.

Maar dat was buiten de waard gerekend. In de eerste jaren van de éénentwintigste eeuw verruimde het begrip ‘ramp’ opeens vrij snel naar crisis. In de wet veiligheidsregio’s werd crisis gedefinieerd als tegenhanger van ramp, maar dan op het gebied van de openbare orde. Voornamelijk omdat de politie deel zou gaan uitmaken van de veiligheidsregio’s en die ook iets te doen moesten hebben met een wettelijke basis.

Crisisbestrijdingsplan

Vandaar dus die toevoeging van crisis aan de wet, wat uiteindelijk een enigszins blinde darm-achtig bestaan is gaan leiden toen de politie helemaal niet naar de veiligheidsregio’s kwam, maar genationaliseerd werd onder het ministerie van justitie en veiligheid.

Bij de ontruiming van de Lucky Luijk in 1982 werd o.a. deze tram in de brand gestoken. Een typisch hybride vorm van emergency response naar disruptie. Foto ANP / Cor Mulder

In het handboek nationale crisisbesluitvorming is de definitie van crisis overigens losgemaakt van openbare orde en wordt er gesproken over crisis als een ongewenste gebeurtenis die de nationale veiligheid bedreigt, “indien de vitale belangen van de Nederlandse Staat of de samenleving zodanig bedreigd worden dat er sprake is van (potentiële) maatschappelijke ontwrichting.”

Op Schiphol brachten we dat denken indertijd in de praktijk door samen met de veiligheidsregio en de KMar het rampbestrijdingsplan aan te vullen met scenario’s als kaping, gijzeling en infectieziekten. Het resultaat werd crisisbestrijdingsplan gedoopt en zo heet het nog steeds.

Inmiddels is het fenomeen crisisbestrijdingsplan in alle regio’s gemeengoed geworden.

Vanaf dat moment veranderde er van alles in de veiligheidsregio’s; medewerkers rampenbestrijding werden crisismanagers; brandweer verwerd van eerzaam beroep tot stiefzus van de crisisbeheersing; en in het wettelijk taalgebruik verdween het woord ramp en sprak men alleen nog maar over crisis.

Disrupties

In mijn ogen is die ontwikkeling een devaluatie van het begrip crisis geweest die geen recht doet aan de karakteristiek van deze tweede basisvorm uit de kleine taxonomie. Net zomin vind ik dat het begrip crisis slechts beperkt moet blijven tot scenario’s op het gebied van openbare orde. Ik kom daar straks nog op terug.

Terwijl de veiligheidsregio’s zich gezamenlijk verdiepten in het definiëren van hun eigen taakstelling en organisatiestructuren ging de rest van de wereld gewoon door met zijn eigen dingetjes.

Zo was Nederland ondertussen gegroeid van 14 naar 17 miljoen inwoners. Werd de wereld veroverd door het internet, konden veel productieprocessen niet meer plaatsvinden zonder ICT-toepassingen, werd de handel nog verder geglobaliseerd en ontstonden er ingewikkelde, intercontinentale demand- en supplyketens.

Alles moest groter, sneller, efficiënter en just in time. Met een nieuw fenomeen op het gebied van de ongewenste gebeurtenis tot gevolg: disrupties. Processen die ernstig verstoord raakten door een single point of failure in een keten, uitval van een computersysteem, een elektriciteitsstoring, dat soort dingen.

Soms veroorzaakt door een spoedeisende hulpverlening, maar meestal niet.

Disrupties blijken een eigen dynamiek te hebben die niet automatisch aansluit op de regionale opschaling. Sowieso wordt vaak niet eens de overheidsdrempel overschreden en als dat onverhoopt toch gebeurt, is de overheid niet de bronbestrijder maar de effectbeheerser.

Crisismanagement

Aan de bron zitten namelijk problemen als stroomstoring en uitval ICT, met als mogelijk gevolg grote drukte, files en mensenmassa’s. Voor dat soort bronbestrijding bestaat geen nood aan een peloton of een compagnie, maar aan een storingsdienst met vakbekwame techneuten.

Wat mij de pak ‘m beet laatste zeven jaar steeds meer opviel was dat het karakter van ongewenste gebeurtenissen begon te veranderen. Spoedeisende hulpverlening nam in frequentie en complexiteit af, terwijl disrupties juist flink toenamen, met soms onverwacht grote effecten en dito verontwaardiging in de maatschappij tot gevolg.

Het was mij bovendien niet ontgaan dat de benodigde vakbekwaamheid voor het oplossen van een disruptie een andere is dan die voor het uitvoeren van spoedeisende hulpverlening. Maar dat is lang niet altijd en overal zo ingeregeld. Disrupties gaan namelijk over business continuity management. En dat is echt wat anders dan spoedeisende hulpverlening.

Er is nog iets wat me de afgelopen jaren steeds duidelijker werd, en dat is dat crisismanagement niet hetzelfde is als spoedeisende hulpverlening. Crisis is veeleer de culminatie van een continue verandering die al jarenlang doorsuddert en zich dan opeens onverwachts en in alle hevigheid openbaart als een ongewenste gebeurtenis.

Crisis is daarom het resultaat van een proces van schuring, scheuring en daarna verwijdering, een fundamental surprise, een paradigmashift dan wel een incubatieperiode. Het is een omwenteling, zoals Jared Diamond schrijft:

“We kunnen een crisis dus zien als een moment van de waarheid: een keerpunt, waarbij de omstandigheden voor en na dat ‘moment’ veel meer van elkaar verschillen dan voor en na de meeste andere ‘momenten.’

jared diamond

Dreiging

Crisis is dus nooit de ongewenste gebeurtenis zelf, maar wel het proces dat er onder zit. Voor de bestrijding ervan heb je andere vaardigheden voor nodig dan voor spoedeisende hulpverlening. Een crisismanager is iemand die goed kan luisteren, gevoel heeft voor verhoudingen en een meester is in de strategie van de toevallige kans.

Geduld is een kerncompetentie. En dat is heel wat anders dan wat veel trainers en adviesburo’s hun klanten tegenwoordig aanleren. De nadruk op directiviteit en actiebereidheid hoort bij emergency response thuis, bij de spoedeisende hulpverlening. Niet bij de politiek gevoelige omgeving van het crisismanagement.

De vierde basisvorm uit de kleine taxonomie is overigens de dreiging. Dreiging terreur, dreiging cyberattack, dreiging infectieziekten, dat soort dingen. Het kenmerk van een dreiging is dat je simultaan de deskundigheid van de emergency respons en de disruptie in paraatheid moet brengen zonder daadwerkelijk een inzet te plegen.

De Spaanse Griep in 1918 was crisis, dreiging, spoedeisende hulpverlening en crisis in één.
Image: courtesy of the National Museum of Health and Medicine, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C., United States.

Vaak is die actie al een (kleine) disruptie op zichzelf, omdat je bijvoorbeeld extra controleert en/of fouilleert. In een dreigingsscenario creëer je zodoende schade voordat de potentiële schade uit de dreiging zich voordoet. Dreiging heeft daardoor veel weg van het karakter van een crisis.

Competenties

Het zal inmiddels duidelijk zijn dat het overzichtelijk incidentenlandschap van dertig jaar geleden helemaal niet meer zo overzichtelijk is. Het is daarom belangrijk om de verschillende soorten ongewenste gebeurtenissen goed te definiëren.

Als je namelijk weet wat de karakteristiek van een bepaald type ongewenste gebeurtenis is, kun je ook de (team)capabilty en de bijbehorende competenties beschrijven. Dat vergroot de kans dat je de juiste deskundigheid inzet om het probleem adequaat te managen.

Op dit moment onderken ik vier verschillende vormen van een ongewenste gebeurtenis. Die baseer ik mede op de systematiek uit de ISO 22301. Maar een definitie is soms heel klinisch, te klinisch. Daarom voeg ik er een wordcloud aan toe: een kleine verzameling woorden die het gevoel moet geven waar de betreffende ongewenste gebeurtenis voor staat.

Kleine taxonomie vd ongewenste gebeurtenis
Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Ik kom dan op de volgende definities en wordclouds:

Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen;

Woorden die er bij horen zijn: redding, spoed, blussen, ontruimen, evacueren, gevaar, mensenlevens, uitbreiding, opschaling, indammen, beheersen, neerslaan, gewonden

Continuïteitsmanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus;

Woorden die er bij horen zijn: stremming, opstopping, downtime, uitgevallen, schade, onbeschikbaar, kapot, storing, uitval, onbetrouwbaar, crowd, uitwijken, wachttijd

Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Woorden die er bij horen zijn: onzekerheid, afzetten, onderzoek, onbekend, weak signals, alertering, status, kwetsbaarheid, bewaken, beschermen, onzeker

Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt;

Woorden die er bij horen zijn: aansprakelijk, schuld, incompetentie, fout, onduurzaam, alweer, negeren, arrogant, graaiers, onverantwoord, verwijtbaar, reputatie, imago, beeldvorming, politiek

De verstopte gebeurtenis

Elke ongewenste gebeurtenis bevat vanaf de start elementen van alle vier de basisvormen. Maar daarna kan het alle kanten op. Een dreiging wordt een emergency respons en vervolgens een crisis. Een disruptie wordt een dreiging. Een emergency respons veroorzaakt een disruptie. In elke gebeurtenis zit een andere gebeurtenis verstopt.

Een moderne ongewenste gebeurtenis ontwikkelt zich dus, vaak in een onbekende, onvoorspelbare richting. VUCA noemen we dat: volatile, uncertain, complex en ambiguous. Je kan er hier meer over lezen.

Situational awareness van zo’n VUCA-gebeurtenis is in die zin dus meerlagig: je moet zowel de meest emergente basisvorm zien (is het een emergency respons of een disruptie, of beide) als de mogelijke ontwikkelrichting begrijpen en voorspellen (kan het een crisis of een dreiging worden).

De verstopte gebeurtenis in de brand bij de Marbon heeft een langdurige crisis tussen korps en dienstleiding opgeleverd. Foto ANP

Kun je de verstopte gebeurtenis zien zitten? Dat is de belangrijkste competentie die elke crisismanager, incidentbestrijder, bevelvoerder en/of commandant heden ten dage moet bezitten. En de op één na belangrijkste competentie is dat je snapt dat voor die verstopte gebeurtenis mogelijk een andere deskundigheid nodig is dan die je zelf hebt en dat je bereid bent om op te schalen en over te dragen.

Om dat op de juiste manier te zien, te begrijpen en voorspellen is de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen onontbeerlijk.

Samenvattend

Ja, het is nogal een verhaal geworden, dat vind ik zelf ook. Een kleine samenvatting is daarom op zijn plaats. En hoe kan dat mooier dan met deze infographic van Wendy Kiel:

Wat verder te onthouden uit dit blog:

  • Om diverse redenen zijn we in de loop van de tijd alles crisis gaan noemen, ook als het om spoedeisende hulpverlening en grote verstoringen gaat. Zolang incidenten eenvoudig zijn en qua karakteristiek veel op elkaar lijken kan dat niet zo veel kwaad. Je hebt het dan steeds over hetzelfde maar dan met een ander woord.
  • In de afgelopen jaren is echter langzamerhand een zeer gemêleerd landschap aan incidenten en ongewenste gebeurtenissen ontstaan. Die zijn niet allemaal op de juiste manier aangepakt, zo blijkt, omdat we grofweg gezegd alles met één hamer hebben aangepakt: die van de spoedeisende hulpverlening.
  • Om alle hybride incidentvormen op de juiste manier te herkennen en bestrijden is er allereerst nood aan duidelijke taal. Vandaar de vier definities bij de basisvormen spoedeisende hulpverlening, disruptie, dreiging en crisis.
  • Met die vier definities kun je aan de slag om de capabilities en competenties van je organisatie te beschrijven en te implementeren.
  • Daar hoort onder andere het vermogen bij om VUCA-situaties te herkennen, begrijpen en voorspellen. En dat is inderdaad situational awareness level 3.

Update 12 mei 2024

Na vier jaar werd het tijd voor een paar kleine toevoegingen. Het stuk hierboven kreeg een paar redactionele wijzigingen, maar is inhoudelijk hetzelfde gebleven. Voor het overheidsoptreden hanteer ik de volgende definities, onder andere beschreven in dit blog over de Toekomstverkenning Crisisbeheersing:

Een emergency of noodgeval is een situatie met onverwacht en acuut gevaar voor levens en/of grote schade die zo snel mogelijk beheerst moet worden;

Een disruptie is een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht

Dreiging is een situatie waarbij een groot gevaar voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit zich aandient en vroegtijdig moet worden ingegrepen om te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Crisis is een situatie waarin het vertrouwen van een bevoegd gezag of overheidsinstantie zodanig is verzwakt dat ze geen draagvlak meer heeft om een gecompliceerde disruptie dan wel wicked problem op te lossen.

Polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is

Zoals je ziet zijn de vier basisvormen er vijf geworden, omdat polycrisis toch wel weer wat anders is dan een ‘normale’ crisis.

Andere toevoegingen

Een kort rijtje andere toevoegingen:

  • Mocht je maar één ding willen onthouden, onthoud dan geen zin maar een vraag: Kun je de verstopte gebeurtenis zien zitten? Zoek altijd naar de verrassing achter de ongewenste gebeurtenis.
  • Veiligheid, continuïteit en reputatie zijn geen doelen, maar middelen om je strategische doelen te halen. Let goed op deze doel-middel omkering. Die zie ik in veel organisaties opduiken.
  • Als je strategische doelen veranderen, verandert dus ook je definitie van crisis. Dit is een belangrijk punt, want hij ligt niet voor de hand vanuit de klassieke manier van kijken naar crisis. Wanneer je bijvoorbeeld eerst groei als strategisch doel had, dan is crisis een andere gebeurtenis dan als je strategische doel krimp is.
  • In een sterk polariserende samenleving kunnen conflicterende onderstromen ook opties genereren voor je (nieuwe) koers. Probeer niet op alle golven te surfen, maar alleen die in jouw richting rollen.
  • Let daarbij wel op wie de verschillende partijen zijn. Bij sommige vrienden heb je geen vijand meer nodig.
  • Check ook de Wandergids over ‘de evolutie van crisis.‘ Dat is een spoedcursus crisismanagement volgens Rizoomes die hier goed op aansluit, met verwijzing naar de beangrijkste blogs over crisis.

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders Noren — Boven ↑