Het vergeten risico is het risico dat je zelf veroorzaakt en dat de fragiliteit van je organisatie vergroot. En fragiliteit is één van de vier onderdelen van crizoom. In een naschrift bij dit blog leg ik uit wat dat is, een crizoom. Eerst maar eens dieper in op het vergeten risico.
Soms heb je dat, gedachteloos scrollend langs een rijtje berichten op social media zie je in een ooghoek iets voorbij komen en schuifel je weer terug omhoog. Wat zag ik daar nou?
Deze keer viel mijn oog op een tabelletje global risks uit het jaarlijkse onderzoek van het World Economic Forum. Ik volg dat de laatste jaren, in tegenstelling tot vroeger, niet meer van heel dichtbij. Het lijstje is zelden verrassend en de grootste risico’s ken ik inmiddels wel.
Dus erg veel tijd besteed ik er niet meer aan, ook al vind ik dat elke risicoprofessional en veiligheidskundige ze wel moet kennen. Het hoort bij je vak.
Global risk
Voor deze keer keek ik er eens extra goed naar, want volgens mij was er wat mee. Daar kom ik zo nog op. Eerst een korte samenvatting van de resultaten.
Voor 2024 worden klimaateffecten door de respondenten als toprisico ingeschat. Maar liefst 66% van de respondenten ziet dat als de grootste uitdaging van deze tijd. Met als goede tweede misinformatie door AI, genoemd in 53% van de inzendingen.
Daarna volgen sociale- en politieke polarisatie (46%), toenemende kosten van levensonderhoud (42%), cyberattacks (39%), economische krimp (33%) en nog dertien andere risico’s. Nummer twintig is de angst dat de techbubbel barst, genoemd door slechts 4% van de deelnemers.
Wat valt er op als je door die totale lijst kijkt?
Nou, dat de risico’s van buiten komen, ze zijn allemaal extern. Ik moest zelfs denken aan die vermaledijde act-of-god, indertijd op mijn HVK studie nog zwaar verboden door Walter Zwaard.
Hier, bij het WEF, was sprake van een vergeten risico: de fragiliteit van de eigen organisatie. En dat is misschien wel het grootste risico dat er is. Het enige bovendien waar je echt zelf wat aan kan doen. (Herkent u de karakteristiek van het Stoïcijns crisismanagement al?)
Op mijn website Rizoomes heb ik inmiddels een behoorlijk aantal fenomenen beschreven die bijdragen aan de genoemde fragiliteit. Ik zal er hier een paar noemen, dan krijg je een beetje een beeld.
Fragiliteit
Ten eerste de volledig over zijn grenzen uitgerekte bedrijfsvoering. Systemen draaien op meer dan 100% van hun capaciteit en worden daardoor gevoelig voor disrupties. Voeg daar de globale just-in-time logistiek aan toe en je fragiliteit vliegt omhoog.
James Reason noemde dat ooit het vulnerable system syndrome: denial, blame and the blinkering pursuit of the wrong goals. Die waren niet opgenomen door de respondenten van het WEF.
Verder zijn er veel organisaties waar grote ego’s in de weg zitten van rationele bedrijfsvoering. Dat leidt dan weer tot fundamental surprises en een jarenlang leertraject om de verbinding met de normale wereld weer terug te vinden.
Daar staat tegenover dat sommige andere bestuurders echt geen idee hebben waar ze mee bezig zijn, waardoor ze stomme fouten maken. Zwarte eenden noem ik dat. Als je pech hebt bezitten ze ook nog een groot ego; vlek op vlek.
Ik zal geen namen noemen.
En dan heb je nog het vergeten risico van fraude, slordigheid, ruzies, regeren door vooruit te schuiven en het-met-de-kennis-van-nu-syndroom. Zo kan ik nog wel even doorgaan, maar dat doe ik niet. Mij ging het voor nu even over dat vergeten risico van fragiliteit in het rijtje van de WEF:
Het ligt altijd aan een ander, nooit aan jezelf.
Dit blog verscheen als column in een iets ingekorte vorm in het kwartaalblad van de Nederlandse Vereniging van Veiligheidskunde NVVK. Eerdere blogs voor dat blad vind je hier.
Crizoom
Ik maak van dit naschrift gebruik om heel globaal het crizoom te introduceren. Het verhaal van het vergeten risico is namelijk ook een inleiding op de fragiliteit van organisaties en daarmee op het crizoom.
Een crizoom volgens DALL-E. Zoals Koot & Bie zouden zeggen: het is nog een concept, stoei er wat mee.
Crizoom is een samentrekking van crisis en rizoom. Volgens mij kun je een crisis zien als een complex systeem (een rizoom). Het bestaat uit diverse factoren die met elkaar interacteren en uiteindelijk de frequentie, omvang en escalatie van crises bepalen.
Het crizoom bestaat uit vier hoofddelen. Triggerincidenten, als eerste, leiden een crisis in. Ze leggen een fragiliteit in een organisatie bloot, of appelleren aan een onderstroom in de samenleving die vervolgens luidkeels gaat communiceren, framen, boycotten en cancelen.
Of allebei. Dat zijn de delen twee en drie van het crizoom.
Dat externe deel noem ik de Black Swan, naar Taleb. Volgens mij zijn vrijwel alle risico’s voorzienbaar, alleen weet je niet wanneer en hoe laat ze zich manifesteren. Maar de manier waarop mensen reageren, dat is de onvoorspelbaarheid van de crisis, dat is wat het groot en viral maakt. Corona was dus ook geen Black Swan, de manier waarop de mensen er mee omgingen wel.
Zonder mensen is er geen crisis.
Het vierde deel van het crizoom is Prohairesis: hoe goed ben je voorbereid op jezelf? Want crisismanagers en hun teams zijn onlosmakelijk verbonden met hun crisis. Alle crises ben jezelf. Met andere mensen had het een andere crisis geworden. Jouw handelen doet er dus echt toe.
In de loop van het jaar zal ik deze onderdelen verder invullen. Het is een WIP, Work In Progress. Maar de bovenbalk van de website is er al klaar voor.
Het cobra effect komt uit de economische psychologie en is de metafoor voor een oplossing die het originele probleem juist groter maakt. Als je er iets dieper induikt, zie je dat de cobra uit Extremistan komt en dat je eigenlijk opnieuw naar je grote risico’s zou moeten kijken. Omdat die niet zouden moeten gaan over kansen op een effect, maar over de grenzen van het effect.
Van 1858 tot 1947 was India een kolonie van Engeland. Het Britse bestuur deed er van alles aan om het land in te richten naar Westerse maatstaven. Zodoende moest ook de veiligheid op straat omhoog, wat onder andere inhield dat er een halt zou worden toegeroepen aan de hoeveelheid giftige cobra’s in de bebouwde kom van Delhi.
Cobra effect
Daartoe bedacht men een slim plan. In plaats van zelf op jacht te gaan, gaven ze geld voor elke cobrahuid die bij de overheid werd ingeleverd. De actie kwam langzaam op gang, maar na enkele weken liep het als de gesmeerde bliksem. Sterker nog, de slangenhuiden bleven maar binnen komen, als in een onafzienbare reeks spam.
Vreemd genoeg nam het aantal cobra’s op straat na enkele maanden niet significant af. Waarna het bestuur besloot de actie dan maar te stoppen. Die was toch niet succesvol gebleken, zo oordeelde men. Er werd vanaf dat moment geen geld meer betaald voor cobrahuid.
Spuwende cobra in Artis, 1962.
Daarmee was het dossier niet gesloten. In de daarop volgende weken bleek het aantal slangenbeten namelijk sterk toe te nemen. Dat nu was raadselachtig. Hoe kon dat? Wat was er gebeurd? Waren die beesten gek geworden of zo, dat ze opeens iedereen gingen bijten?
Nee, het waren er gewoon veel meer dan voor de actie. De betaling per cobrahuid had hele families aangezet tot het kweken van cobra’s. Per paartje komen er na dik twee maanden 40 nieuwe slangetjes uit hun ei gekropen. Weliswaar is de cobra pas na zo’n vijf jaar geslachtsrijp, maar in de tussentijd kunnen opa en oma slang gewoon door met werpen. Dus het jongt lekker aan.
Toen er geen geld voor de huid meer werd betaald, dumpten de cobraboeren en masse hun slangen. Die waren nu niks meer waard, dus weg ermee.
De Britten stonden genadeloos in hun hemd. Dankzij hun oplossing was het probleem erger geworden dan het voorheen was, een fenomeen dat sinds die tijd bekend staat als het cobra effect.
Rattenstaart
Iets soortgelijks ondervond de Franse regering in 1902, in hun kolonie Indochina. Daar had men in Hanoi een prachtige wijk uit de grond getrokken, compleet met riolering. Die al snel functioneerde als een soort rattensnelweg. Binnen afzienbare tijd regende het klachten over ratten die via toiletten de huizen van welgestelde families betraden. Dat was niet de bedoeling.
Dus werden er rattenjagers geworven onder de bevolking. Die gingen opgewekt aan de slag, al was het maar omdat ze per stuk betaald werden. Michael Vann, een Amerikaans historicus, vond tijdens zijn onderzoek staarttellingen in een archief. Gemiddeld werden er in het begin zo’n 4000 ratten per dag gevangen, wat al snel opliep tot meer dan 10.000. Op 21 juni werden er zelfs 20.121 gevangen.
Moet je nagaan.
Maar toch was het niet genoeg en besloot de regering 1 cent te betalen voor elke rattenstaart die door de bevolking inleverde. Zo konden ze mooi tellen hoeveel ratten er waren gevangen, zonder dat ze met al die lijkjes werden opgezadeld.
En het moet gezegd, deze actie liep crescendo voor de Fransen. Soms zijn het net Engelsen in het begin.
Na enige tijd kwamen er echter verwarrende berichten binnen op het bureau van de Gouverneur. Steeds meer mensen melden dat ze ratten zonder staart zagen rondlopen, naast overigens de reguliere exemplaren met staart.
Handel
Het bleek dat de Vietnamezen de ratten na het amputeren van hun staart gewoon weer loslieten, zodat ze zeker wisten dat er nieuwe ratten bijgemaakt zouden worden en hun handeltje zich in stand zou houden.
Hanoi in 1902
Andere Vietnamezen waren een rattenimport gestart en nog weer anderen begonnen ratten te kweken, zodat uiteindelijk het aantal ratten niet af- maar toenam.
Een cobra effect met een rattenstaart. Er gaan dan ook stemmen op om het cobra effect het rattenstaart effect te noemen. Mij is dat om het even. Het leerpunt is volgens mij namelijk dit: dat zowel de Engelsen als de Fransen niet zagen dat hun prijsvraag was gekoppeld aan een schier oneindige hoeveelheid cobrahuiden en rattenstaarten. Er zit geen eind aan.
Sterker nog, doordat er aan viel te verdienen werd de voorraad alleen nog maar groter.
Extremistan
Het cobra effect wordt in de economie daarom veel gebruikt als voorbeeld hoe perverse prikkels in een complex systeem problemen eerder groter maken dan oplossen. Dan wordt geld verdienen een doel op zichzelf en dat is altijd verkeerd als het gekoppeld is aan nuts- of gezondheidsvoorzieningen. Daarvan is het doel namelijk om de samenleving te verbeteren en te versterken, niet om er zelf rijk van te worden.
Maar dat is niet het enige leerpunt. Vann wijst op de arrogantie van de Westerling in dit soort situaties, door mij in eerdere blogs beschreven als grote ego’s en fundamental surprise:
“It’s sort of a morality tale for the arrogance of modernity, that we put so much faith into science and reason and using industry to solve every problem,” Vann says. “This is the same kind of mindset that lead to World War I—the idea that the machine gun, because it kills so efficiently, is going to lead to a quick war. And what that actually lead to is a long war where many people lost their lives.”
Ik wil er nog een derde leerpunt aan koppelen. En dat betreft de orde van Extremistan.
Extremistan is door Taleb opgevoerd in zijn boek over de Black Swan als tegenhanger van Mediocrestan. In Extremistan, zegt hij, is de onvoorspelbaarheid groot, net als ongelijkheid en onrechtvaardigheid.
Extremen zijn normaal en vormen er geen kleine kans op een groot effect, zoals wel het geval is in Mediocrestan.
Onbegrensd
In Mediocrestan kun je een kamer vullen met 30 mensen en Robert Wadlow, de langste man ooit, en dan wijkt het lengteverschil niet enorm af van het gemiddelde. Als je daarentegen 30 mensen in een kamer zet met Jef Bezos en je kijkt naar het gemiddelde inkomen, dan is dat verschil wel extreem. Sommige dingen houden zich niet aan de aardse wetten van Mediocrestan.
Een foto van Robert Ladlow, de langste man ooit, met zijn vader. Robert werd 2.72 lang en slechts 22 jaar oud.
Dat is de orde van Extremistan.
De essentie daarvan is dat er geen fysieke begrenzing zit aan een eenheid. Dus geld uitgedrukt in gouden staven is per definitie beperkt tot de beschikbare voorraad goud, waar giraal geld schier onbeperkt is. Die begrenzing maakt goud dus ook duur.
Net zo zit er geen grens aan het aantal meningen van mensen, aan besmettingen, aan internet (nou ja, een beetje dan, maar er wordt aan gewerkt) aan cobra’s en aan rattenstaarten.
Ook niet aan overstromingen, bosbranden en hongersnoden.
Risicomanagement
Deze onbegrensdheid van de orde van Extremistan zou een belangrijke factor moeten zijn in je risicomanagement. Niet kijken naar kans, maar naar begrenzing. Is de begrenzing groot, dan is het risico beperkt. Is de begrenzing klein of afwezig, dan is het risico enorm.
Risico’s beperken zich niet alleen tot de aanwezigheid van gevaar, maar ook tot de afwezigheid van essentiële resources. Zoals water, energie, medewerkers. Als er een begrenzing komt aan die resources is het risico ook groot. Is die begrenzing er niet, dan is het risico klein.
Precies omgekeerd dus. Haal het niet door elkaar.
Dus stel dat we alles willen elektrificeren en stroom nog de enige energiebron is, dan is het een single point of failure die de orde van Extremistan flink kan doen opschudden. De begrenzing ervan maakt het een extreem risico.
Dat is volgens mij ook precies wat een Black Swan is: een onbegrensd gevaar of een begrensde resource met een enorme impact als gevolg.
De onnodige crisis roept een bedrijf volledig over zichzelf af. Door fraude, het overtreden van regels of verkeerde overnames. Niet zelden is er tegelijkertijd sprake van te grote ego’s en wanbeleid. Maar ook onnodige crises moeten gemanaged worden en dat gaat soms anders dan regulier crisismanagement. Alhoewel het net zoals bij reguliere crises altijd begint met situation awareness en het organiseren van voldoende opties. Dus misschien is het toch niet zo heel erg anders; just don’t be the turkey.
Al jaren volg ik de lotgevallen van Gerard Sanderink, een vermogend ondernemer die onder andere eigenaar is van Oranjewoud, Strukton en Centric. Nadat hij een relatie had gekregen met Rian van Rijbroek, in de media veelal aangeduid als ‘de zelfbenoemde cyberexpert’, ging er opeens van alles mis in die bedrijven. Ruzies, opstappende MT’s en ongerustheid bij klanten over de continuïteit van de dienstverlening.
In alle gevallen was er sprake van een onnodige crisis, veroorzaakt door het eigen handelen van Sanderink en Van Rijbroek. Misschien niet direct van het kaliber Zwarte Eend, maar toch op z’n minst wel een gevalletje ‘tot crisis gemaakt’.
Door Zonnekoningengedrag.
Ik weet nog dat ik eens op een workshop over crisismanagement was, een paar jaar geleden. Veel brandweer en politie aldaar, met spannende verhalen over branden, gijzelingen en rampen. Aan tafel zat ook een vertegenwoordiger van een politieke partij, die zich in eerste instantie wat op de vlakte hield. “Wij maken niet van dat soort crises mee”, zei hij, “het is allemaal veel kleiner.”
Nachtmerrie
Maar na enig aandringen vertelde hij toch over de grootste nachtmerrie van zijn partij: bestuurders en kandidaat-bestuurders die hebben gelogen over zichzelf en/of kwesties waar ze bij betrokken bewaren. Met als goede tweede de partijgenoten die op elkaar gaan jagen en de vuile was buiten hangen. Bijzonder lastig te managen als het eenmaal zover is. Zonnekoningengedrag manifesteert zich namelijk pas als iemand de macht heeft en voor die tijd is het vrijwel niet te herkennen.
Als op het randje over het randje wordt. Interpretatie van DALL-E
Maar het is wel een onnodige crisis.
Bij Centric is Sanderink inmiddels van de troon gehaald door de Ondernemingskamer, een uitzonderlijk besluit. De raadsheren twijfelden of hij nog in staat was rationele beslissingen te nemen over een bedrijf met veel grote belangrijke klanten als de overheid, ASML, De Nederlandse Bank en daarnaast nog eens 2500 werknemers.
Als vervanger werd Peter Wakkie benoemd. Die wordt wel vaker opgetrommeld als bedrijven zich in een benarde positie bevinden. Zoals indertijd bij Ahold, TomTom, ABN Amro en Zed+. Vaak door fraude of wanbeleid, maar ook bij internationale compliance problemen en aansprakelijkheidskwesties. Veelal onbedoelde effecten van bewust beleid; wat op het randje was gaat er dan opeens overheen.
Oeps.
Een onnodige crisis, maar daarom niet minder klein.
Wakkie managet dat soort crises met een advocatenbril. Da’s een andere bril dan die van mij. Juist daarom is het interessant om te zien hoe hij te werk gaat. Ik duinde dus eens wat gras en destilleerde daaruit dit rijtje aandachtspunten. Om het eens van een andere kant te bekijken.
Onnodige crisis
Niet dat daarmee andere tips en werkwijzen opeens onwaar zijn geworden. Zie het meer als een optie, een mogelijkheid. Voor in de toolbox, als je een onnodige crisis tegenkomt. Hoe meer opties je hebt, hoe minder fragiel je wordt.
Volgens Wakkie zijn er diverse soorten crises:
Je hebt de financiële crisis, waarbij het bedrijf er slecht voor staat, convenanten met banken worden geschonden en er liquiditeitsproblemen zijn. Meestal kun je zo’n crisis wel op tijd zien aankomen. Dan heb je de internationale crisis vanwege een schending van sanctiewetgeving, een Liborkwestie, of corruptie dan wel fraude in het buitenland. Een ander soort crisis ontstaat als activistische aandeelhouders een bedrijf willen opsplitsen. En je hebt crises die heel erg sectorgebonden zijn. Een lekkage in de golf van Mexico zal een softwarebedrijf niet snel overkomen.
Die sectorgebonden crises vormen de hoofdmoot van deze website. Over die andere drie heb ik het een enkele keer gehad, zoals hier over de sjoemelsoftware van VW. En nu weer
Het type crises waar Wakkie het voornamelijk over heeft liggen allemaal op het gebied van compliance, frauduleus handelen en license to operate. Die noem ik onnodig; als je je aan de wet houdt zullen ze je niet overkomen. Desalniettemin is het een crisis en die moet wel bestreden worden. Houd er rekening mee dat dat trouwens lang kan duren. Het kost zomaar vier jaar om over een fraudezaak heen te komen.
Het rijtje van Wakkie
Het rijtje van Wakkie is een serie tips die passen bij het type crisis die Wakkie hierboven heeft genoemd. Hij heeft het niet letterlijk allemaal precies zo gezegd; het is een samenvatting uit diverse interviews die er in de loop der jaren verschenen zijn, met zo hier en daar een aanvulling. Voor een handboek Wakkie teken ik ongezien in, maar omdat die niet bestaat moeten we het voorlopig met onderstaande punten doen.
Kalkoenen achtervolgd door bankiers, Andy Warhol style. Interpretatie DALL-E
Bereid je voor. Het is een illusie om te denken dat er nooit iets zal gebeuren op het gebied van fraude en compliance in jouw bedrijf. (Denk aan de Regel van Hermans!). Wet- en regelgeving wordt steeds complexer, waardoor je die ook eerder kunt overtreden. Helemaal bij internationaal opererende ondernemingen. Ga daar heen. Kijk hoe men in die vestigingen werkt, of er loyaliteit is, of mensen klagen, of ze de beloning acceptabel vinden. Zoek uit waar de sancties het zwaarste zijn en waar een eventueel falen het ernstigst is, de grootste consequenties hebben. Simuleer dat soort scenario’s in trainingen. Wat als je onvriendelijk wordt overgenomen door een concurrent, wat als je een frauderend bedrijf in Amerika hebt gekocht, wat als je topman wordt ontvoerd tijdens een buitenlandse reis en de aandelenkoers daardoor sterk daalt? Wat als YouToo?
Communicatie. Wees terughoudend in je communicatie zolang je niet weet wat er aan de hand is. ‘Zeg dat je het serieus neemt, dat je grondig onderzoek doet, dat je meewerkt met de autoriteiten. En verder niks.’ Beken ook geen schuld, want dat kost je gelijk claims. Van vroegtijdige verklaringen krijg je altijd spijt als het dossier zich verder ontrolt en er nieuwe feiten boven tafel komen die eerdere verklaringen tegenspreken. Dat ondermijnt het vertrouwen nog verder. Al helemaal als er verschillende kwesties tegelijk spelen. Voor je het weet zit je dan in een polycrisis. Let er tot slot op dat degene die communiceert begrijpt waar het over gaat, inhoudelijk deskundig is. Miscommunicatie is veelal de oorzaak van allerlei ellende in het crisismanagement.
Excuses. Als je toch excuses wilt of moet aanbieden, laat het dan door je CEO doen en niet een onderdirecteur of iemand van Communicatie. Soms zijn excuses een eis van de toezichthouder in een schikking. De CEO is voor hen het gezicht van het bedrijf en dan wekt het de indruk dat de kwestie serieus wordt aangepakt. Dat is belangrijk voor het vertrouwen, niet alleen voor die van de publieke opinie en toezichthouders, maar ook die van aandeelhouders. Koersverlies op aandelen kan namelijk veel geld laten verdampen en een keten aan andere financiële consequenties veroorzaken.
Cash. Cashflow is het belangrijkste middel dat een bedrijf in een financiële crisis nodig heeft. Cash om schikkingen te treffen, je productie op orde te houden, schulden en leningen te financieren, leveranciers te betalen, rechtszaken te voeren, enzovoorts. Zonder cash val je gewoon om, zoals eerder bleek bij Imtech in 2015. Daar weigerden banken nog verder te financieren omdat ze er geen vertrouwen meer in hadden.
Crisisteam. Zorg voor een klein team dat snel besluiten kan nemen en wendbaar is in zijn activiteiten. Formeer dat team rondom de CEO. Daarnaast de CFO, een commissaris, iemand van de communicatieafdeling en het hoofd juridische zaken. Die vijf moeten het doen. Zeker de bedrijfsjuristen moeten goed zijn aangesloten, al helemaal als je crisis deels in het buitenland plaatsvindt. “Het procesrisico in Amerika valt niet te onderschatten. Daar hebben we in Europa maar weinig weet van.” Waak er ook voor dat de externe advocaten de boel niet overnemen en houd ze uit de buurt van de commissarissen als het crisisteam er niet bij is.
Onderzoek. Laat intern onderzoek verrichten door een advocaat. Die hoeft niet alle gegevens met de autoriteiten te delen. Maak van tevoren duidelijk wie het hele rapport te zien krijgen en wie alleen de conclusies. Slachtoffer geen eigen mensen, want er moet vertrouwen blijven bestaan in het management. Als de overheid ook onderzoek gaat doen dan kan het lang gaan duren. Ondertussen moet het bedrijf wel gewoon door kunnen, dus regel je license to operate met de toezichthouder. En verander je bedrijf niet van naam. In de pers wordt je dan tot in lengte van dagen toch met de oude naam geconfronteerd en daarmee komt het vertrouwen niet echt terug.
Denk na. Tijdens een crisis moet je rationeel blijven, het probleem beheersbaar zien te krijgen. Psychologie is dan heel belangrijk. Hoe zitten je mensen in het bedrijf in elkaar, hoe zitten de teams in elkaar; is er vertrouwen, loyaliteit? Je moet blijven nadenken, dat is misschien wel het moeilijkste wat er is. Iedereen wil altijd direct in de actiestand, want dan denk je dat je iets nuttigs aan het doen bent. Maar vaak is dat helemaal niet waar. Als je nadenkt, kun je ook besluiten om dingen juist níet te doen. Of op een ander moment. Nadenken is ook timen. En tijd nemen, want voorlopig ben je er toch nog niet vanaf.
Leef na of leg uit
Naar aanleiding van diverse fraudezaken is in Nederland de code Tabaksblat opgesteld voor beursgenoteerde bedrijven omtrent hun corporate governance. Daar zitten regels in die de kans op fraude moeten verkleinen. Voor deze code geldt ‘leef na of leg uit’.
Nicholas Taleb die een kalkoen achtervolgt. Interpretatie van DALL-E
In meerdere sectoren worden inmiddels de regels steeds strakker getrokken, zoals de witwasregels bij banken. Dat er hierdoor meer fraudezaken aan het licht zullen komen is onvermijdelijk. Wie regels zaait, zal overtredingen oogsten. Maar als je systemen niet wilt laten ontsporen zul je ze moeten reguleren, om excessen te voorkomen. Niets doen is geen optie.
Hierdoor ontstaat een interessante paradox. Door het aantrekken van regels om fraude en een onnodige crisis te voorkomen is de kans juist groter geworden dat die crises zich daadwerkelijk gaan voordoen. Met wel als mogelijk voordeel dat de fraude of non-compliancy eerder wordt ontdekt en de schade zodoende beter beheersbaar blijft.
Dat een crisis onnodig is, maakt het dus niet persé onmogelijk. In die zin is het ook gewoon een crisis als alle andere: één van de dreigingen voor je strategische doelen of zelfs levensvatbaarheid van je organisatie. Als het goed is heb je dat door een goede corporate governance al in de gaten voor de crisis zich ontrolt en kan er geen sprake zijn van een Black Swan.
Als je een beetje wilt begrijpen wat er op dit moment allemaal gebeurt moet je onderscheid maken tussen crisis en tot crisis gemaakt. Bij een crisis zijn het anderen die het jou lastig maken, terwijl tot crisis gemaakt in hoge mate aan jezelf te wijten is. Het is soms een gradueel verschil, tussen crisis en tot crisis gemaakt en daarom heb ik een lijstje gemaakt met hoe je dat doet, crisismaken.
Hoe langer ik in het crisismanagement veld werkzaam was, hoe minder ik er leek van te begrijpen. Dat constateerde ik rond 2018. Net toen ik namelijk dacht dat ik na dertig jaar wel wist hoe het zat, barstte de ene na de andere crisis los op mijn werk. Eigenlijk kwam het als een volslagen verrassing.
Niet die ene stroomstoring, of een IT applicatie die weigerde. Wel de enorme reacties er op, die in mijn ogen buiten proporties waren. Dat was de eerste keer dat ik van binnenuit meemaakte dat crisis een sociaal construct is. Het is wat anderen van jou als organisatie vinden; niet wat jij van een bepaald incident vindt dat zich op enig moment toevallig afspeelt.
Die constatering leidde tot een serie blogs rondom de taxonomie van ongewenste gebeurtenissen. Waar emergencies, disrupties en dreiging gedefinieerd konden worden als een (begrensd) incident, een afwijking, zijn crises altijd een proces. Het is een status van je organisatie, van een bevoegd gezag, zelfs van het land als je dat wilt.
Maar het gaat nooit over het incident zelf. Het gaat over de onderstroom met een politieke agenda die bovengronds komt. Over crisismakelaars, koppeling van belangen, actiegroepen, lobbyisten, links of rechts, het kan van alles zijn.
Dat is heel in het kort hoe ik tegenwoordig naar crisismanagement kijk. Crisismanagement is dus geen training BOB en ook geen command and control systeem. Crisismanagement is strategie, met tussen droom en daad diverse partijen die je het soms lastiger maken dan je had verwacht. Dan heb je opeens een wicked problem, vaak in een onstuimige omgeving die het midden houdt tussen een emocratie, juristocratie en mediacratie.
Ik heb daar niet heel veel over geschreven. In eerste instantie omdat ik het nog te vroeg vond om er iets zinnigs over te kunnen zeggen en daarna doken er zoveel deskundigen op dat ik daar in mijn eentje weinig aan toe te voegen had. Behalve dan misschien dat ik het geen crisis vond.
Althans, in het begin. Het startte als een dreiging, werd een emergency en daarna een disruptie. Die nu even ligt. Wat we niet weten is of het terugkomt. Hoe het terugkomt. Wat we wel weten: het is gewoon de nieuwe realiteit. We zullen er ons op moeten aanpassen.
En dat aanpassen is de crux. Dat gaat niet zo goed. Net als veel andere kwesties die nu spelen en wat door sommigen als polycrisis wordt bestempeld; dat het geheel van alle crises schadelijker is dan de som der delen. Wie weet kom ik daar later nog eens op terug, polycrisis.
Voor nu gaat het er mij om dat heel veel van wat nu mis gaat in essentie geen crisis is, maar tot crisis gemaakt. Dat onderscheid, tussen crisis en tot crisis gemaakt, is wat ik heb zien gebeuren tijdens Corona. Dat betekent dat de onderliggende oorzaak voor veel huidige ellende hetzelfde is en al jaren loopt. Wat dat betreft zijn crisis en tot crisis gemaakt hetzelfde. Het is een proces.
Tot crisis gemaakt
Zonder compleet te willen zijn heb ik daar een rijtje van gemaakt. Een rijtje ‘hoe maak ik een crisis?’
Tekening Wendy Kiel
Heb geen visie
Zorg er in ieder geval voor dat je geen visie hebt, geen scenario’s voor de lange termijn en geen duidelijkheid over de richting van je organisatie of beleid. Tenslotte kan niemand de toekomst voorspellen, je weet niet eens wat je van het weekend gaat eten, hoe moet je dan weten waar je over tien jaar met het land wil staan? Gekkigheid is het, luchtfietserij.
Stel geen duidelijke doelen
Zeg ook vooral niet waar je naar streeft, wat je probeert te bereiken. Dat kan alleen maar mislukken en dan ga je af als een gieter. Beter is het veel mist op te werpen over je doel, ook lekker onduidelijk voor je tegenstanders en als het eenmaal toch bereikt is roep je achteraf dat het gelukt is. Dankzij jouw volhardendheid, natuurlijk.
Minimaliseer je opties
Opties, wat moet je ermee. Ik heb helemaal geen plan B nodig, laat staan een C, of een D. Nee, ik ga maar voor één optie en dat is A. Alle energie om andere opties te realiseren is voor niks. Of kan je meer dan één ding tegelijk goed doen? Ik dacht het niet. Focus!
Regeren is vooruitschuiven
Regeren is niet vooruitzien, maar vooruitschuiven. Hop, weg met die achterlijke zooi. Alles wat je later kunt oplossen moet je vooral nu niet doen. Dat leidt maar af van wat nu belangrijk is. We cross that bridge when we get there. And we are there not. Yet.
Loop niet op de zaken vooruit
Doe dat vooral niet, loop achter de zaken aan. Wees altijd net te laat, dat motiveert de mensen om de voorlopers in te halen. En je weet wat ze zeggen, als je te ver voor de muziek uitloopt ben je een gekke meneer die een staf in de lucht gooit. Een goeie reactie is beter dan een slechte proactie, toch?
Wees niet redundant
Nee zeg, dat is maar slack. Overbodige mensen, dubbel uitgevoerde infrastructuur, back up systemen, het is zonde van het geld want je gebruikt het nooit. Echt nooit, in ieder geval niet zolang ik hier werk en dat is toch al gauw drie jaar. Dus trek alles strak en zorg ervoor dat elke asset en elke FTE waarde toevoegt. En anders hoppa.
Verspreid je supply chain
Zo wijd mogelijk, het liefst over alle continenten heen. Zoek de goedkoopste leveranciers en prop ze in een strakke keten. Maak het zo gecompliceerd mogelijk, dat ook de concurrentie niet ziet hoe je het doet. En trek het onderste uit de kan. Laat niemand minder betalen dan jij en zorg ervoor dat de contracten zo kort mogelijk lopen, dan kan je met elke prijsdaling mee naar een volgende leverancier.
Leid niet op
Da’s zonde van de moeite, die medewerkers gaan toch maar weg zodra het kan. Heb je geld uitgegeven aan kennis voor niks. Kennis kun je kopen, bij adviesbureaus. En dat onderscheid met ervaring is gewoon gekunsteld, een argument van oude mannen die niet willen vernieuwen. Het is zo’n onzin dat je na tien jaar één generatie aan ervaring verliest en na twintig jaar alle generaties. Alsof je dan opeens alleen nog maar met beginners zou staan. Alsof ze niks leren op school of zo.
Besteed zo veel mogelijk uit
Aan eigen handjes heb je namelijk niks. Die zijn er alleen maar voor het domme doewerk. Maar daar verdien je niks mee. En het kost ook nog zo veel tijd, hè, personeelsbeleid. Werven, selecteren, begeleiden, ziekteverzuimbeleid, inspraak. Terwijl je in die tijd ook zo veel meer waarde kunt toevoegen met andere zaken, zoals beurzen bezoeken en congressen bijwonen.
Accepteer geen kritiek
Want je hebt natuurlijk niks fout gedaan. Over alles heb je goed nagedacht en dus kan er niks mis gaan. Je bent toch niet gek of zo. Hul je dus in stilzwijgen, ontken dat het niet goed ging, schrijf de onderzoeksraad een brief met jouw visie en schud de hele tijd ‘nee’ met je hoofd. Huur vriendjes in die jouw standpunt ondersteunen, werp mist op, roep iets over nepnieuws en rek tijd. Het waait vanzelf weer over.
Communiceer zo min mogelijk
Krek. En als het niet anders kan zo vaag mogelijk, zo laat mogelijk, zo min mogelijk, zeg dat je je er niet in herkent, dat je met de kennis van nu, enzovoorts.
Pak je rust
Dus neem extra lang vakantie in de zomer. Dan kan je er in de herfst weer lekker tegen aan. Die crisis wacht wel, en trouwens, je plaatsvervangers zijn ook op vakantie. Die ene die we achterlaten om op de winkel te passen snapt er toch niets van.
Regel van drie
Twaalf manieren om je eigen crisis te maken. Het goede nieuws is dat er nog veel meer zijn. Wees dus niet ongerust als jouw faalfactoren er niet bij staan. Ook die tellen mee.
Eén vraag blijft er voor dit moment nog over en dat is of elke faalfactor in zijn eentje een tot crisis gemaakt kan veroorzaken. Als je heel erg goed bent in falen en de omgeving is onstuimig genoeg dan sluit ik dat niet uit. Dan kan je zomaar een zwarte eend te pakken hebben. Voor de gemiddelde faler houd ik het op Hudson’s regel van drie; drie keer oranje is rood.
Is crisis een fout of is het een strijd? Dat was de vraag die bij mij bleef hangen na het lezen van een blog over Foutdenkers versus Conflictdenkers. Op zoek naar een antifragiele derde weg van het crisismanagement.
In februari 2022 schreef ik een blog over de crises van de toekomst. Volgens mij bestaan die uit cancellen, boycotten en aanklagen. Als we niet uitkijken verwordt onze samenleving tot een verwrongen mix van emocratie, social mediacratie en juristocratie.
Daarbinnen proberen bestuurders hun organisaties en bedrijven tussen de woelige baren door te laveren, tegelijkertijd trachtend hun winsten zo groot mogelijk te maken dan wel de kosten daar neer te leggen waar het minste verzet wordt verwacht.
Soms lijkt het wel of helemaal niemand meer redelijk kan denken. Wat is er gebeurd met klassieke deugden als bescheidenheid, rechtvaardigheid en gematigdheid? Met proberen er uit te komen aan een onderhandelingstafel? Met respect voor feiten en voor anderen?
Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
Deze vraag hield ook Scott Alexander enige tijd geleden bezig. Scott is een Amerikaanse psychiater die eerst blogde op de Slate Star Codex en nu op Astral Codex Ten. In 2018 schreef hij over Mistake theory versus Conflict theory; is crisis een fout of is het een strijd?
Ik heb er maar eens een rijtje van gemaakt van Foutdenkers versus Conflictdenkers. Twee paradigma’s die naast elkaar bestaan maar ook tegenover elkaar staan. Dat gaat consequenties hebben voor het crisismanagement.
Foutdenkers versus Conflictdenkers
Foutdenkers zien de maatschappij als de rationele uitkomst van een onderhandeling. Wat er niet goed aan is moet worden hersteld door betrokken partijen aan tafel te vragen. In hun ogen zijn alle partijen gelijkwaardig en zijn het de feiten die uitsluitsel moeten geven. Ze hechten grote waarde aan feiten, wetenschap en analyse. Als je goed zoekt zal je een oplossing vinden.
Conflictdenkers geloven daar helemaal niet in. Zij zien de samenleving als een continue strijd tussen partijen, waarbij de elite het volk eronder houdt om er zelf beter van te worden. Ook de overheid is verdacht, want die heult met de vijand.
Odysseus laveert tussen Scylla en Charybdis. Dat wordt de derde weg van het crisismanagement, tussen de Foutdenkers en de Conflictdenkers in. Schilderij is van Henri Fuseli, 1794.
Foutdenkers geloven dat je de wereld beter kunt maken door de mensheid op te leiden en slimmer te maken, intelligenter. Wie zelf kan nadenken, kan zelf oplossingen verzinnen en zich redden in een samenleving door met andere slimme mensen samen te werken.
Conflictdenkers zien zichzelf daarentegen als gepassioneerde strijders. Je moet je vereenzelvigen met je doel, je queeste. Samenwerken gaat niet om slimme oplossingen maar om tegenmacht, volume tegen inhoud. Alleen met strijd is de geprivilegieerde elite te overwinnen, want uit zichzelf zullen ze de touwtjes niet uit handen geven.
Foutdenkers geloven dat de conflictdenkers een fout maken. Dat ze niet snappen hoe het echt in elkaar zit. Dus willen ze met ze praten, in debat, de dingen uitleggen.
Is crisis een fout of een strijd?
Conflictdenkers zien foutdenkers als de vijand. Debat heeft geen enkele zin want dat zal de machtsverhouding niet veranderen, hooguit inzichtelijk maken.
Foutdenkers zitten in het midden. Een extreme positie is nooit rationeel, denken ze, en al helemaal niet moreel verheven boven andere standpunten. Iedereen heeft evenveel recht op zijn eigen identiteit.
Conflictdenkers zoeken het in het extreme, links dan wel rechts, want alleen daar vind je de echte puurheid en het morele gelijk. Omdat hun gelijk wordt onderdrukt, zijn ze slachtoffer van de elite en dat onrecht moet hard bestreden worden.
Een Foutdenker ziet racisme als een cognitieve bias die hersteld moet worden.
Een Conflictdenker ziet racisme als een oorlog tussen bevolkingsgroepen die gestreden moet worden.
Foutdenkers geloven eerder in domheid en pech dan in complotten. Als er iets fout gaat is er niet goed nagedacht, waren er incompatibele doelen of is er slecht gecommuniceerd. Met een goed onderzoek kunnen we er van leren en verbeteren.
Conflictdenkers geloven in complotten, in globale elites die de boel bewust fout laten lopen om zwaardere maatregelen te kunnen treffen tegen het volk. Er is altijd een dader en die moet hangen. Elke crisis wordt daardoor uiteindelijk persoonlijk gemaakt.
Foutdenkers en Conflictdenkers lopen dwars door de traditionele linkse en rechtse politiek heen. Op dit moment zijn de Conflictdenkers duidelijk in opkomst. Hun emoties worden al snel gezien als de waarheid en indien verpakt in het juiste narratief is het mediagenieker dan een analyse van een wetenschapper.
Paradox van de Conflictdenker: zodra de aanhangers van het conflict de meerderheid hebben vervalt hun reden van bestaan. Zij zijn dan zelf de elite geworden die bestreden moet worden.
Dat scoort op social media, maar ook op TV. Talkshows zijn verschoven van het paradigma van de Foutdenkers naar die van de Conflictdenkers
Dit alles geeft richting aan de crises van de toekomst. Crisis wordt daarom steeds meer een strijd en steeds minder een fout, denk ik. Crisismanagers moeten op zoek naar een antifragiele derde weg, die tussen Scylla en Charybdis door.
Maar ik kan het fout hebben, natuurlijk.
De voetbalfan als Conflictdenker. Update 14 augustus 2022
In het NRC van 5 augustus 2022 schrijft de journalist Pieter van Os een interessant opiniestuk over voetbalfans. Het is niet de kleine groep vandalen die het voor de rest verpest, zoals bestuurders het probleem graag framen. “Iedere fan kent de emoties van de raddraaier.” En die zijn niet rationeel, betoogt van Os.
Op zijn kortst gezegd: voetbalfans zijn tegen de gevestigde orde. Of die nu links of rechts is maakt niet uit. Ze zijn tegen. Maar wel als ze met z’n allen zijn en gezamenlijk de emoties van de wedstrijd ondergaan. De alleenstaande voetbalvandaal bestaat namelijk niet.
Fanatieke voetbalfans hebben zich altijd en overal tegen de gevestigde orde gekeerd en, in het verlengde daarvan: tegen ordehandhavers. Ze vieren wat de maatschappij verwerpt, ze verafschuwen wat in de samenleving en vogue raakt
pieter van os
Het typeert de voetbalfan als Conflictdenker. Er is een vijand en die moet bestreden worden. Binnen en buiten het stadion. De verklaring van bestuurders over dit gedrag is die van Foutdenkers. Zij denken dat er met een goed gesprek en rationale argumenten uit te komen is. Maar dat is een beetje dom van ze.
Door rellen tijdens Feyenoord – NAC in 1979 werd de wedstrijd gestaakt. Foto ANP Anefo
Als ze hun geschiedenis boekjes beter hadden gelezen, hadden ze geweten dat er al in het Byzantijnse rijk sprake was van rellen tijdens wedstrijden. Al waren het toen wagenrennen, voetbal bestond nog niet, maar het gedrag was hetzelfde. Uiteindelijk spanden de fans van beide teams samen tegen het gezag van Keizer Justianius en bestormden het paleis, dat ze vijf dagen bezet hielden.
Maar ook in later eeuwen werd er flink gereld rondom wedstrijden, zo laat de website van IsGeschienis zien:
In 1314 werd voetbal door Edward II verbannen omdat het zou zorgen voor sociale onrust en misschien zelfs landverraad. Voetbal werd lang na het tijdperk van Edward II nog gezien als een gewelddadige sport vergelijkbaar met rugby. Veel arbeiders beoefenden de voetbalsport en waren moeilijk in toom te houden nu zij even los waren van hun bazen. Hetzelfde gold voor supporters van de voetbalteams, ook vaak arbeiders. Om deze reden werd voetbal bijvoorbeeld ook lange tijd verboden op scholen.
De conclusie is dat de geschiedenis zich niet zozeer herhaalt, als wel dat menselijk gedrag moeilijk te veranderen is. Misschien is onderdeel van de derde weg wel dat Foutdenkers moeten accepteren dat sommige zaken niet oplosbaar zijn. Probeer dus niet alles te voorkomen of af te dekken met foute frames, wordt kortom geen Zwarte Eend, maar neem maatregelen om de schade te beperken.
Ik las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason. En dat is de eerste stap richting een fundamental surprise.
James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.
Het Swiss Cheese Model van Reason.
Ik ga nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.
Oogkleppen
Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?
In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.
Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.
Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.
Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.
De verrader van Anne Frank
Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.
Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen.
Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP
“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”
Ontkenning
Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.
Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.
De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.
Vergiftiging met een kindersurprise
De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.
In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.
Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP
“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”
Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.
“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”
Vertrouwen
Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”
Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.
Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:
“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”
De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.
Update 18 mei 2022
Deze week maakten de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) bekend dat het aantal salmonella besmettingen inmiddels is opgelopen tot 324. Zo’n 86% van de slachtoffers was jonger dan tien. Van hen werd 40% in het ziekenhuis opgenomen.
Niet uitgesloten wordt dat er nog meer meldingen bijkomen, aangezien salmonella lang kan overleven in chocola en waarschijnlijk niet alle besmette kinder surprises zijn weggegooid. Ferrero heeft een verzoek tot heropening ingediend bij het Belgische agentschap voor veiligheid in de voedselketen.
Update 22 december 2023
De Ferrero fabriek in Aarlen is uiteindelijk twee maanden gesloten geweest in 2022. De oorzaak bleek te liggen in verstopte grondstoffilters. Daarna is er een verscherpt toezicht ingesteld, waarop in de zomer van 2023 een nieuwe besmetting werd vastgesteld.
Deze keer bereikte de salmonella de producten niet, verzekert Ferrero. “Dat ze opgemerkt werd, heeft waarschijnlijk te maken met de verscherpte controles door het personeel sinds een salmonella-uitbraak een jaar geleden leidde tot de sluiting van de fabriek, klinkt het.”
De interessante vraag is nu of dit soort meldingen leiden tot een robuuste reputatie (wij hebben alles onder controle) of juist een fragiele (ze blijven maar besmettingen hebben).
De blue ocean crisiscommunicatie strategie beveelt in ieder geval aan om te communiceren voor er een probleem annex crisis is. Die tip is voor Ferrero te laat. Voor hen geldt de wet van Barry: vooral doorgaan. De tijd zal het leren.
Emoties en media sturen de samenleving, dat is het beeld dat bij mij bleef hangen over de afgelopen jaren. Wat betekent dat voor bedrijven? Hoe ga je om met een aangifte door een actiegroep? Wat communiceer je daar over? En hoe ga je om met een boycot die over je af wordt geroepen? Zijn dit de crises van de toekomst?
Juristocratie
Drie dagen nadat het nieuwe kabinet Rutte de traditionele bordesscene had afgerond kwam Milieudefensie met de boodschap dat ze van plan waren om de in hun ogen dertig grootste vervuilers voor het gerecht te dagen. Eerder hadden ze dat al succesvol gedaan met Shell. Tot grote verrassing van velen vond de rechter daarbij indertijd niet dat ze op de stoel van de wetgevers was gaan zitten. Hoger beroep zal moeten uitwijzen of dat terecht was of niet.
In de Volkskrant van 14 januari 2022 spreekt de Vlaamse socioloog Mark Elchardus hier zijn zorg over uit, om wat hij een juristocratie noemt. Dat rechters op de stoel van de regering gaan zitten betiteld hij als een gevaar voor de rechtsstaat.
“Minderheden die het politiek gezien nooit zouden kunnen halen, krijgen gelijk tegen meerderheden, ook in zaken die niets met de bescherming van minderheden te maken hebben. Rechters gaan klimaatdoelstellingen bepalen, op basis van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens. Maar dat is de taak van het parlement. Wat je vervolgens ziet, ligt voor de hand: meerderheden begrijpen dat rechters invloed hebben en gaan natuurlijk proberen bevriende rechters te benoemen. Dat gebeurt in Polen en Hongarije, maar niet alleen bij rechts. In de VS wilden de Democraten het Hooggerechtshof uitbreiden. Het ondergraaft de rechtsstaat. Als rechters activistisch optreden, dan betreden ze het politieke domein. Dan moet je niet raar opkijken als er politieke kritiek komt op rechters. Ook dat ondergraaft het vertrouwen in het recht.”
Internationaal rechterscongres in 1962. Geopend door Koningin Juliana. Foto Dick Coers Geheugen van Nederland.
Voor bedrijven levert deze ontwikkeling nieuwe hoofdbrekens op. Eigenlijk kan je wel spreken van een nieuw type crisis, waarbij ondanks het feit dat er een wetgevende macht is, er toch door de rechter nieuwe dwingende regels kunnen worden opgelegd. Die mogelijk de strategische doelen en zelfs levensvatbaarheid van een bedrijf kunnen bedreigen.
Helemaal als de rechtszaak tegen één bedrijf wordt aangespannen en niet tegen een sector. Dat verstoort het level playing field en zorgt er in de praktijk alleen maar voor dat andere bedrijven, al dan niet uit het buitenland, het gat gaan vullen dat het veroordeelde bedrijf laat liggen. Eigenlijk schiet niemand er dan wat mee op. Een overwinning voor de bühne.
Mediacratie
In het Financieel Dagblad ging Paul Stamsnijder ook op de kwestie in, alleen noemde hij het geen juristocratie maar een onderdeel van de mediacratie. “Wie de campagne doorziet, begrijpt dat de dreiging niet zozeer juridisch is, maar impact heeft op facetten als merkwaarde, maatschappelijk draagvlak en de beurskoers. Hier is een actiegroep bezig die leeft van publiciteit. In de aanpak staat ‘naming and shaming’ centraal. De strategie is dat de dreiging van reputatieschade bedrijven tot actie dwingt.” Het is letterlijk crisis uit de krant.
Volgens Stamsnijder is het vooral zaak de discussie aan te gaan. Niet over het nemen van klimaatmaatregelen an sich, maar over het tempo en de beheersbaarheid. “Het antwoord is open zijn over je dilemma’s, zoals over aandeelhoudersbelang en arbeidsplaatsen. Laat je als bedrijf niet in het morele perspectief van verduurzaming drukken, maar kantel de discussie naar innovatie. Kies niet het ‘frame’ van goed versus fout, maar van beheerst versus snel.”
Zo’n aanpak vraagt om een steile leercurve voor veel bedrijven. Ze moeten namelijk van een defensieve naar een proactieve aanpak. Niet wachten tot je een reactie kan geven, maar actief inspelen op mogelijke ontwikkelingen. Dat kan zich natuurlijk niet beperken tot mooie woorden alleen, want het publiek is niet gek. Je zult dus veel moeten veranderen als je alles wilt houden zoals het is, weten we inmiddels dankzij de Rode Koningin.
Een dergelijke verandering vraagt tijd, veel tijd. Niet omdat bedrijven zo lui zijn of tegenwerken, maar omdat de meeste sectoren tegenwoordig in strak gekoppelde netwerken opereren waarin alle partijen om zullen moeten voor het gevraagde resultaat. Je kunt niet meer in je eentje de wereld veranderen, ook niet als het moet van de rechter.
Emocratie
Ondanks dat kom je misschien toch wel aan de beurt als je niet verandert, zo schetst Carolina Trujillo in het NRC. Trujillo is columnist en heeft een prachtige pen die af en toe vlijmscherp is. In een column met de titel ‘de fan als redder van de sport’ schrijft ze dat de bonden, koepels en sporters de sport niet schoon gaan houden. De fans moeten dat voor elkaar gaan krijgen, hoopt ze.
“Ik verwacht niet dat de moderne mens er de morele waarden naar heeft om te weigeren naar Qatar ’22 te kijken. In tegenstelling tot Cantona ken ik mijn pappenheimers. Wat wel haalbaar is, is de producten boycotten die zo’n WK direct of indirect sponsoren. Als de ene grootgrutter de kijker in de rust met reclames bombardeert, gaat de voetbalsupporter doelbewust naar de andere. Als de ene frisdrank hypnotiseert met prachtige spotjes, drinkt de sportliefhebber de concurrent. Zodra het averechts gaat werken om zo’n evenement of de zendtijd eromheen te sponsoren, komt aan morele kwesties een prijskaartje te hangen. Misschien dat koepels dan rekening houden met de ethiek van de grond waar ze sporters overheen jagen.”
Wat Trujillo hier beschrijft is in feite al aan de hand. Overmars was nog niet afgetreden of de sponsors van Ajax bewogen zich al richting uitgang. Na het verschijnen van het boek van Erica Meiland werd de familie door diverse bedrijven snel gedumpt. En al eerder werden bedrijven opgeroepen VI (Veronica Inside) te boycotten na verkeerd gevallen uitspraken van Johan Derksen.
Bisschop Danneels in 1977. Foto bisdom Antwerpen.
Wat aan deze voorbeelden opvalt is dat de aanleiding nogal verschillend van zwaarte is. Ergens op de schaal tussen onaanvaardbaar gedrag en een onaanvaardbaar geachte mening kan zo’n boycot uitgeroepen worden. Het is afhankelijk van de emoties die iets oproept, wat de consequenties er van zullen zijn. Daarvoor schoot me het woord ’emocratie’ te binnen.
Dat zou best al wel bestaan, bedacht ik me en ging op zoek. De eerste vermelding die ik vond over emocratie stamt uit 2002 en werd uitgesproken door Kardinaal Godfried Danneels bij de opening van het academisch jaar aan de Universiteit van Tilburg.
“Democratie gaat onmerkbaar over in emocratie. Emoties regeren meer en meer de samenleving […]. Emoties beheersen de maatschappij en de mens in hun denken en doen. Men neemt dan ook overhaaste besluiten, die enkele maanden later vaak noch financieel, noch politiek, uitvoerbaar blijken te zijn”
Er is inderdaad weinig nieuws onder de zon. Alleen staan sommige zaken wel eens een tijdje in de schaduw, voordat de zonnestralen het oude nieuw (of het nieuwe oud) weer in het zoeklicht zet.
Laveren tussen scylla en charybdis
Voor veel bedrijven vormt de driehoek van juristocratie, mediacratie en emocratie een behoorlijke uitdaging. Het vraagt om een vorm van crisismanagement die je niet standaard uit de boekjes kan halen als je eenmaal onder vuur ligt. Zeker als je onterecht getarget wordt door een actiegroep of crisismakelaar met fakenews, stemmingmakerij en trollengedrag. Dan wordt je gedwongen omzichtig te laveren tussen de juristo-, media- en emocratie.
Spotprent uit het Rijksmuseum op Mr. Treub die zijn schip veilig tussen Scylla en Charybdis door stuurt, een verbeelding van de moeilijke keuze van Treub tussen het wethouderschap en het hoogleraarschap te Amsterdam. In het onderschrift wordt gerefereerd aan zijn kandidatuur voor het hoofdbestuur van de Maatschappij tot Nut van het Algemeen. Verschenen in ‘De Kroniek’ van 16 februari 1896.
Dus moet je om te beginnen uit de zoeklichten blijven. Want wie weet is er ook wel wat aan de hand met je bedrijf. Iets wat heel lang kennelijk niet als probleem werd gezien, maar nu wel. Zit je bijvoorbeeld in sommige niet helemaal integere internationale samenwerkingsverbanden. Is een just culture ver te zoeken en gedragen managers zich ongestraft als potentaten. Moet je je afvragen of groei en de grootste willen worden wel de juiste strategische doelen zijn. Als je er niet naar kijkt, zie je het niet.
Een goed moment dus om nog eens naar de strategische doelen en werkwijze van je bedrijf te kijken. Doe je de juiste dingen en zullen die ook als zodanig geapprecieerd worden? Los daarvan is het verstandig je respons op de mogelijke crises die voort kunnen komen uit de juristo-, media en emocratie aan te scherpen. Want je kan ook te goedertrouw slachtoffer worden en dan kan je maar beter goed voorbereid zijn.
Tip van de sluier: met alleen communicatie en tevredenheidsonderzoek ben je er niet.
Last but not least, wat vooral heel goed zou zijn is als de regering en het parlement weer eens zouden gaan doen waar ze voor zijn: het land besturen. En niet overal gaten laten vallen waarvan particulieren zich geroepen voelen ze te vullen met rechtszaken, boycotten en persoorlogen. Want het laveert hoe dan ook niet lekker, tussen scylla en charybdis.
Insider risk gaat over het verliezen van informatie die vervolgens nogal ongelegen publiekelijk bekend wordt, waardoor je negatief in het nieuws komt: door slordigheid crisis. Totaal onnodig, maar het kan wel de geschiedenis veranderen, zo bewijzen een aantal voorbeelden. Een beetje security awareness kan dus geen kwaad. Maar die komt niet vanzelf.
Strategie van het laatste moment
Ik had ooit een directeur, laten we hem Dirk noemen, wiens functie niet te benijden viel. In nogal volatiele en rumoerige omstandigheden moest hij de belangen en wensen van meerdere totaal tegengestelde partijen bij elkaar zien te krijgen. Dat zulks eigenlijk niet kon wist iedereen. Toch ging dat heel lang goed en dat kwam door Dirk.
Als geen ander wist hij met prachtige verhalen en sublieme vondsten iedereen opgelijnd te krijgen voor weer een nieuw en noodzakelijk, maar niet onomstreden, besluit. Zo’n traject verliep altijd via een vast stramien. Eerst waren er de verhalen op strategisch niveau, die zo ruim geformuleerd waren dat iedereen er zich ruimhartig achter kon scharen. Langzaam werden de voorstellen concreter, waarmee de pijnpunten allengs zichtbaarder werden. Vanaf dat moment werd het spannend.
Dat betekende voorzichtig manoeuvreren; beetje tijdrekken, spoedoverlegje hier en daar. En vooral niemand laten uitstappen voordat de fuik van onontkoombaarheid zich om de deadline had verstrengeld. Precies op het laatste moment volgde er dan net een ander voorstel dan iedereen had gedacht, maar het was al te laat, vluchten kon niet meer. Het onheil van geen besluit zou namelijk nog groter zijn.
Grote consternatie in 1972 toen de oppositie meende dat er geheime kabinetsafspraken waren gemaakt tussen KVP, CHU, ARP, DS ’70 en VVD. Volgens Andriessen van de KVP was er niets aan de hand. Foto Rob Mieremet ANP
Met deze strategie van het laatste moment maakte Dirk zo op het eerste gezicht geen vrienden. Dat kon ook helemaal niet in die al eerder genoemde omgeving vol wicked problems onder tijdsdruk. Als hij wel vrienden zou hebben, dan zouden anderen, de niet-vrienden, zich achtergesteld voelen en de boel gaan blokkeren. Nu was hij iedereens favoriete vijand, zo’n functie in de loopgraven waar je pas populair mee wordt als je er weer uit bent. Een dirty job, maar iemand moest het doen.
Verder van essentieel belang: er mocht vooraf helemaal niets bekend worden. Dus weinig op papier, verspreiding op need to know basis in een heel klein clubje insiders en kaken op elkaar in het openbaar. Nog niet de geringste toespeling mocht je maken, want eenmaal gefaald was het voor altijd kapot. Plus, niet onbelangrijk, de strategie moest een uitzondering blijven. Onvoorspelbaar.
Toen de omgeving minder wicked werd, paste deze strategie van het laatste moment niet meer en kreeg Dirk een functie elders. Na hem de politiek met z’n bestuurlijke sensitiviteit, zo wist hij, omdat het weer kon.
Slordigheid
Lange tijd hoorde ik weinig meer over de strategie van het laatste moment, totdat het Belgisch dagblad De Morgen in februari 2019 een opmerkelijk berichtje in de krant zette over de uitgelekte onderhandelingsstrategie van Theresa May. We hebben het dan over de Brexit.
‘Aan een bar in Brussel verklapte Mays belangrijkste Brexit onderhandelaar Olly Robbins een alternatief plan om haar deal vóór 29 maart door het Britse parlement te loodsen. Een week voor de Brexitdag zal May de parlementsleden voor de keuze stellen: jullie stemmen voor mijn deal en anders vraag ik een lang uitstel aan bij de EU.’
citaat uit het artikel van De Morgen
Dat is dus precies de strategie van het laatste moment. Alleen ging die in dit geval nooit meer werken omdat ie vooraf bekend was geworden. Je kunt je alleen maar met goed fatsoen voor het blok laten zetten als uit niets blijkt dat je het van te voren wist of kon weten. Dat is een ongeschreven regel van dat spel.
Het interessante is dat de strategie niet zozeer gelekt was, als wel door slordigheid ter ore was gekomen van een journalist, Angus Walker.
‘Na een reportage in Brussel ging Angus Walker samen met zijn cameraman nog wat drinken in de bar van hun hotel. Daar zagen ze Olly Robbins, de belangrijkste Brexit-onderhandelaar van May, zitten. “Hij zat met twee collega’s in de bar en andere gasten konden duidelijk horen hoe hij roddelde over Brexit, het kabinet en parlementsleden.”
citaat uit het artikel van de morgen
Walker hoorde Robbins in geuren en kleuren vertellen dat May de Parlementsleden een week voor de deadline voor het blok wil zetten. Die slordigheid van Robbins bezorgde May haar zoveelste crisis en uiteindelijk moest ze aftreden. Dat Boris de boel overnam en de Brexit er maar een beetje doorheen jokte was daarmee een indirecte consequentie van die loslippigheid. Hoe je met wat onbezonnen slordigheid in een hotelbar de wereldgeschiedenis een beetje kan veranderen.
Functie elders
Daar kwam ook minister Ollongren achter, eind maart 2021, toen ze hals over kop haar ministerie verliet met een stapeltje papieren onder de arm. Daar schoot een oplettende fotograaf een plaatje van, waarmee de zinsnede ‘Omtzigt functie elders’ voor iedereen zichtbaar werd. Met een ongekend gekrakeel over bestuurscultuur tot gevolg.
Net als bij de strategie van het laatste moment gold hier dat je je alleen voor het blok mag laten plaatsen als je er geen weet van hebt of had kunnen hebben. De foto van Ollongren doorbrak die ongeschreven regel, waardoor politici zich het vege lijf dachten te moeten redden door hoog van de toren te blazen over leugens en achterkamertjes. Die geest wilde niet meer in zijn fles.
Door slordigheid crisis, iets anders kan ik er niet van maken.
De meest recente dure dommigheid werd veroorzaakt door Gert Jan Segers, die een voorstudie voor een regeerakkoord in de trein liet liggen. Via een oplettende lezer kwam het bij de Volkskrant terecht en zo werd het groot voorpaginanieuws op 17 november 2021. Het tekent de integriteit van Segers dat hij zelf met zijn bekentenis kwam. Zelf vond hij het ongelooflijk stom, zo zei hij daags erna tegen een paar verslaggevers. “Ik heb mijn hoofd een paar keer op het bureau geramd.”
Meer dan stom
Maar deze voorbeelden van door slordigheid crisis zijn natuurlijk meer dan stom. Het is ronduit gevaarlijk om je boel te laten slingeren. Insider risk, heet dat. Gevaarlijk voor je strategische doelen, gevaarlijk voor je positie en heel soms misschien zelfs gevaarlijk voor de loop van de geschiedenis, zo weet May intussen.
Dat geldt natuurlijk niet alleen voor de politiek, maar ook voor het bedrijfsleven. Ik ken iemand die werd ontslagen nadat hij zijn koffertje had verwisseld met die van een klant waardoor zijn geheime papieren op de verkeerde plek terecht kwamen. Ik weet dat er door partijen van diverse pluimage gejaagd wordt op bedrijfsgeheimen. En ik besef dat sommige informatie heel interessant kan zijn voor bijvoorbeeld belangengroepen en actievoerders.
Informatie is een bijzonder goed. Eenmaal gemaakt, is de reproductie daarna vrijwel gratis. Het kan op twee plaatsen of meer tegelijk zijn. Het is handel en waar handel is zijn kopers en verkopers en geld. Informatie is ook gevaarlijk, als het in verkeerde handen valt. En soms is het onmisbaar, als je iets wilt veranderen, oplossen of tegen houden.
Alles bij elkaar vraagt dat om een beveiligingsbeleid, informatiebeveiliging. Tegen boeven van buiten en boeven van binnen.
Insider Risk
Dit blog gaat alleen over boeven van binnen, grofweg te verdelen onder insider risk en insider threat. De NCTV definieert insider threat in het Cybersecuritybeeld Nederland als ‘een interne actor die met toegang tot systemen of netwerken van binnenuit een dreiging vormt, met als motief wraak, geldelijk gewin of ideologie. Een insider kan ook worden ingehuurd of opgedragen van buitenaf.’
Veel organisaties maken daar al beleid op en wapenen zich zo tegen de boef van binnen. Want de boef is een ander bij insider threat. Goed om dat risico adequaat te managen.
Insider risk is echter breder dan insider threat. Die kijkt ook naar jezelf als (onbedoelde) boef. Bijvoorbeeld als je door slordigheid geheime informatie laat slingeren, of per ongeluk deelt. Als je datadragers kwijt raakt. Of als je door naïviteit, brallen of stoerdoenerij in openbare gelegenheden je mond voorbij praat. Typisch gevalletje van een in de weg zittend ego.
Op een webinar van het Nationaal Cyber Security Center werden deze vier vormen van insider risk gepresenteerd over twee assen: bewust – onbewust gedrag, handelend – niet handelend
Dat is insider risk, dat je een situational awareness niveau nul hebt. Of in dit geval security awareness niveau nul, uiteindelijk is dat gewoon hetzelfde. Als je in al mijn blogs het woord safety vervangt door security, weet je zo ongeveer wel wat je kan doen aan insider risk. Daarmee voorkom je grotendeels de crises die door slordigheid ontstaan zijn.
Overigens sluit ik niet uit dat de voorbeelden uit dit blog geen slordigheid waren, maar opzet. Dat er een plan achter zat. Stiekem hoop ik er zelfs op, bij weer zo’n blunder of slordigheid. Het zou mooi zijn als het expres is gedaan, zeg ik dan tijdens trainingen, dat het een complot is. Want dan is er tenminste over nagedacht.
Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Het is een vorm van situation awareness niveau nul dat goed past bij het thema ‘surprise‘ op deze website. Een eerste verkenning.
Als je op ‘organized blindness’ googelt, stuit je op tientallen pagina’s over echte blindheid. Maar dat was niet wat ik zocht. Ik heb uiteindelijk dus niet zo heel erg ver doorgescrolled; hoe lang ga je ergens mee door, als het weinig resultaat oplevert?
In dit blog beperk ik me daarom tot de informatie die ik tegen kwam in een uiterst handzaam boekje over de bestrijding van de COVID Pandemie. ‘Governing the pandemic, the politicis of navigating a Mega-Crisis’ is de titel en het is geschreven door Arjen Boin, Paul ’t Hart en Allan McConell. Wie de literatuur over crisismanagement een beetje volgt weet dat dit een opstelling is waar altijd iets interessants uit komt. Zo ook deze keer: organized blindness.
Organized blindness
Organized blindness is een prachtige term die zonder dat je precies weet wat het is, toch direct duidelijk maakt waar het over gaat.
The COVID experience demonstrated that in many countries politicians, public health bureaucrats, virologists and emergency planners alike were unconsciously invested in not-seeing, not-grasping, not-framing the signals of something enormously bad developing outside their borders. This ‘organised blindness’ came in many different forms.
boin, ‘t hart en Mcconell
Ik moest bij dit stukje tekst gelijk denken aan situation awareness niveau nul: je ziet niet wat er voor je neus gebeurt. Organized blindness gaat er vanuit dat dit niet-zien een onbewust gevolg is van de manier waarop we onze instituties, organisaties en beleidsmakers in elkaar hebben gestoken. Boin cs. benoemen een aantal oorzaken daarvoor.
Tekening is van Wendy Kiel
Beperkt voorstellingsvermogen
Voor veel bestuurders en managers is het lastig om een realistische voorstelling te maken van wat er mogelijk te wachten staat omdat die zo onrealistisch voorkomt. Je voelt de paradox al hangen. ‘Normaliter loopt het niet zo’. Dus waarom zou het deze keer wel zo zijn?
Gefragmenteerde organisaties
Centralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden zorgt voor grote organisaties waarbinnen al gauw een laminaire bedrijfsvoering plaatsvindt: allerlei stromen bewegen zich onafhankelijk van elkaar door dezelfde strakke buizen en interfereren nergens met elkaar. Het zelfde gebeurt tussen organisaties die op hetzelfde of aanpalende terreinen functioneren. Dat werkt prima in standaard situaties (de known knowns) maar niet bij afwijkingen.
Moeite met interpreteren kleine kans – groot gevolg risico’s
Risicomanagement is een lastiger vak dan mensen soms denken, vooral bij de interpretatie van kleine kans – groot gevolg (KKGG) incidenten. Een grote ramp is altijd wel te bedenken. Maar hoe hang je er een kans aan en hoe ga je uitleggen dat je zoveel geld aan beheersmaatregelen gaat uitgeven voor zo’n kleine kans? Lees er meer over in dit blog
De illusie van beheersing
Een beetje samenhangend met bovenstaand punt is dat er beleid wordt opgesteld die de KKGG bagatelliseert, ‘by fantasy documents that don’t ask the hard ‘what-if’ questions’. Can’t happen here is de boodschap en als het gebeurt hebben we het snel onder controle.
Blinde accordeonist op de markt in Petticoat Lane, London, 1947. Foto Willem van de Poll, ANP
Neiging om in bekende wateren te varen
Dit is vrijwel hetzelfde als het vechten van de vorige oorlog. De vanzelfsprekendheid van alledag, gebruik maken van de ervaring die je hebt, er is niets mis mee voor standaards en known knowns. Maar hoe treedt je nu op tijdens scenario’s die niet in je planvorming staan?
Zachte feedback tijdens oefeningen
Er is veel tijd en energie gestoken in het creëren van veilige leerculturen. Dat is op zichzelf een goede ontwikkeling. Maar helaas leidt het er ook toe dat er te zacht wordt geëvalueerd tijdens oefeningen. Niemand wil publiekelijk afgaan en niemand wil vertellen dat de hoogste baas er een potje van maakte.
Verbloemd taalgebruik
Zeker waar het gaat om publieke communicatie wordt er nogal eens gebruik gemaakt van te kalmerend taalgebruik. Niemand wil de boel nodeloos ongerust maken en zo ontstaat het ‘gaat u maar lekker slapen’ idioom.
Onbewust onbekwaam
Boin cs gaan er in hun definitie van organized blindness van uit dat het een onbewust fenomeen is. We zijn onbewust onbekwaam op het gebied van Mega-Crisis, is dus eigenlijk de constatering. De volgende stap zou dan zijn om bewust onbekwaam te worden. Daar helpt hun boekje al bij en hopelijk ook dit blog.
Tegelijkertijd schreef ik onlangs ook over de Rumsfeld matrix en de known unknowns. Het biecht kwadrant noemde ik dat, omdat mensen daar heel bewust onwelgevallige zaken uit de spotlight proberen te houden en dat zulks kan leiden tot grote ongewenste gebeurtenissen. Dan accepteer je de blindness dus bewust. Acceptable blindness?
Voorlopig is mijn conclusie dat de bewuste en onbewuste kanten van organized blindness elkaar versterken en dat je het ook in die samenhang zou moeten bestuderen. Om nog maar te zwijgen over het meta-probleem: dat je door organized blindness de organized blindness niet ziet. Dat is pas echt een wicked problem.
Toen ik op 1 maart nog eens googelde op organized blindness kwam dit blog als tweede zoekresultaat naar boven. Kansen dus om van onbewust onbekwaam naar bewust bekwaam te komen.
In de wereld van vandaag lopen de domkoppen over van zelfverzekerdheid, terwijl de slimmeriken één en al twijfel zijn
bertrand russel, 1933
De zwarte eend is familie van de zwarte zwaan, beter bekend als de black swan van Taleb. Waar de zwarte zwaan vooral verklaard wordt uit de long tail, onmogelijke incidenten die achteraf toch mogelijk bleken, daar is de zwarte eend met name schatplichtig aan het Dunning Kruger Effect. Het is een stommiteit met een enorme impact, blijkt achteraf.
Na verschillende updates van dit blog kruipen de Zwarte Eend en andere verhalen over zelfoverschatting, domheid en ongewenste gebeurtenissen steeds dichter naar elkaar. Ervan uitgaande dat alles altijd erger wordt is dit iets waar wij als crisismanagers een geduchte uitdaging aan zullen hebben.
Hoe krijg je voldoende draagvlak om in complexe situaties moeilijke besluiten te nemen? Wat als je op inhoud geen gezag meer weet te verkrijgen, blijft er dan alleen nog maar macht over als instrument? Met excuses achteraf?
Hoe de Zwarte Eend te managen?
Maar we beginnen bij het begin.
In 2015 werd een gloednieuw zwembad geopend in Amsterdam, het Noorderparkbad. Zes jaar later gaat het al weer voor een paar maanden dicht. De tegelvloer kan namelijk niet tegen chloor en water. Foutje, bedankt.
Nog zo’n voorbeeld. In 2014 bestelde de Franse spoorwegen 2000 nieuwe Bombardiers die op regionale netten zouden gaan rijden. Helaas bleken de voertuigen te breed voor veel stations. Daarom moesten nogal wat perrons worden versmald, a raison de 50 miljoen euro. En oh ja, hij was ook nog te hoog voor passage door de tunnel naar Italië. Daarom stappen de passagiers daar nu over op een lagere trein.
Twee willekeurige voorbeelden van wat ik de zwarte eend noem, een verwant van de zwarte zwaan van Nicholas Taleb. Taleb heeft zwarte zwanen ooit gedefinieerd als onvoorspelbare incidenten met een enorme impact, die achteraf verklaarbaar worden gemaakt door deskundigen die er verder niets mee van doen hadden.
Deze foto van een zwarte eend is genomen tijdens een wandeling van Woerden naar Oudewater op 31 januari 2021. De eend zwom zich luid snaterend steeds opnieuw vast in het ijs, terwijl achter hem een open vijver was.
Zwarte eenden daarentegen zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen.
Waar de zwarte zwaan zich dus manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.
Alle ellende veroorzaakt de zwarte eend zelf, maar hij verwijt het anderen, luid snaterend. Alhoewel sommige zwarte eenden zich ook angstvallig stil houden, in de hoop dat niemand het ziet. Wie weet, waait het over.
Bij veel zwarte eenden komt er achteraf een memo of notitie tevoorschijn waarin een (echte) deskundige al voor de situatie gewaarschuwd heeft. In dat soort gevallen besliste het management vaak anders en heeft daar dan achteraf geen actieve herinnering meer aan of zou het met de kennis van nu anders gedaan hebben.
Dunning Kruger
De onderligger van de zwarte eend staat ook wel bekend als het Dunning Kruger effect. Op zijn allerkortst door de bocht: het fenomeen dat je te dom bent om te beseffen hoe dom je bent.
Overigens hebben Dunning en Kruger het zelf nooit zo benoemd. Zij deden onderzoek naar metacognitie en competentie, en veronderstelden dat mensen met een hoge metacognitie (dat wil zeggen dat je weet wat je weet) ook echt competenter zijn.
In diverse experimenten, variërend van grammatica tot autorijden en schaken, toonden zij aan dat incompetente mensen vaker de neiging hebben hun eigen vaardigheden te overschatten en die van anderen te onderschatten. Ze hadden niet eens door hoe ernstig ze eigenlijk tekort kwamen.
The first rule of the Dunning Kruger Club is that you don’t know you’re in the Dunning Kruger Club
david dunning
Mensen met een hoge metacognitie daarentegen zaten vol twijfel over wat ze wisten en hadden de neiging zich te onderschatten. Daarom dachten ze vaak dat de testvragen die zij konden beantwoorden voor de meeste mensen ook makkelijk te doen waren. Niet dus.
Het is mijn stellige indruk dat het aantal zwarte eenden eerder toe- dan afneemt. Ik geloof dat zulks niet komt omdat mensen dommer worden. Ik denk wel dat mensen steeds minder goed zijn om te erkennen dat de situatie hen boven de pet gaat. En ik denk ook dat dergelijke situaties steeds vaker zullen voorkomen omdat de maatschappij steeds complexer, steeds meer VUCA wordt.
Net als bij crises zijn er gebeurtenissen die plotseling en onverwacht optreden en zijn er creeping ducks: ellende die zich langzaam maar zeker ontwikkelt tot het te groot geworden is om er nog zonder kleerscheuren van af te komen. Al is het niet duidelijk wiens kleren gescheurd zullen worden. Om maar eens een paar recente cases te noemen:
De toeslagaffaire bij de belastingdienst;
Grapperhaus die zich op zijn bruiloft niet aan de eigen coronaregels houdt;
Traag acteren van Nederland en de EU op het gebied van vaccineren, zowel bij het afsluiten van contracten als het zetten van de prikken;
Het bouwen van biomassacentrales als groene maatregel;
Afstappen van aardgas voordat er een realistisch alternatief beschikbaar is;
Geheime stukken zichtbaar onder je arm naar buiten dragen waar alle fotografen gewoon omheen staan
Het meest schokkende van de zwarte eend bewaarde ik tot het laatst: hij schuilt in ons allen. Wie dat niet gelooft is echt een hele grote zwarte eend. Wie het wel gelooft, kan ik helaas niet verzekeren dat-ie niet toch een zwarte eend is. Als u dat niet snapt, bewijst u sowieso mijn stelling.
The second rule of the Dunning-Kruger club is, if you’re certain you’re not a member, then you probably are.
Rizoomes
Update 29 mei 2021
Naar aanleiding van de tegelproblemen in het Noorderparkbad zijn er vragen gesteld in de gemeenteraad van Amsterdam. Het Parool van 29 mei bericht er over en meldt dat de gemeente na een evaluatie belangrijke lessen heeft getrokken:
“De getrokken les uit dit project is dat bij de selectie van de aannemer en architect specifieke ervaring in de bouw van zwembaden noodzakelijk is, afwijken van bestek of kiezen voor goedkopere alternatieven niet ten koste mag gaan van de duurzaamheid van het zwembad en dat functionaliteit altijd voor uitstraling gaat.”
Laat het even tot u door dringen.
Hier staat dat de gemeente na evaluatie heeft geleerd dat als je een zwembad laat bouwen, de aannemer verstand moet hebben van zwembaden bouwen. Hier komen zoveel voor de hand liggende vragen achter vandaan, die ga ik hier niet stellen, dat kunt u heel goed zelf. Maar Dunning Kruger is niets te veel gezegd.
Er is nog wel een belangrijke vraag waarmee ik deze eerste update van de zwarte eend wil afsluiten: welke (bouw)projecten is de gemeente Amsterdam nog meer aangegaan waar men kennelijk niet vooraf de meest basale deskundigheid voor dat project als basiseis heeft gesteld?
Hans de Bruijn heeft een meer dan lezenswaardige column in de Trouw. Regelmatig komt hij met creatieve invalshoeken die bekende fenomenen in een ander daglicht zetten.
Zoals op 4 juli met deze column over omhoog falen: het verwerven van een hogere positie door het eigen falen.
Oftewel hoe je van een zwarte eend mogelijk een zwarte zwaan in je bedrijf maakt.
Nog erger wordt het als je hiermee je eigen fundamental surprise aan het organiseren bent. Daarmee loopt een organisatie schade op die niet snel te herstellen is. Misschien wel nooit.
Het kan ook zijn dat het betreffende bedrijf voldoende tegenmacht heeft om zo’n koekoeksjong er vrij snel weer uit te werken. Ik denk dan bijvoorbeeld aan Camiel Eurlings. Kroonprins bij het CDA, minister van Verkeer & Waterstaat en daarna omgehoog gefaald naar de KLM. Uiteindelijk werd hij er de kortst zittende CEO, één jaar en drie maanden. Een goed politicus maakt je nog geen goede bestuurder. Andersom trouwens ook niet, zoals Job Cohen liet zien in zijn rol als partijleider van de PvdA.
Peter principle
In a hierarchy every employee tends to rise to his level of incompetence.
Laurence peter
Omhoog falen is gelieerd aan het Peter Principle: het fenomeen dat elke medewerker wordt gepromoveerd tot boven het niveau van zijn bekwaamheid. Hoewel dit ooit als een satire is begonnen, leverde het zoveel herkenning op uit de praktijk dat er behoorlijk wat onderzoek naar is gedaan. Met wisselend resultaat, zoals vrijwel altijd in de sociale wetenschappen.
Hetgeen niet betekent dat het niet waar is.
Update: als de zwarte eend een gele jas draagt
Op de eerste dag van de Tour de France rijdt de karavaan 198 km van Brest naar Landerneau. In Nederland zijn de verwachtingen hoog gespannen, Van der Poel wordt gezien als favoriet voor de overwinning van de eerste etappe.
Het onmogelijke ongeval. Still uit een filmpje van de NOS
Dan gaat het op 43 km voor de finish echter volledig mis: een toeschouwer staat met een kartonnen bord midden op de weg. Tony Martin kan haar niet meer ontwijken. Een massale valpartij is het gevolg.
Eigenlijk geloof je niet dat iemand zoiets kan doen, zo stom is het. Maar dat is precies wat een zwarte eend is, zoals ik eerder in dit blog schreef.
Zwarte eenden zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen. Waar de zwarte zwaan zich manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.
Het lijkt ook wel op wat W.A. Wagenaar, de inmiddels overleden nestor van de Nederlandse organizational safety, het onmogelijke ongeluk noemde. “Juist onmogelijke ongelukken gebeuren”, zei hij in een interview met Trouw, “omdat niemand ze verwacht.”
Een zwarte eend in een gele jas, die had ik inderdaad niet verwacht. Tenminste, niet vandaag. Een Hollander in de bergtrui had ik trouwens ook niet verwacht.
Maar Wagenaar zei nog meer. Bij de meeste ongevallen is er sprake van structurele oorzaken, die door een toevalligheid op de dag zelf tot een ongewenste gebeurtenis leiden. Vaak is er geen oog voor die structurele oorzaken bij organisaties. Ook niet in het wielrennen, lijkt het op het eerste gezicht.
Maar als je even googelt op ‘valpartijen wielrennen’ vliegt het aantal hits je om de oren. Het structurele probleem van valpartijen staat sinds 2020 wel degelijk hoog op de agenda van de UCI. Lappartient, de voorzitter, laat daarom voor dit jaar alle ongevallen onderzoeken. “Er moeten dingen structureel verbeterd worden, maar daarvoor is samenwerking noodzakelijk. Er zullen meer regels moeten komen, betere hekken ook bijvoorbeeld. Maar ook het gedrag van renners in bepaalde situaties zal moeten veranderen.”
Veel meer dan deze belofte kon de UCI kennelijk niet doen. Het is dus afwachten wat er aan de structurele oorzaken van valpartijen gedaan gaat worden. Incidentele en toevallige ellende voorkomen is echter onmogelijk. Deze keer droeg de zwarte eend een gele jas. Wat ie de volgende keer draagt is volledig onvoorspelbaar.
Update 9 februari 2022: De Ultrakrepidariaan
“Sutor, ne supra crepidam“
Plinius de oudere
Geen idee meer waar ik het woord ultracrepidarian nou tegenkwam, maar ik had het aan mezelf gemaild. ‘Voor in het blog over de zwarte eend’, had ik erbij geschreven. Verder niets.
Goed.
Ten eerste: het komt uit het Engels. Er is geen Nederlands woord voor. Maar wel een gezegde.
Laten we beginnen met de betekenis: een ultracrepidarian is iemand die zich bemoeit met zaken die ver voorbij zijn deskundigheid gaan. Hij meent van alles beter te weten op het vakgebied van iemand anders. Mag ik zeggen dat het aantal ultracrepidarianen de afgelopen twee jaar flink is toegenomen? Ja, dat mag ik.
Mag ik als niet-neerlandicus er toch een Nederlands woord van maken? Ja, dat mag ook. En het wordt: ultrakrepidariaan. Niet heel origineel, trouwens.
Komen we bij het gezegde: Schoenmaker, blijf bij je leest
Schoenmaker weet het beter. Deel van een schilderij uit de Kunsthal in Florence, Casa Vasari. Foto Sailko
Waar komt dat woord ultrakrepidariaan vandaan? Welnu, Plinius de Oudere schreef er over in zijn werk Naturalis Historiae. Dat is het grootste geheel overgeleverde boekwerk van de Romeinen, uit 77 voor Christus.
Plinius vertelt dat schilder Apelles van Kos er door de schoenmaker (sutor) op was gewezen dat de sandaal op één van zijn kunstwerken niet klopte. Toen de dag erop Apelles het schilderij had verbeterd, werd de schoenmaker overmoedig en begon hij overal kritiek op te geven. Tot grote irritatie van Apelles, die uiteindelijk uitriep “Sutor, ne supra crepidam.” Schoenmaker, ga niet hoger dan uw sandaal.
Wat ik denk: de zwarte eend begint als ultrakrepidariaan. Iemand die zich overmoedig begeeft waar hij geen bekwaamheid heeft. En Plinius zag het ‘t eerst.
Update 4 februari 2023. Als je mening je kennis overschat
Op 24 januari 2023 publiceerde een groepje Britse biologen een studie naar de mate waarin een sterke mening je wetenschappelijke kennis in de weg zit. Anders gezegd: mensen met een sterke mening over bijvoorbeeld vaccinaties, klimaat en DNA technieken blijken veel minder verstand te hebben van de wetenschappelijke onderbouwing dan ze zelf denken.
Dat lijkt op een uitbreiding van het Dunning Kruger effect, zegt sociaal psycholoog Bastiaan Rutjens. In de Volkskrant van 24 januari 2023 formuleert hij het als volgt:
We weten uit best veel onderzoek dat bij zaken als klimaatverandering, de evolutietheorie of vaccinatie, persoonlijke motivatie en iemands wereldbeeld een grote rol speelt, ongeacht diens kennis van het onderwerp.
bastiaan rutjens
Wat er nu ontstaat is een pseudowetenschappelijke discussie, waarbij tegenstanders van bijvoorbeeld vaccinatie menen met wetenschappelijke argumentatie hun standpunt te kunnen onderbouwen. Niet alleen holt het de positie van echte experts uit (zie ook het blog over Kahneman’s ruis over respect-experts) er ontstaat ook een kloof die door Scot Alexander is beschreven als de Foutdenkers tegenover de Conflictdenkers. In dit blog lees je daar alles over.
Zo langzamerhand kruipen de Zwarte Eend en andere blogs over zelfoverschatting, domheid en ongewenste gebeurtenissen steeds dichter naar elkaar. Ervan uitgaande dat alles altijd erger wordt is dit iets waar wij als crisismanagers een geduchte uitdaging aan zullen hebben.
Hoe krijg je voldoende draagvlak om in complexe situaties moeilijke besluiten te nemen? Wat als je op inhoud geen gezag meer weet te verkrijgen, blijft er dan alleen nog maar macht over als instrument? Met excuses achteraf?
