De ICT-storing bij Prorail in het eerste weekend van juni riep allerlei overwegingen bij mij op. Zoals de eerste crisiswet: crisis is koffie + kroketten. Maar belangrijker nog is dat deze storing een signaal is. Een signaal dat we moeten leren omgaan met onzekerheden.
Op de grens van het weekend van 4 naar 5 juni werd de Treinverkeersleiding in Amsterdam overvallen door een ICT-storing. Na de gebruikelijke herstelpogingen gaf het systeem het na een paar uur alsnog op. Het was niet veilig om door te rijden en dus moest het treinverkeer rondom Amsterdam worden gestaakt. Dat was een logische beslissing. Veiligheid gaat in dit soort gevallen altijd voor.
Drukte op Amsterdam CS in 1946
Daarna moest de uitwijk in Utrecht worden opgestart. Dat proces duurde zo’n vier uur. In de loop van de maandag kwam de boel zo weer langzaam op gang. Het euvel werd diezelfde week nog gevonden, zodat in de nacht van 9 op 10 juni de Treinverkeersleiding weer op zijn eigen stek aan de slag kon gaan.
Als ik dit schrijf is het 10 juni en is er geen recent nieuws meer te vinden over de ICT-storing. Daaruit concludeer ik dat het incident nu kennelijk zonder problemen is afgesloten.
Het evalueren kan beginnen.
Crisiskrant
Maar wie goed keek deze week zag dat die evaluatie al proactief was begonnen. Als redacteur van de Crisiskrant volg ik natuurlijk alles in de pers wat tot een crisis kan leiden en zodoende viel mijn oog op een uitgekiende reconstructie in de Volkskrant van 9 juni 2023.
Uitgekiend, omdat dit interview met de ICT directeur Arjen Boersma een goed voorbeeld is van wat ik in dit blog Blue Ocean Crisiscommunicatie heb genoemd. Dat komt er in het kort op neer dat je een rustige plek moet zoeken om proactief de discussie naar je toe te trekken. Laat anderen reageren op jou, in plaats van dat jij moet reageren op de rest. Zo kom je voor het incident uit, in plaats van dat je er achteraan moet rennen.
Je zou het ook framen kunnen noemen. En daar is helemaal niks mis mee.
Glimlachend las ik dus het verhaal van ProRail en hun ICT directeur. Geschreven als een spannend verhaal met een vreedzaam begin, een onverwachte gebeurtenis en daarna dappere ICT’ers die het kwaad bevochten, zich terugtrokken op een nieuwe linie en daarna alsnog het beest wisten te temmen; één of ander lullig stukje hardware dat net niet kapot genoeg was om direct op te vallen en zodoende vanuit zijn loopgraafje de boel in het honderd kon laten lopen.
Doch dat was buiten de onversaagde ridders van ProRail gerekend. Het boosaardige transcievertje werd alsnog ingerekend. Eind goed, al goed. Directeur Boersma kon eindelijk aan zijn welverdiende gekoelde Paulaner beginnen, die al sinds zondag in de koelkast lag te wachten.
Opluchting op de website van Prorail als de storing is verholpen
Wij herkennen hier natuurlijk direct de dramaboog van Freytag in. Ik zeg: goed gedaan van Prorail.
Tijd voor wat overwegingen bij deze ICT-storing.
Overwegingen bij een ICT-storing
Deze overwegingen zijn geen waardeoordeel en slechts gebaseerd op verhalen uit de krant en wat eigen ervaringen. Zie het meer als associaties, alsof we zojuist een oefening hebben afgerond en nu met elkaar reflecteren. Eigenlijk zoals de barmhartige onderzoeker zich zou moeten opstellen.
De eerste trigger uit het verhaal was die Paulaner. Dat was mijn kennismaking met de Duitse weizenbieren. Geen blond, geen wit maar wel lekker. Na veel evaluaties geef ik toch de voorkeur aan Erdinger.
Personenvervoer is in de loop der jaren een complexe business geworden. De vraag steeg harder dan het aanbod en er zijn daarom veel ondersteunende systemen nodig om het benodigde volume te managen. Dat betekent dat er op 100% moet worden gedraaid om alles voor elkaar te krijgen. Elke nulproductie, hoe kort ook, moet verderop weer worden gecompenseerd, wat onherroepelijk tot verstoringen leidt: de productie loopt uit, er blijven mensen over of er moet worden geannuleerd. Veel meer keuze is er eigenlijk niet.
Er is sprake van wat ik een metastabiel evenwicht noem. Je moet het totale systeem schragen met maatregelen om de gewenste doelen te realiseren. Zonder die schragen lukt het niet. Maar die schragen vormen een faalfactor op zichzelf. In zo’n vol systeem is een ICT-storing meer of minder niet ongewoon. Kortom, een metastabiel evenwicht heeft een grotere kans op falen dan een stabiel systeem met hetzelfde volume.
Je krijgt gewoon meer single points of failure. Meer plekken in je proces die de boel voor 100% kunnen platleggen.
Daarnaast is er sprake van de kwetsbaarheidsparadox, ook wel als veiligheidsparadox aangeduid. Dankzij die hulpmiddelen kun je verder en harder dan je had gekund zonder. Maar de consequentie is ook dat je dieper in de penarie zit als de boel ermee stopt. Niet alleen de kans is dus groter bij een metastabiel systeem, ook het effect neemt enorm toe. Het is een fragiel systeem geworden.
Eigenlijk zijn er maar drie beheersstrategieën voor dit probleem: redundantie (in tijd en ruimte), multifunctionaliteit (of flexibiliteit, ook goed) en recovery. Nou ja, OK, vier: een combinatie van die drie.
Maar die moet je wel vooraf inregelen. Anders loopt het alsnog in het honderd. Denk niet dat je er lekker al improviserend uitkomt. Dat kom je niet.
Over redundantie en multifunctionaliteit ga ik het nu niet hebben. Wel over recovery. Want dat is namelijk disruptiemanagement. Hoe ga ik om met een verstoorde treinenloop en manage ik de drie effecten uitloop, annuleringen en overblijvers?
De ICT-storing is in deze terminologie van de ongewenste gebeurtenis een emergency. Je hebt speciale vakkennis nodig, een oplosstrategie, opschaling, (externe) servicepartijen en ga zo maar door. Voor het publiek is dit een onzichtbaar noodgeval. Mooi uit de doeken gedaan in het verhaal van de Volkskrant. In ieder geval een tipje ervan.
Wat wel zichtbaar is, is de disruptie. Die komt in de krant, op TV en social media. Overal foto’s en plaatjes van een falend incidentmanagement. In dit geval verwacht je dus minimaal twee teams die aan de slag gaan. De ene met de emergency, de andere met de disruptie. Uit het verhaal lees ik daar verder niets over. Maar the absence of evidence is niet the evidence of absence.
Ik zou persoonlijk meerdere disruptieteams inzetten. Bij elk getroffen station één. Wie weet is dat ook wel gebeurd. Hoe dan ook zijn de verschillen tussen de aanpak op Amsterdam en Utrecht wel opvallend.
Hier heeft de NS natuurlijk ook een rol in. Ook in ons vak is het een bekend vraagstuk. Valt de opvang van passagiers bij de airline (NS) of airport (Prorail)? En wat is de rol van de overheid hierin? Is er in deze een taak weggelegd voor het proces bevolkingszorg? Waar liggen de grenzen? (altijd ergens anders dan in het plan staat).
Dynamieken
Zodra je twee of meer incidenten hebt geformuleerd, gaan die ieder hun eigen weg met hun eigen dynamiek. Het hangt met elkaar samen, beïnvloedt elkaar maar niet in seriële causale verbanden. Het is dus onmogelijk om zo’n disruptie vanuit één plek te besturen met slechts één opschalingsniveau. Ook op je disruptiemanagement zal je moeten opschalen, niet alleen bij emergencies.
Krijg je dan niet heel veel teams? Ja. Maar dat is de consequentie van je ontwerpkeuzes. Als je over onvoldoende redundantie en multifunctionaliteit beschikt, moet je dus een ruimvallende recoveryjas aantrekken. En die ook oefenen.
En ook niet vergeten: personenvervoer = veel mensen = veel social media. Wie personen vervoert, vervoert ook meningen. Bij een disruptie zijn de getroffenen geen slachtoffer, maar actor. Zelfstandige eenheden in een zwerm met een communicatie capability die ver uitsteekt boven wat jij als organisatie in je eentje aan kan.
Dan hebben we het nog niet eens over crisismakelaars gehad.
Regel dus vrienden voor je ze nodig hebt.
Rangerende treinen in 1932
Wat elke crisismanager verder moet weten is de eerste crisiswet: crisis is koffie + kroketten. Regel in het redelijke gratis versnaperingen, maaltijden, koffie, veldbedden of whatever je kan verzinnen. Personenvervoer is zorg voor mensen. Ook als de boel stilvalt.
Wat Prorail natuurlijk prima voor elkaar heeft is die back-up. Die deed het gewoon na vier uur.
Hooguit zou je kunnen zeggen dat dat proces eerder opgestart had kunnen worden. Parallel Amsterdam herstarten en Utrecht opstarten. Let hierbij wel op de retrospectieve vertekening. Achteraf lijkt zoiets logisch. Maar hoe vaak zijn er geen vergelijkbare verstoringen die wel na een uur zijn opgelost?
De belangrijkste overweging bij deze ICT-storing is dat we moeten leren omgaan met onzekerheden. Zowel de aanbieders van personenvervoer als de gebruikers. Als er zo’n enorm en nog steeds groeiend beroep wordt gedaan op vervoersmodaliteiten, dan stuit elk systeem op enig moment op een grens waar meer technische oplossingen geen uitkomst meer gaan brengen. Dan moet je dus het systeem aanpassen, of accepteren dat het af en toe niet gaat zoals je wilt.
In die zin is deze ICT-storing dus ook een signaal. Laat dat niet verloren gaan.
In de herfst van 2022 bracht het lectoraat Crisisbeheersing van het NIPV een mooie studie uit onder de titel ‘Toekomstverkenning Crisisbeheersing. Typisch zo’n document dat elke crisismanager zou moeten lezen, vind ik. Mede daarom schreef ik dit blog, opdat meer mensen er kennis van nemen. Maar vooral ook om de discussie nog wat verder te brengen. Verwacht dus geen brave bespreking, maar wel een paar strakke stellingen.
‘Wendbare crisisbeheersing. Wen er maar aan.’ Dat is de ondertitel van het trendrapport dat werd geschreven in opdracht van de Raad van Commandanten en Directeuren Veiligheidsregio’s (RCDV). Het bouwt voort op de Toekomstverkenning Brandweer, dat al eerder werd gepubliceerd.
Uit die studie werden de trends en ontwikkelingen overgenomen die waren geïnventariseerd met de DESTEP methode: Demografisch, Economisch, Sociaal-Cultureel, Technologisch, Ecologisch en Politiek-Juridisch. Zie ook het plaatje hieronder.
Daarnaast spraken Laurens van der Varst en zijn kornuiten met diverse crisisdeskundigen uit het veld en bestudeerden ze een stapel literatuur. Dat resulteerde in vier overkoepelende thema’s:
Data en technologie
Sociaalmaatschappelijke ontwikkelingen
Politiek en geopolitiek
Duurzaamheid en klimaat
Alhoewel dit vier logische thema’s zijn, overlappen ze grotendeels met vier van de zes elementen uit DESTEP methode. Van mij had het wat uitgesprokener gemogen, omdat binnen elk van die vier thema’s een duidelijke driver zichtbaar is.
Extremer
Ikzelf denk dan bijvoorbeeld aan technologische singulariteit, een ‘hypothetisch moment waarop, als gevolg van versmelting van mens en machine en het ontstaan van bovenmenselijke intelligentie, de samenleving in alle facetten onbegrijpelijk snel verandert.’
Daarnaast zie ik polarisatie als belangrijkste richting binnen thema 2 en escalatie en schaarste voor thema 3 en 4. Mijns inziens is het trendrapport namelijk ook bedoeld om voor te bereiden op een exponentiele verslechtering van de huidige westerse samenleving. Dat het altijd erger kan behoort de tweede natuur te zijn van een crisismanager, indachtig de Nieuwe Wet van Murphy.
Dan mag zo’n rapport ook best wat extremer zijn geschreven, vind ik. Het is immers geen beleidsdocument; die gaan na zo’n trendrapport nog gemaakt worden. Maar goed, ik kan aan de buitenkant niet zien hoeveel vrije ruimte de onderzoekers hadden bij het schrijven van het trendrapport. Uit ervaring weet ik namelijk dat er soms bestuurlijke beperkingen worden opgelegd.
Zo deed ik in 2010 mee aan een vergelijkbaar traject als de Toekomstige Crisisbeheersing. De Strategische Reis heette die, op weg naar de Brandweer Overmorgen. Ook dat was een trendrapport dat door kortwiekende bestuurders helaas niet verder kwam dan het meest traditionele thema van de vier onderzochte scenario’s.
Brandbestrijding is van alle tijden. Deze foto van het ANP is uit 1970, maar had net zo goed nu gemaakt kunnen zijn.
Daar leerde de spelende man dus van dat je nooit onderzoek en bestuur moet koppelen als je iets innovatiefs wilt produceren.
Al had ik de thema’s dus het liefst wat extremer gezien, toch wordt er in de afzonderlijke hoofdstukken meer dan voldoende aandacht besteed aan zaken als polarisatie, escalatie en versplintering. Het trendrapport biedt zo een staalkaart aan de dreigingen en risico’s die zich de komende vijf tot tien jaar kunnen aandienen. De beeldvorming is dus ruim op orde.
Mediocrestan
Toen ik alles zo onder elkaar had zien staan in de Toekomstverkenning Crisisbeheersing kwam bij mij het verhaal op van Taleb over Mediocrestan en Extremistan, twee hypothetische plekken die hij in The Black Swan beschreef.
In Mediocrestan is alles schaalbaar en gemiddeld. Zet honderd mensen bij elkaar, kijk naar het gemiddelde gewicht, voeg er de allerzwaarste persoon aan toe die je kunt vinden en constateer dat het gemiddelde nauwelijks veranderd is.
In Extremistan werkt dat anders, schrijft Taleb. Daar regeert de uitzondering, het toeval en het onvoorspelbare. Zet honderd rijke mensen bij elkaar, kijk naar hun gemiddelde rijkdom en voeg dan Bill Gates toe. De gemiddelde rijkdom is dan een afrondingsgetal op het totale vermogen van Gates.
In Extremistan wonen de eenheden uit het sociale domein: geld, informatie, beroemdheid, citaten, virale videoclips. Allemaal zaken die van het ene op het andere moment een extreme vorm kunnen aannemen en ook allemaal door mensen zijn gemaakt. Man Made Extremiteiten.
In Mediocrestan is bijna alles ook fysiek herkenbaar: gewicht, lengte, temperatuur. De omgeving is hoog valide en daardoor kun je er betrouwbare expertise in opbouwen. Maar, zegt Taleb erbij, let wel op dat je in Mediocrestan overvallen kan worden door een extremiteit als je vergeet of ontkent dat iets het product is van toeval, als je denkt dat het iets deterministisch is.
Of door tunnelvisie te hebben en door gebrek aan verbeelding voorbij te gaan aan wat Knightian onzekerheid is. Maar omgekeerd geldt ook het volgende:
If we are in the domain of Extremistan, and we use analytical tools from Mediocrestan for prediction, risk management, etc., we can face enormous surprises. Some of these surprises may be positive and some may be negative, but their impact will likely exceed what we are prepared for.
nicholas taleb
Het komt mij toe dat wat in de Toekomstverkenning Crisisbeheersing wordt geschreven uiteindelijk bestaat uit een integrale beweging van Mediocrestan naar Extremistan en wat dat betekent voor de Veiligheidsregio’s. Het trendrapport stelt dan ook veel vragen die allemaal met elkaar verbonden zijn door die beweging.
En het zijn er echt veel, vragen, met betrekkelijk weinig antwoorden. Wat op zichzelf niet zo raar is, omdat het een tamelijk fundamentele verandering inhoudt, bijna een paradigmawisseling.
Om maar eens een paar vragen te noemen:
Welke rol willen (en kunnen) we spelen bij beleidscrises?
Hoe kunnen we crisis meer als een kans (voor benodigde verandering) gaan benaderen?
Hoe kunnen we het normale / dagelijkse en het crisisachtige meer met elkaar verbinden?
Welke aangrijpingspunten zien we om inflatie van het begrip crisis tegen te gaan, bijvoorbeeld door het maken van een strikter onderscheid tussen acute incidentbestrijding en crisis? Wat zou dat opleveren?
Vier basisscenario’s
Met die vierde bullet kom ik aan het volgende stuk van dit blog en dat is een toespitsing op het publieke domein van de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Ik was blij verrast dat de onderzoekers uit dat blog van mij geciteerd hadden.
“Volgens meerdere wetenschappers en crisisprofessionals zou opnieuw naar het concept crisis gekeken dienen te worden, bijvoorbeeld door strikter onderscheid te maken tussen het exceptionele karakter van een crisis en meer regulier incidentenmanagement of reguliere beleidsuitvoering. Mogelijk kan daarbij de typologie van ongewenste gebeurtenissen van Oomes (2020) behulpzaam zijn. Oomes onderscheidt spoedeisende incidentbestrijding en hulpverlening (gericht op acute gebeurtenissen), continuïteitsmanagement (gericht op verstoringen), dreigingsmanagement (gericht op detectie en wegnemen van dreiging) en crisismanagement.” Pag 64.
De kern van deze gedachte is dat iedere ongewenste gebeurtenis de kiemen van elk basisscenario in zich kan hebben, afhankelijk van de situatie. Of zoals Paul Virilio dat zo mooi zegt, je moet op zoek naar het verstopte incident.
Hoe zit dat dan in het publieke domein?
Welnu, volgens mij geldt daar op hoofdlijnen hetzelfde. Ook daar manifesteren zich min of meer deze vier incidenttypen. Echter, wat essentieel is, is om crisis te zien als een sociaal construct, een proces zonder duidelijk begin of eind. Het is een mening, een opvatting van mensen, organisaties, activisten, partijen en ga zo maar door. Een crisis zit dus meestal in Extremistan en niet in Mediocrestan. Ik kom er zo nog even op terug.
Disrupties
Emergencies of noodhulp gaat feitelijk over de reguliere taken van de nooddiensten. Brand, explosies, overstromingen, verzin het maar. Deze taken worden nu ook al uitgevoerd door onder andere de brandweer en politie.
De omvang van noodhulp kan uiteindelijk dat van een ramp bereiken, zoals bijvoorbeeld de Watersnoodramp in 1953. Hier is niets nieuws onder de zon maar zal de noodhulp zich wel moeten prepareren op de richting zoals beschreven in het trendrapport.
De Watersnoodramp is eigenlijk nooit een crisis geworden
Disrupties daarentegen zie ik als het verlies van een functie, een structuur of een voorziening die je in onze samenleving normaliter aanwezig zou mogen verwachten. Het past in die zin naadloos binnen de definitie van crisis die Toekomstige Crisisbeheersing hanteert. Wat nu een crisis wordt genoemd, is volgens mij een disruptie.
“De Wet veiligheidsregio’s (Wvr) (2010) definieert een crisis als “een situatie waarin een vitaal belang van de samenleving is aangetast of dreigt te worden aangetast”. In deze beschrijving staan vitale belangen centraal (territoriale integriteit, economische veiligheid, fysieke veiligheid, ecologische veiligheid, politieke en sociale stabiliteit). Wij hanteren het begrip zoals gemunt door Rosenthal, namelijk als een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht.” (p11)
Disrupties zullen dus zowel in het takenpakket van de Veiligheidsregio vallen als in dat van andere organisaties binnen de vitale infrastructuur en het (lands)bestuur. Je zou overigens verwachten dat de Veiligheidsregio’s een grotere rol zouden hebben in het dossier vitale infrastructuur, maar dat terzijde.
Catastrofe
Soms zijn disrupties duidelijk herkenbaar. Bijvoorbeeld als de stroom uitvalt, of het water. Gebieden onbereikbaar worden door welke noodsituatie dan ook. Een dijk doorbreekt.
Brand in een verdeelstation is een emergency, de daaruitvolgende stroomuitval is een disruptie: verkeersopstoppingen door uitvallende verkeerslichten, winkels die moeten sluiten omdat betaalsystemen uitvallen, kortom een maatschappelijke ontwrichting. Dat wat we tot nu toe dus crisis noemden.
Het zijn verschillende incidenten die met elkaar samenhangen, maar ieder hun eigen dynamiek kennen. Ook als de emergency is bestreden kan de disruptie door de stroomuitval nog geruime tijd voortduren. De vraag is natuurlijk wat de rol van de Veiligheidsregio is bij het managen van disrupties.
Net als bij emergencies kan de omvang van disrupties verschillen, van klein tot zeer groot. Gevoelsmatig komt bij mij nu het woord catastrofe op als een soort maximale variant, maar dat is een eerste gedachte. Veel aanvullend denkwerk is op dit vlak nog nodig.
De Bijlmerramp is zo’n beetje de eerste ramp die trekken kreeg van een crisis door verhalen over mannen in witte pakken, geheugenverlies van bewindvoerders en complottheorieën
Mijns inziens zijn er ook sociale disrupties. Verstoringen die in eerste instantie geen andere lading hoeven te hebben dan een fout, een ontsporing op een beleidsvlak of bestuursgebied. Iets dat ergens begon en weer kan worden opgelost, al dan niet met compensatie.
Ontdaan van alle emoties en gevoelens had de toeslagenaffaire een fout kunnen zijn van de belastingdienst die moet worden hersteld en had stikstof een milieuprobleem kunnen zijn dat beheersbaar zou kunnen zijn als je er direct mee was begonnen.
Maar zo is het niet gegaan.
Crisis
Er zijn namelijk fouten gemaakt door de overheid die niet zijn toegegeven. Zo is bijvoorbeeld niet geluisterd naar klokkenluiders en was er sprake van racisme, uitstelgedrag en slappe knieën. Er waren Zwarte Eenden en het met-de-kennis-van-nu-syndroom. En er was nog veel meer, veelal geen crises maar tot crisis gemaakt.
Boven alles ging het om (gepercipieerde) incompetentie, verlies van vertrouwen en gezag. Dat is wat een crisis is.
Daarmee verloor de overheid ook het gezag om moeilijke besluiten te nemen, wicked problems op te lossen en de rechtsstaat te handhaven. Tjeenk Willink schreef daar in mijn ogen een belangrijk boek over die precies de vinger op de zere plek ligt. Als je wilt weten wat crisis is, moet je zijn boek lezen.
Het gaat om de grondregels voor de wijze waarop de overheid met haar burgers omgaat en burgers met elkaar omgaan. Die grondregels zijn gebaseerd op fundamentele beginselen en waarden die in de loop van decennia, zo niet eeuwen, tot gemeenschappelijke waarden zijn geworden: tolerantie, goede trouw, rechtvaardigheid, redelijkheid, openbare orde en grondrechten
tjeenk willink
Als het vertrouwen in deze regels wegvalt, verliest een regering of bevoegd gezag zijn geloofwaardigheid en daarmee zijn draagvlak. Dat is wat crisis is. Arjen Boin noemt het een institutionele crisis, maar voor mij zijn alle crises institutioneel en altijd aanwezig. Het is een status van de organisatie, van de overheid. Kleine crisis, middel- of grote, geef het een naam, maar er is altijd crisis.
Een institutionele crisis markeert een periode van snel dalend vertrouwen in het dagelijks functioneren van een organisatie
arjen boin & stavros zouridis
De vraag is slechts wanneer het dalend vertrouwen onbeheersbaar wordt. Want dan pas wordt men wakker en dan is het vaak te laat.
Polycrisis
Een bijzondere vorm van crisis is polycrisis. Dat begrip is gemunt door Adam Tooze in zijn boek ‘Shutdown’ uit 2021. Ik schreef er meerdere blogs over. Uit een daarvan komt deze definitie van Polycrisis:
“Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.”
Corona kreeg naarmate de pandemie langer duurde steeds meer trekken van een polycrisis. Nog steeds loopt VWS achter de feiten aan en doet het geheimzinnig over appjes rondom de Syvert kwestie
Een polycrisis is dus een ding op zichzelf waarvan het geheel bedreigender is dan de som der delen. Er zit een multipliereffect in. Al helemaal omdat een polycrisis ook vatbaar is voor vermenging met manufactured risks.
Manufactured risk is risk created by the very progression of human development, especially by the progression of science and technology. Manufactured risk refers to new risk environments for which history provides us with very little previous experience. We often don’t really know what the risks are, let alone how to calculate them accurately in terms of probability tables
anthony giddens
Naast de verstrengeling van crises en risico’s kan een polycrisis ook vermengen met disrupties. Tekort aan stroom door slecht beleid, te late reacties op Corona, lockdowns, personeelstekorten in vitale sectoren, de voorbeelden stapelen zich de laatste jaren op.
Het is een onontwarbare kluwen aan het worden die de Veiligheidsregio’s voor een flinke uitdaging stelt. Want wat moeten en kunnen ze doen in zo’n polycrisis? Waar ligt het primaat van het bestuur en waar ligt hun eigenstandige verantwoordelijkheid, mede voortkomend uit de eisen die het vakgebied hen stelt?
Definities
Volgens mij heb je daar in eerste instantie een gezamenlijke taal voor nodig. Een grammatica van crisismanagement, met gedeelde definities van belangrijke concepten uit het veld. Ik zet de vijf definities daarom nog eens onder elkaar, afgeleid van het blog over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.
Een emergency of noodgeval is een situatie met onverwacht en acuut gevaar voor levens en/of grote schade die zo snel mogelijk beheerst moet worden;
Een disruptie is een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht
Dreiging is een situatie waarbij een groot gevaar voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit zich aandient en vroegtijdig moet worden ingegrepen om te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;
Crisis is een situatie waarin het vertrouwen van een bevoegd gezag of overheidsinstantie zodanig is verzwakt dat ze geen draagvlak meer heeft om een gecompliceerde disruptie dan wel wicked problem op te lossen.
Polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is
Dit zijn vier wordclouds die horen bij de verschillende types ongewenste gebeurtenissen. Tekening is van Wendy Kiel
Alle thema’s uit de Toekomstverkenning Crisisbeheersing duiden op escalatie, polarisatie en versplintering. Wat dat voor potentiële crises betekent laat zich niet moeilijk raden: het wordt een polycrisis uit Extremistan. Met enorme impact die zelfs democratische uitgangspunten aan het wankelen kunnen brengen.
Toekomstverkenning Crisisbeheersing
Wat het voor de Veiligheidsregio’s betekent is echter minder snel duidelijk.
Want volgens mij gaan de Veiligheidsregio’s dus niet over crisis. Al hebben ze wel een rol in het managen van een polycrisis. Ze gaan immers over noodhulp, sommige disrupties en dreiging. Die ik voor het gemak maar even niet besproken heb in dit blog, maar ook dat is een interessant type incident waar Veiligheidsregio’s iets mee moeten, meer dan ze nu al doen.
Dankzij het rapport over Toekomstbestendige Crisisbeheersing vielen voor mij een aantal puzzelstukjes op de juiste plek. Dat is precies de kracht van die trendanalyse: de zaken signaleren waar je een antwoord op moet gaan formuleren. In die opdracht zijn de onderzoekers van het NIPV met vlag en wimpel geslaagd.
Hun rapport is een prima start van een discussie over wat crisis nu eigenlijk is en hoe het zich verhoudt tot andere ongewenste gebeurtenissen als noodhulp, disruptie en dreiging. Zo’n discussie begint met het stellen van vragen, veel vragen. Je moet niet te snel richting een antwoord redeneren, tunnelvisie moet worden voorkomen.
We hebben het volgens mij over niets minder dan een paradigmawisseling. Jarenlang gedacht dat je als veiligheidsregio met crisis bezig was, bleek het om disrupties, dreiging en emergencies te gaan. En waar bestuurders dachten dat crisis iets was voor professionals in een uniform, blijken ze er opeens zelf over te gaan. Sterker nog, het soms zelf te veroorzaken.
Zo’n paradigmawisseling vraagt om wendbaarheid, al weet ik niet zeker of de RCDV het zo wendbaar had bedoeld.
Voor de Maand van de Geschiedenis schreef Beatrice de Graaf een essay. Crisis! heet het, met uitroepteken. Het is maar een klein boekje, 55 pagina’s. En bij een eerste oppervlakkige lezing is het nog best een aardig boekje ook. Na twee keer lezen had ik wel een paar vraagtekens in de kantlijn staan. Uiteindelijk leidde het betoog van De Graaf mij tot een scherper inzicht in wat crisis volgens mij wel is.Moest ik eerst ff flink stoempen over crisis.
Want zelfs na twee keer doornemen bleef ik achter in enige verwarring. Wat had ik nu precies zitten lezen? In zes hoofdstukken raast De Graaf langs een heel scala aan rampen, crises, incidenten en calamiteiten, vanaf 1800 tot aan nu. Diep gaat ze nergens en dat kan natuurlijk ook niet in zo’n korte tekst.
Maar omdat ze al die ongewenste gebeurtenissen op één hoop gooit en ze bespreekt als een serie samenhangende crises, wordt haar betoog warrig. Want een crisis is echt heel wat anders dan een ramp of een majeur incident.
Stoempen
Dus zo stoempen we van de Leidse Kruitramp in 1807 naar een cholera uitbraak, van de Palingoproer naar de communistische dreiging van de CPN, van de Koude Oorlog naar de Watersnoodramp, van treinkapingen naar de RAF tot aan krakersrellen in Amsterdam.
Tot we in de jaren negentig aanlanden. Daar lees ik dit:
“Het crisisbesef van het begin van de jaren negentig was rond incidenten (kernrampen, vredesdemonstraties) breder in de samenleving doorgedrongen.”
Bij deze zin zette ik een groot vraagteken in de kantlijn en moest ik denken aan een uitspraak van Marten Toonder:
Want iets wat in de jeugd gebeurd is, is dikwijls het gevolg van een voorval op latere leeftijd.
marten toonder
Naar mijn gevoel projecteert De Graaf het crisisbesef van nu ten onrechte op begin jaren negentig. Dat was er naar mijn herinnering indertijd nauwelijks. Ik zat toen op de Brandweeracademie en was zeer gespitst op alles wat met rampen, crises en ongevallen te maken had.
Maar zoals de nieuwe eigenaar van een herdershond opeens wel overal herdershonden op straat ziet, zo zag ik nauwelijks iets over branden en rampen. Terwijl ik echt goed keek, trots als ik was op mijn nieuwe beroep.
Wet Veiligheidsregio’s
Boekwinkels zocht ik af, naar meer informatie, maar dat was nauwelijks te vinden. In diezelfde tijd klaagden brandweercommandanten op congressen over het gebrek aan aandacht van de politiek en het publiek over crises en rampen. Sommigen verzuchtten zelfs dat er te weinig doden vielen, anders was er wel meer aandacht voor hun stiel geweest.
Die grote aandacht voor crisis is naar mijn gevoel pas ontstaan met de Wet op de Veiligheidsregio’s, in 2010. Voor die tijd hadden we het over rampenbestrijding en majeure ongevallen, na die tijd was alles een crisis. Ironisch genoeg geïntroduceerd in de Wet Veiligheidsregio’s, om de politie te positioneren tussen de brandweer en de Ghor. Nog voor de boel in werking trad was de politie al weer uit de veiligheidsregio’s verdwenen.
Ondertussen werden de voormalige Hoofden Preparatie allemaal Hoofd Crisisbeheersing, medewerkers rampenbestrijding werden expert, coördinator of adviseur crisismanagement, terwijl ze zich nog steeds met dezelfde rampen en majeure ongevallen bezig hielden. Eerzaam werk, zoals ik ook in het blog ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’, maar het is geen crisis.
Crisis is namelijk heel wat anders. Een ramp is een (grote) hobbel op een rechte weg, een crisis is een verlegging van koers. Dat is mij sinds 2014, met de MH17, steeds duidelijker geworden.
Crisis
In mijn dagelijks werk gebruik ik daarom deze definitie van crisis: Crisis is een abnormale en instabiele situatie die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt. Voor disrupties, dreiging en noodsituaties (emergencies) hebben we ook aparte definities opgesteld en daar de organisatie op ingericht.
Ik denk dat je voor publieke organisaties het woord organisatie mag vervangen door het bevoegd gezag. Dan zou het dus de volgende definitie worden:
Crisis is een abnormale en instabiele situatie die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van het bevoegd gezag bedreigt.
Mooi gevonden in het boek van De Graaf is een stukje over de historicus A.A. de Jonge, die in zijn werk Crisis en critiek der democratie uit 1968 een onderscheid maakte tussen grote en kleine crises.
“De grote crisis hield in dat er tal van totalitaire bewegingen waren opgekomen die de ideële grondslagen waarop de democratie rustte als zodanig onderuit wilden halen.” Dit betrof onder andere fascistische en communistische bewegingen.
Een kleine crisis is daarentegen “de aanhoudende kritiek op het slecht functionerende parlementaire stelsel (..) en op de staatsinstellingen die te veel mensen in de kou lieten staan.”
Precies deze invulling geeft Tjeenk Willink ook aan het begrip crisis:
Het gaat om de grondregels voor de wijze waarop de overheid met haar burgers omgaat en burgers met elkaar omgaan. Die grondregels zijn gebaseerd op fundamentele beginselen en waarden die in de loop van decennia, zo niet eeuwen, tot gemeenschappelijke waarden zijn geworden: tolerantie, goede trouw, rechtvaardigheid, redelijkheid, openbare orde en grondrechten.
herman tjeenk willink
Institutionele crisis
Volgens Tjeenk Willink is alleen een regering met voldoende draagvlak en inbedding in de samenleving in staat om de besluiten te nemen die de wicked problems zoals stikstof en het klimaat kunnen oplossen. Dat draagvlak heeft de regering anno nu niet. En daarom is het een crisis; niet zozeer door de aard van het probleem zelf maar door het ontbreken van draagvlak voor de oplossing, omdat de legitimiteit van het gezag simpel gezegd niet wordt aanvaard.
Daarom kan de overheid geen crisis aan, was mijn conclusie ook na lezing van zijn boek. In ieder geval niet op dit moment. Bovendien ontbreekt het hen aan de meta cognitie om dat over zichzelf te concluderen. Dat maakt het probleem nog groter.
Tekening Wendy Kiel
Dit crisisbesef sluit naadloos aan op wat Arjen Boin en Stavros Zouridis in hun onderzoek naar de dood van Mitch Henriquez als een institutionele crisis hebben gedefinieerd.
Een institutionele crisis markeert een periode van snel dalend vertrouwen in het dagelijks functioneren van een organisatie
arjen boin & stavros zouridis
Of bevoegd gezag, zou ik er van maken. Want zo breed geldt het wel.
Omdat institutionele crisis gaat over vertrouwen, gaat het over opinies van (groepen) mensen. Er begint iets te schuren, iets wat jarenlang goed ging doet nu opeens zeer, irriteert. In die zin is crisis een sociaal construct. Het is tijds- en cultureel gebonden. Maar het gaat altijd over tanend draagvlak en het verlies aan legitimiteit van gezag. Dat is wat crisis is.
Daarom zijn al die omgekeerde vlaggen geen geinige manier van demonstreren, zoals soms wordt beweerd, maar een regelrechte ondermijning van het bevoegd gezag. De ongeschreven regels van dat wat een volk verbindt en de symbolen die erbij horen worden beschimpt en van hun waarde ontdaan.
Connectie en gezamenlijkheid tussen (groepen) mensen kent immers een rizomatisch karakter, dat juist niet gestoeld is op hiërarchie en macht. Als je dat sloopt is macht nog het enige dat mensen bij elkaar houdt. Een slecht vooruitzicht.
Tot crisis gemaakt
Terug naar crisis. Maar al te vaak doet men dat zichzelf aan, zoals ik beschrijf in het blog ‘tot crisis gemaakt.’ De puinhopen die de huidige regering ervan maakt zijn allemaal zelf veroorzaakt, door lastige problemen vooruit te schuiven, geen duidelijke besluiten te nemen, niet te luisteren naar anderen, zichzelf belangrijker te vinden dan de goede zaak en van alles weg te moffelen. Het gaat dus tevens over (in)competentie van gezagsdragers.
Ook dat veroorzaakt crisis: waarom worden sommige mensen wel benoemd en anderen niet, waarom blijven sommigen altijd zitten en worden anderen weggejaagd? Onduidelijkheid daarover draagt allemaal niet bij aan de legitimiteit van het gezag.
De kleine crisis dan wel de institutionele crisis is er eigenlijk altijd wel in enige mate, zij het lang niet altijd goed zichtbaar. En soms gebeurt er dan toevallig een grote ramp, die de onderliggende crisis opeens volledig in beeld brengt. Al te makkelijk wordt de ramp dan als aanleiding voor de crisis gezien, zoals bij de Bijlmerramp, maar die crisis was er al. Alleen ziet niet iedereen dat.
Als ook de pers vervolgens geen onderscheid weet te maken tussen crisis en ramp slaat de verwarring toe en vindt het complotdenken een vruchtbare voedingsbodem die nooit meer echt zal verdwijnen.
Als je er een foto van kan maken is het een ramp. Foto ANP
In die zin was de Bijlmerramp inderdaad een kantelpunt, zoals De Graaf schrijft. Het is verworden tot een chronische doofpot die op elk moment tevoorschijn gehaald kan worden om de incompetentie van het bevoegd gezag aan te tonen bij totaal andere situaties. Lekker aansluitend op de onderbuikgevoelens die er op dat moment overheersen. Op die manier geraken we steeds verder in de emocratie en mediacratie, waarin cancellen en boycotten de crises van de toekomst bepalen.
En let wel, het is een misverstand dat crises altijd onder tijdsdruk staan. Dat komt voort uit de verwarring van ramp met crisis. Crises gaan soms heel snel, zoals het instortende gezag van de regering rondom corona heeft aangetoond, maar soms duurt het jaren voor de onderstroom zichtbaar wordt en het grote schuren is begonnen.
Precies dit maakt het zo belangrijk om goed onderscheid te maken tussen crisis en andere ongewenste gebeurtenissen. Crisis is een staat van de organisatie dan wel het bevoegd gezag. Dat vraagt niet om bijzondere besluitvormingsstructuren of centralisatie op nationaal niveau. Je moet gewoon goed je werk doen; Groot Denken en Klein Doen, zoals Tjeenk Willink beschrijft.
Uitdagingen
Voor rampenbestrijding en alle andere ongewenste gebeurtenissen zijn gecentraliseerde structuren wel noodzakelijk en ooit was dat er ook. Grip Rijk heette dat. Bij de aanslag op de MH17 schitterde datzelfde Rijk in het begin echter van afwezigheid en liet de opvang over aan het lokale bestuur. Interessant genoeg verdween de kwalificatie Grip Rijk vrijwel direct na de MH17 uit de nationale handboeken.
Dat is dus het antwoord op de twee uitdagingen die De Graaf definieert aan het eind van haar boek. Alleen een beetje getweakt.
Er is namelijk geen behoefte aan een centraal systeem van crisisbeheersing, zoals De Graaf betoogt, er is behoefte aan een centraal systeem van rampenbestrijding en het beheersen van majeure incidenten en dreigingen. Met een centrale overheid die zijn verantwoordelijkheid pakt en doet waar het voor ingericht is en dat is meer dan delegeren en wegwuiven.
Dat raakt aan de tweede uitdaging, “het koppelen van crisisbeheersing vanuit de overheid aan het crisisbesef van de bevolking.” Het antwoord daarop is door Tjeenk Willink al gegeven. Groot Denken en Klein Doen. Zorgen dat je je werk doet op een competente manier. Dat maakt de besluiten nog steeds niet eenvoudig, maar dan heb je wel draagvlak en legitimiteit. En voorkom je een crisis.
Het grote probleem in Crisis! is dus eigenlijk dat De Graaf de begrippen ramp, crisis, incident en risico nogal random door elkaar gooit. Dat maakt haar betoog af en toe warrig, althans het riep bij mij vraagtekens op. Als je incidenten, crisisbesef, vredesdemonstraties en kernrampen in één zin op één lijn plaatst ben je mij kwijt.
Toch moet je het lezen, vind ik. Zoveel essays verschijnen er niet over crisis en het gaat erom je eigen geest te scherpen aan het betoog van anderen. Dat brengt het vak verder, ook al is het soms behoorlijk stoempen over crisis.
Dagboek van een detonatie is een boekrecensie van ‘Beirut 2020’ en onderdeel van het Museum of Accidents. Collapse of a civilization is de ondertitel en dat is precies waar het over gaat: de langzame detonatie van een samenleving. Van binnen volledig uitgehold door corruptie en incompetentie, gesmoord door de corona epidemie, en aansluitend van buiten afgemaakt door de op twee na grootste niet-nucleaire explosie aller tijden. Als je wilt weten wat crisis is, moet je dit boek van Charif Majdalani lezen.
Libanon en de Levant
Nicholas Taleb, de schrijver van The Black Swan, komt van oorsprong uit Libanon. Al spreekt hij liever van de Levant. Voor hem is de landstreek namelijk belangrijker dan de staatkundige definitie, volgens welke Libanon pas bestaat sinds 1920. De inwoners van de Levant hadden daarvoor al honderden jaren in een multiculturele samenleving gewoond, grotendeels gebaseerd op een levendige handel in het Middellandse Zeegebied.
In de jaren zestig was het zelfs dé place to be.
Beirut in 1950. Foto Willem van de Pol, ANP.
“It attracted a collection of spies (both Sovjet and Western), prostitutes, writers, poets, drugdealers, adventurers, compulsive gamblers, tennis players, apres-skiers and merchants – all professions that complement one another.”
Iedereen gedroeg zich of ie in een James Bond film speelde, schrijft Taleb. Tot 1975. Toen begon er een stadsoorlog in en rond Beirut die vijftien jaar zou duren.
The Lebanese ‘paradise’ suddenly evaporated, after a few bullets ad mortar shells. A few months after my jail episode, after close to thirteen centuries of remarkable ethnic coexistence, a Black Swan, coming out of nowhere, transformed the place from heaven to hell.
nicholas taleb
Dat is ook de herinnering uit mijn jeugd. Regelmatig was Libanon op het nieuws door nieuwe aanslagen, zo vaak zelfs dat de oorlog daar tot een soort van achtergrondruis verwerd. Het viel niet eens meer op, ook niet dat er vanaf 1990 een betrekkelijk rustige periode was begonnen. Libanon zat gewoon niet meer in mijn systeem, al wist ik nog wel dat de enige hoop op een hernieuwd paradijs, Rafic Hariri, in 2005 was vermoord door de Syriërs.
Tot die enorme detonatie in de haven van Beirut, op 4 augustus 2020, een nieuwe Black Swan was geland. Hoe was het zover gekomen?
Dagboek van een detonatie
Charif Majdalani schreef daar een dagboek over, het dagboek van een detonatie. Met als voornaamste onderwerp de instorting van de maatschappij waarin hij leeft. Daar was hij trouwens al mee begonnen voor de detonatie plaatsvond. Het ging hem daarbij vooral om wat er in die zomer van 2020 allemaal gebeurde en wat hij zag als een collapse of a civilization. Ook al lijkt zijn relaas eerst nog vredig van start te gaan, met deze beginzin.
“We walked over to the olive trees, he and I. There were three of them, and some little holm oaks. On the horizon, to the east and the south, you could see mountain ridges, and in the two other directions it was so wide that you couldn’t make out the boundary of the plot. The fellow had offered me another one, with a sea view, and I had replied that I didn’t care. I can look at the sea often enough, every day at home, and if I’m going to be in the mountains I might as well gaze up at the peaks and the canopy of sky above them, with its ballet of stars at night.”
Majdalani vraagt zich af op 1 juli 2020 waarom iemand zo’n mooi stuk grond wil verkopen. Volgens een vriend van hem komt het door de schulden die de huidige eigenaar heeft. Het Libanese pond daalt zo hard in waarde dat iedereen zo snel mogelijk wil afbetalen. Wie geld heeft ziet het verdampen tot vrijwel niets, wie schulden heeft ziet ze stijgen tot onbetaalbare hoogtes.
Ook de banken hebben geen geld meer. Klanten die cash willen opnemen keren onverrichterzake huiswaarts. Wie aan dollars kan komen heeft nog iets, maar moet dat tegen zulke monsterlijke wisselkoersen inruilen in winkels dat ook die uiteindelijk weinig waarde meer hebben. Als er tenminste winkels open zijn, want de Covid epidemie zorgt voor lockdowns die de weinige bedrijvigheid die er is, ook nog eens smoort.
Alles stuk
Alles, maar dan ook alles in Beirut is op of stuk. De elektriciteit valt continu uit, stroom is er alleen bij mensen die zelf een generator hebben aangeschaft. En daarvoor extra belasting moeten betalen. Lantarenpalen werken niet meer, net als de verkeerslichten. De Bombardiers voor de bosbrandbestrijding worden niet onderhouden en zijn niet inzetbaar, schoolboeken worden niet meer gedrukt, er wordt nauwelijks nog voedsel verbouwd, gebouwen worden niet afgemaakt.
Majdalani beschrijft de oplopende problemen in korte hoofdstukjes van twee tot drie bladzijden. Bij elkaar tellen de misstanden en het onheil op tot een volledige detonatie van de samenleving. Niet op de kunstmest manier met één grote klap, zo lijkt hij duidelijk te maken, maar langzaam elke dag een beetje. Elke dag gaat er iets nieuws stuk, verdwijnt of is opeens heel duur geworden. Alle bouwstenen van het systeem dat je vertrouwt vallen weg, stuk voor stuk, zodat je je gaat afvragen waar het ophoudt. Of het überhaupt ergens eindigt.
Is er wel een bodem onder ellende, zo vroeg ik me bij het lezen af. Kan het alsmaar slechter? Ja, dat kan, zo bleek, als er een pandemie over je heen rolt. De informele economie die de mensen zelf hadden opgericht, de handeltjes en klusbedrijfjes, allemaal bedoeld om te kunnen overleven in hun instortend systeem, het werd in één klap vermorzeld door de lockdown. Een detonatie komt niet zelden in tweeën, zo blijkt, ook niet als het maar heel langzaam ontploft.
Geen Black Swan
En dat het langzaam ging is wat Majdalani in zijn boek beschrijft, met de natievorming van 1920 als startpunt. Toen was er nog sprake van hoop, van een samenleving die zich afficheerde als het dubbele niet: geen westers land, maar ook geen moslimland. Na de onafhankelijkheid in 1945 ging het langzaam bergafwaarts, misschien dat Barry Turner het een incubatieperiode zou noemen.
“At the time we were like people living at the foot of a volcano, cultivating our fertile land, working hard to get rich, enjoying the good times, while hearing the regular roars from the belly of the earth, feeling the tremors under our feet, and paying no heed, just shrugging and pretending that it had always been this way and will bef or a long time yet. Until the day it was all gone.
Zo bezien is de instorting van Libanon geen Black Swan, noch een fundamental surprise. Het is geen achteraf voorspelling, noch hebben te grote ego’s het zicht op de werkelijkheid ontnomen. Wel is er sprake van een langdurig ontkennen, het niet willen zien, negeren van wat er gebeurt. In de hoop dat het misschien vanzelf overgaat, terwijl ze ondertussen overleven met hun eigen informele economie.
“For several decades, they thought that this might also serve as a model, before they understood that a world where the banks and the super wealthy seek to manage the life of ordinary citizens bij depriving them of any official recourse to government was a complete disaster on all levels – be it social, economic, urban, or ecological. In this way as well, Lebanon’s recent history and collapse might serve as a forewarning and alarmbell for the entire planet.”
Niets gaat vanzelf over
In zo’n fragiel systeem is het wachten op de genadeklap. En die kwam op 4 augustus 2020. Eerst was er brand in een opslagloods, er lijkt vuurwerk opgeslagen te liggen als je de filmbeelden ziet. Dan, acht minuten later, detoneert de 2750 ton ammoniumnitraat. Een gigantische klap met een enorme drukgolf veroorzaakt meer dan 200 doden en 6000 gewonden. Duizenden gebouwen storten in. Alsof de instorting van de economie en corona nog niet genoeg was.
Dat het ammoniumnitraat daar lag was al een verhaal op zich. Rond 2013 was het aangekomen in de haven in een Russisch schip met motorproblemen. Daarna werd het schip aan de ketting gelegd omdat het niet meer zeewaardig zou zijn. Vervolgens trokken de eigenaren al gauw hun handen er vanaf en lag het schip met zijn explosieve lading een jaar in de haven.
Na ingrijpen van een rechter werd het ammoniumnitraat in 2014 overgebracht naar een loods in de haven, die daar totaal ongeschikt voor was. Meer dan zes jaar bleef het er liggen en op enkele douanebeambten na, die brieven bleven schrijven over de onverantwoorde risico’s, deed niemand er wat aan. Alsof iedereen dacht dat het vanzelf wel weer weg zou gaan, zoals het ook vanzelf gekomen was.
Majdalani’s dagboek van een detonatie laat echter zien dat niets vanzelf overgaat, vanzelf worden de dingen alleen maar slechter. Als je wilt dat er iets verandert, verbetert, dan moet je ingrijpen. Verantwoordelijkheid nemen.
Zijn verhaal is daarom een aanklacht tegen de corrupte overheid die dat allemaal naliet en tegen het recht van de sterkste die slechts zichzelf verrijken. Het is daarom ook een pleidooi voor de democratische rechtsstaat. Op een nog indringender wijze dan Tjeenk Willink al in zijn boek liet horen.
Beirut 2020 is al met al een indrukwekkend verhaal dat ook nog eens prachtig is geschreven. Elke crisismanager zou het moeten lezen omdat het ook over onszelf gaat en hoe wij omgaan met onze fragiele systemen. Met daarin die ene prangende vraag: wanneer dacht jij dat het vanzelf wel over zou gaan?
Update 18 april 2022
De oorlog in Oekraïne maakt de problemen van Libanon nog groter, schrijft de Volkskrant op 15 april. Door het graantekort moet het brood op rantsoen. De bakkers verkopen nog maar twee zakken per gezin. Toch is dat niet het hele verhaal, zo blijkt uit het artikel. De Volkskrant citeert een inwoner die in de rij bij de bakker staat.
“Deze propaganda is kunstmatig gecreëerd, zodat de regering de prijzen kan opdrijven. Het zijn allemaal leugenaars, en iedereen verdient eraan, ook de meelfabrieken en de bakkerijen.”
Wat er gebeurt is dat tussenhandelaren de prijzen opdrijven door de tussenvoorraden kunstmatig klein te houden en niet uit te leveren. De cynische wijsheid dat er in tijden van schaarste grof geld te verdienen valt, is in Libanon al jaren dagelijks zichtbaar.
“Vorige zomer stonden er urenlange rijen bij de pompstations: niet omdat de benzine op was, maar omdat lepe tussenhandelaren de voorraad opspaarden en zo de prijs kunstmatig opdreven.”
Niet dat ik twijfelde, maar het verhaal uit de Volkskrant maakt het boek van Majdalani nog urgenter dan het al was. Er is inderdaad niets vanzelf over gegaan. Een nieuw hoofdstuk in het dagboek van een detonatie.
Update 1 augustus 2022
Ruim twee jaar na de detonatie in de haven van Beirut waren de enorme graansilo’s nog steeds niet opgeruimd of afgebroken. Onder de brokstukken liggen grote hoeveelheden organische stof, die door de hoge temperaturen van de afgelopen weken waren gaan branden. Smeulend en broeiend is het bouwwerk zo nog instabieler geworden.
Vandaag, 1 augustus 2022 stortte een deel van de 48 meter hoge silo’s in. Omdat de brand onder de brokstukken blijft doorsmeulen is het waarschijnlijk dat andere delen van de kolos ook nog naar beneden gaan komen. De smeulbrand zelf veroorzaakt veel rook die de luchtkwaliteit in het centrum van Beirut al wekenlang bedreigt. Het roept de vraag op of het hier gaat om een ramp die al twee jaar duurt of dat het een ramp na de ramp is. Hoeveel rampen kun je achter elkaar hebben? Het dagboek van een detonatie is in ieder geval nog niet af.
Update 14 april 2023
Begin januari werd steeds meer duidelijk hoe de onderzoeksrechter wordt tegengewerkt om de verdachten van de detonatie te berechten. Nadat hij 17 verdachten had aangewezen en laten arresteren, dienden hoge politici waaronder president Diab zelf, een klacht tegen de rechter in.
Die legde enige tijd zijn onderzoek stil, maar hervatte tot vreugde van de nabestaanden zijn werkzaamheden. Totdat nu blijkt dat de openbaar aanklager de volgende stok in het onderzoekswiel steekt om alle verdachten vrij te laten. De families van nabestaanden vrezen dat er uiteindelijk niemand verantwoordelijk wordt gehouden.
De families zeggen: dit is weer een illustratie van de politieke corruptie, van het falen van de staat en van Libanon. De families zijn vanaf het begin genegeerd door de overheid. Ze gaan geregeld de straat op met afbeeldingen van hun geliefden, waarna verschillende nabestaanden zijn gearresteerd.
correspondent daisy mohr
Het is helaas geen verrassing dat dit zo verloopt, maar het is wel zorgwekkend hoe een land zo volledig kan instorten als enkele corrupte families de democratie overnemen. Mag het een waarschuwing zijn voor democratische landen om hun rechtsstaat goed te bewaken.
De beheersbaarheid van disrupties wordt op twee momenten bepaald. De eerste is bij het ontwerp en onderhoud van het systeem als geheel. Dat is de structurele beheersbaarheid van disrupties. Er is ook een incidentele component. Die zit in het dagelijks gebruik en monitoring van de performance van het systeem. Voor beide momenten geldt: zorg dat je de boel proactief (bij)stuurt. Anders loop je achter de feiten aan. En dat gebeurt sneller dan je lief is.
In dit blog wordt met disruptie een verstoorde bedrijfsvoering bedoeld, waardoor er minder tot geen producten of diensten geleverd kunnen worden. Zie voor het onderscheid tussen disrupties, dreiging, emergencies en crisis dit stuk over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.
Structurele beheersbaarheid van disrupties
Laat ik dit blog over beheersbaarheid van disrupties eens beginnen met een vraag: hoe lang moet je in een file staan voordat je besluit uit te stappen en je auto achter te laten? 12 uur? 24 uur? Twee dagen? Drie? Tien? Denk daar eens over na. Waar ligt jouw grens?
Om die vraag verder uit te diepen gaan we eens flink over de grens heen. De langstdurende file ooit stond in 2010 in China en duurde tien tot twaalf dagen, de berichten zijn er niet eenduidig over. Per dag reed de gemiddelde auto niet meer dan één kilometer. Kennelijk bleven de meeste mensen dus gewoon zitten en stapte er niemand uit.
Nieuwe vraag: nu je dit weet, zou je dan langer blijven zitten als het jou overkwam?
De oorzaak van deze enorme disruptie in China was een combinatie van overvloedig autoverkeer door drie nationale feestdagen met onhandig geplande wegwerkzaamheden. Net op het moment dat je maximale capaciteit nodig hebt, wordt die beperkt door wegversmallingen en afzettingen.
Ook slechte planning kent dus gradaties tussen grofweg ‘een beetje’ (jammer) en ‘kan niet slechter’ (stupide). De beheersbaarheid van disrupties is in de laatste situatie feitelijk minimaal.
In Nederland staan er net zo goed regelmatig lange files. De drukste avondspits ooit was op 22 januari 2019, met zo’n 2300 kilometer aan voertuigen in een rij. Volgens het AD stonden mensen ‘wel tot 100 minuten vast’.
File bij grensovergang Bergh door controle van douaniers met Pasen, 1971. Foto Anefo ANP.
De commentaren op social media zijn bij dit soort gebeurtenissen vaak niet van de lucht, waarbij de ondertoon niet zelden is dat we een maatschappij van slapjanussen zijn geworden. Een beetje sneeuw, en de boel blokkeert. Blaadjes op de rails, en de treinen staan stil. Beetje zijwind, en de luchthaven ligt plat. Televisieshow met een inbelnummer en het telefoonnet valt uit.
Maar het gaat in de zeer nabije toekomst niet blijven bij dit soort disrupties. Zo is In Nederland het elektriciteitsnet bijna vol; in sommige gebieden rondom Amsterdam en Utrecht kunnen nieuwe aanvragers niet aangesloten worden. Nog zo’n schaarste: tijdens de langdurige droogte in de zomer van 2020 dreigde een tekort aan drinkwater, vooral op piekmomenten. En dit jaar, 2021, is een tekort aan gas in de maak en stijgen de prijzen tot recordhoogte.
Een laatste voorbeeld over lastige beheersbaarheid van disrupties. Nu de economie weer opstart na corona en achterstanden ingelopen moeten worden, naken er tekorten aan een breed spectrum van goederen. Van papier, personeel, brandstof, zeecontainers en zuurstofflessen tot aan fietsen en sperma: allemaal lange wachttijden en hoge prijzen.
Capaciteit
De rode draad in al deze situaties is dat ze te maken hebben met capaciteit van infrastructuur in de breedste zin van het woord. Capaciteit van productie, snelwegen, rails, luchthavens, hoogspanningsnetten, gasleidingen, supply chains, noem maar op.
Al die infrastructuur is ontworpen of ontstaan op een bepaalde vraag die over soms tientallen jaren is ingeregeld. Als het goed gedaan is, kent zo’n systeem overcapaciteit dan wel buffers om gedurende korte tijd extra veel te leveren.
Maar overcapaciteit en buffers kosten geld. Geld dat volgens economische principes als JIT (Just In Time) niets oplevert en dus geëlimineerd moet worden. En wat dan ook breed uitgemeten wordt met allerlei propaganda en leuke spelletjes.
Ik zie mezelf nog staan tijdens zo’n JIT game, waarin je met kanban kaartjes een productiesysteem herontwerpt en oh, eureka, alle tussenvoorraden kunt opheffen. Niemand die erbij vertelde wat er gebeurt als die strakke keten wordt onderbroken door een vastzittend containerschip in het Suez kanaal of een productiestop door een elektriciteitsstoring.
Tekort aan capaciteit ontstaat echter niet alleen door kwetsbare principes als JIT, maar ook door een steeds groeiende belasting van bestaande infrastructuur. Naarmate de vraag naar een product of dienst blijft stijgen en bestaande infra niet wordt uitgebreid, komen tolerantiegrenzen in zicht en zal het systeem structureel op maximale kracht moeten gaan functioneren.
Interventiemomenten
Daarmee vervalt de ingebouwde redundantie en flexibiliteit en is er feitelijk sprake van een constante piek. Dalmomenten zijn afwezig en recuperatie is niet meer mogelijk. Met een paar sneeuwvlokjes op de weg en blaadjes op de rails stort het bouwwerk dan met donderend geraas in. De structurele beheersbaarheid van disrupties is dan grotendeels verdwenen. Er zijn onstabiele systemen ontstaan.
Hinder door sneeuw op 8 januari 1985. Foto Rob Bogaerts ANP
De coping strategie die rest is recovery. Dat kan overigens een prima strategie zijn, als je er bewust voor kiest. Inclusief bijbehorende voorbereiding, planvorming en communicatie. Maar meestal overkomt de instabiliteit een organisatie gewoon. Door te late herkenning en erkenning van de problematiek, aangevuld met te trage besluitvormingstrajecten voor een tijdige investering in een adequate upgrade.
De structurele beheersbaarheid van disrupties kent in die zin twee majeure interventiemomenten. Allereerst bij het ontwerp, waar de capaciteit van het systeem wordt bepaald. Inclusief de verwachte pieken en dalen en de daarbij horende strategieën redundantie, flexibiliteit en recovery.
Het tweede moment is bij de groei van de productie en het dichtslibben van het systeem. Waarbij de vraag komt bovendrijven op welk moment de stoplapjes gaan falen en de disrupties onbeheersbare trekken beginnen te vertonen.
Sterker nog, sommige systemen kunnen niet eens meer ‘natuurlijk’ functioneren zonder stevige technologische beheersmaatregelen. Daarmee ontstaat er een metastabiel evenwicht: er moet al keihard gewerkt worden om überhaupt een systeem overeind te houden voordat het gaat produceren, laat staan dat er nog eens externe complicaties bijkomen. In dit blog over de ellende van escalatie- en complicatiefactoren lees je er meer over.
Het principe van een metastabiel systeem lijkt veel op de veiligheidsparadox. Daar zijn overigens meerdere varianten van. Degene die ik bedoel, is die waarbij je door het nemen van extra beheersmaatregelen risico’s verkleint, waardoor mensen juist grotere risico’s durven te nemen. Als de beheersmaatregelen alsnog falen zit je veel dieper in de shit dan je zonder die maatregelen had geweest. Een voorbeeld is de warmtebeeldcamera, waarmee brandweermensen veel verder een brandend pand in gaan. Als de camera uitvalt is je terugtocht opeens veel langer en met slecht zicht.
Incidentele beheersbaarheid van disrupties
Wat ons brengt bij de incidentele beheersbaarheid van disrupties. Laat ik beginnen met de stelling dat geen enkele incidentele maatregel de structurele situatie kan verbeteren. Harder dan ie kan gaat het niet, in ieder geval niet structureel. Alles wat in het rood staat, zal vroeg of laat falen. Maar met incidentele maatregelen kun je wel de impact van het falen beperken. Als je er op tijd bij bent, tenminste.
Dat raakt aan een fundamenteel verschil tussen emergencies en disrupties. Emergencies zijn in hun aard reactief. Je kunt pas een brand blussen als ie er is, een waterleiding afstoppen als er een gat in zit. Natuurlijk kun je goed onderhoud plegen, veilig werken, aan preventie doen en dat allemaal ook nog eens proactief. Maar dan is het nog steeds geen emergency response.
Omdat een emergency meestal heel zichtbaar is, zal er nauwelijks iemand van opkijken als er al dan niet ingrijpende maatregelen worden getroffen om risico’s voor mens en dier zo klein mogelijk te houden. Ook als die beheersmaatregelen aanvullende schade veroorzaken. Het hogere doel is immers duidelijk aanwezig.
Voor disrupties ligt dat meestal anders. De omvang van de meeste disrupties kan je namelijk wel proactief managen door vroegtijdig in te grijpen in de capaciteit. Bijvoorbeeld door de snelheid op een autobaan te verlagen, probeer je de kans op aanrijdingen te verkleinen. Als je het aantal treinbewegingen omlaag brengt bij slecht weer, voorkom je onvoorspelbare stremmingen. Door grootverbruikers tijdelijk van het elektriciteitsnet af te sluiten, beperk je de overbelasting van het totaal en daarmee een massale stroomstoring.
Dat vraagt alles bij elkaar dus om tijdig ingrijpen. Als je de disruptie niet ziet aankomen of te laat bent met maatregelen, zal de ongewenste gebeurtenis zich volledig kunnen ontwikkelen. Mogelijk zelfs met een crisis tot gevolg, zoals in dit blog over de onderstroom van crises wordt beschreven. De beheersbaarheid van disrupties manifesteert zich dus in tijdigheid, in weak signals – hard respons. Om dat te realiseren moet je over (minimaal) vier capabilities beschikken:
1. Situational Awareness level 3
De situational awareness (SA) levels van Endsley zijn al vaker in blogs voorbij gekomen. Ik ga er hier daarom niet verder op in. De kern is dat SA drie niveaus kent volgens Endsley. Niveau 1 is dat je ziet wat er gebeurt, niveau 2 is dat je begrijpt wat er aan de hand is en niveau 3 is dat je kunt voorspellen wat er gaat gebeuren. Ik voeg daar zelf niveau 0 aan toe: dat je niet ziet wat er gebeurt.
Wachtrij voor de benzinepomp tijdens de oliecrisis in 1973. Foto ANP
Om de beheersbaarheid van disrupties zo groot mogelijk te houden is eigenlijk SA level 3 noodzakelijk. Je moet in een vroeg stadium zien dat er iets mis gaat (dat er een afwijking is), begrijpen hoe de vlag er voor hangt en kunnen voorzien hoe de situatie zich gaat ontwikkelen als je niets doet. De ervaringscomponent van SA level 3 is dus hoog. Operational managers moeten hun systemen door en door kennen en ook voldoende tijd krijgen om hun kennis op peil te houden.
Precies hierom geloof ik niet in het invliegen van externe crisismanagers. Je moet gewoon je eigen boontjes kunnen doppen, ook als het dreigt mis te gaan. Crisis en disruptie zijn geen op zichzelf staande fenomenen, maar een status van het systeem waar je zelf in stuurt. Het is ook geen dichotomie; in complexe systemen is er altijd wel een beetje disruptie en crisis. Normal chaos, noemen sommigen dat. Anderen noemen het organizational resilience.
Organizational resilience is seen not as a property, but as a capability: A capability to recognize the boundaries of safe operations, and although abnormal operations may stress feedback mechanisms possibly even causing a loss of control, the resilient system will have the capability to steer back from them in a controlled manner before a system-wide collapse may occur.
Consequently, it tries to better understand how an organization can monitor and keep track of its own adaptations (and how these bound the rationality of decision makers) to pressures of scarcity and competition, while dealing with imperfect knowledge and unruly technology.
sidney dekker
2. Durven en mogen
Voorspellen hoe een ongewenste gebeurtenis zich gaat ontwikkelen is één, durven en mogen ingrijpen is nog heel iets anders. Eén van de lastige problemen bij disrupties is dat de grote onbeheersbaarheid er nu nog niet is en dat ingrijpen in de capaciteit veel ketenpartnes, klanten en of stakeholders ongelukkig en ontevreden zal maken.
Volgens hen is er weinig aan de hand bij de eerste tekenen van een verstoring. De kans is groot dat ze zich daarom zullen verzetten tegen een vroegtijdige ingreep in de capaciteit. Om daar weerstand aan te bieden is durf noodzakelijk.
Die durf moet ook structureel zijn. In complexe systemen komen verstoringen nu eenmaal vaker voor. Elke ongewenste gebeurtenis kent daardoor voorgangers en zal opvolgers hebben. Dat beïnvloedt de karakteristiek van de actuele situatie.
Geen enkel incident kun je daarom in onafhankelijke afzondering beschouwen. Disrupties hebben altijd met elkaar te maken, het is een serie, misschien zelfs wel een rizoom. Als gevolg daarvan zitten operational managers in een structurele onderhandeling met derden over grenzen van het systeem en het moment waarop je terug gaat sturen.
Mijn stelling is dat deze durf-component vaak onderschat wordt. Als organisatie moet je dan ook maatregelen treffen om je operational managers te ondersteunen. Bijvoorbeeld door het voorbereiden van sleutelbesluiten en het mandateren van de functionarissen die dergelijke besluiten mogen nemen.
Waterleidingbreuk op het Singel, 14 januari 1959. Foto Wim van Rossum ANP
Ook het afgeven van een duidelijke commanders intent is een belangrijke steun in de rug. Maak die wel een beetje SMART, geef aan wat je onder een beheerst proces verstaat. Bijvoorbeeld het maximaal aantal gemiste aansluitingen, een overschrijding van de minimale levertijd, lengte van wachtrijen. En hou de intent actueel. Als inzichten veranderen, pas dan ook de definitie van onbeheersbare disrupties aan.
3. Tijdige communicatie
De derde capability: tijdige communicatie over de status van het systeem, liefst proactief. Manage verwachtingspatronen van klanten, ketenpartners en stakeholders door vroegtijdig voor te bereiden op mogelijke ingrepen.
Daarmee breng je die partijen ook op een hoger SA level en belangrijker nog, geef je ze de tijd om zelf maatregelen te gaan nemen. Dan nog zal niet alles altijd zonder morren verlopen, maar het is dan wel duidelijk voor iedereen wat er aan de hand is.
Wat daarmee tevens inzichtelijk zal worden: dat je soms een ingreep doet die achteraf niet nodig was geweest. Ook dat is onderdeel van de volatiliteit van complexe systemen (VUCA) en het paradigma van de normal chaos. Tijdige communicatie is in die zin één van de belangrijkste beheersmaatregelen die een organisatie kent. Het gaat er dus niet alleen om wat je overkomt, maar ook wat je er mee doet en welk verhaal je er bij vertelt.
4. Leren
De laatste vaardigheid in de beheersbaarheid van disrupties is leren. Je kan gloedvolle discussies voeren over wat leren is, maar voor mij is het de vaardigheid om je continu aan te passen aan veranderende omstandigheden. Je vergroot, dan wel verandert, de capabilities en competenties van mensen in je organisatie en het systeem.
Leren is daarmee een meta-vaardigheid: het is de vaardigheid om andere vaardigheden te veranderen en als dat niet goed gaat, ook het leerproces zelf te veranderen. Precies daarom is het niet eenvoudig, leren.
Er zijn grofweg drie momenten waarop leerprocessen plaats vinden.
Vòòr de ongewenste gebeurtenis moet het vakbekwaamheidsniveau hoog genoeg zijn om de voorzienbare verstoringen te kunnen managen. Bijvoorbeeld door het aanleren van de Dikke BOB. Desgewenst kun je ook onvoorzienbare scenario’s toevoegen aan het vaardigheidspalet, maar dat heeft vooral zin als je in een hoog-VUCA omgeving zit. Als je zelden tot nooit wordt aangesproken op ongekende crises heeft het ook niet veel zin om daar heel veel in te investeren. Recovery is dan een prima strategie. Ook daarvoor geldt: wel tijdig en juist informeren.
Tijdens incidenten moet je snel kunnen leren om de beheersbaarheid van de disruptie zo groot mogelijk te houden. Daar gaat zo’n beetje de halve website over, maar lees vooral nog eens de serie over disruptiemanagement.
Na incidenten zijn bijvoorbeeld after action reviews en evaluaties bekende leervormen. Let er wel op dat interne evaluaties niet bedoeld zijn om extern verantwoording af te leggen. Haal die twee dingen niet door elkaar, maar compartimenteer ze ook niet volledig. Ze hebben wel met elkaar te maken. Ook belangrijk: zorg voor draagvlak, evalueer niet over maar met mensen en beperk de aandrang om compleet te zijn. Liever één aanbeveling goed aangepakt dan tien matig.
Afsluitend
Gasleidingbreuk met brand, Amstelveense weg 14 september 1984. Foto Rob Croes ANP
Er bestaan grote overeenkomsten tussen het managen van emergencies en disrupties. Het zijn allebei ongewenste gebeurtenissen, die vaak onder tijdsdruk opgelost moeten worden. In teams wordt er multidisciplinair opgetreden en gewerkt met tools als de Dikke BOB, snelle scenario analyse en vragenvuur. Principes als recognition primed decisionmaking, crew resource management en human bias zijn op beide incidenttypen van toepassing.
Toch zijn er ook aanzienlijke verschillen en die zitten voornamelijk in de incidentkarakteristiek. Emergencies zijn in de kern reactief waarna je door adequaat optreden voor het incident uit probeert te komen. Als het je overkomt ben je vaker slachtoffer dan dader.
Disrupties zijn juist proactief en ontstaan soms uit een emergency, maar steeds vaker door kleine afwijkingen in overvolle, complexe systemen. Je wordt vaker als dader gezien dan slachtoffer (‘had je maar op tijd moeten investeren annex beter organiseren’).
Misschien wel problematischer nog is dat na de disruptie het systeem er nog steeds is, met dezelfde kenmerken als voor de disruptie. De bron is niet weggenomen, zoals dat bij emergency management vaak wel het geval is. De kans dat er dus binnen afzienbare tijd weer een disruptie op kan treden is aanzienlijk.
Dat maakt dat de beheersbaarheid van disrupties vooral structureel geborgd moet worden in het ontwerp, beheer en tijdig upgraden van het systeem. Natuurlijk moet je ook de incidentele beheersbaarheid geregeld hebben, maar dat lost het probleem van een achterhaald systeem niet op.
Helaas wordt er al jaren niet voor de vraag uit geïnvesteerd, maar achter de vraag aan. Met als gevolg een breed scala aan verouderde systemen, die de problematiek ook nog eens versterken.
We zullen in interessante tijden leven.
Update 25 oktober: politisering van het gas.
Vlak na de publicatie van dit blog stuurde Ruud Plomp een paar tweetjes over het gasbeleid van Nederland uit zijn archief, waar ik hier dankbaar gebruik van maak om de structurele onbeheersing mee te illustreren. Het lijkt een gek woord, onbeheersing, maar ik kan er toch echt niet veel anders van maken.
De eerste stamt uit 2009, zo’n twaalf jaar geleden dus. Maar zo’n berichtje had net zo goed nu in de krant kunnen staan. Kijk maar:
Het tweede bericht is van drie jaar later. Wanneer mensen soms roepen dat de geschiedenis zich herhaalt, dan klopt dat als het gaat om het gasbeleid van Nederland. Er moet weer rekening worden gehouden met een gascrisis.
Ook na de aanslag op de MH17 speelde de discussie weer op. Te afhankelijk van het Rusisch gas. Niet dat er iets veranderde.
Inmiddels staan we er in 2021 niet heel veel anders voor. Opnieuw zijn de voorraden voor de winter beperkt en gebruikt Poetin de gasprijs om het Westen te destabiliseren. Daarmee is de beschikbaarheid van gas nog verder gepolitiseerd en komt Nederland steeds verder in de verdrukking. De bewegingsruimte om zelfstandig besluiten te nemen wordt zo steeds kleiner.
De politisering van het gas laat goed zien dat je niet alles kunt overlaten aan de markt van vraag en aanbod. Gewoon omdat niet iedereen geld verdienen ziet als het hoogste goed en bereid is minder te produceren om machtsposities te beïnvloeden in hun voordeel. Dat geld komt dan later wel; gas is geopolitiek.
Het laat ook zien dat visie en lange termijn beleid er wel degelijk toe doen. Nederland loopt al ruim twaalf jaar achter de gasfeiten aan, misschien zelfs wel langer. Datzelfde geldt voor de electriciteitsvoorziening en de woningbouw, defensie, criminaliteitsbestrijding, ik zou haast durven zeggen, waar eigenlijk niet? Allemaal achter de feiten aan geloop waardoor vitale infrastructuur structureel onbeheersbaar dreigt te worden.
Zo maakt Nederland zijn eigen crisis. Je hebt er niemand anders voor nodig.
Er komt nog iets anders bij. In de Nederlandse politiek is zoals hierboven geschetst lang gedacht dat de meeste vraagstukken zichzelf wel zouden regelen op de markt. Dat je gedrag kunt sturen met subsidies en belasting (feitelijk een lompe vorm van nudging). En dat niet-bemoeien het hoogste goed is. Het werd gebracht als een politieke overtuiging.
Maar dat was het niet alleen; het was vooral ook het ontlopen van verantwoordelijkheid, het bukken voor de lastige vraagstukken. Geen vuile handen durven maken als het echt nodig is. Vooruitschuiven naar het volgend kabinet. Het kunnen zeggen dat je met-de-kennis-van-nu een ander besluit had genomen. Incompetentie en zwarte eend gedrag.
Om disrupties structureel beheersbaar te krijgen moet er meer visie komen en minder naïviteit, meer lange termijn beleid en minder markt, meer verantwoordelijkheid en minder incompetentie. Dat zal nog wel even duren. Tot die tijd zit er niets anders op dan disrupties incidenteel zo goed mogelijk te managen.
Ik zei het al: we zullen in interessante tijden leven.
Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.
1. Typering van ongewenste gebeurtenissen
Het onderscheid kunnen maken tussen crisis, dreiging, emergency en disruptie is essentieel voor de effectiviteit van een moderne crisisorganisatie. Eén ongewenste gebeurtenis kan een multipliciteit zijn, vier incidenten tegelijk. Dat inzicht (inclusief de bijbehorende definities) is pas van de laatste drie jaar, toen de karakteristiek van ongewenste gebeurtenissen opeens sterk veranderde. Het oude klopte nog steeds, maar er moest iets nieuws bij dat beter aansluit op de onderstromen in de samenleving. Zie verder het rijtje blogs die ik daar over schreef.
Belangrijkste les: het incidentpatroon van je crisisorganisatie kan zodanig veranderen dat er opeens een gat zit in je systeem. Blijf het dus volgen, uitdagen, testen en aanpassen. Don’t fight the scenario is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Het gaat er niet om of je scenario realistisch is, maar of je aanpak dat is.
Een ongewenste gebeurtenis is een status van je normale organisatie, niet iets wat er apart naast plaatsvindt en waarvoor je experts inhuurt om het op te lossen.
2. Voor ik een fout maak…..
Op één na belangrijkste leerpunt: alle fouten die ik ken, zelfs die uit mijn eigen onderzoek en trainingen, heb ik uiteindelijk ook zelf gemaakt. Plus nog een paar extra. Tunnelvisie, stick to the plan bias, denken dat je alles wel een keer gezien hebt, noem het maar op, er komt een moment dat je er zelf in duikelt zonder dat je het door hebt. Dan zie je pas goed dat kennis en ervaring twee verschillende dingen zijn: je komt er pas achter als je er voor staat.
De grootste valkuil bij opschaling is dat de invliegers het werk gaan doen van degene die vraagt, niet van degene waar om gevraagd wordt.
Belangrijkste les uit deze ervaring is dat mensen, ik ook, altijd fouten zullen maken. Hoe goed je ze ook traint en opleidt, het gaat een keer mis. Daarom ben ik ook zo’n hartstochtelijk pleitbezorger van vangnetten in je crisisorganisatie: om mensen minder fouten te laten maken moet je vooral je crisisorganisatie verbeteren. Bijvoorbeeld door het toepassen van de vier principes uit de safe system approach.
En verder geldt altijd wat Cruijff hierover zei: voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.
3. Situation Awareness
Situational awareness (of situation awareness, ik gebruik het door elkaar maar beider afkorting is SA) is key in het managen van alle soorten ongewenste gebeurtenissen. Als het team geen goed beeld van de situatie heeft, ontstaat er een soort parallelle wereld tussen wat er in het echt gebeurt en wat mensen denken dat er gebeurt. Zonder dat ze er zelf erg in hebben.
Leren is niet zeggen hoe het moet, maar mensen laten ontdekken hoe het anders kan. Bijvoorbeeld door vragen te stellen en alternatieve inzichten aan te dragen. Deze regel is de enige uitzondering daarop.
Metacognitie speelt hierin een belangrijke rol. Je moet niet alleen bewust zijn van wat je weet over wat er gaande is, maar ook weten of het enigszins klopt. Dan zit je al wel op SA level 2, understanding. Essentieel daarbij is vakbekwaamheid en kennis van je bedrijfsprocessen en organisatie. Onervaren teams komen nooit verder dan SA level 1 (zien wat er gebeurt) als ze geen inhoudelijke ondersteuning krijgen. Teams met ervaring kunnen dat wel, maar dan alleen voor de incidenten waar die ervaring op gebaseerd is.
Belangrijkste les: besteed veel aandacht aan het trainen van beeldvorming en shared situation awareness in je crisisorganisatie.
4. Ervaring is een organisatie karakteristiek
De karakteristiek van je crisisorganisatie verandert door de jaren heen en fluctueert tussen ervaren en onervaren. De ervaring van de gemiddelde deelnemer wijzigt namelijk continu. Natuurlijk komt er ervaring bij, doordat mensen betrokken zijn bij het managen van ongewenste gebeurtenissen. Maar er verdwijnt ook ervaring, omdat mensen andere banen krijgen en weg gaan. Dat is normaliter een geleidelijk proces, dat deels gestuurd wordt door reorganisaties in de normale bedrijfsvoering en door ontwikkelingen op de arbeidsmarkt.
Maar soms, als ware het een tipping point, kantelt de karakteristiek onverwacht naar onervaren. Dat is geen waarde oordeel, maar een kenmerk van je crisisorganisatie, zoals kennis, leiderschap, planvorming, opschaling, systemen et cetera ook kenmerken zijn. En die moeten op elkaar aansluiten, bij elkaar passen. In die zin is het concept van de sturingsdriehoek nog steeds goed bruikbaar, merk ik in mijn praktijk.
Het is wel van belang dat je de karakteristiek van je crisisorganisatie goed ziet. Ook daar is sprake van een vorm van situation awareness waar je dus naast kunt zitten. Ik ben zelf lang bezig geweest met het ondersteunen en begeleiden van ervaren crisisorganisaties.
Inmiddels weet ik dat zulks niet meer altijd voldoet. Enerzijds vanwege ontwikkelingen in je crisisorganisatie, maar anderzijds ook door ontwikkelingen erbuiten. Onder andere VUCA (Volatile, Uncertain, Connected en Ambiguous) zorgt ervoor dat ongewenste gebeurtenissen zelden nog eender verlopen; in die zin kan je eigenlijk niet meer ervaren zijn.
Er wordt te veel gepraat over structuur en te weinig over hoe je een structuur effectief inzet
Je uitgangspunt moet daarom zijn dat de organisatie niet ervaren is en daarvoor de noodzakelijke middelen beschikbaar maken (zoals weak signals hard respons, snelle opschaling, toegankelijk advies van specialisten) om die karakteristiek adequaat te ondersteunen.
Dus niet alleen maar testen met oefeningen of je klaar bent voor de onverwachte ellende, maar teamcapabilities opbouwen in een structureel programma, dat iedereen verplicht moet volgen. Zodat je weet wat je crisisorganisatie kan. Ervaren teams zullen toch wel doen wat ze zelf nodig achten, die kwaliteit krijg je er gratis bij.
Samengevat: vier regels
Twintig jaar ervaring in de crisisorganisatie levert genoeg stof op voor een boek, of een website met (steeds nieuwe) blogs. Maar toen ik tussen de oogharen door alles comprimeerde naar een paar lessen was dit wat bleef hangen:
Herken en typeer de ongewenste gebeurtenis naar één van de vier defaults en zoek daar de benodigde capabilities en competenties bij
Houd er rekening mee dat mensen daar fouten in maken dus bouw een veilige organisatie
Train veel op situation awareness, beeldvorming, patroonherkenning en metacognitie
Bouw en onderhoud je crisisorganisatie als ware ze onervaren.
Daar kun je zeker twintig jaar mee uit de voeten.
Ik weet dat er heel veel mensen zijn die bij crisisorganisaties graag de analogie leggen met defensie en het dan hebben over een vredes- en een oorlogsgeneraal. Tegen die mensen zeg ik: ik begrijp wat je bedoelt, maar het is geen oorlog. Je hoeft niemand te doden om zelf te overleven. Je moet overleven in de context en omgeving van jouw eigen organisatie, met jouw stakeholders, karakteristieken van de markt et cetera. Da’s de generaal die je zoekt.
De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis is een rijtje met aandachtspunten die je kan gebruiken in de beeldvormingsfase van de Dikke BOB. Als aanvulling op of in combinatie met de snelle scenarioanalyse en het vragenvuur. Wat ik hier beschrijf is, zoals altijd eigenlijk, een rudimentair overzicht dat je nog nader moet inrichten voor je eigen organisatie. Want algemeen geldende regels zijn er niet in het crisismanagement. Het hangt er van af, dat is vaak het beste wat je er over kunt zeggen. Dus gooi die kist vol met instrumenten en gebruik datgene wat je op dat moment nodig hebt. Zoals deze VUCA vinklijst.
Misschien moet ik eerst nog even kort uitleggen wat ik zelf met VUCA bedoel. Want dat wijkt een klein beetje af van hoe het oorspronkelijk is bedacht door het Amerikaanse leger. Die hadden midden jaren negentig een onderzoek gedaan naar de incidenten en conflicten van de toekomst. Daarmee wilden ze het curriculum voor de officiersopleiding aanpassen. Uiteindelijk maakten ze een rapport over een veranderende samenleving en wat dat betekent voor de incidenten die er in voor komen.
De focus in hun document ligt sterk op informatietechnologie en intelligence en wat dat betekent voor command and control. Nou, dat is best veel. In de toekomst (en dat is dus eigenlijk nu) is de samenleving te kwalificeren als VUCA. Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. In dit eerdere blog VUCA voor crisismanagers ga ik dieper op het rapport in. Voor het stuk wat je nu leest heb ik de insteek van de Amerikanen omgedraaid: ik kijk hoe incidenten zich ontwikkelen in een VUCA samenleving. Daarvoor gebruik ik de volgende beschrijving die ik heb getweaked naar aanleiding van mijn praktijkervaring.
De VUCA Vink. Tekening Wendy Kiel.
VUCA
Volatiel betekent beweeglijk, dat dingen zich snel ontwikkelen en van vorm kunnen veranderen. Omdat informatie op meerdere plekken tegelijk kan zijn ontstaan er ook al snel discrepanties tussen de verschillende opvattingen. Wat er dan nog waar is wordt gedurende het incident steeds lastiger vast te stellen. Volatiel betekent dus ook dat het beeld over een incident los komt van de fysieke werkelijkheid, soms zelfs tot op het niveau dat je denkt dat ze (op social media en in de pers) het over een andere gebeurtenis (en soms dus gebeurtenissen) hebben dan die waar jij in zit of denkt te zitten.
Uncertain houdt in dat het onzeker is hoe het gaat aflopen. Pregnant voorbeeld is de corona crisis. Nog even los van de impact van al dan niet falend beleid weet niemand hoe we er over twee of drie jaar voorstaan. Achteraf zullen er genoeg mensen zijn die zeggen dat ze gelijk hadden. Onzekerheid is vergelijkbaar met known unknowns uit de Rumsfeld Matrix.
Complexiteit heb ik in de VUCA vinklijst vervangen door connectiviteit. Eigenlijk omdat in mijn ogen VUCA als geheel al staat voor complexiteit en het dus geen onderdeel van het geheel is; het is het geheel. Enfin, connectiviteit staat voor de mate waarin de ongewenste gebeurtenis waar je nu in zit gekoppeld kan en zal worden aan andere incidenten en daarmee dus van betekenis verandert. Maar het staat ook voor de strakke koppeling uitde theorie van Perrow.
Ambiguïteit gaat over perceptie. In wiens straatje past een incident en in wiens niet? Wie zal tevreden zijn maar strategisch zwijgen, wie is verongelijkt en laat dat luidkeels weten? Doordat gebeurtenissen zo ambigu zijn geworden, zal er zelden meer waardering van iedereen komen. Je zal moeten leren leven met kritiek en een eigen normenkader moeten ontwikkelen. Anders weet je nooit meer of je het goed hebt gedaan.
VUCA vinklijst
Een belangrijke premisse bij de VUCA vinklijst is dat een ongewenste gebeurtenis een sociaal construct is. Het is perceptie die wordt gevormd en gestuurd binnen een bepaalde (sub)cultuur. Verder is een belangrijk kenmerk dat je er zelf maar ten dele over gaat. Je hebt anderen nodig om de modale perceptie te beïnvloeden. Je moet dus kunnen binden en verbinden.
VUCA vinkje. Tekening Wendy Kiel
Ook van belang: je hebt organisaties die in een hoge VUCA opereren, waar anderen slechts in lage VUCA functioneren. Let goed op, want het allermeest VUCA is de transitie van laag naar hoog VUCA.
Het is een beetje holistisch misschien, maar hoog VUCA is ergens ook weer een vorm van (meta)stabiliteit. Sommigen zouden spreken van normal chaos.
Als je daar op ingericht bent, met topmanagement dat voldoende luistert en niet over een te groot ego beschikt, dan heb je gewoon een nieuwe status quo bereikt, een nieuwe maturiteit. Tot er iets post-VUCA ontstaat.
De VUCA vinklijst hieronder is nog niet af, misschien wel nooit. Zie het maar als een eerste draft, er komen vast nog aanvullingen op. Mocht je aanvullingen hebben: info@rizoomes.nl.
En hou er rekening mee dat de vinkjes allemaal aan elkaar verbonden zijn en elkaar beïnvloeden. Precies daarom is VUCA complexiteit in zijn geheel.
Volatiliteit
Kan het incident van vorm veranderen? Bijvoorbeeld, kan een stroomstoring veranderen in een productiestop met falende veiligheidsvoorzieningen en een gevaarlijke stoffenemissie in het milieu waarvoor mensen ramen en deuren moeten sluiten?
Kunnen er door storytelling op social media verschillende percepties ontstaan en daardoor verschillende incidenten uit één bron die zich parallel ontwikkelen?
Wat zit er allemaal verstopt in het incident dat je niet direct kunt zien? Kun je ergens de schuld van krijgen wat dan voortgaat als een incident op zichzelf?
Onzekerheid
Is het duidelijk wanneer het incident is afgelopen? Is er een eenduidig einde aan te definiëren?
In hoeverre vergroot de volatiliteit de onzekerheid?
Kan je vaststellen hoe lang het nog gaat duren?
Kun je het incident opvatten als een project met een tijdspad en kritieke milestones?
Zijn er escalatie- en complicatiefactoren denkbaar die de onzekerheid verder vergroten? Wordt het naar waarschijnlijkheid beter of slechter dan de prognose?
Connectiviteit
Zitten er strakke koppelingen in het incident?
Kunnen crisismakelaars het incident koppelen aan hun agenda?
Zijn er in het nabije verleden vergelijkbare incidenten gebeurd bij jullie of andere bedrijven die hier aan gekoppeld kunnen worden?
Niet elke crisis komt in een flits voorbij en kan worden bestreden met FABCM of BOB. Sommige bouwen zich langzaam op. Bijvoorbeeld door diverse disrupties achter elkaar in het maatschappelijk domein, of als gevolg van een schurende onderstroom. Crisismanagers zouden zich ook bewust moeten zijn van dat soort ongewenste gebeurtenissen. Maar dan moet je wel goede definities hanteren.
Achter de Bijlmerramp kwam een onderstroom van een migranten crisis vandaan. Zie ook hier.
Er was een tijd dat de burgemeester volgens de wet een rampverklaring kon afgeven. Dat is niet meer. Ervoor in de plaats kwam het veel ruimere begrip crisis, waarover zo veel verschillende definities zijn gepubliceerd dat iedereen denkt het ongeveer over hetzelfde te hebben. Uit ervaring weet ik dat dat niet zo is.
Wat verder opvalt is dat er tegenwoordig ook zo veel crisismanagers zijn, net als medewerkers en hoofden crisisbeheersing. Velen verzetten daarin nuttig werk, alleen is het vaak geen crisisbeheersing wat ze doen. Het zijn incidentmanagers, rampbestrijders en emergency responders. Belangrijk werk, maar geen crisismanagement.
Deze tendens heeft zich voortgezet in het bedrijfsleven en het deel van de publieke sector die zo mooi wordt aangeduid met functionele keten. Het is niet persé een heel groot algemeen probleem, maar in bepaalde sectoren is het soms wel nijpend.
En dat komt omdat je voor crises hele andere competenties, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nodig hebt dan voor incidentbestrijding. Hetzelfde geldt voor dreigingen en disrupties. Goede definities zijn dan belangrijk, om de verschillende ongewenste gebeurtenissen uit elkaar te houden.
Definities ongewenste gebeurtenissen
Gebaseerd op en afgeleid van de NEN normen voor business continuity en crisismanagement hanteer ik de volgende vier definities.
Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen;
Continuïteitsmanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus;
Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;
Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt;
De meeste incidenten die zich voordoen vallen onder spoedeisende hulpverlening en disrupties. Beiden kunnen zich onafhankelijk van elkaar voordoen, maar ze kunnen ook in elkaar overlopen. Als er vanuit een emergency een disruptie optreedt, bijvoorbeeld een productiestop na een brand of stroomstoring, is er eigenlijk sprake van twee incidenten die tegelijkertijd plaats vinden. Je hebt verschillende deskundigheid nodig om allebei de problemen op te lossen.
Maatschappelijk domein
Sommige disrupties vallen niet zo heel erg op, maatschappelijk gezien. Mogelijk dat er binnen supply chains bedrijven geraakt worden die afhankelijk zijn van halffabrikaten, maar vaak merkt de consument dat pas als hij een product wil aanschaffen en er een lange levertijd op zit.
Dat is anders bij bedrijven die heel zichtbaar zijn in het publieke domein. Als er opeens transportstromen tot stilstand komen bijvoorbeeld, bij spoorwegen en luchthavens. Of als betalingsverkeer uitvalt, een internetprovider of een voedseldistributeur. Dan kan een disruptie opeens een crisis worden. Er is sprake van gepercipieerde incompetentie in de publieke opinie, social mediaberichten gaan viral, reguliere media pikken het op en voor je het weet zijn er Kamervragen. In plaats van twee incidenten, heb je er opeens drie.
Het is voor bedrijven dus goed opletten hoe nauw verweven ze zijn met het maatschappelijk domein. Hoe dieper je daar in zit, hoe groter het risico dat een disruptie doorloopt naar een crisis. Zeker als een bedrijf een reputatie krijgt door terugkerende storingen.
Zo werden de spoorwegen bijvoorbeeld jarenlang achtervolgd door treinenuitval in de herfst, als de blaadjes op de rails vielen. Dat waren disrupties zonder emergency, veroorzaakt door een overvolle dienstregeling die bij kleine vertragingen al grote consequenties opleverde.
Perrow zou het classificeren als een complex systeem met strakke koppelingen, waarin disrupties eigenlijk normaal zijn. De oplossing was dan ook om de complexiteit en de strakke koppelingen te laten vieren.
Dynamiek disrupties
Dit voorbeeld laat zien dat disrupties een eigen dynamiek kennen, die onlosmakelijk is verbonden met de manier waarop je bedrijfsprocessen zijn georganiseerd. Niet de emergencies zijn het probleem, hooguit een aanleiding, om na ernstige disrupties kritische vragen te stellen aan een bedrijf waaruit dan vervolgens een crisis kan voortvloeien. Alles wat al heel lang normaal werd gevonden, komt na zo’n disruptie onder een vergrootglas en kan tot een dreiging van de strategische doelen leiden. Is het eigenlijk nog steeds normaal?
Dat kan heel lang sluimeren, zonder een acute dreiging, tot er ergens één keer iets te veel is gebeurd en de problemen zich opstapelen. Er ontstaan vergunningsproblemen, er komt onderzoek naar publieke gezondheid, omwonenden spannen rechtszaken aan en ga zo maar door.
Wat er dan gebeurt is wat ik schurende onderstromen noem. De lange termijndoelen van een bedrijf, de strategie, botst met wat de maatschappij nog aanvaardbaar acht. Dat zie je niet de hele dag door, slechts af en toe steekt het de kop op, is er een weak signal. Hoe duidelijker ze worden, hoe lastiger een confrontatie valt te voorkomen.
Fundamental surprise
Wat de maatschappij aanvaardbaar acht is aan verandering onderhevig en daar moet je als bedrijf op anticiperen. Doe je dat niet, dan loop je vroeg of laat tegen een crisis aan omdat die onderstromen zo hard tegen elkaar zijn gaan schuren. Zvi Lanir noemt dit een fundamental surprise, veroorzaakt door een relevance gap (discrepantie). Crisismanagement behelst in zo’n geval het dichten van de discrepantie, bijvoorbeeld door het aanpassen van de strategie en zorgen dat de onderstromen weer meer in fase komen.
Het beste is natuurlijk dat je die signalen al eerder oppikt, zodat je de confrontatie voor kan zijn. Daarom is diversiteit en een goede safety culture zo belangrijk. Ook dan is aanpassing van strategie vaak nodig, maar dan ga je er nog wel zelf over. Je hebt meer regelruimte en er wordt minder afgedwongen. Zvi Lanir schrijft dat veel fundamental surprises ontstaan door een verkeerd wereldbeeld en te grote ego’s die gewend zijn om de regels te bepalen. Dat is vaak geen goede positie om iets voor te zijn, het neigt eerder naar een onvermijdelijkheid der dingen.
De onderstroom van de Waal
Ook de theorie van James Reason over kwetsbare organisaties raakt aan dit vraagstuk. Reason noemt drie cultuurkenmerken die een organisatie gevoelig maken voor een fundamental surprise: blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Van die laatste is Volkswagen een interessant voorbeeld. Omdat men tot doel had gesteld de grootste autoproducent ter wereld te worden, ontstond een cultuur waarin men het binnen VW acceptabel achtte om te sjoemelen met uitstoot van dieselmotoren. Met een grote crisis tot gevolg.
Slow burning crisis
Tijd voor een wrap up. Emergency response, disruptie, crisis en dreiging zijn met elkaar verbonden en tegelijkertijd kunnen ze ook onafhankelijk van elkaar voorkomen. Alle vier kennen ze hun eigen dynamiek, problemen en oplossingen. In dit artikel heb ik het vooral over disrupties en crises gehad.
Naarmate disrupties meer verbonden zijn met het maatschappelijk domein neemt het risico op crisis voor een bedrijf of organisatie toe. Ook de frequentie van disrupties is van belang: hoe vaker ze voorkomen, hoe meer ze in de publieke opinie aan elkaar worden gekoppeld. Daarmee zijn het geen afzonderlijke incidenten meer, maar is de huidige disruptie het vervolg op de vorige en de voorloper op de volgende. Ongewenste gebeurtenissen zijn aan elkaar verbonden.
Disrupties kunnen zich beperken tot een situational surprise, een kleine crisis die onder andere kan worden bezworen met goede crisiscommunicatie. Crisismanagers kunnen hier meestal prima mee uit de voeten.
Risicovoller is de fundamental surprise: dan is er een discrepantie tussen de strategische doelen van een bedrijf en de maatschappelijke onderstroom. Zoiets is niet op te lossen met crisiscommunicatie alleen en vraagt om een verlegging van koers, een nieuwe strategie. Dat is een hele uitdaging voor bedrijven.
De mensen die je daarvoor hebt nodig zijn echter meestal niet degenen met de titel crisismanager, maar die zouden er wel een rol in kunnen spelen door pro-actief de organisatie voor te bereiden op het bestaan van onderstromen en slow burning crises. Ook dat is een grote uitdaging, maar dan voor crisismanagers.
Dit blog verscheen ook op de website van De Crisismanager. Het is deel 7 van een serie over disruptiemanagement. Andere blogs zijn:
Hoort humor in crisismanagement? Is de kwinkslag een vergeten crisiscompetentie? Ik werk al enige jaren in mijn trainingen met de zeven crisiscompetenties uit het crew resource management, DAMCLAS. Hoe compleet die ook zijn, ze missen humor, misschien wel de meest onderschatte competentie uit het crisismanagement. In dit blog beschrijf ik waarom DAMCLAS tot DAMCLASH moet worden gemaakt. En omdat ik toch bezig was, heb ik gelijk maar even de andere crisiscompetenties een slag dieper omschreven.
DAMCLAS staat voor de crisiscompetenties Decisionmaking, Assertiveness, Mission analysis, Communication, Leadership, Adaptivity en Situational awareness.
Gifslang
Een poos geleden hadden we een oefening georganiseerd voor ons crisisteam met een vaag scenario waar geen plan voor bestond. Ik had een startgebeurtenis bedacht met tropische gifslangen in een koffer. Die bleken ontsnapt te zijn tijdens een controle door de douane bij de bagage reclaim. Meer info kreeg het team niet.
De voorzitter opende de vergadering en maakte geroutineerd haar rondje, zoals altijd. Ze had al een aantal mensen aan het woord gelaten toen ze bij de operationeel manager bagage kwam. Die had een verrassende mededeling. “Ik heb thuis slangen in een terrarium, die zijn hartstikke bang. Als je ze nu kwijt bent, ben je ze voor altijd kwijt.”
Deze slang werd in 1976 gevonden op het Bickerseiland, Amsterdam. Foto ANP.
Het was even stil. Met deze informatie lag in één keer de hele oefening in puin voor we goed en wel begonnen waren. Toen zei de voorzitter droogjes: “Maar voor deze oefening zullen we doen of het afschuwelijk assertieve en giftige wezens zijn, die op allerlei onmogelijke plekken de kop opsteken en het ons deze middag heel lastig zullen gaan maken.” Gegrinnik alom terwijl ze onverstoorbaar doorging met haar rondje beeldvorming. Het werd een puike oefening.
Kwinkslag
Wat de voorzitter hier deed was een kwinkslag maken. Volgens het etymologisch woordenboek is een kwinkslag een ‘snaaks gezegde’. Het woord kwinkslag is voor het eerst ergens opgeschreven in 1410 alsquincslach. Dat is afgeleid van het Middelnederlands quincken (zich snel bewegen, op en neer gaan, flikkeren, schitteren, kwinkeleren). Waarschijnlijk zal ‘verrassende slag’ de oorspronkelijke betekenis zijn geweest.
In het handwoordenboek van Nederlandse synoniemen uit 1908 vond ik dit minicollege kwinkslag, dat te leuk is om niet volledig over te nemen:
“Kwinkslag. Een gezegde of verhaal, dat zonder ernstige bedoeling alleen om te vermaken wordt medegedeeld. Grap drukt dit in het algemeen uit. Aardigheid veronderstelt, dat het gezegde bevallig en behaaglijk is ingekleed; de aardigheid nadert de geestigheid. Hierbij staat echter meer het vernuftige en puntige op den voorgrond. Een scherts wordt om te spelen gezegd, is dus los, ongedwongen en vroolijk. Waar de scherts een geestig, meer boertig gezegde is, noemt men ze kwinkslag. De gekheid, die gezegd wordt, nadert het dwaze en ongerijmde, doch om de geest en het vernuft, die er uit spreken, kan het bij de scherts gerekend worden. Is hetgeen gezegd wordt een kort verhaal met puntige scherts, dan noemt men het een ui, terwijl men onder klucht meer een verhaal verstaat van een grap, die geschied is of als gebeurd zijnde wordt voorgesteld. In de laatste jaren wordt voor ui dikwijls het woord mop gebruikt.”
Competenties
Arjan Lubach heeft met humor veel situaties ter discussie gesteld met Lubach op Zondag. Deze foto is gemaakt tijdens een interview voor de mediaweek over nieuws of nonsens in 2017
Een kwinkslag maken zou je dus kunnen zien als een vaardigheid, een competentie. Misschien moeten we het iets breder trekken en humor in het geheel als competentie definiëren, waarbij een kwinkslag dan een specifieke vorm van humor is. Conform het minicollege uit het synoniemenboek.
In veel crisissituaties is humor van groot belang om met name het teamproces in goede banen te leiden. Het kan relativeren, de moraal hoog houden en absurditeiten voorkomen.
De beste voorzitters van crisisteams hebben daarom ook altijd een fijnzinnig gevoel voor humor, vind ik. Dat heeft te maken met hun situational awareness en leiderschap, maar toch is het net even anders dan dat. Het staat namelijk op zichzelf, humor. Het is in mijn ogen daarom een aanvullende vaardigheid op de zeven bekende DAMCLAS crisiscompetenties van het crew resource management. DAMCLAS wordt DAMCLASH.
Crisiscompetenties DAMCLASH
Het is nog lang niet zo eenvoudig om de DAMCLASH crisiscompetenties goed te definiëren. Dat komt deels doordat de begrippen vaak wel op hoofdlijnen zijn beschreven, maar niet echt in meer concrete gedragingen. Ik kon er ondanks enig gezoek op internet niet heel veel over vinden.
Daarnaast is het zo dat het nogal uitmaakt in welk veld je opereert. Is het militair, civiel, medisch, business continuity? Gaat het om emergency response, disruptie of crisis?
Dat betekent dat elk veld zijn eigen interpretatie moet maken van DAMCLASH. Ik stelde het onderstaande profiel op voor bedrijven en organisaties die geen primaire taak in defensie, emergency response of openbare orde en veiligheid hebben. De focus ligt op de voorzittersrol, voor specialisten kom je tot een vergelijkbaar, maar wel andere invulling per crisiscompetentie. En ik heb humor toegevoegd als achtste competentie. Maar het gaat uiteindelijk om het totaalbeeld.
De invulling van DAMCLASH crisiscompetenties is gebaseerd op diverse artikelen en boeken over crew resource management. Na afronding daarvan heb ik de sub-competenties gekoppeld aan blogs op rizoomes. En dan heb je opeens een minicursus crisismanagement.
Decisionmaking
Bestuurt de stappen uit de Dikke BOB: Situatieanalyse, scenario’s, opties, consequenties, doelstelling, acties uitzetten
Consulteert en betrekt juiste partijen in besluitvorming buiten het eigen team
Kan door middel van humor de te hoge stress in een team laten afblazen
Weet te relativeren waar het kan en te steunen waar het moet
Kan met gebruik van metaforen en stijlfiguren (zoals overdrijving) de onmogelijkheid, dan wel absurditeit van stellingen en betogen indammen en tot juiste proporties terugbrengen
Is in staat de moraal van het team hoog te houden met een geestig verhaal
Humor is natuurlijk altijd smaakgevoelig. Toch wordt Toon Hermans door de meesten gezien als de grondlegger van de moderne conference. Deze was heel bijzonder: hij liet zijn tennisracket halen en deed intussen tot ieders verrassing enkele minuten helemaal niets. Een dapper experiment.
Humor is niet de makkelijkste van de crisiscompetenties en al helemaal niet meetbaar met een checklist. Het is niet zo dat als je drie groene vinkjes haalt bij een oefening je bent geslaagd voor je humor competentie. Net als bij de overige crisiscompetenties. Het is namelijk allemaal situationeel afhankelijk en tegelijkertijd probeer je consistent te zijn in veranderende omstandigheden.
Dynamische stabiliteit, heet dat in de competentie ‘adaptivity’. Toen iemand laatst tijdens een training vroeg wat dat was, dynamische stabiliteit, kwam er een verrassend snel antwoord van een andere deelnemer. “Het huwelijk met mijn vrouw”, zei hij grijzend. Een kwinkslag uit het boekje. Kreeg Hans toch nog een Groen vinkje.
Update 16 april 2022, zwarte humor
In the Atlantic van 15 april 2022 staat een indringend interview met Zelensky, de premier van een land in oorlog. Als ze ergens weten wat crisis is, dan is het wel in Oekraine. En ook daar is humor van groot belang, zo vertelt hij aan het eind van het gesprek. Het helpt ze om door te gaan onder de meest verschrikkelijke omstandigheden.
Zelensky vertelt dat de humor steeds donkerder wordt omdat er steeds minder te lachen valt. Die donkere humor is iets dat ik herken van de zware ongevallen en incidenten waar ik zelf bij betrokken was, zoals de Motorkade en ook in mijn tijd bij het begrafenis bijstand team. Waarbij, na de rouw, uiteindelijk het leven wel weer gewoon door ging.
Dat zal niet gaan gelden voor de Oekraïne, zegt Zelensky in het interview. “There will be no complete victory for people who lost their children, relatives, husbands, wives, parents. That’s what I mean,” he said. “They will not feel the victory, even when our territories are liberated.”
Humor relativeert, maar niet alles valt te relativeren. Dat is wat zwarte humor is.
Business continuity management is nog een betrekkelijk nieuwe discipline die snel aan belang wint. Ontstaan in de jaren zeventig, als onderdeel van de opkomende informatietechnlogie, wordt het nu meer en meer ook toegepast in andere bedrijfsprocessen zoals productie en logistiek. Hoewel business continuity management overeenkomsten kent met de veiligheidskunde en risicomanagement, zijn er ook enkele markante verschillen. Een crashcourse.
Dit blog is ook verschenen in de NVVK info 2021-1. Waar veiligheidskundige staat, mag je je eigen vak invullen :-).
Op 29 mei 2020 brak er een grote brand uit bij het transportbedrijf Van der Heijden in Hapert. Het grootste deel van de onderneming ging in vlammen op, slechts een loods werd gespaard. Van der Heijden plaatste hetzelfde weekend nog een advertentie voor een opslagloods van 30.000 m2 en die werd gevonden in Acht. Dankzij de buren op het Kempisch Bedrijven Park kreeg Van der Heijden in het weekend alle computersystemen weer operationeel en op dinsdag 2 juni konden de voertuigen weer de weg op. Want die waren voor het grootste deel gespaard gebleven.
Dit is een mooi staaltje business continuity management van de truckers uit Hapert. Meestal loopt het echter niet zo goed af. Uit diverse onderzoeken blijkt namelijk dat zo’n 50% van het Midden- en Kleinbedrijf (MKB) na een brand failliet gaat. De Rabobank kwam in 2015 al met deze getallen, en in 2018 werd in een gezamenlijk onderzoek van het Instituut Fysieke Veiligheid en het Verbond van Verzekeraars dezelfde conclusie getrokken. Daarna is in samenwerking met onder andere MKB-Nederland en VNO-NCW de website checklistbrand.nl opgericht. Op deze website vind je allerlei informatie en checklists over het voorkomen en beperken van brand. Heel nuttig en informatief.
Business Continuity Risico’s
Maar als je goed kijkt naar de opzet van de checklists zie je dat het veiligheidskundige informatie is. Brandveiligheidskundig. Daar is op zichzelf niks mee natuurlijk, en hoe kleiner de kans op brand hoe beter het is. De vraag blijft dan nog wel of het percentage faillissementen na brand daarmee verkleint. Misschien dat het absolute aantal vermindert door de veiligheidskundige maatregelen, maar door het ontbreken van BCM-maatregelen is mijn inschatting dat bij gelijkblijvend beleid het percentage faillissementen onveranderd zal blijven.
Ir. A. W. van der Plassche van de Nederlandse Heide Maatschappij stelt de eerste elektronische administratiemachine in gebruik te Arnhem op 28 maart 1957. Maar de uitvinding van de computer was ook de uitvinder van de computercrash, zou Virilio zeggen. Foto ANP
En dat komt omdat de business continuity manager op hele andere zaken let dan de veiligheidskundige, ook al is er overlap in de wederzijdse vakgebieden. Beiden kijken immers naar risico’s en zijn in de terminologie van Walter Zwaard vaak risicoprofessionals. Maar er is één heel plat voorbeeld over elektriciteit die gelijk het verschil aangeeft: hoe minder stroom en hoe lager de spanning, hoe veiliger de veiligheidskundige het zal vinden. De business continuity manager krijgt echter koude rillingen van zo’n situatie: geen stroom is geen productie is geen afzet is richting faillissement. Ik zei al, het is een plat voorbeeld maar het illustreert wel waar de verschillen zitten.
Terug naar de transporteurs in Hapert. Want dat is een uitzonderlijk geval van geluk bij een ongeluk, vanuit BCM-perspectief. Hun belangrijkste productiemiddel, de vrachtwagens, werden namelijk gespaard in de brand. En dankzij de buren konden ze hun computersystemen weer snel in de lucht krijgen, alhoewel dat alleen kan als je de juiste maatregelen hebt getroffen, zoals back up systemen en cloud toepassingen waardoor je nog over alle gegevens beschikt. Dat hadden ze daar dus wel goed geregeld.
Verder was het natuurlijk mazzel dat er op zo korte termijn een nieuw gebouw van 30.000m2 viel te huren. Dat zal ook niet in alle gevallen kunnen, afhankelijk van de productie-eisen die je stelt. Tot slot is het natuurlijk ook keihard aanpakken en vernuftig opereren geweest van Van der Heijden. Ik wil daar helemaal niets aan af doen.
Maar wat nu als je productie afhankelijk is van een uniek apparaat? Met een levertijd van een half jaar? Of je leverancier zit in Fukushima? Of je haalt je onderdelen uit Thailand, waar de fabriek net overstroomd is en er een backorder staat van 9 maanden? Wat doe je dan? Overleeft je bedrijf die lange stilstand? Hoe snel hebben je klanten een nieuwe leverancier of een alternatieve oplossing en komen ze niet meer terug? Wat dan?
Dan heb je het over business continuity management. Dat is helemaal niet moeilijk trouwens, althans niet moeilijker dan veiligheidskunde. Het is een kwestie van kijken met een andere bril op en het aanleren van de vakspecifieke geheimtaal die doorgaans jargon wordt genoemd. Een kleine crashcourse BCM voor veiligheidskundigen, risicomanagers, crisismanagers en, nou ja, iedereen eigenlijk.
Business Impact Analyse
De Business Impact Analyse (BIA) is voor veel bedrijven de basis van het BCM-beleid. In een BIA breng je de kritieke bedrijfsprocessen in kaart en stel je vast wat de impact van falen is op de kwaliteit van je dienstverlening en productie. Een BIA start vaak met een concept of operations (CONOPS). De CONOPS is een beschrijving van de functionaliteiten van het productiesysteem. Het mooiste is als alle afzonderlijke processtappen in kaart zijn gebracht inclusief hun onderlinge relaties.
Een heel eenvoudige CONOPS voor een transportbedrijf kan bijvoorbeeld bestaan uit de volgende stappen: orderontvangst – planning – goederenaanname – registratie – overslag – inladen – vervoeren – uitladen. In een BIA wordt vastgesteld wat het betekent als één van deze stappen geheel of gedeeltelijk zou falen en wat er nodig is om alsnog te kunnen blijven draaien. In de eerste fase van de BIA wordt vooral gekeken naar effecten op je bedrijfsvoering. Welke haperende procesonderdelen kunnen een hele keten stilleggen? Zijn er single points of failure? Pas als je daar zicht op hebt ga je per processtap onderzoeken wat de mogelijke scenario’s en oorzaken van falen zijn.
Ter illustratie: voor het proces orderontvangst maak je bijvoorbeeld gebruik van een telefoon en een computersysteem om je orders in te bevestigen en te plannen. Als die het niet doen heb je een probleem: je hele keten kan stilvallen. Daarom wil je nader uitzoeken wat de oorzaak van uitval kan zijn. Dat doe je in fase twee van de BIA. Daar ga je uitpluizen wat er allemaal kan falen aan de telefonische bereikbaarheid. Bijvoorbeeld de telefoon zelf is stuk, je provider ligt plat, de access-points zijn gehackt of de laatste update van je telefooncentrale is mislukt.
Business Continuity Plan
Daarna ga je kijken naar mogelijke oplossingen. Je schaft een tweede telefoon aan, je regelt naast een vaste lijn ook 4G aansluitingen, je installeert een firewall en je maakt een procedure hoe en wanneer je updates moet uitvoeren (bijvoorbeeld in het weekend, als er niet wordt gebeld). Al die maatregelen schrijf je in een plan: het business continuity plan (BCP). Let wel, dit is natuurlijk een sterk vereenvoudigd voorbeeld. In de praktijk zal het een stuk ingewikkelder zijn. Maar het gaat nu even om het principe.
Wat staat er nog meer in het BCP: een dreigingsanalyse. Een dreigingsanalyse bestaat uit externe factoren die de continuïteit van jouw bedrijfsvoering op de tocht kunnen zetten. Denk aan brand en explosies, maar ook extreme weersomstandigheden, sabotage, demonstraties, uitval nutsvoorzieningen en aanslagen. Ook voor elke relevante dreiging geldt dat je de maatregelen borgt in het BCP. En natuurlijk gaat alles in een PDCA loop: na de implementatie van maatregelen ga je testen en bijstellen. Dat zijn ook voor de veiligheidskundige bekende begrippen.
Brand bij Sikkens in Sassenheim op 8 maart 1968. Zie ook het commentaar van directie hier vlak onder.
Afhankelijk van in welke BCM-stroming je gelooft (ja, er zijn niet alleen stromingen in de veiligheidskunde) kun je het business recovery plan integreren in het BCP of er een separaat plan voor opstellen. Want vergis je niet, recovery kan een hele efficiënte en effectieve strategie zijn. Maar dat moet je dan wel goed vooraf inregelen en er niet een beetje los op improviseren.
MTD en RTO
Uit het Leidsch Dagblad van 8 maart 1968
Ik heb nu al veel BCM-jargon gepresenteerd, maar er zijn nog twee begrippen die niet mogen ontbreken in deze crashcourse. Maximum Tolerable Downtime (MTD) is één van de belangrijkste normen in het business continuity management. Het geeft aan in uren, minuten of seconden hoe lang een bepaalde functie buiten dienst mag zijn voor er grote problemen ontstaan. Weer even de telefoon van ons transportbedrijf: de MTD mag bijvoorbeeld niet meer zijn dan vier uur, omdat dat precies de ordervoorraad is die standaard voor handen is. Weliswaar heeft de orderontvangst dan vier uur niet gefunctioneerd, maar er kan toch nog conform plan afgeleverd worden. Pas als voor langer dan vier uur geen nieuwe orders binnenkomen zal de keten als geheel falen.
Recovery Time Objective is de geplande tijdsduur die nodig is om een functie te herstellen. In de praktijk moet de RTO dus altijd korter zijn dan de MTD. Vaak slaat de RTO op de technische onderdelen van een processtap binnen de functionele keten. Dus als de MTD voor orderontvangst vier uur is, dan is de RTO voor een vervangende telefoon inpluggen bijvoorbeeld twee uur. Dit soort begrippen zijn veelal afkomstig uit de IT, maar ze zijn ook van belang voor fysieke operationele processen als productie en logistiek. Alleen moet je ze dan wel goed vertalen naar je eigen bedrijfsvoering en in mijn ervaring valt dat niet altijd mee. Je moet je bedrijf dus goed kennen om hier effectief in te kunnen zijn. Zoals dat ook voor veiligheidskundigen geldt overigens.
Die laatste slag, het vertalen van algemene BCM-begrippen naar de continuïteit van je operatie noem ik tegenwoordig disruptiemanagement. Zoals veiligheidskunde zich verhoudt tot emergency response, zo staat continuity management tot disrupties. Wil je daar meer over lezen, dan verwijs ik je graag naar deze blogs over de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. En dit blog ‘Vooral Doorgaan‘ gaat ook over business continuity.
Update 4 juni 2021
Na 51 weken is Van der Heijde Transport weer terug op zijn oude plek in Hapert. Op 24 mei werd het nieuwe pand feestelijk geopend met een lange rij trucks. Het is een prestatie van formaat, zeker in deze corona tijd.
Het laat ook goed zien waar je als bedrijf rekening mee moet houden: een doorlooptijd van een jaar met nieuwbouw. En dan hebben we het nog niet eens gehad over allerlei bijkomende zaken met verzekeringen, mogelijke rechtszaken (de brand is hoogstwaarschijnlijk ontstaan door een rokende dakdekker) en (voor)financiering. Zorg er voor dat je weet wat je moet doen voor het zover is.
