Wanderings

Tag: CRM

De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Leestijd: 6 minuten

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Leestijd: 8 minuten

Tijdens het WK 2018 wordt er voor het eerst tijdens een groot voetbaltoernooi gebruik gemaakt van tweedelijns besluitvorming om de betrouwbaarheid van de arbitrage te vergroten. Naast de hoofdscheidsrechter in het veld zit er een Video Assistant Referee (VAR) beelden te bestuderen om gemaakte fouten in de eerste lijn te herstellen vanuit de tweede lijn.

Zo op het eerste gezicht biedt de VAR veel kansen om de betrouwbaarheid van besluiten te vergroten. Maar pakt dat in de praktijk ook zo uit? Een interessante testcase voor organisaties die ook besluiten onder tijdsdruk moeten nemen in complexe omgevingen. Wat kunnen we leren als high reliability organisation van de videoscheidsrechter?

Paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur

In de wedstrijd Brazilië – Costa Rica liet Neymar zich in het strafschopgebied opzichtig vallen. Penalty, besliste Kuipers. Hij had nog nauwelijks gefloten of de videoscheidsrechter meldde zich al. Die zei dat het een schwalbe was en Kuipers begaf zich daarop naar een beeldscherm buiten het veld om de scene terug te kijken. En daar zag hij het ook: het was geen penalty.

Kuipers kwam op zijn besluit terug en in plaats van een strafschop kreeg Brazilië een vrije trap tegen. Het is tot nu toe de enige teruggedraaide penalty op het WK, maar het NRC schrijft op 22 juni dat er wel al 5 strafschoppen zijn toegekend door een interventie van de VAR. Op 27 juni waren dat er al 9.

Dat is stevig ingrijpen te noemen. Het maakt van de VAR een belangrijke factor in de arbitrage van voetbalwedstrijden.

Die grote invloed van de VAR op het wedstrijdverloop is niet onopgemerkt gebleven. Er wordt veel over gepraat in televisieprogramma’s. Ook de schrijvende pers heeft het er druk mee.

Dat leidt tot interessante discussies over de stand van het voetbal in het algemeen en de invloed van besluitvorming door scheidsrechters op het wedstrijdverloop in het bijzonder. Is het voetbal wel toe aan deze technologische vernieuwing? Is die wereld niet te conservatief, waardoor het draagvlak ontbreekt? Maakt de VAR het nu eerlijker of juist niet?

Na 2 weken wedstrijden kijken ben ik geneigd te zeggen dat het nog niet duidelijk is hoe de appreciatie van de VAR op lange termijn uit gaat vallen. In mijn ogen tekent zich namelijk ook een paradoxale ontwikkeling af die je zou kunnen omschrijven als een verandering van ongeveer goed naar precies fout. Dat noem ik de paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur.

De VAR als vangnet

Daar liggen een aantal redenen aan ten grondslag. In de eerste plaats is de VAR te zien als een vangnet voor de scheidsrechter op het veld. Als hij een fout maakt of iets niet gezien heeft, kan hij besluiten de beelden te bekijken en op grond daarvan zijn oordeel aan te passen.

Dat lijkt op het eerste gezicht een eerlijke ontwikkeling: op die manier maak je het mogelijk een fout te herstellen. Daardoor is de VAR als een vergevingsgezinde infrastructuur te beschouwen. De scheids in het veld staat er niet meer alleen voor en heeft er een stoeptegel annex controlelampje bij, gecombineerd in één rol.

Maar dat is niet het hele verhaal, want het is geen compleet vangnet. Er zitten grote gaten in. De VAR mag zich namelijk maar met vier onderwerpen bemoeien: penaltysituaties, rode kaarten, overtredingen voorafgaand aan een doelpunt en het toekennen van kaarten aan de verkeerde persoon. Op alle andere fouten die de VAR ziet mag hij niet interveniëren.

Dat betekent dat de vergevingsgezinde infrastructuur maar ten dele is gerealiseerd, namelijk voor die vier onderwerpen, en dat op allerlei andere vlakken de veldscheidsrechter nog net zo foutgevoelig is als voorheen.

Het is dus de vraag of deze partiële verbetering op termijn zal leiden tot een groter vertrouwen in het arbitragesysteem als geheel, of dat het spel zich zo zal aanpassen dat de grijze situaties precies buiten de vier aandachtsgebieden gaan plaatsvinden. Er worden dan nog steeds overtredingen gemaakt, maar op andere gebieden dan voorheen: die waar de VAR zich niet mee mag bemoeien.

Dan wordt het min of meer een betrouwbaarheidsparadox: elke maatregel om betrouwbaarheid te vergroten zorgt ook voor nieuwe onbetrouwbaarheid. Soms wordt het middel dan erger dan de kwaal.

Eigen initiatief van de VAR

Maar er is nog een bijkomend probleem: de VAR mag zich ook op eigen initiatief melden. Daarmee is hij niet alleen een vangnet, maar ook een medebeslisser geworden. Ook als ze op het veld niet weten dat ze een probleem hadden, kan de VAR vinden van wel en zich op de lijn melden.

Dat brengt het risico met zich mee dat een op zichzelf grofmazige sport als voetbal op steeds kleinere details afgerekend gaat worden. Er zijn veel spelregels[1] en als op alles gefloten gaat worden, zal het spel steeds meer stilgelegd gaan worden. Dan spant de VAR eigenlijk het paard achter de wagen: de betrouwbaarheid van de arbitrage neemt niet toe maar af, omdat op zulke details gelet gaat worden dat de hoofdlijn volledig uit het oog wordt verloren.

Van ongeveer goed, wordt het dan precies fout. Als dat gaat gebeuren, zal de appreciatie van de (video)arbitrage dus eerder af- dan toenemen en dan daalt dus ook de betrouwbaarheid van de besluitvorming.

Wat verder valt te voorzien is dat spelers rondom hen onwelgevallige situaties massaal om de VAR gaan vragen. Elke overtreding of penalty kan aanleiding zijn om druk op te bouwen richting de scheidsrechter. Die zal zich moeten verantwoorden waarom hij de feiten van de situatie niet terug wil kijken. De VAR was er toch om het eerlijker te maken, nou, waarom wil hij dan niet terugkijken? Zou de scheids soms bevooroordeeld zijn?

Er is niet veel fantasie voor nodig om te voorspellen dat dit zal gaan gebeuren, waarbij het waarschijnlijk is dat er zich bovendien ook nog allerlei andere nieuwe chantagetrucks en overtredingen zullen ontwikkelen die we nu niet eens voor mogelijk houden.

Ja, het voetbal is misschien conservatief maar tegelijk ook zeer vindingrijk om de grenzen van het spel op te zoeken. Daardoor kun je net zo makkelijk beweren dat het voetbal alleen maar conservatief lijkt en in de praktijk juist heel creatief is om binnen bestaande regels slimmere overtredingen te maken dan de rest.

Rulebased versus riskbased systemen

Wat hier tevens een belangrijke rol speelt is dat het voetbal er een paternalistische besturingsfilosofie op na houdt. Het is een rulebased systeem waarin over voetballers besloten wordt op basis van een dikke bijbel gedragsregels. Elke speler en coach wordt binnen die regelgeving in principe op gelijke wijze beloond en gestraft.

Ik ben ervan overtuigd dat zulks min of meer eerlijk gebeurt, waardoor iedereen op gelijke wijze last ondervindt van dezelfde foutmarge. In die zin is verandering dus eigenlijk niet eens nodig. De ene keer krijg je ten onrechte een penalty tegen, de keer erop krijg je een buitenspel doelpunt mee. Eerlijke fouten zijn ook eerlijk en daarin is het arbitragesysteem dus betrouwbaar.

Maar, als de VAR er als nieuwe optie bijkomt, kan iedereen zonder consequenties gaan vragen om beelden terug te kijken. Dat zal nieuw spelbederf in de hand gaan werken, zoals hierboven beschreven, en de betrouwbaarheid van arbitrage ondermijnen.

Hoe anders gaat dat bij hockey. Daar heeft de scheidsrechter echt een vangnet, en geen medebeslisser. Bovendien is het aantal malen terugkijken beperkt. Elk team kan een gelimiteerd aantal keer vragen om de VAR, maar als dat ten onrechte was, vervalt er iedere keer één mogelijkheid, net zo lang tot je rechten verspeeld zijn.

Dat zijn kenmerken van een riskbased systeem. Je kunt zelf meebeslissen, maar je keuzes hebben consequenties die nadelig kunnen uitvallen. Je moet dus goed bedenken wat je wel of niet gaat doen. Daarmee word je dus zelf ook verantwoordelijk voor foute besluiten en kan je niet alleen de scheidsrechter de schuld geven. De VAR is daarmee tevens een toegevoegd spelelement in plaats van louter een bovenliggende machtsstructuur. Overigens is de vernieuwing van spelregels in het hockey sowieso superieur ten opzichte van die in het voetbal.

Foutgevoeligheid van de VAR: wie is de VAR van de VAR?

Dan het laatste argument. Gezien het bovenstaande is de verwachting dat de VAR steeds belangrijker zal worden in de rol als medebeslisser. De veldscheids krijgt het makkelijker, maar de VAR krijgt het veel moeilijker. Dat blijkt ook uit het al eerdergenoemde artikel van het NRC. Daar wordt Danny Makkelie aan het woord gelaten over zijn rol als VAR.

“Ik ben zenuwachtiger als VAR dan als scheidsrechter. Als ik op het veld een fout maak, dan heb ik mezelf er mee. Ik maak een fout, mijn verantwoordelijkheid. (..). Maar als ik als VAR een fout maak, dan heb ik de scheidsrechter er mee. Dan leg ik mijn fout bij een ander neer.”

Hij gaat verder. “Op het moment dat je achter het scherm zit, de knop indrukt en je zegt: “Ik vind je beslissing verkeerd, ik wil dat je naar het scherm gaat om het te checken” -dan voel je je hart wel bonzen hoor. Terwijl ik overtuigd ben, maar toch. Er is zoveel discussie altijd. Iedereen heeft er een mening over. Ik heb in dat hok meer stress dan op het veld.”

Deze citaten laten zien dat de VAR onder het regiem van besluitvorming onder tijdsdruk valt. Dat maakt de VAR extra foutgevoelig, door human factors zoals elders op de website van Rizoomes extensief beschreven. Ik zal daar nu niet dieper op ingaan maar de consequentie voor het systeem als geheel is wel dat het vangnet onzekerder zal zijn naarmate het er meer toe doet.

De vraag is dan of dat dan nog wel een vergevingsgezinde infrastructuur is, of dat precies het tegenovergestelde zal gebeuren. Dat het systeem onverwachts veel harder wordt afgerekend dan wat gedacht werd omdat het eigenlijk helemaal niet betrouwbaarder is geworden maar juist onbetrouwbaarder. De paradox van een vergevingsgezinde infrastructuur.

Conclusie

Het is tijd om de balans op te maken. Ik denk dat de VAR wel degelijk een goede maatregel kan zijn om de betrouwbaarheid van het arbitragesysteem te vergroten. Voetbal is een complexe sport waarin de scheidsrechter onder hoge tijdsdruk eenduidige besluiten moet nemen waar veel van afhangt. Dat maakt het foutgevoelig en een vangnet zoals de VAR is dan geen overbodige luxe.

Maar dan moet je die VAR wel aan een goede risicoanalyse onderwerpen en failproof maken. Ik heb een (niet uitputtend) aantal oorzaken genoemd die de betrouwbaarheid van de VAR mogelijk ondermijnen.

  • De maatregel beslaat maar een deel van het spectrum en is niet overal van toepassing. Het vangnet is dus ‘lek’
  • Het vangnet is niet alleen een vangnet maar ook een medebeslisser. Dat leidt tot rolonduidelijkheid
  • Het vangnet verschuift de aandacht naar nieuwe mogelijkheden om te frauderen en vals te spelen omdat het onbeperkt gebruikt kan worden. Misbruik kent dus geen consequenties en zet de arbitrage verder onder druk.
  • Gezien het bovenstaande is het vangnet zelf foutgevoelig door de druk die erop wordt gelegd. Er is echter geen VAR voor de VAR, zodat de betrouwbaarheid op systeemniveau mogelijk zelfs kan dalen.

Voor organisaties die naar betrouwbaarheid streven is de introductie van de VAR een mooie case die goed inzicht geeft in de moeilijkheden die nieuwe maatregelen in complexe omgevingen met zich mee brengen. Je zal altijd ergens mee moeten beginnen en op basis van de ervaringen je maatregelen bijstellen.

Daarmee vergroot je de kans dat je uiteindelijk je doelen gaat halen. De VAR is een goed begin en als de opgedane ervaringen op de juiste manier worden verwerkt is het mijn stelligste overtuiging dat het uiteindelijk de betrouwbaarheid van de arbitrage zal verhogen.

[1] The more corrupt the state, the more numerous the laws. Tacitus in 110 na Christus

Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking

Leestijd: 6 minuten

Voor een veilig en succesvol resultaat is het belangrijk dat teams goed leren samenwerken. Crew Resource Management is een methode om zo’n samenwerking te realiseren. Tom Bijlsma schreef er een boek over, die ik in dit blog eens naast mijn eigen ervaringen als trainer van crisisteams heb gelegd.

Deze week is het veertig jaar geleden dat op het oude vliegveld Los Rodeos van Tenerife een Boeing van de KLM frontaal botste op een 747 van Pan Am tijdens de start. 583 mensen kwamen om het leven, de grootste vliegramp tot nu toe.

In zekere zin is deze crash een klassiek ongeval: er is niet één directe oorzaak aan te wijzen, maar een hele serie afwijkingen leidde gezamenlijk tot deze ramp. Alle lines of defense vielen één voor één om.

Zo moesten de toestellen uitwijken in verband met een bommelding op de originele bestemming, Los Rodeos was niet bedoeld voor grote vliegtuigen als de 747, de afslagen op het veld waren verkeerd aangeduid, het was zeer mistig, er was geen grondradar en er was grote druk om weer te gaan vliegen. Op deze pagina van de brandweercanon kun je er meer over lezen.

Vliegtuigresten van de crash op Tenerife. Foto ANP

De meeste aandacht kreeg echter het gedrag van de KLM crew, en dan vooral dat van de captain. In zijn boek ‘Crew Resource Management, veilig en effectief samenwerken in teams’ beschrijft Tom Bijlsma de volgende gebeurtenis uit de cockpit:

“Klaas was nog bezig met de klaring van de verkeerstoren te herhalen, toen hij merkte dat de gezagvoerder zonder toestemming aan de start begon. ‘Maar we hebben nog geen toestemming om op te stijgen,’ zei Klaas. Jacob brak de start af. Klaas was nog niet zo lang geleden door Jacob zelf opgeleid, en Jacob stond internationaal bekend als een van de beste piloten, binnen KLM als de meest ervaren. Maar even later begon hij opnieuw aan de start, terwijl Klaas de clearance nog aan het teruglezen was.”

Crew Resource Management

Deze actie van de gezagvoerder bleek uiteindelijk fataal. Hij had niet geluisterd naar zijn crew, regels overtreden en verkeerde inschattingen gemaakt. Als menselijk gedrag zo’n essentieel onderdeel is van veiligheid, besefte de KLM, dan moeten we daar nu actie op gaan nemen.

Zodoende werd in 1978 de eerste human factors awareness course georganiseerd. Decision making, command, leadership en communication vormden de basis van het Cockpit Resource Management, dat later Crew Resource Management (CRM) zou gaan heten.  Bijlsma schrijft:

“CRM training emphasizes team processes and management with the goal of reducing human error accidents due to poorly functioning teams, in which communication breaks down, crew members do not back one another up and leadership fails to adequately direct the crew.”

Bergingswerkzaamheden op de crash site. Foto ANP

CRM is dus een prima hulpmiddel om ook andere teams dan cockpitcrew te trainen in samenwerken, teneinde tot veilige en effectieve resultaten te komen. Voor die teams is het boek van Bijlsma in eerste instantie bedoeld, zo schrijft hij in het voorwoord.

“In het algemeen: voor hen die werken in een team dat gekenmerkt wordt door ‘bloed en spoed’, of waar grote belangen spelen en je altijd maar één kans krijgt het juiste te doen.”

Precies het werk waar ik me normaliter mee bezig houd. Eerlijk gezegd had ik al eerder kennis genomen van CRM, en heb een variant van de systematiek ook geïmplementeerd in de crisistrainingen op Schiphol. In deze twee blogs, over het gevaar van een groot ego en soft skills en vakbekwaamheid kan je er meer over vinden. Dientengevolge was ik zeer geïnteresseerd in wat Bijlsma allemaal over CRM te vertellen had.

En dat is nogal wat, kan ik u zeggen. In maar liefst 27 hoofdstukken passeert er een stroom aan theorieën en ideeën, die veel aanknopingspunten biedt om zelf verder op onderzoek uit te gaan. Dat maakt dit boek bij uitstek geschikt als inleiding op het vakgebied. Het is breed opgezet en ook ruim voorzien van cases die door gastschrijvers beschreven zijn. Het is wel een beetje de vraag of alle cases nou wel echt over CRM gaan, maar op zichzelf is die check dan weer een aardige exercitie: wat vinden we van de cases? En waarom vind je dat dan, natuurlijk, die vraagt hoort er dan ook bij.

DAMCLAS

De kern van het boek wordt gevormd door wat Bijlsma de zeven dimensies noemt, in het Engels bekend als de seven skills of DAMCLAS:

  • Decision making
  • Assertiveness
  • Mission Analysis
  • Communicaton
  • Leadership
  • Adaptibility
  • Situational Awareness
Onderzoek op de crash site. Foto Cor Mulder ANP

Deel 2 van het boek gaat uitgebreid in op de achtergronden van DAMCLAS. Ik doe dat hier zelf niet, daarvoor koop je maar lekker je eigen exemplaar. Wel viel mij op dat de breedte van de onderwerpen af en toe ten koste gaat van de diepte. Hier en daar worden sommige nuances daardoor helaas gemist. Op pagina 82 schrijft Bijlsma bijvoorbeeld dat de opvattingen van Klein en Kahneman over intuïtieve besluitvorming sterk op elkaar lijken.

“Hij (Kahneman) noemt dat musculaire intuïtie: intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd door te oefenen. De intuïtie verbetert naarmate iemand meer patronen, meer handelwijzen en uitgebreidere denkmodellen tot zijn beschikking heeft.”

Intuïtieve Besluitvorming

Klein en Kahneman hebben die overeenkomsten in een gezamenlijk artikel uit 2009 op belangrijke punten zowel bevestigd als genuanceerd. In ‘Conditions for Intuitive Expertise, a Failure to Disagree’ schrijven ze dat ze het tot hun grote verbazing veel meer met elkaar eens waren dan ze al die jaren gedacht hadden.

Wie hun conclusies goed leest, ziet echter dat de Recognition Primed Decision (RPD) theorie van Klein sterk bijgepunt is richting de Human Bias theorie van Kahneman. Slechts in bepaalde omgevingen is er sprake van de genoemde musculaire intuïtie, in de zogenaamde ‘high validity task environments’.

“We describe task environments as “high-validity” if there are stable relationships between objectively identifiable cues and subsequent events or between cues and the outcomes of possible actions. Medicine and firefighting are practiced in environments of fairly high validity. In contrast, outcomes are effectively unpredictable in zero-validity environments. To a good approximation, predictions of the future value of individual stocks and long-term forecasts of political events are made in a zero-validity environment.”

Staartstuk van een 747 na de crash. Foto Cor Mulder ANP

In ‘echte’ vakken, zoals de brandweer en de geneeskunde, is er dus wel degelijk sprake van intuïtieve besluitvorming die betrouwbaar is, zo stellen Klein en Kahneman. Maar zodra de omgeving minder voorspelbaar wordt, bijvoorbeeld in de nabijheid van politiek en bestuur, neemt de betrouwbaarheid van intuïtie sterk af, ook al vinden de ervaren mensen in zo’n omgeving dat zelf helemaal niet. En daar zit dan ook de angel: dat je jezelf een expert vindt, betekent niet dat je er één bent, en al helemaal niet dat je mening valide is.

“Skilled judges are often unaware of the cues that guide them, and individuals whose intuitions are not skilled are even less likely to know where their judgments come from. Individuals will sometimes make judgments and decisions that are successful by chance. These “lucky” individuals will be susceptible to an illusion of skill and to overconfidence.”

Met alle fouten en veiligheidsrisico’s van dien. Intuïtieve besluitvorming is dus lang niet in alle gevallen een betrouwbare werkwijze.

CRM is geen checklist

Hier wordt mijns inziens dan ook de achilleshiel van CRM geraakt: je hebt goede trainers nodig om de ‘lucky individuals’ te herkennen en de dikke ikken alsnog te scheren. Hudson noemde dat ooit de wolf in schaapskleren tussen de wolven in schaapskledij. En daarvoor moet je wel degelijk verstand hebben van het vak en van de omgeving waarin de doelgroep functioneert.

Belangrijk daarbij is dat de CRM elementen van DAMCLAS geen lijstje competenties worden die als een checklist op een oefening of een interventie worden gelegd. Afhankelijk van de situatie verschillen de CRM elementen namelijk in onderlinge zwaarte en belang. Om dat op de juiste manier aan te leren moeten instructeurs ook die tacit knowledge van crisis hebben die niet in de boekjes staat: ze moeten kunnen duiden en sensemaking ondersteunen.

Ze moeten het team laten leren door te reflecteren, niet door een oordeel over hun DAMCLAS te vellen met kruisjes op een checklist. Want dan vervang je gewoon de ene lijst competenties door een andere, verandert er verder niets aan hoe het altijd al ging.

Herdenking van de slachtoffers in Hangar 11, Schiphol op6 april 1977.

Dat is een precair punt, gezien de manier waarop sommige trainers reclame maken voor hun diensten met dit boek als stralend middelpunt. Zeker is het een goed boek, omdat het de praktijkervaring leert te duiden. Het is ook een gevaarlijk boek als je het verkeerd toepast, als je vanuit de theorie de praktijk probeert te structureren zonder kennis van die praktijk.

Bijlsma wijst daar zelf ook op: “Het één op één kopiëren van een CRM programma van een andere organisatie, laat staan een organisatie uit een andere sector, werkt niet.” Je bent hierbij dus gewaarschuwd. Maar als je de kennis van Bijlsma over CRM op de manier gebruikt zoals hij toelicht in het derde deel van zijn boek, zal ‘Veilig en effectief samenwerken in teams’ je goede diensten kunnen bewijzen. Een aanrader.

Crisis door krampachtigheid. Over de huisarts van Tuitjenhorn

Leestijd: 13 minuten

De huisarts van Tuitjenhorn is een verhaal dat leest als een filmscript. De krampachtigheid om te dealen met grijs gebied spat er van af. Dat de Raad van State uiteindelijk de weduwe in het gelijk stelt is het enige lichtpuntje. Een verhaal in meerdere bedrijven

De ondertitel van misschien wel het beste managementboek van de afgelopen tien jaar, ‘Managing the unexpected’ van Weick and Sutcliffe, is een mooi motto voor de tijd waarin wij leven: Resilient performance in an age of uncertainty.

Veerkrachtige performance is echter niet de meest gebruikte wijze waarmee op onzekerheid gereageerd wordt. Meestal worden er regels gesteld en zo mogelijk ook gehandhaafd, in een poging om het grijs van de onzekerheid netjes onder te verdelen in zwart en wit. Daarmee wordt de illusie in stand gehouden dat alles planbaar is, dat alles duidelijk is en dat over alles ook verantwoording afgelegd kan en moet worden.

De praktijk is natuurlijk anders. Veel professionals weten uit eigen ervaring dat hun werk veel grijstinten kent, soms iets meer wit en dan weer meer zwart. Maar echt zwart –wit is het zelden. Ja, als je achteraf terug kijkt en over alle informatie beschikt, dan lijkt het opeens wel duidelijk. Maar dat is hindsight bias: met de kennis van nu net doen of je het toen ook al had kunnen weten.

Hindsight Bias

Nu is hindsight bias op zichzelf niet zo’n probleem als je het gebruikt om te leren. Als je met de kennis van nu terugkijkt naar het incident of de grijze situatie waar je in zat, kun je dan ergens een weak signal of een patroon herkennen die je in de toekomst kan gebruiken om vergelijkbare situaties beter te voorspellen? Op die manier is hindsight bias een prima methodiek om verder te komen.

Het wordt echter kwalijk als je hindsight bias gebruikt om achteraf fouten aan te wijzen en er mensen op af te rekenen. Al helemaal als de zwart –wit regels die achter een bureau zijn bedacht niet goed passen op de complexe praktijksituaties van alledag. Natuurlijk, iedereen moet zich verantwoorden over zijn gedrag. En uitleg kunnen geven op grond waarvan hij bepaalde acties heeft ondernomen. Maar het is wel heel vervelend als zo’n uitleg wordt afgemeten aan regels die vooraf bedacht zijn en niet passen op de situaties waarvoor ze soms gebruikt (moeten) worden.

Captain Hindsight

Zelfgenoegzaamheid paradox

Het gebruik van zwart wit regels in onzekere situaties wordt vaak verklaard met termen als dat het ‘recht voor iedereen geldt’, ‘er zijn geen uitzonderingen tolereerbaar’ en ‘we moeten er voor waken dat er een cultuur van zelfgenoegzaamheid ontstaat die onveiligheid en onrecht in de hand werkt’. Dat laatste is natuurlijk waar. Ook Weick zegt dat een veerkrachtige organisatie geobsedeerd moet zijn door fouten en nooit tevreden mag zijn over de bereikte situatie. En dat alles om zelfgenoegzaamheid te vermijden.

Maar als je zo hard je best doet om zelfgenoegzaamheid te vermijden, dan wordt je vanzelf weer een keer zelfgenoegzaam. Ik noem dat de zelfgenoegzaamheid paradox: zo hard proberen om fouten op te sporen dat de foutenopsporing een fout op zichzelf is geworden. Die vaak gevolgd wordt door zo’n krampachtige (re)actie dat er een crisis door ontstaat, die je dan zelf veroorzaakt.

Ik meen deze zelfgenoegzaamheid paradox steeds vaker waar te nemen en het vervult mij met zorg: goedwillende professionals die met hindsight bias keihard aangepakt worden, in een crisisachtige sfeer die door krampachtigheid is veroorzaakt en met een onverbiddelijkheid waar de menselijke maat uit is verdwenen.

De huisarts van Tuitjenhorn

Ik zou ter illustratie een recent voorbeeld willen noemen, de casus Tuitjenhorn. Daar gaf een huisarts een terminale patiënt meer morfine dan wettelijk is toegestaan volgens de euthanasie regelgeving. Een stagelopende co-assistent van het AMC heeft de situatie aangekaart bij haar begeleider, die uiteindelijk de inspectie gezondheidszorg IGZ heeft gealarmeerd. Zonder daarover eerst met de huisarts te hebben overlegd. De huisarts werd op non-actief gesteld door IGZ en er werd een strafrechtelijk onderzoek gestart door het OM. De huisarts was er zo van ondersteboven, dat hij in 2013 zelfmoord pleegde.

Er barstte een storm van kritiek los op het OM en het IGZ, waarop de commissie Bleichrodt in het leven werd geroepen om die kritiek te onderzoeken. Eind maart 2015 verscheen het rapport, met als weinig verrassende conclusie dat IGZ en het OM alles volgens de regels hadden gedaan. Ja precies, volgens zwart wit regels die niet passen in alle grijstinten van de realiteit. Dat is achteraf makkelijk oordelen.

De conclusie had ook kunnen zijn dat gezien de omstandigheden een afwijking van de regels te verantwoorden was. De weduwe van de huisarts beschrijft in deze open brief aan de minister dat de huisarts eerder een vergelijkbare situatie had meegemaakt, waarbij een terminale patiënt weer bijkwam omdat de volgens de regels toegestane hoeveelheid morfine te kort schoot. Dat wilde de huisarts niet nog eens meemaken, met als resultaat dat hij nu werd vervolgd omdat hij de regels had overtreden.

heksenjacht-doel

De zelfgenoegzaamheid die rondom de beide ministeries hing na het rapport Bleichrodt laat precies zien wat het risico is van een heksenjacht op fouten. Andere hulpverleners zullen wel linker uitkijken alvorens ze regels gaan overtreden, waardoor burgers die in grijze (nood)situaties verkeren vaker geholpen zullen gaan worden met slecht passende zwart wit maatregelen.

Bijkomend punt is nog dat de weduwe van de terminale patiënt tevreden is over de hulp die ontvangen is. Als niemand nadeel heeft ondervonden aan de interventie van de huisarts, waarom is er dan zo hard gereageerd? Dat is ook de vraag die mevrouw Tromp stelt, de weduwe van de huisarts: “Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels hebben gehouden. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzicht en compassie bij het hanteren van de regels”.

De patholoog anatoom uit Maastricht

Het nieuwste slachtoffer van de zelfgenoegzaamheidsparadox is de patholoog anatoom George Maat, die tijdens een college bij de universiteit van Maastricht foto’s liet zien van slachtoffers van de MH17 en inside commentaar gaf op het onderzoek. Niet geheel toevallig zaten er twee journalisten van RTL in de zaal, die afgekomen waren op dit college voor een scoop en die ook kregen. Niet slim van de patholoog anatoom natuurlijk, maar de reactie van de minister was onverbiddelijk en keihard.

In het NRC van 25 april 2015 komen zijn collega’s voor hem op: “Hij deed niets anders dan wat pathologen en anatomen doen: artsen opleiden met de realiteit. Natuurlijk zijn die beelden afschuwelijk. Maar wat moet hij dan laten zien? Hij is verontwaardigd over wat Maat is overkomen. Vooral de harde reactie vanuit de politiek steekt hem. Onnodig, vindt hij. George Maat wordt ineens weggezet als een crimineel, na een leven lang in dienst van slachtoffers.” Inmiddels hebben Maat en Van der Steur het weer bijgelegd, maar pas nadat Maat zelf maanden had gevochten voor zijn eerherstel. Dat een ander toegeeft een fout te hebben gemaakt moet je in de politiek kennelijk afdwingen.

power-of-forgiveness_t

Respectvolle interactie

En ik vraag me dan af, waar is toch de vergevingsgezindheid gebleven? Waar is begrip voor elkaar, het respect. Dat is precies wat Weick koppelt aan de obsessie met fouten: de noodzaak van respectvolle interactie. Weick zegt dat een respectvolle context noodzakelijk is voor een veerkrachtige performance, omdat mensen dan beter voor hun mening durven uitkomen en ook hun gedrag zullen aanpassen aan een gezamenlijk gedragen beeld.

“De combinatie van vertrouwen, eerlijkheid en zelfrespect verhoogt de kans dat mensen eventuele zorgen durven uit te spreken, hun mening durven te delen en anderen vragen durven te stellen over hun interpretaties. Als een van deze drie componenten niet aanwezig is, dan is de kans op een ongewenste gebeurtenis groter”.

Weick raakt hier de kern van wat er in de Nederlandse situatie dreigt te verdwijnen: respectvolle interactie en vertrouwen. Als we professionals, die in moeilijke, complexe en grijze situaties onze problemen proberen op te lossen, niet meer vertrouwen en niet meer respecteren, dan neemt de kwaliteit van onder andere hulpverlening en zorg af tot het niveau waarop van te voren toestemming is verkregen door zwart wit regels.

Dan doet niemand één stap meer dan wat je van ze kan verwachten dan verdwijnt de menselijke maat en de veerkracht, dan is alles juridisch te verantwoorden maar inhoudelijk net niet zoals je had gewild. Ik denk dat de tijd daar is om deze tendens te keren. Onder het mom dat een pad al lopende gebaand wordt is dit blog een eerste stap. Laat de rest veerkrachtig volgen.

Update 10 mei naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer.

Op 30 april sprak de Tweede Kamer over het rapport Bleichrodt, dat was opgesteld naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn. Een dag eerder was deze tekst al op internet te vinden bij de Tweede Kamer stukken, onder de titel ‘lessen trekken uit de casus Tuitjenhorn’. Nadat ik het verslag van het debat zelf had gelezen, vroeg ik me eerlijk gezegd af of er wel echt iets geleerd gaat worden. Klik even op de onderste plenaire vergadering van 19.00, daar staat hij onder. Ik zou zeggen, kijk er zelf eens naar en lees het dan met tweede orde perspectief. Niet naar wat er letterlijk wordt gezegd, maar naar wat er onder de uitgesproken woorden eigenlijk bedoeld wordt; Tuitjenhorn als exemplaar, en niet als casus. Het kost je een half uurtje, maar het illustreert wel heel duidelijk hoe iedereen zich ingraaft in nieuwe regels, protocollen en richtlijnen en dat er dus waarschijnlijk niets gaat veranderen.

Rapport Tuitjenhorn Bleichrodt

Principes versus regels

De kern van het probleem blijft namelijk dat er onvoorzienbare situaties zijn in de praktijk die je vooraf in theorie niet kunt voorzien. Als je moet handelen naar bevind van zaken zitten regels daarbij vaak in de weg. De focus van regels ligt namelijk bij hoe je iets niet fout doet. Dat werkt prima in standaard situaties. Maar bij afwijkingen niet. Dan heb je principes nodig.

Principes helpen namelijk bij het zoeken naar een oplossing die goed is gezien de omstandigheden. Bijvoorbeeld dat safety voor security gaat, dat is een principe dat je altijd kunt hanteren. Het verschil tussen regels en principes is fundamenteel: bij regels gaat het om het niet fout te doen, bij principes gaat het om het goed te doen. Bij regels gaat het om opvolgen, ongeacht de omstandigheden. Bij principes gaat het om blijven nadenken, met inachtneming van de omstandigheden.

Maar dat betekent wel dat je moet vertrouwen op de vakbekwaamheid van professionals. En dat is iets wat in de huidige maatschappelijke ontwikkeling als erg lastig wordt ervaren. Want die kan men niet van bovenaf beheersen, besturen. Dan komt er misschien iets anders uit dan men wil. En dat is dan weer net niet wat men wil. Als de politiek en de regelgever dit dilemma niet gaan oplossen, dan is Tuitjenhorn niet de laatste casus geweest waarbij een crisis door krampachtigheid ontstaat.

Crisisberaad cartoon

Professionals die beroepshalve te maken krijgen met keuzes tussen leven en dood onder tijdsdruk (zoals artsen, brandweer en politie) zullen zich langzamerhand steeds bezorgder gaan maken over deze ontwikkeling. Voor je het weet zijn regels opeens een doel op zich, en geen middel meer om een zorgvuldige rechtsstaat overeind te houden.

Hoe zwart-witter de regels worden toegepast, hoe meer de andere dimensies van besluitvorming namelijk verdwijnen, zoals inlevingsvermogen, barmhartigheid en nieuwsgierigheid. De commissie Bleichrodt zegt het zelf: gezien de zwaarte van de casus is het begrijpelijk dat men afwijkt van de norm tot collegiaal overleg (richting AMC en IGZ) en dat men vervolgt voor moord (richting OM). Anders gezegd: hoe zwaarder de casus, hoe zwaarder de wettelijke regel kennelijk moet worden toegepast.

Terwijl al het onderzoek naar besluitvorming onder tijdsdruk iets anders adviseert. Als iets als een zware casus wordt ervaren, zou het juist verstandig zijn even pas op de plaats te maken en een stoeptegelmomentje in te lassen. Of zoals Renske Leiten het verwoordde in het debat, het totaaloverzicht bewaren. Zodra het spannend wordt is namelijk je meta- cognitie als eerste verdwenen. Dat betekent dat je het vermogen tot beschouwing en reflectie kwijt bent. Als je in die state of mind overgaat tot handelen, doe je misschien wel de dingen goed.

Het is echter de vraag of je de goede dingen doet. Dit is precies mijn probleem met de hele kwestie Tuitjenhorn en het rapport Bleichrodt: iedereen heeft de dingen kennelijk hartstikke goed gedaan, maar het waren wel de verkeerde dingen. Tuitjenhorn was geen exceptionele kwestie, er is een exceptionele kwestie van gemaakt. Met alle gevolgen van dien. Het is een crisis door krampachtigheid.

Update 3 juni 2016 naar aanleiding van uitspraak Raad van State

Op 1 juni 2016 heeft de Raad van State uitspraak gedaan over de schorsing van de huisarts door IGZ. En die schorsing was onterecht, zo oordeelt de Raad nu. IGZ heeft namelijk niet aantoonbaar kunnen maken dat de schorsingsmaatregel per direct opgelegd moest worden. Of de huisarts ook onverantwoorde zorg heeft geboden is door de RvS niet beoordeeld.

“De Afdeling bestuursrechtspraak heeft niet beoordeeld of aan de eerste voorwaarde voor het geven van een bevel is voldaan, namelijk of de huisarts aan zijn patiënt verantwoorde zorg heeft onthouden. Het bevel had immers al niet gegeven mogen worden, omdat de inspecteur niet aannemelijk heeft gemaakt dat acuut ingrijpen noodzakelijk was.”

Ook hier weer geldt, net als bij de casus Maat, dat je hard moet werken voor gerechtigheid: de weduwe van de huisarts heeft na drie jaar eindelijk gelijk gekregen. Zonder haar eigen inzet en gevoel voor rechtvaardigheid was de kwestie vermorzeld in de bureaucratie en had de krampachtigheid gezegevierd.

Stethoscoop

In een eerste reactie stelt IGZ dat het goed is dat er nu een eindoordeel is en dat ze nog eens naar hun procedures gaan kijken. Opvallend is dat vandaag, 3 juni 2016, de website van IGZ nog geen melding maakt van de uitspraak van de RvS, noch is er een persbericht op de site geplaatst. Er kunnen mijns inziens nu drie dingen gaan gebeuren:

1. IGZ verandert na ampel beraad niets aan haar procedures. De kramp blijft gelijk.

2. De procedures van IGZ worden verzwaard en het wordt nog moeilijker om aan zwart – wit regels te gaan ontsnappen. Dat zou slecht nieuws zijn voor de professionals in de zorg, omdat dat hun werk er nog complexer op gaat maken zoals ik in het begin van dit feuilleton heb geschreven. De krampachtigheid neemt dan toe.

3. De procedures van IGZ worden verruimd zodat het grijze gebied waarin professionals onder tijdsdruk moeten werken beter wordt gefaciliteerd. Er wordt een veiligheidscultuur ontwikkeld waarin vertrouwen het wint van controle. Het maken van fouten wordt in principe niet bestraft, maar beloond door het als input te gebruiken voor een lerende professie. De krampachtigheid verdwijnt.

Ik zal hier geen voorspelling doen wat de IGZ zal gaan doen. Vertrouwen moet van alle kanten komen en IGZ moet alle ruimte krijgen om het juiste te besluiten. Ik heb zelf natuurlijk wel een voorkeur en wil hier natuurlijk wel de wens uitspreken voor de derde optie. Geef ruim baan aan de professionals en laat de krampachtigheid verdwijnen.

Naschrift 8 juni 2016.

Op 7 juni heeft minister Schippers de Tweede kamer een brief gestuurd als eerste reactie op de uitspraak van de Raad van State. Ze schrijft: “De IGZ respecteert het oordeel van de Raad van State over het niet voldoen aan de tweede voorwaarde. In toekomstige bevelen zal een nog explicietere weging plaats vinden aangaande de spoedeisendheid van een bevel. Tegen de achtergrond van deze uitspraak vind ik het voor de hand liggen dat de IGZ in gesprek gaat met de familie.”

Het ziet er dus naar uit dat er in de kern voor optie 1 gekozen wordt. De weging voor spoedbevelen wordt weliswaar opnieuw bekeken, maar dat is het verschuiven van een intern criterium dat niets verandert aan de regels als zodanig en de verhouding tussen regels en professionals.

Ik zie nog steeds een kans liggen om conform de gedachte van Mitroff’s bouncing forward en Taleb’s antifragility de rol van de IGZ te versterken als facilitator bij het versterken van de veiligheidscultuur. Hopelijk gaat dat lichtje nog branden, misschien wel na een gesprek met de weduwe van de huisarts.

Update 21 september 2018

En toen werd het erg lang stil rondom Tuitjenhorn, tot er opeens dit onopvallende berichtje in de krant stond.

Kennelijk is er een overeenkomst gesloten, die mijns inziens nog best lang op zich heeft laten wachten. Als een inspectie in Nederland al eens tot excuses wordt gedwongen, dan gaat het nooit echt van harte en al helemaal niet snel. Dat blijkt ook uit een korte toelichting van de website ‘Medisch Contact’:

“Een deel van het geld is een immateriële schadevergoeding die wordt uitgekeerd in verband met de juridische procedures die zijn gevoerd tegen het bevel en de gevolgen ervan. Een deel is gebaseerd op gemaakte kosten voor rechtsbijstand. Het gaat om een tegemoetkoming waarmee de inspectie geen aansprakelijkheid voor schade erkent.

Inspecteur-generaal Ronnie van Diemen noemt de hoogte van het bedrag niet en zegt over de schikking tegen Medisch Contact: ‘Als in een onderdeel van een proces een uitspraak wordt gedaan dat iets op dat moment niet goed is gegaan, kortom de maatregel die we niet goed hebben onderbouwd, dan gaan we daarover in gesprek. Hoe dat verloopt vind ik iets tussen de familie en de inspectie.’ Anneke Tromp laat aan Medisch Contact weten de schikking te zien als ‘een erkenning van het leed dat mijn man is aangedaan, al erkent de inspectie met dit gebaar nog steeds geen schuld.”

Op 23 september 2018 las ik dat de hoogte van de schikking op ruim 154.000 euro uit was gekomen. Voornamelijk vanwege reputatieschade, zo schreef de Volkskrant. “Letselschade-advocaat John Beer, die niet bij de zaak betrokken is, noemt het ‘een behoorlijk fors bedrag aan smartengeld, naar Nederlandse begrippen’.

Met de manier waarop de vergoedingsconstructie is opgesteld, erkent de overheid geen verantwoordelijkheid voor zijn zelfdoding, aldus Beer. ‘De inspectie heeft smartengeld aan de huisarts betaald’, zegt hij, ‘voor de geleden schade tijdens zijn leven. Dat geld heeft zijn weduwe als zijn erfgenaam ontvangen. Daarmee is dus niet betaald voor de overlijdensschade.”

Ik las het en bedacht me dat er aan de krampachtigheid van IGZ nog helemaal niets veranderd was. Het heeft er daarom sterk de schijn van dat alles voor niets is geweest; dat wat geleerd moet worden herhaalt zich.

Een interview met mevrouw Tromp, de weduwe van de huisarts. Uit de Volkskrant van 25 december 2018

De gebeurtenissen sinds het incident:

  • 19 augustus 2013 – Huisarts Tromp van Tuitjenhorn komt met zijn co-assistente bij een terminaal zieke patiënt die het zeer benauwd heeft. Hij dient een hoge dosis morfine toe.
  • 20 augustus 2013 – De co-assistente meldt bij haar stagebegeleider van het AMC dat ze twijfels heeft over deze handelwijze.
  • 23 augustus 2013 – De stagebegeleider meldt de kwestie bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
  • 26 augustus 2013 – De co-assistente en de stagebegeleider worden gehoord door IGZ en het OM. Laat op de avond doet de politie huiszoeking bij Tromp in Tuitjenhorn.
  • 2 oktober 2013 – De inspectie stelt Tromp op non-actief. Tromp en zijn vrouw, die samen een huisartsenpraktijk vormen, tekenen meteen bezwaar aan tegen dit IGZ-bevel. Het OM begint een strafrechtelijk onderzoek.
  • 7 oktober 2013 – De huisarts pleegt zelfmoord. Het OM stopt daarna het strafrechtelijk onderzoek.
  • 9 oktober 2013 – De weduwe van de overleden patiënt uit haar woede over IGZ en OM. Zij was juist tevreden over de behandeling door de huisarts.
  • 18 oktober 2013 – IGZ en OM zeggen dat Tromp zijn boekje ‘ver te buiten is gegaan’. 
  • 25 oktober 2013 – IGZ maakt eigen rapport openbaar. De familie van Tromp is woedend omdat het verweer niet is geopenbaard.
  • 1 november 2013 – Minister Schippers stelt dat IGZ en OM goed hebben gehandeld in deze zaak.
  • 12 november 2013 – Minister Schippers kondigt breed en onafhankelijk onderzoek aan naar handelen instanties.
  • 18 maart 2014 – De VWS-commissie bezwaarschriften adviseert IGZ om het bezwaar van het echtpaar Tromp gegrond te verklaren.
  • Mei 2014 – IGZ erkent dat het schorsingsbevel een te ruime reikwijdte had en herroept het besluit. De weduwe van Tromp is boos omdat dit uitsluitend gebeurt omdat haar man al is overleden.
  • 2 juli 2015 – In een beroepszaak aangespannen door de weduwe van Tromp oordeelt de rechtbank in Alkmaar dat het IGZ-bevel legitiem was.
  • 7 april 2016 – Weduwe Tromp gaat in beroep en legt de Alkmaarse uitspraak voor aan de Raad van State.
  • 1 juni 2016 – De Raad van State oordeelt dat het schorsingsbevel onterecht was.

Dit blog is in een paar stappen tot stand gekomen.Eerste Update 10 mei 2015 naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer. Tweede update 3 juni 2016 na de uitspraak van de Raad van State. Derde update 21 en 23 september 2018.Meer blogs over crisis lezen? Klik hier.

Crew Resource Management (2): Soft Skills en Vakbekwaamheid

Leestijd: 3 minuten

Dit blog is het derde in een serietje over het ontwikkelen van vergevingsgezinde infrastructuur in crisisteams met behulp van Crew Resource Management (CRM). Het eerste blog ging over het herkennen en managen van afwijkingen. In het tweede blog schreef ik over de veiligheidsrisico’s van grote ego’s in (crisis)teams.

Deel drie gaat over de zogenaamde soft skills: vaardigheden die je niet uit een boek kunt halen en die je in de praktijk aanleert, via een trial and error proces. Denk aan zaken als het waarnemen van weak signals, het kunnen herkennen van patronen, reflecteren over veranderende situaties en besluitvorming.

Als de leden van een team over dergelijke soft skills beschikken, ontstaat er een vangnet voor foute besluiten. In ieder geval vergroot het de kans op een vangnet en daarmee is het een uiting van vergevingsgezinde infrastructuur.

Crew Resource Management gaat voornamelijk over dergelijke soft skills, hoewel er ook gekeken wordt naar de wat hardere skills, zoals vliegtuigbesturing en omgang met de verkeersleiding (ATC procedures). In het onderstaande plaatje zie je die weergegeven in de blokken Aircraft Control Tasks en Procedural Tasks. Samen met Situational Awareness en Workload Management vallen die onder de paraplu van Machine Interface Tasks.

CRM Helmreich
(Robert Helmreich, Crew Resource Management, 2nd edition 2013)

In andere vakgebieden, zoals de brandweer, moet je bij hard skills denken aan brandbestrijding, het RSTV model en bediening van gereedschappen zoals de overdrukventilator. Vaak vormen dergelijke vaardigheden ook de basis van trainingsprogramma’s die de vakbekwaamheid moeten borgen. Op zichzelf niets mis mee natuurlijk, maar helaas vormen de soft skills vaak geen onderdeel van vakbekwaamheidsprogramma’s.

En dat is een gemiste kans, want “lack of hard skills may hurt you, lack of soft skills can kill you”. Ook al ben je nog zo’n goede straalpijpvoerder (hard skill), tegen een explosie of een instorting begin je niets. Met een beter besluit (soft skill) had je daar niet gestaan en was je niet in de problemen gekomen. Het gaat dan niet om de verwijtbaarheid van een fout, maar om de vermijdbaarheid. Daarom dus die vergevingsgezinde infrastructuur, ik kan het niet vaak genoeg zeggen. Geen enkele fout mag je laatste worden.

In de teams waar ik veel mee werk is er vaak sprake van een snel veranderende omgeving met dynamische incidentontwikkeling. De crisis dient zich meestal niet gelijk heel duidelijk aan. Het waarnemen van weak signals is daarom belangrijk, met een sterke respons die voor iedereen inzichtelijk maakt wat de situaties is en wat er moet gebeuren (sensemaking).

De soft skills die noodzakelijk zijn om dergelijke gebeurtenissen te managen heb ik onderverdeeld in drie hoofdblokken: Situational Awareness, Besluitvorming en Samenwerking. In elk blok zijn er vervolgens vaardigheden gedefinieerd die binnen een team aanwezig moeten zijn om tot een goed resultaat te komen. Dat ziet er dan als volgt uit: 

CRM Tabel def

Het gaat nu wat ver om op elke soft skill in te gaan en de meesten spreken ook voor zichzelf. Als je vaker op deze site komt zal je het merendeel al eens tegen gekomen zijn (en zo niet, neus vooral eens rond, bijvoorbeeld dit blog over de limiet van expertise 😀 ).

Het is wel belangrijk om te beseffen dat niemand in zijn eentje over al deze vaardigheden beschikt. Maar als team moet je toch een eind kunnen komen en dat is waar het om draait: teamperformance. Je moet elkaar kunnen compenseren, om fouten te voorkomen, te bestrijden en te beheersen. Zodat iedereen weer veilig thuis komt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 7 juni 2020.

Crew Resource Management (1): het gevaar van een groot Ego

Leestijd: 5 minuten

In een vorig blog schreef ik dat het omgaan met afwijkingen de essentie van commandovoering is. Vrijwel alles wat voorzienbaar is, kan men immers opnemen in een systeem voor risicobeheersing. Alles wat niet voorzienbaar is, wat onverwacht is, past per definitie niet in een systeem. Anders zou het geen afwijking zijn.

Vanuit een organisatieperspectief moet deze conclusie natuurlijk tot actie leiden. Je kan je niet zo maar neerleggen bij het feit dat mensen slecht om kunnen gaan met afwijkingen. Daar moet je vangnetten voor zoeken, vergevingsgezinde infrastructuur voor opbouwen.

Eén van de hulpmiddelen die je kunt gebruiken is Crew Resource Management (CRM). Ook wel Cockpit Resource Management en Team Resource Management genaamd. Het is ontstaan naar aanleiding van enkele zware vliegtuigongevallen eind jaren 70, die mede veroorzaakt waren door foutieve waarneming en – besluitvorming. Human factors stonden opeens op de kaart.

CRM is een systematiek die tot doel heeft om multidisciplinaire teams goed en veilig te laten samenwerken teneinde het beoogde resultaat te behalen, zoals een veilige landing, veilige brandbestrijding of een veilige operatie.

Er zijn verschillende varianten van CRM in omloop. Geen van allen is de beste, het belangrijkste is dat het werkt in de context van jouw werk. Dat betekent dus uitproberen en experimenteren: teamleren.

Daarnaast kun je er ook (enkele) elementen van gebruiken, afhankelijk van de situatie in je eigen organisatie. De praktijk laat zien dat het bespreekbaar maken van samenwerking, besluitvorming en het geven van woorden aan fenomenen zoals grote ego’s al leidt tot verbetering.

De techniek van welke CRM variant je gebruikt is daaraan ondergeschikt. Zo lang het maar een structurele discussie is: als je CRM als een project ziet dat afgesloten kan worden heb je het mis. Eenmaal gestart met CRM moet je er continu aandacht aan blijven geven, anders is alle inspanning voor niks geweest en zakken systemen weer terug in hun oude stand en hiërarchie.

Vliegramp Tenerife
Zoals gezegd is CRM ontstaan na onderzoek van grote vliegtuigongevallen. De grootste vliegramp tot nu toe vond plaats op Tenerife. Op 27 maart 1977 botste een Boeing 747 van de KLM tijdens de start op een Pan Am toestel dat nog aan het taxiën was.

De hele situatie rondom deze crash was één grote afwijking, met onder andere uitwijkende toestellen naar een te klein veld als gevolg van bommeldingen, slecht weer en ontoereikende technische voorzieningen. Zo beschikte de toren van Tenerife toentertijd niet over een grondradar. Op deze website is er meer over het vliegtuigongeval te zien en te lezen.

Tenerife747s
Bron: Wikipedia

Voor dit blog wil ik er één kwestie uitlichten, en dat is die van autoritair leiderschap. De captain van de KLM was namelijk een man met een grote statuur binnen de luchtvaart die je niet makkelijk tegensprak als ondergeschikte. Daarnaast was de captain ook eigengereid: hij begon aan de start nog voordat er toestemming was gekregen van de Toren.

Vlak voor de start bleek de boordwerktuigkundige door te krijgen dat de Pan Am nog niet van de baan af was. Hij vroeg dat aan de captain, die daarop ontkende dat het andere toestel nog aanwezig was. Met alle gevolgen van dien: 583 mensen kwamen om het leven.

Ego’s zijn dus levensgevaarlijk voor de veiligheid. Om aan dit soort situaties een eind te maken, is er door Tod Bishop een communicatie methode bedacht, bestaande uit vijf stappen. Als je afspreekt in een organisatie dat dit de manier is om afwijkingen of problematische situaties bespreekbaar te maken, toom je het Ego in en stimuleer je de assertiviteit van medewerkers.

Eigenlijk is de vijf stappen methode een combinatie van een stopbord maatregel en een richtingaanwijzer in één: je doorbreekt een ingezette koers (Blog Stopbord) en geeft een alternatief aan, een nieuwe richting (Blog Richtingaanwijzer).

Ego-Knowledge-ygoel.com_

Dit zijn de vijf stappen met een korte toelichting:

  • Opening or attention getter – Address the individual. “Hey Chief,” or “Captain Smith,” or “Bob,” or however the name or title that will get the person’s attention.
    • Op deze manier spreek je iemand rechtstreeks aan. Je richt het woord tot hem of haar, in zijn of haar rol als leidinggevende (en / of als persoon die je goed kent) en vraagt actief de aandacht.
  • State your concern – Express your analysis of the situation in a direct manner while owning your emotions about it. “I’m concerned that we may not have enough fuel to fly around this storm system,” or “I’m worried that the roof might collapse.”
    • Door je zorg te uiten geef je aan dat je om het grotere geheel geeft, dat het om een kwestie gaat die belanrijk is en dat het geen zeurpuntje is.
  • State the problem as you see it – “We’re showing only 40 minutes of fuel left,” or “This building has a lightweight steel truss roof, and we may have fire extension into the roof structure.”
    • Maak je punt duidelijk, liefst SMART en dus meetbaar. Geef aan wat de consequenties kunnen zijn als er geen maatregel wordt getroffen.
  • State a solution – “Let’s divert to another airport and refuel,” or “I think we should pull some tiles and take a look with the thermal imaging camera before we commit crews inside.”
    • Geef je oplossing, benoem het handelingsperspectief. Maak het ook duidelijk als je geen andere oplossing hebt, maar dan trek je eigenlijk de rode vlag. Daar kom ik zo nog op.
  • Obtain agreement (or buy-in) – “Does that sound good to you, Captain?”
    • Sluit het punt af door een besluit te vragen. Daarmee zorg je er voor dat het niet boven de markt blijft zweven en dat er daadwerkelijk een nieuwe koers wordt gevaren.

Dit zijn vaardigheden die over het algemeen moeilijk onder de knie te krijgen zijn, en vragen bovendien om een verandering in de gewoontes van mensen, de groepsdynamiek en de organisatiecultuur. In dit document, ‘Crew Resource management, a positive change for the fire service’, wordt de systematiek nader toegelicht. Een aanrader om eens goed door te lezen.

Red Flag

Dan tot slot nog een andere stopbord maatregel om een (foutief) besluit van een groot ego aan banden te leggen: De Rode Vlag Procedure. Deze procedure werkt alleen als hij vooraf goed in de organisatie is ingebed en dat iedereen weet dat hij slechts in zeer bijzondere uitzonderingsgevallen gebruikt mag worden.

Als je het volledig oneens bent met de gang van zaken, er wordt niet naar je geluisterd en de vijf stappen methode heeft ook niet gewerkt, dan hijs je de Rode Vlag. Eenvoudig weg door te zeggen dat je de Rode Vlag hijst. Dat is het signaal dat iemand zich niet serieus genomen voelt en dat er daardoor mogelijk groot gevaar dreigt.

Er moet tijd genomen worden om goed te luisteren, om het punt dat aangedragen wordt goed te doorgronden en om een gedragen besluit te nemen. Gedragen besluit betekent niet dat iedereen het er mee eens hoeft te zijn, maar wel dat iedereen vindt dat er goed geluisterd is en er beargumenteerd voor een richting is gekozen.

Overigens hoeft de Rode Vlag niet alleen tegen de leiding / voorzitter getrokken te worden. Het kan ook zijn dat één van de teamleden niet goed luistert en op de loop gaat met de besluitvorming zonder dat er iemand ingrijpt. Ook dat is een Rode Vlag moment

Tot zover over het indammen van grote ego’s door het nemen van organisatorische maatregelen (vangnetten). In het volgende blog over CRM ga ik dieper in op de elementen die de team performance kunnen verbeteren.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 7 juni 2020.

De limiet van expertise en ervaring

Leestijd: 5 minuten

Veel professionals denken dat ze op basis van hun expertise en ervaring alle problemen eigenlijk wel aan kunnen. Dat hun vakmanschap en improvisatie ze door lastige situaties heen helpt. Vaak is dat ook zo, maar niet altijd, zo toont Key c.s. aan in een heronderzoek naar de fouten van piloten.

En het is letterlijk een heronderzoek: Key onderwierp 19 rapporten van de NTSB aan een heranalyse, om met de kennis van vandaag te bezien of er andere resultaten uit komen. Daarbij stonden twee vragen centraal:

  1. Why do highly skilled professional pilots make errors with consequences potentially fatal to themselves as well as to their passengers?
  2. How should we think of the role of these errors when we seek to prevent future accidents?

De onderzoekers benadrukken expliciet dat ze de rapporten hebben bezien zonder hindsight bias. “In our analyses, we have tried to describe events as they unfolded around the pilots, and we have tried to identify the factors that might have influenced the pilots’ responses, given the situation as they understood it at the moment.”

Human Error

Eén van de conclusies die de onderzoekers trekken is dat human error niet zozeer deterministisch als wel probabilistisch van aard is en dat de grootte van de faalkans ruwweg wordt bepaald door de volgende vier factoren:

  1. the characteristics and limitations of human cognitive and perceptual processes;
  2. the demands of tasks being performed;
  3. events in the environment in which tasks are performed;
  4. social and organizational factors that influence how experts typically approach their tasks.

De onderzoekers geven aan dat er zoveel vliegverkeer is, met zoveel mogelijkheden tot fouten, dat ook betrouwbare systemen en piloten af en toe random falen met grote gevolgen. In dat verband citeerde James Reason in zijn boek ‘Human Error’ de psycholoog Ernst Mach:

“Knowledge and error flow from the same mental sources, only succes can tell the one from the other”.

Ernst Mach

Vermijdbaarheid of verwijtbaarheid

Een andere conclusie die ze trekken is dat andere piloten in dezelfde situaties hoogstwaarschijnlijk ook op de één of andere manier gecrashed zouden zijn. Een soortgelijke conclusie werd getrokken bij het onderzoek naar het ongeval in De Punt.

Daar waren we als onderzoekscommissie van mening dat gezien de algemene staat van opleiding en oefening in brandweer Nederland andere ploegen hetzelfde zouden hebben gedaan. Het ging daarom niet om verwijtbaarheid van fouten, maar om vermijdbaarheid: hoe moeten we het systeem verbeteren om dergelijke ongevallen te voorkomen?

Er spelen bij complexe taakomgevingen onder tijdsdruk namelijk allerlei cognitieve en psychologische processen die voor iedereen hetzelfde zijn. Key stelt dan ook dat human error nooit de oorzaak van ongevallen is, maar dat het hooguit een factor is die de kans op een ongeval beïnvloedt.

Organizational error

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet helemaal afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

Limiet van expertise en ervaring. Brandstof op van Cessna bij Anna Paulona
En soms is gewoon je brandstof op. Cessna maakt klassieke noodlanding in bietenveld bij Anna Paulona. Foto ANP

Key concludeert ook dat elk ongeval een unieke samenloop van omstandigheden is, waaruit je per situatie eigenlijk onvoldoende maatregelen kunt halen om calamiteiten in de toekomst te voorkomen.

Het is dus niet zozeer interessant wat een ongeval uniek maakt, maar wat een ongeval nu juist niet uniek maakt: wat is de overeenkomst tussen ongevaltypen? Is er een rootcause in het systeem aan te wijzen, iets wat we bij de leerarena’s ook doen en waar we zoeken naar de tweede orde leerpunten?

Een van die rootcauses is de beperking van de menselijke expertise en ervaring, en dan met name in de informatieverwerking en besluitvorming (de cognitieve processen). Die cognitieve processen leggen een limiet aan de performance van mensen: je kan er niet meer uithalen dan er in zit. Ook al zou je het willen. Key noemt een aantal van dergelijke limieten.

Task saturation

Voor task saturation bestaat eigenlijk geen ‘lekker’ Nederlands woord. Als je het letterlijk vertaalt, dan kom je op taakverzadiging. Hoewel dat precies aangeeft wat er gebeurt, klinkt het toch of je net je werk opgegeten hebt. Ik hou het daarom maar op taaksaturatie.

Maar wat is taaksaturatie nou eigenlijk? Taaksaturatie ontstaat wanneer je zo vol met informatieverwerking zit dat er niets meer bij kan. Je bent letterlijk verzadigd. Allerlei duidelijke en onduidelijke clues ontsnappen aan je aandacht, je vergeet stappen uit checklists en procedures en je hebt onvoldoende oog voor nieuwe gebeurtenissen. Je hebt de limiet van je expertise bereikt.

“Task saturation is insidious because once pilots become task-saturated they have no free cognitive resources to recognize that they are task-saturated and to evaluate the potential outcome of their situation.”

Taaksaturatie is dus een duidelijke en gevaarlijke limiet op expertise en komt niet alleen bij piloten voor, maar ook bij de brandweer. Alleen is dat voor zover ik weet nog nooit zo benoemd. Het is wel een reden waarom brandweermensen afwijken van regels, procedures en plannen in het heetst van de strijd. Zonder dat ze het zelf weten.

Plan continuation bias

In 9 van de 19 onderzochte cases was er op één of andere manier sprake van plan continuation bias. Meestal als de landing al was ingezet en de crew niet meer wilde afwijken van dat plan, ook al veranderden de omstandigheden tijdens het proces.

Limiet van expertis en ervaring; Paulus Potter neergestort op 1 mei 1953
Op 1 mei 1953 stortte de Paulus Potter neer tijdens de start. Twee passanten kwamen om het leven door een botsing met het glijdende vliegtuig. Volgens de onderzoeksraad was er te weinig tijd om goed te kunnen kiezen tussen een buiklanding of een doorstart en trof de piloot geen blaam.

Er zijn allerlei redenen te benoemen voor plan continuation bias, zoals de sunk cost heuristic die uitgelegd wordt in dit blog. Ik ga daar niet verder op in, anders dan te zeggen dat deze bias ook bij andere organisaties voorkomt.

Naarmate men meer onzekerheden ervaart is men minder geneigd om van het plan af te wijken, ook als het operationele plan afwijkt van het aanvalsplan of crisisbestrijdingsplannen.

De plan continuation bias is bovendien gevoelig voor sociale en culturele aspecten: eergevoel en vaktrots zijn ook elementen die leiden tot het vasthouden aan plannen, ook al zijn er duidelijke aanwijzingen dat aanpassing van koers een goed idee zou zijn.

De heranalyse van Key toont aan dat ervaring en expertise lang niet altijd de oplossing is voor veiligheidsproblemen. Er zit een limiet aan wat mensen aankunnen en die limiet moet gecompenseerd worden door afdoende technische en organisatorische maatregelen om ongelukken te voorkomen.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Op die pagina staan meer blogs over expertise en ervaring.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑