Tag: Crisisteams (Pagina 2 van 2)

Tunnelvisie op het Pieterpad

25 juli 2017 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 9 minuten

Tunnelvisie kom ik vaak tegen bij crises, zowel tijdens oefeningen als in het echt. Ook bij mezelf. Nieuw is dat het ook tijdens wandelingen kan gebeuren. Een verslag vanaf het Pieterpad.

Sandra bracht ons ’s ochtends naar Schoonloo. Vandaar zouden wij teruglopen naar Rolde, en met een diner in ’t Heinehoes onze eerste Pieterpad vakantie afsluiten. Vier routes Noord – Zuid gelopen, en nu eentje Zuid Noord.

We hadden er weer zin in. Nog pratend met Sandra verlieten we de auto.

“Goedemorgen, ik kom weer wat Pieterpatters brengen,” gilde ze bij het uitstappen naar de waard van Café Hegeman in Schoonloo en vertrok spoorslags richting Rolde.

Wij keken in de richting van het Café. Zou men nu verwachten dat we het terras opliepen om een koffie te bestellen? Of konden we gewoon vriendelijk glimlachen en aan de wandeling beginnen?

Midden in die overweging stopte er een auto naast ons. Een vrouw in wandelkledij stapte uit. “Ook Pieterpatters?” glunderde ze naar ons, terwijl ze de hond uit de auto liet. “Dan zullen we elkaar nog wel vaker tegenkomen vandaag.”

Direct zette ze de pas erin, de hond er sjokkend achter aan. Hij was vast al vaker mee geweest en wist dat je niet te hard van start moest gaan.

Ik keek hen na en zag de eerste rood witte sticker al op een lantaarnpaal zitten.

*_{De wandelaarster met de hond liep in het begin vlak voor ons uit. Of liepen wij er achteraan?}*

Wij moesten ook vast die kant uit, maar voor alle zekerheid toch maar het Pieterpadboekje erbij gehaald. “Vanuit café Hegeman naar links gaan en dan rechtsaf, Schoolstraat.”

We keken naar het Café, het had een L-vormig terras. Wat is links bij een terras met die vorm? Er was lichte twijfel en toen stapten we resoluut de vrouw achterna, die we inmiddels al stickers verder de weg zagen oversteken.

We liepen conform de routebeschrijving tussen twee huizen door naar de bosrand en hup, we zaten er al in, in het bos. Langs de kant stond kleurig Vingerhoedskruid dat vroeg om een foto. Het wandelen was weer begonnen.

Al kletsend volgden we de stickers, totdat we er opeens een tijdje geen meer zagen. In het boekje kijken weer, zoeken naar waar we ongeveer moesten zijn. “Rechts ligt een groot heideveld.”

We keken op en zagen een heideveld aan de linkerhand. Terug dus, en inderdaad, we waren een bordje voorbijgelopen zonder het te zien. Met het heideveld nu aan de rechterhand liepen we in ieder geval weer de goede kant op, en zie daar, een leuk bankje met een richtingaanwijzer erop, fotomomentje.

En zo liepen we door, voor zeker nog anderhalf uur, toen we halt hielden om de route weer te checken met het boekje. We zouden op dit punt gekomen toch wel in de buurt van het Meindersveen moeten zijn, maar van meertjes of vennetjes was niets te bespeuren.

Vreemd.

Het werd steeds lastiger om de tekst met de werkelijkheid in overeenstemming te brengen en zo langzamerhand ontstond er toch een ongemakkelijk gevoel, want de vorige routes waren uitstekend beschreven in de gids. Hoe kon deze dan zo afwijken?

We besloten om Google Maps er bij te pakken, eigenlijk not done natuurlijk, maar soms heb je even een vangnet nodig. Schoonoord – De Kiel, stond er bij het blauwe rondje op het scherm van de telefoon. Hoe toepasselijk, De Kiel.

We keken elkaar aan en op dat moment viel het kwartje: we liepen de verkeerde kant op!

Naar Sleen, in plaats van naar Rolde. Toch weer Noord-Zuid, in plaats van Zuid-Noord. Al 10 km verkeerd gelopen! En ook alle signalen gemist of genegeerd dat we verkeerd gingen. Wat nu te doen?

We besloten de 24 km naar Sleen af te maken, anders moesten we nog 10 km terug om dan aansluitend de officiële 18 km van Schoonloo naar Rolde af te gaan afleggen. Dat zou zo wel een hele lange wandeling worden van 38 km.

Met de ov-app hadden we al snel de busroute gevonden, dus het moest prima lukken om door te lopen naar Sleen. Dan hadden we nog 14 km om onze tunnelvisie op het Pieterpad te analyseren.

Want het is natuurlijk te grappig dat net Rizoomes, met alle teksten en blogs over fouten maken tijdens besluitvorming onder tijdsdruk, deze keer zelf verkeerd is gelopen. Terwijl er niet eens tijdsdruk was.

Hetgeen alleen maar weer bewijst dat iedereen feilbaar is.

*We troffen meer kleine foutjes aan, onderweg. Dit was wel een dure.*

Tunnelvisie ontrafeld

Welke factoren speelden een rol bij het fout lopen? Laten we er een soort ongevalsanalyse van maken die tot onze tunnelvisie heeft geleid.

In de eerste plaats was er die gedetermineerdheid op het doel. We gingen een route lopen van Schoonloo naar Rolde. En we hadden nog nooit fout gelopen, dus waarom zouden we dat nu wel gaan doen? Gaan dus, naar Rolde. Niks fout.
Toen wij uit de auto stapten, gebeurden er een paar dingen tegelijkertijd die onze aandacht vroegen. Het was daarom wat onoverzichtelijk en precies op dat moment zegt een andere wandelaar dat we elkaar nog wel veel zullen zien vandaag. Lees het boek Pre-suasion van Cialdini, en dan besef je hoe zo’n uitspraak een onbewuste sturende werking heeft. Niet onlogisch dus dat je er dan achteraanloopt.
Zuid-Noord lopen was een afwijking op de andere routes. Die gingen Noord-Zuid. En het is bekend dat afwijkende situaties altijd gevoelig zijn voor fouten maken. Zelfs het bankje dat we tegenkwamen liet duidelijk zien dat we richting st Pietersberg liepen. Toch hebben we dat niet bewust opgepikt, omdat we al de hele week in die richting liepen. Helemaal niet gek dus.
Wat is links bij een L-vormig terras? Dat was een ambigu signaal dat twijfel opriep, de goede richting was niet eenduidig vast te stellen. Maar de routemarkering was wel goed zichtbaar vanaf de plek waar wij stonden, precies de kant op van de vrouw met haar hond. Wij hadden inmiddels geleerd dat de routemarkering van het Pieterpad betrouwbaar is. Die konden we dus gewoon volgen.
We lieten ons regelmatig verleiden om foto’s te maken van de omgeving. Dat onderbreekt de gedachtegang en leidt af van de route. Het verstoort je situational awareness.
Er was veel bos in deze wandeling, waardoor er weinig momenten zijn waarop er genoeg uitzicht is om je goed te kunnen oriënteren. Al die bomen worden bos en elk bos lijkt op elkaar.
Als je zeker weet waar je heen wilt, dan ga je de omgeving hinein interpretieren om ambigue informatie uit de routegids te duiden. Oftewel, je zoekt naar informatie die bevestigt dat je goed loopt, in plaats van dat je de informatie oppikt dat je fout loopt. Een mens wil nu eenmaal slagen in zijn missie, niet falen en is daardoor geneigd om falsifiërende informatie te negeren want die leidt van het doel af.
Informatie die het doel onderstreept wordt echter te gemakkelijk voor waar aangenomen. Zo hadden wij na het foutlopen bij het heideveld het idee dat omkeren en teruglopen uiteindelijk de goede route bevestigde. ‘Kijk, het heideveld is nu aan de rechterhand zoals het ook in de gids staat.’ En: ‘Jottum, weer zo’n leuk Pieterpad bankje, we zitten op de goede route.’ Wel de goede route, maar niet de goede richting.

*Herdenkingsmonument uit WOII bij Sleenerzand , gemaakt van een neergestort vliegtuig en later verduurzaamd met beton.*

If you’re lost, any old map will do

Onze tunnelvisie is ook een goede gelegenheid om het beroemde verhaal te vertellen van de Hongaarse militairen die de weg kwijt waren in de Alpen. De anekdote is origineel afkomstig van Albert Szent – Gyorgi, die in de Eerste Wereldoorlog had gediend als medic en later de ontdekker van vitamine C zou worden.

Waarvoor hij nog later de Nobelprijs kreeg, een echte wetenschapper dus die het ook graag over de wetenschap zelf had. “Szent – Gyorgyi told this story in order to remind his peers that in science even errors can lead to progress. He did not offer it as advice to mountaineers.”

Het verhaal is later op gedicht gezet door Miroslav Holub en gepubliceerd in de Times Literary Supplement in 1977, maar is pas echt beroemd geworden toen Weick het in 1985 opnam als verhaal in zijn boek Sensemaking in Organisations.

Weick ‘vergat’ echter de originele bron (te vermelden) en veranderde het verhaal langzaam richting een management parabel.

Het ging Weick er in zijn betoog om dat leiders moeten handelen, zelfs als het gebaseerd is op een onvolkomen plan en dat ze niet moeten afwachten tot het momentum voorbij is. ‘If you’re lost, any old map will do’ moet je dus niet te letterlijk nemen. Ook Weick zal de metro van London niet bereizen met een kaart van Parijs als hij de weg kwijt is.

Wij hebben met onze tunnelvisie op het Pieterpad laten zien dat je ook met de goede kaart toch het verkeerde pad kan lopen, en dat is dan weer een mooie aanvulling op het goede pad lopen met een verkeerde kaart, zoals de Hongaren deden.

En ja, dat komt natuurlijk niet in het minst door de uitstekende routemarkering waardoor je eigenlijk niet eens een kaart nodig hebt. Maar dat is dan weer niet zo’n spannend verhaal. Ter afsluiting nog het gedicht van Miroslav Holub.

“Brief Thoughts on Maps”

Albert Szent – Gyorgyi, who knew a lot about maps

according to which life is on its way somewhere or other,

told us this story from the war

due to which history is on its way somewhere or other:

The young lieutenant of a small Hungarian detachment in the Alps

sent a reconnaissance unit out into the icy wasteland.

It began to snow immediately, snowed for two days

and the unit did not return. The lieutenant suffered: he had dispatched

his own people to death.

But the third day the unit came back.

Where had they been? How had they made their way?

Yes, they said, we considered ourselves

lost and waited for the end. And then one of us

found a map in his pocket. That calmed us down.

We pitched camp, lasted out the snowstorm and then with the map

we discovered our bearings.

And here we are.

The lieutenant borrowed this remarkable map

and had a good look at it. It was not a map of the Alps

but of the Pyrenees.

Goodbye now.

Korte impressie van Schoonloo naar Sleen.

Een lange route van 24 km, met veel bos. Als je ervan houdt is het prachtig, maar wij zijn meer van de velden met uitzicht en een beetje variatie. We hebben dan ook niet zo veel foto’s gemaakt deze keer: een hek en een hooglander, naast de foto’s in het stuk hierboven.

In Sleen was het Zuidenveld festival toen we er langsliepen, met onder andere een veekeuring en een show met tractors. Het zag er gezellig uit, veel mensen op de been. En er was een bruiloft, voor het oude gemeentehuis. Vlakbij Rolde troffen wij nog een eenzame fietser (geen voetballer geworden) en een paar bloemetjes. Daarmee was het klaar voor deze wandeling.

Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie?

8 april 2016 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 7 minuten

Helaas, helaas, helaas, ik kon er niet bij zijn op 29 juni 2015, de promotie van Jelle Groenendaal over frontlijnsturing. Zo veel onderzoek wordt daar niet naar gedaan, dus eigenlijk moet je dan wel bij zo’n gebeurtenis aanwezig zijn, vind ik. Maar goed, daar is dan gelukkig nog het boek. En het is een belangrijk boek. Niet eens zozeer door de antwoorden die Jelle geeft over de effectiviteit van frontlijnsturing, want daar valt nog wel wat over te discussiëren.

Het zijn vooral de vragen die Jelles onderzoek (impliciet) oproept die het een must read maken, en dan met name hoofdstuk 5 over ethisch leiderschap. Soms is een goede vraag stellen namelijk belangrijker dan een antwoord geven. Zeker in die gevallen waar er geen absolute waarheid bestaat, omdat elke situatie eigenlijk anders is en dat is frontlijnsturing natuurlijk. Niet voor niets zei Ricardo Weewer op elk dilemma uit zijn lectorale rede al: “het hangt er van af”.

Effectiviteit frontlijnsturing

Waar hangt het dan van af, die effectiviteit van frontlijnsturing, zo kan je je afvragen. Nou, het blijkt van alles af te hangen, als je Jelles boek ook tussen de regels door leest. Van de ploeg die toevallig in dienst is, van de vakbekwaamheid van de mensen ter plaatse, van de ervaring die er met het incident is en met de cultuur van de betrokken brandweerorganisatie.

rode-kroonjuwelen-2 — _{Tekening over de lectorale rede van Ricardo Weewer komt van de website www.kielcreative.nl}

Als bij mij één ding is blijven hangen bij het lezen van dit boek is het wel het belang van de organisatiecultuur en de ongeschreven regels. Hoe gaan mensen met elkaar om, hoe vertrouwen ze elkaar, hoe bereid zijn ze om te sturen en hoe bereid is de rest tegelijkertijd om te volgen?

In die zin schiet de bestuurskundige benadering van frontlijnsturing eigenlijk tekort en is een antropologisch onderzoek wellicht meer van toepassing. Ik kom daar later nog op terug. Eerst maar eens een paar definities. “Frontlijnsturing kan gedefinieerd worden als het nemen van beslissingen door leidinggevenden die zelf ook in de frontlijn staan (..) en die deze beslissingen door frontlijnwerkers moeten laten uitvoeren. Frontlijnsturing onder hoge tijdsdruk staat binnen organisaties zoals defensie en de brandweer beter bekend als commandovoering”.

In deze boekbespreking beperk ik me tot het deel commandovoering. Het onderzoek gaat ook in op rechercheteams in de frontlinie maar dat heb ik eerlijk gezegd een beetje voor kennisgeving aangenomen. Het deel over de brandweer is veel interessanter. De volgende hoofdvraag staat in het onderzoek centraal: “Hoe effectief is frontlijnsturing binnen de grootschalige politiële opsporing commandovoering binnen de repressieve brandweerorganisatie?” Om die vraag te beantwoorden zijn er in totaal vijf deelonderzoeken uitgevoerd, waarvan drie bij de brandweer.

Ethisch leiderschap

Deelonderzoek één bij de brandweer gaat over ethisch leiderschap van Officieren van Dienst (OvD). 97 bevelvoerders van één korps kregen een vragenlijst te beantwoorden over in hoeverre zij de OVD ethisch leiderschap vonden vertonen. De uitkomst van die vragenlijsten is aangevuld met interviews met OVD’s om de uitkomsten te interpreteren.

In deelonderzoek twee zijn grootschalige oefeningen gefilmd en geobserveerd, aangevuld met interviews. En in deelonderzoek drie zijn tijdens echte incidenten OVD’s gefilmd met behulp van een helmcamera. “Gekeken is wat voor besluiten OVD’s genomen hebben, hoe zij deze besluiten tot uitvoering hebben gebracht en in welke mate deze besluiten door ondergeschikten zijn uitgevoerd”.

Uit het onderzoek van Jelle komt dat frontlijnsturing eigenlijk niet zo veel toegevoegde waarde heeft. “Frontlijnleidinggevenden lijken niet snel geneigd te zijn om beslissingen te nemen die afwijken van beslissingen die frontlijnwerkers meestal nemen. Daarnaast blijkt dat de uitvoering van de genomen beslissingen vaak gebrekkig is. De gedachte dat frontlijnleidinggevenden (kunnen) bepalen wat er allemaal in de frontlijn gebeurt, blijkt op basis van dit proefschrift een illusie te zijn”. Zo, laat die maar even op u inwerken.

Althans, dat was wel mijn eerste reactie toen ik de conclusie las. Zouden OVD’s echt zo weinig toegevoegde waarde hebben, zo vroeg ik mij af? Mijn eigen ervaring is namelijk wel anders, zowel toen ik nog zelf als OVD in de frontlijn stuurde als later in mijn rol als HOVD. Wat kan er hier aan de hand zijn, dat mijn ervaringen zo anders zijn dan de conclusie van het onderzoek? Laat ik eens een paar balletjes opgooien.

De eerste vraag die je kan stellen is in hoeverre en hoe vaak leidinggevenden in de praktijk een afwijkende beslissing moeten nemen. Is het niet gewoon zo dat de meeste incidenten standaard zijn en dat er voor de OVD een coachende rol overblijft? Dat is in ieder geval wel de basis van mijn model over de sturingsdriehoek: er is vaak geen afwijkend besluit noodzakelijk en de rol van de OVD is dan simpelweg de ingezette lijn te bevestigen en te coachen, niet te sturen. Het is ook de centrale stelling van het recognition primed decisionmaking: onder tijdsdruk neemt men geen besluiten, maar doet men wat de ervaring uit het verleden heeft geleerd.
De tweede opmerking is dat de kwaliteit van de eerste inzet door bevelvoerders in de regel wellicht al zo goed is, dat afwijkende besluiten helemaal niet nodig zijn. Het is namelijk best lastig om objectief vast te leggen wat een goed besluit en / of een goede inzet is. Hoe zou je dat moeten beoordelen? Bij mijn weten is er geen objectief referentiekader voor een kwalitatief goede inzet beschikbaar. Want het hangt er van, toch? Van de situatie?
De derde opmerking gaat over het eventuele corrigeren van een gekozen inzet. Dat doe je niet door een inzet af te breken af te wijzigen, zo krijg je geleerd in de officiersopleiding en bevestigd in de praktijk, maar door aan te vullen en te compenseren op dat wat ontbreekt. Tenzij er acuut sprake is van risico’s voor de eigen veiligheid, dan breek je natuurlijk wel direct af. Maar die zijn er niet zo vaak.
De vierde opmerking legt een link naar het onderzoek ‘situationele commandovoering’ van de brandweeracademie. Daaruit komt dat er feitelijk geen sprake is van één commandosysteem, maar van drie: hiërarchisch, specialistisch en swarming. Toevallig is het korps waar de meeste onderzoeksgegevens vandaan komen dat van Amsterdam (dat riep bij mij wel een validiteitsdingetje op, maar die bewaar ik voor de liefhebbers). En Amsterdammers doen van nature aan swarming, waardoor de rol van de OVD inderdaad niet die van de sturende centrale leider is. En dat komt dan weer overeen met de aanbevelingen van het onderzoek naar situationele commandovoering. Dus dat past wel weer goed op elkaar.

Al met al zou ik de conclusie durven onderschrijven dat OVD’s inderdaad helemaal niet zo vaak (afwijkende) besluiten nemen, omdat dat in de praktijk ook helemaal niet nodig is, zie mijn vier balletjes in de lucht hierboven. Maar er is meer aan de hand, zo blijkt uit het onderzoek van Jelle.

Het onderzoek naar ethisch leiderschap toont namelijk aan dat het draagvlak van afwijkende beslissingen door een OVD in grote mate afhankelijk is van het draagvlak van de OVD zelf. Oftewel, een OVD die goed in het pulletje valt wordt beter gevolgd door de ploeg dan de OVD die niet geaccepteerd wordt. Om geaccepteerd te worden in de ploeg, moet je echter niet te veel afwijken van de standaards van de groep. Die twee eisen zijn eigenlijk niet te combineren.

Draagvlak paradox

Terecht laat Jelle hier een interessante paradox zien: om draagvlak te hebben voor een afwijkend besluit, mag een OVD eigenlijk niet afwijken van dat wat men normaliter acceptabel acht. De vanzelfsprekendheid van alledag. De kwaliteit van een OVD in de warme organisatie wordt dus vooral bepaald door zijn status in de koude organisatie, niet of hij het command and control model FABCM op de juiste wijze toepast of vaak traint.

Dat je je vak verstaat is een randvoorwaarde om de rol van frontlijnstuurman te mogen vervullen, het is echter geen legitimatie. In die zin is vakkennis een commodity: het is zo vanzelfsprekend dat je het hebt om überhaupt mee te kunnen doen, dat je er verder geen enkel leiderschapsrecht aan kan ontlenen.

Daarmee is de sturing die een OVD toe kan passen al bepaald voor hij ter plaatse komt. Zijn vrijheidsgraden heeft hij al eerder gewonnen of verspeeld in zijn reguliere verhouding tot de ploeg en zijn naam en faam in het korps. Het is de ultieme uiting van de brandweercultuur zoals ik in dit artikel beschreef leren is ook verhalen vertellen en het is ook de grote vraag die het proefschrift van Groenendaal ons uiteindelijk stelt: hoe dichten we de paradox tussen de frontlijnstuurders en de frontlijnwerkers?

Zoals gezegd denk ik dat de antropologie op die vraag een passender antwoord kan geven dan de bestuurskunde. Het is de grote verdienste van dit boek van Jelle Groenendaal dat die vraag nu zo duidelijk op tafel ligt. Misschien een mooi thema om eens in de Wetenschappelijke Raad Brandweer (*) te tafelen. Tot die tijd moet u het doen met het boek Frontline Command en dat is zeker geen straf.

(*) als die nog bestaat.

Je kan het boek online downloaden en wel hier.

De Dikke BOB is voor disruptie

27 december 2015 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 10 minuten

Laatste update 11 oktober 2020

Veel crisisteams zijn opgeleid met de BOB: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Het is een eenvoudig model, dat voor grote verstoringen soms wel te weinig houvast biedt. Daarom maakte ik de Dikke BOB, voor disruptie. Met meer handreikingen om je ongewenste gebeurtenis te managen en betere besluiten te nemen, terwijl je toch niet alle aangeleerde ervaring overboord hoeft te gooien.

Hoewel je de Dikke BOB voor elk type ongewenste gebeurtenis kunt gebruiken is hij toch vooral bedoeld voor het managen van disrupties. Dat zijn verstoringen van je bedrijfsvoering als gevolg van iets anders, zoals een brand, een stroomstoring, een cyberattack of een waterlekkage. Om er maar een paar te noemen.

Disruptiemanagement gaat dus in principe niet over het bronincident zelf, maar over het incident dat nog moet komen. Dat in het begin nog onzichtbaar is, het is verstopt. Het is de bedrijfsvoeringsellende die op je ligt te wachten. Daar is de Dikke BOB voor, voor disruptie.

In dit blog beschrijf ik eerst de ontwikkelingen uit mijn praktijk die de aanleiding vormden voor het ontwerpen van de dikke BOB. Daarna beschrijf ik de dikke BOB aan de hand van de stappen beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming.

En hoewel hulpverleningsdiensten als de brandweer en politie natuurlijk ook de Dikke BOB mogen gebruiken, is hij toch vooral bedoeld voor de teams van bedrijven en organisaties die hun eigen disrupties moeten managen. Voor business continuity dus.

Operatie geslaagd, patient overleden

Laat ik de eerste ontwikkeling beginnen met een anekdote. Op zekere dag besloten mijn medetrainer en ik om met de cursusgroep eerst eens na te gaan wanneer zij tevreden waren over hun disruptiemanagement, nog voordat we de oefening zouden starten. Wanneer heb je een goede klus geklaard, zo wilden wij weten, wanneer ben je succesvol?

De antwoorden kwamen al heel snel. Het team vond zich succesvol als:

de samenwerking goed is gegaan
de communicatie op orde is
we samen de schouders er onder hebben kunnen zetten
we lekker hebben gewerkt

Ik weet niet of je zelf wel eens een grote verstoring hebt gemanaged, maar na vier van deze antwoorden trok ik lichtjes de linker wenkbrauw op. Tijd voor een interventie. Ik plak er hier een plaatje in, kan je zelf even nadenken wat je van deze antwoorden vindt voordat je verder leest.

Het leek mij goed om een paar aanvullende vragen te stellen om de groep nog iets verder te laten nadenken. “Wat willen jullie bereiken met de inzet? Jullie geven alleen procesantwoorden. Wat is het doel van je acties? Wanneer is je klant tevreden”?

Nu kwamen de antwoorden niet zo snel. “Kunnen jullie het hele gebouw blijven gebruiken tijdens een brand, of slechts een deel? Leg je de bedrijfsvoering volledig stil bij een besmetting, of alleen binnen het brongebied? Wanneer wil je weer 100% draaien? Jullie antwoorden zijn uit de categorie ‘operatie geslaagd, patiënt overleden. Het is natuurlijk lekker om fijn samen te werken en er veel van te leren, maar je moet er wel iets mee bereiken. Lerende organisatie is geen doel op zich, het is een middel”.

Deze neiging van crisisteams, om zich tijdens een inzet sterk te focussen op het proces en het product (doel) uit het oog te verliezen, wordt deels veroorzaakt door een gebrek aan ervaring en deels door de wijze waarop dergelijke teams vaak getraind worden. De normale BOB (Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming) is bij uitstek een procesmodel dat slechts impliciet aandacht besteed aan het doel van de inzet. Daar laat zich ook de noodzaak van een goede trainer met ervaring zien, die uit de praktijk weet hoe belangrijk het is om een duidelijke opdracht te maken om succesvol te zijn.

Teams met wat minder ervaring zijn in hun beeldvorming al gauw bezig om heel veel informatie te verzamelen over de crisis, zonder dat ze er eigenlijk wat mee opschieten in de bestrijding. Ze kijken vooral naar wat er gebeurd is, niet naar wat er gebeuren moet.

Toegegeven, het is de grootste valkuil bij elke crisis en ik ben er zelf ook ingetrapt. Dat is echter geen reden om het zo te laten. Al was het maar omdat het incident zich ontwikkelt terwijl jij bezig bent informatie te verzamelen over hoe het daarnet was. Heb je alles boven tafel, is het incident alweer veranderd.

Voor je het weet loop je dan achter de feiten aan en kom je niet aan je oordeelsvorming toe omdat het beeld continu verandert. Die teams blijven dan steken in de beeldvormingsfase (weer die bus) en daar moeten ze wel weer uit. Hoe? Met de dikke BOB.

Disruptie

Er is echter meer aan de hand dan alleen het nalaten een duidelijk doel te formuleren. En dat is het besef (situational awareness) dat er vaak sprake is van minimaal twee ongewenste gebeurtenissen tegelijk. In de eerste plaats is er namelijk het bronincident; een spoedeisende hulpverlening dan wel de dreiging ervan. En die werkt als een magneet, alle aandacht wordt er naar toe getrokken

Parallel daaraan is er de verstoorde bedrijfsvoering, een disruptie. Dat is het gevolg van die brongebeurtenis. Omdat de disruptie in het begin nog niet zo zichtbaar is, krijgt hij vaak veel minder aandacht dan de spoedeisende hulpverlening. Die kan zelfs al zijn afgesloten als de grote problemen in de bedrijfsvoering nog moeten komen. Daarom moet je in de beeldvormingsfase die twee (of meer) verschillende incidenten al uit elkaar trekken en apart gaan managen. Precies daarvoor is de Dikke BOB bedoeld.

VUCA

Tijd voor de tweede ontwikkeling. Ik gebruik bij disruptie oefeningen de laatste jaren vaker een ander type scenario’s dan voorheen. Dat is bedoeld om te leren omgaan met het verschil tussen een spoedeisende hulpverlening en een disruptie. Minder gooi en smijtwerk, meer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Veel diffuser opgezet, met een onduidelijke startgebeurtenis die zich in de loop van de oefening pas volledig ontvouwt tot een grote verstoring.

Dergelijke scenario’s baseer ik op voorzienbare incidenten, die meestal niet in de traditionele crisisbestrijdingsplannen zijn opgenomen. Vaak is er helemaal geen plan voor gemaakt en is er weinig over bekend bij het crisisteam. Laat staan dat teamleden er ervaring mee hebben.

In dergelijke ongestructureerde situaties leidt het ontbreken van een duidelijke handreiking tot het verdwalen van teams in de grote hoeveelheid bekende en (nog) onbekende informatie. Ze hebben moeite om richting te bepalen en te houden.

Dan schiet de normale BOB dus vaak tekort, zo zag ik in de praktijk gebeuren. Te generiek en een simplificatie van de werkelijkheid. Met onder andere de volgende symptomen tot gevolg:

Veel tijd stoppen in de bron en in het begin te weinig aandacht voor het verstopte incident, de disruptie.
Veel terug kijken (wat is er gebeurd) en te weinig vooruitkijken (wat willen we bereiken, wat gaan we doen om dat te realiseren).
Snel in een oplossing schieten die later dood loopt.
Geen goede analyse maken van de consequenties van besluiten, waardoor die soms later als een boemerang terugslaan op het disruptiemanagement.

Op basis van deze twee ontwikkelingen was het voor mij duidelijk dat de normale BOB niet in alle situaties goed werkt. Eigenlijk zitten er wat tussenstapjes in de drie fases die je expliciet moet maken, om er voor te zorgen dat je duidelijk een onderscheid maakt tussen de bron en de disruptie.

Bij een vette crisis hoort daarom een dikke BOB. Die geeft meer structuur en richting ter ondersteuning van het disruptiemanagement bij diffuse en dynamische incidenten.

De dikke BOB moet tegelijkertijd ook weer geen procedure worden of een checklist, want hij moet voor tal van situaties toepasbaar zijn. Hij moet dus niet te dik worden. Dit zijn de zes stappen die de normale BOB tot een dikke BOB maken: situatie, scenario, opties, consequenties, doelen en acties.

Beeldvorming

Situatie-analyse. Beeldvorming begint met het achterhalen van de feiten. Wat is er aan de hand, wat is de situatie? Wat is de bron, wat zijn de effecten, wat is het impactgebied? Hoe raakt het de veiligheid, continuïteit en reputatie van de organisatie? Wat is de oorzaak, en gaat de oorzaak nog invloed hebben op de rest van het incident? Is je organisatie alleen slachtoffer, of ben je wellicht ook dader? Beperk de analyse over de bron in het begin tot de relevante elementen voor het bezweren van de spoedeisende hulpverlening, anders kost het je te veel kostbare tijd voor de volgende stappen.

Scenario-analyse. De tweede stap in beeldvorming is het inschatten van de disruptie op basis van het bronincident. Je wilt het onzichtbare zichtbaar maken, de verstopte gebeurtenis zien te vinden. Waar leidt de verstoring waarschijnlijk toe? Welke scenario’s zijn er te verwachten (best case, real case)? Kijk daarbij niet alleen naar waarschijnlijkheid, maar ook naar onwenselijkheid: wat moet absoluut voorkomen worden, wat is de worst case?

In de beeldvormingsfase moet de situational awareness (op minimaal Endsley level 2) ontstaan dat je meerdere incidenten tegelijkertijd gaat managen: de ongewenste gebeurtenis zoals die zich nu acuut voordoet (het bronincident), en de disruptie die koste wat kost voorkomen moeten worden, hoe klein de kans ook is.

Oordeelsvorming

Optie-analyse. Als de situatie en de scenario’s duidelijk zijn, start je de oordeelsvorming met het inventariseren van de opties die je hebt om de verschillende varianten (best-, real- en worst case) onder controle te krijgen. Wat kan je allemaal doen, wat is je handelingsperspectief? Wat zijn korte termijn opties en welke acties gelden voor een iets langere termijn?

Breek de optie-analyse niet te snel af. De verleiding is groot om direct naar een vertrouwde respons te grijpen, maar vergeet niet dat dit een grote disruptie is. Gun jezelf dus de tijd, en zet de actiestand nog even op de rem. Maar blijf wel opletten en als je echt snel moet handelen doe dat dan ook. Keer dan eventueel later weer terug bij deze stap van de optie-analyse.

Het resultaat van de optie analyse is dat je een handelingsperspectief hebt voor de verschillende scenario’s die uit je beeldvormingsfase zijn gekomen. Daarna is het tijd voor de weging van die opties in de consequentie analyse.

Consequentie-analyse. De tweede stap in de oordeelsvorming is het wegen van de consequenties die uit de optie-analyse komen. Wat betekent elke separate optie voor de veiligheid, continuïteit en reputatie van je organisatie? Wat kost het in tijd, moeite en geld om de gevonden opties ook daadwerkelijk te realiseren. Besef daarbij goed dat consequenties zelf vaak ook weer consequenties hebben. Blijf je daarom afvragen ‘wat betekent dat’ tot je niet verder meer kan.

Het resultaat van de oordeelsvorming is inzicht in de te verwachten disruptie en de diverse mogelijkheden om een onbeheersbare situatie te voorkomen. Wat die disruptie precies inhoudt verschilt natuurlijk per sector of bedrijfstak. Voor een luchthaven en de spoorwegen draait een beheersbaar proces bijvoorbeeld om het veilig kunnen managen van passagiersstromen en crowds. Een raffinageproces is wellicht beheersbaar als er geen ongecontroleerde spills plaatsvinden en de leveringen op aanvaardbaar niveau blijven.

Daarvoor moet je dus wel al proactief plannen hebben gemaakt, zoals een Continuity Of Operations Plan (COOP). Een COOP gaat over business continuity en dat is echt heel wat anders dan wat er normaliter in emergency response plannen of crisisbestrijdingsplannen staat. Om de Dikke BOB goed te kunnen doen moet je dus eigenlijk ook je planvorming er al op ingericht hebben.

Besluitvorming

Doelstelling. Als het goed is heb je nu voldoende informatie om besluiten te nemen. Bepaal je doel. Stel vast wat een aanvaardbare disruptie is. Wat wil je bereiken en wanneer? Wat moet je daar voor doen en wie gaat het doen? Maak je besluiten expliciet en je doelen SMART en communiceer het naar de relavante partijen, zowel intern als extern. Bijvoorbeeld: over vier uur wil ik weer voor 70% op het normale productievolume zitten. In de tussentijd vangen we halfproduct op in buffers.

Acties. De laatste stap in de dikke BOB is het uitzetten van acties en het monitoren van de voortgang van het disruptiemanagement. Dan sluit je weer aan op stap 1 in de cyclus, beeldvorming. Verandert de situatie? Lopen je scenario’s nog zoals verwacht? Zijn er nieuwe opties of vallen er af? Wat betekent dat? Haal je dan je doel nog op tijd? Enzovoorts. Tot je klaar bent.

Tot slot. De zes stappen van de dikke BOB zijn eigenlijk niet compleet. Elk blokje kent nog een groot aantal aandachtspunten en karakteristieken die van belang zijn om de juiste informatie boven tafel te krijgen. Wat heb je nodig om een situatieanalyse op te stellen? Wat moet je doen om een snelle scenario-analyse te maken? ‘Stakeholders’ is bijvoorbeeld ook zo’n aandachtspunt. Als je de consequenties van opties in beeld gaat brengen moet je haast als vanzelfsprekend de relevante stakeholders in kaart brengen.

Toch wordt dat nog wel eens vergeten, onder de tijdsdruk en/of als gevolg van tunnelvisie. Daarom zijn er per stap gereedschappen beschikbaar om de disruptie goed te managen. In de komende maanden zal ik een aantal van die hulpmiddelen op rizoomes.nl gaan publiceren. Kom dus vooral af en toe eens kijken of er wat nieuws is te vinden.

Dit is het tweede blog in een serie over disruptiemanagement.

De informatieparadox: waarom meer niet altijd beter is.

29 november 2015 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 4 minuten

Tijdens de corona pandemie zei Rutte dat je in crises met 50% van de informatie 100% van de besluiten moet nemen. En ja, dat is lastig, zo voegde hij er aan toe. Want mensen willen heel graag zo veel mogelijk informatie om het juiste besluit te nemen. Maar je kan ook teveel informatie willen hebben. Dat is de informatieparadox

Information can tell us everything. It has all the answers. But they are answers to questions we have not asked, and which doubtless don’t even arise.
jean baudrillard

Onlangs liet een informatiemanager mij zien wat hij allemaal kon met het Landelijk Crisis Management Systeem LCMS. LCMS is kort gezegd een vorm van netcentrisch werken waarbij de aangesloten commandocentra tijdens een incident in principe allemaal tegelijkertijd over dezelfde informatie kunnen beschikken.

Maar LCMS is tevens een platform waarop data en informatie uit andere systemen geprojecteerd kan worden. En dat was precies wat ik te zien kreeg: een kaartje van de omgeving van een incident, met daarin getekend de afgesloten straten, de opgestelde eenheden en de getroffen gebieden. Naast nog een paar andere gemarkeerde objecten, die ik niet zo snel thuis kon brengen.

De informatiemanager ging enthousiast door en vertelde dat hij ook nog de rookontwikkeling in zou kunnen tekenen, schadecirkels toevoegen, en wat het crisisteam allemaal nog maar meer wilde. Het moet gezegd, het is indrukwekkend wat je allemaal met LCMS kan.

Informatieparadox

En daar zit gelijk ook een valkuil: er kan zo veel mee, dat het risico bestaat dat je op zeker moment maar informatie blijft zoeken en toevoegen die de besluitvorming uiteindelijk vertraagd of steeds moeilijker maakt. Ik zou dat de informatieparadox willen noemen: in sommige gevallen is meer informatie niet beter, maar slechter. Het stelt de besluitvorming uit en maakt het moeilijker om tot een goed oordeel te komen.

De paradox wordt versterkt in die situaties waarin er grote tijdsdruk en onzekerheid is en men zich niet comfortabel voelt om op basis van de beschikbare gegevens tot goede besluitvorming te komen. Dan is de verleiding groot om nieuwe informatie te gaan zoeken en projecteren, in de hoop dat er een doorslaggevend argument aanwaait om richting te kiezen.

In de tijd die daarvoor nodig is, zal het incident zich echter ook verder ontwikkelen en uiteindelijk weer zover gaan afwijken van de al verzamelde informatie, dat de kans groot is dat je al weer achter de feiten aanloopt en er een nieuwe slag noodzakelijk is. Op zo’n moment gaat je crisismanagement op crisismodderen lijken. Niet fijn.

Tips voor de informatieparadox

Bovenstaande is geen pleidooi om LCMS af te schaffen, integendeel. Ik zie het als een karakteristiek van het systeem dat zich in sommige situaties zal voordoen. En waarvoor je moet proberen maatregelen te nemen om al te lang crisismodderen te voorkomen. LCMS vraagt dus niet alleen om de juiste hard skills, maar ook om adequate soft skills. Drie tips:

Probeer zo snel mogelijk je doel te bepalen in de besluitvormingscyclus. Dat geeft richting aan het zoeken naar informatie die nodig is om die doelen ook daadwerkelijk te halen en is tevens het filter om overbodige informatie te skippen.
Beperk het stuurloos informatie verzamelen en plotten zo veel mogelijk. Wees voorzichtig met bottom up aangeboden informatie, ga dat niet allemaal centraal behandelen. Dat kost veel tijd en denkkracht. Wees daarbij ook beducht voor information overload, die steekt de kop op zonder zich te melden en verstopt je besluitvorming zonder dat je het door hebt.
Wijs bij complexe incidenten iemand aan die als enige taak heeft om de besluitvorming van het crisisteam te monitoren en die waarschuwt wanneer het crisismodderen begint of information overload ontstaat. En trek dan tijd uit om even over jullie zelf te praten, waar de voetangels en klemmen zitten en wat verbeterpunten zijn.

Controle ruimte van nieuw oefencentrum brandweer Rotterdam uit 1993. Foto ANP Paul Stolk.

De informatieparadox wordt ook wel eens de information bias genoemd. Het is een volkomen normale uiting van groepsbesluitvorming in onzekerheid onder tijdsdruk. Niets om je druk over te maken als het je overkomt, maar je moet er wel even wat aan doen.

Naast de drie bovenstaande tips is het belangrijk om het een keer te ervaren in een oefening. Dat vergroot de herkenning van de informatieparadox als hij zich voordoet in de praktijk en verbetert uiteindelijk het crisismanagement. En daar was het uiteindelijk om te doen, nietwaar?

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors.’ kijk daar voor meer blogs over dit onderwerp.

Whatsapp Crisismanagement

1 augustus 2015 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 14 minuten

Laatste update 25 oktober 2020

Communicatie tussen teams is essentieel voor goed crisismanagement. Zeker als er sprake is van tijdsdruk gaat dat nog wel eens mis. Het is daarom belangrijk om gebruik te maken van systemen die je dagelijks inzet. Zoals Whatsapp.

Dit blog helpt je op weg met het invoeren van Whatsapp crisismanagement. We beginnen met de tucht van de vergaderklok en de dynamiek van incidenten. Daarna kom je automatisch op het gebruik van Whatsapp. Wat kom je verder nog tegen:

Tussenstand na twee jaar Whatsappen
Nut van Whatsapp als back up systeem bij uitval primaire systemen
Encryptie: is Whatsapp veilig te gebruiken?
Wet Openbaarheid Bestuur
Valkuil: information bias
Nogmaals back up: VNOG geteisterd door ramsonware

Tucht vergaderklok

Vrijwel alle systemen voor crisismanagement hanteren een combinatie van plenair vergaderen met ‘werktijd’ tussen de vergaderingen door. Ook over beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming bestaan niet heel veel fundamentele verschillen. Iedereen tweakt een beetje richting zijn eigen stokpaardjes, al dan niet met ronkende benamingen, maar in de kern zijn het allemaal variaties op kijken, denken, doen. Niet zo spannend dus.

Er bestaan grote verschillen in opvattingen over de tucht van de vergaderklok. Sommigen menen bijvoorbeeld dat je elk kwartier moet vergaderen, om gestructureerd de laatste stand van zaken door te nemen. Mede gevoed door mijn praktijkervaring als officier van dienst bij de brandweer geloof ik daar niet zo in, zeker niet in de beginfase van een incident. Dan loopt alles nog zo chaotisch en onvoorspelbaar, als je dan strak elk kwartier de verbindingen staakt, raakt het veld het contact met het crisisteam kwijt en gaat iedereen zijn eigen ding doen. Weg coördinatie.

Ikzelf geloof meer in het meebewegen met de flow van het incident. Een beetje wat een scheidsrechter doet: goed kijken in het veld wat er gebeurt en pas ingrijpen als het nodig is. En dat betekent dus soms heel veel fluiten, en dan opeens tijden weer niet.

Eén ding weet je wel zeker: het is altijd veel lopen en continu opletten. Goed fluiten is dus hard werken, net als goed crisismanagement, maar dan kunnen de teams ook boven zichzelf uitstijgen. Je inzet doet er in die gevallen echt toe, en dat maakt het mooi werk.

Effectiviteit Whatsapp

Begin 2015 trainde ik een crisisteam waar ik voor het eerst tegen Whatsapp gebruik aanliep. De voorzitter had net de eerste snelle ronde beeldvorming afgesloten en iedereen gevraagd om informatie uit de eigen discipline te gaan verzamelen.

Ik keek in de rondte, wachtend op die kenmerkende hoogspanning van de simultane telefoongesprekken tijdens crisis, toen ik opeens merkte dat het doodstil bleef en iedereen druk typend in zijn smartphone verdween. Af en toe wisselden mensen wat informatie uit aan tafel, maar het bleef opmerkelijk rustig. Het bleek dat alle deelnemers Whatsapp groepen hadden met hun eigen achterban en netwerken. Die groepen gebruikten ze al in de dagelijkse praktijk, en stonden dus ook al klaar voor crisis.

Ik stond er eerst wat ambivalent tegen over: zo voelde crisis helemaal niet in het echt, het was veel te rustig, het moest gonzen. Maar al gauw stelde ik vast dat dat slechts mijn eigen achterhaalde routines waren: in een mum van tijd had iedereen de informatie boven tafel en kon de tweede plenaire ronde beginnen. Het was echt een heel effectief middel.

Het is wel belangrijk om Whatsapp alleen te gebruiken voor feiten en mededelingen. Informatie dus. Whatsapp is niet geschikt voor discussies, het poneren van stellingen of dilemma’s en meningsvorming. Dat moet je gewoon in de BOB blijven doen.

Parallelle communicatie, altijd bereikbaar

In de tweede ronde ontdekte ik een ander pluspunt van Whatsapp Crisismanagement: ondanks dat de vergadering plenair ging, kon iedereen contact blijven houden met het veld. Spoed kon gelijk worden afgehandeld, zonder dat het de vergadering stoorde. Daarmee konden de eenheden snel weer op het goede pad worden geholpen.

Handiger nog was dat in de discussie aan tafel er soms vragen werden gesteld die via Whatsapp direct beantwoord konden worden. Het maakte de vergadering daardoor veel effectiever. Ook breaking news kwam direct door, en het crisisteam kon gelijk bepalen of ze daar wat mee gingen doen of dat ze het lieten lopen.

Een derde voordeel van Whatsapp Crisismanagement is dat je parallel berichten kan ontvangen uit diverse groepen en accounts. Je bent dus nooit meer ‘in gesprek’ en altijd bereikbaar, terwijl je zelf kan bepalen welke berichten je wel of niet in behandeling neemt. Daarmee samenhangend voordeel is dat je alle accounts en groepen heel snel van dezelfde informatie kunt voorzien. Inclusief foto’s en filmpjes uit het veld om de beeldvorming te versterken.

Aansluiting op normale communicatiepatronen

De grote kracht van Whatsapp is dat het direct aansluit op de normale communicatiepatronen van mensen. Je kunt heel makkelijk contact leggen met wie je wilt, zonder moeilijke inlogprocedures en formele systeemvereisten. Er is geen opleiding voor nodig om Whatsapp te gebruiken.

Bovendien ben je in contact met je eigen netwerk, en weet je dus precies hoe je de berichten van je collega’s moet interpreteren. De zachte kant van informatie weegt dan ook gewoon mee in je communicatie, zoals je via de porto en de telefoon ook doet. Als bijvoorbeeld ‘Henk’, die een lekke band tijdens een fietstocht al de zwartste dag in zijn leven noemt, roept dat het uit de klauwen loopt, ben je eerder geneigd het met een korrel zout te nemen dan als ‘Willem’ zoiets zou zeggen.

Whatsapp Crisismanagement in één oogopslag. Visual note van Wendy Kiel.

Addertjes onder het gras

Er zitten ook wat kleine addertjes onder het gras natuurlijk. Gratis gaaf bestaat nu eenmaal niet. Whatsapp Crisismanagement leidt tot een soort gecolokeerde swarming, waardoor de voorzitter goed moet opletten dat het gezamenlijke beeld adequaat wordt opgebouwd. Iedereen is het centrum van zijn eigen Whatsapp groep en dreigt daardoor aansluiting met het fysieke team kwijt te raken. Onvolledige shared mental models zijn het gevolg en die zijn een bron van ellende gebleken in crisissituaties.

Daarnaast wordt de bekende vergaderstructuur doorbroken: plenair en niet-plenair lopen in elkaar over. Dat is niet erg, maar je moet dan wel nieuwe gedragscodes ontwikkelen en vast stellen.

Een laatste addertje zit in de security van Whatsapp: je data staan feitelijk op servers van Facebook company en het is de vraag hoe safe dat is. Tegelijkertijd heeft Snowden laten zien dat je data in essentie nergens veilig staan. Maar het is natuurlijk wel een overweging die je moet maken.

Alles bij elkaar zie ik Whatsapp Crisismanagement echter als een interessante nieuwe ontwikkeling die nog veel beloftes in zich heeft.

Tussenstand na twee jaar gebruik

Het is al weer enige tijd geleden dat ik de eerste versie van dit blog publiceerde. Een tijd waarin genoeg is gebeurd om een korte update te schrijven over de plussen en minnen van Whatsapp crisismanagement.

Geen doel maar een middel

Over het algemeen kwamen er positieve reacties op het blog. Sommigen lieten weten het direct in de praktijk gebruikt te hebben en gaven aan dat het bij hen goed gefunctioneerd had. Sommigen meenden echter dat ik via Whatsapp een kritische noot wilde plaatsen tegen LCMS. Maar dat was geenszins mijn bedoeling.

Sterker nog, ik schreef het blog juist vanuit de context dat er geen LCMS wordt gebruikt; er wordt namelijk op meer plaatsen aan crisismanagement gedaan dan in het COPI – OT – BT. Ook bedrijven moeten soms opeens crises managen en voor hen is aansluiting op een common use technologie zeer aan te raden. Dat leidt tot minder fouten, je hoeft niet op te leiden of onderhoud te plegen. Ideaal.

En je krijgt er gratis een log bij van je berichtenverkeer, dus je kunt het ook nog eens gebruiken om mee te evalueren en van te leren. Een prima middel voor crisismanagement dus, dat Whatsapp, maar geen doel op zichzelf. Je kunt ook andere tools gebruiken, zo lang het maar past bij je doelen en je organisatie.

Back up systeem

Na de aanslagen op de Terminal van Zaventem verschenen er berichten in de pers dat het communicatiesysteem van de politie ‘Astrid’ was uitgevallen en dat men onder andere via Whatsapp moest communiceren. Het Nieuwsblad schrijft:

“Urenlang zou het systeem niet gewerkt hebben. Daardoor verliepen de reddingsoperaties van de politie op de luchthaven veel moeizamer en chaotischer dan zou mogen. “Het was om radeloos te worden”, zegt een agent. “Orders kwamen niet door en niemand wist eigenlijk wat gedaan. Het gsm-netwerk lag ook uit. Gelukkig werkte Whatsapp nog. Zonder die app hadden we helemaal niet kunnen communiceren.”

Dit sluit aan op ervaringen in Nederland van tijdens de grote stroomstoring in mei 2015. Toen vielen ook de GSM masten uit, omdat die niet voorzien zijn van noodstroom. Dat bemoeilijkte de communicatie zeer. Daar waar de Wifi nog functioneerde, bleek Whatsapp het ook nog te doen. Het maakt Whatsapp tot een prima back up systeem, zeker nu er ook versies van via de laptop te gebruiken zijn.

Natuurlijk, eigenlijk zou ‘Astrid’ niet uitgevallen mogen zijn. Maar ook in Nederland laat het vergelijkbare C2000 zien dat er bij piekbelastingen vaak delen van de communicatie uitvallen, zoals bij de crash met de Turkish Airlines in 2009. Dat stelt eerder vragen bij het ontwerp en invoering van specifieke Tetra systemen (Terrestrial Trunked Radio) voor crisismanagement dan dat het een diskwalificatie is voor Whatsapp.

De landelijke telefoonstoring van 24 juni 2019, waarbij ook 112 uitviel, liet eens te meer zien wat het nut van Whatsapp als back up systeem is. Zolang er WiFi is (of 4G met data) kun je via Whatsapp bellen en informatie uitwisselen.

Encryptie

Sinds april 2016 zijn ook IOS systemen voorzien van een end to end encryptie voor Whatsapp. Dat betekent dat niemand je berichtenverkeer meer kan onderscheppen of aflezen. Zelfs Whatsapp zelf niet, zo valt te lezen op allerlei onafhankelijke websites zoals deze van Iculture. Whatsapp heeft een extern bedrijf (Open Whisper Systems) ingehuurd om de encryptie te verzorgen. “(..) de mensen die bij het axolotl-protocol betrokken zijn, zijn grote voorstanders van privacy en encryptie. Edward Snowden gelooft er in ieder geval in: hij zegt dat je de beveiliging van Open Whisper Systems kunt vertrouwen”.

Nu Whatsapp ook nog eens encrypted is, zitten er weinig nadelen meer aan vast. Het sluit aan bij dagelijks gebruik, iedereen weet hoe het werkt en de kans op fouten is daardoor veel kleiner dan als je onder tijdsdruk opeens een dedicated system moet bedienen.

Ik vraag mij zelfs af of je nog wel gebruik zou moeten maken van dedicated systems als common use zo succesvol is. Dat is de grote vraag die Whatsapp crisismanagement nu opwerpt: moet je eigenlijk wel speciale systemen gebruiken als het ook met gewone kan?

De valkuil van Information Bias

Na twee jaar werken met Whatsapp crisismanagement zijn er nieuwe aandachtspunten die je bij invoering in de gaten moet houden. Zoals gezegd is het een snelle manier om ad hoc netwerken aan elkaar te linken en veel mensen direct van dezelfde informatie te voorzien. Dat maakt het een krachtig middel.

In sommige gevallen is Whatsapp eigenlijk zelfs te krachtig, zo heb ik ook gezien. Bij dynamische scenario’s, waar in de beeldvormingsfase steeds nieuwe informatie het lastig maakt om een oordeel te vellen en een besluit te nemen, zie ik sommige teams als een magneet aan hun beeldscherm geplakt zitten, in de hoop dat nieuwe informatie nu wel doorslaggevend zal zijn en er een besluit genomen kan worden. Die teams zijn in de valkuil van de information bias gelopen.

Information bias is één van de vele vormen van human bias die Kahneman beschreven heeft en waar ik in dit blog over informatiemanagement al eens aandacht aan schonk. Ook in het verhaal over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise komt human bias theory voorbij. Information bias is steeds vaker een reële valkuil voor crisisteams nu er veel meer informatie via verschillende systemen beschikbaar komt.

Laten we daarom vooral niet vergeten wat ook weer de kern van crisismanagement was: het nemen van besluiten op basis van onvolledige informatie onder tijdsdruk.

Die vaardigheden moeten dus wel current worden gehouden in oefening en training, anders bestaat het gevaar dat al die extra informatie vooral leidt tot congestie en besluiteloze teams.

Whatsapp en de Wob

Een ander aandachtspunt is een uitspraak van de rechter over de Wet openbaarheid bestuur (Wob) en het gebruik van SMS en Whatsapp. Citaat van de website uitspraken.rechtspraak.nl:

“Sms- en WhatsApp-berichten vallen als object onder de documentdefinitie van de Wob in die zin dat het gaat om ‘een schriftelijk stuk of ander materiaal dat gegevens bevat’. De techniek van opslaan als zodanig mag niet bepalen of de Wob wel of niet op een document van toepassing is. Sms- en WhatsApp-berichten die staan op telefoons met een abonnement op naam van verweerders organisatie vallen naar het oordeel van de rechtbank daarom wel onder de term “berusten onder” verweerder, terwijl soortgelijke berichten die staan op privételefoons van ambtenaren niet vallen onder de term “berusten onder” verweerder.”

Oftewel: als je een telefoon van de baas hebt kunnen Whatsapp en SMS onder de Wob vallen. Dat lijkt mij geen overigens geen reden om geen informatiesystemen zoals Whatsapp te gebruiken, maar rondom LCMS heb ik ook al eerder ongeruste geluiden gehoord over het gebruik van gelogde informatie in relatie tot de Wob en incident-onderzoeken. Dat roept wel een heel pregnante vraag op:

Hoe moet je informatie achteraf interpreteren die in het heetst van de crisis is uitgewisseld om de zaak onder controle te krijgen?

Is dat informatie waar derden / externen achteraf een oordeel over kunnen vellen, of moet het gezien worden als wederzijdse afstemming onder tijdsdruk waar verder niets uit geconcludeerd moet (en mag) worden? Mij lijkt voorlopig dat laatste, maar dat is niet de tendens die ik in de maatschappij meen te bespeuren. Overigens staat dit dilemma verder los van Whatsapp en dient de discussie er over wel degelijk op de agenda te staan. De vraag is natuurlijk wiens agenda.

Al met al blijf ik een voorstander van het gebruik van Whatsapp crisismanagement. Je moet wel weten wat je doet, maar dat geldt voor alle tools die je gebruikt. Uit de ervaringen van de afgelopen vier jaar zie je wel dat de toepassing er van steeds volwassener wordt en dat zulks gepaard gaat met enkele fundamentele vragen. Dat zijn vragen die echter ook in andere contexten rondom crisismanagement een antwoord verdienen. Business as usual dus.

Containercalamiteit en gebruik Whatsapp

Op 20 juni 2019 verscheen een rapport van het IFV over het crisismanagement na de container calamiteit met de MSC Zoe in januari van dat jaar. Het IFV constateert dat Whatsapp zeer intensief gebruikt is. Ze bevelen aan om Whatsapp management toe te passen, zie pag 78 van IFV Rapport: Containercalamiteit, Crisisbeheersing in het Waddengebied.

“Een ander instrument dat hier genoemd moet worden is WhatsApp. Op zeer grote schaal is gebruikgemaakt van dit medium. Bestaande groepen en spontaan gevormde whatsappgroepen werden ingezet voor het snel delen van informatie en beelden. Voor wat betreft het gebruik van WhatsApp bevelen wij aan na te denken over WhatsAppmanagement (welke informatie te delen, wie zit in welke groep, koppeling met LCMS etc.).”

IT van Veiligheidsregio VNOG gekaapt

Op 12 september 2020 wordt bekend dat de Veiligheidsregio Noord Oost Gelderland is geraakt door een ransomware attack. Op hun website verschijnt het volgende bericht:

“Zaterdagmiddag 12 september is de Veiligheidsregio Noord- en Oost-Gelderland (VNOG) getroffen door gijzelsoftware. Interne systemen zijn geraakt en werken beperkt, ook e-mail kan niet worden gebruikt. Informatie die de eenheden van de brandweer nodig hebben bij een uitruk zijn beschikbaar. Meldingssystemen zoals P2000 en C2000 werken gewoon. De veiligheid is niet in het geding. Ook de rol van de veiligheidsregio bij de bestrijding van het coronavirus gaat gewoon door.”

Vijf dagen later is deze aanval nog niet afgeslagen en publiceert de VNOG een update:

“De VNOG heeft aangifte gedaan bij de politie van de aanval met cybersoftware.
Er is tijd nodig voor het veilig herstel en het op orde krijgen van de systemen. Met hulp van experts wordt hard gewerkt om data terug te krijgen. Daarin zijn we succesvol. Zorgvuldigheid en veiligheid gaan voor snelheid. Wanneer systemen of delen van systemen weer beschikbaar zijn is nog niet te zeggen.”

Maar in de tussentijd is gebruik gemaakt van Whatsapp, zo meldt Joost Schellevis op Twitter. Schellevis is journalist bij de NOS en schrijft veel over techniek en corona. Hieronder zie je zijn tweet:

Hoe vervelend ook voor de VNOG, het is wel weer een mooi voorbeeld van de kracht van Whatsapp crisismanagement. Het is beter je voor te bereiden op een generiek back up systeem dat iedereen weet te gebruiken, dan je te verliezen in ingewikkelde noodsystemen waar mensen geen ervaring mee hebben.

De verkeerde afslag

Onder die titel verscheen het onderzoeksrapport naar de demonstratie op de Dam van 21 juni 2020. Verscheidene tweeps waren benieuwd hoe dat rapport in dit blog verwerkt zou worden.

Wat beveelt de commissie aan over Whatsapp:

“Schaf besluitvorming per WhatsApp af. Het gebruik maken van een app op de smartphone om belangrijke strategische besluiten te nemen, blijkt niet goed te werken. Het gebruik van WhatsApp zou aan banden gelegd moeten worden. Wij adviseren de besluitvorming op een alternatieve, wellicht meer traditionele manier te effectueren.”

Het is een interessante aanbeveling. Die mijns inziens bezien moet worden in de context van dat incident op de Dam, waarbij er uiteindelijk niet opgeschaald is en er geen andere communicatielijn tot stand kwam dan de telefoon of Whatsapp. Niet Whatsapp was het probleem, maar de situational awareness van het bevoegd gezag. Als dezelfde besluiten waren genomen via de telefoon, de porto of LCMS, had dan de aanbeveling gevolgd om die systemen dan ook maar af te schaffen?

Ik schreef het hierboven al, Whatsapp of Telegram of Signal, het is maar een middel. Niet het middel zelf is het probleem, wel het ontbreken van een goede situational awareness en het ontbreken van goede afspraken over de wijze van besluitvorming en opschaling. Als op dat soort punten beleid is gemaakt, kan het gebruik van Whatsapp nooit een probleem zijn. In dit blog over de verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam ga ik er uitgebreid op in.

Crew Resource Management (2): Soft Skills en Vakbekwaamheid

14 december 2014 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 3 minuten

Dit blog is het derde in een serietje over het ontwikkelen van vergevingsgezinde infrastructuur in crisisteams met behulp van Crew Resource Management (CRM). Het eerste blog ging over het herkennen en managen van afwijkingen. In het tweede blog schreef ik over de veiligheidsrisico’s van grote ego’s in (crisis)teams.

Deel drie gaat over de zogenaamde soft skills: vaardigheden die je niet uit een boek kunt halen en die je in de praktijk aanleert, via een trial and error proces. Denk aan zaken als het waarnemen van weak signals, het kunnen herkennen van patronen, reflecteren over veranderende situaties en besluitvorming.

Als de leden van een team over dergelijke soft skills beschikken, ontstaat er een vangnet voor foute besluiten. In ieder geval vergroot het de kans op een vangnet en daarmee is het een uiting van vergevingsgezinde infrastructuur.

Crew Resource Management gaat voornamelijk over dergelijke soft skills, hoewel er ook gekeken wordt naar de wat hardere skills, zoals vliegtuigbesturing en omgang met de verkeersleiding (ATC procedures). In het onderstaande plaatje zie je die weergegeven in de blokken Aircraft Control Tasks en Procedural Tasks. Samen met Situational Awareness en Workload Management vallen die onder de paraplu van Machine Interface Tasks.

CRM Helmreich — _{(Robert Helmreich, Crew Resource Management, 2nd edition 2013)}

In andere vakgebieden, zoals de brandweer, moet je bij hard skills denken aan brandbestrijding, het RSTV model en bediening van gereedschappen zoals de overdrukventilator. Vaak vormen dergelijke vaardigheden ook de basis van trainingsprogramma’s die de vakbekwaamheid moeten borgen. Op zichzelf niets mis mee natuurlijk, maar helaas vormen de soft skills vaak geen onderdeel van vakbekwaamheidsprogramma’s.

En dat is een gemiste kans, want “lack of hard skills may hurt you, lack of soft skills can kill you”. Ook al ben je nog zo’n goede straalpijpvoerder (hard skill), tegen een explosie of een instorting begin je niets. Met een beter besluit (soft skill) had je daar niet gestaan en was je niet in de problemen gekomen. Het gaat dan niet om de verwijtbaarheid van een fout, maar om de vermijdbaarheid. Daarom dus die vergevingsgezinde infrastructuur, ik kan het niet vaak genoeg zeggen. Geen enkele fout mag je laatste worden.

In de teams waar ik veel mee werk is er vaak sprake van een snel veranderende omgeving met dynamische incidentontwikkeling. De crisis dient zich meestal niet gelijk heel duidelijk aan. Het waarnemen van weak signals is daarom belangrijk, met een sterke respons die voor iedereen inzichtelijk maakt wat de situaties is en wat er moet gebeuren (sensemaking).

De soft skills die noodzakelijk zijn om dergelijke gebeurtenissen te managen heb ik onderverdeeld in drie hoofdblokken: Situational Awareness, Besluitvorming en Samenwerking. In elk blok zijn er vervolgens vaardigheden gedefinieerd die binnen een team aanwezig moeten zijn om tot een goed resultaat te komen. Dat ziet er dan als volgt uit:

Het gaat nu wat ver om op elke soft skill in te gaan en de meesten spreken ook voor zichzelf. Als je vaker op deze site komt zal je het merendeel al eens tegen gekomen zijn (en zo niet, neus vooral eens rond, bijvoorbeeld dit blog over de limiet van expertise 😀 ).

Het is wel belangrijk om te beseffen dat niemand in zijn eentje over al deze vaardigheden beschikt. Maar als team moet je toch een eind kunnen komen en dat is waar het om draait: teamperformance. Je moet elkaar kunnen compenseren, om fouten te voorkomen, te bestrijden en te beheersen. Zodat iedereen weer veilig thuis komt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 7 juni 2020.

Crew Resource Management (1): het gevaar van een groot Ego

7 december 2014 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 6 minuten

In een vorig blog schreef ik dat het omgaan met afwijkingen de essentie van commandovoering is. Vrijwel alles wat voorzienbaar is, kan men immers opnemen in een systeem voor risicobeheersing. Alles wat niet voorzienbaar is, wat onverwacht is, past per definitie niet in een systeem. Anders zou het geen afwijking zijn.

Vanuit een organisatieperspectief moet deze conclusie natuurlijk tot actie leiden. Je kan je niet zo maar neerleggen bij het feit dat mensen slecht om kunnen gaan met afwijkingen. Daar moet je vangnetten voor zoeken, vergevingsgezinde infrastructuur voor opbouwen.

Eén van de hulpmiddelen die je kunt gebruiken is Crew Resource Management (CRM). Ook wel Cockpit Resource Management en Team Resource Management genaamd. Het is ontstaan naar aanleiding van enkele zware vliegtuigongevallen eind jaren 70, die mede veroorzaakt waren door foutieve waarneming en – besluitvorming. Human factors stonden opeens op de kaart.

CRM is een systematiek die tot doel heeft om multidisciplinaire teams goed en veilig te laten samenwerken teneinde het beoogde resultaat te behalen, zoals een veilige landing, veilige brandbestrijding of een veilige operatie.

Er zijn verschillende varianten van CRM in omloop. Geen van allen is de beste, het belangrijkste is dat het werkt in de context van jouw werk. Dat betekent dus uitproberen en experimenteren: teamleren.

Daarnaast kun je er ook (enkele) elementen van gebruiken, afhankelijk van de situatie in je eigen organisatie. De praktijk laat zien dat het bespreekbaar maken van samenwerking, besluitvorming en het geven van woorden aan fenomenen zoals grote ego’s al leidt tot verbetering.

De techniek van welke CRM variant je gebruikt is daaraan ondergeschikt. Zo lang het maar een structurele discussie is: als je CRM als een project ziet dat afgesloten kan worden heb je het mis. Eenmaal gestart met CRM moet je er continu aandacht aan blijven geven, anders is alle inspanning voor niks geweest en zakken systemen weer terug in hun oude stand en hiërarchie.

Vliegramp Tenerife
Zoals gezegd is CRM ontstaan na onderzoek van grote vliegtuigongevallen. De grootste vliegramp tot nu toe vond plaats op Tenerife. Op 27 maart 1977 botste een Boeing 747 van de KLM tijdens de start op een Pan Am toestel dat nog aan het taxiën was.

De hele situatie rondom deze crash was één grote afwijking, met onder andere uitwijkende toestellen naar een te klein veld als gevolg van bommeldingen, slecht weer en ontoereikende technische voorzieningen. Zo beschikte de toren van Tenerife toentertijd niet over een grondradar. Op deze website is er meer over het vliegtuigongeval te zien en te lezen.

Bron: Wikipedia

Voor dit blog wil ik er één kwestie uitlichten, en dat is die van autoritair leiderschap. De captain van de KLM was namelijk een man met een grote statuur binnen de luchtvaart die je niet makkelijk tegensprak als ondergeschikte. Daarnaast was de captain ook eigengereid: hij begon aan de start nog voordat er toestemming was gekregen van de Toren.

Vlak voor de start bleek de boordwerktuigkundige door te krijgen dat de Pan Am nog niet van de baan af was. Hij vroeg dat aan de captain, die daarop ontkende dat het andere toestel nog aanwezig was. Met alle gevolgen van dien: 583 mensen kwamen om het leven.

Ego’s zijn dus levensgevaarlijk voor de veiligheid. Om aan dit soort situaties een eind te maken, is er door Tod Bishop een communicatie methode bedacht, bestaande uit vijf stappen. Als je afspreekt in een organisatie dat dit de manier is om afwijkingen of problematische situaties bespreekbaar te maken, toom je het Ego in en stimuleer je de assertiviteit van medewerkers.

Eigenlijk is de vijf stappen methode een combinatie van een stopbord maatregel en een richtingaanwijzer in één: je doorbreekt een ingezette koers (Blog Stopbord) en geeft een alternatief aan, een nieuwe richting (Blog Richtingaanwijzer).

Dit zijn de vijf stappen met een korte toelichting:

Opening or attention getter – Address the individual. “Hey Chief,” or “Captain Smith,” or “Bob,” or however the name or title that will get the person’s attention.
- Op deze manier spreek je iemand rechtstreeks aan. Je richt het woord tot hem of haar, in zijn of haar rol als leidinggevende (en / of als persoon die je goed kent) en vraagt actief de aandacht.
State your concern – Express your analysis of the situation in a direct manner while owning your emotions about it. “I’m concerned that we may not have enough fuel to fly around this storm system,” or “I’m worried that the roof might collapse.”
- Door je zorg te uiten geef je aan dat je om het grotere geheel geeft, dat het om een kwestie gaat die belanrijk is en dat het geen zeurpuntje is.
State the problem as you see it – “We’re showing only 40 minutes of fuel left,” or “This building has a lightweight steel truss roof, and we may have fire extension into the roof structure.”
- Maak je punt duidelijk, liefst SMART en dus meetbaar. Geef aan wat de consequenties kunnen zijn als er geen maatregel wordt getroffen.
State a solution – “Let’s divert to another airport and refuel,” or “I think we should pull some tiles and take a look with the thermal imaging camera before we commit crews inside.”
- Geef je oplossing, benoem het handelingsperspectief. Maak het ook duidelijk als je geen andere oplossing hebt, maar dan trek je eigenlijk de rode vlag. Daar kom ik zo nog op.
Obtain agreement (or buy-in) – “Does that sound good to you, Captain?”
- Sluit het punt af door een besluit te vragen. Daarmee zorg je er voor dat het niet boven de markt blijft zweven en dat er daadwerkelijk een nieuwe koers wordt gevaren.

Dit zijn vaardigheden die over het algemeen moeilijk onder de knie te krijgen zijn, en vragen bovendien om een verandering in de gewoontes van mensen, de groepsdynamiek en de organisatiecultuur. In dit document, ‘Crew Resource management, a positive change for the fire service’, wordt de systematiek nader toegelicht. Een aanrader om eens goed door te lezen.

Dan tot slot nog een andere stopbord maatregel om een (foutief) besluit van een groot ego aan banden te leggen: De Rode Vlag Procedure. Deze procedure werkt alleen als hij vooraf goed in de organisatie is ingebed en dat iedereen weet dat hij slechts in zeer bijzondere uitzonderingsgevallen gebruikt mag worden.

Als je het volledig oneens bent met de gang van zaken, er wordt niet naar je geluisterd en de vijf stappen methode heeft ook niet gewerkt, dan hijs je de Rode Vlag. Eenvoudig weg door te zeggen dat je de Rode Vlag hijst. Dat is het signaal dat iemand zich niet serieus genomen voelt en dat er daardoor mogelijk groot gevaar dreigt.

Er moet tijd genomen worden om goed te luisteren, om het punt dat aangedragen wordt goed te doorgronden en om een gedragen besluit te nemen. Gedragen besluit betekent niet dat iedereen het er mee eens hoeft te zijn, maar wel dat iedereen vindt dat er goed geluisterd is en er beargumenteerd voor een richting is gekozen.

Overigens hoeft de Rode Vlag niet alleen tegen de leiding / voorzitter getrokken te worden. Het kan ook zijn dat één van de teamleden niet goed luistert en op de loop gaat met de besluitvorming zonder dat er iemand ingrijpt. Ook dat is een Rode Vlag moment

Tot zover over het indammen van grote ego’s door het nemen van organisatorische maatregelen (vangnetten). In het volgende blog over CRM ga ik dieper in op de elementen die de team performance kunnen verbeteren.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 7 juni 2020.

BOB, OODA en FABCM zijn allemaal eender

26 januari 2014 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 3 minuten

Bevelvoering, commandovoering en besluitvorming zijn eigenlijk allemaal Plan Do Check Act cycli met haast. Het maakt dan niet zoveel uit of je BOB, IBOBBO dan wel FABCM gebruikt. Of OODA, om er nog maar eentje te noemen

In de Amerikaanse luchtmacht is John Boyd de held. Hij is een piloot die op basis van dogfights in Vietnam en Korea tot een besluitvormingsmodel kwam dat bekend staat als de OODA loop. Observe, Orient, Decide en Act. In een plaatje ziet dat er ongeveer zo uit:

Wat zijn status onder andere mythisch maakt, is het ontbreken van gedegen documenten achter de OODA-loop. Boyd had alles in een schriftje staan, en hij gebruikte een paar slides om zijn verhaal toe te lichten. Die handgeschreven teksten zijn inmiddels onderdeel van allerlei discussies over wie het bij het rechtste eind heeft. Ik ga daar nu niet verder op in, want ik wil het niet over de OODA loop zelf hebben.

Ik ga het ook niet echt hebben over de Plan Do Check Act cyclus van Deming, hoewel ik het toch niet kan laten om te zeggen dat ‘Act’ een afkorting is van ‘actualize’ en dus niet ‘handelen’ betekent. Daar was de ‘Do’ al voor bedoeld.

De ouwe getrouwe eenheden bevelvoeringsprocedure ga ik ook niet inhoudelijk uitdiepen. In dit blog heb ik alle stappen al eens opgesomd. BOB, ook zoiets: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Niks meer over zeggen. Kijken, denken, doen, ook klaar. Allemaal klaar.

Want eigenlijk zijn al die loops hetzelfde. Informatie verzamelen, er iets van vinden in het licht van je opdracht of doel, een besluit nemen en lekker gaan (laten) uitvoeren. Met de speelknop op repeat.

Het Recognition Primed Decision model (RPD) van Klein daarentegen is anders. De beslisser onder tijdsdruk slaat intuïtief een paar stapjes over en baseert zijn handelen op eerdere ervaringen. Dat is dus de recognition component.

Het key-woord hier is intuïtief. Het is dus geen rationeel besluitvormingsmodel, eerder een stimulus – respons. RPD is geen techniek, maar een eigenschap van mensen. Op zijn best is het ervaring, normaliter zijn het gewoontes en op zijn slechts is het een valkuil. Dan zit je gewoon faliekant verkeerd te herinneren of heb je de ervaring niet die benodigd is voor de situatie waar je in zit.

Wat doe je als je geen ervaring hebt met een incidenttype volgens de RPD? Ik denk dat je dan toch heel dicht tegen deze uitspraak van Cruyff aan komt: “ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt”.

Situational awareness is van essentieel belang om gevaarlijke situaties door RPD te voorkomen. Elk brandweermens moet een afwijking van de standaard kunnen herkennen en vervolgens aan de rem (durven) trekken. Om te voorkomen dat je met zijn allen in het ravijn stuitert.

En dat ravijn moet je al van enige afstand kunnen herkennen. Niet doorlopen tot de rand om daar naar beneden te kijken of het echt zo diep is. Je weet nooit welke onverwachte gebeurtenis je kan overkomen waardoor je opeens in het dodelijke gat verdwijnt. Aan het eind van je ervaring begint namelijk je dodelijk ongeval. Hou daarom altijd een extra line of defense in reserve.

Besluitvorming en bevelvoering op zichzelf zijn wat mij betreft wel uitontwikkeld. Een nieuwe loop gaat het verschil niet maken, denk ik. De echte winst zit volgens mij in het ontwikkelen van situational awareness, het vullen van mentale modellen met al dan niet virtuele ervaring en het bespreekbaar maken van de cultuur die maakt dat we eigenlijk te vaak te ver gaan, waardoor we tijdens moeilijkheden niet meer gered kunnen worden.

Resilience is er ook voor de brandweer, maar dat komt niet vanzelf. Improvisatie is namelijk meer dan niks vooraf regelen en het er op gokken dat je wel een list verzint als het er op aan komt. Want van die loop staat de repeatknop soms onverwachts uit.