Crisis Awareness

Tag: Crisisteams (Pagina 1 van 2)

De strategie van de eerste de beste

Leestijd: 7 minuten

Voor de onervaren crisismanager is de verleiding groot om te gaan voor de eerste de beste oplossing die voorbij komt tijdens een crisis. Die keus wordt wel het local maximum genoemd. Het alternatief is zoeken naar het global maximum, de allerbeste oplossing. Maar hoe weet je of die er is? En kan je dan misschien toch niet beter die eerste optie pakken als ie goed genoeg is?

Vorige week schreef ik over de toeval van het pad, een boekbespreking van Fluke. Het is een werk boordevol ideeën, die over het algemeen nogal kort worden aangestipt. Voor een aantal onderwerpen is dat best wel zonde, zoals bij het vraagstuk over de keus tussen local (eerste) en global (beste) maximum.

Want dat is bijzonder relevant voor crisismanagers en besluitvorming onder tijdsdruk in complexe omgevingen. Waar het toeval een grote rol speelt.

Maar wat is dat eigenlijk, local en global maximum?

Brian Klaas komt in zijn boek met het voorbeeld van een Alpinist die de hoogste berg wil beklimmen. Toevallig woont hij in de Alpen en bedwingt daar de Mont Blanc (4805 meter). Missie geslaagd, constateert hij tevreden op de top.

Enkele maanden later komt hij een andere Alpinist tegen die hem glunderend vertelt over zijn beklimming van de Mount Everest (8849 meter). Daar keek de eerste Alpinist van op, onbekend als hij was met bergen buiten de Alpen. Een typisch geval van te keizen voor de eerste de beste, het local maximum, om tegelijkertijd het global maximum te missen.

Hoe erg is dat? Is het wel erg?

Het perfecte plaatje

Toevallig (ja, dat was toevallig) was er die avond Het perfecte plaatje op TV, één van mijn vele guilty pleasures. De groep was in Thailand en kreeg de opdracht een artistieke foto te maken van een bloem. Die moesten ze zelf uitzoeken op een gigantische bloemenmarkt. Een half uurtje hadden ze ervoor, inclusief het fotograferen. Wat voor deze groep onervaren kiekjesklikkers best wel een factor is om rekening mee te houden, zo bedacht ik mij.

Grofweg hanteerden de kandidaten twee strategieën. Eentje koos snel voor een acceptabele bloem en besteedde daarna veel aandacht aan het maken van een goede foto. Misschien niet de beste bloem, maar wel tijd om de beste foto te maken. Feitelijk een keus voor het local maximum.

Wat een mooi moment is om nog even iets anders toe te lichten uit Fluke. Want Klaas maakt onderscheid tussen explore en exploit. Explore is wanderen, random zoeken naar een oplossing die je nog niet kent. En “to exploit is to race towards a known destination.”

In dit geval is de vraag: is de known destination de mooiste bloem of de mooiste foto?

De meeste andere kandidaten gingen namelijk voor de mooiste bloem. In die enorme, onbekende, markt was dat best wel een gokje. Vind er maar eens iets en hoeveel tijd heb je dan nog over voor het schieten van je perfecte plaatje?

Anders gezegd: is exploreren voor een bloem op zo’n moment een handige benadering als je ook kunt exploreren voor het maken van een goede foto?

Uiteindelijk kwamen veel fotografen in tijdnood en slingerden daarom een toevallige bos bloemen zo snel mogelijk op de gevoelige plaat. Waarmee ze verloren. Want de strategie van de eerste de beste bleek het meest succesvol: de winnaar scoorde een 9,5 en de twee slechtste foto’s een 5 en een 5,5.

Satisficing

Het ging dus om de beste foto, niet om de beste bloem. In dit geval was de exploit strategie van de eerste de beste daarom het meest succesvol; het local maximum. Voor het beklimmen van de hoogste berg is exploreren daarentegen een zinvollere aanpak. Da’s het global maximum.

De winnende foto. Dewelke in bovenstaand plaatje een foto is van mijn televisie.

Dit vraagstuk hangt nauw samen met wat Herbert Simon bounded rationality heeft genoemd. Mensen zijn niet volledig rationeel in hun besluitvorming. Wat betekent dat ze vrijwel nooit voor de logischerwijze beste oplossing gaan (maximizing), zoals strak wordt beweerd in de theorie van de homo economicus.

Mensen kiezen eerder voor satisficing, een samenvoeging van suffice en satisfy: goed is goed genoeg. Satisficing komt in die zin dus het dichtst in de buurt bij het zoeken naar een local maximum. Als het werkt, dan werkt het. Gary Klein’s verhaal over recognition primed decisionmaking is een vorm van satisficing. Misschien niet in theorie, maar wel in de praktijk.

Maar dan mis je dus wel de hoogste berg. Zou je dan toch niet moeten maximizen? Want op de lange duur maakt goed genoeg je geen wereldkampioen. Vraagt dat toch niet om een global maximum strategie?

Panic early

Om die vraag te beantwoorden is het goed om een paar zaken te onderscheiden, die ik hieronder in een rijtje heb gezet. Het is geen complete lijst, maar hij geeft wel richting. Bedenk de rest vooral zelf, bij wijze van oefening.

  • Het verschil tussen local en global maximum wordt bepaald door de complexiteit van het vraagstuk. Satisficing is een psychologische factor; dat gaat niet primair over het vraagstuk, maar over jouw beoordeling van wat kwalitatief acceptabel is. Het hangt dus wel samen, maar is niet hetzelfde.
  • Tijdsdruk speelt een grote rol. Hoe hoger de tijdsdruk, hoe verstandiger het is voor de eerste de beste te gaan. Exploreren kost tijd en misschien heb je die wel niet genoeg.

The central rule in life is that it is much, much better to panic early than late.

Nicholas Taleb
  • De volatiliteit van de crisis is ook een cruciale factor. Naarmate de omgeving volatieler wordt, ben je dus helemaal niet zo zeker of je global maximum er straks nog wel is. Local en global maximum zijn dus niet altijd gefixeerde waardes, maar kunnen fluctueren in de loop van de tijd.
  • Dat zal bij bergbeklimmen niet zo’n vaart lopen, die liggen er meestal wel een tijdje. Maar als het bijvoorbeeld gaat om afstoppen van mensenstromen op evenementen, stations of vliegvelden kun je soms beter maar iets te snel zijn met je local maximum dan dat je overspoeld wordt en je global maximum verdwenen is.
  • Of bij communicatie, framing en (social) media. Let op of je crisis in extremistan plaatsvindt dan wel in mediocrestan.
  • Ook vakbekwaamheid en ervaring zijn belangrijk. Als je niet veel ervaring hebt in een bepaalde techniek, moet je er rekening mee houden dat uitvoering ook tijd en moeite kost en dus mede een faalfactor is. Denk maar aan de foto van de bloem.
  • Als je je team niet goed kent, ga er dan van uit dat ze niet ervaren zijn. Sowieso zijn ze dan niet ervaren met jou en alle crises ben je immers zelf.
  • De strategie van de eerste de beste is contrair aan het minimaxen van spijt. Dan kies je voor het local minimum versus global minimum van ellende.

De eerste de beste?

Het principe achter de strategie van de eerste de beste was mij niet onbekend voor ik Fluke las. Met name het idee van bounded rationality en satisficing kende ik wel, mede door het werk van Klein en Kahneman.

De Levi Walk kwam ook al voorbij in dit blog over de kunst om van richting te veranderen. Ook Brian Klaas noemt het in Fluke. Hij schrijft dat hongerige haaien een zoekpatroon volgen in de nabije omgeving, maar als dat niets oplevert een volledige random zwaai maken naar een andere plek en daar de zoekbeweging herhalen. De random zoekbeweging is hetzelfde als explore; de kleine zoekbeweging is to exploit.

Toch wist Brian Klaas er weer nieuwe inzichten aan toe te voegen. Vooral de gedachte dat een global maximum kan verdwijnen of verschuiven in een complexe omgeving vond ik een belangrijke toevoeging.

Let op, dat je een doel niet haalt is natuurlijk niet nieuw voor mij. Maar dat je gewenste doel er zelf niet meer is, zo had ik het nog niet bekeken. Dat pleit dus voor acceptatie van een local maximum.

Tenzij je wereldkampioen wilt worden; dan moet je altijd streven naar een global maximum.

De strategie van de eerste de beste heeft dus geen voorkeur voor de eerste noch de beste. Wat je kiest is altijd situationeel en doelbepaald. Maar je moet het fenomeen wel kennen, zodat je ergens in de dikke BOB weet of je voor het local of global maximum moet gaan.

Welke keus je ook maakt, klaar is het daarna niet. Elke actie leidt altijd tot een reactie en die weer tot een nieuwe actie, zo een nieuwe keten vormend in een onvoorspelbare richting. Een serie van alternatieve geschiedenissen waarvan er maar eentje uitkomt, welke dat is weet je pas achteraf.

Oftewel voortmodderen moet je toch, met of zonder strategie van de eerste de beste. Maar het vergroot wel je situational awareness en dat is ook mooi meegenomen.


Dit blog is een spin-off van de boekrecensie over Fluke, de toeval van het pad.

WYSIATI: What You See Is All There Is.

Leestijd: 7 minuten

De afkorting WYSIATI staat voor What You See Is All There Is. Daniel Kahneman introduceerde het begrip in zijn boek Thinking fast and slow. Het staat ook wel bekend als ‘jumping into conclusions’. Ook in het crisismanagement komt het regelmatig voor: dan slaat het team de oordeelsvorming over en gaat het direct van beeldvorming naar besluitvorming. En da’s niet goed. Maar er is wat aan te doen.

Het was tijdens Corona dat Rutte riep dat crisismanagement vraagt om hele besluiten te nemen met de helft van de informatie. Of woorden van die strekking, ik heb daar geen precieze herinnering meer aan. Wat hij zich waarschijnlijk niet besefte is dat veel mensen dat gewoon dagelijks al zo doen. Alleen heet het dan geen crisismanagement, maar what you see is all there is: WYSIATI.

WYSIATI is een fenomeen dat door Kahneman is beschreven in zijn bestseller ‘Thinking fast and slow’. Daaruit blijkt dat mensen in situaties onder tijdsdruk, al helemaal als ze vermoeid en gestrest zijn, de neiging hebben om voorbarige conclusies te trekken op basis van beperkte informatie. Precies de conclusie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de aanpak van de coronacrisis.

Jongetje die in 1957 met zijn verrekijker een glimp probeert op te vangen van de Sputnik die overkomt.

Alsof Rutte vooraf de conclusie al kende, zeg ik dan met hindsight bias.

Confirmation Bias

Mensen merken onder die omstandigheden ook niet dat ze filteren wat ze zien of horen op basis van hun eigen onbewuste vooroordelen en aannames. Confirmation bias, heet dat. Het maakt je kwetsbaar voor de neiging om alleen dat te vinden wat je denkt dat je zoekt. En de rest, die er ook is en soms net zo relevant is, volledig te missen.

Want dat is hoe systeem 1 werkt. Het maakt een verhaal van dat wat direct beschikbaar is, dat wat je weet. Daarbij gaat het er niet zozeer om of het ook echt klopt, maar of het aannemelijk klinkt en aanvoelt, aansluit bij ervaring en onbewuste aannames. Bij je intuïtie, zeggen de believers dan, alwaar de sceptici het eerder onder je vooroordelen zullen scharen. Het is maar hoe je ernaar kijkt.

We laten de Kahnemaster even zelf aan het woord:

Think of a politician, for example. If I tell you that he’s intelligent and firm, you already begin to think he’s good leader. You do not allow for the fact that you know very little and that I could tell you next that he is cruel and corrupt. You form a fairly definite impression on the basis of the first two attributes. (…) System 1 can make a judgment on that basis. But in fact, there is a whole world of other traits that are relevant to leadership, but you haven’t thought of what you didn’t know. You just made a judgment on the basis of what you did know.

En dat is dus wat WYSIATI doet: jumping into conclusions. Of zoals ik nogal eens in evaluaties van oefeningen teruggeef, onder tijdsdruk hebben teams de neiging de oordeelsvorming over te slaan en direct van beeldvorming naar een besluit te gaan. Dan is kijken gelijk doen en wordt het denken vergeten. Da’s niet goed.

Ook jij hebt daar last van.

Think Slow

Ja, echt.

Want dit soort denkfouten zit namelijk ingebakken in onze manier van informatieverwerking. In het blog over de controlelampjes voor de crisismanager schreef ik er al eens over. Hoe je kunt waarnemen over jezelf dat je op glad ijs gaat. Als je stem opeens hoog in je keel gaat zitten, bijvoorbeeld. Of als je ergens midden in wilt duiken, je grote aandrang krijgt om in te zoomen, “naar de kern te gaan.”

Als je in wilt zoomen, zoom dan juist uit.

In de termen van Kahneman: if you start thinking fast, stop and think slow. Bij de brandweer geldt niet voor niets de kreet: Stop en denk na. Ga van systeem 1 naar systeem 2, betekent dat eigenlijk, maar dat bekt niet zo lekker in de praktijk.

In systeem 2 pak je het namelijk wat wetenschappelijker aan. Nog steeds met de BOB, maar dit keer dan met een goede oordeelsvorming. Oordeelsvorming die er zich van bewust is dat je altijd in een tunnel zit zodra je focust. En actief gaat vragen wat er buiten die tunnel zit, wat er meer is dan WYSIATI. Die weet wat de Regel van Hermans is. Als je dat niet meer weet, kijk dan vooral nog eens naar dit blog over de Nieuwe Wet van Murphy, want daar staat ie in.

Spotlight wordt vaak gebruikt als metafoor voor WYSIATI.

WRAP

In hun boek Decisive bespreken de gebroeders Heath hoe je de valkuil van WYSIATI kunt omzeilen. Daarvoor bedachten ze het WRAP proces. Dat werkt zo.

  • Widen your options. Vermeerder je opties. Daarmee vergroot je tevens de resilience van de situatie. “We need to uncover new options and, when possible, consider them simultaneously through multitracking. (Think AND not OR.) Where can you find new options? Find someone who has solved your problem. Try laddering: First look for current bright spots (local), then best practices (regional) and then analogies from related domains (distant).”
  • Reality test your assumptions. Door de confirmation bias ben je snel geneigd informatie te zoeken die je veronderstellingen bevestigen. Maar de falsificatietheorie van Popper leerde ons al dat je juist moet challengen. Waarom is het niet waar? Wat kan er hier mis gaan? Wat als het erger wordt? Zie verder ook het blog over de Gidswoorden voor crisis. Daar vind je nog meer vragen.
  • Attain distance before deciding. Zoom uit. Stijg op. Zie de context. Hoe zullen anderen hier naar kijken? Hoe kan ik het uitleggen? Hoe zou … (vul hier iemand in die je bewondert of juist niet) het oplossen? En neem de tijd als het kan. Laat je niet opjagen. Neem afstand en tijd.
  • Prepare to be wrong. In de meeste gevallen gaat alles goed. Maar wat nou als het niet zo is? Bedenk daarom wat je gaat doen als het mislukt. Gebruik daarvoor bijvoorbeeld de pre-mortem methode van Gary Klein. In de woorden van Kahneman: “To use the method, an organization would gather its team before making a final decision on an important matter. Then, all the team members are asked to imagine that the decision led to disastrous failure, and to write up why it was a disaster. The method allows people to overcome “groupthink” by giving them permission to search for potential problems they might be overlooking.”

Kahneman’s checklist

Er is echter meer voor de gereedschapskist te vinden dan WRAP. Kahneman schreef voor Harvard Business Review een artikel over WYSIATI waarin hij een checklist met 12 vragen presenteerde om de meest voorkomende bias uit de besluitvorming te filteren. Hier is ie, in mijn woorden en daardoor iets meer naar crisisteams geframed. Want daar gaat het over op Rizoomes, crisis.

Oh ja, leg hem bij gebruik goed uit, want je maakt je er meestal niet populair mee. Je zit namelijk precies in de intuitie annex vooroordelen van mensen te peuren. Dat ligt al gauw gevoelig.

Bewaker in de tuin van Freddy Heineken in Noordwijk.
  1. Is er sprake van persoonlijk of organisatorisch belang in de voorgestelde besluiten? Wees dan extra voorzichtig, want dan is de oplossing mogelijk te optimistisch.
  2. Koestert het team zijn eigen oplossing? Hebben ze moeite hun darlings te killen? Dan zijn ze misschien te weinig kritisch op het resultaat en wacht er mogelijk een onaangename verrassing.
  3. Waren er tegengestelde geluiden in het team en zijn die adequaat uitgelopen? Deze vraag is een groupthink check.
  4. Is de oplossing (te veel) afgeleid van een vergelijkbaar geval in het verleden? Dan stap je misschien in de saliency bias. Zoek dan naar meer analogieën die anders zijn afgelopen, volg niet blind een succesrecept uit het verleden.
  5. Zijn er voldoende opties overwogen? Dat wil je weten om de confirmation bias te checken. Vraag desnoods om meer alternatieven dan er zijn opgeleverd.
  6. Als je hetzelfde vraagstuk over een jaar zou krijgen, kies je dan dezelfde oplossing? Wat maakt het anders dan nu? Met deze vraag wil je de availibility bias omzeilen.
  7. Waar komt je data vandaan? Waarop zijn (ken)getallen gebaseerd? Hiermee wil je de anchoring bias voorkomen.
  8. Is er sprake van een halo-effect? Loopt men achter één figuur aan die zich gedraagt als een soort goeroe? Wat is de invloed van grote ego’s in de besluiten van een team?
  9. In hoeverre laat het team zich leiden door falen uit het verleden? De sunk-cost fallacy maakt soms te voorzichtig en leidt al gauw tot uitstel of afstel van grote besluiten. Het is bijna het omgekeerde van vraag 4, de saliency bias.
  10. Is het real case scenario real genoeg? Of zijn ze te optimistisch? Zijn er simulaties uitgevoerd? Met deze vragen wil je overconfidence biases en competitor neglect voorkomen. De laatste speelt bij crisissituaties bijvoorbeeld ook als je de boef, terrorist of activist onderschat. Het gaat dus niet alleen om concurrenten of wetgevers.
  11. Is de worst case erg genoeg? Wat als het erger wordt, dat is de basisvraag bij alle scenariodenken. Dit om disaster neglect te voorkomen.
  12. En tot slot kan een team ook te voorzichtig zijn. Dan is er mogelijk sprake van loss-aversion: de wens om schade te voorkomen is groter dan de wens om de winst te pakken.

WYSIATI is een hardnekkig fenomeen, zoals eigenlijk alle vormen van human bias, dat je niet kunt voorkomen maar wel kunt leren herkennen. Eigenlijk is het gewoon een soort tunnelvisie. Door de juiste vragen te stellen kun je het enigszins beteugelen en je situational awareness op niveau houden. Al zal dat niet voorkomen dat je eens in de zoveel tijd een stom besluit neemt doordat je alleen zag wat er al was.

Het snelle vertrouwen in tijdelijke teams

Leestijd: 8 minuten

Het snelle vertrouwen in tijdelijke teams maakt het mogelijk dat de deelnemers goed samenwerken zonder dat ze elkaar kennen. Maar dat is geen uitgemaakte zaak. Als voorzitter of leider van zo’n team kun je de kwaliteit van die samenwerking verbeteren als je met een paar dingen rekening houdt. Onder andere met de onzichtbare B van begroeting uit de BOB.

Rondom het managen van ongewenste gebeurtenissen zijn veel verschillende soorten systemen ingericht, al dan niet interdisciplinair. Sommigen daarvan bestaan al eeuwen, zoals bij defensie, brandweer en politie. Ook in andere organisaties en bedrijven zijn opschalingsmodellen in het leven geroepen om ellende van diverse pluimage te bezweren. Veel aandacht gaat daarbij uit naar structuur, besluitvorming, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Misschien wel eens te veel, denk ik soms, ook al doe ik er vrolijk aan mee met mijn blogs over de Dikke BOB.

Uiteindelijk vindt iedereen zijn eigen systeem het beste, dat is wat ze allemaal gemeen hebben. Wat verder overeenkomt is dat ze gebaseerd zijn op tijdelijke teams. Veel van die teams komen slechts eenmaal in een bepaalde configuratie bij elkaar en moeten dan in beperkte tijd een complexe taak verrichten. Daarna gaat ieder zijns weegs. Tot de volgende klus.

Debra Meyerson, Karl Weick en Roderick Kramer beschrijven in het artikel ‘Swift trust and temporary groups’ enkele kenmerken van tijdelijke teams:

  • Het team is actie georiënteerd: er moet iets gebeuren
  • De deelnemers zijn gerekruteerd op basis van hun deskundigheid in een bepaald vak
  • Ze hebben weinig of niet met elkaar samen gewerkt en zullen dat ook niet (vaak) meer doen
  • Hun klus is complex en staat onder tijdsdruk van een deadline
  • Ze moeten samenwerken voor een gezamenlijk resultaat
  • Werkzaamheden zijn vaak non routineus en improvisatie is noodzakelijk
  • Er hangt voor de deelnemers zelf soms ook iets vanaf: hun veiligheid, hun reputatie of inkomen.
TV ploeg als tijdelijk team aan het werk in de Tweede Kamer in 1961. Foto Harry Pot, ANP.

Dat inkomen lijkt wellicht wat vreemd in deze context, maar Meyerson, Kramer en Weick baseren hun artikel voor een groot deel op tijdelijke teams zoals film crews en TV programma’s. Nu werknemers steeds minder vaste contracten hebben en inschrijven als ZZP’er op klussen wordt het belang van tijdelijke teams steeds groter, zo stellen zij.

Om een tijdelijk team succesvol te laten zijn is iets noodzakelijk wat Meyerson, Weick en Kramer swift trust hebben genoemd: het snelle vertrouwen. Gegeven de kenmerken van tijdelijke teams is snel vertrouwen onontkombaar. Er is geen tijd om elkaar beter te leren kennen, het vlees in de kuip wordt zodoende snel op waarde ingeschat.

De teamleden stellen zich daarmee kwetsbaar op en nemen risico’s met hun opstelling in een groep die ze anders niet zouden nemen. Zolang het vertrouwen niet wordt beschaamd zullen ze zich constructief blijven opstellen.

To trust and be trustworthy, within the limits of a temporary system, means that people have to wade in on trust rather than wait while experience gradually shows who can be trusted. . . Trust must be conferred presumptively or ex ante.

Meyerson, Weick & kramer

De deelnemers voelen dat natuurlijk prima aan en weten dat zodra ze instappen; dat is precies wat het snelle vertrouwen is.

De kwaliteit van het snelle vertrouwen zelf is dan weer niet vanzelfsprekend en kan variëren van slecht tot goed. Daar kun je nog best wat aan doen als voorzitter of team lead. In het Oxford Handbook of Military Psychology onderscheiden Paul Lester en Gretchen Vogelgesang twee categorieën met stuurvariabelen: statische en dynamische leiderschapsfactoren. Aan die eerste kun je als leider van een tijdelijk team niet zo veel meer doen, aan de dynamische factoren wel.

Statische deel van snelle vertrouwen

Aan de statische leiderschapsfactoren kan de voorzitter van het team niet zo veel veranderen. Dat zijn keuzes of overtuigingen die de deelnemers ieder voor zich bepalen of al bepaald hebben op basis van de situatie die voorligt.

  • Rang en autoriteit zijn factoren die het draagvlak van een leider of voorzitter kunnen beïnvloeden. Dat is bij geüniformeerde diensten makkelijker in te schatten, maar ook in andere organisaties doet de status er wel degelijk toe. Rolduidelijkheid is hierin een belangrijke factor. Als bij een IT storing het team wordt geleid door de Chief Information Officer zal het snelle vertrouwen in het algemeen groter zijn dan als het Hoofd BHV voorzit. Maar let wel goed op, want dat kan op de persoon verschillen als de deelnemers van het tijdelijke team elkaar al wel kennen.
  • Eigen leider eerst. Oftewel, deelnemers zijn geneigd voorzitters uit eigen gelederen sneller te vertrouwen. Binnen het leger geldt dat bijvoorbeeld tussen marine, luchtmacht en landmacht. Net als voor voor politie, brandweer en ambulance. Vul dit maar eens in voor de specifieke situatie waar je zelf in zat; hoe meer maatjes uit je eigen club er in het team zitten, hoe meer snel vertrouwen je zult hebben.
  • Veronderstelde expertise betreft zowel de hard skills als de soft skills. Deelnemers zullen aannemen dat de voorzitter of de leider daar niet voor niets zit, hij zal het dus wel kunnen. Anders hadden ze wel iemand anders gekozen. Dit punt raakt ook de rolduidelijkheid zoals hierboven benoemd in het voorbeeld van de CIO. Als de voorzitter een totaal onverwachte deskundigheid heeft die niet bij het incident past, is er mogelijk juist geen snel vertrouwen.
  • Ook aan je track record of reputatie kun je niet veel veranderen als je eenmaal in een tijdelijk team zit. Het is wat het is. Een goede reputatie versterkt logischerwijze het snelle vertrouwen, maar beware of social media. In een mum van tijd is er van alles over je uitgezocht dat het snelle vertrouwen nog kan beïnvloeden.
Bommelding bij het Amstelstation op 20 september 1971. ME busjes rondom de VC wagen van de brandweer vormen een tijdelijk team. Foto Hans van Dijk ANP

In tijdelijke teams ligt het verleden al vast en dat draag je dus met je mee. Probeer als voorzitter of leider van een team een inschatting te maken van hoe de deelnemers jou zullen inschatten en pas daar je gedrag op aan. Wees in het begin niet te positief over je positie. Je kunt beter vanuit een neutraal vertrouwen starten en door het goed te doen je team achter je krijgen, dan dat je je teveel credits toe-eigent waarna je het snelle vertrouwen verliest. Dat begint al bij de start. Ga dat neutraal, maar wel daadkrachtig in.

Begroeting is de onzichtbare eerste B van de BOB

De start van een tijdelijk team is een essentieel onderdeel van het snelle vertrouwen. Een uitgelezen kans voor de voorzitter om zijn positie te bevestigen als degene die het team stuurt. Zet jezelf duidelijk neer en blijf rolvast. Wees bewust van jouw positie, gebaseerd op de statische leiderschapsfactoren zoals hierboven beschreven. Een paar tips.

  • Leiding nemen is initiatief nemen. Markeer duidelijk dat het team is gestart en jij de voorzitter bent. Dat doe je verbaal en non-verbaal. Zit actief, kijk rond en kijk mensen aan. Ontwijk geen blikken, maar een stare down is ook niet nodig. Je bent niet de baas, maar wel de leider.
  • Stel jezelf voor en leg de spelregels uit. Alle spelregels, ook degenen die vanzelfsprekend lijken zoals niet bellen tijdens de vergadering, kort en bondig bijdragen en actief meedoen.
  • Doe ook altijd een voorstelrondje. Dat gaat dan om naam en functie, maar vraag mensen ook of ze ervaring hebben met het voorliggend incident en of ze er op één of andere manier persoonlijk bij betrokken zijn. En doe wat met die info, laat merken dat je het gehoord hebt, geef een reactie en laat het niet dood neervallen.
  • Sluit de begroeting af door over te gaan naar de beeldvorming en het incident. Zie verder dit blog over de Dikke BOB.

Laat het snelle vertrouwen groeien door tijdens de Dikke BOB in je leiderschap rekening te houden met de dynamische factoren. Daar kun je namelijk wel iets aan doen.

Dynamische deel van snelle vertrouwen

Het dynamische deel van het snelle vertrouwen is stuurbaar door je leiderschapsstijl aan te passen.

Sommig vertrouwen ontstaat juist niet snel. Amsterdamse brandweerlieden springen in een vangzeil, 4 februari 1946. Foto Koos Raucamp ANP
  • Betrek de deelnemers actief in de besluitvorming. Dat deed je als het goed is al in de beeldvormingsfase en tijdens de oordeelsvorming. Maar als je in de besluitvormingsfase actief een voorgenomen besluit definieert en dat voorlegt aan deelnemers, investeer je in het snelle vertrouwen. Je laat zien dat je je team vertrouwt en die wederkerigheid zorgt voor vertrouwen terug. Ook bij afspraken over de werkwijze (voorzitter ik heb een procesvoorstel) draagt participatieve besluitvorming bij aan het snelle vertrouwen.
  • Belangrijk in die participatieve stijl is het stellen van vragen. Daarmee daag je de expertise aan tafel uit. Als je alleen maar opdrachten geeft of je houdt er een one-man show op na, dan zal het vertrouwen dalen en zakt iedereen onderuit. Hoe je dat merkt? Wel eens aan een dood paard getrokken? Zo dus.
  • Geef iedereen gelijkelijk aandacht, ook degenen die zich wat teruggetrokken opstellen. Zorg ervoor dat niet het recht van de sterkste geldt, maar wees eerlijk in het verdelen van (spreek)tijd.
  • Lead by example. Leef dus je eigen spelregels na. Als er niemand aan de telefoon mag tijdens een vergadering, dan jij ook niet. Mocht het niet anders kunnen, maak dan die uitzondering in het voorstelrondje al duidelijk. Of geef de telefoon zo lang even ter beantwoording aan iemand anders.
  • Motiveer je team, inspireer ze. Dat je die BOB kan draaien gelooft iedereen wel. Dat is immers je expertise, je zit niet voor niets aan het hoofd van de tafel. Maar dat beetje extra sensemaking, uitleggen waar we het allemaal voor doen en waarom je daar iedereen keihard voor nodig hebt, dat motiveert en geeft vertrouwen.
  • Leaders eat last. Als je wil laten zien dat je ieders inspanning waardeert, sta je het laatste bij de koffie en de lunch. En als het lang duurt, bestel kroketten. Die dingen verrichten wonderen. Of iets anders lekkers, mag ook.
  • Uit diverse studies blijkt dat mensen in een positief team sneller vertrouwen geven dan in een deprimerend clubje. Probeer de sfeer dus altijd positief te houden. Kijk naar wat er wel kan, niet naar wat mislukt. Maak ook gerust grapjes, hoe serieus het er ook aan toe gaat, humor helpt. Niet voor niets heb ik de kwinkslag als competentie toegevoegd aan DAMCLAS. 

Dit is natuurlijk geen uitputtend lijstje, zie het meer als illustratie van dynamisch leiderschap om het snelle vertrouwen in tijdelijke teams te stimuleren. De essentie is volgens mij in één zin te vatten: wat je geeft, krijg je terug.

Mag ik van de crisiscompetenties de kwinkslag?

Leestijd: 8 minuten

Hoort humor in crisismanagement? Is de kwinkslag een vergeten crisiscompetentie? Ik werk al enige jaren in mijn trainingen met de zeven crisiscompetenties uit het crew resource management, DAMCLAS. Hoe compleet die ook zijn, ze missen humor, misschien wel de meest onderschatte competentie uit het crisismanagement. In dit blog beschrijf ik waarom DAMCLAS tot DAMCLASH moet worden gemaakt. En omdat ik toch bezig was, heb ik gelijk maar even de andere crisiscompetenties een slag dieper omschreven.

DAMCLAS staat voor de crisiscompetenties Decisionmaking, Assertiveness, Mission analysis, Communication, Leadership, Adaptivity en Situational awareness.

Gifslang

Een poos geleden hadden we een oefening georganiseerd voor ons crisisteam met een vaag scenario waar geen plan voor bestond. Ik had een startgebeurtenis bedacht met tropische gifslangen in een koffer. Die bleken ontsnapt te zijn tijdens een controle door de douane bij de bagage reclaim. Meer info kreeg het team niet.

De voorzitter opende de vergadering en maakte geroutineerd haar rondje, zoals altijd. Ze had al een aantal mensen aan het woord gelaten toen ze bij de operationeel manager bagage kwam. Die had een verrassende mededeling. “Ik heb thuis slangen in een terrarium, die zijn hartstikke bang. Als je ze nu kwijt bent, ben je ze voor altijd kwijt.”

Deze slang werd in 1976 gevonden op het Bickerseiland, Amsterdam. Foto ANP.

Het was even stil. Met deze informatie lag in één keer de hele oefening in puin voor we goed en wel begonnen waren. Toen zei de voorzitter droogjes: “Maar voor deze oefening zullen we doen of het afschuwelijk assertieve en giftige wezens zijn, die op allerlei onmogelijke plekken de kop opsteken en het ons deze middag heel lastig zullen gaan maken.” Gegrinnik alom terwijl ze onverstoorbaar doorging met haar rondje beeldvorming. Het werd een puike oefening.

Kwinkslag

Wat de voorzitter hier deed was een kwinkslag maken. Volgens het etymologisch woordenboek is een kwinkslag een ‘snaaks gezegde’. Het woord kwinkslag is voor het eerst ergens opgeschreven in 1410 als quincslach. Dat is afgeleid van het Middelnederlands quincken (zich snel bewegen, op en neer gaan, flikkeren, schitteren, kwinkeleren). Waarschijnlijk zal ‘verrassende slag’ de oorspronkelijke betekenis zijn geweest.

In het handwoordenboek van Nederlandse synoniemen uit 1908 vond ik dit minicollege kwinkslag, dat te leuk is om niet volledig over te nemen:

“Kwinkslag. Een gezegde of verhaal, dat zonder ernstige bedoeling alleen om te vermaken wordt medegedeeld. Grap drukt dit in het algemeen uit. Aardigheid veronderstelt, dat het gezegde bevallig en behaaglijk is ingekleed; de aardigheid nadert de geestigheid. Hierbij staat echter meer het vernuftige en puntige op den voorgrond. Een scherts wordt om te spelen gezegd, is dus los, ongedwongen en vroolijk. Waar de scherts een geestig, meer boertig gezegde is, noemt men ze kwinkslag. De gekheid, die gezegd wordt, nadert het dwaze en ongerijmde, doch om de geest en het vernuft, die er uit spreken, kan het bij de scherts gerekend worden. Is hetgeen gezegd wordt een kort verhaal met puntige scherts, dan noemt men het een ui, terwijl men onder klucht meer een verhaal verstaat van een grap, die geschied is of als gebeurd zijnde wordt voorgesteld. In de laatste jaren wordt voor ui dikwijls het woord mop gebruikt.”

Competenties

Arjan Lubach heeft met humor veel situaties ter discussie gesteld met Lubach op Zondag. Deze foto is gemaakt tijdens een interview voor de mediaweek over nieuws of nonsens in 2017

Een kwinkslag maken zou je dus kunnen zien als een vaardigheid, een competentie. Misschien moeten we het iets breder trekken en humor in het geheel als competentie definiëren, waarbij een kwinkslag dan een specifieke vorm van humor is. Conform het minicollege uit het synoniemenboek.

In veel crisissituaties is humor van groot belang om met name het teamproces in goede banen te leiden. Het kan relativeren, de moraal hoog houden en absurditeiten voorkomen.

De beste voorzitters van crisisteams hebben daarom ook altijd een fijnzinnig gevoel voor humor, vind ik. Dat heeft te maken met hun situational awareness en leiderschap, maar toch is het net even anders dan dat. Het staat namelijk op zichzelf, humor. Het is in mijn ogen daarom een aanvullende vaardigheid op de zeven bekende DAMCLAS crisiscompetenties van het crew resource management. DAMCLAS wordt DAMCLASH.

Crisiscompetenties DAMCLASH

Het is nog lang niet zo eenvoudig om de DAMCLASH crisiscompetenties goed te definiëren. Dat komt deels doordat de begrippen vaak wel op hoofdlijnen zijn beschreven, maar niet echt in meer concrete gedragingen. Ik kon er ondanks enig gezoek op internet niet heel veel over vinden.

Daarnaast is het zo dat het nogal uitmaakt in welk veld je opereert. Is het militair, civiel, medisch, business continuity? Gaat het om emergency response, disruptie of crisis?

Dat betekent dat elk veld zijn eigen interpretatie moet maken van DAMCLASH. Ik stelde het onderstaande profiel op voor bedrijven en organisaties die geen primaire taak in defensie, emergency response of openbare orde en veiligheid hebben. De focus ligt op de voorzittersrol, voor specialisten kom je tot een vergelijkbaar, maar wel andere invulling per crisiscompetentie. En ik heb humor toegevoegd als achtste competentie. Maar het gaat uiteindelijk om het totaalbeeld.

De invulling van DAMCLASH crisiscompetenties is gebaseerd op diverse artikelen en boeken over crew resource management. Na afronding daarvan heb ik de sub-competenties gekoppeld aan blogs op rizoomes. En dan heb je opeens een minicursus crisismanagement.

Decisionmaking

Assertiveness

  • Staat zowel boven als in het team, afhankelijk van de situatie
  • Beschikt over de metacognitie om het eigen gedrag in de context te beoordelen
  • Stelt vragen aan het team en deelt informatie ook ongevraagd
  • Is in staat constructief feedback te geven over de voortgang in het eigen team of tussen teams

Mission Analysis

Communications

Leadership

Adaptivity

Situational Awareness

Humor

  • Kan door middel van humor de te hoge stress in een team laten afblazen
  • Weet te relativeren waar het kan en te steunen waar het moet
  • Kan met gebruik van metaforen en stijlfiguren (zoals overdrijving) de onmogelijkheid, dan wel absurditeit van stellingen en betogen indammen en tot juiste proporties terugbrengen
  • Is in staat de moraal van het team hoog te houden met een geestig verhaal
  • Weet hoe een kwink te slaan
Humor is natuurlijk altijd smaakgevoelig. Toch wordt Toon Hermans door de meesten gezien als de grondlegger van de moderne conference. Deze was heel bijzonder: hij liet zijn tennisracket halen en deed intussen tot ieders verrassing enkele minuten helemaal niets. Een dapper experiment.

Humor is niet de makkelijkste van de crisiscompetenties en al helemaal niet meetbaar met een checklist. Het is niet zo dat als je drie groene vinkjes haalt bij een oefening je bent geslaagd voor je humor competentie. Net als bij de overige crisiscompetenties. Het is namelijk allemaal situationeel afhankelijk en tegelijkertijd probeer je consistent te zijn in veranderende omstandigheden.

Dynamische stabiliteit, heet dat in de competentie ‘adaptivity’. Toen iemand laatst tijdens een training vroeg wat dat was, dynamische stabiliteit, kwam er een verrassend snel antwoord van een andere deelnemer. “Het huwelijk met mijn vrouw”, zei hij grijzend. Een kwinkslag uit het boekje. Kreeg Hans toch nog een Groen vinkje.

Update 16 april 2022, zwarte humor

In the Atlantic van 15 april 2022 staat een indringend interview met Zelensky, de premier van een land in oorlog. Als ze ergens weten wat crisis is, dan is het wel in Oekraine. En ook daar is humor van groot belang, zo vertelt hij aan het eind van het gesprek. Het helpt ze om door te gaan onder de meest verschrikkelijke omstandigheden.

Zelensky vertelt dat de humor steeds donkerder wordt omdat er steeds minder te lachen valt. Die donkere humor is iets dat ik herken van de zware ongevallen en incidenten waar ik zelf bij betrokken was, zoals de Motorkade en ook in mijn tijd bij het begrafenis bijstand team. Waarbij, na de rouw, uiteindelijk het leven wel weer gewoon door ging.

Dat zal niet gaan gelden voor de Oekraïne, zegt Zelensky in het interview. “There will be no complete victory for people who lost their children, relatives, husbands, wives, parents. That’s what I mean,” he said. “They will not feel the victory, even when our territories are liberated.”

Humor relativeert, maar niet alles valt te relativeren. Dat is wat zwarte humor is.


Als je meer wilt weten over het trainen van crisisteams, check dan ook het blog over de oefenkeuken en het OK plateau in de praktijk.

Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB

Leestijd: 15 minuten

Bedrijven en organisaties die zich willen voorbereiden op het managen van ongewenste gebeurtenissen kunnen niet volstaan met het klakkeloos overnemen van instrumentarium dat voor hulpverleningsdiensten en het leger is ontwikkeld. Daar moet een slag overheen om de specifieke eigenaardigheden van het eigen bedrijf te incorporeren. Zeker in de beeldvorming.

Soort van voorwoord

In dit blog beschrijf ik hoe je de Dikke BOB kunt combineren met de pre-accident investigation van Todd Conklin. Dat illustreer ik met twee trainingsvormen om de beeldvorming van teams te verbeteren: vragenvuur en snelle scenario analyse.

Het is geen eenvoudig blog omdat het voortbouwt op de kennis uit eerdere verhalen, zoals de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen en de Dikke BOB voor disruptie. En die kennis is nog gloednieuw, gedestilleerd uit de ervaringen van afgelopen twee jaar met allerlei bijzondere ongewenste gebeurtenissen die ik toen nog niet als disruptie kwalificeerde. Daarom raad ik aan om eerst de vorige blogs over disruptie door te lezen als je die nog niet kent. Niet alle vijf, al mag dat best, maar toch wel de eerste twee.

Wat het ook een ingewikkeld blog maakt is de koppeling met het werk van Conklin. Hij is één van de grondleggers van safety differently en die concepten zijn wel logisch, maar geen gemeengoed. Zijn visie op safety sluit echter naadloos aan op de mijne over continuiteit. Dus die combi was gauw gelegd.

Veiligheid verhoudt zich tot emergency als continuiteit tot disruptie.

In de inleiding hieronder beschrijf ik waarom je bij disrupties het beste gebruik kunt maken van de Dikke BOB. Daarna ga ik in op de relatie tussen beeldvorming en de verschillende niveau’s van situational awareness. De conclusie is dat kennis van je eigen bedrijf daarvoor heel belangrijk is. De manier waarop Todd Conklin naar bedrijven kijkt met safety differently sluit daar goed op aan.

Daarna gaat het door met pre-accident investigation en hoe je learning teams kunt gebruiken om je bedrijfsvoering te verbeteren. Vervang learning team door crisisteam (of disruptieteam) en de link met de Dikke BOB is gelegd. Vervolgens beschrijf ik twee trainingsvormen die passen in het gedachtegoed van de pre-accident investigation. Het is al met al best een lang verhaal geworden maar zeker de moeite waard. En wat dat moeilijke betreft, dan lees je het toch gewoon twee keer? 🙂

Inleiding

Om ongewenste gebeurtenissen een beetje adequaat te managen is het handig om gebruik te maken van een hulpstructuur. Daar zijn allerlei soorten en maten van, zoals onder andere beschreven in dit blog en ook hier. Afhankelijk van de organisatie waar je werkt zal er iets gebruikt worden wat daar (hopelijk) het beste past.

Voor bedrijven en organisaties die slachtoffer worden van calamiteiten en die zelf aan moeten pakken, denk ik dat de Dikke BOB het beste alternatief is. Die is namelijk ingericht op de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen en gaat tijdens de beeldvorming al direct op zoek of het louter gaat om een emergency, of dat er mogelijk ook nog een disruptie en/of crisis uit volgt.

In die zin zie ik incidenten als een multipliciteit: het is een ding dat tegelijkertijd meerdere karakters en verschijningsvormen herbergt. Meestal ziet men alleen de buitenkant en denkt dat het daarbij blijft. Het zichtbare deel van een ongewenste gebeurtenis trekt en veroorzaakt tunnelvisie. Je situational awareness (SA) komt tot level 1: je ziet wat er gebeurt.

Beeldvorming

Maar dat is niet genoeg, je moet op zoek naar het verstopte incident. Aan de incidentbestrijders de schone taak om die in de beeldvorming te destilleren uit de kluwen van signalen en gebeurtenissen die er nu al zijn en waarschijnlijk ook nog zullen volgen. Wanneer je dat deel van de ongewenste gebeurtenis begrijpt ben je op SA-level 2 gekomen. Als je dan ook nog kan voorspellen wat er gaat gebeuren zit je op level 3.

Voorspellen moet je in dit kader overigens niet al te letterlijk nemen. Niemand kan de toekomst voorspellen. Maar je kunt wel proactief vooruitdenken en de meest waarschijnlijke ontwikkeling beschrijven en analyseren. In het Engels is dat subtiel uit te leggen als het verschil tussen foresight (dat kan je niet) en forethink (dat kan je wel).

Voordenken zou tijdens de beeldvorming in het crisismanagement daarom een belangrijke competentie zijn geweest als het een echt Nederlands woord was. Nu is het helaas ingepikt door iets te smarte adviesbureaus en positovo’s die leukige dingen verzinnen als ‘ontwikkelen’ met q’s schrijven in plaats van k’s. Enfin, je voelt wel wat ik bedoel.

Terug naar de beeldvorming. Dat is de fase waarin je het onzichtbare zichtbaar wil maken. De vraag is dan hoe je dat doet. In veel trainingen wordt aangeleerd om ‘een rondje te doen.’ Dan ga je als voorzitter iedereen af die in je team zit, vraagt om nadere informatie in de beeldvorming en daarna bak je er iets moois van via oordeelsvorming en besluitvorming.

Vaak worden hier trainingsburo’s voor ingehuurd die zich vooral focussen op de procesgang in het team. Hoe wordt er overlegd, blijft het team op hoofdlijnen, slaan ze de oordeelsvorming niet over, dat soort dingen. Op zich prima onderwerpen om te evalueren, het is alleen niet voldoende als je ook disrupties wilt leren managen.

Want als iedereen enigszins beseft hoe ‘het rondje’ werkt, moet je gaan trainen met het team hoe je van SA-level 1 naar 2 en het liefst zelfs SA-level 3 komt. Daar heb je inhoudelijke kennis voor nodig over het bedrijf en diens primaire processen, de bottlenecks, single point of failures, noem maar op. Liever een goed besluit op de foute manier, dan een fout besluit op de goede manier. Maar een goed besluit op de goede manier is natuurlijk het allerbest.

Pre-accident investigatiom

Daarom is het goed een methodiek te hanteren die zowel vorm als inhoud combineert. In dit blog beschrijf ik hoe je dat kan aanpakken als je met je crisisteam conform de principes van de pre-accident investigations gaat werken, zoals Todd Conklin die beschrijft in zijn boek ‘Better questions’.

Alle citaten van Tod Conklin komen uit dit boek.

Je kunt namelijk alleen maar adequaat disrupties bestrijden als je de eigen bedrijfsprocessen goed kent. Inclusief de eigenaardigheden ervan die je nodig hebt om de escalatiefactoren op tijd te herkennen en te managen.

Toepassing van de Dikke BOB als een trainingsvorm die lijkt op pre-accident investigation brengt je al heel ver. Daarom nu eerst een Crashcourse Conklin over zijn boek ‘Better Questions.

De premisse van ‘Better Questions’ is dat elke organisatie van foute ontwerpen en regels aan elkaar hangt en dat de boel voornamelijk blijft draaien dankzij de flexibiliteit en vindingrijkheid van de medewerkers. Die passen zich steeds aan, soms wel tientallen jarenlang.

In die aanpassingen schuilen echter wel risico’s. Zowel op het gebied van veiligheid als continuïteit. En dan gaat het soms toch onverhoopt mis en krijgt de medewerker de schuld. Dat ie niet goed heeft opgelet, niet vaak genoeg in de spiegel heeft gekeken die de HSE-office had opgehangen met de vraag wie er verantwoordelijk is voor veiligheid.

When we say, “A bad thing happened because the worker did not follow a rule,” we must also ask this second question, “When good things happen does the worker follow the same rule?”

todd conklin

Veiligheidsmanagement, zo betoogt Conklin, is verworden tot gedragstherapie waardoor de medewerker het altijd fout heeft gedaan met zijn onverantwoord gedrag. Maar waarom zou iemand die twintig jaar lang een verantwoorde medewerker is geweest, van het ene op het andere moment een onverantwoordelijke werknemer zijn geworden? Dat is niet logisch.

Daar komt nog bij dat onder invloed van management by smiley de werkelijkheid is gereduceerd tot outcomes. De onderliggende processen lijken niet meer relevant te zijn.

One of our biggest issues as safety and reliability professionals is that we manage to our organization’s outcomes instead of managing and understanding the processes that we use to create those results.

todd conklin

Achteraf gedefinieerde voorvallen wekken daardoor de indruk dat het incident al die tijd al duidelijk aanwezig was, maar dat is vaak helemaal niet zo. Hindsight bias noemen we dat. Feitelijk is het een framing van ongewenste gebeurtenissen waarbij er altijd, soms bewust maar meestal onbewust, een daderprofiel wordt geschapen: het was een menselijke fout.

We give events order and importance after the event has taken place. The problem is that timelines bias our thinking in two important ways: (1) they assume order and (2) they assume cause.

todd conklin
Het ongevalsmodel van Conklin. Fase 1 is de context waarbinnen de gebeurtenissen zich afspelen. Het is de aanloop naar (bijna) schade. Fase 2 is de consequentie, dan wel het effect. Het is het resultaat van de gebeurtenissen in de context. Fase 3 is wat we achteraf gereconstrueerd hebben als het ongeval zelf om het op te kunnen lossen. Dat gebeurt ook in het groot, niet alleen in organisaties. Ter illustratie: de eenheden die aankwamen bij wat we nu de Bijlmerramp noemen, kwamen niet aan bij de Bijlmerramp. Die kwamen aan op de plaats incident.

Leerfasen

Volgens Conklin moeten we de definitie van incidenten veranderen en het onafhankelijk maken van outcomes met schade. Incidenten zijn foute ontwerpen, regels en werkwijzen die je zou moeten onderzoeken en verbeteren voordat er schade is ontstaan.

Je moet dus met name de eerste fase van incidenten bestuderen, wat Conklin de context noemt. Door en met de mensen die er dagelijks mee werken: pre-accident investigation. In learning teams. Of crisisteams, voeg ik daar aan toe.

Dat lukt je alleen niet tijdens productie; je moet mensen echt vrijmaken. No one can learn and perform at the same time. Dat moet je dus organiseren, want het gaat niet vanzelf. Conklin heeft daartoe een heel proces gedefinieerd in zeven fasen en die beschrijft hij uitgebreid in zijn boek. Het gaat om de volgende fasen:

  1. Determine need for Learning Team
  2. First session: Learning Mode only
  3. Provide “soak time”
  4. Second session: Start in Learning Mode
  5. Define current defenses/Build new ones
  6. Tracking actions and criteria for closure
  7. Communicate to other applicable areas

De manier waarop Conklin naar veiligheid en ongevallen en het gebruik van learning teams als pre-accident investigation kijkt, is prima over te zetten naar het trainen van crisisteams die disrupties moeten managen.

Safety is the ability for workers to be able to do work in a varying and unpredictable world

todd conklin

Ik heb daarom een mini-versie gebakken van de learning team fases. Nog steeds definieer je in de eerste fase de leerbehoefte, zoals het trainen van beeldvorming met tools. Je kunt er ook uitgebreider naar kijken en bijvoorbeeld de vaardigheden plannen die je dit jaar wilt aanleren. Ik probeer wel altijd ruimte houden om met acute ontwikkelingen mee te kunnen bewegen.

In fase 2 doe je een training, zoals bijvoorbeeld het vragenvuur, waar je dan gelijk fase 4 en 5 aan vast plakt. Dat houdt in dat je met het team de scenario’s evalueert, bekijkt welke maatregelen ontbraken en wat je als team moet kunnen (de capability) om die scenario’s aan te pakken.

Fase 6 en 7 geschieden dan verder buiten het zicht van de eerste training af. Dan stellen we bijvoorbeeld een standaard vragenvuurlijst op, die we nasturen. Dat is fase 3, soak time, om de nieuwe inzichten eerst laten zakken.

In de eerstvolgende training (dat is dan weer een nieuwe fase 2) kom je erop terug door eerst die vragenlijst te bespreken. Op die manier bouw je een ketting van trainingen die de capability van je teams vergroot en waarbij je bovendien weet dat iedereen dezelfde training heeft gehad.

Als voorbeeld van deze manier van werken gebaseerd op de pre-accident investigation, beschrijf ik hoe je de snelle scenario analyse (SSA) en het vragenvuur in een training kunt toepassen om de beeldvorming te trainen. Het achterliggende doel is om te leren hoe je het grote probleem (de emergency) kan vertalen naar effecten op de bedrijfsvoering (de disruptie).

A big problem is never just one big problem. Significant problems are always a collection of smaller problems that appear directly intertwined.

todd conklin

Snelle Scenario Analyse

De SSA heeft als doel om al heel snel in de Dikke BOB vooruit te gaan denken. Je gaat je dus niet bezighouden met wat er is gebeurd en hoe het allemaal zo gekomen is. Nee, je buigt je over de vraag wat er waarschijnlijk gaat gebeuren als de emergency zich ontwikkelt zonder in te grijpen: hoe groot kan de verstoring van je bedrijfsprocessen worden? Welke disruptie zit er dus in die emergency verstopt? Zit er wellicht ook nog een crisis verscholen in de emergency?

Spoedvergadering in Krasnapolsky, 1964. Maar of het ook een snelle scenario analyse was? Foto ANP

In de termen van Conklin en zijn incidentmodel: de emergency heeft zich gemanifesteerd als consequence van één of andere failure en dat is de opstart, de context van de disruptie. In de beeldvormingsfase kun je met de SSA die context in kaart brengen en maatregelen inzetten om de disruptie consequence te voorkomen of zo klein mogelijk te houden.

De training vraagt niet om een oefenkeuken, maar wel om begeleiding die goed bekend is met de bedrijfsprocessen. Liefst de techneuten ook erbij die goed kunnen uitleggen hoe een storing in de praktijk werkt en waarom het hoe lang moet duren. Meestal start ik met een half uurtje theorie over de Dikke BOB en iets over de doelen en het commanders intent van de calamiteitenorganisatie. Dat is de context waarbinnen de training zich afspeelt.

Daarna wordt de startgebeurtenis gepresenteerd: één of andere emergency (variërend van brand tot stroomstoring en alles daartussen wat een consequence kan zijn die relevant is voor je organisatie) die voor alle deelnemers hetzelfde is.

Vervolgens maakt de voorzitter een rondje onder de teamleden, die elk beschrijven wat er voor hun proces allemaal staat te gebeuren als het incident zich verder ontwikkelt. Waar zitten de bottlenecks en de risico’s? Hoe vallen de dominostenen in de komende één, twee tot vier uur en eventueel daarna?

Die informatie moet leiden tot een overall scenario, dat in een volgende ronde twee of drie scenario’s gaat opleveren: real case, best case en worst case. Dat is de input voor de oordeelsvorming: wat zijn de opties om de scenario’s te managen en wat zijn de consequenties (lees: boemerangeffect) van de keuzes. Maar in de SSA stopt het bij het benoemen van de scenario’s.

Let overigens goed op het verschil in sensemaking tussen best case en worst case: best case is iets wat je wilt bereiken, en een worst case wil je zien te voorkomen. Bespreek dat soort thema's ook met het team.
Ontploffing in een hoofdmeterkast in Amsterdam zorgde voor een stroomstoring in 1988. Foto ANP. Een interessante startgebeurtenis. Welke disruptie gaat hier uit volgen?

Op een training kan je meerdere startgebeurtenissen achter elkaar aflopen. En dat kan best snel, zeker in het begin. Dan gaat het er echt om de procesgang van de SSA goed onder de knie te krijgen. Mijn ervaring is dat veel deelnemers heel snel terugvallen in de oefenreflexen van de standaard oefeningen. Ze gaan in het meervoud praten van de afdelingsvertegenwoordiger, roepen welke processen uit het plan al gestart zijn en willen het liefst gaan bellen met de achterban. Maar dat is allemaal achteruit kijken, geschiedschrijving. Wat je wilt is vooruitkijken en daarop sturen.

Ook belangrijk: de bestrijding van de emergency moet plaatsvinden door teams die daarvoor opgeleid zijn. Zoals brandweer, ambulance en technische storingsdiensten. Voor jouw disruptieteam is dat een gegeven. Zij managen de disruptie, niet de emergency. Je hebt dus altijd minimaal twee incidenten en zorg ervoor om dat steeds goed onder de aandacht te krijgen in de SSA, inclusief de verhouding tussen die twee.

Vragenvuur

De SSA werkt goed in voorzienbare scenario’s, incidenten waar al enige ervaring mee is. Al dan niet opgedaan in trainingen. Maar de ongewenste gebeurtenis die niet of minder bekend is, hoe kan je daarop trainen? Daarvoor gebruik ik het Vragenvuur. Die je overigens ook prima in kunt zetten in bekendere situaties, maar zeker in VUCA-situaties (Volatile, Uncertain, Complex, Ambiguous) kan het stellen van vragen helpen om de verschillende incidenten in de gebeurtenis te zien, te begrijpen en misschien zelfs wel te voorspellen.

Het vragenvuur is afgeleid van de questionstorm, zoals Jon Roland in 1985 ontwikkelde. Roland ontdekte dat het zoeken naar antwoorden minder creativiteit opleverde dan het stellen van vragen. Iets dergelijks zegt Conklin eigenlijk ook, al is zijn redenatie vooral op leren gericht.

The enemy of the question is the answer. When you think you know the problem, you stop the process of discovery. In fact, when you move to the solution phase you move out of the discovery phase, and the minute you move toward solving the problem, you are no longer trying to fully understand and explain the problem. It is the end of the learning process. In many ways, this is a rather extreme version of confirmation bias. As soon as we see what we think, we will see we stop looking for anything else.

todd conklin

Het vragenvuur lijkt wel een beetje op de SSA. Je presenteert een ambigue startgebeurtenis (een consequence van een failure, bijvoorbeel een hele trage citrix-omgeving) die voor alle deelnemers hetzelfde is. Daarna laat je iedereen voor zichzelf de vragen opschrijven die er opkomen over het eigen proces. Eigenlijk stel je dus vragen over de context van de disruptie, ook weer om die consequence te voorkomen of zo klein mogelijk te houden.

Vervolgens laat je in de beeldvorming het team op zoek gaan naar de belangrijkste gezamenlijke vragen voor dit incident. Start bij het proces die de meeste schade ondervindt of gaat ondervinden. Die noemt als eerste de vragen die hij opschreef. Zo gaat de voorzitter iedereen af.

De vertegenwoordiger van het bronproces (bijvoorbeeld assetmanagement bij een stroomstoring) komt pas als laatste aan de beurt. Als je met dat proces begint, gaat het alleen nog maar over de bron (de stroomstoring, de emergency) terwijl je taak is om de disruptie in kaart te brengen (het ontstaan van wachtrijen).

Voorbeeldvragen:
  • Kan de oorzaak nog meer effecten krijgen dan we nu al zien?
  • Wanneer wordt mijn proces onbeheersbaar?
  • Wat belemmert een oplossing?
  • Hoelang duurt een reparatie?
  • Hebben we een bypass?
  • Kunnen effecten nieuwe incidenten worden?

Doe eventueel een tweede ronde als mensen door elkaar geïnspireerd zijn tot nieuwe vragen. Uiteindelijk definieer je de belangrijkste vragen als input voor het opstellen van scenario’s (best, real, worst) om daarmee de oordeelsvorming in te gaan. De oordeelsvorming doe je trouwens niet, de training zelf beperkt zich tot de beeldvorming.

Als je deze training een paar keer hebt gedaan, ontdek je dat een aantal vragen steeds weer terugkomt. Dat zijn de kernvragen die je bijna altijd kunt gebruiken. Zet die op een lijstje als geheugensteun voor je crisisteam. Daarmee zet je eigenlijk de zesde en zevende stap van Conklin’s learning phase model. Zodra de poep de ventilator raakt ligt er al mooi denkwerk klaar dat je onder tijdsdruk gelijk kunt gebruiken. Zo leg je ook nog eens een link tussen trainen en in de praktijk toepassen.

Afsluiting

In dit blog is vooral beschreven hoe je teams kunt leren om na en tijdens een emergency de onzichtbare disruptie zichtbaar te maken in de beeldvorming. Daarvoor maak je gebruik van twee trainingsvormen, het vragenvuur en de SSA. De opbrengst van dergelijke trainingen zie je op meerdere vlakken terugkomen. De capabilities van je teams zijn vergroot, er zijn inzichten opgedaan die gebruikt kunnen worden in preparatie (zoals een vragenvuur checklist) en er komen eigenaardigheden over je bedrijfsprocessen aan het licht die tot verbeteringen kunnen leiden.

Het is wel goed om te beseffen dat dit dan slechts over de disrupties gaat. Een vergelijkbaar proces kun je organiseren voor de emergencies in je bedrijf. Van brand en stroomuitval tot cyber, er kan van alles gebeuren wat tot verstoringen leidt. Voor die situaties is het ook goed om een proces van pre-accident investigation met learning teams op te zetten.

Zeker in complexe bedrijven is een safety II annex safety differently strategie (waar Conklin toe behoort) van belang om zowel veiligheid als continuïteit te borgen. De verbanden tussen emergencies, disrupties, dreiging en crises moet je al kennen voor je het nodig hebt. Precies dat maakt dat je niet de systematieken van de hulpverleningsdiensten zomaar over kunt nemen en denken dat je er dan bent. Daar is toch echt wat meer voor nodig en dat is de kennis en kunde over je eigen bedrijf.  


Dit is het zesde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs vind je hier:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Leestijd: 7 minuten

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

Twee dingen over de resilience game van RIVM

Leestijd: 6 minuten

In de loop van 2019 heeft het RIVM een resilience game gepresenteerd, die tot doel heeft veilig gedrag te trainen en medewerkers om te leren gaan met onverwachte situaties. Je mag deze game niet zomaar gebruiken. Er hoort een gecertificeerde trainer bij en inderdaad, die trainers moeten dus een examen doen.

Hoegh Osaka op de Bramble Bank

Begin februari was het de beurt aan Ruud Plomp van Artemas en ik was één van zijn zes proefkonijnen. Ruud had het zich niet makkelijk gemaakt. De tafel zat vol professionals uit de veiligheid- en crisiswereld en iedereen weet dat een hok vol experts een tikkende tijdbom is die elk moment kan ontploffen door hoogoplopende meningsverschillen. Helemaal als je vanuit verschillende belangen in een team een casus moet gaan oplossen.

Het team aan de slag met het lichten van een car-carrier

In dit geval een vastgelopen car-carrier voor de kust van Engeland, vlak bij Southampton. Het ding was gestrand op de ‘Bramble Bank’ en aan ons de eer een oplossing te verzinnen. Dat ging eigenlijk best prima, ik zal u daar verder niet mee vervelen. Voor de liefhebbers: het betrof de Hoegh Osaka en op deze wiki kan je er meer over lezen.

Waar ik u ook niet mee ga vervelen is een uitputtende uitleg van de game zelf. Op deze website van het RIVM is er meer over te vinden. Er is ook een evaluatie van het spel uitgevoerd, waar in dit artikel uitvoerig op in wordt gegaan. Ga ik dus niet over doen. Wat ik wel ga doen is een paar ervaringen als deelnemer met u delen. Twee dingen, om precies te zijn.

Tijdsdruk en Onzekerheid

Het eerste ding gaat over de definitie van resilience. Dat blijft toch een lastige kwestie en de manier waarop de RIVM het beschrijft is niet fout, maar roept bij mij toch vragen op.

Het RIVM verdeelt veiligheid in twee hoofdgroepen. In de eerste plaats is er normatieve veiligheid, wat ze op hun website ook wel klassieke veiligheid noemen.

“In de klassieke manier van kijken naar veiligheid, schatten bedrijven risico’s in op basis van fouten en ongevallen uit het verleden. Maatregelen zijn meestal gericht op het beheersen van voorzienbare risico’s. Deze risicoschattingen zijn echter nooit volledig; er is altijd variatie. Bijvoorbeeld in het weer, menselijk gedrag en de kwaliteit van grondstoffen. En soms vallen dingen onverwacht en op een ongelukkige manier samen. Dit pleit ervoor de organisatie zo in te richten dat ook snel en veerkrachtig opgetreden kan worden bij onvoorziene situaties.”

En dat laatste is dus resilience volgens het RIVM. Een andere vorm van veiligheid, als ik het goed begrijp. Beide zijn belangrijk, klassiek en resilient, denk ik dan. Het hangt van de situatie af welk gedrag noodzakelijk is. Maar is resilient dan niet juist dat je ook voor klassieke veiligheid weet te kiezen als het probleem daar om vraagt? Met andere woorden, zit klassiek dan niet in resilient, in plaats van dat het er naast ligt?

Resilient, zo gaat het RIVM verder, is eigenlijk een combinatie van onzekerheid en tijdsdruk. Omdat die variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, kun je ze combineren in een kwadrantenmodel. Dan krijg je onderstaand plaatje.

Het resilience kwadrantenmodel van RIVM

Dat ziet er op zichzelf overzichtelijk uit. Ik probeerde het model te gebruiken voor mijn vakgebied, dus wat breder dan veiligheid. Als je de kwadranten vertaalt naar business continuity (disrupties), emergency respons en crisis ontstaat er volgens mij deze indeling.

Crisis vraagt immers om reflectief handelen en emergency respons om direct ingrijpen onder tijdsdruk. Een organisatie is echter pas resilient, naar mijn stelligste overtuiging, als die het complete spectrum van de vier kwadranten weet te managen. Wat het RIVM hier als resilient benoemt zou ik dus eerder als adaptieve veiligheid bestempelen. In die zin zie ik resilient meer als de combinatie van normatief en adaptief inclusief de deskundigheid om ze bij het juiste probleem in te zetten.

Ander dingetje: misschien is er zelfs wel een vijfde kwadrant: de integrale overlap van alle kwadranten, precies in het midden van de assen. Zit daar wellicht het wicked problem, de vervelendste van alle problems? Geen idee of het iets toevoegt aan het model, maar het is één van de dingen, het anderhalfste ding, die mij aan het denken heeft gezet.

Non lineaire ontwikkeling van een incident

Goed, twee dingen zou ik noemen en we hebben er anderhalf gehad. Mijn tweede bevinding betreft de non lineaire ontwikkeling van een incident. Logisch, zegt de goed belezen en erudiete crisisprofessional nu. VUCA, immers. Complexity, misschien wel complexe adaptieve systemen. Wat had je dan gedacht? Ja, wat had ik dan gedacht?

Eerlijk gezegd had ik gedacht dat het managen van een incident altijd zou leiden tot afname van tijdsdruk en onzekerheid indien er zich geen onverwachte gebeurtenissen, escalatiefactoren of complicatiefactoren zouden voordoen. Maar dat is dus niet helemaal waar, zo leerde de RIVM game mij, ervaarde ik.

In de casus worden vijf stappen doorlopen. In dit plaatje zijn ze onder elkaar gezet. Een logische sequentie, hoewel, kniesoor spreekt, het bepalen van de startsituatie de eigenlijke eerste stap is. Het zijn dus zes stappen.

Tijdens het bepalen van het startincident vonden wij als team de onzekerheid en tijdsdruk hoog. Toen in stap één bleek dat de carrier stabiel op een zandbank lag, beoordeelden wij als team de tijdsdruk en onzekerheid als minder hoog. Die namen dus af, precies zoals ik had verwacht.

Maar toen het schip vlot getrokken werd, deed er zich opeens de mogelijkheid voor dat het ding toch zou zinken. Dat het in de vaargeul zou verdwijnen, een milieuramp zou veroorzaken, veel langer onderweg zou zijn dan gedacht, enzovoorts. Zowel de tijdsdruk als de onzekerheid namen vanaf dat moment dus opeens weer toe. Logisch, ja, met hindsight. Verwacht, nee, met foresight. Dat vond ik een mooie learning die ik ’s ochtends niet had kunnen voorspellen.

In die zin voegt de resilience game echt iets toe. Niet om je een rotsvaste definitie van resilience en adaptatie aan te leren. Wel om je een vocabulaire aan te reiken waarmee je je eigen performance en die van je team kunt evalueren en bestuderen. Ik vind het een aanwinst, en dan heb ik nog niet eens verteld over de individuele- en teamkwaliteiten, noch over de mentale valkuilen die ook in het spel zitten. Daar zaten voor mij geen nieuwe leerpunten in, dus dat is niet zo zinvol om hier verder op in te gaan. En Ruud? Ja, die is geslaagd. Dat had ik dan weer wel verwacht.

Een crisisteam is zo goed als zijn oefenkeuken

Leestijd: 4 minuten

Een goede oefenkeuken is onontbeerlijk om een crisisteam adequaat te laten leren. De Zone van de Naaste Ontwikkeling (ZNO) en de bekwamere ander zijn daarbij centrale concepten. Maar die krijg je niet voor niks: in een goede oefenkeuken is voor Schraalhans keukenmeester geen plaats.

Indiana Jones zonder invloed

In The Big Bang Theory zit een scene waarin Amy de film ‘Raiders of the Lost Ark’ van Indiana Jones verpest voor Sheldon en zijn nerdy vrienden. Zonder Indiana Jones zou de film namelijk precies hetzelfde zijn afgelopen.

“If he weren’t in the movie, the Nazis would still have found the Arks, taken it to the island, opened it up, and all died, just like they did.”

Sheldon wil wraak nemen omdat zijn favoriete film is verpest

Oefenkeuken met maar één recept

Dit nu deed me denken aan oefeningen voor crisisteams. Hoe vaak heb je niet in een oefening gezeten, waarvan het scenario zo was voorgekookt dat het niet veel uitmaakte wat je deed. Alles gebeurde toch wel. Je was de Indiana Jones in je eigen crisisoefening. Niet echt leerzaam.

Dergelijke oefeningen zijn makkelijk te herkennen aan de dikke oefenscripts, vol met vaste injects die onverbiddelijk op de geplande tijdstippen worden ingebracht. Alle ontsnappingsroutes die het crisisteam verzint worden versperd met ad hoc argumenten, zodra er ook maar iets strijdig is met het script.

Want als je het script loslaat, raakt de oefening op drift. En dat is niet wat de oefenleiding wil. In hun oefenkeuken is namelijk Schraalhans keukenmeester, met maar één recept: dat van hun.

Raiders of the Lost Ark
Foto komt van Queensland Symphony Orchestra

Oefenkeuken en crisisteam leren samen

Er is overigens niet persé iets mis met de insteek van het onbuigbare script. Het is heel goed dat crisisteams ook leren omgaan met onwinbare scenario’s, zoals ik al eens in het blog Kobayashi Maru schreef.

Daarnaast zijn sommige oefeningen zo groot en kostbaar (ook al vind ik dat eerder demonstraties dan oefeningen) dat je niet van het scenario af wil wijken omdat het dan inderdaad onbestuurbaar wordt.

En dat is dan ook weer zonde.

Maar crisisteams moeten ook leren hoe ze wel winnen van een scenario. Dat vraagt om een heel andere oefenkeuken. Eentje met een rompscenario, die meebeweegt met de gebeurtenissen en samen met het crisisteam de meest geloofwaardige ontwikkeling van de gebeurtenissen exploreert.

In die oefenkeuken kent de chef kok vele recepten en ingrediënten, die hij naar smaak van de gasten hanteert. Hij kent zijn vak en improviseert mee met het team, voelt aan hoe heet ze het kunnen hebben en geeft of vraagt dan net iets meer. Hij verrast ze altijd met iets nieuws, om hun inzicht te vergroten.

Het is een gezamenlijke leerervaring, waarbij beide partijen er beter uitkomen dan ze erin gingen. Dat is de heilige graal van het oefenen.

Zone van de naaste ontwikkeling

Deze manier van oefenen sluit aan bij wat Vygotsky, een Russische ontwikkelingspsycholoog uit het begin van de vorige eeuw, de zone van de naaste ontwikkeling (ZNO) noemt.

De ZNO is een concept dat oorspronkelijk bedoeld is voor de ontwikkeling van individuen, maar het kan ook op teams worden toegepast.

De ZNO bevat datgene aan hard- en soft skills wat een team binnenkort zal kennen en kunnen en wordt gerealiseerd door wat Vygotsky de bekwamere ander noemt. En die bekwamere ander kan dus ook de oefenkeuken zijn.

Foto komt van Queensland Symphony Orchestra

De zone van de naaste ontwikkeling stelt hoge eisen aan de oefenkeuken. Om als bekwamere ander te kunnen optreden moet je voldoende kennis hebben van het vak en de sector (de hard skills). De logica van mogelijke oplossingen is voor de petrochemie echt anders dan voor de zorg, mainports of bankensector, om er maar een paar te noemen.

Je kunt dus niet zomaar even een burootje inhuren en denken dat het dan wel goed komt.

Daarnaast zijn je soft skills ook belangrijk: met hoeveel gezag kun je als evaluator iets zeggen over de interactie in teams, hun manier van communiceren en de wijze van besluitvorming als je het bedrijf niet kent? Crisismanagement is niet alleen vorm (BOB), het is ook inhoud.

Een oefenkeuken, wil ik maar zeggen, moet dus echt een goed potje kunnen koken om het verschil voor een crisisteam te maken. Hoe drukker de keuken het heeft, hoe beter het crisisteam is.

Om als bekwamere ander te kunnen functioneren, moet je het in ieder geval zelf ook zijn. Niet noodzakelijkerwijs per individu, maar wel als team in het geheel. Die bekwaamheid ontstaat niet vanzelf, daar moet je als organisatie wel wat voor doen, in tijd en geld.

Leren is daarom investeren, ook in een goede oefenkeuken. Zonder Schraalhans maar met een echte chef kok.


Als je meer wilt weten over het trainen van crisisteams, check dan ook het blog over crisiscompetenties en het OK plateau in de praktijk.

Crisisteams: de drie rollen van de voorzitter

Leestijd: 5 minuten

Ik heb de afgelopen jaren veel trainingen ontwikkeld, waaronder enkele voor de voorzitter van een crisisteam. Ongeacht wie die voorzitter is, er zijn altijd drie belangrijke rollen. Ook in chaotische en complexe omgevingen. Hoe dan ook speelt skin in the game de hoofdrol, is mijn conclusie.

Wie moet het crisisteam voorzitten?

Wie moet het crisisteam voorzitten? Dat lijkt een zeer relevante vraag te zijn. Soms staat het in de wet, soms niet. Soms staat het ergens beschreven in de corporate governance, soms niet. En soms komt het automatisch met de job, soms niet.

Maar belangrijker nog wie het is, is wat hij of zij moet kunnen. Dat is precies het laatste zinnetje uit het citaat van Robert Chandler (zie het blauwe blok verderop in het blog) waar de prik zit: may or may not make for a good crisis manager. What makes a good crisismanager?

Er is geen eenduidige definitie van een goede crisismanager te geven, zoveel is mij duidelijk geworden in al die jaren in het veld. Veel is afhankelijk van de context waarin de voorzitter met zijn crisisteam moet functioneren.

Wel ben ik er inmiddels van overtuigd dat de crisismanagers uit de eigen organisatie moeten komen. Alleen zij kennen de strategische context waarin het bedrijf opereert goed genoeg om effectief te zijn.

Daarmee verschuift de focus van af en toe een crisis naast de normale activiteiten, naar een vorm van permanente crisis.

Normal Chaos

Hugo Marijnissen noemt dat normal chaos. In Revista UNO 31 zegt hij daarover:

If we look at a crisis from this perspective of normal chaos, we see there is very little stability in the environment, which often demands increased improvisations in management solutions

Het onderscheid tussen normale bedrijfsvoering en crisis is daarmee veel kleiner geworden. Het is een continuum, tussen een beetje crisis van alledag tot af en toe een majeur incident. En in die normale chaos zijn een paar dingen altijd belangrijk. Ik noem het de drie rollen van de voorzitter van het crisisteam: de leider, de manager en de coach. In één van de voorzitterstrainingen van Rizoomes beschrijf ik het als volgt.

Update 12 januari 2024: Skin in the game

In de jaren nadat ik dit blog schreef is voor mij steeds duidelijker geworden dat er een groot verschil bestaat tussen incidenten, disrupties, dreiging en crisis. Ik heb dat verschil uitgelegd in dit blog over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Omdat crises gekoppeld zijn aan de strategische doelen en zelfs levensvatbaarheid van een organisatie, hoort het voorzitterschap van het crisisteam thuis bij degene die eindverantwoordelijk is.

Dan zit je al gauw bij de CEO of COO.

Soms wil je om tactische redenen de CEO niet direct al inzetten om nog te kunnen reageren op fouten. Dan kan de CEO de touwtjes in handen nemen en offer je de COO op. Elke organisatie die makkelijk in het crisisvizier komt zou dit soort afspraken al gemaakt moeten hebben en beoefend.

Het zou zelfs onderdeel moeten zijn van de benoemingsprocedure. Als je als organisatie makkelijk in crises terecht komt, moet je alleen een CEO of COO uitzoeken die in staat is het crisisteam voor te zitten.

Ik zie dat helaas nog weinig terug in de executive search, terwijl ik denk dat het naar de toekomst toe steeds belangrijker wordt. Zie ook dit blog over de crises van de toekomst. De essentie van deze keuze is wat Taleb ‘skin in the game’ (SITG) noemt.

Skin in the game betekent dat de keuzes die je maakt ook persoonlijke consequenties moeten hebben.

Volgens Taleb zouden mensen die geen persoonlijke risico’s nemen, nooit betrokken moeten zijn bij het nemen van beslissingen die significante impact op anderen kunnen hebben. Het kan niet zo zijn dat één persoon alle besluiten neemt en dat de ellende daarachter vandaan bij anderen terecht komt.

Dat is een assymmetrische verhouding, in de terminologie van Taleb.

Als je er bent voor de normale bedrijfsvoering, dan ben je er ook voor de verstoorde bedrijfsvoering. Met de wind mee zeilen kan iedereen; het gaat er om wat je kan als het gaat stormen.

Incidentmanagement

In zekere zin geldt dat ook voor incidentmanagement. De voorzitter van een COPI (Commandoteam Plaats Incident) of Operationeel Team moet ook skin in the game hebben. Op welke manier je dat vormgeeft zal per organisatie verschillen.

Tegelijkertijd is vakbekwaamheid voor het bestrijden van bijvoorbeeld een brand of het managen van een demonstratie van groot belang. De competenties van die voorzitters moeten passen bij de klus die ze te doen hebben. Skin in the game heeft daar dus vooral te maken met het vertrouwen dat de rest heeft in de voorzitter. Niet het aantal strepen is dan van belang, maar de vakbekwaamheid.

Het gaat immers om vertrouwen. Accepteer ik deze persoon als leider?

Taleb benoemt ook het evolutionaire aspect van SITG: het schoont het systeem van hen die idiote besluiten hebben genomen.

Those who err and have SITG will not survive; hence, evolutionary processes will eliminate (physically or figuratively by going bankrupt etc) those tending to do stupid things. Without SITG, this process cannot work

nicholas taleb

En ja, dat kan strijdig zijn met een just culture. Dus die SITG moet je vanaf het begin al duidelijk inbouwen in je systeem en organisatie. Net als de drie rollen van de voorzitter.


Dit blog is oorspronkelijk uit 2018. Tussentijds zijn er wat kleine aanpassingen gedaan om de intinsieke logica overeind te houden. Begin januari 2024 heb ik een stuk toegevoegd over skin in the game, omdat ik denk dat dat misschien wel de belangrijkste factor is in een goed voorzitterschap. Naast al die andere elementen die je terug kunt vinden in dit hoofdstuk Prohairesis. Blogs over personal resource management: hoe bereikd ik me voor op mezelf in moeilijke omstandigheden?

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 9 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑