Wanderings

Tag: Crisisteams (Pagina 1 van 2)

De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Leestijd: 6 minuten

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

Twee dingen over de resilience game van RIVM

Leestijd: 5 minuten

In de loop van 2019 heeft het RIVM een resilience game gepresenteerd, die tot doel heeft veilig gedrag te trainen en medewerkers om te leren gaan met onverwachte situaties. Je mag deze game niet zomaar gebruiken. Er hoort een gecertificeerde trainer bij en inderdaad, die trainers moeten dus een examen doen.

Hoegh Osaka op de Bramble Bank

Begin februari was het de beurt aan Ruud Plomp van Artemas en ik was één van zijn zes proefkonijnen. Ruud had het zich niet makkelijk gemaakt. De tafel zat vol professionals uit de veiligheid- en crisiswereld en iedereen weet dat een hok vol experts een tikkende tijdbom is die elk moment kan ontploffen door hoogoplopende meningsverschillen. Helemaal als je vanuit verschillende belangen in een team een casus moet gaan oplossen.

Het team aan de slag met het lichten van een car-carrier

In dit geval een vastgelopen car-carrier voor de kust van Engeland, vlak bij Southampton. Het ding was gestrand op de ‘Bramble Bank’ en aan ons de eer een oplossing te verzinnen. Dat ging eigenlijk best prima, ik zal u daar verder niet mee vervelen. Voor de liefhebbers: het betrof de Hoegh Osaka en op deze wiki kan je er meer over lezen.

Waar ik u ook niet mee ga vervelen is een uitputtende uitleg van de game zelf. Op deze website van het RIVM is er meer over te vinden. Er is ook een evaluatie van het spel uitgevoerd, waar in dit artikel uitvoerig op in wordt gegaan. Ga ik dus niet over doen. Wat ik wel ga doen is een paar ervaringen als deelnemer met u delen. Twee dingen, om precies te zijn.

Tijdsdruk en Onzekerheid

Het eerste ding gaat over de definitie van resilience. Dat blijft toch een lastige kwestie en de manier waarop de RIVM het beschrijft is niet fout, maar roept bij mij toch vragen op.

Het RIVM verdeelt veiligheid in twee hoofdgroepen. In de eerste plaats is er normatieve veiligheid, wat ze op hun website ook wel klassieke veiligheid noemen.

“In de klassieke manier van kijken naar veiligheid, schatten bedrijven risico’s in op basis van fouten en ongevallen uit het verleden. Maatregelen zijn meestal gericht op het beheersen van voorzienbare risico’s. Deze risicoschattingen zijn echter nooit volledig; er is altijd variatie. Bijvoorbeeld in het weer, menselijk gedrag en de kwaliteit van grondstoffen. En soms vallen dingen onverwacht en op een ongelukkige manier samen. Dit pleit ervoor de organisatie zo in te richten dat ook snel en veerkrachtig opgetreden kan worden bij onvoorziene situaties.”

En dat laatste is dus resilience volgens het RIVM. Een andere vorm van veiligheid, als ik het goed begrijp. Beide zijn belangrijk, klassiek en resilient, denk ik dan. Het hangt van de situatie af welk gedrag noodzakelijk is. Maar is resilient dan niet juist dat je ook voor klassieke veiligheid weet te kiezen als het probleem daar om vraagt? Met andere woorden, zit klassiek dan niet in resilient, in plaats van dat het er naast ligt?

Resilient, zo gaat het RIVM verder, is eigenlijk een combinatie van onzekerheid en tijdsdruk. Omdat die variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, kun je ze combineren in een kwadrantenmodel. Dan krijg je onderstaand plaatje.

Het resilience kwadrantenmodel van RIVM

Dat ziet er op zichzelf overzichtelijk uit. Ik probeerde het model te gebruiken voor mijn vakgebied, dus wat breder dan veiligheid. Als je de kwadranten vertaalt naar business continuity (disrupties), emergency respons en crisis ontstaat er volgens mij deze indeling.

Crisis vraagt immers om reflectief handelen en emergency respons om direct ingrijpen onder tijdsdruk. Een organisatie is echter pas resilient, naar mijn stelligste overtuiging, als die het complete spectrum van de vier kwadranten weet te managen. Wat het RIVM hier als resilient benoemt zou ik dus eerder als adaptieve veiligheid bestempelen. In die zin zie ik resilient meer als de combinatie van normatief en adaptief inclusief de deskundigheid om ze bij het juiste probleem in te zetten.

Ander dingetje: misschien is er zelfs wel een vijfde kwadrant: de integrale overlap van alle kwadranten, precies in het midden van de assen. Zit daar wellicht het wicked problem, de vervelendste van alle problems? Geen idee of het iets toevoegt aan het model, maar het is één van de dingen, het anderhalfste ding, die mij aan het denken heeft gezet.

Non lineaire ontwikkeling van een incident

Goed, twee dingen zou ik noemen en we hebben er anderhalf gehad. Mijn tweede bevinding betreft de non lineaire ontwikkeling van een incident. Logisch, zegt de goed belezen en erudiete crisisprofessional nu. VUCA, immers. Complexity, misschien wel complexe adaptieve systemen. Wat had je dan gedacht? Ja, wat had ik dan gedacht?

Eerlijk gezegd had ik gedacht dat het managen van een incident altijd zou leiden tot afname van tijdsdruk en onzekerheid indien er zich geen onverwachte gebeurtenissen, escalatiefactoren of complicatiefactoren zouden voordoen. Maar dat is dus niet helemaal waar, zo leerde de RIVM game mij, ervaarde ik.

In de casus worden vijf stappen doorlopen. In dit plaatje zijn ze onder elkaar gezet. Een logische sequentie, hoewel, kniesoor spreekt, het bepalen van de startsituatie de eigenlijke eerste stap is. Het zijn dus zes stappen.

Tijdens het bepalen van het startincident vonden wij als team de onzekerheid en tijdsdruk hoog. Toen in stap één bleek dat de carrier stabiel op een zandbank lag, beoordeelden wij als team de tijdsdruk en onzekerheid als minder hoog. Die namen dus af, precies zoals ik had verwacht.

Maar toen het schip vlot getrokken werd, deed er zich opeens de mogelijkheid voor dat het ding toch zou zinken. Dat het in de vaargeul zou verdwijnen, een milieuramp zou veroorzaken, veel langer onderweg zou zijn dan gedacht, enzovoorts. Zowel de tijdsdruk als de onzekerheid namen vanaf dat moment dus opeens weer toe. Logisch, ja, met hindsight. Verwacht, nee, met foresight. Dat vond ik een mooie learning die ik ’s ochtends niet had kunnen voorspellen.

In die zin voegt de resilience game echt iets toe. Niet om je een rotsvaste definitie van resilience en adaptatie aan te leren. Wel om je een vocabulaire aan te reiken waarmee je je eigen performance en die van je team kunt evalueren en bestuderen. Ik vind het een aanwinst, en dan heb ik nog niet eens verteld over de individuele- en teamkwaliteiten, noch over de mentale valkuilen die ook in het spel zitten. Daar zaten voor mij geen nieuwe leerpunten in, dus dat is niet zo zinvol om hier verder op in te gaan. En Ruud? Ja, die is geslaagd. Dat had ik dan weer wel verwacht.

Wat doet de zone van naaste ontwikkeling voor een crisisteam?

Leestijd: 3 minuten

Een goede oefenkeuken is onontbeerlijk om een crisisteam adequaat te laten leren. De Zone van de Naaste Ontwikkeling (ZNO) en de bekwamere ander zijn daarbij centrale concepten. Maar die krijg je niet voor niks: in een goede oefenkeuken is voor Schraalhans keukenmeester geen plaats.

Indiana Jones zonder invloed

In The Big Bang Theory zit een scene waarin Amy de film ‘Raiders of the Lost Ark’ van Indiana Jones verpest voor Sheldon en zijn nerdy vrienden. Zonder Indiana Jones zou de film namelijk precies hetzelfde zijn afgelopen.

“If he weren’t in the movie, the Nazis would still have found the Arks, taken it to the island, opened it up, and all died, just like they did.”

Sheldon wil wraak nemen omdat zijn favoriete film is verpest
Oefenkeuken met maar één recept

Dit nu deed me denken aan oefeningen voor crisisteams. Hoe vaak heb je niet in een oefening gezeten, waarvan het scenario zo was voorgekookt dat het niet veel uitmaakte wat je deed. Alles gebeurde toch wel. Je was de Indiana Jones in je eigen crisisoefening. Niet echt leerzaam.

Dergelijke oefeningen zijn makkelijk te herkennen aan de dikke oefenscripts, vol met vaste injects die onverbiddelijk op de geplande tijdstippen worden ingebracht. Alle ontsnappingsroutes die het crisisteam verzint worden versperd met ad hoc argumenten, zodra er ook maar iets strijdig is met het script. Want als je het script loslaat, raakt de oefening op drift. En dat is niet wat de oefenleiding wil. In hun oefenkeuken is namelijk Schraalhans keukenmeester, met maar één recept: dat van hun.

Raiders of the Lost Ark
Foto komt van Queensland Symphony Orchestra
Oefenkeuken en crisisteam leren samen

Er is overigens niet persé iets mis met de insteek van het onbuigbare script. Het is heel goed dat crisisteams ook leren omgaan met onwinbare scenario’s, zoals ik al eens in het blog Kobayashi Maru schreef. Daarnaast zijn sommige oefeningen zo groot en kostbaar (ook al vind ik dat eerder demonstraties dan oefeningen) dat je niet van het scenario af wil wijken omdat het dan inderdaad onbestuurbaar wordt. En dat is dan ook weer zonde.

Maar crisisteams moeten ook leren hoe ze wel winnen van een scenario. Dat vraagt om een heel andere oefenkeuken. Eentje met een rompscenario, die meebeweegt met de gebeurtenissen en samen met het crisisteam de meest geloofwaardige ontwikkeling van de gebeurtenissen exploreert. In die oefenkeuken kent de chef kok vele recepten en ingrediënten, die hij naar smaak van de gasten hanteert. Hij kent zijn vak en improviseert mee met het publiek, voelt aan hoe heet ze het kunnen hebben en geeft of vraagt dan net iets meer. Hij verrast ze altijd met iets nieuws, om hun inzicht te vergroten. Het is een gezamenlijke leerervaring, waarbij beide partijen er beter uitkomen dan ze erin gingen. Dat is de heilige graal van het oefenen.

Zone van de naaste ontwikkeling

Deze manier van oefenen sluit aan bij wat Vygotsky, een Russische ontwikkelingspsycholoog uit het begin van de vorige eeuw, de zone van de naaste ontwikkeling (ZNO) noemt. De ZNO is een concept dat oorspronkelijk bedoeld is voor de ontwikkeling van individuen, maar het kan ook op teams worden toegepast. De ZNO bevat datgene aan hard- en soft skills wat een team binnenkort zal kennen en kunnen en wordt gerealiseerd door wat Vygotsky de bekwamere ander noemt. En die bekwamere ander kan dus ook de oefenkeuken zijn.

Foto komt van Queensland Symphony Orchestra

De zone van de naaste ontwikkeling stelt hoge eisen aan de oefenkeuken. Om als bekwamere ander te kunnen optreden moet je voldoende kennis hebben van het vak en de sector (de hard skills). De logica van mogelijke oplossingen is voor de petrochemie echt anders dan voor de zorg, mainports of bankensector, om er maar een paar te noemen. Maar daarnaast zijn de soft skills ook belangrijk: met hoeveel gezag kun je als evaluator iets zeggen over de interactie in teams, hun manier van communiceren en de wijze van besluitvorming?

Een oefenkeuken, wil ik maar zeggen, moet dus echt een goed potje kunnen koken om het verschil voor een crisisteam te maken. Hoe drukker de keuken het heeft, hoe beter het crisisteam is. Om als bekwamere ander te kunnen functioneren, moet je het in ieder geval zelf ook zijn. Niet noodzakelijkerwijs per individu, maar wel als team in het geheel. Die bekwaamheid ontstaat niet vanzelf, daar moet je als organisatie wel wat voor doen, in tijd en geld. Leren is daarom investeren, ook in een goede oefenkeuken. Zonder Schraalhans maar met een echte chef kok.

Crisisteams: de drie rollen van de voorzitter

Leestijd: 3 minuten
2 december 2018

Ik heb de afgelopen jaren veel trainingen ontwikkeld, waaronder enkele voor de voorzitter van een crisisteam. Ongeacht wie die voorzitter is, er zijn altijd drie belangrijke rollen. Ook in chaotische en complexe omgevingen. Dit blog licht een tipje van die sluier op, en begint met een vraag van Robert Chandler:

Wie moet het crisisteam voorzitten?

Wie moet het crisisteam voorzitten? Dat lijkt een zeer relevante vraag te zijn. Soms staat het in de wet, soms niet. Soms staat het ergens beschreven in de corporate governance, soms niet. Soms komt het automatisch met de job, soms niet. Maar belangrijker nog wie het is, is wat hij of zij moet kunnen. Dat is precies het laatste zinnetje uit het citaat van Robert Chandler waar de prik zit: may or may not make for a good crisis manager. What makes a good crisismanager?

Er is geen eenduidige definitie van een goede crisismanager te geven, zoveel is mij duidelijk geworden in al die jaren in het veld. Veel is afhankelijk van de context waarin de voorzitter met zijn crisisteam moet functioneren. Wel ben ik er inmiddels van overtuigd dat de crisismanagers uit de eigen organisatie moeten komen. Alleen zij kennen de strategische context waarin het bedrijf opereert goed genoeg om effectief te zijn. Daarmee verschuift de focus van af en toe een crisis naast de normale activiteiten, naar een vorm van permanente crisis.

Normal Chaos

Hugo Marijnissen noemt dat normal chaos. In Revista UNO 31 zegt hij daarover:

If we look at a crisis from this perspective of normal chaos, we see there is very little stability in the environment, which often demands increased improvisations in management solutions

Het onderscheid tussen normale bedrijfsvoering en crisis is daarmee veel kleiner geworden. Het is een continuum, tussen een beetje crisis van alledag tot af en toe een majeur incident. En in die normale chaos zijn een paar dingen altijd belangrijk. Ik noem het de drie rollen van de voorzitter van het crisisteam: de leider, de manager en de coach. In één van de voorzitterstrainingen van Rizoomes beschrijf ik het als volgt.

Meer lezen?

De vijf principes van de high reliability organisatie

Crew Resource Management (1): Het gevaar van een groot Ego

Crew Resource Management (2): Soft Skills en Vakbekwaamheid

De essentie van commandovoering

Het karakter van dikke BOB

Help! Een crisis. – Bert Brugghemans, Bart Bruelemans en Ilse van Mechelen

Crew Resource Management; Veilig en effectief samenwerken in teams – Tom Bijlsma

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 8 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

De regels van het dode paard

Leestijd: 4 minuten

Na een paar minuten komt hij in beeld, een oude Mongoolse man die zijn dode paard door de stad trekt. Het is op de grens van dag en nacht en hij kijkt verwonderd om zich heen. Hoe kom ik hier terecht, lijkt hij te denken, maar feitelijk doet dat niet ter zake. Hij moet de stad door en de berg op, terug naar zijn dorp om het paard weer thuis te brengen.

En dus trekt hij door, aan zijn dode paard, ook al verklaart iedereen hem voor gek. Dat is in het kort de storyline van ‘Erkhii Mergen, or Why the Marmot Doesn’t Have a Thumb’, het afstudeerproject van Thessa Meijer. Het is een korte film van 19 minuten, waar ik geboeid naar bleef kijken, niet in het minst door de stoïcijnse blik van de man uit Mongolië.

Soms moet je door, omdat het moet. En soms kan dat ook lukken, als je het maar wilt. Dat is in het kort de boodschap die ik er uit haal. Niet vragen hoe het zo gekomen is en waarom jij de shit moet opruimen, maar zorgen dat je er weer uit komt. Ook al voelt het als trekken aan een dood paard en krijg je geen enkele beweging in je team, zoals ik af en toe tijdens trainingen zie gebeuren.

Voor alle voorzitters van crisisteams die dat wel eens gevoeld hebben, die de aansluiting met hun groep onderweg verloren, zijn deze tips bedoeld: de regels van het dode paard.

Regel 1: Ask, don’t tell!

Dit is misschien wel de belangrijkste regel: vertel je team niet wat er moet gebeuren. laat zij jou vertellen wat er moet gebeuren. Het is één van de grootste valkuilen van de voorzitter: je voelt je zo verantwoordelijk voor het oplossen van de situatie, dat je alles zelf gaat doen. Je verzamelt de informatie, verzint de maatregelen en zet de acties zonder verdere toelichting uit.

Je werkt je een slag in de rondte en je team, die kijkt het met verwondering aan en zakt langzaam achterover. Als ie het zo goed weet, mag ie het zelf doen ook. Succes. Langzaam loopt de energie er uit en komt het zuchtend tot stilstand: het paard is dood. Belangrijke regel dus: activeer je team door het stellen van vragen, houd ze bij de les en maak ze medeverantwoordelijk voor de oplossing.

Regel 2: Know the 3 breaking questions.

En daar zit je dan toch opeens, met je dode paard. Nog zo goed regel 1 toegepast, zijn je vragen op. Dan is het goed om één van deze drie breaking questions neer te leggen in de groep, voor een beetje leven in de brouwerij.

  • Wanneer zijn we succesvol? Dit is een heel krachtige vraag, die je terug brengt bij het doel van je inzet en die appelleert aan sensemaking. Waarom deden we dit ook al weer? Het trekt je even weg uit de details en de ogenschijnlijk doodlopende straat waar je in terecht was gekomen. ‘Wanneer zijn we succesvol’ kun je overal en altijd gebruiken, zo is mijn ervaring, ook als er nog helemaal geen crisis is.
  • Wat betekent dat? Oordeelsvorming is de meest lastige fase uit de BOB cyclus die vaak wordt overgeslagen. Informatie uit de beeldvorming triggert dan direct het nemen van een besluit, dat zich soms als een boemerang in je rug hengst. Niet zelden komt dat omdat men de informatie uit het team niet goed begrijpt of op zijn merites kan beoordelen en dat niet wil of kan toegeven. Een stervend paard echter trekt zich van een groot ego niets aan en je doet dat zelf maar liever ook niet. Dus als dat beeld weer eens wordt geschetst in technische taal dat je niet goed begrijpt, stel dan gewoon die breaking question: wat betekent dat? Net zo lang tot er een SMART advies ligt.
  • Waar wil ik over x uur zijn? De laatste breaking question is bedoeld om je uit de reactieve stand te krijgen en voor het incident uit te komen. Niet modderen in het hier en nu of over een klein tijdje, nee, een mooie sprong voorwaarts: waar wil ik over twee uur staan? Of over drie uur? En wat moeten we doen om dat te bereiken? Op die manier geef je de incidentvolgstand op en race je de kopgroep voorbij, over de finishlijn. Jij moet die klus leiden, in plaats van dat de klus jou leidt.
Regel 3: Uncloack thyself.

Zelfonthulling, dus, in goed Nederlands. Laat jezelf zien, als mens. Als je er op de inhoud niet lekker in zit en het niet meer prettig loopt, geef dat dan aan. Stel je kwetsbaar op. Ik hoorde ooit een zwetende voorzitter de onvergetelijke woorden roepen: “Jongens, help me even, ik doe deze klus ook voor de eerste keer” en iedereen kwam in beweging. Ruggen werden gerecht en de aandacht gefocused. Het paard was gered. En dat kan jij ook, als je maar wilt en de regels van het dode paard kent. Trek hem over de berg zoals Erkhii Mergen deed.

Tunnelvisie op het Pieterpad

Leestijd: 8 minuten

Tunnelvisie kom ik vaak tegen bij crises, zowel tijdens oefeningen als in het echt. Ook bij mezelf. Nieuw is dat het ook tijdens wandelingen kan gebeuren. Een verslag vanaf het Pieterpad.

Sandra bracht ons ’s ochtends naar Schoonloo. Vandaar zouden wij teruglopen naar Rolde, en met een diner in ’t Heinehoes onze eerste Pieterpad vakantie afsluiten. Vier routes Noord – Zuid gelopen, en nu eentje Zuid Noord. We hadden er weer zin in. Nog pratend met Sandra verlieten we de auto. “Goedemorgen, ik kom weer wat Pieterpatters brengen,” gilde ze bij het uitstappen naar de waard van Café Hegeman in Schoonloo en vertrok spoorslags richting Rolde.

Wij keken in de richting van het Café. Zou men nu verwachten dat we het terras opliepen om een koffie te bestellen? Of konden we gewoon vriendelijk glimlachen en aan de wandeling beginnen? Midden in die overweging stopte er een auto naast ons. Een vrouw in wandelkledij stapte uit. “Ook Pieterpatters?” glunderde ze naar ons, terwijl ze de hond uit de auto liet. “Dan zullen we elkaar nog wel vaker tegenkomen vandaag.” Direct zette ze de pas erin, de hond er sjokkend achter aan. Hij was vast al vaker mee geweest en wist dat je niet te hard van start moest gaan. Ik keek hen na en zag de eerste rood witte sticker al op een lantaarnpaal zitten.

De wandelaarster met de hond liep in het begin vlak voor ons uit. Of liepen wij er achteraan?

Wij moesten ook vast die kant uit, maar voor alle zekerheid toch maar het Pieterpadboekje erbij gehaald. “Vanuit café Hegeman naar links gaan en dan rechtsaf, Schoolstraat.” We keken naar het Café, het had een L-vormig terras. Wat is links bij een terras met die vorm? Er was lichte twijfel en toen stapten we resoluut de vrouw achterna, die we inmiddels al stickers verder de weg zagen oversteken.

We liepen conform de routebeschrijving tussen twee huizen door naar de bosrand en hup, we zaten er al in, in het bos. Langs de kant stond kleurig Vingerhoedskruid dat vroeg om een foto. Het wandelen was weer begonnen.

Vingerhoedskruid met mug

Al kletsend volgden we de stickers, totdat we er opeens een tijdje geen meer zagen. In het boekje kijken weer, zoeken naar waar we ongeveer moesten zijn. “Rechts ligt een groot heideveld.” We keken op en zagen een heideveld aan de linkerhand. Terug dus, en inderdaad, we waren een bordje voorbijgelopen zonder het te zien. Met het heideveld nu aan de rechterhand liepen we in ieder geval weer de goede kant op, en zie daar, een leuk bankje met een richtingaanwijzer erop, fotomomentje.

En zo liepen we door, voor zeker nog anderhalf uur, toen we halt hielden om de route weer te checken met het boekje. We zouden op dit punt gekomen toch wel in de buurt van het Meindersveen moeten zijn, maar van meertjes of vennetjes was niets te bespeuren. Vreemd.

Het werd steeds lastiger om de tekst met de werkelijkheid in overeenstemming te brengen en zo langzamerhand ontstond er toch een ongemakkelijk gevoel, want de vorige routes waren uitstekend beschreven in de gids. Hoe kon deze dan zo afwijken? We besloten om Google Maps er bij te pakken, eigenlijk not done natuurlijk, maar soms heb je even een vangnet nodig.

Schoonoord – De Kiel, stond er bij het blauwe rondje op het scherm van de telefoon. Hoe toepasselijk, De Kiel. We keken elkaar aan en op dat moment viel het kwartje: we liepen de verkeerde kant op. Naar Sleen, in plaats van naar Rolde. Toch weer Noord-Zuid, in plaats van Zuid-Noord. Al 10 km verkeerd gelopen! En ook alle signalen gemist of genegeerd dat we verkeerd gingen. Wat nu te doen?

We besloten de 24 km naar Sleen af te maken, anders moesten we nog 10 km terug om dan aansluitend de officiële 18 km van Schoonloo naar Rolde af te gaan afleggen. Dat zou zo wel een hele lange wandeling worden van 38 km.

Met de ov-app hadden we al snel de busroute gevonden, dus het moest prima lukken om door te lopen naar Sleen. Dan hadden we nog 14 km om onze tunnelvisie op het Pieterpad te analyseren. Want het is natuurlijk te grappig dat net Rizoomes, met alle teksten en blogs over fouten maken tijdens besluitvorming onder tijdsdruk, deze keer zelf verkeerd is gelopen. Terwijl er niet eens tijdsdruk was. Hetgeen alleen maar weer bewijst dat iedereen feilbaar is.

We troffen meer kleine foutjes aan, onderweg. Dit was wel een dure.
Tunnelvisie ontrafeld

Welke factoren speelden een rol bij het fout lopen? Laten we er een soort ongevalsanalyse van maken die tot onze tunnelvisie heeft geleid.

  • In de eerste plaats was er die gedetermineerdheid op het doel. We gingen een route lopen van Schoonloo naar Rolde. En we hadden nog nooit fout gelopen, dus waarom zouden we dat nu wel gaan doen? Gaan dus, naar Rolde. Niks fout.
  • Toen wij uit de auto stapten, gebeurden er een paar dingen tegelijkertijd die onze aandacht vroegen. Het was daarom wat onoverzichtelijk en precies op dat moment zegt een andere wandelaar dat we elkaar nog wel veel zullen zien vandaag. Lees het boek Pre-suasion van Cialdini, en dan besef je hoe zo’n uitspraak een onbewuste sturende werking heeft. Niet onlogisch dus dat je er dan achteraanloopt.
  • Zuid-Noord lopen was een afwijking op de andere routes. Die gingen Noord-Zuid. En het is bekend dat afwijkende situaties altijd gevoelig zijn voor fouten maken. Zelfs het bankje dat we tegenkwamen liet duidelijk zien dat we richting st Pietersberg liepen. Toch hebben we dat niet bewust opgepikt, omdat we al de hele week in die richting liepen. Helemaal niet gek dus.
  • Wat is links bij een L-vormig terras? Dat was een ambigu signaal dat twijfel opriep, de goede richting was niet eenduidig vast te stellen. Maar de routemarkering was wel goed zichtbaar vanaf de plek waar wij stonden, precies de kant op van de vrouw met haar hond. Wij hadden inmiddels geleerd dat de routemarkering van het Pieterpad betrouwbaar is. Die konden we dus gewoon volgen.
  • We lieten ons regelmatig verleiden om foto’s te maken van de omgeving. Dat onderbreekt de gedachtegang en leidt af van de route. Het verstoort je situational awareness.
  • Er was veel bos in deze wandeling, waardoor er weinig momenten zijn waarop er genoeg uitzicht is om je goed te kunnen oriënteren. Al die bomen worden bos en elk bos lijkt op elkaar.
  • Als je zeker weet waar je heen wilt, dan ga je de omgeving hinein interpretieren om ambigue informatie uit de routegids te duiden. Oftewel, je zoekt naar informatie die bevestigt dat je goed loopt, in plaats van dat je de informatie oppikt dat je fout loopt. Een mens wil nu eenmaal slagen in zijn missie, niet falen en is daardoor geneigd om falsifiërende informatie te negeren want die leidt van het doel af.
  • Informatie die het doel onderstreept wordt echter te gemakkelijk voor waar aangenomen. Zo hadden wij na het foutlopen bij het heideveld het idee dat omkeren en teruglopen uiteindelijk de goede route bevestigde. ‘Kijk, het heideveld is nu aan de rechterhand zoals het ook in de gids staat.’ En: ‘Jottum, weer zo’n leuk Pieterpad bankje, we zitten op de goede route.’ Wel de goede route, maar niet de goede richting.
Herdenkingsmonument uit WOII bij Sleenerzand , gemaakt van een neergestort vliegtuig en later verduurzaamd met beton. 
If you’re lost, any old map will do

Onze tunnelvisie is ook een goede gelegenheid om het beroemde verhaal te vertellen van de Hongaarse militairen die de weg kwijt waren in de Alpen. De anekdote is origineel afkomstig van Albert Szent – Gyorgi, die in de Eerste Wereldoorlog had gediend als medic en later de ontdekker van vitamine C zou worden. Waarvoor hij nog later de Nobelprijs kreeg, een echte wetenschapper dus die het ook graag over de wetenschap zelf had. “Szent – Gyorgyi told this story in order to remind his peers that in science even errors can lead to progress. He did not offer it as advice to mountaineers.”

Het verhaal is later op gedicht gezet door Miroslav Holub en gepubliceerd in de Times Literary Supplement in 1977, maar is pas echt beroemd geworden toen Weick het in 1985 opnam als verhaal in zijn boek Sensemaking in Organisations. Weick ‘vergat’ echter de originele bron (te vermelden) en veranderde het verhaal langzaam richting een management parabel.

Het ging Weick er in zijn betoog om dat leiders moeten handelen, zelfs als het gebaseerd is op een onvolkomen plan en dat ze niet moeten afwachten tot het momentum voorbij is. ‘If you’re lost, any old map will do’ moet je dus niet te letterlijk nemen. Ook Weick zal de metro van London niet bereizen met een kaart van Parijs als hij de weg kwijt is.

Wij hebben met onze tunnelvisie op het Pieterpad laten zien dat je ook met de goede kaart toch het verkeerde pad kan lopen, en dat is dan weer een mooie aanvulling op het goede pad lopen met een verkeerde kaart, zoals de Hongaren deden. En ja, dat komt natuurlijk niet in het minst door de uitstekende routemarkering waardoor je eigenlijk niet eens een kaart nodig hebt. Maar dat is dan weer niet zo’n spannend verhaal. Ter afsluiting nog het gedicht van Miroslav Holub.

“Brief Thoughts on Maps”

Albert Szent – Gyorgyi, who knew a lot about maps

according to which life is on its way somewhere or other,

told us this story from the war

due to which history is on its way somewhere or other:

The young lieutenant of a small Hungarian detachment in the Alps

sent a reconnaissance unit out into the icy wasteland.

It began to snow immediately, snowed for two days

and the unit did not return. The lieutenant suffered: he had dispatched

his own people to death.

But the third day the unit came back.

Where had they been? How had they made their way?

Yes, they said, we considered ourselves

lost and waited for the end. And then one of us

found a map in his pocket. That calmed us down.

We pitched camp, lasted out the snowstorm and then with the map

we discovered our bearings.

And here we are.

The lieutenant borrowed this remarkable map

and had a good look at it. It was not a map of the Alps

but of the Pyrenees.

Goodbye now.

 Korte impressie van Schoonloo naar Sleen.

Een lange route van 24 km, met veel bos. Als je ervan houdt is het prachtig, maar wij zijn meer van de velden met uitzicht en een beetje variatie. We hebben dan ook niet zo veel foto’s gemaakt deze keer: een hek en een hooglander, naast de foto’s in het stuk hierboven.

In Sleen was het Zuidenveld festival toen we er langsliepen, met onder andere een veekeuring en een show met tractors. Het zag er gezellig uit, veel mensen op de been. En er was een bruiloft, voor het oude gemeentehuis. Vlakbij Rolde troffen wij nog een eenzame fietser (geen voetballer geworden) en een paar bloemetjes. Daarmee was het klaar voor deze wandeling.

De kunst van het verliezen

Leestijd: 9 minuten

Wat hebben Max Verstappen en Captain Kirk uit Star Trek met elkaar gemeen? Ze volgen allebei de code van de winnaar en daar hoort verliezen niet bij. Voor de strategisch crisismanager is het belangrijk de code van de winnaar te kennen, als tegenhanger van de code van het spel. Op naar de Kobayashi Maru en de Grand Prix van Mexico.

De Kobayashi Maru test

Ergens in augustus 2016 begon ik me af te vragen of Gerard van Staalduinen, mijn eermalig docent aan de Master of Crisis and Disastermanagement, toevallig de tweede Star Trek film had gezien. The Wrath of Khan uit 1982. “Uit 1982”, zo vraagt u zich misschien af, “en pas in de zomer van 2016 komt die vraag op? Hoe zit dat?”

Welnu, dat zit zo. Het begon er mee dat er in 2016 een nieuwe Star Trek film op uitkomen stond en dat in de aanloop daar naar toe diverse oudere films werden herhaald op TV. Waaronder de Star Trek Movie uit 2009. Die Star Trek Movie is eigenlijk een prequel, met de originele bemanning zoals Captain Kirk en Spock, maar dan in hun jeugdjaren. In de film zien we Kirk de Kobayashi Maru test afleggen, en al appel etend ook nog winnen. Tot grote verbazing en irritatie van Spock, omdat de Kobayashi Maru test geldt als een onwinbaar scenario. Die moet je verliezen, kan niet anders. Hier klopt dus iets niet.

Mijn interesse was gewekt: een onwinbaar scenario, dat bedoeld is om de kwaliteit van leidinggevenden te testen in een crisis situatie. “It was primarily used to assess a cadet’s discipline, character and command capabilities when facing an impossible situation, as there is no (legitimate) strategy that will result in a successful outcome.” Daar moest ik meer van weten.

Zodoende kwam ik uit bij de Wrath of Khan uit 1982, waar de test voor het eerst in een film werd gepresenteerd. In die film wordt de mythe van de overwinning door Kirk flink aangezet, en het is dan extra grappig dat het verhaal daar achter in de Star Trek Movie verder wordt uitgelegd. Inclusief het eten van een appel.

Kobayashi Maru Cover
Een mislukte oefening

Wat is dan de link met Gerard van Staalduinen? Laat ik er mee beginnen dat Van Staalduinen een groot scala aan functies binnen de brandweer heeft vervuld, onder andere in Rotterdam, maar ik ken hem vooral in zijn hoedanigheid als docent bij de Master of Crisis- and Disastermanagement (MCDM). In 2000 volgde ik die opleiding. Onderdeel van het curriculum was toentertijd een module over grootschalig optreden, en daar zat een praktijkoefening in voor een Operationeel Team (OT). Met een Operationeel Leider (OL) en u raad het al, die rol mocht ik vervullen.

De start van de oefening betrof een ongeval een met een spoorketelwagon op het station van Arnhem. De ketelwagon bleek chloor te lekken, en niet zo’n klein beetje ook. Al snel besloot ik na een analyse van de Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen (ROGS) dat bronbestrijding niet afdoende zou zijn om het incident te bestrijden en dat we moesten gaan evacueren. Vanaf dat moment ging het hard.

Van alle kanten kwamen meldingen van slachtoffers. De evacuatie ging stroef, want de wegen liepen vast. Pro-actieve evacuatie van andere wijken werd belemmerd door draaiende windrichtingen. Eenheden liepen vast in de verkeerschaos. Redding van slachtoffers mislukte en er werden steeds meer doden gerapporteerd. Wat ik ook deed, het lukte niet en ik raakte steeds verder vast in het drijfzand van de wanhoop, geen idee meer hoe er uit te komen. En toen werd ik pissed, pissed op de in mijn ogen oneerlijke oefening die je met geen mogelijkheid kon winnen.

Saavik and Spock Nobody is perfect

“Een mooi moment om de oefening stoppen,” zo sloot Gerard mijn lijdensweg af. “En wees gerust, deze oefening kon je ook niet winnen. Ik vind namelijk dat onze leidinggevenden ook moeten ervaren wat er met ze gebeurt als het een keer niet lukt”. En zo ervoer ik in 2000 mijn eigen Kobayashi Maru, zonder dat ik van het bestaan van die test wist. Dat is dus de link met Van Staalduinen: zou hij zelf nut en noodzaak van het onwinbare scenario hebben bedacht, of had hij zich laten inspireren door de Wrath of Khan uit 1982? Ik kan het hem helaas niet meer vragen.

De kunst van het verliezen

Het verloop van de oefening in 2000 heeft mij langer achtervolgd dan ik zelf had verwacht. Het voelde toch als een soort van gezichtsverlies. Was ik wel zo’n goede crisismanager als ik zelf dacht? Waarom was ik nou zo diep het incident ingedoken en had ik geen afstand gehouden? Had ik niet verder vooruit moeten denken en de doelen van de inzet moeten bijstellen?

Allemaal vragen waarop ik in eerste instantie geen antwoord had. De ervaringen uit de praktijk en de kennis uit de theorie die ik in de jaren er na opdeed, leerde mij dat ik eigenlijk precies had gedaan wat de meesten onder ons gedaan zouden hebben. Zo zitten mensen kennelijk in elkaar. Dat sterkte mij ook in de gedachte dat een no-win scenario een onmisbaar onderdeel van de opleiding tot crisismanager moest zijn. Als iedereen het zelfde reageert op een onwinbaar scenario, dan kan je daar maar het beste in je opleiding en training mee te maken krijgen voordat het je in het echt overkomt.

Dat is ook precies de mening van Spock, getuige zijn argumentatie bij de Kobayashi Maru: “A captain cannot cheat death. The inevitable must be met with as much skill and resolution as possible. When “winning” is self-evidently not an attainable goal, the object must be to preserve and protect as much as one can. That is a captain’s task. That is the task of whoever is forced to take the Kobayashi Maru test. To achieve what can be achieved when survivability is no longer an option. To achieve – not to evade.”

Kobayashi Maru Vessel

Feitelijk zegt Spock hier dat je continu je doelen en middelen moet aanpassen aan wat haalbaar is. Soms kom je dan voor een onmogelijk en ethisch dilemma te staan, zoals het staken van een redding. Aart van Oosten beschrijft dit probleem op overtuigende wijze in het boekje ‘Dat ene dilemma’ over een fatale brand in Arnemuiden op kerstavond 2007. “Het betekende dat we niet meer gingen inzetten op het redden van de kinderen. Die beslissing vond ik enorm lastig, temeer omdat de vader naast me stond. (…) Ik voelde me machteloos naar ze toe, omdat ik geen hoop kon bieden.”

De emoties die bij dergelijke beslissingen een rol spelen zijn echt en realistisch. Maar dat betekent niet automatisch dat ze ook leidend moeten zijn in de besluitvorming, zo vindt Spock.

Kirk kijkt daar anders tegen aan. “I don’t like to lose”, zo is zijn mantra en hij redeneert als volgt: “A crisis is by definition a surprise. And a surprise by definition has no parameters. It is whatever it is at the moment it announces itself. Consequently any action taken to counter it is self-evidently valid. Which justifies my actions. In a real-life crisis situation it’s often the actions taken outside accepted rules, regulations, and parameters that results in success. Following the rules – going by the book, if you’ll excuse the cliche – is frequently the quickest path to disaster. Surprise needs to be met with surprise – not with predictability. Not by a ship, not by it’s crew, and not by it’s captain. Evidently, we espouse different approaches to crisis management. “Crisis management” – taken at face value, there’s no rule book for that.”

De essentie van het betoog van Kirk is dat je de context en omstandigheden van de situatie moet veranderen als het er op gaat lijken dat je verliest. Als je verliest, zit je in het spel van iemand anders, of je zit vast in je eigen achterhaalde structuren en aannames. Op dat moment moet je de spelregels veranderen en naar jouw hand zetten. Als die herdefinitie slaagt, zal je niet verliezen, maar winnen. En dat is ook precies wat Kirk deed om de Kobayashi Maru te winnen: hij herprogrammeerde de simulatie, waardoor zijn inzet wel succes had.

Kobayashi Maru Game

Er gaan felle discussies op internet tussen Trekkies of Kirk al dan niet vals had gespeeld. Kirk laat zich er verder niet over uit, anders dan dat “I was awarded for creative thinking by the Starfleet Academy” en “I don’t believe in a no-win scenario”.

Maar hij komt pas tot die conclusie als hij met de Kobayashi Maru geconfronteerd wordt. Het veranderen van de condities is zijn manier om met een no-win situatie om te gaan. Herdefiniëren en (re)framen zijn beproefde manieren van crisismanagement en indien juist uitgevoerd een bron van succes.

In de fysieke realiteit zijn de omstandigheden echter lang niet altijd te veranderen. Chloor blijft chloor en wegversperringen kan je anno 2016 niet ‘weg beamen, Scotty’. Een mislukte of gestaakte redding voelt altijd als verliezen. Crisismanagement stopt dan ook niet bij het verliezen, maar gaat verder in de nazorg van de betrokkenen. Een goede verwerking van grote rampen is essentieel om als gemeenschap en in sommige gevallen als samenleving door te kunnen, zoals ik beschreef in het blog over de MH17. We moeten dus leren omgaan met verlies. Wat de Kobayashi Maru ons laat zien is dat we dat ook moeten doen in de preparatie en opleiding van crisismanagers, zodat mensen de kunst van het verliezen onder de knie krijgen. Wie niet kan verliezen, kan immers ook niet winnen.

Grand Prix van Mexico

In de herfst van 2019 was er een F1 race in Mexico, waar Max Verstappen goede trainingstijden had neergezet. Zo goed dat hij op pole position stond. Op de laatste kwalificatie training, de buit was eigenlijk al binnen, gebeurde er iets bijzonders: Vallteri Bottas crashte en de gele vlag werd getrokken. Dat betekent dat de coureurs hun snelheid moeten aanpassen. Sommigen meenden dat Verstappen echter vol gas was doorgereden en zich niets had aan getrokken van de regels van het spel. Op de persconferentie na afloop werd hij met die vraag geconfronteerd, tot groot ongenoegen van Max. Op nu.nl lezen we het volgende:

‘Tijdens de persconferentie van de top drie van de kwalificatie werd Verstappen gevraagd of hij de gele vlag had gezien. “Ik was me ervan bewust dat Valtteri was gecrasht”, reageerde hij. Vervolgens kreeg hij de vraag of hij afgeremd had. “Daar leek het niet op, of wel?”, luidde zijn antwoord. In het vervolg van de persconferentie kwamen er meer vragen over de gele vlag, tot zichtbare ergernis van Verstappen. “Het was de laatste ronde van de kwalificatie. Wij zijn Formule 1-coureurs, we weten wat we doen”, zei hij kortaf.” Het is het antwoord van de winnaar, zoals Kirk ook gegeven zou hebben. In dit geval was dat echter niet zo handig. De reactie van Max tijdens de persconferentie was aanleiding voor de stewards om nog eens te kijken naar wat er precies gebeurd was. Op basis van die analyse kreeg Verstappen een grid straf van drie posities. In plaats van pole moest hij nu starten van de vierde plek.

De gele vlag voor Verstappen. Foto via nu.nl

Nu.nl schrijft verder: ‘Op de persconferentie waar Verstappen vertelde door te hebben gereden ondanks de gele vlag, zei Vettel dat hij wél afgeremd had. “In mijn eerste snelle ronde maakte ik een fout en in de tweede ronde moest ik op de rem door de gele vlag. Daardoor heb ik geen toptijd neer kunnen zetten”, zei de Duitser. Leclerc reed nog voor Bottas en werd niet gehinderd door de crash. “Het is duidelijk dat je moet afremmen bij een gele vlag, iedereen weet dat. Dat hoort bij de basiskennis”, zei de Monegask die zondag vanaf poleposition mag beginnen’. Dat zijn de antwoorden die horen bij de code van het spel, de woorden zoals Spock ze gezegd zou hebben.

Dit is waar de Grand Prix van Mexico en de Kobayashi Maru bij elkaar komen. Verstappen die zich gedraagt als Captain Kirk, de spelregels naar zijn hand zettend om toch te winnen. Vettel en LeClerc als Spock, die zich netjes naar de regels van het spel gedragen. Voor de strategisch crisismanager maakt het niet uit wie hier gelijk heeft, Kirk of Spock, Verstappen of LeClerc. Het gaat er slechts om te beseffen dat er twee typen codes zijn: die van de winnaar en die van het spel. Er is niet één beste code voor alle gevallen. Er is er wel één de beste in een specifieke situatie. Het is aan de strateeg te weten welke code op welke situatie past. Om dat te kunnen moet je in beiden geoefend zijn. Je komt er immers pas achter als je er voor staat.

Uiteindelijk mocht Verstappen tijdens de GP van Mexico dus starten vanaf de vierde plek. Nadat hij tijdens de race herrie had gemaakt met Hamilton en Bottas, finishte hij als zesde. Hij had zijn voertuig tot twee keer toe zo zwaar beschadigd dat meer er niet in zat. De winnaar wint dus niet altijd. Ook dat is goed om te weten, als je de kunst van het verliezen onder de knie wilt krijgen.

Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie?

Leestijd: 6 minuten

Helaas, helaas, helaas, ik kon er niet bij zijn op 29 juni 2015, de promotie van Jelle Groenendaal over frontlijnsturing. Zo veel onderzoek wordt daar niet naar gedaan, dus eigenlijk moet je dan wel bij zo’n gebeurtenis aanwezig zijn, vind ik. Maar goed, daar is dan gelukkig nog het boek. En het is een belangrijk boek. Niet eens zozeer door de antwoorden die Jelle geeft over de effectiviteit van frontlijnsturing, want daar valt nog wel wat over te discussiëren.

Het zijn vooral de vragen die Jelles onderzoek (impliciet) oproept die het een must read maken, en dan met name hoofdstuk 5 over ethisch leiderschap. Soms is een goede vraag stellen namelijk belangrijker dan een antwoord geven. Zeker in die gevallen waar er geen absolute waarheid bestaat, omdat elke situatie eigenlijk anders is en dat is frontlijnsturing natuurlijk. Niet voor niets zei Ricardo Weewer op elk dilemma uit zijn lectorale rede al: “het hangt er van af”.

Effectiviteit frontlijnsturing

Waar hangt het dan van af, die effectiviteit van frontlijnsturing, zo kan je je afvragen. Nou, het blijkt van alles af te hangen, als je Jelles boek ook tussen de regels door leest. Van de ploeg die toevallig in dienst is, van de vakbekwaamheid van de mensen ter plaatse, van de ervaring die er met het incident is en met de cultuur van de betrokken brandweerorganisatie.

rode-kroonjuwelen-2
Tekening over de lectorale rede van Ricardo Weewer komt van de website www.kielcreative.nl

Als bij mij één ding is blijven hangen bij het lezen van dit boek is het wel het belang van de organisatiecultuur en de ongeschreven regels. Hoe gaan mensen met elkaar om, hoe vertrouwen ze elkaar, hoe bereid zijn ze om te sturen en hoe bereid is de rest tegelijkertijd om te volgen?

In die zin schiet de bestuurskundige benadering van frontlijnsturing eigenlijk tekort en is een antropologisch onderzoek wellicht meer van toepassing. Ik kom daar later nog op terug. Eerst maar eens een paar definities. “Frontlijnsturing kan gedefinieerd worden als het nemen van beslissingen door leidinggevenden die zelf ook in de frontlijn staan (..) en die deze beslissingen door frontlijnwerkers moeten laten uitvoeren. Frontlijnsturing onder hoge tijdsdruk staat binnen organisaties zoals defensie en de brandweer beter bekend als commandovoering”.

In deze boekbespreking beperk ik me tot het deel commandovoering. Het onderzoek gaat ook in op rechercheteams in de frontlinie maar dat heb ik eerlijk gezegd een beetje voor kennisgeving aangenomen. Het deel over de brandweer is veel interessanter. De volgende hoofdvraag staat in het onderzoek centraal: “Hoe effectief is frontlijnsturing binnen de grootschalige politiële opsporing commandovoering binnen de repressieve brandweerorganisatie?” Om die vraag te beantwoorden zijn er in totaal vijf deelonderzoeken uitgevoerd, waarvan drie bij de brandweer.

Foto: Wiel van der Randen (1931)
Foto: Wiel van der Randen (1931)

Ethisch leiderschap

Deelonderzoek één bij de brandweer gaat over ethisch leiderschap van Officieren van Dienst (OvD). 97 bevelvoerders van één korps kregen een vragenlijst te beantwoorden over in hoeverre zij de OVD ethisch leiderschap vonden vertonen. De uitkomst van die vragenlijsten is aangevuld met interviews met OVD’s om de uitkomsten te interpreteren.

In deelonderzoek twee zijn grootschalige oefeningen gefilmd en geobserveerd, aangevuld met interviews. En in deelonderzoek drie zijn tijdens echte incidenten OVD’s gefilmd met behulp van een helmcamera. “Gekeken is wat voor besluiten OVD’s genomen hebben, hoe zij deze besluiten tot uitvoering hebben gebracht en in welke mate deze besluiten door ondergeschikten zijn uitgevoerd”.

Uit het onderzoek van Jelle komt dat frontlijnsturing eigenlijk niet zo veel toegevoegde waarde heeft. “Frontlijnleidinggevenden lijken niet snel geneigd te zijn om beslissingen te nemen die afwijken van beslissingen die frontlijnwerkers meestal nemen. Daarnaast blijkt dat de uitvoering van de genomen beslissingen vaak gebrekkig is. De gedachte dat frontlijnleidinggevenden (kunnen) bepalen wat er allemaal in de frontlijn gebeurt, blijkt op basis van dit proefschrift een illusie te zijn”. Zo, laat die maar even op u inwerken.

Althans, dat was wel mijn eerste reactie toen ik de conclusie las. Zouden OVD’s echt zo weinig toegevoegde waarde hebben, zo vroeg ik mij af? Mijn eigen ervaring is namelijk wel anders, zowel toen ik nog zelf als OVD in de frontlijn stuurde als later in mijn rol als HOVD. Wat kan er hier aan de hand zijn, dat mijn ervaringen zo anders zijn dan de conclusie van het onderzoek? Laat ik eens een paar balletjes opgooien.

Sturingsdriehoek 2
  • De eerste vraag die je kan stellen is in hoeverre en hoe vaak leidinggevenden in de praktijk een afwijkende beslissing moeten nemen. Is het niet gewoon zo dat de meeste incidenten standaard zijn en dat er voor de OVD een coachende rol overblijft? Dat is in ieder geval wel de basis van mijn model over de sturingsdriehoek: er is vaak geen afwijkend besluit noodzakelijk en de rol van de OVD is dan simpelweg de ingezette lijn te bevestigen en te coachen, niet te sturen. Het is ook de centrale stelling van het recognition primed decisionmaking: onder tijdsdruk neemt men geen besluiten, maar doet men wat de ervaring uit het verleden heeft geleerd.
  • De tweede opmerking is dat de kwaliteit van de eerste inzet door bevelvoerders in de regel wellicht al zo goed is, dat afwijkende besluiten helemaal niet nodig zijn. Het is namelijk best lastig om objectief vast te leggen wat een goed besluit en / of een goede inzet is. Hoe zou je dat moeten beoordelen? Bij mijn weten is er geen objectief referentiekader voor een kwalitatief goede inzet beschikbaar. Want het hangt er van, toch? Van de situatie?
  • De derde opmerking gaat over het eventuele corrigeren van een gekozen inzet. Dat doe je niet door een inzet af te breken af te wijzigen, zo krijg je geleerd in de officiersopleiding en bevestigd in de praktijk, maar door aan te vullen en te compenseren op dat wat ontbreekt. Tenzij er acuut sprake is van risico’s voor de eigen veiligheid, dan breek je natuurlijk wel direct af. Maar die zijn er niet zo vaak.
  • De vierde opmerking legt een link naar het onderzoek ‘situationele commandovoering’ van de brandweeracademie. Daaruit komt dat er feitelijk geen sprake is van één commandosysteem, maar van drie: hiërarchisch, specialistisch en swarming. Toevallig is het korps waar de meeste onderzoeksgegevens vandaan komen dat van Amsterdam (dat riep bij mij wel een validiteitsdingetje op, maar die bewaar ik voor de liefhebbers). En Amsterdammers doen van nature aan swarming, waardoor de rol van de OVD inderdaad niet die van de sturende centrale leider is. En dat komt dan weer overeen met de aanbevelingen van het onderzoek naar situationele commandovoering. Dus dat past wel weer goed op elkaar.
browder2_jpg_opt372x580o0,0s372x580

Al met al zou ik de conclusie durven onderschrijven dat OVD’s inderdaad helemaal niet zo vaak (afwijkende) besluiten nemen, omdat dat in de praktijk ook helemaal niet nodig is, zie mijn vier balletjes in de lucht hierboven. Maar er is meer aan de hand, zo blijkt uit het onderzoek van Jelle.

Het onderzoek naar ethisch leiderschap toont namelijk aan dat het draagvlak van afwijkende beslissingen door een OVD in grote mate afhankelijk is van het draagvlak van de OVD zelf. Oftewel, een OVD die goed in het pulletje valt wordt beter gevolgd door de ploeg dan de OVD die niet geaccepteerd wordt. Om geaccepteerd te worden in de ploeg, moet je echter niet te veel afwijken van de standaards van de groep. Die twee eisen zijn eigenlijk niet te combineren.

Draagvlak paradox

Terecht laat Jelle hier een interessante paradox zien: om draagvlak te hebben voor een afwijkend besluit, mag een OVD eigenlijk niet afwijken van dat wat men normaliter acceptabel acht. De vanzelfsprekendheid van alledag. De kwaliteit van een OVD in de warme organisatie wordt dus vooral bepaald door zijn status in de koude organisatie, niet of hij het command and control model FABCM op de juiste wijze toepast of vaak traint.

Dat je je vak verstaat is een randvoorwaarde om de rol van frontlijnstuurman te mogen vervullen, het is echter geen legitimatie. In die zin is vakkennis een commodity: het is zo vanzelfsprekend dat je het hebt om überhaupt mee te kunnen doen, dat je er verder geen enkel leiderschapsrecht aan kan ontlenen.

Daarmee is de sturing die een OVD toe kan passen al bepaald voor hij ter plaatse komt. Zijn vrijheidsgraden heeft hij al eerder gewonnen of verspeeld in zijn reguliere verhouding tot de ploeg en zijn naam en faam in het korps. Het is de ultieme uiting van de brandweercultuur zoals ik  in dit artikel beschreef leren is ook verhalen vertellen en het is ook de grote vraag die het proefschrift van Groenendaal ons uiteindelijk stelt: hoe dichten we de paradox tussen de frontlijnstuurders en de frontlijnwerkers?

Zoals gezegd denk ik dat de antropologie op die vraag een passender antwoord kan geven dan de bestuurskunde. Het is de grote verdienste van dit boek van Jelle Groenendaal dat die vraag nu zo duidelijk op tafel ligt. Misschien een mooi thema om eens in de Wetenschappelijke Raad Brandweer (*) te tafelen. Tot die tijd moet u het doen met het boek Frontline Command en dat is zeker geen straf.

(*) als die nog bestaat.

Je kan het boek online downloaden en wel hier.

Dikke BOB voor vette crisis

Leestijd: 7 minuten

Maak betere besluiten met je crisisteam

Laatste update 5 juli 2019

Veel crisisteams zijn opgeleid met de BOB: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Het is een eenvoudig model, dat voor minder ervaren teams soms toch te weinig houvast biedt. Daarom maakte ik de Dikke BOB, voor vette crisis. Met meer handreikingen om je crisis te managen en betere besluiten te maken, terwijl je toch niet alle aangeleerde ervaring overboord hoeft te gooien.

In dit blog ga ik eerst in op twee ontwikkelingen uit mijn praktijk die de aanleiding vormden voor de dikke BOB. Daarna beschrijf ik de dikke BOB aan de hand van de stappen beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming. Tot slot ga ik nog in op twee principes uit de eerste laag van dikke BOB, probleemanalyse en oplossingsmanagement. Er is één groot motto achter het hele verhaal dat je niet moet vergeten:

Het gaat er meer om waar de bus heen gaat dan waar hij vandaan komt.

Operatie geslaagd, patient overleden

Laat ik de eerste ontwikkeling beginnen met een anekdote. Op zekere dag besloten mijn medetrainer en ik om met de cursusgroep eerst eens na te gaan wanneer zij tevreden waren over hun crisismanagement, nog voordat we de oefening zouden starten. Wanneer heb je een goede klus geklaard, zo wilden wij weten, wanneer ben je succesvol?

De antwoorden kwamen al heel snel:

“Als de samenwerking goed is gegaan”.
“Als de communicatie op orde is”.
“Als we samen de schouders er onder hebben kunnen zetten”.
“Als we lekker hebben gewerkt”.

Ik weet niet of je zelf wel eens een crisis hebt gemanaged, maar na vier van deze antwoorden trok ik lichtjes de linker wenkbrauw op. Tijd voor een interventie. Ik plak er hier een plaatje in, kan je zelf even nadenken wat je van deze antwoorden vindt voordat je verder leest.

Het leek mij goed om een paar aanvullende vragen te stellen om de groep nog iets verder te laten nadenken. “Wat willen jullie bereiken met de inzet? Jullie geven alleen procesantwoorden. Wat is het doel van je acties? Wanneer is je klant tevreden”?

Nu kwamen de antwoorden niet zo snel. “Willen jullie het hele gebouw behouden bij brand, of slechts een deel? Leg je de bedrijfsvoering volledig stil bij een besmetting, of alleen binnen het brongebied? Wanneer wil je weer 100% draaien? Jullie antwoorden zijn uit de categorie ‘operatie geslaagd, patiënt overleden. Het is natuurlijk lekker om fijn samen te werken en er veel van te leren, maar je moet er wel iets mee bereiken. Lerende organisatie is geen doel op zich, het is een middel”.

Deze neiging van crisisteams, om zich tijdens een inzet sterk te focussen op het proces en het product (doel) uit het oog te verliezen, wordt deels veroorzaakt door een gebrek aan ervaring en deels door de wijze waarop dergelijke teams vaak getraind worden. De normale BOB (Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming) is bij uitstek een procesmodel dat slechts impliciet aandacht besteed aan het doel van de inzet. Daar laat zich ook de noodzaak van een goede trainer met ervaring zien, die uit de praktijk weet hoe belangrijk het is om een duidelijke opdracht te maken om succesvol te zijn.

Teams met wat minder ervaring zijn in hun beeldvorming al gauw bezig om heel veel informatie te verzamelen over de crisis, zonder dat ze er eigenlijk wat mee opschieten in de bestrijding. Ze kijken vooral naar wat er gebeurd is, niet naar wat er gebeuren moet (daar is de bus).

Toegegeven, het is de grootste valkuil bij elke crisis en ik ben er zelf ook ingetrapt. Dat is echter geen reden om het zo te laten. Al was het maar omdat het incident zich ontwikkelt terwijl jij bezig bent informatie te verzamelen over hoe het daarnet was. Heb je alles boven tafel, is het incident alweer veranderd. Voor je het weet loop je dan achter de feiten aan en kom je niet aan je oordeelsvorming toe omdat het beeld continu verandert. Die teams blijven dan steken in de beeldvormingsfase (weer die bus) en daar moeten ze wel weer uit. Hoe? Met de dikke BOB.

VUCA

Tijd voor de tweede ontwikkeling. Sinds enkele jaren gebruik ik bij crisisteam oefeningen meestal een ander type scenario’s dan voorheen. Minder gooi en smijtwerk, meer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Veel diffuser opgezet, met een onduidelijke startgebeurtenis die zich in de loop van de oefening pas volledig ontvouwt tot een vette crisis. Gebaseerd op voorzienbare incidenten, die echter niet in de traditionele crisisbestrijdingsplannen als maatgevend zijn opgenomen en waarover dus weinig bekend is. Laat staan dat teamleden er ervaring mee hebben. In dergelijke ongestructureerde situaties leidt het ontbreken van een duidelijke handreiking tot het verdwalen van teams in de grote hoeveelheid bekende en (nog) onbekende informatie. Ze hebben moeite om richting te bepalen en te houden (waar gaat de bus heen).

euro_crisis_summit_1497005

Dan schiet de normale BOB dus vaak tekort, zo bleek mij. Te generiek en een simplificatie van de werkelijkheid. Met onder andere de volgende symptomen tot gevolg:

  • Veel tijd stoppen in de bron en weinig aandacht voor het effectgebied en het impactgebied.
  • Veel terug kijken (waar komt de bus vandaan, wat is er gebeurd) en te weinig vooruitkijken (waar gaat de bus heen, wat gaan we doen).
  • Snel in een oplossing schieten die later dood loopt.
  • Geen goede analyse maken van de consequenties van besluiten, waardoor die soms later als een boemerang terugslaan op het crisismanagement.

Op basis van deze twee ontwikkelingen was het voor mij duidelijk dat een normale BOB niet in alle situaties goed werkt. Eigenlijk zitten er wat tussenstapjes in de drie stappen die je expliciet moet maken, om minder ervaren teams op het goede pad te zetten. Bij een vette crisis hoort daarom een dikke BOB. Die geeft meer structuur en richting ter ondersteuning van het crisismanagement bij diffuse en dynamische incidenten.

De dikke BOB moet tegelijkertijd ook weer geen procedure worden of een checklist, want hij moet voor tal van situaties toepasbaar zijn. Hij moet dus niet te dik worden. Dit zijn de zes stappen binnen de normale BOB die het tot een dikke BOB maken: situatie, scenario, opties, consequenties, doelen en acties.

Beeldvorming

Situatie-analyse. Beeldvorming begint met het achterhalen van de feiten. Wat is er aan de hand, wat is de situatie? Wat is de bron, wat zijn de effecten, wat is het impactgebied? Hoe raakt het de veiligheid, continuïteit en reputatie van de organisatie? Wat is de oorzaak, en gaat de oorzaak nog invloed hebben op de rest van het incident? Is je organisatie alleen slachtoffer, of ben je wellicht ook dader? Beperk de analyse over de oorzaak in het begin tot de relevante elementen voor het bezweren van de acute crisis, anders kost het je te veel kostbare tijd voor de volgende stappen.

Scenario-analyse. De tweede stap in beeldvorming is het inschatten van de incidentontwikkeling. Waar gaat de crisis waarschijnlijk heen? Welke scenario’s zijn er mogelijk nog meer te verwachten? Kijk daarbij niet alleen naar waarschijnlijkheid, maar ook naar onwenselijkheid: wat moet absoluut voorkomen worden? Scenario-analyse kan er dus toe leiden dat je meerdere crises tegelijkertijd gaat managen: de reële crisis zoals die zich nu al voordoet, en de ongewenste crises die koste wat kost voorkomen moeten worden, hoe klein de kans ook is.

Oordeelsvorming

Optie-analyse. Als de situatie en de scenario’s duidelijk zijn, start je de oordeelsvorming met het inventariseren van de opties. Wat kan je allemaal doen, wat is je handelingsperspectief? Wat zijn korte termijn opties en welke acties gelden voor een iets langere termijn? Breek de optie-analyse niet te snel af. De verleiding is groot om direct naar een vertrouwde respons te grijpen, maar vergeet niet dat dit een vette crisis is. Gun jezelf dus de tijd, en zet de actiestand nog even op de rem. Maar blijf wel opletten en als je echt snel moet handelen doe dat dan ook. En keer dan later weer terug bij deze stap van de optie-analyse.

Consequentie-analyse. De tweede stap in de oordeelsvorming is het wegen van de consequenties die uit de optie-analyse komen. Wat betekent elke separate optie voor de veiligheid, continuïteit en reputatie van je organisatie? Besef ook dat consequenties zelf vaak ook weer consequenties hebben. Blijf je afvragen ‘wat betekent dat’ tot je niet verder meer kan.

Besluitvorming

Doelstelling. Als het goed is heb je nu voldoende informatie om besluiten te nemen. Bepaal je doel. Wat wil je bereiken en wanneer? Wat moet je daar voor doen en wie gaat het doen? Maak je besluiten expliciet en je doelen SMART.

Acties. De laatste stap in de dikke BOB is het uitzetten van acties en het monitoren van de voortgang van het crisismanagement. Dan sluit je weer aan op stap 1 in de cyclus, beeldvorming. Verandert de situatie? Lopen je scenario’s nog zoals verwacht? Zijn er nieuwe opties of vallen er af? Wat betekent dat? Haal je dan je doel nog op tijd? Enzovoorts. Tot je klaar bent.

Probleemanalyse en oplossingsmanagement

De dikke BOB is een meerlaags model. Laag twee en drie hebben we hierboven net besproken. De eerste laag bestaat uit probleemanalyse en oplossingsmanagement, in een cyclus die doorloopt totdat de crisis is bezworen. Deze eerste laag is het meest abstract en leunt meer op principes dan een checklist.

Probleemanalyse bestaat uit de eerste drie stappen: situatie, scenario’s en opties.

Voor probleemanalyse geldt: eerst breed, dan diep.

Bekijk de strategische context van je crisis, identificeer je stakeholders en ga er dan pas dieper op in, zoeken naar oplossingen. Bij het blokje consequenties van laag 3 gaat de probleemanalyse over in oplossingsmanagement. Die scheiding is overigens niet zwart wit en is afhankelijk van de situatie.

Oplossingsmanagement vraagt om groot plannen en klein timen.

Zorg ervoor dat je dat je meerdere alternatieven hebt (het grote plan) waar je op het juiste moment tussen kunt overstappen als de situatie zich wijzigt (klein timen). Bovendien heb je bij samengestelde crises vaak meerdere problemen die ieder om een eigen aanpak c.q. oplossing vragen die je wel uit elkaar moet houden. Daarom oplossingsmanagement: je moet dat wel goed aanpakken.

Tot slot. De zes stappen uit de derde laag van de dikke BOB zijn eigenlijk niet de laatste laag. Elk blokje kent nog een groot aantal aandachtspunten en karakteristieken die van belang zijn om de juiste informatie boven tafel te krijgen. Wat heb je nodig om een situatieanalyse op te stellen? Wat moet je doen om een scenario-analyse te maken? ‘Stakeholders’ is bijvoorbeeld zo’n aandachtspunt. Als je de consequenties van opties in beeld gaat brengen moet je haast als vanzelfsprekend de relevante stakeholders in kaart brengen.

Toch wordt dat nog wel eens vergeten, onder de tijdsdruk en/of als gevolg van tunnelvisie. Daarom is er per stap een overzicht nodig van de meest relevante aandachtspunten en karakteristieken die er -inderdaad- niet bij staan in dit blog. We verklappen natuurlijk niet alles.

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑