Wanderings

Tag: Crisismanagement

Corona als rizoom; een metafoor voor crisis

Leestijd: 8 minuten

Corona is een wicked problem, schreef ik in een eerder blog. Dat betekent echter niet dat het misschien niet ook een crisis is, of een disruptie, of een ramp. Meest waarschijnlijk is dat corona het allemaal tegelijk is, en dan hangt het er ook nog eens van af aan wie je het vraagt. Voor de medewerkers op de IC ziet de wereld er namelijk heel anders uit dan voor de thuiswerker die even niet uit eten kan en zijn eigen haar moet knippen.

Ik heb dan ook niet de illusie dat ik een totaaloverzicht heb, sterker nog, ik denk dat helemaal niemand dat heeft. Toch belemmert dat niet om eens door de oogharen naar de ontwikkelingen te kijken en daar een kleine analyse op los te laten. Niet over corona zelf, maar over crisis. En rizoom.

Corona verandert continu

In dit blog beschouw ik corona als één geheel, een rizoom. Van de infectieziekte zelf tot de maatregelen en effecten aan toe. Eén van de dingen die dan direct opvalt is dat corona continu van vorm verandert en dat op diverse niveaus tegelijk; micro, meso en macro lopen continu door elkaar. Een macromaatregel om kappers te sluiten heeft op microniveau tot gevolg dat je zelf je baard moet trimmen en de kapper weken zonder inkomsten zit. Wat dan vervolgens weer allerlei andere consequenties zal hebben, die weer nieuwe effecten zullen oproepen ergens in het systeem, enzovoorts. Waarbij men exponentiele effecten niet moet uitsluiten.

Het corona rizoom heeft daarom niet slechts één gezicht, het is volledig gefragmenteerd en toch een geheel. In die zin gedraagt het zich als een complex adaptief systeem (CAS): een rizoom van actoren en acties waarvan de onderling verbonden componenten de mogelijkheid hebben zich aan te passen en te “leren” van eerdere ervaringen.

De bamboefoto’s op deze pagina maakte ik in 2013 in Blijdorp Zoo, met een Blackberry Curve 9300. Op die dag ben ik trouwens ook gestart met Twitter, gezeten op een terrasje achter de tijgers.

Dat betekent dat de maatregelen die het systeem moeten veranderen, deels onvoorspelbare en onverwachte uitkomsten zullen genereren, en erger nog, contraproductief zullen zijn. Je maakt het dus slechter, met de beste bedoelingen. Dat zal door lang niet iedereen begrepen worden en het geheel nog lastiger te besturen maken.

Onder andere daarom is corona zo’n wicked problem: om het even welk besluit je neemt, er zal altijd iets gebeuren wat je niet wilt en wat je niet had verwacht. Het is zelfs mogelijk dat je acties uiteindelijk dat zullen beschadigen wat je nu juist probeerde te beschermen. Tegelijkertijd zul je ook nooit weten wat er gebeurt zou zijn als je niets had gedaan, of een andere beslissing had genomen. Indeed, very, very wicked.

Als je ver genoeg afstand neemt, meen ik toch een bepaalde fasering te herkennen. Alhoewel fasering wellicht een verkeerd woord is. Het is niet zo dat er sprake is van duidelijke fasen die elkaar opvolgen. Er is geen pre-crisis, crisis en daarna post-crisis of zoiets. Het is meer zo dat er ergens een kiem is gepland die daarna onverdroten aan het ontwikkelen is geslagen, als ware het een bamboeveld dat zich ondergronds rizomatisch vermeerdert.

De stam groeit door terwijl er steeds weer nieuwe loten aan ontspruiten die dwars door elkaar alle kanten op gaan. Het zijn de kenmerken van emergentie, nieuwe eigenschappen die eerder nog niet in het systeem zaten en onlosmakelijk verbonden zijn aan de eigenschappen van een complex adaptief systeem.

Dreiging

Voor Nederland begon corona ergens in januari als een dreigingsscenario; dreiging besmetting voor de publieke gezondheid, maar ook een economische dreiging voor internationale bedrijfstakken zoals de luchtvaart. Eigenlijk was het toen ook al een veelkoppig monster, wat het lastig maakte om een eenduidig beeld met maatregelen vast te stellen.

Daarnaast was de aard van de dreiging in termen van kans en effect ook lastig in te schatten. Hoe groot is de kans dat je er mee te maken krijgt, en hoe groot zal het effect dan zijn? Niemand die het wist, mede omdat de informatie uit China ook laat was en niet transparant.

Wat meespeelde was dat in het Westen recente epidemieën als SARS en Mexicaanse griep weinig impact hadden gehad. Er was zodoende niet veel reden om aan te nemen dat het nu anders zou zijn. Er werden daarom veel maatregelen bedacht en voorbereid die het mogelijk moesten maken om alles veilig voort te zetten. Inzetten op acties die de kans verkleinen, dus. Van effect was immers nog geen sprake.

Uiteindelijk liep de dreigingsfase na de eerste besmetting (een effect) over in emergency response (ER), maar dat betekent niet dat dreiging als fase werd beëindigd. Die ging gewoon door en kreeg een ander karakter. Het meest zichtbare deel ging over in ER, maar de onzichtbare dreiging op bijvoorbeeld een pandemie en langdurige maatschappelijke ontwrichting bleef en gaat parallel zijn eigen gang naast de andere fases, als bamboespruitjes die overal en nergens opduiken.

Emergency Response

Zoals gezegd liep de dreiging na een maand naadloos over in emergency response, vlak na carnaval en de wintersport. Zodra er sprake is van ER zijn niet zozeer de kans variabelen interessant als wel het effect; de ongewenste gebeurtenis is er immers al, de kans is 100% op wat zich direct voor je neus afspeelt. Dat laat overigens onverlet dat de kans op een groter effect dan er op dat moment al is, nog steeds aanwezig is. Dan is het geen statisch incident, maar een dynamisch. Het ontwikkelt zich. Dat is de toekomstige dreiging die parallel oploopt met de incidentbestrijding die in het heden plaatsvindt.

Ik definieer emergency response (ER) als het vermogen van een organisatie (of samenleving/overheid) om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Vermogen is in die zin een capability; het gaat over de slagkracht van gezondheidszorg, brandweer, politie etcetera.

Die slagkracht is per definitie gelimiteerd door de keuzes die het systeem eerder genomen heeft. Emergency respons kent dus een grens en daarna zijn maatregelen in en uit een ander domein noodzakelijk, zoals de social distancing. Het zijn de domein overstijgende maatregelen die het karakter van een complex adaptief systeem versterken en de chaos zullen vergroten, die vele nieuwe bamboespruiten op onmogelijke plekken zullen laten groeien.

Op 27 februari werd de eerste besmetting in Nederland geregistreerd en ging de ER van start. Daarna ging het hard. Eerst werd geprobeerd de vaste strategie van containment te hanteren, maar dat bleek uiteindelijk niet haalbaar. De besmetting ging te snel en er moesten andere dingen gaan gebeuren. Heel veel andere dingen zelfs, en ook allemaal tegelijk. Dat is het moment waarop de ER ontplofte door een tekort aan ic-bedden, andersoortige maatregelen noodzakelijk werden en corona ook een disruptie werd, een continuïteitsprobleem.

Ondertussen gaat de ER, parallel aan dreiging en disruptie, verder zijn eigen gang: er zijn meer ic-plekken nodig, net als beschermingsmiddelen en veel, heel veel coördinatie. Het systeem van rampenbestrijding, want daar hebben we het eigenlijk over, schaalt op en dopt zijn eigen boontjes binnen de mogelijkheden die het heeft.

Disruptie

In het weekend van 14 en 15 maart werd social distancing ingevoerd als beheersmaatregel ten behoeve van de ER. Horeca ging dicht, iedereen moest anderhalve meter afstand houden en werd verzocht thuis te werken tenzij het niet anders kon. Op dat moment werd corona ook een continuïteitsprobleem: het verstoorde de economische en sociale verhoudingen, zowel nationaal als internationaal. Ik definieer continuïteitsmanagement als het vermogen van een organisatie of samenleving om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Ik durf rustig te stellen dat daar niet veel van terecht is gekomen, continuïteitsmanagement. De enige maatregel die kennelijk voor handen was, was om de boel grotendeels te sluiten. Dat sommige sectoren weinig hinder ondervonden van de maatregel was toeval, geen plan. Dit is precies de reden waarom ik altijd zo’n scherp onderscheid maak tussen emergency response, continuïteit en crisis. Het zijn heel verschillende soorten problemen en je hebt er andere mensen, preparatie en oplossingen voor nodig.

Overigens had ik dit scenario zelf ook niet voor mogelijk gehouden. Wel de pandemie, maar niet de redeloze reactie van mensen en overheden er op, met die disruptie tot gevolg.

Het raadsel van de waterlelie: elke 24 uur verdubbelt de lelie van omvang. Na 20 dagen is de vijver helemaal vol. Op welke dag was de vijver voor de helft gevuld? En wanneer nam de lelie 10% in beslag? Antwoorden aan het eind van het blog.

Crisis

En dan moet de vette crisis nog komen. Crisismanagement definieer ik als het vermogen van een organisatie (of samenleving/overheid) om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie (of samenleving/overheid) bedreigt. Op dit moment is het crisismanagement nog maar net gestart, omdat de echte crisis er nog niet is. Wat je nu ziet en wat iedereen crisis noemt is eigenlijk rampenbestrijding en disruptiemanagement. Ingewikkeld, wicked, bijzonder belangrijk maar nog geen crisis.

Crisis wordt het als de economie niet meer bijkomt van de disruptie en langdurig terugzakt, met alle sociale gevolgen van werkeloosheid van dien. Crisis wordt het als er uitgezocht gaat worden waarom we vitale infrastructuur en maak-industrie naar het buitenland hebben laten gaan zonder goede contingency in Nederland. Crisis wordt het als Nederland zich vervreemdt van Europa door een halsstarrige opstelling in welk dossier dan ook. Om er maar eens een paar te noemen.

Crisis ligt dus heel dicht tegen normale politiek aan. Crisis is mislukte politiek en mislukte bedrijfsvoeringskeuzes, veroorzaakt door een fundamental surprise of bewuste afweging. Die men ‘met de kennis van nu’ anders gemaakt zou hebben, zo zal ongetwijfeld ter verdediging worden aangevoerd. Maar er is willens en wetens voor de laagste prijs gegaan. Daarom is alles op (internationale) Just In Time (JIT) ketens georganiseerd, zonder strategische voorraden aan te leggen ter overbrugging. Dat is weliswaar goedkoop, maar ook zeer kwetsbaar voor disrupties.

Alle redundantie om onverwachte gebeurtenissen te absorberen is daardoor verdwenen. Dat is wat ik fundamental risk noem, ik schreef er al eerder over in dit blog. De verantwoording over die keuzes, dat is een deel van de crisis en die moet dus nog komen. Hoe dat er verder zal uitzien durf ik echt niet te voorspellen, gezien het karakter van het complex adaptief systeem waar we nu in zitten. Iedereen die een klein beetje begrijpt wat een CAS betekent zal zich dan ook onthouden van een toekomstvoorspelling.

Desalniettemin zullen velen de neiging niet kunnen weerstaan toch een voorspelling te doen. Sommigen zullen daarna menen het bij het rechte eind te hebben gehad, maar iedereen met verstand van zaken weet dat dat toeval moet zijn. Epictetus, de oude Stoicijn, die wist dat al: “Het wezenlijk kenmerk van een bewonderenswaardige speler is niet dat hij wedstrijden wint, maar dat hij onder alle omstandigheden zijn best doet, ongeacht het resultaat, dat hij immers niet in zijn macht heeft.”

Conclusie

Is er hieruit nog zoiets als een conclusie te formuleren? Misschien wel. Daarvoor leen ik bij Gareth Morgan en zijn klassieker ‘Images of Organization.’ In dat boek beschrijft Morgan diverse metaforen om naar organisaties te kijken, zoals ‘brein’, ‘organismen’ of ‘machines’. Ik heb geprobeerd in dit blog rizoom te gebruiken als metafoor voor crisis. Als een bamboestruik die zich ongebreideld blijft vermeerderen en tegen elke verdrukking in steeds weer een uitweg vindt.

Als een veelkoppig monster dat net doet of ie van de ene in de andere fase overgaat, maar in werkelijkheid alles tegelijk laat veranderen in een parallel proces: het is zowel dreiging als crisis, disruptie als emergency respons. De maatregelen in het ene domein interacteren met die uit de andere, waardoor er steeds nieuwe onvoorspelbare complicaties ontstaan. Precies zoals in een complex adaptief systeem, een rizoom. Nog niet eerder als bij corona had ik die metafoor zo duidelijk voor ogen.

Gaat ons dat veel helpen? Ik zou het eerlijk gezegd niet weten. Totdat Grunberg mij te hulp schoot in zijn column van 11 april. “Open het raam, kijk naar buiten. Wat je ziet noemen ze geschiedenis. Zolang zij je niet vernietigt, kun je er alleen maar je voordeel mee doen.” Precies zo is het met de rizoom metafoor voor crisis, en het stond bij nader inzien al in mijn twitterbio: “Je weet nooit wanneer je er wat mee kan, maar je hebt er altijd wat aan.”

Antwoorden bij het raadsel van de waterlelie. De groeifactor per 24 uur is 2. Omdat de bedekte oppervlakte steeds verdubbelt, is de dag ervoor (19) de helft van de vijver begroeid. Op dag 18 is dat dus 25%, op dag 17 12,5%. Op dag 16 is het 6,25%. In de loop van die dag wordt de 10% dus bereikt.

Fundamental Risk

Leestijd: 3 minuten
3 januari 2020

De Israëlische veiligheidsexpert Zvi Lanir schreef in 1983 een belangwekkend boek over het verschil tussen situational en fundamental surprise. Om dat onderscheid te illustreren gebruikte hij een anekdote over de heer Webster. Inderdaad die van de woordenboeken.

webster’s surprise

Op zekere dag komt Webster vroeger thuis dan normaal en treft daar zijn vrouw in bed met een andere man. ‘’I’m surprised”, zegt ze met gevoel voor understatement. “I’m astonished”, is het antwoord, waarmee hij de kern van het verschil tussen die twee duidelijk maakt. Fundamental surpise is namelijk de overtreffende trap van ellende, omdat het grondvesten doet schudden. Zou dat, zo vroeg ik me af, vertaalbaar zijn naar de veiligheidskunde? Ik doe hier een kleine poging.

 https://www.britannica.com/biography/Noah-Webster-American-lexicographer#/media/1/638653/118239
Noah Webster, steel engraving, c. 1867. Image from Encyclopedia Brittanica

Situational risk staat voor de veiligheidsrisico’s uit de vanzelfsprekendheid van alledag. Ze variëren van werken op hoogte en je hand verbranden aan de oven tot emissies van gevaarlijke stoffen. Situational risk betekent niet dat het louter eenvoudige huis-, tuin- en keukenrisico’s betreft. Het kan gaan om zeer complexe situaties.

risico regel reflex

Belangrijk kenmerk ervan is dat de beheersmaatregelen over de bron en effect van het veiligheidsrisico zelf gaan. Vrijwel altijd is de risico-regel-reflex erop van toepassing. Uitgegleden? Regel voor een stroevere vloer. Van de trap gevallen? Voorschrift om voortaan de trapleuning vast te houden. Explosie in een fabriek? Verplichten tot een veiligheidsmanagementsysteem. Allemaal risico’s waar de veiligheidskundige nu al over adviseert.

groot ego

Fundamental risk daarentegen ontstaat doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers. Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait. Zoals bij dieselgate van Volkswagen, de drang om het grootste autobedrijf ter wereld te worden was genoeg reden om te sjoemelen met uitstootgegevens.

economische argumenten

Maar meestal komt het door ‘het systeem’, waarin louter korte termijn economische argumenten worden gebruikt om besluiten te nemen, met onverantwoorde risico’s tot gevolg. Zo zijn bijvoorbeeld veel medicijnen niet meer verkrijgbaar in Nederland omdat ze alleen nog worden gemaakt in lagelonenlanden. En wordt de consumenten banaan met uitsterven bedreigd door de Panamaziekte, het gevolg van een wereldwijde monocultuur van gekloonde bananenplanten. Klinkt geinig, maar voor 400 miljoen mensen in de tropen is de banaan het belangrijkste voedsel.

Kabinet Röell (1894-1897). S. van Houten, minister van Binnenlandse Zaken, van 9 mei 1894 tot 27 juli 1897
kinderwet van Van Houten

Het meest klassieke voorbeeld van een fundamental risk werd door de Kinderwet van Van Houten beteugeld. Al in 1863 hadden Leidse fabrikanten de koning verzocht om een wet die kinderarbeid moest verbieden. Zelf konden ze dat niet doen, omdat hun prijzen anders te hoog werden en ze de concurrentie zouden verliezen. Pas in 1874 zou kinderarbeid onder 12 jaar in fabrieken en werkplaatsen verboden worden.

Het illustreert treffend dat kapitalistische systemen, in hun race naar de bodem van de laagste prijs, fundamental risks veroorzaken die alleen te beheersen zijn door regelgeving van een centrale overheid. Gebaseerd op advies van deskundigen. Dat lijkt mij een mooie uitbreiding van het vakgebied veiligheidskunde.

Dit is de derde column die ik schreef voor het verenigingsblad van de NVVK, de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde. De vorigen vind je hier: De veiligheidsbril van Ed en hier: Vooral Doorgaan.

Meer lezen? Dit blog over de helikopters van de Kustwacht is een eerste uitwerking van fundamental risk aan de hand van een concreet voorbeeld.

Waarom ‘Remember’ de laatste stap in de crisismanagement cyclus moet worden

Leestijd: 3 minuten

Respons, recover en review zijn drie bekende stappen in de crisismanagement cyclus. Daar moet remember aan worden toegevoegd, besefte ik na een bezoek aan The Room of Hope.

Brisbane

Twee jaar geleden werd ik gevraagd door Brisbane Airport om er iets te komen vertellen over het crisismanagement rondom vliegtuigcrashes. Het is één van de voordelen van het werken voor een multinational: je komt nog eens ergens. Schiphol is mede-eigenaar van de International Terminal aldaar en aangezien Brisbane meer intercontinentaal vliegverkeer wil afhandelen, wilden ze zich ook voorbereiden op een internationale crash.

Aldus toog ik op dienstreis en vertelde gedurende twee weken voor diverse groepen over de ervaringen op Schiphol met de Turkish Airlines Crash en de MH17. Ik had een presentatie gemaakt onder de titel Ten to Remember.

Room of Hope

Het is de laatste sheet uit die presentatie waar ik het hier over wil hebben en dat komt door een bezoek aan de Room of Hope bij het Instituut voor Beeld en Geluid in Hilversum. Daar werd ik opnieuw ja, geconfronteerd mag ik eigenlijk wel zeggen, met het belang van blijven herinneren. Dat was ook wat op de laatste sheet van mijn presentatie toen stond en nu ik de Room of Hope bezocht kwam het allemaal weer boven. Keep remembering.

Een deel van dit blog vertel ik via de foto’s. Daar staat het al zo goed verwoord dat ik dat echt niet beter kan in eigen woorden. Om te beginnen deze foto over The Room of Hope zelf:

Daar hoort natuurlijk ook het verhaal van Sadako Sasaki bij. Als je op de foto klikt, wordt ie groter.

De derde foto die ik wil laten zien is deze sliert van kraanvogels.

Het symboliseert de nasleep van de MH17 en is gebruikt als alternatief voor het knippen van een lint bij de opening, want dat is natuurlijk te feestelijk bij zo’n beladen tentoonstelling. In plaats daarvan werd de sleep symbolisch aan de kant geduwd, een ingetogen en elegant gebaar dat in mijn ogen van een groot inzicht getuigt in de beleving van de nabestaanden.

Remember

Je moet altijd blijven herinneren, om het verlies van de slachtoffers te erkennen. Je moet vooral ook blijven herinneren als er nog geen recht is gedaan aan de gebeurtenissen en de crisis zich daarom nog steeds voortsleept. En je moet blijven herinneren omdat je als gemeenschap geloof en hoop wil houden in een rechtvaardige samenleving. Arjen Boin noemt dat in The Politics of Crisis Management één van de drie strategische taken van de leider:

The strategic challenges for leaders (..) are essentially the same: trying to prevent or at least minimize the impact of adversity, deal with the social and political consequences and restore public faith in the future.

Arjen boin

Dat dus.

Het was daarom eigenlijk best raar, zo mijmerde ik nog na over de Room of Hope, dat ‘remember’ zo’n bescheiden plaats inneemt in het crisismanagement.

Herinnering is een cruciale fase, de laatste stap die nooit ophoudt en daarom steeds opnieuw gezet moet worden.

Daarom grijp ik de Room of Hope aan om de crisismanagementcyclus uit te breiden met ‘remember.’ Een werkwoord. Iets dat je moet doen. Net als bij de andere stappen uit die cyclus die we al wel systematisch uitvoeren: respons, recover, en review. Dat wordt dan vanaf heden: Respons, Recover, Review en Remember.

REMEMBER. REMEMBER. REMEMBER. Niet meer vergeten nu.

Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur

Leestijd: 3 minuten

Organisatiecultuur is iets dat elke organisatie heeft, maar wat desondanks voor niemand goed zichtbaar is. Tenzij het een kwetsbare organisatiecultuur betreft, een vulnerable system syndrome. Dan gaan er dingen zo erg fout, dat je het niet kan missen.

Interne tegenspraak

In het NRC van 13 december 2015 staat een interview met Bert Kreemers, de secretaris van de commissie Oosting die onderzoek deed naar de Teevendeal. Uit het interview blijkt dat dit niet zijn enige wapenfeit is. Kreemers was onder andere secretaris bij het onderzoek naar de rol van het OM rondom de moordverdachte van Els Borst en naar de nationalisatie van de SNS bank, om er nog maar eens twee te noemen. Zie bijvoorbeeld ook dit interview naar aanleiding van zijn promotieonderzoek naar de aanschaf van de JSF.

“Hollandse organisaties hebben een chronisch gebrek aan interne tegenspraak,” zegt Kreemers in zijn interviews. Hij noemt de journalist van Trouw die allang doorhad dat Perdiep Ramesar zaken verzon – maar zweeg uit angst voor verbreking van zijn contract. Hij wijst op de klokkenluider in de NZa die werd vermorzeld en zelfmoord pleegde. Consensuscultuur als sta-in-de-weg voor openheid. Met een vaste cyclus die zich moeilijk laat veranderen. Organisatiecultuur is naast onzichtbaar blijkbaar ook hardnekkig.

“Als de Wijze Mannen langs zijn geweest organiseren ze even tegenspraak, daarna herstelt de oude orde zich. Dan is de kritische medewerker weer een zeur.”

Vulnerability-Just-Ahead

Wat door Kreemers hier wordt beschreven is door James Reason het Vulnerable System Syndrome (VSS) genoemd. Hoewel alle organisaties gevoelig zijn voor fouten en schades, blijkt uit onderzoek dat sommige systemen kwetsbaarder zijn dan andere. Ze missen interne checks & balances, waardoor de organisatie fragiel wordt, makkelijk uit balans raakt.

Kenmerken van een kwestbare cultuur

De meest kwetsbare systemen kennen drie specifieke kenmerken:

  • Medewerkers in de front linie krijgen de schuld (blame culture). Zo worden klokkenluiders vaak niet gewaardeerd om het wijzen op misstanden, maar vervolgd en / of ontslagen voor het lekken van informatie.
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (denial). Er wordt gezegd dat het eenmalig fout is gegaan, dat het lag aan een samenloop van omstandigheden of aan nalatigheid van anderen.
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel of ideologisch. (blinkering pursuit of the wrong goals). Het opsporen van fraude, het verdienen van geld of het bereiken van de top is dan zo belangrijk geworden dat het doel de middelen de heiligt. “We hadden geen keus.”
Blame Cycle Reason
The blame cycle

Met name de eerste twee karakteristieken (blame & denial) versterken elkaar in wat door Reason de blame cycle is genoemd. Als er fouten worden gemaakt krijgen de medewerkers de schuld en worden er sancties ingesteld. Omdat de fouten echter besloten liggen in de organisatiecultuur, zullen dezelfde soort problemen zich blijven voordoen.

Het management zal dat opvatten als provocatie en als bewijs voor hun aanname dat het menselijke fouten zijn die steeds weer de problemen veroorzaken. En zo verder en verder en verder, tot er opeens iets echt uit de klauwen loopt.

Het hoeft niet eens alleen maar een veiligheidsincident te zijn; kijk maar naar de crisis bij VW, kijk naar de Teevendeal, kijk naar de huisarts van Tuitjenhorn, naar de belastingsdienst, de top van het OM. De lijst is lang.

Tegenspraak

Tegenspraak is een belangrijke antidote tegen een kwetsbare organisatiecultuur. Organiseer tegenkrachten in je organisatie die gespitst zijn op de drie kenmerken van vulnerable systems. Waak er wel voor dat die tegenkrachten niet mee institutionaliseren, want dan schiet je er nog niets mee op en verleg je hooguit de grens van de grote klapper.

Tegenspraak
‘Tegenspraak’ door Wendy Kiel

Een ander belangrijk hulpmiddel is het verrichten van tweede orde onderzoek (double loop learning): niet stoppen met kijken bij de directe oorzaken van falen, maar door zoeken naar de latente condities van onveiligheid die in het systeem verankerd liggen en die moeten worden verwijderd om structurele fouten te voorkomen. Het inrichten van een lerende organisatie dus.

Double Loop Learning Reason

Wil je er meer over weten, dan raad ik je ‘A life in error’ aan van James Reason. Niet te dik en lekker to the point.

9/11 NY en Pentagon

Leestijd: 3 minuten

Deze pagina over 9/11 is een combinatieblog uit het thema ‘herdenking en verlies.’ Het begint met een beeldverhaal over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een visual note met de leerpunten uit het McKinsey rapport. Aansluitend vind je een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

De vijfde ruiter van de apocalyps

Als het waar is dat al het goede in drieën komt, dan komt de Apocalyps met zijn vieren. Allemaal te paard, één voor één en toch tegelijkertijd. De eerste ruiter rijdt in het wit. Hij is de ophitser, de intrigant, de jager ‘on the blinkering pursuit of the wrong goals’, zoals James Reason ooit zei.

De witte ruiter zal haat zaaien om oorlog te oogsten, hij zal zeggen: “kom en zie” bij de aankondiging van de tweede ruiter op het rode paard, met de kleur van het bloed, van het vuur en de strijd. De derde ruiter gaat in het zwart en symboliseert de impact, het tekort en de schade door de ramp. Tot slot is daar nog de vierde ruiter op Chloros, het vale paard, het paard van de dood.

Wie de beelden zag van 9/11 wist dat de Apocalyps er ongeveer zo uit moest zien. Maar wie goed keek, zag ook dat deze Apocalyps niet het einde van een tijd was, maar de openbaring van een nieuw begin. Een begin dat zoals zo vaak, werd ingeluid door de komst van de brandweer op het rampterrein, onversaagd in de frontlinie van het vuur, het stof en de brokstukken. Heldhaftig strijdend voor het goede doel, voor de samenleving en voor de mensen die daar in wonen.

Het is een strijd die niet altijd makkelijk is en soms zware offers vraagt. De tol van de Twin Towers was 343 brandweermensen ineens en nog enkele tientallen er na, slachtoffers van het stof dat overal vandaan kwam en nergens heen ging. De mannen op de foto hebben het allemaal gezien, hebben het allemaal beleefd en hebben alles gegeven. Het is daarom even tijd voor een pauze, een bezinning. Maar denk niet dat hier iemand werd verslagen, dat hier iets werd verloren. Hier komt slechts Veerkracht, de vijfde ruiter van de Apocalyps, op adem. Kom, en zie hoe antifragiel er uit ziet.

Visual note: leren van 9/11

Visual 9/11 van McKinsey Report

Korte omschrijving incident 9/11

Datum11 september 2001
Locatie en type objectNew York – Twin Towers
Washington DC – Pentagon
Fourth Crash Pennsylvania
Type incidentTerroristische aanslagen. Twee vliegtuigen vliegen in Twin Towers en één vliegtuig vliegt in het Pentagon. Een vierde vliegtuig stortte neer voordat er een aanslag gepleegd kon worden omdat de passagiers in actie kwamen.
Bijzonderheden
  • Aanslagen worden beschouwd als één van de grootste uit de geschiedenis.
  • Er zijn bijna 3.000 mensen bij omgekomen uit meer dan 90 landen.
  • De aanslagen hadden grote economische gevolgen, een maand na de aanslag hadden 200.000 Amerikanen hun baan verloren.
  • 343 Brandweermensen zijn om het leven gekomen bij de Twin Towers.
  • Twee minuten voordat de tweede toren in zou storten is het bevel gegeven om de toren te ontruimen. Dit bericht is bij veel brandweermensen niet aangekomen.
  • Er doen verschillende complot theorieën de ronde over wat er daadwerkelijk gebeurd is.
  • Naast het feit dat de brandweermensen als helden werden gezien, heeft McKinsey een onderzoek gedaan bij FDNY. In dit rapport staan aanbevelingen om de organisatie van FDNY te verbeteren.
  • De gezondheidschade onder hulpverleners die de collapse overleefden is groot. Tot nu toe (sept 2016) zijn er 2500 gevallen van kanker gemeld onder de first responders. Er zijn 21.000 claims ingediend bij een speciaal fonds voor ondersteuning van de first responders.
  • PTSS zorgt voor geheugen problemen en mogelijk meer dan 800 WTC responders zullen dementie ontwikkelen

Film

Meer informatie

Wikipedia
9/11 Commission
McKinsey rapport FDNY samenvatting van lessons learned
In gesprek met Chief Schwartz is een blog over een ontmoeting met Schwartz
Geluidsbanden
The Pentagon attack on 9-11: Arlington County Fire department response
Lessons learned Pentagon attack
First responders show cognitive and memory problems
Health effects on 9/11 first responders

Dit blog is onderdeel van het thema herdenking en verlies. Laatste update is van 3 juni 2020.

De dramaboog van Gustav Freytag

Leestijd: 3 minuten
Laatste update 13 mei 2020

De dramaboog van Gustav Freytag bestaat al ruim 150 jaar. Inmiddels is er ook onderzoek dat een neurologisch bewijs levert voor de kracht van storytelling. Het slechte nieuws is dat het ook ruimte biedt aan storybuilding. En die twee moet je wel uit elkaar leren houden. De brand in De Kelders van Leeuwarden gebruik ik daarbij als casus.

Op 19 oktober 2013 brak er brand uit in de binnenstad van Leeuwarden. Het vuur greep snel om zich heen en leidde tot een zeer grote brand. Tot zover was het weliswaar een groot incident, maar ook weer niet zo heel bijzonder. Dat veranderde toen bekend werd dat er nog iemand in het pand zat die er niet meer uit kon. Sterker nog, hij had contact met de meldkamer van de brandweer tijdens de incidentbestrijding en probeerde duidelijk te maken waar hij zich bevond.

Vanaf dat moment was de brand opeens ook een verhaal, een narratief. Er was een plot met mogelijk fatale afloop, in een situatie waar veel mensen zich emotioneel goed in kunnen inleven. Alle ingrediënten voor een drama waren aanwezig en dat werd het uiteindelijk ook: de ontknoping liep voor de bewoner niet goed af.

Storybuilding is het fenomeen dat er via social media een negatief verhaal over jouw incident dan wel situatie wordt gecreëerd, waar je heel snel bij moet zijn om het niet te laten ontsporen. In storybuilding zitten ook de vijf elementen van de dramaboog.

5 elementen van de dramaboog

Al 150 jaar geleden beschreef Gustav Freytag de vijf elementen van universal storytelling die hij de dramatic arc noemde, de dramaboog. Elk verhaal begint met het voorstellen van een hoofdpersoon die met één of ander probleem worstelt.

In fase twee neemt de intensiteit van de acties en verwikkelingen toe en wordt de aanloop naar de climax steeds duidelijker zichtbaar. Is het hoogtepunt eenmaal daar, dan lopen de acties weer af en wordt duidelijk hoe het allemaal in elkaar zit.

De dramaboog wordt afgesloten met de ontknoping. In de komedie eindigt het voor de hoofdpersoon beter dan het begon, in de tragedie daarentegen loopt het voor de hoofdpersoon slecht af. Wat dat betreft was de brand in Leeuwarden een typische tragedie.

verhaallijn kleur (3)

Overigens hadden de hulpdiensten in de ontknoping best eens meegesleurd kunnen worden door storybuilding. Als je de opbouw van het brandverhaal Leeuwarden ziet, dan had de narratief zich wel eens kunnen keren en de rollen omdraaien. Dan word je van redders opeens daders  en het slachtoffer een held.

Naarmate de buitenwereld kritischer is over jouw organisatie, neemt de kans op storybuilding toe. Wees vooral beducht op zogenaamde crisismakelaars: relatieve buitenstaanders, die het goed uitkomt als jouw organisatie in een negatief daglicht, dan wel crisis terecht komt.

Het herkennen van dergelijke storybuilding is een vaardigheid die organisaties door continue ontwikkelingen op sociale media zich snel eigen moet gaan maken, om incidenten te managen en crisis te voorkomen.

Onderzoek

Nieuw onderzoek van de neuroloog Paul Zak onderbouwt de dramaboog van Freytag. Hij liet proefpersonen een filmpje zien die opgebouwd was uit de vijf elementen ‘exposition’, ‘rising action’, ‘climax’, ‘falling action’ en ‘denouement’ oftewel ontknoping.

En wat bleek: bij de proefpersonen kwamen grote hoeveelheden van de hormonen cortisol en oxyticine vrij, die het gedrag van de mensen meetbaar veranderde. De controlegroep kreeg beelden te zien zonder de universele verhaalstructuur en daar kwamen de hormonen niet vrij. Het filmpje op deze website is zeer de moeite waard om eens te bekijken.

Het onderzoek van Paul Zak demonstreert nog maar eens de kracht van verhalen vertellen om gedrag te beïnvloeden. Ik had dat zelf ook al eens beschreven in het artikel ‘Leren is ook verhalen vertellen‘, maar toen kende ik de neurologische component nog niet.

Ik denk dat de kracht van storytelling bij organisaties nog lang niet uitontwikkeld is en dat er nog veel te winnen is. Tegelijkertijd zie ik dat storybuilding net zo krachtig is. Als je daar geen goed antwoord op hebt, loop je achter de feiten aan en ben je het initiatief kwijt. Daarmee heb ik en passant de dramaboog met een zesde element verrijkt: de cliffhanger. Hoe gaat dat aflopen?

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑