Wanderings in crisis

Tag: crisis (Pagina 1 van 2)

Crisis is een proces waarbij het wereldbeeld van een organisatie fundamenteel begint af te wijken van zijn omgeving en stakeholders. Het is een dreiging voor de strategische doelen of zelfs levensvatbaarheid van een organisatie. Incidenten kunnen die scheuring versnellen, maar hebben op zichzelf geen direct verband met de crisis. Anders gezegd, de crisis is er al, alleen zag nog niet iedereen hem.

Dat maakt crisismanagement fundamenteel anders dan incidentbestrijding. Bij crisismanagement wordt jijzelf ernstig bedreigd, terwijl incidentbestrijding weliswaar gevaarlijk werk kan zijn, maar dat niet zonder meer een bedreiging voor je strategische doelen of reputatie hoeft te vormen.

Incidentbestrijders zoals de brandweer zijn in die zin beter te definiëren als zaakwaarnemers. Ze bestrijden niet hun eigen crisis, maar het incident of de ramp van een ander. En ja, een ramp is gewoon een heel erg groot incident. Of het ook een crisis is, dan wel wordt, hangt af van heel andere zaken. Woorden die er bij horen zijn: aansprakelijk, schuld, incompetentie, fout, onduurzaam, alweer, negeren, arrogant, graaiers, onverantwoord, verwijtbaar, reputatie, imago, beeldvorming, politiek.

Op Rizoomes staan veel blogs over dit onderwerp. De beste om mee te starten is De Kleine Taxonomie van de Ongewenste Gebeurtenis. Daar vind je ook definities van emergency response, disruptie en dreiging.

Veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting

Leestijd: 9 minuten

De veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting nemen toe, zo blijkt uit een klein gedachtenexperiment over de voorgenomen uitbreiding van Amsterdam met 20.000 woningen. Maar het grootste risico is misschien wel dat het systeem ‘stad’ fragiel wordt en daarmee gevoelig raakt voor een predictable surprise.

Amsterdam

Twaalf jaar, zo lang heb ik uiteindelijk in Amsterdam gewoond. Van 1993 tot 2005, het grootste deel van die tijd werkte ik voor de brandweer aldaar. Het waren vormende jaren, die goed van pas kwamen toen ik uiteindelijk naar Schiphol overstapte. Waar ik nu nog steeds werk.

In die periode zag ik het geleidelijk aan steeds voller worden in de stad, tot het eigenlijk net te druk werd. Ik woonde in het Oostelijke Havengebied en toen de buurten er omheen ontdekten dat het grasveld aan het water en voor mijn deur zich prima leende als zwembadveldje, was het in de zomer nooit meer rustig. Avond aan avond was er feest en herrie. Als ik de kranten mag geloven is dat nog niet voorbij. Zelfs Douwe Bob bemoeide zich er mee.

Muntplein 1960. Foto ANP

Het zijn de normale taferelen van de grote stad, zo zei men tegen mij. Al helemaal in de gebieden met een hoge stedelijke verdichting. Mensen hebben er geen tuintjes of een buiten en maken gebruik van de voorzieningen die de openbare ruimte biedt. Dat leidt onherroepelijk tot spanningen in een wijk. Zeker als de bewonersgroepen nogal van elkaar verschillen en er hun eigen leefgewoontes op na houden, zonder rekening te houden met anderen.

In een samenleving waar de eigen identiteit en vrijheid breed uitgemeten en gevierd wordt, zoals Hans Boutellier schreef in Het nieuwe Westen, nemen die spanningen alleen maar verder toe. In de krant van 4 februari las ik over een voetbalkooi in Oud West, dat gehalveerd dreigde te worden omdat omwonenden geklaagd hadden over de geluidsoverlast. Dat lieten de ouders niet op zich zitten en in een paar weken tijd waren de gemoederen zo verhit dat beide groepen in staat van oorlog met elkaar verkeerden.

Om een voetbalveldje.

Stedelijke verdichting

Dat worden interessante tijden, dacht ik dus ook toen ik las dat Amsterdam tot 2035 maar liefst 20.000 woningen wil bouwen binnen de gemeentegrens. Bovenop de bestaande woningvoorraad van zo’n 450.000 stuks. Welke veiligheidsrisico’s brengt die stedelijke verdichting met zich mee, zo vroeg ik me af.

Aldus maakte ik deze kleine analyse. Niet om tegen stedelijke verdichting te zijn, iedereen moet tenslotte wonen, maar wel om duidelijk te maken dat die verdichting consequenties heeft. Met die consequenties moet je wat doen, dat kan je niet alleen maar aan de bewoners overlaten.

Inmiddels weet ik namelijk dat de overheid wel vaker hals over kop plannen maakt, die bij iets langer nadenken helemaal niet haalbaar zijn. Dat kan je dus al weten voordat je er mee begint en dan hoef je je dus ook niet te verstoppen achter het Met-de-kennis-van-nu-syndroom.

Kijk bijvoorbeeld naar de elektrificatie van onze energiebronnen. Alles moet op het stopcontact, alleen zit het stroomnet bommetje vol. Er kan voorlopig niks meer bij, totdat over vele jaren de netten weer wat zijn opgeplust. Tot die tijd staan op sommige industrieterreinen de dieselaggregaten te stampen om de bedrijven van stroom te voorzien. Tja.

Vijzelstraat 1960

Dat zou met deze stedelijke verdichting niet zo hoeven gaan als je vooraf een analyse maakt. Waar hebben we dan allemaal rekening mee te houden?

Ik vogelde het uit op de achterkant van een bierviltje.

Taxonomie van ongewenste gebeurtenissen

Daartoe besloot ik eerst mijn definities uit de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen er bij te pakken. Voor dit blog beperk ik me dan voornamelijk tot emergencies en disrupties. Dreiging, crisis en polycrisis laat ik er even buiten. Nou ja, misschien een beetje crisis dan.

Een emergency of noodgeval is een situatie met onverwacht en acuut gevaar voor levens en/of grote schade die zo snel mogelijk beheerst moet worden;

Een disruptie is een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht;

Crisis is een situatie waarin het vertrouwen van een bevoegd gezag of overheidsinstantie zodanig is verzwakt dat ze geen draagvlak meer heeft om een gecompliceerde disruptie dan wel wicked problems op te lossen.

In de praktijk beïnvloeden emergencies, disrupties en crises elkaar. Net als in andere complexe systemen zitten er ontelbare feedback- en feedforwardloops in, die om het even welke op zichzelf staande gebeurtenis koppelt aan eerdere gebeurtenissen, risicoperceptie, framing en schuldigen. Of niet. Dat is de onvoorspelbaarheid uit VUCA (Volatile, Uncertain, Complex, Ambiguous).

Die complexiteitsexercitie ga ik hier niet maken, het was immers op een bierviltje. Wel som ik een aantal voorzienbare veiligheidsrisico’s van stedelijke verdichting op. Niet uitputtend natuurlijk. Het is allemaal bedoeld ter illustratie.

Emergencies & criminaliteit

Bij stedelijke verdichting zal de frequentie van incidenten toenemen. Er zijn immers meer mensen en dat betekent meer hommeles. Dus meer branden, meer verkeersongevallen, meer lekkages van gevaarlijke stoffen en milieuverontreiniging. Meer mensen die van de trap vallen, een hartaanval krijgen of struikelen over stoepranden.

Kalverstraat 1961. Foto ANP

Misschien neemt het aantal omgevallen bomen wel af. Want die moeten natuurlijk plaatsmaken. In ruil daarvoor krijgen we meer plaagdieren. Als er geen buiten is, gaan ze naar binnen.

Ook de criminaliteit zal toenemen. Meer explosieven aan voordeuren; dat waren er in Amsterdam 91 in 2023 en 127 in 2022. Die hangen samen met steeds meer cocainegebruik en -handel. Wellicht ook meer drugslabs in woonwijken, afpersing, vechtpartijen en oplichting.

Meer (kinder)mishandeling.

Daarnaast zal de onrust tussen groepen in wijken toenemen, zoals we nu trouwens ook al zien. Ik noemde slechts twee voorbeeldjes, over het voetbalveldje en het informele zwembad, maar in de praktijk zijn dat er natuurlijk veel meer.

De omvang van incidenten zal ook toenemen. Woningen staan dichter op elkaar, dus er zullen meer mensen last hebben van de rook bij brand. De te evacueren groep wordt groter, net als de behoefte aan noodopvang. En dan gaan we er maar even vanuit dat de brandpreventie wel op orde is en de branden zelf dus niet makkelijk uitbreiden en overslaan. Wat er van preventieve voorzieningen overblijft bij intensief gebruik laten we maar even voor wat het is.

Escalatie van incidenten zal ook toenemen bij stedelijke verdichting. Deels door samenloop, dus meerdere incidenten tegelijk. Maar ook door grotere groepen op straat, meer agressie onderling als wel tegen hulpverleners en het koppelen van belangen: partijen die nooit samenwerken en elkaar opeens vinden in het tegen zijn.

Samen tegenwerken.

Disrupties & verstoringen

Denk ook aan ‘feesten’ als Koningsdag, Oud & Nieuw, evenementen, bijeenkomsten, activisten en demonstraties. Daar weten we inmiddels van dat die flink uit de klauw kunnen lopen.

Al deze incidenten zullen naast hun primaire schade ook veel secundaire schade toebrengen aan de verdichte stad. Er is immers minder ruimte, minder redundantie om ellende op te vangen of om te leiden. Weer niet bedoeld als volledig, maar wel ter indicatie een kleine greep secundaire veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting:

Damrak 1961. Foto ANP

Verkeersopstoppingen en omleidingen: Het afsluiten van wegen of straten om ruimte te maken voor hulpdiensten kan leiden tot verkeersopstoppingen en omleidingen in omliggende gebieden. Dit verstoort het normale verkeer in de stad en belemmert de mobiliteit van bewoners, werknemers en bezoekers. Het zal sowieso bij een verdichte stad al moeilijker zijn om goed bij de plaats incident te komen. Toen ik nog bij de brandweer Amsterdam reden we aan van drie kanten in de binnenstad.

Onderbreking van openbaar vervoer: Incidenten kunnen leiden tot de tijdelijke stopzetting of wijziging van openbaar vervoersdiensten, zoals bussen, trams, metro’s of treinen. Dit beïnvloedt de bereikbaarheid van verschillende delen van de stad en verstoort het dagelijks leven van mensen. Hoe groter de verdichting, hoe meer mensen vastlopen en niet meer weg kunnen.

Evacuaties en tijdelijke huisvesting: In geval van ernstige incidenten kan het nodig zijn om gebieden te evacueren en bewoners tijdelijk elders onder te brengen, bijvoorbeeld in opvangcentra of bij familie en vrienden. Dat zijn er in een verdichte stad meer, kijk maar naar wat er bijvoorbeeld gebeurde bij de explosie in Rotterdam op het Schammenkamp. Een typisch voorbeeld van veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting.

Impact op bedrijven en economische activiteit: Afgezette wegen en beperkte toegang tot bepaalde gebieden zullen bedrijven beïnvloeden, bijvoorbeeld door het verminderen van klantenstromen, het verstoren van leveringen en het belemmeren van werknemers om op het werk te komen.

Infrastructuur

Deze categorieën disrupties volgen uit incidenten en emergencies. Maar er zijn ook verstoringen die te maken hebben met overbelasting van (nuts)voorzieningen en falende (kritieke) infrastructuur. Om er maar een paar te noemen:

  • De vraag naar elektriciteit groeit. Kan het stroomnet dat aan? Hoeveel redundantie zit er uiteindelijk in het systeem? Kan er gecompartimenteerd worden of valt gelijk de hele boel uit?
  • Er zal meer drinkwater nodig zijn. En dat is er nu al te weinig, geven de drinkwaterbedrijven aan.
  • Kan de riolering het aan? De stadsverwarming? Communicatienetwerken?
  • Zijn de vervoerssystemen ingericht op de stedelijke verdichting?

Hoe dan ook, als dit soort infrastructuur uitvalt zullen de effecten door de stedelijke verdichting altijd toenemen. En dan heb ik het nog niet eens gehad over sociale spanningen en onrust in wijken die toeneemt als de bevolkingsdichtheid stijgt.

Maar er is nog iets, en dat besprak ik al eens in dit blog over de complexiteitsprincipes van Casti.

Je moet namelijk de bovenstaande opsomming faalkansen niet zien als op zichzelf staande gebeurtenissen, maar als kenmerken van een complex systeem. Ze hebben met elkaar te maken. Mensen zullen ze met elkaar verbinden, van losse gevallen een reeks of een trend maken, betekenis geven die er misschien niet is (maar dan dus wel).

Complexiteitskloof

Ze zullen het framen, cancellen, boycotten en complotten. Op zoek gaan naar de schuldige. Voor je het weet heb je een crisis en een verzwakt bestuur.

RAI vermoedelijk 1960. Foto ANP

In systeemtermen neemt de complexiteit van het bestuurde systeem dus toe, zou Casti zeggen, onder verwijzing naar de wet van de vereiste variëteit. Het komt er in het kort op neer dat het besturende systeem meer vrijheidsgraden moet hebben dan het systeem dat bestuurd wordt. Deze wet staat ook bekend als de wet van Ashby.

Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving

wet van ashby

Als het besturende systeem niet mee ontwikkelt met de complexiteit van het bestuurde systeem, zal de complexiteitskloof groeien en de fragiliteit van het totale systeem toenemen. Het komt dan in een situatie die Bazerman in dit blog omschreef als een predictable surprise. Je kunt niet voorspellen wat en wanneer er iets grandioos mis gaat, maar wel dat het niet vreemd is dat er zoiets gebeurt.

En ja, geluk en pech spelen hierin ook een grote rol. Maar alleen omdat het een wankel systeem is geworden waar de veerkracht uit is verdwenen.

Er is gelukkig wel wat aan te doen: de opties en variëteit van het besturende systeem vergroten. Door meer hulpdiensten, betere opleidingen, dikkere infra met meer redundantie, onderhoud op orde, projecten in de wijk, gezondheidszorg en jeugdzorg verbeteren. Om maar wat te noemen.

Van Sidney Dekker leen ik zijn definitie van veerkracht: je moet de grenzen kennen van je bedrijfsvoering (stad), weten wanneer je er overheen gaat en de middelen hebben om terug te sturen.

Ik voeg daar uit mijn eigen praktijk aan toe: en dan moet je het ook nog doen. Dat laatste blijkt altijd het meest lastig.

Crisis bij de Grieken. Een boekrecensie

Leestijd: 6 minuten

Klassieke wijsheid over tijden van crisis, staat er op het boekje over Crisis bij de Grieken. Het is een bloemlezing met oude teksten over één gemeenschappelijk thema, zoals eerder al een bloemlezing over speechen verscheen. Toen ik het net uit had vroeg ik me af welke klassieke wijsheid ik nu had opgedaan. Maar soms moet je nu eenmaal wat dieper graven om te kijken wat je hebt geleerd.

Glimmend roze is ie, het boekje ‘Crisis bij de Grieken’. Nou ja, eigenlijk heet ie gewoon Crisis, maar om verwarring te voorkomen met andere boeken onder die naam maakte ik er maar ‘Crisis bij de Grieken’ van. De oude Grieken wel te verstaan, want daar verwijst ook de subtitel naar: Klassieke wijsheid over tijden van crisis.

Emilia Menkveld en Maurits Lesmeister stelden een bloemlezing samen met teksten over crisis uit de klassieke oudheid. Daarbij verwijzen ze op de achterkant van het boek uitbundig naar het hier en nu, dat je in een pessimistische bui als één grote polycrisis zou kunnen betitelen:

Crisis lijkt het toverwoord om het huidige tijdsgewricht mee te vangen. De ene pandemie is nog maar net afgelopen of de volgende oorlog is al begonnen; de macht van autoritaire leiders neemt overal toe. En de onzekerheid over wat de toekomst brengt is groter dan ooit.

Dat was nog eens een mooie aankondiging. Ik hoopte een verbreding te krijgen op de leer van de Stoa, die ik had leren kennen als een crisisfilosofie bij uitstek. De Stoïcijnen doen eigenlijk niks anders dan kijken hoe je om moet gaan met tegenslag. Hun zienswijzen zijn ook nu nog steeds toepasbaar, dus hoe mooi zou het zijn als ‘Crisis bij de Grieken’ daar op zou aansluiten.

Ik had er zin in.

Crisis

Het boek begint met een korte inleiding op het begrip crisis en de vermeende herkomst ervan uit het Oud-grieks. Maar, zeggen Menkveld en Lesmeister, κρινομαι (krinomai) betekent helemaal geen crisis. Op zijn best betekent het iets als beslissing. Uit andere bronnen dan ‘Crisis bij de Grieken’ haalde ik dat het ook zoiets als oordelen, schiften, richten en oordelen kan betekenen.

En zelfs ‘het moment van de waarheid’ kwam als betekenis voorbij.

Wat het ook niet betekent: het hoogtepunt van een ziekte, of verergering van een ziekte met mogelijk fatale afloop. Na kort beraad nemen de schrijvers de betekenis over van Jacqueline Klooster en Inger Kuin uit hun boek ‘After the Crisis’ uit 2020.

Een crisis is een ontwrichtende gebeurtenis die een breuk vormt met het verleden en waarbij er dus sprake is van een ‘voor’ en een ‘na’.

Hoe tegenwoordig het woord crisis gebruikt wordt is pas gangbaar vanaf het einde van de 18e eeuw. Toevallig stuitte ik onlangs op een filmpje over de semantische verbanden van het woord crisis. Onder deze afbeelding zie je een link naar het filmpje waar ik dat heb uit gehaald. Het kost je een half uur, maar dan weet je er ook alles vanaf. Bovendien ben je daarna ook heel zen.

Semantische analyse van het woord crisis. Als je op de afbeelding klikt wordt ie groter. Link filmpje.

Goed.

Terug naar het boek. Daarin worden tien verhalen verteld via vertaalde klassieke teksten. Dat loopt van Troje via Oidipous naar een seksstaking van de vrouwen in Athene en een staatsgreep met een nepkoning bij de oude Perzen. Een grote variatie in crises dus, zo op het eerste oog.

Ach, wat een ramp is weten, waar het hem die weet niet baat. Ik wist dat goed, maar het was mij ontschoten, anders kwam ik niet.

Sofokles uit zijn verhaal over Oidipous.

Toneelstukken

Toch viel me dat in de praktijk een beetje tegen. Eigenlijk gaan bijna alle hoofdstukken over een hoofdpersoon die zichzelf ernstig in de nesten werkt en daar dan probeert uit te komen. Het zijn meer psychologische crises dan organisatorische. De andere rode draad in die teksten is dat het dialogen zijn. Toneelstukken, niet zelden met hele koren erbij.

Dat besef daagde langzaam tijdens het lezen: er waren in die tijd natuurlijk ook weinig boeken en de manier om verhalen te vertellen was via theaters en toneel. Teksten werden mondeling overgebracht in een voornamelijk orale vertelcultuur. Schriftelijke verhalen zoals we die nu kennen ontstonden pas vanaf de middeleeuwen, toen de steden zodanig groeiden dat er ook een markt voor boeken ontstond.

Taormini theater op Sicilië. De Romeinen hebben het originele Griekse theater volledig herbouwd. Foto Wikipedia

Toen dat begrip er was vond ik het boek opeens weer een stuk leuker. Bijna had ie op de lijst Afgeboekt gekomen, tussen de andere niet-leestips, maar nu vond ik het toch wel een aardige introductie op dit soort klassieke verhalen. Ook voor de hedendaagse crisismanager. Niet direct voor je vakgebied zelf, maar wel voor je algemene ontwikkeling. Het is goed om hier een beetje kennis over te hebben. Crisis bij de Grieken is daarvoor een mooie gelegenheid. En de liefhebber kan altijd op zoek naar andere teksten met dit boek als handleiding.

Plato

Zo zal ikzelf nog eens op zoek gaan naar ‘De Staat’ van Plato. In hoofdstuk vijf van ‘Crisis bij de Grieken’ wordt daaruit een dialoog beschreven waarin de vijf staatsvormen volgens Plato worden gepresenteerd. Plato vond dat Staten dynamisch zijn; de staatsvorm verandert al naar gelang de inwoners veranderen. Een beetje zijn interpretatie van de Collapse of Complex Societies.

Ook zijn meest ideale staatsvorm, de aristocratie, zal uiteindelijk verweken en via timocratie (bestuurd door militairen), oligarchie en democratie verworden tot een tirannie. Feitelijk is het een afbouw van Logos via Thymos naar Eros, maar dan vijf stappen. Dat ik in de twee blogs hiervoor ook al tegen Plato en zijn onderverdeling van de ziel aanliep is echt toeval, de resultante van wandering in crisis.

Veel van zijn karakteristieken zijn ook nu nog herkenbaar, net als zijn taalvondsten. Kijk maar eens naar deze schitterende metafoor, als Plato het grote probleem van de oligarchie uitlegt:

In de eerste plaats is dat het oligarchische beginsel zelf. Stel je voor dat iemand voor zijn schip een kapitein uitzocht op basis van een vermogensgrens en de mensen die het beste voor die functie geschikt zijn passeert omdat ze niet voldoende geld bezitten.

Plato over de ideale staat

Eindoordeel

Ik vond Crisis bij de Grieken al met al een ietwat verwarrende leeservaring. Deels kwam dat door mijn verwachtingspatroon, die zich te veel had laten leiden door de achterflap en mijn ervaring met teksten uit de Stoa. Dat is toch echt wel heel wat anders. Ook is het jammer dat er eigenlijk weinig te leren valt over crisis.

Verder maakt de uitgave een gehaaste indruk. De inleiding is wel heel erg kort en gaat niet diep op begrippen in. Af en toe zwaait er een bekende naam voorbij, zoals Jip van der Toorn, maar haar boekje heeft net zo weinig met crisis te maken als deze bloemlezing.

Amfitheater Delphi is werelderfgoed. Foto is van Unesco.

Ook de inleidingen per hoofdstuk zijn erg kort, te kort. Een goede uitleg en duiding wordt zodoende node gemist. Ik had zelf liever twee hoofdstukken minder gehad met meer toelichting. Nu heb ik het wel gelezen (SA level 1) maar of ik ook alles begrepen heb is vraag 2 (SA level 2).

Daar staat tegenover dat het voor de crisismanager een mooie kans is om kennis te maken met klassieke teksten. Die ook nog eens gaan over een deel van je vak. Sommige stukken, zoals die van Herodotus en Plato, springen er wat mij betreft echt uit en waren leuk om te lezen.

En zoals ik in het blog over de Lezende Mens schreef, je kunt er ook scannend doorheen en alleen de leuke stukken met volle aandacht (prosoché) lezen. Het is tot slot ook een leuk kadootje voor jarige crisismanagers, crisismanagers die afscheid nemen of die wekelijks aan het Romeinse Rijk denken.

Cijfer: 7-

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: niet helemaal als eerste maar wel kort erop.

Illusionaire Incidenten

Leestijd: 8 minuten

Illusionaire incidenten en ingebeelde crises zijn gebeurtenissen waar een hoge dreiging met mogelijk grote impact wordt waargenomen, die achteraf niet bevestigd kan worden. Men zag een Black Swan vliegen, nam verregaande maatregelen maar bij nadere beschouwing kon er niets worden aangetoond. Een eerste verkenning.

Melbourne

Het is maandag 21 februari, 2005. We zijn op Tullamarine Airport in Melbourne en het is nog vroeg. Rond 7 uur ’s morgens lopen we door de internationale terminal als een medewerkster van de tijdschriftenshop vlak bij de lift flauw valt en blijft liggen. De luchthavenbrandweer (ARFF) wordt gealarmeerd en die brengen haar na een korte check naar het ziekenhuis. Wat zou er aan de hand zijn?

Eerst maar eens koffie.

Iets voor 9.00 is er een nieuwe onwelwording: een collega van de flauwgevallen medewerkster voelt zich niet goed. De ARFF komt opnieuw ter plaatse, om uit te zoeken of er iets ernstigs loos is. Nog tijdens dat onderzoek moet ook een medewerkster van de American Express, 15 meter verderop, overgeven. Zij meldt tevens gevoelens van misselijkheid en aandrang tot flauwvallen.

Genoeg aanleiding voor de ARFF om het gebied af te sluiten en metingen te gaan verrichten, naar onder andere zuurstofgehalte en koolmonoxide. Daarnaast gooien ze de ventilatiesystemen op maximum output; wegblazen die hap.

De Duitse psycholoog Herman Ebbinghaus beschreef als eerste deze optische illusie. Illusies zijn verkeerde interpretaties van waarnemingen, die de meeste mensen op dezelfde foute wijze percipieren. Dat onderscheidt ze van hallucinaties en wanen, die individueel zijn.

Maar het mag niet baten. Om 09.15 voelt een toevallig passerende security agent zich opeens ook niet goed. Ze informeert haar vakbond over de situatie, die haar vervolgens aanraadt zich te melden bij de medische dienst. Waarna de vakbond vindt dat alle security agents gecontroleerd moeten worden.

Uit voorzorg.

Witte pakken

Ook uit voorzorg: de medische dienst trekt witte overalls aan en zet filterbussen op. Want je weet maar nooit.

Daarna gaat het snel. Rond 10.00 zijn er al vier security agents ziek gemeld, start de medische dienst buiten de terminal een triagepunt en besluit de brandweer om de gehele terminal af te sluiten. Omstreeks 13.00 zijn 38 mensen afgevoerd naar het ziekenhuis, tegen 14.00 zijn dat er al 47.

Daarbovenop voelen nog eens tien mensen zich niet lekker, maar die willen niet naar het ziekenhuis, bang om hun vliegtuig te missen.

Om 15.00 zijn alle patiënten weer uit het ziekenhuis. Uitgebreide metingen door de gemeentelijke brandweer van Melbourne leverden niets op. Het gebied wordt veilig verklaard en de operatie wordt hervat.

Pas na twee dagen loopt het verkeer weer volgens schema. In de tussentijd is er voor drie miljoen aan schade opgelopen en hebben 2000 mensen hun vlucht gemist.

Ondanks uitgebreid onderzoek werd er geen reden voor deze massale onwelwording gevonden. Het was waarschijnlijk een illusoir incident, een vermeende besmetting.

Gatwick

Nog een voorbeeld.

Op woensdag 19 december 2018 staat een security agent na zijn dienst op de bus te wachten als hij opeens twee drones over de hekken van luchthaven Gatwick ziet vliegen. Direct belt hij zijn management, om onverwijld de dreiging te melden.

See something, say something. Dat is de afspraak op Britse velden.

Rond 09.30 staakt men het vliegverkeer en wordt medewerkers gevraagd de omgeving in de gaten te houden. De politie rijdt met veel voertuigen en blauwblauw de luchthaven over, met de bedoeling de dronepiloot te laten schrikken en weg te jagen.

Tevergeefs.

Roger Penrose ontwikkelde in 1958 de Penrose driehoek met zijn vader. Het is een onmogelijke figuur die vooral bekendheid kreeg door de beroemde Nederlandse graficus Escher.

Al snel komen er zes nieuwe waarnemingen bij het security control center (SCC) binnen. Daarna blijft het een tijdje stil en besluit de luchthaven het er rond 10.00 op te wagen. Het vliegveld wordt in gereedheid gebracht en net als de eerste vlucht wil vertrekken zijn er nieuwe meldingen van drones. De start wordt afgebroken en het verkeer wederom gestaakt.

En dat herhaalt zich de hele dag door. Elke keer als de luchthaven het verkeer wil opstarten komen er nieuwe meldingen binnen en blijft de boel toch dicht. Tegen middernacht zijn er op die manier 58 vluchten geannuleerd en zit de terminal vol gestrande kerstvakantiegangers.

Detectie

Donderdag 20 september overspoelt de luchthaven met politiebijstand uit het land. Massaal gaat men op zoek naar de vermaledijde dronepiloot, maar vindt helemaal niets. In de middag komt een legereenheid met een dronedetectiesysteem waaraan, belangrijker nog dan de detectie, een interventiemethode is gekoppeld. Die kan een drone uit de lucht halen.

Dat werkt kennelijk wel, er komen geen nieuwe waarnemingen meer binnen.

Vrijdagochtend om 05.58 landt het eerste vliegtuig weer op Gatwick. De luchthaven is dan 33 uur dicht geweest. Zo’n 140.000 mensen zagen hun vlucht geannuleerd worden en moesten de kerst op of rondom de terminal doorbrengen. Een gebeurtenis met een grote impact.

Ook deze situatie is grondig onderzocht, maar net zoals in Melbourne vonden ze niets. Geen foto, film of video opname van een drone, ondanks de aanwezigheid van tientallen persfotografen. Geen enkel radarbeeld of elektronisch spoor van de drone werd vastgelegd.

Wel 170 visuele waarnemingen, waarvan er 115 serieus werden genomen. Maar geen enkel hard bewijs dat er toen ook echt een drone op Gatwick is geweest.

Een illusionair incident?

Gatwick en Melbourne zijn voorbeelden van situaties die ik voorlopig maar even illusionaire incidenten noem. Toevallig, of misschien ook niet, spelen deze twee zich af op een luchthaven. Maar op Rizoomes kwamen al eerder voorbeelden voorbij van illusionaire incidenten.

Illusionaire incidenten

Als eerste in het blog Spoken, over spookverhalen waarmee Amerika tot drie keer toe het land een oorlog in rommelde. Waarvan het incident met de USS Maddox, op 4 augustus 1964, een echt illusionair incident was. De bemanning was ervan overtuigd dat ze werden aangevallen door Vietnamese torpedo’s. Achteraf bleek dat niet zo te zijn; de aanval was een illusie.

Het dambord van Adelson werd voor het eerst gepubliceerd in 1995. Dit is een typische kleurillusie. Natuurlijk hebben de vakjes A en B dezelfde kleur. Maar we denken van niet.

Een andere illusie kwam voor in het blog over Friendly Fire. Daar schoten F15’s van de Amerikaanse luchtmacht twee eigen Black Hawk helikopters uit de lucht. De piloten hadden een grote dreiging gepercipieerd die achteraf niet klopte. Hun waarneming was een illusie. Grote verschil met de andere voorbeelden is dat er nu wel iets was, alleen niet wat ze verwachten dat het was. Daarom schaar ik het in deze verkenning voorlopig toch maar even onder illusionaire incidenten.

Het derde voorbeeld staat niet op de website en komt uit de ambassade van Amerika op Cuba. Daar werden vanaf 2016 medewerkers ziek door een geheimzinnige oorzaak, het Havana Syndroom genaamd. Deze ziektebeelden verspreidden zich over ambassades in andere landen. Tientallen mensen gingen door de MRI. Maar ook hier werd niets gevonden, het bleef een illusionair incident.

Voor massaal ingebeelde ziekteverschijnselen bestaat overigens wel een naam. Het zijn massa psychogene ziekten (mass psychogenic illness), schrijft Robert Bartholomew in een onderzoek naar het Havana Syndroom.

Ander onderzoek toont aan dat massa psychogene ziekte veel voorkomt als er een vage geur wordt geroken bij incidenten waar een chemische stof zou zijn weggelekt, en dan met name bij gezondheidsinstellingen en scholen.

Black Swan

Maar hoe dan ook, de essentie van al deze voorbeelden is dat ze veroorzaakt worden door een speling van de menselijke geest. Het is niet het incident zelf dat de dreiging vormt, het is de interpretatie van de signalen die het tot een illusionair incident maakt. Het is een falende situational awareness, die volledig buiten de levels valt die ik in dit blog heb beschreven.

Misschien moeten we voor illusionaire incidenten wel de situational awareness level X gaan reserveren.

Wat al die meldingen gemeen hebben:

  • Er is sprake van een grote gepercipieerde dreiging
  • De onzekerheid rondom de waarnemingen is groot
  • Tijdsdruk speelt daarbij een grote rol
  • Er staat veel op het spel, de impact kan groot zijn
  • De omgeving is vaak een vitale of kritieke infrastructuur
  • Niets doen is geen optie

Door deze kenmerken is een illusionair incident volgens mij een variant van de Black Swan. Meer en meer raak ik ervan overtuigd dat een Black Swan niet het fysieke incident zelf is, maar dat wat de mensen er mee doen. Daarvoor is het belangrijk dat de oorzaak in principe onbegrensd is, zoals ik in het blog over de cobra van extremistan schreef.

De Müller-Lyer Illusie stamt uit 1899 en is daarmee één van de oudste officiële optische illusies.

En illusies zijn onbegrensd. In die zin is een illusionair incident volgens de definitie een Black Swan, als het een grote dreiging met een hoge impact heeft die pas achteraf verklaard kan worden. Als zijnde een illusie bij deze variant.

Harari

Toen ik dit had opgeschreven moest ik gelijk denken aan het onvolprezen boek Sapiens van Yuval Harari. Die schreef dat de mens de enige diersoort is die gelooft dat Peugeot iets is dat bestaat, zonder dat ze het echt kennen of kunnen zien. Het is een merk, een verhaal, een inbeelding. Toch gaan elke dag 200.000 mensen aan het werk en bouwen daar samen dezelfde auto’s, allemaal onder de naam van Peugeot.

Wat Harari ook schreef: de mens is het enige dier dat je zijn banaan geeft in ruil voor tien bananen in het hiernamaals. Dat stelt de mens tot grootse daden in staat, maar ook tot grote onzin.

Mooi om daar begin 2024 verder mee te gaan, de dwaalsporen van het bewustzijn. Op zoek naar de drivers achter de menselijke geest die kunnen leiden tot illusionaire incidenten, Black Swans en ingebeelde crises.

De cobra van Extremistan

Leestijd: 6 minuten

Het cobra effect komt uit de economische psychologie en is de metafoor voor een oplossing die het originele probleem juist groter maakt. Als je er iets dieper induikt, zie je dat de cobra uit Extremistan komt en dat je eigenlijk opnieuw naar je grote risico’s zou moeten kijken. Omdat die niet zouden moeten gaan over kansen op een effect, maar over de grenzen van het effect.

Van 1858 tot 1947 was India een kolonie van Engeland. Het Britse bestuur deed er van alles aan om het land in te richten naar Westerse maatstaven. Zodoende moest ook de veiligheid op straat omhoog, wat onder andere inhield dat er een halt zou worden toegeroepen aan de hoeveelheid giftige cobra’s in de bebouwde kom van Delhi.

Cobra effect

Daartoe bedacht men een slim plan. In plaats van zelf op jacht te gaan, gaven ze geld voor elke cobrahuid die bij de overheid werd ingeleverd. De actie kwam langzaam op gang, maar na enkele weken liep het als de gesmeerde bliksem. Sterker nog, de slangenhuiden bleven maar binnen komen, als in een onafzienbare reeks spam.

Vreemd genoeg nam het aantal cobra’s op straat na enkele maanden niet significant af. Waarna het bestuur besloot de actie dan maar te stoppen. Die was toch niet succesvol gebleken, zo oordeelde men. Er werd vanaf dat moment geen geld meer betaald voor cobrahuid.

De cobra van Extremistan
Spuwende cobra in Artis, 1962.

Daarmee was het dossier niet gesloten. In de daarop volgende weken bleek het aantal slangenbeten namelijk sterk toe te nemen. Dat nu was raadselachtig. Hoe kon dat? Wat was er gebeurd? Waren die beesten gek geworden of zo, dat ze opeens iedereen gingen bijten?

Nee, het waren er gewoon veel meer dan voor de actie. De betaling per cobrahuid had hele families aangezet tot het kweken van cobra’s. Per paartje komen er na dik twee maanden 40 nieuwe slangetjes uit hun ei gekropen. Weliswaar is de cobra pas na zo’n vijf jaar geslachtsrijp, maar in de tussentijd kunnen opa en oma slang gewoon door met werpen. Dus het jongt lekker aan.

Toen er geen geld voor de huid meer werd betaald, dumpten de cobraboeren en masse hun slangen. Die waren nu niks meer waard, dus weg ermee.

De Britten stonden genadeloos in hun hemd. Dankzij hun oplossing was het probleem erger geworden dan het voorheen was, een fenomeen dat sinds die tijd bekend staat als het cobra effect.

Rattenstaart

Iets soortgelijks ondervond de Franse regering in 1902, in hun kolonie Indochina. Daar had men in Hanoi een prachtige wijk uit de grond getrokken, compleet met riolering. Die al snel functioneerde als een soort rattensnelweg. Binnen afzienbare tijd regende het klachten over ratten die via toiletten de huizen van welgestelde families betraden. Dat was niet de bedoeling.

Dus werden er rattenjagers geworven onder de bevolking. Die gingen opgewekt aan de slag, al was het maar omdat ze per stuk betaald werden. Michael Vann, een Amerikaans historicus, vond tijdens zijn onderzoek staarttellingen in een archief. Gemiddeld werden er in het begin zo’n 4000 ratten per dag gevangen, wat al snel opliep tot meer dan 10.000. Op 21 juni werden er zelfs 20.121 gevangen.

Moet je nagaan.

Maar toch was het niet genoeg en besloot de regering 1 cent te betalen voor elke rattenstaart die door de bevolking inleverde. Zo konden ze mooi tellen hoeveel ratten er waren gevangen, zonder dat ze met al die lijkjes werden opgezadeld.

En het moet gezegd, deze actie liep crescendo voor de Fransen. Soms zijn het net Engelsen in het begin.

Na enige tijd kwamen er echter verwarrende berichten binnen op het bureau van de Gouverneur. Steeds meer mensen melden dat ze ratten zonder staart zagen rondlopen, naast overigens de reguliere exemplaren met staart.

Handel

Het bleek dat de Vietnamezen de ratten na het amputeren van hun staart gewoon weer loslieten, zodat ze zeker wisten dat er nieuwe ratten bijgemaakt zouden worden en hun handeltje zich in stand zou houden.

Hanoi in 1902

Andere Vietnamezen waren een rattenimport gestart en nog weer anderen begonnen ratten te kweken, zodat uiteindelijk het aantal ratten niet af- maar toenam.

Een cobra effect met een rattenstaart. Er gaan dan ook stemmen op om het cobra effect het rattenstaart effect te noemen. Mij is dat om het even. Het leerpunt is volgens mij namelijk dit: dat zowel de Engelsen als de Fransen niet zagen dat hun prijsvraag was gekoppeld aan een schier oneindige hoeveelheid cobrahuiden en rattenstaarten. Er zit geen eind aan.

Sterker nog, doordat er aan viel te verdienen werd de voorraad alleen nog maar groter.

Extremistan

Het cobra effect wordt in de economie daarom veel gebruikt als voorbeeld hoe perverse prikkels in een complex systeem problemen eerder groter maken dan oplossen. Dan wordt geld verdienen een doel op zichzelf en dat is altijd verkeerd als het gekoppeld is aan nuts- of gezondheidsvoorzieningen. Daarvan is het doel namelijk om de samenleving te verbeteren en te versterken, niet om er zelf rijk van te worden.

Maar dat is niet het enige leerpunt. Vann wijst op de arrogantie van de Westerling in dit soort situaties, door mij in eerdere blogs beschreven als grote ego’s en fundamental surprise:

“It’s sort of a morality tale for the arrogance of modernity, that we put so much faith into science and reason and using industry to solve every problem,” Vann says. “This is the same kind of mindset that lead to World War I—the idea that the machine gun, because it kills so efficiently, is going to lead to a quick war. And what that actually lead to is a long war where many people lost their lives.”

Ik wil er nog een derde leerpunt aan koppelen. En dat betreft de orde van Extremistan.

Extremistan is door Taleb opgevoerd in zijn boek over de Black Swan als tegenhanger van Mediocrestan. In Extremistan, zegt hij, is de onvoorspelbaarheid groot, net als ongelijkheid en onrechtvaardigheid.

Extremen zijn normaal en vormen er geen kleine kans op een groot effect, zoals wel het geval is in Mediocrestan.

Onbegrensd

In Mediocrestan kun je een kamer vullen met 30 mensen en Robert Wadlow, de langste man ooit, en dan wijkt het lengteverschil niet enorm af van het gemiddelde. Als je daarentegen 30 mensen in een kamer zet met Jef Bezos en je kijkt naar het gemiddelde inkomen, dan is dat verschil wel extreem. Sommige dingen houden zich niet aan de aardse wetten van Mediocrestan.

Een foto van Robert Ladlow, de langste man ooit, met zijn vader. Robert werd 2.72 lang en slechts 22 jaar oud.

Dat is de orde van Extremistan.

De essentie daarvan is dat er geen fysieke begrenzing zit aan een eenheid. Dus geld uitgedrukt in gouden staven is per definitie beperkt tot de beschikbare voorraad goud, waar giraal geld schier onbeperkt is. Die begrenzing maakt goud dus ook duur.

Net zo zit er geen grens aan het aantal meningen van mensen, aan besmettingen, aan internet (nou ja, een beetje dan, maar er wordt aan gewerkt) aan cobra’s en aan rattenstaarten.

Ook niet aan overstromingen, bosbranden en hongersnoden.

Risicomanagement

Deze onbegrensdheid van de orde van Extremistan zou een belangrijke factor moeten zijn in je risicomanagement. Niet kijken naar kans, maar naar begrenzing. Is de begrenzing groot, dan is het risico beperkt. Is de begrenzing klein of afwezig, dan is het risico enorm.

Risico’s beperken zich niet alleen tot de aanwezigheid van gevaar, maar ook tot de afwezigheid van essentiële resources. Zoals water, energie, medewerkers. Als er een begrenzing komt aan die resources is het risico ook groot. Is die begrenzing er niet, dan is het risico klein.

Precies omgekeerd dus. Haal het niet door elkaar.

Dus stel dat we alles willen elektrificeren en stroom nog de enige energiebron is, dan is het een single point of failure die de orde van Extremistan flink kan doen opschudden. De begrenzing ervan maakt het een extreem risico.

Dat is volgens mij ook precies wat een Black Swan is: een onbegrensd gevaar of een begrensde resource met een enorme impact als gevolg.

En die dan niet zien aankomen.

De non-binaire crisis

Leestijd: 9 minuten

De gedachte achter de non-binaire crisis is dat het altijd crisis is, alleen de ene keer wat meer dan anders. Er is dus geen aan- en uitknop voor crisis, het is niet binair. Dat is precies wat crisis onderscheidt van rampen of incidenten. Er is geen begin of eind, het is er gewoon, altijd.

Dat geldt ook voor gespannen internationale verhoudingen. Alleen noemen we de non-binaire crisis dan unpeace, als het aan Mark Leonard ligt. Dit blog is daarom gelijk een bespreking van zijn boek The age of unpeace, dat ik een eyeopener vind.

Maar we beginnen bij Rand. Want de gedachte achter de non-binaire crisis was door hen al eerder opgekomen.

Begin augustus 2023 schreef Andrew Hoehn namelijk een analyse over de oorlogsopvatting van Poetin op de website van Rand Corporation. Rand is in 1946 opgericht als een denktank voor de Amerikaanse luchtmacht en is sinds 1948 een non-profit organisatie die zich bezig houdt met vraagstukken op het gebied van publieke veiligheid. En daar dan vooral de militaire kant van.

Onder de kop ‘It should not have been a surprise; the threat from Putin’s Russia’ betoogt Hoehn dat we, het Westen, allang in oorlog waren met Putin, zonder dat we het zelf goed doorhadden. Het was namelijk een conflict onder zijn spelregels en ons continent keek er volledig langsheen; een fundamental surprise van het Westen, zoals ik in dit blog al schreef.

non-binaire crisis

Hoehn geeft in zijn artikel ook verdere invulling aan die verrassing. Want het is niet alleen maar een verrassing, het heeft ook te maken met de manier waarop je naar de wereld kijkt. En daarover heeft Hoehn een interessante observatie.

A virtue of American democracy is that it is difficult to take our nation to war—which is right, since going to war is the grimmest decision a democracy can make. For western democracies, war and peace are binary, clear lines between one and the other, like an on/off switch

Wie het boek ‘Spoken’ heeft gelezen weet dat we die moeizame oorlogsgang van de Amerikanen met een korreltje zout mogen nemen. Maar daarin zit niet de essentie. Die zit in de opmerking over de binaire houding van het Westen tussen oorlog en vrede. Er is of oorlog, of vrede, maar er zit niets tussen in. En daardoor verliezen we veel informatie. Dat is de stelling van Hoehn.

Eigenlijk staat de situational awareness hier op niveau één. We zien het wel, maar begrijpen het niet, of begrijpen het verkeerd.

Non-binaire crisis

Ik denk dat Hoehn daarin gelijk heeft. Hetzelfde geldt namelijk voor crisis in het algemeen. Dat wordt door velen nog steeds gezien als een aan-uit knop. Of je hebt een crisis, of je hebt ‘m niet. Er tussenin zit niets. Terwijl er in mijn ogen structureel sprake is van een non-binaire crisis. Overal.

Ergens op een continuüm tussen crisis en on-crisis is er altijd wel iets aan de hand. Meestal gaat het wel weer liggen, maar soms ook niet. En die soms, daar gaat het om.

Dat is het verhaal van weak signals, hard response. De boel proactief opschalen voordat er een echt incident is met schade. Zodat je tijdig maatregelen kunt nemen om de situatie beheersbaar te houden. Want de crisis is niet weg. Nooit niet.

Hij is alleen beheersbaar, maar borrelt onder de oppervlakte door en steekt op enig moment weer zijn kop op, al dan niet in aangepaste vorm. Crises passen zich namelijk aan de omstandigheden aan, schrijf ik in het blog crisis als een meme. Daarmee planten ze zich voort.

Dat is wat het een non-binaire crisis maakt, het is zowel aan als uit. Het is een multipliciteit, een becoming en op zijn ergst een polycrisis.

DALL-E werd gevraagd een schilderij te maken van een non-binaire crisis in de stijl van Andy Warhol. Het resultaat zie je in dit blog.

In ‘Beter wordt het niet’ schrijft Caroline de Gruyter eigenlijk hetzelfde op over de Europese Unie. Daar is het ook structureel crisis, groot of klein en zowel middel als doel. Unpeace, eigenlijk. In dat blog verwoordde ik het als volgt:

Continu zijn er ontwikkelingen, gebeurtenissen en situaties die vragen om bijvijlen, aanpassen, en hervormen. De ene verandering leidt vervolgens automatisch tot een nieuwe en ga zo maar door. In termen van Casti zijn federaties daardoor structureel hun complexiteitskloof aan het dempen, om een X-event, een Black Swan te voorkomen

Ook bedrijven en organisaties zouden zich moeten realiseren dat ze structureel in een staat zijn van non-binaire crisis en dat een escalatie altijd op de loer ligt. Zeker bij schurende onderstromen kan dat opeens zeer snel manifest worden. Dat voelt dan als een verrassing, maar het was er altijd al.

Het was alleen niet gezien.

Onder andere Tata, Chemours en Shell hebben dat inmiddels van dichtbij meegemaakt, net als de luchtvaartsector. Let goed op de onderstromen, dan weet je wanneer jouw organisatie aan de beurt is.

Unpeace

In zijn boek ‘The age of unpeace’ werkt Mark Leonard deze gedachte achter de non-binaire crisis verder uit onder de noemer unpeace. Het is een kort boek met een eenvoudige boodschap, zo schrijft ie: de connecties die de wereld verbinden, drijven het ook uit elkaar. Je kunt daarom niet meer over war en peace spreken, dat is te binair, en dus gebruikt Leonard het woord unpeace. En soms unwar.

Het is de grootste paradox van onze tijd, zo  gaat hij door. “The more people and countries are drawn together, the more they want to be apart.”

De Brexit is daar een mooi voorbeeld van, dat overigens vooral leidt tot toegenomen kosten en hinder voor de Engelsen zelf. Het roept dan ook eerder leedvermaak op, ‘heb je nou je zin’, dan de zorg dat er binnen West Europa een grote splitsing heeft plaatsgevonden.

Dat is anders met landen waar handelsbeperkingen worden opgelegd omdat ze op een sanctielijst staan. Dat kan echt serieuze gevolgen hebben voor een economie, kijk naar Iran, Noord Korea en Rusland. Dus waar wereldhandel enerzijds de landen dichter bij elkaar brengt, is het anderzijds een wapen om afstand te creëren en onwelgevalligen in de hoek te zetten.

It is possible to turn foreign trade into an instrument of power, of pressure and even of conquest

Albert Hirschman, 1941 over ‘powertrading’

Hetzelfde gebeurt met internet. Dat verbindt de landen op deze wereld, maar splijt ze ook door desinformatie, cyberaanvallen, trollen en illegale interventies in verkiezingen. Hier is de toestand van unpeace en de non-binaire crisis niet zo lastig meer te begrijpen.

Een bijzondere versie van internetgebruik en -sancties is de toegang tot internationale betaalsystemen. Die worden door Amerika beheert maar ook gebruikt om landen uit te sluiten. Deze rol van gatekeeper en machtsaanwending ziet Leonard typisch als Amerikaans in het totale speelveld.

De rol van de EU beschrijft Leonard als regelmaker (dat deed de Gruyter ook al) en daarvoor gebruikt hij het woord lawfare: het uitsluiten van partijen op de interne markt die niet aan de regels voldoen. Dat betekent natuurlijk niet, hopelijk laten we die naïviteit een keer achter ons, dat als je wel aan de regels voldoet er niks meer aan de hand is.

Waar het gaat om vitale infrastructuur (supply chains, handelsroutes, wegen, pijpleidingen, kabels, spoorwegen alsmede de flow van mensen, data, goederen en geld) laat namelijk zowel de EU als Nederland gevaarlijke spelers toe op de markt die de non-binaire crisis van unpeace alleen maar groter maken.

Netwerken

De connectiviteit waar Leonard op duidt verloopt via netwerken. Ooit werden die gezien als het democratische antwoord op oude hiërarchische structuren, maar inmiddels wordt via netwerken net zo hard om de macht gevochten. Alleen anders.

The distribution of nodes, the density of ties and the emergence of dense hubs are creating a new map of power in the twenty-first century

Leonard onderscheidt zeven strategieën waarmee landen die macht naar zich toe trekken.

  • Centraliteit. Dus niet centralisatie. Met centraliteit wordt bedoeld dat je je zodanig positioneert dat anderen jouw meer nodig hebben dan jij hen. Daarmee vergroot je afhankelijkheid.
  • Gatekeeping. Daarmee bepaal jij wie toe mag treden tot een netwerk. Of er uit moet.
  • Data mining. Er gaat veel strategische info over internetkabels. Wie die beheert zit op een goudmijn.
  • Ondermijning. Beïnvloeden van publieke opinie en groepen om regels te laten aanpassen of verweken. Onder andere door social media en het steunen van subversieve groepen.
  • Infiltratie. Een land proberen te veranderen van binnenuit. Al dan niet door militaire ondersteuning via huurlegers.
  • Reguleren. Daarmee stel je de normen waar iedereen zich aan moet houden.
  • Onafhankelijk maken. Van bijvoorbeeld grondstoffen of technologie uit andere landen. Daarmee hef je de paradox van de connectiviteit op door het netwerk te verlaten.

Overigens zie je dat binnen landen net zo hard om de macht wordt gestreden. Voor een deel verloopt dat via de politiek en het vormen van coalities. Steeds meer zie je echter vormen van buitenparlementaire machtsontwikkeling. Die ontwikkelt zich bijvoorbeeld via rechtszaken, desinformatie en media. Zoals ik in dit blog over juristocratie, emocratie en mediacratie schreef.

In die zin is binnenlandse polarisatie ook een vorm van unpeace; een nationale non-binaire crisis.

Therapie

In het laatste hoofdstuk van zijn boek schrijft Leonard dat de oplossingsrichting achter de non-binaire crisis niet gezocht moet worden in politiek of beleid, maar in therapie. Dat verrassende inzicht haalde hij uit een boek over omgaan met wederzijdse afhankelijkheid. Want dat is wat de verbindingsparadox eigenlijk inhoudt, wederzijdse afhankelijkheid.

Ik vat die therapie maar even in mijn eigen woorden samen.

De eerste stap die gezet moet worden is om het vraagstuk van unpeace en non-binaire crisis goed te begrijpen. Je moet je wereldbeeld aanpassen, dus. Dat vraagt om situation awareness level twee, minimaal. Maar bij dat begrip hoort ook het besef dat het nooit helemaal goed of helemaal fout is. Het is er altijd allemaal tegelijk, dynamisch, situationeel afhankelijk, onvoorspelbaar en tijdelijk.

Wat je daarnaast moet doen is goed bezien waar je over gaat en waarover niet. Dit zit dicht tegen het stoïcijnse gedachtengoed aan. Doe het goede, verander dat wat in je macht ligt en accepteer de rest.

Bij die acceptatie hoort ook dat er in een land altijd meerdere groepen en stromingen zullen zijn die moeten samenleven en samenwerken. Als die groepen zich tegen elkaar gaan afzetten ontstaat er een polarisatie die het land minder sterk maakt in de internationale arena. Want alleen een regering met draagvlak is in staat wicked problems te managen, zowel nationaal als internationaal.

Voor alle groepen, organisaties en bedrijven die zich in dit speelveld begeven is er dus de opdracht om samen te werken en draagvlak te realiseren. Het opleggen van je mening of het afdwingen daarvan via rechtszaken leidt tot kortdurende overwinningen, maar nooit tot een brede acceptatie.

Net zo goed kun je je niet structureel onttrekken aan veranderende normen en waarden in een samenleving. Want dat vergroot de non-binaire crisis. Crisis is immers een sociaal construct. Het is de mening van anderen over jouw organisatie en diens gedrag. Als dat niet verandert, zal de mening van je opponenten ook niet veranderen en blijft de non-binaire crisis groter dan nodig.

Want helemaal weg gaat ie nooit.

Eindoordeel

The age of unpeace is een interessant boek dat een nieuwe blik geeft op crises, connectiviteit en conflict. Meer dan ooit zie je hoe die gebieden naar elkaar toegroeien en hoe artificieel de traditionele afbakening tussen safety-, security- en crisismanagement eigenlijk is. Wat dat betreft zit dit boek op dezelfde lijn als Adam Tooze en zijn opvatting over polycrisis.

Cijfer: 8.

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: het gaat er niet met de eersten uit, maar ook niet als laatste. Als je het kader van unpeace eenmaal gezien hebt voegt het boek niet genoeg toe om het voor altijd te bewaren. Maar voorlopig staat ie er nog gewoon, op de plank met gelezen Rizoomes boeken. Wie weet overleeft ie het dan uiteindelijk toch.

The original accident

Leestijd: 11 minuten

The original accident is een concept van de Franse filosoof Paul Virilio, waarmee hij waarschuwt voor de onbedoelde gevolgen van technologische ontwikkeling. Uiteindelijk stuit elke technologie op een grens waardoor er een ongeval zal ontstaan, zo stelt hij. Daarmee leren we wat er verbeterd moet worden. Tegelijkertijd maakte hij zich steeds meer zorgen over de onbeheersbaarheid van technologische vooruitgang. Stevenen we af op een doomsday?

Accidents reveal the substance.

paul virilio

Het duikbootje dat op 18 juni 2023 met vier rijke passagiers afdaalde naar de Titanic op de zeebodem heette Titan. Ik heb mij enige tijd afgevraagd of die naam nu een vorm van humor van de eigenaar was, of louter toeval. Misschien wilde men het bootje wel echt naar de Titanen vernoemen, als een verwijzing naar hun enorme krachten.

Mocht dat zo zijn, dan heeft het niet veel geholpen. Vier dagen later werd bekend dat de onderzeeër was geïmplodeerd. Van de Titan restten nog slechts wat brokstukken op de zeebodem. Alles wijkt en niets blijft, Heraclitus zei het al.

Toevallig zat ik die dagen in Limburg, op vakantie. Het verhaal van de Titan werd een cliffhanger dat ik dagelijks volgde. Gezien alle verhalen eromheen, plus de enorme waterdruk op die diepte, had ik er vanaf het begin weinig fiducie in dat het goed zou gaan aflopen. Het was wachten op het verlossende woord; dat het ongelooflijke dan toch was gebeurd, dat het ongeluk zich had voltrokken.

Hoe zou een implosie op die diepte klinken? En als niemand het heeft gehoord, is het dan wel gebeurd? Dat is de Berkeley vraag, al ging die over omvallende bomen in een bos. Maar ook zonder het geluid was het niet onopgemerkt gebleven; ik denk dat de halve wereld de lotgevallen van de Titan op de voet gevolgd heeft.

Original accident

In de terminologie van Paul Virilio was het al met al een original accident, een oorspronkelijk ongeval. Virilio was een Franse filosoof die zich onder andere bezig hield met de verhouding tussen technologische ontwikkeling en ongevallen. Accidentology noemt hij dat. Daaruit ontsprong ook het idee van een Museum of Accidents, dat ik op deze website omarmd heb als vervolg op de brandweercanon.

Inventing the sailing or steam boat, it is inventing shipwreck. Inventing the train, it is inventing the railway accident of derailing (…) Objects heavier than air taking off, an aircraft but also an airship, it is inventing the crash, the air disaster. When it comes to Challenger, its explosion the same year as the Chernobyl disaster, it is the accident of a new machine, the equivalent of the first shipwreck of the first ship …

Virilio’s concept van the original accident wijst op het inherente risico dat samenhangt met de vooruitgang van technologie en de drang naar steeds snellere ontwikkeling. Hij schrijft dat elk technologisch systeem een grens bereikt waarop het onvermijdelijk tot een ongeval leidt.

Precies zoals gebeurde met de Titan. Technologische speeltjes voor de allerrijksten om zich te begeven in gevaarlijke omgevingen, zoals de diepzee en de ruimte, voorheen alleen voorbehouden aan professionals die daarvoor waren opgeleid. Astronauten bijvoorbeeld.

Het is wachten op een ruimtevaartuig met plezierpassagiers dat explodeert of neerstort. Of allebei.

Een paar kilometer verderop, in Valkenburg, bezocht ik een expositie over rampen waarover ik dit blog schreef. Het daarin genoemde eerste auto ongeval met dodelijke slachtoffers was ook een original accident. Die crash gaf de grenzen aan van een nieuwe techniek, die van gemotoriseerd vervoer, waarbij de snelheden zo hoog werden dat de remmen konden falen en het slecht met je af zou lopen.

Relatieve veiligheid

Dat was toen nieuw en gevaarlijk en dus een original accident. Inmiddels is het een onvermijdelijke doch minimale bijkomstigheid van autoverkeer. Een gearriveerde technologie, derhalve.

Deze twee voorbeelden laten zien dat het original accident geen absolute norm kent. Het is een relatief begrip dat begrensd wordt door tijd, ruimte en technologische systemen. Zodoende kan elk original accident meerdere keren plaatsvinden, op andere tijden of andere plaatsen.

Of in een andere gradatie. Zo’n 53 jaar na het eerste dodelijke auto ongeval in Valkenburg vond op vrijwel dezelfde plaats een busongeluk plaats dat uiteindelijk aan 19 mensen het leven kostte. Nieuw was niet het ongeluk zelf, maar wel het aantal slachtoffers in één keer.

De Titanen volgens Gustave Doré. Plaat 65 van een serie uit 1857 over Dante’s Inferno.

Na elk original accident wordt de techniek verbeterd en wordt het veiliger, maar het is slechts een relatieve veiligheid. Hooguit schuift de grens op.

Want technologie is weliswaar niet in de kern fout, zegt Virilio, maar het heeft naast de vooruitgang die het met zich mee brengt ook altijd de hidden negativity in zich die vroeg of laat tot een ongeluk zal leiden.

Met andere woorden, naarmate we nieuwe technologieën creëren en steeds sneller gaan, vergroten we ook onze blootstelling aan ongevallen en rampen. Waarbij de gevolgen steeds groter zullen worden; niet voor niets verschuift er een grens.

Uit verschillende werken somt Virilio een rijtje original accidents op met grote gevolgen. Tsjernobyl (1986), Fukushima (2011), Bhopal (1986), Spaceshuttles Challenger (1986) en Columbia (2003), Exxon-Valdez (1989) en Deepwater Horizon (2010), Beirut (2020) en Grenfell Towers (2017).

Om er maar eens een paar te noemen.

Uit het Museum of Accidents zou ik daar nog de Bijlmerramp (1992), De Marbon (1971), de Vuurwerkramp (2000), Tenerife (1977) en Hotel Polen (1977) aan toe willen voegen. Ter illustratie, want de lijst is natuurlijk veel langer. Hoe lang precies hangt af van context en interpretatie van ongewenste gebeurtenissen, ik schreef al dat het een relatief concept is.

Criteria

Zoals het een goed Frans filosoof betaamt wordt Virilio namelijk nergens echt concreet met zijn original accident. Dat maakt het lastig om een definitieve lijst samen te stellen. Zo goed en zo kwaad als het kon destilleerde ik daarom dit rijtje met criteria uit zijn teksten.

  1. Onbedoelde gevolgen: De gebeurtenis heeft geleid tot significante en onvoorziene negatieve effecten of schade die niet bedoeld was of werd verwacht als onderdeel van de oorspronkelijke intentie achter de technologische ontwikkeling of innovatie. Daar moet ik bij aantekenen dat ze misschien wel voorzien hadden kunnen worden als er beter was gekeken. Precies dat is ook de functie van the original accident: beter kijken naar de risico’s voor je iets los laat in het wild.
  2. Technologische vooruitgang: De gebeurtenis is op de een of andere manier verbonden met een specifieke technologische vooruitgang, innovatie of systeem dat bedoeld was om positieve veranderingen of verbeteringen teweeg te brengen. Of om geld te verdienen, zoals met de Titan. James Reason heeft het in dit verband over ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’
  3. Snelheid en overhaaste implementatie: Het ongeval is het gevolg van haastige beslissingen, onvoldoende beoordeling van risico’s of de wens om snel vooruitgang te boeken zonder voldoende aandacht voor mogelijke negatieve gevolgen. Soms ook door een te groot ego. Stockton Rush, de eigenaar van de Titan, vond het onzin om aan allerlei veiligheidsregels te moeten voldoen. En dat deed hij dus ook niet. Daarmee negeerde hij de lessen van eerdere original accidents die in de beschikbare technologie waren opgeslagen.
  4. Complexiteit van systemen: De oorzaak van het original accident komt door de complexe interacties tussen verschillende technologische, sociale, economische of ecologische systemen, die onvoorspelbaar zijn gebleken. Dat is wat Charles Perrow normal accidents noemt.
  5. Impact op de samenleving: De gebeurtenis heeft aanzienlijke gevolgen voor individuen, gemeenschappen, samenlevingen, economieën of het milieu, en toont de bredere implicaties van technologische ontwikkelingen voor een samenleving aan. Zoals gezegd is samenleving hier relatief op te vatten. Dat kan een kleine gemeenschap zijn, een stad of een land maar ook internationaal. Maar het moet wel gezien worden, anders bestaat het niet. En het moet ook in de herinnering worden opgeslagen, anders verdwijnt het.

Integral accident

In de loop der jaren is Virilio breder gaan kijken naar het zijn idee van het original accident. Na de aanslagen van 9/11 verbreedde hij het concept naar bedoelde gevolgen van gebruik van technologie. Technologie als een destination noemde hij dat, als aanvulling van technologie als een functie. De hidden negativity was een doel op zichzelf geworden en niet langer een onbedoeld gevolg.

“Het loswikkelen van chaos, of het creëren van de vier elementen”. Gravure uit de Metamorfosen van Ovidius, Hendrik Goltzius (1589). Chaos is in de Griekse mythologie de Leegte waaruit de eerste goden ontstonden. Het wordt voorgesteld als een bodemloze leegte waar alles eindeloos valt; niet alleen naar beneden, want er is geen enkele oriëntatie mogelijk, maar alle kanten op.

Oftewel, je gebruikt bestaande technologie om er zoveel mogelijk schade mee te berokkenen.

Bijzondere aandacht had hij daarom ook voor oorlog. Virilio zag een ontwikkeling van technologie die uiteindelijk rechtstreeks werd toegepast in oorlogsvoering. Zo leidde de uitvinding van het wiel tot de inzet van karren, daarna auto’s, rupsbanden en ga zo maar door.

Ook zijn scope werd steeds breder. Niet meer keek hij alleen naar de technologie of techniek zelf, steeds vaker benaderde hij dat wat mis kon gaan vanuit een integraal perspectief. Dat noemde hij vervolgens een integral accident.

Als voorbeeld gaf hij de financiële crisis van 2008 en het ontstaan van cryptomunten. Internet kan een integral accident worden, al dan niet door cybercriminaliteit. Ook klimaatontwikkelingen en milieuverontreiniging ziet hij als (mogelijke) integral accidents, net als de afhankelijkheid van monoteelt.

En ik denk dat hij Artificial Intelligence ook wel als mogelijke oorzaak van een integral accident zou kunnen zien, zeker als het in oorlogssituaties gebruikt gaat worden.

Het belangrijkste verschil tussen een integral en een original accident is dat het niet zozeer een ongewenste gebeurtenis meer is, maar een ongewenste verandering van situatie.

The post-industrial accident, on the other hand, goes beyond a certain place, you may say that it does no longer “take place,” but becomes an environment. The disaster that befell the Titanic involved only its passengers; the Millennium Bug will involve everybody on this Earth.

In dat licht bezien is de energietransitie een integral accident in wording. Er wordt vol ingezet op elektriciteit als enige energiebron, terwijl duidelijk is dat het stroomnet dat niet aankan. De onvoorspelbare aanlevering van groene energie leidt tot pieken en dalen, die de continuïteit van stroomvoorziening heel kwetsbaar maakt.

Ook de afhankelijkheid van stroom als enige energiebron introduceert een single point of failure die voorzienbaar is, maar kennelijk niet beïnvloedbaar.

Het gebeurt gewoon.

Onvermijdelijkheid

Dit raakt aan twee andere mechanismen waar Virilio voor waarschuwt. De eerste is onvermijdelijkheid. Virilio wijst erop dat technologische ontwikkelingen en veranderingen vaak als onvermijdelijk worden beschouwd, zoals de energietransitie.

Deze ontwikkelingen lijken voort te vloeien uit de logica van vooruitgang en de drang naar innovatie, dan wel de wens om (andere) ongewenste gebeurtenissen te voorkomen.

Sint Joris verslaat de draak, schilderij van Gustave Moreau uit 1880. Sint Joris is een heilige die waarschijnlijk nooit bestaan heeft. Zijn gevecht tegen de draak is echter mythologisch en symboliseert de strijd tussen het goede en het kwade.

Hij betoogt echter dat we kritisch moeten kijken naar de vermeende onvermijdelijkheid van dergelijke technologische ontwikkelingen. Virilio stelt dat het belangrijk is om de mogelijke gevolgen en risico’s van deze ontwikkelingen te begrijpen. We moeten niet zomaar blindelings accepteren dat alles wat technologisch mogelijk dan wel noodzakelijk lijkt, ook wenselijk is.

Er is een keuze te maken.

In dat licht bezien is het goed dat de brandweer wijst op de negatieve gevolgen van de energietransitie. Die introduceert ook nieuwe risico’s, zoals runaway reacties in batterijen en onblusbare branden; wie volgde niet het verhaal van de Freemantle Highway? Een mooi voorbeeld van een original accident, dat gebruikt kan worden als exemplaar om te waarschuwen voor de onvermijdelijkheid van deze technologische ontwikkeling.

Het tweede mechanisme is onbegrijpelijkheid. Virilio benadrukt de onbegrijpelijkheid van sommige technologische systemen en processen, vooral vanwege hun complexiteit en snelheid. Hij wijst erop dat moderne technologieën soms zo snel evolueren dat ze voor de gemiddelde mens moeilijk te begrijpen zijn. Sommige technologie is zelfs voor de expert niet eens meer te volgen.  

Dit gebrek aan begrip kan leiden tot onbedoelde consequenties, zoals ongewenste gebeurtenissen of sociaal-culturele veranderingen, die moeilijk te voorspellen zijn. Denk aan allerlei complottheorieën en polarisatie in een samenleving. Virilio moedigt daarom een dieper begrip en kritisch denken aan over de impact van technologieën, zodat we beter voorbereid zijn op de ongewenste gevolgen.

Het is dus niet de vraag of nieuwe technologie ongewenste gevolgen heeft, maar welke.

Reflectie

In zijn laatste teksten werd Virilio steeds pessimistischer over de snelheid waarmee de technologie zich ontwikkelt, met name als gevolg van de onvermijdelijkheid en onbegrijpelijkheid. Hij voorzag een culminatie van original en integral accidents, die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een global accident; de dag waarna er geen nieuwe dag meer zou komen.

Vooral over die onvermijdelijkheid is Virilio zwaar bekritiseerd. Men vond hem te pessimistisch en te deterministisch; alsof de mensheid geen keuze zou hebben.

Dit verwijt valt uiteindelijk vrijwel elke Franse filosoof ten deel. Kennelijk zijn ze niet in staat om duidelijk te maken dat hun bespiegelingen niet intrinsiek onvermijdelijk zijn, slechts als er geen interventie wordt gepleegd.

Met andere woorden: Virilio zegt niet dat we onmiskenbaar afstevenen op grote ellende, hij zegt wel dat als we niets veranderen aan hoe we met technologie om gaan die kans erg groot wordt.

Neem het roer weer in eigen hand, betoogt hij, en wees bewust van the original en het integral accident.

Het werk van Virilio is niet dat van een ingenieur, eerder dat van een kunstenaar. Zijn reflecties zijn dan ook vooral geschikt om eens op een andere manier naar risico’s en crisis te kijken. Niet zomaar een rode draad, nee, een rode draad heel hoogover, van grote afstand. Dat je de details niet meer ziet.

Want die leiden af van wat je moet ontdekken.

Ooit leerde ik over exemplaren, betekenisvolle situaties die inzicht geven in hoe de samenleving in elkaar steekt. Het original accident is in mijn ogen een vorm van exemplarisch leren. Want accidents reveal the substance. Mij helpt het om op die manier naar wicked problems te kijken.

Ook in bespiegelingen over de toekomst van crisisbeheersing kunnen de inzichten van Virilio zinvol zijn, net als in reflecties over het Museum of Accidents. Virilio geeft woorden om te helpen zoeken. Of je iets vindt, ligt vervolgens aan jou.

Eindoordeel

Dit blog is weliswaar gebaseerd op het boek ‘The original accident’, maar het is eerder een bredere beschouwing over het werk van Virilio dan een recensie. Een cijfer geven is dan ook niet zo zinvol. Als het echt zou moeten zou het een negen zijn.

En omdat ik zijn boeken alleen digitaal heb, is de volle boekenkastvraag hypothetisch. Ik zou ze echter nooit weg doen, wel regelmatig herlezen.


Meer over Paul Virilio kun je lezen in dit blog over Accidentology. En natuurlijk in het Museum of Accidents

Crisis als complex systeem

Leestijd: 10 minuten

Door crisis als complex systeem te definiëren, kun je de dynamiek die vaak tijdens dat soort processen optreedt veel beter herkennen. De driedeling uit de oratie van Sanneke Kuipers gaf mij het laatste zetje om dat te zien. Tussen veel van mijn blogs bleek namelijk al een impliciet verband te bestaan, een rizoom, dat te herleiden viel tot crisis in, over of voor een organisatie.

Dit blog is niet het eerste waarin ik crisis als complex syteem beschrijf. Eerder deed ik dat in Corona als rizoom, een metafoor voor crisis. Het was echter dankzij de driedeling van Kuipers dat ik de onderliggende verbanden opeens duidelijk voor ogen had.

Dat gebeurde niet zomaar. Het is een stap in een leerproces dat al een paar jaar loopt. Als ik er een beginpunt aan zou moeten geven zou het 2014 zijn. Het jaar waarin de MH17 uit de lucht werd geschoten.

Naast nog een groot aantal andere crises en incidenten op mijn werk. Tussen 2014 en 2019 begon daardoor langzamerhand mijn visie op crisis te veranderen.

Ik ervaarde steeds meer dat een crisis zelf geen incident is, maar een proces. Het ontwikkelt zich in interactie met de omgeving, zowel virtueel als fysiek. Soms merkbaar aanwezig en dan weer eens wat minder.

Crisis is meer een tijdelijke status van de organisatie dan een gebeurtenis op zichzelf, zo stelde ik vast. Bovendien is het een verhaal, een sociaal construct.

Crisis als complex systeem
De schilderijen in dit blog zijn gemaakt door DALL-E. De vraag was om crisis als complex systeem te tekenen in een Mondriaan stijl.

Die constatering leidde vanaf september 2020 tot een serie blogs over crisis en disruptie. De eerste en meest belangrijke uit die reeks was ‘De kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’.

De rest diepte de simplex die daarin gepresenteerd werd verder uit, waarin met name de relatie met de omgeving, door mij onderstroom genoemd, veel aan bod kwam; crisis als sociaal construct en als proces zonder begin of eind.

Simplex 4. Dit is de eerste simplex met vier definities die uit het blog ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis komt. Deze definities gebruik ik ook in mijn dagelijkse praktijk en we trainen teams in het herkennen van de verschillende soorten ongewenste gebeurtenissen.

Na die serie verschoof mijn focus weer en verdiepte ik mij onder andere in Zwarte Eenden, het met-de-kennis-van-nu syndroom, Black Swans, waarschijnlijkheid en een stapeltje boeken. Met name ‘Kan de overheid crisis aan’ en ‘Shutdown’ hebben veel invloed gehad op mijn denken en kan ik iedereen aanraden.

De Simplex 5. Na de Toekomstverkenning Crisisbeheersing door het NIPV besloot ik de definities iets aan te passen voor gebruik in de context van de overheid. Meest essentiële wijziging is dat ik voor disrupties de huidige definitie van crisis gebruik. Crisis gaat over het verlies van vertrouwen in één of meerdere overheidsinstanties, het verdwijnen van draagvlak en regelcapaciteit en daarmee ook slagkracht en het oplossingsvermogen om wicked problems te managen. En ik heb polycrisis toegevoegd als overtreffende trap van crisis, ietwat gekunsteld gepresenteerd als een serie simplexen.

Maar het was niet zo dat er tussen al die blogs een zichtbaar expliciet verband bestond, anders dan dat ze over crisis gaan. Althans niet als resultante van één of andere planmatige insteek. Zo heb ik er ook nooit naar gekeken. Rizoomes was immers wandering in crisis, rondblieken en ontdekken maar.

Tot ik deze week de inaugurele rede van Sanneke Kuipers las. ‘Erop of eronder: de organisatie in crisis’ is de titel ervan. In al zijn eenvoud is het een briljant verhaal, al weet ik niet of ik het overal mee eens ben. Maar met name haar driedeling van crisis in, over of voor de organisatie was voor mij een eyeopener. Die ik overigens wel anders invul dan zij doet, daarover straks meer.

Crisis als complex systeem

Opeens zag ik namelijk het impliciete verband dat tussen een groot aantal van mijn blogs gespannen was: crisis als complex systeem. Ik zal niet de eerste, noch de enige zijn die daarover schrijft, maar om het uit je eigen blogs te zien ontstaan door de driedeling van Kuipers vond ik toch wel een geinig moment.

Eigenlijk is het heel eenvoudig. Crisis als complex systeem kent drie grote conglomeraten van variabelen. Interne crisis (in de organisatie), externe crisis (over de organisatie) en crisistriggers (voor de organisatie). Die conglomeraten, en misschien zijn het ook wel verzamelingen of rizomen, interacteren met elkaar waardoor de crisis of polycrisis een onvoorspelbaar karakter krijgt.

Zowel binnen die conglomeraten als ertussen.

Te grote ego’s leiden bijvoorbeeld tot een interne crisis met negatieve framing als externe crisis tot gevolg, waarna alsmaar vooruitgeschoven interne besluiten en moeizame communicatie een oproep tot boycotten veroorzaakt. En dat kan je in een plaatje zetten.

De vraag is dan altijd of je eerst het plaatje moet laten zien of eerst de uitleg, ik weet dat eigenlijk nooit, maar vandaag beginnen we met het plaatje van crisis als systeem. Niet gelijk afhaken daarna, hè? Want ik ga het nog uitleggen met een aantal stellingen. Waarbij ik gelijk aanteken dat het nog niet af is. Er valt nog een hoop aan te denken.

crisis als complex systeem

Algemene uitgangspunten

  • Zoals gezegd is crisis een sociaal construct en een proces. Het is een status van je organisatie in een groot veld tussen andere organisaties, stakeholders, mensen, meningen en media. Om er maar een paar te noemen.
  • Het heeft daarom ook wel iets rizomatisch, durf ik te stellen.
  • Mede daarom is crisis tijd en plaats gebonden. Dezelfde situatie in een andere tijd op een andere plek had misschien wel helemaal geen crisis opgeleverd. Of een veel grotere.
  • Zeker weten doe je dat nooit, omdat het een complex en daardoor onvoorspelbaar systeem is.
  • Crisis is altijd perceptie. En perceptie woont in Extremistan. Die volgt dus geen normaalverdeling en kan enorme pieken en dalen vertonen. Er is geen regression to the mean, wel een Onwaarschijnlijkheidsprincipe en ook retrospectieve vertekening.
  • Elke grote ongewenste gebeurtenis is altijd een compound crisis, een samengestelde crisis. Leg de Simplex 4 of de Simplex 5 erop als mal en analyseer je situatie. Waar zit de noodsituatie, waar de disruptie, waar de crisis?
  • Die analyse is tijd en plaats gebonden. Dat betekent dat een vergelijkbaar incident op een andere plek of andere tijd een andere crisis oplevert. Dat schreef ik ook al eens in ‘elke crisis ben jezelf’.
  • Neem als voorbeeld een cybercrisis. De aanval of hack op een systeem is een emergency. Die wordt aangepakt door je SOC als directe respons. De effecten op je bedrijfsvoering en het verlies aan functies is de disruptie. Crisis wordt het als er incompetent is gehandeld naar de mening van externen en de publieke opinie. Bijvoorbeeld omdat je voor de tweede keer bent gehackt. Ziedaar de compound crisis.

Externe crisis

  • Externe crisis gaat over een organisatie. Hij wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld schurende waarden tussen milieuorganisaties en grote bedrijven waaruit een discours ontstaat dat uiteindelijk op zichzelf komt te staan, zoals ik beschreef in crisis als meme.
  • Dergelijke memes worden makkelijk in stand gehouden en verspreid via talkshows en social media.
  • Cancelcultuur, boycotten en rechtszaken versterken het karakter van de externe crisis ook steeds verder. En voor sommigen is crisis ook gewoon een strijd. Dat valt niet eens, of nauwelijk, te managen.
  • Als het gaat om overheidscrisis is toenemende fragmentarisering in de politiek ook een factor die versterkt. Net als crisismakelaars, die voorvallen framen en daarmee de crisis vergroten.
  • Externe crisis gaat altijd gepaard met verlies van vertrouwen en draagvlak voor het nemen van moeilijke besluiten. Arjen Boin noemt het een institutionele crisis. Die ook op kan gaan voor niet-overheid organisaties.
  • Uiteindelijk kan de externe crisis leiden tot grote schade aan de strategische doelen, de slagvaardigheid, regelruimte en zelfs levensvatbaarheid van een organisatie.
  • Het is goed zichtbaar dat de organisatie in crisis is, maar de afloop is onzeker. Vandaar de classificatie als known unknown.
  • Een externe crisis in vergevorderd stadium kan gepaard gaan met sterk negatieve framing en analyses in de pers, die door de betrokken partij als zeer gekleurd en onheus overkomen.
  • Als laatste stap wordt de externe crisis gepersonaliseerd, door bestuurders persoonlijk aan te vallen en als incompetent af te schilderen.

Interne crisis

  • Een interne crisis speelt zich af binnen de organisatie zelf en hoeft helemaal geen externe aanleiding te hebben.
  • Het kan wel zijn dat een interne crisis tot een opmerkelijke koers of besluiten van een organisatie leidt, waardoor er ook een externe crisis op volgt.
  • Of ook het niet nemen van besluiten kan tot crisis leiden, zoals ik beschrijf in tot crisis gemaakt.
  • Er is een heel scala aan redenen die tot een interne crisis kan leiden. Grote ego’s, fundamental surprise, domme besluiten (zwarte eenden), verkeerde situation awareness en slordigheid. Om er maar eens een paar te noemen.
  • En het is geen of/of, het kan makkelijk zijn dat de ene oorzaak een andere oproept. Ongeluk komt zelden alleen.
  • Daarnaast kan een interne crisis bewust ontstaan door fraude of andere wederrechtelijke activiteiten. Dit soort crises zitten op het randje tussen intern en extern.
  • Er zijn nog veel meer redenen voor een interne crisis. Kern ervan is dat ze allemaal de organisatie verzwakken en minder goed bestand maakt tegen grote verstoringen.
  • Wat ooit goed genoeg was om een club te leiden, schiet opeens tekort.
  • Dat is ook de boodschap van de blogs over de predictable surprise en het vulnerable system syndrome. De organisatie wordt fragiel, heeft steeds minder opties en wordt uiteindelijk tot een zugzwang gedwongen.
  • Interne crisis typeer ik daarom als unkown knowns. Bij interne betrokkenen is als het goed is bekend dat er iets niet klopt, maar bij het grote publiek is dat onbekend.
  • Vandaar de waarschuwing voor de oversprong van interne crisis naar externe crisis. Dat leidt tot een crisis als complex systeem en maakt het onbeheersbaar; want dan gaan alle betrokken variabelen op elkaar reageren.
  • Voor een organisatie in polycrisis is crisis als complex systeem natuurlijk nog onvoorspelbaarder en destructiever.

Crisistriggers voor organisaties

  • Zoals gezegd is crisis een proces, een status van de organisatie die het systeem fragiel maakt.
  • Grote incidenten, disrupties en / of rampen worden al heel gauw crisis genoemd, maar zijn dat op zichzelf niet.
  • De fragiliteit van de organisatie leidt ertoe dat zo’n ongewenste gebeurtenis niet goed gemanaged wordt, waardoor de organisatie opeens zichtbaar in een crisis belandt.
  • Dat zaten ze al, maar nu wordt het versterkt door een grote gebeurtenis die de capability van de organisatie ver te boven gaat.
  • Verwar dus niet het incident met de crisis
  • Er zijn allerlei redenen waarom een incident veel aandacht krijgt. De omvang ervan, het aantal slachtoffers, een slechte respons, moeizame crisiscommunicatie, de complexiteit van de situatie en ga zo maar door.
  • Fischhoff heeft veel onderzoek gedaan naar risicoperceptie en die spelen allemaal een rol om een ongewenste gebeurtenis als trigger te laten fungeren voor crisis.
Een serie factoren van risicoperceptie zoals beschreven door Baruch Fischhoff. Grootste risico’s worden in het kwadrant rechtsboven ervaren.
  • Uiteindelijk functioneert een groot incident dus als een trigger voor crisis, intern of extern dan wel allebei. Het maakt zichtbaar wat er al was.
  • Bovendien versterkt het incident de processen die al bezig waren. Dat is onderdeel van feed back en feed forward processen bij crisis als complex systeem.
  • Externe crisis wordt daarbij een complicatiefactor: de beeldvorming en mening over de organisatie maakt het incident groter dan het zou hoeven zijn.
  • Interne crisis is een escalatiefactor. Omdat de organisatie er slecht voor staat, wordt het incident slecht aangepakt wat de externe crisis nog verder versterkt. En daar kan de interne crisis al helemaal niks mee, wat als incompetent wordt betiteld en zo gaat het van kwaad tot erger.
  • Ook intern zullen er messen worden geslepen, al dan niet door ontslag of onder curatelestelling van topbestuurders. Zoals onlangs met Sanderink.

Compound crisis

Crisis als complex systeem bestaat altijd uit een onvoorspelbare combinatie van factoren uit de blokken interne crisis, externe crisis en crisistriggers. Voor een crisis heb je ze niet alle drie nodig, maar ze versterken elkaar wel. Als er eentje begint, doet de rest al gauw mee.

En soms is een grote gebeurtenis of een ramp gewoon een grote gebeurtenis. De Watersnoodramp werd geen crisis, maar een enorme disruptie was het wel. Een catastrofe.

Als de Watersnoodramp nu zou plaatsvinden was het zowel een ramp, een disruptie als een crisis.

De conclusie aan het eind van dit verhaal is dan ook dat een crisis altijd is samengesteld en een sociaal construct is. Niet alleen zit in een crisis een emergency, disruptie en/of dreiging verstopt; er zitten ook allerlei losse variabelen uit een interne- en externe crisis in verborgen die allemaal op elkaar reageren en de boel steeds verder opslingeren.

Dat het een sociaal construct is, maakt het niet persé tot een statisch gegeven. Het is het dynamisch proces van een complex systeem.

Daarmee is het verhaal nog niet af, maar de basis staat er nu wel. Wordt vast vervolgd, maar wanneer weet ik niet. Ik blijf namelijk gewoon wanderen in crisis, dus het komt pas als het komt.


Voor meer achtergronden over externe crisis kan ik je van harte de blogs is crisis een fout of een stijd en externe crisis als strijd aanbevelen.

Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. Een boekrecensie

Leestijd: 12 minuten

Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe is een interessant boek dat laat zien dat de kans op een buitengewoon zeldzame gebeurtenis helemaal zo klein niet is. Sterker nog, het is juist heel logisch dat er vaak iets onalledaags gebeurt, zo illustreren de vijf wetten van onwaarschijnlijkheid ons. Zat Taleb er dan naast, en is zijn Black Swan helemaal niet zo’n  “highly impropable event”?

Zo eenvoudig is het nu ook weer niet en dat past overigens prima bij dit boek. Het leest makkelijk weg maar is tegelijkertijd taaie stof. Steeds als ik een hoofdstuk uit had vroeg ik me af wat ik er nu eigenlijk van onthouden had en wat ik er mee kan in de praktijk. Dat laatste lees je in de laatste paragraaf.

We gaan beginnen met de start van mijn opleiding op de brandweeracademie.

Aan het eind van de 30e opleiding tot brandweerofficier bleef er tijd over. Het was de bedoeling dat de boel 19 maanden zou duren, maar vanwege allerlei herzieningen in het brandweeronderwijs was er tussentijds veel geschoven. Daardoor waren sommige modules versneld, en andere vertraagd. We zaten in 1990 zodoende maanden te wachten op het laatste examen van de module Hoofdbrandmeester Preventie, dat maar niet af kwam.

Luc Quintyn

In de tussentijd verzon Ruud Jonkman, het toenmalige hoofd van de officiersopleiding, van alles om ons bezig te houden. Eén van zijn meer briljante verzinsels was een lezing door Luc Quintyn, een officier uit het Belgische leger die eigenlijk bij toeval betrokken was geraakt bij de traumazorg van medewerkers in de frontlinie. Zijn eerste grote klus was het begeleiden van de bergingswerkzaamheden van de Herald of Free Enterprise in 1987. Daarover kwam hij ons vertellen.

onwaarschijnlijkheidsprincipe

Let wel, in die tijd was traumanazorg nog totaal nieuw. Over emoties sprak je niet. Zeker niet in een groep.

Wij hingen aan zijn lippen. Quintyn was een uitzonderlijk goede verteller en een sympathiek mens die veel had meegemaakt. Over zijn eigen bijdrage was hij zeer bescheiden. Hij deed slechts wat nodig was, zo zei hij, zonder hem was het waarschijnlijk net zo goed gegaan. Wij wisten intussen wel beter.

Zijn verhaal maakte grote indruk, en één deel daarvan in bijzonder. Quintyn vertelde dat hij vaak op de plaats incident aanwezig was, gewoon om te kijken wat er gebeurde en naar bijzonderheden te speuren. Kleine signaaltjes om misschien op te interveniëren. Tijdens één van die rondes had hij zo een fotorolletje gekregen van duikers, dat ze hadden aangetroffen in een hut aan boord.

Quintyn besloot het te laten ontwikkelen. Het bleek een setje vakantiefoto’s te zijn waar als ik me goed herinner voornamelijk een lachende vrouw op stond. Maar hij kon er verder niets mee en bewaarde het mapje afdrukken in een bureaula. Tussen allerlei andere vondsten.

Geruime tijd later, Quintyn maakte weer één van zijn rondes, trof hij daar een man die langs de waterkant liep te dralen. Zijn gedrag viel op en Quintyn sprak hem aan. De man hield het eerst wat af, maar brak toen Quintyn doorvroeg en het onderwerp van zijn bezoek op tafel kwam.

Hij vertelde dat hij een relatie onderhield met een getrouwde vrouw en dat ze beiden op de ferry hadden gezeten. Hij had zich kunnen redden, maar zij niet. Het enige wat hij van haar had waren zijn herinneringen, want hun vakantiefoto’s waren tijdens het ongeval verloren gegaan.

Op dat moment dacht Quintyn aan het fotomapje in zijn bureaula en kwam er met wat vragen achter dat de man voor zijn neus met de vrouw van de foto’s aan boord was geweest. Quintyn besloot de afdrukken aan de man te geven; hij vond het niet zijn taak om te oordelen over de situatie, hij was er alleen maar om geestelijke nood te lenigen en zo kon hij dat doen.

Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe

Hoe onwaarschijnlijk is dat verhaal? Toch was het echt gebeurd. Wat een bizar toeval, vonden wij, zonder enige ervaring. Ik dacht er later nog veel aan terug, omdat bij elke ramp en ellende die ik van dichtbij meemaakte dit soort onmogelijke verhalen boven tafel komen.

Brandweermannen die hun dienst ruilden met een collega die vervolgens omkwam. Of mensen die op het allerlaatste moment wel een stoel kregen in een vliegtuig omdat iemand van de airline zijn plek afstond en een latere vlucht nam. Er zijn voorbeelden te over, de één nog onwaarschijnlijker dan de andere.

En bij al die voorbeelden vraag je je af: wat was de kans dat dit zou gebeuren?

Dat is precies waar Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe over gaat. Volgens David Hand, de schrijver, zijn extreem onwaarschijnlijke gebeurtenissen juist heel alledaags.

Het komt voort uit een verzameling fundamentelere wetten die er met elkaar onvermijdelijk en onverbiddelijk toe leiden dat zulke buitengewoon onwaarschijnlijke gebeurtenissen plaats hebben. Volgens deze wetten, dit principe, zit de wereld zo in elkaar dat die toevalligheden onontkoombaar zijn.

Ze moeten dus gebeuren, stelt Hand. Er zit niets bovennatuurlijks aan. Hand is emeritus hoogleraar wiskunde aan het Imperial College in London en is gespecialiseerd in statistiek. In dit boeiende boek met veel voorbeelden van onwaarschijnlijke verhalen blijft de wiskundige kant (gelukkig) grotendeels achterwege. Dat maakt het ook voor de niet-beta’s goed te volgen.

Luc Quintyn 1950-2011. Foto Wikipedia

Sterker nog, juist zij zouden dit boek moeten lezen. Om te begrijpen dat onwaarschijnlijke gebeurtenissen helemaal zo onwaarschijnlijk nog niet zijn.

Daartoe beschrijft David Hand vijf wetten, die als strengen op elkaar inwerken. Voor de volledige uitleg moet je natuurlijk in het boek zelf zijn. Maar een korte toelichting is op deze website wel op zijn plaats, als aanvulling op de blogs over Taleb, Averting Catastrophe, Ruis en Predictable Surprise.

Vooral omdat ik met enige voorzichtigheid meen dat het Onwaarschijnlijkheidsprincipe een soort van nuancering van The Black Swan is. Black Swans zijn helemaal niet zo onwaarschijnlijk, maar hun impact is wel heel groot. Ja, ik vind het zelf ook gedurfd. Maar ik schrijf het toch op.

Dit zijn de vijf wetten van het Onwaarschijnlijkheidsprincipe.

1.     De wet van de onvermijdelijkheid

De wet van de onvermijdelijkheid houdt in dat als je een complete lijst maakt van alles wat er kan gebeuren in een bepaalde situatie, er altijd één van die uitkomsten zal plaatsvinden. Al weet je van tevoren niet welke.

Dus als je een golfbal slaat op een green, komt ie altijd ergens uit. Dat is onvermijdelijk. Dat we aan sommige uitkomsten meer waarde toekennen dan aan andere, bijvoorbeeld een hole in one, is wat anders. Dat valt onder de wet van selectie, die komt iets verderop nog terug.

De wet van de onvermijdelijkheid betekent niet dat dan ook maar alles in de praktijk zal gebeuren. Het is theoretisch niet onmogelijk dat een aap op een typemachine een roman schrijft, of dat een marmeren beeld gaat zwaaien als alle moleculen tegelijk één kant op bewegen en dan weer terug. Maar de praktische kans is zo klein, dat je het volgens de Wet van Borel toch als onmogelijk moet beschouwen.

Om zo’n onwaarschijnlijkheid te onderbouwen benoemde Borel een aantal schalen waarop je kansen kan afwegen. Kansen die op een menselijke schaal te verwaarlozen zijn, zijn kleiner dan ongeveer één op miljoen. Dat is een norm die ook in het externe veiligheidsbeleid wordt gebruikt. Desondanks vinden er nog steeds industriële ongevallen plaats, hetgeen overigens geen falsificatie is van de Wet van Borel, maar aantoont dat de veiligheidsmaatregelen niet op orde waren.

2.     De wet van de werkelijk grote aantallen

De wet van de grote aantallen zegt dat het bij een voldoende groot aantal gelegenheden aannemelijk is dat willekeurig welke bizarre gebeurtenis zich voordoet. Alles wat kan gebeuren, zal gebeuren, als we het maar vaak genoeg proberen.

Dus hoe vaker je de straat over steekt, hoe waarschijnlijker het is dat er een keer iets mis gaat. Hoe meer mensen je over een spoor afhandelt, hoe groter de kans dat er een keer een botsing of een ontsporing plaatsvindt. Hoe meer mensen je met zes dobbelstenen tegelijk laat gooien, hoe waarschijnlijker het is dat er iemand bij zit die in één worp zes zessen gooit.

Bekend voorbeeld van survivorship bias, dat veel rondgaat op Twitter. Het is afkomstig van Abraham Wald, een wiskundige. Hij wees er op dat juist de vliegtuigen die niet terugkwamen geraakt waren op kwetsbare plekken. De terugkomers waren wel geraakt, maar niet op cruciale punten. De tekening werd gemaakt door Cameron Moll.

Hier zit natuurlijk al een eerste linkje naar een Black Swan. Hoe meer mensen er door je proces gaan en hoe langer je dat doet, hoe waarschijnlijker het wordt dat er een keer iets onwaarschijnlijks plaatsvindt met een hele grote schade. Ook al ging het nog zo lang goed. Sterker nog, het is niet eens onwaarschijnlijk dat het vlak daarna nog eens gebeurt.

3.     De wet van de selectie

De derde wet van het Onwaarschijnlijkheidsprincipe zegt dat sommige gebeurtenissen pas als onwaarschijnlijk worden betiteld als ze al gebeurd zijn. Omdat we er dan pas betekenis aan geven. Dus een golfer die ballen blijft slaan zal bij elke slag meer of minder tevreden zijn over de uitkomst, maar bij een hole in one zich wellicht afvragen hoe dat mogelijk is.

Je ziet het ook bij ongevallen. In onveilige werksituaties gaat het heel lang goed, omdat mensen zich steeds aanpassen en improviseren om schade te voorkomen. Tot het op een dag wel fout gaat. Dan wordt er achteraf iets mee gedaan, terwijl er eerder ook al voldoende aanleiding was om in te grijpen. Maar toen werd een ongeval nog als onwaarschijnlijk gezien.

Het is overigens nog steeds vaak zo dat de werknemer dan de schuld krijgt. Menselijke fout, roept men dan, maar al die keren dat het dankzij diezelfde werknemer wel goed ging wordt voor het gemak dan maar even vergeten.

Nauw gelieerd aan de Wet van de selectie is de survivalshipsbias. Er wordt naar de oorzaak van ongewenste gebeurtenissen gezocht door de overblijvers te onderzoeken. Francis Bacon schreef er ruim vierhonderd jaar geleden al over in zijn boek Novum Organon.

Het was een goed antwoord dat een man gaf toen ze hem in een tempel een schilderij lieten zien van zeelieden die aan een schipbreuk waren ontkomen door heilige geloften af te leggen en ze wilden weten of hij nu niet de macht van de goden erkende. Jawel, was zijn wedervraag, maar waar zijn de gelovigen geschilderd die na hun geloften zijn verdronken. Alleen de overlevenden van een schipbreuk kunnen je vertellen dat ze vooraf gebeden hebben.

francis bacon

4.     De wet van de kanshefboom

De wet van de kanshefboom zegt dat een kleine verandering in een situatie een heel groot effect kan hebben. Hand maakt de vergelijking met twee mensen op een wip. Die kan in evenwicht blijven, ook als de personen in gewicht verschillen, indien ze op de juiste afstand van het midden zitten. Maar zodra de zwaardere persoon iets naar achteren verschuift, vliegt de lichtste omhoog. Andersom is het effect minder groot. Dat de wip in evenwicht was, betekent niet dat het een stabiel systeem was.

Francis Bacon 1561 – 1621 was een Engels filosoof die veel publiceerde over de wetenschappelijke methode

Hand geeft nog een voorbeeld over water. Als je water van 25 °C vier graden afkoelt, gebeurt er niet zo veel. Maar als je water van 2 °C vier graden afkoelt, gebeurt er heel veel en heb je opeens ijs.

Op die manier kunnen instabiele en metastabiele systemen door een kleine verandering hele grote effecten veroorzaken. Dat lijkt onwaarschijnlijk, maar is door de kanshefboom goed verklaarbaar.

Een andere oorzaak van de kanshefboom is dat een systeem geen normaalverdeling volgt, maar alleen maar lijkt op een normaalverdeling. Hier geeft Hand de beurskoersen als voorbeeld en introduceert daarbij het voor mij nieuwe begrip van de cauchyverdeling. Die heeft veel langere staarten dan een normaalverdeling en ook heel interessant, geen gemiddelde waarde.

Maar veel dieper ben ik daar niet op in gegaan. Dat stuk heb ik gescand.

Wat de wet van kanshefboom dus eigenlijk laat zien is dat we denken een fenomeen te begrijpen, maar in werkelijkheid zitten we er naast. Daar komen we dan achter door een in onze ogen onwaarschijnlijke gebeurtenis, die volgens een cauchyverdeling helemaal niet zo onwaarschijnlijk is.

Daarnaast, schrijft Hand, kan het voorkomen dat het systeem zich wel normaal gedraagt, maar jij niet. Hij geeft het voorbeeld van Roy Sullivan, die tussen 1942 en 1977 zeven keer door de bliksem werd getroffen. Dat lijkt heel onwaarschijnlijk, maar is het niet als je weet dat Sullivan een parkwachter is die tijdens onweer bijna altijd buiten in het bos is.

5.     De wet van het voldoende dichtbij

Dit vond ik eerlijk gezegd de meest lastige van de vijf wetten om in het kort te beschrijven. Gelukkig zijn er dan mensen zoals mijn goede vriend Gabor die mij wijzen op mogelijke verbeteringen. Weet dus, als je dit leest, dat het stukje hieronder, en eigenlijk zelfs het hele blog, een peer review heeft gehad :-).

De wet van het voldoende dichtbij zegt dat als twee gebeurtenissen maar voldoende op elkaar lijken ze als identiek worden beschouwd. Dan zie je opeens patronen die er niet zijn en maak je een waarschijnlijke gebeurtenis onwaarschijnlijk door het ten onrechte te vergelijken met andere onwaarschijnlijke gebeurtenissen.

“Door de criteria van een precieze overeenkomst af te zwakken, kunnen we de kans op kennelijke toevalligheden vergroten. Gebeurtenissen die misschien uiterst onwaarschijnlijk lijken, kunnen bij nadere beschouwing heel plausibel lijken.”

Hand noemt het voorbeeld van Bill Shaw en zijn vrouw, die allebei een treinongeval overleefden waarbij wel vele andere doden vielen. Dat lijkt onwaarschijnlijk, alleen was het niet hetzelfde treinongeluk en zat er vijftien jaar tussen.

Ongetwijfeld zouden de kranten het nieuws ook hebben opgepikt als bij het ene ongeluk Bill betrokken was geweest en bij het andere zijn broer, of zus, of kinderen, of ouders, enzovoorts. En ook als er vier jaar, of twintig jaar tussen de ongelukken had gezeten.

david hand

De onwaarschijnlijkheid van de Black Swan

Het onwaarschijnlijkheidsprincipe laat zien dat onwaarschijnlijke gebeurtenissen niet zo zeldzaam zijn als wel wordt gedacht. In die zin is de verschijning van een Black Swan dus ook niet zo vreemd. Die komen nou eenmaal voor, betoogt Hand. Maar dat betekent niet dat je ze kan voorspellen.

Dat er een Black Swan zal landen is dus niet zo onvoorspelbaar, maar wel welke Black Swan, en wanneer. Dat kan je vooraf niet weten.

De Tay Bridge disaster bij Dundee in 1879. In een gierende storm stortte de brug in en de trein in zee. Er werden 59 lichamen geborgen, mogelijk zijn er nog 16 meer geweest, maar die zijn niet gevonden.

Voor bedrijven en organisaties betekent het dat je je moet voorbereiden op onwaarschijnlijke gebeurtenissen in het algemeen. Niet de kans is leidend op je preparatie, maar het mogelijke effect. Dat is wat de wet van de onvermijdelijkheid en de werkelijk grote aantallen ons vertellen. Er is altijd wat.

De wet van de kanshefboom leert ons dat we ook rekening moeten houden dat het probleem wel eens erger kon zijn dan verwacht. Dat het altijd erger kan moet je dus ook altijd meenemen in je voorbereiding en in je beeldvorming, of accepteren dat nu eenmaal niet alles voorkomen kan worden. Of allebei.

De laatste twee wetten zitten het dichtst tegen de eigenaardigheden van de menselijke psyche aan. Als eerste de wet van de selectie, die laat zien dat onwaarschijnlijkheid vaak verward wordt met onwenselijkheid en dat pas achteraf iets als bijzonder wordt aangemerkt.

De wet van voldoende dichtbij legt bovendien uit dat bepaalde gebeurtenissen te veel op een hoop worden gegooid. Zoals een stroomstoring, een brand en een cyberincident bij één bedrijf, waardoor wordt geframed dat het er een zooitje is.

Zo ontstaat er een verhaal en zo ontstaat er dus ook gemakkelijk een crisis.

Maar da’s logisch.

Crisis als meme

Leestijd: 6 minuten

In de braakliggende weken van het nieuwe jaar meldden zich alsnog enkele nagekomen berichten uit de crisiskrant van 2022. Over crisis als meme en crisis omdat het te goed gaat. En Ajax. Het gaf stof tot nadenken, precies waar januari volgens mij ook voor bedoeld is.

En toen was het zomaar opeens 2023.

De kerst was nog niet eens helemaal gedigesteerd toen een klein virusje, geen corona, zich onverhoopt aandiende, waardoor de aanloop naar het nieuwe jaar in een zekere lusteloosheid ontaardde. Dagen van niets en toen, plop, nieuwjaar. Ik denk dat ik het pas op 2 januari echt door had. Maar misschien ook niet, was het zelfs nog pas een paar dagen later.

Tekening Wendy Kiel

De goede voornemens waren in ieder geval nog niet af. Dat moest later maar, zo bedacht ik mij deze keer, het was sowieso eigenlijk gekkenwerk om na zo’n drukke periode helemaal opnieuw te beginnen. Beter was het om in januari uit te brakken van wat er afgelopen maanden allemaal gebeurd was en eens voor jezelf te evalueren wat je er zoal van vond. Zonder tijdsdruk.

Want wij reflecteren te weinig, was één van mijn eerste bevindingen.

We raffelen zo’n jaar af in de laatste twee weken en scheuren dan gelijk door naar een nieuwe. Nergens houden we halt, noch denken we even na. Dus weten we niet goed of we misschien iets belangrijks gemist hebben, dan wel iets hebben meegemaakt dat we liever hadden overgeslagen.

Crisiskrant

Zo was ik in 2022 enthousiast begonnen met de crisiskrant, het is maar een piepklein voorbeeld. Een doorlopend blog met berichten uit de krant over crisis. Na een paar maanden stopte ik er al weer mee, het pakte anders uit dan ik had gedacht. Hetwelk ik vooraf had kunnen weten als ik beter had nagedacht, zo bleek uit mijn zelfevaluatie.

Maar als je er op googelt staat ie wel bovenaan, de crisiskrant.

Nog even over die zelfevaluatie, ik ben dat gaan doen naar aanleiding van wat ik las over het OK Plateau. Als je de regels van Foer volgt moet je dat direct doen na iedere betekenisvolle gebeurtenis. Tegenwoordig mijmer ik in januari dan zo’n beetje na over de lessen die ik daaruit leerde over mezelf, in het kader van Prohairesis. Het is nooit klaar, zo’n ik, altijd wat aan te doen.

crisis als meme
Dit is één van de serie plaatjes die DALL-E maakte op de vraag om Johan Cruyff te schilderen op een bezem over Holland in de stijl van Kees van Dongen.

Natuurlijk ben ik wel de kranten blijven volgen op crises en dat heeft onder andere geleid tot verhalen over De fundamental surprise van het Westen, Het failliet van Zelfredzaamheid, Is crisis een fout of een strijd en Geen crisis, maar tot crisis gemaakt. Om er maar een paar te noemen. Die had ik dus wel meegemaakt.

Ik heb echter ook een paar berichten gemist in het afgelopen jaar. Dat wil zeggen, ik heb ze nog wel maar had er nog niet over geschreven. Tot nu, ik kwam ze tegen in de evaluatie over 2022. Nagekomen berichten uit de crisiskrant van 2022.

Crisis als het te goed gaat

Eind oktober 2022 liet Frits Abrahams, columnist van het NRC, zijn licht schijnen over de crisis bij Ajax. Hij constateert dat tijden van grote groei vaak afgewisseld worden met diepe crises. Op enig moment ontstaat er het gevoel dat de successen toegeschreven mogen worden aan de superieure kwaliteit van de leiding. De zelffelicitatie kan van start.

Ergens in dat proces nam men de afslag van bewust bekwaam naar onbewust zelfgenoegzaam en sloeg het onbewust bekwaam over. Het is precies daarom dat ik al die verhalen over organisatiematuriteit met een korreltje zout neem; alles wat je niet rationeel kunt beantwoorden wordt in dergelijke metingen niet meegenomen. Daarom vallen die scores ook altijd zo opvallend hoog uit.

Bij zulke bedrijven zie je vaak ook de leiding zelfgenoegzaam in slaap sukkelen of afleiding zoeken in tijdverdrijf dat de zinnen prikkelt. Dan ontstaan er grote schandalen en volgen er ontslagen die nog meer onrust veroorzaken. Een jaartje later is iederéén van slag. Er worden nieuwe puinruimers aangesteld, maar die komen tot de ontdekking dat het dweilen is bij een kraan die rechtstreeks op een vloedgolf is aangesloten.

Frits abrahams

Volgens Abrahams schiet zo’n bedrijf vaak in ontkenning. Kritische vragen worden niet beantwoord of bits afgedaan als ongenuanceerd en niet ter zakekundig. In plaats van naar zichzelf te kijken, wordt de boodschapper aangevallen. Precies zoals het vulnerabe system syndrome voorspelt: blame, denial en the blinkered pursuit of the wrong goals.

crisis als meme

“Daarmee is Ajax in de ontkenningsfase beland, typerend voor veel bedrijven in nood. Het doet me denken aan de hoofdredacteur, lang geleden, die de cijfers over abonneeverlies eenvoudig verzweeg. Het hoeft niet fataal te worden, maar het moet niet te lang duren.”

Eigenlijk is dat altijd het beste, dat het niet te lang duurt. En een beetje intellectuele bescheidenheid, dat kan ook nooit kwaad.

Organisations fail because they are successful. Organisations incubate accidents not because they are doing all kinds of things wrong, but because they are doing most things right

sidney dekker uit Drifting into failure: theorising the dynamics of disaster incubation

Crisis als meme

Een ander nagekomen bericht uit de crisiskrant van 2022 kwam van Steije Hofhuis. Hij deed onderzoek naar de heksenvervolgingen in de middeleeuwen. In tegenstelling tot wat nu vaak beweerd wordt, was dat volgens hem geen vorm van vrouwenonderdrukking, maar een complottheorie die razendsnel rondging omdat het aansloot bij de angsten van toen, bij de magie waar men toen in geloofde.

Waardoor de heksenverhalen zich als een lopend vuurtje verspreidden.

Als je dus iets wilt leren over hoe situaties zich kunnen ontwikkelen moet je onderzoeken wat mensen echt denken en voelen in die tijd en context. Ongeacht of je het er mee eens bent of niet. Afwijzen, al dan niet achteraf, leidt niet tot begrip en daardoor niet tot inzicht. Je komt dan niet verder dan situation awareness level 1.

Als je mazzel hebt. Grote kans dat het verhaal ondertussen ongezien aan je voorbij gaat.

Hofhuis ontleedt hekserijverhalen als ‘cumulatief concept’: min of meer toevallige elementen (sabbat, vliegen, kinderen) maakten ze in razend tempo invloedrijker: ‘Als mijn hypothese klopt, dan passen sommige cultuurfenomenen zich aan zonder dat wij dat doorhebben.’

Dat laatste sluit naadloos aan op het principe van de polycrisis. Verschillende crises (verhalen) vermengen zich met elkaar tot een nieuw construct waarvan de schade groter is dan de som der delen.

Volgens Hofhuis passen die verhalen (en dus misschien ook crises) zich makkelijk aan de tijd en sentimenten aan. Het ontwikkelt zich dus als een zelfstandige entiteit zonder een rechtstreekse koppeling aan de fysieke realiteit.

Oftewel, het zijn memes, zoals Richard Dawkings ooit beschreef in zijn beroemde boek The Selfish Gene.

Een meme is een begrip uit de memetica en betekent een idee of ideeën-stelsel zoals een godsdienst of ideologie, dan wel een techniek of andere menselijke vinding of gebruik dat zich onder informatiedragers verspreidt (tot nu toe voornamelijk menselijke hersenen en sociale netwerken), en wordt ook wel omschreven als een besmettelijk informatiepatroon. Een meme is een zichzelf vermeerderende eenheid van de culturele evolutie, zoals een gen de eenheid is van de biologische evolutie

wikipedia

Inmiddels gelooft 21% van de mensen in Nederland dat de wereld wordt bestuurd door een kleine, geheime groep van mensen. Nog eens 20% weet niet of dat waar is of niet, maar staat daar dus wel open voor.

Crisis als een meme. Zo had ik er nog nooit naar gekeken. Maar ja, je gaat het dan ook pas zien als je het doorhebt. Dat wisten ze bij Ajax al lang, maar ze waren het een beetje vergeten.

Kennisveiligheid

Leestijd: 3 minuten

Kennisveiligheid is een betrekkelijk nieuwe loot aan de stam van integrale veiligheid. Ik had er tot voor kort niet in deze termen over nagedacht. Toch is het een zeer relevant onderwerp en onderdeel van het kwetsbaarheidsspectrum van een organisatie waar zomaar eens een crisis uit kan rollen. Daarom beginnen we met Abdul Qadir Khan.

Abdul Qadir Khan was 16 toen hij met zijn ouders van India naar Pakistan emigreerde. Hij kon goed leren en toen hij zijn studie aan de universiteit van Karachi had afgerond, vertrok hij naar Europa om verder te studeren. Na zijn promotie aan de universiteit van Leuven kwam hij in 1972 in dienst bij het Fysisch Dynamisch Onderzoekslaboratorium (FOD), waar hij veel werkte aan projecten voor Urenco.

In 1984 bezocht Pieter van Vollenhoven Urenco. Foto ANP Anefo

Urenco. Misschien dat er nu een belletje gaat rinkelen, want u vroeg zich al af wat u met dit verhaal moest.

Nou, die Khan stal de geheimen van Urenco waarmee Pakistan uiteindelijk een atoombom kon bouwen. Dit soort ontwikkelingen doet wat met de geopolitieke verhoudingen in de wereld. Kennis is een strategisch goed, net zoals grondstoffen en aardgas dat zijn. Met als specifiek kenmerk van kennis: je kan het jatten zonder dat de eigenaar het mist. Dat gaat met aardgas en aardolie niet lukken.

Daarom is er nu de Nationale Leidraad Kennisveiligheid. Daarin wordt de volgende definitie van kennisveiligheid gegeven:

Bij kennisveiligheid gaat het allereerst om ongewenste overdracht van sensitieve kennis en technologie. Overdracht is ongewenst als deze de nationale veiligheid van ons land aantast. Daarnaast gaat kennisveiligheid om heimelijke beïnvloeding van onderwijs en onderzoek door statelijke actoren. Deze inmenging brengt de academische vrijheid en de sociale veiligheid in gevaar (..)

leidraad kennisveiligheid

Dual-Use

De leidraad richt zich met name op zogenaamde dual-use situaties. Onderzoek en kennis naar civiele toepassingen die ook militair gebruikt kunnen worden. Om dat wat verder te concretiseren worden de volgende tien aandachtsgebieden benoemd:

  • Nucleaire goederen;
  • Speciale materialen en aanverwante apparatuur;
  • Materiaalverwerking;
  • Elektronica;
  • Computers;
  • Telecommunicatie en “informatiebeveiliging”;
  • Sensoren en lasers;
  • Navigatie en vliegtuigelektronica;
  • Zeewezen en schepen;
  • Ruimtevaart en voortstuwing.

Niet alle instellingen staan te trappelen om de leidraad toe te passen. Ook de VSNU, het gezamenlijke universiteitsclubhuis, verkondigde dat de universiteiten ten onrechte worden opgescheept met geostrategische en veiligheidsproblemen. Waarmee ze maar weer lieten blijken dat het simpele feit dat je voor een universiteit werkt je niet persé slimmer maakt.

Want wie anders dan de kennissector zelf weet wat de risico’s van een bepaalde technologie zijn? Net zoals je inventariseert op onder andere straling, besmetting en giftigheid check je ook wat je met jouw kennis kunt doen als het in verkeerde handen valt. Dat lijkt mij niet meer dan logisch in een steeds vijandiger wereld.

Overigens gaat de kennisveiligheid verder dan dual-use. Geopolitieke afhankelijkheden zitten ook in concurrentievoordelen of überhaupt de deskundigheid en vaardigheid om bepaalde technologie te bedenken, ontwikkelen en toe te passen. Denk aan ASML maar ook aan innovaties op het gebied van kunstmatige intelligentie. Daar wordt nu ook met strategische blik naar gekeken.

Kennisveiligheid geeft de traditionele risicoanalyse dus een hele nieuwe twist door die ene vraag: hoe kun je de geïnventariseerde risico’s rondom kennis misbruiken? Als die vraag in de jaren 70 was gesteld, had Khan’s diefstal wellicht voorkomen kunnen worden. Het is kennelijk nog steeds zo dat er eerst iets moet gebeuren voor er maatregelen worden genomen. In die zin is de Leidraad Kennisveiligheid zeker belangrijk, maar rijkelijk laat.


Dit blog verscheen in iets gewijzigde vorm als column in de NVVK info. Andere blogs die op het onderwerp van interne kwetsbaarheden ingaan zijn De onnodige crisis, Tot crisis gemaakt en Insider risk, door slordigheid crisis.

« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑