Rizoomes

Wanderings in crisis

Tag: crisis

Crisis is een proces waarbij het wereldbeeld van een organisatie fundamenteel begint af te wijken van zijn omgeving en stakeholders. Het is een dreiging voor de strategische doelen of zelfs levensvatbaarheid van een organisatie. Incidenten kunnen die scheuring versnellen, maar hebben op zichzelf geen direct verband met de crisis. Anders gezegd, de crisis is er al, alleen zag nog niet iedereen hem.

Dat maakt crisismanagement fundamenteel anders dan incidentbestrijding. Bij crisismanagement wordt jijzelf ernstig bedreigd, terwijl incidentbestrijding weliswaar gevaarlijk werk kan zijn, maar dat niet zonder meer een bedreiging voor je strategische doelen of reputatie hoeft te vormen.

Incidentbestrijders zoals de brandweer zijn in die zin beter te definiëren als zaakwaarnemers. Ze bestrijden niet hun eigen crisis, maar het incident of de ramp van een ander. En ja, een ramp is gewoon een heel erg groot incident. Of het ook een crisis is, dan wel wordt, hangt af van heel andere zaken. Woorden die er bij horen zijn: aansprakelijk, schuld, incompetentie, fout, onduurzaam, alweer, negeren, arrogant, graaiers, onverantwoord, verwijtbaar, reputatie, imago, beeldvorming, politiek.

Op Rizoomes staan veel blogs over dit onderwerp. De beste om mee te starten is De Kleine Taxonomie van de Ongewenste Gebeurtenis. Daar vind je ook definities van emergency response, disruptie en dreiging.

The original accident

12 augustus 2023 / / Geen reacties
Leestijd: 11 minuten

The original accident is een concept van de Franse filosoof Paul Virilio, waarmee hij waarschuwt voor de onbedoelde gevolgen van technologische ontwikkeling. Uiteindelijk stuit elke technologie op een grens waardoor er een ongeval zal ontstaan, zo stelt hij. Daarmee leren we wat er verbeterd moet worden. Tegelijkertijd maakte hij zich steeds meer zorgen over de onbeheersbaarheid van technologische vooruitgang. Stevenen we af op een doomsday?

Accidents reveal the substance.

paul virilio

Het duikbootje dat op 18 juni 2023 met vier rijke passagiers afdaalde naar de Titanic op de zeebodem heette Titan. Ik heb mij enige tijd afgevraagd of die naam nu een vorm van humor van de eigenaar was, of louter toeval. Misschien wilde men het bootje wel echt naar de Titanen vernoemen, als een verwijzing naar hun enorme krachten.

Mocht dat zo zijn, dan heeft het niet veel geholpen. Vier dagen later werd bekend dat de onderzeeër was geïmplodeerd. Van de Titan restten nog slechts wat brokstukken op de zeebodem. Alles wijkt en niets blijft, Heraclitus zei het al.

Toevallig zat ik die dagen in Limburg, op vakantie. Het verhaal van de Titan werd een cliffhanger dat ik dagelijks volgde. Gezien alle verhalen eromheen, plus de enorme waterdruk op die diepte, had ik er vanaf het begin weinig fiducie in dat het goed zou gaan aflopen. Het was wachten op het verlossende woord; dat het ongelooflijke dan toch was gebeurd, dat het ongeluk zich had voltrokken.

Hoe zou een implosie op die diepte klinken? En als niemand het heeft gehoord, is het dan wel gebeurd? Dat is de Berkeley vraag, al ging die over omvallende bomen in een bos. Maar ook zonder het geluid was het niet onopgemerkt gebleven; ik denk dat de halve wereld de lotgevallen van de Titan op de voet gevolgd heeft.

Original accident

In de terminologie van Paul Virilio was het al met al een original accident, een oorspronkelijk ongeval. Virilio was een Franse filosoof die zich onder andere bezig hield met de verhouding tussen technologische ontwikkeling en ongevallen. Accidentology noemt hij dat. Daaruit ontsprong ook het idee van een Museum of Accidents, dat ik op deze website omarmd heb als vervolg op de brandweercanon.

Inventing the sailing or steam boat, it is inventing shipwreck. Inventing the train, it is inventing the railway accident of derailing (…) Objects heavier than air taking off, an aircraft but also an airship, it is inventing the crash, the air disaster. When it comes to Challenger, its explosion the same year as the Chernobyl disaster, it is the accident of a new machine, the equivalent of the first shipwreck of the first ship …

Virilio’s concept van the original accident wijst op het inherente risico dat samenhangt met de vooruitgang van technologie en de drang naar steeds snellere ontwikkeling. Hij schrijft dat elk technologisch systeem een grens bereikt waarop het onvermijdelijk tot een ongeval leidt.

Precies zoals gebeurde met de Titan. Technologische speeltjes voor de allerrijksten om zich te begeven in gevaarlijke omgevingen, zoals de diepzee en de ruimte, voorheen alleen voorbehouden aan professionals die daarvoor waren opgeleid. Astronauten bijvoorbeeld.

Het is wachten op een ruimtevaartuig met plezierpassagiers dat explodeert of neerstort. Of allebei.

Een paar kilometer verderop, in Valkenburg, bezocht ik een expositie over rampen waarover ik dit blog schreef. Het daarin genoemde eerste auto ongeval met dodelijke slachtoffers was ook een original accident. Die crash gaf de grenzen aan van een nieuwe techniek, die van gemotoriseerd vervoer, waarbij de snelheden zo hoog werden dat de remmen konden falen en het slecht met je af zou lopen.

Relatieve veiligheid

Dat was toen nieuw en gevaarlijk en dus een original accident. Inmiddels is het een onvermijdelijke doch minimale bijkomstigheid van autoverkeer. Een gearriveerde technologie, derhalve.

Deze twee voorbeelden laten zien dat het original accident geen absolute norm kent. Het is een relatief begrip dat begrensd wordt door tijd, ruimte en technologische systemen. Zodoende kan elk original accident meerdere keren plaatsvinden, op andere tijden of andere plaatsen.

Of in een andere gradatie. Zo’n 53 jaar na het eerste dodelijke auto ongeval in Valkenburg vond op vrijwel dezelfde plaats een busongeluk plaats dat uiteindelijk aan 19 mensen het leven kostte. Nieuw was niet het ongeluk zelf, maar wel het aantal slachtoffers in één keer.

De Titanen volgens Gustave Doré. Plaat 65 van een serie uit 1857 over Dante’s Inferno.

Na elk original accident wordt de techniek verbeterd en wordt het veiliger, maar het is slechts een relatieve veiligheid. Hooguit schuift de grens op.

Want technologie is weliswaar niet in de kern fout, zegt Virilio, maar het heeft naast de vooruitgang die het met zich mee brengt ook altijd de hidden negativity in zich die vroeg of laat tot een ongeluk zal leiden.

Met andere woorden, naarmate we nieuwe technologieën creëren en steeds sneller gaan, vergroten we ook onze blootstelling aan ongevallen en rampen. Waarbij de gevolgen steeds groter zullen worden; niet voor niets verschuift er een grens.

Uit verschillende werken somt Virilio een rijtje original accidents op met grote gevolgen. Tsjernobyl (1986), Fukushima (2011), Bhopal (1986), Spaceshuttles Challenger (1986) en Columbia (2003), Exxon-Valdez (1989) en Deepwater Horizon (2010), Beirut (2020) en Grenfell Towers (2017).

Om er maar eens een paar te noemen.

Uit het Museum of Accidents zou ik daar nog de Bijlmerramp (1992), De Marbon (1971), de Vuurwerkramp (2000), Tenerife (1977) en Hotel Polen (1977) aan toe willen voegen. Ter illustratie, want de lijst is natuurlijk veel langer. Hoe lang precies hangt af van context en interpretatie van ongewenste gebeurtenissen, ik schreef al dat het een relatief concept is.

Criteria

Zoals het een goed Frans filosoof betaamt wordt Virilio namelijk nergens echt concreet met zijn original accident. Dat maakt het lastig om een definitieve lijst samen te stellen. Zo goed en zo kwaad als het kon destilleerde ik daarom dit rijtje met criteria uit zijn teksten.

  1. Onbedoelde gevolgen: De gebeurtenis heeft geleid tot significante en onvoorziene negatieve effecten of schade die niet bedoeld was of werd verwacht als onderdeel van de oorspronkelijke intentie achter de technologische ontwikkeling of innovatie. Daar moet ik bij aantekenen dat ze misschien wel voorzien hadden kunnen worden als er beter was gekeken. Precies dat is ook de functie van the original accident: beter kijken naar de risico’s voor je iets los laat in het wild.
  2. Technologische vooruitgang: De gebeurtenis is op de een of andere manier verbonden met een specifieke technologische vooruitgang, innovatie of systeem dat bedoeld was om positieve veranderingen of verbeteringen teweeg te brengen. Of om geld te verdienen, zoals met de Titan. James Reason heeft het in dit verband over ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’
  3. Snelheid en overhaaste implementatie: Het ongeval is het gevolg van haastige beslissingen, onvoldoende beoordeling van risico’s of de wens om snel vooruitgang te boeken zonder voldoende aandacht voor mogelijke negatieve gevolgen. Soms ook door een te groot ego. Stockton Rush, de eigenaar van de Titan, vond het onzin om aan allerlei veiligheidsregels te moeten voldoen. En dat deed hij dus ook niet. Daarmee negeerde hij de lessen van eerdere original accidents die in de beschikbare technologie waren opgeslagen.
  4. Complexiteit van systemen: De oorzaak van het original accident komt door de complexe interacties tussen verschillende technologische, sociale, economische of ecologische systemen, die onvoorspelbaar zijn gebleken. Dat is wat Charles Perrow normal accidents noemt.
  5. Impact op de samenleving: De gebeurtenis heeft aanzienlijke gevolgen voor individuen, gemeenschappen, samenlevingen, economieën of het milieu, en toont de bredere implicaties van technologische ontwikkelingen voor een samenleving aan. Zoals gezegd is samenleving hier relatief op te vatten. Dat kan een kleine gemeenschap zijn, een stad of een land maar ook internationaal. Maar het moet wel gezien worden, anders bestaat het niet. En het moet ook in de herinnering worden opgeslagen, anders verdwijnt het.

Integral accident

In de loop der jaren is Virilio breder gaan kijken naar het zijn idee van het original accident. Na de aanslagen van 9/11 verbreedde hij het concept naar bedoelde gevolgen van gebruik van technologie. Technologie als een destination noemde hij dat, als aanvulling van technologie als een functie. De hidden negativity was een doel op zichzelf geworden en niet langer een onbedoeld gevolg.

“Het loswikkelen van chaos, of het creëren van de vier elementen”. Gravure uit de Metamorfosen van Ovidius, Hendrik Goltzius (1589). Chaos is in de Griekse mythologie de Leegte waaruit de eerste goden ontstonden. Het wordt voorgesteld als een bodemloze leegte waar alles eindeloos valt; niet alleen naar beneden, want er is geen enkele oriëntatie mogelijk, maar alle kanten op.

Oftewel, je gebruikt bestaande technologie om er zoveel mogelijk schade mee te berokkenen.

Bijzondere aandacht had hij daarom ook voor oorlog. Virilio zag een ontwikkeling van technologie die uiteindelijk rechtstreeks werd toegepast in oorlogsvoering. Zo leidde de uitvinding van het wiel tot de inzet van karren, daarna auto’s, rupsbanden en ga zo maar door.

Ook zijn scope werd steeds breder. Niet meer keek hij alleen naar de technologie of techniek zelf, steeds vaker benaderde hij dat wat mis kon gaan vanuit een integraal perspectief. Dat noemde hij vervolgens een integral accident.

Als voorbeeld gaf hij de financiële crisis van 2008 en het ontstaan van cryptomunten. Internet kan een integral accident worden, al dan niet door cybercriminaliteit. Ook klimaatontwikkelingen en milieuverontreiniging ziet hij als (mogelijke) integral accidents, net als de afhankelijkheid van monoteelt.

En ik denk dat hij Artificial Intelligence ook wel als mogelijke oorzaak van een integral accident zou kunnen zien, zeker als het in oorlogssituaties gebruikt gaat worden.

Het belangrijkste verschil tussen een integral en een original accident is dat het niet zozeer een ongewenste gebeurtenis meer is, maar een ongewenste verandering van situatie.

The post-industrial accident, on the other hand, goes beyond a certain place, you may say that it does no longer “take place,” but becomes an environment. The disaster that befell the Titanic involved only its passengers; the Millennium Bug will involve everybody on this Earth.

In dat licht bezien is de energietransitie een integral accident in wording. Er wordt vol ingezet op elektriciteit als enige energiebron, terwijl duidelijk is dat het stroomnet dat niet aankan. De onvoorspelbare aanlevering van groene energie leidt tot pieken en dalen, die de continuïteit van stroomvoorziening heel kwetsbaar maakt.

Ook de afhankelijkheid van stroom als enige energiebron introduceert een single point of failure die voorzienbaar is, maar kennelijk niet beïnvloedbaar.

Het gebeurt gewoon.

Onvermijdelijkheid

Dit raakt aan twee andere mechanismen waar Virilio voor waarschuwt. De eerste is onvermijdelijkheid. Virilio wijst erop dat technologische ontwikkelingen en veranderingen vaak als onvermijdelijk worden beschouwd, zoals de energietransitie.

Deze ontwikkelingen lijken voort te vloeien uit de logica van vooruitgang en de drang naar innovatie, dan wel de wens om (andere) ongewenste gebeurtenissen te voorkomen.

Sint Joris verslaat de draak, schilderij van Gustave Moreau uit 1880. Sint Joris is een heilige die waarschijnlijk nooit bestaan heeft. Zijn gevecht tegen de draak is echter mythologisch en symboliseert de strijd tussen het goede en het kwade.

Hij betoogt echter dat we kritisch moeten kijken naar de vermeende onvermijdelijkheid van dergelijke technologische ontwikkelingen. Virilio stelt dat het belangrijk is om de mogelijke gevolgen en risico’s van deze ontwikkelingen te begrijpen. We moeten niet zomaar blindelings accepteren dat alles wat technologisch mogelijk dan wel noodzakelijk lijkt, ook wenselijk is.

Er is een keuze te maken.

In dat licht bezien is het goed dat de brandweer wijst op de negatieve gevolgen van de energietransitie. Die introduceert ook nieuwe risico’s, zoals runaway reacties in batterijen en onblusbare branden; wie volgde niet het verhaal van de Freemantle Highway? Een mooi voorbeeld van een original accident, dat gebruikt kan worden als exemplaar om te waarschuwen voor de onvermijdelijkheid van deze technologische ontwikkeling.

Het tweede mechanisme is onbegrijpelijkheid. Virilio benadrukt de onbegrijpelijkheid van sommige technologische systemen en processen, vooral vanwege hun complexiteit en snelheid. Hij wijst erop dat moderne technologieën soms zo snel evolueren dat ze voor de gemiddelde mens moeilijk te begrijpen zijn. Sommige technologie is zelfs voor de expert niet eens meer te volgen.  

Dit gebrek aan begrip kan leiden tot onbedoelde consequenties, zoals ongewenste gebeurtenissen of sociaal-culturele veranderingen, die moeilijk te voorspellen zijn. Denk aan allerlei complottheorieën en polarisatie in een samenleving. Virilio moedigt daarom een dieper begrip en kritisch denken aan over de impact van technologieën, zodat we beter voorbereid zijn op de ongewenste gevolgen.

Het is dus niet de vraag of nieuwe technologie ongewenste gevolgen heeft, maar welke.

Reflectie

In zijn laatste teksten werd Virilio steeds pessimistischer over de snelheid waarmee de technologie zich ontwikkelt, met name als gevolg van de onvermijdelijkheid en onbegrijpelijkheid. Hij voorzag een culminatie van original en integral accidents, die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een global accident; de dag waarna er geen nieuwe dag meer zou komen.

Vooral over die onvermijdelijkheid is Virilio zwaar bekritiseerd. Men vond hem te pessimistisch en te deterministisch; alsof de mensheid geen keuze zou hebben.

Dit verwijt valt uiteindelijk vrijwel elke Franse filosoof ten deel. Kennelijk zijn ze niet in staat om duidelijk te maken dat hun bespiegelingen niet intrinsiek onvermijdelijk zijn, slechts als er geen interventie wordt gepleegd.

Met andere woorden: Virilio zegt niet dat we onmiskenbaar afstevenen op grote ellende, hij zegt wel dat als we niets veranderen aan hoe we met technologie om gaan die kans erg groot wordt.

Neem het roer weer in eigen hand, betoogt hij, en wees bewust van the original en het integral accident.

Het werk van Virilio is niet dat van een ingenieur, eerder dat van een kunstenaar. Zijn reflecties zijn dan ook vooral geschikt om eens op een andere manier naar risico’s en crisis te kijken. Niet zomaar een rode draad, nee, een rode draad heel hoogover, van grote afstand. Dat je de details niet meer ziet.

Want die leiden af van wat je moet ontdekken.

Ooit leerde ik over exemplaren, betekenisvolle situaties die inzicht geven in hoe de samenleving in elkaar steekt. Het original accident is in mijn ogen een vorm van exemplarisch leren. Want accidents reveal the substance. Mij helpt het om op die manier naar wicked problems te kijken.

Ook in bespiegelingen over de toekomst van crisisbeheersing kunnen de inzichten van Virilio zinvol zijn, net als in reflecties over het Museum of Accidents. Virilio geeft woorden om te helpen zoeken. Of je iets vindt, ligt vervolgens aan jou.

Eindoordeel

Dit blog is weliswaar gebaseerd op het boek ‘The original accident’, maar het is eerder een bredere beschouwing over het werk van Virilio dan een recensie. Een cijfer geven is dan ook niet zo zinvol. Als het echt zou moeten zou het een negen zijn.

En omdat ik zijn boeken alleen digitaal heb, is de volle boekenkastvraag hypothetisch. Ik zou ze echter nooit weg doen, wel regelmatig herlezen.

Meer over Paul Virilio kun je lezen in dit blog over Accidentology. En natuurlijk in het Museum of Accidents

Crisis als complex systeem

7 mei 2023 / / 2 reacties
Leestijd: 10 minuten

Door crisis als complex systeem te definiëren, kun je de dynamiek die vaak tijdens dat soort processen optreedt veel beter herkennen. De driedeling uit de oratie van Sanneke Kuipers gaf mij het laatste zetje om dat te zien. Tussen veel van mijn blogs bleek namelijk al een impliciet verband te bestaan, een rizoom, dat te herleiden viel tot crisis in, over of voor een organisatie.

Dit blog is niet het eerste waarin ik crisis als complex syteem beschrijf. Eerder deed ik dat in Corona als rizoom, een metafoor voor crisis. Het was echter dankzij de driedeling van Kuipers dat ik de onderliggende verbanden opeens duidelijk voor ogen had.

Dat gebeurde niet zomaar. Het is een stap in een leerproces dat al een paar jaar loopt. Als ik er een beginpunt aan zou moeten geven zou het 2014 zijn. Het jaar waarin de MH17 uit de lucht werd geschoten.

Naast nog een groot aantal andere crises en incidenten op mijn werk. Tussen 2014 en 2019 begon daardoor langzamerhand mijn visie op crisis te veranderen.

Ik ervaarde steeds meer dat een crisis zelf geen incident is, maar een proces. Het ontwikkelt zich in interactie met de omgeving, zowel virtueel als fysiek. Soms merkbaar aanwezig en dan weer eens wat minder.

Crisis is meer een tijdelijke status van de organisatie dan een gebeurtenis op zichzelf, zo stelde ik vast. Bovendien is het een verhaal, een sociaal construct.

Crisis als complex systeem
De schilderijen in dit blog zijn gemaakt door DALL-E. De vraag was om crisis als complex systeem te tekenen in een Mondriaan stijl.

Die constatering leidde vanaf september 2020 tot een serie blogs over crisis en disruptie. De eerste en meest belangrijke uit die reeks was ‘De kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’.

De rest diepte de simplex die daarin gepresenteerd werd verder uit, waarin met name de relatie met de omgeving, door mij onderstroom genoemd, veel aan bod kwam; crisis als sociaal construct en als proces zonder begin of eind.

Simplex 4. Dit is de eerste simplex met vier definities die uit het blog ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis komt. Deze definities gebruik ik ook in mijn dagelijkse praktijk en we trainen teams in het herkennen van de verschillende soorten ongewenste gebeurtenissen.

Na die serie verschoof mijn focus weer en verdiepte ik mij onder andere in Zwarte Eenden, het met-de-kennis-van-nu syndroom, Black Swans, waarschijnlijkheid en een stapeltje boeken. Met name ‘Kan de overheid crisis aan’ en ‘Shutdown’ hebben veel invloed gehad op mijn denken en kan ik iedereen aanraden.

De Simplex 5. Na de Toekomstverkenning Crisisbeheersing door het NIPV besloot ik de definities iets aan te passen voor gebruik in de context van de overheid. Meest essentiële wijziging is dat ik voor disrupties de huidige definitie van crisis gebruik. Crisis gaat over het verlies van vertrouwen in één of meerdere overheidsinstanties, het verdwijnen van draagvlak en regelcapaciteit en daarmee ook slagkracht en het oplossingsvermogen om wicked problems te managen. En ik heb polycrisis toegevoegd als overtreffende trap van crisis, ietwat gekunsteld gepresenteerd als een serie simplexen.

Maar het was niet zo dat er tussen al die blogs een zichtbaar expliciet verband bestond, anders dan dat ze over crisis gaan. Althans niet als resultante van één of andere planmatige insteek. Zo heb ik er ook nooit naar gekeken. Rizoomes was immers wandering in crisis, rondblieken en ontdekken maar.

Tot ik deze week de inaugurele rede van Sanneke Kuipers las. ‘Erop of eronder: de organisatie in crisis’ is de titel ervan. In al zijn eenvoud is het een briljant verhaal, al weet ik niet of ik het overal mee eens ben. Maar met name haar driedeling van crisis in, over of voor de organisatie was voor mij een eyeopener. Die ik overigens wel anders invul dan zij doet, daarover straks meer.

Crisis als complex systeem

Opeens zag ik namelijk het impliciete verband dat tussen een groot aantal van mijn blogs gespannen was: crisis als complex systeem. Ik zal niet de eerste, noch de enige zijn die daarover schrijft, maar om het uit je eigen blogs te zien ontstaan door de driedeling van Kuipers vond ik toch wel een geinig moment.

Eigenlijk is het heel eenvoudig. Crisis als complex systeem kent drie grote conglomeraten van variabelen. Interne crisis (in de organisatie), externe crisis (over de organisatie) en crisistriggers (voor de organisatie). Die conglomeraten, en misschien zijn het ook wel verzamelingen of rizomen, interacteren met elkaar waardoor de crisis of polycrisis een onvoorspelbaar karakter krijgt.

Zowel binnen die conglomeraten als ertussen.

Te grote ego’s leiden bijvoorbeeld tot een interne crisis met negatieve framing als externe crisis tot gevolg, waarna alsmaar vooruitgeschoven interne besluiten en moeizame communicatie een oproep tot boycotten veroorzaakt. En dat kan je in een plaatje zetten.

De vraag is dan altijd of je eerst het plaatje moet laten zien of eerst de uitleg, ik weet dat eigenlijk nooit, maar vandaag beginnen we met het plaatje van crisis als systeem. Niet gelijk afhaken daarna, hè? Want ik ga het nog uitleggen met een aantal stellingen. Waarbij ik gelijk aanteken dat het nog niet af is. Er valt nog een hoop aan te denken.

crisis als complex systeem

Algemene uitgangspunten

  • Zoals gezegd is crisis een sociaal construct en een proces. Het is een status van je organisatie in een groot veld tussen andere organisaties, stakeholders, mensen, meningen en media. Om er maar een paar te noemen.
  • Het heeft daarom ook wel iets rizomatisch, durf ik te stellen.
  • Mede daarom is crisis tijd en plaats gebonden. Dezelfde situatie in een andere tijd op een andere plek had misschien wel helemaal geen crisis opgeleverd. Of een veel grotere.
  • Zeker weten doe je dat nooit, omdat het een complex en daardoor onvoorspelbaar systeem is.
  • Crisis is altijd perceptie. En perceptie woont in Extremistan. Die volgt dus geen normaalverdeling en kan enorme pieken en dalen vertonen. Er is geen regression to the mean, wel een Onwaarschijnlijkheidsprincipe en ook retrospectieve vertekening.
  • Elke grote ongewenste gebeurtenis is altijd een compound crisis, een samengestelde crisis. Leg de Simplex 4 of de Simplex 5 erop als mal en analyseer je situatie. Waar zit de noodsituatie, waar de disruptie, waar de crisis?
  • Die analyse is tijd en plaats gebonden. Dat betekent dat een vergelijkbaar incident op een andere plek of andere tijd een andere crisis oplevert. Dat schreef ik ook al eens in ‘elke crisis ben jezelf’.
  • Neem als voorbeeld een cybercrisis. De aanval of hack op een systeem is een emergency. Die wordt aangepakt door je SOC als directe respons. De effecten op je bedrijfsvoering en het verlies aan functies is de disruptie. Crisis wordt het als er incompetent is gehandeld naar de mening van externen en de publieke opinie. Bijvoorbeeld omdat je voor de tweede keer bent gehackt. Ziedaar de compound crisis.

Externe crisis

  • Externe crisis gaat over een organisatie. Hij wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld schurende waarden tussen milieuorganisaties en grote bedrijven waaruit een discours ontstaat dat uiteindelijk op zichzelf komt te staan, zoals ik beschreef in crisis als meme.
  • Dergelijke memes worden makkelijk in stand gehouden en verspreid via talkshows en social media.
  • Cancelcultuur, boycotten en rechtszaken versterken het karakter van de externe crisis ook steeds verder. En voor sommigen is crisis ook gewoon een strijd. Dat valt niet eens, of nauwelijk, te managen.
  • Als het gaat om overheidscrisis is toenemende fragmentarisering in de politiek ook een factor die versterkt. Net als crisismakelaars, die voorvallen framen en daarmee de crisis vergroten.
  • Externe crisis gaat altijd gepaard met verlies van vertrouwen en draagvlak voor het nemen van moeilijke besluiten. Arjen Boin noemt het een institutionele crisis. Die ook op kan gaan voor niet-overheid organisaties.
  • Uiteindelijk kan de externe crisis leiden tot grote schade aan de strategische doelen, de slagvaardigheid, regelruimte en zelfs levensvatbaarheid van een organisatie.
  • Het is goed zichtbaar dat de organisatie in crisis is, maar de afloop is onzeker. Vandaar de classificatie als known unknown.
  • Een externe crisis in vergevorderd stadium kan gepaard gaan met sterk negatieve framing en analyses in de pers, die door de betrokken partij als zeer gekleurd en onheus overkomen.
  • Als laatste stap wordt de externe crisis gepersonaliseerd, door bestuurders persoonlijk aan te vallen en als incompetent af te schilderen.

Interne crisis

  • Een interne crisis speelt zich af binnen de organisatie zelf en hoeft helemaal geen externe aanleiding te hebben.
  • Het kan wel zijn dat een interne crisis tot een opmerkelijke koers of besluiten van een organisatie leidt, waardoor er ook een externe crisis op volgt.
  • Of ook het niet nemen van besluiten kan tot crisis leiden, zoals ik beschrijf in tot crisis gemaakt.
  • Er is een heel scala aan redenen die tot een interne crisis kan leiden. Grote ego’s, fundamental surprise, domme besluiten (zwarte eenden), verkeerde situation awareness en slordigheid. Om er maar eens een paar te noemen.
  • En het is geen of/of, het kan makkelijk zijn dat de ene oorzaak een andere oproept. Ongeluk komt zelden alleen.
  • Daarnaast kan een interne crisis bewust ontstaan door fraude of andere wederrechtelijke activiteiten. Dit soort crises zitten op het randje tussen intern en extern.
  • Er zijn nog veel meer redenen voor een interne crisis. Kern ervan is dat ze allemaal de organisatie verzwakken en minder goed bestand maakt tegen grote verstoringen.
  • Wat ooit goed genoeg was om een club te leiden, schiet opeens tekort.
  • Dat is ook de boodschap van de blogs over de predictable surprise en het vulnerable system syndrome. De organisatie wordt fragiel, heeft steeds minder opties en wordt uiteindelijk tot een zugzwang gedwongen.
  • Interne crisis typeer ik daarom als unkown knowns. Bij interne betrokkenen is als het goed is bekend dat er iets niet klopt, maar bij het grote publiek is dat onbekend.
  • Vandaar de waarschuwing voor de oversprong van interne crisis naar externe crisis. Dat leidt tot een crisis als complex systeem en maakt het onbeheersbaar; want dan gaan alle betrokken variabelen op elkaar reageren.
  • Voor een organisatie in polycrisis is crisis als complex systeem natuurlijk nog onvoorspelbaarder en destructiever.

Crisistriggers voor organisaties

  • Zoals gezegd is crisis een proces, een status van de organisatie die het systeem fragiel maakt.
  • Grote incidenten, disrupties en / of rampen worden al heel gauw crisis genoemd, maar zijn dat op zichzelf niet.
  • De fragiliteit van de organisatie leidt ertoe dat zo’n ongewenste gebeurtenis niet goed gemanaged wordt, waardoor de organisatie opeens zichtbaar in een crisis belandt.
  • Dat zaten ze al, maar nu wordt het versterkt door een grote gebeurtenis die de capability van de organisatie ver te boven gaat.
  • Verwar dus niet het incident met de crisis
  • Er zijn allerlei redenen waarom een incident veel aandacht krijgt. De omvang ervan, het aantal slachtoffers, een slechte respons, moeizame crisiscommunicatie, de complexiteit van de situatie en ga zo maar door.
  • Fischhoff heeft veel onderzoek gedaan naar risicoperceptie en die spelen allemaal een rol om een ongewenste gebeurtenis als trigger te laten fungeren voor crisis.
Een serie factoren van risicoperceptie zoals beschreven door Baruch Fischhoff. Grootste risico’s worden in het kwadrant rechtsboven ervaren.
  • Uiteindelijk functioneert een groot incident dus als een trigger voor crisis, intern of extern dan wel allebei. Het maakt zichtbaar wat er al was.
  • Bovendien versterkt het incident de processen die al bezig waren. Dat is onderdeel van feed back en feed forward processen bij crisis als complex systeem.
  • Externe crisis wordt daarbij een complicatiefactor: de beeldvorming en mening over de organisatie maakt het incident groter dan het zou hoeven zijn.
  • Interne crisis is een escalatiefactor. Omdat de organisatie er slecht voor staat, wordt het incident slecht aangepakt wat de externe crisis nog verder versterkt. En daar kan de interne crisis al helemaal niks mee, wat als incompetent wordt betiteld en zo gaat het van kwaad tot erger.
  • Ook intern zullen er messen worden geslepen, al dan niet door ontslag of onder curatelestelling van topbestuurders. Zoals onlangs met Sanderink.

Compound crisis

Crisis als complex systeem bestaat altijd uit een onvoorspelbare combinatie van factoren uit de blokken interne crisis, externe crisis en crisistriggers. Voor een crisis heb je ze niet alle drie nodig, maar ze versterken elkaar wel. Als er eentje begint, doet de rest al gauw mee.

En soms is een grote gebeurtenis of een ramp gewoon een grote gebeurtenis. De Watersnoodramp werd geen crisis, maar een enorme disruptie was het wel. Een catastrofe.

Als de Watersnoodramp nu zou plaatsvinden was het zowel een ramp, een disruptie als een crisis.

De conclusie aan het eind van dit verhaal is dan ook dat een crisis altijd is samengesteld en een sociaal construct is. Niet alleen zit in een crisis een emergency, disruptie en/of dreiging verstopt; er zitten ook allerlei losse variabelen uit een interne- en externe crisis in verborgen die allemaal op elkaar reageren en de boel steeds verder opslingeren.

Dat het een sociaal construct is, maakt het niet persé tot een statisch gegeven. Het is het dynamisch proces van een complex systeem.

Daarmee is het verhaal nog niet af, maar de basis staat er nu wel. Wordt vast vervolgd, maar wanneer weet ik niet. Ik blijf namelijk gewoon wanderen in crisis, dus het komt pas als het komt.

Voor meer achtergronden over externe crisis kan ik je van harte de blogs is crisis een fout of een stijd en externe crisis als strijd aanbevelen.

Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. Een boekrecensie

12 maart 2023 / / 2 reacties
Leestijd: 12 minuten

Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe is een interessant boek dat laat zien dat de kans op een buitengewoon zeldzame gebeurtenis helemaal zo klein niet is. Sterker nog, het is juist heel logisch dat er vaak iets onalledaags gebeurt, zo illustreren de vijf wetten van onwaarschijnlijkheid ons. Zat Taleb er dan naast, en is zijn Black Swan helemaal niet zo’n  “highly impropable event”?

Zo eenvoudig is het nu ook weer niet en dat past overigens prima bij dit boek. Het leest makkelijk weg maar is tegelijkertijd taaie stof. Steeds als ik een hoofdstuk uit had vroeg ik me af wat ik er nu eigenlijk van onthouden had en wat ik er mee kan in de praktijk. Dat laatste lees je in de laatste paragraaf.

We gaan beginnen met de start van mijn opleiding op de brandweeracademie.

Aan het eind van de 30e opleiding tot brandweerofficier bleef er tijd over. Het was de bedoeling dat de boel 19 maanden zou duren, maar vanwege allerlei herzieningen in het brandweeronderwijs was er tussentijds veel geschoven. Daardoor waren sommige modules versneld, en andere vertraagd. We zaten in 1990 zodoende maanden te wachten op het laatste examen van de module Hoofdbrandmeester Preventie, dat maar niet af kwam.

Luc Quintyn

In de tussentijd verzon Ruud Jonkman, het toenmalige hoofd van de officiersopleiding, van alles om ons bezig te houden. Eén van zijn meer briljante verzinsels was een lezing door Luc Quintyn, een officier uit het Belgische leger die eigenlijk bij toeval betrokken was geraakt bij de traumazorg van medewerkers in de frontlinie. Zijn eerste grote klus was het begeleiden van de bergingswerkzaamheden van de Herald of Free Enterprise in 1987. Daarover kwam hij ons vertellen.

onwaarschijnlijkheidsprincipe

Let wel, in die tijd was traumanazorg nog totaal nieuw. Over emoties sprak je niet. Zeker niet in een groep.

Wij hingen aan zijn lippen. Quintyn was een uitzonderlijk goede verteller en een sympathiek mens die veel had meegemaakt. Over zijn eigen bijdrage was hij zeer bescheiden. Hij deed slechts wat nodig was, zo zei hij, zonder hem was het waarschijnlijk net zo goed gegaan. Wij wisten intussen wel beter.

Zijn verhaal maakte grote indruk, en één deel daarvan in bijzonder. Quintyn vertelde dat hij vaak op de plaats incident aanwezig was, gewoon om te kijken wat er gebeurde en naar bijzonderheden te speuren. Kleine signaaltjes om misschien op te interveniëren. Tijdens één van die rondes had hij zo een fotorolletje gekregen van duikers, dat ze hadden aangetroffen in een hut aan boord.

Quintyn besloot het te laten ontwikkelen. Het bleek een setje vakantiefoto’s te zijn waar als ik me goed herinner voornamelijk een lachende vrouw op stond. Maar hij kon er verder niets mee en bewaarde het mapje afdrukken in een bureaula. Tussen allerlei andere vondsten.

Geruime tijd later, Quintyn maakte weer één van zijn rondes, trof hij daar een man die langs de waterkant liep te dralen. Zijn gedrag viel op en Quintyn sprak hem aan. De man hield het eerst wat af, maar brak toen Quintyn doorvroeg en het onderwerp van zijn bezoek op tafel kwam.

Hij vertelde dat hij een relatie onderhield met een getrouwde vrouw en dat ze beiden op de ferry hadden gezeten. Hij had zich kunnen redden, maar zij niet. Het enige wat hij van haar had waren zijn herinneringen, want hun vakantiefoto’s waren tijdens het ongeval verloren gegaan.

Op dat moment dacht Quintyn aan het fotomapje in zijn bureaula en kwam er met wat vragen achter dat de man voor zijn neus met de vrouw van de foto’s aan boord was geweest. Quintyn besloot de afdrukken aan de man te geven; hij vond het niet zijn taak om te oordelen over de situatie, hij was er alleen maar om geestelijke nood te lenigen en zo kon hij dat doen.

Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe

Hoe onwaarschijnlijk is dat verhaal? Toch was het echt gebeurd. Wat een bizar toeval, vonden wij, zonder enige ervaring. Ik dacht er later nog veel aan terug, omdat bij elke ramp en ellende die ik van dichtbij meemaakte dit soort onmogelijke verhalen boven tafel komen.

Brandweermannen die hun dienst ruilden met een collega die vervolgens omkwam. Of mensen die op het allerlaatste moment wel een stoel kregen in een vliegtuig omdat iemand van de airline zijn plek afstond en een latere vlucht nam. Er zijn voorbeelden te over, de één nog onwaarschijnlijker dan de andere.

En bij al die voorbeelden vraag je je af: wat was de kans dat dit zou gebeuren?

Dat is precies waar Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe over gaat. Volgens David Hand, de schrijver, zijn extreem onwaarschijnlijke gebeurtenissen juist heel alledaags.

Het komt voort uit een verzameling fundamentelere wetten die er met elkaar onvermijdelijk en onverbiddelijk toe leiden dat zulke buitengewoon onwaarschijnlijke gebeurtenissen plaats hebben. Volgens deze wetten, dit principe, zit de wereld zo in elkaar dat die toevalligheden onontkoombaar zijn.

Ze moeten dus gebeuren, stelt Hand. Er zit niets bovennatuurlijks aan. Hand is emeritus hoogleraar wiskunde aan het Imperial College in London en is gespecialiseerd in statistiek. In dit boeiende boek met veel voorbeelden van onwaarschijnlijke verhalen blijft de wiskundige kant (gelukkig) grotendeels achterwege. Dat maakt het ook voor de niet-beta’s goed te volgen.

Luc Quintyn 1950-2011. Foto Wikipedia

Sterker nog, juist zij zouden dit boek moeten lezen. Om te begrijpen dat onwaarschijnlijke gebeurtenissen helemaal zo onwaarschijnlijk nog niet zijn.

Daartoe beschrijft David Hand vijf wetten, die als strengen op elkaar inwerken. Voor de volledige uitleg moet je natuurlijk in het boek zelf zijn. Maar een korte toelichting is op deze website wel op zijn plaats, als aanvulling op de blogs over Taleb, Averting Catastrophe, Ruis en Predictable Surprise.

Vooral omdat ik met enige voorzichtigheid meen dat het Onwaarschijnlijkheidsprincipe een soort van nuancering van The Black Swan is. Black Swans zijn helemaal niet zo onwaarschijnlijk, maar hun impact is wel heel groot. Ja, ik vind het zelf ook gedurfd. Maar ik schrijf het toch op.

Dit zijn de vijf wetten van het Onwaarschijnlijkheidsprincipe.

1.     De wet van de onvermijdelijkheid

De wet van de onvermijdelijkheid houdt in dat als je een complete lijst maakt van alles wat er kan gebeuren in een bepaalde situatie, er altijd één van die uitkomsten zal plaatsvinden. Al weet je van tevoren niet welke.

Dus als je een golfbal slaat op een green, komt ie altijd ergens uit. Dat is onvermijdelijk. Dat we aan sommige uitkomsten meer waarde toekennen dan aan andere, bijvoorbeeld een hole in one, is wat anders. Dat valt onder de wet van selectie, die komt iets verderop nog terug.

De wet van de onvermijdelijkheid betekent niet dat dan ook maar alles in de praktijk zal gebeuren. Het is theoretisch niet onmogelijk dat een aap op een typemachine een roman schrijft, of dat een marmeren beeld gaat zwaaien als alle moleculen tegelijk één kant op bewegen en dan weer terug. Maar de praktische kans is zo klein, dat je het volgens de Wet van Borel toch als onmogelijk moet beschouwen.

Om zo’n onwaarschijnlijkheid te onderbouwen benoemde Borel een aantal schalen waarop je kansen kan afwegen. Kansen die op een menselijke schaal te verwaarlozen zijn, zijn kleiner dan ongeveer één op miljoen. Dat is een norm die ook in het externe veiligheidsbeleid wordt gebruikt. Desondanks vinden er nog steeds industriële ongevallen plaats, hetgeen overigens geen falsificatie is van de Wet van Borel, maar aantoont dat de veiligheidsmaatregelen niet op orde waren.

2.     De wet van de werkelijk grote aantallen

De wet van de grote aantallen zegt dat het bij een voldoende groot aantal gelegenheden aannemelijk is dat willekeurig welke bizarre gebeurtenis zich voordoet. Alles wat kan gebeuren, zal gebeuren, als we het maar vaak genoeg proberen.

Dus hoe vaker je de straat over steekt, hoe waarschijnlijker het is dat er een keer iets mis gaat. Hoe meer mensen je over een spoor afhandelt, hoe groter de kans dat er een keer een botsing of een ontsporing plaatsvindt. Hoe meer mensen je met zes dobbelstenen tegelijk laat gooien, hoe waarschijnlijker het is dat er iemand bij zit die in één worp zes zessen gooit.

Bekend voorbeeld van survivorship bias, dat veel rondgaat op Twitter. Het is afkomstig van Abraham Wald, een wiskundige. Hij wees er op dat juist de vliegtuigen die niet terugkwamen geraakt waren op kwetsbare plekken. De terugkomers waren wel geraakt, maar niet op cruciale punten. De tekening werd gemaakt door Cameron Moll.

Hier zit natuurlijk al een eerste linkje naar een Black Swan. Hoe meer mensen er door je proces gaan en hoe langer je dat doet, hoe waarschijnlijker het wordt dat er een keer iets onwaarschijnlijks plaatsvindt met een hele grote schade. Ook al ging het nog zo lang goed. Sterker nog, het is niet eens onwaarschijnlijk dat het vlak daarna nog eens gebeurt.

3.     De wet van de selectie

De derde wet van het Onwaarschijnlijkheidsprincipe zegt dat sommige gebeurtenissen pas als onwaarschijnlijk worden betiteld als ze al gebeurd zijn. Omdat we er dan pas betekenis aan geven. Dus een golfer die ballen blijft slaan zal bij elke slag meer of minder tevreden zijn over de uitkomst, maar bij een hole in one zich wellicht afvragen hoe dat mogelijk is.

Je ziet het ook bij ongevallen. In onveilige werksituaties gaat het heel lang goed, omdat mensen zich steeds aanpassen en improviseren om schade te voorkomen. Tot het op een dag wel fout gaat. Dan wordt er achteraf iets mee gedaan, terwijl er eerder ook al voldoende aanleiding was om in te grijpen. Maar toen werd een ongeval nog als onwaarschijnlijk gezien.

Het is overigens nog steeds vaak zo dat de werknemer dan de schuld krijgt. Menselijke fout, roept men dan, maar al die keren dat het dankzij diezelfde werknemer wel goed ging wordt voor het gemak dan maar even vergeten.

Nauw gelieerd aan de Wet van de selectie is de survivalshipsbias. Er wordt naar de oorzaak van ongewenste gebeurtenissen gezocht door de overblijvers te onderzoeken. Francis Bacon schreef er ruim vierhonderd jaar geleden al over in zijn boek Novum Organon.

Het was een goed antwoord dat een man gaf toen ze hem in een tempel een schilderij lieten zien van zeelieden die aan een schipbreuk waren ontkomen door heilige geloften af te leggen en ze wilden weten of hij nu niet de macht van de goden erkende. Jawel, was zijn wedervraag, maar waar zijn de gelovigen geschilderd die na hun geloften zijn verdronken. Alleen de overlevenden van een schipbreuk kunnen je vertellen dat ze vooraf gebeden hebben.

francis bacon

4.     De wet van de kanshefboom

De wet van de kanshefboom zegt dat een kleine verandering in een situatie een heel groot effect kan hebben. Hand maakt de vergelijking met twee mensen op een wip. Die kan in evenwicht blijven, ook als de personen in gewicht verschillen, indien ze op de juiste afstand van het midden zitten. Maar zodra de zwaardere persoon iets naar achteren verschuift, vliegt de lichtste omhoog. Andersom is het effect minder groot. Dat de wip in evenwicht was, betekent niet dat het een stabiel systeem was.

Francis Bacon 1561 – 1621 was een Engels filosoof die veel publiceerde over de wetenschappelijke methode

Hand geeft nog een voorbeeld over water. Als je water van 25 °C vier graden afkoelt, gebeurt er niet zo veel. Maar als je water van 2 °C vier graden afkoelt, gebeurt er heel veel en heb je opeens ijs.

Op die manier kunnen instabiele en metastabiele systemen door een kleine verandering hele grote effecten veroorzaken. Dat lijkt onwaarschijnlijk, maar is door de kanshefboom goed verklaarbaar.

Een andere oorzaak van de kanshefboom is dat een systeem geen normaalverdeling volgt, maar alleen maar lijkt op een normaalverdeling. Hier geeft Hand de beurskoersen als voorbeeld en introduceert daarbij het voor mij nieuwe begrip van de cauchyverdeling. Die heeft veel langere staarten dan een normaalverdeling en ook heel interessant, geen gemiddelde waarde.

Maar veel dieper ben ik daar niet op in gegaan. Dat stuk heb ik gescand.

Wat de wet van kanshefboom dus eigenlijk laat zien is dat we denken een fenomeen te begrijpen, maar in werkelijkheid zitten we er naast. Daar komen we dan achter door een in onze ogen onwaarschijnlijke gebeurtenis, die volgens een cauchyverdeling helemaal niet zo onwaarschijnlijk is.

Daarnaast, schrijft Hand, kan het voorkomen dat het systeem zich wel normaal gedraagt, maar jij niet. Hij geeft het voorbeeld van Roy Sullivan, die tussen 1942 en 1977 zeven keer door de bliksem werd getroffen. Dat lijkt heel onwaarschijnlijk, maar is het niet als je weet dat Sullivan een parkwachter is die tijdens onweer bijna altijd buiten in het bos is.

5.     De wet van het voldoende dichtbij

Dit vond ik eerlijk gezegd de meest lastige van de vijf wetten om in het kort te beschrijven. Gelukkig zijn er dan mensen zoals mijn goede vriend Gabor die mij wijzen op mogelijke verbeteringen. Weet dus, als je dit leest, dat het stukje hieronder, en eigenlijk zelfs het hele blog, een peer review heeft gehad :-).

De wet van het voldoende dichtbij zegt dat als twee gebeurtenissen maar voldoende op elkaar lijken ze als identiek worden beschouwd. Dan zie je opeens patronen die er niet zijn en maak je een waarschijnlijke gebeurtenis onwaarschijnlijk door het ten onrechte te vergelijken met andere onwaarschijnlijke gebeurtenissen.

“Door de criteria van een precieze overeenkomst af te zwakken, kunnen we de kans op kennelijke toevalligheden vergroten. Gebeurtenissen die misschien uiterst onwaarschijnlijk lijken, kunnen bij nadere beschouwing heel plausibel lijken.”

Hand noemt het voorbeeld van Bill Shaw en zijn vrouw, die allebei een treinongeval overleefden waarbij wel vele andere doden vielen. Dat lijkt onwaarschijnlijk, alleen was het niet hetzelfde treinongeluk en zat er vijftien jaar tussen.

Ongetwijfeld zouden de kranten het nieuws ook hebben opgepikt als bij het ene ongeluk Bill betrokken was geweest en bij het andere zijn broer, of zus, of kinderen, of ouders, enzovoorts. En ook als er vier jaar, of twintig jaar tussen de ongelukken had gezeten.

david hand

De onwaarschijnlijkheid van de Black Swan

Het onwaarschijnlijkheidsprincipe laat zien dat onwaarschijnlijke gebeurtenissen niet zo zeldzaam zijn als wel wordt gedacht. In die zin is de verschijning van een Black Swan dus ook niet zo vreemd. Die komen nou eenmaal voor, betoogt Hand. Maar dat betekent niet dat je ze kan voorspellen.

Dat er een Black Swan zal landen is dus niet zo onvoorspelbaar, maar wel welke Black Swan, en wanneer. Dat kan je vooraf niet weten.

De Tay Bridge disaster bij Dundee in 1879. In een gierende storm stortte de brug in en de trein in zee. Er werden 59 lichamen geborgen, mogelijk zijn er nog 16 meer geweest, maar die zijn niet gevonden.

Voor bedrijven en organisaties betekent het dat je je moet voorbereiden op onwaarschijnlijke gebeurtenissen in het algemeen. Niet de kans is leidend op je preparatie, maar het mogelijke effect. Dat is wat de wet van de onvermijdelijkheid en de werkelijk grote aantallen ons vertellen. Er is altijd wat.

De wet van de kanshefboom leert ons dat we ook rekening moeten houden dat het probleem wel eens erger kon zijn dan verwacht. Dat het altijd erger kan moet je dus ook altijd meenemen in je voorbereiding en in je beeldvorming, of accepteren dat nu eenmaal niet alles voorkomen kan worden. Of allebei.

De laatste twee wetten zitten het dichtst tegen de eigenaardigheden van de menselijke psyche aan. Als eerste de wet van de selectie, die laat zien dat onwaarschijnlijkheid vaak verward wordt met onwenselijkheid en dat pas achteraf iets als bijzonder wordt aangemerkt.

De wet van voldoende dichtbij legt bovendien uit dat bepaalde gebeurtenissen te veel op een hoop worden gegooid. Zoals een stroomstoring, een brand en een cyberincident bij één bedrijf, waardoor wordt geframed dat het er een zooitje is.

Zo ontstaat er een verhaal en zo ontstaat er dus ook gemakkelijk een crisis.

Maar da’s logisch.

Crisis als meme

15 januari 2023 / / Geen reacties
Leestijd: 6 minuten

In de braakliggende weken van het nieuwe jaar meldden zich alsnog enkele nagekomen berichten uit de crisiskrant van 2022. Over crisis als meme en crisis omdat het te goed gaat. En Ajax. Het gaf stof tot nadenken, precies waar januari volgens mij ook voor bedoeld is.

En toen was het zomaar opeens 2023.

De kerst was nog niet eens helemaal gedigesteerd toen een klein virusje, geen corona, zich onverhoopt aandiende, waardoor de aanloop naar het nieuwe jaar in een zekere lusteloosheid ontaardde. Dagen van niets en toen, plop, nieuwjaar. Ik denk dat ik het pas op 2 januari echt door had. Maar misschien ook niet, was het zelfs nog pas een paar dagen later.

Tekening Wendy Kiel

De goede voornemens waren in ieder geval nog niet af. Dat moest later maar, zo bedacht ik mij deze keer, het was sowieso eigenlijk gekkenwerk om na zo’n drukke periode helemaal opnieuw te beginnen. Beter was het om in januari uit te brakken van wat er afgelopen maanden allemaal gebeurd was en eens voor jezelf te evalueren wat je er zoal van vond. Zonder tijdsdruk.

Want wij reflecteren te weinig, was één van mijn eerste bevindingen.

We raffelen zo’n jaar af in de laatste twee weken en scheuren dan gelijk door naar een nieuwe. Nergens houden we halt, noch denken we even na. Dus weten we niet goed of we misschien iets belangrijks gemist hebben, dan wel iets hebben meegemaakt dat we liever hadden overgeslagen.

Crisiskrant

Zo was ik in 2022 enthousiast begonnen met de crisiskrant, het is maar een piepklein voorbeeld. Een doorlopend blog met berichten uit de krant over crisis. Na een paar maanden stopte ik er al weer mee, het pakte anders uit dan ik had gedacht. Hetwelk ik vooraf had kunnen weten als ik beter had nagedacht, zo bleek uit mijn zelfevaluatie.

Maar als je er op googelt staat ie wel bovenaan, de crisiskrant.

Nog even over die zelfevaluatie, ik ben dat gaan doen naar aanleiding van wat ik las over het OK Plateau. Als je de regels van Foer volgt moet je dat direct doen na iedere betekenisvolle gebeurtenis. Tegenwoordig mijmer ik in januari dan zo’n beetje na over de lessen die ik daaruit leerde over mezelf, in het kader van Prohairesis. Het is nooit klaar, zo’n ik, altijd wat aan te doen.

crisis als meme
Dit is één van de serie plaatjes die DALL-E maakte op de vraag om Johan Cruyff te schilderen op een bezem over Holland in de stijl van Kees van Dongen.

Natuurlijk ben ik wel de kranten blijven volgen op crises en dat heeft onder andere geleid tot verhalen over De fundamental surprise van het Westen, Het failliet van Zelfredzaamheid, Is crisis een fout of een strijd en Geen crisis, maar tot crisis gemaakt. Om er maar een paar te noemen. Die had ik dus wel meegemaakt.

Ik heb echter ook een paar berichten gemist in het afgelopen jaar. Dat wil zeggen, ik heb ze nog wel maar had er nog niet over geschreven. Tot nu, ik kwam ze tegen in de evaluatie over 2022. Nagekomen berichten uit de crisiskrant van 2022.

Crisis als het te goed gaat

Eind oktober 2022 liet Frits Abrahams, columnist van het NRC, zijn licht schijnen over de crisis bij Ajax. Hij constateert dat tijden van grote groei vaak afgewisseld worden met diepe crises. Op enig moment ontstaat er het gevoel dat de successen toegeschreven mogen worden aan de superieure kwaliteit van de leiding. De zelffelicitatie kan van start.

Ergens in dat proces nam men de afslag van bewust bekwaam naar onbewust zelfgenoegzaam en sloeg het onbewust bekwaam over. Het is precies daarom dat ik al die verhalen over organisatiematuriteit met een korreltje zout neem; alles wat je niet rationeel kunt beantwoorden wordt in dergelijke metingen niet meegenomen. Daarom vallen die scores ook altijd zo opvallend hoog uit.

Bij zulke bedrijven zie je vaak ook de leiding zelfgenoegzaam in slaap sukkelen of afleiding zoeken in tijdverdrijf dat de zinnen prikkelt. Dan ontstaan er grote schandalen en volgen er ontslagen die nog meer onrust veroorzaken. Een jaartje later is iederéén van slag. Er worden nieuwe puinruimers aangesteld, maar die komen tot de ontdekking dat het dweilen is bij een kraan die rechtstreeks op een vloedgolf is aangesloten.

Frits abrahams

Volgens Abrahams schiet zo’n bedrijf vaak in ontkenning. Kritische vragen worden niet beantwoord of bits afgedaan als ongenuanceerd en niet ter zakekundig. In plaats van naar zichzelf te kijken, wordt de boodschapper aangevallen. Precies zoals het vulnerabe system syndrome voorspelt: blame, denial en the blinkered pursuit of the wrong goals.

crisis als meme

“Daarmee is Ajax in de ontkenningsfase beland, typerend voor veel bedrijven in nood. Het doet me denken aan de hoofdredacteur, lang geleden, die de cijfers over abonneeverlies eenvoudig verzweeg. Het hoeft niet fataal te worden, maar het moet niet te lang duren.”

Eigenlijk is dat altijd het beste, dat het niet te lang duurt. En een beetje intellectuele bescheidenheid, dat kan ook nooit kwaad.

Organisations fail because they are successful. Organisations incubate accidents not because they are doing all kinds of things wrong, but because they are doing most things right

sidney dekker uit Drifting into failure: theorising the dynamics of disaster incubation

Crisis als meme

Een ander nagekomen bericht uit de crisiskrant van 2022 kwam van Steije Hofhuis. Hij deed onderzoek naar de heksenvervolgingen in de middeleeuwen. In tegenstelling tot wat nu vaak beweerd wordt, was dat volgens hem geen vorm van vrouwenonderdrukking, maar een complottheorie die razendsnel rondging omdat het aansloot bij de angsten van toen, bij de magie waar men toen in geloofde.

Waardoor de heksenverhalen zich als een lopend vuurtje verspreidden.

Als je dus iets wilt leren over hoe situaties zich kunnen ontwikkelen moet je onderzoeken wat mensen echt denken en voelen in die tijd en context. Ongeacht of je het er mee eens bent of niet. Afwijzen, al dan niet achteraf, leidt niet tot begrip en daardoor niet tot inzicht. Je komt dan niet verder dan situation awareness level 1.

Als je mazzel hebt. Grote kans dat het verhaal ondertussen ongezien aan je voorbij gaat.

Hofhuis ontleedt hekserijverhalen als ‘cumulatief concept’: min of meer toevallige elementen (sabbat, vliegen, kinderen) maakten ze in razend tempo invloedrijker: ‘Als mijn hypothese klopt, dan passen sommige cultuurfenomenen zich aan zonder dat wij dat doorhebben.’

Dat laatste sluit naadloos aan op het principe van de polycrisis. Verschillende crises (verhalen) vermengen zich met elkaar tot een nieuw construct waarvan de schade groter is dan de som der delen.

Volgens Hofhuis passen die verhalen (en dus misschien ook crises) zich makkelijk aan de tijd en sentimenten aan. Het ontwikkelt zich dus als een zelfstandige entiteit zonder een rechtstreekse koppeling aan de fysieke realiteit.

Oftewel, het zijn memes, zoals Richard Dawkings ooit beschreef in zijn beroemde boek The Selfish Gene.

Een meme is een begrip uit de memetica en betekent een idee of ideeën-stelsel zoals een godsdienst of ideologie, dan wel een techniek of andere menselijke vinding of gebruik dat zich onder informatiedragers verspreidt (tot nu toe voornamelijk menselijke hersenen en sociale netwerken), en wordt ook wel omschreven als een besmettelijk informatiepatroon. Een meme is een zichzelf vermeerderende eenheid van de culturele evolutie, zoals een gen de eenheid is van de biologische evolutie

wikipedia

Inmiddels gelooft 21% van de mensen in Nederland dat de wereld wordt bestuurd door een kleine, geheime groep van mensen. Nog eens 20% weet niet of dat waar is of niet, maar staat daar dus wel open voor.

Crisis als een meme. Zo had ik er nog nooit naar gekeken. Maar ja, je gaat het dan ook pas zien als je het doorhebt. Dat wisten ze bij Ajax al lang, maar ze waren het een beetje vergeten.

Kennisveiligheid

18 december 2022 / / Geen reacties
Leestijd: 3 minuten

Kennisveiligheid is een betrekkelijk nieuwe loot aan de stam van integrale veiligheid. Ik had er tot voor kort niet in deze termen over nagedacht. Toch is het een zeer relevant onderwerp en onderdeel van het kwetsbaarheidsspectrum van een organisatie waar zomaar eens een crisis uit kan rollen. Daarom beginnen we met Abdul Qadir Khan.

Abdul Qadir Khan was 16 toen hij met zijn ouders van India naar Pakistan emigreerde. Hij kon goed leren en toen hij zijn studie aan de universiteit van Karachi had afgerond, vertrok hij naar Europa om verder te studeren. Na zijn promotie aan de universiteit van Leuven kwam hij in 1972 in dienst bij het Fysisch Dynamisch Onderzoekslaboratorium (FOD), waar hij veel werkte aan projecten voor Urenco.

In 1984 bezocht Pieter van Vollenhoven Urenco. Foto ANP Anefo

Urenco. Misschien dat er nu een belletje gaat rinkelen, want u vroeg zich al af wat u met dit verhaal moest.

Nou, die Khan stal de geheimen van Urenco waarmee Pakistan uiteindelijk een atoombom kon bouwen. Dit soort ontwikkelingen doet wat met de geopolitieke verhoudingen in de wereld. Kennis is een strategisch goed, net zoals grondstoffen en aardgas dat zijn. Met als specifiek kenmerk van kennis: je kan het jatten zonder dat de eigenaar het mist. Dat gaat met aardgas en aardolie niet lukken.

Daarom is er nu de Nationale Leidraad Kennisveiligheid. Daarin wordt de volgende definitie van kennisveiligheid gegeven:

Bij kennisveiligheid gaat het allereerst om ongewenste overdracht van sensitieve kennis en technologie. Overdracht is ongewenst als deze de nationale veiligheid van ons land aantast. Daarnaast gaat kennisveiligheid om heimelijke beïnvloeding van onderwijs en onderzoek door statelijke actoren. Deze inmenging brengt de academische vrijheid en de sociale veiligheid in gevaar (..)

leidraad kennisveiligheid

Dual-Use

De leidraad richt zich met name op zogenaamde dual-use situaties. Onderzoek en kennis naar civiele toepassingen die ook militair gebruikt kunnen worden. Om dat wat verder te concretiseren worden de volgende tien aandachtsgebieden benoemd:

  • Nucleaire goederen;
  • Speciale materialen en aanverwante apparatuur;
  • Materiaalverwerking;
  • Elektronica;
  • Computers;
  • Telecommunicatie en “informatiebeveiliging”;
  • Sensoren en lasers;
  • Navigatie en vliegtuigelektronica;
  • Zeewezen en schepen;
  • Ruimtevaart en voortstuwing.

Niet alle instellingen staan te trappelen om de leidraad toe te passen. Ook de VSNU, het gezamenlijke universiteitsclubhuis, verkondigde dat de universiteiten ten onrechte worden opgescheept met geostrategische en veiligheidsproblemen. Waarmee ze maar weer lieten blijken dat het simpele feit dat je voor een universiteit werkt je niet persé slimmer maakt.

Want wie anders dan de kennissector zelf weet wat de risico’s van een bepaalde technologie zijn? Net zoals je inventariseert op onder andere straling, besmetting en giftigheid check je ook wat je met jouw kennis kunt doen als het in verkeerde handen valt. Dat lijkt mij niet meer dan logisch in een steeds vijandiger wereld.

Overigens gaat de kennisveiligheid verder dan dual-use. Geopolitieke afhankelijkheden zitten ook in concurrentievoordelen of überhaupt de deskundigheid en vaardigheid om bepaalde technologie te bedenken, ontwikkelen en toe te passen. Denk aan ASML maar ook aan innovaties op het gebied van kunstmatige intelligentie. Daar wordt nu ook met strategische blik naar gekeken.

Kennisveiligheid geeft de traditionele risicoanalyse dus een hele nieuwe twist door die ene vraag: hoe kun je de geïnventariseerde risico’s rondom kennis misbruiken? Als die vraag in de jaren 70 was gesteld, had Khan’s diefstal wellicht voorkomen kunnen worden. Het is kennelijk nog steeds zo dat er eerst iets moet gebeuren voor er maatregelen worden genomen. In die zin is de Leidraad Kennisveiligheid zeker belangrijk, maar rijkelijk laat.

Dit blog verscheen in iets gewijzigde vorm als column in de NVVK info. Andere blogs die op het onderwerp van interne kwetsbaarheden ingaan zijn De onnodige crisis, Tot crisis gemaakt en Insider risk, door slordigheid crisis.

Crisis door georganiseerde onverantwoordelijkheid

12 november 2022 / / 1 reactie
Leestijd: 5 minuten

Georganiseerde onverantwoordelijkheid is een fenomeen waarbij het directe causaal verband tussen de veroorzakers van risico’s en de gedupeerden is verbroken door een fijnmazig netwerk van instanties en regels. Niemand blijkt verantwoordelijk, de vervuiler betaalt niets. Het is de opmaat naar crisis omdat georganiseerde onverantwoordelijkheid het vertrouwen in het gezag ondermijnt.

In gevarenkwesties is niemand een expert – vooral de experts niet

ulrich beck

De rechtbank van Den Haag oordeelde in september 2022 dat omwonenden van megastallen recht hebben op een schadevergoeding, omdat de overheid hen onvoldoende beschermt tegen extreme stankoverlast. Weliswaar hadden de stallen een valide vergunning, maar de voorwaarden van de vergunning overtreden de rechten van de mens, zo oordeelde de rechter.

Dat komt onder andere omdat de geurbelastingnorm uitgaat van een gemiddelde, niet van een piek. Kleine kuikens stinken niet heel erg, maar de kippen aan het eind van hun levenscyclus wel. Daardoor komt de uitstoot ver uit boven wat normaliter toe wordt gestaan.

Bovendien overlappen de geurcontouren van de stallen elkaar en versterken daarmee de stank. Die stapeleffecten worden in de wet niet genoemd. Iets soortgelijks geldt voor industriegebieden, waar elke installatie op zichzelf voldoet aan de risiconormering, maar waar alle risico’s bij elkaar opgeteld niet als ‘stapelrisico’ genormeerd worden. Ook dat zou je kunnen zien als een opteleffect dat het actuele risico vele malen groter maakt dan het papier suggereert.

Volgens DALL-E is dit een gekke koe (met BSE) op de gracht in Amsterdam, Rembrandt stijl.

Dit zijn niet de enige voorbeelden van grote risico’s met onbedoelde effecten. In de afgelopen jaren was er een BSE-crisis, Q koorts en vogelgriep. We hadden SARS, MERS en Mexicaanse griep. Nick Leeson sloopte eerst de Baringsbank en daarna sloopten de banken zichzelf met ondoorzichtige hypotheekconstructies. En zo kan ik nog wel even doorgaan.

Manufactured Risks

Wat al deze risicogroepen gemeen hebben is dat ze veroorzaakt worden door een alsmaar groeiend industrieel complex dat zo ingewikkeld en groot wordt dat eigenlijk niemand het meer goed kan bevatten. Toezicht schiet bij voorbaat tekort, niet alleen in volume maar ook in deskundigheid.

Het zijn manufactured risks, schreef de Britse socioloog Anthony Giddens daarover in zijn artikel ‘Risk and Responsibility.’ Gemaakte risico’s dus, door activiteiten van mensen.

Manufactured risk is risk created by the very progression of human development, especially by the progression of science and technology. Manufactured risk refers to new risk environments for which history provides us with very little previous experience. We often don’t really know what the risks are, let alone how to calculate them accurately in terms of probability tables

anthony giddens

Ook Taleb mengde zich al eens in de discussie over gemaakte risico’s. Zijn belangrijkste stelling is dat je (nog) onbegrepen risico’s niet in het wild los zou moeten laten. Volgens hem is kernenergie geen probleem, want daarvan weten we precies wat het doet en hoe we het moeten beheersen.

Anders is het gesteld met DNA recombinatie- en nanotechnologie. De effecten daarvan zijn nog zo onvoorspelbaar dat je ze eigenlijk alleen in gecontroleerde omgevingen kan onderzoeken, betoogt Taleb. Alleen volgen veel experts zijn redenering niet en rekenen ze bijzonder kleine kansen toe aan extreme effecten. Wie heeft er dan gelijk? (Ik denk Taleb)

Ulrich Beck ziet dit soort discussies over ‘gemaakte risico’s’ als de basis van wat hij risicomaatschappij noemt. Kenmerkend daarvoor is dat conflicten uitbreken over de definitie van risico’s, omdat diegene die bepaalt wat het risico is, ook bepaalt welke interventies er nodig zijn, waar de verantwoordelijkheid ligt en wie ervoor aansprakelijk gehouden kan worden.

Nanodeeltjes op reis door de natuur over onbekend pad. Volgens DALL-E

En dat is precies waar het om draait bij manufactured risks: wie is verantwoordelijk voor de (onbedoelde) effecten ervan? Oftewel, wie is verantwoordelijk voor de stank van de vergunde megastallen? Wie moet de PFAS opruimen? Is Shell verantwoordelijk voor de CO2 uitstoot, of de automobilist? De autofabrikant? De wetgever?

Georganiseerde Onverantwoordelijkheid

Deze onduidelijkheid is wat georganiseerde onverantwoordelijkheid wordt genoemd: een loskoppeling van de directe relatie tussen de veroorzaker van een risico en de gedupeerde(n). Wie betaalt de compensatie van alle mensen die Long Covid hebben gekregen? Van de mensen met Q koorts? Van het klimaat?

Tooze schrijft in Shutdown dat het eigenlijk vreemd is dat we op Corona keihard, bijna militair, gereageerd hebben, met alle schade van dien, maar dat de bronnen van het risico ongemoeid zijn gelaten.

We kunnen ons maar al te goed een wereldwijde uitbraak van een ebola-achtige ziekte voorstellen, of van een extreem besmettelijk influenzavirus met de morbiditeit van de Spaanse griep. Toch is men niet bereid fundamentele veranderingen in onze voedselketens of transportsystemen door te voeren

adam tooze

Ook dat is georganiseerde onverantwoordelijkheid; niet ingrijpen waar dat wel logisch lijkt.

Volgens Tooze leidt georganiseerde onverantwoordelijkheid daarom tot overbodige sociaaleconomische schade, maar ondermijnt het daarnaast ook het gezag van de zittende machthebbers.

Het veroorzaakt politieke crises, gedoe met experts over de schade van manufactured risks en maatschappelijk onbegrip over de besluiteloosheid rondom grote dossiers als klimaat, gaswinning in Groningen en toeslagenaffaire.

Georganiseerde onverantwoordelijkheid leidt tot polycrisis, impliceert Tooze in hoofdstuk 1 van Shutdown. Maar lang voor hem hadden Beck en Giddens dat al voorspeld. Alleen is er toen niet zo goed geluisterd. Zou dat nu anders gaan?

Dit is het tweede blog in een serie over het boek ‘Shutdown’ van Adam Tooze. De eerste ging over polycrisis. Georganiseerde onverantwoordelijkheid raakt bovendien aan diverse andere blogs op deze site. Bijvoorbeeld die over organized blindness, fundamental risk en kan de overheid crises aan?

Stoempen over Crisis! met Beatrice de Graaf

8 oktober 2022 / / Geen reacties
Leestijd: 9 minuten

Voor de Maand van de Geschiedenis schreef Beatrice de Graaf een essay. Crisis! heet het, met uitroepteken. Het is maar een klein boekje, 55 pagina’s. En bij een eerste oppervlakkige lezing is het nog best een aardig boekje ook. Na twee keer lezen had ik wel een paar vraagtekens in de kantlijn staan. Uiteindelijk leidde het betoog van De Graaf mij tot een scherper inzicht in wat crisis volgens mij wel is. Moest ik eerst ff flink stoempen over crisis.

Want zelfs na twee keer doornemen bleef ik achter in enige verwarring. Wat had ik nu precies zitten lezen? In zes hoofdstukken raast De Graaf langs een heel scala aan rampen, crises, incidenten en calamiteiten, vanaf 1800 tot aan nu. Diep gaat ze nergens en dat kan natuurlijk ook niet in zo’n korte tekst.

Maar omdat ze al die ongewenste gebeurtenissen op één hoop gooit en ze bespreekt als een serie samenhangende crises, wordt haar betoog warrig. Want een crisis is echt heel wat anders dan een ramp of een majeur incident.

Stoempen

Dus zo stoempen we van de Leidse Kruitramp in 1807 naar een cholera uitbraak, van de Palingoproer naar de communistische dreiging van de CPN, van de Koude Oorlog naar de Watersnoodramp, van treinkapingen naar de RAF tot aan krakersrellen in Amsterdam.

Tot we in de jaren negentig aanlanden. Daar lees ik dit:

“Het crisisbesef van het begin van de jaren negentig was rond incidenten (kernrampen, vredesdemonstraties) breder in de samenleving doorgedrongen.”

Bij deze zin zette ik een groot vraagteken in de kantlijn en moest ik denken aan een uitspraak van Marten Toonder:

Want iets wat in de jeugd gebeurd is, is dikwijls het gevolg van een voorval op latere leeftijd.

marten toonder

Naar mijn gevoel projecteert De Graaf het crisisbesef van nu ten onrechte op begin jaren negentig. Dat was er naar mijn herinnering indertijd nauwelijks. Ik zat toen op de Brandweeracademie en was zeer gespitst op alles wat met rampen, crises en ongevallen te maken had.

Maar zoals de nieuwe eigenaar van een herdershond opeens wel overal herdershonden op straat ziet, zo zag ik nauwelijks iets over branden en rampen. Terwijl ik echt goed keek, trots als ik was op mijn nieuwe beroep.

Wet Veiligheidsregio’s

Boekwinkels zocht ik af, naar meer informatie, maar dat was nauwelijks te vinden. In diezelfde tijd klaagden brandweercommandanten op congressen over het gebrek aan aandacht van de politiek en het publiek over crises en rampen. Sommigen verzuchtten zelfs dat er te weinig doden vielen, anders was er wel meer aandacht voor hun stiel geweest.

crisis van Beatrice de Graaf

Die grote aandacht voor crisis is naar mijn gevoel pas ontstaan met de Wet op de Veiligheidsregio’s, in 2010. Voor die tijd hadden we het over rampenbestrijding en majeure ongevallen, na die tijd was alles een crisis. Ironisch genoeg geïntroduceerd in de Wet Veiligheidsregio’s, om de politie te positioneren tussen de brandweer en de Ghor. Nog voor de boel in werking trad was de politie al weer uit de veiligheidsregio’s verdwenen.

Ondertussen werden de voormalige Hoofden Preparatie allemaal Hoofd Crisisbeheersing, medewerkers rampenbestrijding werden expert, coördinator of adviseur crisismanagement, terwijl ze zich nog steeds met dezelfde rampen en majeure ongevallen bezig hielden. Eerzaam werk, zoals ik ook in het blog ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’, maar het is geen crisis.

Crisis is namelijk heel wat anders. Een ramp is een (grote) hobbel op een rechte weg, een crisis is een verlegging van koers. Dat is mij sinds 2014, met de MH17, steeds duidelijker geworden.

Crisis

In mijn dagelijks werk gebruik ik daarom deze definitie van crisis: Crisis is een abnormale en instabiele situatie die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt. Voor disrupties, dreiging en noodsituaties (emergencies) hebben we ook aparte definities opgesteld en daar de organisatie op ingericht.

Ik denk dat je voor publieke organisaties het woord organisatie mag vervangen door het bevoegd gezag. Dan zou het dus de volgende definitie worden:  

Crisis is een abnormale en instabiele situatie die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van het bevoegd gezag bedreigt.

Mooi gevonden in het boek van De Graaf is een stukje over de historicus A.A. de Jonge, die in zijn werk Crisis en critiek der democratie uit 1968 een onderscheid maakte tussen grote en kleine crises.

“De grote crisis hield in dat er tal van totalitaire bewegingen waren opgekomen die de ideële grondslagen waarop de democratie rustte als zodanig onderuit wilden halen.” Dit betrof onder andere fascistische en communistische bewegingen.

Een kleine crisis is daarentegen “de aanhoudende kritiek op het slecht functionerende parlementaire stelsel (..) en op de staatsinstellingen die te veel mensen in de kou lieten staan.”

Precies deze invulling geeft Tjeenk Willink ook aan het begrip crisis:

Het gaat om de grondregels voor de wijze waarop de overheid met haar burgers omgaat en burgers met elkaar omgaan. Die grondregels zijn gebaseerd op fundamentele beginselen en waarden die in de loop van decennia, zo niet eeuwen, tot gemeenschappelijke waarden zijn geworden: tolerantie, goede trouw, rechtvaardigheid, redelijkheid, openbare orde en grondrechten.

herman tjeenk willink

Institutionele crisis

Volgens Tjeenk Willink is alleen een regering met voldoende draagvlak en inbedding in de samenleving in staat om de besluiten te nemen die de wicked problems zoals stikstof en het klimaat kunnen oplossen. Dat draagvlak heeft de regering anno nu niet. En daarom is het een crisis; niet zozeer door de aard van het probleem zelf maar door het ontbreken van draagvlak voor de oplossing, omdat de legitimiteit van het gezag simpel gezegd niet wordt aanvaard.

Daarom kan de overheid geen crisis aan, was mijn conclusie ook na lezing van zijn boek. In ieder geval niet op dit moment. Bovendien ontbreekt het hen aan de meta cognitie om dat over zichzelf te concluderen. Dat maakt het probleem nog groter.

Tekening Wendy Kiel

Dit crisisbesef sluit naadloos aan op wat Arjen Boin en Stavros Zouridis in hun onderzoek naar de dood van Mitch Henriquez als een institutionele crisis hebben gedefinieerd.

Een institutionele crisis markeert een periode van snel dalend vertrouwen in het dagelijks functioneren van een organisatie

arjen boin & stavros zouridis

Of bevoegd gezag, zou ik er van maken. Want zo breed geldt het wel.

Omdat institutionele crisis gaat over vertrouwen, gaat het over opinies van (groepen) mensen. Er begint iets te schuren, iets wat jarenlang goed ging doet nu opeens zeer, irriteert. In die zin is crisis een sociaal construct. Het is tijds- en cultureel gebonden. Maar het gaat altijd over tanend draagvlak en het verlies aan legitimiteit van gezag. Dat is wat crisis is.

Daarom zijn al die omgekeerde vlaggen geen geinige manier van demonstreren, zoals soms wordt beweerd, maar een regelrechte ondermijning van het bevoegd gezag. De ongeschreven regels van dat wat een volk verbindt en de symbolen die erbij horen worden beschimpt en van hun waarde ontdaan.

Connectie en gezamenlijkheid tussen (groepen) mensen kent immers een rizomatisch karakter, dat juist niet gestoeld is op hiërarchie en macht. Als je dat sloopt is macht nog het enige dat mensen bij elkaar houdt. Een slecht vooruitzicht.

Tot crisis gemaakt

Terug naar crisis. Maar al te vaak doet men dat zichzelf aan, zoals ik beschrijf in het blog ‘tot crisis gemaakt.’ De puinhopen die de huidige regering ervan maakt zijn allemaal zelf veroorzaakt, door lastige problemen vooruit te schuiven, geen duidelijke besluiten te nemen, niet te luisteren naar anderen, zichzelf belangrijker te vinden dan de goede zaak en van alles weg te moffelen. Het gaat dus tevens over (in)competentie van gezagsdragers.

Ook dat veroorzaakt crisis: waarom worden sommige mensen wel benoemd en anderen niet, waarom blijven sommigen altijd zitten en worden anderen weggejaagd? Onduidelijkheid daarover draagt allemaal niet bij aan de legitimiteit van het gezag.

De kleine crisis dan wel de institutionele crisis is er eigenlijk altijd wel in enige mate, zij het lang niet altijd goed zichtbaar. En soms gebeurt er dan toevallig een grote ramp, die de onderliggende crisis opeens volledig in beeld brengt. Al te makkelijk wordt de ramp dan als aanleiding voor de crisis gezien, zoals bij de Bijlmerramp, maar die crisis was er al. Alleen ziet niet iedereen dat.

Als ook de pers vervolgens geen onderscheid weet te maken tussen crisis en ramp slaat de verwarring toe en vindt het complotdenken een vruchtbare voedingsbodem die nooit meer echt zal verdwijnen.

Als je er een foto van kan maken is het een ramp. Foto ANP

In die zin was de Bijlmerramp inderdaad een kantelpunt, zoals De Graaf schrijft. Het is verworden tot een chronische doofpot die op elk moment tevoorschijn gehaald kan worden om de incompetentie van het bevoegd gezag aan te tonen bij totaal andere situaties. Lekker aansluitend op de onderbuikgevoelens die er op dat moment overheersen. Op die manier geraken we steeds verder in de emocratie en mediacratie, waarin cancellen en boycotten de crises van de toekomst bepalen.

En let wel, het is een misverstand dat crises altijd onder tijdsdruk staan. Dat komt voort uit de verwarring van ramp met crisis. Crises gaan soms heel snel, zoals het instortende gezag van de regering rondom corona heeft aangetoond, maar soms duurt het jaren voor de onderstroom zichtbaar wordt en het grote schuren is begonnen.

Precies dit maakt het zo belangrijk om goed onderscheid te maken tussen crisis en andere ongewenste gebeurtenissen. Crisis is een staat van de organisatie dan wel het bevoegd gezag. Dat vraagt niet om bijzondere besluitvormingsstructuren of centralisatie op nationaal niveau. Je moet gewoon goed je werk doen; Groot Denken en Klein Doen, zoals Tjeenk Willink beschrijft.

Uitdagingen

Voor rampenbestrijding en alle andere ongewenste gebeurtenissen zijn gecentraliseerde structuren wel noodzakelijk en ooit was dat er ook. Grip Rijk heette dat. Bij de aanslag op de MH17 schitterde datzelfde Rijk in het begin echter van afwezigheid en liet de opvang over aan het lokale bestuur. Interessant genoeg verdween de kwalificatie Grip Rijk vrijwel direct na de MH17 uit de nationale handboeken.

Dat is dus het antwoord op de twee uitdagingen die De Graaf definieert aan het eind van haar boek. Alleen een beetje getweakt.

Er is namelijk geen behoefte aan een centraal systeem van crisisbeheersing, zoals De Graaf betoogt, er is behoefte aan een centraal systeem van rampenbestrijding en het beheersen van majeure incidenten en dreigingen. Met een centrale overheid die zijn verantwoordelijkheid pakt en doet waar het voor ingericht is en dat is meer dan delegeren en wegwuiven.

Cartoon is van Dirk van de Wiel, van negen tot vijf. Vanaf 3 november deel 1 verkrijgbaar.

Dat raakt aan de tweede uitdaging, “het koppelen van crisisbeheersing vanuit de overheid aan het crisisbesef van de bevolking.” Het antwoord daarop is door Tjeenk Willink al gegeven. Groot Denken en Klein Doen. Zorgen dat je je werk doet op een competente manier. Dat maakt de besluiten nog steeds niet eenvoudig, maar dan heb je wel draagvlak en legitimiteit. En voorkom je een crisis.

Het grote probleem in Crisis! is dus eigenlijk dat De Graaf de begrippen ramp, crisis, incident en risico nogal random door elkaar gooit. Dat maakt haar betoog af en toe warrig, althans het riep bij mij vraagtekens op. Als je incidenten, crisisbesef, vredesdemonstraties en kernrampen in één zin op één lijn plaatst ben je mij kwijt.

Toch moet je het lezen, vind ik. Zoveel essays verschijnen er niet over crisis en het gaat erom je eigen geest te scherpen aan het betoog van anderen. Dat brengt het vak verder, ook al is het soms behoorlijk stoempen over crisis.

Microcrisis

14 februari 2015 / / Geen reacties
Leestijd: 6 minuten

Een microcrisis is een persoonlijke crisis. Van het ene op het andere moment wordt het je teveel, zit je in een soort vechten – vluchten respons. Voor sommige mensen met autisme zijn dergelijke microcrises een dagelijkse dreiging. Jan Roosa bedacht een besluitvormingsmodel om hen te helpen. Ik keek er naar en bedacht dat het ook voor mensen zonder autisme een mooi hulpmiddel is.

In 2012 lanceerde Menno van Duin het begrip mini crisis. Dat zijn gebeurtenissen die de gemeenschap kortstondig bezig houden, veel media aandacht krijgen maar daarna relatief snel weer uit de belangstelling verdwijnen.

Tot het moment dat je ze bundelt in een boekje, zoals deze uitgave over de mini crisis 2013, en je bij doorlezen keer op keer denkt: oh ja, dat was toen.

De minicrises uit de bundel zijn stuk voor stuk sociologische en bestuurskundige cases. Het gaat niet over individuele crises, waarbij personen opeens onverwachts blokkeren en / of onverstandig gaan handelen, met onnodige schade tot gevolg.

Voor het gemak noem ik dat fenomeen hier maar even een microcrisis. Soms leidt een microcrisis dus tot een (mini)crisis. Dat maakt juist die microcrisis een interessante factor in het crisismanagement. Hoe vaak is individueel falen niet een belangrijke oorzaak voor het uit de hand lopen van situaties?

Er is veel onderzoek gedaan naar besluitvorming en bevelvoering in crisissituaties, waarbij steeds meer aandacht is gekomen voor human factors en menselijk falen. Grof gezegd zijn er twee wijzen van falen: onbewust falen en bewust falen.

Falen

Onbewust falen wordt vaak aangeduid met termen als human bias en omvat fenomenen als groepsdenken, tunnelvisie, taaksaturatie en tijdcompressie.

Allemaal valkuilen die mensen overkomen en waar ze zich op dat moment niet bewust van zijn. De organisatie moet vangnetten creëren om dergelijk falen te voorkomen en / of compenseren. Ik zou dit onbewust handelen echter geen microcrisis willen noemen.

Microcrisis is falen waar je je real time volledig bewust van bent.

Het is geen falen waar je willens en wetens in terecht bent gekomen. Het is falen dat je volledig overvalt, het overkomt je. Je slaat dicht, kunt je gedachten niet meer ordenen, begrijpt niet meer wat er om je heen gebeurt en de informatieprikkels blijven maar binnen komen.

Je hebt een sensory overload, zoals in dit korte filmpje treffend is weergegeven.

sensory overload

Een microcrisis is iets waar mensen zich flink voor schamen omdat ze zichzelf ernstig tekort geschoten voelen. Ik denk dat je best kunt spreken van een taboe op dat onderwerp. Ik kan mij zelf best enkele spannende situaties voor de geest halen dat ik dicht tegen een microcrisis aan zat; dat er nog maar iets meer had hoeven te gebeuren en dan had ik niet meer geweten wat te doen.

Daarom is het ook zo fijn om in een team te werken met mensen die je vertrouwt. Dan kan je soms even het stokje overdragen om zelf weer op adem te komen. Even je RAM-geheugen legen en dan gaat het meestal wel weer.

Veel mensen met autisme hebben die keuze niet altijd. Zij lopen regelmatig tegen de sensory overload aan en weten dan niet goed meer wat te doen. In deze prachtige documentaire over Kees Momma kun je goed zien wat dat betekent.

Mensen met autisme lopen regelmatig tegen een microcrisis aan. Speciaal voor hen ontwikkelde Jan Roosa een besluitvormingsstrategie waarvan ik denk dat ie ook heel goed werkt bij mensen zonder autisme tijdens een microcrisis.

De SOCCSS strategie van Roosa bestaat uit zes stappen: Situation, Options, Consequences, Choice, Strategies en Simulation. Om een microcrisis te managen zou je de SOCCSS strategie wellicht als volgt kunnen gebruiken:

SOCCSS Strategie

Situatie: Dit is de informatieverzamelingsfase, de beeldvorming. Hier moet je de situational awareness creëren. Wat is er aan de hand? Welke feiten zijn bekend? Weet je welke geruchten er rond gaan? Welke aannames worden er gedaan? Wat is de mogelijke scenario-ontwikkeling, welke kant gaat het op? Is het een dynamische situatie of is het een statische situatie?

Opties: In de optiefase probeer je inzicht te krijgen in je handelingsperspectief: gegeven de situaties, wat zou je dan allemaal kunnen doen? Welke keuzes kan je maken? Welke middelen heb je ter beschikking? Wat is je slagkracht? Wat is een offensieve benadering en wat is een defensieve benadering? Is niets doen een optie? Als tegenhanger van situational awareness wordt tegenwoordig option awareness gebruikt als methodiek. Daar kom ik in een volgend blog nog op terug.

Consequenties: Als je inzicht hebt in je opties, moet je ze gaan analyseren op consequenties. Eigenlijk is het scenario denken, waarbij je net zo lang de vraag stelt ‘wat betekent dat’ tot er geen antwoord meer te geven is. Dan heb je de consequenties in beeld. Consequentie analyses kosten tijd, maar je hebt er verderop in je (micro)crisis veel lol van omdat de kans kleiner wordt dat je door boemerangeffecten overvallen wordt.

Choice: Daarna moet je een keus maken. Een bewuste keus. Het is mooi dat Jan Roosa deze stap zo expliciet vermeld heeft. In de praktijk zie ik vaak dat er geen echte keuzes worden gemaakt omdat veel besluiten al terloops en impliciet genomen zijn. Daardoor bestaat er lang niet altijd een shared mental model over de keuzes en besluiten in een team.

Strategie: Dit is het plan van aanpak. Als je weet wat je wilt gaan doen en je hebt een keuze gemaakt, moet je bedenken hoe je dat gaat doen. Moet je opschalen, escaleren, heb je meer tijd nodig, meer mensen, meer middelen. Allemaal vragen die een rol spelen bij de keus die je gemaakt hebt en die je nu moet gaan realiseren.

Simulatie: Dit vind ik een mooie toevoeging van Roosa aan de besluitvormingscyclus: check je plan op haalbaarheid door het te simuleren. Simuleren kun je doen door what if scenario’s te doorlopen, je kunt een tegenspreker opzoeken die het plan challenged of je spiegelt het plan met collega’s die niet bij de besluitvorming betrokken waren. Naarmate er minder mensen bij de keuzes en strategie betrokken waren, wordt de noodzaak van een simulatie groter.

zen circle

De SOCCSS lijkt veel op de BOB (Beeldvorming Besluitvorming Oordeelsvorming) of de FABCM (Factfinding Analyse Besluitvorming Communicatie Monitoring). In zekere zin lijken al die systemen natuurlijk op elkaar. Maar het mooie van de SOCCSS vind ik de toevoeging van opties, consequenties en simulatie. Dat zijn drie elementen die ik in mijn trainingen altijd benadruk en die opeens mooi in een cyclus passen.

Naschrift 22 december 2022

Dit blog over microcrisis is één van mijn meest dierbare, ook al is het bij uitkomen niet heel veel gelezen. Het was de eerste keer dat ik las over een besluitvormingsmodel buiten de reguliere crisisaanpak om. En eigenlijk vond ik het eleganter dan de toen veelgebruikte BOB.

Dus werd SOCCSS het voorbeeld voor de Dikke BOB: Situatie, Scenario, Opties, Consequenties, Doel en Acties. Niet helemaal hetzelfde als wat Roosa had bedacht, maar er wel zwaar door beïnvloed. Ik gebruik het inmiddels al jaren tijdens trainingen en merk dat met name de beeldvorming en oordeelsvorming is geholpen bij de Dikke BOB.

Microcrisis heb ik voorzien van een inleiding en dit naschrift. De rest is intact gelaten, op wat redactionele wijzigingen na.

© 2023 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders Noren — Boven ↑