Wanderings in crisis

Tag: Brandweercanon (Pagina 2 van 4)

De drie principes van de Brandweercanon

Leestijd: 6 minuten

Opmerkzaamheid, onvergetelheid en nabijheid zijn de drie principes van de brandweercanon. Vanaf het voorjaar 2020 komt er een vierde principe bij: betrokkenheid. Hoewel dat misschien eerder een verbijzondering is van nabijheid.

“Why should we look at the past, in order to prepare for the future? Because there’s nowhere else to look.”

James burke

De Brandweercanon is een instrument om te voorkomen dat de brandweer een vergetende organisatie wordt. Dat we de lessen uit belangrijke gebeurtenissen en incidenten kwijt raken en pas weer tegen komen als we er opnieuw tegen aan lopen. Met al het onnodig leed en schade er bij.

Daarom kijken we dus terug, om beter voorbereid te zijn op de toekomst. En proberen we de belangrijke gebeurtenissen en verhalen vast te leggen in een collectief bewustzijn, dat we de Brandweercanon noemen.

De vraag is dan hoe je zo’n collectief bewustzijn opbouwt. Daarvoor zijn de drie principes van de brandweercanon bedacht: opmerkzaamheid, onvergetelheid en nabijheid. Voor we daar verder op in gaan, beschrijven we eerst kort onze visie op geschiedenis.

Geschiedenis is een rizoom

Geschiedenis is niet iets ouds van vroeger, het wordt dagelijks vers opnieuw gemaakt. Elke dag komt er een nieuwe gisteren bij. En elke dag kan een nieuwe ervaring het belang van het verleden in een ander daglicht zetten, waardoor belangrijke zaken opeens toch onbelangrijk worden en andersom. Geschiedenis ligt dus nooit helemaal vast en blijft mee veranderen met de manier waarop wij veranderen.

Daarnaast is de geschiedenis geen lineaire uitvoering van een groot masterplan. Het is niet zo dat er eerst fundamenten gelegd moeten zijn voordat je verder kunt bouwen. Er gebeuren allerlei zaken tegelijkertijd, die elkaar beïnvloeden en op hun beurt nieuwe gebeurtenissen veroorzaken. Tussen al die gebeurtenissen bestaan zwakkere of sterkere connecties, die gezamenlijk kunnen opbouwen tot een rizoom. Geschiedenis is een rizoom.

Achille Serre Ladies Fire Brigade London 1926
Female Firefighter Achille Serre Ladies Fire Brigade london, 1926

Zo kijkt ook James Burke, van het citaat uit de kop van dit blog, naar de geschiedenis in het algemeen en innovatie in het bijzonder.

“Burke contends that one cannot consider the development of any particular piece of the modern world in isolation. Rather, the entire gestalt of the modern world is the result of a web of interconnected events, each one consisting of a person or group acting for reasons of their own motivations (e.g., profit, curiosity, religious) with no concept of the final, modern result to which the actions of either they or their contemporaries would lead. The interplay of the results of these isolated events is what drives history and innovation.”

Het principe van opmerkzaamheid

Om het heden te begrijpen, moet je dus goed kunnen kijken naar de verschillende gebeurtenissen en hun onderlinge verbanden. Dat is het eerste principe van de brandweercanon: opmerkzaamheid. Opmerkzaamheid is een kwestie van kijken en begrijpen. Die opmerkzaamheid geldt zowel voor de hele verse geschiedenis (de betekenis van een incident dat net gebeurd is) als voor een hele reeks gebeurtenissen en hun onderlinge connecties (zoals we op basis van diverse branden het verschil tussen ‘brand in een gebouw en gebouw in brand’ hebben benoemd).

In een eerder blog benoemden we het ook als veranderbranden: welke branden hebben echts iets veranderd aan mensen, de brandweer en / of de maatschappij? Waarbij je grofweg onderscheid kunt maken in twee categorieën veranderbranden: de Black Swans, zoals de vuurwerkexplosie in Enschede en 9/11. En ‘de acceptatie voorbij’ branden, zoals asbestbranden, het gebruik van fluorhoudend schuim en onvoldoende preventieve voorzieningen in gebouwen.

Het principe van onvergetelheid

Zien en begrijpen is één, er wat mee doen om de lessen te bewaren voor het nageslacht is twee. Daar gaat het principe van opmerkzaamheid over in het principe van de onvergetelheid. Hoe voorkom je dat gebeurtenissen worden vergeten, dat de lessen van incidenten vergaan en verdwijnen in de vergetelheid?

Laat ik voorop stellen dat wat belangrijk is, per persoon en doelgroep kan verschillen. Om dat verschil goed te kunnen maken is opmerkzaamheid van belang. Hier raakt de Brandweercanon aan het programma lerend vermogen, aan de kennisregisseurs en de brandonderzoekers.

  • Is een incident belangrijk voor persoonlijk leren, voor een ploeg? Dan is de After Action Review een mooi middel.
  • Was er een bijzonder brandpatroon zichtbaar? Dan is een brandonderzoek op zijn plaats.
  • Was er sprake van een grote inzet met bijzondere situaties? Dan is een evaluatie of een leertafel een goede manier om de lessen voor een korps of een regio vast te leggen.
  • Had het incident betekenis voor het brandweervak in zijn algemeenheid, en gelden de lessen voor veel meer collega’s dan uit je eigen regio? Dan is een leerarena of een extern onderzoek van belang om de lessen aan de vergetelheid te ontrukken.

De essentie van onvergetelheid is dat je waarde toevoegt aan een gebeurtenis door analyse en duiding en dat vervolgens op een geëigende manier registreert en vast legt. Wat die geëigende manier is, wordt bepaald door het principe van de nabijheid.

Het principe van de nabijheid

Het principe van nabijheid gaat er van uit dat mensen de gebeurtenissen in hun nabijheid het beste onthouden. Nabijheid moet je in dit kader zien als een zeer fluïde principe: het kan gaan om nabijheid in plaats, in tijd, in vorm en inhoud.

  • Nabijheid in plaats is letterlijk en figuurlijk nabij: dat wat dichtbij huis gebeurt blijft het beste hangen. Een incident in je eigen ploeg of korps is van groter belang dan het zelfde incident bij een korps aan de andere kant van het land of uit het buitenland. We zien dit ook bij onze tweets van het incident van de dag: gebeurtenissen bij korpsen in het land worden vooral geretweet door leden van betreffend korps en / of regio.
  • Nabijheid in tijd gaat over het kiezen van momentum. Nieuwe kennis valt bijvoorbeeld beter op zijn plek als iemand aan een nieuwe opleiding of functie begint dan bij zittende functionarissen. Maar ook bepaalde gebeurtenissen, ongevallen, rapporten of onderzoeken die veel aandacht krijgen kunnen het urgentiebesef zodanig verhogen dat men meer open staat voor nieuwe kennis. Als je het maar op het juiste tijdstip aanbiedt.
  • Nabijheid in vorm gaat over de manier waarop je kennis aanbiedt. Benjamin Franklin zei daarover: Tell me and I forget, teach me and I may remember, involve me and I learn. Bij het rapport van de brand in de Koningkerk te Haarlem werd een filmpje verstrekt, dat zorgde voor een hele snelle verspreiding van de kennis over die brand. En we weten dat brandweermensen leren door het vertellen van verhalen. Storytelling is dus ook een vorm van nabijheid.
  • Nabijheid van inhoud gaat over het vak zelf. Een incident dat op de één of andere manier de kern van het vak raakt, leidt eerder tot belangstelling en verandering dan incidenten die zich slechts langs de grenzen van de brandbestrijding bewegen. Ook dat zien we terug in de aantallen retweets van het incident van de dag. Het aantal doden en gewonden door een ramp is minder leidend voor het aantal retweets dan het appellerend karakter van de ramp aan het brandweervak.

Het kweken van een collectief bewustzijn met behulp van de brandweercanon is geen eenmalige gebeurtenis. Feitelijk blijf je steeds weer opnieuw naar de geschiedenis kijken, met behulp van de drie principes van de brandweercanon. Op zoek naar nieuwe verbanden en betekenis, naar nieuwe kennis en naar nieuwe manieren om ons voor te bereiden op de toekomst. “Because there’s nowhere else to look.”

Deze foto van Hans Peters (ANP) is één van de redenen waarom ik mij persoonlijk bij de brand in het Silveren Seepaerd betrokken voel

Nieuwe invulling van de brandweercanon.

De drie principes van de brandweercanon zijn vanaf 2014 door het team Brandweercanon als uitgangspunt genomen om de canon te ontwikkelen. Veel is in de loop van de tijd op deze website gepubliceerd. Na een paar jaar merkten we echter dat het concept nauwelijks door het brandweerveld werd overgenomen en is het team ontbonden.

Wat er nu nog van over is, is eigenlijk mijn persoonlijke brandweercanon. Met een nieuw principe erbij: betrokkenheid. Of misschien is dat wel eerder een verbijzondering van het nabijheidsprincipe.

Hoe dan ook, de canon die nu nog op rizoomes.nl staat is mede gebaseerd op mijn betrokkenheid. Omdat ik er bij was, ik er onderzoek naar heb gedaan of omdat het mij ergens persoonlijk heeft geraakt.

Die persoonlijke betrokkenheid zal ik langzamerhand gaan toevoegen aan de incidenten uit de canon, door het schrijven van een kort essay per incident. De eerste staat inmiddels online, over de brand in de Innovation: het perpetuum mobile van de goede voornemens. En zo verandert dus ook de canon van vroeger mee met wat er in de werkelijkheid van nu gebeurt.

Dit blog is op 20 mei 2020 voor het laatst aangepast. Het is onderdeel van het thema herdenken en verlies

De Brandweercanon in het brandweeronderwijs

Leestijd: 4 minuten

Het brandweeronderwijs heeft een enorme rijkdom aan inhoud liggen: de brandweercanon. Hoe kan je de lessen van het verleden inzetten om de scenario’s van de toekomst te bestrijden?

“Autospuit Hendrik, autospuit Hendrik, wilt u gaan naar de Kalverstraat, eh, we hebben diverse meldingen, het zou gaan om boekhandel De Slegte”.

Het is een moment stil en dan klinkt het tweede bericht:

“Autospuit Rudolf, gaat u naar het Rokin, het zou gaan om de steeg tussen het Rokin en de Kalverstraat”.

Het is weer even stil en dan meldt Rudolf zich ter plaatse, al snel gevolgd door een nader bericht.

“AC, Autospuit Rudolf verzoekt met spoed een ladder op het Rokin en eh nog een autospuit, nog een autospuit”.

Dan klinkt de bevelvoerder er over heen:

“AC autospuit Rudolf maakt middelbrand”.

Oefening

Werk aan de winkel voor de OvD.

“OK, wat ga je nu doen”?

In een wereld waarin scenario’s uit de brandweercanon in het brandweeronderwijs zijn geïntegreerd, stelt de instructeur deze vraag aan de cursist. Die kijkt onrustig om zich heen. Het scenario komt hem vaag bekend voor en hij ruikt onraad.

“Eh, ik ga ter plaatse”.

“Goed, stap maar in. Weet je waar het is”?

Nog voor de cursist iets heeft kunnen bedenken is er nieuws van autospuit Nico.

“AC, stuur een ladder naar het Rokin, want de mensen staan en hangen hier voor de ramen”.

Hotel Polen. Foto ANP

De OvD in opleiding kijkt de instructeur vragend aan. En daar is alweer een bericht van het Rokin.

“AC, stuur diverse GGD wagens voor slachtoffers, die gesprongen zijn etcetera”.

“Ja de GGD is gewaarschuwd, alles is geregeld”.

De OvD kijkt nu bozig voor zich uit. “Ja jeetje, dit gaat veel te snel zo. Zo kan ik geen plan maken, laat staan een plan plus”.

De instructeur kijkt stoïcijns voor zich uit. “Ja jongen, regel het maar; dat moesten ze toen destijds bij Hotel Polen ook. Niemand die zich afvroeg of de OvD wel tijd had voor zijn plan. Actie, nu. Wat ga je nu doen”?

Brandweeronderwijs

Tot we met de brandweercanon aan de slag gingen heb ik me eigenlijk nooit afgevraagd waarom er geen serie leerzame scenario’s uit het verleden was geanalyseerd en verwerkt tot les- en leerstof voor repressief leidinggevenden. Maar opeens viel het kwartje, toen we de betekenisvolle incidenten uit de geschiedenis in de brandweercanon gingen plaatsen.

Waarom zou je als instructeur eigenlijk steeds zelf nieuwe scenario’s verzinnen, terwijl er zo veel te leren valt van de realiteit? En sterker nog, van veel grote incidenten zijn onderzoeksrapporten beschikbaar. Nadat je zelf de inzet hebt gedaan, kun je nalezen wat er in de praktijk is gebeurd. Misschien zijn er zelfs beelden beschikbaar, zodat je ook kunt zien hoe het er uit zag. Zeker van moderne incidenten kun je de film en video gebruiken als ware het je eigen verkenning.

Foto ANP

En dan is er ook nog de virtual reality: je kunt beelden van echte incidenten opnemen in scenery en de (al dan niet ontbrekende) rest er bij ontwerpen, op basis van rapportages en analyses. Zo maak je de simulatie van oude incidenten extra realistisch.

Ook kun je elementen aanpassen aan de huidige situatie, zoals voertuigen en ander materieel. Je kunt variaties in het scenario inbouwen, bijvoorbeeld beginnen met één of enkele slachtoffers en dat opbouwen naar de uiteindelijke 33 doden en 21 gewonden van Hotel Polen. Je zou zelfs het RSTV kunnen integreren in oude scenario’s en je daarna afvragen of je het met de kennis van nu anders zou doen dan toentertijd gedaan is.

Daarnaast kun je denken aan project onderwijs rondom incidenten. Als je weet hoe de repressie verlopen is, kun je ook andere factoren onderzoeken. Hoe was de preventieve toestand van het pand? Is dat nu nog steeds zo? Waar zitten de risico’s? En als je dat weet, is het dan misschien verstandig een aanvalsplan te hebben voor dergelijke gebouwen? Zo ja, hoe moet het aanvalsplan er dan uit zien? Wat zegt dat over opkomsttijd en slagkracht?

Vanuit de eindtermen van een opleiding gezien, zou je bijvoorbeeld alle OvD’s kunnen opleiden met een aantal standaardscenario’s die gezien worden als de kern van het vak. Bijvoorbeeld allemaal Hotel Polen, Huis ter Duin, de Motorkade, Harderwijk en De Punt. Dat wordt tot op skillbased niveau ingetraind. En daarnaast, ook uit de sturingsdriehoek, leidt je mensen tot rulebased nivo op voor de Marbon, de Bijlmerramp, de Hercules– en de Vuurwerkramp.

Natuurlijk, er vloeit nog heel wat water door de Amstel voordat je zo’n plan volledig opgetuigd hebt. Maar je kunt morgen al beginnen, om de scenario’s uit de brandweercanon te pakken, de stukken te analyseren en te vertalen naar brandweeronderwijs.

Dan kan je er ervaring mee opdoen en het langzaam aan verbeteren en verder ontwikkelen. Want niet alleen de cursisten kunnen leren van de brandweercanon: het brandweeronderwijs moet zelf ook een lerende organisatie zijn, en zich aanpassen aan de mogelijkheden van deze tijd.

Foto ANP

Door te kijken naar het verleden en te ervaren wat er toen gebeurd is. Zodat je in je opleiding al eens dit nader bericht van de OvD bij Hotel Polen hebt meegemaakt:

“AC, hier C-Wagen 1, wilt u trachten al het mogelijk materieel dat ter beschikking is naar het Rokin te sturen want het zit op dit moment ook overal in het pand nummer 12, boekhandel De Slegte over”.

Niemand die dan nog kan zeggen dat het een overtrokken scenario is. Het is gewoon gebeurd.

Dit blog is op 20 mei 2020 voor het laatst aangepast. Het is onderdeel van het thema herdenken en verlies

Darmok

Leestijd: 4 minuten

“Captain’s log, stardate 45047.2. The Enterprise is en route to the uninhabited El-Adrel system, its location is near the territory occupied by an enigmatic race known as The Children of Tama.”

Zo begint Darmok, de meest intrigerende aflevering van Star Trek The Next Generation. The Children of Tama blijkt een volk te zijn dat communiceert in metaforen, opgebouwd uit hun lokale geschiedenis. Zodoende wordt Captain Picard niet begroet met een “welkom, hoe gaat het met u”, maar met “Rai and Jiri at Lungha”.

Uiteindelijk blijkt het de bedoeling te zijn dat Picard en de baas van de Tama een gezamenlijk avontuur aangaan, aangekondigd met “Darmok and Jalad at Tanagra”.

Darmok

Metaforen

Langzamerhand wordt duidelijk hoe de metaforen werken. Zo betekent “Shaka, when the walls fall” dat er iets nogal is mislukt en is “the River Temarc in winter” een verzoek om het kalm aan te doen. “Temba, his arms wide” betekent een gift en “Kira at Bashi” is verhalen vertellen.

De overeenkomst tussen al die metaforen is dat ze bestaan uit een naam of een plaatsaanduiding met een centrale activiteit, die gezamenlijk de hele boodschap omvat die moet worden overgebracht. Dus met één zinnetje kan je een heel verhaal vertellen, met alle nuances die daar bij horen.

Maar dan moet je natuurlijk wel die geschiedenis kennen, anders begrijp je er geen barst van. Dat Kira vooral bekend was omdat hij altijd verhalen zat te vertellen op Bashi zal niet iedereen bekend voorkomen.

Darmokdarmok-en-de-brandweer4

Op dezelfde manier heeft de brandweer in Nederland ook een gezamenlijke geschiedenis, opgebouwd uit de verhalen van grote incidenten. Als je ergensMoerdijkofDe Punt’ laat vallen, weet iedereen waar je het over hebt. Maar het is nog niet zo ver dat deze plaatsaanduidingen ook al een metafoor zijn. Daarvoor is er nog een centrale boodschap nodig die aan de plaatsaanduiding moet worden toegevoegd.

Laat ik zo’n plaatsaanduiding – boodschap combinatie eens een Darmok noemen. Dan presenteer ik ter overdenking vervolgens acht brandweer Darmoks waar ik op de één of andere manier bij betrokken ben geweest, en die voor mij de boodschap vormen die er bij hoort.

Brandweer Darmok

  • Haarlem, de muur viel om. Tijdens de brandbestrijding in een kerk in Haarlem, stort opeens de muur in en bedelft drie brandweermannen die dat niet overleven. Sinds die tijd is er extra aandacht voor het begrip valschaduw en voor de psychologische kenmerken van besluitvorming onder tijdsdruk (zoals tijdcompressie en tunnelvisie).
  • Moerdijk, de blussing conflicteert. Koelen en blussen met water, tegelijkertijd met schuimblussing, is geen goede combinatie. Verschillende bestrijdingsmethoden conflicteren met elkaar op een manier zoals niet eerder zo grootschalig voorkwam.
  • De Punt, gebouw in brand. De brand in een loods in De Punt leverde voor het eerst het besef op dat er naast brand in een gebouw, ook gebouw in brand bestaat. En dat dat levensgevaarlijke situaties voor brandweermensen veroorzaakt.
  • Enschede, het vuurwerk detoneert. Het vuurwerk dat lag opgeslagen in containers blijkt onverwacht te detoneren tijdens een brand, met enorme schade en slachtoffers tot gevolg. Er is daarna veel veranderd aan opslag en vergunningverlening, er staat me even niet bij wat er op nationaal nivo repressief veranderd is.
  • Kijfhoek, kleine kans wordt groot effect. Dankzij de leerarena wordt het maar weer eens duidelijk dat een kleine kans op een groot incident niet betekent dat het risico nul is. Niet erg, maar onze repressieve scenario’s houden daar onvoldoende rekening mee. Het kan niet zo zijn dat de brandweer levens moet wagen om falende preventie en preparatie te compenseren bij groot effect incidenten. Kijfhoek en De Punt zijn goede Darmoks waarom het Kwadrantenmodel er moest komen.
  • Motorkade, de rook explodeert. Dit incident, waarbij drie brandweermannen omkwamen, is de start geweest van veel onderzoek naar brandontwikkeling, risico’s bij repressie en besluitvorming onder tijdsdruk. Dat plotselinge branduitbreiding zo’n effect kon hebben was tot de Motorkade nauwelijks gedocumenteerd, laat staan bekend of in leerstof verwerkt.
  • Marbon, het schuim is geen schuim. Bij een incident op het terrein van de Marbon vindt een lekkage plaats van butadieen, een ontplofbare stof die er uit ziet als een schuimblussing. Dat blijkt niet zo te zijn en het schuim explodeert onverwachts, waardoor er negen mensen om het leven komen. Het is de start geworden van de OGS in Nederland.
  • Cindu, opeens ontploft de tank. Door een onopgemerkte foutieve menging van twee chemische stoffen ontstaat er een runaway reactie die de temperatuur van de tank hoog laat oplopen. Aanvullende koeling door de bedrijfsbrandweer blijkt niet te helpen en de tank explodeert, met drie slachtoffers onder de bedrijfsbrandweer tot gevolg.
Sokath Darmok
Sokath heeft het begrepen

Acht Darmoks, acht plaatsen met een verhaal. Met als rode draad dat een onverwachte gebeurtenis tijdens brandbestrijding funeste gevolgen heeft. Zoals ik in de ‘Vanzelfsprekendheid van alledag’ betoogde, is het adequaat leren omgaan met de uitzondering de aangepaste regel. Live long and prosper.

De Brandweercanon als laaghangend fruit van brandweergeschiedenis

Leestijd: 4 minuten

Laaghangend fruit plukken, dat is volgens Clemon Tonnaer de belangrijkste insteek van de brandweercanon. Dat gaat hem als historicus eigenlijk niet ver genoeg. Vandaar in dit gastblog zijn pleidooi voor een brede brandweercanon.

Om de één of andere reden schijnen historici zich herhaaldelijk te moeten verantwoorden waarom zij tijd en energie steken in het bestuderen van het verleden. Dat heeft mij altijd verbaasd.

Voor mij is het nut van het bestuderen van de geschiedenis evident. Het vervult namelijk een belangrijke menselijke behoefte: het willen begrijpen van de wereld om ons heen en de samenleving waarin wij leven. Kennis van het verleden en inzicht in historische processen zijn daarbij onontbeerlijk. Begrip van het verleden stelt je in staat om verder te kijken dan de waan van de dag.

Laaghangend fruit

Zeker in een turbulente wereld als de onze lijkt me dat beslist geen overbodige luxe. Dat je daarnaast nog concrete ‘lessen’ zou kunnen trekken uit de geschiedenis is mooi meegenomen, maar is wat mij betreft niet het hoofddoel.

Brandweercanon

Toch is dat de insteek van de Brandweercanon: ‘leren van het verleden om ons zo goed mogelijk voor te bereiden op de toekomst’.

Die insteek snap ik wel. Het is het ‘laaghangend fruit’ van de geschiedenis van het brandweervak. En er hangt nog ontzettend veel fruit in de boomgaard van de brandweer dat geoogst en geconsumeerd moet worden voordat het wegrot aan de takken.

Alle hulde dus voor de initiatiefnemers van de Brandweercanon. Ik denk dat zij met het lanceren van de Brandweercanon de Nederlandse brandweer een grote dienst hebben bewezen. De brandweer in Nederland is zich slechts matig bewust waar ze vandaan komt. In de brandweeropleidingen die in Nederland gegeven worden is de aandacht voor de historie nagenoeg nihil.

Ik heb de onderwijskundigen van de Brandweeracademie wel eens gevraagd waarom er niet meer gedaan wordt aan het bijbrengen van historische kennis bij (aspirant) brandweerlieden. Het antwoord daarop stemt tot zorgen. Er zou geen behoefte aan zijn en historische kennis zou als ‘ballast’ gezien worden.

Merkwaardig. Wat is er mis met ballast? Al eens geprobeerd om een schip zonder ballast stabiel te houden? Zouden brandweermensen geen ballast nodig hebben? Klopt het dat er geen behoefte is aan historische kennis?

Brandweermensen hebben de naam doeners te zijn. En dat is maar goed ook. Tijdens branden en ongevallen kun je beter je aandacht besteden aan het blussen van de brand en het redden van levens dan je te verliezen in allerlei historische beschouwingen.

Toch ken ik legio brandweermensen die wel degelijk geïnteresseerd zijn in de historie van hun vak. Kijk alleen al naar de vele gedenkboeken van korpsen of kazernes die in kleine kring gretig aftrek vinden. Deze gedenkboeken variëren in (wetenschappelijke) kwaliteit, maar geven wel aan dat er zeker een historische belangstelling bestaat onder een deel van de brandweermensen.

Waarom van historische kennis

Als brandweerman en historicus wil ik een lans breken voor een verdere institutionalisering van historische kennis binnen de brandweer. Naast de hierboven gegeven argumenten van ‘leren van incidenten’ en ‘inzicht’ wil ik daar nog twee aan toevoegen.

Historisch besef gaat namelijk ook over identiteit. Kennis van het verleden doet je beseffen dat je deel uitmaakt van het ‘grotere verhaal’ van de Nederlandse brandweergeschiedenis. Door kennis te nemen van het verleden, weet je je verbonden met al die mensen die in het verleden hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van het vak. Met deze mensen en met dit ‘grotere verhaal’ kun je je identificeren en daar kun je wellicht een zekere beroepstrots uit halen.

scherpe geest

Het tweede argument is dat historisch besef de geest scherp houdt. Historisch besef leidt er toe dat je gaat nadenken waarom de dingen zijn zoals ze zijn. Niet om ze voor altijd en eeuwig zo te handhaven, maar om ze kritisch te beschouwen en te bekijken of de argumenten van toen nu nog steeds geldig zijn. Je gaat jezelf vragen stellen als: waarom zitten er eigenlijk 6 man op een tankautospuit en is dat altijd zo geweest? Wat waren de argumenten toen en zijn die argumenten nog steeds geldig?

Kennis van het verleden kan ertoe leiden dat mensen minder krampachtig omgaan met veranderingen omdat ze inzien dat het voortdurend inspelen op veranderende omstandigheden juist een belangrijke constante van het brandweervak is.

Canon verbreden

Wat mij betreft zou ook de Brandweercanon zich mogen verbreden. Niet alleen een ‘canon van incidenten’, maar veel meer een ‘canon van het vak en de organisatie’, waarbij naar analogie van ‘De Canon van Nederland’ verschillende ‘vensters’ op het verleden worden geboden, bijvoorbeeld rond spraakmakende personen (Michiel de Ruyter), thema’s (de eerste spoorlijn), of gebeurtenissen (de watersnoodramp van 1953), waarmee in feite een raamwerk wordt gegeven waarin verhalen uit de Nederlandse geschiedenis geplaatst kunnen worden. Op de website www.entoen.nu is een uitgebreide toelichting op (de gedachten achter) deze canon gegeven.

Canon politiegeschiedenis

Een organisatie die in mijn ogen op de juiste wijze aandacht besteedt aan haar eigen verleden is de Nederlandse Politie. Sinds vier jaar beschikt de Politieacademie over een lector Politiegeschiedenis (Guus van Meershoek). Deze lector levert met zijn team een stevige bijdrage aan het ‘verhaal’ van de Nederlandse politie.

Dat verhaal is beslist geen juichverhaal. Het lectoraat probeert juist een objectief realistisch en genuanceerd verhaal van de Nederlandse politiegeschiedenis te vertellen, waarbij ook ‘moeilijke’ onderwerpen als de Nederlandse politie in de Tweede Wereldoorlog aan bod komen.

Het past bij een volwassen organisatie dat ook voor die moeilijke hoofdstukken de ogen niet gesloten worden. Het lectoraat Politiegeschiedenis draagt ook zorg voor de Canon Politiegeschiedenis. Dit is – naar analogie van de Canon van Nederland niet louter een opeenvolging van incidenten, maar een min of meer chronologische opsomming van thema’s uit de Nederlandse politiegeschiedenis. Voorbeelden van thema’s zijn: ‘Terreur en terreurbestrijding’, ‘Herbezinning op het politievak’, en ‘Politie en vakbonden’. Deze canon is hier te bekijken.

Wie weet neemt de Brandweer haar eigen geschiedenis nog eens zo serieus als de politie dat doet. De brandweergeschiedenis is er in ieder geval rijk genoeg voor. De Brandweercanon is in ieder geval een goede stap in die richting.

Station Nightclub Fire

Leestijd: 3 minuten

Op 20 februari 2003 begon Great White, een Amerikaanse glamrock band, hun concert in de Station Nightclub met het nummer Desert Moon. Net als in de clip hieronder werd er flink met vuur gestunt, te flink. Het podium vloog in brand en in een mum van tijd was de ruimte gevuld met dikke zwarte rook.

Honderd mensen kwamen om het leven, waaronder de gitarist van de band, Ty Longley. In dit combinatieblog vind je een korte omschrijving van de calamiteit, twee youtube filmpjes over de brand en een link naar het onderzoeksrapport van de NIST. Ter afsluiting nog een link naar ‘Face the Day’ met de lyrics. Een toepasselijker nummer dan Desert Moon.

Korte omschrijving incident Station Nightclub Fire

Datum 20 februari 2003
Locatie en type object

The Station Nightclub, Rhode Island, USA

Type incident Brand in een nachtclub ontstaan door vuurwerk
Bijzonderheden
  •  Op 20 februari 2003 zou rockband Great White een concert geven in The Station Nightclub.
  • De pyrotechniek veroorzaakte een brand in het akoestisch isolatiemateriaal dat overal was opgehangen. Het gebruikte buitenvuurwerk mocht niet binnen gebruikt worden.
  • In het begin dacht iedereen dat dat de brand bij de show hoorde, zie ook de foto’s. In 5,5 minuut was de hele ruimte gevuld met vette zwarte rook.
  • Behalve de buitengewone snelheid van brandontwikkeling door een combinatie met hoogst brandbaar materiaal op een podium en onachtzaam gebruik van vuur is ook het gedrag van mensen bij brand goed zichtbaar (zie youtube filmpje).
  • NIST heeft onderzoek gedaan naar de Station Nightclub Fire, een computersimulatie gemaakt en een rapport opgeleverd. Op pagina 12 staan aanbevelingen om nachtclubs veiliger te maken.
  • Uiteindelijk kwamen 100 mensen om en raakten er 230 gewond. Ongeveer 130 mensen kwamen er zonder fysieke klachten vanaf, maar een groot aantal onder hen ontwikkelde PTST.
  • Er zijn jarenlange rechtszaken gevoerd tegen zowel het management van de band als de Nightclub. Uiteindelijk is er voor ongeveer 115 miljoen dollar geschikt.

Foto & Film

Plattegrond van de Station Nightclub Fire

Meer informatie

Rapport NIST

Face the Day

Face the Day is een nummer van Great White (cover van The Angels), die zou optreden in de Station Nightclub

I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Long night leaves me stranded
Black visions, danger signs
No love, need protection
Feels like I’m on production line
Daggers of dawn, cold hearted-day
Why does it have to be morning?
Cover my head, stayin’ in bed
Too late, the luckless warning
I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Outside, screaming city
Red lights and hungry eyes
Sucks like a space invader
The vacuum of its lies
Stealing my strength, stealing my time
It’s raining in a world of traders
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day
Let me keep on sleeping
Forget that I’m alone
One day of faceless living
Is 24 hours too long!
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Give the night, it’s more forgiving
Hold back the light from my eyes
Please stay invisible darkness
Can’t see the tears I cry
I know it’s coming loaded with nothing
Trapped in a tunnel of time
I don’t wanna face the day

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 23 augustus 2020

Hillsborough ramp

Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de ramp in het Hillsborough stadium is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de relatie tussen strafrecht en rampen. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door beeldmateriaal dat een (beperkt) beeld geeft van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met enkele links naar andere informatiebronnen.

Bureaucracy is a construction by which a person is conveniently separated from the consequences of his or her actions.

Nicholas Taleb

Skin in the Game

De Hillsborough voetbalstadiumramp van 15 april 1989 is er eentje in een lange rij. Dicht bij huis was er de Heizelramp 29 mei 1985, waar 39 doden vielen toen supporters van Juventus en Liverpool slaags raakten. De grootste stadionramp in aantallen slachtoffers was op 24 mei 1964 in Lima, waar maar liefst 318 mensen de dood vonden in een gigantische vechtpartij.

De rode draad in alle stadionrampen is de combinatie van op hol geslagen menigtes met fouten rondom nooduitgangen, hekken en crowd management. De beelden van die rampen zijn vaak schokkend; onbegrijpelijk dat de mens zich in grote groepen op die manier gaat gedragen. Hoe kan dat geweld beteugeld worden?

Eén van de manieren die wordt toegepast is strafrecht: het vervolgen van betrokken functionarissen alsmede hulp- en ordediensten. Dat justitiële aspect maakt Hillsborough tot een relevante casus in het Museum of Accidents. Vooral omdat alles zo lang geduurd heeft. Pas in 2019 vonden er definitieve uitspraken van rechtbanken plaats, dertig jaar na dato. Vrijwel iedereen werd vrijgesproken, op een directielid van het stadion na. Tot grote onvrede van de family support group.

“The question I’d like to ask all of you, and people within the system, is who put 96 people in their graves,” she said, “who is accountable?”

Margaret Aspinall, the Hillsborough Family Support Group

Hoe begrijpelijk die hartenkreet ook is, het is nog maar de vraag in hoeverre het strafrecht hier een rol in kan en moet spelen. Ik ga die vraag hier niet volledig (kunnen) beantwoorden, al was het maar omdat ik geen jurist ben. Toch wil ik er wel wat over zeggen, zowel vanuit het oogpunt van veiligheid als vanuit de hulpverlener.

Dat deed ik al eerder naar aanleiding van de Herculesramp, zowel in de casus uit het Museum of Accidents als in dit (oude) blog Heisse Brei. Ook in dit betoog over de noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen gaat het over de spanning tussen strafrecht en veiligheid.

Mijns inziens moet je heel terughoudend zijn in het toepassen van strafrecht na rampen, omdat het uiteindelijk de veiligheid niet ten goede komt en zelfs onveiligheid kan veroorzaken. Niet in wat al geweest is, maar in wat nog zal komen. Maar het ligt genuanceerd, ik zal dat hier uitleggen.

Hulpverleners en redders

Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. Je kunt alleen die beleggingsadviseur vertrouwen die zelf geld heeft zitten in de aanbevelingen die hij doet. Dat is geen belangenverstrengeling, zegt Taleb, maar een beleggingsverzekering.

Avoid taking advice from someone who gives advice for a living, unless there is a penalty for their advice.

nicholas taleb

Als je die skin in the game gedachte doortrekt naar hulpverleners op de plaats incident, die hun lijf en leden in de bestrijding van een ramp gooien, moet je concluderen dat die redders alles te verliezen hebben; hun eigen leven, dat van hun collega’s en de mensen die ze proberen te redden. Letterlijker dan dat zal skin in the game niet gauw worden.

Mijn stelling is dat die mensen in principe nooit strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden, tenzij er sprake is van aantoonbare opzet dan wel sabotage. Want een besluit met heftige gevolgen, genomen in een uitzonderlijke situatie waar ze zelf in levensgevaarlijke situaties geopereerd hebben, zadelt hulpverleners met zo’n groot schuldgevoel op dat ze eigenlijk al levenslang hebben. Waarom zou daar nog een juridisch traject bovenop moeten?

Belangrijk is vooral om te leren van de situatie en de keuzes die gemaakt werden. Dat lukt het best in alle openheid en transparantie. Vervolging zal alleen maar leiden tot een gesloten cultuur en terughoudend, defensief optreden van hulpverleners in vergelijkbare situaties. Op den duur veroorzaakt dat juist meer slachtoffers, niet minder. Strafrecht heeft op die manier dus een averechts effect op veiligheid. Daar is niemand mee gediend.

De culpability tree van James Reason.

Ook binnen de organizational safety is veel geschreven over de spanning tussen onveilig gedrag, schuld en straffen, onder andere door James Reason. Hij ontwikkelde de culpability tree, een beslisboom om de mate van schuld door (vermeend) onveilig gedrag te classificeren. Dankzij die beslisboom is het voor hulpverleners vooraf duidelijk wat hen wel of niet verweten kan worden. Daar gaat ook een preventieve werking van uit die meer effect heeft dan correctieve maatregelen achteraf.

Tenminste, als er skin in the game is.

Managers en bestuurders

Is die skin in the game er niet, dan is strafrechtelijke vervolging mijns inziens wel noodzakelijk. Want daarmee, door die vervolging, komt er alsnog skin in the game. Als directeuren en bestuurders hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de onverantwoorde risico’s die ze nemen, hebben ze zelf wat te verliezen en krijgen zo skin in the game.

Kijk naar de Grenfell Towers; bizar dat daar de brandweerlieden mogelijk worden vervolgd, en niet de bedrijven en het bestuur die de brandgevaarlijke situatie veroorzaakt hebben.

Iets vergelijkbaars geldt voor de Hercules ramp. Daar hadden nooit de mensen die ter plekke de brand hebben bestreden in staat van beschuldiging mogen worden gesteld. En hadden juist wel de beslissers zonder skin in the game vervolgd moeten worden. Dat had de veiligheid ten goede gekomen.

Dit skin in the game principe geldt op allerlei gebieden, naar mijn mening. Veroorzaak je bijvoorbeeld een financiële crisis, een milieuramp of medicijnschaarste door onverantwoorde risico’s te nemen (om maar eens drie voorbeelden te nemen) en heb je geen skin in the game? Vervolgen! Dat zal ze leren.

For social justice, focus on symmetry and risk sharing. You cannot make profits and transfer the risks to others, as bankers and large corporations do… Forcing skin in the game corrects this asymmetry better than thousands of laws and regulations.

nicholas taleb

Korte omschrijving Hillsborough stadionramp

15 april 1989
Hillsborough stadion in Sheffield, Engeland
Paniekuitbraak die een stormloop van toeschouwers tot gevolg had
  • Tijdens een bekerwedstrijd tussen Liverpool en Nottingham Forest in 1989 in Sheffield kwamen 96 voetbalsupporters door verdrukking om het leven. Oorzaak was een reeks fouten van agenten die de veiligheid in het stadion moesten bewaken.
  • 96 fans van Liverpool zijn omgekomen.
  • Naar aanleiding van deze ramp werden in Engeland alle hekken in de stadions verwijderd en de staanplaatsen vervangen door zitplaatsen. Stadions op het vasteland van Europa volgden niet veel later.
  • Kranten The Sun en The Times namen de statements van de politie over en legden de schuld in eerste instantie volledig bij de fans van de voetbalclubs.
  • Zo schreef de krant dat de supporters zakken hadden gerold van hun omgekomen kameraden, zie de foto onderaan de pagina. “Sommige fans pisten over de dappere agenten.” Keiharde beschuldigingen, die later volledig verzonnen bleken, zie de voorpagina met The Real Truth.
  • Die voorpagina en de jarenlange lastercampagne maken dat The Sun in Liverpool nog steeds geen favoriete krant is
  • In 2016 kwam de uitspraak van een heronderzoek naar de oorzaken van de ramp. Daaruit bleek de politie veel te verwijten te zijn.
  • De eigen rol in de ramp werd geminimaliseerd. In de praktijk bleek de politie op alle niveaus voorafgaand en tijdens het duel te hebben gefaald. De fans van beide clubs trof geen blaam.
  • The Sun kwam maar met moeite terug op zijn eerdere beschuldigingen, maar bood uiteindelijk toch excuses aan. “We are profoundly sorry for false reports.” En ze maakten een nieuwe cover onder de titel ‘The real truth’
  • De Britse justitie heeft eind juni 2017 zes mensen in staat van beschuldiging gesteld. Onder de beschuldigden is de voormalige politieman David Duckenfield die de leiding had over de politie tijdens de ramp. Hem wordt doodslag door grove nalatigheid ten laste gelegd in 95 gevallen. De andere beschuldigden zijn andere politiemensen en een veiligheidsmedewerker in het stadion. Een advocaat wordt vervolgd vanwege belemmering van de rechtsgang
  • Begin april 2019 kwam een Engelse jury in Preston niet tot een oordeel over de schuld van Duckenfield. De inmiddels 74 jarige voormalig politiechef werd toen dus niet veroordeeld.Tijdens een nieuwe rechtszaak werd Duckenfield opnieuw vrijgesproken, tot grote onvrede en ongeloof van de Hillsborough Family Support Group. Manager Graham Mackrell van Sheffield werd wel schuldig bevonden aan het overtreden van veiligheidswetten.
 

Beeldmateriaal

Leeuwarder Courant over Hillsborough. Verkregen via Delpher.
Parool over Hillsborough. Verkregen via Delpher

Meer informatie

Dit blog over de Hillsborough Stadionramp is onderdeel van het Museum of Accidents. De laatste update is van 14 april 2021

Vliegtuigramp Tenerife

Leestijd: 7 minuten

Deze pagina over de vliegramp op Tenerife is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een korte inleiding over de psychologie achter een vliegtuigcrash. Dit is te zien als vervolg op dit blog over de controlelampjes van de crisismanagers.

Daarna volgt een korte omschrijving van de gebeurtenissen, met aansluitend een aantal foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen. Er is veel meer over de ramp op Tenerife te vinden dan ik hier kan weergeven, dus zoek vooral door als je nog meer wilt weten.

De psychologie achter een vliegtuigcrash

Achter de volgorde waarin ik mijn blogs schrijf zit geen logica, dus ook niet bij die in het Museum of Accidents verschijnen. Zoals dit blog. The Museum of Accidents is vorig jaar ontstaan als een doorontwikkeling op de brandweercanon, nadat ik het werk van Paul Virilio had ontdekt. U weet wel, die van de uitspraak dat de uitvinder van het vliegtuig ook de uitvinder van de vliegtuigcrash was.

Het idee van het museum is te leren van ongevallen en rampen. Daarom schrijf ik sinds die tijd bij elk museaal incident een blog ter aanvulling op de feiten, als duiding voor het leren. Ieder jaar breng ik dan het incident met het blog opnieuw onder de aandacht; opdat wij niet vergeten wat er gebeurd is en de lessen ons niet zullen ontschieten.

De ramp op Tenerife is uiteindelijk de oorsprong geworden van het crew resource management, waar ik al eerder aandacht aan had geschonken. Dat wil ik voor dit blog niet herhalen. Daarom pakte ik het artikel van Weick uit 1990 er nog eens bij: The vulnerable system, an analysis of the Tenerife air disaster. Kijken welke les ik daar uit kon halen.

Interessant genoeg bleek Weick te schrijven over een paar fenomenen die ik toevallig begin maart in een blog over personal resource management heb beschreven. Daar noem ik het de controlelampjes voor de crisismanager. Het tehardwerken lampje, het inzoom lampje en de lampjes gaatbestgoed, watvliegtdetijd en twijfelniet. Je leest er hier alles over.

Weick beschrijft ook een paar van zulke psychologische valkuilen, die ik hier kort wil behandelen als aanvulling op de eerste vijf controlelampjes van het personal resource management (PRM). Overigens, voor zover ik weet bestaat PRM niet als officiële stroming binnen de human factors. Ik zie PRM als een vorm van zelfkennis van de crisismanager die door het regelmatig te trainen je metacognitie verhoogt en je minder kwetsbaar maakt voor fouten.

Let wel, minder kwetsbaar is niet onkwetsbaar. Maar je moet ergens beginnen.

Stress verhoogt de kwetsbaarheid van besluitvorming

Stress is in de volksmond nogal verworden tot een psychologische staat van zijn; een soort van pre-burnout met gespannen schouders, slechte nachtrust en concentratie problemen. Een structureel probleem.

Maar stress kan ook acuut optreden in een bedreigende situatie. Weick beschrijft het als een discrepantie tussen wat er van iemand gevraagd wordt en wat iemand kan, tussen belasting en belastbaarheid. Wat ik mij nooit beseft had is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het gevraagde binnen handbereik ligt, maar net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren; de stress van de vakbekwamen.

Bij omstandigheden die ver buiten je mogelijkheden liggen ontstaat die stress niet. Waarschijnlijk omdat je je bewust bent van dat feit en eerder gevoelens van lijdzaamheid en berusting zult ervaren dan stress. En het is precies dat bewustzijn, die metacognitie, waar het om gaat: als je die behoudt, heb je een realistische blik op de werkelijkheid en ben je minder gevoelig voor fouten.

Foto Cor Mulder / ANP

Op Tenerife ging dit dus mis. Er waren verzwarende omstandigheden, zoals de onbekendheid met de luchthaven, opkomende mist en tijdsdruk, maar niets wat echt buiten bereik lag. Maar dat veroorzaakte wel stress en dat had tot gevolg dat het bewustzijn vernauwde en de metacognitie vertrok.

In het kader van het PRM noem ik dat het ikhebhetbijna controlelampje. Weet dat op die momenten je stress niveau zo hoog is dat je gevoelig bent voor foute besluiten. Als je dus voelt dat je uit alle macht ergens aan loopt te trekken, heroverweeg dan nog eens of dat wel zinvol is en of je niet beter een andere strategie kunt inzetten.

Stress leidt tot regressie

In de loop van de tijd bouwen mensen ervaring op in hun vak. De kern van die ervaring wordt gevormd door datgene wat het eerst is aangeleerd, noem het maar basisvaardigheden. Naarmate de ervaring toeneemt, neemt de complexiteit van nieuw gedrag toe. Datgene wat het laatst is aangeleerd, is het meest complex. En het verdwijnt onder druk als eerste.

In stress situaties vallen mensen dus onbedoeld terug op oud gedrag. Dit sluit nauw aan bij wat Klein als recognition primed decisionmaking (RPD) heeft betiteld: onder tijdsdruk doen mensen wat ze altijd doen in vergelijkbare situaties. Dit regressie fenomeen geeft het RPD wel nog even een zere angel mee. Kennelijk doet men vooral wat het best is blijven hangen en dat is niet automatisch wat het laatste is aangeleerd.

Foto Cor Mulder / ANP

Het is eerlijk gezegd de vraag in hoeverre voor deze regressie een controlelampje voor de crisismanager zal gaan branden. Ik denk eigenlijk dat je van deze human bias op het moment zelf helemaal niet bewust zult zijn, ook niet indirect. Dat vraagt om een checklijstje met controlelampjes in het algemeen: voel je dat je het druk hebt, dat het te goed gaat, vliegt de tijd, twijfel je, kan je er bijna bij of voel je een enorme neiging er midden in te duiken, weet dan dat je cognitieve ruimte te beperkt is om je metacognitie in stand te houden. Raadpleeg dan je PRM checklist.

Wat er ook nog moet staan op je PRM checklist: de momenten dat je extra kwetsbaar bent voor tunnelvisie waardoor je je cognitieve ruimte limiteert en je metacognitie verjaagt. Mindless moments, noemt Weick die, omdat je namelijk heel druk bezig bent met wat anders: als je iets verwacht, als je iets graag wilt, als je ergens zeer druk mee bent (preoccupied) en als je iets aan het afsluiten bent. In die vier situaties ben je extra gevoelig voor fouten.

De remedie voor al deze situaties is je metacognitiespier trainen en praten. Gaan je controlelampjes branden, zeg het dan. Als iets niet klopt, je vind het raar, het wijkt af, bespreek het. Gooi het in de groep. Het grootste risico is dat niemand wat zegt omdat iedereen aanneemt dat de rest het wel gezien, begrepen, gehoord, gesnapt of geconcludeerd heeft. Pluralistic ignorance noemt Weick het, meervoudige onwetendheid, dat soms ook nog eens versterkt wordt door de onderlinge verhoudingen in een groep. Bespreekbaar maken moet dus al de norm zijn voordat je het nodig hebt tijdens ellende, anders werkt het niet.

Dat is personal resource management in twee zinnen: train je metacognitiespier, herken de controlelampjes en laat alles bespreekbaar maken de norm zijn. Dat is voor mij de les van Tenerife.

Korte omschrijving incident Tenerife

27 maart 1977, Los Rodeos Airport Tenerife.
  • Grootste ramp uit de geschiedenis van de luchtvaart. 583 Mensen kwamen om, slechts 61 inzittenden overleefden de ramp.
  • Er was niet één duidelijke oorzaak vast te stellen, het was een hele rij lines of defense die vielen:
    • De toestellen moesten uitwijken na een bomaanslag op Las Palmas.
    • Tenerife was eigenlijk te klein voor dergelijke grote toestellen, waardoor voor starten / landen en taxiën van dezelfde baan gebruik werd gemaakt.
    • Er waren foute wegwijzers en bebording op airside aangebracht. Dat maakte het lastig orienteren voor bemanningen die er alleen maar kwamen door een uitwijk.
    • Op de toren spraken ze slecht Engels, ze waren onderbemenst en grondradar ontbrak; men had kortom geen grip op de situatie.
    • De 747 vd KLM was net afgetankt, waardoor hij te traag opsteeg.
    • Maar boven alles waren er misverstanden in de cockpit, o.a. door sterke hiërarchische lijnen en door human bias. Zoals ook beschreven in het essay
  • De piloot van het KLM vliegtuig was een zeer ervaren piloot die goed bekend stond en zelfs in reclames voor de KLM figureerde. Maar daardoor voelde de rest van de bemanning zich geremd om zich te uiten. Zeker de first officer, die enkele maanden eerder was ‘afgelest’ door de kapitein.
  • Het incident tussen de boordwerktuigkundige en de gezagvoerder was later reden om meer aandacht te besteden aan de werkstructuur in de cockpit van vliegtuigen, en de mogelijkheid dat ondergeschikten daadwerkelijk tegen een foute handelwijze van een superieur kunnen optreden is sinds die tijd bevorderd en aangemoedigd. Ook cockpitprocedures werden gewijzigd; de hiërarchische verhoudingen werden verminderd en er werd meer aandacht besteed aan het nemen van besluiten na wederzijdse instemming. In de luchtvaartindustrie staat dit bekend als crew resource management.
  • Uit de Nederlandse groep die zich met het bergen en identificeren van de slachtoffers bezig hield, is later het Rampen Identificatie Team (RIT) ontstaan, dat onder meer bij de Bijlmerramp werd ingezet.

Foto’s

Foto Cor Mulder / ANP
Foto Cor Mulder / ANP
Foto Cor Mulder / ANP

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 22 maart 2021

Bosbrand Rozendaalse Veld

Leestijd: 5 minuten

Deze pagina over de bosbrand op de Rozendaalse Veld is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Kort gezegd is de Rozendaalse Veld voor mij synoniem met bosbrand en het verhaal Young men in fire, ook al waren er gelukkig geen slachtoffers te betreuren in 1976

Aansluitend beschrijf ik de feitelijke gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met een paar links naar andere informatiebronnen.

Smokejumpers

Je zou de US Forest Service kunnen vergelijken met Staatsbosbeheer, hoewel de verschillen tussen deze organisaties misschien wel groter zijn dan de overeenkomsten. Maar vooruit, het geeft richting en ze gaan allebei over bos.

De Forest Service is opgericht in 1905, met als belangrijkste taak het beschermen van natuurgebieden. In 1910 vond er een mega bosbrand plaats in Montana over een gebied van 1,2 miljoen hectare, waarbij 78 burgers de dood vonden. Sindsdien is de preventie en de bestrijding van bosbranden de belangrijkste activiteit van de Forest Service.

In 1917 werd gestart met luchtpatrouilles: vliegtuigen cirkelden boven de uitgestrekte bosgebieden om zo snel mogelijk brandhaarden te kunnen opsporen. Vanaf 1929 werden vliegtuigen ook gebruikt om materiaal af te zetten voor brandbestrijders ter plaatse. In 1935 werden de eerste parachutisten ingezet bij de bosbrandbestrijding: de smokejumpers waren geboren.

Doelstelling van de smokejumpers is om zo snel mogelijk de vuurhaard aan te pakken, ten einde grote branden te voorkomen. Dat is hard werken. Meestal bestaat de brandbestrijding uit het maken van een brandgang, zodat het zogenaamde grondvuur een richting uit wordt geduwd waar de schade beperkt blijft. Groot risico voor de smokejumpers is het oplaaien van het grondvuur tot kroonvuur. Dan slaat de vuurhaard over via boomtoppen en heeft een brandgang geen zin meer.

Bovendien ontstaan er spotfires, nieuwe brandkernen, waardoor de vuurhaard zich in allerlei richtingen gaat voortplanten. Als de brandoppervlakte groot genoeg is ontwikkelt de vuurhaard zijn eigen wind, waarbij de temperaturen steeds hoger worden. Op zeker moment is de zuurstoftoevoer onvoldoende en lijkt de vuurhaard te gaan doven. Maar de temperatuur is dan al vaak tot boven zelfontbrandingstemperatuur gestegen en een draaiende wind kan plotseling tot een explosieve branduitbreiding leiden, vergelijkbaar met een backdraft.

Dat wordt een blow-up genoemd en de snelheid van de uitbreiding is gigantisch. Normaal gesproken is de uitbreiding van bosbrand ongeveer 1,5 kilometer per uur, maar bij een blowup zijn uitbreidingen gemeten van 2 vierkante kilometer in 2 minuten.

Een blow-up kan smokejumpers behoorlijk in de problemen brengen, zoals een klassiek geworden ongeval uit Amerika laat zien. Op 5 augustus 1949 werden 15 smokejumpers gedropt op de bovenloop van de Mann Gulch, in de buurt van een brand die door de spotter als een routineklus was geklassificeerd.

Vanaf het begin gaat er van alles mis: de vracht komt verkeerd terecht, de zendapparatuur doet het niet en de ploeg kent elkaar eigenlijk niet goed. Dodge, de bevelvoerder, stuurt de mannen bergafwaarts richting het vuur om in de flank een brandgang aan te leggen.

Al na 20 minuten wordt het plan aangepast omdat de brandontwikkeling niet naar de zin van Dodge verloopt en hij besluit van achter aan te vallen. Dit tot groot leedwezen van de ploeg, die liever een frontale aanval doet. Nog voor de club ter plaatse is besluit Dodge om terug te trekken. Hij mompelt iets over een death trap, maar legt verder niets uit aan de verbaasde mannen, die steeds minder van hun bevelvoerder begrijpen.

Na zo’n 700 meter de berg te zijn opgelopen is de vuurhaard verandert in een kolkende massa zwarte rook, waar af en toe vlammen uit schieten. Overal verschijnen spotfires en de branduitbreiding gaat sneller en sneller.

Ondertussen heeft de berghelling een stijgingspercentage van 76% bereikt en is het bos overgegaan in grasland. Dodge geeft opdracht al het zware gereedschap achter te laten, nog steeds zonder uitleg. Het draagvlak voor zijn besluiten is inmiddels nihil, maar wat erger is, de ploeg is te onervaren om het risico goed in te schatten en verbreekt de formatie.

In een lange sliert lopen ze achter Dodge aan. Opeens knalt een blow-up de berghelling op en pas dan wordt de ernst van de situatie voor iedereen duidelijk. De groep gaat nu in gestrekte galop, maar alleen de voorste twee redden het tot de bergtop. Ze springen door een gat in de rotswand hun veiligheid tegemoet.

De rest lijkt te ver af om het te redden. Dodge steekt voor de verwonderde ogen van de ploeg een nieuw vuur aan in het grasland. Hij geeft opdracht hem te volgen en gestrekt in de as te gaan liggen. “To hell with that” is de reactie en de ploeg rent verder richting bergtop, tevergeefs: 12 man worden gegrepen door de bosbrand. Dodge overleeft de vuurhaard wel, dankzij zijn ‘escapefire’, een ter plekke uitgevonden techniek.

Het escapefire is tegenwoordig standaard onderdeel van de smokejumperstraining, maar kon bij zijn eerste inzet niet voorkomen dat er 12 slachtoffers vielen. Niet omdat het geen goed besluit was, maar omdat het niet goed werd uitgelegd. Er waren nog heel veel andere redenen, lees het na in “Young men and fire van Norman Mclean”, maar het ging toch vooral om communicatie en duidelijkheid, er ontbrak een gezamenlijk beeld, een gedragen verwachtingspatroon. En vandaag de dag zijn die punten nog steeds het moeilijkste van brandbestrijding.

(Deze inleiding is gebaseerd op een essentieel artikel voor de brandweer: The collapse of sensemaking van Karl Weick)

Korte omschrijving bosbrand Rozendaalse Veld

Datum7 juli 1976
Locatie en type objectRozendaalse Veld / Deelense Heide; 370 hectare bos
Type incidentBosbrand
Bijzonderheden
  • De brand werd rond 10.50 ontdekt en was omstreeks 17.43 brand meester. Gedurende de nacht zijn er 10 voertuigen wezen nablussen. Defensie heeft geassisteerd tot 13 juli. De inzet is uiteindelijk afgebouwd op 23 juli.
  • Hoge temperaturen en harde wind maakte de brandbestrijding welhaast onmogelijk; bovendien was er nauwelijks compartimentering aangebracht, waardoor grote percelen bos elkaar konden aansteken.
  • Er zijn 59 voertuigen ingezet. Daarnaast 13 particuliere tankwagens. En 2000 militairen, die overigens ook nog 2 helikopters ter beschikking stelden. De  luchtverkenning was onmisbaar.
  •  Er was al sprake van intergemeentelijke samenwerking op de Veluwe middels het Veluws bosbrandweer comité. Dit hielp bij de organisatie van de interregionale inzet. Desondanks waren er veel coördinatie problemen door gescheiden en onvolledige verbindingsnetten. De aanbevelingen over de verbindingsnetten komen anno 2016 nogal achterhaald over, ze zijn hier verder niet opgenomen. We leren gelukkig dus wel van incidenten.
  • Ook deze aanbeveling van de toenmalige commandant van brandweer Arnhem, dhr Laven,  is inmiddels gemeengoed: “In de commandowagen moet een functionaris van de politie en het leger aanwezig zijn alsmede verbindingsmiddelen voor deze disciplines.”
  • Er was sprake van een misverstand in de pers. De indruk bestond daar dat er burgers om hulp waren gevraagd maar dat bleek niet zo te zijn, blijkt uit dit citaat van de heer Laven: “De waarheid is dat wij niet goed raad wisten met de overigens goed bedoelde hulp van honderden burgers. De gevaren om deze mensen aan de bestrijding te laten deelnemen acht ik (te) groot. Hun schoeisel en kleding, sportkleding of zelfs in een zwembroek, is niet geschikt. Bovendien is niet bekend of zij tegen de inspanningen en emoties zijn opgewassen. Zij treden veelal ongecoördineerd op waardoor de kans om door vuur ingesloten te raken toeneemt. Nogmaals, goed bedoelde maar naar mijn mening niet of slechts in beperkte mate bruikbare hulp.”
  • De schade werd in 1976 geschat op 1.4 miljoen gulden
  • Twee tankautospuiten kwamen vast te zitten en zijn verbrand. Ook twee tanks zaten vast en raakten zwaar beschadigd. De bezetting kon er zich in alle gevallen gelukkig uit redden.
It was a few days after the tenth of August, 1949, when I first saw the Mann Gulch fire and started to become, even then in part consiously, a small part of its story. #beginzin

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. De laatste update is van 1 juni 2020

Kettingbotsing Prinsenbeek A16

Leestijd: 5 minuten

Dit is een combinatieblog uit het Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over hoe dat museum ontstaan is uit de brandweercanon. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen in Prinsenbeek, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

The museum of accidents

In de social theory worden paradigma’s en structuren gebruikt om maatschappelijke fenomenen te beschrijven en verklaren. Vaak zoekt de social theory het onder de oppervlakte; daar zitten de systemen en drivers die de samenleving vormgeven. Paul Virilio is zo’n social theorist. Zijn specialisme is ongevallen en het is daarom dat ik me voor het essay over de kettingbotsing bij Prinsenbeek door zijn gedachten heb laten inspireren.

Het ingebouwde ongeval

De Airbus A380 is het grootste passagiersvliegtuig ter wereld. In zijn meest extreme vorm passen er krap 800 passagiers in. Reden voor blijdschap en trots bij Airbus, en dus tijd voor een feestje. Op 18 januari 2005 werd het nieuw toestel gepresenteerd aan zo’n 5000 gasten. Paul Virilio, een in Frankrijk zeer gerespecteerd filosoof, bedankte echter voor de eer en bleef weg. “800 passagiers is 800 doden”, zo verklaarde hij zijn afwezigheid. “Ik geloof niet dat we die kant op moeten.”

Dit statement zal geen verbazing oproepen bij degenen die het werk van Virilio kennen. Hij was immers beroemd geworden door zijn uitspraak dat de uitvinder van de trein ook de uitvinder van de treincrash was.

“To invent the sailing ship or the steamer is to invent the shipwreck. To invent the train is to invent the train accident of derailment. To invent the family car is to produce the pile up on the highway.”

paul virilio

Precies zo legde de ontwikkeling van de snelweg bij Prinsenbeek de kiem voor de latere kettingbotsing, de grootste ooit in Nederland. Het zou er daar trouwens niet bij eentje blijven. Wat geleerd moet worden, herhaalt zich, net zo lang tot we weten hoe het werkt. Dat geldt ook voor ongelukken.

Prinsenbeek 1972
Foto ANP

In zijn boek ‘The Original Accident’ betoogt Virilio dat ongelukken de ware aard van technologie bloot leggen. Met Aristoteles gelooft hij dat de wereld uit materie bestaat, ook wel substantie genoemd. “The accident reveals the substance”, schrijft hij en daardoor leren we via ongevallen de wereld beter te begrijpen.

The accident is an inverted miracle, a secular miracle, a revelation. Development of technologies can only happen through the analysis and surpassing of these accidents.

paul virilio

Hoewel dit vooral klinkt of je door fouten vooruitgang boekt, er zit ook een waarschuwing in voor de gevolgen van ongebreidelde ontwikkeling van technologie. Waren ongevallen vroeger in tijd en ruimte lokaal gebonden en daardoor beheersbaar, tegenwoordig moet het alsmaar sneller en krachtiger. Daardoor is het steeds lastiger om fouten te herstellen. Virilio ziet snelheid dan ook als de kern van het probleem in het gebruik van (nieuwe) technologie. Hoe groter de snelheid, hoe groter het ongeluk dat in technologie verscholen zit.

Hidden negativity

Hidden negativity, noemt Virilio dat. Je zou het als een fundamental risk kunnen beschouwen omdat het de grenzen van alle domeinen overschrijdt. ‘When you work on speed, you work on accidents. Why? Because there is a loss of control. What is speed, what is acceleration? A loss of control and emotions just as much as a loss of transportation’.

Deze loss of control wordt alleen nog maar groter door de koppeling van de fysieke wereld aan de virtuele wereld. In potentie zijn alle ongevallen ter wereld nu simultaan te zien en te volgen, zonder dat je precies weet wat er aan de hand is. Onzekerheid is voortaan de regel, al helemaal sinds 9/11 en het gebruik van vliegtuigen als een wapen. Weapons as destination noemt Virilio dat, tegenover weapons as a function.

‘Indeed, not to use weapons, not military instruments, but simple vehicles of air transport to destroy buildings, while being prepared to perish in the operation is to set up a fatal confusion between the attack and the accident and to use the “quality” of the deliberate accident to the detriment of the quality of the aeroplane and the “quantity” of innocent lives sacrificed, thus exceeding all limits previously set by religious or philosophical ethics’.

paul virilio

Accidentology

Juist omdat het verschil tussen een accident en attack zo onduidelijk is geworden is er extra noodzaak aan een wetenschap van het ongeval, de accidentology, betoogt Virilio. Het gaat er immers om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.

Daarom pleit hij voor een Museum of Accidents, zodat ook de generaties na ons weten wat er in het verleden gebeurd is en hoe de ongelukken zich in de technologie verstoppen. ‘Exhibiting the accident consists therefore in exposing what is improbable, what is unusual and yet inevitable.

Precies dat is waarom we ooit met de brandweercanon zijn begonnen. Opdat wij geen vergetende organisatie worden en we vermijdbare fouten gaan herhalen. Een mooi moment om de boel te verbreden en de brandweercanon om te dopen in het Museum of Accidents, waarin de kettingbotsing bij Prinsenbeek middels dit essay de twijfelachtige eer heeft de eerste casus te zijn.

Korte omschrijving incident Prinsenbeek

Datum 25 augustus 1972
Locatie en type object Autosnelweg A16 bij Prinsenbeek
Type incident Verkeersramp in dichte mist door kettingbotsing met diverse branden
Bijzonderheden
  • Grootste kettingbotsing in de Nederlandse geschiedenis.
  • 13 personen overleden en 26 personen zwaar gewond.
  • Verkeer reed plotseling in een mistbank en kon daar niet meer op reageren
  • Er ontstonden felle branden, onder andere met een tankwagen, die met het beschikbare materieel niet te blussen waren.
  • Op meerdere plekken in de buurt waren er ongelukken: op de andere rijbaan en bij Zevenbergschen Hoek (waren twee tankwagens bij betrokken).
  • Totaal betrokken voertuigen bij alle incidenten: 40 personenauto’s, 14 vrachtwagens en vijf tankwagens.
  • Door de dichte mist is het voor de hulpverleners lastig om direct overzicht te krijgen. Het duurt lang voor het totaalbeeld er is.
  • Na 1972 werden autowegen en auto’s veiliger gemaakt. Er werden versneld praatpalen langs de snelwegen geplaatst. Ook kwamen er snel te openen doorsteken in de middenberm van de snelwegen om de bereikbaarheid te vergroten. Mistdetectie en -waarschuwing is bij Prinsenbeek nog steeds zichtbaar.
  • Aparte inzetplannen werden gemaakt voor autosnelwegen. De Technische Hulpverlening kwam als taak bij de brandweer.
  • De procedures voor de alarmcentrale werden verbeterd zodat de brandweer ook al bij de eerste ongevalsmelding uit gaat rukken.
  • Het Rijk schafte zes schuimblusvoertuigen aan.

Foto & Film

Foto ANP
6 november 1990 vond er weer een zwaar ongeval plaats bij Prinsenbeek. Een kettingbotsing in dichte mist op de A16 bij Breda Prinsenbeek. Acht doden, tientallen gewonden en 70 autowrakken. Foto ANP

Meer informatie

Wikipedia
Zwaalichten.org
Youtube filmpjeYoutube filmpje van een uur
Bredavandaag.nl

Social theory wordt door sommigen gezien als een vorm van sociologie. Maar het is breder dan dat, social theory omvat ook elementen van geschiedenis en filosofie. Ook Gilles Deleuze was een social theorist, eigenlijk uit dezelfde school als Paul Virilio.

Dit is een blog uit het Museum of Accidents. Laatste update is 23 augustus 2020

Silveren Seepaerd Eindhoven

Leestijd: 8 minuten

Dit is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay, ‘waarom mensen dodelijk verrast worden door rook’. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971, aangevuld met foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen. In een naschrift staan nog wat foto’s van hoe de plek des onheils er heden ten dage uit ziet.

Waarom mensen dodelijk verrast worden door rook

Ik ben nooit in hotel ‘t Silveren Seepaerd geweest. Nadat het afbrandde op 28 september 1971 is het niet herbouwd. Toch voel ik een diepere verbinding met de ramp die daar plaats vond dan met een willekeurige andere brand in een hotel waar ik nooit was. Dat komt door deze foto van Hans Peters, uit het ANP-archief.

In het midden hangt de stille getuige van het drama dat zich binnen afspeelde: een lap stof, aan een spijl van het raamkozijn gebonden. Zo op het eerste gezicht lijkt hij nog helemaal schoon. In tegenstelling tot de muur er omheen, die zwartgeblakerd is door de brand. Als je goed kijkt zie je het patroon van de rookwolk rond het raam nog zitten. De punt ervan lijkt precies samen te komen op de plek waar de stof is vastgeknoopt.

Die lap is een raadsel op zichzelf. Mijn eerste associatie was een Palestijnse sjaal, zo eentje die ik vroeger op school droeg. Ik had een paarse. In tweede instantie bedacht ik mij dat het wellicht toch een tafellaken was, van Brabants bont. Het ding was hoe dan ook te kort. Twee van de negen slachtoffers overleden tijdens of door hun vluchtpoging, zo las ik later. Zou één van hen langs het te korte tafellaken zijn gegleden? Of zou het toch te laat zijn geweest, en is de vluchtpoging ingehaald door de branduitbreiding? Wat ik al zei, het is een raadsel.

Brandontwikkeling

De hotelgasten in het Seepaerd zijn waarschijnlijk allemaal overvallen in hun slaap. Een alarminstallatie was er niet, en die is cruciaal om mensen ertoe te bewegen om te vluchten. Ik denk dat maar weinig mensen beseffen hoe snel een brand zich kan ontwikkelen. Zeker als de preventieve voorzieningen niet op orde zijn.

Het is niet eens de brand zelf die zo gevaarlijk is, het is vooral de rook. Die kan zich exponentieel verspreiden in een ruimte en daarna binnen enkele seconden volledig het zicht en zuurstof ontnemen. Kijk maar eens naar dit filmpje van het National Institute of Standards and Technology uit Amerika.

Je kan goed zien hoe snel de rookontwikkeling gaat aan het eind. Laat ik er eens een klein rekenvoorbeeldje over maken. Stel, er ontstaat brand in een vertrek, bijvoorbeeld een hotelkamer. De rook halveert elke seconde het zicht in de kamer. Na 30 seconden is de ruimte volledig verstopt met rook en is de gezichtsbeperking 100%. Na hoeveel seconden was de kamer nog maar voor 50% gevuld?

Precies, na 29 seconden. Dit is wat de hockeystick wordt genoemd: een lange steel met een snelle bocht naar de kop. Ik denk dat mijn tekening niet eens helemaal klopt: het groene stuk is nog platter en het rode steiler. Maar het idee is duidelijk: na 25 seconden onduidelijk gepruttel met vage signalen staat binnen twee seconden de hele kamer vol met rook en zie je niets meer. De tijd om te handelen is dan eigenlijk voorbij en het is gewoon over, te laat. Je komt er niet meer uit.

Script theorie van David Canter

Wacht dus vooral niet tot het laatste moment om wat te gaan doen, wil ik maar zeggen. Doe aan weak signals, hard respons; Weick zei het al in zijn boek ‘Managing the Unexpected’. Proactief handelen is volgens hem van het allergrootste belang om ongelukken te voorkomen.

Helaas zijn mensen daar niet echt goed in. We hebben moeite om vooruit te denken, al helemaal in scenario’s met lastigheden als opties en consequenties. En als er al naar voren wordt gedacht is ons redeneren ook nog eens onderhevig aan allerlei denkfouten en human bias, zoals Kahneman in ‘Thinking Fast and Slow’ beschrijft.

Dat precies maakt exponentiele rookontwikkeling zo gemeen. Geruime tijd na het ontstaan van de brand is er weinig onraad te bespeuren en is het lastig om een kloek besluit te nemen. Wat de meeste mensen dus ook niet doen. Op het moment dat het echter duidelijk wordt dat de boel niet pluis is gaat het zo snel, dat handelen eigenlijk alweer te laat is. Je raakt volledig gedesoriënteerd en komt de verstikkende ruimte niet meer uit. Het is daarom dat mensen dodelijk worden verrast door rook.

Dit probleem wordt nog eens versterkt door een fenomeen dat door David Canter ‘scripts’ wordt genoemd. Een script is een voorgeprogrammeerde vorm van handelen, waardoor mensen automatisch die dingen doen die volgens hen bij die betreffende situatie horen. Bijvoorbeeld in een restaurant. Je gaat zitten bij een tafeltje, doet een bestelling, eet het op en wacht met vertrekken tot je betaald hebt. Dat is een regulier script voor gedrag in een horecagelegenheid.

Zo’n script laat zich lastig doorbreken, zeker als je op een onbekende plek bent; hoe onbekender de plek, hoe meer mensen zich aan hun originele script vasthouden. Weak signals krijgen daardoor een nog minder harde respons dan in de normale omgeving. Scripts versterken dus de fataliteit van de exponentiele rookontwikkeling.

Ooit zag ik Canter het verhaal van de scripts uitleggen bij een TV-serie met de titel ‘De strijd tegen het vuur.’ Ik kon er op youtube niet zo gauw iets van terug vinden. Wel herinner ik mij nog dat hij vertelde over de grote warenhuisbrand bij Woolworth’s van 8 mei 1979, waarbij tien mensen om het leven kwamen. Negen van hen werden in het restaurant aangetroffen. Waarschijnlijk omdat ze nog niet hadden afgerekend en aan het wachten waren om te betalen alvorens te vertrekken, zei Canter. Toen de weak signals overgingen in dikke rook was het te laat.

Andere grote branden

Vergelijkbare situaties speelden zich in Düsseldorf af in 1996. Op de luchthaven brak als gevolg van werkzaamheden een brand uit die zich maar heel traag verspreidde. Het duurde daardoor lang voor iedereen door had wat er aan de hand was. Mensen in de lounges vingen weliswaar vage signalen op van een brand, maar hadden al ingecheckt en wachten op het moment dat ze konden gaan boarden. Enkelen van hen belden nog wel de brandweercentrale, maar die stelde ze gerust. De brandweer is onderweg, zo werd gezegd, u kunt gerust blijven zitten. Dat werd uiteindelijk 17 mensen fataal.

De brand in ’t Silveren Seepaerd is bij lange na niet de enige grote hotelbrand geweest. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw, toen het massatoerisme langzaam voor iedereen betaalbaar werd en de hotels steeds groter, waren er diverse andere iconische hotelbranden. In Nederland was er natuurlijk de brand in Hotel Polen, in België hotel Switel. Al was die iets later, met oudjaar 1994. Uit Amerika is de MGM-brand van 21 november 1980 wereldberoemd, met 85 slachtoffers.

Deze branden waren een grote driver achter een stroom van wetenschappelijk onderzoek, zoals dat van Canter. Midden jaren tachtig kwam John Bryan met een publicatie over menselijk gedrag bij hotelbranden, gebaseerd op interviews met slachtoffers die het wel hadden gered. Hieronder zie je zijn belangrijkste conclusies:

Deze observaties passen precies in het verhaal waarom mensen dodelijk verrast worden door brand. Het opvangen van vage signalen die geen aanleiding zijn om direct te vluchten, het aflopen van scripts zoals het verzamelen van informatie en de buren waarschuwen en daarna pas vluchten. Via de dichtstbijzijnde trap, zelfs ‘through smoke under conditions they described as zero visibility,’ om er dan achter te komen dat je volledig omsingeld bent door de brand.  

Zo ongeveer moet het in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971 ook zijn gegaan. Af en toe sta ik daar weer even bij stil, onder andere door dit soort blogs elk jaar opnieuw onder de aandacht te brengen, in de hoop dat iedereen gaat beseffen hoe belangrijk het is dat we leren van dat wat ons overkomt. Dat is het immers doel van het Museum of Accidents.

Korte omschrijving incident Silveren Seepaerd

Datum28 september 1971
Locatie en type objectHet Silveren Seepaerd was een hotel-restaurant aan het Stationsplein in Eindhoven. Het gebouw bestond uit 2 delen. Het originele deel uit 1915, en een aanbouw uit 1961.
Type incidentHotelbrand die zich door flashover snel uitbreidde
Bijzonderheden
  • De brand is ‘s nachts in het restaurant ontstaan en heeft zich van daaruit bijzonder snel verspreid. De brandweer was om 5.40 ter plaatse
  • Vluchtwegen waren slecht aangegeven; van een nieuwe vluchtweg was niet eens gebruik gemaakt, omdat de aanwezigheid ervan onbekend was.
  • Zeven mensen probeerden via de lift naar beneden te vluchten. Aldaar liepen ze tegen een muur van vuur, waardoor ze gelukkig weer met de lift naar de bovenste verdieping konden. Van daaruit konden ze zich met de trappen in veiligheid brengen.
  • 11 mensen omgekomen, 19 mensen raken gewond.
  • Brandweer trof bij aankomst een zeer onoverzichtelijke situatie aan. De rook had zich door het gehele hotel verspreid. In veel kamers probeerden hotelgasten zich te redden, met handdoeken en geknoopte lakens. Op diverse plekken lagen al gevallen slachtoffers. Er zijn diverse aangrijpende foto’s met de stille getuigen van de vluchtpogingen.
  • De Phillips brandweer gaf met drie voertuigen bijstand en ondersteunde de redding. In totaal zijn 25 mensen actief door de brandweer gered via ladders.
  • Het voetbalteam van Chemie Halle verloor een speler bij dit incident. De geplande return tegen PSV voor de Europa Cup werd daarom afgelast.
  • De brand leidde in Nederland tot strengere brandvoorschriften voor hotels en restaurants

35 jaar later, op 28 april 2006 is er alsnog een wedstrijd gespeeld tussen PSV en FC Halle als herdenking. PSV won met 3 – 0.

Foto’s

Alle foto’s komen uit het Nationaal Archief, collectie Anefo. Hans Peters was de fotograaf.

Naschrift

Op 1 oktober 2020 was ik toevallig in Eindhoven voor een bezoek aan het Van Abbemuseum. Als je vanaf de parkeerplaats onder het Stadhuisplein naar het museum loopt, kom je over een brug waar een monument is geplaatst ter nagedachtenis aan de Herculesramp. Dat bracht me op het idee om op zoek te gaan naar het monument van ‘t Silveren Seepaerd.

Maar dat is er dus niet. Ter plaatse trof ik als enig gedenkteken deze foto aan op de buitenmuur van een kroeg in de Dommelsstraat. Het stoeltje met de tafel er voor is eigenlijk wel illustratief voor de situatie.

Net om de hoek van de Dommelstraat loop je door naar het Stationsplein. Daar zie je deze gebouwen op de plek waar ooit ‘t Silveren Seepaerd stond. Jammer dat de gemeente Eindhoven niet meer aandacht besteed aan zo’n heftige gebeurtenis uit haar geschiedenis.

Meer informatie

Wikipedia
Youtubefilmpje
Eindhovenfoto’s special over Seepaerd
Digibron

Dit is een blog uit the Museum of Accidents.

« Oudere berichten Nieuwere berichten »

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑