Rizoomes is in 2013 begonnen als site voor de brandweer. Blogs over veiligheid en besluitvorming onder tijdsdruk vormden de hoofdmoot, eigenlijk nog als uitvloeisel van het lectoraat Brandweerkunde.
Al snel kwam daar de Brandweercanon bij, een project wat een aantal jaren heeft gedraaid en blogs heeft opgeleverd als ‘Waar de brandweerman valt’ en ‘De negen scenario’s van de brandweercanon.’ Natuurlijk is het allerbelangrijkste onderdeel daarvan de beschrijving van majeure ongevallen die een rol hebben gespeeld in de ontwikkeling van de brandweer. Veranderbrand, noemde ik die toen.
Later is de scope van de canon verbreed tot het Museum of Accidents. Dat is een begrip uit de filosofie van Paul Virilio, die vond dat elk ongeval iets liet zien over de wijze waarop de samenleving is georganiseerd. En wat daar aan verbeterd zou moeten worden.
Inmiddels werk ik niet meer in het brandweerveld en zijn mijn stukken daarover verschoven naar meer strategische onderwerpen in blogs als ‘Afdrijvende veiligheid bij de brandweer’ en ‘Doctrine Brandbestrijding.’
Op 19 april 2025 is het 30 jaar Motorkade; dertig jaar geleden dat Rob, Bert en Joan omkwamen tijdens de bestrijding van een grote brand. Ter herdenking daarvan organiseerde Brandweer Amsterdam een bijeenkomst voor familie en andere betrokkenen, waar ik deze tekst uitsprak.
Goedemorgen allemaal, fijn dat er vandaag zo veel mensen bij elkaar zijn gekomen voor deze herdenking. In het bijzonder de familie van Rob, Bert en Joan natuurlijk. Ik zie jullie hier zitten en dan dwalen mijn gedachten gelijk af naar de vorige keer dat wij elkaar troffen.
Dertig jaar geleden stond ik ook voor jullie. In uniform. Op de begrafenis.
Ik had nog zo’n grote witte helm, een bruine snor en het haar grijsde nog lang niet. Joop Vlietman was er toen ook nog, mijn steun en toeverlaat. Ook hem mis ik.
En heel veel zenuwen, die had ik ook. Net als nu. Naast mij stonden collega’s, ook in uniform. Wij vormden de erewacht, om ons respect te tonen. Voor onze kameraden.
Drie keer deden we dat, in verschillende teams met verschillende collega’s. Iedereen wilde op zijn manier een steentje bijdragen aan de laatste eer.
Want wij waren van de brandweer. Wij zijn van de brandweer. Altijd. Ook als je er weg bent. Een rood hart is voor eeuwig.
Er zijn mensen voor wie de brandweer alles is. Het is hun leven, hun passie. Ze werken er met hun vrienden. En het werk geeft je betekenis. Je helpt anderen in nood.
Het doet er toe, wat je doet. Je maakt het verschil.
De nood van velen weegt zwaarder dan de nood van weinig.
Dat is de instelling van de brandweermens. Met weinigen velen helpen. En daar zijn we trots op.
Het monument op kazerne IJsbrand.
De scheur die verbindt
Maar helaas zijn er ook mensen die bij de brandweer hun leven verliezen. Voor drie van hen zijn we daarom nu bij elkaar; om Rob, Bert en Joan te gedenken.
Wiens leven de brandweer was, en wiens leven de brandweer nam.
Veel van ons die er vandaag zijn, waren er die avond ook bij. Het was voor een ieder een levensveranderende gebeurtenis. Er is een leven voor 19 april 1995 en er is een leven na 19 april 1995. Daartussen zit een scheur, een gat.
Ik heb me de afgelopen 30 jaar vaak afgevraagd hoe het leven eruit had gezien als dit niet was gebeurd. Het antwoord daarop is: ik weet het niet.
Wat ik wel weet: het is een scheur die op zijn manier ergens ook verbindt. Na de Motorkade raakte ik betrokken bij vergelijkbare ongevallen in Harderwijk, Haarlem,Enschede en De Punt.
Die situaties waren anders, maar toch ook hetzelfde. Ze zijn met zijn vijven één. Het was het gevolg van hoe de brandweer werkte destijds, met een manier van inzetten die niet goed meer paste bij hoe de risico’s zich hadden ontwikkeld. Daar is van geleerd, goed geleerd.
In de afgelopen 30 jaar is er bij Brandweer Amsterdam geen dodelijk ongeval tijdens repressie meer geweest, waar er voor de Motorkade een gemiddelde was van één in de vier jaar.
Hun offer is niet voor niets geweest. Deze drie, deze weinigen, hebben de risico’s voor velen helpen verminderen. Ook weer zo’n dubbelheid.
Overal aanwezig
Toen Jan Heukelom mij belde, en later Hanneke Horrevorts, of ik iets wilde zeggen bij de herdenking van 30 jaar Motorkade, zei ik dan ook gelijk ‘ja’.
Want we moeten verbinden. Zoeken naar wat ons bindt, niet wat ons verdeelt.
Nadat ik de telefoon had neergelegd vroeg ik me wel af wat ik me nu weer op de hals had gehaald. Wat had ik na 30 jaar nog toe te voegen aan het verhaal van de Motorkade?
Maar een ander antwoord had niet gekund.
Want de Motorkade is na 30 jaar nog steeds overal aanwezig. Niet dagelijks, niet eens wekelijks of maandelijks.
Het zijn onregelmatige momenten, onverwacht soms, dat ik er opeens weer aan moet denken. Niet persé op een droevige manier, dat is slechts een klein deel ervan. Maar hij is nooit weg gegaan, de Motorkade.
Het is een heel web van indrukken, gevoelens en impressies geworden.
Over risico en gevaar;
Kameraadschap;
Over verlies;
En over verantwoordelijkheid nemen en er voor anderen zijn. Dat is misschien wel het meest belangrijk, zo treffend uitgedrukt door Spock.
Ik ga niet gebukt onder de Motorkade, maar het heeft me wel gevormd.
Het is onderdeel geworden van hoe ik denk, wat ik belangrijk vind. Daarom ben ik ook zo lang bezig geweest met veiligheid bij repressie.
Omdat er altijd die ene vraag was: hoe is het zover gekomen?
Na al die jaren dat ik daar over dacht, zijn er volgens mij maar drie antwoorden: het was God, het was het lot of ik weet het niet. Iedereen mag daarin zijn eigen keus maken. Op dit moment houd ik het zelf bij de laatste optie.
Ik weet het niet.
Maar dat sluit de andere twee niet uit.
Dat niet-weten is door de Motorkade een belangrijk uitgangspunt in mijn denken geworden. Er zijn vragen waarop geen antwoord is te geven. Dat is het raadsel van het leven.
Het maakt je bewust van dat wat je beïnvloeden kunt en wat niet. En dat is niet zo veel, waar je echt invloed op hebt. De rest moet je leren te accepteren.
Maar in alles wat je wel beïnvloeden kunt, moet je altijd streven naar het goede voor velen. Dat is voor mij persoonlijk de opdracht geworden uit de Motorkade.
Frontlinie
Dus als mensen vragen voor wie ik werk, zeg ik altijd: voor de mensen in de frontlinie. Want die knappen het echte werk op.
Voor hen maken we goede risicoanalyses;
Denken we na over alternatieve methodes van inzetten, voordat je het nodig hebt.
We oefenen en trainen op lastige situaties, veel lastiger dan wat je vaak in de praktijk tegenkomt.
Onderzoeken menselijk gedrag onder tijdsdruk, naar het maken van fouten, de limiet van ervaring en expertise en over vertrouwen in teams.
Voor mij is dat allemaal Motorkade. Het is niet meer los te zien van elkaar.
Ik zei al, de Motorkade heeft mij gevormd, maar ik denk dat het ook jullie heeft gevormd. Bert, Rob en Joan hebben ons gevormd. Hun gezamenlijke inzet heeft ons mede gemaakt tot wie wij nu zijn.
Dat is wat ik kan toevoegen aan het verhaal van 30 jaar Motorkade.
Ik ben er niet meer verdrietig om, al moet ik er soms nog wel een traantje om laten.
Ik ben ook niet meer boos, al voelt het nog steeds onrechtvaardig.
Die tegenstrijdigheid, de dubbelheid die toch één is, die is onderdeel van wie ik nu ben.
Een ultieme vorm van accepteren, dat het leven geeft en neemt, het één gebeurt niet zonder het ander.
Wij hebben elkaar vandaag dus wat te geven en dat is de ervaring van elkaars 30 jaar Motorkade.
Ter herinnering en eerbetoon aan drie mooie mannen die weliswaar gemist worden, maar die er toch altijd zullen zijn.
In een wereld waarin verandering constant is, volstaat routine niet meer. Dit blog verkent het concept van adaptief vakmanschap: wat het is, waarom het nodig is en hoe je het ontwikkelt. Aan de hand van theorie én praktijk – van de medische wereld tot de brandweer – laten we zien waarom veerkracht, flexibiliteit en leren van het onverwachte essentieel zijn.
Gastblog van Ruud Plomp
De term ‘adaptief vakmanschap’ roept wellicht de vraag op: alweer een nieuw modebegrip? Maar laten we eens een stap terugdoen en kijken waarom dit concept niet alleen relevant, maar zelfs essentieel is in een wereld die voortdurend verandert.
Karl Weick benadrukte in The Social Psychology of Organizing (1969) het belang van het zien van organiseren als een dynamisch proces, in plaats van het vastleggen van complexe processen in statische termen.
Wat als we niet langer spreken over ‘vakmanschap’ als een vaststaand gegeven, maar over ‘vakmanschap ontwikkelen’? Wat als we ‘expertise’ niet als een status zien, maar als een voortdurend proces?
Van routine naar aanpassingsvermogen
Hatano & Inagaki (1984) maakten een onderscheid tussen routine-experts en adaptieve experts. Waar routine-experts uitblinken in efficiëntie en foutloos werk binnen bekende kaders, zijn adaptieve experts in staat om hun kennis en ervaring toe te passen op nieuwe situaties en zelfs innovatieve oplossingen te bedenken. In een wereld waarin werkprocessen en technologieën razendsnel veranderen, wordt die laatste groep steeds crucialer.
Routine-expertise is lange tijd dominant geweest in veel sectoren. In het blog ‘Veiligheid is dood, lang leve veilig werken’ (Cals & Plomp, 2023) beschrijven we hoe het reduceren van veiligheid tot dashboards en meetbare indicatoren kan leiden tot een gevoel van schijnzekerheid.
Het feit dat incidenten uitblijven, betekent immers niet automatisch dat er ook werkelijk veilig wordt gewerkt. Met dit betoog sluiten we aan bij Karl Weicks inzicht dat het gebruik van statische begrippen – zoals veiligheid – onze kijk op complexe processen kan versimpelen, met potentieel risicovolle gevolgen.
In veel organisaties bepalen dashboards, KPI-lijstjes en SMART-doelstellingen nog steeds wat we onder succes verstaan. Maar meten is niet per definitie weten: het afvinken van een checklist garandeert niet dat het werk goed of veilig wordt uitgevoerd. Een gebrek aan geregistreerde incidenten zegt immers niets over de werkelijke veiligheidssituatie.
Wat kenmerkt adaptieve vakmanschap?
Als routine-expertise ons beperkt tot bekende kaders, dan vraagt een voortdurend veranderende werkelijkheid om iets anders: professionals die kunnen omgaan met onzekerheid, afwijking en complexiteit.
Maar wat kenmerkt deze vakmensen precies? Wat maakt iemand tot een adaptieve vakman – iemand die niet alleen efficiënt handelt, maar ook wendbaar en vernieuwend is?
Installateur in opleiding aan de ambachtsschool in Amsterdam Noord, 1961. De school aan de Meeuwenlaan bestond toen 100 jaar. Helaas zijn dit soort scholen verdwenen. Foto ANP.
Onderzoek van Bohle Carbonell et al. (2014) laat zien dat adaptief vakmanschap wordt beïnvloed door:
Kennisrepresentatie: Niet alleen weten hoe, maar ook waarom iets werkt; kennis is abstract en flexibel georganiseerd.
Cognitieve flexibiliteit: Het vermogen om te schakelen en kennis toe te passen in nieuwe of onbekende situaties, ondersteund door abstract en analogisch denken.
Ervaring met variatie: Blootstelling aan diverse en onvoorspelbare situaties stimuleert adaptief denken.
Zelfregulatie en motivatie: Zelfeffectiviteit, leerbereidheid en het kunnen omgaan met fouten en emoties dragen bij aan verdere ontwikkeling.
Een domein waarin deze principes expliciet worden toegepast, is de medische wereld. Maria Mylopoulos (2020) laat zien hoe artsen in opleiding niet alleen medische protocollen moeten beheersen, maar juist ook voorbereid moeten zijn op het omgaan met onverwachte complicaties en het ontwikkelen van nieuwe behandelstrategieën.
Van inzicht naar toepassing
Hoewel de kenmerken van adaptieve vakmensen steeds beter worden begrepen, is de vertaalslag naar de praktijk van leren en werken vaak nog beperkt. De ontwikkeling van deze vorm van vakmanschap vraagt namelijk om andere leeromgevingen dan we traditioneel gewend zijn (Onderwijskennis.nl, 2022).
In plaats van voorspelbare taken en gestandaardiseerde procedures, zijn uitdagende, open en onvoorspelbare situaties nodig waarin ruimte is voor reflectie, variatie en het leren van uitkomsten die anders verlopen dan verwacht. Zo ontstaat de ruimte waarin adaptief vakmanschap zich structureel kan ontwikkelen.
Van theorie naar praktijk
Domein
Kenmerken
Aanpak
Simpel
Oorzaak-gevolg is duidelijk. Bekende situaties met vaste oplossingen.
Geen duidelijk verband vooraf. Oplossingen ontstaan door experimenteren.
Peilen → Detecteren → Reageren (Emergentie)
Chaotisch
Geen orde of patroon. Snel handelen om controle te herwinnen.
Handelen → Detecteren → Reageren
Om beter te begrijpen waarom adaptief vakmanschap andere leeromgevingen vereist, helpt het Cynefin-raamwerk van Dave Snowden. Dit denkkader onderscheidt vier typen situaties op basis van de mate waarin oorzaak-gevolgrelaties voorspelbaar zijn.
Van Simpel (heldere, herhaalbare patronen) en Gecompliceerd (door experts analyseerbaar) tot Complex en Chaotisch, waar pas achteraf duidelijk wordt wat werkte. In veel opleidingen en organisaties is de focus nog gericht op het werken in de eerste twee domeinen – geordende contexten waarin standaardoplossingen voldoen.
Maar adaptief vakmanschap is vooral nodig in het complexe domein, waar geen kant-en-klare antwoorden zijn, waar experimenteren nodig is en leren plaatsvindt via emergentie en reflectie op onverwachte uitkomsten. Dit vraagt om experimenteerruimte, het durven loslaten van zekerheden en een integrale benadering van leren en werken (Onderwijskennis, 2022; Guldenmund, 2017).
Praktijkvoorbeeld uit een andere context
In de dagelijkse praktijk zien we vaak dat een sterke afhankelijkheid van standaardprocedures en technologie de ruimte voor adaptief handelen beperkt. Dit fenomeen, bekend als automatiseringsbias, houdt in dat professionals zodanig vertrouwen op technologie dat hun eigen kritische vermogens en vaardigheden verzwakken.
Ambachtsschool Culemborg, 1949. Foto ANP.
Een illustratief voorbeeld hiervan vinden we in de maritieme wereld, waar het gemak van GPS-gebaseerde navigatie ertoe leidde dat traditionele vaardigheden zoals astronavigatie op de achtergrond raakten. Zeelieden verleerden gaandeweg de kunst van het navigeren op de sterren.
Juist hier wordt het belang van adaptief vakmanschap zichtbaar. Want wanneer technologie faalt, blijkt de professional die terug kan vallen op fundamentele kennis en alternatieve methoden essentieel.
Recente initiatieven, zoals beschreven door Escobar (2021) en O’Donnell & Chlaupek (2025), laten zien hoe de Amerikaanse marine bewust weer investeert in het trainen van deze analoge vaardigheden.
Niet als nostalgie, maar als noodzakelijke strategie om veerkracht en handelingsvermogen terug te brengen in de praktijk. Het vermogen om in te spelen op onverwachte omstandigheden – juist wanneer automatische systemen tekortschieten – is daarmee een sprekend voorbeeld van adaptief vakmanschap in actie.
De brandweer als adaptieve organisatie
Een van de meest sprekende voorbeelden van adaptief vakmanschap in de praktijk vinden we bij de brandweer. Brandweermensen opereren in situaties die zelden volledig voorspelbaar zijn: geen enkel incident is hetzelfde.
Elke situatie brengt haar eigen complexiteit, risico’s en dynamiek met zich mee. Hoewel ze handelen vanuit een gemeenschappelijke doctrine met gestandaardiseerde principes en inzetmodellen, weten ze als geen ander wanneer ze daarvan moeten afwijken.
Wat brandweermensen onderscheidt, is hun vermogen om in real-time te schakelen, risico’s af te wegen en creatieve oplossingen te bedenken onder soms hoge druk. Daarbij is niet alleen technische expertise cruciaal, maar ook situationeel bewustzijn, teamafstemming en het vermogen om te leren van eerdere inzetten.
Dit blijkt ook uit recent onderzoek van Steenbergen et al. (2023), waarin foutentraining werd ingezet om het adaptieve vermogen van brandweerlieden te versterken. Door te oefenen met onverwachte scenario’s en het expliciet leren van fouten, verbeterde hun besluitvorming in complexe situaties.
In lijn met dit denken pleit Ed Oomes in zijn blog De mens staat centraal bij situationele commandovoering voor een vorm van leidinggeven die zich aanpast aan de aard van het incident en waarin niet het protocol, maar de mens centraal staat. De commandovoering wordt afgestemd op de situatie én de capaciteiten van de betrokken teams. Dat vraagt om vakmensen die niet alleen technisch, maar ook adaptief zijn toegerust.
Brandweer Amsterdam oefent met het springzeil in 1946. Foto van ANP. Dergelijke oefeningen zouden nu niet meer kunnen, zie bijvoorbeeld ook de bijl en de touwtassen aan de koppels.
Ook in het blog De nutteloosheid van de Black Swan, behalve voor de crisismanager wordt benadrukt hoe belangrijk het is om adaptieve vermogens te ontwikkelen om effectief om te gaan met onvoorspelbare gebeurtenissen. De brandweer, opererend aan de frontlinie van zulke situaties, laat zien wat het betekent om adaptief vakmanschap daadwerkelijk in de praktijk te brengen.
De weg vooruit
Hoe ontwikkelen we adaptief vakmanschap in een wereld die gekenmerkt wordt door toenemende complexiteit, technologische afhankelijkheid en onverwachte wendingen? Het vraagt om meer dan een aanpassing in vaardigheden – het vraagt om een fundamentele verschuiving in hoe we leren, werken en opleiden. Een nieuwe mindset, waarin niet routine maar veerkracht, nieuwsgierigheid en reflectie centraal staan:
Leren van onzekerheid: Niet alleen fouten omarmen, maar ook leren van situaties waarin uitkomsten anders lopen dan verwacht.
Interdisciplinair samenwerken: Innovatie ontstaat waar perspectieven botsen en disciplines elkaar aanvullen.
Procesbewust leren: Begrijpen waarom je iets doet is net zo belangrijk als weten hoe het moet.
Herwaarderen van ambachtelijkheid: Kritisch kunnen schakelen tussen digitale middelen en fundamentele kernvaardigheden maakt vakmensen minder kwetsbaar voor technologische disruptie.
Als we blijven vasthouden aan vaste procedures en voorspelbare uitkomsten, kweken we professionals die uitstekend functioneren zolang alles loopt zoals gepland – maar vastlopen zodra systemen falen of contexten veranderen. En in een tijd waarin verandering de enige constante is, vormt dát misschien wel het grootste risico.
Dus: adaptief vakmanschap. Een modewoord? Of een noodzakelijke herdefiniëring van wat écht vakmanschap betekent in deze tijd?
Weick, K. E. (1969).The social psychology of organizing. Addison-Wesley.
Ruud Plomp verzorgt met dit verhaal over adaptief vakmanschap het negende gastblog op Rizoomes. Ik ken Ruud al vanaf 1991, wij zaten samen in de 30e opleiding tot brandweerofficier. Sinds die tijd zien we elkaar regelmatig en sparren dan vaak over dit soort onderwerpen: vakmanschap, veiligheid en complexiteit. En we hebben allebei een ruime antibibliotheek waar we graag onze nieuwe ongelezen aanwinsten aan elkaar uitwisselen. Niet om uit te lenen maar om zelf aan te schaffen. Ruud is zelfstandig adviseur en trainer, verbonden aan Artemis.
Hoe verschillend rampen ook kunnen zijn, zowel qua dynamiek als oorzaak, er is altijd één opgave hetzelfde: de opvang van overlevenden en nabestaanden. Als je dat vanaf het begin goed doet, vergroot je de veerkracht van de samenleving. Dat is de les van het Heartbreak Hotel.
Het was een standaardgrap.
Van mijn eerste baas bij brandweer Schiphol.
“Wij zijn de enige waar de brand heen wordt gebracht,” zei hij altijd.
Ik vind het nog steeds grappig. Alleen klopt het niet, merkte ik dankzij de grote incidenten waar ik beroepshalve bij betrokken was.
Zoals de crash van de Turkish Airlines, de TK51 in 2009. Die moest de luchthavenbrandweer namelijk gaan zoeken. Niks brengen, gewoon van de radar verdwenen, vlak voor de landing. Toen de crashtenders op de plaats incident aankwamen, stonden de meeste passagiers al buiten. Ze hadden zichzelf gered.
Crash TK51
Ander voorbeeld. De MH17 was in 2014 een nationale ramp en voor Schiphol ook atypisch. Een aanslag op een burgertoestel in volle vlucht, dat is ongekend. In onze planvorming hadden we met zoiets geen rekening gehouden. Dat werd dus improviseren.
Combinatie van factoren
En zo was het eigenlijk met alle grote gebeurtenissen. Rampen lijken bij nadere beschouwing niet zo veel op elkaar. De voornaamste overeenkomst tussen de TK51 en de MH17 was dat er een vliegtuig bij betrokken was, maar die was er bij de brand in het cellencomplex dan weer niet niet. Alle grote incidenten waar ik op één of andere manier mee te maken had, waren anders.
Dat is ook logisch.
Er worden veel veiligheidsmaatregelen genomen om risico’s te beheersen, vaak met meerdere lines of defense achter elkaar. De directe oorzaak van elke afzonderlijke ramp is dan ook meestal een unieke combinatie van gefaalde beheersmaatregelen.
Het is net als met een Ikea meubel dat bij hoge uitzondering een essentieel onderdeel mist. Dat is altijd een ander stukje. Want het standaard kwaliteitszorgsysteem van Ikea is te goed om suffe fouten te herhalen. Het zijn echt goede fouten, de nieuwe.
Die onderzoek je en je verzint nieuwe maatregelen, zodat die fout niet meer kan voorkomen. De volgende ramp ontstaat dan door een nieuwe fout. Zo begint de cyclus weer opnieuw, met steeds betere veiligheid en betere rampen.
Wel minder rampen. Dat is de grote winst.
Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.
Johan Cruyff
Tegelijkertijd zegt het onwaarschijnlijkheidsprincipe dat de kans op een zeldzame gebeurtenis helemaal zo klein niet is. Er zijn er namelijk heel veel van, zeldzame gebeurtenissen. Niet raar dus, dat die regelmatig oppoppen.
Alleen die ene specifieke die het net wel wordt, heeft een hele kleine kans en een unieke dynamiek. Al zit daar al gauw ook een stuk retrospectieve vertekening in.
Toch klopt dit beeld niet helemaal, besefte ik toen ik een stuk las over het Heartbreak Hotel van JFK Airport in New York. Want de oorzaken zijn weliswaar heel verschillend en eenmalig, maar de gevolgen, de opvang van grote groepen mensen, niet. Die is altijd hetzelfde.
Elvis Presley is mijn eerste associatie met het Heartbreak Hotel
Wat is het Heartbreak Hotel?
Het Heartbreak Hotel was een grootschalige opvanglokatie voor nabestaanden van vliegtuigrampen, gevestigd in het voormalig Ramadahotel, een betonnen kolos op de rand van de luchthaven in New York. Inmiddels is het gesloopt. Wat er van rest zijn slechts verhalen.
Zoals die over de telefoon.
Bij de receptie stond een rode telefoon waarvan iedereen wist dat als die ging, er stront aan de knikker was. Dan werd het hotel onmiddellijk ingericht om nabestaanden en familie op te vangen, afgescheiden van alle andere gasten.
Aan alles was gedacht; een kapelletje, kinderopvang, psychologische ondersteuning, veel snoep en teddyberen. Zeker vier grote crashes werden er afgehandeld, waaronder de crash met de TWA 800 in 1996.
Omdat het toestel een tussenstop op Charles de Gaulle zou maken zaten er ook veel Fransen aan boord. Waaronder Mr. Michel, wiens broer vermist was na de crash. Na 17 dagen hadden de duikers hem eindelijk gevonden.
Al die tijd bivakkeerde Mr. Michel in het Heartbreak Hotel, waar hij dagelijks de lievelingskleren van zijn broer droeg. Om dicht bij hem te zijn.
”It’s a terrible place,” said Mr. Michel, the brother of one of the victims said of the Ramada, referring to all the grief inside. ”But it’s a good place at the same time. Outside, they don’t understand and you feel so alone. Inside, we are secure. We are one family. We are all together.”
Veerkracht
Mr. Michel vertolkt hiermee de essentie van het Heartbreak Hotel. Mensen moeten hun verhaal kwijt, over hun verdriet kunnen vertellen. Ze moeten geholpen worden de brokstukken van hun leven bij elkaar te vegen, weer de hoop en energie krijgen om door te gaan.
“A heart with 478 chambers, ready for the next air disaster, hoping the red phone stays silent.” Zei verslaggever Beth Nissen van CNN in een documentaire over het Heartbreak Hotel. De foto is van een website die ik jaren geleden heb gedownload, maar nu niet meer bestaat.
Dat gebeurt natuurlijk niet allemaal in één keer in de opvang. Maar daar start het wel. Daar begint de veerkracht en het herstel van vertrouwen.
Voor alle grote rampen is dat hetzelfde. Of het nu een vliegtuigcrash is of een overstroming , een goede opvang geeft de slachtoffers het gevoel dat ze er bij horen en ook elkaar kunnen helpen.
“In the Ramada, among all the grieving families, Mr. Michel was able to tell people about his brother. They, in turn, told their stories about the daughters and wives and husbands they had lost. And united by a terrible tragedy and a brick hotel, the mourning strangers found comfort and community.”
Het verhaal van het Heartbreak Hotel is voor mij daarom een symbool van veerkracht. Het gaat er niet om wat je overkomt, maar om hoe je er mee omgaat. Rampen zijn weliswaar niet te voorkomen omdat ze allemaal uniek zijn, maar je kunt er sterker uitkomen als je goed voor elkaar zorgt.
Misschien zelfs wel antifragiel.
Het is al weer een paar jaar geleden dat ik het Heartbreak Hotel ontdekte. Veel van het materiaal dat ik toen heb verzameld is online niet meer beschikbaar of geblokt. De citaten van Mr. Michel komen uit een artikel van de New York Times uit 1996.
In de paragraaf ‘rampen’ van het hoofdstuk Triggerincidenten vind je meer blogs over, jawel, rampen. Daarvan vind ik het verhaal over het boek van Berthold Gersons een aanrader. In het Museum of Accidents is een paragraaf opgenomen over herdenking en verlies. Daaruit sluit dit blog over ‘remember’ goed aan op het Heartbreak Hotel.
‘Als een ramp ons raakt’ is niet alleen de rampengeschiedenis van Berthold Gersons, maar ook die van Nederland in de afgelopen dertig jaar. Rampen vergroten uit hoe we met onze emoties en met elkaar omgaan, schrijft hij in de inleiding. Alle reden dus om dit boek te lezen.
Een paar weken geleden las ik op LinkedIn een mooie recensie van Menno van Duin, de lector Crisisbeheersing aan het NIPV, over het nieuwe boek van Berthold Gersons, Als een ramp ons raakt. “Klinkt als een boek dat niet in mijn boekenkast mag ontbreken”, reageerde ik. En inderdaad, daar staat ie nu, gelezen en wel.
In zo’n 160 bladzijden bespreekt Gersons zes grote rampen die hij als psychiater en trauma-expert van dichtbij meemaakte. Dat maakt het een persoonlijke getuigenis, een inkijkje in zijn leven en dat van de mensen die hij tijdens hun nood ontmoette en probeerde te helpen. Het maakt het vooral ook een menselijk boek.
Van een empathisch mens. Ik volgde zijn workshop op het congres over de Veerkracht van Nederland en was onder de indruk van zijn reflexiviteit. Die vind je ook terug in zijn boek. Het is daarom een aanrader voor iedereen die op één of andere manier bij de rampenbestrijding betrokken is. Want je krijgt altijd te maken met de kwesties die Gersons beschrijft in ‘Als een ramp ons raakt’.
Bij een aantal van deze gebeurtenissen speelde ik zelf een rol of zat ik er dicht bovenop. Eigenlijk had ik alleen met Volendam weinig te maken.
Bij alle andere rampen dacht ik tijdens het lezen regelmatig aan mijn eigen ervaringen en concludeerde dat, als ik zo’n boek had geschreven, het er heel anders had uitgezien.
Alhoewel het min of meer over dezelfde gebeurtenissen zou zijn gegaan. Dat illustreert nog maar eens waarom er vaak zulke verschillende belevingen zijn bij rampen en grote incidenten. Omdat iedereen er op zijn eigen manier inzit, met zijn eigen voorgeschiedenis en eigen emoties. Hoe groter en chaotischer, hoe minder overeenkomst er zal zijn.
Dat wordt nog wel eens vergeten in het echt, ook door journalisten. Dankzij de storytelling hype die door de kranten en nieuwsprogramma’s waait, wordt de caleidoscoop aan verschillende verhalen en belevenissen alleen nog maar gefragmenteerder.
Niet in het minst door talkshows overigens, waar het belangrijker is een heftige mening te ventileren dan verbinding te zoeken. Dat komt de traumaverwerking allemaal niet ten goed.
Goed.
Wat haalde ik uit ‘Als een ramp ons raakt’? Voor een gedetailleerde bespreking adviseer ik je te googelen op ‘Menno van Duin Gersons’ en dan vind je gelijk zijn uitstekende bespreking. Ik ga dat hier niet over doen.
Monument voor de brand in het Hemeltje, Volendam
Ik wil wel een aantal fenomenen benoemen die ik meende te herkennen dankzij het boek van Gersons. Die liggen meer op veerkracht dan op trauma, alhoewel die twee natuurlijk nauw met elkaar samenhangen.
Veerkracht
Ik zag de volgende punten.
Een samenleving kan het omgaan met grote rampen verleren. Ik checkte nog eens hoeveel rampen van enige omvang er kort aan de Bijlmerramp vooraf zijn gegaan, maar erg veel vond ik er niet. Althans niet in Nederland, check het Museum of Accidents maar eens. Het kan veel completer, zoals op deze Wikipedia pagina, maar die vinden alles een ramp. Je moet ook niet overdrijven. Stelling 1: een samenleving kan de ervaring om met rampen om te gaan, verliezen.
Dat is precies wat er volgens mij bij de Bijlmerramp aan de hand was. Niemand wist meer wat normaal was in het abnormale. Dan worden er fouten gemaakt, onhandige opmerkingen geplaatst en leidt gedoe tot nog meer gedoe, steeds verder van de redelijkheid af. En wordt er bewust gestookt door op het oog eerbiedwaardige personen. Het wordt al met al een complex adaptief systeem; alles reageert op elkaar.
Vanaf 1990 startte het fenomeen Talkshow op de Nederlandse televisie. Met Barend & Van Dorp. Wat dat betekent voor de rampenbestrijding en crisismanagement werd toen voor het eerst aan levende lijve ondervonden. Het was geen soepele start, zal ik maar zeggen; werd de complexiteit nog groter.
Dat het ook anders kan liet Volendam zien. Een hechte gemeenschap die door de eeuwen heen gewend was om mensen te verliezen op zee, lees ik in Als een ramp ons raakt. Daaromheen waren rituelen ingericht, ook voor hen die niet meer werden teruggevonden. Volendam wist nog wat te doen. Zij hadden wel ervaring. Schaal doet er dus toe, als het gaat om ervaring hebben. Volendam had dat wel, Nederland niet. Stelling 2: zorg voor rituelen.
Soms zijn rampen ook triggerincidenten. Ze leggen bij toeval een andere crisis bloot die er toch al was. Zoals bij de Bijlmer, in dit blog ga ik er dieper op in. Er was dus geen ramp na de ramp, maar een crisis én een ramp. En die ramp werd later ook nog eens een crisis. Waren er opeens minimaal twee crises. Of er nog meer waren heb ik niet uitgezocht
Bijlmerramp. Foto ANP
Een veerkrachtige samenleving weet dus dat een ramp kan plaatsvinden, weet wat er moet gebeuren en doet dat ook. De inwoners weten dat ze soms pech hebben en meestal geluk. En dat de samenleving hen ondersteunt die pech hebben. Want misschien ben jij de volgende. Dat is wat solidariteit is en wat je soms een handje moet helpen, als bestuur. Omdat Nederland nu eenmaal niet is als Volendam.
De MH17 heeft laten zien hoe het ook kan. Eigenlijk zou het altijd zo moeten gaan. Regel vergoedingen, compenseer ruimhartig. Wees niet bevreesd voor het ten onrechte wel uitkeren van vergoedingen, maar wel voor het omgekeerde: het ten onrechte niet uitkeren. Maak een monument. Erken dat het een ramp is. En sluit het af, als dat kan. Maar blijf herinneren. Want ervaring moet je vast zien te houden. Stelling 3: zorg voor een goed vangnet en wees solidair. Iedereen heeft plek in Team Nederland bij een ramp.
En doe iets met de schuldvraag. Maar houdt dat uit de buurt van de hulpvraag. Vermeng die twee niet. Stelling 4: rampen gaan wel over schuld. Maar ook over vergeving. Lees maar eens dit stuk over Catharsis na Corona.
Een samenleving kan ook vergeten wat een oorlog is. Volgens mij zitten daar dezelfde processen achter als met rampen. Stelling 5: we leven in een tijd van unpeace. We moeten dus antinaïef worden.
Eindoordeel
Sommige boeken zijn goed omdat ze je iets nieuws leren, andere boeken zijn goed omdat ze je iets leren wat je eigenlijk al wist, maar nog niet op die manier. Dat laatste had ik bij ‘Als een ramp ons raakt.’ Het zette continu denkradartjes in beweging die anders nog stil hadden gestaan.
Het resultaat zie je onder het kopje ‘veerkracht’ hierboven. Dat maakte het voor mij een betekenisvol en krachtig boek. Ik denk dat iedereen uit het veld van crisismanagement en rampenbestrijding ‘Als een ramp ons raakt’ zou moeten lezen. Kijken wat het bij jou in beweging zet.
Cijfer: 8,5
Zou ik ‘Als een ramp ons raakt’ bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Ja. Op het plankje van het Museum of Accidents (ja, dat heb ik).
Brandweermonument op schrift is een herdenking in woorden. Niet alleen via dit ene blog, ook samen met de zeven andere die ik in de loop der jaren schreef. Het is een veelheid, een multiplicity. Daarmee is mijn brandweermonument weliswaar af, maar niet klaar. Want de herinnering blijft. Ook op schrift.
Update: Op 19 april 2025 was het 30 jaar geleden dat het ongeval op de Motorkade plaats vond. Ter gelegenheid daarvan hield Brandweer Amsterdam een herdenking waar ik deze speech uitsprak. De link is ook toegevoegd aan de bloglist onderaan deze gids.
Elke tekst is een momentopname, zo ook dit brandweermonument op schrift. Je begint ergens met schrijven, meestal bij datgene wat het meeste aandringt. Gedachten zijn wat dat betreft net als kinderen die strijden om aandacht.
En nee, gedachten die vragen worden niet overgeslagen. Want daar zit de drive, de energie. Die wil je gebruiken om iets te maken.
Daarna ga je rijgen, eerst woorden dan zinnen, tot het magische moment dat de tekst zichzelf begint te schrijven. Met mij als de scribent van dienst.
Omdat ik daar bij was, als lid van het Begrafenis Bijstandteam.
En omdat het mijn eigen herinneringen zijn. Hoe onbetrouwbaar ook, dat is wat ik er nog van weet en, misschien net zo belangrijk, nog van wil weten. Want herdenken is een soort vergeten, je onthoudt alleen dat wat belangrijk voor je is.
Monument in het echt
Er is ook een fysiek brandweermonument. Mijn teksten zijn daar een aanvulling op, een toevoeging. Je kunt ze los van elkaar zien maar ook als een geheel, samen met alle andere teksten die er over herdenken bij de brandweer zijn gemaakt. De stukken over het Brandweerveld van eer en de Ereboog van Veenhuizen schreef ik rondom de opening van het fysieke monument.
Ongeveer 17 jaar geleden vroeg het ministerie van BZK aan de stichting Impact om een visiedocument op te stellen over een nationaal brandweermonument, naar analogie van de Tuin van bezinning die voor de politie was ingericht. Tot dat moment regelden korpsen hun herdenking zelf, zoals ik beschrijf in Monument.
Het resultaat van het onderzoek werd vastgelegd in een groot boek, dat nog steeds in mijn boekenkast staat.
Indertijd was ik naast commandant van brandweer Schiphol ook nog lector Brandweerkunde. Ik was één van de mensen die werd geïnterviewd. Dit was wat ik er toen onder andere over zei:
We moeten jaarlijks stil staan bij de collega’s die zijn omgekomen, een soort nationale brandweer herdenkingsdag. Een dag waar veel brandweermensen uit het hele land bij elkaar komen. Een landelijk monument (..) moet ook de eenheid van de brandweer onderstrepen. Je zou als brandweerman op die plaats moeten ervaren dat je onderdeel bent van een groter geheel, dat je iets gezamenlijks hebt dat je daar, bij het monument, met elkaar kunt delen.
eigen citaat uit het visiedocument
En zo denk ik er nog over, al zou ik nu overal spreken over brandweermensen, niet alleen in de derde zin maar ook in de vijfde.
De vorm die het nationale brandweermonument uiteindelijk heeft gekregen vind ik passend. De combinatie van een centrale ceremonie in Arnhem met de rituelen op de kazernes doet recht aan de brandweer als geheel.
En aan allen die sneuvelden tijdens repressie.
Daarnaast heb ik in de loop van de tijd mijn eigen brandweermonument op schrift ingericht. In acht blogs, inclusief deze wandergids die de boel verbindt. Acht herinneringen uit verschillende momenten in mijn leven, waarop ik terugkeek naar de fatale ongevallen die ik van dichtbij had meegemaakt.
Over twaalf mannen voor wie een brandweeruitruk hun laatste daad in dit leven bleek. Voor hen schreef ik dit laatste stuk.
Brandweermonument op schrift
Herdenken is ook een vorm van denken.
Soms zeggen mensen dat ze ergens geen woorden voor hebben, als er iets groots en heftigs is gebeurd. Voor hen maakte ik dit Brandweermonument op schrift. Als er een beginnetje is gemaakt, komen je eigen woorden vanzelf.
Door associaties. Automatisch.
Dan nog is het niet altijd makkelijk. Maar weet dan dat kleine woorden genoeg zijn, gewone woorden van mensen zoals jij en ik. Je hebt eigenlijk geen grote woorden nodig. Nooit eigenlijk.
Alhoewel grote woorden soms ook best leuk kunnen zijn. Je moet alleen goed weten wanneer je ze niet gebruikt. Dat is het belangrijkste.
Bij een brandweermonument op schrift heb je ze niet nodig. Daarom schreef ik dat herdenken een vorm van denken is.
De tranen van de brandweer. Tekening Wendy Kiel.
Het is ook een viering, las ik ergens, we vieren een herinnering zonder feest. Een herinnering aan een gebeurtenis waar mensen bij waren; mensen waar we om geven, mensen waar we van houden.
Of waar mensen herdenken die je wilt steunen, waar je gezamenlijkheid wilt ervaren en uitdragen, je onderdeel bent van een groter geheel.
De brandweer.
We noemen hun namen, alle twaalf, opdat we ze niet vergeten.
In mijn brandweermonument op schrift.
Dag Bert, Joan en Rob, dag Erik en Harm, dag Paul, Hans, Theo en Gerard, dag Douwe, Ben en Renz.
Dag.
Deze vierde wandergids verbindt de zeven blogs met elkaar die ik schreef over herdenken en monumenten bij de brandweer. Ik beschouw ze als één geheel, één brandweermonument op schrift.
De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.
Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.
Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.
Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951. Foto komt van vergetenverhalen.nl
Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.
Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.
Soms met dodelijke afloop.
Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.
Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.
Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.
Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.
Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.
Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.
Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?
Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.
In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?
Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.
Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.
Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.
Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.
Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.
Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?
Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.
Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt
johan cruyff
En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.
Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.
In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.
Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.
Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.
Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!
Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.
Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.
In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.
Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.
Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?
Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?
Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.
Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?
In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.
En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.
De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.
Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.
De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.
Dat is de kern van de risico’s van het vak.
Risico’s van het vak op een rijtje
Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.
Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.
Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!
De brand in de Rijksdag op 27 februari 1933 was een belangrijke factor in de aanloop naar de Tweede Wereldoorlog. Er ontbreekt hard bewijs dat de Nazi’s deze brand doelbewust hebben aangestoken, maar ze hebben er in ieder geval wel gebruik van gemaakt in hun weg naar absolute macht. Hun frames over de “communistische aanslag” zorgde ervoor dat de NSDAP de grootste partij van Duitsland werd. Wat dat betreft is dit ook weer een mooi voorbeeld dat niet de brand in de Rijksdag zelf een Black Swan was, maar wel de massale reactie van de Duitse bevolking erop.
Begin jaren dertig is niet zo’n feestelijke periode uit de Duitse geschiedenis. De Republiek had behoorlijk last van de wereldwijde economische recessie. Bovendien ging Duitsland gebukt onder de last van de herstelbetalingen na de Eerste Wereldoorlog.
Onder het volk nam de onvrede toe, men verlangde terug naar de overzichtelijke maatschappij van voor 1914. De gevestigde politiek had het echter te druk met zichzelf om een adequate reactie te geven op de onrust en werd pas wakker toen de Nazi’s in juli 1932 opeens 37% van de stemmen behaalden.
First, they fascinate the fools. Then, they muzzle the intelligent.
Bertrand Russel on how fascism starts
De voorkant van de Rijksdag. Rechts zie je een paar handladders opgesteld. Helemaal onderop zie je een deel van een brandweervoertuig. Het is een beetje behelpen met de actiefoto’s uit die tijd. Goede foto’s zijn hoogstwaarschijnlijk geënsceneerd.
Op 30 januari 1933 werd Hitler Kanselier. Hij probeerde meteen om bijzondere bevoegdheden te regelen via President von Hindenburg, zodat hij vrijwel dictatoriale macht zou verkrijgen. Von Hindenburg zag Hitler echter helemaal niet zitten, en weigerde de bevoegdheden te verlenen.
De Rijksdag
Totdat de Rijksdag, de Duitse Tweede Kamer, op 27 februari 1933 afbrandde. Toen werd de ‘Reichsbrandverordnung’ afgekondigd, een wet waarin alle macht bij de Kanselier kwam te liggen en bijvoorbeeld brandstichting met de dood werd bestraft.
Het is op z’n minst cynisch te noemen dat juist na de brandstichting in de Rijksdag daar de doodstraf op kwam te staan. Ik zie dat maar als circumstantial evidence; het laat zien dat de Nazi’s precies wisten wat de symbolische werking is van het in brand steken van betekenisvolle gebouwen.
Tijdens de brandbestrijding werd Marinus van der Lubbe in de Rijksdag gearresteerd. Van der Lubbe, een vrijwel blinde, Nederlandse communist, bekende direct. Ondanks zijn bekentenis is er altijd twijfel geweest over de ‘Alleintäterthese’. Het kwam de nazi’s namelijk wel heel mooi uit om de Rijksdagbrand te gebruiken om de macht te veroveren.
Nog steeds woedt er een stevig debat onder Duitse historici over de ‘Alleintäterthese’ versus de Nazi-complottheorie. Ik besloot er ook eens in te duiken voor het Museum of Accidents en las ‘Der Reichstagbrand’ van Alexander Bahar en Wilfried Kugel. Ook het boekje ‘Brand in het Rijksdaggebouw’ van John Pritchard las ik nog eens.
Daarbij keek ik niet zozeer naar alle complottheorieën en rechtszaken, maar probeerde ik aan de hand van de feitelijke brandweerontwikkeling iets te vinden over de gebeurtenissen indertijd. Ik heb niet de illusie dat ik in één blog de oplossing van het debat kan geven, maar de volgende punten zijn mij wel opgevallen.
Tijdcompressie
De brandweer van Berlijn werd om 21.14 gealarmeerd, om 21.19 zijn er diverse getuigen in de Plenarsaal (de grote vergaderzaal), ook om 21.21 lopen er allerlei niet-brandweermensen in het brandende gebouw, en tot 21.28 komen brandweerlieden politie en SA tegen in het gebouw. Om 21.23 wordt van der Lubbe aangetroffen, om 21.27 stort een deel van de glazen koepel in.
Wat mij bij deze beschrijvingen in de getuigenverklaringen opviel, zijn de gedetailleerde tijdsaanduidingen. Moet je je voorstellen: Het is 1933, donker, en de Tweede Kamer staat in de fik. Let je dan op hoe laat je de grote vergaderzaal in gaat, tot twee cijfers achter de komma? Kijk je steeds op je horloge, kun je de wijzerplaat aflezen en ook nog eens de tijdstippen onthouden?
Dat komt onwaarschijnlijk over.
Toen ik deze foto voor het eerst zag in het boek van Bahar & Kugel besefte ik dat er niemand ademlucht droeg. Pas toen drong tot me door dat een binnenaanval een hachelijke onderneming moet zijn geweest in die tijd. Mogelijk zijn er wel filtermaskers gebruikt, dat heb ik niet kunnen achterhalen, maar ook daar kom je niet heel ver mee.
Het is verder moeilijk te geloven dat de eerst aanwezigen ter plaatse blijkbaar geen last hebben van tijdscompressie; het fenomeen dat veel minuten voelen als weinig. Letterlijk vliegt de tijd dan. Volgens het Naturalistic Decision Making model zouden ze trouwens helemaal geen benul van tijd moeten hebben gehad. Zeker niet in het begin van een incident.
Tenzij je van tevoren weet dat er brand komt, dan kan je alles keurig bijhouden natuurlijk. Of achteraf alles logisch reconstrueren, dat kan ook. Voor mij is dit element van tijdcompressie een belangrijke reden om te twijfelen aan de officiële brandrapporten. Dit wijst er op dat er sprake is van een Nazi complot. Is het niet van de brandstichting zelf, dan in ieder geval van het laten vliegen van de Black Swan.
Over de brandontwikkeling zelf is ook nog wel het één en ander te zeggen. Rond 21.08 ziet een toevallige passant iemand bewegen op de balkons van het Rijksdaggebouw. Even later lijken het er zelfs twee te zijn. Een en ander leidt tot alarmering van brandweer en politie. De brandweer is om 21.20 bezig om via ladders het gebouw in te komen. Lateit, een OvD politie, loopt dan al binnen en ziet het branden. Pritchard schrijft:
“Lateit ziet een brede muur van vlammen op de plaats van de gordijnen aan beide zijden van de voorzittersstoel. De vlammen lijken op een orgel, met orgelpijpen van vlammen.”
Foto uit een hoek van de Plenarsaal. Hier lijkt er meer roetaanslag op de muren te zitten dan op andere plekken.
Even later passeren ze een groep brandweermannen ‘die het gebouw reeds tot aan de westelijke lobby zijn binnengedrongen.’
Let wel, allemaal zonder adembescherming.
Diverse getuigen maken melding van een tochtstroom richting de Plenarsaal. Dat duidt op een snel ontwikkelend vuur. Aangezien om 20.30 nog een sluitronde werd gelopen door de portier en de Plenarsaal toen niet brandde, valt een ‘natuurlijke’ backdraft uit te sluiten als men er om 21.23 nog naar binnen kan. Een backdraft zou te veel rook veroorzaken om zonder adembescherming naar binnen te kunnen. Daar blijkt uit de getuigenrapporten niet veel van.
Brandontwikkeling
De brandweer is ondertussen druk bezig met het blussen van enkele tientallen brandhaarden, die op verschillende plekken in het gebouw woeden. Scranowitz, die het hoofd van de huisinspectie Rijksdag is, ziet om 21.23 (weer zo’n onwaarschijnlijk precieze tijd) in de Plenarsaal op de eerste drie rijen banken overal kleine brandjes. “Hij ziet er in totaal wel 40, allemaal op anderhalve meter afstand van elkaar.”
Voertuigen bij de brand in de Rijksdag, bedoeld ter illustratie van het toen gangbare materieel. Dat zegt wel iets over de bluskracht uit die tijd. Foto van een foto uit het boek van Pritchard.
Dit is ook ongeveer het tijdstip waarop Van der Lubbe wordt aangehouden. Als de waarnemingen kloppen, dan zou deze halfblinde man vanaf het buitenbalkon binnen een kwartier zo’n 40 branden moeten hebben gesticht. In z’n eentje.
Om 21.27 klinkt een luide ontploffing in de Plenarsaal. “De gassen die zich hebben opgehoopt zijn ontploft en hebben de glazen koepel totaal vernield.” Daarna is het een uitslaande brand. Om 21.31 geeft de brandweer groot alarm en zal zo’n 70% van het korps bij de brandbestrijding aan de Rijksdag betrokken zijn, inclusief twee blusboten.
Om 22.45 wordt brand meester gegeven, de volgende ochtend is de brand volledig geblust. Gegeven het feit dat in de jaren dertig nog niet met onafhankelijke ademlucht werd gewerkt en een diepe binnenaanval dus niet mogelijk was, is de brand snel onder controle. De hitte is blijkbaar aan de oppervlakte gebleven van de Plenarsaal en niet diep in het gebouw doorgedrongen.
Uit de boeken die ik las komt een rommelig patroon over de brandontwikkeling naar boven. Alles moet in een zeer beperkte tijd gebeurd zijn, zowel de brandstichting als de uitbreiding. Het is onwaarschijnlijk dat er veel rookontwikkeling was in het begin.
Brandstichting
Ik sluit een smeulbrand dus uit. Gezien de snelheid van de ontwikkeling is er veel brandversneller gebruikt die in korte tijd een groot effect moest hebben. Dat brengt ons bij de feiten van de brandstichting door Van der Lubbe.
De aansteekblokjes die bij Van der Lubbe werden aangetroffen. Foto van een foto uit het boek van Bahar & Kugel.
Van der Lubbe zou de brand in de Rijksdag hebben aangestoken met een soort barbecue aanmaakblokjes, gecombineerd met creatieve toepassing van kledingstukken waardoor hij half naakt werd aangetroffen. Ik acht het vrijwel onmogelijk dat je met dergelijk primitieve middelen in zo’n korte tijd een grote brand kan veroorzaken.
Er zijn later sporen aangetroffen van een fosforkoolwaterstof, een zelf ontbrandend middeltje dat door Görings vrienden van de SA was ontwikkeld. Dat klinkt als een logischer brandoorzaak, en past binnen het tijdspad van de brandontwikkeling.
Het zou ook verklaren waarom er een flash-over achtige drukgolf door het gebouw kon gaan, zonder dat daar een lange smeulperiode aan vooraf ging. Bovendien kan het gebruik van brandversnellers verklaren waarom er een tochtstroom richting de Plenarsaal trok, terwijl er geen aanwijzingen zijn voor een smeulende brand.
Van der Lubbe bekent en verklaart de brand in 10 minuten te hebben aangestoken. Dat zal best waar kunnen zijn, maar dan denk ik dat er ook andere brandstichters moeten hebben rond gelopen, waar Van der Lubbe misschien helemaal niets van heeft geweten. Oftewel, er waren mogelijk twee brandstichtacties tegelijkertijd. Die van Van der Lubbe en die van de Nazi’s.
Van der Lubbe was zich zeer bewust van de gevolgen van de Rijksdagbrand, getuige dit citaat: “Dat is een daad van 10 minuten geweest, (…) dat heb niets te beduiden, alleen, maar datgene wat daarna gekomen is, dat heb alles te beduiden. Dat kan ene persoon niet omvatten”.
Een deel van de Plenarsaal waar een tussenverdieping is gekapseisd. De muren zijn nog opvallend schoon na de brand.
In 2008 werd Van der Lubbe officieel gerehabiliteerd, 75 jaar na de brand in de Rijksdag. De rechtbank oordeelde dat het proces tegen Van der Lubbe tijdens het naziregime oneerlijk was geweest en dat er geen overtuigend bewijs was om zijn schuld aan de brandstichting te ondersteunen.
Whodunnit
Ook vanuit mijn brandweerblik is het niet logisch om Van der Lubbe als alleen-dader aan te wijzen. Het sterkste argument ligt in de naturalistisc decisionmaking NDM. Het is zeer onwaarschijnlijk dat alle gerapporteerde tijdstippen zo nauwkeurig zijn onthouden en vastgelegd.
Tijdcompressie leidt zomaar tot het verlies van een kwartier aan reële inzettijd; dat wil zeggen dat je bewustzijn achterloopt op de echte tijd. Precies in dat kwartier heeft de brandontwikkeling zich zo’n beetje afgespeeld. Nogmaals, niet waarschijnlijk.
Daarnaast was Van der Lubbe vrijwel blind. Dat maakt het onwaarschijnlijk dat hij in zijn eentje al die gerapporteerde brandhaarden heeft aangestoken. Of er waren dus helpers of er waren twee partijen die brand gingen stichten. Mogelijk onafhankelijk van elkaar, maar misschien wel één grote partij die Van der Lubbe er voor op liet draaien.
Terwijl Marinus misschien zelf dacht dat hij alles alleen had aangestoken.
Maar uiteindelijk draait het om de Black Swan. Niet de brand in de Rijksdag zelf was het probleem, maar wat er daarna mee gebeurd is. Welk verhaal er is verteld en met welk doel. In mijn ogen is het achterhalen van de daders achter de brandstichting daarmee eigenlijk irrelevant geworden.
Feitelijk was de Plenarsaal een atrium met een glazen koepel. Delen van tussenverdiepingen zijn ingestort. Ook hier weer opvallend schone brandresten, weinig roetaanslag.
Ongeacht de daders had de Kanselier en zijn regering de brand in de Rijksdag met adequate communicatie ook kunnen downsizen.
Als ze dat hadden gewild.
Het tegenovergestelde is echter gebeurd, met opzet. Kennelijk was de tijd er rijp voor, want ook de onderstromen in de samenleving hebben het verhaal niet gekoeld.
The whole problem with the world is that fools and fanatics are always so certain of themselves, but wiser people so full of doubts
Bertrand Russell
Brand in de Rijksdag is daarmee een triggerincident dat van een brand een crisis maakte. De brand zelf was alleen maar een aanleiding om het verhaal over communisten in de fik te steken en te doen oplaaien. Om het volk mee te krijgen.
De echte brandstichting in de Rijksdag gold dus niet het gebouw, maar het licht ontvlambare verhaal van de communisten-angst. De daders daarvan zijn ondubbelzinnig aangetoond in de maanden en jaren die volgden.
De Nazi’s hadden hun anti-communisten verhaal al helemaal klaar, de onderstroom was er rijp voor. Het wachten was op een geschikt moment om het los te laten. 27 februari 1933 was het triggerincident de brand in de Rijksdag. Het had wellicht ook iets anders kunnen zijn.
Dat is de les van de brand in de Rijksdag: dat het niet gaat om de brand in de Rijksdag. Maar om wat men er mee deed.
Friendly Fire is een klassiek boek uit de veiligheidswetenschap van Scott Snook. Daarin onderzoekt hij de omstandigheden waaronder twee Amerikaanse Black Hawk helikopters in 1994 door eigen F15’s uit de lucht werden geschoten. Het is een grondige analyse van een original accident die thuishoort in het Museum of Accidents.
At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you
denzel washington
Dit blog volgt grotendeels de lijn van het boek. Eerst wordt het incident kort beschreven. Daarna volgt de formele analyse van het systeem: de individuele, groeps en organisatiefactoren. Met de conclusie dat het een normal accident in een high reliability organization was.
Dit beschrijvende stuk wordt vervolgd met een discussie over de factor irrationaliteit en in hoeverre je dat zou moeten meenemen in het ontwerp van veilige systemen en werkomgevingen. Dat miste ik namelijk in Friendly Fire toen ik het zat te lezen. Het popte als vanzelf in me op, mede door sommige gebeurtenissen uit mijn eigen praktijk waar ik geen rationele verklaring voor had.
De Shootdown
Op 14 april 1994 doorkruisten twee Amerikaanse F15’s de no-fly zone boven Noord Irak. Het luchtruim daar was onder controle van een Combined Task Force (CTF), die na Desert Storm onder de noemer Operation Provide Comfort veiligheid moest brengen aan Koerdische vluchtelingen.
De opdracht aan de jagers was “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.” De kans op een treffen was niet heel groot. In 50.000 uren vliegen was er geen incident van betekenis geweest.
Rond 10.20 ontdekten de piloten via hun radar een vliegend object dat ze als een vijandelijke helikopter classificeerden. Hun bericht werd door de AWACS, de vliegende verkeersleiding, neutraal beantwoord; copy that. Dat is geen bevestiging van de classificatie, maar ook geen correctie.
De toestellen vliegen richting de helikopters om een visuele check uit te voeren. Die is positief: de leader meent om 10.27 met een vijandige eenheid van doen te hebben. Zelf neemt hij de eerste helikopter op de korrel, de wingman krijgt opdracht daarna de tweede uit te schakelen.
Een bizar moment.
Het is half elf in de morgen als beide helikopters met raketten uit de lucht worden geschoten. Er klinken twee explosies, daarna is het stil. De operatie is geslaagd.
Het waren alleen geen vijandige toestellen, maar Amerikaanse Black Hawks die met 26 VIP’s vanuit Turkije waren opgestegen, nadat ze zich bij de AWACS hadden aangemeld. Aan een periode van drie jaar zonder incidenten was door dit friendly fire een einde gekomen.
Finesterre
Ooit had Luitenant Kolonel Scott Snook zelf onder friendly fire gelegen. Nu was hij een professor op de United States Military Academy en wilde weten hoe dit ongeluk zich zo had kunnen voltrekken. Daarvoor trekt hij alles uit de kast wat er aan wetenschappelijke en praktische kennis te vinden is. Dat maakt het ook een persoonlijk verslag van iemand die uit ervaring weet waar hij het over heeft.
Voor praktijkmensen zoals ik is het daarom een prettig boek om te lezen. Al werkte ik nooit voor defensie zelf, dankzij mijn achtergrond bij de luchthavenbrandweer zat er veel herkenbaars in.
Ook tussen de regels.
Vanaf het begin schoot er zodoende al een alternatieve hypothese door mijn gedachten, die tegen mijn verwachting in niet in het boek voor kwam. Hoewel, misschien impliciet een beetje.
Laat ik eerst beginnen met wat er wel in Friendly Fire staat. Eén van de belangrijkste conclusies van Snook is dat dit een normal accident in een high reliability organization (HRO) is. Daarmee combineert hij de ideeën van Charles Perrow met die van Karl Weick. Ik ben daar zelf ook altijd een groot voorstander van geweest, maar in de wetenschappelijke discipline is dat nog geen gemeengoed.
Bij het zoeken naar foto’s voor dit blog kwam ik deze plaatjes tegen uit Ingen, op de Betuwe. Daar had op 18 juni 1986 een F15 een Conformal Fuel Tank laten vallen met zo’n 3000 liter kerosine. Zie het maar als een verhaaltje dat ik er tussenmeng bij gebrek aan foto’s over de shootdown.
Wat deze combinatie van normal accidents in een HRO oplevert is het besef dat je, wat je ook doet, aan het eind van je maatregelen altijd een stuk onvoorspelbaarheid overhoudt. Die onvoorspelbaarheid volgt uit de complexiteit van een systeem en de strakke koppeling tussen de samenstellende delen. In dat gebied, wat ik maar even Finisterre noem (naar dit blog), spelen toeval, geluk en pech een grote rol.
Dat Finisterre moet je trouwens niet deterministisch opvatten, maar probabilistisch. Er zijn omstandigheden waaronder de kans groter wordt dat het fout gaat. Dat wil dus niet zeggen dat het persé mis zal gaan.
Al zegt de Regel van Hermans dat dat wat niet mis kan gaan, ook mis zal gaan. Laten we ook die voortaan vooral probabilistisch interpreteren.
Snook noemt vier elementen die een groot aandeel hadden in de oorzaak van het ongeval. Dat begint met de piloten, die de helikopters verkeerd identificeerden als vijandelijk. Het tweede punt is dat de AWACS niet corrigeerden. Hun situational awareness was groter dan die van F15’s, toch grepen ze niet in. Dit is feitelijk een escalatiefactor: een beheersmaatregel die faalt.
Ten derde was de radiocommunicatie niet volledig geïntegreerd door verouderde apparatuur. Daardoor was er geen contact mogelijk tussen de F15’s en de Black Hawks. Ook het vierde punt is een technisch falen. Het IFF (Identify Friend or Foe) was stuk, zodat de automatische identificatie faalde.
Practical Drift
Achter deze min of meer directe oorzaken somt Snook vervolgens een groot aantal indirecte oorzaken op. Onervaren personeel in de AWACS, soms niet eens opgeleid. Te weinig mensen om een rooster te lopen. Onduidelijke commanders intent van de CTF. En nog veel meer, beschreven in drie aparte hoofdstukken die respectievelijk gaan over oorzaken op individueel niveau, groepsniveau en organisatieniveau.
Het was nog best een heel apparaat. Er vielen geen slachtoffers, alhoewel volgens het Leids Dagblad van 20 juni tot in de wijde omtrek alle planten door kerosine nevels de geest hadden gegeven. De verontreinigde grond moest worden afgegegraven en gereinigd.
In hoofdstuk zes combineert hij zijn bevindingen vervolgens tot een theorie over practical drift, die naar zijn mening een groot deel van de ongevalsoorzaak verklaart. Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem.
Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, zoals bij de gevechtshandelingen in Friendly Fire, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. In zijn analyse van de ramp op Tenerife had Weick trouwens ook al eens die conclusie getrokken.
Practical drift lijkt veel op wat Diane Vaughan omschreef als normalization of deviation in haar analyse van de Challenger explosie. Ook drifting into failure van Sydney Dekker is een vergelijkbaar fenomeen, net als practical sailing bij Rasmussen. Om er maar eens paar te noemen.
Alleen al hierom is het voor de praktijk beter om het goede uit verschillende theorieën te combineren; je hoeft geen beste te kiezen.
Mensen uit operationele diensten en bedrijven kennen het verschijnsel van elastieken procedures trouwens ook. Zeker in grotere organisaties met verschillende eenheden of posten die normaliter redelijk autonoom werken. Dat leidt soms tot problemen als bij grote branden of ongevallen verschillende posten opeens moeten samenwerken onder tijdsdruk. Helemaal als er sprake is van interregionale bijstand.
Ongevalsomstandigheden
Vanwege deze practical drift schrijft Snook dat je minder leert van het zoeken naar een oorzaak, dan naar het beschrijven van de omstandigheden waaronder het ongeval zich vertrok.
Sowieso zit er achter elke directe oorzaak weer een andere. Welke je kiest is dus arbitrair. Hierover citeert hij Jens Rasmussen:
In causal explanations of an accidental occurrence, its origin will be backtracked upstream to find the “cause”. No objective stop rule can be devised to terminate this search. It is always possible to go one more step backwards in the search and the decision to stop and to accept an event as “the rootcause” depends on the discretion of the analyst.”
jens rasmussen
(Zo kwam in Nederland iedereen altijd uit bij Rutte. Als ik hem was, was ik al veel eerder gestopt)
In onderstaande afbeelding beschrijft Snook vervolgens om welke omstandigheden het ging bij Friendly Fire:
Dit is een interessante manier van kijken naar ongevallen. Zoek niet naar een directe oorzaak, want die is uiteindelijk toch onvoorspelbaar voor een volgende keer. Zoek daarentegen naar de omstandigheden waaronder de kans op een ongeval groter wordt, dat het systeem fragiel wordt. Want daar heb je altijd wat aan, aan die kennis.
Op deze derde foto is goed te zien hoe er toentertijd over schuimblussing werd gedacht: een klein vaatje SVM met een rechtstreekse inmenging in de straalpijp. Daar heb ik zelf ook nog mee staan knoeien tijdens mijn brandweeropleiding in 1991.
Deze benadering sluit trouwens ook weer naadloos aan op het idee van levenslooppaden en alternatieve geschiedenissen van Taleb. Er kan altijd heel veel gebeuren. Wat er precies gebeurt in een bepaalde situatie is toeval en had net zo goed iets anders kunnen zijn.
Mooi dus dat een boek van 30 jaar oud nog steeds zoveel actuele lessen kan leren. Precies daarom zou iedereen die werkzaam is in het veld van operational resilience en organizational safety dit boek moeten lezen.
Maar toch.
Er bleef bij mij iets knagen, al vanaf het begin. En dat zit bij die piloten. Want al die omstandigheden die Snook beschrijft zouden precies zo zijn als de helikopters niet zouden zijn neergeschoten. En dan was er niets gebeurd. Hoogstwaarschijnlijk tenminste, want de theorie van de alternatieve geschiedenis zegt wat anders.
Irrationaliteit
Wat gebeurde er in die paar minuten dat die piloten op jacht waren? Waarom identificeerden ze die Black Hawks verkeerd? Ze waren immers niet in gevaar en zo’n gevechtshelikopter is geen enkele bedreiging voor een F15. Waarom was er niet meer twijfel bij hen en pakten ze niet meer tijd? Want dat was er wel.
Mijn kortste antwoord is dit: als rationele antwoorden geen verklaring geven, dan blijven irrationele antwoorden over.
En laat ik daarbij gelijk aangeven dat irrationaliteit niet verwijtbaar is. Het is een integraal onderdeel van het mens-zijn. Het hoort erbij. En daarom moet je er ook rekening mee houden.
De mens is namelijk (ook) een irrationeel wezen, dat ie heel goed weet te maskeren met een soort van continue persoonlijkheid, waardoor het lijkt of alles logisch is wat je doet en denkt. Terwijl dat lang niet altijd zo is.
Resten van de Black Hawks. Foto van het Amerikaanse leger.
Dat mensen irrationeel zijn is echter niet algemeen aanvaard als verklaring in ongevalsonderzoek en veiligheidskunde. Desondanks is het een factor van belang, zag ik zelf tijdens onderzoeken van (soms fatale) ongevallen.
Helemaal als de koppelingen strak trekken. Dat vereist 100% rationeel gedrag.
Operationele mensen die betrokken raken bij een zeldzame, grote inzet, ongeacht of het nu defensie, brandweer of politie is, lopen het risico zich anders te gaan gedragen dan normaal. Dat is wat ik in de praktijk verschillende keren heb gezien.
Al helemaal als ze op scherp worden gezet met een commanders intent als in deze kwestie: “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.”
Die irrationaliteit uit zich vervolgens in een kluwen van factoren die elkaar versterken; ze komen in een tunnel terecht, krijgen blindzicht en tijdcompressie, hun metacognitie verdwijnt en de situational awareness hapert. Alleen hebben ze dat zelf niet door. Dat laatste is een cruciale factor bij irrationaliteit.
De focus bij dergelijke situaties is volledig op het doel gericht, ze creëert een eigen werkelijkheid en ziet alleen dat wat de aannames bevestigen. Deze cocktail leidt tot irrationeel gedrag, waar men pas later, met een schok haast, uit ontwaakt. Daarna is er verbijstering (heb ik dat gedaan) en ongeloof, soms zelfs ontkenning en projectie. Dan is het de schuld van de onderzoeker die het verkeerd ziet.
Wat overigens niet altijd valt uit te sluiten, natuurlijk.
Collega’s uit de praktijk kennen het fenomeen ook. Die weten na verloop van tijd van al hun directe collega’s hoe ze zich op de spannende momenten gedragen. Alleen noemen ze het geen irrationaliteit, maar “bij die gaat soms de knikker in de kop.”
Snook heeft zich wel gebogen over de psyche van de vliegers, maar vermijdt de term irrationaliteit. Hij maakte dit plaatje, een keurig wetenschappelijk verantwoord plaatje.
VID staat voor visual identification. Maar wat mij betreft staat ernaast, daar in het midden van het venn-diagram, irrationality. Want dat is een bijproduct van de factoren die ook de VID bepalen.
In dit blog over ‘alle crises ben jezelf’ noem ik vier factoren die door Weick zijn bestempeld als gevaarlijke omstandigheid waarin je je rationaliteit kunt verliezen. Dat zit hier dicht tegenaan, cq overlapt zelfs.
Als je iets verwacht
Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
Als je iets aan het afmaken bent
Het probleem van irrationaliteit Is dat je het niet voorspellen kan. Anders was het ook niet irrationeel. Daardoor is het een ramp voor regelmakers, die geen idee hebben hoe ze irrationaliteit moeten verwerken in hun voorschriften. Naar mijn idee zit de pratical drift dus standaard ingebakken in elke organisatie.
Museum of Accidents
Of zoals Virilio het zou zeggen in The Original Accident: de maker van de regel is ook de maker van de regelovertreding.
Dan komt de spreuk van Washington goed van pas; op de highest moment wordt het gevaarlijk, daar komt de duivel. Ken dus de highest moments, daar gaat het mogelijk eerder mis.
Vaak is dat dus een combinatie van factoren zoals tijdsdruk, afwijkingen, hoog ervaren taakopvatting (ik kan dit), weinig tot geen bijsturing horizontaal noch verticaal, tunnelvisie, groupthink en high stakes.
Irrationaliteit vergroot dus, net als alle andere redenen die Snook noemt in zijn boek, de kansen op een normal accident in een high reliability organization. Al noemt hij het misschien zelf niet zo expliciet, maar dat was dertig jaar geleden wellicht ook nog niet aan de orde.
Ik sluit het betoog van Snook af met deze laatste bladzijde van zijn boek; een pleidooi voor een Museum of Accidents. Al noemt hij het een library.
Deze casus van Friendly Fire en de Black Hawks komt er natuurlijk gewoon in. Omdat het de eerste is waar irrationaliteit als factor in is opgenomen. “At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you.”
Eindoordeel
Friendly Fire is een belangrijk boek dat inmiddels bijna dertig jaar oud is. Dat het nog steeds verkrijgbaar is zegt wel iets over de waarde ervan. Het is geen gemakkelijk boek voor wie niet is ingevoerd in de belangrijkste theorieën uit de veiligheidskunde. Snook is een omgevallen boekenkast die veel van de grote namen voorbij laat komen.
Tegelijkertijd moet je af en toe wel even door de no-blame opvattingen heen kijken, vond ik zelf. Ook zoiets als irrationaliteit laat Snook alleen impliciet voorbij komen, terwijl het in deze casus wel degelijk een grote rol speelde.
Sterker nog, ik weet zeker dat in andere zeldzame situaties op het scherpst van de snede, zoals ook de bemanning van de Maddox ervaarde, irrationaliteit een grote rol speelt. Net als soms in politieke besluitvorming, waar vergaderingen net zo lang gerekt worden tot er iemand rare dingen gaat doen.
Wat heel sterk is aan Friendly Fire is de aandacht verleggen van de directe oorzaken en het zoeken van een rootcause, naar de omstandigheden waaronder een systeem fragiel wordt en daardoor de kans vergroot dat er ongevallen ontstaan. De normal accident in de high reliable organization.
Net zo sterk is dat Snook je tot denken aan zet. Door zijn persoonlijke betrokkenheid is het meer dan een wetenschappelijke verhandeling. Er zijn mensen die Friendly Fire daarom een minder goed boek vonden. Ik vond het er juist veel beter door. En raad het daarom iedereen aan die werkt in omgevingen waar het er regelmatig om spant.
Cijfer: 9
Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Zeker!
De heropening van kazerne Dirk werd niet zozeer de heropening van een gebouw als wel die van een voorbije brandweercultuur. Een omvangrijk slapend rizoom van een oude uitrukdienst, dat voor de gelegenheid werd gewekt, opstond en daarna weer ging liggen. Mogelijk voor altijd, maar je weet het nooit.
Opening
De eerste dag op je nieuwe werk. Bij mij ging die ongeveer zo, dertig jaar geleden.
Ik moest mij melden op de Weesperzijde, het toenmalige hoofdkantoor van brandweer Amsterdam. Bij Willem Duffel, de foerier. Willem heette natuurlijk geen duffel, zijn echte achternaam is me even ontschoten, maar iedereen noemde hem wel zo. Omdat je daar moest zijn voor je duffelse pak. En voor de rest ook trouwens.
Ik had nog maar net mijn eerste laars aan, toen de bezetting van een autospuit zich onder luid gejoel bij Willem aankondigde. Die kwamen ook wat spulletjes halen, riepen ze. Omdat ze paraat stonden gingen ze voor, zei Duffel met een knipoog.
In een hoekje van kazerne Dirk staat deze paspop in oud duffels bluspak. Met vlak erboven een koordenpost. Dat is een telefooncentrale waar de verbinding handmatig tot stand werd gebracht door een centralist. Het duffel heb ik nog meegemaakt, de koordenpost niet meer.
Anderhalf uur later waren ze klaar en vertrokken weer met volle zakken en tassen. De helft van wat ik nodig had was daardoor op.
“Rij van de week nog maar even langs,” zei Willem verontschuldigend, “dan heb ik wel weer nieuw goed voor je.”
Mijn tweede halte werd kazerne Dirk aan de Honthorststraat. Daar zat het officiersverblijf en stonden ook de kasten waar ik mijn uitrusting kon opbergen. Toen ik aanbelde werd er opengedaan door een rossig mannetje dat me argwanend aankeek. Later hoorde ik dat hij de Chef van Dienst was en Chris heette.
“Jaha,” zei Chris, “wat kom je doen?”
“Ik werk hier. Ik kom mijn spullen brengen.”
“Niet.”
“Ja, echt. Ik ben één van de twee nieuwe officieren. Ricardo is de andere, die komt volgende week.”
“Ik weet van niets.”
En de deur van kazerne Dirk was al weer dicht. Verbouwereerd staarde ik naar het groene gevaarte. Nog maar een keer proberen dan? Niet te lang bellen, misschien? Kort en krachtig.
Triiing.
De deur ging zowaar opnieuw open. Weer was het Chris. Zwijgend en argwanend. Ik legde het verhaal nog een keer uit, liet mijn nieuwe uitrusting zien en toen, eindelijk, wees hij me door de remise naar een deur.
Buitenverkenning van kazerne Dirk. In de linker garagedeur zit ook een klein deurtje. Met een bel. Triiing.
“Daar is het officiersverblijf. Zoek boven maar een kast uit. Je vind het verder wel, hè.” En weg was hij. Dus liep ik in mijn eentje naar boven, met mijn grote plunjebaal en confisqueerde daar een leegstaande kast. Het spul paste er makkelijk in, niet alles ging stroef vandaag.
Heropening
Precies dit verhaal schoot door mijn hoofd toen ik op 17 juni samen met Ricardo naar de kazerne aan de Honthorstraat liep. Speciaal voor oud-collega’s had de bezetting van Dirk voor de heropening een bijeenkomst georganiseerd. Samen met Jan Heukelom, een oud-officier van Amsterdam. “Wordt een soort reünie, hoop ik,” mailde hij nog.
En dat werd het.
Ik denk dat er wel zo’n 60 tot 70 oude brandweermannen in de remise stonden toen we aan kwamen lopen. Vrijwel allemaal tussen de 70 en 80 jaar oud en met ieder van hen had ik ooit wel ergens een brand geblust of een incident bestreden. Hoewel sommigen door al die jaren zo veranderd waren dat je toch regelmatig weer naar namen stond te zoeken. Wie was het ook al weer? En op welke ploeg had ie gezeten?
Jan poogde nog een praatje te houden over de geschiedenis van Dirk maar kwam niet over het roezemoes uit. Andere authentieke details waren stoffelijker van aard, zoals de oude glijpaal en deze bogen met schilderwerkje die achter het stucwerk vandaan kwamen.
Mij herkenden ze trouwens ook niet.
Maar wat vooral opviel was dat in no time de oude manier van doen van dertig jaar geleden weer actief was. Ikzelf had deze sfeer de afgelopen twintig jaar niet meer ervaren, maar ik herkende hem direct zodra ik kazerne Dirk betrad. Als een deken viel het over de groep heen. Of ontsprong het juist aan de groep, was het een bijproduct van dit brandweerrizoom?
Hoeveel mensen heb je eigenlijk nodig om een oude cultuur te herstellen? Of misschien was het wel handhaven, was de cultuur nooit verdwenen en wachtte ie gewoon geduldig op ons om zich te manifesteren. Tien, twintig? Met zo’n 60 tot 70 lukte het in ieder geval al heel aardig, merkte ik. Alsof er in die twintig jaar helemaal niets was veranderd. Alsof het weer 1993 was.
Psychogeography is the study of the precise laws and specific effects of the geographical environment, consciously organized or not, on the emotions and behavior of individuals
Guy Debord
Volgens de psychogeografie beïnvloeden gebouwen de cultuur van hun gebruikers en vice versa. Als je met nieuwe mensen in een oud gebouw zit, wordt het dan een ander gebouw? Geeft het dan een ander gevoel dan als je er met de normale gebruikers in verblijft?
Of worden de mensen zoals het gebouw wil, gedragen ze zich zo omdat de gangen zijn zoals ze zijn, de ramen, de kamertjes, de kleuren, de ruimte of juist de krapte is zoals het is?
Vragen waarop je natuurlijk nooit antwoord krijgt, maar die wel leuk zijn om te stellen.
Na anderhalf uur was het mooi geweest. We woven ruimschoots naar hen die het zien wilden en weg waren we. Buiten scheen de zon en krioelden de toeristen rondom het Rijksmuseum, de grote buur van Dirk. Het was maar een paar meter verder en toch zag de wereld er opeens heel anders uit, gewoon weer helemaal 2023.
Overigens was kazerne Dirk zelf prachtig geworden. Maar dat viel misschien wat minder op als je met je hoofd in 1993 zat.
Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.
Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.
Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.
De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.
Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.
Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.
Dat is een menskant van de brandweer
Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.
Variëren doet namelijk leren.
En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.
De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.
De menskant van de brandweer.
Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.
De menskant van de brandweer.
Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?
Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.
Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?
Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.
Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?
Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.
Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.
Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.
Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.
Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.
Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.
Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.
Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.
En klaar is je brandweermens. Blussen maar.
Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.
Mij wilden ze niet.
En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.
De menskant van de brandweer.
Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”
Jan wist nergens meer van.
Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.
Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?
Het eerste deel van het programma, van rechts naar links: uw dagvoorzitter, Gerard Bouwmeester en Ricardo Weewer.
Ook dat is de menskant van de brandweer.
Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.
Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.
Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.
Bert, Joan en Rob.
Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.
Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.
Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.
Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.
Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?
Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.
Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.
Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.
Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.
Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.
Inclusiviteit, menselijk gedrag.
Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.
Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.
Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.
Rizoomes is zo opgezet dat je in principe overal kunt beginnen met lezen. Toch zijn er een paar blogs die helpen om het geheel beter te volgen als je die eerst gelezen hebt. Dat lijstje staat hieronder.
