Wanderings

Tag: Brandweer (Pagina 1 van 2)

Brood, Bakker, Bernlef en Brandweer; Rizoom van een herinnering.

Leestijd: 5 minuten

Herinneringen zijn nooit af. Er is altijd wel iets waardoor een oude gebeurtenis levend wordt en connectie maakt met iets nieuws. Mij overkwam dat laatst bij het boek van Jet Steinz, met de 150 opmerkelijkste Nederlandse brieven. Opeens koppelde een aantal ervaringen zich aan elkaar tot een Brood Bakker Bernlef Brandweer Rizoom. Dat ging zo.

Rizoom

Als je dit leest zit ik in je rizoom. Misschien kende je me al en was je benieuwd of ik een nieuw blog had geschreven. Of misschien heb je gegoogeld, en kwam je zo op deze pagina terecht. Hoe dan ook, wij hebben een connectie, in ieder geval zolang je je dit blog herinnert.

Jij zit ook in mijn rizoom, als een lezer. Ik schrijf dit blog voor jou. Iemand die ik waarschijnlijk helemaal niet ken, maar waarvan ik veronderstel dat je net als ik in dit onderwerp geïnteresseerd bent. Anders was je hier nu niet. Je bent vast nieuwsgierig, wil graag zien hoe andere mensen naar de wereld kijken. Je hebt wel eens van rizoom gehoord, en net als ik zoek je naar voorbeelden van wat je er mee kan doen. Want echt simpel heeft die Deleuze het niet gemaakt.

Maar wellicht ken ik je wel, weet ik je naam en zit je al in mijn rizoom. Als je me dat laat weten, gebeurt er opeens van alles. In dat geval verandert namelijk ons rizoom, wordt er iets toegevoegd; op zijn minst deze tekst en onze mening daarover. Want rizomen zijn ‘becomings’, dingen die worden, die constant in verandering zijn. Die steeds connecties maken, zich aanpassen, meebewegen.

Het laat zien hoe makkelijk een rizoom zich vormt, hoe makkelijk het is om verbindingen te maken. Ze ontstaan helemaal uit zichzelf, je hoeft er niets bijzonders voor te doen. Misschien hoef je ze zelfs alleen maar te herinneren, dat weet ik niet. Zou je in een rizoom kunnen zitten zonder dat je het nog weet, zonder geheugen? De wesp en de orchidee vormen een rizoom, schrijft Deleuze. Zouden die zich dat herinneren? Hebben een wesp en een orchidee een geheugen?

Kaft van het boek Gedroomde Ruimte uit 2012
Bernlef

Ik herinner me niet wat ik ben vergeten. “Alles gaat verloren en alles blijft bewaard”, zegt Bernlef daarover, maar hij was dan ook uitzonderlijk bezorgd om te vergeten. Omdat het dan zijn betekenis zou verliezen, het een verweekt rizoom zou zijn. Zijn hele werk draait er eigenlijk om, om verdwijnen en vergeten. Niet alleen in ‘Hersenschimmen.’ In de jaren tachtig bezocht hij met Siet Zuyderland, een beeldend kunstenaar, Coney Island. Samen maakten ze een prachtig boek, ‘Gedroomde Ruimte, waarin Bernlef Bait ‘n Tackle schreef. Daaruit dit fragment:

Vergeten is nog weer iets anders dan slapen. Niet alle rizomen zijn even actief of emergent. Er zijn er in ruste, onder de oppervlakte. Wachtend op een moment om weer op te lichten, een trigger om wakker te worden. Soms is het een geur, bijvoorbeeld van een madeleine gedoopt in bloesemthee. Of een geluid, de eerste klanken van een oud liedje. Wie weet zelfs een reclame;

Mexicaantje, oranje hoed

Caraco ijs, geweldig goed

Brood

Het kan ook door een boek komen dat een slapend rizoom ontwaakt. Onlangs publiceerde Jet Steinz haar brievenboek P.S.. ‘Van liefdespost tot hatemail: de 150 opmerkelijkste Nederlandse brieven’ staat er op een wikkel om de kaft. Ze zat bij De Wereld Draait Door (DWDD) en daar ging het precies om die ene brief waar ik het boek later voor kocht. Aan de andere 149 hoop ik later een keer toe te komen.

De afscheidsbrief van Herman Brood, daar was het mij om te doen. Het is de laatste in het boek. Een goede plek voor een afscheidsbrief.

De afscheidsbrief van Brood uit PS.

Het gebeurde op 11 juli 2001, en ik had dienst als Officier van Dienst (OVD) in Amsterdam. We reden ergens in Amsterdam Noord, de chauffeur van de commandowagen 1 en ik, toen de Alarmcentrale over de mobilofoon vroeg om telefonisch contact met hen op te nemen. Een typisch relict uit de tijd dat er nog louter vaste telefoons bestonden, want ze hadden mij natuurlijk zelf ook even kunnen bellen op de mobiel. Enfin. Er kwam de mededeling van een springer van het Hilton. Bij aankomst van de autospuit reeds overleden. Conform protocol aan mij ter kennis gesteld. Ik besloot er verder op dat moment niets mee te doen, het was een eind rijden zonder blauwe pit en het slachtoffer was al overleden. Ik zou later wel even bellen met de bevelvoerder ter plaatse, hoe het was gegaan.

Een mens is in de eerste plaats een gebeurtenis, en pas daarna een naam, zegt Deleuze. Dat het slachtoffer Herman Brood was, werd mij later duidelijk. Eerst was het een uitrukbericht en een voornemen om met de bevelvoerder te bellen, voor het een persoon werd. Gek genoeg vroeg ik mij toen opeens af of ik er toch niet heen had moeten gaan. Het voelde alsof ik verzaakt had, of ik hem daar in zijn eentje had laten liggen. Irrationaliteit manifesteert zich op de vreemdste momenten en dit was er kennelijk één.

Maar ik begreep gelijk heel goed waarom veel brandweermensen na de redding, of die nu gelukt was of niet, geen naam meer hoefden te weten, zoals Ludo mij ooit had verteld. De mens als gebeurtenis is meer dan genoeg om een rizoom te vullen, laat het vergeten maar beginnen. Laat het los raken van de betekenis die het eens is geweest. Alleen dan kan je vrij leven.

Bakker

En het ging nog verder, met die irrationaliteit. Er drong zich direct een oude, hele flauwe grap aan mij op.

Vraag: Wie is de vader van Herman Brood?

Antwoord: Marco Bakker.

Grap? Ja, tsjonge, het overkomt je soms.

Dit is een foto van ‘Zonked’, een schilderij van Brood dat boven de TV hangt. Misschien is het echt echt, dat weet je nooit zeker bij zijn werk. Zelfs niet met een certificaat van echtheid. Maar voor mij is het hoe dan ook echt.

Alhoewel in dit geval de connectie niet zo heel vreemd was: bij het auto-ongeval waar Marco Bakker iemand had overreden, had ik ook dienst gehad als OVD. Daar was ik wel heen gegaan, sterker nog, ik was er al, omdat de Amsterdamse OVD’s toen bij elke volle Arena in de commandoruimte aanwezig moesten zijn.

Ik herinner me dat ik naar de plaats incident liep, omringd door allerlei types die me op het hart drukten om hier zo weinig mogelijk ruchtbaarheid aan te geven. Ik herinner me dat ik me afvroeg wat ik daar in Godsnaam ging doen. En ik herinner me dat het conform protocol was, aan mij ter kennis gesteld en dus ging het zoals het ging. Maar ik herinner me vooral dat dit een gebeurtenis was die ik nooit zou vergeten, door de naam die er in tweede instantie aan gegeven werd. En ik wist dat Bakker waarschijnlijk nooit meer vrij zou kunnen leven.

Dit alles kwam naar boven toen ik naar DWDD zat te kijken. Mijn Brood Bakker Brandweer rizoom was wakker geworden en had en passant ook Bernlef ingelijfd, het was immers een becoming. Daar moest natuurlijk een blog over komen. Deze.

En die zit nu ook in jouw rizoom. Nooit krijg je die er meer uit, want ook al gaat alles verloren, het blijft toch bewaard. Hooguit gaat ie slapen, om onherroepelijk te ontwaken op de dag dat Marco Bakker overlijdt. Dan zal je denken aan die brandweerman die bij de fatale ongevallen van Herman Brood en Marco Bakker was geweest en daar later Bernlef aan had toegevoegd, gewoon omdat het kon. En om het te bewaren, dat ook.

De Veiligheidsbril van Ed

Leestijd: 2 minuten
25 mei 2019
De veiligheidsbril van Ed is een column die ik voor de NVVK Info schrijf, het vakblad voor veiligheidsprofessionals. Dit is de eerste: de vanzelfsprekendheid van alledag.

Ik denk dat ik voor het eerst bewust met veiligheid werd geconfronteerd tijdens mijn studie organisatiepsychologie. Weliswaar had mijn moeder mij daarvoor al meermaals op het hart gedrukt voorzichtig te zijn, maar dat zag ik meer als een afscheidsgroet dan een aansporing om het eens extra veilig aan te doen. Ik deed indertijd een onderzoek naar kwaliteit van de arbeid bij automatisering in de zuivel en mijn studiebegeleider zei dat ik maar eens in de Arbowet moest kijken. Daarvan was de eerste tranche net in werking getreden. Misschien dat er wat aanknopingspunten in zouden staan.

En inderdaad, daar kwam van alles naar boven over veiligheid, gezondheid en welzijn op het werk. Vooral door het veiligheidsdeel was ik gefascineerd. Helaas kon ik er niet zo veel mee voor mijn afstudeeronderzoek. Dat ging meer over welzijn, zo concludeerde ik. Met mijn veiligheidsbril van nu op, denk ik dat het toch ook over veiligheid ging. Organisatorische veiligheid, weliswaar, maar ook dat is veiligheid. Je moet alleen goed kijken voor je het ziet.

Toen ik enkele jaren later bij de brandweer ging werken, het was inmiddels 1991, kwam ik in aanraking met wat ik in die tijd als echte veiligheid zag: brandbestrijding, technische hulpverlening en ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen. Het waren enerverende jaren daar in Amsterdam. Tot die dag in april 1995, toen drie collega’s uit mijn Sectie hun leven verloren bij een inzet aan de Motorkade. Daar leerde ik over de zwarte rand van veiligheid, die ze op de Brandweeracademie hadden vergeten te vertellen. Met mijn veiligheidsbril van nu op, weet ik dat veiligheid meer is dan een RIE en een veiligheidsmanagementsysteem. Het gaat ook over hoe je er met je collega’s weer bovenop komt nadat het zo mis ging, dat je niet ontkent hoe het zo ver kon komen en dat je ook niemand de schuld ervan geeft. Want je moet wel door met zijn allen, maar dat moet je eerst zien voor je het kan doen.

Helaas was de Motorkade niet het laatste fatale ongeval waar ik mee te maken kreeg. Via het Begrafenis Bijstandsteam raakte ik betrokken bij onder andere de Vuurwerkramp en de Koningskerkbrand in Haarlem. En als Lector Brandweerkunde deed ik onderzoek naar de rampzalige brand in De Punt. De rode draad in al die ongevallen is dat het niet zozeer de harde veiligheid is die er aan ten grondslag lag, maar vooral het onbewuste web van aannames en gewoontes die iedereen standaard met zich mee draagt. Het is de vanzelfsprekendheid van alledag die ons veiligheid en onveiligheid brengt en die je pas ziet als je weet waar je moet kijken. Graag neem ik je mee in een serie verhalen over mijn blik op ons mooie vak door de veiligheidsbril van Ed.

Kijken bij De Kelders in Leeuwarden

Leestijd: 3 minuten

Afgelopen week was ik in Leeuwarden, om daar te kijken naar de tentoonstelling ‘Escher op reis.’ Zeer aan te raden, zoals eigenlijk ook de vaste tentoonstelling van het Fries museum een bezoek meer dan waard is.

Maar nu ik daar toch was, besloot ik om ook nog eens langs te gaan bij De Kelders, waar op 19 oktober 2013 de grote brand had gewoed die één bewoner het leven had gekost. Ik was indertijd betrokken bij de leerarena en had er dus veel over gehoord, maar was eigenlijk nooit ter plekke geweest. Dat kon dus mooi nu even. Van een post-incident verkenning kan je veel leren.

Ik liep langs de gracht van De Kelders en keek zoekend om mij heen, naar het hoekpand waar ik al die foto’s van had gezien. Even dacht ik dat ik er was, bij een gebouw in de steigers waar hard werd gewerkt, maar bij nadere beschouwing kon het dat niet zijn. Een stukje verderop was het wel raak. Ik herkende de plek door het beeldje van Mata Hari dat er vlak voor stond.

Verder was er niets dat aan de brand deed herinneren. Een nieuw appartmenten-complex was keurig ingevoegd in de bestaande bebouwing. Er waren wat mannen aan het werk, en er liepen continu mensen voorbij die zich waarschijnlijk helemaal niet bewust waren van wat er daar op 19 oktober 2013 was gebeurd. Ik liep de hoek om, naar het straatje achter De Kelders. Ook daar was de nieuwbouw netjes in de omgeving geintegreerd.

Wat mij vooral opviel was de complexiteit van de bebouwing. De panden lagen aaneengesloten naast elkaar, geen doorgang of tuin er tussen te vinden. De straten liepen schuin van elkaar weg, waardoor het lastig is om in te schatten hoeveel gebouw er nog tussen ligt en hoe die er dan uitzien. Sluiten ze op elkaar aan, zijn er binnentuinen? Is er een rechte tussengevel, of loopt alles in en boven elkaar door? Het is vanaf de straatkant niet te zien. Ik liep er een paar halve rondjes heen en weer, want je kunt er ook niet helemaal om heen. Dus een volledige buitenverkenning is niet uit te voeren.

Ik hield stil en leunde tegen een muurtje bij Over de Kelders. Wat een heftige klus moet dit geweest zijn, bedacht ik mij. Vol inzetten op een redding in zo’n complexe omgeving, hoeveel kans op slagen heb je dan eigenlijk? Ik besefte me eens te meer hoe makkelijk je kan oordelen over andermans optreden van wat foto’s op Twitter of berichten van social media. In de werkelijkheid is het altijd ingewikkelder en veel moeilijker dan het vanachter je laptop of smartphone lijkt.

Dat wist ik natuurlijk al wel van eerdere post-incident verkenningen die ik had gemaakt. Af en toe moet je eens bij een oud brandpand gaan kijken en je dan voorstellen dat jij daar als eerste zou zijn aangekomen destijds. In bijna alle gevallen was mijn conclusie: ik had het waarschijnlijk ook zo gedaan. Met dus ook hetzelfde resultaat. Voor mij is dat een belangrijke les geweest: je kunt niet altijd winnen.

Het is niet realistisch om je alleen maar voor te bereiden op succes; soms gaat het nu eenmaal niet zoals je had gewild, meestal ook nog eens buiten je eigen invloed om. Wat je ook had gedaan, het had niet zo veel uitgemaakt. Lucebert wist dat gevoel in één zin te vatten, en hij is terug te vinden in een gedenksteen die in de achtergevel van het nieuwe pand is aangebracht. “Alles van waarde is weerloos.” Het is goed om dat in je achterhoofd te houden als het eens een keer anders gaat dan je wilt, ook al heb je er alles aan gedaan.


Commandovoering is een dialoog

Leestijd: 10 minuten

Veel mensen denken dat commandovoering hetzelfde is als bevelen geven. Maar dat is niet zo. Commandovoering is een dialoog tussen leiders en hun teams, die al begonnen moet zijn voor het incident er is. Alleen op basis van je strepen red je het niet, zo ontdekte ik tijdens een brand in de buurgemeente.

OvD bij de buren

Eén van de fotoboeken in mijn kast is een bordeauxrood exemplaar met zilveren lijnen. ‘Mijn laatste’ staat erop geschreven, in een wiebelig handschrift van grote zwart gestifte letters. Er zijn foto’s ingeplakt met een verslag van mijn laatste inzet voor brandweer Amsterdam als officier van dienst (OVD).

Interessant detail daarvan is dat die laatste niet in Amsterdam zelf plaats vond. Ik nam eind augustus 2001 namelijk de commandovoering waar voor Diemen, samen met de collega OVD’s uit het rooster. Bij elke inzet van twee autospuiten trokken we in de C-wagen 1 (ja, het was nog voor de grote omnummering) de gemeentegrens over en voerden het bevel over de eenheden van de buren.

Dankzij de standaardisatie van opleiding en procedures zou dat geen enkel probleem opleveren, zo was de veronderstelling. Je kon je auto immers ook naar willekeurig elke garage brengen voor onderhoud, plaatselijke details deden niet ter zake als het om de grote lijn gaat. Een hardnekkige denkfout die nog steeds algemeen goed is. Maar dat wist ik toen nog niet.

‘Brand op de Lucky Dream’

Op 18 augustus had een Duits passagierschip vlamgevat op het Amsterdam-Rijnkanaal. Toen ik aankwam stonden alle passagiers al veilig aan de kant, maar de brand op de ‘Lucky Dream’ was nog niet onder controle. Ik overlegde met de brandmeesters van de voertuigen ter plaatse zoals ik altijd deed, stelde de vragen die ik altijd stelde en gaf de opdrachten die ik altijd gaf. Een beetje als de beroemde oneliner van Einstein: Als je doet wat je altijd deed, krijg je wat je altijd kreeg. En dat was precies de bedoeling.

Tevreden sloot ik het eerste Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) af. Die was in de pocket, ik belde alvast met de Alarmcentrale (AC) om hen te informeren. Met een uurtje waren we wel klaar, dacht ik. Standaardinzet.

Maar de brandbestrijding verliep dit keer langzamer dan ik gewend was. Ik had dat overigens niet direct in de gaten. Pas toen de rookwolken allengs dikker werden en de vlammen in volume bleven toenemen, begon het me te dagen dat er iets niet klopte. Er werd niet in het schip geblust, maar tegen het schip. Ik verwachtte een offensieve binnenaanval, maar kreeg een offensieve buitenaanval.

Aannames

Kennelijk zaten de brandmeesters en ik niet op één lijn, zonder dat we dat van elkaar wisten. Ik had aangenomen dat ze een binnenaanval zouden doen, omdat in Amsterdam elke brand met een binnenaanval werd bestreden. Terwijl zij waarschijnlijk veronderstelden dat ik wel wist dat ze alleen buiten stonden bij dit soort branden.

Wij hadden los van elkaar aangenomen dat we hetzelfde dachten bij de woorden die we gebruikten om de inzet te beschrijven, de woorden die we geleerd hadden bij onze training commandovoering. Woorden die echter niet onderscheidend genoeg waren om plaatselijke details te herkennen, waardoor de grote lijn haperde. De expliciete kennis had gewerkt, maar de impliciete kennis was over het hoofd gezien.

Ik zal hier niet dieper in gaan op de technische details van de brandbestrijding, maar gezien de zich snel ontwikkelende vuurhaard zag ik mij genoodzaakt bijstand aan te vragen van voertuigen en de blusboot uit Amsterdam.

Dat klaarde de klus op de manier zoals ik die initieel voor ogen had gehad, in mijn ogen een standaard waarbij de OVD zich op de vlakte houdt en zich niet mengt in het domein van de brandmeesters. De brand werd alsnog geblust en iedereen keerde tevreden huiswaarts.

Behalve ik. Ik bleef met de vraag zitten wat hier nu was gebeurd. Waarom verliep de brandbestrijding zo anders dan normaal? Hoe kwam het dat de brandmeesters en ik dachten dat we het over hetzelfde hadden, terwijl dat niet zo bleek te zijn? Waar had mijn commandovoering te kort geschoten, wat had ik gemist?

Bazen, macht en methoden

Het roept de vraag op wat commandovoering nu eigenlijk is. Daarover bestaan vele inzichten, overtuigingen en vooroordelen, die vaak gaan over doorzettingsmacht en besluitvormingsmodellen zoals de Dikke BOB. Wie is de baas en hoe beslist hij?

Voor de gemiddelde mens staat commandovoering ver van het bed. Het is iets wat het leger doet, misschien de politie en natuurlijk Louis van Gaal. Het is autoritair eenrichtingsverkeer, zo vindt men vaak: van een commandant naar zijn ondergeschikten. Er hangt een zweem van machtswellust om heen, van mannen die anderen bevelen willen geven, beetje dommig ook. Majoor Kees, een typetje van cabaretier Paul van Vliet, bevestigt al die vooroordelen in een sketch met het terugkerende: “Vragen? Geen vragen!”

Ook onder al dan niet zelfverklaarde crisisexperts vinden er verhitte discussies plaats over commandovoering, die soms bijna religieus aandoen. Het gaat daarbij niet zozeer over macht of het vermeende eenrichtingsverkeer van commandovoering, maar wat de beste methodiek is.

In welke volgorde lopen we welke letters door? De BOB, Beeldvorming Oordeelsvorming Besluitvorming? IBOBBO, het model van onze zuiderburen? FABCM? Het maakt allemaal niet zo veel uit. “New idea’s don’t win really. What happens is that old scientists die and new ones come along with new ideas.”

Paul van Vliet als Majoor Kees

Commandovoering is een vorm van communicatie

En zo gaat het in crisisland natuurlijk ook, al duurt het soms wat lang voor er nieuwe ideeën bij komen. Van de andere kant, zo ingewikkeld is besluitvorming als model nu ook weer niet. Je moet informatie hebben, je moet er wat van vinden en je moet er wat mee doen. Dat is wat je nodig hebt voor commandovoering.

Maar vooral moet je vakbekwaamheid hebben. Met vakbekwaamheid zal elk systeem succesvol zijn, gelijk waar zonder vakbekwaamheid elke cyclus zal falen. Daar zit het onderscheid dus ook niet in. Wat is het dan wel dat commandovoering effectief maakt?

Mijns inziens slaan de verklaringen van doorzettingsmacht en van besluitvormingsmodellen de plank op een cruciaal punt mis waar het gaat om effectiviteit van commandovoering. Ze leggen de focus te veel op het ‘hoe’, waardoor ze het ‘wat’ en ‘waarom’ missen.

Commandovoering is namelijk een vorm van communicatie, die zich beweegt naast alle andere vormen van communicatie in een organisatie. In die zin krijgt commandovoering mede betekenis in samenhang met de andere communicatievormen. Je kan het niet los van elkaar zien, niet los van de mensen die het gebruiken en toepassen.

Het is een dialoog, geen monoloog. “Dialogue is not about truth, but about meaning. If there is shared meaning, there might be shared truth”. Want als je alleen maar zendt, ontvang je niks. Als jij als enige bepaalt wat de realiteit is, mis je de waarheid en kennis van anderen. “When one human being tells another what is real, what they are actually doing is making a demand for obedience.”

Slechts met gehoorzaamheid krijg je geen brand uit, het gaat juist om het combineren van inzichten tot de juiste gezamenlijke aanpak dat tot een effectieve brandbestrijding leidt. Bohm noemt dit coherentie, als tegenhanger van gefragmenteerdheid (of incoherence). Coherentie is dat iedereen begrijpt waarom we de dingen doen zoals we ze doen en dat het mee verandert met de ontwikkelingen.

“Coherence is a way of living, rather than a fixed state.” Het is de taak van de bevelvoerende die coherentie te realiseren door middel van dialoog. Bohm vergelijkt coherentie met licht: “A laser generates extraordinary energy because of the coherence of light, which may reguire no more generating power than an incoherent light bulb.”

Definitie van commandovoering

Laat ik mijn definitie van commandovoering eens beschrijven. Voor mij gaat commandovoering niet over bazen of methodieken.

Ik versta onder commandovoering het aansturen van een bekende groep vakmensen onder tijdsdruk, om een gezamenlijke dreiging of probleem op te lossen, dan wel een belangrijke overwinning of resultaat te behalen. Het is maar wat je doel is.

Commandovoering is bij veel operationele diensten in zekere zin gestandaardiseerd. Ze hebben allemaal een eigen rijtje letters die je cyclisch moet aflopen om tot de beste resultaten te komen. Nieuwe bevelvoerenden krijgen op die manier dezelfde wijze van denken en commanderen aangeleerd die een unité de doctrine suggereert.

Maar dat is niet genoeg, zoals David Bohm beschrijft in ‘On Dialogue’. “There is a growing recognition that the complex problems of our organizations and society demand a deeper listening and a more open communication than has been the norm. Shared meaning is the cement that holds society togehter.”

Shared meaning, sensemaking en situational awareness zijn allemaal noodzakelijk voor een goede commandovoering en vragen dus om dialoog teneinde dat te bereiken.

Overt en tacit knowledge

Daarnaast is kennis belangrijk, samen met woorden en termen, jargon, zoals afleggen met verdeelstuk, die automatisch tot de gewenste acties van eenheden leiden. Het is daarom dat ik in mijn definitie vakmensen zo pregnant heb opgevoerd. Zonder vakmensen is commandovoering gedoemd te mislukken.

Maar ik heb er ook expres ‘bekende’ bij gezet. Want de brandweermensen in Diemen verstonden weliswaar hun vak, maar eigenlijk waren wij, zij en ik, niet goed met elkaar bekend. Wij kenden elkaars functie, maar niet elkaars mensen en de plaatselijke standaards.

Onze kennis van en over elkaar is wat Bohm ‘overt knowledge’, of ‘explicit knowledge’ zou noemen. Het kennen van de mensen met wie je werkt en vertrouwen op hun deskundigheid is een belangrijke succesfactor voor commandovoering.

Bohm spreekt in deze over tacit knowledge: impliciete kennis, deskundigheid die je hebt zonder dat je weet dat je die kennis hebt. “It’s the knowledge you can’t state in words, but which is there; you know how to ride a bicycle, but you can’t state how.” Je weet hoe je een standaardinzet met je ploeg doet, maar je kunt het niet goed uitleggen in woorden.

Wat ik gemist had bij de ‘Lucky Dream’ was dat commandovoering in essentie geen techniek is, maar een dialoog tussen goede bekenden. Alleen vertellen ze dat er niet bij op de opleiding tot brandweerofficier, waardoor ik er pas in Diemen achter kwam.

Commandovoering is een bijzondere vorm van communicatie tussen eenheden ter plaatse. Het staat niet los van zijn context, maar is er juist onlosmakelijk mee verbonden. Het incident dicteert de commandovoering in plaats van dat commandovoering het incident dicteert.

Dat betekent dat commandovoering per definitie tijd-, plaats- en persoonsgebonden is. Sterker nog: ik denk dat elke brand mede wordt gekarakteriseerd door de ploeg bestrijders ter plaatse, die door hun eigen wijze van aanpak de brand op een unieke manier beïnvloeden, zoals geen enkele andere constellatie zou kunnen doen.

In die zin is het karakter van elke brand meer onderscheidend door de eenheden die hem bestrijden, dan door zijn specifieke fysische eigenschappen. Met andere teams was het een andere brand geweest. “Thought is emerging from the tacit ground.”

Good units walk a thin line between indiscipline and effectiveness. Ignore the rules too often and you’ve got a mob, but enforce the rules too strictly and you’ve got a herd.

Henry V. O’Neil, Orphan Brigade

Collectief geheugen als basis voor dialoog

Over elke brand van betekenis ontstaat in een gemeenschap van brandweermensen zodoende een verhaal, dat wordt toegevoegd aan het collectief (on)bewuste van al die archetypische ervaringen met brand uit het verleden. Er is daarom al een plan voor bijna elke brand beschikbaar in het collectief geheugen, je hoeft het alleen nog maar te zien.

“In the nature of collective thought’, Bohm proposes that a pool of knowledge – both tacit and overt – has accumulated throughout evolution. It is this pool of knowledge that gives rise to much of our perception of the world, the meanings we assign to events and our very sense of individuality.”

Commandovoering is naar mijn overtuiging daarom richting bepalen met instemming van de groep onder tijdsdruk, gebaseerd op die collectieve ervaring. Ik zou dat willen betitelen als het realiseren van coherentie. De ploeg herkent het plan van hun bevelvoerder en beoordeelt het op een manier, die alleen zichtbaar is als je de mensen kent en hun (non)verbale reacties goed leest.

Subtielere vormen van communicatie zijn nauwelijks te vinden, het is een flow die je slechts leert kennen door het te ervaren, door eraan mee te doen en er uiteindelijk je eigen draai aan te geven door macht en techniek te laten vallen. Dat is wat ik de incidentele dialoog noem.

Maar de incidentele dialoog heeft alleen kans van slagen als er ook een structurele dialoog plaats vindt. Deze structurele dialoog heeft tot doel om elkaar beter te leren kennen, waardoor begrip ontstaat voor de manier waarop mensen denken en hoe ze tot hun besluiten komen. Als deze fase goed verloopt, ontstaat er vanzelf een discussie over shared meaning: waarom doen we eigenlijk de dingen die we doen? Wat is de strategische betekenis van de brandweer voor de maatschappij?

Dat hoeft helemaal geen softe dialoog te zijn en kan prima opgezet worden rondom (mogelijke) incidenten die relevant zijn voor een verzorgingsgebied. Alleen is de vraag dan niet hoe je het beste inzet, maar waarom je gaat inzetten en tot welke prijs: wat wil je er mee bereiken?

Belangrijk in die structurele dialoog is dat er geen dikke ik tussen gaat zitten, zo zegt Bohm. “The thing that mostly gets in the way of dialogue is holding to assumptions and opinions and defending them.” Misschien is dat nog wel de grootste uitdaging.

De essentie van commandovoering als dialoog is het besef dat er meer is dan formele expliciete communicatie. Er bestaat een hele wereld aan informele en impliciete kennis en betekenisgeving, die mede de effectiviteit van commandovoering bepaalt en die een gezamenlijke geschiedenis kent in de vorm van een collectief geheugen van een groep of een korps. Als je dat niet goed door hebt, mis je de helft van wat er gebeurt.

De organisatievorm van de veiligheidsregio’s brengt deze problematiek nog urgenter op tafel. Door de schaalgrootte kennen mensen elkaar minder goed. Ze zien elkaar niet vaak en zodoende spreken ze elkaar niet automatisch op reguliere basis. Je moet elkaar echt gaan opzoeken. Dat betekent dat dialoog ook niet vanzelf zal gaan en dus georganiseerd moet worden. Ik zie een mooie nieuwe taak aankomen voor de afdelingen die de vakbekwaamheid verzorgen.

Dit blog is in de eerste helft van 2017 geschreven als essay voor een cursus aan de Schrijversacademie. Daarna heb ik er in tussenpozen stukken aan veranderd, tot ik het boekje ‘On Dialogue’ van David Bohm had gelezen. Zijn ideeën over dialoog passen zo goed bij mijn betoog dat ik meerdere citaten opgenomen heb om diverse stellingen mee te illustreren. Het blog is genoeg af om het nu te plaatsen, maar ik sluit niet uit dat het in de loop van de tijd nog verbeterd zal worden. Het is een long read, maar zeker de moeite waard. De incident foto’s zijn van de brand met de ‘Lucky Dream’ . Het citaat van O’ Neil kwam via Arie Muller.

Spontane menselijke ontbranding

Leestijd: 6 minuten

Spontane menselijke ontbranding is een interbolegerend fenomeen dat steeds weer de kop opsteekt. Bij mij kwam het toevallig voorbij in de brandweerpraktijk, maar het had al mijn interesse toen ik nog Psychologie studeerde. Hoe de dingen soms samen kunnen komen.

Helen Conway

Ik denk niet dat Helen Conway zich haar levenseinde had voorgesteld als een verkoolde romp op een stoel, met haar benen nog redelijk intact eronder. Toch is dat wat er gebeurde op 8 november 1964, zo laat de foto van dit tafereel ons zien.

De overblijfselen van Helen Conway. Foto Robert Meslin 1964

Ik vind de scene niet zozeer gruwelijk als wel raadselachtig. Wat zou daar gebeurd zijn? Hoe kan een volwassen mens verkolen terwijl het bijzettafeltje dat er naast staat, onaangeroerd lijkt? En wat zit er allemaal op die muur gesmeerd? Is dat de verdampte Helen of is het bluswater residu? Zou het Team Brandonderzoek hier een protocol voor hebben? Allemaal vragen die zich opdringen bij het bekijken van de foto.

Volgens de brandweer van Upper Darby, Pensylvania, moest er wel sprake zijn van spontaneous human combustion, spontane menselijke ontbranding. Dat kon gewoon niet anders, een andere verklaring hadden ze er niet voor kunnen vinden. In hun opinie is het namelijk onmogelijk dat een volwassen vrouw in korte tijd helemaal verbrandt, zonder zichtbare ontstekingsbron of aanvullende brandstof. Spontane menselijke ontbranding was het enige wat overbleef als je alle andere oorzaken had geëlimineerd.

Bovendien was het ook allemaal heel snel gegaan, als ze de berichten van de dochter van mevrouw Conway mochten geloven. Die had de woning van haar moeder verlaten om 08.42 en zes minuten later vond de brandweer haar zoals op de foto te zien. Zoiets hadden ze nog nooit mee gemaakt, daar in Upper Darby en men hoopte dat het ook bij één geval zou blijven.

Dit boek kocht ik tijdens een vakantie in Schotland, in zo’n archetypisch klein boekwinkeltje.

Spontane menselijke ontbranding is een vagelijk gedocumenteerd fenomeen, waarbij mensen kennelijk zonder duidelijke aanleiding in brand vliegen en daardoor het leven verliezen. Vergeet de branddriehoek, zonder ontstekingsbron of hoge temperatuur staat het slachtoffer opeens in brand, zo wordt verteld.

Vandaar de term spontaneous human combustion: uit zichzelf vliegt het in brand. Vreemd genoeg is de directe omgeving van de menselijke resten volgens de diverse rapportages nauwelijks door brand aangetast. Er vindt dus geen branduitbreiding plaats. Nog vreemder is dat niemand het in al die keren ooit live heeft meegemaakt. Het kan dus net zo goed zijn dat een enorme lila kabouter er plezier in schept om mensen in de fik te steken met een mega-thermische lans. Niemand zag het één noch het ander, ga dan maar eens zeggen wat waar is.

Occam’s Razor & spontane menselijke ontbranding

In dit soort gevallen en trouwens ook in alle andere, geldt Occam’s Razor: als er meerdere hypotheses zijn die een verschijnsel kunnen verklaren, dan moet je de meest eenvoudige zoeken. Degene met de minste entiteiten en aannames, die moet je hebben. Waarschijnlijk valt de roze kabouter met zijn thermische lans dan als verklaring af.

Hetgeen overigens niet automatisch betekent dat spontane menselijke ontbranding dan de enige overgebleven oorzaak is, daarover zo meer. Je kan natuurlijk ook je schouders ophalen en denken: lekker belangrijk, kan mij die Occam schelen en vervolgens overgaan tot de orde van de dag. “Ik ga me helemaal niet bezighouden met spontane menselijke ontbranding.”

Maar zo makkelijk kom je er niet altijd mee weg. Ergens begin 1998, ik werkte nog voor brandweer Amsterdam, ontving ik post van een zekere mijnheer Kostelijk. Het was een wat verfomfaaide bruine envelop, die minimaal één tweede leven had gekregen om de aan mij geadresseerde brief te vervoeren. Her en der waren eerdere adresuitingen doorgestreept. Voor alle zekerheid was er bovendien ruim afgedicht met plakband.

De eerste brief van meneer Kostelijk. Er zouden er nog vele volgen.

De brief zelf was handgeschreven, in een handschrift dat zowel bibberig als expressief was. De heer Kostelijk, een gepensioneerd leraar Nederlands van 80 jaar volgens zijn schrijven, hield zich nog steeds bezig met het publiceren van artikelen voor het tijdschrift ‘Onze Taal’ en over zijn laatste geschrift had hij graag een wederhoor gezien van een ter zake deskundige rondom het begrip van de menselijke zelfverbranding. Daarom was hij niet zozeer bij mijn persoon als wel bij de brandweer Amsterdam terecht gekomen. Of hij mij mocht bellen?

Dat mocht. Het werd een geanimeerd gesprek, eentje die ik zou willen classificeren als tussen ‘amices’ met de daarbij horende beleefdheidsvormen die het leven zo aangenaam kunnen maken, ook al was ik nog veel te jong om een amice te zijn.

Ik ging dus een ingezonden stuk schrijven, daar kon ik na het gesprek met mijnheer Kostelijk niet meer onderuit. Mijn brief werd keurig afgedrukt in het aprilnummer van ‘Onze Taal’ in 1999. Ik heb het betreffende exemplaar nog ergens in een doos liggen en met enig gezoek vond ik het voor dit beeldverhaal weer terug. De getypte versie is in de WP 5.1 geschiedenis verschwunden in een digitaal zwart gat, tezamen met veel andere documenten.

Wat schreef ik toen? Ik citeer een stukje. “De cruciale factor kan dus bewustzijn zijn. Is het mogelijk dat iemand zo erg van de wereld is dat hij niet merkt dat hij in brand staat? Veel vermeende slachtoffers van zelfontbranding zijn in bed gevonden, of op een stoel. Dit impliceert inactiviteit, wellicht slapen of bewusteloosheid.”

Het eerste deel van het artikel uit Onze Taal

Uit enkele autopsierapporten bleek bovendien dat de slachtoffers tamelijk beneveld waren. Even verderop beschrijf ik wat tegenwoordig het ‘wick effect’ wordt genoemd, het lijf als kaars: “Sommigen wijzen erop dat het onderhuidse vet van mensen kan smelten, waarbij kleding als een soort lont kan fungeren. Als de temperatuur hoog genoeg is, kan men op deze wijze als ware men een kaars verbranden.”

De mens is dus gewoon een binnenstebuiten kaars, met het vet aan de binnenkant en de lont aan de buitenkant. Uit proeven met varkens is gebleken dat het kaars effect inderdaad optreedt. Makkelijker kan Occam het niet maken.

De twijfel van de praktijk

Toch brengt de praktijk je dan soms opnieuw aan het twijfelen. Het moet eind 1999 zijn geweest dat ik werd opgeroepen voor een brand in een bejaardentehuis. De brand was bij aankomst al onder controle, zo zei de Alarmcentrale mij, maar er was een slachtoffer bij te betreuren en derhalve werd ik ook ter plaatse verwacht.

Het rusthuis was een relatief nieuw gebouw, ergens in Amsterdam West, precies weet ik het niet meer. Wat ik me wel herinner was dat er een lichtblauwe parafine achtige damp in de gangen hing. En omdat de brandmeldinstallatie was afgegaan, deed de lift het niet en moesten we met de trap vier verdiepingen naar boven, in die blauwe damp die naar fondue smakend op je tong neersloeg. Boven stonden alle deuren en ramen wijd open om de rookslierten kwijt te raken. “Ze zit in die stoel daarbinnen,” zei de brandmeester. “Althans, dat wat van haar over is.”

In het midden van de kamer stond een hele grote stoel, stoffen bekleed met bloemenmotief. De oude vrouw zat erin, gekleed in een nachtpon van één of ander synthetisch materiaal. Haar hoofd hing schuin opzij, richting de linkerarm. Haar rechterarm lag verkoold op de leuning, weggebrand tot onder de schouder in de borstkas.

Verder was ze volledig intact, net als de stoel en de rest van haar nachtpon. Ik keek het met verbazing aan. Zoiets had ik nog nooit gezien, en het was kennelijk ook heel snel gegaan. Van brandmelding tot ter plaatse had hooguit 6 minuten gekost, hoorde ik later van de Alarmcentrale. “Heb jij toevallig een hele grote lila kabouter voorbij zien komen,” zou ik de brandmeester gevraagd hebben als ik dit verhaal toen al geschreven had. Maar nu stond ik daar enige tellen sprakeloos.

“Gek verhaal, he,” zei de brandmeester toen hij naast me kwam staan. “Die hele kamer stond vol met brandende kaarsen toen we aankwamen. En alle asbakkies vol, nou dan weet je het wel.” Ja, toen wist ik het wel. De mens is een binnenstebuiten kaars en Occam’s Razor houdt je altijd scherp. Wat ik daarnaast geleerd heb, misschien wel net zo belangrijk, is dat je brieven van gepensioneerde leraren Nederlands nooit weg moet gooien. Er zit mogelijk een Kostelijk verhaal in.

Naschrift: Na de briefwisseling met mijnheer Kostelijk heb ik ook nog enige keren met Jan Willem Nienhuys van Skepsis contact gehad en hem mijn exemplaar van Fire from Heaven uitgeleend. Nienhuys schreef dit artikel dat ik van harte onderschrijf. De laatste update van dit blog is van 23 mei 2020

Brandweerbaarheid is omgaan met agressie op de plaats incident

Leestijd: 6 minuten

Hoe ga je om met agressie en geweld op de plaats incident? Hoe vegroot je de brandweerbaarheid? Eén van de oplossingen komt uit Amerika: Coopers Color Code.

“It’s not the strongest of the firefighters that survives, nor the most intelligent, but the most responsive to change.” Zo zou Darwin wellicht naar de brandweer gekeken hebben: aanpassen om te overleven.

Hier ligt gelijk een misverstand op de loer. Aanpassen betekent namelijk niet ondergeschikt maken, maar je weerbaar maken voor nieuwe omstandigheden. Agressie en geweld tegen hulpverleners is zo’n nieuwe omstandigheid. Eerder schreef ik over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen met Oud & Nieuw. In dit blog wil ik ingaan op tactische brandweerbaarheid: wat kan je doen op de plaats incident?

Situational awareness speelt daarbij een belangrijke rol, en dan met name Coopers Color Code. Het wordt vanzelf duidelijk.

Eigen veiligheid

Eigen veiligheid eerst. Dat is de basis van elk brandweeroptreden. Het wordt er bij opleiding en training consequent ingehamerd. In de loop van de jaren is het veiligheid instrumentarium continu uitgebreid met nieuwe technieken en procedures. Denk dan onder andere aan het kwadrantenmodel en RSTV.

De laatste tijd staan situational – en option awareness flink in de belangstelling. Situational awareness (SA) houdt kortweg in dat je je bewust bent van de risico’s en gevaren in je omgeving. Option awareness (OA)is dat je weet welke oplossingen je voor die risico’s en gevaren kunt gebruiken en hoe je je aan de omgeving moet aanpassen. Er zijn echter allerlei menselijke eigenaardigheden (bias) die je SA en OA verstoren. Ervaren tijdsdruk en impact van het incident zijn daar twee voorbeelden van. Onbekendheid met de situatie en de bijbehorende gevaren is een andere.

Soms zijn gevaren echt onbekend voor iemand, zoals bij een inzet met een bijzondere gevaarlijke stof. Maar er zijn ook gevaren die op zichzelf wel bekend zijn, maar die je gewoon niet verwacht. Unknown knowns, zou Rumsfeld zeggen.

Geweld tegen hulpverleners

Zoals geweld tegen hulpverleners. Ik schreef daar al eerder over in een blog over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen tijdens Oud & Nieuw 2016. Mijn verwachting is dat geweld tegen hulpverleners geen tijdelijk fenomeen zal zijn.

“Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij. Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard.”

In de US hebben ze er al langer mee te maken en zijn er diverse onderzoeken gedaan naar geweld tegen hulpverleners. Zo bleek uit de studie ‘Violence Against Firefighters: Angels of Mercy Under Attack’ dat er de afgelopen 32 jaar gemiddeld één brandweerman per jaar werd neergeschoten tijdens incidentbestrijding. Ook minder excessief geweld komt steeds vaker voor.

Eén van de verklaringen die daarvoor wordt gegeven is de toenemende kloof tussen burgers en bestuur. De brandweer wordt steeds meer gezien als vertegenwoordiger van het bestuur, dan als beschermer van burgers en bevolking. Niet voor niets wordt daarom in Amerika als advies gegeven het brandweeruniform sterk van dat van de politie te laten afwijken, zodat de kans op verwarring onder burgers zo veel als mogelijk wordt voorkomen. Want van de politie moet men daar helemaal weinig hebben.

Brandweerauto onder vuur

Coopers Color Code

Geweld en agressie zouden dus onderdeel moet zijn van de SA en OA van brandweermensen. Ter ondersteuning daarvan is Coopers Color Code een handig hulpmiddel. John Cooper was een Amerikaanse marinier, die gezien wordt als de grondlegger van modern handvuurwapengebruik. Maar dat is niet het belangrijkste om te overleven, zo stelde hij. “The most important means of surviving a lethal confrontation is neither the weapon nor the martial skills. The primary tool is the combat mindset.”

Die combat mindset is eigenlijk een vorm van Situational Awareness. Cooper ontwikkelde een systeem met vier niveaus van awareness, oplopend van wit tot rood. Tegenwoordig gebruikt men vaak ook code black als vijfde fase, voor paniek. De algemene indicatoren zien er als volgt uit:

Je kunt dit systeem ook gebruiken binnen de brandweer om de SA voor geweld en agressie te vergroten, als onderdeel van tactische brandweerbaarheid. Dat zou er dan bijvoorbeeld als volgt uit kunnen zien:

  • Code Wit is eigenlijk de relax stand, die je bijvoorbeeld thuis hebt. Je bent er veilig en je hoeft dus niet actief in de gaten te houden of er gevaar dreigt.
  • Code Geel begint al zodra je op weg naar je werk gaat. Je bent alert en bewust van de situatie om je heen. Ook als je op de kazerne bent, blijf je alert. Er zijn genoeg voorbeelden van aanvallen of bedreigingen op hulpverleningsposten om waakzaam te blijven. Zodra je de deur uitgaat met de autospuit blijf je alert, ook op weg naar een incident. Kijk actief om je heen en speur naar onraad. ‘If you see something, say something’. Let op verdachte voorwerpen en voertuigbewegingen. Hou de omstanders in het oog (‘watch the crowd behaviour’). Ontwikkelen er zich vreemde samenscholingen? Lopen mensen steeds heen en weer, ogenschijnlijk zonder doel of juist heel doelgericht? Voor de meeste inzetten is code geel adequaat genoeg en werk je zoals normaal. De essentie is dat je je niet laat overvallen door plotseling geweld, maar dat je continu om je heen kijkt of er geen gevaar dreigt.
  • Code Oranje is een toestand van verhoogde dreiging. Soms is dat al bij de uitruk zelf op speciale dagen, zoals met Oud & Nieuw of grote evenementen. Soms ontstaat het opeens, bij een uitruk in een uitgaansgebied of tijdens onlusten. Er zijn samenscholingen, die zich steeds verder uitbreiden. Er wordt geschreeuwd, misschien zelfs wel gescholden. Er worden dreigementen uitgesproken, publiek gedraagt zich intimiderend, verbergt zich achter sjaals of maskers. Informeer de AC van de situatie, laat nagaan bij de politie of ze ook op de hoogte zijn. Heroverweeg je prioriteiten van de inzet. Laat niemand alleen, dus ook de pompbediener niet. Stel eventueel een stoeptegelfunctie in die alleen belast is met de verkenning van de dreiging. Schaal desnoods op. Vertoon de-escalerend gedrag.
  • Code Rood is een actiestand waarbij daadwerkelijk geweld plaats vindt. Er worden misschien stenen gegooid, slagbewegingen gemaakt of wellicht zelfs al wel echt geslagen. Mogelijk wordt er met wapens geshowd of gedreigd. Alarmeer de AC met Code Rood en laat politiebijstand komen. Eigenlijk is er sprake van een noodprocedure, vergelijkbaar met terugtrekalarm of vermist personeel. Stop de inzet indien mogelijk en trek je terug naar veiliger gebied, blijf bij elkaar en wacht de politie af.
  • Code Zwart is extreem geweld. Mogelijk een terroristische aanslag, maar het kan ook een lone wolf zijn. Eventueel een afrekening in het criminele circuit. Alarmeer en acteer conform hoog geweld instructies.

Het is de vraag of je Coopers Color Code voor de hele brandweer precies op deze manier moet invullen. Bovendien zal het per regio verschillen. Zoals bovenstaande tabel laat zien volgt de color code de lichamelijke reactie op wat wordt waargenomen. Wat als dreigend wordt ervaren zal per verzorgingsgebied verschillen.

Als je er mee aan de slag gaat, consulteer dan in ieder geval de politie. Die werkt ook met deze color code en zij kunnen je ondersteunen bij een adequate toepassing. De opzet in dit blog is vooral bedoeld ter illustratie, hoe je het zou kunnen gebruiken om de tactische brandweerbaarheid te vergroten. Als je zo’n systeem op tactisch niveau zou willen implementeren, dan zijn er nog wel extra activiteiten nodig om ook de operationele handelingen en instructies goed uit te werken.

Hoe trek je je veilig terug, hoe kan je de-escalerend optreden? Waar ligt de grens tussen de verschillende kleurcodes, wanneer schaal je door? Bij dat laatste punt zijn met name case studies en scenario’s een goede manier om met elkaar de brandweerbaarheid te vergroten. Want welk systeem je ook gaat toepassen, je moet je toch blijven aanpassen en meebewegen met de wijzigende omstandigheden in je omgeving. Ook dat is brandweerbaarheid.

Tekening van @kielwendy

De strategie van het Rizoom

Leestijd: 4 minuten

De strategie van het rizoom kent geen vastomlijnde en vastgelegde structuur, maar volgt ongebaande paden langs alle kanten. Het is werk in uitvoering, tot stand gekomen door nomadisch denken. Een voorbeeld vanuit de brandweer.

2012

Op het laatste NVBR congres laat de burgemeester van Amsterdam weten dat hij wel een beetje klaar is met die Jan van der Heijden. Zo niet letterlijk, dan wel in woorden van die strekking.

1735

Jan van der Heijden laat weten in de “Beschrijving der nieuwlijks uitgevonden en geoctrojeerde slang-brandspuiten en haare wijze van brandblussen” dat brandbestrijding eigenlijk helemaal niet zo moeilijk is. “Ontstaat de brand in één der voorvertrekken, (..) men leid de Slang door ’t voorhuis of gang, en langs de trap op, naar boven: en steekende de Spuitpyp door de deur van ’t brandende vertrek heen, spuit men vlak in ’t vuur, en blust de brand met alle gemak en zekerheit”.

Ik zeg: dit is de eerste beschrijving van de defensieve binneninzet.

Een paar eeuwen later vind Van Boven het maar niks, die defensieve inzetten. In 1948 schrijft hij in Brandalarm: “Het spuiten op een afstand, bijvoorbeeld door ramen of deuren van de straat af, dat helaas nog steeds voorkomt bij onvoldoend geoefende korpsen, is in het algemeen te veroordelen”.

1865

Vlak bij Anduze in Frankrijk begint Eugène Mazel een bamboebos. Dat kreeg hij dus niet meer weg. Dan er maar een park van gemaakt, moet hij hebben gedacht. La Bambouseraie heeft inmiddels een oppervlakte 34 hectare.

1885

Hoogenboom laat weten dat “het redden altijd moet voorgaan als daartoe alle krachten noodig zijn en onmiddellijk levensgevaar bestaat”. Jawel, de offensieve binneninzet. Toch?

1957

In de handleiding voor de brandweer laat men weten “dat een en ander er uiteraard niet toe mag leiden, dat zo voorzichtig wordt gewerkt dat de brandbestrijding niet ten volle tot haar recht komt. Aan de taak van de brandweerman zijn nu eenmaal risico’s verbonden”.

In 1963 wordt in de uitgave ‘Brandbestrijding voor bevelvoerenden’ daar al weer veel genuanceerder over gedacht: “Het is een grote fout manschappen naar plaatsen te sturen, waar het slechts van het toeval afhangt of zij er goed van afkomen”.

Door de eeuwen heen is er heel wat afgepraat en geschreven over de brandweer en brandbestrijding. En niet alleen door de hoge heren. In alle kazernes, posten, wachten, spuithuizen en wat voor gebouwtjes nog niet meer, wordt er continu gediscussieerd over hoe je brand aan moet pakken.

De brandweer is dan ook doorgedrongen tot in de haarvaten van de maatschappij. Ook al zijn we het onderling niet altijd eens, voor de rest van Nederland is het allemaal hetzelfde. Er is altijd wel ergens een brandweerkazerne met een autospuit in de buurt, en als één niet genoeg is vraag je gewoon om meer.

En meer en meer en als de ramp maar groot genoeg is blijven er als vanzelf brandweerauto’s ter plaatse komen. Met brandweermensen er in, die gaan samenwerken in verbanden en pelotons en compagnies dat het een lieve lust is. Na een paar uur vertrekken er dan weer een paar, en daar komen dan weer andere voor terug die vrolijk hetzelfde gaan doen. Enzovoorts.

Rizoom

Dit patroon lijkt heel erg op het wortelstelsel van de bamboe. Een rizoom, dat letterlijk een ondergrondse wortelstokkenstructuur betekent. De Franse filosoof Gilles Deleuze heeft dit rizoombegrip gebruikt om een nieuwe filosofie over organiseren te beschrijven.

Rizomatisch denken kent geen vastomlijnde en vastgelegde structuur, maar volgt ongebaande paden langs alle kanten. Rizomen kunnen zich ongebreideld uitbreiden, in zichtbare en onzichtbare verbanden. Vooral de relatie tussen mensen onderling is belangrijk, koppelingen genaamd. Koppelingen werken samen op basis van wederzijds vertrouwen en sympathie.

Het gaat om activiteiten, informatie, kennis, flow. Dus niks structuur, harkjes en functies. Rollen, kennissen, informatiehandel, daar draait het om. Een rizoom kan je ook niet zo maar veranderen, net zoals je niet zomaar je tuintje weer bamboevrij maakt. Trek het uit de grond, en het komt vanzelf weer terug. Stuur een spuit weg, en er komt gewoon een andere.

Kan je dan helemaal niks met zo’n wortelstok? Natuurlijk wel. Ik noem dat de strategie van het rizoom. Het is zo eenvoudig dat het bijna eng is.

De kern is dat je moet streven naar nieuwe normaliteit.

Gewoon de bestaande structuur gebruiken om een andere kant op te laten groeien. Door het aanbieden van vakkennis, het voeren van discussies, het organiseren van werkplaatsen en leerarena’s, communiceren via Twitter en niet te vergeten, door verhaleren.

Maar dan wel door een koppeling die serieus wordt genomen door het rizoom; stuur dus niet de jongste bediende, en hang geen groot bord op je deur dat je leeragent of kennismakelaar bent. Want dat is denken in structuur. Ga gewoon die kazernes op en vertel je verhaal, zonder uithangbord.

Als het rizoom en jij er klaar voor zijn gaat het verder helemaal vanzelf. Zoals de bamboewortel het water opzuigt en daarmee verder groeit. Zoals Jan van der Heijde voor altijd de founding father van de brandweer zal zijn.

Rapid Intervention isn’t rapid

Leestijd: 3 minuten

In brandweerkringen is de Phoenix Southwest supermarktfire een begrip. Onderzoek bracht veel elementen boven tafel die ook van belang zijn voor veiligheidsprofessionals buiten de brandweer. Over zelfoverschatting als bron van situational surprise.

Op 14 maart 2001 woedde er een grote brand in een supermarkt in Phoenix, USA. De brandweer van Phoenix kwam met groot materieel ter plaatse. De brand was ontstaan tijdens openingsuren en het was onduidelijk of alle bezoekers het pand verlaten hadden. Mede daarom werd een binnenaanval uitgevoerd, onder dekking van wat de Amerikanen een ‘attack hoseline’ noemen. Om 17.26 komt opeens de emergency call van Brett Tarver binnen. Hij was zijn straal kwijt geraakt en wist niet meer waar hij zat. Wat erger was, zijn lucht was bijna op.

Direct daarop werd de Rapid Intervention Crew (RIC) gealarmeerd die om 17.27 arriveerde. Volgens procedure staan de RIC tijdens grote brand paraat om collega’s in nood te redden en daarom hebben ze zo’n snelle opkomsttijd. Na 9 minuten heeft de RIC Tarver gevonden, maar pas om 18.19 hebben ze hem buiten. Er bleken 53 minuten nodig om de brandwacht van 130 kg buiten te krijgen. Helaas had Tarver het niet gered.

Foto Phoenix FD

Het korps van Phoenix besloot onderzoek te doen naar de gang van zaken. Het ging daarbij niet zozeer om wat precies de oorzaak was van het ongeval, maar waarom de procedures van de Rapid Intervention hadden gefaald. Dat terwijl zo keurig alle OSHA richtlijnen waren geïmplementeerd in hun Standard Operation Procedures (SOP). Blijkbaar klopte er iets niet.

“We asked officers and firefighters in Phoenix shortly after the Southwest Supermarket incident, When would you call a Mayday? Although they didn’t say it directly, after boiling out all the rhetoric, the response basically was, on my last dying breath. That is way too late!”.

Phoenix FD

Daarom werd de brand in de supermarkt gereconstrueerd in drie vergelijkbare panden. In één jaar tijd werden 269 autospuiten en 1144 brandweermensen door de reconstructie gehaald. Dit zijn de belangrijkste conclusies:

  • Het grootste probleem is ‘airmanagement’. De gemiddelde brandweerman doet in Amerika 18,5 minuut met één fles. Er blijken bijna 22 minuten nodig te zijn om de redding te voltooien. Rapid intervention isn’t rapid, concludeert brandweer Phoenix.
  • Phoenix zoekt de oplossing in taaksplitsing: de eerste groep gaat voor search, de tweede groep voor de rescue. Maar dat moet je dan wel goed voorbereid en geoefend zijn. Het blijft een kritiek tijdpad.
  • Er blijken 12 brandweermensen nodig te zijn om een redding te voltooien. Zes man in het searchteam, 2 man buiten coördinatie (inclusief tally-man) en 4 man rescue.
  • Eén op de 5 rescuers komt zelf in de problemen door lucht tekort.
  • Brandweermensen gaan te lang door voor ze een emergency afgeven. Daardoor worden de reddingsmogelijkheden ernstig bemoeilijkt. Dit is een typisch brandweercultuur element: pas als men aan twee vingernagels in het ravijn hangt is men geneigd hulp in te roepen. Te laat dus.
  • Brand in bedrijfspanden wordt te veel bestreden als ware het een woning. Dat is om diverse redenen niet realistisch. Sowieso zijn de risico’s in bedrijfspanden van een andere orde, maar ook de risicobeheersing is er anders. Vaak is er een BHV bijvoorbeeld, die al veel werk gedaan kan hebben.

Amerikaanse toestanden, die relevant zijn voor de Nederlandse brandweer. Hoe vaak simuleren we dat we in de problemen zijn gekomen? Staat de noodprocedure op de oefenplanning, weet iedereen wat hij moet doen? Werkt de procedure, ook onder realistische omstandigheden? Wanneer geven wij aan dat we in problemen zitten, ook half in het ravijn? Zo zijn er nog veel meer vragen te stellen. Het zijn vragen die een grondige aanpak vereisen, en dat kan niet met alleen maar een snelle actie. Want snelle interventie is niet snel.

Voor andere organisaties dan de brandweer zit de les in hoe zelfoverschatting de oorzaak kan zijn van een situational surprise. Het korps Phoenix dacht dat ze een goede procedure hadden, maar ze hadden het nooit geprobeerd. Ze dachten dat ze wel even een collega naar buiten zouden brengen, maar dat was nooit getest. En ze dachten dat ze zelf nooit in de problemen zouden komen, dus had niemand een beeld bij wanneer er gealarmeerd zou moeten worden.

Drie keer zelfoverschatting, die mede de oorzaak was van deze situational surprise. Even vroeg ik me af of je het zelfs een fundamental surprise zou moeten noemen. Maar door de wijze van onderzoek en de diepte van de aanbevelingen denk ik dat het zover nog niet was. Maar het zat er wel tegen aan, zoals elke organisatie met een sterke interne organisatiecultuur grote risico’s loopt op een fundamental surprise.

Dit blog is ergens in 2001 gepubliceerd als Ome Ed column. Op 15 mei 2020 is het aangepast en verbeterd om als casus binnen het Thema ‘surprise te dienen.

Hotel Polen

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving incident Hotel Polen

Datum9 mei 1977
Locatie en type objectHotel Polen in Amsterdam
Type incidentBrand in een hotel in het centrum van Amsterdam; binnenstadsbrand
Bijzonderheden
  • Er waren ruim honderd toeristen aanwezig in het hotel toen om 6.20 een brandlucht werd waargenomen. Poging tot blussing via de liftschacht mocht niet baten.
  • Rond 6.30 greep het vuur razendsnel om zich heen. De eerste brandweervoertuigen arriveerden om 6.42
  • Bijzonder complexe inzet waarbij aan alle kanten mensen zichzelf probeerden te redden via balkons of gewoon door te springen. Los daarvan gooiden veel mensen ook hun koffers in de springzeilen, die daardoor niet goed gebruikt konden worden.
  • 33 Mensen kwamen uiteindelijk om en 21 mensen raakten zwaargewond.
  • Er was geen branddetectie aanwezig, noch brandblussers. Er waren geen goede vluchtwegen. Het hotel was gecontroleerd door de brandweer en niet veilig bevonden. Verbeteringen in de veiligheid bleven echter uit.
  • Het gebouw had een houten draagconstructie met stenen gevels. Door de houten constructie stond het pand in korte tijd in lichterlaaie. Het gebouw is uiteindelijk ingestort.
  • Even voor 7.00 uur stortte aan de zijde van de Kalverstraat de houten constructie geheel in. Het brandend puin kwam neer op een ladderwagen van de brandweer in de straat. De brandweerlieden konden zich nog net in veiligheid brengen.
  • Om 8.37 stortte de rest van het gebouw in en was verdere hulpverlening onmogelijk.
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief

Meer informatie
Rapportage zeer grote brand hotel Polen Amsterdam 1977
Reconstructie door inspectie
Wikipedia
YouTube

Vuurwerkramp Enschede

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving Vuurwerkramp Enschede

Datum  13 mei 2000
Locatie en type object  Bedrijf S.E. Fireworks in Enschede
Type incident  Opslagruimte met vuurwerk explodeert / detoneert
Bijzonderheden
  • SE Fireworks was een bedrijf dat handelde in vuurwerk, dat o.a. voor evenementen werd gebruikt.
  • De brand begon rond 3 uur ‘s middags, op het werkterrein van een pakhuis van S.E. Fireworks. In dit pakhuis lag ongeveer 900 kilogram vuurwerk opgeslagen. Het vuur verspreidde zich naar twee containers, die illegaal buiten het gebouw waren opgeslagen.
  • De Commissie Oosting heeft geconstateerd dat de brandweermensen voorafgaand aan de vuurwerkramp geen inzicht hadden in de aard van het risico-object. Door de afwezigheid van een aanvalsplan of bevelvoerderskaart voor het bedrijf wisten de brandweereenheden niet wat er, in termen van gevarenklassen, bij SE Fireworks lag opgeslagen en zij beschikten ook niet over informatie over eventuele op het terrein aanwezige preventieve voorzieningen
  • Bij het betreden van het terrein van SE Fireworks treft de sectie-hoofdpost op meerdere plaatsen brand aan. In verband daarmee moet de inzet vanuit verschillende aanvalspunten en gericht op de verschillende branden plaatsvinden. Met de inzet wordt direct begonnen, zonder gestructureerde verkenning vooraf. De OvD houdt zich niet nadrukkelijk met de concrete brandbestrijding bezig maar richt zich meer op het dirigeren van de aankomende secties naar de diverse branden op en rond het terrein van het bedrijf. De branden lijken op een gegeven moment naar het oordeel van de brandweerlieden onder controle. De belangrijkste aanwijzing daarvoor is de signalering van witte rook.
  • De inzet van de eenheden is intensief. Brandweerlieden staan zelfs vanaf de MAVO-boxen en de containers te blussen. Pas op het laatste moment, vlak voor de explosie van container E2, trekt de brandweer zich terug in het belang van de eigen veiligheid. Tot dat moment handelen de eenheden kennelijk vanuit het vertrouwen de brand onder controle te hebben.
  • Rond 15.30 vinden de explosies plaats. Om 15.38 krijgt de OvD contact met de AC en vraagt om alles wat ter beschikking staat.
  • Tweehonderd woningen werden door de vuurwerkramp volledig verwoest; circa 1500 woningen buiten de wijk en circa 500 omliggende bedrijven raakten zwaar beschadigd; 1250 mensen raakten dakloos.
  • 23 Mensen, waaronder 4 brandweermannen, kwamen om. Er raakten ongeveer 950 mensen gewond
  • Het vermoeden bestaat dat er sprake is van brandstichting, dit is echter niet bewezen.
  • De ramp heeft in Nederland geleid tot onderzoek naar regelgeving en regelhandhaving op het gebied van vuurwerk en andere ontplofbare stoffen door rijk en gemeente.
  • Uit respect voor de slachtoffers onderbrak de publieke omroep de uitzending van het Eurovisiesongfestival 2000 om het nieuws te melden. Televoting voor het festival werd stilgelegd om capaciteit vrij te maken voor noodoproepen.
In 2019 en 2020 komt Paul van Buitenen met nieuwe beschuldigingen over de oorzaak en afhandeling van de vuurwerkramp. Het illustreert nog eens hoeveel moeite samenlevingen hebben om grootschalige rampen zoals de vuurwerkramp (maar bijvoorbeeld ook de Bijlmerramp) op een goede manier af te hechten voor alle betrokkenen. Hoe langer dat duurt, hoe meer het op een wicked problem gaat lijken.

Meer informatie|

* Stand van zaken per dinsdag 16 mei 2000, 14.00 uur
*
Stand van zaken per woensdag 17 mei 2000, 16.30 uur.
– 
Wikipedia
– 
Interview met Jan Mans (toenmalig burgemeester Enschede)
Startpagina vuurwerkramp

vuurwerkramp

Het rapport is hier te vinden.

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑