Wanderings in crisis

Tag: Brandweer (Pagina 1 van 10)

Rizoomes is in 2013 begonnen als site voor de brandweer. Blogs over veiligheid en besluitvorming onder tijdsdruk vormden de hoofdmoot, eigenlijk nog als uitvloeisel van het lectoraat Brandweerkunde.

Al snel kwam daar de Brandweercanon bij, een project wat een aantal jaren heeft gedraaid en blogs heeft opgeleverd als ‘Waar de brandweerman valt’ en ‘De negen scenario’s van de brandweercanon.’ Natuurlijk is het allerbelangrijkste onderdeel daarvan de beschrijving van majeure ongevallen die een rol hebben gespeeld in de ontwikkeling van de brandweer. Veranderbrand, noemde ik die toen.

Later is de scope van de canon verbreed tot het Museum of Accidents. Dat is een begrip uit de filosofie van Paul Virilio, die vond dat elk ongeval iets liet zien over de wijze waarop de samenleving is georganiseerd. En wat daar aan verbeterd zou moeten worden.

Inmiddels werk ik niet meer in het brandweerveld en zijn mijn stukken daarover verschoven naar meer strategische onderwerpen in blogs als ‘Afdrijvende veiligheid bij de brandweer’ en ‘Doctrine Brandbestrijding.’

 

 

 

Brandweermonument op schrift

Leestijd: 4 minuten

Brandweermonument op schrift is een herdenking in woorden. Niet alleen via dit ene blog, ook samen met de zeven andere die ik in de loop der jaren schreef. Het is een veelheid, een multiplicity. Daarmee is mijn brandweermonument weliswaar af, maar niet klaar. Want de herinnering blijft. Ook op schrift.

Elke tekst is een momentopname, zo ook dit brandweermonument op schrift. Je begint ergens met schrijven, meestal bij datgene wat het meeste aandringt. Gedachten zijn wat dat betreft net als kinderen die strijden om aandacht.

En nee, gedachten die vragen worden niet overgeslagen. Want daar zit de drive, de energie. Die wil je gebruiken om iets te maken.

Daarna ga je rijgen, eerst woorden dan zinnen, tot het magische moment dat de tekst zichzelf begint te schrijven. Met mij als de scribent van dienst.

Toch is dat bij dit monument een beetje anders. Want welke gedachte zich ook als eerste opdringt, in het geheel zal altijd iets zitten van de Motorkade, Harderwijk, de Vuurwerkramp en de Koningkerk.

Omdat ik daar bij was, als lid van het Begrafenis Bijstandteam.

En omdat het mijn eigen herinneringen zijn. Hoe onbetrouwbaar ook, dat is wat ik er nog van weet en, misschien net zo belangrijk, nog van wil weten. Want herdenken is een soort vergeten, je onthoudt alleen dat wat belangrijk voor je is.

Monument in het echt

Er is ook een fysiek brandweermonument. Mijn teksten zijn daar een aanvulling op, een toevoeging. Je kunt ze los van elkaar zien maar ook als een geheel, samen met alle andere teksten die er over herdenken bij de brandweer zijn gemaakt. De stukken over het Brandweerveld van eer en de Ereboog van Veenhuizen schreef ik rondom de opening van het fysieke monument.

Ongeveer 17 jaar geleden vroeg het ministerie van BZK aan de stichting Impact om een visiedocument op te stellen over een nationaal brandweermonument, naar analogie van de Tuin van bezinning die voor de politie was ingericht. Tot dat moment regelden korpsen hun herdenking zelf, zoals ik beschrijf in Monument.

Het resultaat van het onderzoek werd vastgelegd in een groot boek, dat nog steeds in mijn boekenkast staat.

Indertijd was ik naast commandant van brandweer Schiphol ook nog lector Brandweerkunde. Ik was één van de mensen die werd geïnterviewd. Dit was wat ik er toen onder andere over zei:

We moeten jaarlijks stil staan bij de collega’s die zijn omgekomen, een soort nationale brandweer herdenkingsdag. Een dag waar veel brandweermensen uit het hele land bij elkaar komen. Een landelijk monument (..) moet ook de eenheid van de brandweer onderstrepen. Je zou als brandweerman op die plaats moeten ervaren dat je onderdeel bent van een groter geheel, dat je iets gezamenlijks hebt dat je daar, bij het monument, met elkaar kunt delen.

eigen citaat uit het visiedocument

En zo denk ik er nog over, al zou ik nu overal spreken over brandweermensen, niet alleen in de derde zin maar ook in de vijfde.

De vorm die het nationale brandweermonument uiteindelijk heeft gekregen vind ik passend. De combinatie van een centrale ceremonie in Arnhem met de rituelen op de kazernes doet recht aan de brandweer als geheel.

En aan allen die sneuvelden tijdens repressie.

Daarnaast heb ik in de loop van de tijd mijn eigen brandweermonument op schrift ingericht. In acht blogs, inclusief deze wandergids die de boel verbindt. Acht herinneringen uit verschillende momenten in mijn leven, waarop ik terugkeek naar de fatale ongevallen die ik van dichtbij had meegemaakt.

Over twaalf mannen voor wie een brandweeruitruk hun laatste daad in dit leven bleek. Voor hen schreef ik dit laatste stuk.

Brandweermonument op schrift

Herdenken is ook een vorm van denken.

Soms zeggen mensen dat ze ergens geen woorden voor hebben, als er iets groots en heftigs is gebeurd. Voor hen maakte ik dit Brandweermonument op schrift. Als er een beginnetje is gemaakt, komen je eigen woorden vanzelf.

Door associaties. Automatisch.

Dan nog is het niet altijd makkelijk. Maar weet dan dat kleine woorden genoeg zijn, gewone woorden van mensen zoals jij en ik. Je hebt eigenlijk geen grote woorden nodig. Nooit eigenlijk.

Alhoewel grote woorden soms ook best leuk kunnen zijn. Je moet alleen goed weten wanneer je ze niet gebruikt. Dat is het belangrijkste.

Bij een brandweermonument op schrift heb je ze niet nodig. Daarom schreef ik dat herdenken een vorm van denken is.

De tranen van de brandweer. Tekening Wendy Kiel.

Het is ook een viering, las ik ergens, we vieren een herinnering zonder feest. Een herinnering aan een gebeurtenis waar mensen bij waren; mensen waar we om geven, mensen waar we van houden.

Of waar mensen herdenken die je wilt steunen, waar je gezamenlijkheid wilt ervaren en uitdragen, je onderdeel bent van een groter geheel.

De brandweer.

We noemen hun namen, alle twaalf, opdat we ze niet vergeten.

In mijn brandweermonument op schrift.

Dag Bert, Joan en Rob, dag Erik en Harm, dag Paul, Hans, Theo en Gerard, dag Douwe, Ben en Renz.

Dag.


Deze vierde wandergids verbindt de zeven blogs met elkaar die ik schreef over herdenken en monumenten bij de brandweer. Ik beschouw ze als één geheel, één brandweermonument op schrift.

De risico’s van het vak

Leestijd: 9 minuten

De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.

Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.

Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.

Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951. Foto komt van vergetenverhalen.nl

Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.

Waar liggen de grenzen van wat je kan?

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer

Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.

Soms met dodelijke afloop.

Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.

Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.

Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.

Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.

Brand bij Marbon

Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.

Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.

Waar de brandweerman valt

Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?

Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.

In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?

De negen scenario’s van de brandweercanon

Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.

Stille getuigen na de brand in het Silveren Seepaerd

Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.

Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.

Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.

De keerzijde van intuitie

Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.

Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?

Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt

johan cruyff

En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.

In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.

Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.

Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.

Of niet, natuurlijk.

De limiet van expertise en ervaring

Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!

Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.

Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.

In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.

Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.

Rapid intervention isn’t rapid

Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?

Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?

Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.

Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?

In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.

En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.

De vier principes van de safe system approach

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit

johan cruyff

De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.

Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.

Dat is de kern van de risico’s van het vak.

Risico’s van het vak op een rijtje

Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.

Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.

Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!

Brand in de Rijksdag

Leestijd: 10 minuten

De brand in de Rijksdag op 27 februari 1933 was een belangrijke factor in de aanloop naar de Tweede Wereldoorlog. Er ontbreekt hard bewijs dat de Nazi’s deze brand doelbewust hebben aangestoken, maar ze hebben er in ieder geval wel gebruik van gemaakt in hun weg naar absolute macht. Hun frames over de “communistische aanslag” zorgde ervoor dat de NSDAP de grootste partij van Duitsland werd. Wat dat betreft is dit ook weer een mooi voorbeeld dat niet de brand in de Rijksdag zelf een Black Swan was, maar wel de massale reactie van de Duitse bevolking erop.

Begin jaren dertig is niet zo’n feestelijke periode uit de Duitse geschiedenis. De Republiek had behoorlijk last van de wereldwijde economische recessie. Bovendien ging Duitsland gebukt onder de last van de herstelbetalingen na de Eerste Wereldoorlog.

Onder het volk nam de onvrede toe, men verlangde terug naar de overzichtelijke maatschappij van voor 1914. De gevestigde politiek had het echter te druk met zichzelf om een adequate reactie te geven op de onrust en werd pas wakker toen de Nazi’s in juli 1932 opeens 37% van de stemmen behaalden.

First, they fascinate the fools. Then, they muzzle the intelligent.

Bertrand Russel on how fascism starts
Brand in de Rijksdag
De voorkant van de Rijksdag. Rechts zie je een paar handladders opgesteld. Helemaal onderop zie je een deel van een brandweervoertuig. Het is een beetje behelpen met de actiefoto’s uit die tijd. Goede foto’s zijn hoogstwaarschijnlijk geënsceneerd.

Op 30 januari 1933 werd Hitler Kanselier. Hij probeerde meteen om bijzondere bevoegdheden te regelen via President von Hindenburg, zodat hij vrijwel dictatoriale macht zou verkrijgen. Von Hindenburg zag Hitler echter helemaal niet zitten, en weigerde de bevoegdheden te verlenen.

De Rijksdag

Totdat de Rijksdag, de Duitse Tweede Kamer, op 27 februari 1933 afbrandde. Toen werd de ‘Reichsbrandverordnung’ afgekondigd, een wet waarin alle macht bij de Kanselier kwam te liggen en bijvoorbeeld brandstichting met de dood werd bestraft.

Het is op z’n minst cynisch te noemen dat juist na de brandstichting in de Rijksdag daar de doodstraf op kwam te staan. Ik zie dat maar als circumstantial evidence; het laat zien dat de Nazi’s precies wisten wat de symbolische werking is van het in brand steken van betekenisvolle gebouwen.

Tijdens de brandbestrijding werd Marinus van der Lubbe in de Rijksdag gearresteerd. Van der Lubbe, een vrijwel blinde, Nederlandse communist, bekende direct. Ondanks zijn bekentenis is er altijd twijfel geweest over de ‘Alleintäterthese’. Het kwam de nazi’s namelijk wel heel mooi uit om de Rijksdagbrand te gebruiken om de macht te veroveren.

Nog steeds woedt er een stevig debat onder Duitse historici over de ‘Alleintäterthese’ versus de Nazi-complottheorie. Ik besloot er ook eens in te duiken voor het Museum of Accidents en las ‘Der Reichstagbrand’ van Alexander Bahar en Wilfried Kugel. Ook het boekje ‘Brand in het Rijksdaggebouw’ van John Pritchard las ik nog eens.

Daarbij keek ik niet zozeer naar alle complottheorieën en rechtszaken, maar probeerde ik aan de hand van de feitelijke brandweerontwikkeling iets te vinden over de gebeurtenissen indertijd. Ik heb niet de illusie dat ik in één blog de oplossing van het debat kan geven, maar de volgende punten zijn mij wel opgevallen.

Tijdcompressie

De brandweer van Berlijn werd om 21.14 gealarmeerd, om 21.19 zijn er diverse getuigen in de Plenarsaal (de grote vergaderzaal), ook om 21.21 lopen er allerlei niet-brandweermensen in het brandende gebouw, en tot 21.28 komen brandweerlieden politie en SA tegen in het gebouw. Om 21.23 wordt van der Lubbe aangetroffen, om 21.27 stort een deel van de glazen koepel in.

Wat mij bij deze beschrijvingen in de getuigenverklaringen opviel, zijn de gedetailleerde tijdsaanduidingen. Moet je je voorstellen: Het is 1933, donker, en de Tweede Kamer staat in de fik. Let je dan op hoe laat je de grote vergaderzaal in gaat, tot twee cijfers achter de komma? Kijk je steeds op je horloge, kun je de wijzerplaat aflezen en ook nog eens de tijdstippen onthouden?

Dat komt onwaarschijnlijk over.

Brand in de Rijksdag
Toen ik deze foto voor het eerst zag in het boek van Bahar & Kugel besefte ik dat er niemand ademlucht droeg. Pas toen drong tot me door dat een binnenaanval een hachelijke onderneming moet zijn geweest in die tijd. Mogelijk zijn er wel filtermaskers gebruikt, dat heb ik niet kunnen achterhalen, maar ook daar kom je niet heel ver mee.

Het is verder moeilijk te geloven dat de eerst aanwezigen ter plaatse blijkbaar geen last hebben van tijdscompressie; het fenomeen dat veel minuten voelen als weinig. Letterlijk vliegt de tijd dan. Volgens het Naturalistic Decision Making model zouden ze trouwens helemaal geen benul van tijd moeten hebben gehad. Zeker niet in het begin van een incident.

Tenzij je van tevoren weet dat er brand komt, dan kan je alles keurig bijhouden natuurlijk. Of achteraf alles logisch reconstrueren, dat kan ook. Voor mij is dit element van tijdcompressie een belangrijke reden om te twijfelen aan de officiële brandrapporten. Dit wijst er op dat er sprake is van een Nazi complot. Is het niet van de brandstichting zelf, dan in ieder geval van het laten vliegen van de Black Swan.

Over de brandontwikkeling zelf is ook nog wel het één en ander te zeggen. Rond 21.08 ziet een toevallige passant iemand bewegen op de balkons van het Rijksdaggebouw. Even later lijken het er zelfs twee te zijn. Een en ander leidt tot alarmering van brandweer en politie. De brandweer is om 21.20 bezig om via ladders het gebouw in te komen. Lateit, een OvD politie, loopt dan al binnen en ziet het branden. Pritchard schrijft:

“Lateit ziet een brede muur van vlammen op de plaats van de gordijnen aan beide zijden van de voorzittersstoel. De vlammen lijken op een orgel, met orgelpijpen van vlammen.”

Foto uit een hoek van de Plenarsaal. Hier lijkt er meer roetaanslag op de muren te zitten dan op andere plekken.

Even later passeren ze een groep brandweermannen ‘die het gebouw reeds tot aan de westelijke lobby zijn binnengedrongen.’

Let wel, allemaal zonder adembescherming.

Diverse getuigen maken melding van een tochtstroom richting de Plenarsaal. Dat duidt op een snel ontwikkelend vuur. Aangezien om 20.30 nog een sluitronde werd gelopen door de portier en de Plenarsaal toen niet brandde, valt een ‘natuurlijke’ backdraft uit te sluiten als men er om 21.23 nog naar binnen kan. Een backdraft zou te veel rook veroorzaken om zonder adembescherming naar binnen te kunnen. Daar blijkt uit de getuigenrapporten niet veel van.

Brandontwikkeling

De brandweer is ondertussen druk bezig met het blussen van enkele tientallen brandhaarden, die op verschillende plekken in het gebouw woeden. Scranowitz, die het hoofd van de huisinspectie Rijksdag is, ziet om 21.23 (weer zo’n onwaarschijnlijk precieze tijd) in de Plenarsaal op de eerste drie rijen banken overal kleine brandjes. “Hij ziet er in totaal wel 40, allemaal op anderhalve meter afstand van elkaar.”

Voertuigen bij de brand in de Rijksdag, bedoeld ter illustratie van het toen gangbare materieel. Dat zegt wel iets over de bluskracht uit die tijd. Foto van een foto uit het boek van Pritchard.

Dit is ook ongeveer het tijdstip waarop Van der Lubbe wordt aangehouden. Als de waarnemingen kloppen, dan zou deze halfblinde man vanaf het buitenbalkon binnen een kwartier zo’n 40 branden moeten hebben gesticht. In z’n eentje.

Om 21.27 klinkt een luide ontploffing in de Plenarsaal. “De gassen die zich hebben opgehoopt zijn ontploft en hebben de glazen koepel totaal vernield.” Daarna is het een uitslaande brand. Om 21.31 geeft de brandweer groot alarm en zal zo’n 70% van het korps bij de brandbestrijding aan de Rijksdag betrokken zijn, inclusief twee blusboten.

Om 22.45 wordt brand meester gegeven, de volgende ochtend is de brand volledig geblust. Gegeven het feit dat in de jaren dertig nog niet met onafhankelijke ademlucht werd gewerkt en een diepe binnenaanval dus niet mogelijk was, is de brand snel onder controle. De hitte is blijkbaar aan de oppervlakte gebleven van de Plenarsaal en niet diep in het gebouw doorgedrongen.

Uit de boeken die ik las komt een rommelig patroon over de brandontwikkeling naar boven. Alles moet in een zeer beperkte tijd gebeurd zijn, zowel de brandstichting als de uitbreiding. Het is onwaarschijnlijk dat er veel rookontwikkeling was in het begin.

Brandstichting

Ik sluit een smeulbrand dus uit. Gezien de snelheid van de ontwikkeling is er veel brandversneller gebruikt die in korte tijd een groot effect moest hebben. Dat brengt ons bij de feiten van de brandstichting door Van der Lubbe.

De aansteekblokjes die bij Van der Lubbe werden aangetroffen. Foto van een foto uit het boek van Bahar & Kugel.

Van der Lubbe zou de brand in de Rijksdag hebben aangestoken met een soort barbecue aanmaakblokjes, gecombineerd met creatieve toepassing van kledingstukken waardoor hij half naakt werd aangetroffen. Ik acht het vrijwel onmogelijk dat je met dergelijk primitieve middelen in zo’n korte tijd een grote brand kan veroorzaken.

Er zijn later sporen aangetroffen van een fosforkoolwaterstof, een zelf ontbrandend middeltje dat door Görings vrienden van de SA was ontwikkeld. Dat klinkt als een logischer brandoorzaak, en past binnen het tijdspad van de brandontwikkeling.

Het zou ook verklaren waarom er een flash-over achtige drukgolf door het gebouw kon gaan, zonder dat daar een lange smeulperiode aan vooraf ging. Bovendien kan het gebruik van brandversnellers verklaren waarom er een tochtstroom richting de Plenarsaal trok, terwijl er geen aanwijzingen zijn voor een smeulende brand.

Van der Lubbe bekent en verklaart de brand in 10 minuten te hebben aangestoken. Dat zal best waar kunnen zijn, maar dan denk ik dat er ook andere brandstichters moeten hebben rond gelopen, waar Van der Lubbe misschien helemaal niets van heeft geweten. Oftewel, er waren mogelijk twee brandstichtacties tegelijkertijd. Die van Van der Lubbe en die van de Nazi’s.

Van der Lubbe was zich zeer bewust van de gevolgen van de Rijksdagbrand, getuige dit citaat: “Dat is een daad van 10 minuten geweest, (…) dat heb niets te beduiden, alleen, maar datgene wat daarna gekomen is, dat heb alles te beduiden. Dat kan ene persoon niet omvatten”.

Een deel van de Plenarsaal waar een tussenverdieping is gekapseisd. De muren zijn nog opvallend schoon na de brand.

In 2008 werd Van der Lubbe officieel gerehabiliteerd, 75 jaar na de brand in de Rijksdag. De rechtbank oordeelde dat het proces tegen Van der Lubbe tijdens het naziregime oneerlijk was geweest en dat er geen overtuigend bewijs was om zijn schuld aan de brandstichting te ondersteunen.

Whodunnit

Ook vanuit mijn brandweerblik is het niet logisch om Van der Lubbe als alleen-dader aan te wijzen. Het sterkste argument ligt in de naturalistisc decisionmaking NDM. Het is zeer onwaarschijnlijk dat alle gerapporteerde tijdstippen zo nauwkeurig zijn onthouden en vastgelegd.

Tijdcompressie leidt zomaar tot het verlies van een kwartier aan reële inzettijd; dat wil zeggen dat je bewustzijn achterloopt op de echte tijd. Precies in dat kwartier heeft de brandontwikkeling zich zo’n beetje afgespeeld. Nogmaals, niet waarschijnlijk.

Daarnaast was Van der Lubbe vrijwel blind. Dat maakt het onwaarschijnlijk dat hij in zijn eentje al die gerapporteerde brandhaarden heeft aangestoken. Of er waren dus helpers of er waren twee partijen die brand gingen stichten. Mogelijk onafhankelijk van elkaar, maar misschien wel één grote partij die Van der Lubbe er voor op liet draaien.

Terwijl Marinus misschien zelf dacht dat hij alles alleen had aangestoken.

Maar uiteindelijk draait het om de Black Swan. Niet de brand in de Rijksdag zelf was het probleem, maar wat er daarna mee gebeurd is. Welk verhaal er is verteld en met welk doel. In mijn ogen is het achterhalen van de daders achter de brandstichting daarmee eigenlijk irrelevant geworden.

Brand in de Rijksdag
Feitelijk was de Plenarsaal een atrium met een glazen koepel. Delen van tussenverdiepingen zijn ingestort. Ook hier weer opvallend schone brandresten, weinig roetaanslag.

Ongeacht de daders had de Kanselier en zijn regering de brand in de Rijksdag met adequate communicatie ook kunnen downsizen.

Als ze dat hadden gewild.

Het tegenovergestelde is echter gebeurd, met opzet. Kennelijk was de tijd er rijp voor, want ook de onderstromen in de samenleving hebben het verhaal niet gekoeld.

The whole prob­lem with the world is that fools and fanat­ics are always so cer­tain of them­selves, but wis­er peo­ple so full of doubts

Bertrand Rus­sell

Brand in de Rijksdag is daarmee een triggerincident dat van een brand een crisis maakte. De brand zelf was alleen maar een aanleiding om het verhaal over communisten in de fik te steken en te doen oplaaien. Om het volk mee te krijgen.

De echte brandstichting in de Rijksdag gold dus niet het gebouw, maar het licht ontvlambare verhaal van de communisten-angst. De daders daarvan zijn ondubbelzinnig aangetoond in de maanden en jaren die volgden.

De Nazi’s hadden hun anti-communisten verhaal al helemaal klaar, de onderstroom was er rijp voor. Het wachten was op een geschikt moment om het los te laten. 27 februari 1933 was het triggerincident de brand in de Rijksdag. Het had wellicht ook iets anders kunnen zijn.

Dat is de les van de brand in de Rijksdag: dat het niet gaat om de brand in de Rijksdag. Maar om wat men er mee deed.

Friendly Fire

Leestijd: 12 minuten

Friendly Fire is een klassiek boek uit de veiligheidswetenschap van Scott Snook. Daarin onderzoekt hij de omstandigheden waaronder twee Amerikaanse Black Hawk helikopters in 1994 door eigen F15’s uit de lucht werden geschoten. Het is een grondige analyse van een original accident die thuishoort in het Museum of Accidents.

At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you

denzel washington

Dit blog volgt grotendeels de lijn van het boek. Eerst wordt het incident kort beschreven. Daarna volgt de formele analyse van het systeem: de individuele, groeps en organisatiefactoren. Met de conclusie dat het een normal accident in een high reliability organization was.

Dit beschrijvende stuk wordt vervolgd met een discussie over de factor irrationaliteit en in hoeverre je dat zou moeten meenemen in het ontwerp van veilige systemen en werkomgevingen. Dat miste ik namelijk in Friendly Fire toen ik het zat te lezen. Het popte als vanzelf in me op, mede door sommige gebeurtenissen uit mijn eigen praktijk waar ik geen rationele verklaring voor had.

De Shootdown

Op 14 april 1994 doorkruisten twee Amerikaanse F15’s de no-fly zone boven Noord Irak. Het luchtruim daar was onder controle van een Combined Task Force (CTF), die na Desert Storm onder de noemer Operation Provide Comfort veiligheid moest brengen aan Koerdische vluchtelingen.

De opdracht aan de jagers was “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.” De kans op een treffen was niet heel groot. In 50.000 uren vliegen was er geen incident van betekenis geweest.

Rond 10.20 ontdekten de piloten via hun radar een vliegend object dat ze als een vijandelijke helikopter classificeerden. Hun bericht werd door de AWACS, de vliegende verkeersleiding, neutraal beantwoord; copy that. Dat is geen bevestiging van de classificatie, maar ook geen correctie.

De toestellen vliegen richting de helikopters om een visuele check uit te voeren. Die is positief: de leader meent om 10.27 met een vijandige eenheid van doen te hebben. Zelf neemt hij de eerste helikopter op de korrel, de wingman krijgt opdracht daarna de tweede uit te schakelen.

Een bizar moment.

Het is half elf in de morgen als beide helikopters met raketten uit de lucht worden geschoten. Er klinken twee explosies, daarna is het stil. De operatie is geslaagd.

Het waren alleen geen vijandige toestellen, maar Amerikaanse Black Hawks die met 26 VIP’s vanuit Turkije waren opgestegen, nadat ze zich bij de AWACS hadden aangemeld. Aan een periode van drie jaar zonder incidenten was door dit friendly fire een einde gekomen.

Finesterre

Ooit had Luitenant Kolonel Scott Snook zelf onder friendly fire gelegen. Nu was hij een professor op de United States Military Academy en wilde weten hoe dit ongeluk zich zo had kunnen voltrekken. Daarvoor trekt hij alles uit de kast wat er aan wetenschappelijke en praktische kennis te vinden is. Dat maakt het ook een persoonlijk verslag van iemand die uit ervaring weet waar hij het over heeft.

Voor praktijkmensen zoals ik is het daarom een prettig boek om te lezen. Al werkte ik nooit voor defensie zelf, dankzij mijn achtergrond bij de luchthavenbrandweer zat er veel herkenbaars in.

Ook tussen de regels.

Vanaf het begin schoot er zodoende al een alternatieve hypothese door mijn gedachten, die tegen mijn verwachting in niet in het boek voor kwam. Hoewel, misschien impliciet een beetje.

Laat ik eerst beginnen met wat er wel in Friendly Fire staat. Eén van de belangrijkste conclusies van Snook is dat dit een normal accident in een high reliability organization (HRO) is. Daarmee combineert hij de ideeën van Charles Perrow met die van Karl Weick. Ik ben daar zelf ook altijd een groot voorstander van geweest, maar in de wetenschappelijke discipline is dat nog geen gemeengoed.

Bij het zoeken naar foto’s voor dit blog kwam ik deze plaatjes tegen uit Ingen, op de Betuwe. Daar had op 18 juni 1986 een F15 een Conformal Fuel Tank laten vallen met zo’n 3000 liter kerosine. Zie het maar als een verhaaltje dat ik er tussenmeng bij gebrek aan foto’s over de shootdown.

Wat deze combinatie van normal accidents in een HRO oplevert is het besef dat je, wat je ook doet, aan het eind van je maatregelen altijd een stuk onvoorspelbaarheid overhoudt. Die onvoorspelbaarheid volgt uit de complexiteit van een systeem en de strakke koppeling tussen de samenstellende delen. In dat gebied, wat ik maar even Finisterre noem (naar dit blog), spelen toeval, geluk en pech een grote rol.

Dat Finisterre moet je trouwens niet deterministisch opvatten, maar probabilistisch. Er zijn omstandigheden waaronder de kans groter wordt dat het fout gaat. Dat wil dus niet zeggen dat het persé mis zal gaan.

Al zegt de Regel van Hermans dat dat wat niet mis kan gaan, ook mis zal gaan. Laten we ook die voortaan vooral probabilistisch interpreteren.

Snook noemt vier elementen die een groot aandeel hadden in de oorzaak van het ongeval. Dat begint met de piloten, die de helikopters verkeerd identificeerden als vijandelijk. Het tweede punt is dat de AWACS niet corrigeerden. Hun situational awareness was groter dan die van F15’s, toch grepen ze niet in. Dit is feitelijk een escalatiefactor: een beheersmaatregel die faalt.

Ten derde was de radiocommunicatie niet volledig geïntegreerd door verouderde apparatuur. Daardoor was er geen contact mogelijk tussen de F15’s en de Black Hawks. Ook het vierde punt is een technisch falen. Het IFF (Identify Friend or Foe) was stuk, zodat de automatische identificatie faalde.

Practical Drift

Achter deze min of meer directe oorzaken somt Snook vervolgens een groot aantal indirecte oorzaken op. Onervaren personeel in de AWACS, soms niet eens opgeleid. Te weinig mensen om een rooster te lopen. Onduidelijke commanders intent van de CTF. En nog veel meer, beschreven in drie aparte hoofdstukken die respectievelijk gaan over oorzaken op individueel niveau, groepsniveau en organisatieniveau.

Het was nog best een heel apparaat. Er vielen geen slachtoffers, alhoewel volgens het Leids Dagblad van 20 juni tot in de wijde omtrek alle planten door kerosine nevels de geest hadden gegeven. De verontreinigde grond moest worden afgegegraven en gereinigd.

In hoofdstuk zes combineert hij zijn bevindingen vervolgens tot een theorie over practical drift, die naar zijn mening een groot deel van de ongevalsoorzaak verklaart. Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem.

Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, zoals bij de gevechtshandelingen in Friendly Fire, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. In zijn analyse van de ramp op Tenerife had Weick trouwens ook al eens die conclusie getrokken.

Practical drift lijkt veel op wat Diane Vaughan omschreef als normalization of deviation in haar analyse van de Challenger explosie. Ook drifting into failure van Sydney Dekker is een vergelijkbaar fenomeen, net als practical sailing bij Rasmussen. Om er maar eens paar te noemen.

Alleen al hierom is het voor de praktijk beter om het goede uit verschillende theorieën te combineren; je hoeft geen beste te kiezen.

Mensen uit operationele diensten en bedrijven kennen het verschijnsel van elastieken procedures trouwens ook. Zeker in grotere organisaties met verschillende eenheden of posten die normaliter redelijk autonoom werken. Dat leidt soms tot problemen als bij grote branden of ongevallen verschillende posten opeens moeten samenwerken onder tijdsdruk. Helemaal als er sprake is van interregionale bijstand.

Ongevalsomstandigheden

Vanwege deze practical drift schrijft Snook dat je minder leert van het zoeken naar een oorzaak, dan naar het beschrijven van de omstandigheden waaronder het ongeval zich vertrok.

Sowieso zit er achter elke directe oorzaak weer een andere. Welke je kiest is dus arbitrair. Hierover citeert hij Jens Rasmussen:

In causal explanations of an accidental occurrence, its origin will be backtracked upstream to find the “cause”. No objective stop rule can be devised to terminate this search. It is always possible to go one more step backwards in the search and the decision to stop and to accept an event as “the rootcause” depends on the discretion of the analyst.”

jens rasmussen

(Zo kwam in Nederland iedereen altijd uit bij Rutte. Als ik hem was, was ik al veel eerder gestopt)

In onderstaande afbeelding beschrijft Snook vervolgens om welke omstandigheden het ging bij Friendly Fire:

Dit is een interessante manier van kijken naar ongevallen. Zoek niet naar een directe oorzaak, want die is uiteindelijk toch onvoorspelbaar voor een volgende keer. Zoek daarentegen naar de omstandigheden waaronder de kans op een ongeval groter wordt, dat het systeem fragiel wordt. Want daar heb je altijd wat aan, aan die kennis.

Op deze derde foto is goed te zien hoe er toentertijd over schuimblussing werd gedacht: een klein vaatje SVM met een rechtstreekse inmenging in de straalpijp. Daar heb ik zelf ook nog mee staan knoeien tijdens mijn brandweeropleiding in 1991.

Deze benadering sluit trouwens ook weer naadloos aan op het idee van levenslooppaden en alternatieve geschiedenissen van Taleb. Er kan altijd heel veel gebeuren. Wat er precies gebeurt in een bepaalde situatie is toeval en had net zo goed iets anders kunnen zijn.

Mooi dus dat een boek van 30 jaar oud nog steeds zoveel actuele lessen kan leren. Precies daarom zou iedereen die werkzaam is in het veld van operational resilience en organizational safety dit boek moeten lezen.

Maar toch.

Er bleef bij mij iets knagen, al vanaf het begin. En dat zit bij die piloten. Want al die omstandigheden die Snook beschrijft zouden precies zo zijn als de helikopters niet zouden zijn neergeschoten. En dan was er niets gebeurd. Hoogstwaarschijnlijk tenminste, want de theorie van de alternatieve geschiedenis zegt wat anders.

Irrationaliteit

Wat gebeurde er in die paar minuten dat die piloten op jacht waren? Waarom identificeerden ze die Black Hawks verkeerd? Ze waren immers niet in gevaar en zo’n gevechtshelikopter is geen enkele bedreiging voor een F15. Waarom was er niet meer twijfel bij hen en pakten ze niet meer tijd? Want dat was er wel.

Mijn kortste antwoord is dit: als rationele antwoorden geen verklaring geven, dan blijven irrationele antwoorden over.

En laat ik daarbij gelijk aangeven dat irrationaliteit niet verwijtbaar is. Het is een integraal onderdeel van het mens-zijn. Het hoort erbij. En daarom moet je er ook rekening mee houden.

De mens is namelijk (ook) een irrationeel wezen, dat ie heel goed weet te maskeren met een soort van continue persoonlijkheid, waardoor het lijkt of alles logisch is wat je doet en denkt. Terwijl dat lang niet altijd zo is.

Resten van de Black Hawks. Foto van het Amerikaanse leger.

Dat mensen irrationeel zijn is echter niet algemeen aanvaard als verklaring in ongevalsonderzoek en veiligheidskunde. Desondanks is het een factor van belang, zag ik zelf tijdens onderzoeken van (soms fatale) ongevallen.

Helemaal als de koppelingen strak trekken. Dat vereist 100% rationeel gedrag.

Operationele mensen die betrokken raken bij een zeldzame, grote inzet, ongeacht of het nu defensie, brandweer of politie is, lopen het risico zich anders te gaan gedragen dan normaal. Dat is wat ik in de praktijk verschillende keren heb gezien.

Al helemaal als ze op scherp worden gezet met een commanders intent als in deze kwestie: “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.”

Die irrationaliteit uit zich vervolgens in een kluwen van factoren die elkaar versterken; ze komen in een tunnel terecht, krijgen blindzicht en tijdcompressie, hun metacognitie verdwijnt en de situational awareness hapert. Alleen hebben ze dat zelf niet door. Dat laatste is een cruciale factor bij irrationaliteit.

De focus bij dergelijke situaties is volledig op het doel gericht, ze creëert een eigen werkelijkheid en ziet alleen dat wat de aannames bevestigen. Deze cocktail leidt tot irrationeel gedrag, waar men pas later, met een schok haast, uit ontwaakt. Daarna is er verbijstering (heb ik dat gedaan) en ongeloof, soms zelfs ontkenning en projectie. Dan is het de schuld van de onderzoeker die het verkeerd ziet.

Wat overigens niet altijd valt uit te sluiten, natuurlijk.

Collega’s uit de praktijk kennen het fenomeen ook. Die weten na verloop van tijd van al hun directe collega’s hoe ze zich op de spannende momenten gedragen. Alleen noemen ze het geen irrationaliteit, maar “bij die gaat soms de knikker in de kop.”

Snook heeft zich wel gebogen over de psyche van de vliegers, maar vermijdt de term irrationaliteit. Hij maakte dit plaatje, een keurig wetenschappelijk verantwoord plaatje.

 VID staat voor visual identification. Maar wat mij betreft staat ernaast, daar in het midden van het venn-diagram, irrationality. Want dat is een bijproduct van de factoren die ook de VID bepalen.

In dit blog over ‘alle crises ben jezelf’ noem ik vier factoren die door Weick zijn bestempeld als gevaarlijke omstandigheid waarin je je rationaliteit kunt verliezen. Dat zit hier dicht tegenaan, cq overlapt zelfs.

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het probleem van irrationaliteit Is dat je het niet voorspellen kan. Anders was het ook niet irrationeel. Daardoor is het een ramp voor regelmakers, die geen idee hebben hoe ze irrationaliteit moeten verwerken in hun voorschriften. Naar mijn idee zit de pratical drift dus standaard ingebakken in elke organisatie.

Museum of Accidents

Of zoals Virilio het zou zeggen in The Original Accident: de maker van de regel is ook de maker van de regelovertreding.

Dan komt de spreuk van Washington goed van pas; op de highest moment wordt het gevaarlijk, daar komt de duivel. Ken dus de highest moments, daar gaat het mogelijk eerder mis.

Vaak is dat dus een combinatie van factoren zoals tijdsdruk, afwijkingen, hoog ervaren taakopvatting (ik kan dit), weinig tot geen bijsturing horizontaal noch verticaal, tunnelvisie, groupthink en high stakes.

Irrationaliteit vergroot dus, net als alle andere redenen die Snook noemt in zijn boek, de kansen op een normal accident in een high reliability organization. Al noemt hij het misschien zelf niet zo expliciet, maar dat was dertig jaar geleden wellicht ook nog niet aan de orde.

Ik sluit het betoog van Snook af met deze laatste bladzijde van zijn boek; een pleidooi voor een Museum of Accidents. Al noemt hij het een library.

Deze casus van Friendly Fire en de Black Hawks komt er natuurlijk gewoon in. Omdat het de eerste is waar irrationaliteit als factor in is opgenomen. “At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you.”

Eindoordeel

Friendly Fire is een belangrijk boek dat inmiddels bijna dertig jaar oud is. Dat het nog steeds verkrijgbaar is zegt wel iets over de waarde ervan. Het is geen gemakkelijk boek voor wie niet is ingevoerd in de belangrijkste theorieën uit de veiligheidskunde. Snook is een omgevallen boekenkast die veel van de grote namen voorbij laat komen.

Tegelijkertijd moet je af en toe wel even door de no-blame opvattingen heen kijken, vond ik zelf. Ook zoiets als irrationaliteit laat Snook alleen impliciet voorbij komen, terwijl het in deze casus wel degelijk een grote rol speelde.

Sterker nog, ik weet zeker dat in andere zeldzame situaties op het scherpst van de snede, zoals ook de bemanning van de Maddox ervaarde, irrationaliteit een grote rol speelt. Net als soms in politieke besluitvorming, waar vergaderingen net zo lang gerekt worden tot er iemand rare dingen gaat doen.

Wat heel sterk is aan Friendly Fire is de aandacht verleggen van de directe oorzaken en het zoeken van een rootcause, naar de omstandigheden waaronder een systeem fragiel wordt en daardoor de kans vergroot dat er ongevallen ontstaan. De normal accident in de high reliable organization.

Net zo sterk is dat Snook je tot denken aan zet. Door zijn persoonlijke betrokkenheid is het meer dan een wetenschappelijke verhandeling. Er zijn mensen die Friendly Fire daarom een minder goed boek vonden. Ik vond het er juist veel beter door. En raad het daarom iedereen aan die werkt in omgevingen waar het er regelmatig om spant.

Cijfer: 9

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Zeker!

De heropening van kazerne Dirk

Leestijd: 6 minuten

De heropening van kazerne Dirk werd niet zozeer de heropening van een gebouw als wel die van een voorbije brandweercultuur. Een omvangrijk slapend rizoom van een oude uitrukdienst, dat voor de gelegenheid werd gewekt, opstond en daarna weer ging liggen. Mogelijk voor altijd, maar je weet het nooit.

Opening

De eerste dag op je nieuwe werk. Bij mij ging die ongeveer zo, dertig jaar geleden.

Ik moest mij melden op de Weesperzijde, het toenmalige hoofdkantoor van brandweer Amsterdam. Bij Willem Duffel, de foerier. Willem heette natuurlijk geen duffel, zijn echte achternaam is me even ontschoten, maar iedereen noemde hem wel zo. Omdat je daar moest zijn voor je duffelse pak. En voor de rest ook trouwens.

Ik had nog maar net mijn eerste laars aan, toen de bezetting van een autospuit zich onder luid gejoel bij Willem aankondigde. Die kwamen ook wat spulletjes halen, riepen ze. Omdat ze paraat stonden gingen ze voor, zei Duffel met een knipoog.

Anderhalf uur later waren ze klaar en vertrokken weer met volle zakken en tassen. De helft van wat ik nodig had was daardoor op.

“Rij van de week nog maar even langs,” zei Willem verontschuldigend, “dan heb ik wel weer nieuw goed voor je.”

Mijn tweede halte werd kazerne Dirk aan de Honthorststraat. Daar zat het officiersverblijf en stonden ook de kasten waar ik mijn uitrusting kon opbergen. Toen ik aanbelde werd er opengedaan door een rossig mannetje dat me argwanend aankeek. Later hoorde ik dat hij de Chef van Dienst was en Chris heette.

“Jaha,” zei Chris, “wat kom je doen?”

“Ik werk hier. Ik kom mijn spullen brengen.”

“Niet.”

“Ja, echt. Ik ben één van de twee nieuwe officieren. Ricardo is de andere, die komt volgende week.”

“Ik weet van niets.”

En de deur van kazerne Dirk was al weer dicht. Verbouwereerd staarde ik naar het groene gevaarte. Nog maar een keer proberen dan? Niet te lang bellen, misschien? Kort en krachtig.

Triiing.

De deur ging zowaar opnieuw open. Weer was het Chris. Zwijgend en argwanend. Ik legde het verhaal nog een keer uit, liet mijn nieuwe uitrusting zien en toen, eindelijk, wees hij me door de remise naar een deur.

“Daar is het officiersverblijf. Zoek boven maar een kast uit. Je vind het verder wel, hè.” En weg was hij. Dus liep ik in mijn eentje naar boven, met mijn grote plunjebaal en confisqueerde daar een leegstaande kast. Het spul paste er makkelijk in, niet alles ging stroef vandaag.

Heropening

Precies dit verhaal schoot door mijn hoofd toen ik op 17 juni samen met Ricardo naar de kazerne aan de Honthorstraat liep. Speciaal voor oud-collega’s had de bezetting van Dirk voor de heropening een bijeenkomst georganiseerd. Samen met Jan Heukelom, een oud-officier van Amsterdam. “Wordt een soort reünie, hoop ik,” mailde hij nog.

En dat werd het.

Ik denk dat er wel zo’n 60 tot 70 oude brandweermannen in de remise stonden toen we aan kwamen lopen. Vrijwel allemaal tussen de 70 en 80 jaar oud en met ieder van hen had ik ooit wel ergens een brand geblust of een incident bestreden. Hoewel sommigen door al die jaren zo veranderd waren dat je toch regelmatig weer naar namen stond te zoeken. Wie was het ook al weer? En op welke ploeg had ie gezeten?

Mij herkenden ze trouwens ook niet.

Maar wat vooral opviel was dat in no time de oude manier van doen van dertig jaar geleden weer actief was. Ikzelf had deze sfeer de afgelopen twintig jaar niet meer ervaren, maar ik herkende hem direct zodra ik kazerne Dirk betrad. Als een deken viel het over de groep heen. Of ontsprong het juist aan de groep, was het een bijproduct van dit brandweerrizoom?

Hoeveel mensen heb je eigenlijk nodig om een oude cultuur te herstellen? Of misschien was het wel handhaven, was de cultuur nooit verdwenen en wachtte ie gewoon geduldig op ons om zich te manifesteren. Tien, twintig? Met zo’n 60 tot 70 lukte het in ieder geval al heel aardig, merkte ik. Alsof er in die twintig jaar helemaal niets was veranderd. Alsof het weer 1993 was.

Psychogeography is the study of the precise laws and specific effects of the geographical environment, consciously organized or not, on the emotions and behavior of individuals

Guy Debord

Volgens de psychogeografie beïnvloeden gebouwen de cultuur van hun gebruikers en vice versa. Als je met nieuwe mensen in een oud gebouw zit, wordt het dan een ander gebouw? Geeft het dan een ander gevoel dan als je er met de normale gebruikers in verblijft?

Of worden de mensen zoals het gebouw wil, gedragen ze zich zo omdat de gangen zijn zoals ze zijn, de ramen, de kamertjes, de kleuren, de ruimte of juist de krapte is zoals het is?

Vragen waarop je natuurlijk nooit antwoord krijgt, maar die wel leuk zijn om te stellen.

Na anderhalf uur was het mooi geweest. We woven ruimschoots naar hen die het zien wilden en weg waren we. Buiten scheen de zon en krioelden de toeristen rondom het Rijksmuseum, de grote buur van Dirk. Het was maar een paar meter verder en toch zag de wereld er opeens heel anders uit, gewoon weer helemaal 2023.

Overigens was kazerne Dirk zelf prachtig geworden. Maar dat viel misschien wat minder op als je met je hoofd in 1993 zat.


Door de website heen heb ik verschillende blogs over mijn ervaringen bij brandweer Amsterdam geplaatst. Zoals Brood, Bakker, Bernlef en Brandweer, Rizoom van een herinnering; De Brandweercanon en de kunst van het onthouden; Commandovoering is een dialoog; Inschattingsfouten door adembescherming; Monument; Het horloge van Bert en De ervaring van verlies.

De menskant van de brandweer

Leestijd: 6 minuten

Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.

Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.

Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.

De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.

Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.

Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.

Dat is een menskant van de brandweer

Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.

Variëren doet namelijk leren.

En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.

De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.

De menskant van de brandweer.

Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.

De menskant van de brandweer.

Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?

Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.

Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?

Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.

Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?

Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.

Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.

Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.

Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.

Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.

Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.

Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.

Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.

En klaar is je brandweermens. Blussen maar.

Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.

Mij wilden ze niet.

En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.

De menskant van de brandweer.

Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”

Jan wist nergens meer van.

Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.

Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?

Menskant van de Brandweer
Het eerste deel van het programma, van rechts naar links: uw dagvoorzitter, Gerard Bouwmeester en Ricardo Weewer.

Ook dat is de menskant van de brandweer.

Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.

Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.

Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.

Bert, Joan en Rob.

Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.

Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.

Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.

Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.

Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?

Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.

Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.

Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.

Dat is de kern van de dingen en de mensen.

Het gaat niet om wat er gebeurt, maar om wat je er mee doet.

Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.

Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.

Inclusiviteit, menselijk gedrag.

Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.

Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.

Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.

De Wolf van Max Pam

Leestijd: 5 minuten

De Wolf van Nederland is een boek van Max Pam, dat bestaat uit een verzameling columns en toespraken uit de afgelopen twintig jaar. Hij schreef veel over wat mij ook bezig hield en houdt. Dat maakt De Wolf een aangename trip down memory lane. Herinneringen ophalen met een boek.

De Wolf van Max Pam
Ik las de Wolf van Max Pam voor een groot deel tijdens een wandelvakantie in Sluis. Een aanrader, net als het lokale blond ‘Jantje van Sluis’

Toen ik in 1991 aan de slag ging bij de brandweer in Amsterdam lukte het mij in betrekkelijk korte tijd er ook woonruimte te vinden. Toeval uit een spelonk in mijn netwerk, met een klein addertje onder het gras. Het aan mij verhuurde pandje had weliswaar de prijs van de vrije markt, maar niet het benodigde aantal punten.

Bijna had de huurcommissie mij er daarom weer uitgegooid, maar vond dat gezien mijn functie op dat moment niet ‘opportuun.’

Ik kon echter geen aanspraak maken op huurverlaging, dat dan weer niet. Zo gaan die dingen.

Maar goed, mijn Amsterdamse avontuur kon beginnen. Om mij helemaal onder te dompelen in mijn nieuwe stad nam ik ook een abonnement op het Parool en keek ik vaak AT5.

Zo leerde ik Max Pam kennen. Journalist, schaker en programmamaker.

Ik werd een trouwe kijker van De Woestijn Leeft. In dat programma liep Pam samen met Jeroen Henneman door de stad en liet op satirische wijze zien hoe slecht de boel werd onderhouden en wat voor troep het eigenlijk is. Toen ik dit blog schreef bleek er net een jubileumuitzending te zijn gemaakt. Kijk maar.

De originele reeks werd gemaakt onder regie van Theo van Gogh en ook Theodor Holman had er iets mee te maken, al weet ik niet meer wat. Voor mij was dit kwartet vrije geesten een openbaring. Ze gingen er in hun werk hard in, raakten met iedereen gebrouilleerd, maakten dat soms weer goed, maar altijd stonden ze voor het vrije woord.

Of het nu links of rechts was.

Ik was het lang niet altijd met ze eens, maar het ging wel ergens over. Er staat ook nergens geschreven dat je alleen kunt leren van mensen wiens mening je ondersteunt. Juist andere invalshoeken brengen je op andere gedachten. Daarom las ik Pam altijd graag. En nog steeds.

De Wolf van Nederland bevat een selectie uit zijn werk van de afgelopen twintig jaar. Het begint met de toespraak bij de dood van Martin van Amerongen, ook zo’n erudiet persoon die node gemist wordt en gaat dan via allerlei columns, overpeinzingen en redes naar zijn laatste zelfportret uit 2022.

Veel vrienden zijn dood. De overgeblevenen zijn me te dierbaar om ruzie mee te maken.

max pam

Vanaf het begin van het boek ervaarde ik het als een trip down memory lane. In elk stukje zit wel iets dat een herinnering oproept. De brand bij de TU Delft komt aan bod (vooral omdat Pam het zo’n afschuwelijk gebouw vindt), de rechtszaak tegen Mohammed B., fanstukjes over W.F. Hermans, mopperstukjes over Geert Mak, herinneringen aan Theo van Gogh en mooie eerbetonen aan A.D. de Groot, de schaakpsycholoog die ook op deze website terug te vinden is.

Zelfs Wagenaar komt voorbij, in de rechtszaak tegen Demjanjuk. Ook die staat al op Rizoomes, onder andere in dit blog over de gijzeling van het nieuws.

Ronduit hilarisch is een column uit 2004 over Godslastering. Die gaat over een poging van minister Donner om de wet op Godslastering aan te scherpen. Pam schrijft dat ze er bij de NCRV moeite mee hadden om het onderwerp te bespreken, met name omdat sommige woorden dan uitgesproken moesten worden die eigenlijk niet gezegd mochten worden.

Dat deed onweerstaanbaar denken aan de tijd dat een regisseur bij de NCRV geen ‘cut’ mocht roepen. Bij de NCRV riep men ‘pats’. Nederland verlangt terug naar het pats-tijdperk.

Martin Bril

Pam besteedt een paar columns aan Martin Bril, die ongeveer gelijktijdig met hem ziek werd in 2002. Waar Pam er weer bovenop kwam, was het voor Bril in 2009 einde wedstrijd. Ik weet dat nog goed, Bril was voor mij het voorbeeld hoe je columns moet schrijven. Ik heb menig verhaaltje op zijn stijl geschoeid, voor ik mijn eigen manier had gevonden.

Zouden mensen Martin Bril eigenlijk nog wel herinneren?

In Etalagebenen, een bundeltje van Bril uit 1998, staat zomaar een brand beschreven waar ik OvD was. Amsterdamse middelbrand in een illegaal Chinees gokhuis. Toen ik ter plaatse liep kwam ik Ad Smit tegen het lijf, commissaris van politie die ik kende uit de lange avonden wachten in de Arena. “Doe vandaag maar niet zo heel erg je best, Ed,” zei hij grijnzend, “van mij mag die keet tot de grond toe afbranden.” En weg was hij.

Dit vond Bril ervan:

“Adembenemend gezicht. De mannen die uit deuren vallen. Helmen op. Slangen die worden uitgerold. Het opgewonden schetteren van de mobilofoon. Het eerste water dat zich exploderend een weg baant door de nog platte slangen. Bam, daar is het. Spuiten maar. Nog meer brandweerwagens, nog meer mannen, steeds meer rook. Brandbestrijding in volle vlucht. Het gaat zo snel dat het een wonder mag heten dat af en toe nog eens iets helemaal uitbrandt.”

Kennelijk bleef Bril lang hangen. Aan het einde van zijn verhaaltje schrijft hij:

Het was in de loop van de dag dat de werkelijkheid uit het beeld begon weg te zakken. Een vreemde gewaarwording, maar niet onaangenaam. Aan het einde van de rit was het of er niets was gebeurd.

martin bril

Precies dat ervaarde ik bij het lezen van de Wolf van Max Pam. Na zo’n 400 pagina’s verleden in de herhaling was het net of de werkelijkheid uit beeld begon te zakken. Heel even was er alleen maar geschiedenis waar nog een hele toekomst aan vast zou zitten. Toen het boek uit was, was het weer keihard hier en nu.

Een vreemde gewaarwording. Maar niet onaangenaam.

Eindoordeel

Cijfer: 7,5

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Hij zal heel lang blijven staan denk ik zo maar en eenmaal daar kijken we wel verder.

Regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk

Leestijd: 7 minuten

Regressie naar het gemiddelde zorgt ervoor dat de trainingsresultaten van een groep of een persoon zich uiteindelijk rondom een gemiddelde groeperen. Uitschieters naar boven of beneden zijn dan niet de voorbode van nieuwe extremiteiten, maar gewoon toeval. Het wordt vanzelf weer normaal. De vraag is wat dat betekent voor de oefenpraktijk. Als iedereen uiteindelijk toch gemiddeld scoort, wat is dan nog het nut van een trainer / instructeur?

Instructeur met piloot in opleiding op de Nationale Luchtvaartschool, 1933. Foto ANP

Eén van de kleine heimelijke genoegens in dit leven is het meespelen met de app van ‘Weet ik veel’, de kennisquiz met Beau van Erven Dorens. Bijna elke zaterdagavond zitten we voor de buis en beantwoorden dan alle vijftig vragen.

De eerste keer haalden we een 7.6, gevolgd door een 8.4 in de week erna. Daarna was het over met de pret en zakte de score weer, om uiteindelijk na een nieuwe opleving rond de 7,5 uit te komen. Ook de twee uitslagen die niet op dit lijstje staan scoorden om en nabij de 7,5.

Als ik niets nieuws doe, zal het tot in de eeuwigheid waarschijnlijk zo blijven.

Dat nu is regressie naar het gemiddelde in de praktijk. Ook wel bekend als regression tot the mean. In een toevallige reeks zullen de resultaten zich altijd groeperen rondom een gemiddelde uitslag. Extreme afwijkingen blijven mogelijk, da’s logisch, maar zullen zich uiteindelijk ook weer voegen naar dat gemiddelde.

Het fenomeen is in de praktijk soms lastig te begrijpen, omdat toeval er een grote rol in speelt. Correlatie dus, toevallige samenloop. Weer even naar die kwis. Als er toevallig vragen inzitten over Netflix, influencers of hedendaagse popmuziek scoor ik laag. Maar ik weet dan weer wel wie de term treurbuis bedacht en wat interbolegerend betekent.

Toeval dus, binnen de grenzen van je algemene ontwikkeling.

Omdat mensen een slechte intuïtie voor statistiek hebben, maak je al gauw onbewust denkfouten. Zo is gemiddelde niet hetzelfde als fifty-fifty. Als 2 teams meerdere keren tegen elkaar spelen is het gemiddelde niet automatisch evenveel winst en verlies voor beide partijen.

Ook niet vergeten: regression to the mean doet het wel in Mediocrestan, maar niet in Extremistan.

Kahneman’s piloten

Toch menen veel mensen dat er een causaal verband bestaat tussen hun handelen en een goed resultaat. Ook als dat goede resultaat van een ander is, die jij toevallig getraind hebt. Anders gezegd: dankzij hun begeleiding scoorde de kandidaat beter.

Denken ze.

Het mooiste voorbeeld dat ik daarvan ken komt uit Thinking Fast and Slow, van Daniel Kahneman. Ook in het Onwaarschijnlijkheidsprincipe wordt deze casus genoemd. Voor het gemak maakte ik een fotootje van de betreffende tekst, hoef ik het niet over te typen.

Toen ik dit las moest ik gelijk denken aan de brandweeracademie, al die instructeurs die tierend achter je aan liepen als je het volgens hen niet goed deed. Daarna nog een keertje doen, lukte het wel. En de keer erop weer niet. Het was om gek van te worden, soms.

Uiteindelijk kwam het toch goed.

Maar, zo weet ik nu, dat kwam niet alleen maar door gillende instructeurs. Het was regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk. Als je maar lang genoeg dooroefent, ontwikkelt zich vanzelf de normaal die past bij jouw talent en de geïnvesteerde tijd. De vorm van de dag en toevallige omstandigheden bepalen verder de afwijkingen van je gemiddelde score; het is niet elke dag feest. Of ellende.

Dat kan zich dan als volgt ontwikkelen in een trainingssituatie; een fier blauw lijntje dat steeds beter scoort. Uiteindelijk komen mensen vanzelf op hun OK-plateau terecht, waarna de verdere verbetering afvlakt en meestal zelfs helemaal stokt.

Tenzij je erin blijft investeren. Met goede instructeurs. Die de regressie naar het gemiddelde trotseren. Dat is de ‘deliberate practice.’

Over wat een goede instructeur is zijn boeken vol geschreven. Ik ga dat hier niet over zitten doen, noch verbeteren. Maar ik kan wel enkele ervaringen uit mijn eigen oefenpraktijk aanstippen waarvan ik heb gemerkt dat die er echt toe doen.

Goede instructeur

Er zijn een paar punten die van een instructeur een goede instructeur maken.

  • Ten eerste je hard skills. Je hoeft niet de beste in je vak te zijn geweest om anderen te kunnen instrueren, maar als je er niets van weet kun je anderen niet helpen echt goed te worden.
  • Instructie en trainen is niet alleen maar vorm. Het is ook inhoud, je bent de bekwamere ander, zoals ik in dit blog over de oefenkeuken schreef. Ik vind het wat dat betreft zo nu en dan onbegrijpelijk wie er allemaal als trainers crisismanagement voor een groep worden gezet.
  • Helemaal als er geëvalueerd wordt met geeltjes. Doe dat niet. Stel in plaats daarvan vragen. Laat bijvoorbeeld de 5 x Waarom los. Niet om gelijk te krijgen, maar om het scenario te analyseren en inzicht te krijgen in besluitvorming.
  • Een trainer of instructeur is er om het leerproces van een ander te begeleiden. Dat betekent niet dat je de hele tijd laat zien hoe het beter moet; het gaat niet om jou. Het betekent wel dat je je inleeft in de ander en helpt met het zelf laten uitvinden.
  • Of zoals de acteur Jack Wouters het laatst in een interview zei: “Ik kan anderen beter maken’, zegt hij, ‘voel perfect aan wanneer je iemand met rust moet laten, of juist moet stimuleren. Tips geven, een compliment over een scène. Of gewoon even aaien, haha: ‘Ik vind het zo leuk om met je te werken.’
  • Grappig genoeg zegt Wouters in het zelfde interview over zichzelf dat ie anderen nodig heeft om ook zelf beter te worden. “Op de een of andere manier ben ik zelden tevreden met wat ik heb gedaan. Omdat ik ergens wist: ik kán beter. Maar wie krijgt mij zover? Dan heb ik toch anderen nodig.”
  • Overigens is Wouters 65 jaar oud. Mooi om te zien dat ie zich nog steeds wil verbeteren in zijn vak. Dat is de spirit om het OK-plateau te doorbreken.
Instructie op de Nationale Luchtvaartschool met een Koolhoven lesvliegtuig. Schiphol, 1933. Foto ANP
  • Wat een goede instructeur ook moet doen: een veilige omgeving creëren. Dat betekent niet dat je alle risico’s moet voorkomen en iedereen overal positief in moet bekrachtigen. Het betekent dat je de butsen managet die een training oplevert. Voor de buts en na de buts.
  • Tot slot: een goede instructeur varieert en is in de keuze van bijvoorbeeld scenario’s onvoorspelbaar. Je moet de aannames van de cursisten en kandidaten onder spanning zetten, ze confronteren met hun eigen fundamental surprise, zugzwang en af en toe zelfs een Kobayashi Maru.

Terug naar de vraag aan het begin van dit blog: wat is het nut van een instructeur als er sprake is van regression to the mean?

Het antwoord daarop is een paradox. Zonder een goede trainer / instructeur worden de prestaties van mensen niet echt veel beter, maar je moet niet denken dat een heel goed resultaat jouw verdienste is.

Daar staat dan tegenover dat een slecht resultaat ook niet aan de trainer / instructeur te wijten is. Als het uiteindelijk maar weer wel beter wordt, natuurlijk. Het feit dat regression to the mean bestaat, betekent namelijk niet dat je een goede trainer bent.

Ik zei al, het is een paradox. Maar een goede instructeur komt daar wel uit.


Dit blog is een spin off van de recensie over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. Daar vind je meer achtergrond over de statistiek achter onwaarschijnlijke gebeurtenissen.

Doctrine Brandbestrijding

Leestijd: 8 minuten

De lectoren brandbestrijding publiceerden begin januari 2023 een nieuwe versie van de Doctrine Brandbestrijding. Dat is een mooi document geworden, constateerde ik na lezing, dat elk brandweermens zou moeten lezen. Tegelijkertijd is het nog niet perfect, vooral de strategische doctrine heeft ruimte voor verbetering. Maar goed, leren is dan ook verbeteren, niet klaar zijn.

Het was ergens in de derde week van januari dat de lector brandweerkunde mij welgemoed een appje stuurde. “Ja hoor! Daar is ie dan.” Met daaronder een linkje naar het document van de vernieuwde doctrine brandbestrijding.

“Mooi man,” antwoorde ik hem. “Vanavond ff uitchecken. Met misschien wel een blogje.”

Het was eigenlijk louter toeval dat ik in diezelfde week al een blog klaar had staan over het beperken van ruis in de besluitvorming van experts, met daarin een link naar de sturingsdriehoek. Die komt namelijk ook terug in de vernieuwde doctrine brandbestrijding, maar dat wist ik toen nog niet. Hier vond zich dus een toevallige connectie die goed uitpakte.

Niet dat het wat uitmaakt, want die vernieuwde doctrine is uit zichzelf al de moeite waard om iets over te schrijven. Net als de Toekomstverkenning Crisisbeheersing dat was, nog zo’n goed document uit de NIPV stallen. Als zich dit zo voortzet, dan bevestigt de NIPV zijn belang voor de ontwikkeling van het vakgebied crisismanagement en publieke veiligheid.

Die meerwaarde zit mijns inziens voornamelijk in de concrete toepasbaarheid van wat het NIPV maakt. Dat gebeurt namelijk vrijwel nergens anders op dit vakgebied. Universiteiten richten zich immers op het wetenschappelijke discours en hun output is lang niet altijd direct bruikbaar. Dat gat tussen wetenschap en praktijk vraagt om een vertaling naar doctrines, richtlijnen en principes en dat is wat het NIPV steeds beter lukt, zo blijkt.

En dan heb ik het nog niet eens gehad over hun inspanningen en impact op het dossier natuurbrandbestrijding. Ik zeg lekker bezig, daar in Arnhem.

Doctrine Brandbestrijding

Goed, terug naar de doctrine zelf. Ooit hadden we daar de oneliner voor ‘De theorie achter het brandweervak.’ Dat was omstreeks 2009. Als ik daar nu naar terugkijk probeerden we eigenlijk de brandbestrijding zodanig in te richten dat de ruis in de besluitvorming onder tijdsdruk en de commandovoering zou afnemen. Al noemden we het toen niet zo. Precies waar het blog ‘Kahneman’s Ruis’ over gaat.

De zes regels van de beslissingshygiëne zijn mijns inziens dan ook direct toepasbaar op de bevelvoering binnen de brandweer. Het kwadrantenmodel bijvoorbeeld past prima in regel 2, ‘Denk statistisch en kijk met een externe blik. Bekijk besluiten vanuit een klasse van gelijkvormige incidenten en niet als unieke casus.” Dat is wat de Sturingsdriehoek bijvoorbeeld doet, door incidenten te vertalen naar drie klassen: standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen.

Vuistregels uit de doctrine. Hier mogen er meer van komen

Of regel 3, ‘Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken’. Hakken in vakken en zagen in lagen is een manier om dat te doen, net als de principes uit situationele commandovoering.

Dat je nu met terugwerkende kracht deze elementen van de doctrine brandbestrijding kunt vertalen naar de zes regels van Kahneman toont wat mij betreft aan dat de basis van de doctrine solide is. De vertaling van wetenschap naar richtlijnen is in die zin dus geslaagd en dat maakt het tot een waardevol document.

Operationele doctrine

Eerlijk gezegd is dat het beste gelukt in de operationele kant van de doctrine brandbestrijding. Ik heb daar met plaatsvervangende trots de stukken gelezen over de preferente inzettactiek van de offensieve buitenaanval en het antiventilatie regime. Om maar eens twee kroonjuwelen te noemen.

Visual Note van Wendy Kiel over de Rode Kroonjuwelen, de lectorale rede van Ricardo Weewer

Echt mooi hoe wordt beargumenteerd dat je meer tijd hebt om te beslissen dan we vroeger dachten, dat branden met een buitenaanval niet naar binnen worden gejaagd, dat je voldoende koelend vermogen moet hebben om in te zetten en daarna pas blusactie onderneemt. En dat je voorzichtig moet zijn met ventileren. Plus nog heel veel meer, lees dat vooral zelf.

Zowel de teksten zelf als de wetenschappelijke feiten die gehanteerd worden zijn overtuigend en geven het vertrouwen dat je de goede dingen aan het doen bent. Juist vanuit dat wetenschappelijk kader zou je verwachten dat er ook iets in zou staan over het aflegsysteem dat past bij de preferente inzettactiek. Hoeveel mensen heb je nodig voor zo’n inzet en hoe snel heb je dan, als standaard, de eerste straal op het vuur? Een beetje zoals de Fireground Field Experiments ooit zijn opgezet.

Maar daar vind je dan weer niets over, zo bleek mij na een grondige search. Het woord tankautospuit komt er één keer in voor, TAS geen één keer net als TS4 en TS6. Bezetting kom je ook maar één keer tegen en het woord aflegsysteem zul je tevergeefs zoeken. De discussie over de voertuigbezetting is dus zorgvuldig ontweken.

Ik vind dat wel jammer. De gegevens uit de operationele doctrine zijn zo hard dat je ook de minimum bezetting van een voertuig zou kunnen uitrekenen die je nodig hebt om een standaardbrand te bestrijden. Dan voorkom je een amalgaam aan TS2, TS4 en TS6 met allerlei vormen van narijders en aanverwante voertuigen, zelfs met verschillende opleidingsniveaus. Het is immers juist de kracht van een doctrine om de ruis in besluitvorming te verkleinen en niet duizend bloemen te laten bloeien.

Want dat komt de veiligheid niet ten goede. Ik schreef daar ook al eens over in het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer. Dat blijft natuurlijk een punt van aandacht.

doctrine brandbestrijding
De Basisprincipes gecombineerd met het kwadrantenmodel. Figuur afkomstig uit de publicatie

Als je dan zo’n bezetting even doorrekent met opkomsttijden kom je tot een totaal minimum aantal  aan brandweervoertuigen en mensen dat je in Nederland nodig hebt voor de meest basale vorm van brandbestrijding. Dus zonder extra’s aan grootschalige inzet, natuurbrandbestrijding en gelijktijdigheid. Op basis daarvan kun je vaststellen of je die basisnorm haalt, of dat er een gat zit.

Zoals met leraren bijvoorbeeld ook gebeurt. Daar hebben we er dan 10% van tekort, las ik. Dat is niet goed natuurlijk, maar wel duidelijk. Zo’n norm missen we voor de brandweer.

Strategische doctrine

En dan raak je aan de strategische doctrine. Want daarin schrijf je mijns inziens wat het doel is van de brandweer, wanneer je succesvol bent en hoe je dat meet. Bijvoorbeeld gerelateerd aan het aantal doden per jaar, of het vertrouwen dat de Nederlandse bevolking in de brandweer heeft. Om maar eens wat te noemen.

Tot hoe ver reikt de inspanningsverplichting versus resultaatsverplichting bij de brandweer? Wat vermag de samenleving van de brandweer verwachten bij dit soort branden als bij verffabriek Sikkens in 1968? Dat zijn vragen voor de strategische doctrine.

Natuurlijk schrijf je daar ook iets in over gewenste sterkte en actuele sterkte. Want dat bepaalt de slagkracht en paraatheid van de beschikbare eenheden. Het zegt ook iets over redundantie, de extra’s die je hebt aangelegd om onvoorzienbare situaties te bestrijden, Black Swans.

In zo’n strategische doctrine zou je mijns inziens ook iets moeten opnemen over de betekenis van de rol van de brandweer in de samenleving. Sensemaking dus.

Duiden.

Dat is een niet-materiële paragraaf die gaat over het vertrouwen van mensen dat er iemand is die over je waakt en die je komt redden als het nodig is. Waardoor mensen de risico’s durven te nemen die nodig zijn om de samenleving draaiende te houden.

Zo houdt die (nu nog virtuele) brandweer ook in de gaten of de risico opleverende activiteiten voldoende beheerst zijn, zowel preventief als repressief. Waarbij de norm niet een abstract getal is als 10-6 maar een vertaling van begrippen als voorzienbaarheid, bestrijdbaarheid en proportionaliteit. In acties van de brandweer, met skin in the game.

Zoals de strategische doctrine nu is ingevuld komt het mij vooral voor als een combinatie van wetteksten uitleggen en het presenteren van tactische concepten als de vlinderdas. Niet dat zulks onbelangrijk is, maar het is niet strategisch; het is tactisch. En moet dus in een ander hoofdstuk.

Levend document

Is dat erg? Nee, dat is niet erg. Het zijn ontwikkelstappen, richting voor een volgende versie. De doctrine is een levend document, zo schrijven de brandweerlectoren, en wordt dus steeds een beetje beter. Ik sluit mij daar van harte bij aan. Het is niet in één keer klaar, het is zelfs nooit klaar.

Daarbij vormt de brandweer de doctrine, net zoals de doctrine de brandweer vormt. Het is deze interactie tussen theorie en praktijk wat een organisatie lerend maakt, zo mooi uitgebeeld door de leercyclus van Kolb. Je moet dingen bedenken, uittesten, evalueren en verbeteren. Daarna weer van voren af aan, maar op hoger niveau. Net als levels in een game.

Impressie van de Nederlandse Defensie Doctrine. Dat is een mooie inspiratiebron voor de verdere ontwikkeling van de brandweerdoctrine. Natuurlijk heb ik de quote van Clausewitz niet voor niks duidelijk zichtbaar gehouden. Dat lijkt verdraaid veel op Prohairesis.

In de huidige versie is dat met name geslaagd in de operationele doctrine, waarin de basisprincipes zijn verwerkt, de situationele commandovoering en resultaten van het onderzoek naar brandverloop. Alleen daarom al zou elke brandweerman de vernieuwde doctrine brandbestrijding moeten lezen.

Daar hoort vervolgens huiswerk bij. Hoe wordt de doctrine beter? Wat mist er nu nog in? Voer die discussie in je ploeg, in je korps. En stuur de resultaten naar de afdeling onderwijscontent van het NIPV, onder vermelding van Doctrine Brandbestrijding. Wie nu niks doet, kan straks niet zeggen dat er niet naar hem geluisterd is. Vind ik dan, hè, want zoiets zouden de lectoren natuurlijk nooit zeggen.

Dit blog is dan mijn inzending. Kan ik er de volgende keer met een gerust hart weer wat van vinden.

Grenfell Towers: Catastrophe and Systematic Change

Leestijd: 10 minuten

Catastrophe and systematic change is een boek op het grensvlak van veel disciplines die allemaal met veiligheid te maken hebben. Aan de hand van de gebeurtenissen in de Grenfell Towers onderzoekt Gill Kernick waarom we niet leren van dat soort ongevallen en wat er nodig is om de boel na een catastrophe in beweging te krijgen. Dat is nogal wat, zo blijkt.

In een update van 5 februari 2023 komen ook de repressieve consequenties van de Grenfell Towers aan de orde. Opmerkelijk veel brandweermensen krijgen met ernstige ziekten te maken. Deze update staat onderaan het blog.

Tussen 2011 en 2014 woonde Gill Kernick op de 21e verdieping van de Grenfell Towers. Ze kende alle bewoners van die verdieping, waarvan er zeven omkwamen bij die enorme brand op 14 juni 2017. In totaal overleefden 72 mensen de ramp niet.

Grenfell Towers Catastrophe and Systematic Change

Kernick werkt als safety consultant in Engeland en heeft met die achtergrond een boek geschreven over de Towers. Catastrophe en Systemic Change heet het. Haar boek gaat niet zozeer over de brand zelf, als wel over hoe er systematisch met veiligheid wordt omgegaan.

En dan vooral met het niet-leren van voorgaande incidenten. Kernick schrijft dat Grenfell namelijk niet op zichzelf staat, maar gewoon één van de vele onveilige gebouwen is in Engeland.

Onderzoek als afleiding

Ze stelt twee vragen centraal:

  • Waarom leren we niet van eerdere ongevallen?
  • Wat hebben we nodig om een systemische verandering door te voeren?

Gelijk in de inleiding zet ze de boel al op scherp. Ze schrijft dat ze had verwacht dat haar onderzoek zou aantonen dat de regelgeving niet klopt, er slecht wordt ingekocht door bouwbedrijven, de supply chain structureel hapert en bestuurders niet begrijpen wat kleine kans groot gevolg incidenten (KKGG) betekenen.

“But I had not anticipated concluding that we should not rely on those in power to affect change and had not foreseen that the system is perfectly designed to ensure that we do not learn. I had not envisagerd the depths of the failings of governance and accountability, or how entangled political agenda’s and power are with our failure to learn. I had not anticipated how much an obsession with blame or blame avoidance drove the lack of poltical intent or will to ensure meaningful and systemic change.”

Eerlijk gezegd verbaasde mij haar verbazing. Alhoewel ik natuurlijk niet voor Engeland kan spreken omdat ik er te weinig van weet, zie ik in Nederland al jaren de tendens dat onderzoeken niet bedoeld zijn om van te leren, maar om de ontstane overdruk in de samenleving beheerst te laten afblazen.

Zelfs bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) is dat te zien, die na de vlammende start onder Pieter van Vollenhoven werd opgezadeld met ‘Rijksmanager van Alles’ Tjibbe Joustra en daarna mocht fungeren als parkeerplaats voor Jeroen Dijsselbloem tot die wat naar zijn zin had gevonden.

Brand in de Grenfell Towers. Foto Natalie Oxford (onder CC4.0)

Het belooft weinig goeds voor de toekomst. En dan heb ik het nog niet eens over de niet-onafhankelijke positie van de Rijksinspecties en de afwezigheid van een kaderwet over onafhankelijk onderzoek.

Onveilige Grenfell Towers

Terug naar de Grenfell Towers. De flat stamt uit 1974 en is zo’n 67 meter hoog. Er zijn 24 verdiepingen met in totaal 120 appartementen. In de periode tussen 2012 en 2016 werd het gebouw gerenoveerd. Maar totaal onveilig.

Eerlijk gezegd was ik nogal flabbergasted dat dit zo is uitgevoerd.

Zonder volledig te zijn noem ik een aantal factoren die hebben bijgedragen aan de extreme brandontwikkeling:

  • Het belangrijkste is de bekleding die tegen de originele gevel is aangebracht. Niet alleen was die zelf ontvlambaar, maar het bevatte ook materialen die tijdens brand smolten en daarmee ook branduitbreiding veroorzaakten naar beneden.
  • De raampartijen werden na bevestiging van de nieuwe bekleding naar buiten geplaatst en vast gelijmd. De beglazing zelf was brandbaar en niet bestand tegen branduitbreiding via de gevelbekleding. Als gevolg daarvan sloeg de brand van buiten naar binnen toe.
  • Daardoor faalde het brandbeveilingsconcept, dat was gebaseerd op brandbestendige compartimenten en een ‘stay put’ strategie. Niet vluchten, maar overleven in een veilige omgeving was het idee. Maar al twintig minuten na de brandmelding faalden de eerste compartimenten.
  • De deuren op de verdiepingen waren niet zelfsluitend en bovendien slecht 15 minuten brandwerend. Daardoor sloeg de brand op veel plekken naar binnen via de centrale stijgpartij.
  • De brandweerlift was die avond niet beschikbaar. De brandweermensen moesten dus met de trap naar de bovenste verdiepingen. In volle bepakking.
  • Hoewel een natte stijgleiding voor dit soort gebouwen verplicht is, bleek er alleen een droge stijgleiding te zijn.

Verantwoordelijkheid

Je kan hier nu een technisch verhaal ophangen over alle lines of defense die faalden en wat de relatieve bijdrage van de afzonderlijke doorbraken aan het totale inferno is geweest, maar dat is niet de kern. De kern is dat een bedrijf of een opdrachtgever willens en wetens zo’n brandonveilig gebouw in elkaar laat zetten.

Tegen zoveel cynisme kan geen technisch concept of wetgeving op. Als het Museum of Accidents zegt: accidents reveal the substance, dan is Grenfell Towers precies wat daarmee bedoeld wordt. Kennelijk zijn mensen in staat om voor lagere kosten anderen willens en wetens in levensgevaar te brengen, zoals uit het onderzoek naar de Towers blijkt:

The final report describes the culture as a race to the bottom and identifies ignorance, indifference, a lack of clarity on roles and responsibilities and inadequate regulatory oversight and enforcement tools as having underpinned the systemic failure.

gill kernick

Geen van de betrokken partijen heeft enige verantwoordelijkheid geaccepteerd voor de catastrophe. Iedereen verwijst naar een ander en komt daar mee weg, de meesten hebben zelfs geen enige nadelige financiële consequentie ervaren van hun wanbeleid. Geen skin in the game, zou Taleb zeggen, dus dergelijke partijen kan je sowieso nooit vertrouwen.

Relatiemodel van betrokken partijen. Foto uit het boek.

Sensatiezucht voorkomt leren

Ondertussen bleken er nog zo’n 2000 gebouwen zoals de Grenfell Towers in Engeland te staan. Na een eerste haast paniekerige ontruiming van een aantal van dergelijke panden is er uiteindelijk nauwelijks iets gebeurd en zijn de bewoners weer terug naar hun woningen gestuurd.

Ook in Nederland werden enkele gebouwen ontruimd vanwege de brandgevaarlijke gevelbekleding. Hoe het daar nu mee staat is mij verder niet bekend, anders dan dat de discussie volledig uit de media is verdwenen. Tot het ergens weer helemaal mis gaat, dan gaat de schijnwerper er weer op.

Het is deze sensatie gerichte opstelling van de media die er mede voor zorgt dat we niet leren, schrijft Kernick. Zodra het nieuwe er af is verdwijnt het nieuws van de voorpagina’s en niet lang daarna helemaal, om zo nu en dan weer terug te keren bij een herdenking of zo. Hoe de politieke discussie over bouwregelgeving verder gaat wordt in de media niet of nauwelijks gevolgd.

Om systematisch te veranderen en verbeteren gaat Kernick in haar boek diep in op vier aspecten: individuele opvattingen, gedrag, cultuur en systemen. Elk van de vier categorieën werkt ze uit in een aantal deelonderwerpen, waarbij ze er eclectisch op los winkelt bij bekende onderzoekers als Sydney Dekker, James Reason en Dave Snowden.

Het zal dus niet verbazen dat het Zwitserse Kaasmodel voorbij komt, Complexiteit en Cynefin, Human Error, Drifting into Failure en Just Culture. Dat ordent Kernick in een kwadrant, het integrale model van Sustainable Organizational Performance.

Het model van Sustainable Organizational Performance. Foto komt uit het boek

Maar, zegt Kernick, verandering is een dynamiek, een richting. Een model kan dus nooit bestaan uit een rijtje met aandachtspunten alleen. Het gaat ook om de onderlinge verbanden daartussen, de manier waarop de elementen interacteren, welke relaties ze met elkaar aangaan, welke stakeholders betrokken zijn, hoe het proces van wetgeving in elkaar zit, kortom er komt veel (complexiteit) bij kijken.

Daarbij beschouwt ze niet alleen wat richting geeft, maar ook wat richting hindert. Zoals de diverse mythes die in stand worden gehouden. Om er maar eens drie te noemen:

  • Regels zijn een garantie voor veiligheid (dat is een te simpele voorstelling van zaken die voorbij gaat aan de complexiteit en onvoorspelbaarheid van crises),
  • Er kan een perfect error free wereld bestaan (hetwelk impliceert dat het verwijderen van bad apples alle problemen oplost)
  • ‘Zacht op de relatie’ kan geen harde verandering teweeg brengen (wat de verantwoordelijken ontslaat van de noodzaak om leiderschap te tonen en mistige zaken aan het licht te brengen)

Ook deze exercitie brengt Kernick in een kwadrant onder, wat ze het Grenfeld Model voor Systematische Verandering noemt.

Grenfell Towers Model for Systematic Change

Uiteindelijk komt ze in Hoofdstuk zes onder de titel ‘de democratisering van verandering’ tot een serie aanbevelingen aan verschillende stakeholders. Die zie je hieronder.

Ik keek er door mijn oogharen naar en zag eigenlijk maar één aanbeveling: ga allemaal doen waar je eigenlijk voor bent. Met, vooruit dan, misschien als tweede aanbeveling: doe dat in het algemeen belang, niet in je eigen belang. Laat dat Ego nou eens los. Dan verandert er pas wat.

Al met al schreef Kernick een interessant boek waarbij haar persoonlijke betrokkenheid wel degelijk een toegevoegde waarde heeft. Het is haar niet te doen om wetenschappelijkheid of om gelijk te krijgen, het gaat er haar om dat ze de gereedschapskist kan vullen met middelen om de gewenste verandering in beweging te krijgen.

Dat je als gevorderde veiligheidsprofessional daardoor vrij veel basiskennis voorbij ziet komen is niet zo heel erg. Er staat genoeg nieuws tegenover en haar opmerkingen richting media zijn ronduit verfrissend.

Ook de insteek van de factoren die het leren hinderen, zoals de mythes, vond ik een veelbelovende toevoeging. Los van deze inhoudelijke argumenten leest het boek ook lekker weg zonder moeilijk jargon en ben je er in een paar avonden wel doorheen.

Welbestede tijd.


Update 5 februari 2023. Ernstige ziekten bij de brandweer

Nog geen maand na hun inzet bij de Grenfell Towers begonnen diverse brandweermannen te hoesten. Een hoest die niet meer wegging en bekend is geworden als de Grenfell cough, schrijft The Daily Mirror. Veel van hen zaten al jaren bij de brandweer en zagen opeens hun longinhoud sterk verminderen, veroorzaakt door littekens na inhalering van roet en verbrandingsproducten.

Onderzoek aan brokstukken wees uit dat er tot op 200 meter van de woontoren verhoogde concentraties carcinogenen zijn aangetroffen, zoals benzeen. Dat kan nauwelijks verwonderen als je beziet uit welke kunststof materialen de toren was opgebouwd.

Rusten tijdens een inzet. Wat doet dat met blootstelling aan schadelijke verbrandingsproducten?

Plat gezegd: er is die dag een stapel kunststof van 67 meter hoog weggebrand onder de slechts mogelijke omstandigheden.

Met ernstige gevolgen voor de gezondheid. Ruim vijf jaar na de brand is al bij 12 brandweermannen een vorm van kanker geconstateerd die ongeneeslijk is, zoals leukemie en darmkanker. Dat is vermoedelijk pas het topje van de ijsberg.

Een paar observaties uit de krant (dus niet uit een officieel onderzoeksrapport):

  • Er zijn ruim 1300 brandweermensen ingezet bij de bestrijding van de brand en de recovery erna
  • Waar mensen normaliter na zo’n vier uur werden afgelost, deden ze nu soms inzetten van wel acht uur lang. Het dubbele dus
  • Tijdens zo’n dienst waren er ook rustpauzes waarin de kleding niet werd gereinigd. Men zat dicht bij elkaar in vuile bluspakken, zonder ademlucht maar wel met eten en drinken
  • Veel brandweermensen klaagden over roet in hun neus en mond
  • Er was een tekort aan ademlucht. Veel werkzaamheden in de nafase zijn zonder adembescherming uitgevoerd
  • Onduidelijk is of de bluspakken überhaupt wel ontsmet zijn na de inzet, of dat ze die dagen meerdere keren gedragen zijn

Waar dit op wijst is dat de blootstelling aan carcinogene stoffen veel te hoog is geweest. Mensen zijn langer ingezet dan normaal, met giftiger verbrandingsproducten dan normaal en veel extra blootstellingsmomenten door pauzes zonder ontsmetting.

Wat op basis van deze gegevens niet te zeggen valt is of er een zodanige blootstellingspiek is geweest dat men daardoor alleen al kanker is gaan ontwikkelen of dat er sprake is van overschrijding van een langdurig opgelopen dosis gedurende de carriëre.

Het is wel een vraag die van belang is voor een adequaat arbeidshygiënisch regime bij dit soort inzetten van de brandweer.

En er is nog zo’n pregnante vraag. Kennelijk was de omvang van de brand zodanig dat de meest basale hygiëneregels niet zijn toegepast, waardoor dit heeft kunnen gebeuren. Maar wat als dit in Nederland zou gebeuren? Hoe zou hier een inzet zoals Grenfell Towers verlopen?

Degenen die nu zeggen dat dit in Nederland niet kan, moeten alle blogs onder de tag ‘domheid’ lezen.

Alle anderen hebben een huiswerkje. Hoe zouden wij dit doen?


Het blog over de Grenfell Towers is opgenomen in het Boekenblog en in het Museum Of Accidents

« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑