Wanderings in crisis

Tag: Brand (Pagina 1 van 2)

Business continuity management voor veiligheidskundigen

Leestijd: 7 minuten

Business continuity management is nog een betrekkelijk nieuwe discipline die snel aan belang wint. Ontstaan in de jaren zeventig, als onderdeel van de opkomende informatietechnlogie, wordt het nu meer en meer ook toegepast in andere bedrijfsprocessen zoals productie en logistiek. Hoewel business continuity management overeenkomsten kent met de veiligheidskunde en risicomanagement, zijn er ook enkele markante verschillen. Een crashcourse.

Dit blog is ook verschenen in de NVVK info 2021-1. Waar veiligheidskundige staat, mag je je eigen vak invullen :-).

Op 29 mei 2020 brak er een grote brand uit bij het transportbedrijf Van der Heijden in Hapert. Het grootste deel van de onderneming ging in vlammen op, slechts een loods werd gespaard. Van der Heijden plaatste hetzelfde weekend nog een advertentie voor een opslagloods van 30.000 m2 en die werd gevonden in Acht. Dankzij de buren op het Kempisch Bedrijven Park kreeg Van der Heijden in het weekend alle computersystemen weer operationeel en op dinsdag 2 juni konden de voertuigen weer de weg op. Want die waren voor het grootste deel gespaard gebleven.

Dit is een mooi staaltje business continuity management van de truckers uit Hapert. Meestal loopt het echter niet zo goed af. Uit diverse onderzoeken blijkt namelijk dat zo’n 50% van het Midden- en Kleinbedrijf (MKB) na een brand failliet gaat. De Rabobank kwam in 2015 al met deze getallen, en in 2018 werd in een gezamenlijk onderzoek van het Instituut Fysieke Veiligheid en het Verbond van Verzekeraars dezelfde conclusie getrokken. Daarna is in samenwerking met onder andere MKB-Nederland en VNO-NCW de website checklistbrand.nl opgericht. Op deze website vind je allerlei informatie en checklists over het voorkomen en beperken van brand. Heel nuttig en informatief.

Business Continuity Risico’s

Maar als je goed kijkt naar de opzet van de checklists zie je dat het veiligheidskundige informatie is. Brandveiligheidskundig. Daar is op zichzelf niks mee natuurlijk, en hoe kleiner de kans op brand hoe beter het is. De vraag blijft dan nog wel of het percentage faillissementen na brand daarmee verkleint. Misschien dat het absolute aantal vermindert door de veiligheidskundige maatregelen, maar door het ontbreken van BCM-maatregelen is mijn inschatting dat bij gelijkblijvend beleid het percentage faillissementen onveranderd zal blijven.

Ir. A. W. van der Plassche van de Nederlandse Heide Maatschappij stelt de eerste elektronische administratiemachine in gebruik te Arnhem op 28 maart 1957. Maar de uitvinding van de computer was ook de uitvinder van de computercrash, zou Virilio zeggen. Foto ANP

En dat komt omdat de business continuity manager op hele andere zaken let dan de veiligheidskundige, ook al is er overlap in de wederzijdse vakgebieden. Beiden kijken immers naar risico’s en zijn in de terminologie van Walter Zwaard vaak risicoprofessionals. Maar er is één heel plat voorbeeld over elektriciteit die gelijk het verschil aangeeft: hoe minder stroom en hoe lager de spanning, hoe veiliger de veiligheidskundige het zal vinden. De business continuity manager krijgt echter koude rillingen van zo’n situatie: geen stroom is geen productie is geen afzet is richting faillissement. Ik zei al, het is een plat voorbeeld maar het illustreert wel waar de verschillen zitten.

Terug naar de transporteurs in Hapert. Want dat is een uitzonderlijk geval van geluk bij een ongeluk, vanuit BCM-perspectief. Hun belangrijkste productiemiddel, de vrachtwagens, werden namelijk gespaard in de brand. En dankzij de buren konden ze hun computersystemen weer snel in de lucht krijgen, alhoewel dat alleen kan als je de juiste maatregelen hebt getroffen, zoals back up systemen en cloud toepassingen waardoor je nog over alle gegevens beschikt. Dat hadden ze daar dus wel goed geregeld.

Verder was het natuurlijk mazzel dat er op zo korte termijn een nieuw gebouw van 30.000m2 viel te huren. Dat zal ook niet in alle gevallen kunnen, afhankelijk van de productie-eisen die je stelt. Tot slot is het natuurlijk ook keihard aanpakken en vernuftig opereren geweest van Van der Heijden. Ik wil daar helemaal niets aan af doen.

Maar wat nu als je productie afhankelijk is van een uniek apparaat? Met een levertijd van een half jaar? Of je leverancier zit in Fukushima? Of je haalt je onderdelen uit Thailand, waar de fabriek net overstroomd is en er een backorder staat van 9 maanden? Wat doe je dan? Overleeft je bedrijf die lange stilstand? Hoe snel hebben je klanten een nieuwe leverancier of een alternatieve oplossing en komen ze niet meer terug? Wat dan?

Dan heb je het over business continuity management. Dat is helemaal niet moeilijk trouwens, althans niet moeilijker dan veiligheidskunde. Het is een kwestie van kijken met een andere bril op en het aanleren van de vakspecifieke geheimtaal die doorgaans jargon wordt genoemd. Een kleine crashcourse BCM voor veiligheidskundigen, risicomanagers, crisismanagers en, nou ja, iedereen eigenlijk.

Business Impact Analyse

De Business Impact Analyse (BIA) is voor veel bedrijven de basis van het BCM-beleid. In een BIA breng je de kritieke bedrijfsprocessen in kaart en stel je vast wat de impact van falen is op de kwaliteit van je dienstverlening en productie. Een BIA start vaak met een concept of operations (CONOPS). De CONOPS is een beschrijving van de functionaliteiten van het productiesysteem. Het mooiste is als alle afzonderlijke processtappen in kaart zijn gebracht inclusief hun onderlinge relaties.

Een heel eenvoudige CONOPS voor een transportbedrijf kan bijvoorbeeld bestaan uit de volgende stappen: orderontvangst – planning – goederenaanname – registratie – overslag – inladen – vervoeren – uitladen. In een BIA wordt vastgesteld wat het betekent als één van deze stappen geheel of gedeeltelijk zou falen en wat er nodig is om alsnog te kunnen blijven draaien. In de eerste fase van de BIA wordt vooral gekeken naar effecten op je bedrijfsvoering. Welke haperende procesonderdelen kunnen een hele keten stilleggen? Zijn er single points of failure? Pas als je daar zicht op hebt ga je per processtap onderzoeken wat de mogelijke scenario’s en oorzaken van falen zijn.  

Ter illustratie: voor het proces orderontvangst maak je bijvoorbeeld gebruik van een telefoon en een computersysteem om je orders in te bevestigen en te plannen. Als die het niet doen heb je een probleem: je hele keten kan stilvallen. Daarom wil je nader uitzoeken wat de oorzaak van uitval kan zijn. Dat doe je in fase twee van de BIA. Daar ga je uitpluizen wat er allemaal kan falen aan de telefonische bereikbaarheid. Bijvoorbeeld de telefoon zelf is stuk, je provider ligt plat, de access-points zijn gehackt of de laatste update van je telefooncentrale is mislukt.

Business Continuity Plan

Daarna ga je kijken naar mogelijke oplossingen. Je schaft een tweede telefoon aan, je regelt naast een vaste lijn ook 4G aansluitingen, je installeert een firewall en je maakt een procedure hoe en wanneer je updates moet uitvoeren (bijvoorbeeld in het weekend, als er niet wordt gebeld). Al die maatregelen schrijf je in een plan: het business continuity plan (BCP). Let wel, dit is natuurlijk een sterk vereenvoudigd voorbeeld. In de praktijk zal het een stuk ingewikkelder zijn. Maar het gaat nu even om het principe.

Wat staat er nog meer in het BCP: een dreigingsanalyse. Een dreigingsanalyse bestaat uit externe factoren die de continuïteit van jouw bedrijfsvoering op de tocht kunnen zetten. Denk aan brand en explosies, maar ook extreme weersomstandigheden, sabotage, demonstraties, uitval nutsvoorzieningen en aanslagen. Ook voor elke relevante dreiging geldt dat je de maatregelen borgt in het BCP. En natuurlijk gaat alles in een PDCA loop: na de implementatie van maatregelen ga je testen en bijstellen. Dat zijn ook voor de veiligheidskundige bekende begrippen.

business continuity management voor veiligheidskundigen
Brand bij Sikkens in Sassenheim op 8 maart 1968. Zie ook het commentaar van directie hier vlak onder.

Afhankelijk van in welke BCM-stroming je gelooft (ja, er zijn niet alleen stromingen in de veiligheidskunde) kun je het business recovery plan integreren in het BCP of er een separaat plan voor opstellen. Want vergis je niet, recovery kan een hele efficiënte en effectieve strategie zijn. Maar dat moet je dan wel goed vooraf inregelen en er niet een beetje los op improviseren.

MTD en RTO

Uit het Leidsch Dagblad van 8 maart 1968

Ik heb nu al veel BCM-jargon gepresenteerd, maar er zijn nog twee begrippen die niet mogen ontbreken in deze crashcourse. Maximum Tolerable Downtime (MTD) is één van de belangrijkste normen in het business continuity management. Het geeft aan in uren, minuten of seconden hoe lang een bepaalde functie buiten dienst mag zijn voor er grote problemen ontstaan. Weer even de telefoon van ons transportbedrijf: de MTD mag bijvoorbeeld niet meer zijn dan vier uur, omdat dat precies de ordervoorraad is die standaard voor handen is. Weliswaar heeft de orderontvangst dan vier uur niet gefunctioneerd, maar er kan toch nog conform plan afgeleverd worden. Pas als voor langer dan vier uur geen nieuwe orders binnenkomen zal de keten als geheel falen.

Recovery Time Objective is de geplande tijdsduur die nodig is om een functie te herstellen. In de praktijk moet de RTO dus altijd korter zijn dan de MTD. Vaak slaat de RTO op de technische onderdelen van een processtap binnen de functionele keten. Dus als de MTD voor orderontvangst vier uur is, dan is de RTO voor een vervangende telefoon inpluggen bijvoorbeeld twee uur. Dit soort begrippen zijn veelal afkomstig uit de IT, maar ze zijn ook van belang voor fysieke operationele processen als productie en logistiek. Alleen moet je ze dan wel goed vertalen naar je eigen bedrijfsvoering en in mijn ervaring valt dat niet altijd mee. Je moet je bedrijf dus goed kennen om hier effectief in te kunnen zijn. Zoals dat ook voor veiligheidskundigen geldt overigens.

Die laatste slag, het vertalen van algemene BCM-begrippen naar de continuïteit van je operatie noem ik tegenwoordig disruptiemanagement. Zoals veiligheidskunde zich verhoudt tot emergency response, zo staat continuity management tot disrupties. Wil je daar meer over lezen, dan verwijs ik je graag naar deze blogs over de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. En dit blog ‘Vooral Doorgaan‘ gaat ook over business continuity.

Update 4 juni 2021

Na 51 weken is Van der Heijde Transport weer terug op zijn oude plek in Hapert. Op 24 mei werd het nieuwe pand feestelijk geopend met een lange rij trucks. Het is een prestatie van formaat, zeker in deze corona tijd.

Het laat ook goed zien waar je als bedrijf rekening mee moet houden: een doorlooptijd van een jaar met nieuwbouw. En dan hebben we het nog niet eens gehad over allerlei bijkomende zaken met verzekeringen, mogelijke rechtszaken (de brand is hoogstwaarschijnlijk ontstaan door een rokende dakdekker) en (voor)financiering. Zorg er voor dat je weet wat je moet doen voor het zover is.

De Notre Dame is altijd meer dan ze ooit geweest zou zijn zonder brand

Leestijd: 5 minuten

De brand in de Notre Dame is meer dan een door vuur verwoeste kathedraal. Het is ook een verhaal over identiteit en politiek, over de symboliek van markante gebouwen en over vooruitgang. Of niet. Een blog in etappes waarbij steeds nieuwe vragen opdoemen…

Het is 15 april 2019, net als vele anderen volg ik de brand in de Notre Dame via Twitter. Om 21.18 tweet ik: “Met de kathedraal brandt er niet alleen een gebouw af, maar ook de herinnering van miljoenen mensen die er door de eeuwen heen zijn geweest. Er valt een gat in ons collectief (on)bewustzijn.”

Brand in de Notre Dame, 20.06h. Foto Godefroy Troude.

Maar dat bleek iets te vroeg gefilosofeerd. Een paar uur later stond het gebouw nog grotendeels overeind. Geen gat dus. Er voor in de plaats kwam een vraag: hoeveel kun je van de Notre Dame vervangen voor het de Notre Dame niet meer is? Is ze over vijf jaar, zodra ze weer hersteld is volgens Macron, nog steeds zichzelf? Of is de Notre Dame dan meer dan ze ooit geweest is zonder haar geschiedenis?

Roland Barthes en de argonauten

Ik ga met mijn vraag te rade bij Roland Barthes. Die had zich ook al eens afgevraagd wanneer een object verandert in een ander object als je er heel veel van vervangt. Maar dan voor het schip Argo, van de Argonauten.

“A frequent image: that of the ship Argo (luminous and white), each piece of which the Argonauts gradually replaced, so that they ended with an entirely new ship, without having to alter either its name or its form.

This ship Argo is highly useful: it affords the allegory of an eminently structural object, created not by genius, inspiration, determination, evolution, but by two modest actions (which cannot be caught up in any mystique of creation): substitution (one part replaces another, as in a paradigm) and nomination (the name is in no way linked to the stability of the parts): by dint of combinations made within one and the same name, nothing is left of the origin: Argo is an object with no other cause than its name, with no other identity than its form.”

Roland Barthes

Barthes is er zeker van: als je de naam hetzelfde laat en de vorm ook, blijft het ding altijd zichzelf. Ik kijk naar de foto en denk: maar dat geldt niet voor brand. Ook al is de Notre Dame straks weer haar stralende zelf, dan nog is deze brand voor eeuwig toegevoegd aan haar geschiedenis. De Notre Dame is daarom altijd meer dan ze ooit geweest zou zijn zonder haar rampen. What doesn’t kill you, makes you stronger, zeggen ze, en misschien geldt dat ook wel voor dit gebouw.

De Argo volgens Volanakis Konstantinos

Update 11 juli 2020: herbouw van de Notre Dame

Deze week werd bekend dat de Notre Dame toch hersteld zal gaan worden in de oude luister. Zo veel als mogelijk worden de oorspronkelijke bouwmaterialen hergebruikt. Zelfs het lood dat tijdens de brand voor zo veel verontreiniging zorgde in de buurt wordt weer terug gebracht in de oude staat. Een bijzondere keuze.

Macron volgt daarin het advies van een nationale commissie erfgoed en architectuur, hoewel hij zelf eerder had aangegeven een gemoderniseerde Notre Dame wel een goede optie te vinden. Op de achtergrond speelt mee dat Frankrijk de Olympische Spelen van 2024 organiseert en dan moet de kathedraal herbouwd zijn. Met een nieuw ontwerp gaat dat zeker niet lukken.

Foto van Wikipedia onder CC 4.0

‘De authenticiteit, harmonie en samenhang van dit meesterwerk van gothische kunst moet op die manier worden gewaarborgd’, zo citeert de Volkskrant uit het rapport van de commissie. Authenticiteit, harmonie en samenhang, het zijn woorden waar Macron naar snakt nu zijn populariteit het afgelopen jaar tot een minimum is gedaald.

Het is de vlucht naar achteren: op dit moment is er kennelijk alleen landelijke overeenstemming te krijgen over wat er was, over het oude. Niet over het nieuwe, wat er zou kunnen komen. Wie weet zijn de tijden zo ongewis dat men dit er niet bij kan hebben. Het probleem van onze tijd is dat de toekomst niet meer is wat ze geweest is.

Le problème de notre temps, c’est que le futur n’est plus ce qu’il a été.

paul valery

De Notre Dame is niet wat ze is, maar wat men vindt dat ze is. Zolang de vorm en de naam uit de meest nabije herinnering maar gelijk blijft. Zodoende wordt ook de beroemde torenspits (die pas in de 19e eeuw werd toegevoegd) volledig gereconstrueerd. Want we moeten ook niet weer terug naar helemaal vroeger. Het moet wel een beetje beschaafd blijven.

Er is maar één conclusie. Barthes had gelijk.

Update zomer 2020

In de zomer van 2020 is begonnen met het verwijderen van de steigers die nog rondom de Notre Dame stonden. Het gaat in totaal om 200.000 kilo aan steigers met een totale hoogte van 40 meter. Het merendeel van die steigers is vastgesmolten door de hitte tijdens de brand. Het jeugdjournaal (jazeker 🙂 ) heeft er een leuk filmpje over.

Het is een gevaarlijke klus: op grote hoogte, aan een wankel steigersysteem en de torenspits komt los te staan. Ook deze fase is een verhaal dat wordt toegevoegd aan de geschiedenis van de Notre Dame. Die nog steeds de Notre Dame is. Wat een vraag voorbij Barthes oproept: hoeveel kun je van iets afslopen voordat het niet meer is wat het was? En als je een steen meeneemt van wat ooit de Notre Dame was, is zo’n steen dan op dat moment ook niet meer afkomstig van de Notre Dame maar van wat het dan is? Oftewel, kan de identiteit van een onderdeel met terugwerkende kracht veranderen als de identiteit van de oorsprong is veranderd?

Update februari 2021

De plannen om de Notre Dame in oude luister te herstellen krijgen steeds meer vorm. Inmiddels is bekend dat de afgebrande torenspits van 96 meter hoog wordt herbouwd conform het ontwerp uit 1859. En dat doen ze niet zomaar een beetje herbouwen. Nee, er is een zoektocht gestart naar zo’n 1000 eiken van tussen de 150 en 200 jaar oud. Om de nieuwbouw zo oud mogelijk te laten lijken.

Voor de Amerikaanse president Trump maakte de Franse Civile Bescherming graag een uitzondering door in het Engels te twitteren in plaats van het reguliere Frans. Deze tweet was een reactie op Trump, die meldde dat de brand met een bosbrandvliegtuig zo geblust zou zijn.

Tegelijkertijd is men aan het speuren naar eeuwenoude stenen die in de twaalfde en dertiende eeuw uit de Parijse ondergrond zijn gehaald. Die willen ze gebruiken om de muren te herstellen. Ook dat is weer aanleiding voor interessante vragen over identiteit van gebouwen en constructies: is de Notre Dame meer zichzelf met oud eik en oud steen dan met nieuw eik en steen?

Na 20 jaar weer in de Smeepoortstraat, Harderwijk

Leestijd: 3 minuten
Ed Oomes, 2 januari 2019

We liepen het Zuiderzeepad, rond de kerstdagen van 2018, en kwamen ook door Harderwijk. Ik was er meer dan 20 jaar niet geweest, niet meer na die fatale brand in de Smeespoortstraat van 27 januari 1998. En ik wilde die plek weer eens terug zien, net zoals ik van de zomer bij De Kelders in Leeuwarden was wezen kijken.

De Smeespoortstraat op 31 december 2018

Het eerste wat me opviel was dat ik me zo weinig van de straat zelf herinnerde. Ik had er uren rondgelopen toentertijd, als begeleider van de onderzoeken vanuit mijn rol in het begrafenis bijstandsteam. Maar nu kwam vrijwel niets me bekend voor. Toen ik de foto van de brand terugzag viel het uithangbord van Randstad mij op. Die zat er dus nog steeds. Dat was het baken om het inmiddels volledig herbouwde pand terug te vinden.

Dit is de voorkant van het nieuwe gebouw
Dit is de zijkant, Brouwersteeg. Hoekpand met 2 straten erlangs, maar wat ligt er nog achter en hoe kom je daar?

Net als in Leeuwarden viel de complexiteit van de situatie mij op. Ik wist nog dat de eerste eenheden vol op de hoofdingang hadden ingezet, om de bewoner te redden die nog binnen moest zijn. Harm en Erik hadden zichzelf ingezet aan de zijkant van het gebouw, in het straatje ernaast. Daarna waren ze de trap opgelopen, gevolgd door nummer drie met een straal, maar die moest door een te korte slang beneden blijven. Even later ging het boven volledig mis. Gek genoeg kan ik me nog wel herinneren hoe het pand er van binnen uitzag en hoe klein het eigenlijk was. Het gaf mij eens te meer aan hoe gevaarlijk binnenstadsbranden ook weer zijn.

De Brouwersteeg, zijstraat van de Smeepoortstraat

Hoekpanden zijn overigens alleen al lastig door de plaatsbepaling van de eenheden. Waar zit de voorkant, hoe noem je de zijkanten? En welke zijkant zit je dan? BIN (Brandweerman in Nood) adviseert daarom het ABCD model te gebruiken. Op Harderwijk toegepast zou de eerste aanval dan op de Alfa gevel zijn geweest en zaten Harm en Erik op de Delta gevel. Ik denk overigens niet dat het voor deze brand wat uitgemaakt zou hebben. Wel denk ik dat hulpmiddelen als het Kwadrantenmodel en het ABCD model de situational awareness vergroten en daarmee altijd de veiligheid helpen verbeteren. Op deze website lees je meer over het ABCD model.

Terwijl ik mijn foto’s stond te maken en af en toe in de straat staarde, sprak een wat oudere vrouw mij aan. Wat ik daar toch in de lucht zag? Of sprak ik zufallig Deutsch? Ik vertelde haar wat er twintig jaar geleden gebeurd was en ze schudde met haar hoofd. “Tsjonge,” zei ze, “nu woon ik hier toch al veertig jaar, maar ik dacht toch echt dat het verderop in de straat was.” Dat was niet zo, kon ik haar laten zien: in de zijkant, op de Deltagevel in de Brouwersteeg, staat dit herdenkingsteken.

Ook ik zal ze nooit vergeten.

Commandovoering is een dialoog

Leestijd: 10 minuten

Veel mensen denken dat commandovoering hetzelfde is als bevelen geven. Maar dat is niet zo. Commandovoering is een dialoog tussen leiders en hun teams, die al begonnen moet zijn voor het incident er is. Alleen op basis van je strepen red je het niet, zo ontdekte ik tijdens een brand in de buurgemeente.

OvD bij de buren

Eén van de fotoboeken in mijn kast is een bordeauxrood exemplaar met zilveren lijnen. ‘Mijn laatste’ staat erop geschreven, in een wiebelig handschrift van grote zwart gestifte letters. Er zijn foto’s ingeplakt met een verslag van mijn laatste inzet voor brandweer Amsterdam als officier van dienst (OVD).

Interessant detail daarvan is dat die laatste niet in Amsterdam zelf plaats vond. Ik nam eind augustus 2001 namelijk de commandovoering waar voor Diemen, samen met de collega OVD’s uit het rooster. Bij elke inzet van twee autospuiten trokken we in de C-wagen 1 (ja, het was nog voor de grote omnummering) de gemeentegrens over en voerden het bevel over de eenheden van de buren.

Dankzij de standaardisatie van opleiding en procedures zou dat geen enkel probleem opleveren, zo was de veronderstelling. Je kon je auto immers ook naar willekeurig elke garage brengen voor onderhoud, plaatselijke details deden niet ter zake als het om de grote lijn gaat. Een hardnekkige denkfout die nog steeds algemeen goed is. Maar dat wist ik toen nog niet.

‘Brand op de Lucky Dream’

Op 18 augustus had een Duits passagierschip vlamgevat op het Amsterdam-Rijnkanaal. Toen ik aankwam stonden alle passagiers al veilig aan de kant, maar de brand op de ‘Lucky Dream’ was nog niet onder controle. Ik overlegde met de brandmeesters van de voertuigen ter plaatse zoals ik altijd deed, stelde de vragen die ik altijd stelde en gaf de opdrachten die ik altijd gaf. Een beetje als de beroemde oneliner van Einstein: Als je doet wat je altijd deed, krijg je wat je altijd kreeg. En dat was precies de bedoeling.

Tevreden sloot ik het eerste Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) af. Die was in de pocket, ik belde alvast met de Alarmcentrale (AC) om hen te informeren. Met een uurtje waren we wel klaar, dacht ik. Standaardinzet.

Maar de brandbestrijding verliep dit keer langzamer dan ik gewend was. Ik had dat overigens niet direct in de gaten. Pas toen de rookwolken allengs dikker werden en de vlammen in volume bleven toenemen, begon het me te dagen dat er iets niet klopte. Er werd niet in het schip geblust, maar tegen het schip. Ik verwachtte een offensieve binnenaanval, maar kreeg een offensieve buitenaanval.

Aannames

Kennelijk zaten de brandmeesters en ik niet op één lijn, zonder dat we dat van elkaar wisten. Ik had aangenomen dat ze een binnenaanval zouden doen, omdat in Amsterdam elke brand met een binnenaanval werd bestreden. Terwijl zij waarschijnlijk veronderstelden dat ik wel wist dat ze alleen buiten stonden bij dit soort branden.

Wij hadden los van elkaar aangenomen dat we hetzelfde dachten bij de woorden die we gebruikten om de inzet te beschrijven, de woorden die we geleerd hadden bij onze training commandovoering. Woorden die echter niet onderscheidend genoeg waren om plaatselijke details te herkennen, waardoor de grote lijn haperde. De expliciete kennis had gewerkt, maar de impliciete kennis was over het hoofd gezien.

Ik zal hier niet dieper in gaan op de technische details van de brandbestrijding, maar gezien de zich snel ontwikkelende vuurhaard zag ik mij genoodzaakt bijstand aan te vragen van voertuigen en de blusboot uit Amsterdam.

Dat klaarde de klus op de manier zoals ik die initieel voor ogen had gehad, in mijn ogen een standaard waarbij de OVD zich op de vlakte houdt en zich niet mengt in het domein van de brandmeesters. De brand werd alsnog geblust en iedereen keerde tevreden huiswaarts.

Behalve ik. Ik bleef met de vraag zitten wat hier nu was gebeurd. Waarom verliep de brandbestrijding zo anders dan normaal? Hoe kwam het dat de brandmeesters en ik dachten dat we het over hetzelfde hadden, terwijl dat niet zo bleek te zijn? Waar had mijn commandovoering te kort geschoten, wat had ik gemist?

Bazen, macht en methoden

Het roept de vraag op wat commandovoering nu eigenlijk is. Daarover bestaan vele inzichten, overtuigingen en vooroordelen, die vaak gaan over doorzettingsmacht en besluitvormingsmodellen zoals de Dikke BOB. Wie is de baas en hoe beslist hij?

Voor de gemiddelde mens staat commandovoering ver van het bed. Het is iets wat het leger doet, misschien de politie en natuurlijk Louis van Gaal. Het is autoritair eenrichtingsverkeer, zo vindt men vaak: van een commandant naar zijn ondergeschikten. Er hangt een zweem van machtswellust om heen, van mannen die anderen bevelen willen geven, beetje dommig ook. Majoor Kees, een typetje van cabaretier Paul van Vliet, bevestigt al die vooroordelen in een sketch met het terugkerende: “Vragen? Geen vragen!”

Ook onder al dan niet zelfverklaarde crisisexperts vinden er verhitte discussies plaats over commandovoering, die soms bijna religieus aandoen. Het gaat daarbij niet zozeer over macht of het vermeende eenrichtingsverkeer van commandovoering, maar wat de beste methodiek is.

In welke volgorde lopen we welke letters door? De BOB, Beeldvorming Oordeelsvorming Besluitvorming? IBOBBO, het model van onze zuiderburen? FABCM? Het maakt allemaal niet zo veel uit. “New idea’s don’t win really. What happens is that old scientists die and new ones come along with new ideas.”

Paul van Vliet als Majoor Kees

Commandovoering is een vorm van communicatie

En zo gaat het in crisisland natuurlijk ook, al duurt het soms wat lang voor er nieuwe ideeën bij komen. Van de andere kant, zo ingewikkeld is besluitvorming als model nu ook weer niet. Je moet informatie hebben, je moet er wat van vinden en je moet er wat mee doen. Dat is wat je nodig hebt voor commandovoering.

Maar vooral moet je vakbekwaamheid hebben. Met vakbekwaamheid zal elk systeem succesvol zijn, gelijk waar zonder vakbekwaamheid elke cyclus zal falen. Daar zit het onderscheid dus ook niet in. Wat is het dan wel dat commandovoering effectief maakt?

Mijns inziens slaan de verklaringen van doorzettingsmacht en van besluitvormingsmodellen de plank op een cruciaal punt mis waar het gaat om effectiviteit van commandovoering. Ze leggen de focus te veel op het ‘hoe’, waardoor ze het ‘wat’ en ‘waarom’ missen.

Commandovoering is namelijk een vorm van communicatie, die zich beweegt naast alle andere vormen van communicatie in een organisatie. In die zin krijgt commandovoering mede betekenis in samenhang met de andere communicatievormen. Je kan het niet los van elkaar zien, niet los van de mensen die het gebruiken en toepassen.

Het is een dialoog, geen monoloog. “Dialogue is not about truth, but about meaning. If there is shared meaning, there might be shared truth”. Want als je alleen maar zendt, ontvang je niks. Als jij als enige bepaalt wat de realiteit is, mis je de waarheid en kennis van anderen. “When one human being tells another what is real, what they are actually doing is making a demand for obedience.”

Slechts met gehoorzaamheid krijg je geen brand uit, het gaat juist om het combineren van inzichten tot de juiste gezamenlijke aanpak dat tot een effectieve brandbestrijding leidt. Bohm noemt dit coherentie, als tegenhanger van gefragmenteerdheid (of incoherence). Coherentie is dat iedereen begrijpt waarom we de dingen doen zoals we ze doen en dat het mee verandert met de ontwikkelingen.

“Coherence is a way of living, rather than a fixed state.” Het is de taak van de bevelvoerende die coherentie te realiseren door middel van dialoog. Bohm vergelijkt coherentie met licht: “A laser generates extraordinary energy because of the coherence of light, which may reguire no more generating power than an incoherent light bulb.”

Definitie van commandovoering

Laat ik mijn definitie van commandovoering eens beschrijven. Voor mij gaat commandovoering niet over bazen of methodieken.

Ik versta onder commandovoering het aansturen van een bekende groep vakmensen onder tijdsdruk, om een gezamenlijke dreiging of probleem op te lossen, dan wel een belangrijke overwinning of resultaat te behalen. Het is maar wat je doel is.

Commandovoering is bij veel operationele diensten in zekere zin gestandaardiseerd. Ze hebben allemaal een eigen rijtje letters die je cyclisch moet aflopen om tot de beste resultaten te komen. Nieuwe bevelvoerenden krijgen op die manier dezelfde wijze van denken en commanderen aangeleerd die een unité de doctrine suggereert.

Maar dat is niet genoeg, zoals David Bohm beschrijft in ‘On Dialogue’. “There is a growing recognition that the complex problems of our organizations and society demand a deeper listening and a more open communication than has been the norm. Shared meaning is the cement that holds society togehter.”

Shared meaning, sensemaking en situational awareness zijn allemaal noodzakelijk voor een goede commandovoering en vragen dus om dialoog teneinde dat te bereiken.

Overt en tacit knowledge

Daarnaast is kennis belangrijk, samen met woorden en termen, jargon, zoals afleggen met verdeelstuk, die automatisch tot de gewenste acties van eenheden leiden. Het is daarom dat ik in mijn definitie vakmensen zo pregnant heb opgevoerd. Zonder vakmensen is commandovoering gedoemd te mislukken.

Maar ik heb er ook expres ‘bekende’ bij gezet. Want de brandweermensen in Diemen verstonden weliswaar hun vak, maar eigenlijk waren wij, zij en ik, niet goed met elkaar bekend. Wij kenden elkaars functie, maar niet elkaars mensen en de plaatselijke standaards.

Onze kennis van en over elkaar is wat Bohm ‘overt knowledge’, of ‘explicit knowledge’ zou noemen. Het kennen van de mensen met wie je werkt en vertrouwen op hun deskundigheid is een belangrijke succesfactor voor commandovoering.

Bohm spreekt in deze over tacit knowledge: impliciete kennis, deskundigheid die je hebt zonder dat je weet dat je die kennis hebt. “It’s the knowledge you can’t state in words, but which is there; you know how to ride a bicycle, but you can’t state how.” Je weet hoe je een standaardinzet met je ploeg doet, maar je kunt het niet goed uitleggen in woorden.

Wat ik gemist had bij de ‘Lucky Dream’ was dat commandovoering in essentie geen techniek is, maar een dialoog tussen goede bekenden. Alleen vertellen ze dat er niet bij op de opleiding tot brandweerofficier, waardoor ik er pas in Diemen achter kwam.

Commandovoering is een bijzondere vorm van communicatie tussen eenheden ter plaatse. Het staat niet los van zijn context, maar is er juist onlosmakelijk mee verbonden. Het incident dicteert de commandovoering in plaats van dat commandovoering het incident dicteert.

Dat betekent dat commandovoering per definitie tijd-, plaats- en persoonsgebonden is. Sterker nog: ik denk dat elke brand mede wordt gekarakteriseerd door de ploeg bestrijders ter plaatse, die door hun eigen wijze van aanpak de brand op een unieke manier beïnvloeden, zoals geen enkele andere constellatie zou kunnen doen.

In die zin is het karakter van elke brand meer onderscheidend door de eenheden die hem bestrijden, dan door zijn specifieke fysische eigenschappen. Met andere teams was het een andere brand geweest. “Thought is emerging from the tacit ground.”

Good units walk a thin line between indiscipline and effectiveness. Ignore the rules too often and you’ve got a mob, but enforce the rules too strictly and you’ve got a herd.

Henry V. O’Neil, Orphan Brigade

Collectief geheugen als basis voor dialoog

Over elke brand van betekenis ontstaat in een gemeenschap van brandweermensen zodoende een verhaal, dat wordt toegevoegd aan het collectief (on)bewuste van al die archetypische ervaringen met brand uit het verleden. Er is daarom al een plan voor bijna elke brand beschikbaar in het collectief geheugen, je hoeft het alleen nog maar te zien.

“In the nature of collective thought’, Bohm proposes that a pool of knowledge – both tacit and overt – has accumulated throughout evolution. It is this pool of knowledge that gives rise to much of our perception of the world, the meanings we assign to events and our very sense of individuality.”

Commandovoering is naar mijn overtuiging daarom richting bepalen met instemming van de groep onder tijdsdruk, gebaseerd op die collectieve ervaring. Ik zou dat willen betitelen als het realiseren van coherentie. De ploeg herkent het plan van hun bevelvoerder en beoordeelt het op een manier, die alleen zichtbaar is als je de mensen kent en hun (non)verbale reacties goed leest.

Subtielere vormen van communicatie zijn nauwelijks te vinden, het is een flow die je slechts leert kennen door het te ervaren, door eraan mee te doen en er uiteindelijk je eigen draai aan te geven door macht en techniek te laten vallen. Dat is wat ik de incidentele dialoog noem.

Maar de incidentele dialoog heeft alleen kans van slagen als er ook een structurele dialoog plaats vindt. Deze structurele dialoog heeft tot doel om elkaar beter te leren kennen, waardoor begrip ontstaat voor de manier waarop mensen denken en hoe ze tot hun besluiten komen. Als deze fase goed verloopt, ontstaat er vanzelf een discussie over shared meaning: waarom doen we eigenlijk de dingen die we doen? Wat is de strategische betekenis van de brandweer voor de maatschappij?

Dat hoeft helemaal geen softe dialoog te zijn en kan prima opgezet worden rondom (mogelijke) incidenten die relevant zijn voor een verzorgingsgebied. Alleen is de vraag dan niet hoe je het beste inzet, maar waarom je gaat inzetten en tot welke prijs: wat wil je er mee bereiken?

Belangrijk in die structurele dialoog is dat er geen dikke ik tussen gaat zitten, zo zegt Bohm. “The thing that mostly gets in the way of dialogue is holding to assumptions and opinions and defending them.” Misschien is dat nog wel de grootste uitdaging.

De essentie van commandovoering als dialoog is het besef dat er meer is dan formele expliciete communicatie. Er bestaat een hele wereld aan informele en impliciete kennis en betekenisgeving, die mede de effectiviteit van commandovoering bepaalt en die een gezamenlijke geschiedenis kent in de vorm van een collectief geheugen van een groep of een korps. Als je dat niet goed door hebt, mis je de helft van wat er gebeurt.

De organisatievorm van de veiligheidsregio’s brengt deze problematiek nog urgenter op tafel. Door de schaalgrootte kennen mensen elkaar minder goed. Ze zien elkaar niet vaak en zodoende spreken ze elkaar niet automatisch op reguliere basis. Je moet elkaar echt gaan opzoeken. Dat betekent dat dialoog ook niet vanzelf zal gaan en dus georganiseerd moet worden. Ik zie een mooie nieuwe taak aankomen voor de afdelingen die de vakbekwaamheid verzorgen.

Dit blog is in de eerste helft van 2017 geschreven als essay voor een cursus aan de Schrijversacademie. Daarna heb ik er in tussenpozen stukken aan veranderd, tot ik het boekje ‘On Dialogue’ van David Bohm had gelezen. Zijn ideeën over dialoog passen zo goed bij mijn betoog dat ik meerdere citaten opgenomen heb om diverse stellingen mee te illustreren. Het blog is genoeg af om het nu te plaatsen, maar ik sluit niet uit dat het in de loop van de tijd nog verbeterd zal worden. Het is een long read, maar zeker de moeite waard. De incident foto’s zijn van de brand met de ‘Lucky Dream’ . Het citaat van O’ Neil kwam via Arie Muller.

Overpeinzingen bij de eerste Nederlandse persfoto van een brand

Leestijd: 3 minuten

Jarenlang heb ik in commissie geloofd dat dit de allereerste persfoto was van Nederland, gemaakt na een grote brand in Raamsdonk op 13 augustus 1885. De bakker had zijn schoorsteen niet geveegd en hup, de zaak ging in de hens. Door de straffe westenwind sloeg het vuur over naar de buren en naar hun buren en zo verder, waardoor uiteindelijk 31 huizen in de Langstraat verwerden tot een paar kleine ruïnes langs de kant van de weg.

Ooit zou ik er een blog over schrijven, zo nam ik me voor, maar het had geen haast. Die eerste foto was er immers al en zou nooit meer ingehaald kunnen worden; reizen in de tijd lukt immers alleen vooruit, niet achteruit.

Spannender leek het om te proberen de laatste foto van een brand te bespreken. Dat is namelijk helemaal niet zo eenvoudig. Hoe weet je wat de laatste persfoto is? Zeker nu iedereen zijn eigen fotojournalist is geworden dankzij de smartphone, poppen de plaatjes als paddenstoelen om je oren en ben je altijd te laat voor de laatste nieuwe persfoto.

Steeds als je denkt dat je hem hebt, is er al weer een nieuwe. Het is als vragen hoe laat het nu is, voor je de tijd heb uitgesproken is het al weer later. Eigenlijk kun je alleen maar zeggen hoe laat het was en hoe laat het wordt, het is onmogelijk om te zeggen hoe laat het op dit moment is. Je kunt je zelfs afvragen of het ‘nu’ wel echt bestaat, als het elke keer al weer weg is als je het probeert te vangen.

Helaas blijk ik te laat voor het bespreken van de eerste persfoto. De Katholieke Illustratie, die de foto uit Raamsdonk afdrukte in haar 19e jaargang nummer 10, blijkt al eerder foto’s te hebben geplaatst die als persfoto aangemerkt kunnen worden.

Maar geen nood. Het is dan misschien niet de eerste persfoto in het algemeen, maar nog wel de eerste persfoto van een brand. Of beter, van de gevolgen van een brand. We zien wat ingestorte muren, hier en daar geblakerd, op de achtergrond een groepje mensen. Rechts vooraan komen nog 2 dames aangewandeld, kennelijk staat de fotograaf op een verhoging.

Het is een fascinerende gedachte, zo’n eerste foto. Wat zou er in de week ervoor allemaal zijn afgebrand waar nu geen foto’s van bestaan? Zijn die gebouwen dan wel echt afgebrand? Kun je afgebrand zijn als er geen foto van bestaat om het te bewijzen? Ik weet het niet.

En wat als de fotograaf met vakantie was geweest, het was immers 13 augustus. Zouden we dan nooit hebben geweten van de onfortuinlijke bakker en zijn buren, van de mensen met hun parasolletjes die daags er na met elkaar de gang van zaken bespraken, hondenkar in de parkeerstand?  Ik zoom in om de foto wat beter te kunnen bekijken.

Eerste selfie van brand

En dan gebeurt er opeens wat geks: het lijkt wel of het huis op de achtergrond nog in de brand staat! Ik zoom in en weer uit en ja hoor, ik weet het zeker: het is niet alleen de eerste persfoto van een brand, het is ook de eerste selfie van een brand.

Een klein stukje ‘nu’ van toen, “wij waren erbij in Raamsdonk”, voor eeuwig vastgelegd. De selfie is dus van alle tijden. Misschien verandert er minder dan we denken en is het ‘nu’ één grote foto met een oneindige sluitertijd.

Station Nightclub Fire

Leestijd: 3 minuten

Op 20 februari 2003 begon Great White, een Amerikaanse glamrock band, hun concert in de Station Nightclub met het nummer Desert Moon. Net als in de clip hieronder werd er flink met vuur gestunt, te flink. Het podium vloog in brand en in een mum van tijd was de ruimte gevuld met dikke zwarte rook.

Honderd mensen kwamen om het leven, waaronder de gitarist van de band, Ty Longley. In dit combinatieblog vind je een korte omschrijving van de calamiteit, twee youtube filmpjes over de brand en een link naar het onderzoeksrapport van de NIST. Ter afsluiting nog een link naar ‘Face the Day’ met de lyrics. Een toepasselijker nummer dan Desert Moon.

Korte omschrijving incident Station Nightclub Fire

Datum 20 februari 2003
Locatie en type object

The Station Nightclub, Rhode Island, USA

Type incident Brand in een nachtclub ontstaan door vuurwerk
Bijzonderheden
  •  Op 20 februari 2003 zou rockband Great White een concert geven in The Station Nightclub.
  • De pyrotechniek veroorzaakte een brand in het akoestisch isolatiemateriaal dat overal was opgehangen. Het gebruikte buitenvuurwerk mocht niet binnen gebruikt worden.
  • In het begin dacht iedereen dat dat de brand bij de show hoorde, zie ook de foto’s. In 5,5 minuut was de hele ruimte gevuld met vette zwarte rook.
  • Behalve de buitengewone snelheid van brandontwikkeling door een combinatie met hoogst brandbaar materiaal op een podium en onachtzaam gebruik van vuur is ook het gedrag van mensen bij brand goed zichtbaar (zie youtube filmpje).
  • NIST heeft onderzoek gedaan naar de Station Nightclub Fire, een computersimulatie gemaakt en een rapport opgeleverd. Op pagina 12 staan aanbevelingen om nachtclubs veiliger te maken.
  • Uiteindelijk kwamen 100 mensen om en raakten er 230 gewond. Ongeveer 130 mensen kwamen er zonder fysieke klachten vanaf, maar een groot aantal onder hen ontwikkelde PTST.
  • Er zijn jarenlange rechtszaken gevoerd tegen zowel het management van de band als de Nightclub. Uiteindelijk is er voor ongeveer 115 miljoen dollar geschikt.

Foto & Film

Plattegrond van de Station Nightclub Fire

Meer informatie

Rapport NIST

Face the Day

Face the Day is een nummer van Great White (cover van The Angels), die zou optreden in de Station Nightclub

I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Long night leaves me stranded
Black visions, danger signs
No love, need protection
Feels like I’m on production line
Daggers of dawn, cold hearted-day
Why does it have to be morning?
Cover my head, stayin’ in bed
Too late, the luckless warning
I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Outside, screaming city
Red lights and hungry eyes
Sucks like a space invader
The vacuum of its lies
Stealing my strength, stealing my time
It’s raining in a world of traders
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day
Let me keep on sleeping
Forget that I’m alone
One day of faceless living
Is 24 hours too long!
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Give the night, it’s more forgiving
Hold back the light from my eyes
Please stay invisible darkness
Can’t see the tears I cry
I know it’s coming loaded with nothing
Trapped in a tunnel of time
I don’t wanna face the day

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 23 augustus 2020

De eenvoud van werken met eenheden

Leestijd: 6 minuten

Incident Command Systeem – ICS (deel 1)

Gastblog Dimi Vercammen

1 Inleiding

In de vorige editie van het vakblad ‘De Brandweerman’ haalden Pieter Maes en Karel Lambert het gemis van een incident command systeem in België aan. In het artikel wordt de noodzaak van een volwaardig incident command systeem benadrukt. Met een dergelijk systeem heeft een officier een standaard schema ter beschikking om een incident te beheren.

Met dit artikel beschrijven we de evolutie van de brandweer en kunnen we een overlapping bieden waarin het BIN (Brandweerman In Nood) zijn plaats kan vinden. Niet alleen op operationeel vlak is er een evolutie te merken. De organisatie van de brandweer zal in de nabije toekomst voor de meesten veranderen.

De Belgische brandweer staat voor een belangrijke hervorming, die veel structurele wijzigingen met zich mee zal brengen. De organisatie zal evolueren van ongeveer 250 brandweerkorpsen naar 35 brandweerzones. Het is duidelijk dat schaalvergroting een belangrijke parameter is in deze hervorming. Vandaag kennen we een brandweer die gericht is op kleinschaligheid, de brandweer zal zich dus grondig moeten organiseren. De leidinggevenden in de verschillende brandweerzones staan voor een grote uitdaging om die lokale autonomie van de brandweerposten te laten overgaan in een nieuw, groter geheel. In deze omslag van klein naar groot moeten ook de kwaliteitsvolle hulpverlening aan de burger blijvend gegarandeerd worden.

Niet enkel de hervorming speelt ons parten, ook de meer complexe risico’s en de steeds dynamischere maatschappij zorgt voor nieuwe uitdagingen. De brandweer moet zich kunnen ontplooien als een organisatie die in staat is de dagelijkse hulpverleningsopdrachten uit te voeren. Daarnaast moet één van de doelstellingen zijn dat de brandweer zich organiseert om grootschalige tussenkomsten op een kwaliteitsvolle en gestructureerde wijze aan te pakken en af te handelen in een incident command systeem.

Om deze doelstellingen te bereiken moeten de operationele zones, opgebouwd uit kleinschalige organisaties of posten, samenwerken. Deze samenwerking zal zich niet mogen beperken tot intrazonale afspraken tussen de bestaande posten, maar vertaalt zich naar een interzonale samenwerking. Door het uitbouwen van een dergelijk netwerk is er een bijzondere nood aan afspraken rond de bevel- en commandovoering. Om kwaliteit te kunnen bieden, zal de opschaling vanuit de reguliere werking naar een grootschalig optreden volgens een bepaalde structuur moeten verlopen. Om deze opschaling en het aansturen van middelen tijdens grootschalige tussenkomsten gestructureerd te beheren is er nood aan een (uniform) incident commandosysteem of ICS. In dit eerste artikel beschrijven we de items die minimaal gestandaardiseerd moeten worden om te komen tot een ICS. In de volgende editie beschrijven we de randvoorwaarden, gaan we kijken naar enkele buitenlandse systemen en vervolgens komen we tot een concreet voorstel over hoe een ICS in België er zou moeten uitzien.

2 Van basiszorg naar grootschalig optreden

De hervorming heeft impact op de huidige manier van werken. Momenteel heeft elke brandweerpost zijn eigen werkprincipes en afspraken. Om het op een ludieke manier te verwoorden zal er verder moeten gedacht worden dan de reddingsoperatie onder de plaatselijke kerktoren. De brandweer heeft door de jaren heen het volle vertrouwen van de bevolking gekregen. Dit bouw je niet zomaar op, daar heeft elke brandweerman hard voor gewerkt. Om dit vertrouwen te behouden moet er nagedacht worden over het behoud van kwaliteit van de brandweerzorg binnen deze grootschalige structuur. De zonale, of zelfs interzonale, samenwerking van de brandweer in een netwerkmodel is niet meer weg te denken. Op deze manier hoeft niet elke brandweerpost een volledige uitruk te leveren, maar afhankelijk van het type interventie zullen de dichtstbijzijnde en de meest geschikte middelen aangestuurd worden. Een samenwerking in een netwerk heeft duidelijk nood aan afspraken en standaardisaties. We sommen hier een aantal van de minimaal noodzakelijke afspraken op, die noodzakelijk zijn om te komen tot een ICS.

Indelen incidenten

Het incident is bepalend voor de aanpak en de activering van bepaalde versterkingen. Het is raadzaam om incidenten van bij aanvang in te delen, dit zorgt voor een eerste standaardisatie. Deze indeling kan men toepassen op drie grote types van tussenkomsten: Brandbestrijding (BB), Technische hulpverlening (THV) en Incidenten met gevaarlijke stoffen (IGS).

Deze verschillende interventieypes kan men een indelen in functie van de ernst. Het Nederlandse model werkt met vijf indelingen (klein, middel, groot, zeer groot en compagnieinzet). Het Amerikaans systeem werkt met numeriek oplopende alarmen (first alarm, second alarm,…), met als voordeel dat er bijna onuitputbaar kan opgeschaald worden.

B Eenheden

Een tweede manier om de aanpak van interventies te standaardiseren is te bepalen welke middelen we uitsturen naar een bepaald type incident. De indeling van de incidenten zal bepalen welke hulpverleningsvoertuigen of operationele eenheden er worden uitgestuurd naar het incident. Deze manier van werken is ons niet vreemd en vinden we terug in het KB van 10 november 2012 tot vaststelling van de minimale voorwaarden van de snelste adequate hulp en van de adequate middelen. De multifunctionele autopomp moet men aanzien als een basiseenheid.

In het algemeen moet men ervan uitgaan dat een eenheid een operationeel team is dat een bepaalde opdracht op een zelfregulerende manier kan uitvoeren. In grootschalige context zal men de (deel)opdrachten vanuit een tactisch actieplan verdelen aan de in te zetten eenheden. Zij krijgen de opdracht om de gestelde doelstelling te bereiken door standaard operatieprocedures uit te voeren. De eenheid staat onder leiding van een leidinggevende (meestal een onderofficier) die zijn team zal aansturen. We spreken over zelfregulerende teams omdat de leidinggevende een weinig gedetailleerd bevel ontvangt en dat hij een zekere autonomie heeft om deze opdracht uit te voeren.

Op het tactisch niveau worden globale objectieven geformuleerd, zoals bvb. “Vermijden van overslag naar aanpalend gebouw aan de rechter flank van het brandende gebouw” De leidinggevende van de eenheid zal zelf zijn keuze kunnen maken om deze opdracht tot een goed einde te brengen.

Definitie eenheden

Een eenheid zal bepaald worden op basis van de uit te voeren opdracht, het personeel en het materiaal dat nodig is om deze opdracht uit te voeren. Om het werken in eenheden te laten lukken, moeten er duidelijke afspraken gemaakt worden op interzonaal niveau. Het toepassen van de operationele eenheden zal ook bij routineopdrachten moeten toegepast worden. Dit zorgt voor een vertrouwd gevoel bij het operationeel personeel.

In een eerste fase moeten de opdrachten die een eenheid moet aankunnen gedefinieerd worden.

Als voorbeeld volgt een beschrijving van enkele opdrachten die een basiseenheid moet aankunnen:

  • Bestrijden van 50m vuurfront
  • Uitvoeren van binnenbrandbestrijding
  • Ontzetten van geknelde slachtoffers uit 1 personenwagen
  • Redding uitvoeren van personen bij een incident gevaarlijke stoffen met splashpakken
  • Uitvoeren van BIN procedure

Bijkomend moet er bepaald worden hoeveel personen er tot een bepaalde eenheid behoren. Dit zal afhankelijk zijn van de opdrachten die een eenheid moet aankunnen. Bij het bepalen van het aantal personeelsleden moet voldoende aandacht geschonken worden aan de veiligheidsaspecten en de resultaten van de risico-analyse die bij de opdrachten van de eenheid horen.

Als voorbeeld volgt de samenstelling van een basiseenheid:

  • 1 bevelvoerder (onderoffcier) inzetbaar op operationeel niveau
  • 5 operationele brandweermannen

Om uiteindelijk tot volledige standaardisatie van eenheden te verkrijgen, moet er bepaald worden welk materiaal er minimum beschikbaar moet zijn om de opdracht uit te voeren.

Netwerk van eenheden

Het werken in een netwerk van middelen is voor de brandweer een nieuw gegeven. De brandweerorganisatie werk efficiënt tijdens de uitvoering van basisopdrachten. Het personeel en de middelen komen van eenzelfde kazerne. Het personeel is, door opleidingen en reële incidenten, gewend om met elkaar en met het materieel te werken. In de praktijk zien we dat het vaak minder vlot verloopt bij de grootschalige interventies. De opschaling van personeel en middelen verloopt meestal niet vlot. Met de werking van een hulpdienst tijdens grootschalig optreden is het personeel, manschappen en leidinggevenden, minder vertrouwd. Het gaat vaak over complexe incidenten met versterkingen van buiten de gekende (zonale) middelen. Elk complex of grootschalig incident heeft nood aan coördinatie om structuur in het globale verhaal te krijgen.

Opschaling

Tijdens een grootschalige brandweerinzet verloopt de opschaling heel empirisch. Hoe men zal opschalen is hierbij afhankelijk van de leider van de operaties. Uit het onderzoek van psycholoog Gary Klein (1985) blijkt dat leidinggevenden bij de brandweer terugvallen op Recognition Primed Decisionmaking (RPD). De leidinggevenden doen, na verloop van tijd en op basis van deelname aan een breed gamma interventies, ervaringen op. Ze worden geconfronteerd met een probleem en formuleren een oplossing. Afhankelijk van het resultaat zullen zij deze oplossing blijven onthouden en later toepassen bij soortgelijke tussenkomsten. In zijn onderzoek beschrijft Klein dat de betrokken firegroundcommanders (FGC) gemiddeld 23 jaar ervaring bij de brandweer hadden. Zij konden terug vallen op een ruime kennis en ervaring. De oplossing die zij verkozen, is de eerste oplossing die hen voldoening geeft.

De basis van zijn theorie heeft Klein gelegd in 1985 in het onderzoek naar de manier waarop beslissingen genomen werden onder tijdsdruk. Vrij vertaald baseert de bevelvoerder van de brandweer zich op ervaring, opleiding, ‘een buikgevoel’ of allerlei andere bepalende factoren. Het aansturen van mensen en middelen is complex en vaak onoverzichtelijk. Elke ontplooiing van operationele inzet vraagt strategie en eenduidige bevelvoering. Het spreekt voor zich dat de opschaling niet gestructureerd kan verlopen als deze gebaseerd is op een subjectieve parameter zoals het buikgevoel van een leidinggevende.

Incident command systeem commandostructuur

De brandweerorganisatie van de toekomst heeft nood aan een commandostructuur en een eenduidige invulling op operationeel, tactisch en strategisch niveau.
Commandostructuur

Deze drie niveaus zijn noodzakelijk om een incident overzichtelijk te beheren en aan te sturen. Op het strategisch niveau of beleidsniveau worden strategische doelstelling of objectieven uitgewerkt. Deze objectieven worden op het tactisch niveau (CP-Ops) uitgewerkt tot actieplannen. Vanuit deze actieplannen worden (deel)opdrachten gegeven aan de verschillende operationele eenheden. Het operationeel niveau is belast met het uitvoeren van deze opdrachten, volgens de geldende standaard operatie procedures (SOP), om samen de vooropgestelde strategische doelen te bereiken en het incident kwalitatief en gestructureerd af te handelen.

Om tot de invulling van een werkbaar ICS te kunnen komen, moet aan enkele randvoorwaarden voldaan zijn. Deze randvoorwaarden komen aan bod in de volgende editie van de brandweerman.

Innovation Brussel

Leestijd: 3 minuten

Dit is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Het perpetuum mobile van de goede voornemens

Wie op ‘brand innovation googelt’, moet eerst acht websites over merkenbeleid door voor hij vindt wat hij zocht: informatie over de grootste warenhuisbrand van Europa. Ik vind het een fascinerend gegeven: hoe de facade toch elke keer weer belangrijker is dan wat er in zit. En zo was het met de Innovation ook.

Zelfs Victor Horta, de architect van het art nouveau gebouw uit 1901, vond dat. In zijn memoires schrijft hij: “De opzet van het Innovationgebouw was van een buitengewone eenvoud. Aan de buitenzijde kwam het er op aan de aandacht van de voorbijganger te trekken, hem binnen te lokken en een koper van hem te maken. Zodra hij binnen was, moest hij als het ware in een kooi belanden, verplicht worden al zijn aandacht te besteden aan de uitgestalde waren.”

Horta overleed in 1947, twintig jaar voor zijn creatie in vlammen zou opgaan en 323 mensen het leven zouden verliezen. Officieel zijn er 251 doden gevallen, maar van de 72 vermisten mag men aannemen dat ze hun Waterloo vonden in één van de gangen van het kolossale gebouw, een gebouw dat ontworpen was als een val.

Volgens de schrijvers van ‘Inferno’ was Horta zich daar wel degelijk van bewust. Hij voorspelt een ramp in een willekeurig grootwarenhuis waar de brand als een razende om zich heen grijpt en mensen kansloos achterlaat. “Klanten en personeel, besluit de meesterarchitect, zitten gevangen als in een muizenval.”

Admiral Ackbar zou het op tijd hebben gezien: “It’s a trap”, had hij ons vast gewaarschuwd. Waarop Spock zou hebben gezegd: “But not as we know it, captain.” En dat is precies waar het hier om draait. Er is steeds weer een nieuwe brand innovation die ons naar binnen weet te lokken, ons weet te verleiden in een nieuwe val te trappen en ons steeds weer weet te overtuigen dat we er veel van geleerd hebben. ‘Deze keer is het echt veilig.’ Het perpetuum mobile van de goede voornemens.

Korte omschrijving incident Innovation Brussel

Datum 22 mei 1967
Locatie en type objectBelgisch warenhuis in het centrum van Brussel, in 1902 door de Belgische architect Victor Horta gebouwd in zijn bekende art-nouveau-stijl. De vestiging was eigenlijk een doolhof van verschillende gebouwen, maar met een indrukwekkende voorgevel. Zie de bovenste foto.
Type incidentGrote complexe brand met snelle uitbreiding, veel rook en veel dodelijke slachtoffers. Op het moment van het uitbreken van de brand, rond 13.00, waren er naar schatting 800 mensen in het warenhuis aanwezig.
Bijzonderheden
  •  Er vallen 323 doden en 150 gewonden (getallen verschillen)
  • Naar aanleiding van deze brand is er strengere wetgeving op het gebied van winkels gekomen.
  • Architectuur heeft bijgedragen aan de snelle vuurontwikkeling. De centrale koker in het midden van het gebouw zorgde voor razendsnelle branduitbreiding, waardoor met name de mensen in het achter in gelegen restaurant geen enkele kans hadden.
  • Doordat het brandalarm afging op het tijdstip dat dagelijks de bel voor het middageten van het personeel luidde, beseften velen niet wat er aan de hand was.
  • Achter de nooduitgangen bevond zich veelal een blinde muur of een niet te openen raam. Zie bij de foto’s het bovenaanzicht.
  • Alarmsysteem was inadequaat en blussysteem ontoereikend.
  • Grootste warenhuisbrand in Europa.

Filmpjes

Meer informatie

“Met heel gewone gesprekken op de trein naar Brussel en bij de eerste koffie op kantoor. In de herenhoekjes over koers en voetbal. De Giro is net begonnen – de eerste grote ronde van Eddy Merckx (21) – en twee andere jonge goden, Paul van Himst (23) en Jan Mulder (22) zijn kampioen geworden met Anderlecht.” #beginzin

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. De laatste update is van 20 mei 2020

Hotel Polen

Leestijd: 5 minuten

Dit is een combinatieblog uit het Museum of Accidents. Het begint met een essay over het korte geheugen van mensen en de vergeten springers van Hotel Polen. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen toentertijd in Amsterdam, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

De vergeten springers van Hotel Polen

Hoe lang houdt de herinnering aan een ramp stand? Hoeveel mensen die zich over het Rokin en het Damrak persen weten nog van de iconische branden die zich daar afspeelden? Een mijmering over de springers van Hotel Polen, met ook nog een futiel linkje naar Star Trek.

Het ik in de massa

Zondagmiddag in Amsterdam, het nationale hitteplan is net in werking gesteld. Drommen toeristen glijden als slangen over het Damrak, het weke vlees uitgestald en ingesmeerd met zonnebrand. Ik loop ertussen en vraag me af wanneer het individu overgaat in een collectief.

Wat kan ik doen om me los te maken van deze massa? Van dit gestalt met zijn vele koppen, dat zich als een möbiusring door de straten van de stad slingert? Elke afslag die ik neem leidt tot aansluiting in een nieuwe rij mensen, die uiteindelijk allemaal aan elkaar verbonden lijken te zijn.

Wat ik ook doe, waar ik ook ga, ik ben onderdeel van een wezen met ontelbare tentakels. Het ding is elke dag anders en toch steeds hetzelfde. Daar ligt het omslagpunt van een individueel zijn naar een collectief wezen. Ik ben inwisselbaar met ieder ander mens in deze massa. Verzet u niet. Resistance is futile.

Het brandend ijspaleis

Het zijn gedachten die vragen om een pauze. Even uit de tubifex. We glippen linksaf naar het Beursplein, richting Bistro Berlage. Een oase uit vroeger tijden. Vanaf het terras kijk je er naar de C&A, dat in 2016 volledig in het nieuw gestoken opgeleverd werd. Eberhard van der Laan knipte nog het lint.

Daarvoor stond er een non-descript grijs gebouw, ook van de C&A, dat er neergezet was ter vervanging van het origineel dat in 1963 afbrandde. Een iconische brand voor Amsterdam, de grootste sinds het Paleis van Volksvlijt in 1929, de oorlogsbranden van 40 – 45 niet meegeteld.

Hoeveel mensen die er nu langslopen zouden dat nog weten? Vast niet zo veel, schat ik in. The wisdom of the crowd heeft last van lange termijn geheugenverlies, haar wijsheid geldt slechts in het nu. Met het verleden heeft ze kennelijk niets.

Het brandend ijspaleis van C&A in 1963

De springers van Hotel Polen

Driehonderd meter verder ligt de plek van nog zo’n legendarische ramp: die van Hotel Polen. Op 9 mei 1977 breekt daar brand uit rond 06.30. Het vuur grijpt razendsnel om zich heen en veel hotelgasten proberen zich te redden door van hun balkon te springen.

Het zijn gruwelijke beelden die we ook kennen van zo veel moderne branden. Alleen zijn die beelden er van Hotel Polen niet. Er waren nog geen smartphones. Wel een geluidsopname, van de Alarmcentrale.

“AC, stuur een ladder naar het Rokin, want de mensen staan en hangen voor het raam. Over.” AC, heeft u gehoord dat we grote brand hebben gemaakt? We hebben veel GGD wagens nodig voor slachtoffers die gesprongen zijn, et cetera”. Op 2 minuut 15 wordt er geroepen om alle ladderwagens die de AC heeft. En op 3 minuut 05 vraagt de G-wagen (Gereedschapswagen) van kazerne Willem om ambulances in de Kalverstraat, want “daar leggen de mensen gewoonweg te bloeien daar.”

Redding bij Hotel Polen. Foto van ANP Historisch Archief

Body Worlds

Dit zijn de verhalen die zich allemaal afgespeeld hebben op de plek waar vandaag de dag de collectieve onwetendheid zich door de straten van de stad wurmt. Dankzij deze geluidsband weten we nog dat bij het gebouw waar nu mensen in de Duo Penotti 2 Go hun chocolade wafels zitten te eten, 42 jaar geleden 33 mensen op het trottoir hun dood vonden.

En 4 minuten lopen verderop griezelen mensen bij geplastificeerde lijken in Body Worlds, direct naast de brand die de winkel van C&A veranderde in een ijspaleis. Nog goed, denk ik bij mezelf, dat die Body Worlds niet op het Rokin naast het oude Hotel Polen huist. Hoe vreemd zou het zijn als je voor de lol naar geplastificeerde lijken komt kijken op de plek waar er in 1977 meer dan dertig echte lagen.

Met deze overpeinzing verlaten we het terras en voegen ons weer in die slang met de ontelbare koppen, slenterend langs allerlei plekken waar dingen gebeurd moeten zijn waar we geen idee meer van hebben.

Body Worlds 2019

Korte omschrijving incident Hotel Polen

Datum9 mei 1977
Locatie en type objectHotel Polen in Amsterdam
Type incidentBrand in een hotel in het centrum van Amsterdam; binnenstadsbrand
Bijzonderheden
  • Er waren ruim honderd toeristen aanwezig in het hotel toen om 6.20 een brandlucht werd waargenomen. Poging tot blussing via de liftschacht mocht niet baten.
  • Rond 6.30 greep het vuur razendsnel om zich heen. De eerste brandweervoertuigen arriveerden om 6.42
  • Bijzonder complexe inzet waarbij aan alle kanten mensen zichzelf probeerden te redden via balkons of gewoon door te springen. Los daarvan gooiden veel mensen ook hun koffers in de springzeilen, die daardoor niet goed gebruikt konden worden.
  • 33 Mensen kwamen uiteindelijk om en 21 mensen raakten zwaargewond.
  • Er was geen branddetectie aanwezig, noch brandblussers. Er waren geen goede vluchtwegen. Het hotel was gecontroleerd door de brandweer en niet veilig bevonden. Verbeteringen in de veiligheid bleven echter uit.
  • Het gebouw had een houten draagconstructie met stenen gevels. Door de houten constructie stond het pand in korte tijd in lichterlaaie. Het gebouw is uiteindelijk ingestort.
  • Even voor 7.00 uur stortte aan de zijde van de Kalverstraat de houten constructie geheel in. Het brandend puin kwam neer op een ladderwagen van de brandweer in de straat. De brandweerlieden konden zich nog net in veiligheid brengen.
  • Om 8.37 stortte de rest van het gebouw in en was verdere hulpverlening onmogelijk.
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief

Meer informatie
Rapportage zeer grote brand hotel Polen Amsterdam 1977
Reconstructie door inspectie
Wikipedia
YouTube

Vuurwerkramp Enschede

Leestijd: 7 minuten

Deze pagina over de vuurwerkramp in Enschede is een combinatieblog uit het Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Stadsexplosies

De vuurwerkramp is één van de vier calamiteiten waar ik met het begrafenis bijstandsteam van de brandweer nauw bij betrokken was. Het is ook het laatste incident uit de oorspronkelijke brandweercanon die is opgenomen in het Museum of Accidents en waar ik nog een essay over moest schrijven. Ik heb er lang over gedaan om een onderwerp te vinden. Veel van wat ik wilde zeggen is namelijk al in één van de andere accidents uit het museum aan de orde geweest.

Waar ik het nog niet over had gehad: stadsexplosies. Daags na de vuurwerkramp ben ik in de wijk geweest, op de plaats des onheils. Wat een ravage was dat. Ik had toch al heel wat meegemaakt ondertussen als OvD in Amsterdam, maar dit was echt buiten elk voorstellingsvermogen. Het komt dan gelukkig ook heel weinig voor.

Alhoewel: bijna elke garnizoensstad waar ooit een kruithuis was, zag er ook eentje in de lucht vliegen. Maar meestal met beperkte schade, althans dat er niet een halve stad plat ging.

Egbert Lievensz van de Poel – Delftse Donderslag 1654

Canon van Nederland

Van de grote stadsexplosies vond ik er drie en ze staan allemaal in de nationale canon. Dit zijn ze:

  • Op 12 oktober 1654, om kwart over tien in de ochtend, ontplofte er 45.000 kilo buskruit vlakbij de binnenstad van Delft. De Delftse Donderslag kostte minimaal 100 mensen het leven, maar waarschijnlijk veel meer. Zo’n 500 huizen werden volledig verwoest.
  • De Kruitschipramp van Leiden geschiedt anderhalve eeuw later, in 1807. Nu ging het om 18.000 kilo, dat onderweg was van Haarlem naar Delft. Er vielen 160 doden, 220 huizen werden vernietigd. Napoleon kwam hoogstpersoonlijk poolshoogte nemen. Een paar maanden later werd de Buskruitwet van kracht. Er kwam een verbod op het vervoer en opslag van kruit in bewoonde gebieden.
  • Op 13 mei 2000 vond de Vuurwerkramp van Enschede plaats. Zo’n 177.000 kilo vuurwerk explodeerde en vernietigde meer dan 200 woningen. Er vielen 23 doden. Naar schatting bedroeg de totale materiele schade meer dan een miljard euro.

Vuurwerkbesluit

Ook na deze laatste stadsexplosie werd de regelgeving aangepast, net als in 1807. In 2002 verscheen er een nieuw vuurwerkbesluit, waarbij de risicobenadering van kans maal effect plaats maakt voor een effectbenadering:

“Dit besluit bevat regels die zijn afgestemd op de specifieke kenmerken van het product vuurwerk. De gevaarsaspecten van dit product rechtvaardigen een benadering waarbij voor professioneel vuurwerk en voor consumentenvuurwerk (zie voor deze begrippen paragraaf 3) niet het risico – dat wil zeggen de kans vermenigvuldigd met het effect – dat zich een ongeval voordoet, maatgevend is voor de veiligheidseisen die aan het opslaan en bewerken van vuurwerk worden gesteld, maar uitsluitend het effect dat bij een ongeval kan optreden. De ramp in Enschede vormt een belangrijke factor bij de keuze voor deze effectgerichte benadering.”

Dit nu kwam mij voor als een uitstekende maatregel. Het besluit legt ook uit waarom er niet meer met risico’s wordt gewerkt. Dat doen ze zo:

“Gelet op het feit dat binnen 10 jaar twee maal een grote massa-explosie is opgetreden in een inrichting waar professioneel vuurwerk werd opgeslagen of bewerkt, zou het op maatschappelijk onbegrip stuiten indien de afstanden die ten opzichte van (geprojecteerde) kwetsbare objecten in acht genomen moeten worden, met name in de bebouwde kom, zouden worden gebaseerd op een risicobenadering. Uit de toepassing van de laatstgenoemde benadering zouden kortere afstanden voortvloeien dan die welke, in het bijzonder voor vuurwerk met massa-explosieve kenmerken, in dit besluit worden voorgeschreven.”

Risicobenadering

Hier verandert opeens de toon van de boodschap een weinig en zet het Vuurwerkbesluit een interessante redenering op. En wel vanwege de volgende elementen:

  • “Twee keer binnen tien jaar” is kennelijk een te grote kans om uit te leggen dat een massa-explosie niet veel voorkomt; je kan het niet slijten als een kleine kans, groot gevolg incident. De vlucht voorwaarts is dan maar om de kans er helemaal uit te slopen.
  • “Dat zou namelijk op maatschappelijk onbegrip stuiten”, zegt het besluit. Het argument had ook kunnen zijn: de regering vindt het bij nader inzien onverantwoord dat er stadsexplosies kunnen plaatsvinden en verlaat daarom de risicobenadering. Maar dat staat er dus niet
  • “Met name in de bebouwde kom”. Maar wat bebouwde kom is, is niet duidelijk gedefinieerd. Meestal wordt bebouwde kom gebruikt bij verkeersregelgeving en geurhinder door landbouw. Wat gevaarlijke stoffen betreft is dat vooral een overweging bij het vervoer ervan, niet bij opslag. Zo creëer je ruimte voor toekomstige regelgeving met risico opleverende industrie.
Johannes Jelgerhuis – Rapenburg drie dagen na de ontploffing van het kruitschip 1807

Wat ik al met al tussen de regels door meen te lezen is dat de overheid hier met de grootst mogelijke terughoudendheid een verzwaard vuurwerkbesluit vaststelt omdat ze eigenlijk niet anders kan. Het is een techniek die in het judo de sutemi wordt genoemd, de offerworp. Het vuurwerk wordt geofferd in een strenger besluit, om de andere risico opleverende activiteiten niet verder aan banden te hoeven leggen.

We moeten dus vooral niet denken dat de effectbenadering de regel gaat worden voor onaanvaardbare risico’s, geeft het besluit zelf toe:

“Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling om deze benadering tot generiek uitgangspunt te maken voor het beleid ten aanzien van andere sectoren waar thans voor het handelen met gevaarlijke stoffen de risico-analytische benadering wordt gehanteerd, ” staat te lezen op bladzijde 49 uit de toelichting.

Verstopte ongelukken

Degene die deze zin opschreef is waarschijnlijk niet ter plaatse geweest bij de vuurwerkramp. Ik wel. Toen ik daar stond, tussen al die verwoeste huizen, dacht ik: hoe is het mogelijk? Hoe is het mogelijk dat we dit soort stoffen opslaan in een stedelijke omgeving, waar huizen staan, waar mensen wonen? Het is die gedachte waar ik het in dit essay over heb.

Waarom proberen we met een risicobenadering het onmogelijke mogelijk te maken? Als we het ongewenste maar een heel kleine kans geven, mag het dan opeens wel? Het is die vraag die ik via het Museum of Accidents wil stellen. Accidents reveal the substance, schreef Paul Virilio. Ongelukken verstoppen zich in de technologie en zodra ze zich onthullen, onthullen ze ook de ware aard van de technologie.

Het gaat er het Museum of Accidents om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.

Wat ik van de stadsexplosies heb geleerd: je moet sommige dingen niet doen in gebieden waar mensen wonen. Daar zijn die gebieden niet voor bedoeld, doe die dingen elders. Met het vuurwerkbesluit is een zuinige eerste stap gezet, nu de rest nog. Er zijn keuzes te maken, zou Virilio zeggen.

Korte omschrijving Vuurwerkramp Enschede

Datum  13 mei 2000
Locatie en type object  Bedrijf S.E. Fireworks in Enschede
Type incident  Opslagruimte met vuurwerk explodeert / detoneert
Bijzonderheden
  • SE Fireworks was een bedrijf dat handelde in vuurwerk, onder andere gebruikt voor evenementen en shows.
  • De brand begon rond 3 uur ‘s middags, op het werkterrein van een pakhuis van S.E. Fireworks. In dit pakhuis lag ongeveer 900 kilogram vuurwerk opgeslagen. Het vuur verspreidde zich naar twee containers, die illegaal buiten het gebouw waren opgeslagen.
  • De Commissie Oosting constateert dat de brandweermensen voorafgaand aan de vuurwerkramp geen inzicht hadden in de aard van het risico-object. Door de afwezigheid van een aanvalsplan of bevelvoerderskaart voor het bedrijf wisten de brandweereenheden niet wat er, in termen van gevarenklassen, bij SE Fireworks lag opgeslagen. Ze hadden ook geen over informatie over eventuele op het terrein aanwezige preventieve voorzieningen
  • Bij het betreden van het terrein van SE Fireworks treft de sectie-hoofdpost op meerdere plaatsen brand aan. Daarom kiezen ze meerdere aanvalspunten. Ze beginnen direct met de inzet, zonder gestructureerde verkenning vooraf. De OvD houdt zich niet nadrukkelijk met de concrete brandbestrijding bezig maar richt zich meer op het dirigeren van de aankomende secties naar de diverse branden op en rond het terrein van het bedrijf. De branden lijken op een gegeven moment naar het oordeel van de brandweerlieden onder controle. De belangrijkste aanwijzing daarvoor is de signalering van witte rook.
  • De inzet van de eenheden is intensief. Brandweerlieden staan zelfs vanaf de MAVO-boxen en de containers te blussen. Pas op het laatste moment, vlak voor de explosie van container E2, trekt de brandweer zich terug in het belang van de eigen veiligheid. Tot dat moment handelen de eenheden kennelijk vanuit het vertrouwen de brand onder controle te hebben.
  • Rond 15.30 vinden de explosies plaats. Om 15.38 krijgt de OvD contact met de AC en vraagt om alles wat ter beschikking staat.
  • Tweehonderd woningen werden door de vuurwerkramp volledig verwoest; circa 1500 woningen buiten de wijk en circa 500 omliggende bedrijven raakten zwaar beschadigd; 1250 mensen raakten dakloos.
  • 23 Mensen, waaronder 4 brandweermannen, kwamen om. Er raakten ongeveer 950 mensen gewond
  • Het vermoeden bestaat dat er sprake is van brandstichting, dit is echter niet bewezen.
  • De ramp leidde in Nederland tot onderzoek naar regelgeving en regelhandhaving op het gebied van vuurwerk en andere ontplofbare stoffen door rijk en gemeente.
  • Uit respect voor de slachtoffers onderbrak de publieke omroep de uitzending van het Eurovisiesongfestival 2000 om het nieuws te melden. Televoting voor het festival werd stilgelegd om capaciteit vrij te maken voor noodoproepen.
In 2019 en 2020 komt Paul van Buitenen met nieuwe beschuldigingen over de oorzaak en afhandeling van de vuurwerkramp. Het illustreert nog eens hoeveel moeite samenlevingen hebben om grootschalige rampen zoals de vuurwerkramp (maar bijvoorbeeld ook de Bijlmerramp) op een goede manier af te hechten voor alle betrokkenen. Hoe langer dat duurt, hoe meer het op een wicked problem gaat lijken.

Meer informatie|

–  Wikipedia
– 
Interview met Jan Mans (toenmalig burgemeester Enschede)
Startpagina vuurwerkramp

vuurwerkramp

Het rapport is hier te vinden.

Dit blog is onderdeel van het Museum of Accidents . De laatste update is van 10 mei 2021

« Oudere berichten

© 2021 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑