Tag: Boekrecensie (Pagina 1 van 4)

Doe zelf normaal. Een boekrecensie

26 maart 2023 / Ed / Geen reacties

‘Doe zelf normaal’ is het nieuwste boek van Maxim Februari. Het is een essay, zegt ie er zelf over, een Versuch. Een kapstok om jassen aan op te hangen, hoe meer hoe beter. Want er moet kennis over de toekomst worden opgehaald bij deskundigen om een publiek gesprek te gaan voeren. Over de veranderingen die op ons afkomen en wat die betekenen voor de rechtsstaat.

En voor de crisismanager, zo hang ik gelijk mijn jas ernaast. Veel van wat Februari bespreekt schurkt namelijk tegen het crisismanagement aan of is het dat zelfs. Volgers van deze website moeten dit boekje dan ook echt lezen, vind ik.

Dat is dit keer niet eens zo veel gevraagd. Net aan 120 pagina’s tekst, soepel geschreven en op handzaam formaat in een lekker stevige kaft. Twee avondjes lezen en je hebt gelijk een hoop nuttige kennis opgestoken.

Die je direct kunt toepassen in de praktijk. Ik had ‘Doe zelf normaal’ nog niet uit of ik hoorde de Amsterdamse wethouder Melanie van der Horst op TV zeggen dat ze de snelheid van e-bikes wil beperken. Tot maximaal 20 km/u.

Daarvoor laat ze nu onderzoek doen naar een technologische maatregel, waardoor in bepaalde gebieden je snelheid automatisch beperkt wordt. Dat klinkt logisch, in eerste instantie, maar Februari plaatst daar in zijn boek de volgende kanttekening bij. Die overigens betrekking had op een vergelijkbare maatregel, maar dan voor auto’s.

“Deze nieuwe manier om gedrag van burgers af te dwingen, verandert op een fundamenteel niveau iets aan het recht. De burgers kunnen zich opeens niet langer zelf tot de wet verhouden.”

Een papieren wet kun je overtreden, schrijft Februari, je kunt er voor worden opgepakt en voor het gerecht gedaagd. En dan alsnog gelijk krijgen als er belangrijker zaken meespeelden dan alleen het handhaven van een verkeersregel.

Computer says no

Of ongelijk. Dat is de kern van de rechtsstaat, dat het niet vooraf vast ligt wat de juridische uitkomst van een geschil zal zijn. Maar als je die regel afdwingt met technologie kan dat niet meer.

Want de computer says no.

Ik was dus gelijk tegen die maatregel, hoe verstandig het ook lijkt om op sommige plekken de snelheid te willen beperken. Het punt is namelijk dat dit niet de laatste ingreep van een algoritme zal zijn op menselijk gedrag. Overal zijn QR codes, vingeraflezers, kentekenplaatregistreerders, gezichtsherkenners, apps en irisscanners die je als mens reduceren tot een pakketje data.

Data die vergeleken kan worden met andere datapakketjes en die via allerlei statistische bewerkingen ergens een normaal uit destilleert. Een norm. Is dat dan het nieuwe normaal, zo is de vraag in ‘Doe zelf normaal’, en wat betekent dat dan? Worden nieuwe wetten op die manier gefabriceerd door algoritmes, volledig buiten de fysieke wereld om?

Dat het zo’n vaart wel loopt illustreert Februari met een casus uit China tijdens Covid. Om naar buiten te mogen moest je getest zijn en geregistreerd in een app. Zolang die app op groen staat, is er niets aan de hand. Springt ie op rood, dan kan je in isolatie worden gezet. Tot zover logisch, lijkt het.

In diezelfde periode waren er echter problemen met een bank in Zhengzhou, waardoor mensen dreigden hun tegoeden te verliezen. Wat ze vanzelfsprekend probeerden te voorkomen. Dus organiseerde men protesten met vele demonstranten ter plaatse. Zodra die mensen in de buurt kwamen van verboden gebied, sprong hun Covid-app op rood. Alle demonstranten werden opgepakt en in isolatie geplaatst.

Want de computer says no.

Nu heeft de burger geen griep of corona, maar ook geen burgerrechten
maxim februari

Hellend vlak

Nou weet ik wel, en Maxim ook, dat China niet hetzelfde is als Nederland. En dat zulks hier dus waarschijnlijk niet zal plaatsvinden. In ieder geval misschien niet nu. Maar straks? In de toekomst? Hoe weten we dat dit soort praktijken hier niet ook langzaam ingevoerd zullen worden, via een hellend vlak?

Little Britain heeft het thema ‘Doe zelf normaal’ 20 jaar geleden al op geheel eigen wijze uitgebeeld

Denk daarbij ook aan de Regel van Hermans: ook dat wat niet mis kan gaan, zal mis gaan. En aan de belangrijkste vraag van scenariodenken: wat als het erger wordt?

Precies daarom is die discussie, dat gesprek met al die jassen op de kapstok dus nodig. Voor als het erger wordt en het wel mis gaat.

Het probleem is namelijk dat we in deze samenleving steeds vaker overvallen lijken te worden door crises. Dat het soms crises zijn die men zelf veroorzaakt door het alsmaar vooruitschuiven van maatregelen, maakt de kwestie alleen maar erger. Dan valt opzet niet uit te sluiten en is vertraging een strategie. Een manier om lastige discussies te vermijden.

Zo schuiven we richting een polycrisis, als die er al niet is, en wordt er geroepen om krachtdadig optreden.

Waar Februari in ‘Doe zelf normaal’ terecht op wijst is dat dergelijke crises, zoals de klimaatverandering, aanleiding geven tot allerhande noodmaatregelen buiten de democratische orde om. “De klimaatverandering is een existentiële dreiging en een noodsituatie, die vanwege de haast vraagt om uitzonderlijke ingrepen – om dwang en het opschorten van juridische procedures.”

Dat vraagt om een herziening van het staatsnoodrecht, citeert hij de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Als je dat zonder overwegingen in elke crisis toepast zet je de deur open naar een bestuurscultuur waarin de uitzondering op de regel het nieuwe normaal wordt.

Dat is ook de waarschuwing van Mike Hulme, een Amerikaanse hoogleraar die verbonden is aan een onderzoeksinstelling naar klimaatverandering.

Zodra je een situatie uitroept tot noodsituatie kan beleid alleen nog via een command and control bestuur worden geïmplementeerd
mike hulme

Dan kies je automatisch voor technocratische en gecentraliseerde interventies en bekommer je je niet meer om draagvlak en rechtsstaat.

Dat komt dan later wel, wordt er gesust. Eerst deze uitbreiding voorkomen.

Ongeoorloofd gebruik

Het deed me denken aan de tijd dat ik zelf nog Officier van Dienst (OvD) bij de brandweer in Amsterdam was. Regelmatig namen wij de dekking van de collega’s in Diemen over, als er in hun gemeente een tekort was. Op een vrijdagmiddag werd ik gebeld met de vraag een kraakpand aldaar te inspecteren op brandveiligheid, dan kon het aansluitend ontruimd worden.

DALL-E maakte op verzoek deze firefighter in Mondrian style. Hoe abstract kan je iets maken tot je het origineel niet meer herkent?

Ter plaatse bleken de bewoners er al jaren te wonen zonder enig brandje. Wel was er onlangs een geschil met de gemeente ontstaan over een hennepkwekerijtje voor eigen gebruik. Met een ongeoorloofd beroep op brandveiligheid probeerde men het geschil tot een eind te dwingen.

Hetwelk ik natuurlijk heb geweigerd. Oomes says no.

Waarin Februari mij overigens van harte ondersteunt. Rechtspraak en rechtstaat zijn ingericht om conflicten op een eerlijke manier te managen. De wereld is immers imperfect, die moet je af en toe lijmen om het vertrouwen in een samenleving te bewaren. Dat mag je niet lukraak passeren door een ongewenste gebeurtenis af te dwingen als noodsituatie of crisis.

Het is maar een zijpad op de gedachtegang van Februari. Maar denk eens goed na, crisismanager en/of hulpverlener in nood, op welke momenten werd jij verleid tot het ongeoorloofd gebruik van je crisismandaat? En wat heb je toen gedaan? Hoe gaat dat er in de toekomst uitzien? Wat kunnen ze aan je vragen bij een komende asielcrisis, een demonstratie of een nieuwe pandemie?

Volgens mij een onderwerp dat in de Toekomstverkenning Crisisbeheersing zeker niet achterwege mag blijven.

‘Doe zelf normaal’ is een boek uit de categorie waar ‘Kan de overheid crisis aan’ ook in zit. Op het grensvlak van bestuurskunde en crisismanagement worden thema’s als rechtsstaat, legitimiteit van besluitvorming en algemeen belang op een fundamenteel niveau aangesneden. Beide boeken stellen belangrijke vragen die in de drukte van de dagelijkse praktijk makkelijk aan je voorbijgaan.

Tot het te laat is. Life is what happens to you while you’re busy making other plans, zei John Lennon ooit, en voor de toekomst geldt hetzelfde. Misschien nog wel meer dan ooit.

Predictable Surprise. Een Boekrecensie

19 februari 2023 / Ed / Geen reacties

Ergens in het landschap van de Zwarte Zwaan, de Grijze Neushoorn en de Zwarte Eend bevindt zich ook de Predictable Surprise. Na het lezen van Max Bazerman’s boek ben ik geneigd de voorspelbare verrassing een olifant in de kamer te noemen. Een glazen olifant om precies te zijn. Eentje waar je dwars door heen kunt kijken, maar die als je hem verkeerd raakt met donderend geraas versplintert.

Ik had stiekem een beetje gehoopt dat Bazerman in zijn boek alles zou onthullen over de geheime kunst van het voorspellen van verrassingen tijdens crises. Dat je ergens aan je Dikke BOB een checklistje kan toevoegen waardoor je nooit meer verrast zal worden. Naar zo’n soort uitgave zal ik nog verder moeten zoeken, weet ik nu.

Toch schreef Bazerman met zijn maatje Michael Watkins een herkenbaar boek. Beiden waren indertijd hoogleraar, Bazerman op Harvard en Watkins in Lausanne. Ook al is het 15 jaar oud, het boek is nog steeds zeer actueel. Logisch, met zo’n tijdloos onderwerp als het menselijk onvermogen om rationele besluiten te nemen in grijs gebied en vage omstandigheden. Daar kan je nooit genoeg over leren.

Predictable is in dit kader dan ook echt voorspelbaar: als je situation awareness op orde is en je ruggengraat recht wordt je niet zo snel verrast, zo is de algemene strekking. Frequente lezers van Rizoomes wisten dat natuurlijk al wel.

Maar er is meer over te vertellen.

Predictable surprise

Laten we beginnen om die voorspelbare verrassing eens wat nader uit te werken. Bazerman onderscheidt zes karakteristieken van een predictable surprise.

De leiding weet dat er een probleem is dat zich niet vanzelf oplost, maar doen er niets aan. Regeren is immers vooruitschuiven. Bazerman geeft als sprekend voorbeeld dat de Amerikaanse overheid bekend was met het feit dat de aviation security voor 9/11 niet op orde was. Net als het stikstofprobleem in Nederland nu.
Ondertussen zien ze op de werkvloer wel dat het probleem steeds groter wordt. En omdat het zichzelf niet oplost, wordt de voorspelbaarheid van de verrassing steeds groter. Daar komt ook die beroemde oneliner naar voren: het is niet de vraag of het gebeurt, maar wanneer het gebeurt. Da’s de opmaat naar een voorspelbare verrassing.
Een derde kenmerk van predictable surprise is dat de kosten om het probleem op te lossen in het heden vallen, in jouw regeerperiode, terwijl de baten in de toekomst geoogst gaan worden tijdens iemand anders’ bewind. Daar hebben veel bestuurders geen zin in.
Daaraan gerelateerd is dat de kosten om een voorspelbare verrassing te voorkomen vaak wel goed uitgerekend kunnen worden (en heel hoog zijn), maar dat de omvang van de vermeden schade niet goed is in te schatten.
Het vijfde kenmerk van een predictable surprise is dat besluitvormers falen in hun preparatie omdat ze graag de huidige status quo handhaven. Anders gezegd, als er nog geen duidelijke crisis is, is de tendens om maar niet in te grijpen groot.
Tot slot is er ook altijd een groepje die wel lekker vaart onder de situatie en er dus baat bij heeft om de eerste vijf kenmerken te versterken en grote veranderingen tegen te houden of zelfs te ondermijnen.

Hindsight Bias

De zes kenmerken zie je terugkomen in de hoofdstukken over 9/11 en Enron, waarin Bazerman uitpluist wat er allemaal al bekend was voor die rampzalige gebeurtenissen zich afspeelden. Dat leidt tot waarnemingen als deze:

People tend to ignore the harm that comes from inaction. When the benefits of actions are vague, such as a long term reduction in air disasters, individuals will be unwilling to accept sure losses, such as security fees and long lines at airports.
bazerman & watkins

Wat Bazerman en Watkins goed doen is het vermijden van hindsight bias. Sterker nog, ze laten goed zien op welk moment welke informatie al bekend was en hoe er expliciet niet ingegrepen is. Daardoor krijgt het met-de-kennis-van-nu-syndroom geen poot aan de grond. Eigenlijk wist men alles, zo blijkt, behalve het precieze tijdstip en de omvang van de aangekondigde ramp. Dat was dan ook de enige verrassing, de rest was voorspelbaar.

Ik had DALL-E gevraagd om een foto te maken van een glazen olifant met een zwarte eend en een Black Swan in een boardroom. Daar had ie moeite mee, zoals het systeem eigenlijk altijd moeite heeft met abstracte en conceptuele begrippen in een plaatje om te zetten. In deze tekst zie je drie probeersels van DALL-E, drie predictable surprises zou je kunnen zeggen.

Wortels van het kwaad

Na deze rampenanalyse buigen Bazerman en Watkins zich over de cognitieve, organisatorische en politieke wortels van het kwaad. Dat neemt het grootste deel van het boek in beslag, maar is samen te vatten in een paar hoofdlijnen. Lekker handig.

Bazerman onderscheidt vijf soorten irrationaliteit die hij betitelt als de cognitive roots van predictable surprise. Waarschijnlijk zou Kahneman ze als human bias bestempelen

Mensen schatten hun wereld en de naaste omgeving vaak positiever in dan de rest van de wereld. Daarnaast vindt iedereen zich een betere chauffeur dan het gemiddelde, schat men zich slimmer in dan de meeste anderen in het land (“ben ik nou zo slim of zijn jullie zo dom”) en zien we onszelf als een deskundiger vakmens dan de gemiddelde collega.
Wat we ook vaak doen: de credits pakken als iets goed ging, en de schuld afschuiven naar een ander. De fout is de ander; ik doe het goed. Mensen redeneren dus egocentrisch, schrijft Bazerman.
Waar ook Kahneman al op wees is dat mensen de neiging hebben liever voor iets zekers in het nu te gaan, dan voor een mogelijke beloning in de toekomst. Present bias, heet dat. Het mechanisme erachter zorgt er onder andere voor dat goede voornemens voor straks stralen vanwege de verleidingen in het nu.
We houden graag de bestaande status quo in stand en zijn niet erg geneigd iets te veranderen met te grote gevolgen, al helemaal als ze negatief kunnen uitpakken. Don’t fix what isn’t broken.
Tot slot willen mensen niet graag iets doen om een probleem te voorkomen dat ze niet zelf herkennen of waar ze zelf geen last van hebben. “Dat gebeurt alleen daar, wij zijn beter, wij weten wel hoe het moet.”

En zo worden ongewenste gebeurtenissen dus langzamerhand steeds meer in de hand gewerkt. Want het is niet dat deze vijf eigenaardigheden zich stuk voor stuk aandienen, het is een setje van vijf dat altijd samen werkt.

Dan wordt het opgeteld ongeveer zo. Mensen zien de toekomst te rooskleurig in, gaan liever voor iets zekers nu dan wat onzekers later, denken dat ze zelf de betere besluiten nemen en dat het heden dus helemaal nog zo slecht niet is en menen dat problemen die elders spelen hier niet zullen gebeuren.

Morgen begin ik meteen is een liedje van Huub van der Lubbe die de cognitieve factoren treffend vertolkt in het uitstellen van de goede voornemens

Organisatorische factoren

Komen we bij de organisatorische roots. Volgens Bazerman moet een organisatie over vier vaardigheden beschikken om voorspelbare verrassingen zo veel als mogelijk te voorkomen.

In de eerste plaats moet je continu de omgeving blijven scannen op mogelijke dreigingen. Voorkom dat je de onderstroom mist, denk nooit dat iets niet zal gebeuren en zorg voor een situational awareness niveau drie. Hier huist namelijk ook de fundamental surprise en die moet je zien te voorkomen.

Combineer en analyseer de informatie uit de verschillende bronnen in je organisatie tot een integraal geheel waar je op kan acteren. En doe dat dan ook, zo schrijft de derde vaardigheid voor, waarna je de resultaten van je acties opnieuw analyseert. Weak signals, hard response noemt Weick dat.

Tot slot moet je structureel op dit proces blijven reflecteren, het steeds weer herhalen en de resultaten opslaan in een organisatorisch geheugen. Om te voorkomen dat je de fouten uit het verleden gaat herhalen.

Hoe eenvoudig dit ook klinkt, er gaat onderweg erg veel fout. Om te beginnen door scanning failures, zegt Bazerman. Mensen hebben last van tunnelvisie en missen daardoor een stuk van het plaatje, vaak zonder dat ze het door hebben.

Dat wordt versterkt door ruis, zoals ik onlangs in dit blog schreef, plus een information overload. Er is te veel en de hoofd- en bijzaken worden door elkaar gehaald.

Ook bij de verwerking van de informatie gaat er veel mis in organisaties. Ten eerste als er te veel in silo’s wordt gewerkt. Afdelingen werken dan langs elkaar heen en wisselen nauwelijks data uit. Los daarvan houden mensen ook sommige kennis geheim. Informatie is volgens hen handel en dat geef je niet gratis weg, denkt men dan.

Verder zijn er ook gewoon belangentegenstellingen; waar veel mensen werken zijn veel verschillende belangen. Niet iedereen kan immers promotie maken, ‘maar die hansworst uit die kamer hiernaast al helemaal niet.’ Daar zorgen de collega’s onderling dan wel voor in hun krabbenmandjes. Individuele bonusregelingen werken dit gedrag trouwens in de hand.

Ook niet onbelangrijk: organisaties die voldoen aan de kenmerken van het vulnerable system syndrome hebben nogal eens last van illusionaire consensus, oftewel de gedachte dat iedereen het met elkaar eens is. In werkelijkheid houden mensen op cruciale momenten hun mond omdat ze weten dat ze anders een hoop gezeik krijgen.

Lerende organisatie

De laatste van de vier vaardigheden is leren. Bazerman kijkt naar de lerende organisatie vanuit twee variabelen. Ten eerste op de as van individuele kennis versus groepskennis. En ten tweede van tacit knowledge tot explicit knowledge. Het levert vier vlakken op met een verschillend kennisprofiel, zie hieronder.

Het kwadrant linksboven is het makkelijkste te realiseren en wekt de illusie van control. Daarom zijn veel bedrijven en organisaties daar ook zeer druk mee en gooien hun medewerkers vol met gedragsregels, geboden en verboden. Dat is overigens niet verkeerd, maar het is maar een deel van wat een lerende organisatie nodig heeft.

Helaas gaan veel organisaties niet verder dan het linker bovenkwadrant en roept men bij wat mis ging dat het een menselijke fout was.

Tacit knowledge is veel lastiger te managen. Het is de ervaring die mensen opdoen in de praktijk, de oude bootsman die weet waar te slaan om de boel weer aan de praat te krijgen.

Think of the employees responsible for mainitaining production equipment in a manufacturing plant. They come to know all of the idiosyncrasies of many, seemingly similar systems – a knowledge that is very difficult to codify and transmit.
bazerman & watkins

Het meest lastige vak om te managen is die rechtsonder. Daar zit teamervaring. Mensen die veel samenwerken, weten hoe de anderen zullen handelen in de praktijk, wat ze gaan doen in verschillende omstandigheden. Het zijn ervaringen die moeilijk zijn om te zetten in explicit knowledge en daarom gebeurt het meestal ook niet.

Bij reorganisaties worden teams vaak door elkaar gegooid en verliest men de tacit – relational knowledge, wat pas later in de praktijk duidelijk wordt als de performance opeens schrikbarend daalt. Het is een predictable surprise op zich. Hetzelfde zie je gebeuren als ervaren mensen en masse een bedrijf verlaten en er grote gaten vallen in de opgebouwde expertise; dan ben je een bedrijf met geheugenverlies, een vergetende organisatie.

En het interessante van vergeten is dat het in principe oneindig is. Het houdt niet op, niet vanzelf.

Glazen Olifant

De derde categorie wortels van het kwaad is de politiek. Bazerman schrijft een hoofdstuk vol over het Amerikaanse politiek systeem en hoe dat bijdraagt aan predictable surprise door voornamelijk de status quo van het land in stand te houden en grote veranderingen tegen te houden. Zijn bevindingen zijn niet zonder meer op ons land over te zetten, maar zijn niettemin wel interessant en ook herkenbaar.

Het twee partijen systeem maakt de Amerikaanse politiek kwetsbaar voor belangengroeperingen, lobby’s en beïnvloeding vanuit industrie en heersende macht. Wie aan de macht wil komen, moet veel geld hebben of regelen en tracht daarna die macht ook te houden. Dat proces voorkomt noodzakelijke veranderingen en vergroot de kans op een voorspelbare verrassing.

A core problem is that the decisionmakers who must act to prevent the surprise are benefitted, at least in the short term, by the failure to expense stock options. Preventing predictable surprise requires changing traditional approaches to problems, and change inevitably creates winners and losers. Yet when the gains far exceed the losses, change should occur. The challenge to leaders is to block the destructive political behavior of those who will be negatively affected by change – even if these people are the leaders themselves.
bazerman & watkins

Dat is nog eens een glazen olifant in de kamer. Bazerman zette hem er in 2008 in. Toen ik laatst keek stond hij er nog steeds, op precies dezelfde plaats.

Ongoing predictable surprise, zo noemt Bazerman dat. Als voorbeeld geeft hij het systeem van landbouwsubsidies en visserij in Europa, die altijd zijn verantwoord om traditionele systemen in stand te houden en te voorkomen dat het platteland leegstroomt. Daar is niks op tegen, schrijft hij, maar inmiddels krijgen boeren veel geld om een hoeveelheid voedsel te produceren die groter is dan wat de wereld nodig heeft. Dat zulks tot milieuproblemen zal leiden noemt hij een predictable surprise.

Vijftien jaar geleden dus al.

Black Swan

Andere voor hem toekomstige predictable surprises zijn global warming, de kosten van vergrijzing en exploderende frequent flyer programs. Ook die komen niet onbekend voor. Hetgeen niet betekent dat daarmee het probleem is opgelost, laat Bazerman met zijn boek zien. Tussen droom en daad staan praktische bezwaren en diep ingesleten gedragspatronen. Problemen veranderen wel, maar de menselijke aard niet. Dat maakt uiteindelijk elke verrassing voorspelbaar, lijkt het.

Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door die cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen.

Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet. Dat is zugzwang, schreef ik hier. De crises en rampen die daar uit voortkomen zijn in die zin dus voorspelbaar. Niet de precieze omvang en tijdstip van zo’n voorval; wel dat de boel zo wankel staat dat er een keer iets mis zal gaan.

De vraag is nu of het ook Black Swans zijn, die predictable surprises. Black Swans kun je immers slechts achteraf voorspellen, zegt Taleb, terwijl Bazerman nu claimt ze vooraf te kunnen voorzien. Als je maar goed om je heen kijkt.

Tegelijkertijd schreef Zvi Lanir over de fundamental surprise. Dat crises ontstaan door een te groot ego en een fout wereldbeeld. Daaruit concludeerde ik dat elke fundamental surprise wel een Black Swan is, maar niet elke Black Swan een fundamental surprise. Overigens kwam Taleb later wel iets terug van zijn rigide opvatting over de onvoorspelbaarheid van de Black Swan.

‘Don’t be the Turkey’, zei hij daarover, waarmee hij bedoelde dat in ieder geval je situation awareness op niveau moet zijn om een Black Swan te voorkomen.

De vraag die nu nog rest is of er ook echt onvoorspelbare verrassingen zijn? Hoe ziet een unknown unknown eruit voor hij zich onthult? En als je hem kunt zien, is het dan geen known unknown?

We zoeken door.

Kahneman’s Ruis. Een boekrecensie

22 januari 2023 / Ed / 4 reacties

Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.

Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.

Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.

Expert judgement

Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.

Maar ze maken er in de praktijk een potje van.

Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.

Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.

Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.

Ruis en bias

Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.

Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.

Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.

Kahneman's Ruis — De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.

Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.

Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?

En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.

Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.

De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.

Dilemma’s

Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.

Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.

Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP

Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.

Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.

Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.

Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.

Respect-experts

Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”

Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.

Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”

Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.

De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.

De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.

De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.

Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.

Intelligentie

Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.

Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.

Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten
daniel kahneman

Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.

Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.

Beslissingshygiëne

Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.

Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.

Dit is de checklist voor biasobservatie, een uitermate handig hulpmiddel. Eén vraag paste er net niet meer op: Is er een te grote focus op het heden? Hoe verhouden zich de lange- en korte termijn afwegingen?

Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.

Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.

Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.

Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.

Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.

Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?

Momentopnamen van de geest. Een Boekrecensie

26 december 2022 / Ed / Geen reacties

Momentopnamen van de geest is de letterlijke vertaling van Snapshots of the Mind, het nieuwste boek van Gary Klein. Waarschijnlijk is het ook zijn laatste, Gary vindt het wel mooi zo. Gelukkig voor ons is dit boek een verzameling van zijn beste columns voor Psychology Today. Daarmee heb je eigenlijk alle kernpunten uit zijn werk over Recognition Primed Decisionmaking (RPD) in één uitgave te pakken, plus nog van alles erbij. Een buitenkans voor de lezer van kleine stukkies.

Het werk van Klein over besluitvorming onder tijdsdruk ken ik sinds 1995, toen Ira Helsloot en Menno van Duin onderzoek deden naar veiligheid bij repressie voor het toenmalige Nibra. Ik deed en las mee in de begeleidingscommissie en ben Klein altijd blijven volgen. Ook toen RPD na de aanvankelijke hype langzaam wegzakte naar een wat marginale stroming in de cognitiewetenschappen.

Tot grote frustratie van Klein ging Kahneman er namelijk dankzij diens Human Bias (HB) theorie met de wetenschappelijke buit vandoor, zeker nadat Kahneman ‘Thinking Fast en Slow’ had gepubliceerd over Systeem 1 en Systeem 2. De kernboodschap van dat werk is dat je expertise niet moet vertrouwen. Terwijl Klein in zijn RPD model juist wel expertise centraal stelt, als basis van besluitvorming onder tijdsdruk.

Valide omgeving

In een gezamenlijk artikel, ‘A failure to disagree’, poogden de heren uit het meningsverschil te komen met een hulpconstruct. In hoog valide omgevingen kun je best vertrouwen op expertise, zo schreven ze.

Een hoog valide omgeving is er eentje waar een bepaalde variabele of actie altijd (vrijwel) hetzelfde resultaat oplevert. Dan heb je het dus voornamelijk over ambachten, vakbekwaamheid en meesterschap.

De expertise in laag valide omgevingen is daarentegen onbetrouwbaar volgens Klein en Kahneman. Denk aan economie, aandelenbeurzen en politiek. In dit blog, de onbetrouwbaarheid van snelle expertise, ben ik er veel dieper op ingegaan. Dat doe ik nu niet.

Hier zie je Systeem 1 en systeem 2. Systeem 1 bevat de automatische besluitvorming, gebaseerd op ervaring en gewoontes. Systeem 2 is het actief redeneren om een oplossing te vinden, bijvoorbeeld via de Dikke BOB.

De reden dat ik er toch zo veel aandacht aan besteed is dat Klein in Hoofdstuk 3 nogal tekeer gaat tegen de onderzoekers uit de Human Bias stroming. Niet omdat ie tegen HB is, zo vermeldt Klein meermaals, maar wel omdat HB naar zijn mening tegen RPD is. En dus haalt ie er van alles bij om zijn gelijk over expertise te bevestigen.

Terwijl dat helemaal niet nodig is. Want de mensen uit de praktijk weten al lang dat besluitvorming onder tijdsdruk een kwestie van herkenning is, van gebruik maken van de ervaring die je zelf hebt of de mensen in je team.

NDM

Het is een beetje hetzelfde als de fittie tussen Taleb en Sunstein zoals ik die in dit blog omschreef; als het gaat om wetenschap wil er toch eentje het meest gelijk hebben. Zo gaat dat kennelijk met theorie. Voor de praktijk is dat helemaal niet zo belangrijk. Alles wat werkt, dat werkt en kun je dus gebruiken. Zo denkt de praktijk.

Het RPD model van Klein. Na waarneming van de situatie vindt er een match plaats aan de hand van vier aspecten (doelen, verwachtingen, aanwijzingen en acties. Het tweede deel van de herkenning is een snelle simulatie die de haalbaarheid toetst. Herkenning kent dus twee cruciale momenten: waarnemen en simuleren, beiden aan de hand van reeds opgebouwde ervaring. Als je goed kijkt zie je ook dat er in de linkerbovenhoek twee routes tot een doordraaiende loop kunnen leiden. In dit blog over het begin van Sturingsdriehoek schrijf ik hoe ik daar tijdens een metrobrand zelf tegenaan liep.

Helemaal aan het eind van het boek, we zitten dan in hoofdstuk negen, ziet Klein het gelukkig zelf ook. Al verbreedt hij RPD daar naar Naturalistic Decision Making. Dan valt bijvoorbeeld Micah Endsley met de situation awareness levels er ook onder.

Naturalistic Decision Making is not an academic discipline. It does have many adherents within universities, but it emerged and has primarily taken root in applied settings as a basis for action—for training decision-making skills and achieving higher levels of expertise, for designing systems that strengthen rather than compromise expertise, for organizational interventions that seek to promote expertise instead of fixating on ways to reduce errors
gary klein

Terug naar het boek zelf.

Cognitie

Klein schrijft dat het zijn doel is om met dit boek mensen bewuster te maken van cognitie. Voor niet-psychologen is dat inderdaad een lastige term. Ik herinner mij dat ik er als eerstejaars student psychologie weken over deed om cognitie goed te kunnen plaatsen. Dat alle leerboeken in het Engels waren hielp daar trouwens niet aan mee.

Wat is de Nederlandse vertaling van het woord mind, bijvoorbeeld? Geest? Verstand? Brein? Hersenen? Ik hou het er op dat mind niet goed vertaalbaar is met één woord.

Maar je kunt het wel omschrijven, denk ik. Volgens mij is mind het ding waardoor je kunt waarnemen, denken, patronen herkennen, besluiten nemen, redeneren en oriënteren. Je mind helpt je met situation awareness, Dikke BOB en commandovoering. Je mind is het construct waarin je expertise huist. Dat alles bij elkaar is ook wat cognitie is.

Je mind maakt cognitie.

The word “cognition” may sound academic, but I am using it as a blanket term to capture everyday activities such as decision-making, detecting and solving problems, making sense of confusing situations, and managing risks and uncertainty
gary klein

Rotsvissers

Klein komt met een prachtig voorbeeld hoe je cognitie in de praktijk kunt beschrijven. Hij vertelt over de rotsvissers in Australië, waar jaarlijks zo’n tien doden te betreuren zijn. De regering besloot daarom een onderzoek te laten verrichten door de National Safety Board. Na enige tijd kwam de Board met aanbevelingen over waarschuwingsborden, zwemvesten en high visibility clothing.

Tot groot verdriet van de ervaren rotsvissers, zo ving Peter Kamstra op, een Canadese onderzoeker. Kamstra ontdekte dat er niemand van de Board met de vissers had gesproken. Die vertelden dat de fatale ongevallen plaatsvonden met onervaren vissers. Als hun lijn vast kwam te zitten bewogen ze zich bijvoorbeeld naar de rotsrand en werden daar makkelijk overvallen door een golf.

Terwijl een ervaren visser altijd zijn lijn opoffert; veel te gevaarlijk om naar de rand te lopen. Daar hielp geen waarschuwingsbord tegen, tegen deze vorm van gedrag. (Tegen welke vorm van gedrag helpt een bord wel, zo vraag ik mij af? Het is eerder een reminder wanneer je in overtreding bent dan een middel om onbesuisdheid te temperen)

Rotsvissers bij Muriwai Rock, Australïe. Foto Wikipedia

Nog zo’n ervaringsdingetje: ervaren vissers vragen hulp als de vis te zwaar is om veilig binnen te halen, waar onervaren vissers dat in hun eentje doen om te laten zien hoe goed ze al zijn. En mocht de ervaren visser onverhoopt toch in het water zijn gevallen, dan weet ie al hoe hij terug moet zwemmen omdat hij dat al uitgezocht had voor hij ging vissen.

En dat is niet via de rots waar hij vanaf was gevallen, wat onervaren vissers wel doen.

Cognitieve dimensie

Klein schrijft dat je beter kunt kijken naar de besluiten die mensen nemen dan naar hun gedrag. Ervaren vissers begrijpen de risico’s beter (situation awareness level 2) en kunnen voorspellen wat er verder gaat gebeuren als het mis gaat (SA level 3).

He captured the cognitive dimension of staying safe during a high-risk activity: anticipating problems (noting any nearby sandy beaches to swimto), managing risks (cutting a line that gets snagged instead of trying torecover it), making sense of situations (gauging whether a location is safe, given the current and wind directions), making tough decisions (inhibiting the impulse to swim back to the ledge after being swept off it), anticipating opportunities (waiting for a friendly wave to wash your fish onto the ledge), managing attention (scanning the wave patterns while looking for that friendly wave in case a freak wave is approaching)
gary klein

Uiteindelijk, concludeert Klein, is expertise tacit knowledge. Dat is kennis die niet kan worden verkregen door het volgen van procedures en rijtjes aandachtspunten, maar door ervaring.

Tacit knowledge is patroonherkenning, afwijkingen detecteren en besluiten nemen gebaseerd op je mentale modellen. Dat is de cognitieve dimensie die Klein bedoelt en dat leren zien is het doel van momentopnamen van de geest.

Klein benoemt negen momentopnamen van de geest om je tacit knowledge te vergroten.

Vraag om feedback. Stel jezelf open voor kritiek en leer over jezelf door de ogen van anderen
Consulteer experts. Maar zorg er dan wel voor dat je goede vragen hebt die verder gaan dan ‘hoe doe ik het?’
Leren van anderen. Dat lijkt op de eerste twee acties, maar het verschil is hier dat het niet om jouw tacit knowledge gaat maar om die van de ander. Hoe gingen zij om met een lastige casus?
Wees nieuwsgierig. Kijk en zoek altijd verder. Stel vragen. Wees bewust van je OK-Plateau.
Zorg voor een open houding die is gericht op geestelijke groei. Denk niet: dat weet ik al. Denk: wat weet ik nog niet?
Stap af van een procedurele modus en omarm de probleemoplossende houding.
Leer van je fouten door ze te analyseren en daarna wel goed te doen. Ook al is het met hindsight, zo formuleert Klein, want als ik niet slim genoeg ben met hindsight dan ben ik het nooit.
Heb er lol in om ingewikkelde problemen op te lossen. The obstacle is the way, roepen de stoïcijnen dan.
Verwar trainen en beoordelen niet met elkaar. Een training is bedoeld om te groeien, een beoordeling om vast te stellen of je het kan. Dat zijn strijdige doelen.

Momentopnamen van de geest

Tacit knowledge vraagt dus om een nieuwsgierige instelling, flexibel en beweeglijk. Leg je niet vast in procedures als het niet kan, maar wees juist probleemoplossend; als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Kijk hoe anderen het doen en kijk hoe je het zelf doet: het kan altijd beter. Dat is precies wat Prohairesis is.

Een expert in een hoogvalide omgeving. Scheepssloper aan het werk. Jaartal onbekend, foto ANP.

Gary Klein maakte met momentopnamen van de geest een intrigerend boek over de menselijke besluitvorming onder tijdsdruk. Een uitgelezen moment om als nieuweling op het gebied van RPD en NDM snel met het vakgebied bekend te worden. Steile leercurve gegarandeerd, want Klein maakt het niet moeilijk en vooral niet al te lang. Dat leest lekker weg.

Het boek is namelijk opgebouwd uit oude columns. Dan is het net of je blogs zit te lezen. Elke bijdrage staat op zichzelf en tegelijkertijd bouwen ze gezamenlijk een netwerk aan kennis, een rizoom. Dat maakt het ook een fijn boek om mee te nemen tijdens een weekendje weg.

Voor degenen die Klein al wel langer lezen, ik reken er mezelf toe, is er ook genoeg te beleven. Dit boek ervaarde ik daarom als een prettige opfrisser. Hoofdstuk 7 bijvoorbeeld gaat over training en die heb ik met extra aandacht gelezen omdat ik zelf regelmatig trainingen geef. En daar is een verbeterslag in te maken, concludeerde ik. Door nog meer dan ik nu al probeer de cursisten te begeleiden op hun ontdekkingsreis, in plaats van hen het antwoord op een vraagstuk te geven.

Dus mocht je als goed voornemen in 2023 meer willen gaan lezen, dan zou ik dit boek zeker willen aanbevelen.

Hoe je een ramp voorkomt. Een Boekrecensie

10 december 2022 / Ed / 1 reactie

Hoe voorkom je een ramp? Dat is het onderwerp van een handzaam boekje van Cass R. Sunstein onder de titel Averting Catastrophe. Voor zover ik kon nagaan bestaat er geen Nederlandse vertaling van, maar dat vond ik geen probleem. De tekst is makkelijk te volgen. De vraag die vooral bleef hangen was wat je nou eigenlijk met dit boekje moet. Het antwoord erop verraste mijzelf ook.

Averting Catastrophe explores how governments ought to make decisions in times of imminent disaster.

Zo ronkend laat Cass zijn boek aanprijzen op de kaft, door enkele van zijn geleerde vrienden. Ik stonk erin en kocht het ongelezen. Want wie wil dat nou niet, besluiten kunnen nemen rondom de vraag hoe je een ramp voorkomt?

Voor hen die gehoopt hadden daarop een duidelijk antwoord te krijgen, volgt dan nu alvast de dikke vette spoiler: na lezing van Averting Catastrophe weet je het nog steeds niet. Maar weet je wel beter waarom je het niet weet.

Wat ik ook wel weer geruststellend vond.

Want stel je voor, in 2023 zit ik dertig jaar in het vak van hoe je een ramp voorkomt en dan opeens schrijft iemand een boekje die daar in netto 117 pagina’s een antwoord op heeft. Dat zou wat zijn, zeg.

Maar goed, dat antwoord heeft Sunstein dus niet, maar wat heeft ie dan wel? Nou, enkele inzichten uit de decision theory die mij wel wat meer houvast gaven.

Of laat ik het anders zeggen, die mij bevestigden in een paar aannames die ik uit mijn praktijk had afgeleid, zoals het feit dat de te verwachten schade een belangrijker graadmeter is om op te handelen dan de kans op die schade. Sowieso vind ik ‘kans’ een overschatte parameter die nogal vaak leidt tot het-met-de-kennis-van-nu syndroom.

Nu moet ik eerst nog met een validiteitsdingetje aan de gang.

IYI

Die validiteitskwestie begint met een uitspraak van Jung. “Everything that irritates us about others can lead us to an understanding of ourselves.”

En dat geldt ook voor Nicholas Taleb. Everything that irritates Nicholas Taleb can lead us to an understanding of Nicholas Taleb.

En Cass Sunstein irritates Nicholas Taleb a lot. Zoveel zelfs dat Sunstein model stond voor Taleb’s tirade over IYI in zijn boek Skin in the Game: Intellectual Yet Idiot. Een IYI wordt door Taleb als volgt beschreven:

An inner circle of no-skin-in-the-game policymaking “clerks” and journalists-insiders, a class of paternalistic semi-intellectual experts with some Ivy league, Oxford-Cambridge, or similar label-driven education who are telling the rest of us 1) what to do, 2) what to eat, 3) how to speak, 4) how to think… and 5) who to vote for.
nicholas taleb

De Ivy League is een groep topuniversiteiten in Amerika, waaronder Princeton, Columbia en Harvard. Alumni ervan verkeren in hoge kringen en spelen elkaar volgens Taleb ondershands baantjes toe. Iets vergelijkbaars vind je in Frankrijk met de Grande Ecoles en met Oxbridge in Engeland.

Het is duidelijk dat Taleb er niets van moet hebben, IYI. Wellicht omdat ie zelf niet uit de League komt. Tegelijkertijd lijkt hij erg gevoelig voor erkenning uit dergelijke kringen. De validiteitsvraag is dan hoe serieus je de stellingen van Sunstein moet nemen. Of die van Taleb, natuurlijk. Kan het zijn dat hij zich overschreeuwt?

Want Sunstein is echt niet de eerste de beste. Onder Obama was hij verantwoordelijk voor een programma om de maatschappelijke kosten van fossiele brandstoffen in kaart te brengen, als onderdeel van een groter onderzoek naar de effecten van klimaatverandering.

Dat is ook de link met Averting Catastrophe, naast de schadelijke gevolgen van de Covid pandemie: de vraag hoe je een ramp voorkomt in onzekere omstandigheden.

Ik had DALL-E gevraagd een tekening te maken van een astronaut die een bord schildert met de tekst: watch out, black hole. Dat kwam er niet helemaal uit.

Maar Sunstein is vooral bekend geworden met zijn boeken over ‘nudging’. Dat is het onbewust beinvloeden van menselijk gedrag, bijvoorbeeld door de gezonde broodjes op ooghoogte te leggen en de ongezonde onderaan. Dat zou mensen aanzetten om gezonder te eten. Het wetenschappelijk bewijs erover schijnt mager te zijn, maar zolang supermarkten de gewenste snellopers in hun schappen op ooghoogte blijven leggen weet ik dat het werkt. Anders zouden ze dat niet doen.

Wat dan wel weer een leuk weetje is, is dat Aad Kieboom, een oud collega van mij, de beroemde vlieg in het urinoir heeft bedacht om de schoonmaakkosten van de toiletten op Schiphol in bedwang te helpen houden. Die piesvlieg geldt als de grootvader van alle nudges. Toen ik hem daar een keer over sprak keek hij mij vol verbazing aan; hij wist nergens van en was nooit ergens naar gevraagd of over geïnformeerd. Laat staan dat ie wist wat een nudge was.

Die middag nog kocht Aad het boek over nudging en liep mij de ochtend erna glunderend voorbij, terwijl hij uitgebreid zijn duim opstak en naar het boek wees. Hoe de dingen soms gaan.

Hoe je een ramp voorkomt

Ik vertel bovenstaand verhaal als context bij het boek Averting Catastrophe. Het werk van Sunstein is niet onomstreden, maar hetzelfde geldt voor zijn criticasters. Uiteindelijk is het niet mijn bedoeling aan te wijzen wie gelijk heeft, wel wil ik kort schetsen in welk krachtenveld het zich allemaal afspeelt. Wat je wel of niet voor waar aanneemt is verder aan jezelf. Mij gaf de verbreding in ieder geval meer inzicht in hoe je een ramp voorkomt.

Ga ik nu weer terug naar het boek zelf.

Met zijn boek wil Sunstein hulpmiddelen aanreiken over hoe je een ramp voorkomt. Daarbij sla ik het stukje over risicomanagement en expected value grotendeels over. Risico’s kun je namelijk kwantificeren, door een getal te geven aan waarschijnlijkheid (of frequentie) en effect. Dat geeft voldoende houvast om een besluit te nemen gebaseerd op expected value.

Maar dat is niet altijd het geval, dat je waarschijnlijkheid kunt toewijzen aan een situatie. In dergelijke omstandigheden weten we niet wat er kan gebeuren en ook niet goed wat de effecten kunnen zijn. Knightian uncertainty noemt Sunstein dat, naar de economoom Frank Knight.

Uncertainty must be taken in a sense radically distinct from the familiair notion of risk, from which it has never been properly separated… The essential thing is that ‘risk’ means in some cases a quantity susceptible of measurement, while at other times it is something distinctly not of this character; and there are far-reaching and crucial differences in the bearing of the phenomena depending on which of the two is really present and operating.
frank knight

We simply don’t know, voegde John Maynard Keynes daar aan toe. We weten niet wat de rente is over tien jaar, of er een oorlog komt in Europa, welke uitvindingen de markt zullen veranderen of wat de prijs van koper volgend jaar is. Knight beschreef zijn definitie van onzekerheid in 1933, Keynes die van hem in 1936.

We simply don’t know, hoe je een ramp voorkomt. Of hoe je de hoofdprijs wint. Want dat is wat onzekerheid is. VUCA heet dat ook wel: volatiel, onzeker, complex (of connected) en ambigu. Hier schreef ik er al eens eerder over.

Maximin

In de theorie van decisionmaking zijn een aantal principes benoemd die kunnen helpen om besluiten te nemen in onzekere omstandigheden. Zoals het maximin principe. Dat gaat ervan uit dat je het worst case scenario elimineert en vormt eigenlijk de kern van Averting Catastrophe: je voorkomt een ramp door het worst case scenario uit te schakelen.

DALL-E tekent een hand die een meteoor opvangt. Vind ie.

Toch stelt Sunstein daar wat vragen bij aan de hand van een aantal voorbeelden. Wat zou je kiezen:

99,9% kans om €10.000 te winnen en 0,1% kans om €60,- te verliezen of
50% kans om €50 te winnen en 50% kans om €50 te verliezen.

In regulier risicomanagement zou je kiezen voor optie 1. Dat heeft de hoogste te verwachten waarde. Maar als je gaat voor het maximin principe rolt optie 2 eruit. Dan mis je dus de kans op een grote winst. Dat is de waarschuwing van Sunstein: als je de worst case scenario in alle omstandigheden probeert te voorkomen, snij je misschien ook een grote winstkans af.

Nog een voorbeeld. Wat zou je kiezen:

100% kans om een euro te winnen of
100% kans om een ton te winnen met een onbekende kans om te sterven

Volgens het maximin principe kies je nu voor optie 1, ook als is de kans op sterven bij optie 2 onbekend. Overigens wordt bij regulier risicomanagement de kans van 1 op een miljoen in voorbeeld 2 acceptabel geacht bij de vergunning van risico opleverende activiteiten.

Maar als die 10-6 kans alleen op jouw betrekking heeft en niet op anonieme persoon, vind je die kans dan nog steeds acceptabel? Dat is de skin in the game vraag.

Er is ook nog het minimax principe. Daar heeft Sunstein het niet over in dit boekje, maar lang geleden kwam ik het tegen in een artikel van Mintzberg. Volgens Mintzberg nemen managers altijd het besluit waar ze achteraf het minste spijt van krijgen; minimaxen van spijt heet dat dan. Misschien is dat nog wel het beste principe om een ramp te voorkomen. Jammer dat Sunstein het daar niet over heeft.

Voorzorgsmaatregel

Dan is er nog een instrument dat het precaution principle wordt genoemd. Dat gebruik je om risico’s te vermijden, met name bij reguleringsvraagstukken. Als je niet weet wat het effect van genetisch gemodificeerde organismen (GMO) in de vrije natuur is, kun je ze maar het beste verbieden volgens de voorzorgsmaatregel. Zie ook het blog over georganiseerde onverantwoordelijkheid en manufactured risks.

Taleb vindt het onverantwoord om GMO’s los te laten in de natuur, omdat het totaal onzeker is wat er daarna mee gaat gebeuren. Daarbij wijst hij op de fat tail; de kans op een extreme gebeurtenis is groter dan je op basis van een normaalverdeling zou verwachten en dat heeft te maken met complexiteit en exponentiële ontwikkeling.

Voor kernenergie is zo’n onzekere uitkomst niet aan de orde, omdat daar veel meer over bekend en meetbaar / berekenbaar is. Dat raakt eerder risicomanagement principes dan onzekerheidsprincipes.

Vluchten voor de vulkaan. Soms is dat de enige manier om een (grotere) ramp te voorkomen

Aansluitend op deze redenatie geldt nog het argument van onomkeerbaarheid. Bepaalde negatieve uitkomsten zijn niet terug te draaien of te herstellen. Een extra argument voor een voorzorgsmaatregel.

Toch, zegt Sunstein, kun je met voorzorgsmaatregelen ook positieve uitkomsten blokkeren. Daarom is hij het niet met Taleb eens. Er zijn voldoende wetenschappelijke artikelen die de kans op een onomkeerbare escalatie met GMO zeer onwaarschijnlijk achten.

Als tweede voorbeeld van geblokkeerde opbrengsten door de voorzorgsmaatregel noemt hij de vergunning voor zelfrijdende auto’s. Die zou je kunnen verbieden, omdat er onherroepelijk doden zullen vallen en dat is onomkeerbaar. Maar het betekent ook misschien dat er juist veel extra slachtoffers te betreuren zijn omdat zelfrijdende auto’s minder ongevallen veroorzaken dan menselijke bestuurders en dus uiteindelijk veiliger zullen zijn.

Je kunt je er dus niet zonder meer met één regel of principe vanaf maken. Het blijft denken in scenario’s, in mogelijkheden, in het vergroten van je situational awareness, zoeken naar kwetsbaarheden maar ook naar kansen. Want in keuzes valt er ook vaak wat te winnen en dat wil je ook niet uitsluiten.

Uiteindelijk concludeert Sunstein dat in situaties van grote onzekerheid waarin het ‘wait and learn’ principe te onvoorzichtig is, het logisch is om toch zware preventieve maatregelen te nemen, of het nu gaat om pandemieën, klimaatverandering of GMO. “Those measures will enable us to sleep better at night. And if we end up buying too much insurance, well, so be it.

Lichtzwarte Zwaan

Gaat Averting Catastrophe nou echt over hoe je een ramp voorkomt, zo vroeg ik me af na lezing. Ten dele, denk ik. Het gaat voornamelijk over het managen van onzekerheid, Knightian Uncertainty. Gebeurtenissen met een zeer kleine kans op een groot effect, waar je geen getallen aan kunt toekennen en zodoende buiten het reguliere risicomanagement vallen.

Highly impropable events with an extreme impact, dus.

Toen pas, bij die definitie, begon bij mij het lampje te banden. Taleb en Sunstein hebben het over hetzelfde in hun boeken. Alleen voegde Taleb wel de achteraf explanatie toe aan zijn definitie van de Zwarte Zwaan en Sunstein niet. Sunstein bespreekt dus eigenlijk een lichtzwarte Zwaan.

Hoe dan ook, de meerwaarde van Averting Catastrophe ligt voor mij in de verbreding van het veld dat Taleb heeft geclaimd als het zijne, het land van de Black Swan, maar waar ook andere denkers hun licht op hebben laten schijnen.

Jung had gelijk; dankzij Sunstein begrijp ik Taleb en het veld van onzekerheidsmanagement beter. Maar hoe je een ramp voorkomt weet ik nog steeds niet zeker.

Shutdown. Een Boekrecensie

20 november 2022 / Ed / Geen reacties

Shutdown is het derde en laatste blog over het boek van Adam Tooze. De essentie van dit stuk is een aanscherping van het begrip polycrisis. Daarin mengen zich zowel crises als risico’s tot één geheel, zo besefte ik opeens. Dus niet alleen wat er al mis gaat zit in een polycrisis, ook dat wat nog mis zou kunnen gaan klit zich eraan vast. We moeten derhalve streven naar antifragiliteit. Dat inzicht maakte Shutdown voor mij een leerzaam en waardevol boek.

Adam Tooze is de directeur van het Europa Instituut van de Columbia Universiteit in New York. Zijn publicaties begeven zich op het kruispunt van economie en geschiedenis en dan vooral over alles wat er daar mis kan gaan. Zo schreef hij onder andere boeken over de economie van de nazi’s, de Eerste Wereldoorlog en de Financiële Crisis van 2008. Met dat laatste boek, Crashed, verwierf hij ook grote faam buiten universitaire kringen.

Sindsdien staat hij in het rijtje ‘Intellectueel van Alles’ tussen kanonnen als Yuval Harari, Nial Ferguson en Jared Diamond. Voorwaar illuster gezelschap om in te verkeren. Zijn nieuwste boek heet ‘Shutdown’ en is uit 2021. Het gaat over corona en de wereldwijde pandemie annex crisis tot en met 2020.

Journalistiek

“Dit boek was niet gepland”, schrijft hij als beginzin in het voorwoord. Dat zou ook wel heel raar zijn geweest als het anders was, met zo’n pandemie, maar Tooze bedoelt dat hij toevallig met sabbatical was toen corona losbarstte en daardoor veel tijd beschikbaar had om onderzoek te doen en Shutdown te schrijven.

Dat levert een interessant boek op, met desondanks een wat dubbel karakter. Het riekt namelijk meer naar onderzoeksjournalistiek met een tussenoordeel, dan naar een doorwrochte historische analyse van het verloop van de pandemie. Er is na 2020 nog veel gebeurd dat op dat moment kennelijk moeilijk te voorspellen was.

Shutdown. Een Boekrecensie — Corona was een Gray Rhino met een Black Swan op z’n rug. Impressie van DALL-E

Dat toont zich onder andere in het feit dat Tooze zich enthousiast uitspreekt over de kordate Chinese aanpak van corona, waarvan nu een jaar later blijkt dat die toch niet zo succesvol is als de in zijn ogen aarzelende aanpak van het Westen. Maar wie weet komt zo’n grondige analyse er nog, nu het erop lijkt dat de pandemie ten einde loopt.

Ondertussen valt er van dit boek meer dan genoeg te leren. Dat begint al met de inleiding over polycrisis, waarover ik separaat dit blog schreef.

Polycrisis

Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.
uit een verkenning van polycrisis

De essentie van polycrisis is dat je wordt gedwongen na te denken over het geheel, in plaats van alleen maar de afzonderlijke delen te beschouwen. Dat lijkt logisch als je er van een afstandje naar kijkt, maar ik kan je verzekeren dat het anders is als je er middenin zit. Polycrisis geeft je een gereedschap om op een andere manier je situatie te beoordelen en je situational awareness te vergroten op een moment dat je er nog wat mee kan: het nu.

Ook het eerste hoofdstuk over georganiseerde onverantwoordelijkheid was mij voor zo’n eyeopener dat ik er een apart blog over schreef. Grappig genoeg vatte ik de belangrijkste boodschap uit dat verhaal pas nadat ik het blog al op de site had gezet. En die boodschap is dat de verschillende inschattingen over manufactured risks zich al openbaren voor de schade zich heeft gemanifesteerd om zich daarna te mengen in lopende crises en mogelijk verworden tot polycrisis.

Oftewel, omdat crisis een verhaal is, een sociaal construct over een (veronderstelde) misstand, interfereert het ook met risicoperceptie.

Risico’s

Een polycrisis is dus niet alleen een samenstel van daadwerkelijke crises alleen, maar ook van gepercipieerde manufactured risks uit het verleden, heden en toekomst. Dat geeft een crisis ook een kanscomponent op een hypothetische schade die er weliswaar nog niet is, maar al wel wordt meegewogen en het oplossen van de reeds bestaande crises bemoeilijkt.

Nog weer anders gezegd en zo had ik er nog niet eerder naar gekeken: in een polycrisis mengen zich zowel crises als risico’s tot één geheel.

Zonder dat iedereen dat overigens als zodanig ervaart. Eén kritiek incident kan het polycrisis kruitvat vervolgens tot ontbranding brengen, waarbij dat incident soms geruime tijd het zich op het geheel ontneemt. ‘Omtzigt functie elders’ was bijvoorbeeld de klap die de polycrisis van Rutte aan het licht bracht.

Het bestrijden van crises is een nietsontziende en chaotische bezigheid die wordt gedreven door de urgentie van de actualiteit. Ze raakt verstrikt in een web van belangen en moet onderweg haar eigen instrumenten uitvinden. Maar ze wordt ook gestuurd door herinneringen aan crisisbestrijding in het verleden. Of dat nu in de vorm van boeken, artikelen of volksverhalen gebeurt, de eigentijdse geschiedenis maakt onderdeel uit van dat leerproces. De geschiedschrijving is een onverbrekelijk onderdeel van de historische ontwikkelingen zelf.
adam tooze

Gray Rhino

Vanaf hoofdstuk twee stort Shutdown zich verder op de economische effecten van de pandemie. Dat levert soms taaie economische analyses op waar ik hier niet al te veel aandacht aan zal besteden. Een paar observaties wil ik hier toch wel even noemen omdat die een grotere impact hebben dan slechts de economie.

Wat opviel was dat de pandemie in eerste instantie onderschat is door het Westen. Er is laat ingegrepen en daarna is continu achter de feiten aan gelopen. Zeker in Nederland, voeg ik daar aan toe. Sowieso is er in ons land sprake van regeren als vooruitschuiven in plaats van vooruitzien.
Tooze benoemt hier expliciet het fenomeen van de grijze neushoorn (Gray Rhino): een risico waarvan het bestaan zo algemeen aanvaard is dat het wordt onderschat. Dat leidt tot ontkenning als risicomanagement strategie. En naderhand is er dan het-met-de-kennis-van-nu syndroom.
Als aanvulling hier op: corona was zelf misschien een Gray Rhino, maar de reactie van mensen en overheden was eerder een Black Swan. Wat de impact gaat zijn van de tweespalt die is ontstaan tussen virusontkenners en virusbekenners op de samenleving is nog niet te overzien en pas achteraf uitlegbaar. In een grondige historische studie.
Toen het echt spannend werd trokken de VS en de VK hun eigen plan en lieten de EU vallen. Dat is een niet te missen signaal voor Europa, zeker in het licht van de huidige oorlogssituatie. Uiteindelijk zullen we het zelf moeten zien te rooien en dat lukt alleen als iedereen beseft dat de wereld echt is veranderd. We moeten alles veranderen als we willen dat alles hetzelfde blijft, zei de Tijgerkat hier al over aan het eind van de negentiende eeuw. En daar zijn we nu weer; of is het nog?

Uitdaging

Samenvattend kan ik stellen dat Tooze zich uitermate verbaasd heeft over de genomen maatregelen. Niemand weet hoe effectief die zijn en toch gingen de lockdowns maar door, inclusief financiële compensatie. Met gevoel voor understatement schrijft Tooze dat de Europese politiek in ieder geval nieuwe manieren van falen heeft ontdekt.

Gray Rhino met corona in bed. Tekening van DALL-E

“We deden het zo omdat we het konden betalen”, verzucht Tooze, “maar dat kunnen we niet al te vaak op die manier oplossen.” Hij concludeert dan ook dat er grondige, andersoortige oplossingen noodzakelijk zijn. Volgens hem zijn we terecht gekomen in wat Ulrich Beck de tweede moderniteit noemde, een wereld die in zijn geheel door onze eigen activiteiten wordt aangetast.

De uitdaging voor de toekomst waarmee we in 2020 zijn geconfronteerd lijkt duidelijk. We vinden ofwel manieren om de miljarden die in R&D en toekomstgerichte technologieën worden geïnvesteerd, om te toveren in biljoenen, we gaan serieus nadenken over de opbouw van duurzamer economieën en samenlevingen en rusten onszelf uit met de permanente capaciteit om te reageren op onvoorspelbare crises die zich razendsnel ontvouwen ofwel we zullen worden overweldigd door een natuurlijke omgeving die terugslaat.
adam tooze

Antifragiel

We moeten, kortom, antifragiel worden. Ook al gebruikt Tooze dat woord zelf niet, iets anders kun je er moeilijk van maken. Laat het paradigma maar eens lekker shiften.

Shutdown is een boek uit de categorie eyeopeners. Die moet je er overigens wel zelf uithalen want in dit boek komt er niet veel vanzelf. Dat wordt mede veroorzaakt door de wollige vertaling en de omvang; exclusief notenapparaat tikt Shutdown bijna 400 pagina’s aan. Dat vereist een actieve opstelling van de lezer, maar dan is er ook veel te leren. Niet voor niks weidde ik er drie blogs aan.

Voor iedereen die zich breder wil oriënteren in crisis- en risicomanagement in relatie tot globale politieke ontwikkelingen is dit boek een aanrader. Zie het dan als een project en bewandel ook zijpaden via de bijna 40 pagina’s aan noten. In dat geval is er veel te halen. De rest kan denk ik prima uit de voeten met de drie blogs die ik er over schreef en een ander nuttig boek lezen.

Dit is het derde en laatste blog over het boek Shutdown. Eerder schreef ik al Een verkenning van Polycrisis en Crisis door georganiseerde onverantwoordelijkheid.

De onwaarschijnlijke waarheid van Heinrich von Kleist

16 oktober 2022 / Ed / Geen reacties

Is het niet waar, is het toch een mooi verhaal. Met die uitsmijter eindigt menig sterk verhaal in de brandweerkazerne. Verhalen die in de loop van de tijd steeds sterker worden, maar niet zo sterk als die van Heinrich von Kleist. Wat de vraag oproept op welke manieren je de waarheid allemaal kunt bewerken.

Heinrich von Kleist

Heinrich von Kleist was een tamelijk onsuccesvol schrijver die in 1811 toch enige roem verzamelde met zijn zelf opgerichte Berliner Abendblätter. Twee kwartalen lang was zijn rubriek met politieberichten over moord, brand en doodslag bijzonder populair. Toen Kleist werd geboycot en geen informatie meer kreeg stortte zijn eenmanszaakje in. Het liep uiteindelijk niet goed af met Heinrich.

Voor ‘Echt gebeurd is geen excuus’ verzamelde en vertaalde Jan Sietsma 43 van die politieberichten. Het zijn nogal onwaarschijnlijke vertellingen. Zoals die over een jongen die elke nacht wordt nagezeten door een geestverschijning. De geest vertelt dat hij begraven ligt op een veld in de buurt. Onder zijn geraamte zou een schat moeten liggen. Als de jongen zijn beenderen fatsoenlijk herbegraaft, is de schat voor hem, vertelt de geest.

Onwaarschijnlijke waarheid van Von Kleist

Vreemd genoeg wordt er op de bewuste plek inderdaad een skelet aangetroffen. Maar hoe diep ze ook graven, een schat vinden ze niet. Omdat het verhaal viral gaat (ja, toen ook al) komen veel mensen langs om met hun eigen ogen het graf te aanschouwen en het verhaal over de geest uit de eerste hand aan te horen. Daardoor worden de jongen en zijn moeder uiteindelijk toch rijk. De schat lag niet in het graf, het graf was de schat.

Anekdote

Er staan ook kortere anekdotes in, door Von Kleist een actueel voorval genoemd.

“Tegen kapitein Von Bürger, van het voormalig regiment Tauentzien, zei de op de Neue Promenade gevelde arbeiter Brietz dat de boom waaronder ze beiden stonden best wel klein was voor twee en dat hij best wel onder een andere kon gaan staan. Kapitein Bürger, die een rustige en bescheiden man is, ging daadwerkelijk onder een andere staan, waarop Brietz terstond daarop door de bliksem werd getroffen en om het leven kwam.”

De verhalen van Von Kleist deden mij denken aan een satirisch tijdschrift uit mijn studententijd, ik ben de titel helaas vergeten. Op één van die nummers stond met vette letters de volgende kop:

De hemel is vol; er kan niemand meer bij

Niet iedereen doorzag de satire en wat ik me ervan herinner hebben vele kerken verontruste telefoontjes gehad over hoe het nu verder moest. Dat stond dan weer in de echte krant. Waar de echte waarheid nog wel wordt nagestreefd, tenminste voor zover die waarheid bestaat.

Want de eerste eis die mensen aan de waarheid stellen, is dat ze waarschijnlijk is, maar zoals de ervaring leert, staat de waarschijnlijkheid niet altijd aan de kant van de waarheid
Heinrich von kleist

Waarheid

Wat kan een mens zoal uitspoken met de waarheid, vroeg ik me vervolgens af. Op welke manieren kun je het manipuleren? In een eerste poging kwam ik tot twee variabelen die van belang zijn: weten en vertellen. Als je die in een assenkruisje zet, krijg je zoiets als dit:

Dat was misschien toch te eenvoudig, omdat naar mijn gevoel de waarheid op veel meer manieren gemanipuleerd wordt dan slechts met bekennen, liegen, verzinnen of zwijgen.

Dus maakte ik nog een ander lijstje.

Je kan de waarheid verzinnen. Wat je zegt is gewoon niet gebeurd. Het is op z’n best een verhaal en op z’n slechtst een leugen. Zoals de Amerikanen deden om hun oorlogen te verantwoorden.
Verdraaien kan ook. Dan maak je van de waarheid iets anders. Da’s liegen, denk ik. Alhoewel het soms een leugentje om bestwil is. “Nee hoor, je schrijft best leuke blogs.”
Als je ontkent dat iets gebeurd is, lieg je trouwens ook.
De waarheid vergeten kan natuurlijk ook. Zoals we überhaupt veel vergeten en dat dan weer vergeten waardoor we vergeten hoeveel we vergeten.
Als je niet vertelt wat er wel is gebeurd verhul je de waarheid. Da’s een geheim.
Mooier maken van de waarheid gebeurt ook veel. Op LinkedIn, bijvoorbeeld. Opscheppen is het, bluf.
Bagatelliseren is de waarheid juist kleiner maken. Het is een vorm van verdraaien die de waarheid niet zozeer doet veranderen als wel minder belangrijk wil laten lijken.
Vergeten noemde ik al, maar dat was echt vergeten. Je kunt ook net doen of je het vergeten ben. Da’s ook liegen.
Je kunt de betekenis van de waarheid veranderen. Zoals in Het-met-de-kennis-van-nu-syndroom. “Ik zou het nu misschien anders doen.”
Maar ook met andere definities en andere woorden kun je van de waarheid iets anders maken. Dat varieert van beleving tot misleiding.
Je kunt deze vormen van manipulatie ook naar willekeur combineren. Je koppelt een paar wel of niet gebeurde feiten aan een verzinsel en een slechterik. Dan heb je een complot verzonnen dat als de waarheid wordt gepresenteerd.
Het rijtje was al klaar toen Rutte tijdens de parlementaire enquête naar de gaswinning met een nieuwe vondst kwam: “ik heb dat niet kunnen reconstrueren.”

Wat de waarheid lastig maakt is dat er minimaal twee van zijn; wat er objectief gebeurd is en dat wat mensen daarvan interpreteren of beleven als de waarheid. Dat ligt een beetje in het verlengde van dit blog over veiligheid als perceptie en de vraag of een omvallende boom geluid maakt als er niemand is om het te horen.

Ook de waarheid is dus perceptie.

Von Kleist vergrootte de waarheid, trok het in het absurde door. Sterke verhalen zijn het, waarbij de waarschijnlijkheid even wat minder belangrijk is. Ik heb daar goede herinneringen aan, sterke verhalen. Die werden opgedist na het eten op de brandweerkazernes waar ik dienst had, kop koffie erbij. Het waren vaak bekende verhalen en ze werden steeds mooier, tot grote lol van de ploeg. Met altijd die vaste uitsmijter: is het niet waar, is het toch een mooi verhaal.

Het leven van Von Kleist zelf was daarentegen een minder mooi verhaal. Eigenlijk had ie gewoon een rotleven. Weliswaar was hij van adel, maar omdat zowel zijn moeder als vader vroeg overleden was ie al op jonge leeftijd op zichzelf aangewezen. “Het was een bestaan van armoede en radeloosheid”, schrijft Sietsma in het nawoord van ‘Echt gebeurd is geen excuus.’

Als ik de waarheid moest opschrijven, dan was het deze: mensen staan me tegen
heinrich von kleist

Heinrich was veel op reis. Niet om ergens heen te gaan, maar om elders weg te blijven. Uiteindelijk belandt hij op zijn 34e in Berlijn. Daar pleegt hij zelfmoord, in gezelschap van een terminaal zieke vriendin die hij op haar verzoek eerst doodt. Maar niet nadat ze gezamenlijk over van alles en nog wat hadden zitten kletsen en eigenlijk best een leuke middag hadden, in de wetenschap dat de ellende straks allemaal voorbij zou zijn.

Het einde van Heinrich von Kleist is een onwaarschijnlijke waarheid op zichzelf. Alleen daarom al krijgt het een plek in de boekenkast als letterkundige curiositeit, in een rijtje met andere sterke verhalen.

Vuurtorenberichten. Een Boekrecensie

22 september 2022 / Ed / Geen reacties

Tijdens een korte vakantie op Vlieland, in de nabijheid van de Rode Kabouter, de kortste vuurtoren van de Wadden, las ik Vuurtorenberichten. Een geweldig fijn boekje van Yazmina Barrera. Het telt zo’n 180 bladzijden en zes hoofdstukken, waarbij in elk hoofdstuk één vuurtoren centraal staat. Maar toen ik het nog eens goed gelezen had, zag ik dat het eigenlijk niet eens over vuurtorens gaat. Het gaat over heel wat anders. Over het belang van ervaringen.

Maar omdat het eerste hoofdstuk is gewijd aan Yaquina Head Lighthouse wordt je een beetje op het verkeerde been gezet. Je verwacht van alles over die vuurtoren te weten te komen, in plaats daarvan meandert het verhaal van de partner van haar tante naar Moby Dick en de risico’s van water. Die vuurtoren komt daarna pas. Later.

Daar komen al de eerste vraagtekens. Is dit een essay, zoals de flaptekst suggereert, of is het toch een verhaal? Of een reisverslag, een dagboek misschien? Of is het een tekst in de stijl van Sebald, waarbij je eigenlijk niet weet wat fictie is en wat echt gebeurd, maar waarbij dat helemaal niet uitmaakt omdat het je sowieso aan het denken zet.

Alles wat je aan het denken zet is reëel, ook al is het misschien niet perse waar.

Verzamelen

Wat is Vuurtorenberichten dan wel? Nou, volgens mij vooral een boek over verzamelen. Meer specifiek nog het verzamelen van ervaringen, al had ik dat zelf eerst niet in de gaten. Pas toen het boek uit was drong het tot me door.

Terwijl Barrera daar zelf helemaal niet zo geheimzinnig over doet. Al op pagina tien schrijft ze dat ze wat verzamelingen betreft een hopeloos geval is. Ze geeft wat voorbeelden van haar mislukte collecties, zoals die van knikkers, edelstenen en droogbloemen.

Daarna gaat het over haar bibliotheek, dat is de grootste verzameling van allemaal. De meeste boeken heeft ze niet gelezen, schrijft ze. “Nu kan ik onderscheid maken tussen twee verzamelingen: die van de boeken an sich – de fysieke voorwerpen – en die van de leeservaringen, die net zo begeerlijk zijn en zich evenzeer ophopen.”

Tsja, daar staat het gewoon, leeservaringen. Ervaringen.

Verderop in het boek benoemt Barrera de paradox van verzamelingen. De dingen leiden af van het eigenlijke gebruik ervan (de ervaring) en verleggen die naar het voorwerp zelf (het boek, of een vuurtoren). Het gaat dan niet meer om lezen, maar om het boek; niet meer om het loodsen en richting geven, maar om de vuurtoren zelf.

Ik denk trouwens dat ik ook even afgeleid was door haar verhaal over de ongelezen boeken. Bij mij triggerde dat gelijk de antibibliotheek en het antiboek. Daar ging toen mijn aandacht naar uit en daardoor miste ik, door tunnelvisie, wat ze eigenlijk wilde zeggen over ervaringen in Vuurtorenberichten. Het blijft een bitch, die tunnelvisie. Je kijkt ernaar, maar ziet het niet. Wonderlijk.

Vuurtorens

Terug naar de vuurtorens. Eigenlijk zijn die de kapstok (het ding) om haar verhaal over ervaringen te vertellen. Dat het vuurtorens zijn is min of meer toeval, denk ik.

Ik wist niet wat vuurtorens waren, maar ik had als kind al wel over eentje gedroomd; hij was verlaten en stond ver van de kust. Onder de toren stond een huis met een tuin waar ik met mijn ouders in woonde.
yazmina barrera

Had ze over bunkers gedroomd, dan had het boek over bunkers gegaan, misschien. Maar nu het over vuurtorens gaat lardeert ze haar verhaal logischerwijze met leeservaringen over vuurtorenboeken. Bijvoorbeeld ‘To the Lighthouse’, van Virginia Woolf. En de vuurtoren aan het eind van de wereld, van Jules Verne.

Maar ook een boek van Robert Louis Stevenson (ja, die van Schateiland) over de ingenieurs uit zijn familie die vuurtorens hebben gebouwd in de 18^e eeuw. Daar vertelt ze interessante dingen over.

“Stevenson zegt dat zijn vader vaak urenlang de golven observeerde, ze telde, opschreef wanneer ze zich terugtrokken en wanneer ze braken. Het was zijn taak het onvoorspelbare te voorspellen: hoe de toren of de dam het tij zou weerstaan, de golven de loef af zou steken, het regenwater zou vasthouden of de bliksem zou aantrekken. En dat allemaal in weer en wind.”

Ervaringsleren

Dat zijn mooie observaties over wat ervaringsleren kan zijn. Kijken, ruiken en luisteren naar wat er gebeurt, om te begrijpen hoe een specifieke situatie in elkaar zit. Gewoon, van die plek. Niet om alles en overal te kunnen voorspellen, maar wel precies daar. Situation Awareness level drie. Bij die vuurtoren. Of bij dat station, die luchthaven of die installatie.

De Rode Kabouter, het korte vuurtorentje van Vlieland

Plaatselijke bekendheid, ik geloof daar heilig in. Een essentiële randvoorwaarde voor adequaat crisismanagement.

Mooi is dat Barrera daarna ook nog vertelt over het Spaanse woord voor logboek, bitacora. Dat betekent oorspronkelijk kompashuis. Het was de plek waar het scheepsjournaal werd bewaard, beschut voor stormen en andere rampen.

Het diende, net als de zwarte doos in een vliegtuig, om de wisselvalligheden van de reis bij te houden, om vast te stellen wie waar verantwoordelijk voor was en toekomstige fouten te voorkomen.
yazmina barrera

Een logboek is in die zin een boek met gestolde ervaring. Zo maak je van praktijk theorie, die je kunt gebruiken om onervaren mensen te scholen. Vuurtorenberichten gaat echter niet alleen over de bouw van vuurtorens, maar ook over het gebruik ervan. Inclusief de rol van ervaring.

Barrera citeert daartoe een vuurtorenwachter uit Mexico, één van de driehonderd die er nog over zijn. De dag begint voor hem met contact te leggen met de meldkamer, vertelt de man, om verslag te doen over de situatie ter plekke, hoe de zee eruit ziet en het weer. Om vast te stellen of we een standaard dag krijgen of een afwijkende.

Ze leren net als vissers de minutieuze verschillen in de golfslag te detecteren en stormen te duiden.
yazmina barrera

Weer zo’n trigger. Hoeveel woorden had een Inuit ook weer voor sneeuw, hoeveel een brandweerman voor rook en een nomade voor zand? Ervaringswoorden zijn niet altijd wetenschapswoorden.

Escapisme

Vuurtorenberichten is al met een prachtig boek over het belang van ervaringen. Het is wat een mens definieert, wat hem bindt aan plekken in deze wereld en wat hem drijft om andere dingen op te zoeken. Alleen daarom al zou iedereen dit boek moeten lezen.

Maar Vuurtorenberichten gaat naast ervaring ook over verzamelen in het algemeen. Want ergens tussen een paar regels door, ze blijft je graag op het verkeerde been zetten, schrijft Barrera opeens dit:

Verzamelen is een vorm van escapisme. Wie zijn aandacht, verlangen en wil steekt in iets vreemds, in zijn schoonheid, zijn volgorde, zijn classificatie en accumulatie voorkomt gebreken en leegtes. Het verzamelen van bijvoorbeeld vuurtorens geeft je een richting, hoe arbitrair ook. Op die manier wordt het niet alleen een vorm van vluchten, maar ook van construeren. Je kunt creëren via de vlucht.
yazmina barrera

Escapisme dus. Maar ook constructie. Iets maken van je fascinatie. Wie wil dat nou niet?

Ik had opeens heel veel zin om nog meer van dit soort boeken te gaan verzamelen.

Meer boekrecensies vind je hier. En blogs over WaddenWandelen hier.

Grenfell Towers: Catastrophe and Systematic Change

3 september 2022 / Ed / 4 reacties

Catastrophe and systematic change is een boek op het grensvlak van veel disciplines die allemaal met veiligheid te maken hebben. Aan de hand van de gebeurtenissen in de Grenfell Towers onderzoekt Gill Kernick waarom we niet leren van dat soort ongevallen en wat er nodig is om de boel na een catastrophe in beweging te krijgen. Dat is nogal wat, zo blijkt.

In een update van 5 februari 2023 komen ook de repressieve consequenties van de Grenfell Towers aan de orde. Opmerkelijk veel brandweermensen krijgen met ernstige ziekten te maken. Deze update staat onderaan het blog.

Tussen 2011 en 2014 woonde Gill Kernick op de 21e verdieping van de Grenfell Towers. Ze kende alle bewoners van die verdieping, waarvan er zeven omkwamen bij die enorme brand op 14 juni 2017. In totaal overleefden 72 mensen de ramp niet.

Grenfell Towers Catastrophe and Systematic Change

Kernick werkt als safety consultant in Engeland en heeft met die achtergrond een boek geschreven over de Towers. Catastrophe en Systemic Change heet het. Haar boek gaat niet zozeer over de brand zelf, als wel over hoe er systematisch met veiligheid wordt omgegaan.

En dan vooral met het niet-leren van voorgaande incidenten. Kernick schrijft dat Grenfell namelijk niet op zichzelf staat, maar gewoon één van de vele onveilige gebouwen is in Engeland.

Onderzoek als afleiding

Ze stelt twee vragen centraal:

Waarom leren we niet van eerdere ongevallen?
Wat hebben we nodig om een systemische verandering door te voeren?

Gelijk in de inleiding zet ze de boel al op scherp. Ze schrijft dat ze had verwacht dat haar onderzoek zou aantonen dat de regelgeving niet klopt, er slecht wordt ingekocht door bouwbedrijven, de supply chain structureel hapert en bestuurders niet begrijpen wat kleine kans groot gevolg incidenten (KKGG) betekenen.

“But I had not anticipated concluding that we should not rely on those in power to affect change and had not foreseen that the system is perfectly designed to ensure that we do not learn. I had not envisagerd the depths of the failings of governance and accountability, or how entangled political agenda’s and power are with our failure to learn. I had not anticipated how much an obsession with blame or blame avoidance drove the lack of poltical intent or will to ensure meaningful and systemic change.”

Eerlijk gezegd verbaasde mij haar verbazing. Alhoewel ik natuurlijk niet voor Engeland kan spreken omdat ik er te weinig van weet, zie ik in Nederland al jaren de tendens dat onderzoeken niet bedoeld zijn om van te leren, maar om de ontstane overdruk in de samenleving beheerst te laten afblazen.

Zelfs bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) is dat te zien, die na de vlammende start onder Pieter van Vollenhoven werd opgezadeld met ‘Rijksmanager van Alles’ Tjibbe Joustra en daarna mocht fungeren als parkeerplaats voor Jeroen Dijsselbloem tot die wat naar zijn zin had gevonden.

Brand in de Grenfell Towers. Foto Natalie Oxford (onder CC4.0)

Het belooft weinig goeds voor de toekomst. En dan heb ik het nog niet eens over de niet-onafhankelijke positie van de Rijksinspecties en de afwezigheid van een kaderwet over onafhankelijk onderzoek.

Onveilige Grenfell Towers

Terug naar de Grenfell Towers. De flat stamt uit 1974 en is zo’n 67 meter hoog. Er zijn 24 verdiepingen met in totaal 120 appartementen. In de periode tussen 2012 en 2016 werd het gebouw gerenoveerd. Maar totaal onveilig.

Eerlijk gezegd was ik nogal flabbergasted dat dit zo is uitgevoerd.

Zonder volledig te zijn noem ik een aantal factoren die hebben bijgedragen aan de extreme brandontwikkeling:

Het belangrijkste is de bekleding die tegen de originele gevel is aangebracht. Niet alleen was die zelf ontvlambaar, maar het bevatte ook materialen die tijdens brand smolten en daarmee ook branduitbreiding veroorzaakten naar beneden.
De raampartijen werden na bevestiging van de nieuwe bekleding naar buiten geplaatst en vast gelijmd. De beglazing zelf was brandbaar en niet bestand tegen branduitbreiding via de gevelbekleding. Als gevolg daarvan sloeg de brand van buiten naar binnen toe.
Daardoor faalde het brandbeveilingsconcept, dat was gebaseerd op brandbestendige compartimenten en een ‘stay put’ strategie. Niet vluchten, maar overleven in een veilige omgeving was het idee. Maar al twintig minuten na de brandmelding faalden de eerste compartimenten.
De deuren op de verdiepingen waren niet zelfsluitend en bovendien slecht 15 minuten brandwerend. Daardoor sloeg de brand op veel plekken naar binnen via de centrale stijgpartij.
De brandweerlift was die avond niet beschikbaar. De brandweermensen moesten dus met de trap naar de bovenste verdiepingen. In volle bepakking.
Hoewel een natte stijgleiding voor dit soort gebouwen verplicht is, bleek er alleen een droge stijgleiding te zijn.

Verantwoordelijkheid

Je kan hier nu een technisch verhaal ophangen over alle lines of defense die faalden en wat de relatieve bijdrage van de afzonderlijke doorbraken aan het totale inferno is geweest, maar dat is niet de kern. De kern is dat een bedrijf of een opdrachtgever willens en wetens zo’n brandonveilig gebouw in elkaar laat zetten.

Tegen zoveel cynisme kan geen technisch concept of wetgeving op. Als het Museum of Accidents zegt: accidents reveal the substance, dan is Grenfell Towers precies wat daarmee bedoeld wordt. Kennelijk zijn mensen in staat om voor lagere kosten anderen willens en wetens in levensgevaar te brengen, zoals uit het onderzoek naar de Towers blijkt:

The final report describes the culture as a race to the bottom and identifies ignorance, indifference, a lack of clarity on roles and responsibilities and inadequate regulatory oversight and enforcement tools as having underpinned the systemic failure.
gill kernick

Geen van de betrokken partijen heeft enige verantwoordelijkheid geaccepteerd voor de catastrophe. Iedereen verwijst naar een ander en komt daar mee weg, de meesten hebben zelfs geen enige nadelige financiële consequentie ervaren van hun wanbeleid. Geen skin in the game, zou Taleb zeggen, dus dergelijke partijen kan je sowieso nooit vertrouwen.

Relatiemodel van betrokken partijen. Foto uit het boek.

Sensatiezucht voorkomt leren

Ondertussen bleken er nog zo’n 2000 gebouwen zoals de Grenfell Towers in Engeland te staan. Na een eerste haast paniekerige ontruiming van een aantal van dergelijke panden is er uiteindelijk nauwelijks iets gebeurd en zijn de bewoners weer terug naar hun woningen gestuurd.

Ook in Nederland werden enkele gebouwen ontruimd vanwege de brandgevaarlijke gevelbekleding. Hoe het daar nu mee staat is mij verder niet bekend, anders dan dat de discussie volledig uit de media is verdwenen. Tot het ergens weer helemaal mis gaat, dan gaat de schijnwerper er weer op.

Het is deze sensatie gerichte opstelling van de media die er mede voor zorgt dat we niet leren, schrijft Kernick. Zodra het nieuwe er af is verdwijnt het nieuws van de voorpagina’s en niet lang daarna helemaal, om zo nu en dan weer terug te keren bij een herdenking of zo. Hoe de politieke discussie over bouwregelgeving verder gaat wordt in de media niet of nauwelijks gevolgd.

Om systematisch te veranderen en verbeteren gaat Kernick in haar boek diep in op vier aspecten: individuele opvattingen, gedrag, cultuur en systemen. Elk van de vier categorieën werkt ze uit in een aantal deelonderwerpen, waarbij ze er eclectisch op los winkelt bij bekende onderzoekers als Sydney Dekker, James Reason en Dave Snowden.

Het zal dus niet verbazen dat het Zwitserse Kaasmodel voorbij komt, Complexiteit en Cynefin, Human Error, Drifting into Failure en Just Culture. Dat ordent Kernick in een kwadrant, het integrale model van Sustainable Organizational Performance.

Het model van Sustainable Organizational Performance. Foto komt uit het boek

Maar, zegt Kernick, verandering is een dynamiek, een richting. Een model kan dus nooit bestaan uit een rijtje met aandachtspunten alleen. Het gaat ook om de onderlinge verbanden daartussen, de manier waarop de elementen interacteren, welke relaties ze met elkaar aangaan, welke stakeholders betrokken zijn, hoe het proces van wetgeving in elkaar zit, kortom er komt veel (complexiteit) bij kijken.

Daarbij beschouwt ze niet alleen wat richting geeft, maar ook wat richting hindert. Zoals de diverse mythes die in stand worden gehouden. Om er maar eens drie te noemen:

Regels zijn een garantie voor veiligheid (dat is een te simpele voorstelling van zaken die voorbij gaat aan de complexiteit en onvoorspelbaarheid van crises),
Er kan een perfect error free wereld bestaan (hetwelk impliceert dat het verwijderen van bad apples alle problemen oplost)
‘Zacht op de relatie’ kan geen harde verandering teweeg brengen (wat de verantwoordelijken ontslaat van de noodzaak om leiderschap te tonen en mistige zaken aan het licht te brengen)

Ook deze exercitie brengt Kernick in een kwadrant onder, wat ze het Grenfeld Model voor Systematische Verandering noemt.

Grenfell Towers Model for Systematic Change

Uiteindelijk komt ze in Hoofdstuk zes onder de titel ‘de democratisering van verandering’ tot een serie aanbevelingen aan verschillende stakeholders. Die zie je hieronder.

Ik keek er door mijn oogharen naar en zag eigenlijk maar één aanbeveling: ga allemaal doen waar je eigenlijk voor bent. Met, vooruit dan, misschien als tweede aanbeveling: doe dat in het algemeen belang, niet in je eigen belang. Laat dat Ego nou eens los. Dan verandert er pas wat.

Al met al schreef Kernick een interessant boek waarbij haar persoonlijke betrokkenheid wel degelijk een toegevoegde waarde heeft. Het is haar niet te doen om wetenschappelijkheid of om gelijk te krijgen, het gaat er haar om dat ze de gereedschapskist kan vullen met middelen om de gewenste verandering in beweging te krijgen.

Dat je als gevorderde veiligheidsprofessional daardoor vrij veel basiskennis voorbij ziet komen is niet zo heel erg. Er staat genoeg nieuws tegenover en haar opmerkingen richting media zijn ronduit verfrissend.

Ook de insteek van de factoren die het leren hinderen, zoals de mythes, vond ik een veelbelovende toevoeging. Los van deze inhoudelijke argumenten leest het boek ook lekker weg zonder moeilijk jargon en ben je er in een paar avonden wel doorheen.

Welbestede tijd.

Update 5 februari 2023. Ernstige ziekten bij de brandweer

Nog geen maand na hun inzet bij de Grenfell Towers begonnen diverse brandweermannen te hoesten. Een hoest die niet meer wegging en bekend is geworden als de Grenfell cough, schrijft The Daily Mirror. Veel van hen zaten al jaren bij de brandweer en zagen opeens hun longinhoud sterk verminderen, veroorzaakt door littekens na inhalering van roet en verbrandingsproducten.

Onderzoek aan brokstukken wees uit dat er tot op 200 meter van de woontoren verhoogde concentraties carcinogenen zijn aangetroffen, zoals benzeen. Dat kan nauwelijks verwonderen als je beziet uit welke kunststof materialen de toren was opgebouwd.

Rusten tijdens een inzet. Wat doet dat met blootstelling aan schadelijke verbrandingsproducten?

Plat gezegd: er is die dag een stapel kunststof van 67 meter hoog weggebrand onder de slechts mogelijke omstandigheden.

Met ernstige gevolgen voor de gezondheid. Ruim vijf jaar na de brand is al bij 12 brandweermannen een vorm van kanker geconstateerd die ongeneeslijk is, zoals leukemie en darmkanker. Dat is vermoedelijk pas het topje van de ijsberg.

Een paar observaties uit de krant (dus niet uit een officieel onderzoeksrapport):

Er zijn ruim 1300 brandweermensen ingezet bij de bestrijding van de brand en de recovery erna
Waar mensen normaliter na zo’n vier uur werden afgelost, deden ze nu soms inzetten van wel acht uur lang. Het dubbele dus
Tijdens zo’n dienst waren er ook rustpauzes waarin de kleding niet werd gereinigd. Men zat dicht bij elkaar in vuile bluspakken, zonder ademlucht maar wel met eten en drinken
Veel brandweermensen klaagden over roet in hun neus en mond
Er was een tekort aan ademlucht. Veel werkzaamheden in de nafase zijn zonder adembescherming uitgevoerd
Onduidelijk is of de bluspakken überhaupt wel ontsmet zijn na de inzet, of dat ze die dagen meerdere keren gedragen zijn

Waar dit op wijst is dat de blootstelling aan carcinogene stoffen veel te hoog is geweest. Mensen zijn langer ingezet dan normaal, met giftiger verbrandingsproducten dan normaal en veel extra blootstellingsmomenten door pauzes zonder ontsmetting.

Wat op basis van deze gegevens niet te zeggen valt is of er een zodanige blootstellingspiek is geweest dat men daardoor alleen al kanker is gaan ontwikkelen of dat er sprake is van overschrijding van een langdurig opgelopen dosis gedurende de carriëre.

Het is wel een vraag die van belang is voor een adequaat arbeidshygiënisch regime bij dit soort inzetten van de brandweer.

En er is nog zo’n pregnante vraag. Kennelijk was de omvang van de brand zodanig dat de meest basale hygiëneregels niet zijn toegepast, waardoor dit heeft kunnen gebeuren. Maar wat als dit in Nederland zou gebeuren? Hoe zou hier een inzet zoals Grenfell Towers verlopen?

Degenen die nu zeggen dat dit in Nederland niet kan, moeten alle blogs onder de tag ‘domheid’ lezen.

Alle anderen hebben een huiswerkje. Hoe zouden wij dit doen?

Het blog over de Grenfell Towers is opgenomen in het Boekenblog en in het Museum Of Accidents

Afgeboekt

14 augustus 2022 / Ed / 1 reactie

Afgeboekt is een lijst met wat misschien beter niet te lezen; on-tips dus, als ware het een omgekeerde boekenbucketlist.

Ooit begon het boekenblog met de optimistische aanname dat ik er alleen goede boeken zou bespreken. Want het leven is te kort om crappy shit te lezen, zo was mijn stelling. Ik kom daar nu toch een beetje van terug.

Niet van dat stukje over een te kort leven om slechte boeken te lezen; dat is nog steeds zo. Wel dat ik er niets over zou schrijven.

Want erger nog dat ik een boek las dat eigenlijk niet de moeite waard was, is dat nog veel meer mensen dat gaan doen. Terwijl het niet had gehoeven als ze van tevoren gewaarschuwd waren.

Afgeboekt is een lijst in wording, met (korte) recensies van boeken die ik tegenkwam maar niet brachten waar ik op gehoopt had. Daarom boekte ik ze af.

Ik schreef de recensies als tip voor jou: beter is het een ander boek te pakken, want het leven is te kort om slechte boeken te lezen.

14 oktober 2022

Elke Wiss – En ze filosofeerden nog lang en gelukkig

Op een mooie dag liep Ed door de boekenwinkel en zag daar het nieuwe boek van Elke Wiss liggen. ‘En ze filosofeerden nog lang en gelukkig’, heet het. Nou was Ed dol op filosoferen, maar echte filosofenboeken lezen vond ie vaak nog best lastig. Als hij weer wat over rizomen had geschreven moest hij altijd toch even bijkomen.

En sowieso, de filosofentaal was soms zo moeilijk dat je niet wist of het nou briljant was of bullshit. Maar een boekje met verhalen om je denken uit te dagen, dat was misschien wel wat. Kon mooi mee op vakantie: Boekje lezen, biertje drinken, denken uitdagen. Ed zag het wel voor zich. In the pocket.

Eenmaal op vakantie, het boekje en een biertje bij de hand, kon het denken beginnen. Laten we starten met het sprookje over falen, dacht Ed, want dat past mooi bij deze website. Elke had namelijk bedacht dat je met om het even welk sprookje kunt filosoferen. Deze heette dan Blunder. Zo begon het:

“Zijn naam was Blunder. Dat is best een rare naam, vond ie zelf ook. Het was niet eens echt een naam, maar gewoon een woord.”

Ed fronste zijn wenkbrauwen en schoof een paar regels op.

“Bij zijn geboorte deed hij het al verkeerd. Hij kwam achterstevoren ter wereld. Of eigenlijk deed hij het voor zijn geboorte al verkeerd. Zijn vader had eens gezegd dat hij een foutje was.”

Niet gelijk opgeven, Ed. Zuchtend las hij het sprookje uit en kwam bij de ‘Prikkelvragen.’

Vraag: Wat was jouw grootste blunder?

Antwoord: Dit boekje kopen en meenemen op vakantie.

Vraag: Waar ben jij heel goed in?

Antwoord: Rekening houden met een blunder en ook leuke boekjes meenemen, zoals Vuurtorenberichten. Dat is echt een tof verhaal.

Vraag: Welk toepasselijk citaat komt er nu in je op?

Alles moet zo simpel mogelijk worden gemaakt, maar niet simpeler dan dat
Albert einstein

Ed sloeg de uitdagende verhalenbundel dicht en stopte het in een buurtbieb. Misschien leuk voor de kinderen in de straat, dacht hij, en leefde nog lang en gelukkig.

26 augustus 2022

Ingo Piepers – De onvermijdelijkheid van een nieuwe wereldoorlog

“It’s tough to make predictions, especially about the future,” zei Yogi Berra ooit. Precies daarom fronste ik een paar jaar geleden mijn wenkbrauwen op een uitspraak van Ingo Piepers dat we rond 2020 een nieuwe wereldoorlog konden verwachten. Toen begin dit jaar de oorlog in Oekraïne daadwerkelijk uitbraak plopte de voorspelling van Piepers weer op in het geheugen. Daarom las ik toch zijn boek met de titel ‘De onvermijdelijkheid van een nieuwe wereldoorlog.’ Had ik er naast gezeten met mijn scepsis?

Laat ik het zo zeggen: na het lezen van het boek is de scepsis in ieder geval niet weg. Piepers schreef een gortdroog boek over systeemleer dat gebaseerd is op zijn promotie onderzoek uit 2016. De tekst is lastig te volgen, er zit veel jargon in en weinig structuur. Plus veel herhalingen, heel veel herhalingen. Het leest dus niet echt lekker weg. Had ik al gezegd dat er heel veel herhalingen in zitten?

Systeem 1 en Systeem 2

Inhoudelijk is het daarentegen wel interessant, gedurfd. De kern van Piepers betoog is dat de wereld gestuurd wordt door twee systemen. Systeem 1 is het menselijke deel, met politiek, beleid, connecties, meningsvorming, et cetera. Gewoon de wereld zoals we hem zien eigenlijk. Systeem 2 is de onderliggende wereld van natuurwetten, principes en mechanismen die daarop van invloed zijn. Via terugkoppelingsmechanismen zijn die twee werelden met elkaar verbonden.

Ingo Piepers is een militair die al jaren onderzoek doet naar oorlogsdynamiek. Hij was ook enige tijd werkzaam op Schiphol, maar was al weer vertrokken vlak voor ik kwam. Omdat ik uiteindelijk zijn rol als trainer van ons crisisteam overnam ben ik toch altijd weer geïnteresseerd als hij in het nieuws is.

Omdat je niet alles op die manier kunt verklaren benoemt Piepers ook nog een contingente speelruimte. Daar ga ik hier verder niet op in. Dat brengt hem tot de volgende formule:

systeem 1 = systeem 2 + contingente speelruimte

Ik zal het verder zo eenvoudig mogelijk proberen uit te leggen. Systeem 2 is volgens Piepers een netwerk van staten dat zich gedraagt als een systeem. Elk systeem streeft naar een evenwicht, maar door menselijk gedrag in systeem 1 ontstaan er spanningen die in systeem 2 tot frictie leiden. Het systeem gaat zich daarom chaotisch gedragen, de entropie neemt toe en uit het systeem ontstaan emergente ordeningsstructuren die het evenwicht in het systeem terug moeten brengen.

Door oorlog.

Als de grootmachten betrokken worden in deze spanningsopbouw is er een kans op een wereldoorlog die de contouren van het hele systeem opnieuw vormgeven. Piepers benoemt vier van dergelijke systeemoorlogen, waarvan de Tweede Wereldoorlog de laatste is. Tot nu toe dan. Die leverde een nieuwe wereldorde op. Dat er daarna een Koude Oorlog was die de wereld in zijn greep hield legt Piepers uit als een uitzonderingsoorlog.

Validiteit

Eentje die de regel moet bevestigen, dacht ik dan maar. Want het past allemaal wel heel erg mooi in elkaar. Het voelt de hele tijd of de feiten bij de stelling zijn gezocht. Omdat de datasets die hij gebruikte niet in dit boek zijn opgenomen, is het lastig te controleren hoe valide zijn betoog is. Vandaar die resterende scepsis.

Overigens is Piepers zelf ook voorzichtig met zijn verhaal. Het is nog geen theorie, zegt hij, maar het is de moeite waard om er verder onderzoek naar te doen. Met name naar de koppelingsmechanismen tussen systeem 1 en 2. Want daar zit de link tussen de keuzes die wij maken en de effecten op de spanningen in het systeem die daar het gevolg van zijn.

Wat het vooral moeilijk acceptabel maakt is de schijnbare onvermijdelijkheid van systeem 2. Alsof we er geen invloed op hebben dat er oorlog komt. De analyse van Piepers daarover ontnuchtert snel. Zo zegt hij over de Tweede Wereldoorlog dat die er zonder meer had gekomen. Want de spanning in het systeem was te groot geworden en een herordening was noodzakelijk. Dat is wat natuurwetten nu eenmaal doen.

Alleen niet per se in deze vorm met deze afloop. Als Churchill andere keuzes had gemaakt en was gaan samenwerken met Hitler had de wereld er nu totaal anders uit gezien. Maar ook dan had er dus een oorlog geweest, alleen met een andere uitkomst. Daar zit de invloed van Systeem 1 op Systeem 2 en daar moet meer onderzoek naar gedaan worden. Maar niet door mij.

Wel of niet lezen

Er zijn twee belangrijke redenen voor mij om tijd te stoppen in een boek. Je moet immers keuzes maken, aangezien er meer boeken zijn dan tijd. Dat geldt trouwens voor alle boeken, niet alleen voor deze.

Eén belangrijke reden is dat het lekker leest, met mooie zinnen en metaforen die doen mijmeren. Zoals Brieven aan Camondo. Dat doet Piepers boek niet. Zijn boek lezen is hard werken.

De andere reden is dat je er wat van leert waar je wat aan hebt in je werk of hobby. Bij mij zijn dat vaak boeken in de breedte van het crisismanagement. Daar valt dit boek echter buiten en ik denk dat dat ook zo is voor de meeste lezers van Rizoomes. Daarom staat ie in Afgeboekt.

Maar wie geïnteresseerd is in militaire wetenschappen of systeemleer moet misschien toch maar eens kijken. Want het zet wel aan tot denken in deze tijden van oorlog.

Niet dat je er na het lezen enige invloed op hebt trouwens.

14 augustus 2022

Roel Bentz van den Berg – De straatwaarde van de ziel

Zomaar een zin uit deze bundel essays van Roel Bentzen Berg (RBB): “In een bijna balorig soort mystiek ongeduld van mijn kant, voortgekomen uit een aangeboren wantrouwen jegens elke vorm van spirituele prestatiedrang: die rare streberigheid, bijna op het verbetene af, die nota bene in strijd is met precies het soort onthechte awareness waar het bij spiritualiteit om zou moeten gaan, maar er niettemin – denk aan het kleffe gedweep met ‘lange wegen’ en ‘hoge sferen’ en het glijerige gedoe om een wit voetje te halen bij de meester – maar al te vaak dus wel mee gepaard gaat”.

Geen idee waar het over gaat. Echt helemaal niet, ik deed nog zo mijn best. Zo staat dit boek vol met onbegrijpelijke dikdoenerij. Lange zinnen over meerdere regels, veelal opgebouwd uit diverse tangconstructies achter elkaar. En dat is jammer, heel jammer.

Want ik hield van RBB’s radioprogramma Heartlands. Ik hield zelfs van een eerder boek, Engelen in Regenjas. En ik had heel graag gehouden van het essay uit dit boek, waarin Bob Dylan het oude huis van Neil Young bezoekt om te zien wat Neil zag. ‘What Neil saw.’ Dat had ik willen weten.

Maar ja, toen schreef RBB dit: “Geen afbeeldingen, die beelden, geen plaatjes, geen symbolen of metaforen voor iets anders, maar het echte werk, waarvan de oorsprong ergens vóór het punt ligt waar het bewustzijn zich opsplitst in aparte zintuigen en functies: op de vrije vloer van de verbeelding zelf, als levende uitdrukking van de manier waarop de ziel zichzelf het beste begrijpt, zoals de danser de muziek aanvoelt.”

Toen gaf ik het op. Teleurgesteld. Ik weet nog niet in wie.