Wanderings

Tag: BOB

De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

Leestijd: 5 minuten

Complicatie- en escalatiefactoren moeten volgens de Dikke BOB al in de beeldvormingsfase geïnventariseerd worden. Want ze kunnen je ongewenste gebeurtenis behoorlijk uit de klauw laten lopen. Daarom is er in de zes B’s een speciaal item gewijd aan ‘bijzonderheden’: alles wat niet in de andere vijf B’s zit. En omdat dat best veel is, zijn de complicatie- en escalatiefactoren bedacht voor de eerste inventarisatie van afwijkingen op het standaard incident verloop. Om je te helpen tunnelvisie te voorkomen.

Dit blog is onderdeel van een serie over disruptiemanagement. Om het optimaal te begrijpen moet je eigenlijk eerst het blog over Dikke BOB en die over de 6B’s gelezen hebben. En het liefst ook nog die over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Het komt nog wel eens voor dat een team onaangenaam verrast wordt door een onverwachte wending in de incidentbestrijding of het disruptiemanagement. En dat terwijl ze toch de hele BOB doorlopen hebben. Uit evaluaties van dergelijke situaties blijkt dan regelmatig dat ze (logisch natuurlijk) iets over het hoofd hebben gezien. Niet van de ongewenste gebeurtenis zelf, want operationeel is het meestal prima op orde. Daar schort het niet aan.

Escalatiefactoren

Maar wat soms wel gemist wordt, door bijvoorbeeld tijdsdruk, zijn factoren die niet rechtstreeks aan de gebeurtenis zelf verbonden zijn. Die liggen als suboptimale omstandigheid ergens in de eigen organisatie besloten en verergeren de gebeurtenis. Je rekent op een bepaalde beheersmaatregel, maar het werkt niet zoals gedacht of zelfs helemaal niet. Rookluiken die niet opengaan, portofoons die uitvallen, te weinig BHV’ers op dienst, reservesleutels kwijt, een nieuwe onderaannemer die nog geen noodnummer ingericht heeft, noem maar op. De lijst is eindeloos.

Dat noemen we escalatiefactoren: een schier oneindige lijst van oorzaken die de lines of defense van je managementsysteem slopen, net op het moment dat je ze nodig hebt. Escalatiefactoren koppelen je veiligheidsmanagement aan incidentmanagement. Waar veiligheidskundigen de bow-tie vooral gebruiken om lines of defense te installeren en bewaken, zouden incidentmanagers daarnaast ook zeer geïnteresseerd moeten zijn in de escalatiefactoren.

En dat moeten ze al zijn voordat de ongewenste gebeurtenis er is. Zie het maar als een soort aanvullende RIE. Afhankelijk van je risicoprofiel moet een organisatie eigenlijk al zicht hebben op de belangrijkste escalatiefactoren en er een plan B voor hebben liggen. Want bij elk groot incident valt er altijd toevallig nog wel iets extra’s uit wat je niet had verwacht, omdat het niet in de escalatie-RIE stond.

Een bijzondere soort escalatiefactor heb ik in een eerder blog fundamental risk genoemd. Het zijn risico’s die voortkomen uit het systeem en de cultuur waarin de organisatie is gebed. Niet één of twee grote duidelijk aanwijsbare misstanden, maar een amalgaam van suboptimalisaties en gebreken waar weinigen of zelfs niemand nog een totaaloverzicht over heeft.

Het ontbreken van een totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt. Dat is eigenlijk situational awareness level nul. In jouw organisatie is dat vast geen punt van aandacht, maar uit compleetheid wilde ik het toch genoemd hebben. Voor al die anderen 😊.

Dit lijstje met escalatiefactoren is ter illustratie bedoeld. De lijst is niet compleet en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting aan waar je het moet zoeken

Complicatiefactoren

Niet alleen escalatiefactoren verknallen je disruptiemanagement, ook complicatiefactoren doen dat. Het lastige daarvan is dat je er zelf geen rechtstreekse invloed op hebt. Wat er namelijk steeds vaker gebeurt is dat er door de buitenwereld een andere mening op na wordt gehouden van wat er gaande is dan jijzelf.

Waar jij denkt dat alles keurig onder controle is (‘het loopt net zoals in de oefening’) wordt er door twitteraars luidkeels een heel ander beeld geschetst. Als het tegenzit wordt die ook nog eens kritiekloos overgenomen door de reguliere media. Journalistieke hoor en wederhoor is soms meer een intentie dan daadwerkelijk gedrag en dat kan je behoorlijk in de wielen rijden. Een echte complicatiefactor.

Ook mogelijk en ook pech: er vindt toevalligerwijze op hetzelfde moment iets plaats wat op het eerste gezicht niets met het incident zelf te maken heeft, maar wat er door anderen wel mee verknoopt wordt. Een op zichzelf onschadelijke spill in Nederland wordt opeens wel als ernstig gezien, omdat tegelijkertijd een gevaarlijke lekkage optreedt bij een zusterbedrijf in Zuid Oost Azië.

Alle complicatiefactoren maken een nieuw verhaal van je ongewenste gebeurtenis, die daardoor van karakter veranderd. Of eigenlijk, er ontstaan opeens meerdere incidenten. Die in de fysieke werkelijkheid en die in de gepercipieerde werkelijkheid of werkelijkheden. Daardoor evolueert de spoedeisende hulpverlening opeens richting een crisis en dat moet je dan ook als zodanig aanpakken. Je hebt dan tegelijkertijd een bronincident, een disruptie en een crisis te managen.

Ook dit lijstje met complicatiefactoren is niet uitputtend en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting en omdat complicatiefactoren vooral extern belegd zijn, kun je ze generieker toepassen dan escalatiefactoren.

Fundamental surprise

Die escalatie- en complicatiefactoren moet je in de situatieanalyse van de Dikke BOB al direct meenemen. Daarom is de laatste B van de zes ‘bijzonderheden’ gedoopt: het inventariseren van afwijkingen van wat een normaal incident kan lijken, maar wat het niet hoeft te zijn. En dat werkt door in alle andere fases van de Dikke BOB. Van scenario-analyse tot oordeelsvorming en je doelstelling.

De meest bijzondere complicatiefactor bewaarde ik voor het laatst en dat is de fundamental surprise. Dan staat het wereldbeeld van een organisatie en zijn medewerkers een realistische Dikke BOB in de weg en dat kan aanleiding zijn tot grote ongelukken. Het is de enige complicatiefactor die je zelf veroorzaakt. Het is niet dat de anderen jou hebben gelost, het is dat jij de aansluiting met de buitenwereld bent verloren. Dat je dat niet ziet en anderen er de schuld van geeft is wat het fundamenteel maakt.

Denk bijvoorbeeld aan de kredietcrisis en de bonuscultuur, of aan de grootste vliegtuigcrash aller tijden op Tenerife, of aan de Piper Alpha. In het blog over de fundamental surprise ga ik er dieper op in. Voor nu eindig ik met de constatering dat fundamental risk en fundamental surprise dus eigenlijk twee uitingen van hetzelfde syndroom zijn. Maar dat had je vast al voorspeld, toch?

Dit is het vierde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

Kijk ook nog even naar dit blog over VUCA. De C is van complexiteit en die wordt vergroot door escalatie- en complicatiefactoren.

De zes B’s van de Dikke BOB

Leestijd: 4 minuten

De zes B’s van de Dikke BOB helpen je bij de beeldvorming over een ongewenste gebeurtenis. Het zijn zes lijstjes met vragen over bron, bedrijfsvoering, bereikbaarheid, beeldvorming extern, bestuur en bijzonderheden. Blog drie uit de serie ‘disruptiemanagement’.

De eerste twee blogs zijn ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’ en ‘Dikke BOB is voor Disruptie.’ Het maakt het begrip van dit blog effectiever als je die eerst leest.

De Dikke BOB is bij uitstek geschikt om de besluitvorming tijdens disrupties te managen, zoals ik eerder schreef in dit blog. De beeldvorming speelt daarin een zeer belangrijke rol: dat is de fase waarin je het bronincident (de spoedeisende hulpverlening of de emergency response ER) moet afzetten tegen de verstoring op je bedrijfsvoering of processen, de disruptie.

Feitelijk definieer je in de beeldvorming dus twee ongewenste gebeurtenissen (of meer, als de complexiteit van het incident daar om vraagt) en ga je vervolgens zelf aan de slag met de disruptie. De bronbestrijding laat je over aan de vakmensen ter plaatse, zoals de brandweer, elektriciens of cyberspecialisten. Vanzelfsprekend houd je wel rechtstreeks contact met de teams daar ter plekke, maar als het goed is heb je dat al in je crisis governance beschreven. Daar ga ik het hier verder niet over hebben.

De zes B’s

De Dikke BOB onderscheidt twee hoofdtaken in de beeldvormingsfase: situatie- en scenarioanalyse. In dit blog ga ik nader in op de situatieanalyse en dat doe ik aan de hand van de 6B’s. De zes B’s zijn bedoeld om op een gestructureerde manier naar de bron te kijken en een zodanige beschrijving te maken van de startgebeurtenis dat je hem kunt gebruiken om de disruptie eruit te distilleren. De verdere uitwerking van de disruptie volgt dan in de scenario-analyse. Daarover meer in een volgend blog.

Disruptiemanagement
Tijdens een stroomstoring (de bron) op 1 september 1989 lag het treinverkeer volledig stil en moesten reizigers met bussen vervoerd worden (de disruptie). Foto Paul Eijzinga ANP

Zoals alles in het crisis- en disruptiemanagement (of hoe je het ook wilt noemen) moet je de zes B’s niet al te letterlijk nemen. Het is een richtlijn, een hulpmiddel voor het denken, geen corset. Wijk er dus zo veel van af als je zelf wilt of val er helemaal op terug als je even geen andere optie meer hebt. Maar wat je ook doet, oefen er eerst mee. Want je moet de zes B’s wel een beetje tweaken richting je eigen bedrijf of organisatie. Daarom is dit blog niet zozeer een beschrijving geworden, als wel een incompleet lijstje vragen.

In de beeldvormingfase zijn goede vragen veel belangrijker dan antwoorden.

Je moet immers een open mind houden, zeker in het begin. Antwoorden komen meestal niet eerder aan bod dan op het einde van de oordeelsvorming. Pas de vragen overigens vooral aan naar een lijstje dat geschikt is voor jouw organisatie en/of je eigen rol daarin.

Wanneer gebruik je de zes B’s? Eigenlijk wanneer je wilt natuurlijk. Voor eenvoudige en standaardincidenten heb je het vaak niet nodig, zeker niet met een ervaren team. Van de andere kant moet je er bij elke ongewenste gebeurtenis voor waken dat je op de automatische piloot gaat met oogkleppen op. Dat pleit er dan weer voor om toch bij elk incident even de zes B’s door te lopen. En dan vooral de laatste, over ‘bijzonderheden’.

Maar we beginnen nu met de eerste van zes B’s, bron.

Bron

  • Is er een externe kwalificatie van de bron, zoals GRIP?
  • Is er een interne kwalificatie?
  • Wat is de locatie van het incident? Ligt de bron op ons terrein of erbuiten?
  • Zijn er slachtoffers, gewonden en/of vermisten?
  • Is eigen personeel op enigerlei wijze geraakt door het incident?
  • Hoe ontwikkelt de bron zich waarschijnlijk in de tijd? Hoe snel is het onder controle?
  • Is het een statisch of dynamisch incident?
  • Is er alleen sprake van dreiging of is er ook fysieke schade?
  • Als het incident onder controle is, moet er dan veel schade worden hersteld?
  • Is er aanleiding om te veronderstellen dat plaats incident, plaats delict wordt?

Bedrijfsvoering

  • Is het bedrijf nog open of zijn we gesloten? Wat is de (rest)capaciteit?
  • Welke processen zijn verstoord?
  • Hoe lang zijn de processen nog verstoord?
  • Is er sprake van een creeping disruption?
  • Is er gevaar voor keteneffecten? Komt de schade terecht bij anderen?
  • Kunnen we het aan met ons personeel of zijn er versterkingen nodig?
  • Is opschaling nodig in verband met complexiteit, duur of ernst van het incident?

Bereikbaarheid

  • Kunnen klanten, leveranciers et cetera ons nog bereiken via auto, trein en/of bus?
  • Moeten er aanvullende maatregelen worden getroffen?
  • Moet er gecommuniceerd worden om wel of niet naar onze locatie(s) te komen?
  • Hoelang duurt het voor bereikbaarheid hersteld is?
  • Wat is de uitstraling als onze lokatie (deels) is afgesloten?
  • Zijn we digitaal en telefonisch bereikbaar?

Beeldvorming extern

  • Hoe komt het incident in de traditionele pers? Regionaal, nationaal en internationaal.
  • Hoe komt het incident in de social media? Regionaal, nationaal en internationaal.
  • Is er specifieke aandacht voor onze organisatie rondom het incident?
  • Hoe reageren klanten en stakeholders op het incident op social media?
  • Gaan we zelf ook communiceren of gaat het gezamenlijk in overleg met veiligheidsregio, klanten, stakeholders, enzovoorts?
  • Wat is er aan interne communicatie (eigen personeel) noodzakelijk?

Bestuur

  • Hoe reageren bestuurders, raadsleden, burgemeesters et cetera op het incident?
  • Wie is bestuurlijk in the lead?
  • Hoe is de opschaling nationaal en naar ministeries?
  • Zijn er vergunningszaken aan de orde in het kader van de license to operate?
  • Welke stakeholders moeten geïnformeerd worden?
  • Welke stakeholders moeten geconsulteerd worden?
  • Zijn er acties internationaal nodig?
  • Wordt er strafrechtelijk onderzoek gedaan of verwacht?
  • Gaan er externe commissies onderzoek doen? (Onderzoeksraad voor Veiligheid OVV, Inspectie Veiligheid & Justitie IVJ, eventuele toezichthouders)

Bijzonderheden

  • Zijn er complicatie- of escalatiefactoren te verwachten?
  • Wat zijn consequenties van het incident en de genomen maatregelen voor de omgeving?
  • Is nazorg eigen personeel noodzakelijk?
  • Hebben we een rol in de oorzaak van het incident? Zijn we mogelijk ergens aansprakelijk voor?
  • Worden er mogelijk gegevens van onze organisatie in beslag genomen in verband met onderzoek?
  • Moeten we zelf onderzoek (laten) doen?

Zoals gezegd is de laatste B, die van bijzonderheden, wel een lijstje om bij afwijkende incidenten in je achterhoofd te houden. Het zijn namelijk allemaal triggers voor crisis en dat is weer heel wat anders dan een disruptie of een spoedeisende hulpverlening.

Mede daarom heb ik over complicatie- en escalatiefactoren een apart blog geschreven, met name om je proactief eens aan het denken te zetten over je eigen organisatie. Want crisismanagement is meer dan het aflopen van een besluitvormingscyclus.

Dit is het derde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

Wat doet de zone van naaste ontwikkeling voor een crisisteam?

Leestijd: 3 minuten

Een goede oefenkeuken is onontbeerlijk om een crisisteam adequaat te laten leren. De Zone van de Naaste Ontwikkeling (ZNO) en de bekwamere ander zijn daarbij centrale concepten. Maar die krijg je niet voor niks: in een goede oefenkeuken is voor Schraalhans keukenmeester geen plaats.

Indiana Jones zonder invloed

In The Big Bang Theory zit een scene waarin Amy de film ‘Raiders of the Lost Ark’ van Indiana Jones verpest voor Sheldon en zijn nerdy vrienden. Zonder Indiana Jones zou de film namelijk precies hetzelfde zijn afgelopen.

“If he weren’t in the movie, the Nazis would still have found the Arks, taken it to the island, opened it up, and all died, just like they did.”

Sheldon wil wraak nemen omdat zijn favoriete film is verpest
Oefenkeuken met maar één recept

Dit nu deed me denken aan oefeningen voor crisisteams. Hoe vaak heb je niet in een oefening gezeten, waarvan het scenario zo was voorgekookt dat het niet veel uitmaakte wat je deed. Alles gebeurde toch wel. Je was de Indiana Jones in je eigen crisisoefening. Niet echt leerzaam.

Dergelijke oefeningen zijn makkelijk te herkennen aan de dikke oefenscripts, vol met vaste injects die onverbiddelijk op de geplande tijdstippen worden ingebracht. Alle ontsnappingsroutes die het crisisteam verzint worden versperd met ad hoc argumenten, zodra er ook maar iets strijdig is met het script. Want als je het script loslaat, raakt de oefening op drift. En dat is niet wat de oefenleiding wil. In hun oefenkeuken is namelijk Schraalhans keukenmeester, met maar één recept: dat van hun.

Raiders of the Lost Ark
Foto komt van Queensland Symphony Orchestra
Oefenkeuken en crisisteam leren samen

Er is overigens niet persé iets mis met de insteek van het onbuigbare script. Het is heel goed dat crisisteams ook leren omgaan met onwinbare scenario’s, zoals ik al eens in het blog Kobayashi Maru schreef. Daarnaast zijn sommige oefeningen zo groot en kostbaar (ook al vind ik dat eerder demonstraties dan oefeningen) dat je niet van het scenario af wil wijken omdat het dan inderdaad onbestuurbaar wordt. En dat is dan ook weer zonde.

Maar crisisteams moeten ook leren hoe ze wel winnen van een scenario. Dat vraagt om een heel andere oefenkeuken. Eentje met een rompscenario, die meebeweegt met de gebeurtenissen en samen met het crisisteam de meest geloofwaardige ontwikkeling van de gebeurtenissen exploreert. In die oefenkeuken kent de chef kok vele recepten en ingrediënten, die hij naar smaak van de gasten hanteert. Hij kent zijn vak en improviseert mee met het publiek, voelt aan hoe heet ze het kunnen hebben en geeft of vraagt dan net iets meer. Hij verrast ze altijd met iets nieuws, om hun inzicht te vergroten. Het is een gezamenlijke leerervaring, waarbij beide partijen er beter uitkomen dan ze erin gingen. Dat is de heilige graal van het oefenen.

Zone van de naaste ontwikkeling

Deze manier van oefenen sluit aan bij wat Vygotsky, een Russische ontwikkelingspsycholoog uit het begin van de vorige eeuw, de zone van de naaste ontwikkeling (ZNO) noemt. De ZNO is een concept dat oorspronkelijk bedoeld is voor de ontwikkeling van individuen, maar het kan ook op teams worden toegepast. De ZNO bevat datgene aan hard- en soft skills wat een team binnenkort zal kennen en kunnen en wordt gerealiseerd door wat Vygotsky de bekwamere ander noemt. En die bekwamere ander kan dus ook de oefenkeuken zijn.

Foto komt van Queensland Symphony Orchestra

De zone van de naaste ontwikkeling stelt hoge eisen aan de oefenkeuken. Om als bekwamere ander te kunnen optreden moet je voldoende kennis hebben van het vak en de sector (de hard skills). De logica van mogelijke oplossingen is voor de petrochemie echt anders dan voor de zorg, mainports of bankensector, om er maar een paar te noemen. Maar daarnaast zijn de soft skills ook belangrijk: met hoeveel gezag kun je als evaluator iets zeggen over de interactie in teams, hun manier van communiceren en de wijze van besluitvorming?

Een oefenkeuken, wil ik maar zeggen, moet dus echt een goed potje kunnen koken om het verschil voor een crisisteam te maken. Hoe drukker de keuken het heeft, hoe beter het crisisteam is. Om als bekwamere ander te kunnen functioneren, moet je het in ieder geval zelf ook zijn. Niet noodzakelijkerwijs per individu, maar wel als team in het geheel. Die bekwaamheid ontstaat niet vanzelf, daar moet je als organisatie wel wat voor doen, in tijd en geld. Leren is daarom investeren, ook in een goede oefenkeuken. Zonder Schraalhans maar met een echte chef kok.

De Dikke BOB is voor disruptie

Leestijd: 9 minuten
Laatste update 11 oktober 2020

Veel crisisteams zijn opgeleid met de BOB: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Het is een eenvoudig model, dat voor grote verstoringen soms wel te weinig houvast biedt. Daarom maakte ik de Dikke BOB, voor disruptie. Met meer handreikingen om je ongewenste gebeurtenis te managen en betere besluiten te nemen, terwijl je toch niet alle aangeleerde ervaring overboord hoeft te gooien.

Hoewel je de Dikke BOB voor elk type ongewenste gebeurtenis kunt gebruiken is hij toch vooral bedoeld voor het managen van disrupties. Dat zijn verstoringen van je bedrijfsvoering als gevolg van iets anders, zoals een brand, een stroomstoring, een cyberattack of een waterlekkage. Om er maar een paar te noemen.

Disruptiemanagement gaat dus in principe niet over het bronincident zelf, maar over het incident dat nog moet komen. Dat in het begin nog onzichtbaar is, het is verstopt. Het is de bedrijfsvoeringsellende die op je ligt te wachten. Daar is de Dikke BOB voor, voor disruptie.

In dit blog beschrijf ik eerst de ontwikkelingen uit mijn praktijk die de aanleiding vormden voor het ontwerpen van de dikke BOB. Daarna beschrijf ik de dikke BOB aan de hand van de stappen beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming.

En hoewel hulpverleningsdiensten als de brandweer en politie natuurlijk ook de Dikke BOB mogen gebruiken, is hij toch vooral bedoeld voor de teams van bedrijven en organisaties die hun eigen disrupties moeten managen. Voor business continuity dus.

Operatie geslaagd, patient overleden

Laat ik de eerste ontwikkeling beginnen met een anekdote. Op zekere dag besloten mijn medetrainer en ik om met de cursusgroep eerst eens na te gaan wanneer zij tevreden waren over hun disruptiemanagement, nog voordat we de oefening zouden starten. Wanneer heb je een goede klus geklaard, zo wilden wij weten, wanneer ben je succesvol?

De antwoorden kwamen al heel snel. Het team vond zich succesvol als:

  • de samenwerking goed is gegaan
  • de communicatie op orde is
  • we samen de schouders er onder hebben kunnen zetten
  • we lekker hebben gewerkt

Ik weet niet of je zelf wel eens een grote verstoring hebt gemanaged, maar na vier van deze antwoorden trok ik lichtjes de linker wenkbrauw op. Tijd voor een interventie. Ik plak er hier een plaatje in, kan je zelf even nadenken wat je van deze antwoorden vindt voordat je verder leest.

Het leek mij goed om een paar aanvullende vragen te stellen om de groep nog iets verder te laten nadenken. “Wat willen jullie bereiken met de inzet? Jullie geven alleen procesantwoorden. Wat is het doel van je acties? Wanneer is je klant tevreden”?

Nu kwamen de antwoorden niet zo snel. “Kunnen jullie het hele gebouw blijven gebruiken tijdens een brand, of slechts een deel? Leg je de bedrijfsvoering volledig stil bij een besmetting, of alleen binnen het brongebied? Wanneer wil je weer 100% draaien? Jullie antwoorden zijn uit de categorie ‘operatie geslaagd, patiënt overleden. Het is natuurlijk lekker om fijn samen te werken en er veel van te leren, maar je moet er wel iets mee bereiken. Lerende organisatie is geen doel op zich, het is een middel”.

Deze neiging van crisisteams, om zich tijdens een inzet sterk te focussen op het proces en het product (doel) uit het oog te verliezen, wordt deels veroorzaakt door een gebrek aan ervaring en deels door de wijze waarop dergelijke teams vaak getraind worden. De normale BOB (Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming) is bij uitstek een procesmodel dat slechts impliciet aandacht besteed aan het doel van de inzet. Daar laat zich ook de noodzaak van een goede trainer met ervaring zien, die uit de praktijk weet hoe belangrijk het is om een duidelijke opdracht te maken om succesvol te zijn.

Teams met wat minder ervaring zijn in hun beeldvorming al gauw bezig om heel veel informatie te verzamelen over de crisis, zonder dat ze er eigenlijk wat mee opschieten in de bestrijding. Ze kijken vooral naar wat er gebeurd is, niet naar wat er gebeuren moet.

Toegegeven, het is de grootste valkuil bij elke crisis en ik ben er zelf ook ingetrapt. Dat is echter geen reden om het zo te laten. Al was het maar omdat het incident zich ontwikkelt terwijl jij bezig bent informatie te verzamelen over hoe het daarnet was. Heb je alles boven tafel, is het incident alweer veranderd.

Voor je het weet loop je dan achter de feiten aan en kom je niet aan je oordeelsvorming toe omdat het beeld continu verandert. Die teams blijven dan steken in de beeldvormingsfase (weer die bus) en daar moeten ze wel weer uit. Hoe? Met de dikke BOB.

Disruptie

Er is echter meer aan de hand dan alleen het nalaten een duidelijk doel te formuleren. En dat is het besef (situational awareness) dat er vaak sprake is van minimaal twee ongewenste gebeurtenissen tegelijk. In de eerste plaats is er namelijk het bronincident; een spoedeisende hulpverlening dan wel de dreiging ervan. En die werkt als een magneet, alle aandacht wordt er naar toe getrokken

Parallel daaraan is er de verstoorde bedrijfsvoering, een disruptie. Dat is het gevolg van die brongebeurtenis. Omdat de disruptie in het begin nog niet zo zichtbaar is, krijgt hij vaak veel minder aandacht dan de spoedeisende hulpverlening. Die kan zelfs al zijn afgesloten als de grote problemen in de bedrijfsvoering nog moeten komen. Daarom moet je in de beeldvormingsfase die twee (of meer) verschillende incidenten al uit elkaar trekken en apart gaan managen. Precies daarvoor is de Dikke BOB bedoeld.

VUCA

Tijd voor de tweede ontwikkeling. Ik gebruik bij disruptie oefeningen de laatste jaren vaker een ander type scenario’s dan voorheen. Dat is bedoeld om te leren omgaan met het verschil tussen een spoedeisende hulpverlening en een disruptie. Minder gooi en smijtwerk, meer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Veel diffuser opgezet, met een onduidelijke startgebeurtenis die zich in de loop van de oefening pas volledig ontvouwt tot een grote verstoring.

Dergelijke scenario’s baseer ik op voorzienbare incidenten, die meestal niet in de traditionele crisisbestrijdingsplannen zijn opgenomen. Vaak is er helemaal geen plan voor gemaakt en is er weinig over bekend bij het crisisteam. Laat staan dat teamleden er ervaring mee hebben.

In dergelijke ongestructureerde situaties leidt het ontbreken van een duidelijke handreiking tot het verdwalen van teams in de grote hoeveelheid bekende en (nog) onbekende informatie. Ze hebben moeite om richting te bepalen en te houden.

euro_crisis_summit_1497005

Dan schiet de normale BOB dus vaak tekort, zo zag ik in de praktijk gebeuren. Te generiek en een simplificatie van de werkelijkheid. Met onder andere de volgende symptomen tot gevolg:

  • Veel tijd stoppen in de bron en in het begin te weinig aandacht voor het verstopte incident, de disruptie.
  • Veel terug kijken (wat is er gebeurd) en te weinig vooruitkijken (wat willen we bereiken, wat gaan we doen om dat te realiseren).
  • Snel in een oplossing schieten die later dood loopt.
  • Geen goede analyse maken van de consequenties van besluiten, waardoor die soms later als een boemerang terugslaan op het disruptiemanagement.

Op basis van deze twee ontwikkelingen was het voor mij duidelijk dat de normale BOB niet in alle situaties goed werkt. Eigenlijk zitten er wat tussenstapjes in de drie fases die je expliciet moet maken, om er voor te zorgen dat je duidelijk een onderscheid maakt tussen de bron en de disruptie.

Bij een vette crisis hoort daarom een dikke BOB. Die geeft meer structuur en richting ter ondersteuning van het disruptiemanagement bij diffuse en dynamische incidenten.

De dikke BOB moet tegelijkertijd ook weer geen procedure worden of een checklist, want hij moet voor tal van situaties toepasbaar zijn. Hij moet dus niet te dik worden. Dit zijn de zes stappen die de normale BOB tot een dikke BOB maken: situatie, scenario, opties, consequenties, doelen en acties.

Beeldvorming

Situatie-analyse. Beeldvorming begint met het achterhalen van de feiten. Wat is er aan de hand, wat is de situatie? Wat is de bron, wat zijn de effecten, wat is het impactgebied? Hoe raakt het de veiligheid, continuïteit en reputatie van de organisatie? Wat is de oorzaak, en gaat de oorzaak nog invloed hebben op de rest van het incident? Is je organisatie alleen slachtoffer, of ben je wellicht ook dader? Beperk de analyse over de bron in het begin tot de relevante elementen voor het bezweren van de spoedeisende hulpverlening, anders kost het je te veel kostbare tijd voor de volgende stappen.

Scenario-analyse. De tweede stap in beeldvorming is het inschatten van de disruptie op basis van het bronincident. Je wilt het onzichtbare zichtbaar maken, de verstopte gebeurtenis zien te vinden. Waar leidt de verstoring waarschijnlijk toe? Welke scenario’s zijn er te verwachten (best case, real case)? Kijk daarbij niet alleen naar waarschijnlijkheid, maar ook naar onwenselijkheid: wat moet absoluut voorkomen worden, wat is de worst case?

In de beeldvormingsfase moet de situational awareness (op minimaal Endsley level 2) ontstaan dat je meerdere incidenten tegelijkertijd gaat managen: de ongewenste gebeurtenis zoals die zich nu acuut voordoet (het bronincident), en de disruptie die koste wat kost voorkomen moeten worden, hoe klein de kans ook is.

Oordeelsvorming

Optie-analyse. Als de situatie en de scenario’s duidelijk zijn, start je de oordeelsvorming met het inventariseren van de opties die je hebt om de verschillende varianten (best-, real- en worst case) onder controle te krijgen. Wat kan je allemaal doen, wat is je handelingsperspectief? Wat zijn korte termijn opties en welke acties gelden voor een iets langere termijn?

Breek de optie-analyse niet te snel af. De verleiding is groot om direct naar een vertrouwde respons te grijpen, maar vergeet niet dat dit een grote disruptie is. Gun jezelf dus de tijd, en zet de actiestand nog even op de rem. Maar blijf wel opletten en als je echt snel moet handelen doe dat dan ook. Keer dan eventueel later weer terug bij deze stap van de optie-analyse.

Het resultaat van de optie analyse is dat je een handelingsperspectief hebt voor de verschillende scenario’s die uit je beeldvormingsfase zijn gekomen. Daarna is het tijd voor de weging van die opties in de consequentie analyse.

Consequentie-analyse. De tweede stap in de oordeelsvorming is het wegen van de consequenties die uit de optie-analyse komen. Wat betekent elke separate optie voor de veiligheid, continuïteit en reputatie van je organisatie? Wat kost het in tijd, moeite en geld om de gevonden opties ook daadwerkelijk te realiseren. Besef daarbij goed dat consequenties zelf vaak ook weer consequenties hebben. Blijf je daarom afvragen ‘wat betekent dat’ tot je niet verder meer kan.

Het resultaat van de oordeelsvorming is inzicht in de te verwachten disruptie en de diverse mogelijkheden om een onbeheersbare situatie te voorkomen. Wat die disruptie precies inhoudt verschilt natuurlijk per sector of bedrijfstak. Voor een luchthaven en de spoorwegen draait een beheersbaar proces bijvoorbeeld om het veilig kunnen managen van passagiersstromen en crowds. Een raffinageproces is wellicht beheersbaar als er geen ongecontroleerde spills plaatsvinden en de leveringen op aanvaardbaar niveau blijven.

Daarvoor moet je dus wel al proactief plannen hebben gemaakt, zoals een Continuity Of Operations Plan (COOP). Een COOP gaat over business continuity en dat is echt heel wat anders dan wat er normaliter in emergency response plannen of crisisbestrijdingsplannen staat. Om de Dikke BOB goed te kunnen doen moet je dus eigenlijk ook je planvorming er al op ingericht hebben.

Besluitvorming

Doelstelling. Als het goed is heb je nu voldoende informatie om besluiten te nemen. Bepaal je doel. Stel vast wat een aanvaardbare disruptie is. Wat wil je bereiken en wanneer? Wat moet je daar voor doen en wie gaat het doen? Maak je besluiten expliciet en je doelen SMART en communiceer het naar de relavante partijen, zowel intern als extern. Bijvoorbeeld: over vier uur wil ik weer voor 70% op het normale productievolume zitten. In de tussentijd vangen we halfproduct op in buffers.

Acties. De laatste stap in de dikke BOB is het uitzetten van acties en het monitoren van de voortgang van het disruptiemanagement. Dan sluit je weer aan op stap 1 in de cyclus, beeldvorming. Verandert de situatie? Lopen je scenario’s nog zoals verwacht? Zijn er nieuwe opties of vallen er af? Wat betekent dat? Haal je dan je doel nog op tijd? Enzovoorts. Tot je klaar bent.

Tot slot. De zes stappen van de dikke BOB zijn eigenlijk niet compleet. Elk blokje kent nog een groot aantal aandachtspunten en karakteristieken die van belang zijn om de juiste informatie boven tafel te krijgen. Wat heb je nodig om een situatieanalyse op te stellen? Wat moet je doen om een snelle scenario-analyse te maken? ‘Stakeholders’ is bijvoorbeeld ook zo’n aandachtspunt. Als je de consequenties van opties in beeld gaat brengen moet je haast als vanzelfsprekend de relevante stakeholders in kaart brengen.

Toch wordt dat nog wel eens vergeten, onder de tijdsdruk en/of als gevolg van tunnelvisie. Daarom zijn er per stap gereedschappen beschikbaar om de disruptie goed te managen. In de komende maanden zal ik een aantal van die hulpmiddelen op rizoomes.nl gaan publiceren. Kom dus vooral af en toe eens kijken of er wat nieuws is te vinden.

Dit is het tweede blog in een serie over disruptiemanagement. Het eerste blog over de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis moet je eigenlijk als eerste gelezen hebben.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑