Wanderings in crisis

Tag: Black Swan (Pagina 1 van 4)

Een Black Swan is een onvoorspelbare gebeurtenis met een enorme impact die pas achteraf verklaard kan worden. Het is in één zin de falsificatie van je risicomanagement, voornamelijk veroorzaakt door wat je niet weet. Ook belangrijk: het is een relatief begrip. Als je meer weet, is de kans erop kleiner en/of de impact kleiner.
De essentie van de Black Swan vind je in het onderzoeken van de kwetsbaarheid van je organisatie. Black Swans hebben te maken met verwachtingspatronen. Je wordt verrast omdat je ze niet verwacht. Dat vraagt om onderzoek naar jouw verwachtingspatronen en verrassingen. Wat dit punt ook betekent: een Black Swan is niet voor iedereen hetzelfde. What normal is for the spider, is chaos for the fly.
Zorgwekkend is dat we er niet altijd bewust van zijn. Voor crisismanagement is het dus van belang te weten wat je gaat doen als er iets gebeurt wat je niet verwacht. Situation Awareness is daarbij van groot belang.
De meest essentiële vraag die je aan jezelf moet stellen is: waar heb ik het mis? Waar laat ik me door mijn zelfverzekerdheid om de tuin leiden? Als ik heb geleerd dat alles een normaalverdeling is, hoe laat ik die gedachte dan los? Als ik heb geleerd dat je altijd de deur moet dicht houden bij brand, wanneer weet ik dan dat het soms beter is om het niet te doen? Hoe weet ik dat dit een uitzondering is die de regel niet bevestigt?

Brand in de Rijksdag

Leestijd: 10 minuten

De brand in de Rijksdag op 27 februari 1933 was een belangrijke factor in de aanloop naar de Tweede Wereldoorlog. Er ontbreekt hard bewijs dat de Nazi’s deze brand doelbewust hebben aangestoken, maar ze hebben er in ieder geval wel gebruik van gemaakt in hun weg naar absolute macht. Hun frames over de “communistische aanslag” zorgde ervoor dat de NSDAP de grootste partij van Duitsland werd. Wat dat betreft is dit ook weer een mooi voorbeeld dat niet de brand in de Rijksdag zelf een Black Swan was, maar wel de massale reactie van de Duitse bevolking erop.

Begin jaren dertig is niet zo’n feestelijke periode uit de Duitse geschiedenis. De Republiek had behoorlijk last van de wereldwijde economische recessie. Bovendien ging Duitsland gebukt onder de last van de herstelbetalingen na de Eerste Wereldoorlog.

Onder het volk nam de onvrede toe, men verlangde terug naar de overzichtelijke maatschappij van voor 1914. De gevestigde politiek had het echter te druk met zichzelf om een adequate reactie te geven op de onrust en werd pas wakker toen de Nazi’s in juli 1932 opeens 37% van de stemmen behaalden.

First, they fascinate the fools. Then, they muzzle the intelligent.

Bertrand Russel on how fascism starts
Brand in de Rijksdag
De voorkant van de Rijksdag. Rechts zie je een paar handladders opgesteld. Helemaal onderop zie je een deel van een brandweervoertuig. Het is een beetje behelpen met de actiefoto’s uit die tijd. Goede foto’s zijn hoogstwaarschijnlijk geënsceneerd.

Op 30 januari 1933 werd Hitler Kanselier. Hij probeerde meteen om bijzondere bevoegdheden te regelen via President von Hindenburg, zodat hij vrijwel dictatoriale macht zou verkrijgen. Von Hindenburg zag Hitler echter helemaal niet zitten, en weigerde de bevoegdheden te verlenen.

De Rijksdag

Totdat de Rijksdag, de Duitse Tweede Kamer, op 27 februari 1933 afbrandde. Toen werd de ‘Reichsbrandverordnung’ afgekondigd, een wet waarin alle macht bij de Kanselier kwam te liggen en bijvoorbeeld brandstichting met de dood werd bestraft.

Het is op z’n minst cynisch te noemen dat juist na de brandstichting in de Rijksdag daar de doodstraf op kwam te staan. Ik zie dat maar als circumstantial evidence; het laat zien dat de Nazi’s precies wisten wat de symbolische werking is van het in brand steken van betekenisvolle gebouwen.

Tijdens de brandbestrijding werd Marinus van der Lubbe in de Rijksdag gearresteerd. Van der Lubbe, een vrijwel blinde, Nederlandse communist, bekende direct. Ondanks zijn bekentenis is er altijd twijfel geweest over de ‘Alleintäterthese’. Het kwam de nazi’s namelijk wel heel mooi uit om de Rijksdagbrand te gebruiken om de macht te veroveren.

Nog steeds woedt er een stevig debat onder Duitse historici over de ‘Alleintäterthese’ versus de Nazi-complottheorie. Ik besloot er ook eens in te duiken voor het Museum of Accidents en las ‘Der Reichstagbrand’ van Alexander Bahar en Wilfried Kugel. Ook het boekje ‘Brand in het Rijksdaggebouw’ van John Pritchard las ik nog eens.

Daarbij keek ik niet zozeer naar alle complottheorieën en rechtszaken, maar probeerde ik aan de hand van de feitelijke brandweerontwikkeling iets te vinden over de gebeurtenissen indertijd. Ik heb niet de illusie dat ik in één blog de oplossing van het debat kan geven, maar de volgende punten zijn mij wel opgevallen.

Tijdcompressie

De brandweer van Berlijn werd om 21.14 gealarmeerd, om 21.19 zijn er diverse getuigen in de Plenarsaal (de grote vergaderzaal), ook om 21.21 lopen er allerlei niet-brandweermensen in het brandende gebouw, en tot 21.28 komen brandweerlieden politie en SA tegen in het gebouw. Om 21.23 wordt van der Lubbe aangetroffen, om 21.27 stort een deel van de glazen koepel in.

Wat mij bij deze beschrijvingen in de getuigenverklaringen opviel, zijn de gedetailleerde tijdsaanduidingen. Moet je je voorstellen: Het is 1933, donker, en de Tweede Kamer staat in de fik. Let je dan op hoe laat je de grote vergaderzaal in gaat, tot twee cijfers achter de komma? Kijk je steeds op je horloge, kun je de wijzerplaat aflezen en ook nog eens de tijdstippen onthouden?

Dat komt onwaarschijnlijk over.

Brand in de Rijksdag
Toen ik deze foto voor het eerst zag in het boek van Bahar & Kugel besefte ik dat er niemand ademlucht droeg. Pas toen drong tot me door dat een binnenaanval een hachelijke onderneming moet zijn geweest in die tijd. Mogelijk zijn er wel filtermaskers gebruikt, dat heb ik niet kunnen achterhalen, maar ook daar kom je niet heel ver mee.

Het is verder moeilijk te geloven dat de eerst aanwezigen ter plaatse blijkbaar geen last hebben van tijdscompressie; het fenomeen dat veel minuten voelen als weinig. Letterlijk vliegt de tijd dan. Volgens het Naturalistic Decision Making model zouden ze trouwens helemaal geen benul van tijd moeten hebben gehad. Zeker niet in het begin van een incident.

Tenzij je van tevoren weet dat er brand komt, dan kan je alles keurig bijhouden natuurlijk. Of achteraf alles logisch reconstrueren, dat kan ook. Voor mij is dit element van tijdcompressie een belangrijke reden om te twijfelen aan de officiële brandrapporten. Dit wijst er op dat er sprake is van een Nazi complot. Is het niet van de brandstichting zelf, dan in ieder geval van het laten vliegen van de Black Swan.

Over de brandontwikkeling zelf is ook nog wel het één en ander te zeggen. Rond 21.08 ziet een toevallige passant iemand bewegen op de balkons van het Rijksdaggebouw. Even later lijken het er zelfs twee te zijn. Een en ander leidt tot alarmering van brandweer en politie. De brandweer is om 21.20 bezig om via ladders het gebouw in te komen. Lateit, een OvD politie, loopt dan al binnen en ziet het branden. Pritchard schrijft:

“Lateit ziet een brede muur van vlammen op de plaats van de gordijnen aan beide zijden van de voorzittersstoel. De vlammen lijken op een orgel, met orgelpijpen van vlammen.”

Foto uit een hoek van de Plenarsaal. Hier lijkt er meer roetaanslag op de muren te zitten dan op andere plekken.

Even later passeren ze een groep brandweermannen ‘die het gebouw reeds tot aan de westelijke lobby zijn binnengedrongen.’

Let wel, allemaal zonder adembescherming.

Diverse getuigen maken melding van een tochtstroom richting de Plenarsaal. Dat duidt op een snel ontwikkelend vuur. Aangezien om 20.30 nog een sluitronde werd gelopen door de portier en de Plenarsaal toen niet brandde, valt een ‘natuurlijke’ backdraft uit te sluiten als men er om 21.23 nog naar binnen kan. Een backdraft zou te veel rook veroorzaken om zonder adembescherming naar binnen te kunnen. Daar blijkt uit de getuigenrapporten niet veel van.

Brandontwikkeling

De brandweer is ondertussen druk bezig met het blussen van enkele tientallen brandhaarden, die op verschillende plekken in het gebouw woeden. Scranowitz, die het hoofd van de huisinspectie Rijksdag is, ziet om 21.23 (weer zo’n onwaarschijnlijk precieze tijd) in de Plenarsaal op de eerste drie rijen banken overal kleine brandjes. “Hij ziet er in totaal wel 40, allemaal op anderhalve meter afstand van elkaar.”

Voertuigen bij de brand in de Rijksdag, bedoeld ter illustratie van het toen gangbare materieel. Dat zegt wel iets over de bluskracht uit die tijd. Foto van een foto uit het boek van Pritchard.

Dit is ook ongeveer het tijdstip waarop Van der Lubbe wordt aangehouden. Als de waarnemingen kloppen, dan zou deze halfblinde man vanaf het buitenbalkon binnen een kwartier zo’n 40 branden moeten hebben gesticht. In z’n eentje.

Om 21.27 klinkt een luide ontploffing in de Plenarsaal. “De gassen die zich hebben opgehoopt zijn ontploft en hebben de glazen koepel totaal vernield.” Daarna is het een uitslaande brand. Om 21.31 geeft de brandweer groot alarm en zal zo’n 70% van het korps bij de brandbestrijding aan de Rijksdag betrokken zijn, inclusief twee blusboten.

Om 22.45 wordt brand meester gegeven, de volgende ochtend is de brand volledig geblust. Gegeven het feit dat in de jaren dertig nog niet met onafhankelijke ademlucht werd gewerkt en een diepe binnenaanval dus niet mogelijk was, is de brand snel onder controle. De hitte is blijkbaar aan de oppervlakte gebleven van de Plenarsaal en niet diep in het gebouw doorgedrongen.

Uit de boeken die ik las komt een rommelig patroon over de brandontwikkeling naar boven. Alles moet in een zeer beperkte tijd gebeurd zijn, zowel de brandstichting als de uitbreiding. Het is onwaarschijnlijk dat er veel rookontwikkeling was in het begin.

Brandstichting

Ik sluit een smeulbrand dus uit. Gezien de snelheid van de ontwikkeling is er veel brandversneller gebruikt die in korte tijd een groot effect moest hebben. Dat brengt ons bij de feiten van de brandstichting door Van der Lubbe.

De aansteekblokjes die bij Van der Lubbe werden aangetroffen. Foto van een foto uit het boek van Bahar & Kugel.

Van der Lubbe zou de brand in de Rijksdag hebben aangestoken met een soort barbecue aanmaakblokjes, gecombineerd met creatieve toepassing van kledingstukken waardoor hij half naakt werd aangetroffen. Ik acht het vrijwel onmogelijk dat je met dergelijk primitieve middelen in zo’n korte tijd een grote brand kan veroorzaken.

Er zijn later sporen aangetroffen van een fosforkoolwaterstof, een zelf ontbrandend middeltje dat door Görings vrienden van de SA was ontwikkeld. Dat klinkt als een logischer brandoorzaak, en past binnen het tijdspad van de brandontwikkeling.

Het zou ook verklaren waarom er een flash-over achtige drukgolf door het gebouw kon gaan, zonder dat daar een lange smeulperiode aan vooraf ging. Bovendien kan het gebruik van brandversnellers verklaren waarom er een tochtstroom richting de Plenarsaal trok, terwijl er geen aanwijzingen zijn voor een smeulende brand.

Van der Lubbe bekent en verklaart de brand in 10 minuten te hebben aangestoken. Dat zal best waar kunnen zijn, maar dan denk ik dat er ook andere brandstichters moeten hebben rond gelopen, waar Van der Lubbe misschien helemaal niets van heeft geweten. Oftewel, er waren mogelijk twee brandstichtacties tegelijkertijd. Die van Van der Lubbe en die van de Nazi’s.

Van der Lubbe was zich zeer bewust van de gevolgen van de Rijksdagbrand, getuige dit citaat: “Dat is een daad van 10 minuten geweest, (…) dat heb niets te beduiden, alleen, maar datgene wat daarna gekomen is, dat heb alles te beduiden. Dat kan ene persoon niet omvatten”.

Een deel van de Plenarsaal waar een tussenverdieping is gekapseisd. De muren zijn nog opvallend schoon na de brand.

In 2008 werd Van der Lubbe officieel gerehabiliteerd, 75 jaar na de brand in de Rijksdag. De rechtbank oordeelde dat het proces tegen Van der Lubbe tijdens het naziregime oneerlijk was geweest en dat er geen overtuigend bewijs was om zijn schuld aan de brandstichting te ondersteunen.

Whodunnit

Ook vanuit mijn brandweerblik is het niet logisch om Van der Lubbe als alleen-dader aan te wijzen. Het sterkste argument ligt in de naturalistisc decisionmaking NDM. Het is zeer onwaarschijnlijk dat alle gerapporteerde tijdstippen zo nauwkeurig zijn onthouden en vastgelegd.

Tijdcompressie leidt zomaar tot het verlies van een kwartier aan reële inzettijd; dat wil zeggen dat je bewustzijn achterloopt op de echte tijd. Precies in dat kwartier heeft de brandontwikkeling zich zo’n beetje afgespeeld. Nogmaals, niet waarschijnlijk.

Daarnaast was Van der Lubbe vrijwel blind. Dat maakt het onwaarschijnlijk dat hij in zijn eentje al die gerapporteerde brandhaarden heeft aangestoken. Of er waren dus helpers of er waren twee partijen die brand gingen stichten. Mogelijk onafhankelijk van elkaar, maar misschien wel één grote partij die Van der Lubbe er voor op liet draaien.

Terwijl Marinus misschien zelf dacht dat hij alles alleen had aangestoken.

Maar uiteindelijk draait het om de Black Swan. Niet de brand in de Rijksdag zelf was het probleem, maar wat er daarna mee gebeurd is. Welk verhaal er is verteld en met welk doel. In mijn ogen is het achterhalen van de daders achter de brandstichting daarmee eigenlijk irrelevant geworden.

Brand in de Rijksdag
Feitelijk was de Plenarsaal een atrium met een glazen koepel. Delen van tussenverdiepingen zijn ingestort. Ook hier weer opvallend schone brandresten, weinig roetaanslag.

Ongeacht de daders had de Kanselier en zijn regering de brand in de Rijksdag met adequate communicatie ook kunnen downsizen.

Als ze dat hadden gewild.

Het tegenovergestelde is echter gebeurd, met opzet. Kennelijk was de tijd er rijp voor, want ook de onderstromen in de samenleving hebben het verhaal niet gekoeld.

The whole prob­lem with the world is that fools and fanat­ics are always so cer­tain of them­selves, but wis­er peo­ple so full of doubts

Bertrand Rus­sell

Brand in de Rijksdag is daarmee een triggerincident dat van een brand een crisis maakte. De brand zelf was alleen maar een aanleiding om het verhaal over communisten in de fik te steken en te doen oplaaien. Om het volk mee te krijgen.

De echte brandstichting in de Rijksdag gold dus niet het gebouw, maar het licht ontvlambare verhaal van de communisten-angst. De daders daarvan zijn ondubbelzinnig aangetoond in de maanden en jaren die volgden.

De Nazi’s hadden hun anti-communisten verhaal al helemaal klaar, de onderstroom was er rijp voor. Het wachten was op een geschikt moment om het los te laten. 27 februari 1933 was het triggerincident de brand in de Rijksdag. Het had wellicht ook iets anders kunnen zijn.

Dat is de les van de brand in de Rijksdag: dat het niet gaat om de brand in de Rijksdag. Maar om wat men er mee deed.

Het nieuwe Westen van Hans Boutellier

Leestijd: 8 minuten

Het nieuwe Westen is een boek uit 2021 van Hans Boutellier. Het gaat over de strijd om identiteit in de huidige samenleving, het zoeken naar een plek voor jezelf tussen al die andere identiteiten die ook positie claimen. Boutellier reikt daar een aantal concepten voor aan die prima passen in mijn zoektocht naar de Black Swan. Maar er is meer over het nieuwe Westen te vertellen.

Veiligheidsutopie

Mijn eerste kennismaking met Hans Boutellier betrof zijn boek ‘De Veiligheidsutopie’, verschenen in 2002. Feitelijk draait dat boek om de spanning tussen vrijheid en veiligheid. De moderne mens wil eigenlijk volledig vrij zijn, zodat hij kan doen wat hij wil om zichzelf te ontplooien, experimenteren en ontwikkelen.

Tegelijkertijd levert volledige vrijheid onveiligheid op, omdat zekerheden en vanzelfsprekendheden ontbreken. Iedereen is dan namelijk volledig vrij; niemand meer die je beschermt.

Er zit daar een heuse paradox in: om de volledige vrijheid te kunnen realiseren moet ze beteugeld worden. De gedachte dat beiden naast elkaar kunnen bestaan zonder invloed op elkaar te hebben is wat Boutellier de Veiligheidsutopie noemt. It ken net.

Het nieuwe westen
Als je samen leest wil de kaft nog wel eens gaan krullen 🙂

Daarna werd het een tijdje stil rondom de hoogleraar Polarisatie en Veerkracht aan de VU. In 2011 verscheen vervolgens de Improvisatiemaatschappij, die ik niet gelezen heb, net als de opvolger het Seculiere experiment uit 2015. Waarschijnlijk was Het nieuwe Westen, dat in 2021 werd gepubliceerd, een zelfde lot beschoren geweest als mijn vrouw Wendy niet had gevraagd of ik wel eens van Thymos had gehoord.

Dat is het leuke van partners die ook lezen, je hoort nog eens iets nieuws.

Thymos, ik meende van wel en snelde al naar het plankje waar het betreffende boek zou moeten staan. Dat bleek echter Mythos te zijn, van Stephen Fry. U ziet, een vergissing is gauw gemaakt en dankzij de indeling van mijn boekenkast ook gauw weer hersteld. Details doen er toe.

Thymos

Terug naar Thymos. Dat is door Plato benoemd als het derde deel van de psyche, naast eros (begeerte) en logos (rationaliteit). Thymos laat zich minder makkelijk naar het Nederlands vertalen. Ik kwam woorden tegen als strijdbaarheid, geestrijkheid en woede.

“Thymos staat voor alles dat met de zucht naar erkenning te maken heeft en met de emotie die vrijkomt als die niet wordt gerealiseerd.” Fukuyama ziet het zelfs als de motor achter de geschiedenis, omdat mensen voor het behoud van hun eer tot alles bereid zijn.

Al met al bepaalt thymos voor een groot deel wie we zijn, schrijft Boutellier. Bij krenking ervan is woede je deel. Die woede kan zich tegen de samenleving richten, tegen het systeem, hoe abstract dat ook is. Het deed me denken aan mijn blog over Foutdenkers versus Conflictdenkers.

Conflictdenkers zien de samenleving als een continue strijd tussen partijen, waarbij de elite het volk eronder houdt om er zelf beter van te worden. Ook de overheid is verdacht, want die heult met de vijand.

Conflictdenkers worden gedreven door thymos, zoveel is zeker. Of ze nu rechts of links zijn, dat maakt in dit geval niet zoveel uit. Sterker nog, in bepaalde gevallen combineren de uitersten zich tot één tegenmacht. Koppelen van belangen, noem ik dat altijd. Tegen het systeem is tegen het systeem; de reden waarom is dan minder belangrijk.

Logos met Eros en Thymos. Foto van British Museum.

Alles bij elkaar heeft thymos dus een grote potentie om een Black Swan te veroorzaken. Want daar was dit om begonnen. Nog even terug voor de lezers die misschien een paar blogs gemist hebben.

Ik zie een Black Swan als de collectieve reactie op een ongewenste gebeurtenis. Het is dus niet de gebeurtenis zelf die de Black Swan is, maar de collectieve menselijke reactie. Die reactie wordt ergens door gevoed wat verder gaat dan het triggerincident zelf. Het gaat om perceptie, maar ook om mobilisatie.

Polarisatie

Boutellier maakt er zelfs een formule van. Polarisatie is mobilisatie x escalatie, waarbij hij polarisatie omschrijft als een proces waarin tegenstellingen leiden tot confrontaties. Daar is op zichzelf niets mis mee, vindt hij, omdat polarisatie een systeem ook vitaal houdt. Het zorgt voor veerkrachtige continuïteit.

Maar dan moet het wel gaan om antagonisten, tegengestelde bewegingen die in staat zijn, al dan niet door een confrontatie, een nieuwe richting in te slaan. Dat zorgt voor iets nieuws. Fout gaat het als de antagonisten (tegenstellingen) veranderen in vijandschap. Dan zitten we op de lijn van de conflictdenkers en neemt de polarisatie alleen maar toe, wordt mogelijk zelfs onbeheersbaar.

Hier haalt Boutellier ook Adorno erbij, die in een lezing uit 1967 over het nieuwe rechts radicalisme wijst op bewegingen die expres de noodklok luiden voor een aankomende ingebeelde catastrofe. Er wordt ingespeeld op angst van mensen om ze te mobiliseren.

In dit type beweging wordt de ondergangsfantasie gevoed om vervolgens zelf als reddende engel te verschijnen

hans boutellier

Dat is het punt waarop de Black Swan mogelijk gaat vliegen. We weten het pas achteraf, als we niets doen.

Hier nog eens de contouren van het nieuwe crisismanagementmodel in wording. Ik zoek nu naar de externe factoren van crisis, die ik schaar onder de Black Swan. Wat zijn de drivers achter het ontstaan van collectieve reacties in Extremistan?

Voor mijn zoektocht naar het nieuwe crisismanagementmodel was dit een vruchtbaar boekje. Thymos is als driver achter menselijk gedrag iets om verder uit te zoeken. Daarnaast is de link naar het verhaal van Adorno over het aanwakkeren van angst voor catastrofes misschien een mooi voorbeeld voor een early warning signal. Ook de formule P = M x E is een interessant haakje om verder te exploreren, als mogelijke indicator voor een Black Swan.

Het nieuwe Westen

Maar dit is niet het enige dat Het nieuwe Westen een behartenswaardig boekje maakt. Boutellier laat in vogelvlucht zien hoe we in het Westen van een ideologische samenleving zijn veranderd in een identitaire maatschappij. We gingen van collectief naar individu, verloren de grote verhalen van de sociale- en christendemocratie en fragmenteerden ons naar een ieder voor zich en niemand voor ons allen.

Na de ontzuiling groeide een pragmacratie, schrijft Boutellier, een samenlevingsmodel dat vooral draait om efficiëntie en een race to the bottom. Met niet alleen een toenemende ongelijkheid tot gevolg, maar ook een zeer kwetsbare vitale infrastructuur. Al heeft hij het daar jammer genoeg niet over.

Het gaat Boutellier in het Nieuwe Westen vooral over het ‘regime van redelijkheid’ dat in een cultureel-diverse samenleving steeds slechter presteert. We kunnen Nederland niet alleen zien als een witte mensen maatschappij en zullen dus ruimte moeten maken voor iedereen.

Naar mijn mening zit daar een zelfde soort paradox in als in de Veiligheidsutopie: je kunt alleen genoeg ruimte houden voor jezelf als je ook ruimte geeft aan anderen.

Wederkerigheid, noemt hij dat en volgens hem is het een essentiële randvoorwaarde voor een acceptabele en geaccepteerde sociale verbeelding in het Nieuwe Westen. Om dat te bereiken moet het oude Westen wel bij zichzelf te rade over de minder mooie kanten van de recente geschiedenis. Boutellier gebruikt zelfs de term ‘door het stof gaan’.

Confrontaties horen daar bij, net zoals Rotmans schrijft in Omarm de chaos. Het zijn tekenen van een transitie. Maar waar Rotmans voorbij gaat aan de mogelijkheid dat een verandering gekaapt wordt door autocraten, noemt Boutellier dat wel degelijk. De stromingen die van hun antagonisten een vijand maken (Boutellier noemt hier expliciet de rechts-extremisten en de fundamentalistische Islam) verdienen geen plaats in een democratische samenleving.

Die sterke democratische rechtsstaat is de tweede essentiële randvoorwaarde voor het nieuwe Westen, naast wederkerigheid. Dat sluit aan bij boeken die eerder voorbij kwamen op Rizoomes boekenblog, zoals Kan de overheid nieuwe crises aan van Tjeenk Willink en Doe zelf normaal van Maxim Februari.

De Popper Paradox is een belangrijk vraagstuk in deze discussie.

Alleen een overheid met voldoende draagvlak kan moeilijke besluiten nemen en dus crises managen. En dat natuurlijk in het teken van het algemeen belang. Of zoals Benedictus het noemde: als het goede maar gebeurt.

Eindoordeel

Boutellier doet met Het nieuwe Westen eerder verslag van een zoektocht dan dat hij de resultaten van een onderzoek presenteert. Het zet aan tot denken en benoemt ook nog eens mogelijke oplossingsrichtingen aan, zonder te veinzen dat daarmee het probleem over is.

Diverse keren geeft Boutellier zelf ook aan dat hij het een lastige kwestie vindt en dat hij niet altijd weet of hij het bij het rechte eind heeft. Maar soms is een goede vraag voorleggen belangrijker dan een goed antwoord. Ben ik het dan overal mee eens?

Nee, dat niet.

Ik vind dat Boutellier zich teveel beperkt tot de Nederlandse samenleving in zijn analyses, een beperking die hij overigens zichzelf oplegt. Daarmee gaat hij voorbij aan de grote geopolitieke ontwikkelingen die zich tegelijkertijd afspelen, zowel in het verleden als in het nu en straks.

Er is geen land ter wereld dat zijn besluiten in isolatie neemt, dus moet je het nieuwe Westen ook expliciet spiegelen aan wat er elders gebeurde en gebeurt. Niet om het goed te praten, maar wel om de complexe realiteit niet uit het oog te verliezen. Wat wij hier doen heeft niet alleen nationale betekenis, maar ook internationaal.

Dat gezegd hebbende is dit boekje een aanrader voor als je met je tijd mee wilt. Dit zijn wel de vragen die nu spelen waar je in mijn ogen over moet nadenken, ook voorbij je eigenbelang. Daar begint de wederkerigheid, waarbij niet gezegd is dat je ook alles moet pikken.

Het boekje leest lekker weg en is niet te dik, 167 pagina’s. Elk hoofdstuk heeft een mooie inleiding en een besluit. Daardoor is de materie goed te volgen. Boutellier is bovendien een erudiet schrijver met mooie vondsten en een prettig taalgebruik. Daarnaast heb ik een aantal bruikbare aanknopingspunten gevonden in mijn zoektocht naar de drivers achter de Black Swan. Al met al dus welbestede tijd.

Cijfer: 7,8

Zou ik het wegdoen als de boekenkasten vol zijn? Technisch gesproken is dit boek van Wendy dus ik ga daar niet over. Maar mocht het van mij zijn dan zou het zeker niet het eerste boek zijn dat weg gaat. Ook niet het laatste.

Beste blogs van 2023

Leestijd: 6 minuten

Wat waren de beste blogs van 2023 op Rizoomes? Zo op de drempel van het nieuwe jaar is het altijd goed om even terug te kijken, zekerstellen dat je nog op koers ligt. Met een kleine vooruitblik op 2024, naar het verder te ontwikkelen crisismanagementmodel.

2023 was een betekenisvol jaar voor Rizoomes omdat de website tien jaar bestaat. Ik heb me lang afgevraagd of ik iets anders moest gaan schrijven, een koerswijziging moest doorvoeren of zo, want dat doe je dan bij dit soort officiële jubilea. Maar er kwam zo gauw geen nieuw fris idee oppoppen.

Vooral doorgaan, dus. Zou Barry zeggen.

Grappig genoeg vielen er in de aanloop naar dit verhaal over de beste blogs van 2023 wel een paar kwartjes op hun plek. Daardoor ga ik hetzelfde iets anders aanpakken; niet meer van hetzelfde, maar anders van hetzelfde.

Daarover zo meer, eerst maar eens naar de Top Drie, jullie Top Drie. Gebaseerd op het aantal lezers per blog.

3. Externe crisis als strijd

Nummer drie is ‘Externe crisis als strijd’, met 548 lezers. Dit blog was geïnspireerd op een verhaal van Gijs Tuinman op het congres ‘De menskant van de brandweer’, georganiseerd door het NIPV. Zijn betoog over Boots on the ground heb ik geprobeerd te vertalen naar de praktijk van crisismanagement. Grootste eyeopener voor mij: de strijd houdt pas op als je tegenstander er mee stopt.

Inmiddels zit Gijs voor de BBB in de Tweede Kamer. Ik wens hem daar van harte veel succes toe.

2. What You See Is All There Is

‘What you see is all there is’ trok 595 lezers. Dit blog is gebaseerd op het werk van Kahneman en zou je kunnen vertalen als jumping into conclusions. Oftewel de oordeelsvorming overslaan in de BOB. Grootste eyeopener: om de kans op fouten te verkleinen moet je juist wel zoeken naar problemen. Grote problemen zelfs.

1. Toekomstverkenning Crisisbeheersing

Bij de beste blogs van 2023 staat de Toekomstverkenning op één. Het was trouwens ook het eerste blog van dit jaar. Dik 930 mensen hebben het gelezen. Belangrijkste punt uit dit blog was de vertaling van een Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis naar de overheidstaak. Dat bleek betrekkelijk eenvoudig: de oude definitie van crisis past naadloos op wat in mijn ogen een disruptie is.

De andere Top Drie

Er is nog een andere Top Drie onder de beste blogs van 2023, en dat is die van mezelf. Dat waren de verhalen waar ik zelf het meeste van opgestoken heb. Niet verwonderlijk is dat die blogs deels gebaseerd zijn op boeken. Nummer twee en drie eindigen ex aequo op de één na beste plek. Blijven lezen dus, hè, in 2024.

The Age of Unpeace lag aan de basis van het blog over De non-binaire crisis en later ook op het verhaal over Onveiligheidskunde. Belangrijkste punt uit die blogs is het loslaten van een binaire benadering van zaken als veiligheid en crisis. Het is een continuüm zonder wel of niet.

Crises passen zich namelijk aan de omstandigheden aan, schrijf ik in het blog crisis als een meme. Daarmee planten ze zich voort.

Dat is wat het een non-binaire crisis maakt, het is zowel aan als uit. Het is een multipliciteit, een becoming en op zijn ergst een polycrisis.

The collapse of complex societies was voor mij ook een eye-opener. Grote samenlevingen (en organisaties) gaan niet ten onder door één oorzaak, maar eigenlijk door het Red Queen Effect: It takes all the running you can do to stay in the same place.

Anders gezegd: op enig moment is de organisatie zoveel geld, tijd en energie kwijt om zichzelf in stand te houden dat het geen mogelijkheden meer heeft om zich aan veranderende omstandigheden aan te passen. En instort.

Beste blog van 2023

Het beste blog van 2023 vind ik zelf ‘Crisis als complex systeem.‘ Daarin maak ik voor het eerst onderscheid tussen interne- en externe crisis en incidenten. Deze drie elementen interacteren met elkaar als in een complex systeem en vergroten daarmee de onzekerheid en onvoorspelbaarheid van ongewenste gebeurtenissen.

Grappig genoeg kon ik veel van mijn blogs zonder al te veel moeite onderbrengen in deze structuur. Kennelijk had ik onbewust deze onderwerpen altijd al relevant gevonden voor crisismanagement, maar had ik nog geen verband voor ogen.

Maar nu dus wel.

Sterker nog, dit bovenstaande plaatje is alweer een stap verder gebracht door mijn laatste blogs over Illusionaire Incidenten en De Cobra van Extremistan. In die teksten maak ik steeds sterker het onderscheid tussen een gebeurtenis zelf en de reactie van mensen daarop.

Eigenlijk een heel Stoïcijnse opvatting. Het gaat er niet zozeer om wat er gebeurt, maar wat je er mee doet.

Een Black Swan, zoals ik er nu naar kijk, gaat louter over de reactie van mensen. Het is eigenlijk een externe crisis met de kenmerken van Extremistan. Ik ben zeer benieuwd naar de generieke drivers achter de menselijke reacties. Is dat angst, wantrouwen, afgunst, betweterij?

Wanneer wordt de menselijke reactie een Black Swan? Dat wordt het onderzoeksobject voor het begin van 2024. Daarna kijken we wel weer verder.

In dezelfde denkstappen heb ik interne crisis nu vertaald als fragiliteit. Naarmate de interne crisis toeneemt, wordt de fragiliteit ook steeds groter. Dat geeft een organisatie een steeds grotere beperking op het adaptatievermogen. Het vermindert de veerkracht van een systeem.

Ook Prohairesis heeft een plek gekregen, want tenslotte ben je zelf onderdeel van een crisis. En omdat we moeten leren van de geschiedenis krijgt het Museum of Accidents een prominente plek bij Incidentmanagement. Want dat hoort bij je vakbekwaamheid als crisismanager, patronen leren herkennen.

Heel veel kwartjes die zo op hun plek vielen.

In het plaatje hierboven zie je dat heel rudimentair getekend. De kern wordt gevormd door fragiliteit en de Black Swan. Waarbij je fragiliteit zou kunnen zien als de veerkracht van een systeem en Black Swan als de escalatiefactor van een incident. In 2024 ga ik dat verder uitwerken.

Tot het Rizoomes Crisismanagement Model.

Of zoiets.

Rest mij jullie allemaal te bedanken voor je support in 2023 door mijn verhalen te lezen, te liken op social media en reacties te sturen. Dat motiveert om door te gaan.

Maak er wat moois van in 2024!

Illusionaire Incidenten

Leestijd: 8 minuten

Illusionaire incidenten en ingebeelde crises zijn gebeurtenissen waar een hoge dreiging met mogelijk grote impact wordt waargenomen, die achteraf niet bevestigd kan worden. Men zag een Black Swan vliegen, nam verregaande maatregelen maar bij nadere beschouwing kon er niets worden aangetoond. Een eerste verkenning.

Melbourne

Het is maandag 21 februari, 2005. We zijn op Tullamarine Airport in Melbourne en het is nog vroeg. Rond 7 uur ’s morgens lopen we door de internationale terminal als een medewerkster van de tijdschriftenshop vlak bij de lift flauw valt en blijft liggen. De luchthavenbrandweer (ARFF) wordt gealarmeerd en die brengen haar na een korte check naar het ziekenhuis. Wat zou er aan de hand zijn?

Eerst maar eens koffie.

Iets voor 9.00 is er een nieuwe onwelwording: een collega van de flauwgevallen medewerkster voelt zich niet goed. De ARFF komt opnieuw ter plaatse, om uit te zoeken of er iets ernstigs loos is. Nog tijdens dat onderzoek moet ook een medewerkster van de American Express, 15 meter verderop, overgeven. Zij meldt tevens gevoelens van misselijkheid en aandrang tot flauwvallen.

Genoeg aanleiding voor de ARFF om het gebied af te sluiten en metingen te gaan verrichten, naar onder andere zuurstofgehalte en koolmonoxide. Daarnaast gooien ze de ventilatiesystemen op maximum output; wegblazen die hap.

De Duitse psycholoog Herman Ebbinghaus beschreef als eerste deze optische illusie. Illusies zijn verkeerde interpretaties van waarnemingen, die de meeste mensen op dezelfde foute wijze percipieren. Dat onderscheidt ze van hallucinaties en wanen, die individueel zijn.

Maar het mag niet baten. Om 09.15 voelt een toevallig passerende security agent zich opeens ook niet goed. Ze informeert haar vakbond over de situatie, die haar vervolgens aanraadt zich te melden bij de medische dienst. Waarna de vakbond vindt dat alle security agents gecontroleerd moeten worden.

Uit voorzorg.

Witte pakken

Ook uit voorzorg: de medische dienst trekt witte overalls aan en zet filterbussen op. Want je weet maar nooit.

Daarna gaat het snel. Rond 10.00 zijn er al vier security agents ziek gemeld, start de medische dienst buiten de terminal een triagepunt en besluit de brandweer om de gehele terminal af te sluiten. Omstreeks 13.00 zijn 38 mensen afgevoerd naar het ziekenhuis, tegen 14.00 zijn dat er al 47.

Daarbovenop voelen nog eens tien mensen zich niet lekker, maar die willen niet naar het ziekenhuis, bang om hun vliegtuig te missen.

Om 15.00 zijn alle patiënten weer uit het ziekenhuis. Uitgebreide metingen door de gemeentelijke brandweer van Melbourne leverden niets op. Het gebied wordt veilig verklaard en de operatie wordt hervat.

Pas na twee dagen loopt het verkeer weer volgens schema. In de tussentijd is er voor drie miljoen aan schade opgelopen en hebben 2000 mensen hun vlucht gemist.

Ondanks uitgebreid onderzoek werd er geen reden voor deze massale onwelwording gevonden. Het was waarschijnlijk een illusoir incident, een vermeende besmetting.

Gatwick

Nog een voorbeeld.

Op woensdag 19 december 2018 staat een security agent na zijn dienst op de bus te wachten als hij opeens twee drones over de hekken van luchthaven Gatwick ziet vliegen. Direct belt hij zijn management, om onverwijld de dreiging te melden.

See something, say something. Dat is de afspraak op Britse velden.

Rond 09.30 staakt men het vliegverkeer en wordt medewerkers gevraagd de omgeving in de gaten te houden. De politie rijdt met veel voertuigen en blauwblauw de luchthaven over, met de bedoeling de dronepiloot te laten schrikken en weg te jagen.

Tevergeefs.

Roger Penrose ontwikkelde in 1958 de Penrose driehoek met zijn vader. Het is een onmogelijke figuur die vooral bekendheid kreeg door de beroemde Nederlandse graficus Escher.

Al snel komen er zes nieuwe waarnemingen bij het security control center (SCC) binnen. Daarna blijft het een tijdje stil en besluit de luchthaven het er rond 10.00 op te wagen. Het vliegveld wordt in gereedheid gebracht en net als de eerste vlucht wil vertrekken zijn er nieuwe meldingen van drones. De start wordt afgebroken en het verkeer wederom gestaakt.

En dat herhaalt zich de hele dag door. Elke keer als de luchthaven het verkeer wil opstarten komen er nieuwe meldingen binnen en blijft de boel toch dicht. Tegen middernacht zijn er op die manier 58 vluchten geannuleerd en zit de terminal vol gestrande kerstvakantiegangers.

Detectie

Donderdag 20 september overspoelt de luchthaven met politiebijstand uit het land. Massaal gaat men op zoek naar de vermaledijde dronepiloot, maar vindt helemaal niets. In de middag komt een legereenheid met een dronedetectiesysteem waaraan, belangrijker nog dan de detectie, een interventiemethode is gekoppeld. Die kan een drone uit de lucht halen.

Dat werkt kennelijk wel, er komen geen nieuwe waarnemingen meer binnen.

Vrijdagochtend om 05.58 landt het eerste vliegtuig weer op Gatwick. De luchthaven is dan 33 uur dicht geweest. Zo’n 140.000 mensen zagen hun vlucht geannuleerd worden en moesten de kerst op of rondom de terminal doorbrengen. Een gebeurtenis met een grote impact.

Ook deze situatie is grondig onderzocht, maar net zoals in Melbourne vonden ze niets. Geen foto, film of video opname van een drone, ondanks de aanwezigheid van tientallen persfotografen. Geen enkel radarbeeld of elektronisch spoor van de drone werd vastgelegd.

Wel 170 visuele waarnemingen, waarvan er 115 serieus werden genomen. Maar geen enkel hard bewijs dat er toen ook echt een drone op Gatwick is geweest.

Een illusionair incident?

Gatwick en Melbourne zijn voorbeelden van situaties die ik voorlopig maar even illusionaire incidenten noem. Toevallig, of misschien ook niet, spelen deze twee zich af op een luchthaven. Maar op Rizoomes kwamen al eerder voorbeelden voorbij van illusionaire incidenten.

Illusionaire incidenten

Als eerste in het blog Spoken, over spookverhalen waarmee Amerika tot drie keer toe het land een oorlog in rommelde. Waarvan het incident met de USS Maddox, op 4 augustus 1964, een echt illusionair incident was. De bemanning was ervan overtuigd dat ze werden aangevallen door Vietnamese torpedo’s. Achteraf bleek dat niet zo te zijn; de aanval was een illusie.

Het dambord van Adelson werd voor het eerst gepubliceerd in 1995. Dit is een typische kleurillusie. Natuurlijk hebben de vakjes A en B dezelfde kleur. Maar we denken van niet.

Een andere illusie kwam voor in het blog over Friendly Fire. Daar schoten F15’s van de Amerikaanse luchtmacht twee eigen Black Hawk helikopters uit de lucht. De piloten hadden een grote dreiging gepercipieerd die achteraf niet klopte. Hun waarneming was een illusie. Grote verschil met de andere voorbeelden is dat er nu wel iets was, alleen niet wat ze verwachten dat het was. Daarom schaar ik het in deze verkenning voorlopig toch maar even onder illusionaire incidenten.

Het derde voorbeeld staat niet op de website en komt uit de ambassade van Amerika op Cuba. Daar werden vanaf 2016 medewerkers ziek door een geheimzinnige oorzaak, het Havana Syndroom genaamd. Deze ziektebeelden verspreidden zich over ambassades in andere landen. Tientallen mensen gingen door de MRI. Maar ook hier werd niets gevonden, het bleef een illusionair incident.

Voor massaal ingebeelde ziekteverschijnselen bestaat overigens wel een naam. Het zijn massa psychogene ziekten (mass psychogenic illness), schrijft Robert Bartholomew in een onderzoek naar het Havana Syndroom.

Ander onderzoek toont aan dat massa psychogene ziekte veel voorkomt als er een vage geur wordt geroken bij incidenten waar een chemische stof zou zijn weggelekt, en dan met name bij gezondheidsinstellingen en scholen.

Black Swan

Maar hoe dan ook, de essentie van al deze voorbeelden is dat ze veroorzaakt worden door een speling van de menselijke geest. Het is niet het incident zelf dat de dreiging vormt, het is de interpretatie van de signalen die het tot een illusionair incident maakt. Het is een falende situational awareness, die volledig buiten de levels valt die ik in dit blog heb beschreven.

Misschien moeten we voor illusionaire incidenten wel de situational awareness level X gaan reserveren.

Wat al die meldingen gemeen hebben:

  • Er is sprake van een grote gepercipieerde dreiging
  • De onzekerheid rondom de waarnemingen is groot
  • Tijdsdruk speelt daarbij een grote rol
  • Er staat veel op het spel, de impact kan groot zijn
  • De omgeving is vaak een vitale of kritieke infrastructuur
  • Niets doen is geen optie

Door deze kenmerken is een illusionair incident volgens mij een variant van de Black Swan. Meer en meer raak ik ervan overtuigd dat een Black Swan niet het fysieke incident zelf is, maar dat wat de mensen er mee doen. Daarvoor is het belangrijk dat de oorzaak in principe onbegrensd is, zoals ik in het blog over de cobra van extremistan schreef.

De Müller-Lyer Illusie stamt uit 1899 en is daarmee één van de oudste officiële optische illusies.

En illusies zijn onbegrensd. In die zin is een illusionair incident volgens de definitie een Black Swan, als het een grote dreiging met een hoge impact heeft die pas achteraf verklaard kan worden. Als zijnde een illusie bij deze variant.

Harari

Toen ik dit had opgeschreven moest ik gelijk denken aan het onvolprezen boek Sapiens van Yuval Harari. Die schreef dat de mens de enige diersoort is die gelooft dat Peugeot iets is dat bestaat, zonder dat ze het echt kennen of kunnen zien. Het is een merk, een verhaal, een inbeelding. Toch gaan elke dag 200.000 mensen aan het werk en bouwen daar samen dezelfde auto’s, allemaal onder de naam van Peugeot.

Wat Harari ook schreef: de mens is het enige dier dat je zijn banaan geeft in ruil voor tien bananen in het hiernamaals. Dat stelt de mens tot grootse daden in staat, maar ook tot grote onzin.

Mooi om daar begin 2024 verder mee te gaan, de dwaalsporen van het bewustzijn. Op zoek naar de drivers achter de menselijke geest die kunnen leiden tot illusionaire incidenten, Black Swans en ingebeelde crises.

De cobra van Extremistan

Leestijd: 6 minuten

Het cobra effect komt uit de economische psychologie en is de metafoor voor een oplossing die het originele probleem juist groter maakt. Als je er iets dieper induikt, zie je dat de cobra uit Extremistan komt en dat je eigenlijk opnieuw naar je grote risico’s zou moeten kijken. Omdat die niet zouden moeten gaan over kansen op een effect, maar over de grenzen van het effect.

Van 1858 tot 1947 was India een kolonie van Engeland. Het Britse bestuur deed er van alles aan om het land in te richten naar Westerse maatstaven. Zodoende moest ook de veiligheid op straat omhoog, wat onder andere inhield dat er een halt zou worden toegeroepen aan de hoeveelheid giftige cobra’s in de bebouwde kom van Delhi.

Cobra effect

Daartoe bedacht men een slim plan. In plaats van zelf op jacht te gaan, gaven ze geld voor elke cobrahuid die bij de overheid werd ingeleverd. De actie kwam langzaam op gang, maar na enkele weken liep het als de gesmeerde bliksem. Sterker nog, de slangenhuiden bleven maar binnen komen, als in een onafzienbare reeks spam.

Vreemd genoeg nam het aantal cobra’s op straat na enkele maanden niet significant af. Waarna het bestuur besloot de actie dan maar te stoppen. Die was toch niet succesvol gebleken, zo oordeelde men. Er werd vanaf dat moment geen geld meer betaald voor cobrahuid.

De cobra van Extremistan
Spuwende cobra in Artis, 1962.

Daarmee was het dossier niet gesloten. In de daarop volgende weken bleek het aantal slangenbeten namelijk sterk toe te nemen. Dat nu was raadselachtig. Hoe kon dat? Wat was er gebeurd? Waren die beesten gek geworden of zo, dat ze opeens iedereen gingen bijten?

Nee, het waren er gewoon veel meer dan voor de actie. De betaling per cobrahuid had hele families aangezet tot het kweken van cobra’s. Per paartje komen er na dik twee maanden 40 nieuwe slangetjes uit hun ei gekropen. Weliswaar is de cobra pas na zo’n vijf jaar geslachtsrijp, maar in de tussentijd kunnen opa en oma slang gewoon door met werpen. Dus het jongt lekker aan.

Toen er geen geld voor de huid meer werd betaald, dumpten de cobraboeren en masse hun slangen. Die waren nu niks meer waard, dus weg ermee.

De Britten stonden genadeloos in hun hemd. Dankzij hun oplossing was het probleem erger geworden dan het voorheen was, een fenomeen dat sinds die tijd bekend staat als het cobra effect.

Rattenstaart

Iets soortgelijks ondervond de Franse regering in 1902, in hun kolonie Indochina. Daar had men in Hanoi een prachtige wijk uit de grond getrokken, compleet met riolering. Die al snel functioneerde als een soort rattensnelweg. Binnen afzienbare tijd regende het klachten over ratten die via toiletten de huizen van welgestelde families betraden. Dat was niet de bedoeling.

Dus werden er rattenjagers geworven onder de bevolking. Die gingen opgewekt aan de slag, al was het maar omdat ze per stuk betaald werden. Michael Vann, een Amerikaans historicus, vond tijdens zijn onderzoek staarttellingen in een archief. Gemiddeld werden er in het begin zo’n 4000 ratten per dag gevangen, wat al snel opliep tot meer dan 10.000. Op 21 juni werden er zelfs 20.121 gevangen.

Moet je nagaan.

Maar toch was het niet genoeg en besloot de regering 1 cent te betalen voor elke rattenstaart die door de bevolking inleverde. Zo konden ze mooi tellen hoeveel ratten er waren gevangen, zonder dat ze met al die lijkjes werden opgezadeld.

En het moet gezegd, deze actie liep crescendo voor de Fransen. Soms zijn het net Engelsen in het begin.

Na enige tijd kwamen er echter verwarrende berichten binnen op het bureau van de Gouverneur. Steeds meer mensen melden dat ze ratten zonder staart zagen rondlopen, naast overigens de reguliere exemplaren met staart.

Handel

Het bleek dat de Vietnamezen de ratten na het amputeren van hun staart gewoon weer loslieten, zodat ze zeker wisten dat er nieuwe ratten bijgemaakt zouden worden en hun handeltje zich in stand zou houden.

Hanoi in 1902

Andere Vietnamezen waren een rattenimport gestart en nog weer anderen begonnen ratten te kweken, zodat uiteindelijk het aantal ratten niet af- maar toenam.

Een cobra effect met een rattenstaart. Er gaan dan ook stemmen op om het cobra effect het rattenstaart effect te noemen. Mij is dat om het even. Het leerpunt is volgens mij namelijk dit: dat zowel de Engelsen als de Fransen niet zagen dat hun prijsvraag was gekoppeld aan een schier oneindige hoeveelheid cobrahuiden en rattenstaarten. Er zit geen eind aan.

Sterker nog, doordat er aan viel te verdienen werd de voorraad alleen nog maar groter.

Extremistan

Het cobra effect wordt in de economie daarom veel gebruikt als voorbeeld hoe perverse prikkels in een complex systeem problemen eerder groter maken dan oplossen. Dan wordt geld verdienen een doel op zichzelf en dat is altijd verkeerd als het gekoppeld is aan nuts- of gezondheidsvoorzieningen. Daarvan is het doel namelijk om de samenleving te verbeteren en te versterken, niet om er zelf rijk van te worden.

Maar dat is niet het enige leerpunt. Vann wijst op de arrogantie van de Westerling in dit soort situaties, door mij in eerdere blogs beschreven als grote ego’s en fundamental surprise:

“It’s sort of a morality tale for the arrogance of modernity, that we put so much faith into science and reason and using industry to solve every problem,” Vann says. “This is the same kind of mindset that lead to World War I—the idea that the machine gun, because it kills so efficiently, is going to lead to a quick war. And what that actually lead to is a long war where many people lost their lives.”

Ik wil er nog een derde leerpunt aan koppelen. En dat betreft de orde van Extremistan.

Extremistan is door Taleb opgevoerd in zijn boek over de Black Swan als tegenhanger van Mediocrestan. In Extremistan, zegt hij, is de onvoorspelbaarheid groot, net als ongelijkheid en onrechtvaardigheid.

Extremen zijn normaal en vormen er geen kleine kans op een groot effect, zoals wel het geval is in Mediocrestan.

Onbegrensd

In Mediocrestan kun je een kamer vullen met 30 mensen en Robert Wadlow, de langste man ooit, en dan wijkt het lengteverschil niet enorm af van het gemiddelde. Als je daarentegen 30 mensen in een kamer zet met Jef Bezos en je kijkt naar het gemiddelde inkomen, dan is dat verschil wel extreem. Sommige dingen houden zich niet aan de aardse wetten van Mediocrestan.

Een foto van Robert Ladlow, de langste man ooit, met zijn vader. Robert werd 2.72 lang en slechts 22 jaar oud.

Dat is de orde van Extremistan.

De essentie daarvan is dat er geen fysieke begrenzing zit aan een eenheid. Dus geld uitgedrukt in gouden staven is per definitie beperkt tot de beschikbare voorraad goud, waar giraal geld schier onbeperkt is. Die begrenzing maakt goud dus ook duur.

Net zo zit er geen grens aan het aantal meningen van mensen, aan besmettingen, aan internet (nou ja, een beetje dan, maar er wordt aan gewerkt) aan cobra’s en aan rattenstaarten.

Ook niet aan overstromingen, bosbranden en hongersnoden.

Risicomanagement

Deze onbegrensdheid van de orde van Extremistan zou een belangrijke factor moeten zijn in je risicomanagement. Niet kijken naar kans, maar naar begrenzing. Is de begrenzing groot, dan is het risico beperkt. Is de begrenzing klein of afwezig, dan is het risico enorm.

Risico’s beperken zich niet alleen tot de aanwezigheid van gevaar, maar ook tot de afwezigheid van essentiële resources. Zoals water, energie, medewerkers. Als er een begrenzing komt aan die resources is het risico ook groot. Is die begrenzing er niet, dan is het risico klein.

Precies omgekeerd dus. Haal het niet door elkaar.

Dus stel dat we alles willen elektrificeren en stroom nog de enige energiebron is, dan is het een single point of failure die de orde van Extremistan flink kan doen opschudden. De begrenzing ervan maakt het een extreem risico.

Dat is volgens mij ook precies wat een Black Swan is: een onbegrensd gevaar of een begrensde resource met een enorme impact als gevolg.

En die dan niet zien aankomen.

The collapse of complex societies

Leestijd: 7 minuten

The collapse of complex societies is een boek uit 1988 van de Amerikaanse antropoloog Joseph Tainter. Daarin onderzoekt hij waarom complexe samenlevingen instorten aan de hand van bekende voorbeelden als de Maya’s en de oude Romeinen. Een interessante vraag is of huidige samenlevingen ook nog kunnen vergaan of dat zoiets toch echt van vroeger is.

Onlangs vroeg een kennis mij hoe vaak ik aan het Romeinse rijk dacht. Kennelijk was het een bekende vraag, de voorpret spatte van haar gezicht af. “Nou, toch wel eens per week denk ik. Misschien soms nog wel wat meer ook.”

“Hahaha, hoe is het mogelijk, jij ook al. Vrouwen denken er haast nooit aan en de meeste mannen wekelijks. Het is echt ongelooflijk.”

Er bleek een soort van TikTok-challenge gaande waarin vrouwen in filmpjes deze vraag over de oude Romeinen stellen aan mannen en verdomd als het niet waar is, ze zeggen bijna allemaal wekelijks of meer. Althans op de filmpjes die ze me liet zien. Of de mannen die ‘nooit’ zeiden niet uitgezonden werden was niet helemaal duidelijk. Ik vermoedde van niet.

Collapse of complex societies

“Als je regelmatig de oude Stoïcijnen leest is het niet zo gek om vaak aan het Romeinse rijk te denken. Dat is onlosmakelijk aan elkaar verbonden. En het blijft natuurlijk een raadsel hoe zo’n groot rijk is ingestort, nietwaar?”

Maar het ging alweer over iets anders.

Collapse of complex societies

Er hangt een waas van mystiek rondom verdwenen wereldrijken, zoals die van de oude Romeinen. Vaak zijn markante gebouwen uit die tijd nog steeds te bewonderen. Als je er doorheen loopt vraag je je af hoe dat eeuwen geleden zou zijn geweest, hoe de mensen zich toen door de gangen en ruimtes hebben bewogen. Wat voor kleuren zouden er zijn geweest, hoe zou het er geroken hebben?

Spektakelfilms zoals die van Indiana Jones, vol met verborgen schatten en geheimzinnige krachten die verstopt liggen in oude ruïnes, maken dat mysterieuze gevoel alleen nog maar groter. Na het lezen van Collapse of complex societies ben je dat echter grotendeels weer kwijt. Tainter fileert de boel tot op het bot, net zo lang tot er enkel hapklare brokken bewijs overblijven.

En dan nog is het een spannend boek.

Tainter definieert collapse als een sociopolitiek proces, die mogelijk wel economische of culturele gevolgen heeft. “A society has collapsed when it displays a rapid, significant loss of an established level of sociopolitical complexity.”

Belangrijk in deze definitie is het verlies van gezag en autoriteit van de gevestigde klasse. Dit lijkt op wat Tjeenk Willink beschrijft in ‘Kan de overheid crisis aan.’ Hij benoemt crisis daarin als het verlies van draagvlak en vertrouwen om complexe besluiten te nemen. Het is feitelijk een ondermijning van het bevoegd gezag, dat snel wegzakt in het drijfzand van wantrouwen en conflictdenkers.

Ook de snelheid van het proces is van belang om het onderscheid te maken tussen instorting (collapse) en afzwakking (decline). Tainter zegt dat collapse zich daarom echt wel in een jaar of twintig moet hebben voltrokken.

De collapse of a complex society is geen letterlijke instorting. Het is niet zo dat er alleen nog ruïnes in een woestijn of overwoekerde jungle overblijven. Je moet het meer zien als verlies van complexiteit in een samenleving. Bijvoorbeeld valt het in meerdere brokken uiteen en verliest daardoor zijn oorspronkelijke macht. Het valt letterlijk terug in zijn ontwikkeling en beschaving.

Daarnaast is er vaak sprake van verlies van centrale besturing, informatiestromen nemen af, handel wordt beperkt of stopt helemaal, kunst en cultuuruitingen verdwijnen en architectuur raakt in verval wegens gebrek aan onderhoud.

Tainter noemt een hele rits van verdwenen samenlevingen. De Romeinen natuurlijk, maar ook bijvoorbeeld Mesopotamië in wat nu Irak is, de Chou dynastie in China, de Minoïsche beschaving op Kreta, De Olmec uit Mexico en de Maja’s uit Zuid Amerika. De lijst is nog veel langer en laat zien dat de collapse of a complex society niet cultuurgebonden is. Het kan iedereen overkomen.

Waarbij de vraag natuurlijk opkomt waarom samenlevingen instorten. Hoe komt dat?

Elf oorzaken

Tainter schrijft daarover dat er in de literatuur over verdwenen beschavingen zo’n 11 thema’s onderscheiden worden.

  1. Afname van voedselbronnen en hulpmiddelen. Door mismanagement dan wel door natuurlijke oorzaken of een combinatie van beide is er geen adequate respons op de tekorten en stort de boel in.
  2. De ontdekking van nieuwe hulpbronnen kan leiden tot sociale spanningen in een samenleving. Alsof de hele straat een postcodekanjer wint, op een paar na.
  3. Catastrofes zoals ziekten, vulkaanuitbarstingen en overstromingen. Tainter noemt die overigens onwaarschijnlijk, omdat juiste complexe samenlevingen dergelijke gebeurtenissen goed kunnen managen.
  4. Onvoldoende aanpassing aan veranderende omstandigheden, zowel intern als extern. Dat kan gaan om natuurlijke veranderingen als het klimaat, maar ook om sociale omwentelingen.
  5. Concurrentie met andere complexe samenlevingen.
  6. Indringers uit minder complexe beschavingen die een samenleving van binnenuit aantasten. Op dit moment gaan dit soort omvolkingstheorieën ook weer flink in de rondte.
  7. Conflicten en tegenstellingen binnen een samenleving die slecht worden gemanaged en daardoor escaleren.
  8. Social dysfunction legt Tainter nauwelijks uit. Ik kan daar dus ook weinig over zeggen, anders dan dat dit volgens hem geen heel waarschijnlijke oorzaak is van een collapse.
  9. Mystieke factoren, zoals decadente beschavingen die voor een disintegratie zorgen. Die decadentie schemert ook stevig door de Tijgerkat heen, als voorbode van de instorting van het Siciliaanse koningshuis. Desondanks vindt Tainter het geen geschikte basisoorzaak voor de collapse of complex societies.
  10. Een aaneenschakeling van factoren. Ook dit legt Tainter niet veel verder uit, maar hij acht het weinig bruikbaar. “This theme provides no basis for generalization. Collapse is not well explained by reference to random factors.”
  11. Economische factoren vindt Tainter wel één van de meest relevante oorzaken. “They identify characteristics of societies that make them liable to collapse, specify controlling mechanisms, and indicate causal chains between controlling mechanisms and observed outcome.”
Fall of the Roman Empire in painting: Thomas Cole, The Course of Empire, Destruction, 1836, The Metropolitan Museum of Art, New York, NY, USA. Wikimedia Commons (public domain).

Afnemende meeropbrengst

Geen van deze elf oorzaken is op zichzelf reden genoeg om een complexe beschaving in te laten storten. Daarom voegt Tainter er een argumentatie aan toe die voortkomt uit de karakteristieken van een complex society. Die definieert hij aan de hand van deze vier concepten.

  1. Menselijke samenlevingen zijn organisaties die problemen oplossen.
  2. Sociopolitieke systemen hebben energie nodig voor hun onderhoud.
  3. Toenemende complexiteit brengt hogere kosten per hoofd van de bevolking met zich mee.
  4. Investeringen in sociopolitieke complexiteit als reactie op problemen bereiken vaak een punt van afnemende marginale opbrengsten.

Dit alles bij elkaar maakt dat een complex society op zeker moment fragiel wordt. Het heeft niet meer de middelen om te reageren op veranderende omstandigheden, zoals die in het rijtje van elf oorzaken wordt genoemd. De veerkracht is verdwenen en de complexiteitskloof is onoverbrugbaar.

Precies zoals De Gruyter schrijft in haar boek over de Habsburgers.

Deze vier concepten gelden voor alle samenlevingen, ik denk zelfs wel voor alle vormen van organisatie. En dus ook bedrijven. Dat betekent dat ook moderne beschavingen kunnen instorten; als ze maar fragiel genoeg worden, zijn ze niet meer in staat om zich aan veranderende omstandigheden aan te passen.

Toch is de situatie nu toch wel iets anders dan vroeger, schrijft Tainter. Want tegenwoordig kent de aarde eigenlijk alleen nog maar complex societies. Er zijn geen plekken meer waar simpeler samenlevingen een complexe volledig omringen. Dat houdt in dat bij een collapse in deze tijd een samenleving gewoon wordt overgenomen door de buren.

Maar, de Collapse of complex societies stamt uit 1988. Dat is ruim 35 jaar geleden. Ik ben benieuwd of een nieuwe analyse van Tainter over deze tijd tot een andere conclusie zou leiden. Maar die speculatie ga ik hier niet maken.

Eindoordeel

Dit is Marcus Aurelius, Romeins keizer van 161 tot 180, op een penning uit mijn vage verzameling. In april 2021 schreef ik er dit UKV bij: Wie twijfelt kan dingen doen of dingen bedenken; hij kan de werkelijkheid veranderen, kijkend naar wat er gebeurt. Of hij kan bestuderen wat er zou kunnen gebeuren, keurig volgens de regels, hopend dat het gaat werken. Dankzij Marcus Aurelius weten we dat hoop geen actie is.

The collapse of complex societies is een rijk boek dat vele disciplines aan elkaar koppelt. Er zitten veel herkenbare thema’s in die in eerdere blogs ook al voorbij kwamen.

Zo langzamerhand wordt duidelijk dat fragiele systemen weinig veerkracht hebben en een Black Swan kunnen verwachten. Precies waar dit blog over crisis als complex systeem overgaat. Het liep weliswaar een ander pad, maar kwam op hetzelfde uit.

En eigenlijk is dat het Red Queen effect: “It takes all the running you can do, to stay in the same place.” Als een complex systeem al zijn middelen moet stoppen in de eigen instandhouding, is het einde nabij. Dat is het hapklare brok dat overbleef uit de analyse van al die vergane samenlevingen.

Al met al schreef Tainter een lezenswaardig boek dat ook na 35 jaar nog steeds staat als een huis.

Cijfer: 8,5.

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Dit was een elektronisch boek, derhalve is er meer dan genoeg ruimte beschikbaar.


De Tijgerkat van Tomasi de Lampedusa is een prachtig boek dat op een literaire wijze het betoog over de collapse of complex societies illustreert. Aanrader.

Tien jaar Rizoomes; over resilience en kintsugi

Leestijd: 11 minuten

Tien jaar Rizoomes vraagt om een reflectie die verder gaat dan hoeveel lezers er zijn geweest, zo had ik bedacht. Laat het een associatief verhaal zijn, een rizomatisch essay over crisis en resilience. Gewoon ergens beginnen en kijken hoe het eindigt. En dat is het geworden.

Tien jaar Rizoomes had me in een denkproces gebracht waar eerlijk gezegd niet zo heel veel uitkwam in het begin. Ik had me voorgenomen een jubileumblog te schrijven met een reflectie op de website en de wereld (of zo), maar het bleef akelig stil in de hersenpan. Er kwamen geen grote gedachten uit, noch verrassende vergezichten.

Zou het op zijn? Was ik uitgedacht?

Wat riep Kamagurka daar ook al weer over in Zomergasten? Zoek continu je writersblock op en breek daar doorheen. Of zoals de stoicijnen dan zeggen, ‘the obstacle on the path becomes the path.’

Kamagurka kreeg een vel papier onder zijn neus met de opdracht in twee minuten een filosofische cartoon te tekenen. Het werd een poppetje met een tekstballon ‘ik ben niet getekend.’ Waarop Kamagurka grijnzend vroeg of hij nu naar huis mocht.

Ik bladerde daarom nog maar eens terug naar het stukje over Negen jaar Rizoomes en constateerde dat die eigenlijk gewoon een jaar te vroeg was verschenen. Alles stond er toen al in wat ik nu had kunnen opschrijven. Hooguit had ik niet alle plannen uitgevoerd.

Geen Tien jaar Rizoomes blog dan maar?

Ik gaf het nog niet op. Wat voor werk deed ik ook al weer in 2013? Kon ik daar misschien iets mee? Daarop bekeek ik mijn LinkedIn profiel en ontdekte dat ik toen net aan een nieuwe functie zou beginnen als programmamanager CrisisWise.

Na 17 jaar brandweer en 3 jaar security was dat een nieuwe stap met een heel andere invalshoek. En ontdekte ik weer een heel andere wijze van kijken naar het vak. Sommige risico’s hadden bijvoorbeeld een dader, werden geframed, of bleken onderdeel van een maatschappelijke ontwikkeling, de onderstroom.

Die insteek gaf de reflectie in dit blog opeens een heel andere lading. Wat ik met tien jaar Rizoomes had geleerd was om onder de oppervlakte te kijken. Als ik het heb over business continuity management (BCM), gaat het niet over BCM zelf maar over de keuzes die er aan ten grondlag liggen.

Wanneer ik schrijf over vitale infrastructuur, gaat het niet over electriciteit of gas, maar over een keuze tussen vrijhandel en autonomie, zelfstandigheid. Als ik een artikel lees over het opknappen van oude gebouwen, gaat het me niet om het opknappen maar om de manier waarop je zo’n proces ontwikkelt en vormgeeft.

Bij kintsugi gaat het me niet om aardewerk verfraaien, maar om de filosofie achter de niet-financiële waarde van dat wat er is. Zal ik het respect noemen?

Kortom, tien jaar Rizoomes leerde mij, door kijken, lezen, denken en schrijven dat achter elke oppervlakte iets zit wat je niet direct van de buitenkant kan afleiden.

Lees maar, er staat niet wat er staat

martinus nijhof

Met deze constatering ging ik aan het schrijven en maakte dit blog voor de doorzetters onder ons. Want heel eenvoudig is ie niet geworden. Wendy zei zelfs dat het niet één bruine boterham was, maar een hele stapel. Terwijl ik ook snoepjes had kunnen uitdelen voor tien jaar Rizoomes, makkelijk leesbare verhaaltjes.

Maar ja, dat had ik vorig jaar al gedaan en ook eens met de lessen uit 20 jaar crisismanagement. Dat ging ik dus niet nog eens doen. Dus riemen om, we beginnen met het programma CrisisWise waar ik precies tien jaar geleden aan begon. Vrijwel gelijktijdig met Rizoomes.

Vitale infrastructuur

Het programma CrisisWise had als doel het crisismanagement op de luchthaven te verbeteren, maar ik kwam er al snel achter dat het vooral om business continuity management (BCM) ging. Dat bleek een nogal onontgonnen gebied, al was het maar omdat er nauwelijks wettelijke regelingen over BCM bestaan. Het is toch een zaak van bedrijven zelf, vindt de wetgever, daar bemoeien wij ons niet mee.

Dat is een opstelling die ons als Nederland lelijk is opgebroken in het beleid op de vitale infrastructuur. Niet alleen lopen we gigantisch achter de feiten aan, kijk maar naar het elektriciteitsnet, er zijn ook cruciale componenten in handen gekomen van buitenlandse investeerders. Van onze vitale infra. Zo naïef is dit land helaas wel.

Je ziet dat terugkomen in het complexiteitsprincipe van De Rode Koningin. Om de concurrentie de baas te blijven moet je keihard werken teneinde je marktaandeel te behouden. Maar dat is natuurlijk procentueel. In absolute termen groeit een sector als geheel namelijk wel, in bijvoorbeeld het aantal vliegtuigbewegingen.

De onderlinge verhoudingen tussen de concurrenten veranderen daarbij procentueel niet. Zo blijf je in de (rat)race, met weliswaar een gelijk marktaandeel, maar desondanks is er sprake van een absolute groei. Dat is hoe het systeem werkt. De focus ligt dus op all the running you can do.

Het Rode Koningin effect volgens DALL-E

Daarbij wordt makkelijk vergeten dat hoe groter je wordt, hoe meer assets je krijgt, hoe sneller de bedrijfsvoering gaat en hoe complexer de IT infrastructuur wordt. Dat hele contingent aan bestaande infra moet je natuurlijk ook in topvorm houden, zowel op het gebied van gedrag, techniek als organisatie, om de boel draaiende te houden.

Robuust organiseren, moet je. Of nog beter, antifragiel.

Fragiliteit

Maar laat de boel in geen geval fragiel worden. Want dan stort je systeem zomaar opeens in, zegt het complexiteitsprincipe van De Rode Koningin. Terwijl het altijd zo goed ging, leek het, aan de oppervlakte.

U ziet, na een aarzelend begin kwamen de ideeën steeds meer los; van crisis naar continuïteit en door naar complexiteit (Rode Koningin). En toen naar resilience: voorkom een fragiele organisatie, gedrag en techniek. Plus, voorkom ook een fragiele omgeving van je bedrijf. Want als die complexiteitskloof eenmaal gaat groeien, is er een X-event nodig om het evenwicht te herstellen.

Dat hoeft niet eens een explosie of een gifwolk te zijn. Verontruste burgers met een activistische advocaat zijn wellicht al genoeg om je bedrijf te laten sluiten via een rechtszaak. Om dat op de juiste manier te managen is resilience noodzakelijk. En dat moet je al zijn, resilient, voor je het nodig hebt.

Zou Chemours vorig jaar voorzien hebben dat de zaken er zo voor zouden staan als nu?

Overkomt hen dan nu een fundamental surprise, een X-event of een Black Swan? Of is het allemaal hetzelfde? Ik denk dat laatste; als je geen contact houdt met de werkelijkheid verlies je die langzaam uit het oog en is het voorzienbaar dat het een keer faliekant mis gaat.

De relevance gap van de fundamental surprise.

Ik denk ook dat ik dit nu, na tien jaar Rizoomes, wel doorheb, maar dat had ik in 2013 nog niet. Toen ik startte als programmamanager CrisisWise en gelijktijdig begon te bloggen, had ik in geen velden of wegen kunnen voorspellen dat crisismanagement zich deze kant op zou bewegen.

Je ziet het pas als je het doorhebt. Cruyff zei het al.

Kijken

Dat vraagt dus om waarnemen zonder ego, de dingen echt zien zoals ze zijn en dat niet laten beïnvloeden door wat je er van vindt. Of zoals Anne Lacaton het in de Volkskrant zegt, “transformeren begint met heel goed kijken.”

Lacaton is een Franse architect die gespecialiseerd is in het opknappen van oude woningen en gebouwen. De kunst is om iets moois te maken van wat er al is. “Tekenen op een wit vel papier vind ik niet interessant’, zegt Lacaton. Juist als er iets in de weg staat, slaat haar creatieve brein aan.”

Gebouwen van veertig jaar oud zijn goed genoeg om te herstellen en te transformeren, zo is haar ervaring. Waarom dat vaak niet gebeurt, heeft alles te maken met investeerders. Die willen de grond hebben om de sociale huurwoningen en oude kantoren te slopen en daarvoor dure panden terug te zetten.

Ook er is volgens haar gewoon sprake van luiheid en desinteresse. Zwarte eend gedrag dus.

Sloop nooit, is daarom haar stelling. “Heb je ooit een gebouw opgeblazen zien worden, of de sloopkogel erin zien gaan? Dat is waarschijnlijk het beeld waaraan je denkt bij het woord slopen, niet aan de bewoners die ernaar staan te kijken. Ik heb ze zien huilen.”

Want iemands huis is ook iemands leven.

Dit verhaal van Lacaton lijkt ontzettend veel op wat ik erboven schreef, over marktaandelen en concurrentieverhoudingen; slechts aandacht voor groei en nieuw, niet voor dat wat er al is. Daardoor verzwakt de bestaande infrastructuur en ontstaan er ook op sociaal gebied fragiele wijken. Met ook een groeiende complexiteitskloof tot gevolg.

Het is tevens een illustratie van rizomatisch denken. Kijk naar de overeenkomsten tussen processen en situaties, niet naar de verschillen. Maak inclusief. Connect the dots. Je leert patronen en verbindingen beter herkennen door dat wat verbindt, dan door wat uniek maakt.

Uit dergelijke patronen zijn weer principes af te leiden, die toepasbaar zijn in heel verschillende (crisis)situaties als richtlijn om je besturing en besluitvorming op toe te passen.

De Fundatie in Zwolle is een mooi voorbeeld van een gebouw dat is opgeknapt met een passende uitbreiding op het dak.

Inclusiviteit is dus niet woke, het is veerkrachtig, resilient. Het creëert een grotere variëteit aan gezichtspunten en dus opties. Net als kijken naar kunst je een betere (crisis)manager maakt, doet inclusiviteit dat ook.

Hoe pakt Lacaton dat in de praktijk aan?

Ga allereerst op zoek naar het positieve. ‘Dus niet: waar is er een probleem, want je gaat altijd een probleem vinden dat je er vervolgens van weerhoudt om verder te kijken.

Maak die pluspunten dus inzichtelijk en baseer daar je besluitvorming op. Dus niet alleen op geld. En als het al mooi is, doe je niets. Dan laat je het zoals het is.

Kintsugi

Het artikel over het opknappen van oude gebouwen deed mij heel erg denken aan kintsugi. Dat is een oude Japanse techniek om gebroken aardewerk te repareren met goud. Daardoor krijgt het voorwerp een voortgezet leven, met respect voor wat het al door heeft gemaakt. Het is een viering van de tand des tijds.

Voorbeeld van een Kintsugi Bowl uit het Smithsonian

Kintsugi is onderdeel van de wabi sabi filosofie. Die komt er kort gezegd op neer dat alles vergankelijk is, imperfect en ook nooit af. “Nothing lasts, nothing is finished, and nothing is perfect.” Het is zowel de aanvaarding van dat wat er gebeurt, als respect voor dat wat oud en doorleefd is.  

En dat wat geraakt door een ongewenste gebeurtenis. De brand in de Notre Dame was meer dan een brand in een gebouw alleen, zo twitterde ik tijdens de brand. “Met de kathedraal brandt er niet alleen een gebouw af, maar ook de herinnering van miljoenen mensen die er door de eeuwen heen zijn geweest. Er valt een gat in ons collectief (on)bewustzijn.”

Gelukkig viel dat laatste uiteindelijk mee. Het gebouw bleef grotendeels bewaard en wordt nu hersteld. Tot op het niveau dat ze eiken zijn gaan omhakken die groeiden in de tijd van de laatste aanbouw, zo schreef ik in het blog uit het Museum of Accidents:

Inmiddels is bekend dat de afgebrande torenspits van 96 meter hoog wordt herbouwd conform het ontwerp uit 1859. En dat doen ze niet zomaar een beetje herbouwen. Nee, er is een zoektocht gestart naar zo’n 1000 eiken van tussen de 150 en 200 jaar oud. Om de nieuwbouw zo oud mogelijk te laten lijken. Tegelijkertijd is men aan het speuren naar eeuwenoude stenen die in de twaalfde en dertiende eeuw uit de Parijse ondergrond zijn gehaald. Die willen ze gebruiken om de muren te herstellen.

Ik zeg: dat is nog eens kintsugi voor gebouwen.

Volgende tien jaar Rizoomes

Ik zei het al in de inleiding, dit is een rizomatisch essay dat zoekt naar verbanden, overeenkomsten. Over wat er de afgelopen tien bij Rizoomes is gezien en bedacht. De rode draden die gesponnen zijn tussen de dagelijkse praktijk en de bijzondere afwijkingen, de crises en rampen, zoals verzameld in het Museum of Accidents.

Ook over de connectie tussen kintsugi en resilience. Het opknappen van oude gebouwen, dat wat er al is in zijn kracht zetten en het voorkomen van fragiele systemen door er aandacht voor te hebben en variatie toe te staan.

En niet te vergeten: kijk door de oppervlakkigheid heen. Er staat niet wat er staat. Dus als ik schrijf over vitale infrastructuur, gaat het niet over electriciteit of gas zelf, maar over hoe daar mee om wordt gegaan. Welke keuzes maakt men, tussen vrijhandel en autonomie in? Om maar eens een voorbeeld te geven.

Net zo gaat het niet over het opknappen van oude gebouwen zelf, maar hoe je tegen wijken aankijkt en de sociale infrastructuur die daar mee samenhangt. Kintsugi gaat niet over aardewerk, maar over respect en de omgang met de tand des tijds.

Crises gaan ook niet over de gebeurtenis zelf, maar over hoe mensen met elkaar en gebeurtenissen omgaan; corona was geen black swan, de manier waarop de mensen reageerden wel.

Wat betekent dit rizomatisch essay voor de komende tien jaar Rizoomes?

In de eerste plaats contact houden met de werkelijkheid, zowel die van jou (Prohairesis) als van anderen. Goed kijken of je complexiteitskloof niet groeit (Situation Awareness). Voorkomen dat je wordt verrast door onverwachte gebeurtenissen (Black Swans, Surprise).

En goed nadenken over maatregelen die je kunt nemen om de boel op de rit te houden (Antifragiliteit & Resilience). Daar hoort bij dat je aandacht hebt voor wat er al is, niet alleen voor dat wat nog moet komen.

“Er verandert dus niet zo veel,” concludeerde de Rode Koningin, terwijl ze haar sportschoenen vast aantrok.

“Nee,” zei ik. “Het blijft kijken, lezen en schrijven.”

“En denken, natuurlijk.”

“Nee, dat niet”

De Rode Koningin fronste haar wenkbrauwen terwijl ze de veter van haar schoen strak aantrok.

“Geintje”, antwoordde ik.

De zeven complexiteitsprincipes van Casti

Leestijd: 9 minuten

De complexiteitsprincipes van Casti zijn een hulpmiddel om een inschatting te maken van de complexiteit van een systeem. Het is geen exacte maatstaf, maar het geeft een crisismanager wel inzicht in de fragiliteit van een situatie. En dat zegt dan weer iets over de voorzienbaarheid van een Black Swan of een X-event.

In de Perfecte Ramp betoogt John Casti namelijk dat extreme gebeurtenissen het gevolg zijn van een complexiteitskloof. Naarmate de complexiteit tussen twee systemen verder van elkaar gaat verschillen, ontstaat er een instabiliteit die moet worden gecompenseerd. Door een X-gebeurtenis. In dit blog schreef ik er al eerder over.

Waarop ik me afvroeg: is zo’n kloof meetbaar te maken? Zodat je weet wanneer je moet gaan oppassen?

Zeven vinkjes

Dat nu is een begrijpelijke, maar domme vraag, schrijft Casti. Toen hij eind jaren 90 met complexiteitswetenschap begon stelde hij hem overigens zelf ook. In de decennia daarna bleek het hopeloos naïef om met de blik van de oude wetenschap iets over systemen te vertellen.

Maar dat zijn nu eenmaal de doodlopende wegen die je inslaat tijdens het stadium van vallen en opstaan van iedere nieuwe intellectuele onderneming

john casti

Complexiteit wordt namelijk niet alleen bepaald door de karakteristiek van het doelsysteem zelf, maar ook van de systemen waar het mee interacteert en de generieke context van het geheel. Het is dus zowel situationeel afhankelijk als (in zekere zin) grenzeloos. Waar begint en eindigt een systeem en is dat altijd zo of morgenochtend anders? Geef daar maar eens een getal aan.

Vraag aan DALL-E was een foto van een complex electrisch systeem uit de jaren dertig.

Je kan complexiteit echter wel beschrijven in een aantal principes. Casti noemt er zeven in zijn boek, maar hij zegt er wel bij dat er meer zijn. Met dit rijtje kom je als crisismanager echter al een heel eind.

Zelf zie ik de complexiteitsprincipes als hulpmiddel om je situational awareness te vergroten van level 1 naar 2, van zien naar begrijpen. Doe dat dan niet alsof het een checklist is met zeven vinkjes die je serieel afloopt, maar bezie de gelaagdheid van een situatie met behulp van de principes.

En aanvaard de tegenstrijdigheden, paradoxen en onlogica die je zowel ondanks als dankzij de complexiteitsprincipes kunt ervaren. Zodra je denkt dat je complexiteit kunt pakken met een getal of een lijstje is het weg, maar is het er nog steeds.

Snappie?

Laten we beginnen met emergentie.

1. Emergentie

Elk systeem dat uit verschillende individuen bestaat heeft als geheel een aantal unieke eigenschappen die bij de deelnemers afzonderlijk niet aanwezig zijn. Ze komen namelijk voort uit de interactie tussen de groepsleden. Dat noemen we systemische kenmerken.

Maar die kenmerken liggen niet vast. Afhankelijk van hun samenstelling, de generieke context en de situatie zal een groep voetbalsupporters bijvoorbeeld de ene keer braaf blijven zitten en een andere keer de boel op stelten zetten. Dat is nauwelijks vooraf te voorspellen. Alhoewel je bij bekende systemen (door bestudering) wel indicatoren kunt vinden waarmee je een bepaald soort gedrag als meer of minder waarschijnlijk kunt bestempelen.

Hetzelfde geldt voor het managen van een crisis of het blussen van een brand. Met het ene team gaat dat beter dan met het andere. Sterker nog, zoals ik beschrijf in alle crises ben jezelf, is de manier waarop een crisis zich ontwikkelt mede afhankelijk van het emergente gedrag van het crisisteam op dat moment.

Een Complex Adaptief Systeem heet dat.

Daarnaast bepaalt ook de manier waarop eerdere gebeurtenissen zijn aangepakt hoe de onderhavige crisis gaat verlopen. Net zoals jouw crisismanagement zijn schaduw al vooruitwerpt naar de volgende crisis.

Emergent maakt dus onvoorspelbaar, omdat het ter plekke ontstaat.

2. De Rode Koningin

De Rode Koningin is ook al eerder op deze site verschenen met die beroemde zin uit Alice in Wonderland: It takes all the running you can do to keep in the same place.

Tekening van De Rode Koningin is van Wendy Kiel

In de prachtige roman De Tijgerkat wordt het nog iets poëtischer verwoord. “Als we willen dat alles blijft zoals het is, moet alles anders worden.”

Systemen die met elkaar concurreren moeten zich blijven ontwikkelen om niet op achterstand te raken. Casti schrijft dan ook dat systemen altijd topfit zijn tot ze ineens instorten. Omdat ze de energie niet meer hebben om zich aan te passen. Precies zoals Tainter in zijn boek The Collapse of Complex Societies schrijft.

De Tijgerkat beschrijft de instorting van zo’n systeem. De oude adelstand op Sicilië is eind 19e eeuw topzwaar geworden door zijn eigen ornamenten, regels, overvloedige rijkdom en doelloosheid. Ze waren geïmplodeerd zonder dat ze het zelf doorhadden. Op Don Fabrizio, de Tijgerkat, na.

Mocht deze klasse verdwijnen, zoals dat al zo vaak is gebeurd, dan zou er dadelijk een andere opstaan die net zo is, met dezelfde feilen en kwaliteiten. Die zou zich dan wellicht niet meer beroepen op het bloed, maar op, wat zal het zijn, ….op het feit dat iemand langer op een bepaalde plek woont dan iemand anders, of op zogenaamde diepgaandere kennis van de een of andere voor heilig gehouden tekst. (..) Dit alles zou niet zo mogen blijven, maar het blijft zo, altijd: wat de mens altijd noemt, welteverstaan, een eeuw, twee eeuwen. Daarna zal het anders zijn, maar erger

don fabrizio

3. Voor niets gaat de zon op

Dit derde complexiteitsprincipe is eigenlijk heel eenvoudig. Als je een systeem volledig inricht op efficiency, dan zal het bij elke onverwachte gebeurtenis falen. Omdat er geen redundantie of flexibiliteit is ingebouwd, kan het helemaal niks hebben.

In een gecontroleerde, zekere omgeving hoeft dat overigens geen probleem te zijn. Want efficiency betekent ook goedkoper; je krijgt meer voor hetzelfde geld. Dat maakt je concurrerender dan minder efficiënte systemen. Oftewel, er is een metaniveau waarop efficiency soms wel voordelen kent als systemen elkaar beconcurreren, zoals bij het principe van de Rode Koningin.

In onzekere omgevingen is het robuust maken van een systeem met resilience, adaptiviteit en redundantie daarentegen pure noodzaak. Dat werd eens te meer zichtbaar toen tijdens Corona normale distributieroutes opeens verstoord werden. Met allerlei leveringsproblemen van dien, zoals tekorten aan WC papier en mondkapjes.

Goedkoop is duurkoop, zei men dan vroeger.

4. Goudlokje op de rand van chaos

Goudlokje, dat was het meisje dat stiekem van de berenpap at die precies warm genoeg was. De te koude en te hete pap liet ze staan. Dat ze ook nog een stoel sloopte en in iemands bed sliep doet verder niet zo ter zake. Want het vierde complexiteitsprincipe gaat om precies goed: niet te heet, noch te koud.

Je wilt namelijk niet te veel vrijheidsgraden in een systeem, want dan wordt het chaotisch en gebeuren er dingen die je niet wilt. Maar te veel regels is ook niet goed, want zulks verstoort de innovatie en emergentie van een systeem. Op de rand van chaos heet dat.

Daar functioneert de boel het best.

5. Onbeslisbaarheid / onvolledigheid

Het vijfde complexiteitsprincipe is misschien wel het minst eenvoudig te begrijpen vanuit de theorie. Die komt namelijk uit de logica van Kurt Gödel, een wiskundige die stelde dat je de status van een systeem niet kunt verklaren met de informatie die vooraf beschikbaar is in het systeem zelf. Dat is wat onvolledigheid is.

Als je iets wilt voorspellen moet je dus intuïtieve sprongen maken, gaat Casti verder, of je moet over informatie beschikken die niet in het systeem zelf aanwezig is. Dat is onbeslisbaarheid.

Er bestaan beweringen die te complex zijn om door de menselijke geest te worden begrepen

Kurt Gödel

Wat betekent dit principe nu voor de praktijk? Eigenlijk niets anders dan dat je alleen met logica en rationeel redeneren geen X-event of Black Swan kunt voorspellen. Misschien achteraf, zoals Taleb zegt, maar dan heb je informatie die eerst niet beschikbaar was.

Dat je iets niet kunt voorspellen, betekent overigens niet dat het niet voorzienbaar is. Als je de kansrekening maar achterwege laat, dan kom je een eind.

6. Het vlindereffect

Het vlindereffect is bekend geworden via Ed Lorenz, die zei dat in complexe systemen (wat het weer is) een vlinderslag in Amerika kan leiden tot cyclonen in Japan. Nou kan je dat nu net weer niet aantonen, misschien achteraf, maar wat dit zesde complexiteitsprincipe wil laten zien is dat een kleine verstoring grote gevolgen kan hebben.

Groter dan je verwacht.

Soms neemt een windvlaag wraak op de vlinder; beeld van de vensterbank na een stormachtige avond

Dat geldt helemaal voor systemen die strak gespannen staan en op 100% functioneren. Elke hapering leidt tot nulproductie, die later moet worden ingehaald in een systeem dat al op maximaal vermogen draait. Je moet dus altijd productie annuleren, overhouden of op een later tijdstip uitvoeren.

Hierbij moet ik ook altijd denken aan de Wet van Hofstadter: alles duurt langer dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de Wet van Hofstadter. Die past op elk megaproject, nieuw stadhuis, snelweg, brug of ICT project. Op alles wat megalomaan is.

Dat ligt trouwens niet aan het megalomane karakter zelf, maar aan het feit dat de benodigde resources in het project tot bedenkelijke proporties weg worden bezuinigd om de besluitvorming erover mogelijk te maken. Voor een dubbeltje op de eerste rang heet dat, en dat is dom gedrag. Want voor niets gaat de zon op, zei het derde complexiteitsprincipe al.

7. De wet van de vereiste variëteit

De wet van de vereiste variëteit is misschien wel belangrijkste complexiteitsprincipe. Het komt er in het kort op neer dat het besturende systeem meer vrijheidsgraden moet hebben dan het systeem dat bestuurd wordt. Deze wet staat ook bekend als de wet van Ashby.

Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving.

William Ross Ashby

In het blog over de Perfecte Ramp gaf ik al het voorbeeld van het aantal fietsversnellingen en het gebied waar je doorheen fietst. Hoe chaotischer de ondergrond, hoe meer versnellingen je nodig hebt.

Casti geeft welhaast een nog mooier voorbeeld, over de Griekse belastingen. De omvang van de maatregelen die belastingadviseurs, consultants en advocaten verzinnen om belasting te ontduiken is zo groot dat het besturende systeem dat nooit kan bijbenen.

Je moet dan niet het besturende systeem complexer maken, maar het gecontroleerde systeem minder complex. Eruit met al die regels, toeslagen en uitzonderingen.

Dit betekent dat er gereedschappen nodig zijn om de variëteit aan de zijde van de ontduikers in te perken en dat we niet moeten proberen om achteraf te controleren of er belastingen zijn ontdoken

Vrijwel elke X-gebeurtenis heeft één van deze complexiteitsprincipes als belangrijkste driver. Soms zijn het er twee, of nog somser drie of meer. Er is echter één principe dat vrijwel altijd een rol speelt en dat is de wet van Ashby.

Want alles loopt nu eenmaal het best als er harmonie en evenwicht heerst, schrijft Casti. Zodra het complexiteitsniveau van systemen te ver uiteen gaat lopen, zal het zich proberen te herstellen met een X-gebeurtenis, opdat de kloof weer wordt hersteld.

Complexiteitsprincipes

Dit zijn de zeven complexiteitsprincipes nog eens op een rijtje, van een plaatje uit het boek van Casti.

Het zijn fenomenen die iedereen wel herkent uit de praktijk, als je tenminste goed om je heen kijkt. Er zijn namelijk ook mensen, en het lijken er wel steeds meer te worden, die zien helemaal niks. Die hebben situational awareness nul.

Nog wat anders is of je het na het waarnemen ook een naam kunt geven. Dat is het mooie van deze zeven principes, het geeft woorden aan een patroon en dat is de start van leren. Want dan kan je het herkennen, er over communiceren en er een shared situational awareness van maken.

Zo raak je van onbewust onbekwaam, bewust onbekwaam. Het punt waar het finisterre zich onthult en een nieuw pad begint, met de kans je complexiteitskloof te dichten zonder X-event.


Dit blog is een spin-off van De Perfecte Ramp. Lees ook het blog over de strategie van de toevallige kans; hoe je door bricolage en momentum je eigen mogelijkheden kunt scheppen. En over finisterre, omgaan met onzekerheid.

De Perfecte Ramp

Leestijd: 8 minuten

Tijdens het lezen van de Perfecte Ramp vielen opeens een heleboel lijntjes samen. Eigenlijk ontstaan Black Swans, Fundamental- en Predictable Surprises, crises en X-events (extreme gebeurtenissen) allemaal via hetzelfde patroon. Dat gevoel sluimerde al enige tijd in het boekenblog van Rizoomes, maar werd met dit boek van John Casti bevestigd. Leren is dus niet alleen iets nieuws lezen, soms is het ook bevestigd worden in wat je tussen de regels al wist.

De Perfecte Ramp is de nogal krakkemikkige vertaling van X-events: The Collapse of Everything. Het boek werd al in 2011 geschreven door John Casti, een hoogleraar in de wiskunde. Hij werd vooral bekend door zijn werk bij Rand Corporation en zijn bijdrages aan de complexiteitswetenschappen. In de Perfecte Ramp borduurt hij daar op voort door de oorzaak van extreme gebeurtenissen bij complexiteit te leggen.

X-events zijn uitschieters die complementair zijn aan ‘normale gebeurtenissen’, schrijft Casti in de inleiding. Vrijwel direct schiet dan de associatie met Extremistan en Mediocrestan uit het werk van Taleb door het hoofd. Is een X-event dan ook hetzelfde als een Black Swan?

Niet helemaal.

Wat ze gemeen hebben is de enorme impact op de samenleving en de beleving dat ze vaak onverwachts plaats vinden. Maar, zo betoogt Casti, waar een Black Swan volgens definitie pas achteraf verklaarbaar is, denkt hij dat X-events wel degelijk voorzienbaar zijn. Als er maar een wetenschappelijke onderbouwing voor handen is. Hij ziet zijn boek als een eerste stap in die richting onder de noemer ‘theorie van de verrassing’.

X-gebeurtenissen van de door de mens – en niet door de natuur – veroorzaakte soort zijn het gevolg van een gebrekkig begrip van een teveel aan complexiteit in menselijke systemen. De X-gebeurtenis, of dat nu een politieke revolutie, een crash van internet of de ineenstorting van de beschaving is, is de manier waarop de menselijke natuur een onhoudbare overdaad aan complexiteit reduceert

Complexiteitskloof

De essentie van zijn theorie over de perfecte ramp is het begrip ‘complexiteitskloof.’ Als er tussen twee systemen een steeds grotere afstand ontstaat, dan is een X-gebeurtenis datgene waarmee die kloof moet worden gedicht.

Casti geeft als voorbeeld een regering die steeds meer maatregelen moet nemen om zijn bevolking in toom te houden. De complexiteit van het controlerende systeem wordt dan zo groot, dat het uiteindelijk faalt en er een revolutie zal plaatsvinden. Zoals de Arabische lente in 2010, schrijft Casti.

Inmiddels zijn we tien jaar verder en weten we dat die revolutie anders is verlopen dan menigeen toentertijd gehoopt had. Dat is precies het argument dat ik inbracht in de recensie van Omarm de Chaos: wat nu als de revolutie slechter wordt voor mensen in plaats van beter?

Complexiteit kent immers geen moraal. Het dichten van een complexiteitskloof is dus in wezen apolitiek, ook al had de toenemende complexiteit een politieke achtergrond. X-gebeurtenissen hebben in die zin geen richting, maar krijgen het wel. Achteraf.

Misschien is een Black Swan als je het zo bekijkt toch precies hetzelfde als een X-gebeurtenis.

Ik vroeg Dall-E om een foto te maken van de perfecte ramp. Het resultaat verraste me eerst wel een beetje, er was geen ramp te zien. Maar als je uitgaat van het doorbreken van de vierde wand is het toch wel een aardig serietje met een dubbele bodem, zeker bij de laatste foto: wat zien de fotografen als perfecte ramp?

Ander voorbeeld: fietsen met een versnelling. Op het vlakke land kom je prima met drie versnellingen uit de voeten. Maar als je de bergen in trekt, of gaat mountainbiken, dan wordt de complexiteit van de ondergrond zo groot dat je veel meer versnellingen nodig hebt om niet hijgend onderuit te gaan of af te moeten stappen.

Nou is het volgens Casti niet zo dat uit elke complexiteitskloof een X-gebeurtenis ontstaat. Die zijn immers zeldzaam en hebben een grote impact. Je kunt ze dus ook niet berekenen met reguliere risicomanagement technieken, omdat die gebaseerd zijn op historische gegevens uit een normaalverdeling. Hier verwijst hij net als Taleb deed naar de dikke staarten tabel en schrijft hij kansrekening af voor het voorspellen van de perfecte ramp.

Crisis

Je kunt echter wel anticiperen op een X-gebeurtenis. Daarvoor haalt hij de Franse bioloog Jacques Monod aan, die had beschreven dat elke extreme gebeurtenis een combinatie is van toeval en noodzakelijkheid.

Diens redenatie lijkt veel op wat ik eerder beschreef in de onderstroom van crisis. Op zeker moment verandert er iets in de opvatting van sommige groepen binnen een samenleving. Dat leidt tot schuringen tussen bijvoorbeeld industrie en klimaatpartijen die ook in de (social) media worden uitgevochten.

Die schuringen beschrijft Casti als een sociopsychologisch klimaat die bepaalde soorten gebeurtenissen begunstigd en andere tegenwerkt. Dat is het noodzakelijke deel. Zonder zo’n kantelende omgeving gebeurt er niet zo heel veel.

Je hebt dus altijd goede aarde nodig. Om iets in te kunnen laten vallen.

Want dat is de volgende stap: een toevallige gebeurtenis die de ontlading vormt voor een crisis, of in het geval van Casti, een X-gebeurtenis. Met name die toevalligheid maakt het onvoorspelbaar, terwijl de schurende onderstromen het tegelijkertijd wel voorzienbaar maken.

En dan heb ik het nog niet eens over escalatiefactoren als crisismakelaars en gelegenheidskongsis van onverwacht samenwerkende tegenstanders. Die maken van je toeval een zeephelling.

Bazerman en Watkins beschrijven iets vergelijkbaars in Predictable Surprise, een boek dat ik al eerder besprak.

Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door de cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen. Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet

Zo alles bij elkaar lijkt het er op dat crises, X-gebeurtenissen, Black Swans en Predictable Surprises conform hetzelfde stramien verlopen. En voeg de Fundamental Surprise daar ook nog maar aan toe.

Door geleidelijke veranderingen in een systeem ontstaat er een complexiteitskloof (onderstroom, sociopsychologisch klimaat, noodzaak) die door een toevallige gebeurtenis wordt getriggerd (brand, incident, storing, krantenartikel) waarna er grote schade ontstaat aan de strategische doelen of levensvatbaarheid van een organisatie of samenleving (impact).

Collapse

Het kan er zelfs toe leiden dat hele beschavingen verdwijnen, zo citeert Casti de archeoloog Joseph Tainter. Tainter schreef het boek The Collapse of Complex Societies, waarin hij uitlegt hoe gemeenschappen steeds weer organisatielagen blijven toevoegen om aan de grillen van hun bevolking het hoofd te kunnen bieden. Elke laag of afdeling kost extra inspanning, geld en moeite. Die de besturing van het geheel steeds moeilijker maakt.

Tainter toont op overtuigende wijze aan dat het gemeenschappelijk betaalmiddel voor al deze kosten energie is en dat de toenemende complexiteit van het systeem die voortkomt uit het toevoegen van deze nieuwe lagen tot de wet van de verminderde meeropbrengst leidt; er wordt steeds meer energie besteed aan het verkrijgen van steeds minder meeropbrengst

Anders gezegd: het kost zo veel moeite om die complexe bende bij elkaar te houden dat je geen middelen meer hebt om op nieuwe veranderingen te reageren. Dan stort de boel gewoon in.

Om die instorting te voorkomen voegen organisaties en samenlevingen steeds meer hiërarchische lagen toe, tot het moment dat geen enkele baas (of besturing) aan de top nog het totaaloverzicht kan houden. Daaruit volgt dan vaak een decentralisatie van besluitvorming over veel verschillende structuren en mensen, die zich als netwerk gaan gedragen.

Dat lijkt een verstandige oplossing op het eerste gezicht, maar volgens de politicoloog Thomas Homer-Dixon is het slechts een tijdelijke.

Aanvankelijk zijn toegenomen verbondenheid en diversiteit nuttig, maar naarmate er meer verbindingen ontstaan, raakt het systeem zo verknoopt dat een fout in één deel door het hele netwerk weerkaatst. (..) De ingewikkelde netwerken die ons nauw met elkaar verbinden – en waar mensen, materialen, informatie, geld en energie zich doorheen bewegen – versterken iedere schok en geven deze door

Om maar een voorbeeld te geven: elektriciteitsnetwerken zijn nauw verbonden met (alternatieve) energiebronnen, internet en betaalsystemen. Storingen van het ene netwerk kunnen makkelijk worden doorgegeven aan elk van de andere. Leidend tot wat Charles Perrow normal accidents heeft genoemd.

Conclusie

Het grootste deel van de Perfecte Ramp gaat verder op aan beschrijvingen van 11 voorzienbare X-gebeurtenissen. Zoals een wereldwijde black-out, instorting van voedselproductieketens, opdrogen van oliereserves, omvallende systeembanken in een financiële crisis en een pandemie. Die zijn leuk om te lezen maar laat ik in deze bespreking verder achterwege.

Belangrijker is te weten hoe je die Perfecte Rampen nou moet voorkomen. Daar gaat Casti nauwelijks op in. Hij geeft drie richtlijnen om complexe systemen mee te verbeteren, die voor de gemiddelde lezer van Rizoomes geen verrassing zullen zijn. Vergroot de redundantie van systemen, maak ze veerkrachtig en adaptief.

Daarnaast, en dat is eigenlijk een vierde richtlijn, is het goed om korte – en lange termijn uit elkaar te houden bij belangrijke besluiten. Waarbij de lange termijn belangen moeten prevaleren.

En dan tot slot merkt Casti op dat we ook zullen moeten leren leven met X-gebeurtenissen. Het is onlosmakelijk verbonden met de menselijke natuur en manier van samenleven. Of zoals ik over corona schreef: niet het virus is de Black Swan, maar de manier waarop de mensheid reageert.

Al met al is de Perfecte Ramp een interessant boek en van harte aanbevolen voor nieuwe lezers in het vakgebied. De gevorderde lezer zal niet heel veel nieuws ontwaren in dit boek, hooguit beschreven in andere woorden. Persoonlijk vond ik dat toch wel een verrijking: het verhaal van Casti bevestigt een rode draad die ik zo langzamerhand uit alle boeken in het boekenblog ontwaar. En die ik ook zelf in mijn eigen praktijk zie gebeuren.

Die koppeling van theorie en praktijk ervaar ik zelf als bijzonder leerzaam. Leren is in die zin niet alleen iets nieuws lezen, maar ook bevestigd worden vanuit een andere invalshoek. Ook dat kan een reden zijn om boeken als de Perfecte Ramp te lezen, al kun je dat meestal pas vaststellen als het uit is. Of als je er eerst een recensie over las.

Cijfer: 7,5

Zou ik het wegdoen als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: niet als eerste, maar ook niet als laatste.

Friendly Fire

Leestijd: 12 minuten

Friendly Fire is een klassiek boek uit de veiligheidswetenschap van Scott Snook. Daarin onderzoekt hij de omstandigheden waaronder twee Amerikaanse Black Hawk helikopters in 1994 door eigen F15’s uit de lucht werden geschoten. Het is een grondige analyse van een original accident die thuishoort in het Museum of Accidents.

At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you

denzel washington

Dit blog volgt grotendeels de lijn van het boek. Eerst wordt het incident kort beschreven. Daarna volgt de formele analyse van het systeem: de individuele, groeps en organisatiefactoren. Met de conclusie dat het een normal accident in een high reliability organization was.

Dit beschrijvende stuk wordt vervolgd met een discussie over de factor irrationaliteit en in hoeverre je dat zou moeten meenemen in het ontwerp van veilige systemen en werkomgevingen. Dat miste ik namelijk in Friendly Fire toen ik het zat te lezen. Het popte als vanzelf in me op, mede door sommige gebeurtenissen uit mijn eigen praktijk waar ik geen rationele verklaring voor had.

De Shootdown

Op 14 april 1994 doorkruisten twee Amerikaanse F15’s de no-fly zone boven Noord Irak. Het luchtruim daar was onder controle van een Combined Task Force (CTF), die na Desert Storm onder de noemer Operation Provide Comfort veiligheid moest brengen aan Koerdische vluchtelingen.

De opdracht aan de jagers was “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.” De kans op een treffen was niet heel groot. In 50.000 uren vliegen was er geen incident van betekenis geweest.

Rond 10.20 ontdekten de piloten via hun radar een vliegend object dat ze als een vijandelijke helikopter classificeerden. Hun bericht werd door de AWACS, de vliegende verkeersleiding, neutraal beantwoord; copy that. Dat is geen bevestiging van de classificatie, maar ook geen correctie.

De toestellen vliegen richting de helikopters om een visuele check uit te voeren. Die is positief: de leader meent om 10.27 met een vijandige eenheid van doen te hebben. Zelf neemt hij de eerste helikopter op de korrel, de wingman krijgt opdracht daarna de tweede uit te schakelen.

Een bizar moment.

Het is half elf in de morgen als beide helikopters met raketten uit de lucht worden geschoten. Er klinken twee explosies, daarna is het stil. De operatie is geslaagd.

Het waren alleen geen vijandige toestellen, maar Amerikaanse Black Hawks die met 26 VIP’s vanuit Turkije waren opgestegen, nadat ze zich bij de AWACS hadden aangemeld. Aan een periode van drie jaar zonder incidenten was door dit friendly fire een einde gekomen.

Finesterre

Ooit had Luitenant Kolonel Scott Snook zelf onder friendly fire gelegen. Nu was hij een professor op de United States Military Academy en wilde weten hoe dit ongeluk zich zo had kunnen voltrekken. Daarvoor trekt hij alles uit de kast wat er aan wetenschappelijke en praktische kennis te vinden is. Dat maakt het ook een persoonlijk verslag van iemand die uit ervaring weet waar hij het over heeft.

Voor praktijkmensen zoals ik is het daarom een prettig boek om te lezen. Al werkte ik nooit voor defensie zelf, dankzij mijn achtergrond bij de luchthavenbrandweer zat er veel herkenbaars in.

Ook tussen de regels.

Vanaf het begin schoot er zodoende al een alternatieve hypothese door mijn gedachten, die tegen mijn verwachting in niet in het boek voor kwam. Hoewel, misschien impliciet een beetje.

Laat ik eerst beginnen met wat er wel in Friendly Fire staat. Eén van de belangrijkste conclusies van Snook is dat dit een normal accident in een high reliability organization (HRO) is. Daarmee combineert hij de ideeën van Charles Perrow met die van Karl Weick. Ik ben daar zelf ook altijd een groot voorstander van geweest, maar in de wetenschappelijke discipline is dat nog geen gemeengoed.

Bij het zoeken naar foto’s voor dit blog kwam ik deze plaatjes tegen uit Ingen, op de Betuwe. Daar had op 18 juni 1986 een F15 een Conformal Fuel Tank laten vallen met zo’n 3000 liter kerosine. Zie het maar als een verhaaltje dat ik er tussenmeng bij gebrek aan foto’s over de shootdown.

Wat deze combinatie van normal accidents in een HRO oplevert is het besef dat je, wat je ook doet, aan het eind van je maatregelen altijd een stuk onvoorspelbaarheid overhoudt. Die onvoorspelbaarheid volgt uit de complexiteit van een systeem en de strakke koppeling tussen de samenstellende delen. In dat gebied, wat ik maar even Finisterre noem (naar dit blog), spelen toeval, geluk en pech een grote rol.

Dat Finisterre moet je trouwens niet deterministisch opvatten, maar probabilistisch. Er zijn omstandigheden waaronder de kans groter wordt dat het fout gaat. Dat wil dus niet zeggen dat het persé mis zal gaan.

Al zegt de Regel van Hermans dat dat wat niet mis kan gaan, ook mis zal gaan. Laten we ook die voortaan vooral probabilistisch interpreteren.

Snook noemt vier elementen die een groot aandeel hadden in de oorzaak van het ongeval. Dat begint met de piloten, die de helikopters verkeerd identificeerden als vijandelijk. Het tweede punt is dat de AWACS niet corrigeerden. Hun situational awareness was groter dan die van F15’s, toch grepen ze niet in. Dit is feitelijk een escalatiefactor: een beheersmaatregel die faalt.

Ten derde was de radiocommunicatie niet volledig geïntegreerd door verouderde apparatuur. Daardoor was er geen contact mogelijk tussen de F15’s en de Black Hawks. Ook het vierde punt is een technisch falen. Het IFF (Identify Friend or Foe) was stuk, zodat de automatische identificatie faalde.

Practical Drift

Achter deze min of meer directe oorzaken somt Snook vervolgens een groot aantal indirecte oorzaken op. Onervaren personeel in de AWACS, soms niet eens opgeleid. Te weinig mensen om een rooster te lopen. Onduidelijke commanders intent van de CTF. En nog veel meer, beschreven in drie aparte hoofdstukken die respectievelijk gaan over oorzaken op individueel niveau, groepsniveau en organisatieniveau.

Het was nog best een heel apparaat. Er vielen geen slachtoffers, alhoewel volgens het Leids Dagblad van 20 juni tot in de wijde omtrek alle planten door kerosine nevels de geest hadden gegeven. De verontreinigde grond moest worden afgegegraven en gereinigd.

In hoofdstuk zes combineert hij zijn bevindingen vervolgens tot een theorie over practical drift, die naar zijn mening een groot deel van de ongevalsoorzaak verklaart. Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem.

Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, zoals bij de gevechtshandelingen in Friendly Fire, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. In zijn analyse van de ramp op Tenerife had Weick trouwens ook al eens die conclusie getrokken.

Practical drift lijkt veel op wat Diane Vaughan omschreef als normalization of deviation in haar analyse van de Challenger explosie. Ook drifting into failure van Sydney Dekker is een vergelijkbaar fenomeen, net als practical sailing bij Rasmussen. Om er maar eens paar te noemen.

Alleen al hierom is het voor de praktijk beter om het goede uit verschillende theorieën te combineren; je hoeft geen beste te kiezen.

Mensen uit operationele diensten en bedrijven kennen het verschijnsel van elastieken procedures trouwens ook. Zeker in grotere organisaties met verschillende eenheden of posten die normaliter redelijk autonoom werken. Dat leidt soms tot problemen als bij grote branden of ongevallen verschillende posten opeens moeten samenwerken onder tijdsdruk. Helemaal als er sprake is van interregionale bijstand.

Ongevalsomstandigheden

Vanwege deze practical drift schrijft Snook dat je minder leert van het zoeken naar een oorzaak, dan naar het beschrijven van de omstandigheden waaronder het ongeval zich vertrok.

Sowieso zit er achter elke directe oorzaak weer een andere. Welke je kiest is dus arbitrair. Hierover citeert hij Jens Rasmussen:

In causal explanations of an accidental occurrence, its origin will be backtracked upstream to find the “cause”. No objective stop rule can be devised to terminate this search. It is always possible to go one more step backwards in the search and the decision to stop and to accept an event as “the rootcause” depends on the discretion of the analyst.”

jens rasmussen

(Zo kwam in Nederland iedereen altijd uit bij Rutte. Als ik hem was, was ik al veel eerder gestopt)

In onderstaande afbeelding beschrijft Snook vervolgens om welke omstandigheden het ging bij Friendly Fire:

Dit is een interessante manier van kijken naar ongevallen. Zoek niet naar een directe oorzaak, want die is uiteindelijk toch onvoorspelbaar voor een volgende keer. Zoek daarentegen naar de omstandigheden waaronder de kans op een ongeval groter wordt, dat het systeem fragiel wordt. Want daar heb je altijd wat aan, aan die kennis.

Op deze derde foto is goed te zien hoe er toentertijd over schuimblussing werd gedacht: een klein vaatje SVM met een rechtstreekse inmenging in de straalpijp. Daar heb ik zelf ook nog mee staan knoeien tijdens mijn brandweeropleiding in 1991.

Deze benadering sluit trouwens ook weer naadloos aan op het idee van levenslooppaden en alternatieve geschiedenissen van Taleb. Er kan altijd heel veel gebeuren. Wat er precies gebeurt in een bepaalde situatie is toeval en had net zo goed iets anders kunnen zijn.

Mooi dus dat een boek van 30 jaar oud nog steeds zoveel actuele lessen kan leren. Precies daarom zou iedereen die werkzaam is in het veld van operational resilience en organizational safety dit boek moeten lezen.

Maar toch.

Er bleef bij mij iets knagen, al vanaf het begin. En dat zit bij die piloten. Want al die omstandigheden die Snook beschrijft zouden precies zo zijn als de helikopters niet zouden zijn neergeschoten. En dan was er niets gebeurd. Hoogstwaarschijnlijk tenminste, want de theorie van de alternatieve geschiedenis zegt wat anders.

Irrationaliteit

Wat gebeurde er in die paar minuten dat die piloten op jacht waren? Waarom identificeerden ze die Black Hawks verkeerd? Ze waren immers niet in gevaar en zo’n gevechtshelikopter is geen enkele bedreiging voor een F15. Waarom was er niet meer twijfel bij hen en pakten ze niet meer tijd? Want dat was er wel.

Mijn kortste antwoord is dit: als rationele antwoorden geen verklaring geven, dan blijven irrationele antwoorden over.

En laat ik daarbij gelijk aangeven dat irrationaliteit niet verwijtbaar is. Het is een integraal onderdeel van het mens-zijn. Het hoort erbij. En daarom moet je er ook rekening mee houden.

De mens is namelijk (ook) een irrationeel wezen, dat ie heel goed weet te maskeren met een soort van continue persoonlijkheid, waardoor het lijkt of alles logisch is wat je doet en denkt. Terwijl dat lang niet altijd zo is.

Resten van de Black Hawks. Foto van het Amerikaanse leger.

Dat mensen irrationeel zijn is echter niet algemeen aanvaard als verklaring in ongevalsonderzoek en veiligheidskunde. Desondanks is het een factor van belang, zag ik zelf tijdens onderzoeken van (soms fatale) ongevallen.

Helemaal als de koppelingen strak trekken. Dat vereist 100% rationeel gedrag.

Operationele mensen die betrokken raken bij een zeldzame, grote inzet, ongeacht of het nu defensie, brandweer of politie is, lopen het risico zich anders te gaan gedragen dan normaal. Dat is wat ik in de praktijk verschillende keren heb gezien.

Al helemaal als ze op scherp worden gezet met een commanders intent als in deze kwestie: “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.”

Die irrationaliteit uit zich vervolgens in een kluwen van factoren die elkaar versterken; ze komen in een tunnel terecht, krijgen blindzicht en tijdcompressie, hun metacognitie verdwijnt en de situational awareness hapert. Alleen hebben ze dat zelf niet door. Dat laatste is een cruciale factor bij irrationaliteit.

De focus bij dergelijke situaties is volledig op het doel gericht, ze creëert een eigen werkelijkheid en ziet alleen dat wat de aannames bevestigen. Deze cocktail leidt tot irrationeel gedrag, waar men pas later, met een schok haast, uit ontwaakt. Daarna is er verbijstering (heb ik dat gedaan) en ongeloof, soms zelfs ontkenning en projectie. Dan is het de schuld van de onderzoeker die het verkeerd ziet.

Wat overigens niet altijd valt uit te sluiten, natuurlijk.

Collega’s uit de praktijk kennen het fenomeen ook. Die weten na verloop van tijd van al hun directe collega’s hoe ze zich op de spannende momenten gedragen. Alleen noemen ze het geen irrationaliteit, maar “bij die gaat soms de knikker in de kop.”

Snook heeft zich wel gebogen over de psyche van de vliegers, maar vermijdt de term irrationaliteit. Hij maakte dit plaatje, een keurig wetenschappelijk verantwoord plaatje.

 VID staat voor visual identification. Maar wat mij betreft staat ernaast, daar in het midden van het venn-diagram, irrationality. Want dat is een bijproduct van de factoren die ook de VID bepalen.

In dit blog over ‘alle crises ben jezelf’ noem ik vier factoren die door Weick zijn bestempeld als gevaarlijke omstandigheid waarin je je rationaliteit kunt verliezen. Dat zit hier dicht tegenaan, cq overlapt zelfs.

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het probleem van irrationaliteit Is dat je het niet voorspellen kan. Anders was het ook niet irrationeel. Daardoor is het een ramp voor regelmakers, die geen idee hebben hoe ze irrationaliteit moeten verwerken in hun voorschriften. Naar mijn idee zit de pratical drift dus standaard ingebakken in elke organisatie.

Museum of Accidents

Of zoals Virilio het zou zeggen in The Original Accident: de maker van de regel is ook de maker van de regelovertreding.

Dan komt de spreuk van Washington goed van pas; op de highest moment wordt het gevaarlijk, daar komt de duivel. Ken dus de highest moments, daar gaat het mogelijk eerder mis.

Vaak is dat dus een combinatie van factoren zoals tijdsdruk, afwijkingen, hoog ervaren taakopvatting (ik kan dit), weinig tot geen bijsturing horizontaal noch verticaal, tunnelvisie, groupthink en high stakes.

Irrationaliteit vergroot dus, net als alle andere redenen die Snook noemt in zijn boek, de kansen op een normal accident in een high reliability organization. Al noemt hij het misschien zelf niet zo expliciet, maar dat was dertig jaar geleden wellicht ook nog niet aan de orde.

Ik sluit het betoog van Snook af met deze laatste bladzijde van zijn boek; een pleidooi voor een Museum of Accidents. Al noemt hij het een library.

Deze casus van Friendly Fire en de Black Hawks komt er natuurlijk gewoon in. Omdat het de eerste is waar irrationaliteit als factor in is opgenomen. “At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you.”

Eindoordeel

Friendly Fire is een belangrijk boek dat inmiddels bijna dertig jaar oud is. Dat het nog steeds verkrijgbaar is zegt wel iets over de waarde ervan. Het is geen gemakkelijk boek voor wie niet is ingevoerd in de belangrijkste theorieën uit de veiligheidskunde. Snook is een omgevallen boekenkast die veel van de grote namen voorbij laat komen.

Tegelijkertijd moet je af en toe wel even door de no-blame opvattingen heen kijken, vond ik zelf. Ook zoiets als irrationaliteit laat Snook alleen impliciet voorbij komen, terwijl het in deze casus wel degelijk een grote rol speelde.

Sterker nog, ik weet zeker dat in andere zeldzame situaties op het scherpst van de snede, zoals ook de bemanning van de Maddox ervaarde, irrationaliteit een grote rol speelt. Net als soms in politieke besluitvorming, waar vergaderingen net zo lang gerekt worden tot er iemand rare dingen gaat doen.

Wat heel sterk is aan Friendly Fire is de aandacht verleggen van de directe oorzaken en het zoeken van een rootcause, naar de omstandigheden waaronder een systeem fragiel wordt en daardoor de kans vergroot dat er ongevallen ontstaan. De normal accident in de high reliable organization.

Net zo sterk is dat Snook je tot denken aan zet. Door zijn persoonlijke betrokkenheid is het meer dan een wetenschappelijke verhandeling. Er zijn mensen die Friendly Fire daarom een minder goed boek vonden. Ik vond het er juist veel beter door. En raad het daarom iedereen aan die werkt in omgevingen waar het er regelmatig om spant.

Cijfer: 9

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Zeker!

« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑