Wanderings

Tag: Black Swan

Als de vulkaan barst in Nederland. Over het witten van zwarte zwanen

Leestijd: 6 minuten

Hoe groot acht je de kans op een vulkaanuitbarsting in Nederland? Waarschijnlijk wist je niet eens dat er een vulkaan is in Nederland. Sinds mei 2020 hebben we er zelfs twee, allebei uitgedoofd. Dat ze nog eens uitbarsten is vrijwel onmogelijk, zegt de wetenschap ons. Daarom zal deze zwarte zwaan aan ons voorbij gaan, waar de bevolking op Lanzarote in 1730 nog wel volledig verrast werden door de vulkaan. Het laat zien dat een zwarte zwaan geen absoluut gegeven is en dat wetenschappelijk onderzoek van groot belang is.

In 1730 woonden er 4967 mensen op Lanzarote. Het was toen een vruchtbaar eiland dat feitelijk de graanschuur van de Canarische eilanden was. Vrijwel al het tarwe werd daar verbouwd en opgeslagen, vooral op de westkust rondom plaatsjes als Mancha Blanca, Santa Catalina en Tingafa.

Tot 1 september van dat jaar. Toen scheurde opeens de aarde open. “In the first night, a gigantic mountain reared up out of the leap of the earth, and from it’s peak flames leapt up and burnt incessantly for nineteen days”. De vulkaan was tot uitbarsting gekomen.

Lanzarote Vulkaan 1730
Illustratie van de  vulkaanuitbarstingen tussen 1730 -1736 op Lanzarote

De verrassing onder de inwoners was groot, zo schreef de priester van Yaiza, Don Andres Lorenzo Curbelo in zijn verslag van de gebeurtenissen tussen 1730 en 1736. Zoiets hadden ze nog nooit mee gemaakt en eigenlijk wisten ze niet wat te doen. Er was geen ervaring meer op Lanzarote met vulkaanuitbarstingen. Maar dat zouden ze snel krijgen. “On 11th September, the eruption returned with even greater force, and the lava began to flow. From Santa Catalina it poured over Mazo, burnt and covered the entire hamlet and continued on it’s way tot he sea”.

Het bleef niet bij lavastromen alleen. De vulkaan spuwde stenen uit over grote afstanden, zogenaamde vulkaanbommen, die flinke schade veroorzaakten. En bij vlagen kwamen er stinkende dampen uit de kraters, die condenseerden en neer regenden op het eiland, waardoor al het vee stierf. Ondertussen spoelden op de stranden massa’s dode vissen aan, “and some were of a form that had never been seen before”. Twee jaar lang hielden de uitbarstingen en bevingen aan, de inwoners onderwijl hopend op een einde van het geweld.

Lanzarote Timafaya

Maar dat einde kwam er niet. “On 28th December, a river of lava flowed out from a cone that had risen up and moved towards Jaretas, where it burned down the village and destroyed the chapel of San Juan Bautista in the vicinity of Yaiza”. Toen gaven de bewoners van het plaatsje Yaiza het op en vertrokken naar Gran Canaria en Fuerteventura , met vele anderen.

Deze spontane evacuatie ging tegen het crisismanagement van koning Philipp de vijfde in. Vanuit Spanje zette hij de doodstraf op het onbevoegd verlaten van het eiland, een ijdele poging om de Canarische graanschuur niet onbemenst achter te laten. Zelfredzaamheid is kennelijk niet van alle tijden.

Pas in 1736 werd de vulkaan weer stil. Toen was ruim een derde van het eiland in een woestenij van zwarte as en gestolde lava veranderd, waar niks meer groeide. En nu nog, 280 jaar later, is het grootste deel van het toenmalige rampgebied voor niets anders bruikbaar dan het rondrijden van toeristen in grote bussen langs de diepe afgronden van de vulkaan Timafaya.

En daar, zittend in zo’n bus, vroeg ik me af wat er zou gebeuren als de vulkaan in Nederland barst.

Lanzarote Bus Trip

Nu hoor ik u denken, dat kan helemaal niet, een vulkaanuitbarsting in Nederland. En dat is precies waar de rest van dit blog over gaat. Laat ik beginnen met het voor mij verrassende feit dat er in Nederland ook een vulkaan aanwezig is, en wel 2 kilometer onder de Waddenzee, ergens tussen Harlingen en Vlieland. In 1970 werd deze Zuidwalvulkaan ontdekt tijdens gasboringen. Maar hij is al lang niet meer actief, sinds het late Jura ligt hij stil.

Iets verder van huis, zo’n 40 Km ten zuiden van Bonn, ligt de Laacher vulkaan. Die vulkaan wordt nog wel als actief beschouwd en is zo’n 12.000 jaar geleden voor het laatst uitgebarsten. In 2012 werd even gevreesd voor nieuwe activiteit, maar dat viel gelukkig mee. Het is wel een bijzonder krachtige vulkaan, die 6 scoort op de VEI, Volcanic Explosivity Index.

Interessante kennis om te weten, zo’n VEI, maar wat moet je er mee? Welnu, het bovenstaande dient onder andere ter illustratie van het feit dat er veel meer handige kennis bestaat dan je weet. Conform de zogenaamde Rumsfeld Matrix zijn dat de unknown knowns. Het is wel bekend, alleen niet bij jou. Daarnaast heb je natuurlijk de known knowns (dat heb je ooit wel eens onthouden) en de known unknowns (wat is bijvoorbeeld de uitkomst van een verkiezing).

Rumsfeld matrix

De meest lastige categorie is, je voelt hem al aankomen, de unknown unknowns. De zaken waarvan je niet weet dat je ze niet weet. Geen idee wat de toekomst brengt, wat de internet of things zal betekenen of wat de Brexit voor impact gaat krijgen. Ook de black swan events van Nicholas Taleb worden nogal eens als een voorbeeld van de unknown unknowns opgevoerd. Op het eerste gezicht lijkt dat logisch, maar volgens mij ligt het wat genuanceerder. Laten we beginnen met de definitie van een black swan. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

  • Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
  • De impact is enorm.
  • Men probeert de black swan met hindsight bias als voorspelbaar te kwalificeren.

Met name het eerste punt is interessant, omdat de onvoorspelbaarheid daarmee beïnvloedbaar lijkt. Hij is namelijk afhankelijk van de beschouwer. Taleb geeft daarbij het voorbeeld van de kalkoen en de slager. Wat een zwarte zwaan verrassing is voor de kalkoen, is het dat niet voor de slager. “Avoid being the Turkey”, zo adviseert hij.

In een interview met McKinsey zegt hij daar verder over: “I warned in The Black Swan against some classes of risk people don’t understand and against the tools used by risk managers—tools that could not fully capture the properties of the world in which we live. In fact, I tried in The Black Swan to turn a lot of black swans white!”

Risk & Uncertainty

Make the black swans white, dat is dus de opdracht. Vergroot je kennis, doe onderzoek en trap niet in de valkuil van de normaal verdeling. “The field of statistics is based on something called the law of large numbers: as you increase your sample size, no single observation is going to hurt you. Sometimes that works. But the rules are based on classes of distribution that don’t always hold in our world.” Volgens Taleb volgen risico’s veel meer een fat tail verdeling: een lange staart met veel kleine niches.

black-swan-power-curve

Voor de inwoners van Lanzarote was de uitbarsting van de vulkaan een black swan. Zij hadden zo iets nog nooit mee gemaakt. Voor de huidige wetenschap is het dat niet: het is een known known. Die zwarte zwaan is wit geworden.

Mijns inziens is dat ook de weg voor de veiligheid in Nederland. Doe meer onderzoek, vergroot de kennis over de impact van onwaarschijnlijke incidenten. Het is niet de kans die de grootte van het risico bepaalt, maar het effect. God dobbelt niet, zei Einstein eens. En de zwarte zwaan ook niet, zo weten we nu. Hij komt als ie komt, onaangekondigd. Maak hem dus wit, voor hij er is. “Avoid being the Turkey”.

Zelfredzaamheid, resilience en de rol van de brandweer

Leestijd: 5 minuten

In 2007 hield Ira Helsloot zijn eerste oratie als hoogleraar. Aansluitend was er een diner pensant georganiseerd, waar diverse sprekers hun gedachten lieten gaan. Mocht u er meer over willen lezen, ik schreef er deze reflectie over.

Maar weer even terug naar de sprekers bij het diner. Peter van Lochem, in een vorig leven de directeur van de brandweeracademie, besprak daar het thema zelfredzaamheid aan de hand van de thematiek rondom rookmelders.

“Eerst”, zo zei hij, “probeerden we mensen aan de rookmelders te krijgen door goede informatievoorziening. Toen dat niet help, zijn we ze gratis gaan langsbrengen. En toen ook dat geen veranderingen in de slachtofferaantallen bracht, zijn we ze zelfs voor mensen gaan ophangen. Hoe zelfredzaam kun je mensen dan noemen?”

Marbon NPO geschiedenis
De explosie bij de Marbon in Amsterdam op 10 augustus 1971 was een echte veranderbrand

Zelfredzaamheid

Negen jaar na dato is dat nog steeds een relevante vraag. Hoe zelfredzaam kun je mensen noemen? En met alle permissie, het antwoord op die vraag ligt in een politiek mijnenveld. Al was het maar omdat een hoge zelfredzaamheid zou kunnen leiden tot lagere overheidsinvesteringen, afhankelijk van je politieke blik op de mensheid. Aangezien politiek geen onderwerp van dit blog is, ga ik daar dus niet verder op in. Waar ik wel verder op in wil gaan is de operationalisatie van zelfredzaamheid en de rol van de brandweer daar in.

Als we de statistiek der branden erbij pakken, dan zien we dat het totaal aantal slachtoffers door brand in 2013 bleef steken op 92 personen. Dat was weliswaar een stijging ten opzichte van 2012, maar de totale aantallen vanaf 2000 per jaar zijn zo klein dat de rol van het toeval gerust groot genoemd mag worden.

Ook het IFV deed onderzoek, naar tien jaar slachtoffers van woningbranden. Uit hun rapport komt deze tabel:

In 2019 waren er 22 doden door woningbranden. Volgens de wet van de kleine getallen zijn deze schommelingen niet significant. Daaruit zou je kunnen afleiden dat er een soort constante is bereikt.

En je zou er ook uit kunnen afleiden dat het verder vergroten van de zelfredzaamheid van mensen binnenshuis inmiddels op onbeïnvloedbaar niveau is gekomen voor hulpverleningsdiensten.

De vraag kan dan gesteld worden of er nog veel energie geïnvesteerd moet worden in brandveilig leven. Zijn er geen andere domeinen te vinden waarop de brandweer meer toegevoegde waarde (public value) heeft?

Continuïteit

Mijn antwoord daar op is natuurlijk: ja! Eerder schreef ik al dit blog over de rol van de brandweer in de continuïteit van het maatschappelijk proces, waarbij voorzienbaarheid, proportionaliteit en bestrijdbaarheid een belangrijke rol spelen.

Nog steeds vind ik dat de samenleving gebaat is bij een veerkrachtige respons op zware incidenten (resilience) die in een verzorgingsgebied kunnen plaatsvinden. Dat vraagt om andere activiteiten van de brandweer naast de huis, tuin en keuken branden en brandveilig leven. Dat vraagt om de beheersing van ontwrichtende scenario’s, zoals de vuurwerkramp en de Bijlmerramp. Die hebben meer veranderd dan de som van alle zolderbranden in Nederland.

Een volgende vraag is dan hoe je risicoscenario’s moet inschalen. Wat is ontwrichtend volgens experts en regelgeving en wat vinden ‘gewone’ mensen ontwrichtend? Is er zicht op wat als risicovol wordt ervaren door die beide groepen en ligt dat in lijn?

Risicoperceptie

Het antwoord daarop is: nee! Paul Slovic schreef in 1987 het klassieke artikel ‘Perception of Risk’. Essential reading voor crisisprofessionals. Daarin onderscheidt hij diverse elementen die de mate van risicoperceptie bepalen.

Via statistische analyse heeft hij die weten terug te brengen tot twee hoofdvariabelen: hoe bekend zijn mensen met het risico (factor 2 Unknown Risk) en hoe afschrikwekkend is het (factor 1 Dread Risk).

Dat levert onderstaande tabel op.

Slovic Risk Factors

Uit het artikel blijkt verder dat experts en leken een verschillende kijk op risico’s hebben. Recent schreef ik daar ook al over rondom de kerncentrales van Doel en Tihange. Een belangrijke factor in risicoperceptie is vertrouwen. Daarover schrijft Slovic:

“The fact that trust is easier to destroy than to create reflects certain fundamental mechanisms of human psychology called here ‘the asymmetry principle.’ When it comes to winning trust, the playing field is not level. It is tilted toward distrust”.

Uiteindelijk komt Slovic tot de conclusie dat meer risk assessments en technische communicatie over risico’s het wantrouwen alleen maar voeden. Sowieso omdat negatieve gebeurtenissen meer opvallen dan positieve en een genuanceerd rapport over afwezigheid van schadelijkheid weinig gewicht heeft, maar ook omdat wantrouwen meer wantrouwen oproept.

“The limitations of risk science, the importance and difficulty of maintaining trust, and the subjective and contextual nature of the risk game point to the need for a new approach -one that focuses on introducing more public participation into both risk assessment and risk decision making to make the decision process more democratic, improve the relevance and quality of technical analysis, and increase the legitimacy and public acceptance of the resulting decisions”.

Rol van de brandweer

Restant van de vliegtuigcrash in Tenerife

In die discussie kan de brandweer mijns inziens een belangrijke rol spelen.

Enerzijds omdat ze zelf een rol heeft in het bestrijden van ontwrichtende scenario’s, en dus gebaat is bij goede risico-inschatting en effectbepaling. Nicolas Taleb noemt dat skin in the game. Hij benoemt het als een vorm van moreel leiderschap die noodzakelijk is om zogenaamde tail events te voorkomen. En dat moreel leiderschap heeft de brandweer vanuit haar rol.

Anderzijds omdat de legitimiteit van risicobesluitvorming wordt vergroot als de brandweer meedoet, ook weer vanwege die skin in the game. De brandweer is belanghebbende in risicobesluitvorming en moet aan dat proces daarom actief meedoen. Dat impliceert wel dat de kennis en vaardigheden van de brandweer rondom de bestrijding van ontwrichtende scenario’s doorontwikkeld moet worden.

Al met al betekent het dat de focus van de brandweer rondom brandveilig leven zou moeten verbreden van veiligheid binnenshuis naar veiligheid buitenshuis.

Van reactieve repressie naar proactieve repressie;

Van bronbestrijding naar impactbeheersing;

Van opkomsttijd naar inzettijd;

Van paraatheid naar slagkracht.

Om maar eens een paar consequenties te noemen.

Meer algemeen gezegd: naast het ondersteunen van kleinschalige zelfredzaamheid verbreden naar grootschalige zelfredzaamheid. Hoe maken we mensen bekend met hun handelingsperspectieven rondom technologische en natuurlijke risico’s in hun omgeving in het bijzonder en de Nederlandse maatschappij in het algemeen.

Dit is niet iets wat in korte tijd realiseerbaar is natuurlijk. Je zou het dan ook moeten zien als input voor de discussie over de koers van de brandweer na overmorgen. Of zoals ik al zei, zelfredzaamheid is niet het einde van de discussie maar het begin.

Dit blog is onderdeel van het hoofdstuk ‘crisis en risico.‘ De laatste update is van 11 juni 2020

Tarik Z gijzelt het Journaal

Leestijd: 9 minuten

De gijzeling van het nieuws was een toevallige actie van Tarik Z. die veel, heel veel vragen oproept. Hoe kon hij zo makkelijk binnenlopen? Wat zegt dat over de rest van het risicomanagement bij de NOS? Waarom deed de NOS alles wat ze verwijt aan organisaties die vergelijkbaar in de penarie zitten? Wat de NOS kan leren van Tarik Z.

In zijn postuum verschenen nieuwe boek met oude verhalen maakt Neerlands beste psycholoog, Willem Wagenaar, zich kwaad over een uitspraak van de rechtbank over de schuldvraag naar de ramp met Herald of Free Enterprise op 6 maart 1987. De rechter vindt dat uiteindelijk niemand schuldig kan worden bevonden aan de ramp, omdat geen van de betrokkenen voldoende informatie over het scenario had om te kunnen inzien dat er iets mis zou gaan.

Wagenaar is het daar hartgrondig mee oneens. “De uitspraak van de rechter miskent het typische karakter van ongelukken. Alle ongelukken ontstaan door het samenvallen van twee oorzaken: structurele gebreken en toevallige onvoorziene omstandigheden”.

Wagenaar vervolgt: “In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.

De crisisorganisatie van de NOS

Door het wegnemen van structurele gebreken krijgen toevallige omstandigheden veel minder kans om een ongeval te veroorzaken. Ik moest daar aan denken toen ik laatst de actie van Tarik Z zowel ondanks als dankzij de NOS op TV kon aanschouwen. Welke structurele gebreken zijn aangetoond in de organisatie van de NOS / NPO dankzij de toevallige binnendringing van Tarik Z? Ik kan er wel een paar bedenken. Het is dan een geluk bij een ongeluk dat Tarik eigenlijk niets slechts in de zin had.

Moet je je eens voorstellen wat er kan gebeuren als kwaadwillenden de nationale nieuwszender kapen en de bevolking van onjuiste informatie gaan voorzien of juist van alle relevante informatie onthouden? Wat zegt dat over de continuïteit van de crisisorganisatie? Het is immers al lange tijd duidelijk dat crisisbeheersing niet kan zonder goede communicatie.

Hoe is het dan mogelijk dat zo’n belangrijk kanaal zo makkelijk uit te schakelen is? Tarik Z. kon kennelijk zo naar binnen lopen. Wat zegt dat over andere essentiële voorzieningen in de crisisorganisatie? Zijn die net zo makkelijk plat te leggen?

Met Wagenaar vind ik dat de degenen die verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van de crisisorganisatie belangrijke steken hebben laten vallen: ze hebben de structurele oorzaken voor het platleggen van de NOS / NPO niet weg genomen. Dat is zowel vermijdbaar als verwijtbaar. Maar er vielen mij nog drie andere zaken op in deze interessante casus.

Hein de Kort Parool Tarik
Deze cartoon van Hein de Kort stond in het Parool

De zwakte van je kracht

In het rijtje ‘brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezondheid bij de dokter en chaotische organisatie adviseurs’ kunnen we ‘niet-communicerende omroepen’ toevoegen. Schijnbaar zijn organisaties en mensen met een sterke kracht soms niet in staat adequaat te reageren als ze onverhoopt worden aangevallen op hun eigen domein en daarin volledig falen.

Toen op 29 januari 2015 het 20.00 uur journaal vanwege de actie van Tarik Z niet doorging en de zender 70 minuten op zwart ging, heeft de NOS alle beginnersfouten op het gebied van crisiscommunicatie begaan. Er was een totale black out van info, er was een twitterverbod voor medewerkers, er kwam geen enkele boodschap op Twitter over wat er aan de hand was en de concullega ’s van RTL4 brachten als enige een extra journaal. Alles wat de journalisten normaliter verwijten aan bedrijven en organisaties in het zogenaamde gouden uur deed de NOS nu zelf ook.

Zelfgenoegzaamheid is de dark side van kracht. Je bent dan zo zeker van je eigen gelijk, dat je geen oog meer hebt voor de kwetsbaarheid van je eigen kracht. In safety culture wordt complacency, de Engelse term voor zelfgenoegzaamheid, gezien als één van de grootste bedreigingen voor de veiligheid en continuïteit van organisaties. Ook in Crew Resource Management is complacency (een groot ego) een belangrijke factor om te bestrijden in teams.

Het tekort van hindsight bias

In De Wereld Draait Door (DWDD) zat de hoofdredacteur van het NOS journaal daags erna aan tafel om zijn kant van het verhaal te vertellen. Al heel gauw was er consensus aan tafel dat dit incident niet te voorspellen viel. Met verbazing sloeg ik de discussie gaande. Er was geen enkel gevoel van twijfel bij de hoofdredacteur over zijn acties en zijn beleid. Er was immers maar een hele kleine kans dat zo’n type incident als met Tarik Z zich zou voordoen en ja, achteraf was alles makkelijk te verklaren. Had hij het vooraf geweten, dan waren zaken misschien anders gegaan.

Nu zijn verklaringen achteraf natuurlijk altijd heel makkelijk. Hindsight bias heet dat. Maar inmiddels is die bias zo wijd verspreidt dat iedereen hem bij elk voorval uit de kas trekt en luidkeels begint te roepen dat er niets te verwijten valt, want achteraf is het makkelijk praten. Op die manier is niemand meer ergens verantwoordelijk voor.

Ik verwijs daarom graag nog eens naar Wagenaar: toevallige omstandigheden kan je vooraf niet weten, maar structurele gebreken wel. Het scenario van een gekaapte studio met een uitzending op zwart en een veel te trage back up is een structureel gebrek en komt uit elke fatsoenlijke business impact analyse. Dit had dus vooraf bekend moeten zijn. Niet bekend kon zijn dat juist Tarik Z op 29 januari 2015 om 20.00 dit snode plan had. Maar zoals gezegd, dat was toeval. Net als een slapende bootsman.

De Jager Opstelten Bommel Tarik
Deze cartoon is van Gerrit de Jager

Het primaat van de emotie

Toen de uitzending eenmaal hervat was, viel mij op dat er weinig over was van de anders wat afstandelijk zakelijke toon van het journaal. De emoties van alle medewerkers kregen de vrije loop en uitgebreid de tijd om besproken te worden. Natuurlijk was dit voor de direct betrokkenen een bedreigend incident. Dat dat emoties oproept is duidelijk.

Maar als die emoties je werk in de weg staan, moet iemand anders je werk overnemen. De taak van de nationale nieuwszender bij crises gaat immers voor, boven de gevoelens van betrokken medewerkers. Na het werk is er meer dan genoeg tijd om bij je emoties stil te staan. Nu is er eerst het werk en dat is de Nederlandse bevolking van adequate informatie voorzien. Dit primaat van de emotie is overigens niet voorbehouden aan de NOS. De tijden van Churchill lijken wat dat betreft voorgoed voorbij: keep calm and carry on is kennelijk van vroeger.

Vijf dagen later is het primaat van de emotie nog niet gaan liggen. Als antwoord op een kritische column van Bas Heijne in het NRC schrijft Gelauff, de hoofdredacteur: “Het gaat me daarbij niet eens zozeer om mezelf. In deze functie weet je dat je zo nu en dan onder een vergrootglas ligt. Het gaat me om al die collega’s die daar buiten in de sneeuw stonden met hun twijfel en hun angst of iedereen veilig was, en om hun naasten die buitengewoon ongerust thuis zaten. Dat wordt met deze column niet alleen ontkend, maar vooral achteloos terzijde geschoven”.

Het antwoord op Gelauff gaf Wagenaar 25 jaar geleden al: “Autoriteiten en managers zijn (na de uitspraak van de rechter) ineens niet meer verantwoordelijk voor de gevaren die ze creëren. Als ze er maar voor zorgen dat uiteindelijk het gevaar toeslaat door een onvoorziene omstandigheid: als het maar niet duidelijk is wie getroffen wordt, en hoe of wanneer”.

Dit alles overziend kan de conclusie alleen maar zijn dat Tarik ons land voor grote ellende heeft behoed: zijn onvoorziene daad is opeens een structureel gebrek geworden en moet aldus worden aangepakt om de continuïteit van de crisisorganisatie te garanderen. Gelauff is wel degelijk verantwoordelijk, ook zonder hindsight bias.

Eenvoudige-dingen-die-we-nooit-zullen-leren1
De citaten van Wagenaar zijn afkomstig uit zijn boekje ‘Eenvoudige dingen die we nooit zullen leren’.


Update 3 mei 2015: het COT rapporteert

Op 29 april 2015 verscheen het onderzoeksrapport naar de Gijzeling van het nieuws, geschreven door het COT. Het is een mooi genuanceerd rapport, waar veel leerpunten in beschreven staan voor de NOS en NPO. Maar wie ‘tweede orde’ leest, ziet veel zaken naar voren komen die voor andere organisaties ook relevant zijn. Ik schreef er natuurlijk al een paar in het oorspronkelijke blog, gebaseerd op de informatie die van buitenaf beschikbaar was.

Nu ligt er dan ook een rapport met informatie van binnenuit. Staat daar alles dan in? Nee, natuurlijk niet. Ik mag althans hopen van niet: een belangrijk onderdeel van een security plan is immers dat de beveiligingsmaatregelen niet openbaar zijn. Die schrijf je dus niet in een onderzoeksrapport. Maar er staat wel veel in het rapport. Het is te prijzen aan de NOS en NPO dat ze zo snel na het incident een onafhankelijk onderzoek in de openbaarheid hebben gebracht. Dat betekent dat ze de start van het leerproces serieus hebben genomen.

Het COT komt op pagina 21 tot de volgende hoofdconclusies:
1. De beveiliging werd geconfronteerd met een extreme en onzekere situatie waarin in zeer korte tijd keuzes moesten worden gemaakt. De initiële respons door de beveiliging is effectief, maar kende ook risico’s voor de veiligheid van de aanwezigen.

2. De ontruiming is grotendeels goed verlopen, behoudens enkele knelpunten vanuit organisatiecultuur en menselijk gedrag, maar er is vanuit de politie (begrijpelijkerwijs) geen rekening gehouden met kritische uitzendprocessen.

3. Onder de gegeven omstandigheden was een zekere verstoring van de uitzending op NPO 1 onvermijdelijk, waarbij de periode dat niet is uitgezonden wel had kunnen worden beperkt. Uitzendingen op de radio zijn doorgegaan.

4. Er was grote betrokkenheid en inzet bij medewerkers, directie en bestuurders, maar er was geen eenduidig beeld van de situatie en mede daardoor geen effectief crisismanagement bij NOS en NPO. Er is een groot deel van de avond geen effectief overleg met de politie tot stand gekomen.

5. NOS en NPO hebben geïnvesteerd in veiligheid en beveiliging, maar waren niet voorbereid op dit type calamiteit waarbij zij zelf werden getroffen. De gebeurtenissen hadden een grote impact op mensen en op het denken over veiligheid en beveiliging.

6. De voorbereiding op crises kan worden versterkt, vooral in aandacht voor impact in aanvulling op aandacht voor technisch-operationele oorzaken en gevolgen.

7. Er is geen functionaliteit als landelijke rampenzender die continuïteit vereist. De bestaande continuïteitsnorm van NOS en NPO voor nieuws is vooral een eigen, professionele norm. Deze kan wel intern bij NOS en NPO worden verduidelijkt.”

COT Rapport Het Nieuws Gegijzeld

Foto Gijzeling nieuws

Analyse van risico’s

Er zijn twee zaken die ik nog van kort commentaar wil voorzien. Ten eerste het verschil tussen een dreigingsanalyse en risico-inventarisatie (RIE) of business impact analyse (BIA). In principe komen uit een goede RIE / BIA de scenario’s naar voren waar je de organisatie tegen wil beschermen. Een goede RIE / BIA is niet makkelijk, omdat de minst voorzienbare scenario’s onverwacht veel pijn kunnen doen. Dan verdwijnt een hele grote impact al gauw onder het tapijt door er een hele kleine kans aan toe te kennen.

Het wordt dan een scenario dat ‘aandacht’ vraagt, wat het dus nooit gaat krijgen: andere scenario’s zijn namelijk wel prioritair gescoord en die gaan voor. Zeker als de maatregelen die je moet nemen tegen de eigen attitude of visie in strijken: NOS en NPO hadden al eerder duidelijk gemaakt dat ze van hun studio’s geen fort willen maken. Dat is strijdig met hun opvattingen over openbaarheid en transparantie van nieuwszenders.

Als je geen fort wil maken (dus je anticipatie beperkt) dan moet je de nadruk leggen op veerkracht. Maar dat je moet dan wel echt doen en blijven doen, ook al gebeurt er jaren niets. Uit het COT rapport blijkt dan ook dat de voorbereiding op crisis steeds minder aandacht kreeg en uiteindelijk ook verwaterde. Pas na de aanslagen op Charlie Hebdo is het overleg met de politie weer structureel opgepakt.

Niemand zal de gijzeling van het nieuws door Tarik Z hebben voorspeld, maar als je een goede RIE / BIA maakt lijkt het mij onwaarschijnlijk dat dat scenario er niet bij zit. Het is mijns inziens dan ook absoluut geen Black Swan scenario. Sterker nog, uit de dreigingsanalyse zal gebleken moeten zijn dat de kans op een incident of ongewenste gebeurtenis is toegenomen na de aanslag op Charlie Hebdo.

Dat is precies het verschil tussen een dreigingsanalyse en een RIE / BIA. In de RIE / BIA beschrijf je welke scenario’s en verstoringen voorzienbaar zijn en welke initiële kans je toekent aan die scenario’s. In de dreigingsanalyse blijf je structureel die kans inschatten, gebaseerd op maatschappelijke ontwikkelingen, en verhoog je de kans als daar aanleiding toe is zoals bijvoorbeeld de aanslag op Charlie Hebdo. Dat vraagt dus om een structureel dynamisch risicomanagement.

Blinde Vlek

Ten tweede is het goed om bewust te zijn van je blinde vlek in het dynamisch risicomanagement. Elke organisatie heeft een achilleshiel, een plek waar je onvoldoende bewust bent van je kwetsbaarheid. Vaak hangt die samen met wie je bent en wat je doet. De archetypes op dit vlak staan hierboven al genoemd: brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezonde levensstijl bij dokters.

En nu was het dus het nieuws, dat zelf nieuws werd. In ons artikel over de brand in de Kelders schreven we dat organisaties, in dit geval de brandweer, niet alleen bezig zijn voor anderen, maar dat ze ook bezig zijn met anderen in normaliter een vast rolpatroon. De rol die je aanvankelijk speelt, kan in gespannen situaties echter onverwacht volledig keren. Waar je eerst redder was, ben je opeens dader.

Als je dat niet door hebt, doe je de verkeerde dingen en wordt de schade alsmaar groter. De metacognitie of situational awareness om dit probleem te herkennen moet je expliciet organiseren in een structuur. Want als het spannend wordt, is je metacognitie vrijwel het eerste wat verdwijnt. Vertrouw dus nooit op jezelf, maar regel een vangnet. En een onderzoeksbureau, voor als het onverhoopt toch anders loopt. Het is goed om te blijven leren.

Antifragility in de praktijk; de strategie van de Hydra

Leestijd: 8 minuten
Laatste update 19 mei 2019

Antifragility is een risicobeheersingsconcept, beschreven door Nicholas Taleb in zijn boek met dezelfde titel. Veel mensen hebben er van gehoord, maar weinigen doen er wat mee. In dit blog probeer ik een paar handvatten te geven om antifragility in de praktijk toe te passen; de strategie van de Hydra

De Kern: je moet antifragile zijn voor je het nodig hebt

Wat schrijft Taleb zelf over antifragility?

We beginnen met een citaat van de meester zelf:

“Some things benefit from shocks; they thrive and grow when exposed to volatility, randomness, disorder, and stressors and love adventure, risk, and uncertainty. Yet, in spite of the ubiquity of the phenomenon, there is no word for the exact opposite of fragile. Let us call it antifragile. Antifragility is beyond resilience or robustness. The resilient resists shocks and stays the same; the antifragile gets better. This property is behind everything that has changed with time: evolution, culture, ideas, revolutions, political systems, technological innovation, cultural and economic success, corporate survival, good recipes (say, chicken soup or steak tartare with a drop of cognac), the rise of cities, cultures, legal systems, equatorial forests, bacterial resistance … even our own existence as a species on this planet”.

antifragile1
Antifragile als respons op een black swan, een onvoorspelbare en onverwacht groot incident

Antifragility als risicobeheersing methodiek

Doel van antifragility is dat je sterker uit tegenslag of schade komt dan dat je daarvoor was. Het lijkt op de bekende oneliner ‘what doesn’t kill me, makes me stronger’. Daarmee is antifragile fundamenteel anders dan anticipation of resilience. Grofweg zie ik vier soorten fysieke risicobeheersing. Ik laat hier ‘verzekeren’ en ‘verlies nemen’ even weg als risicomanagement maatregel omdat het voornamelijk papieren strategieën zijn.

  • Avoidance: het vermijden of uit de weg gaan van gevaar en risico. Feitelijk het elimineren van de bron. Bijvoorbeeld geen nanotechnologie toepassen voordat bekend is wat er met al die superkleine deeltjes gebeurt in het milieu.
  • Anticipation: anticiperen op gevaar door vooraf beheersmaatregelen op te stellen. Heel zinvol voor voorspelbare incidenten met grote schade, zoals dijkdoorbraken. Dan kan je de bron niet wegnemen, maar wel de gevolgen beheersen. Dit is klassiek risicomanagement.
  • Resilience: ook wel veerkracht genoemd, of bounce back. Feitelijk is het weer terug komen in je oude staat, zoals de herbouw van een wijk na een grote overstroming of explosie. Tegenwoordig wordt ook wel gesproken over bounce forward. Dat nadert heel dicht antifragility en misschien is het zelfs wel hetzelfde in de praktijk.
  • Antifragile: je komt sterker uit de tegenslag dan dat je er in ging. Bijvoorbeeld ben je na een besmettelijke ziekte immuun.
blog
Klassiek voorbeeld van antifragility is de Hydra, het veelkoppig monster. Voor elke kop die er af werd gehakt kwamen er twee terug.

Antifragile heeft dus een sterke leercomponent in zich, die leidt tot een vorm van aanpassing of transformatie. Dat leervermogen krijg je niet gratis, daar moet je wel wat voor doen. Omdat de black swans zo onvoorspelbaar zijn, en omdat ze optreden in complexe systemen, kan je je er niet op voorbereiden met traditionele risicobeheersing en planvorming. Immers is in die gevallen de uitkomst al bekend (het effect) en gaat de discussie nog slechts over de kans van optreden. Je moet dus capaciteit hebben om op het onbekende te improviseren en dat vraagt per definitie om meer capaciteit dan je nodig hebt voor de grootste risico’s waar je je op voorbereidt.

De wet van de Black Swan

Hier treedt een paradox op, die veel weg heeft van de wet van Hofstadter. De wet van Hofstadter zegt dat alles langer duurt dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van Hofstadter. Analoog daaraan zou ik de wet van de Black Swan willen benoemen: Een Black Swan is groter dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van de Black Swan.

Over Black Swans zegt Taleb verder: “Man-made complex systems tend to develop cascades and runaway chains of reactions that decrease, even eliminate, predictability and cause outsized events. So the modern world may be increasing in technological knowledge, but, paradoxically, it is making things a lot more unpredictable. An annoying aspect of the Black Swan problem — in fact the central, and largely missed, point — is that the odds of rare events are simply not computable”.

Taleb concludeert uiteindelijk dat redundancy noodzakelijk is om antifragile te zijn. “You have to increase redundancies in some spaces. You have to avoid optimization. That is quite critical for someone who is doing finance to understand because it goes counter to everything you learn in portfolio theory. … I have always been very skeptical of any form of optimization. In the black swan world, optimization isn’t possible. The best you can achieve is a reduction in fragility and greater robustness”.

Elementen van antifragility

Op basis van de theoretische beginselen hierboven neig ik er naar om antifragility op te splitsen in een aantal fases en / of beginselen.

Absorberen. De eerste fase is dat een organisatie de capaciteit moet hebben om de gevolgen van een onverwachte gebeurtenis (een Black Swan) te absorberen. Er moet een adequate respons komen. Daar zijn maar een beperkt aantal strategieën voor beschikbaar: redundantie (in tijd en / of ruimte), multifunctionaliteit / flexibiliteit en recovery. Of een combinatie van die drie. Het zijn alledrie capabilities die je niet vanzelf hebt, maar die je moet maken. Het vraagt onder meer om een proactieve instelling, vakbekwaamheid en de juiste safety culture.

Leren. Fase twee is leren van de situatie en maatregelen nemen om te verbeteren. Ook leren van incidenten en ongevallen is niet eenvoudig, zoals in dit blog beschreven is. Daar ga ik hier niet verder op in.

Transformeren. In de derde fase moet de organisatie transformeren naar de nieuwe situatie. Dat kost veel tijd en moeite en feitelijk lukt het pas als je al richting en beweging had. Als je nooit eerder een organisatie had die voldeed aan de vorige twee beginselen, ga je niet opeens antifragile zijn na de eerste black swan die je tegenkomt. Antifragile moet je zijn voor je het nodig hebt.

Dat klinkt logisch in zo’n rijtje, maar hoe ziet het concept er dan daadwerkelijk uit in de praktijk? Want Taleb kan het allemaal mooi vertellen, het is nog best lastig om antifragility te herkennen in de werkelijkheid van alledag. Daarom moet je goed letten op de metatags die de realiteit je meegeeft, je antifragility bril opzetten en verdomd als het niet waar is, er komen dan vanzelf voorbeelden voorbij. “Je gaat het pas zien als je het doorhebt,” klopt als een bus. Ik geef drie voorbeelden van antifragility in de praktijk.

Het pak van de snaveldokter
Voorbeeld 1: Mensheid gezonder na rondwaren Zwarte dood

Op Nu.nl verscheen op 8 mei 2014 het bericht dat de mensheid na de pestepidemie van 1347 tot 1351 gezonder werd en langer leefde dan voor de pest. Dat kwam door zowel genetische als sociale oorzaken. Mensen die toch al minder gezond waren, bleken eerder te sterven en daardoor minder kans te hebben om hun genen door te geven. In die zin was de pest dus een vorm van natuurlijke selectie, zoals Taleb ook in zijn definitie zet.

Overigens vinden niet alle lezers op Plos One waar het artikel verscheen, dit een fijne gedachte: het artikel werd door een lezer zelfs als fascistisch betiteld. De natuur is echter niet politiek of doelgericht, maar zorgt zo nu en dan, onvoorspelbaar, voor grote shocks die de overlevingskansen onder druk zetten.

Er is nog een reden die er voor zorgde dat mensen langer leefden: de sociale omstandigheden verbeterden. Door een gebrek aan arbeiders stegen de lonen en daardoor ook de welvaart van de bevolking. Daarnaast daalden de prijzen, hetgeen de welvaart nog verder deed stijgen. En het is bekend dat welvaart één van de belangrijkste factoren is voor een hoge leeftijdsverwachting. Interessant aan dit voorbeeld is wel dat naast biologische factoren, ook sociologische, economische en gedragsfactoren een rol spelen. Het is dus meer dan een proces dat mensen overkomt, er is ruimte en mogelijkheid om te sturen en te verbeteren.

Voorbeeld 2: Sommige vogels gedijen goed in radioactieve omgeving

Na de explosie van de kerncentrale bij Chernobyl op 26 april 1986 was een groot gebied rondom de kerncentrale niet bewoonbaar. De natuur werd ook zwaar geraakt, zeker in het begin, maar na enkele jaren begon er toch herstel op te treden.

Volgens Sciencenews zijn er nu zelfs bewijzen dat sommige vogels gezonder zijn geworden door zich aan te passen aan de radioactieve straling. “When the researchers compared birds captured in higher radiation areas with those in lower radiation spots, they found something surprising: The birds from the higher radiation zones were generally in better condition, and they had higher levels of antioxidants. These molecules can help cells by stopping the reaction through which ionizing radiation damages DNA”.

De onderzoekers concluderen: “To our knowledge, this represents the first evidence of adaptation to ionizing radiation in wild populations of animals.” Maar, voegen ze er heel gauw aan toe, het is nog beter als er geen straling vrijkomt en er dus geen ongevallen met kerncentrales zouden plaatsvinden. En dat is natuurlijk ook zo. Het maakt wel duidelijk dat het antifragility concept nogal wat beroering kan oproepen zodra het te maken heeft met de survival of the fittest, zie ook het eerste voorbeeld.

Appelvink1
De appelvink is één van de onderzochte vogels die sterker is geworden door zich aan te passen aan straling.
Voorbeeld 3: Publieke organisaties gaan beter functioneren na kritiek in de media

Het derde voorbeeld is wat minder heftig en controversieel, en ligt dichter tegen de dagelijkse beleving van hulpverleningsdiensten aan. Dit voorbeeld komt uit het proefschrift ‘Media en verantwoording bij incidenten’ van Sandra Jacobs.

Zij onderzocht een aantal cases van incidenten die in de pers op forse kritiek konden rekenen: De VWA en falend toezicht op diertransporten, Mitros en onveilige verbrandingstoestellen, RIVM en de HPV vaccinatie en Prorail tijdens de sneeuwval. Haar conclusie is dat de kritiek in alle gevallen er toe leidde dat de betrokken organisaties er sterker uitkwamen. Ze werden alerter op de buitenwereld, gingen handiger met de media om en verbeterden de interne organisatie.

Daarnaast bleken ze ook in staat te zijn om hulptroepen te mobiliseren en extra geld te verwerven. “De strategische kant van incidenten moet niet onderschat worden. Het is onaangenaam om negatieve berichtgeving te krijgen en dit tast de legitimiteit van de organisatie ook aan, maar zoals al eerder gesteld werd, biedt het ook mogelijkheden om het ministerie of politici om ‘hulp’ (vaak: meer financiële middelen) te vragen. Dit deed de VWA met dierenartsen en ProRail met het winterweerbeleid”.

Werden organisaties sterker door kritiek uit de media? “Het antwoord op de vraag is – voor wat betreft de hier onderzochte cases – ‘ja, mits met mate’: bij herhaalde incidenten wordt de legitimiteit van de organisatie fundamenteler ter discussie gesteld”.

Wendy Kiel tekent antifragiel

Desondanks concludeer ik dan toch dat antifragility ook in dit voorbeeld duidelijk zichtbaar is, al is de shock misschien minder groot en is er geen sprake van biologische adaptatie. Er was echter in twee van de drie voorbeelden wel sprake van organisatorische- en gedragsaanpassing, die er voor zorgde dat men er sterker uitkwam.

Dat maakt antifragility een interessant concept om verder uit te zoeken en te bekijken welke factoren bepalend zijn voor een succesvolle aanpassing aan ongewenste gebeurtenissen.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑