Tag: Besluitvorming (Pagina 2 van 3)

Gidswoorden voor crisis scenario’s

12 december 2021 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 8 minuten

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.

Het is eigenlijk opvallend dat de meeste mensen heel weinig weten van iets dat ze de hele dag door doen: denken. Veel slimmeriken zeggen bijvoorbeeld dat je bent wat je denkt. Ze kunnen zich niets voorstellen bij een probleem dat je niet kunt oplossen. Gewoon je hersens gebruiken, hoe moeilijk kan het zijn? En inderdaad, met logica, ratio en metasyntactische variabelen kan je veel oplossen.

Dit deel van denken wordt cognitie genoemd. Het gaat onder andere over informatieverwerking, geheugen, kennis en redeneren. De Dikke BOB is in die zin een cognitief hulpmiddel, bedoeld om op chaotische momenten toch rationeel te blijven redeneren en handelen.

Maar cognitie bepaalt niet alles in de besluitvorming. Waarom vind je bijvoorbeeld geel een mooie kleur, of juist niet? Hoe komt het dat de ene mens graag een beetje risico neemt en de ander helemaal niet?

Omdat er ook een stuk biologie in je denken huist. Ervaringen, voorkeuren en aanleg hebben zich ergens in je brein genesteld en bemoeien zich zo nu en dan ongevraagd met je cognitie. Vaak heb je dat niet eens door. Zo goed ken je je denkproces dus.

Overlevingsstrategie

Vechten / vluchten respons, daar hebben de meeste mensen dan nog wel van gehoord. Dat het een reactie is van het autonome zenuwstelsel op een grote dreiging, waardoor je op de vlucht slaat, van schrik verstijft, de boel in elkaar timmert of met je smartphone een opname gaat staan maken. Allemaal biologische overlevingsdrift.

Intermezzo

In diverse blogs over besluitvorming onder tijdsdruk heb ik ook geschreven over verraderlijke mechanismen in de menselijke psyche. Generieke conclusie daaruit is dat je organisatorische maatregelen (het vangnet) moet nemen om menselijke fouten te voorkomen en compenseren. Dat geldt voor tunnelvisie net zo. Verhoog de vigilantie van je organisatie en maak snelle opschaling de standaard (weak signals, hard response). Regel tegensprekers in je crisisteams. En laat na x tijd automatisch opschalen naar een hogere regelkring om vast te stellen of de shared situational awareness op het goede niveau zit.

Uit diezelfde overlevingsdrift komt een eigenschap voort die focus heet, of aandacht. Er is iets dat afwijkt van een patroon, je oog valt er op, je hoort of ruikt iets geks, het kan van alles zijn. Maar het trekt je aandacht en je gaat er op af. Je blik focust zich op één bepaalde plek, je zoomt in en knalt gelijk in de solution modus. Oplossen die hap. Omdat je een slim mens bent weet je best hoe je moet handelen om de situatie te managen. Dat zal je dus laten zien ook.

Vanuit je tunnel.

Tunnelvisie is een verraderlijk fenomeen. Het is een combinatie van biologische en cognitieve denkprocessen die bij elkaar komen en je soms volledig voor de gek houden. Dan denk je lekker rationeel bezig te zijn, maar in het echt heb je een groot deel van de werkelijkheid niet eens opgemerkt. Je blijft dan steken in situational awareness level nul. Of een half: je ziet het wel, maar niet alles.

IJ-tunnel in aanbouw, 1965. Foto Jac Nijs ANP.

Inzoomlampje

Nieuwe voorzitters of teamleiders laten we tijdens hun initial training daarom altijd een tunnel inlopen zonder dat ze het door hebben. Zodat ze in ieder geval één keer in de valkuil hebben getrapt tijdens een veilige leerervaring en het daardoor misschien beter herkennen als ze er in de praktijk dreigen in te lopen.

In dit blog over personal resource management heb ik die herkenning het inzoomlampje genoemd, als één van de controlelampjes van de crisismanager: als je de neiging voelt ergens sterk op in te zoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Neem afstand.

En ga aan de slag met deze vier vragen:

Wat gebeurt er?
Wat betekent dat?
Wat kan er nog meer gebeuren?
Wat gaan we daaraan doen?

HAZOP

Ja, dat is inderdaad de Dikke BOB in het klein. Dat ga ik hier dus niet herhalen, check daarvoor onder andere deze blogs. Waar ik het hier verder over wil hebben is de derde vraag. Wat kan er nog meer gebeuren?

Ga scenario denken, is dan meestal de opdracht. Maar scenariodenken is nog niet zo heel eenvoudig. Zeker niet als je weinig ervaring hebt. Hoe pak je scenario’s bedenken aan?

Nou, bijvoorbeeld met gidswoorden.

Gidswoorden komen uit de HAZOP. Dat staat voor Hazard and Operability Analysis. Het is een risico analyse techniek uit de veiligheidskunde die veel wordt toegepast in de chemische industrie. Het komt er in het kort op neer dat een installatie in stukken wordt verdeeld. Elk stuk wordt geanalyseerd aan de hand van gidswoorden. Zoals bijvoorbeeld NO. Of MORE.

Neem bijvoorbeeld een transportbuis van een brandbare vloeistof. Het gidswoord NO geeft aan dat er geen flow optreedt in de buis. Wat zijn daar de oorzaken van? Welke oplossingen zijn er? Hetzelfde geldt voor gidswoorden die onderzoeken waarom er te veel flow optreedt, of te weinig. Of te heet, dan wel te koud. Van alles.

Waarschijnlijk doe ik hier de HAZOP verschrikkelijk mee te kort, maar het gaat voor dit blog even om de context van de gidswoorden. Dat je een beetje ziet wat je daar mee kan: op een gestandaardiseerde manier afwijkingen zoeken in een systeem. Het is scenariodenken met een methodiek. Niet alleen maar vertrouwen op je intuïtie of ervaring, op je biologie dus. Maar ook op je cognitie. Logica en redeneren. Systeem 2 van Kahneman.

Gidswoorden voor crisisscenario’s

Naar analogie van de HAZOP maakte ik een rijtje gidswoorden voor crisis gebaseerd op mijn eigen ervaringen. Het is vast niet compleet, noch is het wetenschappelijk gevalideerd. Maar scenariodenken zonder handvat, dus uit je blote hoofd, is dat ook niet.

Sneller.
- Wat als het incident sneller gaat verlopen. Kun je het dan nog bijhouden, kun je er dan nog steeds vooruit komen?
Langzamer.
- Het incident verloopt langzamer dan iedereen denkt. Of de oplossing verloopt langzamer dan nu wordt gezegd. Wat betekent dat?
Langer.
- Wat als het probleem vanavond niet is opgelost? Dat de stroomstoring ook morgen en overmorgen duurt? Of nog langer? Een week? Of een maand?
Groter.
- Wat als het incident zich uitbreidt, groter wordt. Kan je het dan nog steeds aan? Moet je daar nu al proactief rekening mee gaan houden?
Meer.
- Is het mogelijk dat zich nog meer ongewenst gebeurtenissen aandienen? Dit gaat niet alleen over gelijktijdigheid, maar ook over interferentie. Kunnen ze vermengen?
Net als.
- Het incident wordt extern geframed als een ander, berucht incident. Ofwel van jezelf, ofwel die van een ander. Welk incident bevecht je dan nog?
Anders.
- Kan dit onverwachts een ander incident worden? Bijvoorbeeld, kan een brand opeens een discussie worden over naleving van wet- en regelgeving en wordt je opeens als onbetrouwbaar afgeschilderd?
Domino.
- Zijn er domino effecten mogelijk dan wel te verwachten? Bijvoorbeeld dat jouw rookwolk leidt tot de sluiting van een ander bedrijf plus evacuatie waardoor het onderliggend wegenstelsel verstopt, et cetera.
Schuld.
- Is er sprake van schuld dan wel nalatigheid van jou of je partners / stakeholders?
Opzet.
- Wat als er sprake is van opzet, sabotage of een aanslag?
Framing.
- Hoe moet je omgaan met laster, valse beschuldigingen, insinuaties of kwaadsprekerij?

Brandweer bezet de IJ-tunnel 16 december 1982. Foto Rob Croes ANP

Het gebruik van gidswoorden is een manier om uit je tunnel te komen, maar wees er niet rigide in. Het is niet de bedoeling dat de gidswoorden je een nieuwe tunnel in helpen. Ga er dus zorgvuldig, maar wel creatief, mee om. Oefen je organisatie er mee in de praktijk, kijk wat werkt en wat niet. Let er bijvoorbeeld op dat je niet plichtmatig het rijtje afloopt en voorbij gaat aan de mogelijkheid dat er meerdere gidswoorden met elkaar interfereren tot een nieuwe dreiging.

Misschien moet je rollen definiëren zoals in de officiële HAZOP, met een teamleader, schrijver en specifieke inhoudsdeskundigen. Dat is natuurlijk afhankelijk van het risicoprofiel en gevoeligheid van je organisatie voor ongewenste gebeurtenissen. Maar als het goed is was je daar al op ingericht. Inclusief de vier principes van de safe systems approach.

Overigens heb ik geen idee wat je met metasyntaxische variabelen moet. En oh ja, mocht je nog aanvullingen hebben op de gidswoorden voor crisisscenario’s, mail ze dan naar info@rizoomes.nl. Rijtjes kunnen altijd langer.

Update 11 juni 2022: de andere scenariovraag

De afgelopen drie weken heb ik een paar trainingen gegeven aan nieuwe crisisteamleden en voorzitters. Vanzelfsprekend kregen die van alles te horen over De kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis, de Dikke BOB en De regels van het Dode Paard. En daarna gingen we oefenen. Met scenario’s.

Wat me toen voor het eerst echt opviel: de moeite die mensen hebben om scenario te denken. Vraag ze wat er hoogstwaarschijnlijk gaat gebeuren als je niet ingrijpt bij een startgebeurtenis en je krijgt gloedvolle betogen over wat je dan allemaal te wachten staat. Dus met de hard skills zit het echt wel goed.

Maar als je vraagt om bij dezelfde startgebeurtenis een best-, real- en worstcase- scenario te maken dan wordt het stil. Dat vinden vakprofessionals moeilijk, als incidentbestrijding hun bijvak is. Omdat ze vanuit de inhoud van hun werk opeens in een vorm van procesdenken worden gestopt. Waar ze eerst in hun vak zaten, komen ze er door scenariodenken opeens buiten te staan. Alsof plotseling hun ervaring in één keer was weggevallen.

De oplossing bleek eenvoudig. Stel de andere scenariovraag.

Wat wil je absoluut niet dat er gebeurt? (worst case)

Wat wil je dat er wel gebeurt? (best case)

Als je het zo omschrijft vervalt bovendien de noodzaak van een real case. Die stopt iedereen er eigenlijk alleen maar bij omdat de anderen het ook zo doen. Want eigenlijk stuur je op maar twee scenario’s. Wat je absoluut niet wilt en wat je wel wilt.

Bovendien stuur je op beide scenario’s tegelijk, als het kan. Wat je wel wilt en wat je niet wilt sluit elkaar namelijk zelden uit. Je wilt het allebei. Dat je dan ook nog een Plan B nodig hebt voor als het tegenzit vond iedereen logisch. De gidswoorden hielpen daar overigens prima bij.

Waarop ik me afvroeg: zou scenariodenken niet altijd tot tunnelvisie leiden?

Als je meer wilt weten over tunnelvisie kijk dan ook even bij De nieuwe Wet van Murphy en bij Tunnelvisie door je Scenariokaart.

Personal resource management: controlelampjes voor de crisismanager

7 maart 2021 / Ed / 5 reacties

Leestijd: 9 minuten

Are things truly not going well … or do I just need some food, water, and a short break?
James Clear (atomic habits)

Tijdens crises functioneert alles anders en liggen menselijke fouten op de loer. Hoe mooi is het als er controlelampjes zouden zijn voor de crisismanager, die aangaan op het moment dat zo’n fout dreigt. Die controlelampjes voor de geest kun je zelf maken, maar je moet ze wel eerst trainen. Met personal resource management.

Enkele weken geleden probeerden we een nieuwe vorm van oefenen op afstand uit. Via Teams hadden we een Schiphol Team Plaats Incident (STPI) uitgenodigd om met elkaar een incident door te spreken. Een STPI is eigenlijk het klassieke CTPI, dat om onduidelijke redenen ooit werd opgeheven en nu weer informeel terug is onder de naam Motorkapoverleg (MKO). Een STPI is dus een MKO.

De gedachte was om aan de hand van een ambigue startgebeurtenis te bespreken wat iedereen zou gaan doen en welke informatie en ondersteuning, dan wel opschaling, daarvoor noodzakelijk was. Ook als het incident zich verder zou ontwikkelen in nog onbekende richting. Want dat wilden we laten afhangen van de input van de deelnemers. Uiteindelijk bestond het STPI uit 8 mensen. En ik was degene die het geheel aan elkaar ging praten.

Dat lukte in het begin best goed, maar naarmate de oefening vorderde moest ik steeds meer ballen in de lucht houden; de doorontwikkeling van het scenario, vragen stellen aan de verschillende disciplines over hun acties en overwegingen en die relateren aan de andere disciplines, samenvatten en vooruitdenken. Ondertussen zie je acht mensen op je beeldscherm die ook nog eens andere dingen gaan zitten doen, gezichtsuitdrukkingen die je niet kunt inschatten, alle microfoons op mute dus je hoort vooral jezelf waardoor je non-verbale feedback mist, enfin, ik kreeg het volgens mezelf steeds drukker en drukker.

Veel controlelampjes in de meldkamer van Doodewaard, 1969. Foto ANP.

Dat was het moment dat één van mijn controlelampjes aanging: het tehardwerken lampje. Ik merkte dat ik te weinig denkcapaciteit ging overhouden om dit incident nog lang in goede banen te leiden. Tijd dus voor een interventie, om de kwaliteit van de oefening op peil te kunnen houden.

Metacognitie

In 2021 zit ik dertig jaar in het vak. In al die jaren ben ik me steeds bewuster geworden van de controlelampjes voor de crisismanager. Enerzijds omdat ik ze bij mezelf leerde herkennen, maar ook door die talloze trainingen en oefeningen die ik heb begeleid en waar ik anderen zag stoeien met hun besluitvorming-onder-tijdsdruksgeesten. Tunnels zag ik, cirkelredenaties, stick to the plan bias, tijdcompressie, informationbias, groupthink, noem het allemaal maar op.

Uit al die ervaring destilleerde ik een rijtje controlelampjes voor de crisismanager. Dat zijn signalen over jezelf die je kunt trainen. Het is net een soort spier, je metacognitie-spier. Metacognitie betreft de kennis en vaardigheden om het eigen denken, handelen en leren te organiseren, te sturen en te controleren. Het gaat onder andere om vaardigheden voor beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming, doelen stellen, plannen en controleren.

De essentie van metacognitie is dat je je bewust bent van jezelf in het totaal, tijdens het managen van de crisis of disruptie. Maar metacognitie kost energie en denkkracht. Onder tijdsdruk heb je die maar heel beperkt. Dan is je metacognitie ook nog eens als eerste weg, zonder te waarschuwen. En weg is weg, zit je daar in je eentje zonder jezelf. Dat voelt eenzaam, en je weet niet eens waarom.

Onder metacognitie valt ook nog het na afloop evalueren van jezelf en het daarop reflecteren wat je over jezelf hiervan kan leren. Het trainen van je metacognitie-spier bevat dus nog best wel een aantal stappen. Daarom noem ik het ook wel personal resource management; het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills).

Mindfulness

Binnen veel hulpverleningsdiensten is er de laatste jaren aandacht gekomen voor die menselijke factor onder tijdsdruk. Onder andere bij de brandweer zijn er programma’s gestart over mindfulness. Het IFV bijvoorbeeld publiceerde een studie over mindfulness onder de titel ‘Met beide benen op de grond.’ Daarin werd het volgende opgeschreven:

“De conclusie van dit verkennend onderzoek is dat mindfulness een bijdrage kan leveren aan een betere besluitvorming onder druk door commandovoerders bij de brandweer. Uit de literatuur blijkt dat mindfulness de emotionele stabiliteit bevordert en bijdraagt aan het geestelijk welbevinden. Het beoefenen van mindfulness leidt tot een grotere mentale veerkracht. Deze mentale veerkracht is nodig om onder grote stress te kunnen blijven functioneren.”

In de studie wordt ook een kleine pilot beschreven, waarbij officieren getraind werden in ademhalingstechnieken en het leren omgaan met jezelf in extreme koude. Deelnemers rapporteren daar gematigd tot zeer positief over. Toch concludeert het IFV dat daarmee de weg naar mindfulness niet open ligt. “Mindfulness wordt door sommigen geassocieerd met ‘zweverig’ en niet-praktisch. De implementatie kan daarom op emotionele weerstand stuiten, zo heeft met name de evaluatie van de pilot geleerd.”

Maar mindfulness hoeft helemaal niet zweverig te zijn. Mensen die onder druk staan en daar al enige ervaring mee hebben, merken bij zichzelf bijvoorbeeld eerder dan onervaren mensen dat hun stem hoog in de keel zit en de ademhaling daar vlak onder; hoog in de borst, in plaats vanuit de buik. In reguliere oefeningen kun je mensen zonder al te zweverig te worden daar al bewust van maken.

Ronin is een één van mijn favoriete films. Robert de Niro en Jean Reno worden door de IRA ingehuurd om een geheimzinnige koffer terug te halen. Spectaculaire achtervolgingen maar ook mooie dialogen met veel verwijzingen naar controlelampjes avant la lettre.

In het personal resource management kun je dan al snel de eerste twee controlelampjes installeren: hoge stem en / of hoge ademhaling? Even met beide benen op de grond, diep ademhalen en aarden in het hier en nu, uit je hoofd. Zeg het ook gelijk (zelfonthulling, zie ook dit blog over de regels van het dode paard) en maak het daarmee bespreekbaar voor anderen. Tijdens crisis moet je het namelijk ook over jezelf en het proces hebben. Dat wordt nog wel eens vergeten.

Controlelampjes

Naast deze controlelampjes voor ademhaling en stemhoogte zijn er nog veel meer. Het hangt een beetje van de persoon af welke en hoe goed ze zijn. Ik heb er een paar voor je verzameld die ik hier kort zal bespreken.

Het tehardwerken lampje. Als je bij jezelf voelt dat je echt heel hard aan het werk bent, sta daar dan even bij stil. Hard werken tijdens crisis is niet abnormaal, maar het is wel een signaal dat je aan het eind van je cognitieve ruimte komt. Je zit vlak bij het moment dat je niks extra’s aan informatie meer kunt opnemen of verwerken. Daardoor ga je dingen missen en niet meer zien, loopt je situational awareness van je weg en ben je een beperkende factor als het incident nog veel groter gaat worden. Kijk of je bijvoorbeeld moet opschalen, compartimenteren, aflossen of pauzeren.
Het gaatbestgoed lampje. Dit is een gevaarlijk lampje. Tevredenheid over je inzet moet je niet verwarren met zelfgenoegzaamheid. Groupthink ligt op de loer. Als het vette crisis is en er is van alles aan de hand, dan kan het eigenlijk niet goed gaan. Dat is de basis-assumptie. Als jij dan denkt dat het lekker gaat, heb je misschien al van alles gemist. Dus ga checken: gaat het echt goed, of denk ik dat maar? Haal er een tegenspreker bij. Laat iemand doemdenken. Bewaak de chronic unease.
Het inzoom lampje. Misschien is dit wel het lampje dat ik het eerst ontdekte. Bij spannende incidenten trekt de bron je als een magneet naar zich toe. Je springt er gelijk bovenop. Maar als je voorzitter bent van een team is dat levensgevaarlijk: daarmee raak je het totaaloverzicht direct kwijt en loop je een tunnel in. Details trekken details aan en voor je het weet ben je ondergesneeuwd door een lawine van niksigheid. Ja, er moet iemand bovenop die bron en de details gaan zitten, maar niet jij. Dus voel je bij jezelf dat incident trekken en wil je inzoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Start je helikopter blik. Bewaak de hoofdlijn. Da’s jouw taak, en verdeel de rest onder je team.
Het watvliegtdetijd lampje. Ook dit is een deksels lampje. Onder tijdsdruk ben je gauw het gevoel voor tijd kwijt, in de zin dat dat veel minuten voelen als weinig. Tijdcompressie, heet dat, en zeker in situaties met kritieke tijdspaden loop je zomaar de bietenbrug op en kom je er te laat achter. Het watvliegtdetijd lampje is echter een heel zwak lampje. Die moet je dus een beetje helpen met een extern lampje: laat iets of iemand elk kwartier dat voorbijgaat hardop omroepen. Laat ergens een klok meelopen. En waarschuw voordat het tijd is, niet als het tijd is. Dat is precies het verschil tussen proactief en reactief crisismanagement.
Het twijfelniet lampje. Als je twijfelt, twijfel dan niet. Twijfel is een weak signal dat er misschien iets aan de hand is wat je bewuste nog niet heeft opgevangen. Luister daar naar. Twijfel moet natuurlijk geen besluiteloosheid worden. Dus pak bij twijfel het zekerste alternatief. Twijfel je over opschalen? Opschalen! Wel of niet aflossen? Aflossen! Wel of niet stakeholders informeren? Informeren! Als je bij elke twijfel het zekerste alternatief neemt, bouw je redundantie in je tijdelijke crisis bouwwerk. Altijd handig, voor als er nog escalatie- of complicatiefactoren bijkomen.

Personal resource management

Elk controlelampje is op zichzelf een controlelampje voor de metacognitie: als je er niet naar luistert, is het volgende wat verdwijnt je metacognitie. Zonder metacognitie ben je mentaal stuurloos en dirigeert het incident jou, in plaats van andersom. In die zin telt elk controlelampje voor de crisismanager voor twee.

In personal resource management is het trainen, bewaken en verbeteren van je controlelampjes een belangrijk doel. Tijdens oefeningen zou je daar eigenlijk voldoende tijd voor moeten vrijmaken. Dat kan een hoop ellende voorkomen. Houd echter wel goed in de gaten dat controlelampjes ervaringslampjes zijn. Ga ze dus niet evalueren met zo’n gestandaardiseerde checklist die ik steeds vaker toegepast zie worden bij team resource management. Want dan gaat het lichtje uit.

Hoe het afliep met de oefening? Wel, ik zag dat we al bijna een uur bezig waren en besloot om een versnelling in het scenario toe te passen, waardoor de Adviseur Gevaarlijke Stoffen aan de bak moest. Dat gaf mij ruimte om even van de bok af te stappen en de volgende stappen voor te bereiden om de oefening af te gaan ronden. De oefening was bedoeld als experiment en ik heb er een hoop van geleerd, met name over de beperkingen die Teams en Skype betekenen voor het uitwisselen van (non-verbale) informatie. Ik heb mijn lampjes daarom wat strakker afgesteld voor online crisismanagement. Ook dat is personal resource management.

Nog meer weten over personal resource management? Zie hieronder een rijtje blogs die ik ook schreef over dat onderwerp.

De verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam

25 oktober 2020 / Ed / 3 reacties

Leestijd: 8 minuten

Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.

“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.

En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.

Enkele van de tweetjes die mij op het verschijnen van ‘De verkeerde afslag’ hebben gewezen

Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”

Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.

VUCA

Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:

De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.

Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.

Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.

Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis. Voor de overheid geldt dat emergency, disruptie en dreiging fysieke incidentvormen zijn waar zij in optreedt. Zie het maar als het product of de taak van de hulpverleningsdiensten. Echter, crisis is een verhaal en slaat terug op de uitvoerder zelf. Op de reputatie, het gezag, gepercipieerde competentie of het vertrouwen, soms ook wel insitutionele crisis genoemd. Die kan volgen uit een fysiek incident, maar het hoeft niet.

Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.

Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.

Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”

Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.

Fundamental surprise

Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.

Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.

Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.

“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”

Visual note van Wendy Kiel over institutionele crisis zoals beschreven door Arjen Boin.
_{(via rechter muisknop ‘afbeelding bekijken’)}

Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:

“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”

En ook nog:

“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”

Verstopte gebeurtenis

Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.

Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.

Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.

Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.

Dit is het zesde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De zes B’s van de Dikke BOB

18 oktober 2020 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 5 minuten

De zes B’s van de Dikke BOB helpen je bij de beeldvorming over een ongewenste gebeurtenis. Het zijn zes lijstjes met vragen over bron, bedrijfsvoering, bereikbaarheid, beeldvorming extern, bestuur en bijzonderheden. Blog drie uit de serie ‘disruptiemanagement’.

De eerste twee blogs zijn ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’ en ‘Dikke BOB is voor Disruptie.’ Het maakt het begrip van dit blog effectiever als je die eerst leest.

De Dikke BOB is bij uitstek geschikt om de besluitvorming tijdens disrupties te managen, zoals ik eerder schreef in dit blog. De beeldvorming speelt daarin een zeer belangrijke rol: dat is de fase waarin je het bronincident (de spoedeisende hulpverlening of de emergency response ER) moet afzetten tegen de verstoring op je bedrijfsvoering of processen, de disruptie.

Feitelijk definieer je in de beeldvorming dus twee ongewenste gebeurtenissen (of meer, als de complexiteit van het incident daar om vraagt) en ga je vervolgens zelf aan de slag met de disruptie. De bronbestrijding laat je over aan de vakmensen ter plaatse, zoals de brandweer, elektriciens of cyberspecialisten. Vanzelfsprekend houd je wel rechtstreeks contact met de teams daar ter plekke, maar als het goed is heb je dat al in je crisis governance beschreven. Daar ga ik het hier verder niet over hebben.

De zes B’s

De Dikke BOB onderscheidt twee hoofdtaken in de beeldvormingsfase: situatie- en scenarioanalyse. In dit blog ga ik nader in op de situatieanalyse en dat doe ik aan de hand van de 6B’s. De zes B’s zijn bedoeld om op een gestructureerde manier naar de bron te kijken en een zodanige beschrijving te maken van de startgebeurtenis dat je hem kunt gebruiken om de disruptie eruit te distilleren. De verdere uitwerking van de disruptie volgt dan in de scenario-analyse. Daarover meer in een volgend blog.

Zoals alles in het crisis- en disruptiemanagement (of hoe je het ook wilt noemen) moet je de zes B’s niet al te letterlijk nemen. Het is een richtlijn, een hulpmiddel voor het denken, geen corset. Wijk er dus zo veel van af als je zelf wilt of val er helemaal op terug als je even geen andere optie meer hebt. Maar wat je ook doet, oefen er eerst mee. Want je moet de zes B’s wel een beetje tweaken richting je eigen bedrijf of organisatie. Daarom is dit blog niet zozeer een beschrijving geworden, als wel een incompleet lijstje vragen.

In de beeldvormingfase zijn goede vragen veel belangrijker dan antwoorden.

Je moet immers een open mind houden, zeker in het begin. Antwoorden komen meestal niet eerder aan bod dan op het einde van de oordeelsvorming. Pas de vragen overigens vooral aan naar een lijstje dat geschikt is voor jouw organisatie en/of je eigen rol daarin.

Wanneer gebruik je de zes B’s? Eigenlijk wanneer je wilt natuurlijk. Voor eenvoudige en standaardincidenten heb je het vaak niet nodig, zeker niet met een ervaren team. Van de andere kant moet je er bij elke ongewenste gebeurtenis voor waken dat je op de automatische piloot gaat met oogkleppen op. Dat pleit er dan weer voor om toch bij elk incident even de zes B’s door te lopen. En dan vooral de laatste, over ‘bijzonderheden’.

Maar we beginnen nu met de eerste van zes B’s, bron.

Bron

Is er een externe kwalificatie van de bron, zoals GRIP?
Is er een interne kwalificatie?
Wat is de locatie van het incident? Ligt de bron op ons terrein of erbuiten?
Zijn er slachtoffers, gewonden en/of vermisten?
Is eigen personeel op enigerlei wijze geraakt door het incident?
Hoe ontwikkelt de bron zich waarschijnlijk in de tijd? Hoe snel is het onder controle?
Is het een statisch of dynamisch incident?
Is er alleen sprake van dreiging of is er ook fysieke schade?
Als het incident onder controle is, moet er dan veel schade worden hersteld?
Is er aanleiding om te veronderstellen dat plaats incident, plaats delict wordt?

Bedrijfsvoering

Is het bedrijf nog open of zijn we gesloten? Wat is de (rest)capaciteit?
Welke processen zijn verstoord?
Hoe lang zijn de processen nog verstoord?
Is er sprake van een creeping disruption?
Is er gevaar voor keteneffecten? Komt de schade terecht bij anderen?
Kunnen we het aan met ons personeel of zijn er versterkingen nodig?
Is opschaling nodig in verband met complexiteit, duur of ernst van het incident?

Bereikbaarheid

Kunnen klanten, leveranciers et cetera ons nog bereiken via auto, trein en/of bus?
Moeten er aanvullende maatregelen worden getroffen?
Moet er gecommuniceerd worden om wel of niet naar onze locatie(s) te komen?
Hoelang duurt het voor bereikbaarheid hersteld is?
Wat is de uitstraling als onze lokatie (deels) is afgesloten?
Zijn we digitaal en telefonisch bereikbaar?

Beeldvorming extern

Hoe komt het incident in de traditionele pers? Regionaal, nationaal en internationaal.
Hoe komt het incident in de social media? Regionaal, nationaal en internationaal.
Is er specifieke aandacht voor onze organisatie rondom het incident?
Hoe reageren klanten en stakeholders op het incident op social media?
Gaan we zelf ook communiceren of gaat het gezamenlijk in overleg met veiligheidsregio, klanten, stakeholders, enzovoorts?
Wat is er aan interne communicatie (eigen personeel) noodzakelijk?

Bestuur

Hoe reageren bestuurders, raadsleden, burgemeesters et cetera op het incident?
Wie is bestuurlijk in the lead?
Hoe is de opschaling nationaal en naar ministeries?
Zijn er vergunningszaken aan de orde in het kader van de license to operate?
Welke stakeholders moeten geïnformeerd worden?
Welke stakeholders moeten geconsulteerd worden?
Zijn er acties internationaal nodig?
Wordt er strafrechtelijk onderzoek gedaan of verwacht?
Gaan er externe commissies onderzoek doen? (Onderzoeksraad voor Veiligheid OVV, Inspectie Veiligheid & Justitie IVJ, eventuele toezichthouders)

Bijzonderheden

Zijn er complicatie- of escalatiefactoren te verwachten?
Wat zijn consequenties van het incident en de genomen maatregelen voor de omgeving?
Is nazorg eigen personeel noodzakelijk?
Hebben we een rol in de oorzaak van het incident? Zijn we mogelijk ergens aansprakelijk voor?
Worden er mogelijk gegevens van onze organisatie in beslag genomen in verband met onderzoek?
Moeten we zelf onderzoek (laten) doen?

Zoals gezegd is de laatste B, die van bijzonderheden, wel een lijstje om bij afwijkende incidenten in je achterhoofd te houden. Het zijn namelijk allemaal triggers voor crisis en dat is weer heel wat anders dan een disruptie of een spoedeisende hulpverlening.

Mede daarom heb ik over complicatie- en escalatiefactoren een apart blog geschreven, met name om je proactief eens aan het denken te zetten over je eigen organisatie. Want crisismanagement is meer dan het aflopen van een besluitvormingscyclus.

Dit is het derde blog in een serie over disruptiemanagement. Andere blogs zijn:

De verrassing van een foute situational awareness

28 juli 2020 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 8 minuten

Situational awareness was opeens een buzzwoord in de wereld van incidentbestrijding en crisismanagement. Weten wat er om je heen gebeurt, zo laat het zich vertalen. Zeer geschikt om het er op abstract niveau met iedereen over eens te zijn dat de situational awareness ontbrak, hoger had moeten zijn of niet mogelijk was in het scenario van gesprek. Als je wat meer in detail gaat kijken, dan blijkt die consensus soms opeens verdwenen als sneeuw voor de zon.

Daarom leek het mij een goed idee om situational awareness eens wat nader te duiden met een heel concreet voorbeeld van een wandeling. Het laat zien hoe makkelijk een foute situational awareness ontstaat en voor welke verrassing je dan kan komen te staan. Want ja, dit was een heel onschuldige wandeling, maar in spannender omgevingen kan er wel degelijk (grote) schade ontstaan.

Waterliniepad

Stel, je gaat een stuk wandelen van het Waterliniepad, bijvoorbeeld de route tussen Bussum en Weesp. Het is zondag en mooi weer. Misschien heb je het boekje bij je, ik weet het niet, maar meestal kom je al een heel eind door het volgen van de rood-witte stickers. Lange afstandpaden lopen is niet veel gecompliceerder dan goed om je heen kijken en de bordjes, dan wel stickers, volgen. Je hebt er geen bijzondere kennis, ervaring of opleiding voor nodig.

Galerijtje met diffuse richtingaanwijzers; de stickers op de plaats van foutlopen heb ik helaas niet geforografeerd, omdat we toen nog niet wisten dat we fout waren gelopen en dan heb je ook niet zo veel reden om stickertjes op de foto te zetten

Zo makkelijk is het eerste niveau uit het situational awareness model van Mica Endsley dus eigenlijk: het waarnemen van de relevante elementen, status en dynamiek uit de omgeving. Je komt er een heel eind mee.

Maar niet altijd ver genoeg. Op zeker moment arriveerden wij via de Verlengde Fortlaan op de T-splitsing met het Naardermeer. Daar werden onze relevante elementen uit de omgeving opeens diffuus. Naast de ongemarkeerde wit-rode stickers verschenen er namelijk ook exemplaren met het symbool van het Trekvogelpad. Verder waren er stickers met de tekst ‘alternatieve route’ en ‘gewijzigde route.’ Wat zou daar het verschil tussen zijn? Of is het misschien hetzelfde?

Om het nog ingewikkelder te maken bleek ook het Laarzenpad van Natuurmonumenten onderdeel uit te maken van de linker route. Het was echter onduidelijk of dat nu leidde tot een gewijzigde route, een alternatieve route of allebei. Hoewel dat laatste in dit geval niet kon, omdat het in tegengestelde richtingen wees.

Dit is Endsley’s situational awareness model. Proactief kun je sturen op de individuele factoren abilities, experience en training, en op de taakfactoren. Doelstellingen en aannames ontstaan in de praktijk tijdens het incident, en zijn een belangrijke input voor het noodzakelijke niveau van situational awareness. Die kan je maar ten dele vooraf beinvloeden, en dat vraagt dus om specifieke aandacht in je trainingen. In mijn ervaring is ook de long term memory store een grote factor van belang, in dit blog over de surprise sequentie aangeduid als mentale modellen. Mentale modellen kunnen heel veel informatie bevatten en ze geven veel zelfvertrouwen. Maar ze kunnen ook gewoon fout zijn of niet relevant voor de betreffende situatie, met een onprettige surprise tot gevolg.

Situational awareness level 2

Uiteindelijk gingen we naar links. Al was het maar omdat dat volgens het boekje de goede richting was. Na zo’n anderhalve kilometer kregen we het vermoeden dat het waarschijnlijk toch de verkeerde kant op was. Daarom liepen we weer terug naar de T-splitsing om opnieuw een afweging te maken. Dit was het moment waarop wij het tweede level van situational awareness moesten zien te bereiken: het begrijpen van de verhouding tussen alle waargenomen elementen uit niveau 1 in een complete ‘gestalt’, zoals Endsley het uitdrukt. Je zou het ook sensemaking kunnen noemen.

Dus wat moesten we bijvoorbeeld allemaal weten:

Dat er twee verschillende routes door elkaar lopen
Dat de gewijzigde route slaat op de werkzaamheden aan het Laarzenpad, en daarmee op het Waterliniepad
Dat de alternatieve route van kracht is in het broedseizoen voor het Trekvogelpad, maar dat was het nu niet
Dat je op het juiste kaartje in het boekje zit

Op al deze vragen hadden we nu een antwoord. Ons situational awareness level 2 was bereikt. Maar wisten we nu ook welke richting we moesten nemen? Grappig genoeg niet, daarvoor was het derde niveau van SA noodzakelijk: projectie, oftewel voorspellen hoe de situatie zich waarschijnlijk in de nabije toekomst verder zal ontwikkelen.

The task is not to see what has never been seen before, but to think what has never been thought before about what you see every day
Erwin Schrödinger (1887 – 1961)

In dit geval raadpleegden we Google Maps, om uit te zoomen en om richting te koppelen aan het doel van de wandeling, Weesp. Toen was het al gauw duidelijk. We moesten rechtsaf, over de noordzijde van het Naardermeer tot aan de Weespertrekvaart en dan weer zuidwaarts. Met dit niveau van situational awareness konden we verder weer gewoon de stickers volgen op z’n level één en bereikten we conform verwachting Weesp.

Situational awareness niveau nul

Het enige onverklaarbare was de afstand. We hadden ruim vier kilometer meer gelopen dan gepland. De oorzaak daarvan werd ons een week later duidelijk, toen we van Bussum naar Nederhorst den Berg liepen, een aansluitende route van het Waterliniepad. Opeens stonden we namelijk op precies dezelfde T-splitsing als de week ervoor. Dat is tamelijk curieus als je verschillende routes loopt.

Wat bleek: de week ervoor zijn we op enig moment de bordjes van het Trekvogelpad gaan volgen en daardoor bij de T-splitsing terecht gekomen die toevallig ook het Waterliniepad kruist. We stonden de vorige week dus op de verkeerde plek de goede informatie uit het boekje te interpreteren om richting te kiezen.

Dit is het kaartje van de route waar het fout ging. Omdat het Waterliniepad rondom Naarden / Bussum een flinke bocht maakt, kruis je op twee verschillende routes dezelfde Naardermeerweg. Wij stonden tussen de punten 40 en 41, en dat wisten we ook. Wat we toen niet door hadden was dat we op de rode lijn daarboven hadden moeten kruisen. We hadden niet gemerkt dat we eerst de stickers van het Trekvogelpad waren gaan volgen maar daarna wel weer op het Waterliniepad terecht gekomen. Allen op het verkeerde deel van de route. Maar dat ontdekten we dus pas een week later, toen we het tweede deel liepen en op precies dezelfde plek terecht kwamen.

We hadden op dat moment dus eigenlijk situational awareness niveau nul, waar we dachten op twee te zitten. Daarom hadden we ook de level drie acties nodig om uit het dilemma te komen. Mocht je je nu afvragen waarom we niet eerder zijn opgeschaald, dan zegt het model (en ik kan dat vanuit de wandelpraktijk beamen) dat de gepercipieerde complexiteit van de taak niet zodanig was dat een eerdere opschaling in situational awareness noodzakelijk leek.

Dat was natuurlijk anders geweest als we ergens midden in de jungle of boven op een berg hadden gewandeld. Dan was de voorbereiding beter geweest (you didn’t do your homework, daar is ie weer), hadden we beter materiaal bij ons gehad en hadden we ook niet echt een plan B gehad. Dat hadden we nu wel: hoe erg verdwaald kun je raken tussen Bussum en Weesp met tientallen fietsers en andere wandelaars om je heen?

Al met al een leerzame ervaring: hoe je met een eenvoudig wandelvoorbeeld iets uit kunt leggen over situational awareness. Want deze principes gelden net zo hard voor brandbestrijding, crisismanagement en noem maar op.

Wat zegt dit nu allemaal over situational awareness?

Ten eerste moet je goed beseffen dat situational awareness een psychologisch model is. Het is dus geen biologisch verschijnsel dat in de hersens is aan te wijzen. Je kunt het niet aanzetten en ook niet optillen of zo. Het is gebaseerd op het waarnemen en classificeren van gedrag, aangevuld met interviews en introspectie.

Als je wilt kun je het model bijvoorbeeld aanvullen met subcategorieën als situational awareness niveau nul. Heb ik zelf bedacht 😊. Dan zie je de elementen uit je omgeving helemaal niet eens, bijvoorbeeld door human bias als blindzicht en tunnelvisie. Of je ziet ze verkeerd, zonder dat je het weet. Waarmee ik maar wil zeggen dat het model van Endsley niet de waarheid is. Je kunt ook andere (sub)modellen gebruiken.

De drie levels van situational awareness in één oogopslag. Tekening van Wendy Kiel.

Het gaat er uiteindelijk om of een model bruikbaar is in de praktijk, vind ik. Zitten er voldoende elementen in die je kan manipuleren, sturen, veranderen. En leidt dat dan vervolgens tot min of meer voorspelbare effecten in het gedrag? Is het in te zetten om de vakbekwaamheid van mensen op een zinvolle manier te helpen vergroten? Levert het toegevoegde waarde aan de organisatie? Dat doet het model van Endsley, in ieder geval in mijn ervaring wel, en dus is het bruikbaar.

Scenario’s

Zo hebben wij op het werk scenario’s beschreven met een voorzienbaar schadebeeld (gebaseerd op de praktijk) die we gebruiken om de leden van crisis- en continuïteitsteams op te leiden naar niveau 2. Ze moeten begrijpen wat er gebeurt in primaire processen tijdens verstoringen, voor ze los mogen in de operatie. Niveau drie bereik je pas in het wild, en dan nog niet eens voor alles. Met sommige dingen doe je namelijk geen ervaring op, die zijn once in a lifetime.

Verder gebruik ik het bijvoorbeeld ook in het maken van hulpmiddelen als ‘de regels van het dode paard’, om nog maar eens wat te noemen. Voor mij zit de kracht van Endsley’s model dus met name in de anticipatie en preparatiefase. Tijdens response onder tijdsdruk ben ik er zeer terughoudend in. Dan is het nogal foutgevoelig zoals uit mijn wandelvoorbeeld blijkt. Je zit niet te wachten op een surprise door een foute situational awareness.

De capability om het juiste niveau van situational awareness te creëren tijdens een respons moet je al hebben voor die respons plaatsvindt.

Hou het in die spoedeisende praktijk dus gewoon bij de Dikke BOB of het model waarmee je opgeleid bent, zou ik zeggen. Vervolgens kan Endsley wel weer goede diensten bewijzen in de review en learnfase. Daarover wellicht meer in een volgend blog.

Dit is het vijfde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De onderbuik is een slechte raadgever

30 april 2018 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 9 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

VUCA voor crisismanagers

20 maart 2018 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 8 minuten

VUCA staat voor volatile, uncertain, complex en ambiguous. Het begrip is afkomstig uit het Amerikaanse leger en wordt tegenwoordig veel gebruikt om modern management mee te duiden. In dit blog beschrijf ik waar het VUCA vandaan komt en wat je er vanuit crisismanagement mee kan doen.

The problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old.

Onlangs las ik voor het eerst iets over het VUCA concept en de betekenis ervan voor HR beleid, ik denk dat het ergens op Linkedin was. VUCA? Wat is dat? Daar had ik nog nooit van gehoord. Uitzoeken dus.

Ik vond een document van het Amerikaanse leger dat ging over het opleiden van officieren voor de 21e eeuw en waarin VUCA voor het eerst beschreven is. En volgens de schrijver, luitenant-kolonel Wayne E Whiteman is VUCA het antwoord op de paradigma shift die we op dit moment in de maatschappij meemaken.

Het zijn de eerste regels uit zijn ‘Strategy Research Project’ voor het US Army War College. Aan het lettertype kun je zien dat het al enige tijd geleden geschreven is. Dertig jaar geleden, om precies te zijn en ik zag het zoals gezegd deze maand pas voor het eerst. Loop ik dan dertig jaar achter, zo vroeg ik mijzelf af, en ik durfde eerlijk gezegd geen ‘nee’ te zeggen. Als ik dit document al over het hoofd zag, wat heb ik dan nog meer niet gezien?

Van de andere kant geldt dat laat beter is dan nooit. Dus ga ik u toch iets meer over het VUCA-concept vertellen en wat dat betekent voor organisaties en hun crisismanagers. Aan het eind verklap ik u dan of ik inderdaad dertig jaar achterloop.

Ontwikkelingen

Whiteman bouwt zijn rapport op conform de klassieke BOB-cyclus. Hij begint met het beschrijven van ontwikkelingen en geeft daar een oordeel over. Vervolgens benoemt hij het doel van de exercitie en laat vervolgens zien wat er moet gebeuren om dat doel waar te maken.

Dit zijn stappen die elke organisatie voor zichzelf moet maken en dan het liefst op de echte lange termijn. Dus niet van die slappe 2020 plannen omdat die 20 zo leuk allitereert, want dat is al over 2 jaar. Nee, je moet echt een lange termijnvisie beschrijven, maar wel al direct beginnen met de implementatie ervan. Werkende weg ontwikkelen dus. Want wie reist van A naar B, moet immers reizen met de middelen van B.

Als je VUCA wilt worden, moet je VUCA doen.

“You must be shapeless, formless, like water. When you pour water in a cup, it becomes the cup. When you pour water in a bottle, it becomes the bottle. When you pour water in a teapot, it becomes the teapot. Water can drip and it can crash. Become like water, my friend.” Bruce Lee

Hardware

De ontwikkelingen die Whiteman ziet verdeelt hij in twee categorieën: hardware en software. Hardware ziet hij als de omgeving waar we in leven: wetenschap, technologie, milieu, energie en demografie. Software gaat over de menselijke verhoudingen binnen de hardware, en dat raakt onder andere politieke en sociaaleconomische vraagstukken.

De kern van de paradigmashift wordt gevormd door de informatietechnologie. Informatie wordt een commodity, zegt Whiteman, en dat heeft allerlei consequenties:

Er is sprake van een continue information overload
Er ontstaat informatieterrorisme; aanvallen op en met informatie
Informatie zal worden beschermd als een vitale infrastructuur op zichzelf
Virtual Reality heeft een directe invloed op command and control principes als je vanaf verschillende plekken in dezelfde gesimuleerde omgeving werkt

Verder worden er grote ontwikkelingen verwacht op het gebied van robotics en biotechnologie. Daarnaast schaarste aan water, grondstoffen en energiebronnen. Dat moet je verder zelf maar lezen in het rapport.

Wat ik hier nog wel wil noemen is de verwachting dat er speciale ‘Tsjernobylteams’ gaan komen. Eenheden die toxische en nucleaire ‘militaire milieuvervuiling’ gaan opruimen. Fukushima was nog niet geweest in 1998, en de aanslag met Novichok op Skripal in Engeland ook nog niet. Maar eenheden voor ontsmetting zijn er wel ingezet. Mooie niche voor de brandweer?

Software

Omdat het leger een afspiegeling is van de samenleving krijg je uiteindelijk ook de problematiek van de samenleving in het defensieapparaat. Maar dat is niet de enige softwareontwikkeling die Whiteman noemt. Een kleine greep uit de rest:

Er is een toename te verwachten in regionale conflicten
Tegelijkertijd worden grenzen van de natiestaten minder duidelijk en eroderen
De opkomst van grote bedrijven maakt het regeringen lastig, zeker als er een soort global council van global corporations zou ontstaan
Armoede en onbekendheid met zoiets als middenklasse maakt de kans op terreur door mensen die niets te verliezen hebben steeds groter

In deze continue verandering moeten nieuwe officieren (en crisismanagers) functioneren op een manier die gekend wordt door continue adaptatie. Aanpassen, aanpassen en meebewegen; verandering is de enige constante van de toekomst. Het draait daarbij om twee soorten verandering:

Die second order change is natuurlijk het meest belangrijk: ben je in staat om opnieuw naar je doelen en bestaansrecht te kijken? Kun je nieuwe producten ontwikkelen, nieuwe vraag creëren? Het gaat dan niet, zoals ik in een vorig blog schreef, over out of the box denken, maar over in een nieuwe box denken. Er zijn nieuwe mentale modellen nodig en om die te bouwen moet je ook over een (zelf)reflectief vermogen beschikken. En je moet weten waarom je het doet, wat je doel is.

Doelstelling

Over die doelstelling zijn ze duidelijk bij het Amerikaanse leger: to win the information war. Er worden drie capabilities beschreven om dat doel te bereiken:

Om deze instrumenten mogelijk te maken schrijft Whiteman dat het nodig is om structureel bezig te blijven met organisatieontwikkeling. Je moet continu kijken of er iets aan je organisatie moet worden aangepast zodat je zo effectief mogelijk bent.

Het is daarbij niet nodig om de bureaucratie volledig overboord te gooien. Whiteman stelt namelijk dat met name planningsprocessen en logistiek niet buiten een strakke structuur kunnen. Wel geeft hij toe dat er in de operatie andere regels gelden. Daar moet ruimte zijn om je aan te passen aan de situatie ter plekke zonder vooraf toestemming te vragen, omdat de praktijk volatiel, onzeker, complex en ambigue is. Dat past niet in een blauwe strakgetrokken plan.

De oplossing is dus niet om alles op één leest te schoeien, maar om te streven naar hybride organisaties. Flexibiliteit en samenwerking met andere partijen staat daarbij voorop. En: als het niet kan zoals het moet, moet het maar zoals het kan. Dat dus.

VUCA en crisismanagers: drie adagia van Rizoomes

Wat betekent het VUCA concept voor crisismanagers? De essentie is dat je om weet te gaan met grijs gebied, onduidelijke signalen, verschillende belangen en onvoorspelbaarheid. Hoe regel je je zaakjes als je niet de hiërarchische baas bent, als macht geen doorslaggevende factor meer is? De enige manier om dat uit te vinden is om mensen te confronteren met dergelijke situaties en te kijken hoe ze er op reageren. Ik organiseer dergelijke trainingen voor crisismanagers altijd rondom drie adagia.

Adagium 1: Je komt er pas achter als je er voor staat
Dat is de basis van vakbekwaamheidsprogramma’s om de nieuwe crisismanager op te leiden. Aandacht voor skills, dilemma training en probleemoplossend vermogen moet centraal staan. Zorg voor wat Whiteman ‘Active Learning’ noemt.

Adagium 2: Maak ervaring voordat je hem nodig hebt
Dus nadenken en stoeien over scenario’s (standaard, standaardafwijking en afwijking), crisismanagers confronteren met hun soft skills, leren te leren, zelfreflectie, kwetsbaar opstellen, dat soort dingen. Wees vooral ook creatief in je trainingstools: gebruik bijvoorbeeld virtual reality, question storms en snelle scenario-analyse.

Adagium 3: We leren veilig of we leren niets
Trek voldoende tijd uit om crisismanagers beter te maken in wicked problems. Gooi ze niet in het diepe met onmogelijke uitdagingen, maar begeleid in een veilige leeromgeving naar een steeds hoger niveau met ervaren instructeurs en coaches die weten waar het om gaat en die oprechte interesse hebben in de ontwikkeling van mensen. Niet om zelf de beste te zijn in crisismanagement, maar om anderen te helpen er de beste in te willen worden.

VUCA en de organisatie van de crisismanager

Aan het begin van dit artikel vroeg ik mij af of ik dertig jaar achterliep omdat ik het VUCA-concept niet kende. Hier aan het einde van hetzelfde artikel durf ik te stellen dat het wel meevalt. Ik doe allang VUCA, maar dan op mijn manier. Zie de drie adagia van Rizoomes.

Maar wat Whiteman en zijn VUCA wel mooi laten zien is dat je geen crisismanager kunt verbouwen zonder ook de organisatie aan te passen. En dat is iets wat ik na lezing van dit rapport van het War College weer goed op mijn netvlies heb staan: als je wilt dat de crisismanager adaptief is, moet zijn organisatie het ook zijn. Anders verandert er helemaal niets. Immers: the problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old. En dat gaat nooit vanzelf.

Check ook dit blog over escalatie- en complicatiefactoren. Die vergroten de complexiteit van incidenten enorm. En dit stuk over de verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam gaat ook dieper in op VUCA. Ook de Amerikanen hebben al weer stappen verder gezet.

De laatste update van dit blog is van 16 april 2021

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

30 oktober 2017 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 10 minuten

Expertise is een raadselachtig begrip en lastig te definieren. Daarom gebruiken mensen het ook graag, en sommigen vooral om zichzelf als expert aan te wijzen. Dan heb je ook nog zoiets als snelle expertise, misschien is dat wel hetzelfde als intuïtie. Maar hoe betrouwbaar is dat?

Op 18 oktober 2017 organiseerde het IFV een congres over omgevingsbewuste commandovoering. Eigenlijk was deze dag een vehikel om Rich Gasaway te horen spreken, de goeroe van de situational awareness uit Amerika. De ochtend stond helemaal in het teken van zijn geoliede voordracht die hij volledig uit het hoofd en precies binnen de tijd presenteerde. In de middag deed hij nog eens drie rondes van een verdiepende workshop er overheen, die ik echter niet gezien heb omdat ik zelf ook twee keer een workshop gaf.

En dat is waar dit blog verder over gaat, over mijn workshop. Daarin deed ik een poging om met de deelnemers uit te zoeken hoe onbetrouwbaar snelle expertise in sommige omgevingen kan zijn, geïnspireerd door een artikel van Gary Klein en Daniel Kahneman over besluitvorming onder tijdsdruk.

Ik zal nu eerst kort ingaan op de theoretische achtergrond van dat artikel, daarna de resultaten uit de workshop bespreken en afsluiten met de conclusie dat een expert niet het juiste antwoord geeft, maar de goede vragen stelt.

Gary Klein: Recognition Primed Decisionmaking

Wie deze website vaker bezoekt heeft al diverse blogs kunnen lezen over de kracht van intuïtie bij besluitvorming onder tijdsdruk. Intuïtie is patroonherkenning, en herkenning ontstaat door ervaring. Hoe meer ervaring je hebt, hoe beter je besluitvorming vervolgens zal zijn. De kennis van experts is in die opvatting dus betrouwbaar. Dat is heel in het kort de theoretische kern van RPD.

Klein heeft er diverse boeken en artikelen over geschreven, waarin hij overtuigende voorbeelden schetst uit onder andere het leger en de brandweer. Ook ik ben gecharmeerd van het RPD, hoewel ik me wel altijd afgevraagd heb waarop je je besluitvorming baseert als je ergens geen ervaring mee hebt. Wat ga je dan doen?

Deze vraag heeft aan de basis gelegen van de blogs over de Sturingsdriehoek. Als je ergens geen ervaring in hebt, maar je moet het voor de uitoefening van je taak wel hebben, dan betekent het dus dat je een goed vakbekwaamheidsprogramma moet hebben. Daarmee bouw je (virtuele) ervaring op en als dat zeldzame scenario in de praktijk dan toch opeens voor je neus ligt, doet de RPD alsnog zijn werk. De collega’s die ik sprak na de Poldercrash zeiden allemaal dat het wel een oefening leek. Hun expertise had gewerkt.

Daniel Kahneman: Heuristics en Bias (HB)

Wie daar in eerste instantie heel anders tegen aankijkt is Daniel Kahneman. Kahneman is Nobelprijswinnaar en heeft samen met Amos Tversky aan de basis gestaan van veel onderzoek en kennis over menselijke besluitvorming. Onlangs publiceerde hij daar een kloeke studie over: ons feilbare denken.

De mens is van nature een luie denker, zo zegt Kahneman. Als je makkelijk een antwoord weet te verzinnen, dan gaan we het niet moeilijk maken. En die makkelijke antwoorden komen uit wat hij systeem 1 noemt. Een hele snelle automatische en welhaast onbewuste manier van besluitvorming, waar allerlei fouttypen voorspelbaar doorheen lopen.

Bias heet dat op zijn Engels, in het Nederlands zou je dat vertalen met vooringenomenheid of standaardafwijking. En een ander woord voor heuristiek is vuistregel. Kahneman heeft nogal wat van die heuristieken beschreven, zoals information bias, bandwagon effect en confirmation bias. Een aantal van die heuristieken zie je als en ter illustratie in dit blog opgenomen.

Vooral onder tijdsdruk zullen deze heuristieken opgeld doen, en als je goed kijkt bij oefeningen met crisisteams zie je ze zomaar in het wild voorbijkomen. Dat is onder andere de reden om met de (Dikke) BOB te werken tijdens crisis: structureer je informatie, maak een afgewogen oordeel en neem een SMART besluit. Volgens Kahneman komt deze manier van besluitvorming uit systeem 2: langzamer, vermoeiender, maar wel betrouwbaarder dan systeem 1.

Het zal duidelijk zijn dat Kahneman snelle expertise dus helemaal niet zo betrouwbaar vindt. Daarmee lijken Kahneman en Klein dus lijnrecht tegenover elkaar te staan in hun opvatting over de betrouwbaarheid van expertise. Wie heeft er nu gelijk?

*System 1 en 2 uit het HB model van Kahneman*

Condities voor snelle expertise

In 2009 kwamen beide heren bij elkaar om deze tegenstelling voor eens en altijd te beslechten. Grappig genoeg lukte het ze niet om van mening te verschillen en bleken ze het uiteindelijk volledig met elkaar eens te zijn. Vandaar dat de ondertitel van het artikel ‘A failure to disagree’ is.

Klein en Kahneman concluderen dat intuïtieve besluitvorming zoals beschreven in RPD, voldoet aan de kenmerken van systeem 1. “They are automatic, arise effortlessly, and often come to mind without immediate justification”.

Dat lijkt te impliceren dat snelle expertise meestal onbetrouwbaar is. Maar Klein en Kahneman komen met een intervenierende constructie: de validiteit van de omgeving waarin de besluitvorming plaats vindt. In een hoog valide omgeving vertonen de genomen acties en de daarbij horende effecten een voorspelbaar gedrag. Elke keer als je een brandende papiercontainer verzuipt gaat het vuur uit. Dat is betrouwbare kennis en kun je dus automatisch toepassen.

In een laag valide omgeving is er nauwelijks sprake van voorspelbaarheid, zoals in veel economische vraagstukken. Niemand weet hoe de economie er over een jaar of drie bijstaat en of je al je aandelen in fossiele brandstoffen moet verkopen.

“Skilled intuitions will only develop in an environment of sufficient regularity, which provides valid cues to the situation (training and feedback are important). This we call high validity environments: cues will most of the time lead to the same consequences.”

Onzekerheid is de tweede variabele.

Nu zou je misschien denken dat omgevingen met een hoge validiteit ook altijd een zekere uitkomst geven. Helaas is dat ook niet waar, net zoals laag valide omgevingen niet altijd een hoge onzekere uitkomst hebben. Onzekerheid en validiteit zijn dus twee onafhankelijke variabelen die tegelijkertijd voorkomen.

Hoge onzekerheid zegt overigens ook weinig over de grootte van het effect. Het is niet zo dat hoge onzekerheid altijd catastrofaal hoort te zijn. Veiligheidshalve is het wel verstandig om hoog valide situaties met mogelijk catastrofale effecten toch vanuit system 2 te benaderen en niet te veel vertrouwen op je snelle expertise.

Je kan van de 2 variabelen validiteit en onzekerheid een kwadrantenmodelletje maken, zoals ik op de workshop gepresenteerd heb. Ik heb geprobeerd elk kwadrant te illustreren aan de hand van een spelvoorbeeld, om een beetje gevoel te krijgen wat de combinatie van de twee variabelen in de praktijk betekent.

Roulette is bij uitstek onvoorspelbaar en laag valide. Hoe vaak je ook met je systeem 1 hier probeert te slagen, de conclusie zal steeds zijn dat je geluk of pech hebt. Invloed op de uitkomst heb je niet. Of je met systeem 2 verder komt is weer een hele andere discussie waar ik hier niet verder op in ga.

Ook flipperen kent een onzekere uitkomst. Je weet nooit precies hoe de machine zal reageren op het balletje of hoeveel punten je totaal gaat krijgen. Het is wel zo dat je beter kunt worden in flipperen, je kan het leren. Daarmee is de omgeving wel hoog valide: snelle expertise is er betrouwbaar.

Schaken is een sport waar de expertise betrouwbaar is, ook de intuïtieve variant zoals je wel bij snelschaken ziet. De uitkomst van schaken is nauwelijks onzeker te noemen: je wint, verliest of speelt gelijk. Meer smaken zijn er niet.

Klaverjassen wordt sterk bepaald door de kaarten die je krijgt. Dat kans aspect maakt de validiteit laag, tenzij je zit te steken bij het delen natuurlijk. Maar daar gaan we even niet van uit. De uitkomst is ook niet heel erg onzeker.

De validiteit van verschillende brandtypen

In de workshop heb ik aan de deelnemers gevraagd in kleine groepen uiteen te gaan en te bespreken welke brandtypen er zouden passen in de vier kwadranten. Als we namelijk weten welke branden hoog valide zijn, weten we ook in welke omgevingen je snelle expertise betrouwbaar is.

Andersom is dan ook bekend welke brandtypen laag valide zijn, en kun je eerder risico beperkende maatregelen nemen met bijvoorbeeld een stoeptegel of een stopbord. Of dit idee gaat werken wist ik niet, zo zei ik er eerlijk bij. Het was dus een experiment, een uitprobeersel. Wat is daaruit gekomen? Hieronder zie je de brandtypen die uit de verschillende groepen gekomen zijn.

Bespreking

Laat ik er mee beginnen dat het geen gemakkelijke opdracht was. Het vergt nogal wat hoofdbrekens om de combinatie van variabelen te vertalen naar de praktijk. Los daarvan was er niet heel veel tijd beschikbaar, de workshop duurde inclusief theorie slechts drie kwartier.

Verder is onzekerheid als variabele lastig te gebruiken als het niet verder gedefinieerd is. Onzekerheid zegt namelijk alleen iets over de voorspelbaarheid van de uitkomst, niet over de grootte van het effect zelf. Voor sommige deelnemers was de vraag begrijpelijkerwijs dan ook een brug te ver.

Gelukkig leverde deze complexiteit voor anderen juist een uitdaging op, zodat er toch enkele resultaten te noteren vielen, zoals je in bovenstaande tabel kunt zien. Ik ga hier niet alle resultaten bespreken, maar wil wel mijn vier archetypische branden kort aanstippen.

De oude binnenstadsbrand is voor mij exemplarisch als ‘roulettebrand’. De onvoorspelbare preventieve staat van dergelijke panden leidt elke keer weer tot plotselinge branduitbreiding met gevaarlijke situaties voor bewoners en brandweerpersoneel. Zie de rapporten over Harderwijk en De Kelders. Niet vertrouwen op je expertise dus, en systeem 2 bijschakelen: controlelampjes en stoeptegels.

Bosbrand is volgens mij bij uitstek een flipperkastbrand. Je kunt prima uitrekenen hoe zo’n brand zich modelmatig ontwikkelt en welke variabelen daarbij een rol spelen en je kunt er zelfs een expert in worden. Maar je weet nooit welke combinatie van factoren op het moment X van kracht zijn en dat geeft toch een hoog onzekere uitkomst. Denk dan bijvoorbeeld aan de roemruchte bosbrand van het Roozendaalse veld in 1976 en de Veluwebrand van 20 april 2014.

Atmosferische tankbranden zijn mijns inziens schaakbranden: ze branden in hoge mate modelmatig en als je over de juiste expertise beschikt is de uitkomst niet onzeker, hooguit ongewenst. Ik denk wel dat de meeste brandweerkorpsen weinig ervaring hebben opgebouwd met tankbrandbestrijding en daarom kun je misschien beter toch niet vertrouwen op systeem 1.

Als ik puur naar de praktijk kijk, denk ik dat alle standaardbranden tot en met middelbrand onder systeem 1 betrouwbaar afgehandeld kunnen worden. Feitelijk is dat het skillbased deel van de Sturingsdriehoek. Welke brandtypen daar onder vallen kan per verzorgingsgebied verschillen. Om mijzelf maar eens te citeren: iedereen is specialist van zijn eigen verzorgingsgebied.

De laatste categorie, lage validiteit en lage onzekerheid is misschien wel de meest lastige variant. Welke brandtypen zouden daaronder vallen? Ik dacht onder andere aan vrachtwagenbrand. Niemand heeft daar echt veel ervaring in, toch is de uitkomst zelden onzeker. Het voorstel vanuit de werkgroepjes, brand in een parkeergarage, past er wellicht ook in, hoewel ik zelf denk dat de onzekerheid van bijvoorbeeld ondergrondse parkeergarages hoog is.

Conclusie

De vraag over validiteit en onzekerheid is een relevante factor voor omgevingsbewuste commandovoering. De operationalisatie van de twee variabelen in vier modeltypes blijkt echter niet zo eenvoudig. Daar gaat nog wel wat denkwerk aan te pas komen.

Het is de vraag of dat denkwerk tijdens incidentbestrijding heel zinvol zal zijn, daarvoor blijkt het te lastig. Wel denk ik dat inzicht in brandtypes, validiteit en onzekerheid een belangrijke factor is in de preparatie van brandweerkorpsen. Het bepaalt bijvoorbeeld voor welke incidenten je ondersteunende plannen wilt maken, welke procedures je nodig acht en misschien belangrijker nog, welke maatregelen uit de vergevingsgezinde infrastructuur je toe wilt passen: welke stopborden, richtingaanwijzers en stoeptegels ga je activeren?

De alarmcentrale kan hier een belangrijke rol in spelen: als zij monitoren bij welke incidenten de validiteit en onzekerheid een rol spelen, kunnen ze aanvullende maatregelen organiseren ter ondersteuning van de eenheden ter plaatse.

De grote waarde van deze exercitie is voor mij dat je er toch weer eens op gewezen wordt hoe onbetrouwbaar snelle expertise eigenlijk is en hoe feilbaar mensen zijn. Weliswaar zijn er brandtypen waarbij door een hoge validiteit de expertise betrouwbaar kan zijn, maar het is wel de vraag in hoeverre de betrokkenen dan ook voldoende ervaring hebben. Ik wil je deze waarschuwing van Klein en Kahneman dan ook niet onthouden.

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Wie echter niet zeker is of zijn antwoorden wel betrouwbaar zijn, kan altijd nog de goede vragen stellen en daarmee zijn expertise etaleren, zegt Eli Goldratt ter afsluiting.

“An expert is not someone that gives you the right answer, it is someone who asks you the right question.”

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 5 juni 2020

De regels van het dode paard

27 september 2017 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 5 minuten

De laatste update van dit blog is van 16 november 2020

Elke voorzitter van een (crisis)team kent het gevoel: de boel zit muurvast. Hoe hard je er ook aan trekt, er gebeurt niks meer met dat dode paard. De energie is er uit, de moed zit in de schoenen. Voor al die voorzitters zijn de drie regels van het dode paard in dit blog bedoeld. En ze werken ook als er geen crisis is.

Na een paar minuten komt hij in beeld, een oude Mongoolse man die zijn dode paard door de stad trekt. Het is op de grens van dag en nacht en hij kijkt verwonderd om zich heen. Hoe kom ik hier terecht, lijkt hij te denken, maar feitelijk doet dat niet ter zake. Hij moet de stad door en de berg op, terug naar zijn dorp om het paard weer thuis te brengen.

En dus trekt hij door, aan zijn dode paard, ook al verklaart iedereen hem voor gek. Dat is in het kort de storyline van ‘Erkhii Mergen, or Why the Marmot Doesn’t Have a Thumb’, het afstudeerproject van Thessa Meijer. Het is een korte film van 19 minuten, waar ik geboeid naar bleef kijken, niet in het minst door de stoïcijnse blik van de man uit Mongolië.

Soms moet je door, omdat het moet. En soms kan dat ook lukken, als je het maar wilt. Dat is in het kort de boodschap die ik er uit haal. Niet vragen hoe het zo gekomen is en waarom jij de shit moet opruimen, maar zorgen dat je er weer uit komt. Ook al voelt het als trekken aan een dood paard en krijg je geen enkele beweging in je team, zoals ik af en toe tijdens trainingen zie gebeuren.

Voor alle voorzitters van crisisteams die dat wel eens gevoeld hebben, die de aansluiting met hun groep onderweg verloren, zijn deze tips bedoeld: de regels van het dode paard.

Regel 1: Ask, don’t tell!

Dit is misschien wel de belangrijkste regel: vertel je team niet wat er moet gebeuren. laat zij jou vertellen wat er moet gebeuren. Het is één van de grootste valkuilen van de voorzitter: je voelt je zo verantwoordelijk voor het oplossen van de situatie, dat je alles zelf gaat doen. Je verzamelt de informatie, verzint de maatregelen en zet de acties zonder verdere toelichting uit.

Je werkt je een slag in de rondte en je team, die kijkt het met verwondering aan en zakt langzaam achterover. Als ie het zo goed weet, mag ie het zelf doen ook. Succes. Langzaam loopt de energie er uit en komt het zuchtend tot stilstand: het paard is dood. Belangrijke regel dus: activeer je team door het stellen van vragen, houd ze bij de les en maak ze medeverantwoordelijk voor de oplossing.

Regel 2: Know the four breaking questions.

En daar zit je dan toch opeens, met je dode paard. Nog zo goed regel 1 toegepast, zijn je vragen op. Dan is het goed om één van deze vier breaking questions neer te leggen in de groep, voor een beetje leven in de brouwerij.

Wanneer zijn we succesvol? Dit is een heel krachtige vraag, die je terug brengt bij het doel van je inzet en die appelleert aan sensemaking. Waarom deden we dit ook al weer? Het trekt je even weg uit de details en de ogenschijnlijk doodlopende straat waar je in terecht was gekomen. ‘Wanneer zijn we succesvol’ kun je overal en altijd gebruiken, zo is mijn ervaring, ook als er nog helemaal geen crisis is.
Wat betekent dat? Oordeelsvorming is de meest lastige fase uit de BOB cyclus die vaak wordt overgeslagen. Informatie uit de beeldvorming triggert dan direct het nemen van een besluit, dat zich soms als een boemerang in je rug hengst. Niet zelden komt dat omdat men de informatie uit het team niet goed begrijpt of op zijn merites kan beoordelen en dat niet wil of kan toegeven. Een stervend paard echter trekt zich van een groot ego niets aan en je doet dat zelf maar liever ook niet. Dus als dat beeld weer eens wordt geschetst in technische taal dat je niet goed begrijpt, stel dan gewoon die breaking question: wat betekent dat? Net zo lang tot er een SMART advies ligt.
Waar wil ik over x uur zijn? De derde breaking question is bedoeld om je uit de reactieve stand te krijgen en voor het incident uit te komen. Niet modderen in het hier en nu of over een klein tijdje, nee, een mooie sprong voorwaarts: waar wil ik over twee uur staan? Of over drie uur? En wat moeten we doen om dat te bereiken? Op die manier geef je de incident volgstand op en race je de kopgroep voorbij, over de finishlijn. Jij moet die klus leiden, in plaats van dat de klus jou leidt.

Wat kan er wel? Eén van de valkuilen van lastige situaties is dat je volledig gefocust raakt op de ongewenste gebeurtenis. Je wordt bijna letterlijk in het incident getrokken, alsof het een zwart gat is waar je niet uit kunt ontsnappen. En het is ook letterlijk zwart, dat gat: je ziet vooral wat er mis gaat, wat er faalt, wat er mislukt. Op dat moment rest je nog één ding: focus op wat er wel kan. Stuur je team gewoon op pad met die vraag: Wat kan er wel?

Regel 3: Uncloack thyself.

Zelfonthulling, dus, in goed Nederlands. Laat jezelf zien, als mens. Als je er op de inhoud niet lekker in zit en het niet meer prettig loopt, geef dat dan aan. Stel je kwetsbaar op. Ik hoorde ooit een zwetende voorzitter de onvergetelijke woorden roepen: “Jongens, help me even, ik doe deze klus ook voor de eerste keer” en iedereen kwam in beweging. Ruggen werden gerecht en de aandacht gefocused. Het paard was gered. En dat kan jij ook, als je maar wilt en de regels van het dode paard kent. Trek hem over de berg zoals Erkhii Mergen deed.

Op deze website zijn nog meer blogs te vinden over het managen van ongewenste gebeurtenissen en de tips & tricks die je dan kan gebruiken:

De strategie van de toevallige kans

6 september 2016 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 10 minuten

De strategie van de toevallige kans bestaat uit twee elementen, voorbereiding en momentum. Of zoals Seneca het zei: luck is what happens when preparation meets opportunity. Maar dat is allerminst een recht pad, eerder is het een manoeuvre, tussen bricoleren en kairos. En dat is hard werken.

Sinds een paar jaar gebruik ik notitieboekjes om gedachten, aantekeningen en ideeën in op te schrijven. Het begon met tamelijk grote dummy’s, want het leek me leuk om een dik eigen boek vol met aantekeningen te maken.

Dat bleek echter minder handig dan ik dacht. Na verloop van tijd vond ik het mogelijk verlies van al die aantekeningen een te groot risico worden. Daardoor verdwenen er allerlei half gevulde aantekenboeken in de kast en ging ik steeds weer met een nieuw dik boek op pad. Die dan ook weer grotendeels leeg bleef.

Inmiddels gebruik ik daarom kleine boekjes. Ze zijn lekker snel vol, makkelijk mee te nemen en het is niet erg als er eens eentje kwijt raakt op reis. Dat is makkelijk weer aan te vullen.

Enfin, in één van die boekjes staat al geruime tijd het voornemen om een blog over de strategie van de toevallige kans te schrijven. De strategie van de toevallige kans was één van de centrale leerstellingen van Don Berghuis, zo vertrouwde hij mij eens op een avond al sigaren rokend toe. Berghuis was toentertijd de commandant van Brandweer Rotterdam. We zaten in de bar van de oude brandweeracademie en een rookverbod was nog in geen velden of wegen te bekennen.

Ergens tegen 21.00 kwam Don opeens de bar binnen, noestig om zich heen kijkend en stevende direct op mij af. Sigaren vergeten, of hij uit mijn sigarendoos mocht meeroken. “In ruil voor sappige verhalen”, onderhandelde ik en hij schoof al op de barkruk met een eerste anekdote over het nut van zijn Gideonsbende en de strategie van de toevallige kans.

Ik luisterde met grote aandacht, alsof ik werd ingewijd in de geheimen van het genootschap De Oude Vos. Had ik toen mijn aantekenboekjes al maar gehad, dan had ik u er nog gedetailleerder over kunnen vertellen. Nu moeten we het doen met mijn herinnering, aangevuld met Youp en Joep. Het wordt vanzelf duidelijk.

Voorbereiding en momentum

De strategie bestaat grofweg uit twee elementen, voorbereiding en momentum. Want voor toeval moet je hard werken, zo leerde ik van Berghuis, het is niet alleen maar wachten totdat er een kans voorbij komt. In de voorbereiding moet je bezig zijn met reuring en variatie creëren. Wat zijn je doelen, hoe zien je plannen er uit, welke acties ga je uitzetten, wie ga je ontmoeten, welke artikelen ga je schrijven, aan welke congressen ga je meedoen, met wie ga je samenwerken, kortom je gaat van alles in het werk zetten in de richting van je Weg.

Naarmate je meer in beweging zet, neemt de kans toe dat één (of meer) van die bewegingen zich in jou richting gaat begeven. Dat is precies wat je wilt en daarmee de eerste fase van de strategie.

Belangrijker nog is dat alle elementen in die ingezette beweging gaan interacteren met elkaar en daarmee nieuwe elementen en gebeurtenissen gaan opleveren met een hoge mate van toevalligheid; fase twee van de strategie.

Dan is het tijd om toe te slaan: momentum, het woord zegt het al. Momentum is goed kijken wat er gebeurt en op het juiste moment acteren. Niet alleen zien, maar ook begrijpen en voorspellen. Waar de energie zit, daar zitten de mogelijkheden, de toevallige kansen. En dus is toeval toch gewoon logisch, zoals Cruyff al zei. Want een kans maak je zelf. Door een goede voorbereiding, interactie te creëren en momentum te herkennen.

Het complot van Kan

Dat je met goede voorbereiding en momentum niet alleen toevallige kansen maar ook theaterprogramma’s maakt las ik deze zomer in het NRC. In één van de zomeravondgesprekken vertellen Youp van ’t Hek en Kamagurka over de noodzaak van het magische moment. “Je mag de beste grap geven aan bepaalde mensen, die gaan er nooit een lach mee krijgen. En dan heb je andere mensen die de flauwste grap vertellen en iedereen lacht.”

Youp noemt dat het complot van Kan. “Wim Kan zei daarover: je doet de deuren dicht, het licht gaat uit en je smeedt een complot met de zaal. Het is vaak heel moeilijk na te vertellen voor wie er niet bij was. Daarom is cabaret op TV ook veel ingewikkelder. En het lekkere van véél spelen is dat je je voorstelling helemaal kan bijschaven tot een geoliede machine.”

Hier zie je de twee elementen voorbereiding en momentum uit de strategie van de toevallige kans ook weer voorbij komen, aangevuld met ervaring van het vele spelen. De strategie vraagt dus ook gewoon om vakmanschap, naast momentum en voorbereiding. En om het gebruik van de magie van het moment. Lees dit stukje van Youp uit de krant maar eens, over de eenmalige magie.

Vindingrijk in lastige situaties

Toen was het de beurt aan de andere Youp. Joep Schrijvers is bekend geworden door zijn boek ‘Hoe wordt ik een rat?’. Zijn tweede boek, ‘Maak er wat van’ is minstens net zo goed maar heeft veel minder aandacht gekregen. Het is mij niet duidelijk waarom dat zo is, maar de inhoud past uitstekend bij de strategie van de toevallige kans.

Ik bricoleer er voor dit blog de zaken uit die mij goed uit komen, waarschijnlijk onder instemmend geknik van Joep, maar leest u vooral het hele boek zelf. Er staat veel meer in dan hier nu even voorbij komt.

Wanneer worden situaties lastig, zo vraagt Schrijvers zich af. Als je ze niet meer aankunt met de middelen die je hebt, is het antwoord. “Er is een mismatch tussen wat je kunt en wat de situatie vraagt”, schrijft hij. Je hebt het dus lastig als je te simpel bent voor de complexiteit van de situatie. Schrijvers onderbouwt deze stelling met de wet van Ashby, de grondlegger van de systeemleer.

Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving.
William Ross Ashby

Het gaat er dus om dat je voldoende variatie hebt om oplossingen te verzinnen die de complexiteit van de situatie goed aan kunnen. Er is de laatste tijd veel geschreven over situational awareness. Dat is een belangrijke factor om de complexiteit van de situatie op de juiste manier in te schatten. Maar daarmee ben je er nog niet: je moet ook weten wat je er aan kan doen.

Dat heet option awareness. Voor zover de geprepareerde oplossingen in de vorm van bijvoorbeeld plannen, kennis en materiaal je in de steek laten, geeft Schrijvers vier vuistregels om vindingrijk te zijn in lastige situaties. Vier regels die dus eigenlijk de option awareness vergroten. Dit zijn ze:

Bricoleer: verzamel en herorden
Bespeel het toeval
Maak tijd tot je bondgenoot
Herdefinieer je situatie.

Bricoleren: nieuwe functionaliteit maken met wat voor handen is

Bricoleren is een vorm van kennis ontwikkelen die voor een deel op toeval berust. Je verzamelt van alles wat je tegen komt onder het mom dat je het wellicht ooit nog eens kunt gebruiken. Daarmee vergroot je de variatie van je systeem: alles heeft mogelijkheden in zich, maar waar en wanneer je het kunt gebruiken blijft vooralsnog in het ongewisse.

Mijn aantekenboekjes zijn een vorm van bricoleren: het zijn ideeën, reflecties, beschrijvingen, verhalen, schema’s en modellen. Geen idee wanneer ik er wat mee ga doen, maar zo nu en dan kan ik er wat mee. Zoals nu, in een blog over de strategie van de toevallige kans.

Schrijvers zegt dat je ook mensen moet verzamelen; zorg voor een goed netwerk. En hij raadt aan je verzamelingen regelmatig te herordenen, zodat je nieuwe verbanden en connecties ontdekt. Je verzamelingen zijn dus eigenlijk een rizoom, waarbij jijzelf de verbindende connector met alles bent.

Ik zou daarnaast aanraden om ook regelmatig onbekende en onwaarschijnlijke crisissituaties te beoefenen en na te spelen. Al die scenario’s leveren een serie aan oplossingen en beheersmaatregelen op, die je wellicht ooit nog eens van dienst kunnen zijn bij een echte crisis of ramp.

Moderne hulpmiddelen, zoals virtual reality kunnen de kwaliteit van die vorm van bricolage alleen nog maar verder vergroten. Bij besluitvorming onder tijdsdruk, dat met name werkt op basis van herkenning, is je verzameling oplossingen dan een uitkomst waar je nog veel plezier van kunt hebben.

Bricoleren is onderdeel van de voorbereidingsfase in de strategie van de toevallige kans; je kunt er pas wat mee als je een verzameling hebt. Tijdens de crisis komt bricoleren te laat.

Kairos is het symbool van momentum

Bespeel het toeval is de tweede vuistregel van Schrijvers. De belangrijkste les daarbij is alert en voorbereid te zijn. “Wanneer je je steeds afvraagt wat je met nieuwe ideeën, mensen en ontmoetingen kunt, ga je kansen zien”. En dan moet je ook nog op het juiste moment toeslaan: als er momentum is.

De Griekse God Kairos is de belichaming van momentum. Hij is vaak afgebeeld met vleugels aan zijn voeten, een weegschaal en een scheermes. En hij heeft een opvallende haardracht. Aan de voorkant hangt een lange staart, en aan de achterkant is hij kaal. Als Kairos op je af komt moet je hem aan zijn staart pakken voor hij weer weg is, want aan zijn kale achterhoofd grijp je mis, dat is het symbool. Het verhaal gaat dat de Griekse beeldhouwer Lysippos een gedicht in het beeld van Kairos zou hebben gekerfd in de vorm van een Q&A avant la lettre:

And who are you? Time who subdues all things.

Why do you stand on tip-toe? I am ever running.

And why you have a pair of wings on your feet? I fly with the wind.

And why do you hold a razor in your right hand? As a sign to men that I am sharper than any sharp edge.

And why does your hair hang over your face? For him who meets me to take me by the forelock.

And why, in Heaven’s name, is the back of your head bald? Because none whom I have once raced by on my winged feet will now, though he wishes it sore, take hold of me from behind.

Why did the artist fashion you? For your sake, stranger, and he set me up in the porch as a lesson.

Kairos statue — *Kairos uit het museum van Turijn*

Kairos, the window of opportunity en momentum zijn andere woorden voor hetzelfde: in de strategie van de toevallige kans is ‘zien’ alleen niet genoeg, je moet het ook pakken. Op welk moment je echter iets pakt is nog een kunst op zichzelf.

Dat raakt vuistregel 3: maak tijd tot je bondgenoot.

Versnel of vertraag, verdeel taken en maak onderscheid tussen hoofd- en bijzaken. En kijk ook goed naast je, zegt Schrijvers, want de tijd werpt zijn schaduw niet alleen maar vooruit. “Wij staan in de schaduw van de mogelijkheden die ons omringen”.

In die zin is Kairos ook een vorm van bricoleren, maar dan met de toevallige omstandigheden die een situatie ons biedt. Kijk dus goed om je heen, en wees je bewust van de bijzonderheden van de menselijke waarneming, zoals in dit blog beschreven.

Het belangrijkste woord is ja

Door een goede voorbereiding, het creëren van interactie en het herkennen van momentum krijg je de strategie van de toevallige kans op de rit. Vakmanschap en alertheid spelen daarbij een belangrijke rol. En de kers op de taart is het zeggen van ‘ja’. “Hiermee erken je wat je situatie is en waar je het mee moet doen (..) omdat je geen slachtoffer, maar actor wil zijn”.

Schrijvers geeft ook nog het voorbeeld van acteurs die moeten improviseren. Ze weten dat ze alleen goed kunnen spelen als ze de bijdrage van hun medespeler accepteren. Nee zeggen is het begin van een doodlopende weg, het is de kortste route naar mislukking. Er ontstaat competitie, tegenwerking en angst, waardoor de creativiteit verdwijnt en er uiteindelijk weinig gebeurt.

“Zegt je medespeler: Ik zat in een gele bus, dan zeg je niet: Nee, het was een zeppelin. Als je voortbouwt op wat er is, dan kunnen de sterren van de hemel worden gespeeld. Je gaat dus mee in de bus en improviseert van daaruit verder”.

Het is een mooi, haast poëtisch beeld om de strategie van de toevallige kans mee samen te vatten: Stap in de bus, ga op reis en improviseer van daaruit verder. En neem een klein notitieboekje mee.

Overlevingsstrategie

Inzoomlampje

HAZOP

Gidswoorden voor crisisscenario’s

Update 11 juni 2022: de andere scenariovraag

Metacognitie

Mindfulness

Controlelampjes

Personal resource management

VUCA

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Fundamental surprise

Verstopte gebeurtenis

De zes B’s

Bron

Bedrijfsvoering

Bereikbaarheid

Beeldvorming extern

Bestuur

Bijzonderheden

Waterliniepad

Situational awareness level 2

Situational awareness niveau nul

Wat zegt dit nu allemaal over situational awareness?

Scenario’s

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

De Sturingsdriehoek

Denkcapaciteit en metacognitie

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

De beperking van het onderbuikgevoel

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

Ontwikkelingen

Hardware

Software

Doelstelling

VUCA en crisismanagers: drie adagia van Rizoomes

VUCA en de organisatie van de crisismanager

Gary Klein: Recognition Primed Decisionmaking

Daniel Kahneman: Heuristics en Bias (HB)

Condities voor snelle expertise

Onzekerheid is de tweede variabele.

De validiteit van verschillende brandtypen

Bespreking

Conclusie

Regel 1: Ask, don’t tell!

Regel 2: Know the four breaking questions.

Regel 3: Uncloack thyself.

Voorbereiding en momentum

Het complot van Kan

Vindingrijk in lastige situaties

Bricoleren: nieuwe functionaliteit maken met wat voor handen is

Kairos is het symbool van momentum

Het belangrijkste woord is ja

Trending Posts

Categorized Tag Cloud

Archieven

Categorieën