Wanderings

Tag: Besluitvorming (Pagina 1 van 2)

De verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam

Leestijd: 7 minuten

Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.

“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.

En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.

Enkele van de tweetjes die mij op het verschijnen van ‘De verkeerde afslag’ hebben gewezen

Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”

Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.

VUCA

Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:

  • De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
  • De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
  • De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
  • Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.

Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.

Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.

Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis. Voor de overheid geldt dat emergency, disruptie en dreiging fysieke incidentvormen zijn waar zij in optreedt. Zie het maar als het product of de taak van de hulpverleningsdiensten. Echter, crisis is een verhaal en slaat terug op de uitvoerder zelf. Op de reputatie, het gezag, gepercipieerde competentie of het vertrouwen, soms ook wel insitutionele crisis genoemd. Die kan volgen uit een fysiek incident, maar het hoeft niet.

Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.

Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.

Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”

Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.

Fundamental surprise

Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.

Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.

Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.

“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”

Visual note van Wendy Kiel over institutionele crisis zoals beschreven door Arjen Boin

Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:

“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”

En ook nog:

“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”

Verstopte gebeurtenis

Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.

Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.

Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.

Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.

Dit is het zesde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De zes B’s van de Dikke BOB

Leestijd: 4 minuten

De zes B’s van de Dikke BOB helpen je bij de beeldvorming over een ongewenste gebeurtenis. Het zijn zes lijstjes met vragen over bron, bedrijfsvoering, bereikbaarheid, beeldvorming extern, bestuur en bijzonderheden. Blog drie uit de serie ‘disruptiemanagement’.

De eerste twee blogs zijn ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’ en ‘Dikke BOB is voor Disruptie.’ Het maakt het begrip van dit blog effectiever als je die eerst leest.

De Dikke BOB is bij uitstek geschikt om de besluitvorming tijdens disrupties te managen, zoals ik eerder schreef in dit blog. De beeldvorming speelt daarin een zeer belangrijke rol: dat is de fase waarin je het bronincident (de spoedeisende hulpverlening of de emergency response ER) moet afzetten tegen de verstoring op je bedrijfsvoering of processen, de disruptie.

Feitelijk definieer je in de beeldvorming dus twee ongewenste gebeurtenissen (of meer, als de complexiteit van het incident daar om vraagt) en ga je vervolgens zelf aan de slag met de disruptie. De bronbestrijding laat je over aan de vakmensen ter plaatse, zoals de brandweer, elektriciens of cyberspecialisten. Vanzelfsprekend houd je wel rechtstreeks contact met de teams daar ter plekke, maar als het goed is heb je dat al in je crisis governance beschreven. Daar ga ik het hier verder niet over hebben.

De zes B’s

De Dikke BOB onderscheidt twee hoofdtaken in de beeldvormingsfase: situatie- en scenarioanalyse. In dit blog ga ik nader in op de situatieanalyse en dat doe ik aan de hand van de 6B’s. De zes B’s zijn bedoeld om op een gestructureerde manier naar de bron te kijken en een zodanige beschrijving te maken van de startgebeurtenis dat je hem kunt gebruiken om de disruptie eruit te distilleren. De verdere uitwerking van de disruptie volgt dan in de scenario-analyse. Daarover meer in een volgend blog.

Disruptiemanagement
Tijdens een stroomstoring (de bron) op 1 september 1989 lag het treinverkeer volledig stil en moesten reizigers met bussen vervoerd worden (de disruptie). Foto Paul Eijzinga ANP

Zoals alles in het crisis- en disruptiemanagement (of hoe je het ook wilt noemen) moet je de zes B’s niet al te letterlijk nemen. Het is een richtlijn, een hulpmiddel voor het denken, geen corset. Wijk er dus zo veel van af als je zelf wilt of val er helemaal op terug als je even geen andere optie meer hebt. Maar wat je ook doet, oefen er eerst mee. Want je moet de zes B’s wel een beetje tweaken richting je eigen bedrijf of organisatie. Daarom is dit blog niet zozeer een beschrijving geworden, als wel een incompleet lijstje vragen.

In de beeldvormingfase zijn goede vragen veel belangrijker dan antwoorden.

Je moet immers een open mind houden, zeker in het begin. Antwoorden komen meestal niet eerder aan bod dan op het einde van de oordeelsvorming. Pas de vragen overigens vooral aan naar een lijstje dat geschikt is voor jouw organisatie en/of je eigen rol daarin.

Wanneer gebruik je de zes B’s? Eigenlijk wanneer je wilt natuurlijk. Voor eenvoudige en standaardincidenten heb je het vaak niet nodig, zeker niet met een ervaren team. Van de andere kant moet je er bij elke ongewenste gebeurtenis voor waken dat je op de automatische piloot gaat met oogkleppen op. Dat pleit er dan weer voor om toch bij elk incident even de zes B’s door te lopen. En dan vooral de laatste, over ‘bijzonderheden’.

Maar we beginnen nu met de eerste van zes B’s, bron.

Bron

  • Is er een externe kwalificatie van de bron, zoals GRIP?
  • Is er een interne kwalificatie?
  • Wat is de locatie van het incident? Ligt de bron op ons terrein of erbuiten?
  • Zijn er slachtoffers, gewonden en/of vermisten?
  • Is eigen personeel op enigerlei wijze geraakt door het incident?
  • Hoe ontwikkelt de bron zich waarschijnlijk in de tijd? Hoe snel is het onder controle?
  • Is het een statisch of dynamisch incident?
  • Is er alleen sprake van dreiging of is er ook fysieke schade?
  • Als het incident onder controle is, moet er dan veel schade worden hersteld?
  • Is er aanleiding om te veronderstellen dat plaats incident, plaats delict wordt?

Bedrijfsvoering

  • Is het bedrijf nog open of zijn we gesloten? Wat is de (rest)capaciteit?
  • Welke processen zijn verstoord?
  • Hoe lang zijn de processen nog verstoord?
  • Is er sprake van een creeping disruption?
  • Is er gevaar voor keteneffecten? Komt de schade terecht bij anderen?
  • Kunnen we het aan met ons personeel of zijn er versterkingen nodig?
  • Is opschaling nodig in verband met complexiteit, duur of ernst van het incident?

Bereikbaarheid

  • Kunnen klanten, leveranciers et cetera ons nog bereiken via auto, trein en/of bus?
  • Moeten er aanvullende maatregelen worden getroffen?
  • Moet er gecommuniceerd worden om wel of niet naar onze locatie(s) te komen?
  • Hoelang duurt het voor bereikbaarheid hersteld is?
  • Wat is de uitstraling als onze lokatie (deels) is afgesloten?
  • Zijn we digitaal en telefonisch bereikbaar?

Beeldvorming extern

  • Hoe komt het incident in de traditionele pers? Regionaal, nationaal en internationaal.
  • Hoe komt het incident in de social media? Regionaal, nationaal en internationaal.
  • Is er specifieke aandacht voor onze organisatie rondom het incident?
  • Hoe reageren klanten en stakeholders op het incident op social media?
  • Gaan we zelf ook communiceren of gaat het gezamenlijk in overleg met veiligheidsregio, klanten, stakeholders, enzovoorts?
  • Wat is er aan interne communicatie (eigen personeel) noodzakelijk?

Bestuur

  • Hoe reageren bestuurders, raadsleden, burgemeesters et cetera op het incident?
  • Wie is bestuurlijk in the lead?
  • Hoe is de opschaling nationaal en naar ministeries?
  • Zijn er vergunningszaken aan de orde in het kader van de license to operate?
  • Welke stakeholders moeten geïnformeerd worden?
  • Welke stakeholders moeten geconsulteerd worden?
  • Zijn er acties internationaal nodig?
  • Wordt er strafrechtelijk onderzoek gedaan of verwacht?
  • Gaan er externe commissies onderzoek doen? (Onderzoeksraad voor Veiligheid OVV, Inspectie Veiligheid & Justitie IVJ, eventuele toezichthouders)

Bijzonderheden

  • Zijn er complicatie- of escalatiefactoren te verwachten?
  • Wat zijn consequenties van het incident en de genomen maatregelen voor de omgeving?
  • Is nazorg eigen personeel noodzakelijk?
  • Hebben we een rol in de oorzaak van het incident? Zijn we mogelijk ergens aansprakelijk voor?
  • Worden er mogelijk gegevens van onze organisatie in beslag genomen in verband met onderzoek?
  • Moeten we zelf onderzoek (laten) doen?

Zoals gezegd is de laatste B, die van bijzonderheden, wel een lijstje om bij afwijkende incidenten in je achterhoofd te houden. Het zijn namelijk allemaal triggers voor crisis en dat is weer heel wat anders dan een disruptie of een spoedeisende hulpverlening.

Mede daarom heb ik over complicatie- en escalatiefactoren een apart blog geschreven, met name om je proactief eens aan het denken te zetten over je eigen organisatie. Want crisismanagement is meer dan het aflopen van een besluitvormingscyclus.

Dit is het derde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

De verrassing van een foute situational awareness

Leestijd: 7 minuten

Situational awareness was opeens een buzzwoord in de wereld van incidentbestrijding en crisismanagement. Weten wat er om je heen gebeurt, zo laat het zich vertalen. Zeer geschikt om het er op abstract niveau met iedereen over eens te zijn dat de situational awareness ontbrak, hoger had moeten zijn of niet mogelijk was in het scenario van gesprek. Als je wat meer in detail gaat kijken, dan blijkt die consensus soms opeens verdwenen als sneeuw voor de zon.

Daarom leek het mij een goed idee om situational awareness eens wat nader te duiden met een heel concreet voorbeeld van een wandeling. Het laat zien hoe makkelijk een foute situational awareness ontstaat en voor welke verrassing je dan kan komen te staan. Want ja, dit was een heel onschuldige wandeling, maar in spannender omgevingen kan er wel degelijk (grote) schade ontstaan.

Waterliniepad

Stel, je gaat een stuk wandelen van het Waterliniepad, bijvoorbeeld de route tussen Bussum en Weesp. Het is zondag en mooi weer. Misschien heb je het boekje bij je, ik weet het niet, maar meestal kom je al een heel eind door het volgen van de rood-witte stickers. Lange afstandpaden lopen is niet veel gecompliceerder dan goed om je heen kijken en de bordjes, dan wel stickers, volgen. Je hebt er geen bijzondere kennis, ervaring of opleiding voor nodig.

Zo makkelijk is het eerste niveau uit het situational awareness model van Mica Endsley dus eigenlijk: het waarnemen van de relevante elementen, status en dynamiek uit de omgeving. Je komt er een heel eind mee.

Maar niet altijd ver genoeg. Op zeker moment arriveerden wij via de Verlengde Fortlaan op de T-splitsing met het Naardermeer. Daar werden onze relevante elementen uit de omgeving opeens diffuus. Naast de ongemarkeerde wit-rode stickers verschenen er namelijk ook exemplaren met het symbool van het Trekvogelpad. Verder waren er stickers met de tekst ‘alternatieve route’ en ‘gewijzigde route.’ Wat zou daar het verschil tussen zijn? Of is het misschien hetzelfde?

Om het nog ingewikkelder te maken bleek ook het Laarzenpad van Natuurmonumenten onderdeel uit te maken van de linker route. Het was echter onduidelijk of dat nu leidde tot een gewijzigde route, een alternatieve route of allebei. Hoewel dat laatste in dit geval niet kon, omdat het in tegengestelde richtingen wees.

Dit is Endsley’s situational awareness model. Proactief kun je sturen op de individuele factoren abilities, experience en training, en op de taakfactoren. Doelstellingen en aannames ontstaan in de praktijk tijdens het incident, en zijn een belangrijke input voor het noodzakelijke niveau van situational awareness. Die kan je maar ten dele vooraf beinvloeden, en dat vraagt dus om specifieke aandacht in je trainingen. In mijn ervaring is ook de long term memory store een grote factor van belang, in dit blog over de surprise sequentie aangeduid als mentale modellen. Mentale modellen kunnen heel veel informatie bevatten en ze geven veel zelfvertrouwen. Maar ze kunnen ook gewoon fout zijn of niet relevant voor de betreffende situatie, met een onprettige surprise tot gevolg.

Situational awareness level 2

Uiteindelijk gingen we naar links. Al was het maar omdat dat volgens het boekje de goede richting was. Na zo’n anderhalve kilometer kregen we het vermoeden dat het waarschijnlijk toch de verkeerde kant op was. Daarom liepen we weer terug naar de T-splitsing om opnieuw een afweging te maken. Dit was het moment waarop wij het tweede level van situational awareness moesten zien te bereiken: het begrijpen van de verhouding tussen alle waargenomen elementen uit niveau 1 in een complete ‘gestalt’, zoals Endsley het uitdrukt. Je zou het ook sensemaking kunnen noemen.

Dus wat moesten we bijvoorbeeld allemaal weten:

  • Dat er twee verschillende routes door elkaar lopen
  • Dat de gewijzigde route slaat op de werkzaamheden aan het Laarzenpad, en daarmee op het Waterliniepad
  • Dat de alternatieve route van kracht is in het broedseizoen voor het Trekvogelpad, maar dat was het nu niet
  • Dat je op het juiste kaartje in het boekje zit

Op al deze vragen hadden we nu een antwoord. Ons situational awareness level 2 was bereikt. Maar wisten we nu ook welke richting we moesten nemen? Grappig genoeg niet, daarvoor was het derde niveau van SA noodzakelijk: projectie, oftewel voorspellen hoe de situatie zich waarschijnlijk in de nabije toekomst verder zal ontwikkelen.

The task is not to see what has never been seen before, but to think what has never been thought before about what you see every day

Erwin Schrödinger (1887 – 1961)

In dit geval raadpleegden we Google Maps, om uit te zoomen en om richting te koppelen aan het doel van de wandeling, Weesp. Toen was het al gauw duidelijk. We moesten rechtsaf, over de noordzijde van het Naardermeer tot aan de Weespertrekvaart en dan weer zuidwaarts. Met dit niveau van situational awareness konden we verder weer gewoon de stickers volgen op z’n level één en bereikten we conform verwachting Weesp.

Situational awareness niveau nul

Het enige onverklaarbare was de afstand. We hadden ruim vier kilometer meer gelopen dan gepland. De oorzaak daarvan werd ons een week later duidelijk, toen we van Bussum naar Nederhorst den Berg liepen, een aansluitende route van het Waterliniepad. Opeens stonden we namelijk op precies dezelfde T-splitsing als de week ervoor. Dat is tamelijk curieus als je verschillende routes loopt.

Wat bleek: de week ervoor zijn we op enig moment de bordjes van het Trekvogelpad gaan volgen en daardoor bij de T-splitsing terecht gekomen die toevallig ook het Waterliniepad kruist. We stonden de vorige week dus op de verkeerde plek de goede informatie uit het boekje te interpreteren om richting te kiezen.

Waterliniepad
Dit is het kaartje van de route waar het fout ging. Omdat het Waterliniepad rondom Naarden / Bussum een flinke bocht maakt, kruis je op twee verschillende routes dezelfde Naardermeerweg. Wij stonden tussen de punten 40 en 41, en dat wisten we ook. Wat we toen niet door hadden was dat we op de rode lijn daarboven hadden moeten kruisen. We hadden niet gemerkt dat we eerst de stickers van het Trekvogelpad waren gaan volgen maar daarna wel weer op het Waterliniepad terecht gekomen. Allen op het verkeerde deel van de route. Maar dat ontdekten we dus pas een week later, toen we het tweede deel liepen en op precies dezelfde plek terecht kwamen.

We hadden op dat moment dus eigenlijk situational awareness niveau nul, waar we dachten op twee te zitten. Daarom hadden we ook de level drie acties nodig om uit het dilemma te komen. Mocht je je nu afvragen waarom we niet eerder zijn opgeschaald, dan zegt het model (en ik kan dat vanuit de wandelpraktijk beamen) dat de gepercipieerde complexiteit van de taak niet zodanig was dat een eerdere opschaling in situational awareness noodzakelijk leek.

Dat was natuurlijk anders geweest als we ergens midden in de jungle of boven op een berg hadden gewandeld. Dan was de voorbereiding beter geweest (you didn’t do your homework, daar is ie weer), hadden we beter materiaal bij ons gehad en hadden we ook niet echt een plan B gehad. Dat hadden we nu wel: hoe erg verdwaald kun je raken tussen Bussum en Weesp met tientallen fietsers en andere wandelaars om je heen?

Al met al een leerzame ervaring: hoe je met een eenvoudig wandelvoorbeeld iets uit kunt leggen over situational awareness. Want deze principes gelden net zo hard voor brandbestrijding, crisismanagement en noem maar op.

Wat zegt dit nu allemaal over situational awareness?

Ten eerste moet je goed beseffen dat situational awareness een psychologisch model is. Het is dus geen biologisch verschijnsel dat in de hersens is aan te wijzen. Je kunt het niet aanzetten en ook niet optillen of zo. Het is gebaseerd op het waarnemen en classificeren van gedrag, aangevuld met interviews en introspectie.

Als je wilt kun je het model bijvoorbeeld aanvullen met subcategorieën als situational awareness niveau nul. Heb ik zelf bedacht 😊. Dan zie je de elementen uit je omgeving helemaal niet eens, bijvoorbeeld door human bias als blindzicht en tunnelvisie. Of je ziet ze verkeerd, zonder dat je het weet. Waarmee ik maar wil zeggen dat het model van Endsley niet de waarheid is. Je kunt ook andere (sub)modellen gebruiken.

De drie levels van situational awareness in één oogopslag. Tekening van Wendy Kiel.

Het gaat er uiteindelijk om of een model bruikbaar is in de praktijk, vind ik. Zitten er voldoende elementen in die je kan manipuleren, sturen, veranderen. En leidt dat dan vervolgens tot min of meer voorspelbare effecten in het gedrag? Is het in te zetten om de vakbekwaamheid van mensen op een zinvolle manier te helpen vergroten? Levert het toegevoegde waarde aan de organisatie? Dat doet het model van Endsley, in ieder geval in mijn ervaring wel, en dus is het bruikbaar.

Scenario’s

Zo hebben wij op het werk scenario’s beschreven met een voorzienbaar schadebeeld (gebaseerd op de praktijk) die we gebruiken om de leden van crisis- en continuïteitsteams op te leiden naar niveau 2. Ze moeten begrijpen wat er gebeurt in primaire processen tijdens verstoringen, voor ze los mogen in de operatie. Niveau drie bereik je pas in het wild, en dan nog niet eens voor alles. Met sommige dingen doe je namelijk geen ervaring op, die zijn once in a lifetime.

Verder gebruik ik het bijvoorbeeld ook in het maken van hulpmiddelen als ‘de regels van het dode paard’, om nog maar eens wat te noemen. Voor mij zit de kracht van Endsley’s model dus met name in de anticipatie en preparatiefase. Tijdens response onder tijdsdruk ben ik er zeer terughoudend in. Dan is het nogal foutgevoelig zoals uit mijn wandelvoorbeeld blijkt. Je zit niet te wachten op een surprise door een foute situational awareness.

De capability om het juiste niveau van situational awareness te creëren tijdens een respons moet je al hebben voor die respons plaatsvindt.

Hou het in die spoedeisende praktijk dus gewoon bij de Dikke BOB of het model waarmee je opgeleid bent, zou ik zeggen. Vervolgens kan Endsley wel weer goede diensten bewijzen in de review en learnfase. Daarover wellicht meer in een volgend blog.

Dit is het vijfde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 8 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

Wat betekent het VUCA concept voor crisismanagers?

Leestijd: 6 minuten

The problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old.

Onlangs las ik voor het eerst iets over het VUCA concept en de betekenis ervan voor HR beleid, ik denk dat het ergens op Linkedin was. VUCA? Wat is dat? Daar had ik nog nooit van gehoord. Uitzoeken dus. Gelukkig stond er in het artikel een link naar de bron.

VUCA staat voor Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous.

En volgens de schrijver, luitenant-kolonel Wayne E Whitman is VUCA het antwoord op de paradigma shift die we op dit moment meemaken.

Het zijn de eerste regels uit zijn ‘Strategy Research Project’ voor het US Army War College. Aan het lettertype kun je zien dat het al enige tijd geleden geschreven is. Dertig jaar geleden, om precies te zijn en ik zag het zoals gezegd deze maand pas voor het eerst. Loop ik dan dertig jaar achter, zo vroeg ik mijzelf af, en ik durfde eerlijk gezegd geen ‘nee’ te zeggen. Als ik dit document al over het hoofd zag, wat heb ik dan nog meer niet gezien?

Van de andere kant geldt dat laat beter is dan nooit. Dus ga ik u toch iets meer over het VUCA-concept vertellen en wat dat betekent voor organisaties en hun crisismanagers. Aan het eind verklap ik u dan of ik inderdaad dertig jaar achterloop.

Ontwikkelingen

Whitman bouwt zijn rapport op conform de klassieke BOB-cyclus. Hij begint met het beschrijven van ontwikkelingen en geeft daar een oordeel over. Vervolgens benoemt hij het doel van de exercitie en laat vervolgens zien wat er moet gebeuren om dat doel waar te maken. Dit zijn stappen die elke organisatie voor zichzelf moet maken en dan het liefst op de echte lange termijn. Dus niet van die slappe 2020 plannen omdat die 20 zo leuk allitereert, want dat is al over 2 jaar. Nee, je moet echt een lange termijnvisie beschrijven, maar wel al direct beginnen met de implementatie ervan. Werkende weg ontwikkelen dus. Want wie reist van A naar B, moet immers reizen met de middelen van B.

Als je VUCA wilt worden, moet je VUCA doen.

“You must be shapeless, formless, like water. When you pour water in a cup, it becomes the cup. When you pour water in a bottle, it becomes the bottle. When you pour water in a teapot, it becomes the teapot. Water can drip and it can crash. Become like water, my friend.”

bruce lee
Hardware

De ontwikkelingen die Whitman ziet verdeelt hij in twee categorieën: hardware en software. Hardware ziet hij als de omgeving waar we in leven: wetenschap, technologie, milieu, energie en demografie. Software gaat over de menselijke verhoudingen binnen de hardware, en dat raakt onder andere politieke en sociaaleconomische vraagstukken.

De kern van de paradigmashift wordt gevormd door de informatietechnologie. Informatie wordt een commodity, zegt Whitman, en dat heeft allerlei consequenties:

  • Er is sprake van een continue information overload
  • Er ontstaat informatieterrorisme; aanvallen op en met informatie
  • Informatie zal worden beschermd als een vitale infrastructuur op zichzelf
  • Virtual Reality heeft een directe invloed op command and control principes als je vanaf verschillende plekken in dezelfde gesimuleerde omgeving werkt

Verder worden er grote ontwikkelingen verwacht op het gebied van robotics en biotechnologie. Daarnaast schaarste aan water, grondstoffen en energiebronnen. Dat moet je verder zelf maar lezen in het rapport.

Wat ik hier nog wel wil noemen is de verwachting dat er speciale ‘Tsjernobylteams’ gaan komen. Eenheden die toxische en nucleaire ‘militaire milieuvervuiling’ gaan opruimen. Fukushima was nog niet geweest in 1998, en de aanslag met Novichok op Skripal in Engeland ook nog niet. Maar eenheden voor ontsmetting zijn er wel ingezet. Mooie niche voor de brandweer?

Software

Omdat het leger een afspiegeling is van de samenleving krijg je uiteindelijk ook de problematiek van de samenleving in het defensieapparaat. Maar dat is niet de enige softwareontwikkeling die Whitman noemt. Een kleine greep uit de rest:

  • Er is een toename te verwachten in regionale conflicten
  • Tegelijkertijd worden grenzen van de natiestaten minder duidelijk en eroderen
  • De opkomst van grote bedrijven maakt het regeringen lastig, zeker als er een soort global council van global corporations zou ontstaan
  • Armoede en onbekendheid met zoiets als middenklasse maakt de kans op terreur door mensen die niets te verliezen hebben steeds groter

In deze continue verandering moeten nieuwe officieren (en crisismanagers) functioneren op een manier die gekend wordt door continue adaptatie. Aanpassen, aanpassen en meebewegen; verandering is de enige constante van de toekomst. Het draait daarbij om twee soorten verandering:

Die second order change is natuurlijk het meest belangrijk: ben je in staat om opnieuw naar je doelen en bestaansrecht te kijken? Kun je nieuwe producten ontwikkelen, nieuwe vraag creëren? Het gaat dan niet, zoals ik in een vorig blog schreef, over out of the box denken, maar over in een nieuwe box denken. Er zijn nieuwe mentale modellen nodig en om die te bouwen moet je ook over een (zelf)reflectief vermogen beschikken. En je moet weten waarom je het doet, wat je doel is.

Doelstelling

Over die doelstelling zijn ze duidelijk bij het Amerikaanse leger: to win the information war. Er worden drie capabilities beschreven om dat doel te bereiken:

Om deze instrumenten mogelijk te maken schrijft Whitman dat het nodig is om structureel bezig te blijven met organisatieontwikkeling. Je moet continu kijken of er iets aan je organisatie moet worden aangepast zodat je zo effectief mogelijk bent.

Het is daarbij niet nodig om de bureaucratie volledig overboord te gooien. Whitman stelt namelijk dat met name planningsprocessen en logistiek niet buiten een strakke structuur kunnen. Wel geeft hij toe dat er in de operatie andere regels gelden. Daar moet ruimte zijn om je aan te passen aan de situatie ter plekke zonder vooraf toestemming te vragen, omdat de praktijk volatiel, onzeker, complex en ambigue is. Dat past niet in een blauwe strakgetrokken plan.

De oplossing is dus niet om alles op één leest te schoeien, maar om te streven naar hybride organisaties. Flexibiliteit en samenwerking met andere partijen staat daarbij voorop. En: als het niet kan zoals het moet, moet het maar zoals het kan. Dat dus.

VUCA en crisismanagers: De drie adagia van Rizoomes

Wat betekent het VUCA concept voor crisismanagers? De essentie is dat je om weet te gaan met grijs gebied, onduidelijke signalen, verschillende belangen en onvoorspelbaarheid. Hoe regel je je zaakjes als je niet de hiërarchische baas bent, als macht geen doorslaggevende factor meer is? De enige manier om dat uit te vinden is om mensen te confronteren met dergelijke situaties en te kijken hoe ze er op reageren. Ik organiseer dergelijke trainingen voor crisismanagers altijd rondom drie adagia.

Adagium 1: “Je komt er pas achter als je er voor staat”
Dat is de basis van vakbekwaamheidsprogramma’s om de nieuwe crisismanager op te leiden. Aandacht voor skills, dilemma training en probleemoplossend vermogen moet centraal staan. Zorg voor wat Whitman ‘Active Learning’ noemt.

Adagium 2 “Maak ervaring voordat je hem nodig hebt”
Dus nadenken en stoeien over scenario’s (standaard, standaardafwijking en afwijking), crisismanagers confronteren met hun soft skills, leren te leren, zelfreflectie, kwetsbaar opstellen, dat soort dingen. Wees vooral ook creatief in je trainingstools: gebruik bijvoorbeeld virtual reality, question storms en snelle scenario-analyse.

Adagium 3 “We leren veilig of we leren niets”
Trek voldoende tijd uit om crisismanagers beter te maken in wicked problems. Gooi ze niet in het diepe met onmogelijke uitdagingen, maar begeleid in een veilige leeromgeving naar een steeds hoger niveau met ervaren instructeurs en coaches die weten waar het om gaat en die oprechte interesse hebben in de ontwikkeling van mensen. Niet om zelf de beste te zijn in crisismanagement, maar om anderen te helpen er de beste in te willen worden.

VUCA en de organisatie van de crisismanager

Aan het begin van dit artikel vroeg ik mij af of ik dertig jaar achterliep omdat ik het VUCA-concept niet kende. Hier aan het einde van hetzelfde artikel durf ik te stellen dat het wel meevalt. Ik doe allang VUCA, maar dan op mijn manier. Zie de drie adagia van Rizoomes.

Maar wat Whitman en zijn VUCA wel mooi laten zien is dat je geen crisismanager kunt verbouwen zonder ook de organisatie aan te passen. En dat is iets wat ik na lezing van dit rapport van het War College weer goed op mijn netvlies heb staan: als je wilt dat de crisismanager adaptief is, moet zijn organisatie het ook zijn. Anders verandert er helemaal niets. Immers: the problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old. En dat gaat nooit vanzelf.

Check ook dit blog over escalatie- en complicatiefactoren. Die vergroten de complexiteit van incidenten enorm. En dit stuk over de verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam gaat ook dieper in op VUCA

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Leestijd: 9 minuten

Expertise is een raadselachtig begrip en lastig te definieren. Daarom gebruiken mensen het ook graag, en sommigen vooral om zichzelf als expert aan te wijzen. Dan heb je ook nog zoiets als snelle expertise, misschien is dat wel hetzelfde als intuïtie. Maar hoe betrouwbaar is dat?

Op 18 oktober 2017 organiseerde het IFV een congres over omgevingsbewuste commandovoering. Eigenlijk was deze dag een vehikel om Rich Gasaway te horen spreken, de goeroe van de situational awareness uit Amerika. De ochtend stond helemaal in het teken van zijn geoliede voordracht die hij volledig uit het hoofd en precies binnen de tijd presenteerde. In de middag deed hij nog eens drie rondes van een verdiepende workshop er overheen, die ik echter niet gezien heb omdat ik zelf ook twee keer een workshop gaf.

En dat is waar dit blog verder over gaat, over mijn workshop. Daarin deed ik een poging om met de deelnemers uit te zoeken hoe onbetrouwbaar snelle expertise in sommige omgevingen kan zijn, geïnspireerd door een artikel van Gary Klein en Daniel Kahneman over besluitvorming onder tijdsdruk.

Ik zal nu eerst kort ingaan op de theoretische achtergrond van dat artikel, daarna de resultaten uit de workshop bespreken en afsluiten met de conclusie dat een expert niet het juiste antwoord geeft, maar de goede vragen stelt.

Gary Klein: Recognition Primed Decisionmaking

Wie deze website vaker bezoekt heeft al diverse blogs kunnen lezen over de kracht van intuïtie bij besluitvorming onder tijdsdruk. Intuïtie is patroonherkenning, en herkenning ontstaat door ervaring. Hoe meer ervaring je hebt, hoe beter je besluitvorming vervolgens zal zijn. De kennis van experts is in die opvatting dus betrouwbaar. Dat is heel in het kort de theoretische kern van RPD.

Klein heeft er diverse boeken en artikelen over geschreven, waarin hij overtuigende voorbeelden schetst uit onder andere het leger en de brandweer. Ook ik ben gecharmeerd van het RPD, hoewel ik me wel altijd afgevraagd heb waarop je je besluitvorming baseert als je ergens geen ervaring mee hebt. Wat ga je dan doen?

Deze vraag heeft aan de basis gelegen van de blogs over de Sturingsdriehoek. Als je ergens geen ervaring in hebt, maar je moet het voor de uitoefening van je taak wel hebben, dan betekent het dus dat je een goed vakbekwaamheidsprogramma moet hebben. Daarmee bouw je (virtuele) ervaring op en als dat zeldzame scenario in de praktijk dan toch opeens voor je neus ligt, doet de RPD alsnog zijn werk. De collega’s die ik sprak na de Poldercrash zeiden allemaal dat het wel een oefening leek. Hun expertise had gewerkt.

Het RPD model van Klein

Daniel Kahneman: Heuristics en Bias (HB)

Wie daar in eerste instantie heel anders tegen aankijkt is Daniel Kahneman. Kahneman is Nobelprijswinnaar en heeft samen met Amos Tversky aan de basis gestaan van veel onderzoek en kennis over menselijke besluitvorming. Onlangs publiceerde hij daar een kloeke studie over: ons feilbare denken.

De mens is van nature een luie denker, zo zegt Kahneman. Als je makkelijk een antwoord weet te verzinnen, dan gaan we het niet moeilijk maken. En die makkelijke antwoorden komen uit wat hij systeem 1 noemt. Een hele snelle automatische en welhaast onbewuste manier van besluitvorming, waar allerlei fouttypen voorspelbaar doorheen lopen.

Bias heet dat op zijn Engels, in het Nederlands zou je dat vertalen met vooringenomenheid of standaardafwijking. En een ander woord voor heuristiek is vuistregel. Kahneman heeft nogal wat van die heuristieken beschreven, zoals information bias, bandwagon effect en confirmation bias. Een aantal van die heuristieken zie je als en ter illustratie in dit blog opgenomen.

Vooral onder tijdsdruk zullen deze heuristieken opgeld doen, en als je goed kijkt bij oefeningen met crisisteams zie je ze zomaar in het wild voorbijkomen. Dat is onder andere de reden om met de (Dikke) BOB te werken tijdens crisis: structureer je informatie, maak een afgewogen oordeel en neem een SMART besluit. Volgens Kahneman komt deze manier van besluitvorming uit systeem 2: langzamer, vermoeiender, maar wel betrouwbaarder dan systeem 1.

Het zal duidelijk zijn dat Kahneman snelle expertise dus helemaal niet zo betrouwbaar vindt. Daarmee lijken Kahneman en Klein dus lijnrecht tegenover elkaar te staan in hun opvatting over de betrouwbaarheid van expertise. Wie heeft er nu gelijk?

System 1 en 2 uit het HB model van Kahneman

Condities voor snelle expertise

In 2009 kwamen beide heren bij elkaar om deze tegenstelling voor eens en altijd te beslechten. Grappig genoeg lukte het ze niet om van mening te verschillen en bleken ze het uiteindelijk volledig met elkaar eens te zijn. Vandaar dat de ondertitel van het artikel ‘A failure to disagree’ is.

Klein en Kahneman concluderen dat intuïtieve besluitvorming zoals beschreven in RPD, voldoet aan de kenmerken van systeem 1. “They are automatic, arise effortlessly, and often come to mind without immediate justification”.

Dat lijkt te impliceren dat snelle expertise meestal onbetrouwbaar is. Maar Klein en Kahneman komen met een intervenierende constructie: de validiteit van de omgeving waarin de besluitvorming plaats vindt. In een hoog valide omgeving vertonen de genomen acties en de daarbij horende effecten een voorspelbaar gedrag. Elke keer als je een brandende papiercontainer verzuipt gaat het vuur uit. Dat is betrouwbare kennis en kun je dus automatisch toepassen.

In een laag valide omgeving is er nauwelijks sprake van voorspelbaarheid, zoals in veel economische vraagstukken. Niemand weet hoe de economie er over een jaar of drie bijstaat en of je al je aandelen in fossiele brandstoffen moet verkopen.

“Skilled intuitions will only develop in an environment of sufficient regularity, which provides valid cues to the situation (training and feedback are important). This we call high validity environments: cues will most of the time lead to the same consequences.”

Onzekerheid is de tweede variabele.

Nu zou je misschien denken dat omgevingen met een hoge validiteit ook altijd een zekere uitkomst geven. Helaas is dat ook niet waar, net zoals laag valide omgevingen niet altijd een hoge onzekere uitkomst hebben. Onzekerheid en validiteit zijn dus twee onafhankelijke variabelen die tegelijkertijd voorkomen.

Hoge onzekerheid zegt overigens ook weinig over de grootte van het effect. Het is niet zo dat hoge onzekerheid altijd catastrofaal hoort te zijn. Veiligheidshalve is het wel verstandig om hoog valide situaties met mogelijk catastrofale effecten toch vanuit system 2 te benaderen en niet te veel vertrouwen op je snelle expertise.

Je kan van de 2 variabelen validiteit en onzekerheid een kwadrantenmodelletje maken, zoals ik op de workshop gepresenteerd heb. Ik heb geprobeerd elk kwadrant te illustreren aan de hand van een spelvoorbeeld, om een beetje gevoel te krijgen wat de combinatie van de twee variabelen in de praktijk betekent.

Roulette is bij uitstek onvoorspelbaar en laag valide. Hoe vaak je ook met je systeem 1 hier probeert te slagen, de conclusie zal steeds zijn dat je geluk of pech hebt. Invloed op de uitkomst heb je niet. Of je met systeem 2 verder komt is weer een hele andere discussie waar ik hier niet verder op in ga.

Ook flipperen kent een onzekere uitkomst. Je weet nooit precies hoe de machine zal reageren op het balletje of hoeveel punten je totaal gaat krijgen. Het is wel zo dat je beter kunt worden in flipperen, je kan het leren. Daarmee is de omgeving wel hoog valide: snelle expertise is er betrouwbaar.

Schaken is een sport waar de expertise betrouwbaar is, ook de intuïtieve variant zoals je wel bij snelschaken ziet. De uitkomst van schaken is nauwelijks onzeker te noemen: je wint, verliest of speelt gelijk. Meer smaken zijn er niet.

Klaverjassen wordt sterk bepaald door de kaarten die je krijgt. Dat kans aspect maakt de validiteit laag, tenzij je zit te steken bij het delen natuurlijk. Maar daar gaan we even niet van uit. De uitkomst is ook niet heel erg onzeker.

De validiteit van verschillende brandtypen

In de workshop heb ik aan de deelnemers gevraagd in kleine groepen uiteen te gaan en te bespreken welke brandtypen er zouden passen in de vier kwadranten. Als we namelijk weten welke branden hoog valide zijn, weten we ook in welke omgevingen je snelle expertise betrouwbaar is.

Andersom is dan ook bekend welke brandtypen laag valide zijn, en kun je eerder risico beperkende maatregelen nemen met bijvoorbeeld een stoeptegel of een stopbord. Of dit idee gaat werken wist ik niet, zo zei ik er eerlijk bij. Het was dus een experiment, een uitprobeersel. Wat is daaruit gekomen? Hieronder zie je de brandtypen die uit de verschillende groepen gekomen zijn.

Bespreking

Laat ik er mee beginnen dat het geen gemakkelijke opdracht was. Het vergt nogal wat hoofdbrekens om de combinatie van variabelen te vertalen naar de praktijk. Los daarvan was er niet heel veel tijd beschikbaar, de workshop duurde inclusief theorie slechts drie kwartier.

Verder is onzekerheid als variabele lastig te gebruiken als het niet verder gedefinieerd is. Onzekerheid zegt namelijk alleen iets over de voorspelbaarheid van de uitkomst, niet over de grootte van het effect zelf. Voor sommige deelnemers was de vraag begrijpelijkerwijs dan ook een brug te ver.

Gelukkig leverde deze complexiteit voor anderen juist een uitdaging op, zodat er toch enkele resultaten te noteren vielen, zoals je in bovenstaande tabel kunt zien. Ik ga hier niet alle resultaten bespreken, maar wil wel mijn vier archetypische branden kort aanstippen.

De oude binnenstadsbrand is voor mij exemplarisch als ‘roulettebrand’. De onvoorspelbare preventieve staat van dergelijke panden leidt elke keer weer tot plotselinge branduitbreiding met gevaarlijke situaties voor bewoners en brandweerpersoneel. Zie de rapporten over Harderwijk en De Kelders. Niet vertrouwen op je expertise dus, en systeem 2 bijschakelen: controlelampjes en stoeptegels.

Bosbrand is volgens mij bij uitstek een flipperkastbrand. Je kunt prima uitrekenen hoe zo’n brand zich modelmatig ontwikkelt en welke variabelen daarbij een rol spelen en je kunt er zelfs een expert in worden. Maar je weet nooit welke combinatie van factoren op het moment X van kracht zijn en dat geeft toch een hoog onzekere uitkomst. Denk dan bijvoorbeeld aan de roemruchte bosbrand van het Roozendaalse veld in 1976 en de Veluwebrand van 20 april 2014.

Atmosferische tankbranden zijn mijns inziens schaakbranden: ze branden in hoge mate modelmatig en als je over de juiste expertise beschikt is de uitkomst niet onzeker, hooguit ongewenst. Ik denk wel dat de meeste brandweerkorpsen weinig ervaring hebben opgebouwd met tankbrandbestrijding en daarom kun je misschien beter toch niet vertrouwen op systeem 1.

Als ik puur naar de praktijk kijk, denk ik dat alle standaardbranden tot en met middelbrand onder systeem 1 betrouwbaar afgehandeld kunnen worden. Feitelijk is dat het skillbased deel van de Sturingsdriehoek. Welke brandtypen daar onder vallen kan per verzorgingsgebied verschillen. Om mijzelf maar eens te citeren: iedereen is specialist van zijn eigen verzorgingsgebied.

De laatste categorie, lage validiteit en lage onzekerheid is misschien wel de meest lastige variant. Welke brandtypen zouden daaronder vallen? Ik dacht onder andere aan vrachtwagenbrand. Niemand heeft daar echt veel ervaring in, toch is de uitkomst zelden onzeker. Het voorstel vanuit de werkgroepjes, brand in een parkeergarage, past er wellicht ook in, hoewel ik zelf denk dat de onzekerheid van bijvoorbeeld ondergrondse parkeergarages hoog is.

Conclusie

De vraag over validiteit en onzekerheid is een relevante factor voor omgevingsbewuste commandovoering. De operationalisatie van de twee variabelen in vier modeltypes blijkt echter niet zo eenvoudig. Daar gaat nog wel wat denkwerk aan te pas komen.

Het is de vraag of dat denkwerk tijdens incidentbestrijding heel zinvol zal zijn, daarvoor blijkt het te lastig. Wel denk ik dat inzicht in brandtypes, validiteit en onzekerheid een belangrijke factor is in de preparatie van brandweerkorpsen. Het bepaalt bijvoorbeeld voor welke incidenten je ondersteunende plannen wilt maken, welke procedures je nodig acht en misschien belangrijker nog, welke maatregelen uit de vergevingsgezinde infrastructuur je toe wilt passen: welke stopborden, richtingaanwijzers en stoeptegels ga je activeren?

De alarmcentrale kan hier een belangrijke rol in spelen: als zij monitoren bij welke incidenten de validiteit en onzekerheid een rol spelen, kunnen ze aanvullende maatregelen organiseren ter ondersteuning van de eenheden ter plaatse.

De grote waarde van deze exercitie is voor mij dat je er toch weer eens op gewezen wordt hoe onbetrouwbaar snelle expertise eigenlijk is en hoe feilbaar mensen zijn. Weliswaar zijn er brandtypen waarbij door een hoge validiteit de expertise betrouwbaar kan zijn, maar het is wel de vraag in hoeverre de betrokkenen dan ook voldoende ervaring hebben. Ik wil je deze waarschuwing van Klein en Kahneman dan ook niet onthouden.

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Wie echter niet zeker is of zijn antwoorden wel betrouwbaar zijn, kan altijd nog de goede vragen stellen en daarmee zijn expertise etaleren, zegt Eli Goldratt ter afsluiting.

“An expert is not someone that gives you the right answer, it is someone who asks you the right question.”

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 5 juni 2020

Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie?

Leestijd: 6 minuten

Helaas, helaas, helaas, ik kon er niet bij zijn op 29 juni 2015, de promotie van Jelle Groenendaal over frontlijnsturing. Zo veel onderzoek wordt daar niet naar gedaan, dus eigenlijk moet je dan wel bij zo’n gebeurtenis aanwezig zijn, vind ik. Maar goed, daar is dan gelukkig nog het boek. En het is een belangrijk boek. Niet eens zozeer door de antwoorden die Jelle geeft over de effectiviteit van frontlijnsturing, want daar valt nog wel wat over te discussiëren.

Het zijn vooral de vragen die Jelles onderzoek (impliciet) oproept die het een must read maken, en dan met name hoofdstuk 5 over ethisch leiderschap. Soms is een goede vraag stellen namelijk belangrijker dan een antwoord geven. Zeker in die gevallen waar er geen absolute waarheid bestaat, omdat elke situatie eigenlijk anders is en dat is frontlijnsturing natuurlijk. Niet voor niets zei Ricardo Weewer op elk dilemma uit zijn lectorale rede al: “het hangt er van af”.

Effectiviteit frontlijnsturing

Waar hangt het dan van af, die effectiviteit van frontlijnsturing, zo kan je je afvragen. Nou, het blijkt van alles af te hangen, als je Jelles boek ook tussen de regels door leest. Van de ploeg die toevallig in dienst is, van de vakbekwaamheid van de mensen ter plaatse, van de ervaring die er met het incident is en met de cultuur van de betrokken brandweerorganisatie.

rode-kroonjuwelen-2
Tekening over de lectorale rede van Ricardo Weewer komt van de website www.kielcreative.nl

Als bij mij één ding is blijven hangen bij het lezen van dit boek is het wel het belang van de organisatiecultuur en de ongeschreven regels. Hoe gaan mensen met elkaar om, hoe vertrouwen ze elkaar, hoe bereid zijn ze om te sturen en hoe bereid is de rest tegelijkertijd om te volgen?

In die zin schiet de bestuurskundige benadering van frontlijnsturing eigenlijk tekort en is een antropologisch onderzoek wellicht meer van toepassing. Ik kom daar later nog op terug. Eerst maar eens een paar definities. “Frontlijnsturing kan gedefinieerd worden als het nemen van beslissingen door leidinggevenden die zelf ook in de frontlijn staan (..) en die deze beslissingen door frontlijnwerkers moeten laten uitvoeren. Frontlijnsturing onder hoge tijdsdruk staat binnen organisaties zoals defensie en de brandweer beter bekend als commandovoering”.

In deze boekbespreking beperk ik me tot het deel commandovoering. Het onderzoek gaat ook in op rechercheteams in de frontlinie maar dat heb ik eerlijk gezegd een beetje voor kennisgeving aangenomen. Het deel over de brandweer is veel interessanter. De volgende hoofdvraag staat in het onderzoek centraal: “Hoe effectief is frontlijnsturing binnen de grootschalige politiële opsporing commandovoering binnen de repressieve brandweerorganisatie?” Om die vraag te beantwoorden zijn er in totaal vijf deelonderzoeken uitgevoerd, waarvan drie bij de brandweer.

Foto: Wiel van der Randen (1931)
Foto: Wiel van der Randen (1931)

Ethisch leiderschap

Deelonderzoek één bij de brandweer gaat over ethisch leiderschap van Officieren van Dienst (OvD). 97 bevelvoerders van één korps kregen een vragenlijst te beantwoorden over in hoeverre zij de OVD ethisch leiderschap vonden vertonen. De uitkomst van die vragenlijsten is aangevuld met interviews met OVD’s om de uitkomsten te interpreteren.

In deelonderzoek twee zijn grootschalige oefeningen gefilmd en geobserveerd, aangevuld met interviews. En in deelonderzoek drie zijn tijdens echte incidenten OVD’s gefilmd met behulp van een helmcamera. “Gekeken is wat voor besluiten OVD’s genomen hebben, hoe zij deze besluiten tot uitvoering hebben gebracht en in welke mate deze besluiten door ondergeschikten zijn uitgevoerd”.

Uit het onderzoek van Jelle komt dat frontlijnsturing eigenlijk niet zo veel toegevoegde waarde heeft. “Frontlijnleidinggevenden lijken niet snel geneigd te zijn om beslissingen te nemen die afwijken van beslissingen die frontlijnwerkers meestal nemen. Daarnaast blijkt dat de uitvoering van de genomen beslissingen vaak gebrekkig is. De gedachte dat frontlijnleidinggevenden (kunnen) bepalen wat er allemaal in de frontlijn gebeurt, blijkt op basis van dit proefschrift een illusie te zijn”. Zo, laat die maar even op u inwerken.

Althans, dat was wel mijn eerste reactie toen ik de conclusie las. Zouden OVD’s echt zo weinig toegevoegde waarde hebben, zo vroeg ik mij af? Mijn eigen ervaring is namelijk wel anders, zowel toen ik nog zelf als OVD in de frontlijn stuurde als later in mijn rol als HOVD. Wat kan er hier aan de hand zijn, dat mijn ervaringen zo anders zijn dan de conclusie van het onderzoek? Laat ik eens een paar balletjes opgooien.

Sturingsdriehoek 2
  • De eerste vraag die je kan stellen is in hoeverre en hoe vaak leidinggevenden in de praktijk een afwijkende beslissing moeten nemen. Is het niet gewoon zo dat de meeste incidenten standaard zijn en dat er voor de OVD een coachende rol overblijft? Dat is in ieder geval wel de basis van mijn model over de sturingsdriehoek: er is vaak geen afwijkend besluit noodzakelijk en de rol van de OVD is dan simpelweg de ingezette lijn te bevestigen en te coachen, niet te sturen. Het is ook de centrale stelling van het recognition primed decisionmaking: onder tijdsdruk neemt men geen besluiten, maar doet men wat de ervaring uit het verleden heeft geleerd.
  • De tweede opmerking is dat de kwaliteit van de eerste inzet door bevelvoerders in de regel wellicht al zo goed is, dat afwijkende besluiten helemaal niet nodig zijn. Het is namelijk best lastig om objectief vast te leggen wat een goed besluit en / of een goede inzet is. Hoe zou je dat moeten beoordelen? Bij mijn weten is er geen objectief referentiekader voor een kwalitatief goede inzet beschikbaar. Want het hangt er van, toch? Van de situatie?
  • De derde opmerking gaat over het eventuele corrigeren van een gekozen inzet. Dat doe je niet door een inzet af te breken af te wijzigen, zo krijg je geleerd in de officiersopleiding en bevestigd in de praktijk, maar door aan te vullen en te compenseren op dat wat ontbreekt. Tenzij er acuut sprake is van risico’s voor de eigen veiligheid, dan breek je natuurlijk wel direct af. Maar die zijn er niet zo vaak.
  • De vierde opmerking legt een link naar het onderzoek ‘situationele commandovoering’ van de brandweeracademie. Daaruit komt dat er feitelijk geen sprake is van één commandosysteem, maar van drie: hiërarchisch, specialistisch en swarming. Toevallig is het korps waar de meeste onderzoeksgegevens vandaan komen dat van Amsterdam (dat riep bij mij wel een validiteitsdingetje op, maar die bewaar ik voor de liefhebbers). En Amsterdammers doen van nature aan swarming, waardoor de rol van de OVD inderdaad niet die van de sturende centrale leider is. En dat komt dan weer overeen met de aanbevelingen van het onderzoek naar situationele commandovoering. Dus dat past wel weer goed op elkaar.
browder2_jpg_opt372x580o0,0s372x580

Al met al zou ik de conclusie durven onderschrijven dat OVD’s inderdaad helemaal niet zo vaak (afwijkende) besluiten nemen, omdat dat in de praktijk ook helemaal niet nodig is, zie mijn vier balletjes in de lucht hierboven. Maar er is meer aan de hand, zo blijkt uit het onderzoek van Jelle.

Het onderzoek naar ethisch leiderschap toont namelijk aan dat het draagvlak van afwijkende beslissingen door een OVD in grote mate afhankelijk is van het draagvlak van de OVD zelf. Oftewel, een OVD die goed in het pulletje valt wordt beter gevolgd door de ploeg dan de OVD die niet geaccepteerd wordt. Om geaccepteerd te worden in de ploeg, moet je echter niet te veel afwijken van de standaards van de groep. Die twee eisen zijn eigenlijk niet te combineren.

Draagvlak paradox

Terecht laat Jelle hier een interessante paradox zien: om draagvlak te hebben voor een afwijkend besluit, mag een OVD eigenlijk niet afwijken van dat wat men normaliter acceptabel acht. De vanzelfsprekendheid van alledag. De kwaliteit van een OVD in de warme organisatie wordt dus vooral bepaald door zijn status in de koude organisatie, niet of hij het command and control model FABCM op de juiste wijze toepast of vaak traint.

Dat je je vak verstaat is een randvoorwaarde om de rol van frontlijnstuurman te mogen vervullen, het is echter geen legitimatie. In die zin is vakkennis een commodity: het is zo vanzelfsprekend dat je het hebt om überhaupt mee te kunnen doen, dat je er verder geen enkel leiderschapsrecht aan kan ontlenen.

Daarmee is de sturing die een OVD toe kan passen al bepaald voor hij ter plaatse komt. Zijn vrijheidsgraden heeft hij al eerder gewonnen of verspeeld in zijn reguliere verhouding tot de ploeg en zijn naam en faam in het korps. Het is de ultieme uiting van de brandweercultuur zoals ik  in dit artikel beschreef leren is ook verhalen vertellen en het is ook de grote vraag die het proefschrift van Groenendaal ons uiteindelijk stelt: hoe dichten we de paradox tussen de frontlijnstuurders en de frontlijnwerkers?

Zoals gezegd denk ik dat de antropologie op die vraag een passender antwoord kan geven dan de bestuurskunde. Het is de grote verdienste van dit boek van Jelle Groenendaal dat die vraag nu zo duidelijk op tafel ligt. Misschien een mooi thema om eens in de Wetenschappelijke Raad Brandweer (*) te tafelen. Tot die tijd moet u het doen met het boek Frontline Command en dat is zeker geen straf.

(*) als die nog bestaat.

Je kan het boek online downloaden en wel hier.

Whatsapp Crisismanagement

Leestijd: 12 minuten
Laatste update 25 oktober 2020

Communicatie tussen teams is essentieel voor goed crisismanagement. Zeker als er sprake is van tijdsdruk gaat dat nog wel eens mis. Het is daarom belangrijk om gebruik te maken van systemen die je dagelijks inzet. Zoals Whatsapp.

Dit blog helpt je op weg met het invoeren van Whatsapp crisismanagement. We beginnen met de tucht van de vergaderklok en de dynamiek van incidenten. Daarna kom je automatisch op het gebruik van Whatsapp. Wat kom je verder nog tegen:

  • Tussenstand na twee jaar Whatsappen
  • Nut van Whatsapp als back up systeem bij uitval primaire systemen
  • Encryptie: is Whatsapp veilig te gebruiken?
  • Wet Openbaarheid Bestuur
  • Valkuil: information bias
  • Nogmaals back up: VNOG geteisterd door ramsonware

Tucht vergaderklok

Vrijwel alle systemen voor crisismanagement hanteren een combinatie van plenair vergaderen met ‘werktijd’ tussen de vergaderingen door. Ook over beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming bestaan niet heel veel fundamentele verschillen. Iedereen tweakt een beetje richting zijn eigen stokpaardjes, al dan niet met ronkende benamingen, maar in de kern zijn het allemaal variaties op kijken, denken, doen. Niet zo spannend dus.

Er bestaan grote verschillen in opvattingen over de tucht van de vergaderklok. Sommigen menen bijvoorbeeld dat je elk kwartier moet vergaderen, om gestructureerd de laatste stand van zaken door te nemen. Mede gevoed door mijn praktijkervaring als officier van dienst bij de brandweer geloof ik daar niet zo in, zeker niet in de beginfase van een incident. Dan loopt alles nog zo chaotisch en onvoorspelbaar, als je dan strak elk kwartier de verbindingen staakt, raakt het veld het contact met het crisisteam kwijt en gaat iedereen zijn eigen ding doen. Weg coördinatie.

Ikzelf geloof meer in het meebewegen met de flow van het incident. Een beetje wat een scheidsrechter doet: goed kijken in het veld wat er gebeurt en pas ingrijpen als het nodig is. En dat betekent dus soms heel veel fluiten, en dan opeens tijden weer niet.

Eén ding weet je wel zeker: het is altijd veel lopen en continu opletten. Goed fluiten is dus hard werken, net als goed crisismanagement, maar dan kunnen de teams ook boven zichzelf uitstijgen. Je inzet doet er in die gevallen echt toe, en dat maakt het mooi werk.

Minion Referee

Effectiviteit Whatsapp

Begin 2015 trainde ik een crisisteam waar ik voor het eerst tegen Whatsapp gebruik aanliep. De voorzitter had net de eerste snelle ronde beeldvorming afgesloten en iedereen gevraagd om informatie uit de eigen discipline te gaan verzamelen.

Ik keek in de rondte, wachtend op die kenmerkende hoogspanning van de simultane telefoongesprekken tijdens crisis, toen ik opeens merkte dat het doodstil bleef en iedereen druk typend in zijn smartphone verdween. Af en toe wisselden mensen wat informatie uit aan tafel, maar het bleef opmerkelijk rustig. Het bleek dat alle deelnemers Whatsapp groepen hadden met hun eigen achterban en netwerken. Die groepen gebruikten ze al in de dagelijkse praktijk, en stonden dus ook al klaar voor crisis.

Ik stond er eerst wat ambivalent tegen over: zo voelde crisis helemaal niet in het echt, het was veel te rustig, het moest gonzen. Maar al gauw stelde ik vast dat dat slechts mijn eigen achterhaalde routines waren: in een mum van tijd had iedereen de informatie boven tafel en kon de tweede plenaire ronde beginnen. Het was echt een heel effectief middel.

Het is wel belangrijk om Whatsapp alleen te gebruiken voor feiten en mededelingen. Informatie dus. Whatsapp is niet geschikt voor discussies, het poneren van stellingen of dilemma’s en meningsvorming. Dat moet je gewoon in de BOB blijven doen.

Parallelle communicatie, altijd bereikbaar

In de tweede ronde ontdekte ik een ander pluspunt van Whatsapp Crisismanagement: ondanks dat de vergadering plenair ging, kon iedereen contact blijven houden met het veld. Spoed kon gelijk worden afgehandeld, zonder dat het de vergadering stoorde. Daarmee konden de eenheden snel weer op het goede pad worden geholpen.

Handiger nog was dat in de discussie aan tafel er soms vragen werden gesteld die via Whatsapp direct beantwoord konden worden. Het maakte de vergadering daardoor veel effectiever. Ook breaking news kwam direct door, en het crisisteam kon gelijk bepalen of ze daar wat mee gingen doen of dat ze het lieten lopen.

breaking-news-current-news

Een derde voordeel van Whatsapp Crisismanagement is dat je parallel berichten kan ontvangen uit diverse groepen en accounts. Je bent dus nooit meer ‘in gesprek’ en altijd bereikbaar, terwijl je zelf kan bepalen welke berichten je wel of niet in behandeling neemt. Daarmee samenhangend voordeel is dat je alle accounts en groepen heel snel van dezelfde informatie kunt voorzien. Inclusief foto’s en filmpjes uit het veld om de beeldvorming te versterken.

Aansluiting op normale communicatiepatronen

De grote kracht van Whatsapp is dat het direct aansluit op de normale communicatiepatronen van mensen. Je kunt heel makkelijk contact leggen met wie je wilt, zonder moeilijke inlogprocedures en formele systeemvereisten. Er is geen opleiding voor nodig om Whatsapp te gebruiken.

Bovendien ben je in contact met je eigen netwerk, en weet je dus precies hoe je de berichten van je collega’s moet interpreteren. De zachte kant van informatie weegt dan ook gewoon mee in je communicatie, zoals je via de porto en de telefoon ook doet. Als bijvoorbeeld ‘Henk’, die een lekke band tijdens een fietstocht al de zwartste dag in zijn leven noemt, roept dat het uit de klauwen loopt, ben je eerder geneigd het met een korrel zout te nemen dan als ‘Willem’ zoiets zou zeggen.

Whatsapp Crisismanagement in één oogopslag. Visual note van Wendy Kiel.

Addertjes onder het gras

Er zitten ook wat kleine addertjes onder het gras natuurlijk. Gratis gaaf bestaat nu eenmaal niet. Whatsapp Crisismanagement leidt tot een soort gecolokeerde swarming, waardoor de voorzitter goed moet opletten dat het gezamenlijke beeld adequaat wordt opgebouwd. Iedereen is het centrum van zijn eigen Whatsapp groep en dreigt daardoor aansluiting met het fysieke team kwijt te raken. Onvolledige shared mental models zijn het gevolg en die zijn een bron van ellende gebleken in crisissituaties.

Daarnaast wordt de bekende vergaderstructuur doorbroken: plenair en niet-plenair lopen in elkaar over. Dat is niet erg, maar je moet dan wel nieuwe gedragscodes ontwikkelen en vast stellen.

Een laatste addertje zit in de security van Whatsapp: je data staan feitelijk op servers van Facebook company en het is de vraag hoe safe dat is. Tegelijkertijd heeft Snowden laten zien dat je data in essentie nergens veilig staan. Maar het is natuurlijk wel een overweging die je moet maken.

Alles bij elkaar zie ik Whatsapp Crisismanagement echter als een interessante nieuwe ontwikkeling die nog veel beloftes in zich heeft.

Tussenstand na twee jaar gebruik

Het is al weer enige tijd geleden dat ik de eerste versie van dit blog publiceerde. Een tijd waarin genoeg is gebeurd om een korte update te schrijven over de plussen en minnen van Whatsapp crisismanagement.

Tweet fire

Geen doel maar een middel

Over het algemeen kwamen er positieve reacties op het blog. Sommigen lieten weten het direct in de praktijk gebruikt te hebben en gaven aan dat het bij hen goed gefunctioneerd had. Sommigen meenden echter dat ik via Whatsapp een kritische noot wilde plaatsen tegen LCMS. Maar dat was geenszins mijn bedoeling.

Sterker nog, ik schreef het blog juist vanuit de context dat er geen LCMS wordt gebruikt; er wordt namelijk op meer plaatsen aan crisismanagement gedaan dan in het COPI – OT – BT. Ook bedrijven moeten soms opeens crises managen en voor hen is aansluiting op een common use technologie zeer aan te raden. Dat leidt tot minder fouten, je hoeft niet op te leiden of onderhoud te plegen. Ideaal.

En je krijgt er gratis een log bij van je berichtenverkeer, dus je kunt het ook nog eens gebruiken om mee te evalueren en van te leren. Een prima middel voor crisismanagement dus, dat Whatsapp, maar geen doel op zichzelf. Je kunt ook andere tools gebruiken, zo lang het maar past bij je doelen en je organisatie.

Back up systeem

Na de aanslagen op de Terminal van Zaventem verschenen er berichten in de pers dat het communicatiesysteem van de politie ‘Astrid’ was uitgevallen en dat men onder andere via Whatsapp moest communiceren. Het Nieuwsblad schrijft:

“Urenlang zou het systeem niet gewerkt hebben. Daardoor verliepen de reddingsoperaties van de politie op de luchthaven veel moeizamer en chaotischer dan zou mogen. “Het was om radeloos te worden”, zegt een agent. “Orders kwamen niet door en niemand wist eigenlijk wat gedaan. Het gsm-netwerk lag ook uit. Gelukkig werkte Whatsapp nog. Zonder die app hadden we helemaal niet kunnen communiceren.”

Dit sluit aan op ervaringen in Nederland van tijdens de grote stroomstoring in mei 2015. Toen vielen ook de GSM masten uit, omdat die niet voorzien zijn van noodstroom. Dat bemoeilijkte de communicatie zeer. Daar waar de Wifi nog functioneerde, bleek Whatsapp het ook nog te doen. Het maakt Whatsapp tot een prima back up systeem, zeker nu er ook versies van via de laptop te gebruiken zijn.

Natuurlijk, eigenlijk zou ‘Astrid’ niet uitgevallen mogen zijn. Maar ook in Nederland laat het vergelijkbare C2000 zien dat er bij piekbelastingen vaak delen van de communicatie uitvallen, zoals bij de crash met de Turkish Airlines in 2009. Dat stelt eerder vragen bij het ontwerp en invoering van specifieke Tetra systemen (Terrestrial Trunked Radio) voor crisismanagement dan dat het een diskwalificatie is voor Whatsapp.

De landelijke telefoonstoring van 24 juni 2019, waarbij ook 112 uitviel, liet eens te meer zien wat het nut van Whatsapp als back up systeem is. Zolang er WiFi is (of 4G met data) kun je via Whatsapp bellen en informatie uitwisselen.

Encryptie

Sinds april 2016 zijn ook IOS systemen voorzien van een end to end encryptie voor Whatsapp. Dat betekent dat niemand je berichtenverkeer meer kan onderscheppen of aflezen. Zelfs Whatsapp zelf niet, zo valt te lezen op allerlei onafhankelijke websites zoals deze van Iculture. Whatsapp heeft een extern bedrijf (Open Whisper Systems) ingehuurd om de encryptie te verzorgen. “(..) de mensen die bij het axolotl-protocol betrokken zijn, zijn grote voorstanders van privacy en encryptie. Edward Snowden gelooft er in ieder geval in: hij zegt dat je de beveiliging van Open Whisper Systems kunt vertrouwen”.

whatsapp encrypted

Nu Whatsapp ook nog eens encrypted is, zitten er weinig nadelen meer aan vast. Het sluit aan bij dagelijks gebruik, iedereen weet hoe het werkt en de kans op fouten is daardoor veel kleiner dan als je onder tijdsdruk opeens een dedicated system moet bedienen.

Ik vraag mij zelfs af of je nog wel gebruik zou moeten maken van dedicated systems als common use zo succesvol is. Dat is de grote vraag die Whatsapp crisismanagement nu opwerpt: moet je eigenlijk wel speciale systemen gebruiken als het ook met gewone kan?

De valkuil van Information Bias

Na twee jaar werken met Whatsapp crisismanagement zijn er nieuwe aandachtspunten die je bij invoering in de gaten moet houden. Zoals gezegd is het een snelle manier om ad hoc netwerken aan elkaar te linken en veel mensen direct van dezelfde informatie te voorzien. Dat maakt het een krachtig middel.

In sommige gevallen is Whatsapp eigenlijk zelfs te krachtig, zo heb ik ook gezien. Bij dynamische scenario’s, waar in de beeldvormingsfase steeds nieuwe informatie het lastig maakt om een oordeel te vellen en een besluit te nemen, zie ik sommige teams als een magneet aan hun beeldscherm geplakt zitten, in de hoop dat nieuwe informatie nu wel doorslaggevend zal zijn en er een besluit genomen kan worden. Die teams zijn in de valkuil van de information bias gelopen.

Information bias is één van de vele vormen van human bias die Kahneman beschreven heeft en waar ik in dit blog over informatiemanagement al eens aandacht aan schonk. Ook in het verhaal over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise komt human bias theory voorbij. Information bias is steeds vaker een reële valkuil voor crisisteams nu er veel meer informatie via verschillende systemen beschikbaar komt.

Laten we daarom vooral niet vergeten wat ook weer de kern van crisismanagement was: het nemen van besluiten op basis van onvolledige informatie onder tijdsdruk.

Die vaardigheden moeten dus wel current worden gehouden in oefening en training, anders bestaat het gevaar dat al die extra informatie vooral leidt tot congestie en besluiteloze teams.

Whatsapp en de Wob

Een ander aandachtspunt is een uitspraak van de rechter over de Wet openbaarheid bestuur (Wob) en het gebruik van SMS en Whatsapp. Citaat van de website uitspraken.rechtspraak.nl:

“Sms- en WhatsApp-berichten vallen als object onder de documentdefinitie van de Wob in die zin dat het gaat om ‘een schriftelijk stuk of ander materiaal dat gegevens bevat’. De techniek van opslaan als zodanig mag niet bepalen of de Wob wel of niet op een document van toepassing is. Sms- en WhatsApp-berichten die staan op telefoons met een abonnement op naam van verweerders organisatie vallen naar het oordeel van de rechtbank daarom wel onder de term “berusten onder” verweerder, terwijl soortgelijke berichten die staan op privételefoons van ambtenaren niet vallen onder de term “berusten onder” verweerder.”

Oftewel: als je een telefoon van de baas hebt kunnen Whatsapp en SMS onder de Wob vallen. Dat lijkt mij geen overigens geen reden om geen informatiesystemen zoals Whatsapp te gebruiken, maar rondom LCMS heb ik ook al eerder ongeruste geluiden gehoord over het gebruik van gelogde informatie in relatie tot de Wob en incident-onderzoeken. Dat roept wel een heel pregnante vraag op:

Hoe moet je informatie achteraf interpreteren die in het heetst van de crisis is uitgewisseld om de zaak onder controle te krijgen?

Is dat informatie waar derden / externen achteraf een oordeel over kunnen vellen, of moet het gezien worden als wederzijdse afstemming onder tijdsdruk waar verder niets uit geconcludeerd moet (en mag) worden? Mij lijkt voorlopig dat laatste, maar dat is niet de tendens die ik in de maatschappij meen te bespeuren. Overigens staat dit dilemma verder los van Whatsapp en dient de discussie er over wel degelijk op de agenda te staan. De vraag is natuurlijk wiens agenda.

Al met al blijf ik een voorstander van het gebruik van Whatsapp crisismanagement. Je moet wel weten wat je doet, maar dat geldt voor alle tools die je gebruikt. Uit de ervaringen van de afgelopen vier jaar zie je wel dat de toepassing er van steeds volwassener wordt en dat zulks gepaard gaat met enkele fundamentele vragen. Dat zijn vragen die echter ook in andere contexten rondom crisismanagement een antwoord verdienen. Business as usual dus.

Containercalamiteit en gebruik Whatsapp

Op 20 juni 2019 verscheen een rapport van het IFV over het crisismanagement na de container calamiteit met de MSC Zoe in januari van dat jaar. Het IFV constateert dat Whatsapp zeer intensief gebruikt is. Ze bevelen aan om Whatsapp management toe te passen, zie pag 78 van IFV Rapport: Containercalamiteit, Crisisbeheersing in het Waddengebied.

“Een ander instrument dat hier genoemd moet worden is WhatsApp. Op zeer grote schaal is gebruikgemaakt van dit medium. Bestaande groepen en spontaan gevormde whatsappgroepen werden ingezet voor het snel delen van informatie en beelden. Voor wat betreft het gebruik van WhatsApp bevelen wij aan na te denken over WhatsAppmanagement (welke informatie te delen, wie zit in welke groep, koppeling met LCMS etc.).”

IT van Veiligheidsregio VNOG gekaapt

Op 12 september 2020 wordt bekend dat de Veiligheidsregio Noord Oost Gelderland is geraakt door een ransomware attack. Op hun website verschijnt het volgende bericht:

“Zaterdagmiddag 12 september is de Veiligheidsregio Noord- en Oost-Gelderland (VNOG) getroffen door gijzelsoftware. Interne systemen zijn geraakt en werken beperkt, ook e-mail kan niet worden gebruikt. Informatie die de eenheden van de brandweer nodig hebben bij een uitruk zijn beschikbaar. Meldingssystemen zoals P2000 en C2000 werken gewoon. De veiligheid is niet in het geding. Ook de rol van de veiligheidsregio bij de bestrijding van het coronavirus gaat gewoon door.”

Vijf dagen later is deze aanval nog niet afgeslagen en publiceert de VNOG een update:

“De VNOG heeft aangifte gedaan bij de politie van de aanval met cybersoftware.
Er is tijd nodig voor het veilig herstel en het op orde krijgen van de systemen. Met hulp van experts wordt hard gewerkt om data terug te krijgen. Daarin zijn we succesvol. Zorgvuldigheid en veiligheid gaan voor snelheid. Wanneer systemen of delen van systemen weer beschikbaar zijn is nog niet te zeggen.”

Maar in de tussentijd is gebruik gemaakt van Whatsapp, zo meldt Joost Schellevis op Twitter. Schellevis is journalist bij de NOS en schrijft veel over techniek en corona. Hieronder zie je zijn tweet:

Hoe vervelend ook voor de VNOG, het is wel weer een mooi voorbeeld van de kracht van Whatsapp crisismanagement. Het is beter je voor te bereiden op een generiek back up systeem dat iedereen weet te gebruiken, dan je te verliezen in ingewikkelde noodsystemen waar mensen geen ervaring mee hebben.

De verkeerde afslag

Onder die titel verscheen het onderzoeksrapport naar de demonstratie op de Dam van 21 juni 2020. Verscheidene tweeps waren benieuwd hoe dat rapport in dit blog verwerkt zou worden.

Wat beveelt de commissie aan over Whatsapp:

“Schaf besluitvorming per WhatsApp af. Het gebruik maken van een app op de smartphone om belangrijke strategische besluiten te nemen, blijkt niet goed te werken. Het gebruik van WhatsApp zou aan banden gelegd moeten worden. Wij adviseren de besluitvorming op een alternatieve, wellicht meer traditionele manier te effectueren.”

Het is een interessante aanbeveling. Die mijns inziens bezien moet worden in de context van dat incident op de Dam, waarbij er uiteindelijk niet opgeschaald is en er geen andere communicatielijn tot stand kwam dan de telefoon of Whatsapp. Niet Whatsapp was het probleem, maar de situational awareness van het bevoegd gezag. Als dezelfde besluiten waren genomen via de telefoon, de porto of LCMS, had dan de aanbeveling gevolgd om die systemen dan ook maar af te schaffen?

Ik schreef het hierboven al, Whatsapp of Telegram of Signal, het is maar een middel. Niet het middel zelf is het probleem, wel het ontbreken van een goede situational awareness en het ontbreken van goede afspraken over de wijze van besluitvorming en opschaling. Als op dat soort punten beleid is gemaakt, kan het gebruik van Whatsapp nooit een probleem zijn. In dit blog over de verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam ga ik er uitgebreid op in.

De (ir)rationaliteit achter het kopen van tijd bij besluitvorming onder tijdsdruk

Leestijd: 3 minuten

Het kopen van tijd klinkt als een logische oplossing voor besluitvorming onder tijdsdruk. Toch is er iets mee: het gaat er uit van uit dat de besluitvormer een rationele beslissing neemt. Maar is dat ook zo?

Ik hoor de laatste tijd uit allerlei hoeken en gaten discussies komen over het kopen van tijd als tactisch hulpmiddel bij commandovoering. Laat ik beginnen met te zeggen dat tijd kopen op zichzelf een goede tactiek is. Als je niet zeker weet wat je wilt gaan doen is het soms handig om een besluit uit te stellen en even af te wachten hoe het incident zich ontwikkelt.

Ik vergelijk het wel eens met oversteken over een weg met autoverkeer. Als het verkeer rijdt kan je goed inschatten wanneer het veilig genoeg is om over te steken. Maar als de auto’s stil staan, wachtend tot hun licht groen wordt, is het verstandiger om even te wachten tot de boel weer rijdt. Dan koop je even tijd dus.

Besluiteloosheid

Vroeger zou men tijd kopen wellicht als besluiteloosheid hebben gezien. Er werd vaak stevige taal gesproken in de trant van dat elk besluit beter is dan geen besluit. Dat gaf tenminste duidelijkheid, besluiten nemen, zo vonden velen. En ook daadkracht, dat gaf het ook. Alles beter dan uitstel en niets doen.

Ik zelf geloof dat als je begrijpt waarom je een besluit neemt, elk besluit goed is. In die zin is weloverwogen geen besluit nemen, ook een besluit. Wat gegeven de omstandigheden soms de beste oplossing is.

Maar helaas zijn onze besluiten niet altijd weloverwogen. Er zijn allerlei mechanismen die de rationaliteit van ons gedrag en onze besluitvorming bedreigen. Zo kan tijd kopen wel degelijk uitstelgedrag zijn, besluiteloosheid gebaseerd op incompetentie. Dat is wat anders dan tijd kopen.

Irrationaliteit

Het kan ook zijn dat besluiteloosheid wordt veroorzaakt door het vechten of vluchten syndroom. Bij hevige angst of acute stress neemt je autonoom zenuwstelsel de boel over. Dat is geen besluit, maar een fysiologische reactie die je gedrag stuurt. Met als resultaat vechten, vluchten of verstijven; bevriezen. Dat lijkt op tijd kopen, maar dat is het niet.

Daarnaast wordt steeds duidelijker hoe omgevingsfactoren een (onbewuste) rol spelen bij onze besluitvorming. Onlangs publiceerden wetenschappers een artikel over de invloed van veel licht op gedrag.

“Bright light intensifies the initial emotional reaction we have to different kinds of stimulus including products and people,” she says. The team pointed out that the majority of everyday decisions are being made under bright lights, such as in an office. They suggest turning down the light to potentially help make more rational decisions that aren’t as much based on emotion”.

Dit blog heeft toch maar mooi het Algemeen Woordenboek der Nederlandse taal gehaald.

Het is maar een voorbeeld van hoe je besluitvorming wordt beinvloed door factoren waar je geen eens erg in hebt. Tegelijkertijd publiceerden andere onderzoekers een studie waaruit blijkt dat mensen niet in staat zijn tot rationele besluitvorming zonder emotie. Dat klinkt tegenstrijdig: “effective decision making is not possible without the motivation and meaning provided by emotional input”.

Bovenstaande voorbeelden zijn alle drie fysiologische processen die ingrijpen op ons gedrag. Daarnaast zijn er nog diverse cognitieve verstoorders van rationele besluitvorming, zoals de confirmation bias.

De kernboodschap van dit blog gaat echter niet zozeer over wat ons gedrag verstoort, maar dat ons gedrag wordt verstoord onder tijdsdruk.

We kunnen dan ook niet volstaan met het verbeteren van personen alleen, want die blijven feilbaar. Er zijn organisatorische en technische maatregelen noodzakelijk om de kwaliteit van besluitvorming en commandovoering te verbeteren, om vermijdbaar falen te helpen voorkomen.

Ik denk dan bijvoorbeeld aan automatische opschaling bij overschrijden van tijdcriteria en het introduceren van een schaduw leidinggevende die meekijkt of de commandovoering nog klopt. En wie weet is er nog wel een of ander appje te bedenken? Om maar iets te noemen.

Wat niet meer kan is voorzienbare fouten onder tijdsdruk achteraf als louter menselijke fout weg te zetten. Net zo goed als niemand in zijn eentje de held kan spelen, dat kan meestal ook alleen maar dankzij de andere teamleden.

Tijd kopen onder tijdsdruk klinkt dus als een logische clausule, maar als dat het enige gereedschap is wat geboden wordt aan de besluitvormers in de frontlinie kun je wachten op nieuwe fatale ongevallen. Omdat we weten dat onder tijdsdruk besluitvorming soms irrationeel is, zonder dat de besluitvormer zelf het op dat moment doorheeft.

Je kunt de veiligheid (van repressief optreden bij incidenten) niet alleen maar waarborgen door de mensen te verbeteren: je moet het hele systeem verbeteren. Gedrag, techniek, organisatie en context.

Daar geen organisatorische oplossing voor willen bieden is pas echt irrationeel en klinkt als wat James Reason een kwetsbare organisatie noemt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Op de themapagina kun je nog meer blogs vinden met dat onderwerp.

BOB, OODA en FABCM zijn allemaal eender

Leestijd: 3 minuten

Bevelvoering, commandovoering en besluitvorming zijn eigenlijk allemaal Plan Do Check Act cycli met haast. Het maakt dan niet zoveel uit of je BOB, IBOBBO dan wel FABCM gebruikt. Of OODA, om er nog maar eentje te noemen

In de Amerikaanse luchtmacht is John Boyd de held. Hij is een piloot die op basis van dogfights in Vietnam en Korea tot een besluitvormingsmodel kwam dat bekend staat als de OODA loop. Observe, Orient, Decide en Act. In een plaatje ziet dat er ongeveer zo uit:

OODA

Wat zijn status onder andere mythisch maakt, is het ontbreken van gedegen documenten achter de OODA-loop. Boyd had alles in een schriftje staan, en hij gebruikte een paar slides om zijn verhaal toe te lichten. Die handgeschreven teksten zijn inmiddels onderdeel van allerlei discussies over wie het bij het rechtste eind heeft. Ik ga daar nu niet verder op in, want ik wil het niet over de OODA loop zelf hebben.

Ik ga het ook niet echt hebben over de Plan Do Check Act cyclus van Deming, hoewel ik het toch niet kan laten om te zeggen dat ‘Act’ een afkorting is van ‘actualize’ en dus niet ‘handelen’ betekent. Daar was de ‘Do’ al voor bedoeld.

De ouwe getrouwe eenheden bevelvoeringsprocedure ga ik ook niet inhoudelijk uitdiepen. In dit blog heb ik alle stappen al eens opgesomd. BOB, ook zoiets: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Niks meer over zeggen. Kijken, denken, doen, ook klaar. Allemaal klaar.

Want eigenlijk zijn al die loops hetzelfde. Informatie verzamelen, er iets van vinden in het licht van je opdracht of doel, een besluit nemen en lekker gaan (laten) uitvoeren. Met de speelknop op repeat.

Het Recognition Primed Decision model (RPD) van Klein daarentegen is anders. De beslisser onder tijdsdruk slaat intuïtief een paar stapjes over en baseert zijn handelen op eerdere ervaringen. Dat is dus de recognition component.

Het key-woord hier is intuïtief. Het is dus geen rationeel besluitvormingsmodel, eerder een stimulus – respons. RPD is geen techniek, maar een eigenschap van mensen. Op zijn best is het ervaring, normaliter zijn het gewoontes en op zijn slechts is het een valkuil. Dan zit je gewoon faliekant verkeerd te herinneren of heb je de ervaring niet die benodigd is voor de situatie waar je in zit.

Dikke BOB

Wat doe je als je geen ervaring hebt met een incidenttype volgens de RPD? Ik denk dat je dan toch heel dicht tegen deze uitspraak van Cruyff aan komt: “ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt”.

Situational awareness is van essentieel belang om gevaarlijke situaties door RPD te voorkomen. Elk brandweermens moet een afwijking van de standaard kunnen herkennen en vervolgens aan de rem (durven) trekken. Om te voorkomen dat je met zijn allen in het ravijn stuitert.

En dat ravijn moet je al van enige afstand kunnen herkennen. Niet doorlopen tot de rand om daar naar beneden te kijken of het echt zo diep is. Je weet nooit welke onverwachte gebeurtenis je kan overkomen waardoor je opeens in het dodelijke gat verdwijnt. Aan het eind van je ervaring begint namelijk je dodelijk ongeval. Hou daarom altijd een extra line of defense in reserve.

Besluitvorming en bevelvoering op zichzelf zijn wat mij betreft wel uitontwikkeld. Een nieuwe loop gaat het verschil niet maken, denk ik. De echte winst zit volgens mij in het ontwikkelen van situational awareness, het vullen van mentale modellen met al dan niet virtuele ervaring en het bespreekbaar maken van de cultuur die maakt dat we eigenlijk te vaak te ver gaan, waardoor we tijdens moeilijkheden niet meer gered kunnen worden.

Resilience is er ook voor de brandweer, maar dat komt niet vanzelf. Improvisatie is namelijk meer dan niks vooraf regelen en het er op gokken dat je wel een list verzint als het er op aan komt. Want van die loop staat de repeatknop soms onverwachts uit.

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑