Wanderings in crisis

Tag: Besluitvorming (Pagina 1 van 4)

De risico’s van het vak

Leestijd: 9 minuten

De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.

Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.

Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.

Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951. Foto komt van vergetenverhalen.nl

Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.

Waar liggen de grenzen van wat je kan?

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer

Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.

Soms met dodelijke afloop.

Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.

Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.

Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.

Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.

Brand bij Marbon

Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.

Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.

Waar de brandweerman valt

Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?

Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.

In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?

De negen scenario’s van de brandweercanon

Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.

Stille getuigen na de brand in het Silveren Seepaerd

Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.

Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.

Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.

De keerzijde van intuitie

Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.

Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?

Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt

johan cruyff

En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.

In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.

Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.

Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.

Of niet, natuurlijk.

De limiet van expertise en ervaring

Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!

Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.

Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.

In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.

Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.

Rapid intervention isn’t rapid

Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?

Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?

Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.

Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?

In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.

En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.

De vier principes van de safe system approach

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit

johan cruyff

De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.

Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.

Dat is de kern van de risico’s van het vak.

Risico’s van het vak op een rijtje

Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.

Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.

Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!

De cobra van Extremistan

Leestijd: 6 minuten

Het cobra effect komt uit de economische psychologie en is de metafoor voor een oplossing die het originele probleem juist groter maakt. Als je er iets dieper induikt, zie je dat de cobra uit Extremistan komt en dat je eigenlijk opnieuw naar je grote risico’s zou moeten kijken. Omdat die niet zouden moeten gaan over kansen op een effect, maar over de grenzen van het effect.

Van 1858 tot 1947 was India een kolonie van Engeland. Het Britse bestuur deed er van alles aan om het land in te richten naar Westerse maatstaven. Zodoende moest ook de veiligheid op straat omhoog, wat onder andere inhield dat er een halt zou worden toegeroepen aan de hoeveelheid giftige cobra’s in de bebouwde kom van Delhi.

Cobra effect

Daartoe bedacht men een slim plan. In plaats van zelf op jacht te gaan, gaven ze geld voor elke cobrahuid die bij de overheid werd ingeleverd. De actie kwam langzaam op gang, maar na enkele weken liep het als de gesmeerde bliksem. Sterker nog, de slangenhuiden bleven maar binnen komen, als in een onafzienbare reeks spam.

Vreemd genoeg nam het aantal cobra’s op straat na enkele maanden niet significant af. Waarna het bestuur besloot de actie dan maar te stoppen. Die was toch niet succesvol gebleken, zo oordeelde men. Er werd vanaf dat moment geen geld meer betaald voor cobrahuid.

De cobra van Extremistan
Spuwende cobra in Artis, 1962.

Daarmee was het dossier niet gesloten. In de daarop volgende weken bleek het aantal slangenbeten namelijk sterk toe te nemen. Dat nu was raadselachtig. Hoe kon dat? Wat was er gebeurd? Waren die beesten gek geworden of zo, dat ze opeens iedereen gingen bijten?

Nee, het waren er gewoon veel meer dan voor de actie. De betaling per cobrahuid had hele families aangezet tot het kweken van cobra’s. Per paartje komen er na dik twee maanden 40 nieuwe slangetjes uit hun ei gekropen. Weliswaar is de cobra pas na zo’n vijf jaar geslachtsrijp, maar in de tussentijd kunnen opa en oma slang gewoon door met werpen. Dus het jongt lekker aan.

Toen er geen geld voor de huid meer werd betaald, dumpten de cobraboeren en masse hun slangen. Die waren nu niks meer waard, dus weg ermee.

De Britten stonden genadeloos in hun hemd. Dankzij hun oplossing was het probleem erger geworden dan het voorheen was, een fenomeen dat sinds die tijd bekend staat als het cobra effect.

Rattenstaart

Iets soortgelijks ondervond de Franse regering in 1902, in hun kolonie Indochina. Daar had men in Hanoi een prachtige wijk uit de grond getrokken, compleet met riolering. Die al snel functioneerde als een soort rattensnelweg. Binnen afzienbare tijd regende het klachten over ratten die via toiletten de huizen van welgestelde families betraden. Dat was niet de bedoeling.

Dus werden er rattenjagers geworven onder de bevolking. Die gingen opgewekt aan de slag, al was het maar omdat ze per stuk betaald werden. Michael Vann, een Amerikaans historicus, vond tijdens zijn onderzoek staarttellingen in een archief. Gemiddeld werden er in het begin zo’n 4000 ratten per dag gevangen, wat al snel opliep tot meer dan 10.000. Op 21 juni werden er zelfs 20.121 gevangen.

Moet je nagaan.

Maar toch was het niet genoeg en besloot de regering 1 cent te betalen voor elke rattenstaart die door de bevolking inleverde. Zo konden ze mooi tellen hoeveel ratten er waren gevangen, zonder dat ze met al die lijkjes werden opgezadeld.

En het moet gezegd, deze actie liep crescendo voor de Fransen. Soms zijn het net Engelsen in het begin.

Na enige tijd kwamen er echter verwarrende berichten binnen op het bureau van de Gouverneur. Steeds meer mensen melden dat ze ratten zonder staart zagen rondlopen, naast overigens de reguliere exemplaren met staart.

Handel

Het bleek dat de Vietnamezen de ratten na het amputeren van hun staart gewoon weer loslieten, zodat ze zeker wisten dat er nieuwe ratten bijgemaakt zouden worden en hun handeltje zich in stand zou houden.

Hanoi in 1902

Andere Vietnamezen waren een rattenimport gestart en nog weer anderen begonnen ratten te kweken, zodat uiteindelijk het aantal ratten niet af- maar toenam.

Een cobra effect met een rattenstaart. Er gaan dan ook stemmen op om het cobra effect het rattenstaart effect te noemen. Mij is dat om het even. Het leerpunt is volgens mij namelijk dit: dat zowel de Engelsen als de Fransen niet zagen dat hun prijsvraag was gekoppeld aan een schier oneindige hoeveelheid cobrahuiden en rattenstaarten. Er zit geen eind aan.

Sterker nog, doordat er aan viel te verdienen werd de voorraad alleen nog maar groter.

Extremistan

Het cobra effect wordt in de economie daarom veel gebruikt als voorbeeld hoe perverse prikkels in een complex systeem problemen eerder groter maken dan oplossen. Dan wordt geld verdienen een doel op zichzelf en dat is altijd verkeerd als het gekoppeld is aan nuts- of gezondheidsvoorzieningen. Daarvan is het doel namelijk om de samenleving te verbeteren en te versterken, niet om er zelf rijk van te worden.

Maar dat is niet het enige leerpunt. Vann wijst op de arrogantie van de Westerling in dit soort situaties, door mij in eerdere blogs beschreven als grote ego’s en fundamental surprise:

“It’s sort of a morality tale for the arrogance of modernity, that we put so much faith into science and reason and using industry to solve every problem,” Vann says. “This is the same kind of mindset that lead to World War I—the idea that the machine gun, because it kills so efficiently, is going to lead to a quick war. And what that actually lead to is a long war where many people lost their lives.”

Ik wil er nog een derde leerpunt aan koppelen. En dat betreft de orde van Extremistan.

Extremistan is door Taleb opgevoerd in zijn boek over de Black Swan als tegenhanger van Mediocrestan. In Extremistan, zegt hij, is de onvoorspelbaarheid groot, net als ongelijkheid en onrechtvaardigheid.

Extremen zijn normaal en vormen er geen kleine kans op een groot effect, zoals wel het geval is in Mediocrestan.

Onbegrensd

In Mediocrestan kun je een kamer vullen met 30 mensen en Robert Wadlow, de langste man ooit, en dan wijkt het lengteverschil niet enorm af van het gemiddelde. Als je daarentegen 30 mensen in een kamer zet met Jef Bezos en je kijkt naar het gemiddelde inkomen, dan is dat verschil wel extreem. Sommige dingen houden zich niet aan de aardse wetten van Mediocrestan.

Een foto van Robert Ladlow, de langste man ooit, met zijn vader. Robert werd 2.72 lang en slechts 22 jaar oud.

Dat is de orde van Extremistan.

De essentie daarvan is dat er geen fysieke begrenzing zit aan een eenheid. Dus geld uitgedrukt in gouden staven is per definitie beperkt tot de beschikbare voorraad goud, waar giraal geld schier onbeperkt is. Die begrenzing maakt goud dus ook duur.

Net zo zit er geen grens aan het aantal meningen van mensen, aan besmettingen, aan internet (nou ja, een beetje dan, maar er wordt aan gewerkt) aan cobra’s en aan rattenstaarten.

Ook niet aan overstromingen, bosbranden en hongersnoden.

Risicomanagement

Deze onbegrensdheid van de orde van Extremistan zou een belangrijke factor moeten zijn in je risicomanagement. Niet kijken naar kans, maar naar begrenzing. Is de begrenzing groot, dan is het risico beperkt. Is de begrenzing klein of afwezig, dan is het risico enorm.

Risico’s beperken zich niet alleen tot de aanwezigheid van gevaar, maar ook tot de afwezigheid van essentiële resources. Zoals water, energie, medewerkers. Als er een begrenzing komt aan die resources is het risico ook groot. Is die begrenzing er niet, dan is het risico klein.

Precies omgekeerd dus. Haal het niet door elkaar.

Dus stel dat we alles willen elektrificeren en stroom nog de enige energiebron is, dan is het een single point of failure die de orde van Extremistan flink kan doen opschudden. De begrenzing ervan maakt het een extreem risico.

Dat is volgens mij ook precies wat een Black Swan is: een onbegrensd gevaar of een begrensde resource met een enorme impact als gevolg.

En die dan niet zien aankomen.

Het Zeigarnik effect in je crisisteam

Leestijd: 7 minuten

Het Zeigarnik effect komt uit de psychologie en zegt dat je een onafgemaakte taak beter onthoudt dan een afgeronde klus. De implicaties daarvan kunnen best groot zijn, ook voor crisisteams. Om dat een beetje te managen geef ik je drie totaal logische tips, die je waarschijnlijk al lang toepast. Na het lezen van dit blog weet je ook waarom je dat vooral moet blijven doen.

Er gaan veel verhalen over het ontstaan van het Zeigarnik effect. Het zou in Wenen zijn ontstaan, in Berlijn, door Kurt Lewin of door Bluma Zeigarnik. Op een terras, in een restaurant of een café. En daar dan diverse permutaties van. Daaruit destilleerde ik de meest waarschijnlijke versie.

Dit is hoe ik het me nu voorstel, al weet ik het niet zeker natuurlijk. Maar het gaat even om de sfeer.

Het is 1927 en we zijn in Conditorei Wien in Berlijn. Kurt Lewin, de grondlegger van de gestaltpsychologie, gaat uit eten met een gevolg van 15 psychologen. Waaronder Bluma Zeigarnik, een talentvolle promovenda.

Dit is de eetzaal van de Conditorei Wien in Berlijn, ergens tussen 1920 en 1930.

Als de gerechten worden opgediend zijn de gasten zeer onder de indruk van het geheugen van de obers. Alle bestellingen worden bij de juiste persoon gezet zonder navraag. Ruim later, vlak het na het afrekenen, als de groep al buiten staat, blijkt Zeigarnik iets vergeten. Ze loopt terug naar binnen en spreekt één van de obers aan. Die blijkt haar niet te herkennen en weet ook niet meer aan welke tafel ze had gezeten.

Zeigarnik is gefascineerd door dit plotselinge gat in de herinnering. Kennelijk, als de taak nog niet is afgerond, werkt het geheugen zeer goed. Maar zodra de klus erop zit en de rekening betaald, is het control alt delete. Alles weg, niets onthouden. Opnieuw beginnen.

Dat is de kern van het Zeigarnik effect: een onafgemaakte taak onthoudt je beter dan een voltooide taak.

Volgens Zeigarnik en Lewin levert een onafgemaakte klus stress op, waardoor de gedachte eraan zich steeds weer opnieuw aanmeldt (in de jaren 20-30 van de vorige eeuw noemden ze het trouwens spanning, stress bestond toen nog niet zoals we het nu kennen). Pas als het klaar is gaat ie liggen, de draak.

Veel mensen zullen het Zeigarnik effect kennen uit eigen ervaring. Die vervelende klus die maar niet uit je geheugen gaat, en die andere taak ook nog, en dit, en dat. Als je pech hebt komen ze zelfs ’s nacht spoken en houden ze je uit je slaap. Vele mensen verdienen hier hun geld mee, door zelfhulpboeken te schrijven over time management, todolisterij, slimme notitietools en leren prioriteren.

Allemaal Zeigarnik effect.

Crisisteams

Ook crisisteams kunnen last hebben van het Zeigarnik effect. Een hausse aan feiten, aannames en problemen stroomt op topsnelheid naar binnen, die allemaal grotendeels onafgemaakt zijn en zich tot irritaties toe steeds opnieuw blijven aandienen. Tot ze afgerond zijn.

Bluma Zeigarnik

Als je daar niks aan doet zit de denktrommel in no time verstopt met nutteloze denkresten. En dat verhindert de vrije cognitieve ruimte dan weer om de echte problemen op te lossen. Om dat een beetje in goede banen te leiden de volgende drie tips. Het hadden er ook tien kunnen zijn, of nog meer, maar dat onthoud je toch niet.

Drie dus.

Maak een plan

Als je een plan maakt, krijgen alle problemen en vraagstukken een handelingsperspectief. Dat geeft rust, de halfklussen weten wanneer ze aan de beurt zijn. Vrijwel alle crisisteams zullen zich richten op de (Dikke) BOB of een andere oplosstrategie om zo’n plan op te stellen.

Wat ik in de praktijk vaak meemaak tijdens oefeningen is dat zo’n BOB cyclus wel wordt gevolgd, maar dat er niet echt een plan uitkomt. Het blijft een verzameling klussen die wachten op afronding. Daarmee wordt de BOB een doel op zich, terwijl het een middel is om een plan te maken.

Dus, als je een plan maakt, begin dan met je af te vragen wanneer je succesvol bent. Noteer dat als doel en werk terug naar de noodzakelijke stappen om dat doel te bereiken. Die stappen, dat is je plan. De rest is ruis.

Maar let wel op, soms zit er tussen de ruis ook een escalatie- of complicatiefactor die de voortgang van je plan bedreigt. Geef daar wel voldoende aandacht aan.

En stel je plan continu bij. Adapt!

Prioriteer

Houd goed in de gaten wat belangrijk is en wat minder. Prioriteer dus je klussen. Niet alles wat wordt opgebracht in een rondje beeldvorming is namelijk even belangrijk of urgent voor het totaal. Dat moet je afmeten aan je plan, die fungeert als ijkpunt.

Om de prioriteiten gestructureerd te beoordelen kun je gebruik maken van de Eisenhower matrix, vernoemd naar de bekende Amerikaanse president.

Ik heb twee soorten problemen, urgente en belangrijke. De urgente zijn niet belangrijk en de belangrijke nooit urgent 

Eisenhower

De prioriteit ligt altijd bij belangrijk en urgent. Wat dat is, is situationeel bepaald en zoals gezegd afgeleid van je plan. Besteed ook voldoende aandacht aan belangrijke zaken die niet urgent zijn. Als je lang genoeg wacht worden die namelijk vanzelf urgent en loop je weer achter de feiten aan.

Eisenhower matrix Zeigarnik effect
Deze versie van de Eisenhower matrix werd gemaakt door Wendy Kiel. Die andere twee hieronder trouwens ook.

Wees daarom bewust van het totale speelveld. Welke teams zijn er nog meer actief of zouden actief kunnen worden? Schaal je prioriteiten op, bijvoorbeeld die uit kwadrant 2, of delegeer ze, zoals kwadrant 3. Dan heb jij weer ruimte om na te denken en de problemen uit het eerste kwadrant op te lossen.

Uiteindelijk zal elk team proberen zijn tijd vooral te besteden aan kwadrant twee, belangrijk zonder tijdsdruk. Maar zeker in het begin van een crisis gaat de inzet naar het eerste kwadrant.

Interpreteer de kwadranten niet te strak. Onderwerpen kunnen gaan wandelen, ze ontwikkelen zich in de loop van een incident en kunnen veranderen van karakter. Dat is wat de volatiliteit van VUCA ons vertelt.

Leg vast

Het Zeigarnik effect zegt ook dat afgeronde klussen snel worden vergeten. Leg dus goed vast wat en waarom er is besloten. Ten eerste om bij langlopende incidenten de overdracht te kunnen organiseren naar de aflossers. Maar ook om naderhand van te leren.

Het Zeigarnik effect stelt namelijk vraagtekens bij wat mensen wel en niet onthouden en je wilt je verbeterpunten niet baseren op alleen de onafgemaakte klussen die mensen onthielden.

Klaar

Sommige onderzoekers van het Zeigarnik effect gaan zelfs zo ver dat ze zeggen dat je je leeractiviteit niet helemaal moet afronden omdat je het dan beter zou onthouden. Indachtig die stelling zou je nu dus eigenlijk moeten stoppen met dit blog te lezen, dan onthoud je het belangrijkste stuk.

Klaar. Doei.

Voor hen die net als ik de bovenstaande paragraaf met een korreltje zout nemen ga ik hieronder nog even door.

Met twee interpretaties van de Eisenhower matrix. Ter inspiratie en om over na te denken. Misschien zit ik er naast. We beginnen met de matrix van de ongewenste gebeurtenis.

Eisenhower Matrix Taxonomie ongewenste gebeurtenis
Deze matrix is gebaseerd op de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Uiteindelijk zijn alle vakken daar belangrijk (maar niet even belangrijk) en hangen ze ook met elkaar samen. Oftewel, zodra een disruptie een crisis wordt is ie natuurlijk wel belangrijk en ook nog urgent.

Voor crisismanagement kun je bijvoorbeeld prioriteren op verschillende schadebeelden. Zo heb je fysieke schades, zoals brand, stroomstoringen en cyberaanvallen. Dat zijn de emergencies. Ze zijn dynamisch en ontwikkelen zich snel, kunnen levensbedreigend zijn. Die hebben prioriteit 1.

Minder tastbaar, maar voor de lange termijn doelen misschien nog wel belangrijker is reputatieschade, verlies van draagvlak en negatieve framing door crisismakelaars. Crisis dus. Minder urgent, maar wel belangrijk.

Nog weer andere schades zitten in de bedrijfsvoering zoals vertragingen of leverproblemen in je supply chain. Disrupties zijn urgent, maar minder belangrijk dan emergencies en crises. Totdat ze leiden tot een crisis. Dan zijn disrupties zowel belangrijk als urgent. Dus waak ook hier over de volatiliteit van VUCA.

Resilience

Dan tot slot nog een Eisenhower matrix, nu ingedeeld op de vakgebieden van resilience.

Resilience beweegt zich op het vlak van veiligheid, continuïteit, reputatie en kwaliteit. Het probeert kwetsbaarheden te managen in verschillende velden, met verschillende type schades die allemaal op een andere manier gewogen moeten worden. Dan zou je zomaar eens op deze indeling kunnen komen.

Eisenhower matrix resilience

Natuurlijk denkt de kwaliteitsmanager daar anders over, maar ik vond het wel een handige indeling zo voor ons als crisismanagers.

Meer zeg ik er niet over, dan blijft het onaf.

Von Münchhausen manoeuvre

Leestijd: 6 minuten

De Von Münchhausen manoeuvre, jezelf aan je haren uit het moeras kunnen trekken, is een essentiële vaardigheid voor crisismanagers. Je kunt er helaas lastig op trainen, het moet maar net voorbij komen tijdens een oefenscenario. Maar je kunt er wel over vertellen, daar leren we ook van. Bij deze.

“Hoe zat dat ook al weer met die Baron? Was dat niet zo’n vreselijke opschepper?”

Ik heb in de evaluatie van een oefening net verteld over de Von Münchhausen manoeuvre als één van de teamleden deze vraag stelt. Ik bevestig de retorische vraag, maar besef tegelijkertijd dat ik er het fijne ook niet vanaf weet. Thuis maar even opzoeken.

Volgens Wikipedia heeft de Baron zelfs echt bestaan. Karl Friedrich Hieronymus Baron von Münchhausen blijkt een Duitse edelman te zijn geweest, die leefde van 1720 tot en met 1797. Hij stond bekend om zijn zeer sterke verhalen, waarvan hij er waarschijnlijk niet zo veel zelf heeft verzonnen, in tegenstelling tot Heinrich von Kleist. De meeste verzinsels waren afgeleid van volksverhalen die al eeuwen in de rondte gingen.

Tekening van Theodor Hosemann (1807 – 1875)

Ook het verhaal van de haren uit het moeras.

Een andere keer wilde ik over een moeras heen, dat me aanvankelijk niet zo heel breed bleek. Maar tijdens de sprong ging ik daar anders over denken. Zwevend in de lucht keerde ik weer om, naar waar ik zonet vandaan gekomen was, om een grotere aanloop te nemen. Niettemin was mijn sprong ook de tweede keer te kort en verdween ik niet ver van de andere oever tot aan de hals in het moeras. Hier had ik onafwendbaar moeten omkomen als ik niet door de kracht van mijn eigen arm mijzelf aan mijn haren, samen met mijn paard, dat ik tussen mijn knieën geklemd hield, er weer uitgetrokken had

Baron von Münchhausen

De oefening

Terug naar de oefening. Het was een reguliere trainingsdag uit de tijd dat we voornamelijk oefenden met scenario’s waarmee we konden testen of de crisisorganisatie klaar was voor onverwachte gebeurtenissen. De ervaring in de groep was gemiddeld genomen groot, dus voor een standaardklusje draaide men de hand niet echt meer om. Het moest wel iets speciaals zijn.

Toevallig was er die dag net een nieuwe voorzitter. Hij had de basistrainingen doorlopen en bovendien ervaring opgedaan bij een andere operationele dienst. Dus dat zou geen probleem moeten zijn.

Toch werd het dat wel. Hij kreeg maar moeilijk grip op het scenario met zijn team en liep al snel achter de feiten aan. Dat ging zo drie rondes door, terwijl de temperatuur in het lokaal steeds verder steeg, de gesprekken luider werden en er alsmaar meer, nauwelijks verholen, vloeken klonken. Het was afzien, zo veel was duidelijk.

Toen gebeurde het.

In de vierde ronde, de beeldvorming was maar net gestart, hief de voorzitter zijn handen ten hemel en riep naar niemand in het bijzonder: “ik weet het niet meer, hoor, ik kan net zo goed stoppen.” Hij keek me vertwijfeld aan en zijn team keek mee, in de kennelijke verwachting dat ik iets zou doen.

Maar ik deed niets. Ik staarde zo leeg mogelijk terug, schreef wat op een papiertje, zette mijn hand onder mijn kin en keek het zaaltje in. Meer niet.

Het werd helemaal stil.

Von Münchhausen manoeuvre

Na een paar minuten doorbrak één van de teamleden de impasse, waarna de voorzitter het  overnam en de boel hortend en stotend weer op gang kwam. Grappig genoeg met hernieuwde energie, zo leek het. Het scenario liep nog een kwartiertje door en toen was het einde oefening. Het leerpunt was wel gemaakt.

Ik ging staan voor de evaluatie, hier en daar klonk een lachje en een kuch uit de groep terwijl ik glimlachend in de rondte keek.

 “Ik vond het top,” zei ik na een tiental seconden, “goed gedaan.”

Verbazing alom.

“Maar we lieten het toch helemaal lopen? We kwamen steeds niet voor het scenario uit en op enig moment wist ik het helemaal niet meer. Dat is toch niet goed?”

“Nou ja, het was ook een lastig scenario. Je kunt niet van jezelf verwachten dat het altijd maar soepel verloopt. Soms is het echt stoempen, moet je er hard aan trekken en lijkt het wel of alles schuurt en niets lukt. Dat je weg zakt in het moeras. Hoe je daar mee omgaat is ook een leerervaring. Die doe je het liefst op in een simulatie.”

Münchhausen volgens Gustav Doré, 1862

“De essentie van vandaag is wat ik de Von Münchhausen manoeuvre noem,” ging ik door, “en dat is jezelf aan je haren uit het moeras trekken. Straks, een keer in het echt, loop je misschien tegen een hele lastige situatie aan. Dan ben je er ook van, als team, en dan is er niemand die bijstuurt of het overneemt. Als het je lukt tijdens een oefening de boel weer op de rit te zetten, dan kan je het denk ik ook wel in het echt.”

Waarna een deelnemer aan de oefening vroeg: “Hoe zat dat ook al weer met die Baron? Was dat niet zo’n vreselijke opschepper?”

Reflectie

Nadat ik het blog over de Von Münchhausen manoeuvre af had besefte ik dat er nog wat aan miste. De manoeuvre is namelijk niet zozeer een techniek als wel een instelling. Het is een vorm van mentale veerkracht die mede gebaseerd is op hoe je in het leven staat en hoe je naar tegenslag en weerstand kijkt.

  • Denk je dat tegenslag je sterker maakt of zwakker?
  • Geloof je altijd je gevoel?
  • Bestaat de wereld uit een strijd tussen goede en slechte mensen?

Deze drie vragen komen uit het boek The coddling of the American mind. Ze vormen de drie grote onwaarheden, volgens de schrijvers Greg Lukianoff en Jonathan Haidt. Die leiden vervolgens tot een cultuur van saftyism waarin mensen niet geconfronteerd willen worden met onwelgevallige ervaringen.

Het resultaat daarvan is dat er trigger warnings worden geëist, safe spaces moeten worden ingericht, sprekers met een andere mening worden gecancelled en foute boeken verwijderd. Om er maar een paar te noemen.

Lukianoff and Haidt betogen dat deze overprotectie meer kwaad dan goed doet en uiteindelijk een negatief effect op de mentale veerkracht van mensen heeft. Dat zie je dan onder andere weer terug in een grote vereenzelviging met (vermeende) slachtoffers.

Maar daar blus je geen brand mee, noch los je er een crisis mee op.

Wel met de Stoa: het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet. Gebeurtenissen kun je niet altijd voorkomen, maar je kunt wel zelf bepalen wat je er van vindt. Ga je bij de pakken neerzitten of trek je je aan je haren uit de ellende?

Reflecteer er maar eens met jezelf over. Hoe denk jij met tegenslag om te gaan en hoe ging je er tot nu toe daadwerkelijk mee om? Vel geen oordeel over jezelf, maar stel vast wat je doet en wat je zou willen doen.

Het verschil is het werk aan je winkel. Als je die weet uit te voeren heb je al een mooie Von Münchhausen manoeuvre uitgevoerd.


In de Regels van het dode paard geef ik een paar tips voor als de boel vastloopt en je dus inderdaad aan een dood paard loopt te trekken. Daar zitten ook hulpmiddelen bij die je voor de Von Münchhausen manoeuvre kunt gebruiken.

Wat dicht tegen de Von Münchhausen manoeuvre aanzit is dit verhaal over de Kobayashi Maru. Hoe ga je om met verliezen en onwinbare scenario’s?

Er is sowieso al veel gezegd en geschreven over het voorzitten van crisisteams. De laatste jaren is het Team Resouce Management in de mode, ik schreef er over in dit blog over DAMCLASH. Daar voegde ik Humor aan toe als noodzakelijke competentie. Omdat ik de kracht daarvan in de praktijk had gezien.

Want humor is zelfreflectie is situational awareness

Ook in het hoofdstuk Prohairesis staan veel blogs die gaan over je rol als voorzitter van een crisisteam. Enkele daarvan sluiten goed aan op dit blog, met name de ‘early warning’ tips uit personal resource management en de controlelampjes van de crisismanager.

WYSIATI: What You See Is All There Is.

Leestijd: 7 minuten

De afkorting WYSIATI staat voor What You See Is All There Is. Daniel Kahneman introduceerde het begrip in zijn boek Thinking fast and slow. Het staat ook wel bekend als ‘jumping into conclusions’. Ook in het crisismanagement komt het regelmatig voor: dan slaat het team de oordeelsvorming over en gaat het direct van beeldvorming naar besluitvorming. En da’s niet goed. Maar er is wat aan te doen.

Het was tijdens Corona dat Rutte riep dat crisismanagement vraagt om hele besluiten te nemen met de helft van de informatie. Of woorden van die strekking, ik heb daar geen precieze herinnering meer aan. Wat hij zich waarschijnlijk niet besefte is dat veel mensen dat gewoon dagelijks al zo doen. Alleen heet het dan geen crisismanagement, maar what you see is all there is: WYSIATI.

WYSIATI is een fenomeen dat door Kahneman is beschreven in zijn bestseller ‘Thinking fast and slow’. Daaruit blijkt dat mensen in situaties onder tijdsdruk, al helemaal als ze vermoeid en gestrest zijn, de neiging hebben om voorbarige conclusies te trekken op basis van beperkte informatie. Precies de conclusie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de aanpak van de coronacrisis.

Jongetje die in 1957 met zijn verrekijker een glimp probeert op te vangen van de Sputnik die overkomt.

Alsof Rutte vooraf de conclusie al kende, zeg ik dan met hindsight bias.

Confirmation Bias

Mensen merken onder die omstandigheden ook niet dat ze filteren wat ze zien of horen op basis van hun eigen onbewuste vooroordelen en aannames. Confirmation bias, heet dat. Het maakt je kwetsbaar voor de neiging om alleen dat te vinden wat je denkt dat je zoekt. En de rest, die er ook is en soms net zo relevant is, volledig te missen.

Want dat is hoe systeem 1 werkt. Het maakt een verhaal van dat wat direct beschikbaar is, dat wat je weet. Daarbij gaat het er niet zozeer om of het ook echt klopt, maar of het aannemelijk klinkt en aanvoelt, aansluit bij ervaring en onbewuste aannames. Bij je intuïtie, zeggen de believers dan, alwaar de sceptici het eerder onder je vooroordelen zullen scharen. Het is maar hoe je ernaar kijkt.

We laten de Kahnemaster even zelf aan het woord:

Think of a politician, for example. If I tell you that he’s intelligent and firm, you already begin to think he’s good leader. You do not allow for the fact that you know very little and that I could tell you next that he is cruel and corrupt. You form a fairly definite impression on the basis of the first two attributes. (…) System 1 can make a judgment on that basis. But in fact, there is a whole world of other traits that are relevant to leadership, but you haven’t thought of what you didn’t know. You just made a judgment on the basis of what you did know.

En dat is dus wat WYSIATI doet: jumping into conclusions. Of zoals ik nogal eens in evaluaties van oefeningen teruggeef, onder tijdsdruk hebben teams de neiging de oordeelsvorming over te slaan en direct van beeldvorming naar een besluit te gaan. Dan is kijken gelijk doen en wordt het denken vergeten. Da’s niet goed.

Ook jij hebt daar last van.

Think Slow

Ja, echt.

Want dit soort denkfouten zit namelijk ingebakken in onze manier van informatieverwerking. In het blog over de controlelampjes voor de crisismanager schreef ik er al eens over. Hoe je kunt waarnemen over jezelf dat je op glad ijs gaat. Als je stem opeens hoog in je keel gaat zitten, bijvoorbeeld. Of als je ergens midden in wilt duiken, je grote aandrang krijgt om in te zoomen, “naar de kern te gaan.”

Als je in wilt zoomen, zoom dan juist uit.

In de termen van Kahneman: if you start thinking fast, stop and think slow. Bij de brandweer geldt niet voor niets de kreet: Stop en denk na. Ga van systeem 1 naar systeem 2, betekent dat eigenlijk, maar dat bekt niet zo lekker in de praktijk.

In systeem 2 pak je het namelijk wat wetenschappelijker aan. Nog steeds met de BOB, maar dit keer dan met een goede oordeelsvorming. Oordeelsvorming die er zich van bewust is dat je altijd in een tunnel zit zodra je focust. En actief gaat vragen wat er buiten die tunnel zit, wat er meer is dan WYSIATI. Die weet wat de Regel van Hermans is. Als je dat niet meer weet, kijk dan vooral nog eens naar dit blog over de Nieuwe Wet van Murphy, want daar staat ie in.

Spotlight wordt vaak gebruikt als metafoor voor WYSIATI.

WRAP

In hun boek Decisive bespreken de gebroeders Heath hoe je de valkuil van WYSIATI kunt omzeilen. Daarvoor bedachten ze het WRAP proces. Dat werkt zo.

  • Widen your options. Vermeerder je opties. Daarmee vergroot je tevens de resilience van de situatie. “We need to uncover new options and, when possible, consider them simultaneously through multitracking. (Think AND not OR.) Where can you find new options? Find someone who has solved your problem. Try laddering: First look for current bright spots (local), then best practices (regional) and then analogies from related domains (distant).”
  • Reality test your assumptions. Door de confirmation bias ben je snel geneigd informatie te zoeken die je veronderstellingen bevestigen. Maar de falsificatietheorie van Popper leerde ons al dat je juist moet challengen. Waarom is het niet waar? Wat kan er hier mis gaan? Wat als het erger wordt? Zie verder ook het blog over de Gidswoorden voor crisis. Daar vind je nog meer vragen.
  • Attain distance before deciding. Zoom uit. Stijg op. Zie de context. Hoe zullen anderen hier naar kijken? Hoe kan ik het uitleggen? Hoe zou … (vul hier iemand in die je bewondert of juist niet) het oplossen? En neem de tijd als het kan. Laat je niet opjagen. Neem afstand en tijd.
  • Prepare to be wrong. In de meeste gevallen gaat alles goed. Maar wat nou als het niet zo is? Bedenk daarom wat je gaat doen als het mislukt. Gebruik daarvoor bijvoorbeeld de pre-mortem methode van Gary Klein. In de woorden van Kahneman: “To use the method, an organization would gather its team before making a final decision on an important matter. Then, all the team members are asked to imagine that the decision led to disastrous failure, and to write up why it was a disaster. The method allows people to overcome “groupthink” by giving them permission to search for potential problems they might be overlooking.”

Kahneman’s checklist

Er is echter meer voor de gereedschapskist te vinden dan WRAP. Kahneman schreef voor Harvard Business Review een artikel over WYSIATI waarin hij een checklist met 12 vragen presenteerde om de meest voorkomende bias uit de besluitvorming te filteren. Hier is ie, in mijn woorden en daardoor iets meer naar crisisteams geframed. Want daar gaat het over op Rizoomes, crisis.

Oh ja, leg hem bij gebruik goed uit, want je maakt je er meestal niet populair mee. Je zit namelijk precies in de intuitie annex vooroordelen van mensen te peuren. Dat ligt al gauw gevoelig.

Bewaker in de tuin van Freddy Heineken in Noordwijk.
  1. Is er sprake van persoonlijk of organisatorisch belang in de voorgestelde besluiten? Wees dan extra voorzichtig, want dan is de oplossing mogelijk te optimistisch.
  2. Koestert het team zijn eigen oplossing? Hebben ze moeite hun darlings te killen? Dan zijn ze misschien te weinig kritisch op het resultaat en wacht er mogelijk een onaangename verrassing.
  3. Waren er tegengestelde geluiden in het team en zijn die adequaat uitgelopen? Deze vraag is een groupthink check.
  4. Is de oplossing (te veel) afgeleid van een vergelijkbaar geval in het verleden? Dan stap je misschien in de saliency bias. Zoek dan naar meer analogieën die anders zijn afgelopen, volg niet blind een succesrecept uit het verleden.
  5. Zijn er voldoende opties overwogen? Dat wil je weten om de confirmation bias te checken. Vraag desnoods om meer alternatieven dan er zijn opgeleverd.
  6. Als je hetzelfde vraagstuk over een jaar zou krijgen, kies je dan dezelfde oplossing? Wat maakt het anders dan nu? Met deze vraag wil je de availibility bias omzeilen.
  7. Waar komt je data vandaan? Waarop zijn (ken)getallen gebaseerd? Hiermee wil je de anchoring bias voorkomen.
  8. Is er sprake van een halo-effect? Loopt men achter één figuur aan die zich gedraagt als een soort goeroe? Wat is de invloed van grote ego’s in de besluiten van een team?
  9. In hoeverre laat het team zich leiden door falen uit het verleden? De sunk-cost fallacy maakt soms te voorzichtig en leidt al gauw tot uitstel of afstel van grote besluiten. Het is bijna het omgekeerde van vraag 4, de saliency bias.
  10. Is het real case scenario real genoeg? Of zijn ze te optimistisch? Zijn er simulaties uitgevoerd? Met deze vragen wil je overconfidence biases en competitor neglect voorkomen. De laatste speelt bij crisissituaties bijvoorbeeld ook als je de boef, terrorist of activist onderschat. Het gaat dus niet alleen om concurrenten of wetgevers.
  11. Is de worst case erg genoeg? Wat als het erger wordt, dat is de basisvraag bij alle scenariodenken. Dit om disaster neglect te voorkomen.
  12. En tot slot kan een team ook te voorzichtig zijn. Dan is er mogelijk sprake van loss-aversion: de wens om schade te voorkomen is groter dan de wens om de winst te pakken.

WYSIATI is een hardnekkig fenomeen, zoals eigenlijk alle vormen van human bias, dat je niet kunt voorkomen maar wel kunt leren herkennen. Eigenlijk is het gewoon een soort tunnelvisie. Door de juiste vragen te stellen kun je het enigszins beteugelen en je situational awareness op niveau houden. Al zal dat niet voorkomen dat je eens in de zoveel tijd een stom besluit neemt doordat je alleen zag wat er al was.

Overspronggedrag; tussen vechten en vluchten

Leestijd: 5 minuten

Overspronggedrag is dat wat gebeurt als de vechten/vluchten respons wordt beteugeld door de sociale context. Zo gaan katten bijvoorbeeld opeens hun vacht wassen als geblaas met soortgenoten niet leidde tot een gevecht of een aftocht. En gaan sommige mensen tijdens incidentbestrijding op hun hoofd krabben of aan hun ring zitten friemelen. Een intrigerend fenomeen.

Aan de rand van de Aalscholvervijver in Artis staat het oversprongbankje. Ik moet er talloze keren zijn langsgelopen toen ik nog in de buurt van de dierentuin woonde en er een abonnement had. Toch is het mij geen één keer opgevallen.

Jammer.

Want op dat bankje zat Adriaan Kortlandt, urenlang. Kortlandt was een dierpsycholoog die dagen achtereen het gedrag van dieren kon observeren. Dat deed hij al in de jaren dertig van de vorige eeuw. Zo ontdekte hij dat aalscholvers die in stressvolle situaties niet konden kiezen tussen vechten of vluchten onverwachts hun veren gingen schikken.

Ik vroeg DALL-E naar een brandweerman die op zijn achterhoofd krabt wanneer hij geconfronteerd wordt met een grote brand over meerdere verdiepingen in New York.

Iets soortgelijks zie je ook bij blazende katten. Die gaan opeens schaapachtig hun vacht zitten wassen of er niets aan de hand is. En bij honden, die elkaar dreigen met een aanval waarna er eentje bijna overdreven begint te geeuwen, maar niet vecht en ook niet vlucht.

Overspronggedrag heet dat. Kortlandt beschreef het als “het afreageren van een geblokkeerde impuls uit een instinct naar een ander instinct.”

Bic

Mensen hebben het ook, overspronggedrag.

Ik weet dat al vrij lang, ik heb het vaak gezien, maar pas sinds kort weet ik dat het overspronggedrag heet. Zo heb ik een collega gehad die tijdens spannende vergaderingen als een razende over zijn neus begon te wrijven, in een kortdurende cyclus van vier of vijf keer en van onderen naar boven. Opmerkelijk.

Ander voorbeeld: tijdens een groot incident zat er eens een OVD-P in de COPI-bak die elke keer als we een rondje gingen doen een pen uit zijn binnenzak haalde, zo’n Bic, en dan continu op het knopje de punt naar beneden duwde en via het schuifje aan de zijkant weer omhoog. Klik klik klik klik.

Rete-irritant vond ik het toen, maar nu ik weet dat het overspronggedrag was heb ik het hem met terugwerkende kracht ruimschoots vergeven.

Nog zo’n voorbeeld. Ik wist van een bevelvoerder in Amsterdam dat als ie aankwam bij een heftige technische hulpverlening hij altijd op zijn achterhoofd krabde. Soms zei hij er dan zachtjes “tjongejongejonge” bij. Het duurde maar kort en daarna herpakte hij zich meestal wel.  

Wat overspronggedrag interessant maakt is dat de instinctieve impuls van vechten/vluchten wordt geblokkeerd door de sociale context. Het liefst was je daar niet geweest, maar het besef van de aanwezigheid van anderen en jouw specifieke rol daar geeft de noodzaak om stress te reguleren via betekenisloos en vaak repetitief gedrag.

Waarbij aangetekend moet worden dat betekenisloos, repetitief en hinderlijk gedrag soms ook gewoon neurotisch is. Dat doen die mensen altijd, ongeacht of het spannend is of niet.

Observatie

Volgens Alfonso Troisi, een Italiaanse psychiater, kun je overspronggedrag onderverdelen in een aantal categorieën. Hij bracht ze samen in het Ethological coding system for interviews, wat feitelijk een gevalideerde scoringslijst voor het interpreteren van non-verbaal gedrag is.

Naast overspronggedrag (displacement behaviour) zie je er ook aanwijzingen voor verbondenheid, onderdanigheid, vluchtgedrag, assertiviteit en ontspanning. Best een handige lijst. Hier zie je hem helemaal:

Overspronggedrag
1-6 is verbondenheid; 7-9 onderdanigheid; 10-15 vluchtgedrag; 16-23 assertiviteit; 24-32 oversprong; 33-37 ontspanning

Naast deze observatielijst voor anderen is het natuurlijk ook interessant om vast te stellen wanneer je zelf aan overspronggedrag lijdt. Daar heb je in eerste instantie meta-cognitie voor nodig, maar dat wil nog wel eens onaangekondigd verdwijnen als het spannend wordt. Net op het moment dat je het nodig hebt eigenlijk.

En dan heb je dus niet door dat je aan je neus zit, met je ring friemelt of je Bic-pen kastijdt.

Daarom zou het mooi zijn als er een zelfobservatielijstje is met risicovolle situaties voor overspronggedrag. En die is er ook, min of meer. In het blog ‘Alle crises ben je zelf’ schreef ik er het volgende over:

“Er zijn vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Het leidt tot tunnelvisie en plan continuation bias. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent”

Situation Awareness

Ik zou daar voor overspronggedrag aan toe willen voegen: als het spannend wordt of als het heftig is. Eigenlijk alles waar je liever niet was geweest, maar waar de sociale context inclusief jouw positie daarin je weerhoudt van vluchten of vechten.

Zo’n lijstje kun je mooi voor jezelf opstellen. In het kader van Prohairesis, jezelf voorbereiden op jezelf.

Gelukkig is overspronggedrag niet zo’n gevaarlijke psychologische valkuil als blindzicht, tunnelvisie of tijdcompressie. Er gaat niet direct iets fout als je curieus gedrag begint te vertonen. Maar voor anderen is het wel opeens zichtbaar dat je (licht) gestressed bent en die zouden daar gebruik van kunnen maken.

Andersom verklappen anderen (onbewust) aan jou dat ze onder spanning staan. Dat maakt het een handig controlelampje voor de crisismanager; hoe zitten anderen in de wedstrijd? Of in jouw team?

En onder de toeschouwers, niet te vergeten. Filmpjes maken is soms irritant en ongepast, maar kan ook overspronggedrag zijn. Omdat mensen niet weten wat te doen, vechten of vluchten, maken ze maar een filmpje. Of gaan hun mail checken.

Curieus, maar in principe ongevaarlijk. Hooguit hinderlijk.

Wat dat betreft doet overspronggedrag niet veel meer (of minder) dan bijdragen aan je situation awareness. Dat alleen is al genoeg om je er eens in te verdiepen, zoals met deze colum, en bij je volgende spannende inzet eens goed om je heen te kijken.

Not Knowing en het finisterre

Leestijd: 8 minuten

Not Knowing is een intrigerend boek over hoe je om kan gaan met onzekerheid. Met name het begrip finisterre vind ik fascinerend. Dat je een nader bericht geeft aan jezelf dat hier je kennis ophoudt. Althans, dat heb ik ervan gemaakt. We lezen immers met de bril van de crisismanager.

Ik denk dat ik deze boekrecensie maar eens begin met een citaat uit een ander boekje, van David Foster Wallace. Of eigenlijk was het een lezing die hij hield voor de afstudeerders aan Kenyon College in 2005.

This is water, heet het. Misschien ken je het wel.

There are these two young fish swimming along and they happen to meet an older fish swimming the other way, who nods at them and says: Morning boys. How’s the water?

And the two young fish swim on for a bit and then eventually one of them looks over at the other and goes, What the hell is water?

david foster wallace

Dit betreft natuurlijk de vanzelfsprekendheid van alledag, die zo vanzelfsprekend is dat we die nauwelijks meer aan een kritische blik onderwerpen.

Precies dat is waar Not Knowing over gaat, de vanzelfsprekendheid van kennis en van weten. En omdat we allemaal (denken te) weten, stellen we er nauwelijks vragen meer over. We doen wat we altijd deden.

We weten wat weten is, denken we. Weten is kennis, en kennis macht.

Metacognitie

Misschien moet ik daarom nog iets preciezer zijn: het gaat over situation awareness van weten. Zijn we bewust van wat we weten, op dit moment over deze situatie? Zien we alleen, begrijpen we ook of nog beter, kunnen we voorspellen?

En dan is er ook nog metacognitie. Officieel gedefinieerd als weten wat je weet en een “awareness of one’s thought processes and an understanding of the patterns behind them.”

Verwar die twee niet.

Situation Awareness gaat over een situatie, terwijl metacognitie gaat over je situation awareness over die situatie. Dit onderscheid is wezenlijk, zeker voor crisismanagers en incidentbestrijders. Zit je al aan het eind van je kennis? En zo ja, wat dan verder?

Het kan ook interessante vragen opleveren; als kennis macht is, is geen kennis dan geen macht? Sta je in je hemd als je iets niet weet? Kun je de crisis dan niet meer verder managen?

Nee, zeggen Steven D’ Souza en Diana Renner, de schrijvers van Not Knowing. Sterker nog, op de grens van weten en niet weten ligt juist een heel vruchtbare plek om nieuwe dingen uit te proberen, nieuwe ervaringen op te doen. The edge noemen ze die plek. Omarm het.

The edge is the place where something new can emerge. We call this Not Knowing. When we talk about Not Knowing, we are suggesting a verb, a process, not a thing

Voor het zover is bespreken ze in Hoofdstuk 1 wat er allemaal mis kan gaan met de traditionele opvattingen over kennis. Voor de reguliere lezers van Rizoomes komt dat allemaal bekend voor.

Te lang vast houden aan kennis die niet meer relevant is voor de situatie waar je in zit, blindzicht, organized blindness, het met de kennis van nu syndroom, zwarte eenden, te groot ego, onvolkomen situational awareness, onvoorspelbaarheid van complexe situaties, zugzwang, hindsight bias en ga zo maar door.

Je denkt wel eens, het is een wonder dat er nog zo veel goed gaat.

Finisterre

De rode draad uit al die verhalen: te veel waarde hechten aan expertise, te weinig inzicht in je tekortkomingen hebben en te weinig begrip voor VUCA in de praktijk. Er zit een einde aan wat je weet. Da’s niet erg, behalve dan als je het ontkent. Of als je metacognitie faalt (al heel snel onder tijdsdruk).

Want dan weet je niet meer wat je niet weet en is het verleidelijk jezelf vast te houden aan de kennis die je wel hebt.

Resultaat 1 van vraag aan DALL-E: old roman painting of a road to finis terrae with a dragon saying “hic sunt dracones”

Zoals deze hoogleraar constructieleer Nijsse, die onzin vertelt over het blussen van woningbranden. Er worden alleen in Amerikaanse films gaten in daken geslagen om een brand te blussen. In de praktijk werkt het namelijk tegenovergesteld: je creëert een tochtgat waardoor je de brand door het hele pand trekt. Niet erg als je dat niet weet, maar zeg dan dat je het niet weet. Dat je aan het eind van je kennis zit.

Overigens snap ik zijn bezorgdheid wel. Dit rijtje huizen in Arnhem dient als rolmodel voor de energietransitie. Naar dit voorbeeld zouden er vele rijen huizen moeten verrijzen. Het is dan wel sneu om te zien dat het concept afbrandt en niet veilig geconstrueerd is. Maar dat kan je de brandweer dan niet verwijten.

Al met al een goed voorbeeld van hoe ‘weten’ verkeerd wordt gebruikt om een ander doel te bereiken. Terwijl je met Not Knowing veel verder zou komen. Want hier zitten we namelijk in the edge. De plek waar iets nieuws gebeurt en het nog niet duidelijk is hoe het verder zal lopen.

Renner en D’ Souza beschrijven dit gebied als finisterre, naar het latijnse finis terrae: het einde van de wereld. Volgens moderne mythes zou op dergelijke kaarten de finisterre worden aangeduid met ‘hic sunt dracones.’ Oftewel here be dragons. Maar die tekst is in werkelijkheid slechts op één kaart uit 1504 terug te vinden. En nog een globe ook.

Toch is here be dragons wel een synoniem geworden voor onbekend gebied.

Finisterre is the edge of the known – the familiar – and the edge is a mysterious place. It separates our current reality, what we are comfortable with, from what is strange, unexplained, undiscovered and perhaps even undiscoverable. Behind us we have solid ground, the knowledge that got us so far. Ahead of us we have the unknown, the mysterious sea, unpredictable and uncontrollable

Een van de eerste inwoners die je tegenkomt in het onbekende land is je innerlijke criticus, de inner critic. Die woont namelijk overal waar jij woont en begint gelijk nare vragen te stellen. Kan je dit wel? Moet je dit wel wagen? Zou je niet teruggaan? Misschien moet je het aan de echte experts overlaten?

Deze inner critic is jouw persoonlijke draak. Die wil terug naar wat ie wel weet.

Maar van de Stoa weten we dat het obstakel de weg is, zoals ook beschreven in dit blog over Strijdvaardig leven. Het pad wordt gemaakt door te doen, te handelen. Interessant dat je dat mag meemaken, dat is de juiste instelling.

Daarbij is je mindset van belang, schrijven Renner en D’ Souza. Heb je een fixed of een growth mindset?

Bij een fixed mindset geloof je dat je kwaliteiten en vaardigheden meegegeven zijn met je geboorte. De grenzen van wat je kan worden door je genen beperkt. In een growth mindset weet je dat je weliswaar aangeboren talenten hebt, maar dat je door oefening en doorzettingsvermogen verder kunt komen dan je misschien denkt.

Ik heb er maar een stukje over uit het boek gepikt en hieronder als plaatje opgenomen. Omdat ik dit wel als een essentie zie van Not Knowing.

De onbekende weg

Not Knowing impliceert dat je geen handboek of kaart kan maken van hoe dan te handelen. Het is immers onbekend terrein. Daar is geen handleiding van, schrijven Renner en D’Souza, dus die kunnen we niet eens geven. Dat vond ik persoonlijk iets te kort door de bocht. Want het is wel een fascinerend terrein, het onbekende, maar meestal geen unknown unknown. Het is geen Star Trek.

Daarom de volgende tips over de onbekende weg.

Traveller, there is no path. The path is made by walking

Antonio Machado
  • Not Knowing is een werkwoord. Het is niet wat je bent, maar iets wat je doet.
  • Besef dat wat voor jouw onbekend is, misschien voor anderen wel bekend is. Kijk dus naar kennis buiten je systeem en zoek advies als het nodig is. Zorg voor een netwerk voordat je het nodig hebt.  
  • Bestudeer de Rumsfeld matrix en vul de vakjes eens in met scenario’s en mogelijke gebeurtenissen uit jouw praktijk en werkveld. Let daarbij niet op kans. Je zoekt niet naar risico’s, maar naar situaties.
  • Ken de regels van het dode paard. Ask, don’t tell; The four breaking questions; Uncloak Thyself.
  • Weten en Niet Weten is geen dichotomie. Het één kan naast het andere bestaan. Ook in onbekende situaties op aarde geldt de zwaartekracht. (Ik zei het al, dit is geen Star Trek)
  • Soms helpt het om het onbekende te beschrijven in wat het niet is. Voor de liefhebbers: dat is conform de apofatische traditie, waarin het onkenbare niet in positieve termen is uit te drukken. (ja, met Not Knowing kom je nog eens ergens :-))
  • Bedenk voor jezelf wat je gaat doen als je het niet meer weet. Daar schreef ik ooit al eens dit blog over: alle crises ben jezelf.
  • Lees ook de strategie van de toevallige kans nog eens. Vooral het stukje over improviseren moet je onthouden.
  • En de Nieuwe Wet van Murphy. Met de Regel van Hermans.
  • Leer goed te observeren. Onderzoeken is niet alleen nieuwe dingen vinden, maar ook oude dingen zien met nieuwe ogen. Figuurlijk dan, hè.
  • Kijk naar kunst en lees boeken. With a beginners mind.
  • En last but not least: Gebruik finisterre als jouw persoonlijke kwalificatie voor de onbekendheid van de situatie waar je in zit. Vanaf dat moment geldt ook het regime van Not Knowing. Interessant dat je dit mee mag maken.
  • Nog laster: de rest moet jezelf doen. Loop je eigen pad naar finisterre.
Resultaat 2 van vraag aan DALL-E: old roman painting of a road to finis terrae with a dragon saying “hic sunt dracones”

Eindoordeel

Not Knowing vind ik een intrigerend boek. Vooral Deel II over the edge en finisterre heb ik met plezier gelezen en durf ik iedereen aan te raden. De andere delen bevatten voor mij al redelijk bekende inhoud, maar lezen desondanks lekker weg. Herhaling is soms ook kracht.

Eindcijfer: 8

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: zeker.


Dit blog is onderdeel van Prohairesis; jezelf voorbereiden op jezelf Daar vindt je nog veel meer blogs met tips voor de crisismanager over zichzelf

Waar blijft de catharsis na corona?

Leestijd: 13 minuten

‘Waar blijft de catharsis na corona’ is een blog waar ik een paar maanden op aan het broeden ben geweest. De basisgedachte was simpel: waar is het moment dat we de emoties over corona gezamenlijk hebben geduid, bezworen en afgerond?

Dit blog kreeg updates op 29 september 2023 en 3 mei 2024 over de expositie 'Stilstaan bij corona'

Want dat zou je wel verwachten na zo’n ingrijpende gebeurtenis. Maar met die vraag bleek je alle kanten op te kunnen, dus duurde het even voor ik het lijntje uit dit blog te pakken had. Dat uiteindelijk weer eindigt bij crisis en een te groot gebrek aan draagvlak om de moeilijke besluiten te nemen.

Het zal ook niet.

Maar we beginnen ergens dit voorjaar, ’s morgens vroeg in de file. Daar bedacht ik mij dat het weer net zo druk was als voor Corona. Het regende hard en ik stond vast, vijf rijen dik op de A1.

Ik keek om me heen, nieuwsgierig naar het filegedrag van de buurmannen en vrouwen. Iedereen keek strak voor zich uit of zat aan iets te pulken of allebei. In de trein was het niet veel beter, had ik de dag ervoor gemerkt. Als er überhaupt al eentje ging.

Zo slecht was dat Teams en thuiswerken nog niet, stelde ik vast.

Precies op dat moment besefte ik dat we de covid periode nog helemaal niet goed afgesloten hadden. We zijn hem gewoon collectief ontvlucht. Toen op 25 februari 2022 alle deuren weer opengingen is iedereen weggerend naar zijn eigen leven, zo hard mogelijk en zonder achterom te kijken.

En nu ik dat ruim een jaar later per toeval toch was gaan doen, terugkijken, kwam er één grote vraag naar boven drijven: waar blijft de catharsis na corona?

Catharsis

Misschien moet ik eerst iets meer uitleggen over catharsis. Het concept komt van origine bij Aristoteles vandaan. Hij beschreef het als een ontlading van intense emoties die zorgen voor een grote opluchting, een zuivering van de ziel zelfs. Een schone lei.

Het brandweermonument in Arnhem

Voor Aristoteles was theater een belangrijke katalysator van dergelijke emoties. Zo kon je in een veilige omgeving je gemoed luchten, aangereikt door het toneelstuk dat voor je neus werd opgevoerd.

Ook literatuur, schilderijen en poëzie kunnen een catharsis veroorzaken, in de huidige tijd nog aangevuld met kunstvormen als film en video. Eigenlijk elke artistieke expressie die iemands gevoel weet te raken.

Met Freud kwam catharsis terecht bij de psychotherapie. Anders dan Aristoteles zag hij het vooral als een manier om de onbewuste, al dan niet verdrongen gedachten en herinneringen te bevrijden om zodoende de psychische problemen van de patiënt te verhelpen. Ik noem hem hier voor de volledigheid, want naar mijn idee is die interpretatie te individualistisch. Raakt de kern net niet.

Er zit aan catharsis namelijk een grote maatschappelijke component. Een adequate emotieregulering is het cement van een verbonden samenleving. Ook Aristoteles wees daar al op en waarschuwde dat een goede catharsis belangrijk is om te voorkomen dat de samenleving uit elkaar valt na perioden van politieke onrust, sociale revoluties, natuurrampen, oorlogen, of zelfs langdurige onderdrukking en onrechtvaardigheid.

Of na een pandemie met langdurige lockdown.

Corona

Zoals na corona. Want volgens mij was dat een ingrijpende gebeurtenis. Voor zover ik kon nagaan stierven er in Nederland tot en met 2022 minstens 48.000 mensen aan covid. Zo’n 20- tot 37% van de besmette personen ontwikkelden een long covid syndroom. Dat ik deze getallen pas met enige moeite en lang zoeken bij elkaar had, zegt mij al genoeg. De erkenning van deze (inter)nationale ramp verloopt niet heel soepel.

In China wordt ie zelfs volledig ontkend door het bevoegd gezag. Ik las het in de krant en vroeg me af waarom ze wel zoiets over China schrijven, maar niet over Nederland. Terwijl er hier ook voldoende signalen zijn van jongeren met klachten over hun mentale gezondheid, van ex-patiënten met zware vermoeidheid en van mensen met geheugen en concentratieproblemen.

Vrijwel direct nadat het nieuws over de MH17 bekend werd ontstond er een spontane gedenkplek waar mensen speciaal naar toe kwamen om te rouwen en hun emoties kwijt te kunnen. Ook dat is catharsis

Maar corona is natuurlijk meer dan de angst voor de ziekte of het daadwerkelijk oplopen van een besmetting alleen. Het is ook maanden in een lock down zitten. Winkels dicht, geen horeca en geen sportclub. Niet meer dan vier mensen bij elkaar. Mondkapjes op. Avondklokken. Naar school achter een computerscherm. Je vrienden niet meer kunnen zien.

Ouderen in isolatie. Zelf in isolatie als jij ziek bent, maar je huisgenoten niet. Anderhalve meter afstand houden. Je winkel of bedrijf failliet. Geldproblemen. Alle evenementen en sportwedstrijden geschrapt. Argwaan naar hoestende en zwetende mensen, soms was je dat zelf. De onzekerheid hoe het af zou lopen.

En dan nog de ergernis over de trage aanpak van corona door de overheid, het structureel achter de feiten aanlopen gevolgd door het afroepen van veel te zware maatregelen en het slecht communiceren. Wat dan weer leidde tot een tweespalt in de samenleving, inclusief demonstraties en rellen.

Alle reden voor een catharsis dus.

Waar is ie dan?

Maar die is in geen velden of wegen te bekennen. Sterker nog, er is zelfs een tegenovergestelde beweging zichtbaar. Het ministerie van VWS weigert de OMT verslagen openbaar te maken. Ze leggen bovendien de WOO verzoeken (Wet Open Overheid, de opvolger van de WOB) naast zich neer. Liever betalen ze de boetes (die uiteindelijk op de rekening van de belastingbetaler komen) dan dat ze openheid geven.

En Hugo de Jonge weigert zijn appjes openbaar te maken. Misschien is het juridisch allemaal logisch, maar het versterkt eerder het trauma over corona dan dat het afneemt. Want als iedereen zijn uiterste best heeft gedaan in deze moeilijke tijd, waarom wordt er dan zo geheimzinnig over gedaan?

Leren is namelijk niet terugkijken naar moment X met de kennis van nu, maar vooruitkijken vanaf moment X met de kennis van toen. Welke inschattingen zijn er gemaakt? Waarop zijn de maatregelen gebaseerd, welke onzekerheden speelden er die het zo moeilijk maakten om besluiten te nemen?

Dat is het moment waarop wij als burgers ons zouden kunnen identificeren met de moeilijke klus die de bestuurders toen op hun bord hadden. Dat is hun verhaal dat kan uitgroeien tot een gezamenlijk verhaal. Om van daaruit al die gevoelens over die twee jaar te kanaliseren en reguleren.

De eerste stap in een maatschappelijke catharsis is daarom altijd erkenning én confrontatie. Het is essentieel om de problemen, spanningen of conflicten in de samenleving te erkennen en ze openlijk aan te pakken. Daarvoor moet je de realiteit onder ogen zien, fouten erkennen en ongemakkelijke waarheden bespreekbaar maken.

Het monument voor de Herculesramp staat vlakbij het Van Abbemuseum in Eindhoven.

Bij voorkeur niet alleen op de technische wijze van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Want omdat corona een wicked problem is, kom je er niet met alleen een technische analyse, hoe goed die ook is. Ik heb dan ook niet de indruk dat het eerste rapport van de OvV veel aan de catharsis gaat bijdragen.

Misschien wel niks.

Wat dan wel?

Dat was het moment waarop ik aan de Zuid-Afrikaanse Waarheid en Verzoening commissie dacht. Die moesten een heftig verdeeld land weer bij elkaar zien te krijgen. Hun aanpak bestond uit drie delen.

Ten eerste het hele verhaal boven tafel zien te krijgen. Daarvoor was de tweede belangrijke kern noodzakelijk: persoonlijke amnestie in ruil voor de waarheid.

En tot slot, ik denk het allerbelangrijkste, het herstellen van de waardigheid van de slachtoffers. Door ze hun verhaal te laten doen en door ze te compenseren voor hun ervaringen en leed.

Wat nog meer?

Hierbij moest ik denken aan mijn tijd bij brandweer Amsterdam. Op 4 mei, het jaar weet ik niet meer, waarschijnlijk eind jaren negentig, had ik dienst als OvD. En van mij werd verwacht een brandweer dodenherdenking te leiden op kazerne Willem.

Speciaal voor de gelegenheid schreef ik een speech, die ik uitsprak voor de gehele kazerne in gelid. Nog nooit had ik het daar zo stil meegemaakt. Na afloop waren er kleine traantjes, men klopte elkaar op de schouder en er was tijd voor koffie met z’n allen.

Catharsis in het klein.

Waar het om gaat, besefte ik later, is dat een plek om te herdenken en het volgen van rituelen uiteindelijk gaat om gezamenlijkheid. Jij in relatie tot anderen; anderen van vroeger, nu en later. Herdenken en rituelen zijn net zo goed cement in een verbonden samenleving. Het is gereguleerde emotie.

Soms is zo’n plek heel fysiek gekoppeld aan de ramp zelf. Dan staat er een beeld of een gedenkteken op de plaats incident. Opdat wij niet vergeten. Ik kwam er velen tegen tijdens wandelingen.

Maar je kunt ook een plek kiezen om een abstracter, of minder eenduidige ramp te gedenken. Zoals het nationaal monument MH 17. Of de Tuin van Bezinning. De politie richtte het op als herdenking en eerbetoon aan politiemensen die zijn omgekomen tijdens de uitoefening van hun wettelijke politietaak. En natuurlijk het Nationale Brandweermonument bij de oude brandweeracademie in Arnhem. Allemaal plekken voor catharsis.

Vlakbij het stadhuis van Hilversum staat dit monumentje voor de slachtoffers van de MH17

Zoiets zou je ook moeten hebben voor corona. Een plek om te onthouden en om te gedenken. Om je emoties te ontladen en je ziel te zuiveren.

Maatschappelijke catharsis

Alles bij elkaar denk ik dat voor een maatschappelijke catharsis de volgende stappen van belang zijn

  • Erkenning en confrontatie. Breng het echte verhaal boven tafel. Confronteer hen die de besluiten namen of tegenhielden met de gevolgen ervan, zowel de goede als de slechte. Geef erkenning aan de slachtoffers.
  • Dialoog en empathie. Ga met elkaar in gesprek. Maak alle deelverhalen tot één verhaal. Zorg voor wederzijds begrip. Verbind, als een vorm van sensemaking. Vrienden hoef je niet te worden.
  • Gerechtigheid en verzoening. Rechtvaardigheid is een randvoorwaarde voor verzoening en heling. Dan pas kan je met elkaar door.
  • Artistieke en culturele expressie. Kunst en cultuur zijn een krachtig middel om emoties te uiten en een collectief proces van catharsis te bevorderen, Aristoteles zei het al. Om te beginnen met een nationaal monument. Komt de rest vanzelf.
  • Onderwijs en bewustwording. Het vertellen over de gebeurtenissen leidt tot maatschappelijk begrip, het verminderen van vooroordelen en het kritisch leren denken.

Ik zou deze stappen graag in verbinding willen brengen met de blogs over Crisis als strijd, Crisis als complex systeem, de serie over Polycrisis en Kan de overheid crisis aan. Wat ik op dit moment namelijk zie gebeuren is niet het ontladen van emoties, maar juist het tegenovergestelde: het opkroppen en opbouwen van emoties. Op alle dossiers: Groningen, Toeslagen, Stikstof, Klimaat en Corona.

Dat gaat gepaard met een groot verlies van vertrouwen, een vleugellamme regering en een verdeeld land. Daaraan heeft de oppositie overigens net zo veel schuld als de regerende partijen. Iedereen beschiet de ander vanuit zijn eigen gelijk en zijn eigen belang. Van gezamenlijkheid is geen sprake.

Het maakt Nederland tot een fragiel land, waarin het aantal opties om te besturen en draagvlak te creëren zienderogen kleiner wordt. Elke crisis wordt daarom lastiger te bestrijden.

Hopelijk blijft een nieuwe pandemie dan ook nog even uit. Ik denk namelijk niet dat die nog soepel bestreden zou kunnen worden.

Dit blog was nog niet af of er bleek al een kamerdebat te zijn gehouden over het tweede deel van de OvV onderzoeken. Wat ik daarover las en hoorde gaf mij geen enkele aanleiding om ook maar iets aan dit verhaal aan te passen. Een verontwaardigde oppositie en een stijfkoppige regering. Met teveel confrontatie en te weinig dialoog. Dan kan je de verzoening wel schudden.

De boom die alles zag is het symbool van de Bijlmerramp geworden.

Jammer. De catharsis na corona lijkt nu verder weg dan hij ooit geweest is.

Update 29 september 2023

Op 29 september 2023 opent de tentoonstelling ‘Stilstaan bij corona’ de deuren in het Provinciehuis van Noord Brabant. Het is een expositie van 44 verhalen over mensen tijdens corona, aan de hand van foto’s. Na Noord Brabant is de tentoonstelling nog in drie andere provincies te zien, schrijft het Rijk in een uiterst summiere toelichting.

Corona raakte iedereen op een andere manier. Er was hulp, saamhorigheid, dankbaarheid en liefde, maar ook eenzaamheid, angst en boosheid. In de expositie vertellen ruim 40 Nederlanders een verhaal over diegene die tijdens de pandemie de meeste indruk op die persoon heeft gemaakt. Een verhaal over een ander dus.

website Rijksoverheid

Je zou verwachten dat met deze constatering de overheid dikker zou uitpakken dan 44 fotoverhalen die nog niet eens het hele land doorgaat. Het komt niet eens in de buurt van een catharsis zoals hierboven beschreven.

Waar komt die karigheid vandaan?

Een tipje van de sluier wordt gelicht in de kranten. In het NRC van 15 september 2023 legt Freeks Schravesande uit dat corona een herdenking krijgt die niemand voor het hoofd mag stoten. Hij sprak met enkele leden van het Nationaal Comité ‘Stilstaan bij corona’, die hem onder andere vertelden dat ze al vanaf 2021 bezig zijn om iets te verzinnen.

Maar dat ging minder soepel als gehoopt. En snel ging het ook niet.

Telkens veranderende omstandigheden, zoals dat in coronatijd nu eenmaal ging, en een heel andere uitkomst dan het Comité aanvankelijk voor ogen had. Dan was je weer een vergadering verder en lag het land er weer heel anders bij.

arno brok, voorzitter van het nationaal comité

Dus werd het geen monument, geen plek van bezinning, geen nationale herdenkingsdag, geen vlaggen halfstok, geen twee minuten stilte.

Alhoewel, doe toch maar stilte, verklaart Brok verderop in de reportage. “Laat de stilte maar spreken (..) naarmate corona verder weg ligt, ben ik dat steeds mooier gaan vinden.”

Op deze manier is Stilstaan bij corona stil blijven over corona. Stil blijven over de 48.000 doden, de duizenden long covid slachtoffers, de maandenlange lockdowns, de ontransparante besluitvorming van de overheid, de vele faillisementen en de vereenzaamden.

Stil over hen die anders tegen corona aankeken, stil over alle jongeren wiens leven alleen nog maar online mocht bestaan, stil over verzoening, stil over alles. Oorverdovend stil.

Nog geen eens een begin van catharsis.

Gelukkig hebben we de foto’s nog.

Update 3 mei 2024

Half april 2024 liepen we een deel van het Elfstedenpad, waarvoor wij een paar dagen in Leeuwarden verbleven. Ons hotel bleek vlakbij het Provinciehuis te liggen, waar toevallig net de tentoonstelling Stilstaan bij corona neergestreken was. Ik zou er niet voor om hebben gereden, maar als je er toch vlak langs loopt ga je wel even kijken.

We waren de enigen.

Het zwaartepunt van de tentoonstelling bestaat uit 44 pilaren met een verhaal. Van iemand die ergens bij stil staat uit de coronatijd. Sommige van die monologen zijn zeer emotioneel over hen die omkwamen. Heftig, maar niet onbekend. De tentoonstelling brengt niets nieuws.

Daarnaast is er nog een minibioscoop met een filmpje. En een tijdlijn corona. Ellende in vogelvlucht, dacht ik toen ik er voor stond. Zo zagen de afgelopen drie jaar er dus uit.

Tijdlijn Corona

Opvallend is dat er ook voldoende ruimte is voor de dingen die niet goed gingen: het sluiten van scholen, de avondklok en een cultuursector op z’n gat.

Ook aan participatie is gedacht, zoals het de moderne interactieve tentoonstelling betaamt. Je mag kaartjes ophangen, op brown paper schrijven en tekstjes vastpinnen. Ik keek er vluchtig langs en zag de boodschappen die ik al kende.

Over de gesloten scholen, de eenzame ouderen, de non-vaccineerders, het verdriet van de nabestaanden, de ervaringen van de wetenschappers. Ik zag heel veel ik. Allemaal ik. Maar heel weinig wij; gezamenlijk was men ergens tegen, niemand bleek samen ergens voor.

Deze tentoonstelling verbindt derhalve niet, hij verdeelt. Er is zo hard geprobeerd om alle individuele invalshoeken te vinden en benoemen, om niemand voor het hoofd te stoten, dat er van enige vorm van heling of herstel geen sprake is.

Bedrukt kwam ik weer buiten. Ik merkte dat de tentoonstelling wel iets bij me raakte, maar dat iets zat er al die tijd al. Het werd alleen wakker geschud door die verhalen, het zou weldra weer gaan slapen ergens in een verlaten hersenkwab.

In afwachting van de catharsis.


Ik schreef al eerder enkele blogs over corona zoals Corona als rizoom, Het probleem van wicked problems en De overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie. Over nazorg schreef ik onder andere dit blog over herdenking als laatste stap in het crisismanagement en schuld en schaamte van de overlever.

Supervoorspellers. Een boekrecensie

Leestijd: 11 minuten

Voorspellen is moeilijk, vooral als het om de toekomst gaat. Deze uitspraak wordt algemeen toegeschreven aan Niels Bohr, de Deense natuurkundige. Toch meent Philip Tetlock dat het wel degelijk mogelijk is over bepaalde onderwerpen een adequate toekomstvoorspelling te doen. Sterker nog, sommige mensen kunnen dat zo goed dat hij ze supervoorspellers noemt. Omdat supervoorspellen mij een heel handige vaardigheid in het crisismanagement lijkt, las ik Tetlock’s boek. Eens checken of er iets af te kijken valt.

En ja, dat is er. Supervoorspellers gaat zowel over de techniek van het voorspellen als wel de persoonlijke eigenschappen die daar bij horen. Daar steek je altijd iets van op als crisismanager. Ik heb daarom geprobeerd de rode lijn uit het boek te filteren en hier samen te vatten.

Dat viel niet mee. Tetlock gooit op z’n zachtst gezegd alles door elkaar. Hij maakt er een soort puzzel van, wier stukjes weliswaar allemaal aanwezig zijn maar niet persé in een logische volgorde. Hij lardeert dat dan weer wel met tal van voorbeelden en anekdotes uit zijn onderzoekspraktijk, wat het een levendig boek om te lezen maakt.

Dus zeker geen verloren tijd, al helemaal niet als hij tussen de regels door over de controverse tussen Klein en Kahneman begint (failure to disagree, eerder besproken in dit blog) en zijn gedachten laat varen over Black Swans en Taleb’s mening over Supervoorspellers. Dat vind ik persoonlijk leuke extra’s die dit boek verbindt met blogs als Kahneman’s Ruis, Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe, Taleb’s Toeval en The Black Swan.

Onzekerheid

Maar we beginnen met de gasvoorraden in Nederland. Want toen Rusland Oekraïne binnenviel, werd de leveringszekerheid van aardgas opeens heel laag. Daarom kreeg Energie Beheer Nederland de opdracht om de leegstaande ondergrondse ruimte zo veel als mogelijk te vullen. Daarbij werd ingecalculeerd dat het de Nederlandse Staat wel eens 7 miljard zou kunnen gaan kosten.

Maar dat viel totaal anders uit. Er werd zelfs 9,8 miljard mee verdiend.

Kennelijk is het lastig om de gasprijs goed te voorspellen, omdat die markt soms bijzonder volatiel kan zijn. Het is dan een aleatorische onzekerheid, schrijft Tetlock, iets wat je niet weet en het kan ook niet geweten worden. Net als het weer van volgend jaar; beter dan het seizoensgemiddelde wordt zo’n voorspelling niet.

Daartegenover staat epistemische onzekerheid. Dat zou in theorie weetbaar kunnen zijn, als je de onderliggende mechanismen weet te vinden en uiteen te rafelen. Supervoorspellers weten heel goed het verschil tussen die twee typen onzekerheid en wat ze wanneer moeten doen.

Als ze aanvoelen dat een vraag – over de valutamarkt bijvoorbeeld – met onherleidbare onzekerheid is beladen, weten ze dat ze voorzichtig moeten zijn door hun eerste inschattingen binnen de misschienzone tussen 35 en 65 procent te houden en die alleen heel behoedzaam te verlaten

philip tetlock

Voorspelbaarheid

Want ze weten dat er sowieso iets moet gebeuren, maar dat het vooral toeval is wat het dan uiteindelijk wordt. Taleb noemt dat alternatieve geschiedenissen als het al is gebeurd en steekproefpaden als het nog moet komen. Hij schaart het onder de opaciteit van de geschiedenis, zie ook dit blog over de retrospectieve vertekening.

Helderziende Gerard Croiset heeft de plek aangewezen, waar volgens hem de drie in januari 1966 van het strand van Glanelg (Australië) verdwenen kinderen liggen onder een 7,5 cm dikke betonlaag van een nieuw warenhuis in Adelaide. Gerard Croiset in contact met de moeder van de verdwenen kinderen. Het warenhuis werd gedeeltelijk afgebroken om de plek te vinden, maar zonder resultaat. De zaak is nooit opgelost en de kinderen zijn nooit gevonden. Foto ANP

Tetlock is het daar maar ten dele mee eens. Volgens hem lopen stochastische en deterministische processen gewoon door elkaar heen. “Onvoorspelbaarheid en voorspelbaarheid leven ongemakkelijk met elkaar samen in de complex met elkaar vervlochten systemen die onze lichamen, onze samenlevingen en het heelal vormen. Hoe voorspelbaar iets is, hangt ervan af wat we proberen te voorspellen, hoe ver het zich in de toekomst bevindt en onder welke omstandigheden we die voorspelling doen.”

Voor crisismanagers en incidentbestrijders is het goed om te beseffen dat in de werkelijkheid die voorspelbare en onvoorspelbare processen zich als een soort verstrengelde eenheid aandienen. Er zijn daardoor altijd scenario’s die je met grotere stelligheid kunt voorspellen dan andere. Het is dus zaak die te herkennen en uit elkaar te houden.

Oftewel, van Situation Awareness Level 2 naar 3 te springen.

Waar het op neer komt is dat je bewust bent van de betrouwbaarheid van je voorspelling dan wel scenario; hoe verhoudt zich het voorspelbare met het onvoorspelbare?

Hoe minder betrouwbaar je inschatting is, hoe meer opties en redundantie je moet inbouwen om onverwachte wendingen te kunnen managen. Dan treedt je dus defensiever op. Hoe zekerder je bent, hoe offensiever je kunt zijn. Omdat je dan namelijk altijd opties hebt om af te wijken, je hebt een plan plus. Misschien zelfs nog wel meer.

Als je onzeker bent over je voorspelling heb je die opties waarschijnlijk niet. Defensief optreden is dan de manier om redundantie en ruimte creëren om tegenvallers op te kunnen vangen. Het levert misschien minder op en duurt langer, maar het kost ook minder als het fout gaat.

Het is van de andere kant soms niet eens zo heel relevant, als je midden in een crisis zit, of je de toekomst wel of niet kan voorspellen. Ook in die gevallen moet je nu eenmaal een besluit nemen en dat doen aan de hand van een scenario, een hypothese, een voorspelling. Mogelijk kan de techniek van supervoorspellers dan behulpzaam zijn. Zoals de oplossing van Fermi.

Fermi

Enrico Fermi ergens tussen 1943 en 1949. Foto van Wikipedia

Om een vraagstuk te kunnen managen is het belangrijk het te zagen in lagen en te hakken in vakken, om het daarna weer op te bouwen tot een antwoord. Precies zoals veel brandweermensen en crisismanagers een incident aanpakken. Fermiëren noemt Tetlock dat, naar de Italiaans Amerikaanse fysicus Enrico Fermi

Die heeft een grofmazige methode bedacht, nog voordat er zoiets bestond als internet en Google, om ‘orde van grootte’ problemen op te lossen. Onder het motto: beter ongeveer goed dan precies fout.

Uiteindelijk is niet intelligentie doorslaggevend, maar hoe je ermee omgaat, is zijn stelling. Het oplossen van Fermi-problemen vraagt dan ook om een combinatie van logica, redenering en schatting. Daarvoor doorloop je de volgende stappen:

  1. Identificeer het probleem: Begrijp wat je wil oplossen en wat er aan je wordt gevraagd. Wanneer ben je succesvol met je antwoord?
  2. Stel de belangrijkste gegevens en parameters vast.
  3. Formuleer de juiste vragen: vraag jezelf af welke gegevens belangrijk zijn voor het probleem en welke aannames je kunt maken.
  4. Vraag jezelf ook af welke beperkingen er zijn en wat er mogelijk over het hoofd wordt gezien. Denk aan de Regel van Hermans.
  5. Maak schattingen van de gegevens die je nodig hebt. Gebruik logica en redenering om te bepalen welke schattingen het meest waarschijnlijk zijn.
  6. Controleer en reviseer: Controleer je schattingen en beoordeel of ze redelijk zijn. Herhaal de stappen totdat je een antwoord hebt dat goed genoeg is.

Het doel van het oplossen van Fermi-problemen is niet om een precies antwoord te krijgen, maar om een idee te krijgen van wat een realistische schatting zou kunnen zijn. Door regelmatig met Fermi-problemen te oefenen, kun je je logische en redeneervaardigheden verbeteren en je intuïtie ontwikkelen voor het oplossen van complexe problemen.

Dat maakt het ook een mooie training voor incidentbestrijders en crisismanagers. Wanneer is deze bosbrand verdubbeld in omvang? Wat als we een offensieve communicatiestrategie hanteren? Moeten we een deel van het bedrijfsproces stil leggen, of juist doorgaan? Dat soort vragen.

Eén van de beroemdste opgaven van Fermi gaat over het aantal pianostemmers in Chicago. Om die vraag te beantwoorden heb je minimaal de volgende feiten nodig:

  1. Het aantal piano’s in Chicago
  2. Hoe vaak een piano gestemd moet worden per jaar
  3. Hoe veel tijd je nodig hebt om een piano te stemmen
  4. Wat de gemiddelde arbeidstijd van een pianostemmer is.

Volgens Tetlock zijn het er 63. In Supervoorspellers legt hij precies uit hoe hij daartoe komt.

Vraagstukken

Voor de gemiddelde crisismanager die niet over een ontstemde piano beschikt is het natuurlijk een nauwelijks relevant vraagstuk. Maar in het verlengde van de Toekomstverkenning Crisisbeheersing zijn er wel wat vragen over bijvoorbeeld bottlenecks in de kritieke infrastructuur te verzinnen die het rapport een stuk concreter kunnen maken. Ik zet er een paar onder elkaar ter illustratie:

  • Hoe vaak zal de stroom uitvallen per jaar in 2050?
  • Wat is de hoeveelheid water dat een gemiddeld gezin te beschikking heeft in 2050 per dag?
  • Hoeveel significante hacks met ransomware zullen er per week plaatsvinden in 2050? En ja, die van de KNVB past daar in.
  • Kunnen in 2050 alle reizigers in de spits vervoerd worden met het OV?
De egel weet één groot ding, maar de vos weet vele kleine dingen. En de aap gooit pijltjes op goed geluk. Dat zijn de drie smaken in het voorspellen, volgens Tetlock. En ze sluiten elkaar niet eens uit.

Supervoorspellers vinden dus niet alleen emplooi tijdens repressie, maar ook in de preparatiefase en toekomstverkenningen.

Tetlock geeft nog een leuk voorbeeld van een techniek om te leren voorspellen. Deze keer gaat het over de familie Renzetti.

De Renzetti’s zijn omstreeks 40 en hebben een kind van vijf, Tommy. Ze hebben een klein huis aan de Chestnut Avenue. Vader is boekhouder en moeder werkt in een kinderdagverblijf. Oma Camilla woont bij hen in. De vraag is: hoe waarschijnlijk is het dat de Renzetti’s een huisdier hebben?

Volgens Tetlock gaan de meeste mensen nu inschattingen maken over die informatie. Wat betekent het dat het een Italiaanse naam is (gezelligheid en veel familie), hoe beoordeel je een klein huis (weinig ruimte), wat zou Tommy er van vinden (jottum) en niet te vergeten Oma Camilla (al die haren).

Elk feitje kan de waarschijnlijkheid groter of kleiner maken of de Renzetti’s wel of geen huisdier hebben. Conform Kahneman noemt Tetlock deze invalshoek het binnenaanzicht van het vraagstuk.

Maar daar zullen supervoorspellers niet mee beginnen, zo gaat hij door. Die beginnen met het buitenaanzicht en zoeken een anker, een basispercentage: wat is het percentage Amerikaanse huishoudens met een huisdier?

Dat blijkt 62% te zijn en dat is het startpunt om het antwoord verder te preciseren met het binnenaanzicht, zoals hiervoor beschreven. Dat leidt tot een nieuwe inschatting, bijvoorbeeld 67%.

Waarzegster op de markt in Petticoat Lane, Londen 1947. Foto ANP

Maar dan ben je nog niet klaar. Want je kunt het antwoord nog verder tweaken.

Vossen, egels en apen

Bijvoorbeeld door anderen om advies en raad te vragen, je eigen aannames kritisch te bevragen, meer informatie te zoeken en open te staan voor verbeteringen en twijfel. Wat heb ik over het hoofd gezien? Kan ik buiten mijn tunnel kijken? Hoe zou X dit probleem aanpakken?

Deze eclectische instelling vergelijkt Tetlock met de vos, naar de allegorie van Archilocus.

De vos weet vele dingen, maar de egel weet één groot ding

archilocus

Egels weten één groot ding en dat is hun ideologie, die ze halsstarrig blijven verdedigen en uitleggen. Vaak kunnen ze een goed verhaal vertellen, dat logisch is geconstrueerd en vol staat met woorden als ‘daarenboven’ en ‘bovendien’.

Vossen daarentegen gebruiken veel meer woorden als ‘echter, maar en aan de andere kant.’ Ze zijn genuanceerder en daardoor niet mediageniek. De egels komen dus op TV en presenteren zich als de expert. Zij weten het namelijk zeker.

De experimenten van Tetlock met zijn Good Judgement Project wezen echter heel wat anders uit. Gedurende enkele tientallen jaren vergeleken ze de juiste score op voorspellingen tussen de egels en de vossen.

De egels deden het niet beter dan een pijltjes gooiende aap. Maar onder de vossen bleken zich enkele supervoorspellers te bevinden, die significant beter scoorden dan het toeval. Op epistemische onzekerheidsproblemen, vanzelfsprekend.

Supervoorspellers hanteren dus niet alleen diverse technieken, maar zijn ook als persoon eclectisch. Hun ego is klein, ze durven te twijfelen en stellen zichzelf kritische vragen. Net als de bij de Stoa en Prohairesis gaat het er niet om hoe slim je bent of wat je overkomt, maar om wat je er mee doet.

Wat voor de lezers van deze website geen verrassing zal zijn, maar wel een bevestiging.

Supervoorspellers

Tetlock verwerkt doorheen zijn boek allerlei eigenschappen van supervoorspellers, veel daarvan ben je ook al in dit blog tegen gekomen. Dan op bladzijde 184 en 185 somt hij opeens dit rijtje op dat ik te mooi vond om niet te plaatsen.

Voor de liefhebbers van Klein, Kahneman en Taleb is dit een prima boek. Het raakt veel onderwerpen die ook door hen worden beschreven. Is je intuïtie betrouwbaar, hoe ga je om met onvoorspelbare gebeurtenissen en wat is de beste manier om ingewikkelde problemen aan te pakken? Om er maar eens een paar te noemen.

Want er komt nog veel meer voorbij, zoals gezegd creatief verpakt in een amalgaam van anekdotes, voorbeelden en verwijzingen naar andere theorieën. Dat maakt dit boek uitermate geschikt als vakantielectuur. Zit je toch in het zonnetje en doe je nog iets nuttigs ook.

Wat wil een mens nog meer?


Tetlock heeft de tien geboden voor de aankomende supervoorspeller als bijlage in zijn boek opgenomen. Enkelen daarvan spreken voor zich, helemaal na lezing van dit blog. Voor de rest zul je Supervoorspellers toch echt zelf moeten lezen.

Tien geboden van Tetlock

  1. Triage. Kies dan wel definieer het juiste vraagstuk
  2. Deel schijnbaar onoplosbare problemen op in kleinere, oplosbare subproblemen
  3. Vind het juiste evenwicht tussen buitenaanzicht en binnenaanzicht
  4. Vind het juiste evenwicht tussen overreageren en ondereageren op nieuwe feiten
  5. Zoek bij elk probleem de met elkaar strijdige causale krachten
  6. Streef ernaar net zo veel gradaties van twijfel te onderscheiden als het probleem toelaat, maar niet meer
  7. Vind het juiste evenwicht tussen te veel en te weinig zelfvertrouwen, tussen behoedzaamheid en besluitvaardigheid
  8. Zoek de fouten achter je vergissingen, maar wees op je hoede voor retrospectieve vertekening en hindsight bias
  9. Breng het beste in anderen naar boven en laat anderen het beste in jouw naar boven brengen
  10. Leer rijden op de fouten balancerende fiets
  11. Behandel geboden niet als geboden

Retrospectieve vertekening bij ongevalsonderzoek

Leestijd: 8 minuten

Retrospectieve vertekening betekent dat je met de kennis van achteraf een oordeel velt over een incident of een situatie. Het wordt ook wel hindsight bias genoemd. Deze vertekening speelt een grote rol bij het onderzoek naar ongevallen en rampen. Achteraf voorspellen (want dat is retrospectieve vertekening) houdt namelijk de mythe van maakbaarheid in stand. En dat is een venijnig probleem.

In de week dat ik dit blog zat te schrijven gebeurde er een ernstig treinongeluk bij Voorschoten. Toen al wist ik dat dit blog met retrospectieve vertekening een andere lading zou gaan krijgen dan zonder die aanrijding. Uiteindelijk vond ik het toch geen reden om er mee te stoppen, omdat het wel degelijk een venijnig probleem is dat ook nog eens lastig te beschrijven is.  

Een deel van het venijn zit in de aard van de retrospectieve vertekening zelf. Als je kritiek levert op een rapport door te zeggen dat het aan hindsight bias lijdt, kun je je er als onderzoeker haast niet tegen verdedigen.

Een beetje zoals Freudianen anderen betichten van het hebben van afweermechanismen en zodra je daar tegenargumenten op geeft triomfantelijk roepen: zie je wel!

retrospectieve vertekening
DALL-E heeft een aantal illustraties gefabriceerd van wijze mensen die een hooiberg doorzoeken. Het is onduidelijk wat ze zoeken voordat ze het gevonden hebben. Als het gevonden is, weten ze daarna precies hoe je een speld in een hooiberg zoekt. In ieder geval deze speld in deze hooiberg.

Dat is, enigszins paradoxaal, tegelijk ook het grootste verdedigingsmechanisme dat je hebt om het verwijt van hindsight bias naast je neer te leggen.

Daarmee blijft het wel een ongemakkelijke olifant in de kamer.

Onderzoeksraad

Zo ook bij het rapport van de Onderzoeksraad naar de moorden op Peter R. de Vries en Derk Wiersum. Daarvan werd direct door journalisten gezegd dat die voorkomen hadden kunnen worden. Hoe heftig die situatie ook is, het is maar de vraag of dat ook echt zo is.

Want de hindsight bias in het rapport laat weliswaar zien wat er nu mis is gegaan, maar vertelt niet wat er anders zou zijn gebeurd. Taleb benoemt dit argument in zijn boek ‘Misleid door toeval’ ook, onder de noemer alternatieve geschiedenis en steekproefpaden. Ik schreef daar in een eerder blog al wat over.

Voor nu volsta ik met te zeggen dat als er bepaalde elementen uit het rapport van de Onderzoeksraad in de werkelijkheid te voorkomen zouden zijn geweest, er onherroepelijk iets anders zou zijn gebeurd. En niet noodzakelijkerwijs beter. Want dat weten we dus niet, wat er in de toekomst gebeuren zal.

Vrijwel tegelijkertijd verscheen er in Engeland een rapport over de aanslagen tijdens het concert van Ariane Grande in Manchester op 22 mei 2017. Ook daarover zei men dat die aanslagen voorkomen hadden kunnen worden.

Net als bij het rapport van de OvV roep ik dan terug dat er sprake is van hindsight bias. Je kan niet zeggen dat de aanslagen voorkomen hadden kunnen worden, vanwege het bestaan van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden.

Misschien was er dan een aanslag gepleegd op een andere plek, een andere plaats. We weten het niet.

Je kan wel zeggen dat op de manier waarop de boel nu georganiseerd is, het in ieder geval niet gelukt is om de ongewenste gebeurtenis te voorkomen. Hoe meer de cognitieve, organisatorische en politieke factoren falen, hoe voorspelbaarder een ongewenste gebeurtenis is; alleen de aard, omvang en tijdstip zijn niet voorspelbaar. En dus eigenlijk ook niet te voorkomen.

Zelfs over 9/11 wordt gezegd dat het voorkomen had kunnen worden, maar daarvoor geldt hetzelfde. En zelfs nog eerder, over Pearl Harbor, waren er stemmen die zeiden dat de aanval tegengehouden had kunnen worden. Alhoewel de onderzoekers daar zich wel bewust waren van de retrospectieve vertekening, al kende men de term toen nog niet.

Pearl Harbor

In zijn boek The Drunkard’s Walk beschrijft Leonard Mlodinow welke signalen door de Amerikanen zijn gemist voor de aanval op Pearl Harbor. Niet dat het er zo veel zijn, dat niet. Maar het is ook niet zo dat alles geheim is gehouden, wat je wellicht zou verwachten in een oorlog.

Zo informeerde een Japanse spion zich over de positie van de schepen in de haven, met bijzondere aandacht voor de oorlogsbodems. De Japanse zendercodes werden opeens per maand veranderd, in plaats van eens per half jaar, zoals de gewoonte was. En er bleek een ambtsinstructie te zijn afgegeven om geheime stukken te verbranden.

Maar al deze signalen kregen pas achteraf betekenis, na de aanval. Vooraf waren het loze signalen in een enorme brei van ruis; duizenden berichtensnippers die met elkaar concurreren om aandacht. Je weet niet eens dat je zoekt naar een speld in een hooiberg. Hoe kan je dan iets vinden?

En als je wel iets vindt, hoe weet je dan dat het waar is en geen afleidingsmanoeuvre?

Roberta Wohlsetter was één van de historici die onderzoek deed naar Pearl Harbor. Over die gemiste signalen zei zij in 1962 al het volgende:

After the event, of course, a signal is always crystal clear; we can now see what disaster it was signaling….But before the event it is obscure and pregnant with conflicting meaning.

roberta wohlsetter

Retrospectieve vertekening dus. David Hand schaart deze bias in zijn boek over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe onder de Wet van de selectie. Oftewel, pas achteraf geven mensen betekenis en een kans aan een gebeurtenis. Daardoor wordt de kans op het voorval groter ingeschat.

Anders gezegd: omdat Pearl Harbor is gebeurd, zal men achteraf de kans op Pearl Harbor groter inschatten dan als het niet was gebeurd.

Taleb

Ook Taleb schrijft over retrospectieve vertekening, in The Black Swan. Het houdt kennelijk veel mensen bezig die zich verdiepen in kleine kans, groot gevolg incidenten. Volgens Taleb is het niet goed mogelijk om precies te achterhalen welke processen tot welk resultaat hebben geleid. Daarom noemt hij de geschiedenis opaak, ondoorzichtig.

Je ziet wel de dingen die gebeurd zijn, maar niet hoe ze gebeurd zijn. Zoals je ook kan zien wat je eet, maar niet hoe ze het in de keuken gemaakt hebben. Je ziet wel een resultaat, maar niet hoe het proces verlopen is. Dat is wat de opaciteit van geschiedenis betekent.

Die opaciteit bestaat uit drie elementen, schrijft Taleb. Retrospectieve vertekening is er één van.

Gebeurtenissen in het verleden interpreteren met kennis achteraf, waardoor de waangedachte ontstaat dat deze gebeurtenissen te voorspellen waren

nicholas taleb

Een andere is de illusie van kennis, waardoor we in een enorm complexe wereld menen te weten hoe de dingen zullen gaan. De laatste van het triplet benoemt hij als de overwaardering van feitelijke informatie en de handicap van geleerde mensen om categorieën te bedenken waardoor de werkelijkheid er opeens logisch en voorspelbaar uitziet. Terwijl dat helemaal niet zo is, vindt Taleb.

Als je net als Taleb meent dat de causaliteit tussen hoe iets gebeurd is en wat er gebeurd is mede veroorzaakt wordt door toeval, krijg je twee variabelen die je los van elkaar in een tabelletje kunt zetten. Dat ziet er dan zo uit:

Omdat er vrijwel nooit een onderzoekscommissie wordt ingericht op een goed resultaat, vallen er twee mogelijke uitkomsten van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden gelijk al af. Wat overblijft is pech gehad of fout gedaan.

Complexiteit

De retrospectieve vertekening zorgt er vervolgens voor dat men meent dat een foute uitkomst ook het gevolg zal zijn van een fout proces met foute besluiten. Na uitgebreide studie zal het college van wijze mensen ook daadwerkelijk allerlei signalen vinden en die met backward tracking construeren tot een keten of een netwerk van met elkaar samenhangende stapjes die uiteindelijk hebben geleid tot het noodlottig voorval. Dat voorkomen had kunnen worden.

Zoals je ook kunt zien op onderstaand plaatje; een logische reconstructie achteraf.

Deze tekening is afkomstig uit het werk van Richard Cook, bekend geworden door zijn onderzoek naar veiligheid en complexe systemen.

Wat het plaatje ook laat zien is de situatie voor het ongeval, voor de schade. Als je op basis van de informatie die je dan hebt moet bedenken wat er zal gebeuren, sta je eigenlijk voor een onmogelijke opdracht. Allerlei signalen en variabelen verschijnen en interacteren met elkaar en zorgen voor een onvoorspelbare uitkomst. Dat is wat complexiteit is, onvoorspelbaarheid.

Je hebt geen idee hoe het zal aflopen. Het is VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Het is, zoals gezegd, een hooiberg waarin je niet weet wat je zoekt. Waarvan je achteraf de speld kunt laten zien die je had moeten ontdekken, inclusief het pad om ‘m te vinden.

Dat is vooraf, dus zonder hindsight, natuurlijk niet te doen. Anders dan door toeval. Voorspellen is erg moeilijk, vooral als het om de toekomst gaat, zei Niels Bohr al. Een klein rijtje foute voorspellingen ter illustratie.

retrospectieve vertekening
Rijtje foute voorspellingen uit Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe

Dit principe, de onvoorspelbaarheid van de toekomst, raakt de kern van het venijnige probleem van retrospectieve vertekening: als we voordat er een ongeval gebeurt zeggen dat de toekomst onvoorspelbaar is, hoe kun je dan na dat ongeval zeggen dat de toekomst wel voorspelbaar was?

Mythe

De manier waarop onderzoekscommissies nu werken houdt de mythe in stand dat als je maar het juiste proces volgt, het resultaat voorspelbaar goed zal zijn. Dat wijst het onderzoek namelijk uit, gedaan door knappe koppen. Dus het moet wel waar zijn. Dat is de mythe van maakbaarheid.

Terwijl iedereen die een beetje logisch en non-egocentered nadenkt weet dat het niet zo is. Zeker als een gebeurtenis grotendeels wordt veroorzaakt door een boef. Als die een aanslag wil plegen zal hij dat doen, linksom of rechtsom. Welke acceptabele maatregelen je ook neemt.

Acceptabel in de zin dat het moet passen bij onze democratische rechtsstaat en mensenrechten. Natuurlijk kun je op de minste verdenking iedereen oppakken en opsluiten. Dat zal de kans op een aanslag onherroepelijk kleiner maken. Maar die tactiek botst enorm met de vrijheden die we in onze samenleving verworven hebben. En ja, die schuren soms met veiligheid.

Het lijkt mij dus logisch dat onderzoekscommissies en journalisten zich bescheiden opstellen en niet meer roepen na een ongevalsrapport dat het te voorkomen was geweest. Hetgeen niet betekent dat je geen zaken kunt verbeteren, want dat kan natuurlijk wel. Maar dan moet je HRO gaan organiseren, dat kan ik zonder ongevalsonderzoek vooraf voorspellen.

Al heb je ook dan geen garantie dat er geen Black Swan bij je neer zal strijken.


Dit is de tweede spin off van Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. De eerste ging over regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk. Nauw gelieerd aan dit onderwerp is het blog over Taleb’s Toeval. Andere blogs over ongevalsonderzoek zijn De Barmhartige Onderzoeker, Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen nog zien te vinden en Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑