Rizoomes

Wanderings

Tag: Antifragility

Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen nog zien te vinden.

Leestijd: 5 minuten

De afgelopen 25 jaar ben ik bij nogal wat ongevalsonderzoeken betrokken geweest, in verschillende rollen: van onderzoeker tot onderzochte en van alles daartussenin en omheen. In mijn personal canon zie je er al het één en ander van terug, maar voor het eerste Firefighter Mayday Symposium van 22 september 2018 heb ik expliciet mijn ervaringen eens op een rijtje gezet. Wat is daar de rode draad uit? Dat elk ongeval zijn eigen verhaal heeft.

Er werd druk getwitterd tijdens het symposium; Rizoomes voor het bord.

Focus ligt op de eigen organisatie

Laat ik beginnen met het benoemen van mijn focus: die ligt op de eigen organisatie. Wat kan je zelf leren van een incident en hoe kan een organisatie zich daardoor verbeteren? Natuurlijk zijn er ook allerlei andere instanties en bedrijven die iets kunnen doen met hetzelfde incident, tot op nationaal niveau soms, maar ik heb gemerkt dat je daar doorgaans weinig tot niets van leert. Of het moet zijn wat je vooral niet moet doen.

Wees daarbij wel bewust van je omgeving. Soms ben je namelijk part of the problem, of je dat nu wilt of niet. Gooi dan heel gauw de naïviteit van de objectieve waarheidsvinding overboord en houd het zwarte schaap op afstand. Besef dat een onderzoek om vertrouwen te herstellen of om duidelijkheid te scheppen niet per se hetzelfde is als leren. Sterker nog, toenemende juridisering leidt er juist toe dat er minder geleerd wordt omdat mensen bang zijn om de schuld te krijgen.

Leren gaat over de double loop, niet over nieuwe dingen kopen

Als je echt iets wilt leren moet het over onderliggende assumpties en werkmethodieken van een organisatie gaan. Waarom doen we de dingen zoals we ze doen? Zijn die oude aannames misschien aan herziening toe? Om deze vragen goed te beantwoorden is het belangrijk om vooral naar overeenkomsten tussen ongevallen te zoeken, niet zozeer naar verschillen. Uitzonderingen zijn er namelijk altijd, maar verklaren zelden iets over onderliggende structuren. In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren ga ik er uitgebreid op in.

Ongevalsonderzoek moet al onderdeel zijn van een lerende organisatie (of het worden)

Je kunt alleen leren van een incident als je organisatie al in beweging is, richting heeft. Richting is namelijk een hypothese en een voorval is een test van die hypothese. Elke gebeurtenis, of het nu een goede of een slechte is, heeft slechts betekenis in het licht van die ingezette koers en moet ook vanuit die optiek geëvalueerd worden. Zonder context krijgen aanbevelingen geen inhoud en vallen dood neer nadat ze afgevinkt zijn. Ze vinden dan geen connectie met de bestaande organisatie. De lijst afwerken is in dat geval een doel op zich geworden, maar er zal weinig van geleerd worden.

Als je het goed aanpakt, kom je als organisatie zelfs sterker uit een ongeval dan dat je ervoor was.

Pure antifragiliteit zoals Taleb het bedoeld heeft.

Gebruik een ongeval dan ook om te kijken hoe het de richting van je organisatie kan versterken en zie een ongeval niet als een op zichzelf staande gebeurtenis, maar als één in een rij. Elk incident is een fase tussen ongevallen uit het verleden en de gebeurtenissen die in de toekomst nog gaan plaatsvinden. Zorg er dan wel voor dat je beter faalt dan ooit. Ook je ongevallen moeten beter worden, zou Beckett zeggen.

The window of opportunity staat maar heel kort open.

Elk ongeval leidt tot energie in organisaties. Het begint vaak met rouw, ongeloof, negativiteit zelfs. Maar dat is niet erg, zo lang je de energie die erachter zit maar ziet, en die aanpakt om je organisatie in beweging te krijgen. Het aanknopingspunt daarvoor is simpel: een ongeval met verlies is zwaar, en soms moeilijk te verteren, maar je moet het er niet bij laten zitten. Want als die ellende door in actie te komen iets goeds kan opleveren, heb je toch wat bereikt. Als je daarentegen niets doet en vervalt in zelfbeklag en lethargie heb je én het verlies én een rotgevoel. Daar schiet niemand wat mee op.

Essentieel is dat je vervolgens met de mensen een onderzoek opstart, niet over de mensen. Ga samen op reis, uitzoeken wat en waarom er is gebeurd, in alle openheid en transparantie. Eén van de redenen waarom er te weinig uit ongevalsonderzoek wordt geleerd is omdat het rapport belangrijker wordt gevonden dan het proces en dat het rapport door experts gemaakt moet zijn. Die vervolgens een wijs oordeel vellen zonder op het draagvlak te letten. Goed idee misschien om maatschappelijke onrust en politiek juridische rimpels glad te strijken. Slecht idee om iets in je organisatie veranderd te krijgen, of het moet zijn dat de baas ontslagen wordt. Dan verandert er natuurlijk wel wat.

Huur daarom geen experts in om een wijs oordeel te vellen, maar om het leerproces te begeleiden.

Zorg ervoor dat je niet te lang wacht om te beginnen. Het momentum verdwijnt snel en dan krijg je niet zo veel meer voor elkaar. En dat zou zonde zijn. Vergeet niet dat leren een werkwoord is; actie dus.

Er is geen waarheid, maar wat je zegt moet wel waar zijn

Ooit was ik ervan overtuigd dat een ongevalsonderzoek voor waarheidsvinding was bedoeld en dat je alles op alles moest zetten om die boven tafel te krijgen. Inmiddels weet ik dat de waarheid een olifant is die door blinde wetenschappers wordt onderzocht. Beter dan de waarheid zoeken is het zoeken naar nut: hoe kan ik dit incident gebruiken om de organisatie te verbeteren? Wat je daarover schrijft en beweert moet vervolgens wel weer waar en verifieerbaar zijn; het gaat niet om je mening.

Hou daarbij kleine spelregels in het oog; probeer niet compleet te zijn maar wel van belang. Zoek een methode die past bij je probleem, en prop je probleem niet in een standaard methodiek: No size fits all. Je hoeft niet alles in één keer te leren, er zullen nieuwe voorvallen zijn voor de rest. Beperk je in het aantal aanbevelingen, zorg dat mensen zin hebben om er mee aan de slag te gaan. En schrijf je rapport als een verhaal, met echte mensen erin. Leren mag namelijk best leuk zijn, ook als de aanleiding vervelend is geweest. Misschien moet het juist daarom wel extra leuk zijn.

Visual Note van Wendy Kiel. Zie haar website voor meer tekenwerk

Antifragility in de praktijk; de strategie van de Hydra

Leestijd: 8 minuten
Laatste update 19 mei 2019

Antifragility is een risicobeheersingsconcept, beschreven door Nicholas Taleb in zijn boek met dezelfde titel. Veel mensen hebben er van gehoord, maar weinigen doen er wat mee. In dit blog probeer ik een paar handvatten te geven om antifragility in de praktijk toe te passen; de strategie van de Hydra

De Kern: je moet antifragile zijn voor je het nodig hebt

Wat schrijft Taleb zelf over antifragility?

We beginnen met een citaat van de meester zelf:

“Some things benefit from shocks; they thrive and grow when exposed to volatility, randomness, disorder, and stressors and love adventure, risk, and uncertainty. Yet, in spite of the ubiquity of the phenomenon, there is no word for the exact opposite of fragile. Let us call it antifragile. Antifragility is beyond resilience or robustness. The resilient resists shocks and stays the same; the antifragile gets better. This property is behind everything that has changed with time: evolution, culture, ideas, revolutions, political systems, technological innovation, cultural and economic success, corporate survival, good recipes (say, chicken soup or steak tartare with a drop of cognac), the rise of cities, cultures, legal systems, equatorial forests, bacterial resistance … even our own existence as a species on this planet”.

antifragile1
Antifragile als respons op een black swan, een onvoorspelbare en onverwacht groot incident

Antifragility als risicobeheersing methodiek

Doel van antifragility is dat je sterker uit tegenslag of schade komt dan dat je daarvoor was. Het lijkt op de bekende oneliner ‘what doesn’t kill me, makes me stronger’. Daarmee is antifragile fundamenteel anders dan anticipation of resilience. Grofweg zie ik vier soorten fysieke risicobeheersing. Ik laat hier ‘verzekeren’ en ‘verlies nemen’ even weg als risicomanagement maatregel omdat het voornamelijk papieren strategieën zijn.

  • Avoidance: het vermijden of uit de weg gaan van gevaar en risico. Feitelijk het elimineren van de bron. Bijvoorbeeld geen nanotechnologie toepassen voordat bekend is wat er met al die superkleine deeltjes gebeurt in het milieu.
  • Anticipation: anticiperen op gevaar door vooraf beheersmaatregelen op te stellen. Heel zinvol voor voorspelbare incidenten met grote schade, zoals dijkdoorbraken. Dan kan je de bron niet wegnemen, maar wel de gevolgen beheersen. Dit is klassiek risicomanagement.
  • Resilience: ook wel veerkracht genoemd, of bounce back. Feitelijk is het weer terug komen in je oude staat, zoals de herbouw van een wijk na een grote overstroming of explosie. Tegenwoordig wordt ook wel gesproken over bounce forward. Dat nadert heel dicht antifragility en misschien is het zelfs wel hetzelfde in de praktijk.
  • Antifragile: je komt sterker uit de tegenslag dan dat je er in ging. Bijvoorbeeld ben je na een besmettelijke ziekte immuun.
blog
Klassiek voorbeeld van antifragility is de Hydra, het veelkoppig monster. Voor elke kop die er af werd gehakt kwamen er twee terug.

Antifragile heeft dus een sterke leercomponent in zich, die leidt tot een vorm van aanpassing of transformatie. Dat leervermogen krijg je niet gratis, daar moet je wel wat voor doen. Omdat de black swans zo onvoorspelbaar zijn, en omdat ze optreden in complexe systemen, kan je je er niet op voorbereiden met traditionele risicobeheersing en planvorming. Immers is in die gevallen de uitkomst al bekend (het effect) en gaat de discussie nog slechts over de kans van optreden. Je moet dus capaciteit hebben om op het onbekende te improviseren en dat vraagt per definitie om meer capaciteit dan je nodig hebt voor de grootste risico’s waar je je op voorbereidt.

De wet van de Black Swan

Hier treedt een paradox op, die veel weg heeft van de wet van Hofstadter. De wet van Hofstadter zegt dat alles langer duurt dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van Hofstadter. Analoog daaraan zou ik de wet van de Black Swan willen benoemen: Een Black Swan is groter dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van de Black Swan.

Over Black Swans zegt Taleb verder: “Man-made complex systems tend to develop cascades and runaway chains of reactions that decrease, even eliminate, predictability and cause outsized events. So the modern world may be increasing in technological knowledge, but, paradoxically, it is making things a lot more unpredictable. An annoying aspect of the Black Swan problem — in fact the central, and largely missed, point — is that the odds of rare events are simply not computable”.

Taleb concludeert uiteindelijk dat redundancy noodzakelijk is om antifragile te zijn. “You have to increase redundancies in some spaces. You have to avoid optimization. That is quite critical for someone who is doing finance to understand because it goes counter to everything you learn in portfolio theory. … I have always been very skeptical of any form of optimization. In the black swan world, optimization isn’t possible. The best you can achieve is a reduction in fragility and greater robustness”.

Elementen van antifragility

Op basis van de theoretische beginselen hierboven neig ik er naar om antifragility op te splitsen in een aantal fases en / of beginselen.

Absorberen. De eerste fase is dat een organisatie de capaciteit moet hebben om de gevolgen van een onverwachte gebeurtenis (een Black Swan) te absorberen. Er moet een adequate respons komen. Daar zijn maar een beperkt aantal strategieën voor beschikbaar: redundantie (in tijd en / of ruimte), multifunctionaliteit / flexibiliteit en recovery. Of een combinatie van die drie. Het zijn alledrie capabilities die je niet vanzelf hebt, maar die je moet maken. Het vraagt onder meer om een proactieve instelling, vakbekwaamheid en de juiste safety culture.

Leren. Fase twee is leren van de situatie en maatregelen nemen om te verbeteren. Ook leren van incidenten en ongevallen is niet eenvoudig, zoals in dit blog beschreven is. Daar ga ik hier niet verder op in.

Transformeren. In de derde fase moet de organisatie transformeren naar de nieuwe situatie. Dat kost veel tijd en moeite en feitelijk lukt het pas als je al richting en beweging had. Als je nooit eerder een organisatie had die voldeed aan de vorige twee beginselen, ga je niet opeens antifragile zijn na de eerste black swan die je tegenkomt. Antifragile moet je zijn voor je het nodig hebt.

Dat klinkt logisch in zo’n rijtje, maar hoe ziet het concept er dan daadwerkelijk uit in de praktijk? Want Taleb kan het allemaal mooi vertellen, het is nog best lastig om antifragility te herkennen in de werkelijkheid van alledag. Daarom moet je goed letten op de metatags die de realiteit je meegeeft, je antifragility bril opzetten en verdomd als het niet waar is, er komen dan vanzelf voorbeelden voorbij. “Je gaat het pas zien als je het doorhebt,” klopt als een bus. Ik geef drie voorbeelden van antifragility in de praktijk.

Het pak van de snaveldokter
Voorbeeld 1: Mensheid gezonder na rondwaren Zwarte dood

Op Nu.nl verscheen op 8 mei 2014 het bericht dat de mensheid na de pestepidemie van 1347 tot 1351 gezonder werd en langer leefde dan voor de pest. Dat kwam door zowel genetische als sociale oorzaken. Mensen die toch al minder gezond waren, bleken eerder te sterven en daardoor minder kans te hebben om hun genen door te geven. In die zin was de pest dus een vorm van natuurlijke selectie, zoals Taleb ook in zijn definitie zet.

Overigens vinden niet alle lezers op Plos One waar het artikel verscheen, dit een fijne gedachte: het artikel werd door een lezer zelfs als fascistisch betiteld. De natuur is echter niet politiek of doelgericht, maar zorgt zo nu en dan, onvoorspelbaar, voor grote shocks die de overlevingskansen onder druk zetten.

Er is nog een reden die er voor zorgde dat mensen langer leefden: de sociale omstandigheden verbeterden. Door een gebrek aan arbeiders stegen de lonen en daardoor ook de welvaart van de bevolking. Daarnaast daalden de prijzen, hetgeen de welvaart nog verder deed stijgen. En het is bekend dat welvaart één van de belangrijkste factoren is voor een hoge leeftijdsverwachting. Interessant aan dit voorbeeld is wel dat naast biologische factoren, ook sociologische, economische en gedragsfactoren een rol spelen. Het is dus meer dan een proces dat mensen overkomt, er is ruimte en mogelijkheid om te sturen en te verbeteren.

Voorbeeld 2: Sommige vogels gedijen goed in radioactieve omgeving

Na de explosie van de kerncentrale bij Chernobyl op 26 april 1986 was een groot gebied rondom de kerncentrale niet bewoonbaar. De natuur werd ook zwaar geraakt, zeker in het begin, maar na enkele jaren begon er toch herstel op te treden.

Volgens Sciencenews zijn er nu zelfs bewijzen dat sommige vogels gezonder zijn geworden door zich aan te passen aan de radioactieve straling. “When the researchers compared birds captured in higher radiation areas with those in lower radiation spots, they found something surprising: The birds from the higher radiation zones were generally in better condition, and they had higher levels of antioxidants. These molecules can help cells by stopping the reaction through which ionizing radiation damages DNA”.

De onderzoekers concluderen: “To our knowledge, this represents the first evidence of adaptation to ionizing radiation in wild populations of animals.” Maar, voegen ze er heel gauw aan toe, het is nog beter als er geen straling vrijkomt en er dus geen ongevallen met kerncentrales zouden plaatsvinden. En dat is natuurlijk ook zo. Het maakt wel duidelijk dat het antifragility concept nogal wat beroering kan oproepen zodra het te maken heeft met de survival of the fittest, zie ook het eerste voorbeeld.

Appelvink1
De appelvink is één van de onderzochte vogels die sterker is geworden door zich aan te passen aan straling.
Voorbeeld 3: Publieke organisaties gaan beter functioneren na kritiek in de media

Het derde voorbeeld is wat minder heftig en controversieel, en ligt dichter tegen de dagelijkse beleving van hulpverleningsdiensten aan. Dit voorbeeld komt uit het proefschrift ‘Media en verantwoording bij incidenten’ van Sandra Jacobs.

Zij onderzocht een aantal cases van incidenten die in de pers op forse kritiek konden rekenen: De VWA en falend toezicht op diertransporten, Mitros en onveilige verbrandingstoestellen, RIVM en de HPV vaccinatie en Prorail tijdens de sneeuwval. Haar conclusie is dat de kritiek in alle gevallen er toe leidde dat de betrokken organisaties er sterker uitkwamen. Ze werden alerter op de buitenwereld, gingen handiger met de media om en verbeterden de interne organisatie.

Daarnaast bleken ze ook in staat te zijn om hulptroepen te mobiliseren en extra geld te verwerven. “De strategische kant van incidenten moet niet onderschat worden. Het is onaangenaam om negatieve berichtgeving te krijgen en dit tast de legitimiteit van de organisatie ook aan, maar zoals al eerder gesteld werd, biedt het ook mogelijkheden om het ministerie of politici om ‘hulp’ (vaak: meer financiële middelen) te vragen. Dit deed de VWA met dierenartsen en ProRail met het winterweerbeleid”.

Werden organisaties sterker door kritiek uit de media? “Het antwoord op de vraag is – voor wat betreft de hier onderzochte cases – ‘ja, mits met mate’: bij herhaalde incidenten wordt de legitimiteit van de organisatie fundamenteler ter discussie gesteld”.

Wendy Kiel tekent antifragiel

Desondanks concludeer ik dan toch dat antifragility ook in dit voorbeeld duidelijk zichtbaar is, al is de shock misschien minder groot en is er geen sprake van biologische adaptatie. Er was echter in twee van de drie voorbeelden wel sprake van organisatorische- en gedragsaanpassing, die er voor zorgde dat men er sterker uitkwam.

Dat maakt antifragility een interessant concept om verder uit te zoeken en te bekijken welke factoren bepalend zijn voor een succesvolle aanpassing aan ongewenste gebeurtenissen.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑