Tag: Amsterdam (Pagina 2 van 2)

Leestijd: 8 minuten

Dit is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de incubatie van de Marbon. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

De incubatie van de Marbon

Als ik dit schrijf is het 49 jaar geleden dat een explosie bij de Marbon in Amsterdam een einde maakte aan het leven van negen brandweermannen. Vier van de Marbon zelf, en vijf van het korps Amsterdam. Over een jaar zal het onheil een halve eeuw oud zijn, een leeftijd die meestal gepaard gaat met herinneringen, terugblikken en memoires van hen die het al die tijd overleefd hebben.

Ik ben benieuwd wat er allemaal georganiseerd zal worden en óf er überhaupt nog aandacht aan geschonken zal worden. Zo goed is de brandweer namelijk niet in het herdenken van zijn meest betekenisvolle incidenten, ook al hebben die de professie mede vormgegeven. Met uitzondering dan van de nationale herdenking in juni, alhoewel die ook nog wel eens gebruikt wordt om de korpseigen nagedachtenis af te schaffen. Alsof je te veel zou kunnen herdenken.

Een ramp is een proces

Van de andere kant, als je er iets langer over nadenkt, is de Marbon dit jaar misschien al wel vijftig jaar geleden gebeurd, of zelfs nog ver daarvoor. Weliswaar vond de explosie plaats op 10 augustus 1971, maar allerlei elementen en processen die een rol speelden in het ontstaan van de ramp zijn al veel eerder begonnen en hebben nog jaren doorgelopen, misschien zelfs wel tot nu aan toe.

De explosie sloeg niet alleen een groot gat in de Marbon zelf, maar ook in het vertrouwen tussen korpsleiding en manschappen. Een brandweerman huilt niet, zo werd er gezegd, en daarmee was het afgedaan, moest het leed bezworen zijn. Over tot de orde van de dag.

Een ramp is een proces dat begint ver voor de zichtbare ellende en loopt erna nog lang door; daarom is een ramp vaak meer een crisis dan een incident

Ondercommandant Nielsen maakte het in Avro’s Televizier alleen nog maar erger toen hij het volgende zei: “Ik geloof niet dat dit brandje van blijvende invloed is, dat we bang moeten wezen dat het het moreel van het korps aantast.” Daar zat hij faliekant naast, een inschattingsfout die ik tegenwoordig als fundamental surprise zou typeren. Eigenlijk is die breuk volgens mij nooit meer geheeld. Er is hooguit sprake geweest van periodes waarin de verwijdering tijdelijk wat minder groot was. Wie weet wanneer de Marbon afgelopen is, mag het zeggen.

Incubatie

Ook het begin van de Marbon is lastig aan te wijzen. Je zou kunnen zeggen dat het start in 1960, als het slecht gaat met de economie. Amsterdam besluit daarom havens op te spuiten in West die moeten dienen als vestigingsplaats voor chemische industrie. Het zand van Joop, vernoemd naar Joop den Uyl die indertijd wethouder van economische zaken was.

Je zou met evenveel recht kunnen zeggen dat het allemaal is gaan lopen na de Hinderwet van 1952, waar in de bijsluiter een general disclaimer van de staatssecretaris werd opgenomen: “In dit verband zou ik willen opmerken, dat het geenszins de bedoeling is, dat tegen inrichtingen, waarvan ‘ontdekt’ wordt, dat zij zonder vergunning of niet overeenkomstig een verleende vergunning in werking zijn, terstond met het dwangmiddel van sluiting wordt opgetreden.”

Het kan ook zijn dat het allemaal begonnen is toen het bedrijf Marbon al helemaal afgebouwd bleek te zijn, zonder enige vergunning, waarna de gemeenteraad het maar zo liet. Een voldongen feit, heet dat, afgetimmerd door ambtelijke diensten die meenden te handelen naar het commander’s intent van Den Uyl. Uiteindelijk werd de hindervergunning zonder de risico’s van butadieen vastgesteld, cynisch genoeg op de dag van de explosie.

Maar het zou ook kunnen dat de Marbon is begonnen bij de innige samenwerking tussen het bedrijf en de brandmeester van der Zee, die de trainingen verzorgde voor de bedrijfsbrandweer. Er is niemand die het met zekerheid kan zeggen. We weten alleen dat vrijwel niemand iets heeft gezien, er is geen weak signal opgepikt door het bevoegd gezag en geen hard response gegeven.

Turner’s man made disasters

In 1976 noemde Barry Turner in zijn invloedrijke boek Man Made Disasters zo’n proces een incubatieperiode. Het is een tijdvak die wel enkele jaren kan duren en waarin allerlei afwijkende gebeurtenissen ontstaan die grotendeels onzichtbaar blijven. Ofwel doordat men onjuiste veronderstellingen hanteert (het mentale model klopt dus niet), dan wel omdat complexiteit altijd lastig te duiden is. Decoy phenomena spelen hierbij een belangrijke rol, zoals een veiligheidsmanagementsysteem dat helemaal groen uitstraalt van juichende smileys:

“Organizations incubate accidents not because they’re doing all kinds of things wrong, but because they are doing most things right. And what they measure, count, record, tabulate and learn, even inside of their own safety management system, regulatory approval, auditing systems or loss prevention systems, might suggest nothing to the contrary”

Misschien heeft de incubatie van de Marbon wel tien jaar geduurd, en lag er een decennium lang een ramp op de loer die niemand zag, tot de explosie plaats vond op 10 augustus 1971. Het is daarbij de vraag of die incubatie volledig is afgehecht. In de laatste stap van Turners theorie moet er namelijk nog een shift plaatsvinden, vergelijkbaar met wat ik schreef in dit blog over de surprise sequentie.

Full cultural readjustment noemt hij dat. In die fase moet iedereen met elkaar in het reine komen en een nieuw shared mental model over veiligheid adopteren. Maar, zo waarschuwt hij, deze laatste fase wordt ernstig gehinderd als er sprake is van een meningsverschil of onenigheid tussen groepen. Dan wordt het leerproces zwaar verstoord en is de effectiviteit van de hernieuwde samenwerking minimaal. Of komt wellicht helemaal niet tot stand.

Turner zegt verder niks over de tijd die zo’n laatste stap in beslag kan nemen. Ikzelf denk dat het best eens lang kan duren. Sterker nog, als je incubatietijd ziet als een proces waarin iets net zo lang scheefgroeit tot het knapt, dan is cultural readjustment de tijd die nodig is om het weer recht te zetten en alles lekker in evenwicht te brengen.

De langste incubatie die Turner vond was tachtig jaar; ik zie geen reden waarom het herstel van een ramp ook niet zo lang kan duren. Mij schiet de wet van Hofstadter over de Marbon te binnen: De Marbon duurt langer dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van Hofstadter over de Marbon. Precies dat is wat ik elk jaar op 10 augustus denk.

Korte omschrijving Marbon incident

Datum	10 augustus 1971
Locatie en type object	Chemische fabriek Marbon aan de Cyprusweg in het Westelijk Havengebied, Amsterdam
Type incident	Een reactorvat lekt op de latex-afdeling. Een borrelend schuim, bestaande uit 1,3-butadieen (een explosieve stof zwaarder dan lucht), stroomt uit het vat. In de werkruimte en het afgesloten trappenhuis reikt dat uiteindelijk tot een laag van een halve meter hoog, met daarboven een explosief gasmengsel.
Bijzonderheden	9 Doden (waarvan vijf brandweermensen van Brandweer Amsterdam en 4 leden van de bedrijfsbrandweer) en 22 gewonden. Eerste grote chemische ramp in ons land. Er was nog geen aandacht voor nazorg (alleen een gedenkplaat op de kazerne). De Brandweer weet niet goed hoe ze deze situatie aan moeten pakken. Wanneer ze proberen het schuim weg te spuiten explodeert het gasmengsel. N.a.v. dit incident is gestart met de ontwikkeling van de procedure OGS en het aanvalsplan. Er bestaan nog nauwelijks wetten en regels voor chemische bedrijven. De vergunningen die wel nodig zijn “vergeet” Marbon aan te vragen. De gemeente wil graag zware industrie aantrekken (banen) en knijpt een oogje dicht. Uiteindelijk wordt de hinderwetvergunning verleend op 10 augustus 1971.

Foto’s

Meer informatie

– Wikipedia
– Zwaailichten.org
– VPRO, andere tijden
– Interim-rapport commissie (rapport brand)
– Artikel in Ons Amsterdam
– Artikel Digibron

Het proefschrift van Menno van Duin is hier te downloaden. ‘Van rampen leren’ is uit 1992 maar het is nog steeds een prima introductie op disaster theorie.

Foto’s zijn afkomstig uit de collecties van ANP, Geheugen van Nederland en Anefo Nationaal Archief Den Haag.

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 9 augustus 2020