Wanderings

Tag: Amsterdam

De verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam

Leestijd: 7 minuten

Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.

“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.

En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.

Enkele van de tweetjes die mij op het verschijnen van ‘De verkeerde afslag’ hebben gewezen

Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”

Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.

VUCA

Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:

  • De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
  • De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
  • De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
  • Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.

Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.

Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.

Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis. Voor de overheid geldt dat emergency, disruptie en dreiging fysieke incidentvormen zijn waar zij in optreedt. Zie het maar als het product of de taak van de hulpverleningsdiensten. Echter, crisis is een verhaal en slaat terug op de uitvoerder zelf. Op de reputatie, het gezag, gepercipieerde competentie of het vertrouwen, soms ook wel insitutionele crisis genoemd. Die kan volgen uit een fysiek incident, maar het hoeft niet.

Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.

Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.

Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”

Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.

Fundamental surprise

Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.

Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.

Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.

“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”

Visual note van Wendy Kiel over institutionele crisis zoals beschreven door Arjen Boin

Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:

“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”

En ook nog:

“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”

Verstopte gebeurtenis

Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.

Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.

Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.

Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.

Dit is het zesde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De ervaring van verlies; 25 jaar Motorkade

Leestijd: 7 minuten

Op 19 april 2020 is het vijfentwintig jaar geleden dat het fatale ongeval op de Motorkade plaatsvond. Bert, Joan en Rob, trotse brandweermannen van kazerne IJsbrand in Amsterdam, kwamen die avond niet mee terug. Dat was voor heel veel mensen een gebeurtenis met een enorme impact, ook voor mij. Ik schreef er eerder al over in ‘het horloge van Bert’. Met dit zwarte jubileum in aantocht keek ik oude foto’s terug, en besloot er nog één keer een blog aan te wijden. Over de ervaring van verlies.

Vergeten gezichten

Ik kan me de gezichten van Bert, Joan en Rob niet goed meer voor de geest halen. Als ik me actief probeer te herinneren hoe ze er ook alweer uitzagen, komen er slechts flarden naar boven. Een flard van Joan als de grote rustige reus, vriendelijke ogen boven een vlassig snorretje. We waren ongeveer even oud. Rob herinner ik me vooral als een lange man, die graag overal de draak mee stak. En Bert was blond, met een aanstekelijke lach waarmee hij zijn tanden vrolijk ontblootte. Maar hij was ook ambitieus en net klaar met zijn opleiding tot bevelvoerder.

Dat is het. Meer krijg ik niet boven water. Het voelt als heel weinig, maar inmiddels weet ik dat dit voor de meeste mensen zo is. Het is heel normaal dat je gezichten niet goed kunt oproepen uit je geheugen, ook bij overledenen die je heel na waren. Je kan daarentegen gezichten meestal wel heel goed herkennen, zo goed zelfs dat je er niet eens bij stil staat dat je na elke ontmoeting iemands gelaat alweer begint te vergeten. Tot je elkaar weer tegenkomt, of een foto ziet en direct herkent wie het is.

Het is allemaal zo vanzelfsprekend dat je er meestal niet verder over nadenkt. Net zoals je je ook niet afvraagt waar al die woorden vandaan komen die je elke dag gebruikt. Ook zo’n automatisme, het is er gewoon. Tot je opeens met het tegenovergestelde wordt geconfronteerd, zoals bij een groot verlies. Dan ontdek je opeens hoe weinig je over jezelf weet in dat soort situaties. Omdat ze gelukkig maar weinig voorkomen.

De eerste keer dat ik daar tegenaan liep was in 1989, bij het overlijden van mijn moeder. Na een paar maanden besefte ik opeens dat ik niet meer zo goed wist hoe ze er uit zag. Dat ik een foto nodig had om de herinnering aan haar weer compleet te maken. Daar schrok ik van, hoe kon dat? Ik had toch heel veel van haar gehouden, waarom raakte ik dan haar beeld langzaam kwijt?

Toen ik het later met mijn vader besprak, reageerde hij opgelucht; hem was hetzelfde overkomen, en hij had zich er heel schuldig over gevoeld. Dat het vergeten normaal is maakt het overigens niet minder pijnlijk, maar in ieder geval weet je dat het niet aan jezelf ligt, je kan er niets aan doen. Zo zitten mensen nu eenmaal in elkaar. Maar als je dat niet weet, is het best schrikken.

De voorkant van het korpsblad van Amsterdam, daags na de begrafenissen met korpseer.

Het is tegelijkertijd een raadsel waarom herkenning dan zo’n krachtig proces is. Ik keek voor dit zwarte jubileum krantenknipsels terug uit die tijd en zag de mannen daar staan die ik toentertijd bijna wekelijks tegenkwam en even leek het of de tijd had stil gestaan. Dat zo de pieper kon gaan en ik na een helse rit door Amsterdam hen tegen zou kunnen komen. Dat ik kon vragen of de HV-container (HulpVerlening) van kazerne Teunis zich wilde melden bij de autospuit Willem. Dat er ruimte moest worden gemaakt voor de VC-wagen (Verbindings Commando). Of de A-wagen (Adembescherming) er al was. Dat soort dingen; toen heel normaal, maar in geen twintig jaar meer door mij uitgesproken.

Waarom drong zich dit zo aan mij op? Waarom was ik eerst al die gezichten vergeten, maar kon ik me zo goed herinneren hoe het was toen ik de foto’s weer zag? Ik heb geen idee van het waarom, maar weet inmiddels wel dat het zo is. Je zit anders in elkaar dan je denkt en bij ingrijpende gebeurtenissen word je daar opeens mee geconfronteerd. En dat is heel normaal. Dat is mijn eerste ervaring van verlies die ik na 25 jaar Motorkade wil delen.

Een brandweerman huilt niet

Er was meer wat me te binnen schoot, bij het zien van de foto’s. Na het ongeval ging kazerne IJsbrand buiten dienst, maar bleef wel open. Toegankelijk voor iedereen die zijn hart wilde luchten, langs wilde komen, een gesprek wilde voeren. Ik herinner mij nog zo’n gesprek aan de grote tafel in die oude kazerne. Met R.

“Een brandweerman huilt niet.” R. kijkt door het raam naar buiten, we zitten aan de grote tafel in de kantine van kazerne IJsbrand. Het is druk binnen, het zit vol met brandweermannen die luid pratend en rokend hun gevoelens proberen te verwerken. H. heeft net nieuwe koffie gezet, ruik ik boven de rooklucht uit.

“Dat zeiden ze tegen me, 24 jaar geleden bij de Marbon. Een brandweerman huilt niet.” Hij staart nog steeds in de verte. “Dus werd er maar helemaal niet over gepraat. Een plaquette op de kazerne ophangen, dat was het wel.” Hij kijkt me aan, in zijn ooghoek welt een traan. “Ik heb die spuit in mijn eentje terug moeten rijden naar kazerne Teunis, met niemand erin. Moest ik zelf de deur opendoen van dat lege gebouw. God, wat voelde ik me toen eenzaam.”

R. legt zijn hand op tafel. “Weet je, ik had een fotocamera gekocht voor één van de jongens. Die ligt nu al 24 jaar bij me op een plankje in de kledingkast. Ik ga hem binnenkort maar aan zijn weduwe brengen.” Er verschijnt een kleine glimlach. “De garantie zal er wel af zijn, denk ik.”

Hij schuift zijn stoel naar achteren en kijkt in de rondte. “Ik vind het toch zo goed van jullie dat jullie ‘open huis’ houden hier op IJsbrand. Hadden wij dat maar gehad toen. Het is natuurlijk verschrikkelijk wat er met de jongens op de Motorkade gebeurd is, maar daardoor zijn wij van de Marbon nu eindelijk aan het praten over wat ons toen is overkomen. Dubbel eigenlijk, hè, dat je andermans leed nodig hebt om aan dat van jezelf toe te komen.”

“Alles gaat verloren en alles blijft bewaard”.

Bernlef

Ingrijpende gebeurtenissen hebben grote gevolgen. Er overkomen je dingen die je niet voor mogelijk had gehouden. Het enige wat je dan niet moet doen is zwijgen. Praat. De ervaring van verlies is dat praten helpt. Met elkaar, over wat je voelt. Jaren van onderzoek hebben aangetoond dat geen reactie de enige verkeerde reactie is op een ingrijpende gebeurtenis. Wat ingrijpend is, bepaal jezelf. Daar is geen objectieve maatstaf voor, geen wetenschappelijke drempel. Maar altijd geldt: praat. Dat is mijn tweede ervaring van verlies.

De kistcommandant

In het gelid voor de kist. Foto van een krantenknipsel uit het Parool.

Mijn derde ervaring van verlies betreft het belang van rituelen. Zorg voor een goed afscheid, dat past bij de situatie. Een goed ritueel doet heel veel dingen tegelijk. Om er maar eens een paar te noemen, zonder uitputtend te willen zijn:

  • Het doet eer aan de overledene
  • Het markeert het eind van een stoffelijke relatie met iemand en tevens het begin van een mentale; niet voor niets wordt gezegd dat iemand pas echt is overleden als iedereen die de persoon kende er ook niet meer is.
  • Het versterkt het groepsgevoel van hen die blijven
  • En zeker bij een begrafenis met korpseer: het versterkt de onderlinge banden, geeft betekenis aan het werk dat je doet en vertrouwen om weer door te gaan.

Ten tijde van het ongeval op de Motorkade was ik de chef van de derde sectie, waar onder andere kazerne IJsbrand toen onder viel. Ik voelde me enorm verantwoordelijk om alles goed te laten verlopen, en daardoor vond ik mezelf opeens terug als kistcommandant voor de begrafenis met korpseer. Wat me daarvan vooral bijgebleven is dat het echt teamwerk is. Er waren zoveel mensen in touw om alles goed te regelen en voor te bereiden, het is echt heel veel werk en het moet in korte tijd. Vraag en accepteer hulp. De steun van andere korpsen, zoals Zwolle, Den Haag en Amstelveen is toen onontbeerlijk geweest en heeft de kiem gelegd van het latere Begrafenis Bijstand Team.

Ik ben nog nooit zo zenuwachtig geweest als voor die dag. Als een berg zag ik er tegen op en onderweg naar de begrafenis heb ik afgevraagd waar ik in hemelsnaam aan begonnen was. Maar dat gevoel was in één klap weg toen ik al die collega’s zag staan in de erehaag, al die mensen die daar gekomen waren voor dat belangrijke ritueel. Ik weet nog hoe we de kist uit de auto tilden en op de schouders hesen. Hoe we over het grindpad naar de aula schuifelden en ik verbaasd was dat we via de schuifpui naar binnen gingen. Dat we in gelid stonden en frontaal de zaal in keken. En hoe later al die mensen langs de kist liepen om op hun eigen manier afscheid te nemen. Een louterende ervaring.

De ervaring van verlies

In de twee weken voorafgaand aan de 19e april heeft de Motorkade me toch weer behoorlijk beziggehouden, ook al is het 25 jaar geleden. Wel merk ik dat mijn vragen veranderen. Waar ik eerst dacht: waarom is dit gebeurd? en later: hoe zou mijn leven er uit gezien hebben zonder Motorkade? denk ik nu: wat had het soepeler kunnen lopen als ik beter voorbereid was geweest op verlies.

Voor mij zit het antwoord op die vragen in de Stoa. Ik kan al die gebeurtenissen niet veranderen of beïnvloeden. Het is gebeurd, er is niets aan te doen. Wat ik wel kan veranderen is de manier waarop ik er mee om ga. Daar kan ik keuzes maken, maar dan moet ik wel weten hoe. Terugdenkend aan 25 jaar geleden is dat misschien nog wel wat ik toen het meest heb gemist: dat je een beetje weet wat je te wachten staat. Ik was letterlijk blanco. Persoonlijk denk ik dat een aanzienlijk deel van de westerse samenleving dat eigenlijk wel is, blanco. Er is weinig plaats meer voor een gesprek over verlies of de dood en daarom zijn we eigenlijk slecht voorbereid als het eenmaal zo ver is. Terwijl het einde toch echt voor iedereen onafwendbaar is.

Daarom is filosofie zo belangrijk. To philosophize is to learn how to die, zei Cicero daar ooit over. Ryan Holiday van de Daily Stoic voegt daar nog aan toe dat “there are plenty of wise men and women who can at least provide some guidance”, want “they’ve had more time to hink about it than we have.” En dat klopt, 25 jaar om precies te zijn. Een tijd waarin ik veel heb geleerd en ervaren heb wat verlies is. Terugdenkend aan toen, besefte ik dat ik graag iets gelezen zou hebben over de ervaring van verlies. Precies daarom schreef ik dit blog, met de dingen die ik toen graag had geweten.

De vergeten springers van Hotel Polen

Leestijd: 4 minuten

Hoe lang houdt de herinnering aan een ramp stand? Hoeveel mensen die zich over het Rokin en het Damrak persen weten nog van de iconische branden die zich daar afspeelden? Een mijmering over de springers van Hotel Polen, met ook nog een futiel linkje naar Star Trek.

Het ik in de massa

Zondagmiddag in Amsterdam, het nationale hitteplan is net in werking gesteld. Drommen toeristen glijden als slangen over het Damrak, het weke vlees uitgestald en ingesmeerd met zonnebrand. Ik loop ertussen en vraag me af wanneer het individu overgaat in een collectief.

Wat kan ik doen om me los te maken van deze massa? Van dit gestalt met zijn vele koppen, dat zich als een möbiusring door de straten van de stad slingert? Elke afslag die ik neem leidt tot aansluiting in een nieuwe rij mensen, die uiteindelijk allemaal aan elkaar verbonden lijken te zijn.

Wat ik ook doe, waar ik ook ga, ik ben onderdeel van een wezen met ontelbare tentakels. Het ding is elke dag anders en toch steeds hetzelfde. Daar ligt het omslagpunt van een individueel zijn naar een collectief wezen. Ik ben inwisselbaar met ieder ander mens in deze massa. Verzet u niet. Resistance is futile.

Het brandend ijspaleis

Het zijn gedachten die vragen om een pauze. Even uit de tubifex. We glippen linksaf naar het Beursplein, richting Bistro Berlage. Een oase uit vroeger tijden. Vanaf het terras kijk je er naar de C&A, dat in 2016 volledig in het nieuw gestoken opgeleverd werd. Eberhard van der Laan knipte nog het lint.

Daarvoor stond er een non-descript grijs gebouw, ook van de C&A, dat er neergezet was ter vervanging van het origineel dat in 1963 afbrandde. Een iconische brand voor Amsterdam, de grootste sinds het Paleis van Volksvlijt in 1929, de oorlogsbranden van 40 – 45 niet meegeteld.

Hoeveel mensen die er nu langslopen zouden dat nog weten? Vast niet zo veel, schat ik in. The wisdom of the crowd heeft last van lange termijn geheugenverlies, haar wijsheid geldt slechts in het nu. Met het verleden heeft ze kennelijk niets.

Het brandend ijspaleis van C&A in 1963

De springers van Hotel Polen

Driehonderd meter verder ligt de plek van nog zo’n legendarische ramp: die van Hotel Polen. Op 9 mei 1977 breekt daar brand uit rond 06.30. Het vuur grijpt razendsnel om zich heen en veel hotelgasten proberen zich te redden door van hun balkon te springen.

Het zijn gruwelijke beelden die we ook kennen van zo veel moderne branden. Alleen zijn die beelden er van Hotel Polen niet. Er waren nog geen smartphones. Wel een geluidsopname, van de Alarmcentrale.

“AC, stuur een ladder naar het Rokin, want de mensen staan en hangen voor het raam. Over.” AC, heeft u gehoord dat we grote brand hebben gemaakt? We hebben veel GGD wagens nodig voor slachtoffers die gesprongen zijn, et cetera”. Op 2 minuut 15 wordt er geroepen om alle ladderwagens die de AC heeft. En op 3 minuut 05 vraagt de G-wagen (Gereedschapswagen) van kazerne Willem om ambulances in de Kalverstraat, want “daar leggen de mensen gewoonweg te bloeien daar.”

Redding bij Hotel Polen. Foto van ANP Historisch Archief

Body Worlds

Dit zijn de verhalen die zich allemaal afgespeeld hebben op de plek waar vandaag de dag de collectieve onwetendheid zich door de straten van de stad wurmt. Dankzij deze geluidsband weten we nog dat bij het gebouw waar nu mensen in de Duo Penotti 2 Go hun chocolade wafels zitten te eten, 42 jaar geleden 33 mensen op het trottoir hun dood vonden.

En 4 minuten lopen verderop griezelen mensen bij geplastificeerde lijken in Body Worlds, direct naast de brand die de winkel van C&A veranderde in een ijspaleis. Nog goed, denk ik bij mezelf, dat die Body Worlds niet op het Rokin naast het oude Hotel Polen huist. Hoe vreemd zou het zijn als je voor de lol naar geplastificeerde lijken komt kijken op de plek waar er in 1977 meer dan dertig echte lagen.

Met deze overpeinzing verlaten we het terras en voegen ons weer in die slang met de ontelbare koppen, slenterend langs allerlei plekken waar dingen gebeurd moeten zijn waar we geen idee meer van hebben.

Body Worlds 2019

Als de burger blussen gaat

Leestijd: 2 minuten

Vanuit het niets gaat de brandweer voorbij, ze stoppen, iedereen vliegt de auto uit. Luiken gaan omhoog, ze pakken slangen en gaan rollen. Ze kijken, zoeken naar een brandkraan die het nog doet. En ze gooien rode bundels in het rond, leggen de slangen neer voor gebruik. Eén, twee, veel slangen zijn er nodig, nog meer, het zijn er niet genoeg voor dit kolossale vuur, dit inferno. Er is te veel brand en te weinig weer. Dat is het moment dat de burger blussen gaat.

Kijkend naar al die mensen op het Damrak die bij Body World naar binnen gingen, dacht ik aan die beroemde brand uit 1963. Nu was het heet. Toen bij het C&A was het ijskoud, met een harde oostenwind. Het jaar van de zwaarste elfstedentocht ooit.

De Jan van der Heijden kon door de bevroren binnenwateren maar met moeite ter plaatse komen. In die omstandigheden kon de brandweer de hulp van de burgers goed gebruiken. Speuren naar vliegvuur, vertelt het verhaal, want het waaide zo hard en alles was zo droog.

Maar dat is niet het hele verhaal. Ook al veranderde de C&A langzaam in een ijspaleis door het bluswater, onder controle kwam de brand niet. De BB (Bescherming Bevolking) werd ingezet, maar nog meer handen waren nodig. Waardoor er nog maar één ding op zat: het is vijf uur in de ochtend als de burger blussen gaat.

De burger die blussen gaat. Brand bij C&A in Amsterdam, 15 / 16 februari 1963

Paardenstraat Amsterdam

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving incident Paardenstraat

Datum 5 december 1970
Locatie en type objectEen pension aan de Paardenstraat in Amsterdam. Pand van vier verdiepingen, waarin ook een cafe gevestigd was. Typische Binnenstadbrand: voorspelbaar onvoorspelbaar, slechte preventie, snelle branduitbreiding en moeilijke toegang en bereikbaarheid.
Type incidentOp 5 december 1970 kwamen 9 gastarbeiders om, toen op de eerste etage van het pand Amstelstraat 9-11, in Club 9-11, brand werd gesticht. Het armetierige gastarbeiderpension op de bovenste etages had geen vluchtwegen; de 40 bewoners zaten als ratten in de val. 18 pensiongasten konden door de brandweer met ladders en springzeilen worden gered. De daders van de brandstichting zijn nooit gevonden.
Bijzonderheden
  •  Pension voor gastarbeiders. 16 Kleine houten kamertjes. Gemiddeld delen 6 a 7 personen een kamer. Geen brandwerende voorzieningen en smalle trap is enige vluchtweg.
  • Brandstichting. Brand gaat via trap razendsnel naar boven waar de bewoners geen kant meer op kunnen.
  • Een van de bewoners verbrandt levend in het raam. Later blijkt dat twee lotgenoten zich vast geklemd hadden aan zijn benen, waardoor hij geen kant meer uit kon.
  • De brandweer was met 16 voertuigen ter plaatse, die in de kleine smalle binnenstad al gauw alle logistiek onmogelijk maakte.
  • 18 Mensen worden gered door de brandweer.
  • Op dit moment zijn er vier appartementen gevestigd in het pand

Foto’s

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. De laatste update is van 1 juni 2020

Hotel Polen

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving incident Hotel Polen

Datum9 mei 1977
Locatie en type objectHotel Polen in Amsterdam
Type incidentBrand in een hotel in het centrum van Amsterdam; binnenstadsbrand
Bijzonderheden
  • Er waren ruim honderd toeristen aanwezig in het hotel toen om 6.20 een brandlucht werd waargenomen. Poging tot blussing via de liftschacht mocht niet baten.
  • Rond 6.30 greep het vuur razendsnel om zich heen. De eerste brandweervoertuigen arriveerden om 6.42
  • Bijzonder complexe inzet waarbij aan alle kanten mensen zichzelf probeerden te redden via balkons of gewoon door te springen. Los daarvan gooiden veel mensen ook hun koffers in de springzeilen, die daardoor niet goed gebruikt konden worden.
  • 33 Mensen kwamen uiteindelijk om en 21 mensen raakten zwaargewond.
  • Er was geen branddetectie aanwezig, noch brandblussers. Er waren geen goede vluchtwegen. Het hotel was gecontroleerd door de brandweer en niet veilig bevonden. Verbeteringen in de veiligheid bleven echter uit.
  • Het gebouw had een houten draagconstructie met stenen gevels. Door de houten constructie stond het pand in korte tijd in lichterlaaie. Het gebouw is uiteindelijk ingestort.
  • Even voor 7.00 uur stortte aan de zijde van de Kalverstraat de houten constructie geheel in. Het brandend puin kwam neer op een ladderwagen van de brandweer in de straat. De brandweerlieden konden zich nog net in veiligheid brengen.
  • Om 8.37 stortte de rest van het gebouw in en was verdere hulpverlening onmogelijk.
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief
Foto ANP Historisch Archief

Meer informatie
Rapportage zeer grote brand hotel Polen Amsterdam 1977
Reconstructie door inspectie
Wikipedia
YouTube

Motorkade

Leestijd: 7 minuten

Deze pagina over de Motorkade is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met het kort essay ‘het horloge van Bert’ over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen op de Motorkade, met aansluitend foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekken. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay ‘het horloge van Bert’

Van 17 april 1995 heb ik nagenoeg geen herinnering , noch van 18 april en het grootste deel van de 19e. Het eerste wat van die datum daagt is de overwinning van Ajax in de Europacup en mijn alarmpieper die af ging, rond half elf in de avond. De Alarmcentrale vertelde me dat al meer dan een uur drie brandweermensen uit mijn sectie vermist waren. Kwijt bij brand, na instorting van een lompenloods in Amsterdam Noord. Sinds vier maanden was ik er sectiechef en ik had er in die korte tijd al veel mee gemaakt, maar hier had ik nooit rekening mee gehouden.

Ik voelde mijn hart bonzen.

Soms gaat de werkelijkheid zo hard dat je hem niet bij kunt houden. Dan zou je willen dat je de tijd terug kon draaien om het nog een keer over te doen, en dan goed. Of beter nog, dat het helemaal niet gebeurd was. In plaats daarvan moeten we het doen met een imperfect geheugen, dat uit zichzelf het verleden voor je reconstrueert en de rest vergeet. Het is een vriend vol met leugentjes om jouw bestwil. Alles wat ik hier schrijf is waar, al weet ik niet zeker of het echt zo gegaan is.

Drie man vermist, ik wist niet eens wie, alleen waar. Erheen dus, en snel. Wat moest ik aantrekken? Waar lag mijn stratenboekje? Uniform, ik moest mijn uniform hebben. Waar waren mijn schoenen? En mijn autosleutels? Als je het hard nodig hebt, kan je opeens niets meer vinden.

Buiten was het donker, zwaar bewolkt. Donkerder dan anders. En koud. In de auto ging het gas er vol op. Snel zat ik op de afslag, grote bocht rechts en naar de rotonde van de Meeuwenlaan. Daar stond een afzetting van de politie, ik mocht door toen ze mijn uniform herkenden.

Er viel een druilerige regen toen ik richting de Motorkade liep, richting de brandweerauto’s die met dreunende diesels water en licht draaiden. Het geluid kende ik goed van al die andere branden, maar nooit eerder klonk het onheilspellend. Zelfs de geur van de brand leek anders.

Ik keek om me heen, zocht een punt, een aanwijzing waar ik heen moest. Vanuit het niets stond daar opeens de Officier van Dienst. Hij begon een uitgebreide situatieschets alsof het een evaluatie van een oefening was. Midden in zijn verhaal viel ik hem in de rede.

“Heb jij de rest gezien,” vroeg ik.
“De rest?”
“Ja, de rest, de anderen, die we niet kwijt zijn.”
“Oh, die.” Hij wees in de richting van het pleintje, naar een groepje mannen dat er verslagen bij stond.
“Daar,” zei hij. “We hebben ze er af gehaald, het was niet langer verantwoord zo.”

Ik keek hem aan en liep daarna richting de vijf mannen, mijn vijf mannen van kazerne IJsbrand. Ze stonden dicht bij elkaar, de helmen en uitrusting op de grond. Hun schouders hingen een beetje of dacht ik dat maar? Sommigen keken in de verte, anderen juist naar de grond.

Mijn schoenen voelden vol lood toen ik op ze af liep. Wat moest ik tegen ze zeggen? Wat zeg je tegen collega’s waar je pas sinds kort mee werkt, waarvan je sommigen nog niet eens gesproken hebt en die hun kameraden kwijt zijn? Toen ik vlak bij was keken ze op, een blik van herkenning met een flauwe glimlach. Ze zeiden niets. Ik ging er bij staan en zweeg mee. De tijd stond stil.

En zo stonden we daar, ieder met zijn eigen gedachten, tot Tinus de bedrijfsarts zich bij ons voegde met nieuwe informatie: Johan was gevonden, dood. Vlak voor de deur van de lompenloods waar ze naar binnen waren gegaan om de brand te blussen. Op anderhalve meter van de uitgang. “Kom, we gaan hier weg” zei de bevelvoerder. De rest knikte, hier was niets meer om op te wachten.

“Blijf jij maar hier,” zei Tinus. “Ik ga wel met ze mee.”
“Wat moet ik hier dan nog?”
“Daar kom je wel achter als je er voor staat.”
“Dan loop ik hier gewoon maar overal rond, denk ik.”
“Dat lijkt mij ook,” zei Tinus, “Jij bent de sectiechef.”

De regen was gestopt. Ik liep rond, overal. Voerde gesprekken, met iedereen. En wachtte op de vondst van Rob en Bert. Ik weet niet meer hoe laat Rob gevonden werd, maar wel waar, vlakbij de achterdeur, naast een baal kranten.

Bij het krieken van de dag hadden ze Bert ook. Bijna iedereen was al weg toen hij in de lijkwagen werd gelegd. Ik keek het voertuig na, terwijl de commandant naast me kwam staan.

“Hij moet geïdentificeerd worden,” zei hij.
We keken in de verte.
“Moet ik dat doen?”
“Jij bent de sectiechef. De ordonnans zal je brengen.”

Bij het VU ziekenhuis was de ochtendploeg net begonnen. Ik vertelde waar ik voor kwam en werd direct op sleeptouw genomen via gangen en trappen naar de kelder. Daar werd ik voorgesteld aan de lijkschouwer, een kale man in een witte jas. Hij zat aan een campingtafeltje in de gang en nam net een hap van zijn lekkerbekje met knoflooksaus. De vettige lucht kon je op afstand ruiken.

“Wil je er ook één? Dit is geen werk voor een lege maag.”
“Ik vind een koffie wel genoeg.”
“Zoals je wilt. Maar ik laat hem niet koud worden, hoor.”
Hij keek me aan. “Sorry, zei hij, foute grap.”

Bert lag op een roestvrij stalen tafel, de uitrukkleding nog aan. Zijn haar zat in de war, zijn gezicht was vol met roet. Delen van zijn jas waren zwaar verbrand, hijzelf gelukkig niet. Het leek net of hij niet dood was, alsof hij alleen maar niet thuis was. Maar dat was niet zo, zei de witte jas, Bert doet het niet meer.

Mijn oog viel op een glinstering om Bert zijn pols, het bewoog rond, met één beweging per seconde wees het de tijd. Het horloge van Bert deed het nog wel, althans, dat is wat ik me herinner. Het terugdraaien van de tijd was niet gelukt.

Korte omschrijving incident Motorkade

Datum19 april 1995
Locatie en type objectOpslagloods met oud papier en lompen aan de Motorkade in Amsterdam
Type incidentBrand in opslagloods met drie slachtoffers van de brandweer Amsterdam
Bijzonderheden
  • Kazerne IJsbrand is één van de Autospuiten die uitrukt naar een brandmelding in een lompenloods aan de Motorkade in Amsterdam, 19 april 1995.
  • Om het pand te kunnen betreden moet eerst een aluminium roldeur met de slijpschijf geopend worden. De eersten die naar binnengaan gebruikten gedurende het slijpen reeds hun adembescherming waardoor ze met halflege flessen naar binnen gaan. Ze waren zich daar echter niet bewust van, bleek uit het onderzoek van de overlevenden. Men was verbaasd foto’s te zien waarop duidelijk was dat ze al omgehangen hadden, ze konden zich dat niet herinneren.
  • De brand breidt zich uit tot boven in het verlaagd plafond waaronder drie brandweermensen lopen. Plotseling valt het plafond naar beneden, de brandweermensen raken gedesoriënteerd en komen om het leven.
  • Het toepassen van de binnenaanval is onderwerp van discussie: ‘Naar binnen gaan kan gevaarlijk zijn, buiten blijven tot een wellicht kleine brand zich tot waarneembare en mogelijk moeilijk beheersbare proporties ontwikkelt is niet verdedigbaar.
  • In de lesstof voor bevelvoerder (onderbrandmeester) zijn geen aanwijzingen te vinden voor het omgaan met dit dilemma. Er wordt evenmin duidelijk ingegaan op de factoren die in aanmerking genomen zouden moeten worden, voordat een besluit om een binnenaanval te wagen wordt genomen.’ (Bron: NBDC).
  • De brandweer was er van op de hoogte dat er één en ander mis was met de brandveiligheid in de loods.
  • Naar aanleiding van overlijden van drie brandweermensen bij deze brand wordt door het Nibra onderzoek gedaan naar ‘onverwacht snelle branduitbreiding’. Naar aanleiding hiervan is de publicatie ‘Veiligheidsrisico’s bij repressief brandweeroptreden’ verschenen.
  • Amsterdamse Brandweer heeft zelf ook onderzoek uitgevoerd, inspectie volgde het onderzoek op de voet en heeft de Amsterdamse Brandweer geholpen.
  • Week voor de brand is een rapport uitgelekt waarin kritiek wordt geuit op het korps n.a.v. de brand in de Eerste Helmersstraat.

Foto’s

Beeld van de ingand van de loods, met goed zichtbaar de aluminium roldeur die zo veel tijd had gekost om te openen. Foto Rene Caluwe.
De A-wagen. Daar werden nieuwe flessen op de adembescherming gezet voor langdurige inzetten. Foto Rene Caluwe
Autospuit IJsbrand, de 532. Foto Rene Caluwe
Twee foto’s van de eerste inzet, overgezet van dia’s uit het onderzoek
Gedenksteen van kazerne IJsbrand
Krantenknipsels komen via het NBDC

Meer informatie

Bijlmerramp

Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de Bijlmerramp is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay: Amsterdam Zuid-Oost

Op 4 oktober 1992 woonde ik nog in een studentenhuis in Utrecht. Omdat ik doordeweeks op de brandweeracademie in opleiding was, moesten we in het weekend hospiteren als er een kamer vrij kwam. De gehele zondagavond spraken we met gegadigden voor die studentenkamer, toen de laatste vroeg wat wij eigenlijk voor studie deden. Ik vertelde over de Rijksbrandweeracademie en de opleiding tot Hoofdbrandmeester, waarop hij zei: “Oh, dan zul je wel geïnteresseerd zijn in dat neergestorte vliegtuig”.

Vliegtuig neergestort, in Nederland? Wij wisten van niets, we geloofden hem ook niet. Maar het bleek geen grap. Er was echt een ElAl vrachtvliegtuig neergestort op een flat. De beelden maakten ongelooflijke indruk. Vanwege de ontzettende gevolgen, dat ten eerste. Maar ook de beroepsopwinding, zo’n enorm vliegtuig neergestort op een flat, wat moet je doen als je daar als eerste autospuit ter plaatse komt? De vraag leverde uren discussie op.

Brandweer Amsterdam

Ik had op dat moment nog geen idee dat ik later bij de Amsterdamse brandweer zou gaan werken. Toen het eenmaal zover was, speelde gelijk de Bijlmerramp in mijn achterhoofd. Welke impact zou dat gehad hebben op het korps?

Ik merkte tot mijn verbazing dat het helemaal niet zo’n impact had gehad. Althans, zo leek het aan de oppervlakte. Brandweermensen die er geweest waren wilden er eigenlijk niet over praten. Men haalde de schouders op, zei dat het een grote brand was geweest, maar voor de brandweer verder niet veel bijzonders.

Nee, dan de Marbon, dat was veel erger. Waarop ik zei dat de Marbon al 25 jaar geleden was, maar dat deed er niet toe, vond men. Eigen collega’s verliezen in de strijd is het ergste wat je kan overkomen, daar kan geen Bijlmerramp tegenop.
In de loop van de jaren ervaarde ik wat de Marbon voor impact had op de werkwijze van het korps. Ik sprak er met velen over, en begon steeds beter te begrijpen welke onbewuste processen een rol spelen bij de classificatie van wat men erg vindt. Wat men erg vindt, is niet rationeel bepaald. Wat men erg vindt, is wat men voelt.

Risicoperceptie

Tegenwoordig heet dat risicoperceptie. Er zijn een paar algemene karakteristieken die bij risicoperceptie een rol spelen. Zo zijn geconcentreerde risico’s erger dan verspreide risico’s. Per dag komen er gemiddeld drie mensen om in het verkeer. Dat haalt niet eens alle kranten. Na Pasen staat er in de krant: Paasweekend eist negen verkeersdoden”.

Risico’s die men kiest worden onderschat, en die men niet kan beinvloeden worden overschat. Bij asbestincidenten worden er kosten noch moeite gespaard om geen vezels in te ademen, waarop men na de ontsmetting als eerste een zwaar shaggie opsteekt. Risico’s voor bekende personen zijn erger dan risico’s voor onbekenden. Dan hoef je alleen op het mediacircus te wijzen na het ongeval met prinses Diana.

Schade als gevolg van bekende gevaren is veel minder erg dan schade die het gevolg is van onbekende gevaren. Als iemand na het blussen van kunstmest een rode uitslag op de huid heeft is de reactie al gauw “dat gaat wel weer over”. Als dezelfde uitslag op de huid verschijnt na het opruimen van een vaatje chemicaliën van onbekende oorsprong, dan is men (terecht) bezorgd.

Waarheid

En daarmee zijn we weer terug bij de Bijlmerramp. Want wat zat er nu eigenlijk in die Boeing? En hoe zit het met het uranium? Elk jaar rond 4 oktober komen er opnieuw dezelfde vragen in de pers. Tot nu toe werden er steeds dezelfde antwoorden gegeven. Dat levert bij velen een onbevredigend gevoel op. Een beetje over het uranium, hoewel er geen aanwijzingen zijn dat er extra gezondheidsrisico’s zijn gelopen door de hulpverleners.

Heel veel over de inhoud van de Boeing. Want omdat gesuggereerd is dat er iemand is begonnen met zaken geheim te houden, zal nooit meer onomstotelijk vast worden gesteld wat er in het vliegtuig zat. Ook al wordt de objectieve waarheid verteld, misschien is de waarheid al verteld, niemand zal het meer geloven. Nooit meer. En dus zijn er elk jaar weer nieuwe geruchten in de pers. En dus is er elk jaar weer onrust in de regio. En zo leeft de Bijlmerramp onder de oppervlakte door, en steekt eenmaal per jaar de kop op in Amsterdam Zuid Oost.

Dit essay is een licht bewerkte versie van de column die ik indertijd schreef voor het (inmiddels opgeheven) vakblad Incident. Het verhaal is zo veel mogelijk intact gehouden om het gevoel van de midden jaren negentig over de Bijlmerramp te illustreren. Dus nog van voor de Bijlmerenquete en het gezondheidskundig bevolkingsonderzoek

Korte omschrijving Bijlmerramp

Datum  4 oktober 1992
Locatie en type objectFlats Groeneveen en Klein-Kruitberg in de Amsterdamse Bijlmermeer worden geraakt door een ElAl vrachtvliegtuig
Type incident Vliegtuigcrash:  Vrachtvliegtuig stort neer op flats
Bijzonderheden
  • Vrachtvliegtuig van El Al stort neer op flats in de Bijlmer, nadat het geprobeerd heeft om een noodlanding te maken. Going down is het laatste signaal van de piloot voor het van de radar verdween.
  • Diverse mensen hebben de crash zien gebeuren. Enkelen daarvan gaan op eigen inzet naar de plaats incident.
  • Autospuit Anton komt als eerste aan en heeft de tegenwoordigheid van geest om eerst te gaan verkennen aangezien je met 1 voertuig niet veel kan beginnen. Omstanders begrijpen dit niet en uiteindelijk zal Anton toch beginnen met blussing om escalatie met omstanders te voorkomen
  • Er zijn ongeveer 100 appartementen vernietigd. De eerste eenheden zijn enigszins verbaast over het beperkte aantal slachtoffers dat zij aantreffen. Bij veel van de appartementen die verkent worden blijken op dat moment de inwoners niet thuis te zijn.
  • 43 mensen komen om. De identificatie van de slachtoffers kost veel tijd en vernuft. Uiteindelijk meent het RIT dat ze iedereen hebben terug gevonden.
  • Tijdens de vlucht van New York naar Schiphol waren drie defecten waargenomen. Op Schiphol werd een nieuwe lading aan boord gebracht die niet fysiek gecontroleerd was. De defecten werden provisorisch verholpen waarna het vliegtuig weer van Schiphol is vertrokken.
  • Bij de inslag van het vliegtuig vlogen de flats meteen in brand en stortten gedeeltelijk in. 100 Appartementen werden vernield.
  • In de tijd na de ramp kwamen veel mensen met gezondheidsklachten. Er zijn diverse gezondheidsonderzoeken gestarten, die nu nog steeds als model worden gebruikt bij andere grootschalige incidenten met mogelijke gezondheidseffecten zoals de vuurwerkramp.
  • Na de ramp is de luchtvaartsector gereorganiseerd. De Rijksluchtvaartdienst werd opgesplitst in diverse onderdelen. Toezicht en beleid werd uit elkaar gehaald. En de luchtverkeersleiding werd een zelfstandig bestuursorgaan.
  • De Bijlmerramp kende een lange nasleep met verhalen, complotten en onderzoeken. Uiteindelijk werd er een parlementaire enquete gehouden die als eindoordeel moest functioneren. Maar dat is slechts ten dele gelukt, nog steeds bestaan er verhalen over de mannen in witte pakken en illegale lading van de El Al die mensen ziek zou hebben gemaakt.

Foto’s

Bijlmerramp: inslagkrater van het vliegtuig in de hoek van de flat
Foto ANP
Foto ANP
Foto ANP
Foto ANP Cor Mulder
De oranje helmpjes waren een restant van de BB, Bescherming Burgerbevolking.
De oranje helmpjes waren een restant van de BB, Bescherming Burgerbevolking. Mede door hun inzet tijdens de Bijlmerramp was de afdeling de laatste van de BB die werd opgeheven. Foto ANP Marcel Antonisse
Foto ANP Marcel Antonisse
Rijen met illegalen na de Bijlmerramp
Veel illegalen hoopten op een verblijfsvergunning. Het leidde tot lange rijen. Foto ANP Cor Mulder

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. De laatste update is van 27 mei 2020

Marbon

Leestijd: 7 minuten

Dit is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de incubatie van de Marbon. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

De incubatie van de Marbon

Als ik dit schrijf is het 49 jaar geleden dat een explosie bij de Marbon in Amsterdam een einde maakte aan het leven van negen brandweermannen. Vier van de Marbon zelf, en vijf van het korps Amsterdam. Over een jaar zal het onheil een halve eeuw oud zijn, een leeftijd die meestal gepaard gaat met herinneringen, terugblikken en memoires van hen die het al die tijd overleefd hebben.

Ik ben benieuwd wat er allemaal georganiseerd zal worden en óf er überhaupt nog aandacht aan geschonken zal worden. Zo goed is de brandweer namelijk niet in het herdenken van zijn meest betekenisvolle incidenten, ook al hebben die de professie mede vormgegeven. Met uitzondering dan van de nationale herdenking in juni, alhoewel die ook nog wel eens gebruikt wordt om de korpseigen nagedachtenis af te schaffen. Alsof je te veel zou kunnen herdenken.

Fragment uit de Leidsche Courant over een eerdere explosie bij de Marbon op 26 november 1968, drie jaar eerder dan het rampzalige incident waarbij negen doden vielen.

Een ramp is een proces

Van de andere kant, als je er iets langer over nadenkt, is de Marbon dit jaar misschien al wel vijftig jaar geleden gebeurd, of zelfs nog ver daarvoor. Weliswaar vond de explosie plaats op 10 augustus 1971, maar allerlei elementen en processen die een rol speelden in het ontstaan van de ramp zijn al veel eerder begonnen en hebben nog jaren doorgelopen, misschien zelfs wel tot nu aan toe.

De explosie sloeg niet alleen een groot gat in de Marbon zelf, maar ook in het vertrouwen tussen korpsleiding en manschappen. Een brandweerman huilt niet, zo werd er gezegd, en daarmee was het afgedaan, moest het leed bezworen zijn. Over tot de orde van de dag.

Een ramp is een proces dat begint ver voor de zichtbare ellende en loopt erna nog lang door; daarom is een ramp vaak meer een crisis dan een incident

Ondercommandant Nielsen maakte het in Avro’s Televizier alleen nog maar erger toen hij het volgende zei: “Ik geloof niet dat dit brandje van blijvende invloed is, dat we bang moeten wezen dat het het moreel van het korps aantast.” Daar zat hij faliekant naast, een inschattingsfout die ik tegenwoordig als fundamental surprise zou typeren. Eigenlijk is die breuk volgens mij nooit meer geheeld. Er is hooguit sprake geweest van periodes waarin de verwijdering tijdelijk wat minder groot was. Wie weet wanneer de Marbon afgelopen is, mag het zeggen.

Incubatie

Ook het begin van de Marbon is lastig aan te wijzen. Je zou kunnen zeggen dat het start in 1960, als het slecht gaat met de economie. Amsterdam besluit daarom havens op te spuiten in West die moeten dienen als vestigingsplaats voor chemische industrie. Het zand van Joop, vernoemd naar Joop den Uyl die indertijd wethouder van economische zaken was.

Foto van de explosie uit 1968 van Cor Mulder. Dit ongeval gebeurde tijdens de incubatieperiode van de Marbon, maar kennelijk was de impact toen niet groot genoeg om het al als precipitating event te definiëren.

Je zou met evenveel recht kunnen zeggen dat het allemaal is gaan lopen na de Hinderwet van 1952, waar in de bijsluiter een general disclaimer van de staatssecretaris werd opgenomen: “In dit verband zou ik willen opmerken, dat het geenszins de bedoeling is, dat tegen inrichtingen, waarvan ‘ontdekt’ wordt, dat zij zonder vergunning of niet overeenkomstig een verleende vergunning in werking zijn, terstond met het dwangmiddel van sluiting wordt opgetreden.”

Het kan ook zijn dat het allemaal begonnen is toen het bedrijf Marbon al helemaal afgebouwd bleek te zijn, zonder enige vergunning, waarna de gemeenteraad het maar zo liet. Een voldongen feit, heet dat, afgetimmerd door ambtelijke diensten die meenden te handelen naar het commander’s intent van Den Uyl. Uiteindelijk werd de hindervergunning zonder de risico’s van butadieen vastgesteld, cynisch genoeg op de dag van de explosie.

Maar het zou ook kunnen dat de Marbon is begonnen bij de innige samenwerking tussen het bedrijf en de brandmeester van der Zee, die de trainingen verzorgde voor de bedrijfsbrandweer. Er is niemand die het met zekerheid kan zeggen. We weten alleen dat vrijwel niemand iets heeft gezien, er is geen weak signal opgepikt door het bevoegd gezag en geen hard response gegeven.

Turner’s man made disasters

In 1976 noemde Barry Turner in zijn invloedrijke boek Man Made Disasters zo’n proces een incubatieperiode. Het is een tijdvak die wel enkele jaren kan duren en waarin allerlei afwijkende gebeurtenissen ontstaan die grotendeels onzichtbaar blijven. Ofwel doordat men onjuiste veronderstellingen hanteert (het mentale model klopt dus niet), dan wel omdat complexiteit altijd lastig te duiden is. Decoy phenomena spelen hierbij een belangrijke rol, zoals een veiligheidsmanagementsysteem dat helemaal groen uitstraalt van juichende smileys:

“Organizations incubate accidents not because they’re doing all kinds of things wrong, but because they are doing most things right. And what they measure, count, record, tabulate and learn, even inside of their own safety management system, regulatory approval, auditing systems or loss prevention systems, might suggest nothing to the contrary”

De zes fasen van Turner’s incubatietheorie. In stage III vindt de ramp plaats, die in de onsetfase zijn volledige sociaal maatschappelijke betekenis krijgt. In Turner’s theorie is dat een belangrijk onderscheid, omdat het fysiek incident slechts zichtbaar maakt wat er op sociaal maatschappelijk niveau al veel langer scheef is gegroeid. Turner’s model vertoont in die zin veel overeenkomsten met de paradigma’s van Kuhn en de fundamental surprise.

Misschien heeft de incubatie van de Marbon wel tien jaar geduurd, en lag er een decennium lang een ramp op de loer die niemand zag, tot de explosie plaats vond op 10 augustus 1971. Het is daarbij de vraag of die incubatie volledig is afgehecht. In de laatste stap van Turners theorie moet er namelijk nog een shift plaatsvinden, vergelijkbaar met wat ik schreef in dit blog over de surprise sequentie.

Full cultural readjustment noemt hij dat. In die fase moet iedereen met elkaar in het reine komen en een nieuw shared mental model over veiligheid adopteren. Maar, zo waarschuwt hij, deze laatste fase wordt ernstig gehinderd als er sprake is van een meningsverschil of onenigheid tussen groepen. Dan wordt het leerproces zwaar verstoord en is de effectiviteit van de hernieuwde samenwerking minimaal. Of komt wellicht helemaal niet tot stand.

Turner zegt verder niks over de tijd die zo’n laatste stap in beslag kan nemen. Ikzelf denk dat het best eens lang kan duren. Sterker nog, als je incubatietijd ziet als een proces waarin iets net zo lang scheefgroeit tot het knapt, dan is cultural readjustment de tijd die nodig is om het weer recht te zetten en alles lekker in evenwicht te brengen.

De langste incubatie die Turner vond was tachtig jaar; ik zie geen reden waarom het herstel van een ramp ook niet zo lang kan duren. Mij schiet de wet van Hofstadter over de Marbon te binnen: De Marbon duurt langer dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van Hofstadter over de Marbon. Precies dat is wat ik elk jaar op 10 augustus denk.

Korte omschrijving Marbon incident

Datum 10 augustus 1971
Locatie en type objectChemische fabriek Marbon aan de Cyprusweg in het Westelijk Havengebied, Amsterdam
Type incidentEen reactorvat lekt op de latex-afdeling. Een borrelend schuim, bestaande uit 1,3-butadieen (een explosieve stof zwaarder dan lucht), stroomt uit het vat. In de werkruimte en het afgesloten trappenhuis reikt dat uiteindelijk tot een laag van een halve meter hoog, met daarboven een explosief gasmengsel.
Bijzonderheden
  • 9 Doden (waarvan vijf brandweermensen van Brandweer Amsterdam en 4 leden van de bedrijfsbrandweer) en 22 gewonden.
  • Eerste grote chemische ramp in ons land.
  • Er was nog geen aandacht voor nazorg (alleen een gedenkplaat op de kazerne).
  • De Brandweer weet niet goed hoe ze deze situatie aan moeten pakken. Wanneer ze proberen het schuim weg te spuiten explodeert het gasmengsel.
  • N.a.v. dit incident is gestart met de ontwikkeling van de procedure OGS en het aanvalsplan.
  • Er bestaan nog nauwelijks wetten en regels voor chemische bedrijven. De vergunningen die wel nodig zijn “vergeet” Marbon aan te vragen. De gemeente wil graag zware industrie aantrekken (banen) en knijpt een oogje dicht. Uiteindelijk wordt de hinderwetvergunning verleend op 10 augustus 1971.

Foto’s

Foto ANP Ton Schutz
Burgemeester Samkalden met rechts van hem commandant Baaij
Vlaggen halfstok op Oud Willem aan de Nieuwe Achtergracht
Begrafenis Huiskens
Crematie Van der Zee op Westgaarde; Rob Jonkman, hier op de rug gezien, was de commandant van de erewacht.

Meer informatie

Wikipedia
Zwaailichten.org
VPRO, andere tijden
Interim-rapport commissie (rapport brand)
Artikel in Ons Amsterdam
Artikel Digibron

Het proefschrift van Menno van Duin is hier te downloaden. ‘Van rampen leren’ is uit 1992 maar het is nog steeds een prima introductie op disaster theorie.

Foto’s zijn afkomstig uit de collecties van ANP, Geheugen van Nederland en Anefo Nationaal Archief Den Haag.

De Amsterdamse Brandweer_vroeger en nu_Gerard Koppers
Gerard Koppers, Brandweer Amsterdam, Vroeger en nu.

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 9 augustus 2020

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑