Het idee van de zero-accident filosofie is dat je alle ongevallen kunt voorkomen. Zo denken in ieder geval de hardliners; op zijn minst zou het een mindset moeten zijn, denken vele anderen. Ik deed een gedachtenexperiment in de keuken om dat te onderzoeken.
Thuis ben ik het die kookt.
Dat is niet altijd zo geweest, in mijn eerste thuis kookte mijn moeder. Aardappels, groente en vlees. Heel overzichtelijk, door de groente wist je welke dag van de week het was. Tot er een grilletje kwam en wij elke zondag kip aten met fruitcocktail uit blik. Dat maakte mijn vader dan.
Toen hij een keer bijna een slagaderlijke bloeding opliep tijdens het blikopenen, mochten mijn broers en ik voortaan die handeling verrichten. Een klassieke risico-overdracht strategie.
Nooit mis gegaan, trouwens.
Inmiddels ben ik 58 en leef nog steeds. In die zin is mijn kookveiligheid over de jaren heen zeer succesvol gebleken. Het is alleen wat zorgelijk dat ik steeds vaker averij oploop tijdens het koken. Diverse littekens van brand-, snij- en schaafwonden sieren mijn handen en vingers. Mijn zero-accident strategie is niet heel effectief gebleken. Wel jammer, voor een veiligheidskundige.
Toch heb ik er van alles aan gedaan.
Zo ben ik begonnen de messen te ordenen op risico. De grote en scherpe messen kregen een eigen vakje met een foedraal. Dat loopt dan zo successievelijk af, met steeds minder bescherming tot aan het grote vak voor de ongevaarlijke snijgereedschappen.
Engelse kok in 1943. Foto ANP.
Deze strategie bleek slechts houdbaar tot de keer dat ik mijn halve vingerkoot verwijderde tijdens het kaasschaven. Sinds die tijd zie ik de kaasschaaf als een van de meest gevaarlijke voorwerpen in de keuken. Toch staat de smiley onverklaarbaar op groen.
Maar ik deed meer.
Ik gooide mijn oude meuk weg en kocht er nieuw gerei voor terug, allemaal keurig CE-gecertificeerd. Daarnaast startte ik een onderhouds- en keuringsprogramma. En ik begon met opleidingen.
Tijdens één van die cursussen leerde ik hoe je een knoflookteen moest snijden, in plaats van persen. Ik won daarmee de prijs voor het beste kooktalent van de week en een pleister om mijn bloedende wijsvinger te stelpen.
“Je moet er soms wat voor over hebben”, zei de Japanse kookjuf, en onthulde haar gehalveerde linkerpink.
Daarbovenop startte ik een registratiesysteem in een schriftje en begon met snij-evaluaties en reviews. Volgens mijn zoon komen de ongelukken waarschijnlijk door mijn ingebouwde onhandigheid, die zich pas op latere leeftijd manifesteerde.
“Kijk maar naar opa.”
Toen ik hem daarop bozig aankeek voegde hij er droogjes aan toe dat ik misschien ook gewoon pech had. “Waar gehakt wordt vallen nu eenmaal spaanders, pap”, zei hij, “dat soort spreekwoorden verzinnen ze natuurlijk niet helemaal voor niks”.
Dus overweeg ik om het maar zo te laten verder, met die zero-accident filosofie. Ik berust er in dat ik tijdens het koken af en toe een ledemaat zal mutileren met handgereedschap. Wie goed wil eten heeft weinig keus. Dat is de kern van risk appetite, het korreltje zout laat ik aan u.
Dit blog verscheen in iets aangepaste vorm in de NVVK Info 2024-2. Het is een parodie op de zero-accident filosofie, die mijns inziens niet volledig houdbaar is omdat in een VUCA wereld de onvoorspelbaarheid groot is. Er gebeurt van alles wat je niet verwacht en wat je dus ook niet kunt voorkomen.
Ook de Stoa vond al dat je mensen niet kunt afrekenen op resultaat. Wel op eenvoudige kwesties, zoals een boodschap in de winkel halen. Maar voor het behalen van complexe doelen niet; daarvoor heb je te weinig controle op het totaal. Al heb je wel overal invloed op.
Ook James Reason vreest dat we de guerilla-oorlog om veiligheid gaan verliezen, noteert hij in The human contribution. “Entropy [the lack of order or predictability; a gradual decline into disorder] eventually gets you all.”
Dat betekent niet dat je niets kunt doen. Je kunt redundantie opbouwen, lines of defense definiëren en implementeren en je organisatie daardoor veerkrachtig maken. Je zou dat zelfs meetbaar kunnen maken in capabilities. In de trant van: ‘kleine brand, weinig water; grote brand, veel water.’
Daar kun je 100% voor gaan. Al zou ik er persoonlijk geen slogan van maken.
Na ‘Crisis en Catastrofe’ is ‘Rampen’ het tweede boek van Lotte Jensen dat op deze website wordt besproken. Waar het vorige boek vooral als een Nederlandse variant op disaster studies valt te zien, is ‘Rampen’ eigenlijk een canon. Een Museum of Accidents, zou Paul Virilio zeggen. Jensen noemt het zelf een nieuwe geschiedenis van Nederland. En dat is het ook.
Wat dat betreft is dit boek een aanrader voor iedereen met een brede algemene belangstelling in de Nederlandse geschiedenis. Het is ook fysiek een prachtig boek. Een fijne harde kaft, lekker zwaar, een mooie bladspiegel en een enorme hoeveelheid afbeeldingen van pamfletten, munten, oude publicaties en kunst.
Een echt hebbeding.
Canon
Ook inhoudelijk valt er genoeg te genieten. Jensen bespreekt 22 rampen, verdeeld over vijf tijdvakken. Het eerste tijdvak loopt van de Sint- Elisabethvloed uit 1421 tot de verwoesting van de Dom in 1674. Alle andere periodes bestrijken precies een eeuw, tot aan de huidige tijd toe.
Corona is de laatste ramp die ze bespreekt. Ik vond het zelf de vraag of je die er al in moest zetten. De stof eromheen is nog niet eens gaan liggen en in die zin is dat hoofdstuk meer een journalistiek stuk dan canongeschiedenis. Maar zoals James Kennedy in zijn voordracht zei bij de uitreiking van het eerste exemplaar, een canon is weliswaar een standaard, een meetlat, maar moet ook discussie uitlokken.
Uitgever Mai Spijkers opende op 9 april de bijeenkomst waarbij het boek Rampen van Lotte Jensen werd gepresenteerd. Spijkers toonde zich zeer tevreden over het boek en over het feit dat vier van de sprekers uit zijn fonds komen. Maar dat was toeval, zo zei hij glimlachend. Waarna hij de meest centrale vraag uit het crisismanagement stelde, na een korte inleiding over rampen: “je vraagt je wel eens af of het nog erger kan.”
Je moet het ermee oneens kunnen zijn.
Debat is daarom een essentieel onderdeel van canonisering, zo zei hij verder. Het zijn bezinnende vragen over je eigen waarden, dat wat de verzameling mensen tot een samenleving maakt. En hoe die samenleving dan reageert op het onheil dat hen treft.
Jensen noemt haar beschrijving en analyse een cultuurhistorische benadering. Daarmee maakt ze op een heel natuurlijke wijze al het onderscheid tussen rampen zelf en de reactie van mensen erop. In mijn terminologie is de (ontsporende) reactie van mensen dan de crisis. Ik noem dat dan een Black Swan.
Black Swans
Wat ik uit het boek ‘Rampen’ leer is dat niet alle reacties altijd negatief of confronterend zijn. Niet elke ramp wordt dus een crisis. Ik moet daar in mijn verdere uitwerking van het crizoom dus ook aandacht aan besteden, omdat het mogelijk een tegenwicht biedt aan het escalerend rizoom dat ik een Black Swan noem.
Wel wordt elke ramp gebruikt om eigen stokpaarden te berijden, zo leert de geschiedenis ons. Mensen laten geen kans onbenut om andermans ellende aan te wenden voor de persoonlijke agenda. Crisismakelaars, zoals Arjen Boin dat zo mooi omschreef, zijn dus van alle tijden.
James Kennedy is hoogleraar Moderne Nederlandse Geschiedenis bij de faculteit Geesteswetenschappen aan de Universiteit Utrecht. In zijn bijdrage aan de uitreiking ging hij dieper in op het belang van canonisering. “Wil je Nederlandse rampen begrijpen, dan moet je de culturele patronen herkennen.”
Dat zie je vooral terug in godsdienstige reacties op rampen, schrijft Jensen. Het wordt gezien als een teken Gods dat de mensen verkeerd leven. Te zondig, te frivool en dat moest nu maar eens ophouden. Er moet dus gedisciplineerd worden, zo concludeerde ik, al gebruikt Jensen die term zelf niet. De ramp als act of God.
Door de eeuwen heen neemt de invloed van godsdienst op de reacties na rampen langzaam af, tot het in de twintigste eeuw vrijwel verdwenen is. Daarvoor in de plaats komt de media, met foto’s, film en veel meningen in talkshows. En ramptoeristen. Disciplinering maakt daardoor plaats voor sensatiezucht, zondebokzoeken, framen en cancellen.
Dat is misschien wel de kortst mogelijke samenvatting van de Nederlandse cultuurgeschiedenis.
Maar er is door de eeuwen heen ook sprake van saamhorige krachten in onze maatschappij. Al vanaf de eerste rampen is er sprake van liefdadigheid en acties om de getroffenen te helpen. Het is goed om te beseffen dat er vroeger geen verzekeringen waren. Als je huis afbrandde had je helemaal niets meer en was je dus afhankelijk van anderen om te overleven. Dergelijke liefdadigheid bestaat nog steeds, veelal door landelijke organisatie en het overbekende giro 555.
Een andere positieve kracht die Jensen in haar boek noemt is versterking van vaderlandsliefde. Het gevoel dat je samen in hetzelfde schuitje zit en er ook samen moet zien uit te komen. Ook hier zitten volgens mij aanknopingspunten om Black Swans te temperen. Maar dan moet je als politicus wel ergens voor durven staan en naar mijn bescheiden mening is dat een probleem: het is makkelijker kritiek te leveren en tegen te zijn, dan constructief ergens voor te willen strijden.
Interessant is haar toevoeging van het begrip cascades aan rampen. Rampen die opgevolgd worden door andere rampen en elkaar daarin versterken. Na oorlog komt hongersnood en daarna een epidemie. Cascades zijn echter wel anders dan polycrisis. Het zijn in principe onafhankelijke gebeurtenissen die tegelijk of vlak na elkaar plaatsvinden.
Beatrice de Graaf is faculteitshoogleraar, historicus en onderzoeker op het gebied van veiligheid en terrorisme aan de Universiteit van Utrecht. Zij hield een boeiend betoog over existentiële veiligheid (certitudo), materiële veiligheid (securitas) en de crisiskloof: dat het gevoel van het publiek over het verloop van een crisis steeds vaker uit de pas loopt met hoe het feitelijk gemanaged is. Ik vind het zelf de vraag of zich dat beperkt tot crises of dat het zich uitbreidt over alle overheidsoptreden.
Polycrisis daarentegen is perceptie, een sociaal construct waardoor zowel crisis als risico met elkaar vermengd worden tot één grote giftige cocktail. Cascades kunnen wel leiden tot een polycrisis, maar dan fungeerde het vooral als triggerincident om die crisis te veroorzaken of versterken.
Museum of Accidents
Wie de canon van Jensen door de ogen van Paul Virilio bekijkt, ziet tevens een Museum of Accidents. Virilio zei: accidents reveal the substance en dat is ook wat het boek Rampen doet. Wat ik als rode draad in alle rampen zag was dat ze voornamelijk veroorzaakt worden door menselijke technologie.
Dus ook die uit de middeleeuwen.
Daarbij pak ik technologie heel breed, breder dan Jensen doet. Als de mens in staat is tot landbouw en op grote schaal aardappels gaat telen, dan is dat technologie. Wonen in een moerasdelta werd mogelijk door nieuwe bouwtechnieken. Vreemde en verre oorden bezoeken werd mogelijk door scheepvaart. Allemaal technologie. Weliswaar zonder verbrandingsmotor, maar toch technologie.
En hier raakt het Museum of Accidents de kern van Virilio’s betoog: de uitvinder van de monoteelt was ook de uitvinder van de hongersnood; de uitvinder van woningbouw in moerasdelta was ook de uitvinder van overstromingen; de uitvinder van scheepvaart was ook de uitvinder van pandemieën als de pest en cholera.
Dat maakt vrijwel alle rampen tot een man made disaster, zo was mijn conclusie, en niet alleen die vanaf de twintigste eeuw zoals Jensen (enigszins impliciet) stelt.
Succesvolle toepassing van een nieuwe technologie maakt een bestaand (complex) systeem fragiel en succesvol tegelijk. De florerende nieuwe variabele wordt onvoldoende gecompenseerd door antagonisten in het systeem. Groot succes leidt daarom soms tot groot falen. Maar falen leidt op zijn beurt weer tot nieuw succes; dat is antifragiliteit waardoor systemen er sterker uit kunnen komen.
Om het maar even heel kort samen te vatten.
Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail better.
samuel beckett
Virilio was in zijn vroege teksten geen tegenstander van technologie. Hij vond dat de vooruitgang gediend was met nieuwe technieken en daar hoort nou eenmaal bij dat het soms mis gaat. Als je er maar van leert en dat is ook de reden dat hij het Museum of Accidents promoot.
Versnelling
Maar later veranderde hij van gedachten. Hij begon een fenomenologie van de snelheid, wat hij dromoscopie noemde. In zijn ogen was snelheid de driver achter de menselijke ontwikkeling, maar was het ook zijn faalfactor. Als alles steeds groter wordt en steeds sneller, dan gaat het een keer verschrikkelijk mis.
Verslaggever Winfried Baijens werd door Lotte Jensen geïnterviewd over zijn ervaring met rampen als verslaggever. Zijn eerste opdracht was de vuurwerkramp: “haal het ergste verhaal.” Waarover hij nu de vraag stelde waarom je dat zou doen als media. “Wie heeft daar wat aan? Als niemand er wat aan heeft moet je het niet doen.” Daarnaast waarschuwde hij voor rolvervaging. Dat geldt zowel voor wetenschappers als journalisten. “Ga niet op de stoel van het bestuur zitten.”
Al helemaal als schade en falen geen gevolg is van technologie, maar het doel ervan wordt. Bijvoorbeeld in oorlogsindustrie of in het militair toepassen van civiele technologie.
Vooral versnelling speelt daarin een grote rol, want dat zorgt voor verstoring van (metastabiele) evenwichten. Zoals de Rode Koningin ons leert: it takes all the running you can do to stay in the same place. Door een versnelling hoop je naar een nieuwe place te gaan, maar wat je daar aantreft is onbekend en onzeker.
De grote vraag is dus of versnelling van een technologie een keer tot een grens leidt waarin we er niet sterker uitkomen, maar juist zwakker of misschien wel helemaal niet. Dat de nadelen niet meer te compenseren bleken te zijn.
Die boodschap geeft Jensen in haar boek trouwens niet af. Zoals James Kennedy het treffend verwoordde, de sfeer in het boek is juist zonnig, optimistisch en niet moraliserend.
Maar goed, hij zei ook dat canonisering tot debat moet leiden en dat heb ik met de inbreng van Virilio gedaan. Want daarvoor is ‘Rampen’ uitermate geschikt, om erover na te denken en de discussie aan te gaan. Een must read derhalve voor crisismanagers en veiligheidskundigen.
Eindoordeel
Ik vond Rampen een prettig boek om te lezen en het inspireerde om er verder over na te denken. Wat ik deed in het laatste deel van dit blog. Daarnaast is het ook een mooi boek. Alleen daarom zou je het al moeten willen hebben. En dan heb je ook nog eens de belangrijkste feiten over 22 Nederlandse rampen op een rij.
Eindcijfer: 8
Zou ik hem bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Ja.
Dat is het veiligheidsdilemma van snelheid: hoe harder we gaan, hoe groter het effect van een crash. Ligt daar nog ergens een grens, of accepteren we stilzwijgend de risico’s? De vraag is zelfs of het veiligheidsdilemma van snelheid niet de moeder van alle veiligheidsdilemma’s is.Moeten we wel steeds harder?
Als ik dit schrijf is het Formule 1 circus in Zandvoort helemaal los. In drie dagen komen er zo’n 300.000 bezoekers op af, allemaal kijken naar twintig coureurs die 72 rondjes rijden met snelheden tot wel 340 km/u. En hopen dat Verstappen wint, natuurlijk.
Crash van Piers Courage op Zandvoort, 1970
Vijftig jaar geleden, in 1973, was er ook een Grand Prix op Zandvoort. Een klein beetje weer voor het eerst; de coureurs hadden het jaar ervoor namelijk de GP geboycot, nadat in 1970 de Brit Piers Courage door een crash op het circuit om het leven was gekomen.
Ook nu sloeg het noodlot toe. Roger Williamson kreeg waarschijnlijk een klapband, verloor de macht over het stuur en knalde keihard via de vangrails op z’n kop. Onmiddellijk vloog de boel in brand. David Purley stopte direct en probeerde wanhopig zijn vriend te redden uit de vlammen. Ik zag de beelden terug en keek met verbijstering toe.
Wat gebeurde daar?
Of beter, wat gebeurde er allemaal niet? De overige coureurs reden gewoon door, ze stopten niet eens toen Purley om hulp riep. De stewards stonden er wezenloos bij te kijken, apathisch haast. Na 30 seconden lukt het om één blusser leeg te spuiten, maar men wordt de brand niet meester. Als de vlammen aanwakkeren geven ze het op en voeren de tegenstribbelende Purley af. Roger Williamson had het niet overleefd.
Jackie Stewart won die dag, trouwens, alles ging gewoon door. Is dat hoe het toen nou eenmaal ging, of is het misschien toch het veiligheidsdilemma van snelheid? Dat je uiteindelijk accepteert dat er soms mensen sneuvelen als je wilt weten wie de snelste is?
Katowice, 5 augustus 2020. De finale van de eerste etappe van de Ronde van Polen eindigt in een massasprint. Met wel 80 km/u ligt Dylan Groenewegen op kop als Fabio Jakobsen hem rechts probeert in te halen. Groenewegen duwt in een reflex het gat dicht en parachuteert Jakobsen in de hekken. Die raakt zwaar gewond, maar overleeft het uiteindelijk wel.
Minder geluk had Gino Mäder dit jaar tijdens de Ronde van Zwitserland. Tijdens een afdaling komt hij in een ravijn terecht en overlijdt enkele uren later in een ziekenhuis. Een paar weken later zal Michael Woods de topsnelheid in de Tour verbreken. In de afdaling van de Ballon d’ Alsace haalt hij 110 km/u.
Het veiligheidsdilemma van snelheid is in de kern hetzelfde voor wielrennen als Formule 1. Als we steeds harder gaan racen, zullen er af en toe renners blijven sneuvelen, alle veiligheidsmaatregelen en zero accidents doelen ten spijt. Kennelijk accepteren we het toch, zijn het de risico’s van het vak. Al durft niemand het hardop te zeggen.
De vraag is nu: is het veiligheidsdilemma van snelheid niet de moeder van alle veiligheidsdilemma’s?
Rizoomes is zo opgezet dat je in principe overal kunt beginnen met lezen. Toch zijn er een paar blogs die helpen om het geheel beter te volgen als je die eerst gelezen hebt. Dat lijstje staat hieronder.
