In 1912 ging de Bende van Bonnot op ongekend gewelddadige wijze tekeer in Frankrijk, dat daar helemaal niet op bedacht was. Was het een Black Swan? Een Fundamental Surprise? In ieder geval een ondermijning van het gezag van de overheid. Dus moesten alle hands aan dek.
In de nacht van 14 op 15 mei 1912 vond er bij dit huisje in Nogent sur Marne de apotheose plaats van een jacht op de Bende van Bonnot die zijn weerga in de Franse geschiedenis niet kent. De anarchistische groep was toen vijf maanden bezig geweest met het zeer gewelddadig roven van automobielen en geld.
In een tijd dat de gendarmerie zich nog per fiets voortbewoog was dit ongekend. De boeven verplaatsten zich snel en maakten gebruik van machinegeweren bij hun bankovervallen. Ook dat was totaal nieuw en raakte een gevoelige maatschappelijke snaar. Hoe was dit allemaal mogelijk?
Waar was de politie als je hem nodig hebt?
Dus zette de overheid groots in. Tijdens een achtervolging op 27 april 1912 werd Bonnot gedood door politiekogels. Twee andere leden wisten te ontsnappen en verschansten zich daarna in het kleine huisje in Nogent sur Marne.
Leidsche Courant
Van dit alles had ik geen weet voordat ik deze rampsichtkaarten zag. Tijdens het zoeken vond ik ook onderstaand verslag van de Leidsche Courant. Overigens zonder foto’s. Wederom met zulke prachtige taal, dat ik het stuk hieronder integraal heb geplaatst. Klikje op de foto en het leest makkelijk weg.
De dynamietexplosies veroorzaakten dusdanige gaten in de muur, dat de politie naar binnen kon en daar de overgebleven bendeleden neer schoot. Aan vijf maanden nationale boevenjacht was een einde gekomen.
Daar ga ik hier niet verder op in. Voor nu ging het er om de rampsichtkaarten te introduceren als onderdeel van het Museum of Accidents. Met groetjes van de ramp.
Update 24 oktober
In een kleine update van dit blog vroeg ik me af of er sprake was van een Black Swan voor het land Frankrijk. Niet voor Bonnot, want die wist best wel wat ie deed.
Maar voor Frankrijk, waar de gendarme zich in 1912 verplaatste op de fiets met een sabel hangend aan de zij, waren de gewelddadige overvallen met machinegeweren en automobielen ongekend. Sterker nog, het waren de eerste gemotoriseerde bankovervallen ter wereld.
Vanuit die optiek is er naar mijn idee wel degelijk sprake van een Black Swan. Stel je eens voor, 1912, elke dag trekt langzaam aan je voorbij en de dag erna lijkt veel op vandaag. En opeens worden er bankovervallen gepleegd op een manier die de politie en overheid volledig te kijk zetten, dan is het echt wel een gebeurtenis met grote impact die alleen achteraf te verklaren is.
De Bende van Bonnot begaf zich bovendien in anarchistische kringen en wilde naar eigen zeggen de arbeiders bevrijden van de overheersing van de elite. Wie weet zaten daar dus wel gemiste signalen tussen die aanleiding zijn voor een Fundamental Surprise.
Al lijkt de Situational Surprise van de Black Swan me waarschijnlijker. De stap van politiek – naar crimineel geweld in die tijd was best een grote. Maar, achter hun anarchistische ideaal zat misschien wel een conflictdenker, of een Need for Chaos.
Wat de Bende van Bonnot ons leert, is dat wat nog niet eerder gebeurde, geen reden is om te veronderstellen dat het ook niet zal gebeuren. Laat voorzienbaarheid niet begrenzen door wat was, maar door wat kan.
Need for chaos is een karaktertrek van sommige mensen die zich gemarginaliseerd voelen, terwijl ze tegelijkertijd wel de wens hebben om er maatschappelijk toe te doen. In de extreme variant ervan hebben ze nog maar één doel: het systeem vernietigen. Net als de Joker.
De Joker. Je weet wel, van Batman. Met die akelige grijns en zijn waanzinnigheid, zijn onvoorspelbaarheid. Die is boos, heel boos. En daarom wil hij de boel slopen. Chaos ontketenen, systemen omverwerpen. Als het maar stuk gaat.
Tekening van GTP-3 op de vraag De Joker in Need for chaos. “Some men just want to watch the world burn.”
Zo’n zelfde soort boosheid vonden drie Deense psychologen in een onderzoek naar de motivatie van mensen om vijandig nepnieuws te verspreiden. Need for chaos, noemen Petersen, Osmundsen en Arceneaux het fenomeen. Ik had dat al eens aangemerkt als Conflictdenkers.
“Conflictdenkers zien de samenleving als een continue strijd tussen partijen, waarbij de elite het volk eronder houdt om er zelf beter van te worden. Ook de overheid is verdacht, want die heult met de vijand.”
Het enige doel wat dergelijke mensen hebben is de huidige samenleving omverwerpen om op de rokende puinhopen een nieuwe te beginnen, zo schrijven ze. Eentje waarin ze wel op hun manier gerespecteerd worden.
“Overall, our findings imply that a challenge facing modern society is the existence of marginalized status-seekers who wish to incite chaos by spreading hostile rumors.”
Dominantie
Want dat is wat de psychologen ontdekten: Need for chaos ontstaat bij mensen door een combinatie van dominante karaktertrekken en een gemarginaliseerde positie in de samenleving. Daarvan geven de ‘slachtoffers’ de elite de schuld. Het maakt ze niet uit of het een linkse of rechtse elite is. Als de boel maar gesloopt wordt.
De marginalisatie kan zowel een groep betreffen als een individu. Als het om individuen gaat dan is er vaak sprake van een narcistische persoonlijkheid die sociaal niet geaccepteerd wordt. Krenking van een narcist kan tot irrationele boosheid en geweld leiden. Zoals één van de daders van de Columbine highschool shooting het zei: “The lonely man strikes with absolute rage!”
Tabel uit het artikel van Petersen et al. Het is een illustratieve sample van de vragenset die gebruikt werd om Need for chaos te onderzoeken.
Gemarginaliseerde groepen daarentegen zien zich al gauw als een soort partizanen, schrijven Petersen et al. Ze surfen mee op een groeiende polarisatie in de samenleving en voeden die actief met vijandig nepnieuws en agressieve complottheorieën. Ik schreef er al eerder over in dit blog ‘is crisis een fout of een strijd?’
“We hypothesize that some individuals are so disaffected with current society and their (perceived) status in it that they indiscriminately share hostile political rumors as a way to disrupt the established democratic “cosmos” and start anew.
Soevereinen
Soevereinen (of autonomen) zijn zo’n partizanengroep. Ze vinden dat de overheid geen rechtmatige macht over hen heeft en dat ze daarom ook geen belasting hoeven te betalen of wetten te gehoorzamen. De meest extreme onder hen zijn bereid geweld te gebruiken en de regering omver te werpen, blijkt uit een rapport van de AIVD.
Leden van enkele groepen worden daarom sinds enige tijd door de inlichtingendiensten in de gaten gehouden. Soms leidt dat ook tot daadwerkelijke arrestaties, meldt de NOS op 27 september 2024.
“Een man (61) en een vrouw (59) uit Geesteren zijn gistermiddag opgepakt op verdenking van deelname aan een terroristische organisatie van radicale soevereinen. Hun woning en verschillende bedrijfspanden zijn onderzocht.”
Er zijn meer groepen als de Soevereinen. In mijn al eerder genoemde blog ‘is crisis een fout of een strijd?’ citeer ik Pieter van Os die over voetbalhooligans schreef.
“Fanatieke voetbalfans hebben zich altijd en overal tegen de gevestigde orde gekeerd en, in het verlengde daarvan: tegen ordehandhavers. Ze vieren wat de maatschappij verwerpt, ze verafschuwen wat in de samenleving en vogue raakt.”
Rellen bij Ajax – Den Haag in 1987. Wel matjes, nog geen hoodies. Foto ANP / Anefo
Crisis Awareness
De karaktertrek Need for chaos is om twee redenen zeer relevant voor Crisis Awareness.
In de eerste plaats vanwege triggerincidenten. Als het aantal gekrenkte narcisten blijft stijgen zal het risico op shootings ook toenemen. Nu is dat nog met name een Amerikaans fenomeen, maar in Europa hebben we bijvoorbeeld Breivik al gehad. Zeker iets om rekening mee te houden voor scholen, universiteiten en andere plekken waar zich veel mensen verzamelen.
Misschien is de ontwikkeling rondom gemarginaliseerde groepen nog wel zorgwekkender. Het zorgt voor steeds meer polarisatie, waardoor ook andere groepen wellicht militanter gaan worden. Dat past natuurlijk precies in hun straatje; het brengt maatschappelijke ontwrichting en chaos alleen maar dichterbij. Daarom plaats ik dit blog ook in het hoofdstuk Territory. Wat betekent de Need for chaos voor de kans op een externe crisis in jouw organisatie?
En nu?
De oplossing voor deze ontwikkeling is niet zo eenvoudig, schrijven Petersen en zijn collega’s. Allerlei online interventies hebben bijvoorbeeld geen enkel nut. Factchecken, nudging en de juiste informatie geven raakt de mensen met een Need for chaos (Conflictdenkers) nauwelijks. Dergelijke pleisters komen uit het frame van de Foutdenkers, de mensen die vinden dat er weliswaar maatschappelijke verbeteringen mogelijk zijn maar dat het in de kern allemaal wel goed zit.
Het meest belangrijke is om offline de gevoelens van onvrede weg te nemen. Haal mensen uit hun sociale isolement en voorkom armoede. Maar let ook op het verlies van culturele waarden.
“A sense of loss can be further intensified by cultural factors as rapidly changing cultural norms and customs may increase feelings of threat). According to research on populism, such feelings may intensify further, if people do not feel politically represented or heard.”
Tot slot waarschuwen de onderzoekers ervoor om de Conflictdenkers niet nog verder te isoleren door ze te ridiculiseren of dood te zwijgen. Vermijd daarom termen als wappie en tokkie, want dat bevestigt de marginalisatie alleen maar.
Da’s ook een goede vraag om mee af te sluiten: wat doe jij om anderen niet te marginaliseren? Hoe groot is de schaduw waar jij overheen wilt stappen?
Update 28 februari 2025
Na twee maanden Trump kun je gerust stellen dat hij comfortabel surft op de golf van chaos die hijzelf veroorzaakt heeft en zijn volgers versterkt hebben. Want dat was wat zijn stemmers wilden; plat die boel, weg met de elite.
En dat lukt hem heel aardig tot nu toe.
De vraag is natuurlijk wat er zich op de rokende puinhopen gaat vestigen. De eerste tekenen zijn dat met name de Big Tech oligarchen nu handelen. Hun communicatiemachinerie wordt zo ingericht dat kritische stemmen niet of minder worden gehoord.
Dadelijk geldt het recht van de sterkste ook in (social) medialand.
“We are going to be writing every day in support and defence of two pillars: personal liberties and free markets,“ Bezos said.
Natuurlijk hebben Trump, Musk, Bezos en Zuckerberg zelf geen Need for chaos. Het zijn gewoon opportunisten die alleen in een negatieve vrijheid geloven en niet vinden dat de overheid verantwoordelijk zou moeten zijn voor positieve vrijheid.
Daar worden ze vooral zelf beter van; hun medewerkers niet.
Aan de overkant blijft het tot nu toe stil, druk als ze zijn met hun allerindividueelste identiteitspolitiek die de golf van Trump ook niet heeft kunnen voorkomen. Er was toen geen verhaal om de ander te binden, en dat is er nu nog steeds niet.
Arbeiders aller landen, verenigt u dus. Want jullie blijven straks over, weg-geautomatiseerd en ge-AI’t als alle oligarchen de internationale boedel verdeeld hebben en het recht van de sterkste heeft gezegevierd.
Disastersongs of 9/11 is een lijst van 11 nummers die allemaal gaan over de aanslagen van 11 september 2001. Het is de tweede serie liedjes over ongevallen en rampen in het Museum of Accidents.
Die eerste serie ging over shootings. Daarvan viel me toen al op hoe gevarieerd de muziek over dergelijke gebeurtenissen eigenlijk is. Heel wat anders dan de originele disastersongs, dat voornamelijk folkliedjes waren over mijnrampen en treinongevallen.
Ook in Nederland bestaat er een traditie van rampliederen. Lotte Jensen deed er onderzoek naar en publiceerde zelfs een CD met dergelijke muziek. Hij staat op Youtube, voor de liefhebbers. Zelf kies ik liever voor de wat modernere muziek onder de disastersongs.
In 2012 waren we in New York en bezochten daar de 9/11 memorial. Deze plaquette hing aan de muur van de brandweerkazerne die direct naast de memorial gevestigd was.
Zoals dit rijtje van 11 over 9/11. Die in willekeurige volgorde is weergegeven en gekozen is uit een longlist van 65 nummers. Omdat ik ze de beste vond. De link naar die Spotifylijst staat onderaan de pagina.
Wat mij wederom opviel was de grote variatie aan invalshoeken die de verschillende artiesten kozen. Sommigen zitten bovenop de ellende van de slachtoffers, zoals Living Colour en Bruce Sprinsteen.
Anderen zijn boos, maar om heel verschillende redenen. Prince is boos omdat na 9/11 onschuldige Arabische Amerikanen de schuld kregen en gediscrimineerd werden. Daar was Melissa Etheridge ook boos over, discriminatie, maar dan over die van Mark Bingham, een gay passagier van de United Airlines die samen met drie anderen tevergeefs probeerde de kapers te overmeesteren.
Boos zijn verder Chris Cornell, Rush, Steve Earl en James. Over de Westerse zucht tot oorlog en de niet aflatende drang tot gewelddadige genoegdoening na aanslagen. Dat vond ik de meer klassieke benadering van disastersongs.
Net zo klassiek eigenlijk als de ooggetuigeverslagen van John Hiatt en Craig Finn. Met allebei ook weer een speciale twist in hun verhaal. Bij rampen gaat het er immers zelden normaal aan toe.
De meest verrassende invulling kwam van Tori Amos. Zij had I can’t see New York eigenlijk al geschreven en besefte op de dag zelf dat haar lied over 9/11 gaat. Het is een raadselachtige tekst die tot nadenken stemt.
De 11 beste disastersongs of 9/11 bespreek ik zoals gezegd in willekeurige volgorde. Allemaal met een korte toelichting aangevuld met een stukje uit de tekst ter illustratie.
Chris Cornell – Ground Zero
Chris Cornell was de zanger van bands als Temple of the Dog, Audioslave en natuurlijk vooral Soundgarden, voor hij soloplaten ging maken. Ground Zero komt van zijn album ‘Scream’ uit 2014. Daarover zei hij in een interview dat hij zich vooral druk maakt over het gemak waarmee terreur als argument gebruikt wordt om steeds weer een nieuwe oorlog te starten.
“Hoe erg 9/11 ook was, we moeten het loslaten om vreedzaam verder te kunnen gaan.”
When it all falls down And the law don’t count And it don’t seem fair And the people don’t care
Where in the world you gonna go? Who in the world you gonna hold? When all the world keeps holding on to ground zero We’ll end it all with war
Rush – Peaceable Kingdom
Rush is een hardrockband die al vanaf de jaren 70 actief is. Drummer en tekstschrijver Neal Peart overleed in januari 2020 en sindsdien staat Rush op pauze, als ware het een kat van Schrödinger; zolang we niet kijken bestaan ze nog.
Peaceable Kingdom is net als veel van de overige teksten van Peart verpakt in metaforen, met deze keer zelfs een verwijzing naar hoofdstuk 11 van Jesaja, zo maakte ik op uit de Rush Vaults:
“The wolf also shall dwell with the lamb, and the leopard shall lie down with the kid, and the calf and the young lion and fatling together; and a little child shall lead them.”
Maar in Peaceable Kingdom vreest men dat het voorlopig zo ver niet zal komen, als het Westen niet verder kijkt dan zijn eigen neus lang is. Want voor echte vrede zullen de tegenpolen elkaar moeten vinden.
All this time we’re talking and sharing our rational view A billion other voices are spreading other news All this time we’re living and trying to understand Why a billion other choices are making their demands
Talk of a peaceable kingdom Talk of a time without fear The ones we wish would listen Are never going to hear
Justice against the hanged man Knight of Wands against the hour Swords against the kingdom Time against the tower
John Hiatt – When New York had her heart broke
John Hiatt, the eminence grise van de Americana, was op 9/11 toevallig in New York voor de promotie van zijn nieuwe album. Een paar dagen later schreef hij de tekst voor zijn versie van de disastersongs of 9/11 die hij een maand later op het stadhuis van New York uitvoerde.
Daarna bleef het tien jaar liggen, tot zijn producer hem overhaalde het alsnog op te nemen. “We just started making that record and at the end of the song a bit of hope pokes out in the lyric ‘She will rise again.’
Hiatt is een hoopverlener, en zo klinkt zijn muziek ook.
On that fiery day When the towers gave way NY had her heart broke NY had her heart broke
Many heroes died Trying to save someone inside When NY had her heart broke NY had her heart broke
And I was there that day And I don’t know what to say Except NY had her heart broke
Living Colour – Flying
De vierde van de Disastersongs of 9/11 is een bedriegelijke. De muziek klinkt namelijk lieflijk vanaf het begin, zeker voor Living Colour’s doen, maar dan is daar die prangende eerste zin: I jumped out of the window.
Heel even denk je dat je het misschien verkeerd gehoord hebt. Maar de regels erna laten er geen twijfel over mogelijk. Dit gaat over hen die geen andere uitweg meer zagen dan te springen. Heftig.
Dichterbij dan dit zal je niet gauw komen.
I jumped out the window, To get to the parking-lot, I’m writing this little song, On my way down, Never in my life, Have I felt a heat so hot, I had to get out.
Such a lovely day to go flying The sky’s so clear the sun is shining Fate has given me wings, Such a terrible funny thing.
Bruce Springsteen – Empty Sky
Alhoewel Bruce Springsteen daar eigenlijk gewoon in slaagt. Empty sky is een hartverscheurend lied van een man die zijn vrouw is verloren door de aanslagen. Het nummer is afkomstig van het album ‘The Rising’, dat volledig aan 9/11 is gewijd.
Elk van die nummers had dus op de lijst van Disastersongs of 9/11 kunnen staan, maar ik koos voor Empty sky. Voor het multi-interpretabele beeld dat die woorden oproepen en het ingetogen karakter ervan.
I woke up this morning I could barely breathe Just an empty impression In the bed there you used to be I want a kiss from your lips I want an eye for an eye I woke up this morning to an empty sky
Empty sky, empty sky I woke up this morning to an empty sky Empty sky, empty sky I woke up this morning to an empty sky
Blood on the streets Blood flowin’ down I hear the blood of my blood Cryin’ from the ground
Tori Amos – I can’t see New York
Robert Fripp (van King Crimson) zei ooit dat alle muziek er al was, het moest alleen nog maar gehoord worden. En zo had Tori Amos ‘I can’t see New York’ dus al geschreven voor de aanslagen van 9/11.
“I really didn’t understand it until that day,” she says. “I didn’t understand some of the visuals I was getting when I was writing it. And then it started to really become 3-D as I was walking around Fifth Avenue, smelling all that burning. The burning that never goes away in your head.”
I can’t see New York is één van de meest betoverende Disastersongs of 9/11 en het muzikale bewijs van hoe een rizoom werkt door verbindingen te leggen. Zelfs al voordat de gebeurtenis daar is.
From here no Lines are drawn From here no lands are owned 13,000 and Holding swallowed in the purring of her Engines tracking the Beacon here “is there a Signal there on the other side” on the other side? what do you mean the side of what things?
and you said and you did and you said you would find me here and you said and you would find me even in Death and you said and you said You’d find me
Melissa Etheridge – Tuesday Morning
Tuesday Morning gaat over Mark Bingham, een passagier aan boord van de United Airlines die neerstortte nabij Pennsylvania. Bingham was één van de vier mannen die probeerden de kapers te overmeesteren, maar omdat hij gay was werd hij in eerste instantie genegeerd als held.
En daarna eigenlijk ook.
Daarover was Etheridge zo kwaad dat ze Tuesday Morning schreef. Ik ben het zo met haar eens dat ik bij wijze van uitzondering de hele tekst hier heb opgenomen in het lijstje Disastersongs of 9/11 .
10:03 on a Tuesday morning In the fall of an American dream A man is doing what he knows is right On flight 93 He loved his mom and he loved his dad He loved his home and he loved his man But on that bloody Tuesday morning He died an American
Now you cannot change this You can’t erase this You can’t pretend this is not the truth
Even though he could not marry Or teach your children in our schools Because who he wants to love Is breaking your Gods’ rules He stood up on a Tuesday morning In the terror he was brave And he made his choice And without a doubt A hundred lives he must have saved
And the things you might take for granted Your inalienable rights Some might chose to deny him Even though he gave his life Can you live with yourself in the land of the free And make him less of a hero than the other three Well it might begin to change ya In a field in Pennsylvania
Stand up America Hear the bell now as it tolls Wake up America It’s Tuesday morning Come on let’s roll
Steve Earle – Ashes to Ashes
Steve Earle zei over 9/11 dat voor één keer 45 minuten lang iedereen in Amerika hetzelfde vond, met hetzelfde bezig was. Maar direct daarna ging het weer net als daarvoor en was het weer ieder voor zich.
“Ashes to Ashes is about the next thing that I started becoming concerned about, and the question I didn’t hear asked, which is what would make someone hate us enough to fly an airplane full of people deliberately into a hundred story building. Ashes to Ashes is about being the most powerful country in the world and it’s the history lesson about what’s happened to every other most powerful country in the world. The deal is, do we have to go the way of the Roman Empire?
Now, nobody lives forever nothing stands the test of time Oh, you heard ‘em say, “Never say never” But it’s always best to keep it in mind that every tower ever built tumbles And no matter how strong, no matter how tall Someday even great walls will crumble and every idol ever raised falls Someday even man’s best laid plans will lie twisted and covered in rust We’ve done all that we can but it slipped through our hands And it’s ashes to ashes and dust to dust
Prince – Cinnamon Girl
Cinnamon Girl van Prince weet weer een andere snaar te raken in de lijst Disastersongs of 9/11. Zijn liedje gaat over een Arabisch Amerikaans meisje dat na de aanslagen zwaar wordt gediscrimineerd. Ook al deed ze niks verkeerd en kon ze er niks aan doen.
“We live in a real xenophobic place,” Prince explained to the Daily Telegraph. “They talk about all these terrorists. But I didn’t feel no terror until the media told me to feel it. Who am I supposed to be feeling terrified of?”
As war drums beat in Babylon Cinnamon Girl starts to pray I never heard a prayer like this one Never before that day
Tearful words of love for people she had never met before Asking God to grant them mercy in this face of a holy war
Cinnamon Girl Cinnamon Girl
Cinnamon Girl of mixed heritage Never knew the meaning of color lines 911 turned that all around When she got accused of this crime
So began the mass illusion, war on terror alibi What’s the use when the god of confusion Keeps on telling the same lie?
Craig Finn – Newmyer’s Roof
Van de Disastersongs of 9/11 heeft Craig Finn wel zo’n apart verhaal dat ik hem gewoon volledig citeer van deze website. Mooier dan dit kan ik het niet samenvatten.
I moved to NYC on September 15, 2000.
Just less than a year later came the terrible events of September 11, 2001. I was working at an office in Union Square and my friend and boss Chris Newmyer suggested we come to his apartment on 2nd Avenue in the East Village. We could see the towers from the roof he said.
We went up there and saw the towers burn and then collapse. At some point he suggested we get some beer. I didn’t know what to feel that day, most of us had no emotion to access. So we got some beer, and drank them while watching the World Trade Center go down. It sounds detached now, but at the time it made sense on a day when nothing else made sense. I spent some years after that in darkness.
There was a girl in the 33rd floor of one of the towers that was a receptionist at an investment bank. She went to work that day and when the plane hit they asked her to stay where she was. They said it was safest. She decided against that and walked out of the towers and, like the rest of us, did her best to get on with her life.
Some years later I went to a birthday party. I talked to this girl. We talked all night. We fell in love and are still together. I came out of the darkness. I’m glad she didn’t do what they told her to do.
“Newmyer’s Roof” isn’t about this exactly. It’s a song about believing that something better is coming. It’s a song about light after darkness. It’s about Faith in the Future.
James – Hey Ma
Misschien is Hey Ma wel het eerste nummer dat ik ken waar een Black Swan in wordt genoemd. Het venijn zit hem deze keer in de explanatie achteraf, zingt James. Want uiteindelijk verklaart de regering de aanslag als een oorlogsdaad die gewroken moet worden. Dus ja, impact, en ja, zeldzaam, maar de wens tot oorlog was er altijd al; want dat is gewoon business. Het leed van de één is het geld voor de ander.
Now, the towers have fallen So much dust in the air It affected your vision Couldn’t see yourself clear
From the fall came such choices Even worse than the fall There’s this chain of consequences Within, without
Action, cause and reaction Never follows to plan Black swans on your picnic table Knocking over the jam
Please don’t preach me forgiveness You’re hardwired for revenge War is just about business Within, without
Updated Spotify Playlist Disastersongs of 9/11
Hieronder vind je de link naar de volledige lijst disastersongs of 9/11. In eerste instantie stonden er 65 nummers op, maar na de publicatie kreeg ik nog diverse tips waarna ik de lijst heb aangevuld tot 99 rampliederen. Vandaar updated. Deze lijst is nog lang niet compleet en gaat dat ook niet worden.
Sowieso zijn een aantal volledige albums aan 9/11 gewijd, zoals The Rising van Bruce Springsteen. Daarvan heb ik niet alles overgenomen. Maar daarnaast zijn sommige teksten zo complotterig dat ik die ook niet in de lijst heb gezet. Kritiek is terecht, maar nepnieuws en desinformatie wil ik hier niet verspreiden.
Wat eigenlijk ook een interessant thema is: nepnieuws via disastersongs. Misschien later, in een ander blog.
The original accident is een concept van de Franse filosoof Paul Virilio, waarmee hij waarschuwt voor de onbedoelde gevolgen van technologische ontwikkeling. Uiteindelijk stuit elke technologie op een grens waardoor er een ongeval zal ontstaan, zo stelt hij. Daarmee leren we wat er verbeterd moet worden. Tegelijkertijd maakte hij zich steeds meer zorgen over de onbeheersbaarheid van technologische vooruitgang. Stevenen we af op een doomsday?
Accidents reveal the substance.
paul virilio
Het duikbootje dat op 18 juni 2023 met vier rijke passagiers afdaalde naar de Titanic op de zeebodem heette Titan. Ik heb mij enige tijd afgevraagd of die naam nu een vorm van humor van de eigenaar was, of louter toeval. Misschien wilde men het bootje wel echt naar de Titanen vernoemen, als een verwijzing naar hun enorme krachten.
Mocht dat zo zijn, dan heeft het niet veel geholpen. Vier dagen later werd bekend dat de onderzeeër was geïmplodeerd. Van de Titan restten nog slechts wat brokstukken op de zeebodem. Alles wijkt en niets blijft, Heraclitus zei het al.
Toevallig zat ik die dagen in Limburg, op vakantie. Het verhaal van de Titan werd een cliffhanger dat ik dagelijks volgde. Gezien alle verhalen eromheen, plus de enorme waterdruk op die diepte, had ik er vanaf het begin weinig fiducie in dat het goed zou gaan aflopen. Het was wachten op het verlossende woord; dat het ongelooflijke dan toch was gebeurd, dat het ongeluk zich had voltrokken.
Hoe zou een implosie op die diepte klinken? En als niemand het heeft gehoord, is het dan wel gebeurd? Dat is de Berkeley vraag, al ging die over omvallende bomen in een bos. Maar ook zonder het geluid was het niet onopgemerkt gebleven; ik denk dat de halve wereld de lotgevallen van de Titan op de voet gevolgd heeft.
Original accident
In de terminologie van Paul Virilio was het al met al een original accident, een oorspronkelijk ongeval. Virilio was een Franse filosoof die zich onder andere bezig hield met de verhouding tussen technologische ontwikkeling en ongevallen. Accidentology noemt hij dat. Daaruit ontsprong ook het idee van een Museum of Accidents, dat ik op deze website omarmd heb als vervolg op de brandweercanon.
Inventing the sailing or steam boat, it is inventing shipwreck. Inventing the train, it is inventing the railway accident of derailing (…) Objects heavier than air taking off, an aircraft but also an airship, it is inventing the crash, the air disaster. When it comes to Challenger, its explosion the same year as the Chernobyl disaster, it is the accident of a new machine, the equivalent of the first shipwreck of the first ship …
Virilio’s concept van the original accident wijst op het inherente risico dat samenhangt met de vooruitgang van technologie en de drang naar steeds snellere ontwikkeling. Hij schrijft dat elk technologisch systeem een grens bereikt waarop het onvermijdelijk tot een ongeval leidt.
Precies zoals gebeurde met de Titan. Technologische speeltjes voor de allerrijksten om zich te begeven in gevaarlijke omgevingen, zoals de diepzee en de ruimte, voorheen alleen voorbehouden aan professionals die daarvoor waren opgeleid. Astronauten bijvoorbeeld.
Het is wachten op een ruimtevaartuig met plezierpassagiers dat explodeert of neerstort. Of allebei.
Een paar kilometer verderop, in Valkenburg, bezocht ik een expositie over rampen waarover ik dit blog schreef. Het daarin genoemde eerste auto ongeval met dodelijke slachtoffers was ook een original accident. Die crash gaf de grenzen aan van een nieuwe techniek, die van gemotoriseerd vervoer, waarbij de snelheden zo hoog werden dat de remmen konden falen en het slecht met je af zou lopen.
Relatieve veiligheid
Dat was toen nieuw en gevaarlijk en dus een original accident. Inmiddels is het een onvermijdelijke doch minimale bijkomstigheid van autoverkeer. Een gearriveerde technologie, derhalve.
Deze twee voorbeelden laten zien dat het original accident geen absolute norm kent. Het is een relatief begrip dat begrensd wordt door tijd, ruimte en technologische systemen. Zodoende kan elk original accident meerdere keren plaatsvinden, op andere tijden of andere plaatsen.
Of in een andere gradatie. Zo’n 53 jaar na het eerste dodelijke auto ongeval in Valkenburg vond op vrijwel dezelfde plaats een busongeluk plaats dat uiteindelijk aan 19 mensen het leven kostte. Nieuw was niet het ongeluk zelf, maar wel het aantal slachtoffers in één keer.
De Titanen volgens Gustave Doré. Plaat 65 van een serie uit 1857 over Dante’s Inferno.
Na elk original accident wordt de techniek verbeterd en wordt het veiliger, maar het is slechts een relatieve veiligheid. Hooguit schuift de grens op.
Want technologie is weliswaar niet in de kern fout, zegt Virilio, maar het heeft naast de vooruitgang die het met zich mee brengt ook altijd de hidden negativity in zich die vroeg of laat tot een ongeluk zal leiden.
Met andere woorden, naarmate we nieuwe technologieën creëren en steeds sneller gaan, vergroten we ook onze blootstelling aan ongevallen en rampen. Waarbij de gevolgen steeds groter zullen worden; niet voor niets verschuift er een grens.
Uit verschillende werken somt Virilio een rijtje original accidents op met grote gevolgen. Tsjernobyl (1986), Fukushima (2011), Bhopal (1986), Spaceshuttles Challenger (1986) en Columbia (2003), Exxon-Valdez (1989) en Deepwater Horizon (2010), Beirut (2020) en Grenfell Towers (2017).
Om er maar eens een paar te noemen.
Uit het Museum of Accidents zou ik daar nog de Bijlmerramp (1992), De Marbon (1971), de Vuurwerkramp (2000), Tenerife (1977) en Hotel Polen (1977) aan toe willen voegen. Ter illustratie, want de lijst is natuurlijk veel langer. Hoe lang precies hangt af van context en interpretatie van ongewenste gebeurtenissen, ik schreef al dat het een relatief concept is.
Criteria
Zoals het een goed Frans filosoof betaamt wordt Virilio namelijk nergens echt concreet met zijn original accident. Dat maakt het lastig om een definitieve lijst samen te stellen. Zo goed en zo kwaad als het kon destilleerde ik daarom dit rijtje met criteria uit zijn teksten.
Onbedoelde gevolgen: De gebeurtenis heeft geleid tot significante en onvoorziene negatieve effecten of schade die niet bedoeld was of werd verwacht als onderdeel van de oorspronkelijke intentie achter de technologische ontwikkeling of innovatie. Daar moet ik bij aantekenen dat ze misschien wel voorzien hadden kunnen worden als er beter was gekeken. Precies dat is ook de functie van the original accident: beter kijken naar de risico’s voor je iets los laat in het wild.
Technologische vooruitgang: De gebeurtenis is op de een of andere manier verbonden met een specifieke technologische vooruitgang, innovatie of systeem dat bedoeld was om positieve veranderingen of verbeteringen teweeg te brengen. Of om geld te verdienen, zoals met de Titan. James Reason heeft het in dit verband over ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’
Snelheid en overhaaste implementatie: Het ongeval is het gevolg van haastige beslissingen, onvoldoende beoordeling van risico’s of de wens om snel vooruitgang te boeken zonder voldoende aandacht voor mogelijke negatieve gevolgen. Soms ook door een te groot ego. Stockton Rush, de eigenaar van de Titan, vond het onzin om aan allerlei veiligheidsregels te moeten voldoen. En dat deed hij dus ook niet. Daarmee negeerde hij de lessen van eerdere original accidents die in de beschikbare technologie waren opgeslagen.
Complexiteit van systemen: De oorzaak van het original accident komt door de complexe interacties tussen verschillende technologische, sociale, economische of ecologische systemen, die onvoorspelbaar zijn gebleken. Dat is wat Charles Perrow normal accidents noemt.
Impact op de samenleving: De gebeurtenis heeft aanzienlijke gevolgen voor individuen, gemeenschappen, samenlevingen, economieën of het milieu, en toont de bredere implicaties van technologische ontwikkelingen voor een samenleving aan. Zoals gezegd is samenleving hier relatief op te vatten. Dat kan een kleine gemeenschap zijn, een stad of een land maar ook internationaal. Maar het moet wel gezien worden, anders bestaat het niet. En het moet ook in de herinnering worden opgeslagen, anders verdwijnt het.
Integral accident
In de loop der jaren is Virilio breder gaan kijken naar het zijn idee van het original accident. Na de aanslagen van 9/11 verbreedde hij het concept naar bedoelde gevolgen van gebruik van technologie. Technologie als een destination noemde hij dat, als aanvulling van technologie als een functie. De hidden negativity was een doel op zichzelf geworden en niet langer een onbedoeld gevolg.
“Het loswikkelen van chaos, of het creëren van de vier elementen”. Gravure uit de Metamorfosen van Ovidius, Hendrik Goltzius (1589). Chaos is in de Griekse mythologie de Leegte waaruit de eerste goden ontstonden. Het wordt voorgesteld als een bodemloze leegte waar alles eindeloos valt; niet alleen naar beneden, want er is geen enkele oriëntatie mogelijk, maar alle kanten op.
Oftewel, je gebruikt bestaande technologie om er zoveel mogelijk schade mee te berokkenen.
Bijzondere aandacht had hij daarom ook voor oorlog. Virilio zag een ontwikkeling van technologie die uiteindelijk rechtstreeks werd toegepast in oorlogsvoering. Zo leidde de uitvinding van het wiel tot de inzet van karren, daarna auto’s, rupsbanden en ga zo maar door.
Ook zijn scope werd steeds breder. Niet meer keek hij alleen naar de technologie of techniek zelf, steeds vaker benaderde hij dat wat mis kon gaan vanuit een integraal perspectief. Dat noemde hij vervolgens een integral accident.
Als voorbeeld gaf hij de financiële crisis van 2008 en het ontstaan van cryptomunten. Internet kan een integral accident worden, al dan niet door cybercriminaliteit. Ook klimaatontwikkelingen en milieuverontreiniging ziet hij als (mogelijke) integral accidents, net als de afhankelijkheid van monoteelt.
En ik denk dat hij Artificial Intelligence ook wel als mogelijke oorzaak van een integral accident zou kunnen zien, zeker als het in oorlogssituaties gebruikt gaat worden.
Het belangrijkste verschil tussen een integral en een original accident is dat het niet zozeer een ongewenste gebeurtenis meer is, maar een ongewenste verandering van situatie.
The post-industrial accident, on the other hand, goes beyond a certain place, you may say that it does no longer “take place,” but becomes an environment. The disaster that befell the Titanic involved only its passengers; the Millennium Bug will involve everybody on this Earth.
In dat licht bezien is de energietransitie een integral accident in wording. Er wordt vol ingezet op elektriciteit als enige energiebron, terwijl duidelijk is dat het stroomnet dat niet aankan. De onvoorspelbare aanlevering van groene energie leidt tot pieken en dalen, die de continuïteit van stroomvoorziening heel kwetsbaar maakt.
Ook de afhankelijkheid van stroom als enige energiebron introduceert een single point of failure die voorzienbaar is, maar kennelijk niet beïnvloedbaar.
Het gebeurt gewoon.
Onvermijdelijkheid
Dit raakt aan twee andere mechanismen waar Virilio voor waarschuwt. De eerste is onvermijdelijkheid. Virilio wijst erop dat technologische ontwikkelingen en veranderingen vaak als onvermijdelijk worden beschouwd, zoals de energietransitie.
Deze ontwikkelingen lijken voort te vloeien uit de logica van vooruitgang en de drang naar innovatie, dan wel de wens om (andere) ongewenste gebeurtenissen te voorkomen.
Sint Joris verslaat de draak, schilderij van Gustave Moreau uit 1880. Sint Joris is een heilige die waarschijnlijk nooit bestaan heeft. Zijn gevecht tegen de draak is echter mythologisch en symboliseert de strijd tussen het goede en het kwade.
Hij betoogt echter dat we kritisch moeten kijken naar de vermeende onvermijdelijkheid van dergelijke technologische ontwikkelingen. Virilio stelt dat het belangrijk is om de mogelijke gevolgen en risico’s van deze ontwikkelingen te begrijpen. We moeten niet zomaar blindelings accepteren dat alles wat technologisch mogelijk dan wel noodzakelijk lijkt, ook wenselijk is.
Er is een keuze te maken.
In dat licht bezien is het goed dat de brandweer wijst op de negatieve gevolgen van de energietransitie. Die introduceert ook nieuwe risico’s, zoals runaway reacties in batterijen en onblusbare branden; wie volgde niet het verhaal van de Freemantle Highway? Een mooi voorbeeld van een original accident, dat gebruikt kan worden als exemplaar om te waarschuwen voor de onvermijdelijkheid van deze technologische ontwikkeling.
Het tweede mechanisme is onbegrijpelijkheid. Virilio benadrukt de onbegrijpelijkheid van sommige technologische systemen en processen, vooral vanwege hun complexiteit en snelheid. Hij wijst erop dat moderne technologieën soms zo snel evolueren dat ze voor de gemiddelde mens moeilijk te begrijpen zijn. Sommige technologie is zelfs voor de expert niet eens meer te volgen.
Dit gebrek aan begrip kan leiden tot onbedoelde consequenties, zoals ongewenste gebeurtenissen of sociaal-culturele veranderingen, die moeilijk te voorspellen zijn. Denk aan allerlei complottheorieën en polarisatie in een samenleving. Virilio moedigt daarom een dieper begrip en kritisch denken aan over de impact van technologieën, zodat we beter voorbereid zijn op de ongewenste gevolgen.
Het is dus niet de vraag of nieuwe technologie ongewenste gevolgen heeft, maar welke.
Reflectie
In zijn laatste teksten werd Virilio steeds pessimistischer over de snelheid waarmee de technologie zich ontwikkelt, met name als gevolg van de onvermijdelijkheid en onbegrijpelijkheid. Hij voorzag een culminatie van original en integral accidents, die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een global accident; de dag waarna er geen nieuwe dag meer zou komen.
Vooral over die onvermijdelijkheid is Virilio zwaar bekritiseerd. Men vond hem te pessimistisch en te deterministisch; alsof de mensheid geen keuze zou hebben.
Dit verwijt valt uiteindelijk vrijwel elke Franse filosoof ten deel. Kennelijk zijn ze niet in staat om duidelijk te maken dat hun bespiegelingen niet intrinsiek onvermijdelijk zijn, slechts als er geen interventie wordt gepleegd.
Met andere woorden: Virilio zegt niet dat we onmiskenbaar afstevenen op grote ellende, hij zegt wel dat als we niets veranderen aan hoe we met technologie om gaan die kans erg groot wordt.
Neem het roer weer in eigen hand, betoogt hij, en wees bewust van the original en het integral accident.
Het werk van Virilio is niet dat van een ingenieur, eerder dat van een kunstenaar. Zijn reflecties zijn dan ook vooral geschikt om eens op een andere manier naar risico’s en crisis te kijken. Niet zomaar een rode draad, nee, een rode draad heel hoogover, van grote afstand. Dat je de details niet meer ziet.
Want die leiden af van wat je moet ontdekken.
Ooit leerde ik over exemplaren, betekenisvolle situaties die inzicht geven in hoe de samenleving in elkaar steekt. Het original accident is in mijn ogen een vorm van exemplarisch leren. Want accidents reveal the substance. Mij helpt het om op die manier naar wicked problems te kijken.
Ook in bespiegelingen over de toekomst van crisisbeheersing kunnen de inzichten van Virilio zinvol zijn, net als in reflecties over het Museum of Accidents. Virilio geeft woorden om te helpen zoeken. Of je iets vindt, ligt vervolgens aan jou.
Eindoordeel
Dit blog is weliswaar gebaseerd op het boek ‘The original accident’, maar het is eerder een bredere beschouwing over het werk van Virilio dan een recensie. Een cijfer geven is dan ook niet zo zinvol. Als het echt zou moeten zou het een negen zijn.
En omdat ik zijn boeken alleen digitaal heb, is de volle boekenkastvraag hypothetisch. Ik zou ze echter nooit weg doen, wel regelmatig herlezen.
Security risico’s verschillen wezenlijk van veiligheidsrisico’s. Er is namelijk een boef met een plan. En je weet niet hoe diep dat plan gaat, of er een afleidingsactie is gepland, een lokaas geplaatst. In het dilemma van de verklede aanslag beschrijf ik hoe lastig het is om daar allemaal rekening mee te houden aan de hand van een voorbeeld tijdens het EK 2021.
Soms is het leerzaam met de pet op van iemand anders naar een event te kijken. Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je de integraal veiligheidsmanager bent van het EK. Of die van een stadion, zoals de Allianz Arena in Munchen.
Dan maak je een risico-analyse. Je onderzoekt van alles: safety, crowd, publieke gezondheid inclusief corona maatregelen. Sabotage. Security. Een mogelijke terroristische aanslag. Daarvoor bestaan verschillende standaard scenario’s: bom in een auto, een tas. Active shooter. En sinds de drones, aanval vanuit de lucht.
De vraag is: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er geen maatregelen waren getroffen? Geen detectie, geen snipers, niets. Dat je voor een onderzoekscommissie moet getuigen dat je het met de kennis van nu anders gedaan zou hebben?
Het antwoord werd gegeven door de Beierse minister Joachim Hermann, nadat Greenpeace als resultaat van een mislukte ludieke actie een paraglider bijna had zien neerstorten in de Allianz Arena tijdens Duitsland – Frankrijk. Twee toeschouwers raakten daarbij gewond en moesten naar het ziekenhuis worden afgevoerd.
Volgens Hermann stonden scherpschutters klaar om de Greenpeace glider uit de lucht te schieten. “Als de politie een andere inschatting had gemaakt, dat het mogelijk een terroristische aanslag kon zijn, dan had de piloot zijn actie misschien met zijn leven moeten bekopen.”
Ik zou die snipers als integraal veiligheidsmanager ook achter de hand willen hebben gehad. Maar zoals ik vaker betoog, elk incident is het vervolg op een vorige en de inleiding op een volgende. Niets staat op zichzelf.
De grens tussen actievoeren en een aanslag plegen is soms dun en door de tijd aan verandering onderhevig. Door een actie van Rara brandde dit benzine station van Shell volledig af op 16 juni 1986. Of was het een aanslag? Foto Anefo / ANP
Wat er van dit incident geleerd is, is dat het dragen van de Greenpeace vlag een gericht schot op de glider heeft voorkomen. En, zegt Greenpeace, we hebben vooraf de politie telefonisch op de hoogte gebracht. Dus die wisten ervan, zeggen ze.
Als terrorist zou ik nu denken: er is een aanslag mogelijk met een paraglider in een stadion, waarbij je niet uit de lucht wordt geschoten als je een Greenpeace vlag draagt en vooraf de politie waarschuwt. Het is zelfs mogelijk iets te droppen vanuit zo’n glider, misschien wel een bom. Want dat was precies het plan van Greenpeace, iets uit de glider te gooien boven het stadion.
De nieuwe vraag lijkt daarom: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er niet geschoten is omdat de terroristen zich verkleed hadden als Greenpeace?
Ware het niet dat het geen nieuwe vraag is. Het is een bestaand dilemma: hoe weet ik dat een niet, of laat, aangekondigde actie van een protestpartij op een kwetsbaar object een vreedzaam protest is of een verklede aanslag?
Deze pagina over de aanslagen in Brussel is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een visual note met de leerpunten van ‘de mannen van ploeg C.’ Aansluitend vind je een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het blog sluit af met links naar andere informatiebronnen.
In maart 2024 is dit blog herzien en aangevuld met een korte beschouwing over de acht jaren na de aanslagen en in welke samenleving we nu terecht zijn gekomen.
When evil men plot, doen wij de deur op slot
Terroristische aanslagen leveren altijd vragen op. Had het niet voorkomen kunnen worden? Waren de maatregelen wel op orde? Moeten er geen strengere maatregelen worden genomen? En zo kun je er nog wel meer verzinnen.
Wat mij zelf al direct bezig hield na Zaventem was de spanning tussen safety en security maatregelen. Met welke veiligheidsbril kijk je naar je risico’s?
Specifieker: welke bril krijgt voorrang? Safety of security?
De verhouding tussen safety en security wordt al sinds jaar en dag geïllustreerd met het verhaal van de nooduitgang. Vanuit safety zou je het liefst de deur open houden, zo vertelt men dan, terwijl je vanuit security de deur juist op slot wilt. Een regelrechte tegenstelling.
Meestal verliest de security maatregel het dan van safety. Het voorkomen van criminaliteit scoort vanouds namelijk lager dan het voorkomen van slachtoffers door ongevallen. Een uitermate logische redenatie, zo vond ik ook altijd.
Tot nu toe.
Natuurlijk is het zo dat de patstelling van de nooduitgang met allerlei technische hulpmiddelen opgelost kan worden. Maar daar gaat het mij nu even niet om. De vraag die ik heb is of we allerlei vanzelfsprekendheden in onze voorbereiding op rampen en ongevallen niet opnieuw tegen het licht moeten houden na de aanslagen in Parijs en Brussel?
De laatste terroristische aanslagen zijn nietsontziend en veroorzaken een sterk onveiligheidsgevoel, omdat het elke keer lijkt of er geen einde aan komt: nog een schietpartij, en nog één, en nog één, het houdt niet op. En dan ook nog eens door zelfmoordterroristen die al door hun laatste remming heen zijn en geen grens in hun wreedheid meer kennen.
Dat geeft de laatste aanslagen een nieuwe dimensie. Niet meer één klap en dan voorbij. En ook niet meer aangekondigd, wat bij Westerse terreurgroeperingen vroeger toch wel een soort erecode was.
Gaat safety in deze nieuwe werkelijkheid dan nog steeds automatisch boven security? Of moet je in sommige situaties toch voor een andere invalshoek kiezen?
Openbaarheid van informatie
Kijk ter illustratie eens naar de openbaarheid van informatie op internet. In de voorbereiding op aanslagen is het verzamelen van informatie een belangrijke factor.
Het internet is een zegen voor de terrorist. Alles wat hij nodig heeft staat online. Plattegronden, rampbestrijdingsplannen, schadecirkels, opslag gevaarlijke stoffen, positie en bereikbaarheid van risicovolle bedrijven, noem maar op.
Ooit openbaar gemaakt vanuit het nobele streven om burgers meer inzicht te geven in de risico’s van hun woonomgeving en nu een factor die de kans en impact van een aanslag kan beïnvloeden.
De vraag is: moet echt alles op deze manier online, of moet je strategischer over planvorming en risico’s communiceren vanuit een nieuwe security awareness?
Wees kritisch over al je openbare informatie-uitingen en kijk er nog eens naar met de blik van een terrorist, zoals je een ethische hacker je cybersecurity laat testen. Zou je dan nog steeds alles online zetten?
Visual note: de mannen van ploeg C
Tekening is van Wendy Kiel
Korte omschrijving aanslagen in Brussel
Datum: 22 maart 2016
Locatie: Vertrekhal vliegveld Zaventem en metrostation Maalbeek.
Type incident: Explosie door bomaanslag, gevolgd door kleine restbranden. Veel glasscherven en weggeslingerd interieur.
Bijzonderheden
Op 22 maart 2016 gaat er omstreeks 08.00 een bom af in de vertrekhal van vliegveld Zaventem in Brussel. Een paar seconden later gaat een tweede bom af nabij een Starbucks filiaal. De aanslagen vinden plaats nog voor de securitycheck in het openbaar gebied van de luchthaven.
Een derde bom wordt later gevonden, nog niet afgegaan maar wel op scherp. Het blijkt de zwaarste bom van de drie te zijn, met grote nevenschade tot gevolg omdat besloten werd deze af te laten gaan in het terminal gebouw.
Er komen 14 mensen om het leven, inclusief twee daders en er raken ongeveer honderd mensen gewond. De verwondingen van de slachtoffers zijn heftig en doen denken aan oorlogsgebied.
Het schadebeeld in de Terminal is chaotisch. Veel glasscherven, zowel binnen als buiten. Plafonds en armaturen zijn naar beneden gekomen en maken het gebied moeilijk toegankelijk.
Ongeveer een uur later, om tien over negen, ontploft een bom in een metrostel dat net station Maalbeek had verlaten. Er komen 21 mensen om het leven, inclusief de dader. Zeventien mensen raken zwaar gewond. Veel reizigers brengen zich via de metrogangen in veiligheid.
In totaal komen er 35 mensen om het leven.
De dreigingsstatus van België wordt verhoogd naar 4, het zwaarste niveau. Veel openbare activiteiten worden stil gelegd. Mensen wordt gevraagd niet naar het centrum te komen. Twee weken later wordt het dreigingsniveau weer terug gebracht naar 3.
Communicatienetwerken raken overbelast, zowel portofoonkanalen als mobiele telefonie. Het publiek wordt gevraagd zo min mogelijk gebruik te maken van telefonie om de crisisbestrijding niet extra te belasten.
Op 3 april 2016 gaat de luchthaven beperkt in gebruik. Tentconstructie en extra controles leiden tot lange wachtrijen, waardoor veel mensen hun vlucht missen.
Pas op 2 juni is de herbouw gereed en kan Zaventem weer volledig open.
De metro rijdt weer vanaf 25 april dat jaar.
Effecten in Nederland
De bomaanslag op Brussel brengt ook in Nederland een schokgolf teweeg. Nu komt het opeens wel heel erg dichtbij. Niet iedereen is daar overigens direct van onder de indruk. Bij sommige directeuren van veiligheidsregio’s leeft de overtuiging dat een aanslag niets anders is dan normaal grootschalig optreden waar geen extra voorbereiding op nodig is.
Na de eerste analyses kantelt dit beeld gelukkig en gaan diverse partijen van de Nederlandse brandweer en rampenbestrijding hard aan de slag om zich voor te bereiden op terrorismegevolgbestrijding (TGB).
In betrekkelijk korte tijd wordt onder andere een handreiking TGB opgeleverd, gevolgd door een ELO module voor de eerste inzet. Er worden diverse multidisciplinaire oefeningen georganiseerd om de afstemming tussen blauw, rood en wit te onderzoeken en protocoleren.
Dat leidt onder andere tot een zonering van aanslagen waarop de taken van de verschillende hulpdiensten worden georganiseerd. Brandweer leidt mensen op voor optreden in de warm en cold zone. GHOR en ambulancediensten nemen maatregelen om het slachtofferbeeld van een aanslag adequaat te kunnen behandelen.
Ruim een jaar verder is goed zichtbaar dat de bomaanslag op Brussel ook in Nederland heeft gezorgd voor een verdere professionalisering van de hulpdiensten. In die zin zijn de explosies in Zaventem en Maalbeek echte veranderbranden en horen ze in de brandweercanon thuis.
2024: acht jaar later
Inmiddels liggen de aanslagen in België al weer acht jaar achter ons. In de tussentijd is de wereld sterk veranderd. De polarisatie in de samenleving is zwaar toegenomen, net als die tussen samenlevingen. De dreiging van oorlog neemt als gevolg daarvan steeds meer toe, sommigen spreken al van unpeace, zoals ik in dit blog beschrijf.
Het leidt er toe dat we steeds meer op onze hoede raken voor terroristische aanslagen door statelijke actoren. Misschien niet met bommen, maar wel met nepinformatie, cyberaanvallen en ontregelende acties. Waar dat uiteindelijk toe moet leiden is volatiel, onzeker en onvoorspelbaar.
Tegelijkertijd is, zeker na corona, binnen de samenleving ook van alles gaande. Ik schreef al dat de crisis van de toekomst bestaan uit cancellen, boycotten en aanklagen. Demonstraties worden steeds harder en trekken zich steeds minder aan van openbare orde en veiligheid. Het doel heiligt kennelijk de middelen.
In het criminele circuit bestaat er ook geen grens aan de hardheid van optreden. Moorden op Derk Wiersum en Peter R. de Vries werden door velen als onmogelijk geacht, alhoewel de Regel van Hermans zegt dat ook wat niet mis kan gaan, uiteindelijk mis zal gaan.
In de blogs over De nieuwe Politie en Het Nieuwe Westen ging ik dieper op die problematiek in en de ondermijnende werking ervan op de rechtsstaat. Wat bepaalde statelijke actoren die streven naar unpeace goed uitkomt. Net als de steeds harder wordende demonstraties van boeren, klimaatactivisten en anti-Irael betogers.
Die dingen tellen op waar het gaat om de robuustheid en veerkracht van onze samenleving. De grenzen tussen terrorisme, activisme en criminaliteit vervagen en lopen in elkaar over, net als de grens tussen oorlog en vrede.
Wat ik concludeer, acht jaar na de aanslagen in België, is dat dergelijk terrorisme het startschot was van een hele serie veranderingen die kennelijk lagen te wachten om bovengronds te komen. Het Westen heeft dat niet gezien en is tegen haar eigen fundamental surprise aangelopen.
En nu ik er zo over nadenk is het misschien al begonnen met de aanslag op de MH17. Al zagen we dat toen nog niet zo, althans niet iedereen. Maar wie terugkijkt vanaf nu en alle losse aanslagen en gebeurtenissen aan elkaar verbindt, als een rizoom, zal zien dat wat er nu gaande is met elkaar samenhangt.
Die samenhang is een dreiging voor de vrijheden die onze samenleving gelukkig nog steeds heeft. Om die te behouden is een paradoxale ingreep nodig. We zullen onze vrijheden moeten beperken om onze vrijheid te behouden.
Of zoals de Rode Koningin het zegt: er zal veel moeten veranderen als we willen dat alles blijft zoals het toen was.
Misschien is dat nog wel de zwaarste opgave, al weet ik niet of die uiteindelijk aanslagen zoals in Zaventem zal helpen voorkomen.
Film
Links en nadere informatie:
Op Rizoomes verschenen al vanaf januari 2016 blogs over brandweeroptreden in vijandige en gewelddadige omgevingen, onder andere als gevolg van ongeregeldheden bij de jaarwisseling 2016. Zie bijvoorbeeld hoe word je brandweerbaar en het blog over tactische brandweerbaarheid.
Geweld en agressie liggen volgens Rizoomes in een spectrum verdeeld over diverse kleurcoderingen, waarbij code black staat voor een terroristische aanslag.
When evil men plot stelt vragen over de security kant van safety: misschien moet safety niet altijd meer leidend zijn, maar security. Om de safety te waarborgen. Het is inderdaad een paradox.
De mannen van Zaventem. Achter deze link zat eerst een documentaire over de inzet van brandweerpost Zaventem op NPO Start. Helaas is die onvindbaar. Nu verwijst de link naar een reportage met min of meer hetzelfde onderwerp.
Special Operations Team van Ambulancezorg Amsterdam. Het S.O.R.T. wil op drie gebieden gespecialiseerde respons geven; Grootschalige Geneeskundige Bijstand (GGB), Terrorisme Gevolg Bestrijding (TGB) en Evenementen.
Dit blog is onderdeel van het the Museum of Accidents. Laatste update is van 21 maart 2024.Er zijn opvallend veel links verdwenen van internet, hopelijk blijven deze verwijzingen wel actief.
Hoe ga je om met agressie en geweld op de plaats incident? Hoe vegroot je de brandweerbaarheid? Eén van de oplossingen komt uit Amerika: Coopers Color Code.
“It’s not the strongest of the firefighters that survives, nor the most intelligent, but the most responsive to change.” Zo zou Darwin wellicht naar de brandweer gekeken hebben: aanpassen om te overleven.
Hier ligt gelijk een misverstand op de loer. Aanpassen betekent namelijk niet ondergeschikt maken, maar je weerbaar maken voor nieuwe omstandigheden. Agressie en geweld tegen hulpverleners is zo’n nieuwe omstandigheid. Eerder schreef ik over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen met Oud & Nieuw. In dit blog wil ik ingaan op tactische brandweerbaarheid: wat kan je doen op de plaats incident?
Situational awareness speelt daarbij een belangrijke rol, en dan met name Coopers Color Code. Het wordt vanzelf duidelijk.
Eigen veiligheid
Eigen veiligheid eerst. Dat is de basis van elk brandweeroptreden. Het wordt er bij opleiding en training consequent ingehamerd. In de loop van de jaren is het veiligheid instrumentarium continu uitgebreid met nieuwe technieken en procedures. Denk dan onder andere aan het kwadrantenmodel en RSTV.
De laatste tijd staan situational – en option awareness flink in de belangstelling. Situational awareness (SA) houdt kortweg in dat je je bewust bent van de risico’s en gevaren in je omgeving. Option awareness (OA)is dat je weet welke oplossingen je voor die risico’s en gevaren kunt gebruiken en hoe je je aan de omgeving moet aanpassen. Er zijn echter allerlei menselijke eigenaardigheden (bias) die je SA en OA verstoren. Ervaren tijdsdruk en impact van het incident zijn daar twee voorbeelden van. Onbekendheid met de situatie en de bijbehorende gevaren is een andere.
Soms zijn gevaren echt onbekend voor iemand, zoals bij een inzet met een bijzondere gevaarlijke stof. Maar er zijn ook gevaren die op zichzelf wel bekend zijn, maar die je gewoon niet verwacht. Unknown knowns, zou Rumsfeld zeggen.
Geweld tegen hulpverleners
Zoals geweld tegen hulpverleners. Ik schreef daar al eerder over in een blog over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen tijdens Oud & Nieuw 2016. Mijn verwachting is dat geweld tegen hulpverleners geen tijdelijk fenomeen zal zijn.
“Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij. Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard.”
In de US hebben ze er al langer mee te maken en zijn er diverse onderzoeken gedaan naar geweld tegen hulpverleners. Zo bleek uit de studie ‘Violence Against Firefighters: Angels of Mercy Under Attack’ dat er de afgelopen 32 jaar gemiddeld één brandweerman per jaar werd neergeschoten tijdens incidentbestrijding. Ook minder excessief geweld komt steeds vaker voor.
Eén van de verklaringen die daarvoor wordt gegeven is de toenemende kloof tussen burgers en bestuur. De brandweer wordt steeds meer gezien als vertegenwoordiger van het bestuur, dan als beschermer van burgers en bevolking. Niet voor niets wordt daarom in Amerika als advies gegeven het brandweeruniform sterk van dat van de politie te laten afwijken, zodat de kans op verwarring onder burgers zo veel als mogelijk wordt voorkomen. Want van de politie moet men daar helemaal weinig hebben.
Brandweerauto onder vuur
Coopers Color Code
Geweld en agressie zouden dus onderdeel moet zijn van de SA en OA van brandweermensen. Ter ondersteuning daarvan is Coopers Color Code een handig hulpmiddel. John Cooper was een Amerikaanse marinier, die gezien wordt als de grondlegger van modern handvuurwapengebruik. Maar dat is niet het belangrijkste om te overleven, zo stelde hij. “The most important means of surviving a lethal confrontation is neither the weapon nor the martial skills. The primary tool is the combat mindset.”
Die combat mindset is eigenlijk een vorm van Situational Awareness. Cooper ontwikkelde een systeem met vier niveaus van awareness, oplopend van wit tot rood. Tegenwoordig gebruikt men vaak ook code black als vijfde fase, voor paniek. De algemene indicatoren zien er als volgt uit:
Je kunt dit systeem ook gebruiken binnen de brandweer om de SA voor geweld en agressie te vergroten, als onderdeel van tactische brandweerbaarheid. Dat zou er dan bijvoorbeeld als volgt uit kunnen zien:
Code Wit is eigenlijk de relax stand, die je bijvoorbeeld thuis hebt. Je bent er veilig en je hoeft dus niet actief in de gaten te houden of er gevaar dreigt.
Code Geel begint al zodra je op weg naar je werk gaat. Je bent alert en bewust van de situatie om je heen. Ook als je op de kazerne bent, blijf je alert. Er zijn genoeg voorbeelden van aanvallen of bedreigingen op hulpverleningsposten om waakzaam te blijven. Zodra je de deur uitgaat met de autospuit blijf je alert, ook op weg naar een incident. Kijk actief om je heen en speur naar onraad. ‘If you see something, say something’. Let op verdachte voorwerpen en voertuigbewegingen. Hou de omstanders in het oog (‘watch the crowd behaviour’). Ontwikkelen er zich vreemde samenscholingen? Lopen mensen steeds heen en weer, ogenschijnlijk zonder doel of juist heel doelgericht? Voor de meeste inzetten is code geel adequaat genoeg en werk je zoals normaal. De essentie is dat je je niet laat overvallen door plotseling geweld, maar dat je continu om je heen kijkt of er geen gevaar dreigt.
Code Oranje is een toestand van verhoogde dreiging. Soms is dat al bij de uitruk zelf op speciale dagen, zoals met Oud & Nieuw of grote evenementen. Soms ontstaat het opeens, bij een uitruk in een uitgaansgebied of tijdens onlusten. Er zijn samenscholingen, die zich steeds verder uitbreiden. Er wordt geschreeuwd, misschien zelfs wel gescholden. Er worden dreigementen uitgesproken, publiek gedraagt zich intimiderend, verbergt zich achter sjaals of maskers. Informeer de AC van de situatie, laat nagaan bij de politie of ze ook op de hoogte zijn. Heroverweeg je prioriteiten van de inzet. Laat niemand alleen, dus ook de pompbediener niet. Stel eventueel een stoeptegelfunctie in die alleen belast is met de verkenning van de dreiging. Schaal desnoods op. Vertoon de-escalerend gedrag.
Code Rood is een actiestand waarbij daadwerkelijk geweld plaats vindt. Er worden misschien stenen gegooid, slagbewegingen gemaakt of wellicht zelfs al wel echt geslagen. Mogelijk wordt er met wapens geshowd of gedreigd. Alarmeer de AC met Code Rood en laat politiebijstand komen. Eigenlijk is er sprake van een noodprocedure, vergelijkbaar met terugtrekalarm of vermist personeel. Stop de inzet indien mogelijk en trek je terug naar veiliger gebied, blijf bij elkaar en wacht de politie af.
Code Zwart is extreem geweld. Mogelijk een terroristische aanslag, maar het kan ook een lone wolf zijn. Eventueel een afrekening in het criminele circuit. Alarmeer en acteer conform hoog geweld instructies.
Het is de vraag of je Coopers Color Code voor de hele brandweer precies op deze manier moet invullen. Bovendien zal het per regio verschillen. Zoals bovenstaande tabel laat zien volgt de color code de lichamelijke reactie op wat wordt waargenomen. Wat als dreigend wordt ervaren zal per verzorgingsgebied verschillen.
Als je er mee aan de slag gaat, consulteer dan in ieder geval de politie. Die werkt ook met deze color code en zij kunnen je ondersteunen bij een adequate toepassing. De opzet in dit blog is vooral bedoeld ter illustratie, hoe je het zou kunnen gebruiken om de tactische brandweerbaarheid te vergroten. Als je zo’n systeem op tactisch niveau zou willen implementeren, dan zijn er nog wel extra activiteiten nodig om ook de operationele handelingen en instructies goed uit te werken.
Hoe trek je je veilig terug, hoe kan je de-escalerend optreden? Waar ligt de grens tussen de verschillende kleurcodes, wanneer schaal je door? Bij dat laatste punt zijn met name case studies en scenario’s een goede manier om met elkaar de brandweerbaarheid te vergroten. Want welk systeem je ook gaat toepassen, je moet je toch blijven aanpassen en meebewegen met de wijzigende omstandigheden in je omgeving. Ook dat is brandweerbaarheid.
Brandweerbaar is een samentrekking van brandweer en weerbaar. Weerbaar tegen agressie en geweld, misschien zelfs wel tegen aanslagen.
In de eerste week van januari 2017 liepen de discussies net als vorige jaren hoog op over geweld tegen de hulpdiensten tijdens Oud & Nieuw. En terecht; wat er in die nacht gebeurt, is niet aanvaardbaar. Maar tegelijk ook zo structureel aanwezig in de maatschappij dat je er met een vuurwerkverbod niet bent. Dat haalt hooguit bepaalde uitingen van agressie weg, maar niet de (oorzaak van) agressie zelf.
Ik ga hier niet beschrijven hoe je dat laatste zou moeten aanpakken. Ik heb eerlijk gezegd ook geen idee. Wat ik wel weet is dat de brandweer en andere hulpdiensten zich beter moeten wapenen tegen die ontwikkelingen. Ze moeten hun weerbaarheid vergroten. Brandweerbaar worden.
In dit blog wil ik een aanzet tot het proces van brandweerbaarheid geven. En die begint op een heel ander moment: namelijk bij een workshop van Maureen Sarucco over haar project rondom de Nucleair Security Summit (NSS). Ik kende Maureen al van jaren daarvoor als directeur openbare orde en veiligheid van de stad Amsterdam.
Zoals dat bij haar vaak gaat, verschoof de discussie tijdens de workshop al snel van de projectorganisatie naar het grote verhaal achter veiligheid. Op zeker moment ging het over de kwalificatie van een groot incident en waarom er niet verder was opgeschaald naar Grip 3. Glimlachend liep ze naar het midden van de zaal, keek in de rondte en zei dat ze zich niet kon voorstellen dat het geen Grip 3 zou worden als zij vond dat het Grip 3 moest zijn. “Jullie moeten zelfbewuster zijn van je eigen organisatie in het totaal van de keten. Je moet wel opkomen voor jezelf natuurlijk.”
In de zaal begon het kwartjes te regenen. Het ging dus niet zozeer over Grip 2 of 3 of het rampenplan, maar over jouw positie als organisatie ten opzichte van anderen. Die positie wordt grofweg bepaald door 2 zaken: wat gebeurt er om je heen en wat wil je zelf? Ja, het klinkt zeer logisch als ik het zo beschrijf, maar wat is de standaard, wat is normaal als elk groot incident een afwijking is?
In onzeker gebied is het soms lang zoeken naar logica.
Ik moest weer aan dit moment denken toen ik van de week alle discussies rondom het vuurwerk en de agressie tegen hulpverleners aan het volgen was. Hoe is het toch mogelijk dat de hulpdiensten in dit soort kwesties elke keer aan het korte eind trekken? En laten we wel zijn, dit betreft natuurlijk niet alleen de agressie tijdens Oud en Nieuw. In de hele maatschappij neemt het geweld tegen hulpdiensten toe. Niet dat het vroeger overal koek en ei was. Ook toen waren er wijken waar je niet zonder politiebescherming ging optreden als brandweer. Maar die gebieden kende iedereen en stonden ruim bekend als no go area. Je hield er dus van tevoren al rekening mee.
Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard. Dat is wat er om de brandweer en hulpdiensten heen aan het veranderen is. Geweld is opeens onderdeel van de normale taakuitvoering geworden. En eerlijk gezegd verwacht ik dat de komende jaren die trend zich voort zal zetten. Het is niet tijdelijk, of slechts bij Oud & Nieuw. Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij.
Als je dat constateert, als je ziet dat het dat is wat er gebeurt om je heen, is de volgende vraag dus: wat wil je zelf? Wat vindt je daar van, wat ga je doen als hulpdiensten?
Mijn antwoord daarop is: de weerbaarheid van de organisatie vergroten.
We moeten BRANDWEERBAAR worden. Van strategisch tot operationeel niveau.
Op strategisch niveau ligt de start. Daar zal de discussie met bestuurders en bevoegd gezag gevoerd moeten worden over taakstelling van hulpdiensten en beheersing van agressie. Het is dan onontkoombaar dat vakbazen zich op politiek terrein gaan begeven, zoals Akerboom gelukkig al deed, deze week.
En ik weet dat het sinds Erik Nordholt uit den boze is om je regelmatig in publieke discussie te begeven, maar ik denk dat het niet anders meer kan. Als je vuurwerk en kerstboomverbranding wilt reguleren, dan wordt van hulpverleners verwacht dat ze optreden bij onregelmatigheden. Hoe denk je dat (dronken) omstanders reageren als je hun feestje komt verstoren met een grote straal water? Precies, dat lokt agressie uit.
Hulpdiensten moeten brandweerbaar worden gemaakt voor dit soort situaties op straat. In de eerste plaats vanwege de veiligheid en gezondheid van de hulpverleners zelf. Op strategisch niveau moeten er duidelijke grenzen gesteld worden over wat aanvaardbaar is en wat niet en op welke wijze de hulpdiensten kunnen optreden.
Naast de veiligheid van hulpverleners is een strategische discussie ook van belang om de positie van het bevoegd gezag niet te ondermijnen. Als die regels uitvaardigen, moeten ze wel gehandhaafd worden. Dat ligt aan de basis van de democratie. Wat gebeurt er echter in de praktijk? De regels voor vuurwerk worden omzeild en het probleem is nog groter dan het was voor de regulering. Incidenten worden groter en zwaarder. Er is dus meer om te handhaven, maar de middelen zijn er niet op aangepast. Zowel niet in kwantiteit (aantallen mensen) als kwaliteit (beschikbare instrumenten). Er wordt een loopje genomen met het bevoegd gezag en de hulpdiensten.
Dat komt het respect en de autoriteit jegens hulpdiensten niet ten goede. Ter illustratie: sinds het verbod op de verkoop van zwaar vuurwerk in Nederland wordt massaal ingekocht in het buitenland. De Verkeersinformatiedienst registreerde bijvoorbeeld 25 kilometer vuurwerkfile op 29 december. De effecten lieten zich raden: op 2 januari meldde de NOS weliswaar minder vuurwerk slachtoffers, maar de verwondingen waren zwaarder dan normaal.
Hier moeten de hulpdiensten wat van vinden, denk ik dan. Op strategisch niveau. En ook in het openbaar.
Waar ligt de grens van inzetbaarheid? Wat is er nodig om serieus op te treden en te handhaven? En hoe bereid je de hulpverleners daar adequaat op voor? Dat is brandweerbaarheid.
Daar hebben de hulpverleners recht op, als handhavers van openbare orde en veiligheid. Maar ook de andere burgers in dit land moeten zien wat er gebeurt en wat de hulpdiensten willen en kunnen. Precies de twee punten die Sarucco in haar workshop noemde. Wat gebeurt er om je heen en wat ga je er aan doen?
Grote incidenten als de MH17 confronteren ons met een radicaal gevoel van onzekerheid, zowel op cognitief als emotioneel niveau. Verwerken is hard werken, met hart en verstand, zo blijkt uit twee boeken die naar aanleiding van de ramp verschenen.
Op 15 juli 2024 heb ik op dit blog een kleine nabeschouwing geschreven, die onderaan de pagina staat. Met de les van de MH17; we moeten antinaïef worden.
Het is op 17 juli 2016 precies twee jaar geleden dat de MH17 door een raket naar beneden is gehaald, waardoor alle 298 inzittenden om het leven zijn gekomen. Het is zowel een aanslag als een ramp. Een aanslag, omdat er met opzet op het vliegtuig is geschoten. En het is een ramp, omdat er zoveel levens bij verloren zijn gegaan en er nog veel meer levens voor altijd onherstelbaar zijn beschadigd.
“Twintig keer naar het journaal gekeken en het is nog steeds waar: zomaar in het web gevlogen van de oorlog van anderen”.
Anne Vegter, Dichter des Vaderlands.
Eén van de levens die verloren is gegaan is dat van Willem Witteveen, hoogleraar aan de universiteit Tilburg (UT) en lid van de eerste kamer. Ter nagedachtenis aan hem organiseerde de UT een collegereeks over de MH17, dat op schrift is gesteld in een uiterst leesbaar en liefdevol boek. ‘Een ramp die Nederland veranderde?’ is een onderzoek naar de gevolgen van de ramp.
Daarnaast verscheen het boekje ‘MH17 – De Thuisreis’, dat het identificatie onderzoek van de slachtoffers beschrijft aan de hand van persoonlijke verhalen van nabestaanden en onderzoekers. Het zijn beschouwingen met het hart en verstand. We beginnen met het verstand: nadenken over vlucht MH17 onder redactie van Gabriel van den Brink.
Direct in de inleiding al komt Van den Brink met twee lessen op de proppen uit eerder onderzoek, die ook relevant zijn bij beschouwingen over de MH17. In de eerste plaats is daar de constatering dat bij een incident allerlei al langer lopende processen bij elkaar komen.
De MH17 is een Black Swan
Sommige van die processen lopen al geruime tijd en zijn vaak structureel van aard. Daarmee bedoel ik dat ze voortvloeien uit de wijzigingen die de maatschappelijke omgeving op een langere termijn vertoont
gabriel van den brink
Daaruit volgt dan de conclusie dat de MH17 eerder een gevolg is van diverse ontwikkelingen die elkaar kruisen, dan dat het de oorzaak is van een maatschappelijke verandering.
Ik zou daar zelf nog wel aan willen toevoegen dat ondanks deze constatering van langer lopende processen, een aanslag op de MH17 (indertijd) op generlei wijze te voorspellen is geweest en dat het in die zin een echte Black Swan is, zoals door Taleb beschreven.
Het inzicht over de gebeurtenissen komt pas achteraf, en niet eens vanzelf. Daar moet je hard voor werken. Nu iedereen weet dat dit kan, het doelbewust neerhalen van burgervliegtuigen in de 10 km zone, kan het een volgende keer. De black swan is gewit.
Dat is gelijk het bruggetje naar de tweede les van Van den Brink: de waarheid bij dit soort complexe situaties ligt niet direct voor het grijpen. Als het goed gaat kun je na langdurig onderzoek een ordening presenteren die bij aanvang van het incident nog niet bestond. Dat zou je kunnen zien als een vorm van waarheidconsensus, dat slechts een kort leven beschoren zal zijn.
Na de presentatie ervan zullen de diverse partijen op hun eigen manier opnieuw kritiek leveren, waardoor die ene waarheid vanzelf weer verder weg raakt. Soms is een rapport daarom niet het einde van de discussie, maar een nieuw begin.
In die onmogelijkheid tot het creëren van één waarheid schuilt volgens mij ook de bron van alle complottheorieën, die vaak na grote rampen de kop opsteken en nog jaren kunnen aanhouden. Het toont aan waarom je als samenleving een ramp goed moet verwerken, anders blijft het je langdurig achtervolgen.
Tussen hart en verstand
Het is echter niet alleen de interpretatie van de werkelijkheid die heel divers wordt geuit, ook de emotionele beleving van deze ramp kent vele vormen, zo blijkt uit het hoofdstuk van Sjoerd de Jong over de berichtgeving in de dagbladen. Die verschilde nogal bij de diverse kranten. Van bijzonder persoonlijke en indringende verslaglegging inclusief namen en biografieën, tot meer afstandelijke, haast cerebrale journalistiek.
Dit palet aan verwerkingsvormen illustreert wederom de tweede les van Van den Brink: er is geen algemene waarheid, hooguit interpretaties daarvan. Iedereen doet het op zijn eigen manier. Maar het is wel aan de journalistiek om aan die interpretaties bij te dragen, zo stelt de Jong. “Daarbij moeten niet alleen de nasleep, maar allereerst ook de oorzaak van de ramp en de opstelling van nationale overheden in het onderzoek aan bod komen”.
Het is belangrijk dat alle invalshoeken op gelijkwaardige wijze aan bod komen in een respectvolle interactie, zoals Weick zou zeggen. Want respectvolle interactie is één van de vier pijlers van veerkrachtige organisaties. En veerkracht is nodig voor verwerking.
Heidi de Mare betrekt in haar analyse van de berichtgeving over de MH17 het gebruik van beelden, foto’s en cartoons. Dat draait uiteindelijk uit op de constatering dat in de verwerking van dit soort rampen er grofweg twee wegen worden bewandeld: die van het hart of die van het verstand, “van het leed op microniveau tot de geopolitieke gevolgen op macroniveau”.
Natuurlijk is hier geen beste manier van beschrijven of verwerken in, maar, zo zegt de Mare, als je te ver doortrekt in je eigen spoor loop je toch tegen grenzen aan. “Het emotionele register zou meer stilering kunnen gebruiken, zoals het klinische verstand bij meer empathie gebaat zou zijn”.
Ria’s droom
En op dit punt gekomen, na al deze cerebrale overwegingen, zou ik graag Ria’s droom aan u willen citeren:
Ik liep eenzaam door de velden van de Oekraïne, op zoek naar mijn ouders. Daar ontmoette ik mijn vader, levend, die vertelde dat hij op zoek was naar mij. Ik antwoordde hem: “Pap, dat kan niet, want jij bent dood. Je kunt mij niet zoeken, ik ben juist op zoek naar jou.” Zo liepen we met zijn tweeën door die velden op zoek naar elkaar.
Ria
Ria’s droom staat in de proloog van ‘MH17 – De thuisreis’. Ria verloor haar ouders door de ramp en is één van de mensen die vertelt over wat hen is overkomen direct na de aanslag en in de periode er na, tijdens de identificatie van de slachtoffers.
Ria’s droom vertelt eigenlijk alles, het is haast poëzie. Ik werd er in ieder geval door geraakt, zoals ‘De thuisreis’ op diverse andere momenten ook raakt. Het is een klein boekje van 125 bladzijden. Kwantitatief helemaal niet zo zwaar dus, maar emotioneel bijzonder intensief omdat je dichtbij de beleving van mensen komt in hun persoonlijke rouwverwerking.
Daarnaast, en dat is net zo intensief, spreken de forensisch deskundigen over hun werk in dit boekje. Daarin worden technische en emotionele gedeeltes afgewisseld. Zo vertelt Arie de Bruijn dat hij alle onderzochte body parts gezien heeft en toch goed geconcentreerd zijn werk heeft kunnen doen. Tot de nationale herdenking kwam, en alle slachtoffers een gezicht kregen, met een foto en een verhaal.
Toen werd het hem te veel en heeft hij zich afgesloten van de verdere gebeurtenissen . “Kennelijk gun je jezelf geen ruimte voor emoties als je aan het werk bent, en komen ze er uit als je in een meer ontspannen modus bent. Dat moet ook wel, anders ben je geen mens”.
Rituelen
Van het verwerken van emoties naar het omgaan met rituelen is een kleine stap. In een boeiend hoofdstuk beschrijft Erik Borgman hoe we in Nederland in de loop van de jaren anders zijn om gegaan met de verwerking van rampen. Hij schrijft daarbij onder andere over de vliegramp in Tenerife uit 1977, de grootste uit de geschiedenis.
Daar is toen geen nationale herdenking voor georganiseerd, noch is er sprake geweest van nationale rouw. Pas in 2007 is er een monument op Tenerife geplaatst. Blijkbaar ging de aandacht in 1977 niet uit naar het verdriet van de nabestaanden. “En al helemaal niet naar de wond die de ramp voor Nederland betekende”.
En dat terwijl rituelen en herdenken zo belangrijk zijn om met verlies om te gaan. “De uitdaging is volgens mij dat we leren om verder te leven in het besef dat we mensen die we om goede redenen niet wilden missen, toch kwijt zijn geraakt”.
In dat kwijt raken zit zowel een individuele als een maatschappelijke component, die elkaar moet kunnen raken in rituelen, in een georganiseerde spontaniteit, om gezamenlijk de impact van een ramp als de MH17 te kunnen verwerken. In je eentje verwerk je namelijk niet het gezamenlijk verlies, en in te strakke orkestraties kunnen mensen hun eigen manier van verwerking, met het hart of het verstand, niet goed kwijt.
Juist die paradox van georganiseerde spontaniteit is bij de rituelen rondom de MH17 heel krachtig gebleken. Daarbij raken we langzaam tot de kern van het omgaan met grote rampen.
De impact van de ramp met de MH17 is namelijk ongekend groot, zowel op de nabestaanden als op de maatschappij als geheel. Hoe groot weten we nog lang niet, want we staan pas aan het begin van de verwerking er van.
Laat de dieptegesteenten schuiven
Niemand weet welke feiten en gebeurtenissen er nog boven tafel gaan komen en wat die zullen betekenen. Daarom moeten we er over praten en schrijven, we moeten beschouwen en reflecteren en uitzoeken wat er met ons en de samenleving gebeurt en wat dat met ons doet.
“Deze ramp is misschien niet te bevatten, hij is wel van iedereen”, schreef Youp. Iedereen moet mee doen aan de duiding er van, op zo veel mogelijk manieren. Daarvoor zijn onder andere boeken nodig met verhalen en gedachten die helpen om mening te vormen, om te duiden, om het geheel te kunnen overzien en te weten, bewust te zijn, van de nieuwe realiteit.
Het kan niet anders dan dat daar beschouwingen bij zitten die je niet raken, of die je verkeerd raken. Maar ook die zijn nodig, om te weten wat we niet willen, om te weten welk pad ons niet verder helpt.
De twee boeken die ik voor dit blog heb gelezen bevielen mij niet gelijk, in eerste instantie. ‘MH-17 De thuisreis’ gaf mij persoonlijk bij vlagen een te indringend verslag van wat de nabestaanden hebben ervaren. Waarbij ik me terdege bewust ben van het feit dat hun beleving nog veel indringender moet zijn geweest dan nu door hen aan het papier is toevertrouwd.
Toen ik daar eenmaal achter was, begon de waardering voor ‘De thuisreis’ langzaam te stijgen, in het besef dat het ongemak van het lezen over andermans emoties eigenlijk over mijzelf ging. Over hoe ik naar de wereld kijk, mijn voorkeur in hart versus verstand. Over hoe mijn dieptegesteenten zich hebben geordend.
Radicale vormen van onzekerheid
Die term dieptegesteenten komt uit de 5 mei lezing van David Grossman, geciteerd in het hoofdstuk van Wim van de Donk over radicale vormen van onzekerheid:
Eens in de zoveel tijd, als we echt een goed boek lezen, komt in ons iets in beweging. Dieptegesteenten verschuiven. Iets in onze kunstmatige definities verzacht als we worden aangeraakt door een literair personage waarin volheid van leven, soepelheid van innerlijke tegenstellingen schuilen. (… ) Plotseling borrelt de mogelijkheid van een ander bestaan in ons op. De mogelijkheid van een andere manier van zijn in deze wereld
wim van de donk
Ik heb ‘De thuisreis’ daarom nog eens gelezen, en sommige stukken er uit nog een derde keer. Stukje bij beetje vielen emoties op hun plek in het landschap van gestolde gevoelens en gesteenten, die mij inderdaad hebben gewezen op een andere manier van zijn in deze wereld, zoals Grossman beschrijft.
Het is dat wat ik bedoel wanneer ik schrijf dat wij als mens en als samenleving boeken èn kunst, hart èn verstand nodig hebben om rampen met de impact van MH17 te kunnen plaatsen en verwerken. Of in de woorden van Van den Brink: “Daarom is het nodig dat we bij het zoeken naar duidingen de grootst mogelijke openheid van geest opbrengen. Er is geen enkele visie op de realiteit waarvan we mogen aannemen dat ze blijvend is”.
Beschouwen dus, en veel, als mens en samenleving. ‘De Thuisreis’ en ‘Een ramp die Nederland veranderde?’ zijn daarom van harte aanbevolen.
Laat uw dieptegesteenten schuiven.
Update 16 juli 2017: Nationaal monument MH17
Inmiddels is er een nationaal monument gerealiseerd vlak bij Vijfhuizen. Op 17 juli 2017 zal dat formeel worden onthuld door de Koning. De stichting schrijft op haar website:
Het overlijden van de 298 inzittenden van vlucht MH17, op 17 juli 2014, vormt nog altijd een onmetelijk verlies voor nabestaanden. Inwoners uit alle landen, die slachtoffers betreuren, sympathiseren met hen en tonen grote betrokkenheid. Uit respect, als blijk van medeleven. Het is de missie van de Stichting Nationaal Monument MH17 deze gevoelens een plek te geven. In een herinneringsbos waar 298 bomen de herinnering aan slachtoffers levend houden. Een groen lint van bomen dat samenbindt en dient als oase van bezinning, troost en hoop
stichting nationaal monument mh17
Op 16 juli 2017 liepen we toevallig voorbij als onderdeel van een wandelroute langs de Geniedijk en toen zagen we dat iedereen druk in de weer was met de voorbereiding van de officiële opening. We hebben op eerbiedige afstand even staan kijken, in de wetenschap dat de MH17 nooit meer zal landen, maar dat dit monument de nabestaanden toch een vaste plek heeft gegeven.
Ultrakort verhaal bij het monument in Hilversum
Naam
Onverwachts lopen we ‘s zondags tegen een MH17 monument op. Er staan veel mensen op met dezelfde achternaam, gezinnen weggerukt uit het leven. Als iemand je vroeg wat je later wilde worden, zei je nooit een naam op een monument. Maar je hebt het niet altijd voor het kiezen.
Update 15 juli 2024: de nabeschouwing tien jaar later
Ik ben lange tijd van mening geweest dat dit blog over de MH17 wat Rizoomes betreft wel af was. Er zou nog wel van alles achter vandaan komen, zoveel was zeker, maar heftiger dan de aanslag zelf lag niet in de verwachting. Nieuwe ontwikkelingen konden dan prima via de reguliere kranten en journaals gevolgd worden, dacht ik.
Maar dat had ik dus mis.
Laat ik beginnen met te zeggen dat de MH17 voor mijn gevoel al vanaf het begin een ‘veranderbrand’ was. Een incident met een enorme impact die de wereld van het crisismanagement zou gaan veranderen. Al snel na de afronding van ons interne onderzoek op Schiphol wist ik dat er andere definities nodig waren van ongewenste gebeurtenissen, dat we aanvullende structuren moesten ontwikkelen en nieuwe competenties moesten kweken.
Onder andere daaruit ontstond de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Dat is in de tussentijd uitgegroeid naar een framewerk van Crisis Awareness, dat op de website verder uitgerold gaat worden in 2024. Zonder de MH17 zou dat niet gebeurd zijn of veel later. Ik zie dat maar als een vorm van antifragiliteit.
Antinaïef
Deze antifragiliteit heeft tegelijkertijd ook een vorm van fragiliteit gemaskeerd. Nederland heeft lange tijd, net als de rest van het Westen, niet gezien dat de aanslag eigenlijk een oorlogsdaad was. We zagen wel de slag, niet de oorlog. Of zoals Mark Leonard het noemt, we waren in het stadium van unpeace beland.
Als het recht van de sterkste geldt, kun je niet zwak blijven. Alleen hadden slechts weinigen dat toen door. Ik in ieder geval niet.
Nu zeg ik: we moeten antinaïef worden. Laat dat de les van de MH17 zijn.
Dit blog is in 2016 geschreven en is onderdeel van The Museum of Accidents. De eerste update stamt uit juli 2017. Mei 2020 is het blog op sommige punten licht herzien en zijn de afbeeldingen vervangen. In december 2021 is het UKV over het monument in Hilversum toegevoegd. In juli 2024 zijn enkele redactionele wijzigingen doorgevoerden heb ik een kleine nabeschouwing geschreven.
De gijzeling van het nieuws was een toevallige actie van Tarik Z. die veel, heel veel vragen oproept. Hoe kon hij zo makkelijk binnenlopen? Wat zegt dat over de rest van het risicomanagement bij de NOS? Waarom deed de NOS alles wat ze verwijt aan organisaties die vergelijkbaar in de penarie zitten? Wat de NOS kan leren van Tarik Z.
In zijn postuum verschenen nieuwe boek met oude verhalen maakt Neerlands beste psycholoog, Willem Wagenaar, zich kwaad over een uitspraak van de rechtbank over de schuldvraag naar de ramp metHerald of Free Enterprise op 6 maart 1987. De rechter vindt dat uiteindelijk niemand schuldig kan worden bevonden aan de ramp, omdat geen van de betrokkenen voldoende informatie over het scenario had om te kunnen inzien dat er iets mis zou gaan.
Wagenaar is het daar hartgrondig mee oneens. “De uitspraak van de rechter miskent het typische karakter van ongelukken. Alle ongelukken ontstaan door het samenvallen van twee oorzaken: structurele gebreken en toevallige onvoorziene omstandigheden”.
Wagenaar vervolgt: “In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.
De crisisorganisatie van de NOS
Door het wegnemen van structurele gebreken krijgen toevallige omstandigheden veel minder kans om een ongeval te veroorzaken. Ik moest daar aan denken toen ik laatst de actie van Tarik Z zowel ondanks als dankzij de NOS op TV kon aanschouwen. Welke structurele gebreken zijn aangetoond in de organisatie van de NOS / NPO dankzij de toevallige binnendringing van Tarik Z? Ik kan er wel een paar bedenken. Het is dan een geluk bij een ongeluk dat Tarik eigenlijk niets slechts in de zin had.
Moet je je eens voorstellen wat er kan gebeuren als kwaadwillenden de nationale nieuwszender kapen en de bevolking van onjuiste informatie gaan voorzien of juist van alle relevante informatie onthouden? Wat zegt dat over de continuïteit van de crisisorganisatie? Het is immers al lange tijd duidelijk dat crisisbeheersing niet kan zonder goede communicatie.
Hoe is het dan mogelijk dat zo’n belangrijk kanaal zo makkelijk uit te schakelen is? Tarik Z. kon kennelijk zo naar binnen lopen. Wat zegt dat over andere essentiële voorzieningen in de crisisorganisatie? Zijn die net zo makkelijk plat te leggen?
Met Wagenaar vind ik dat de degenen die verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van de crisisorganisatie belangrijke steken hebben laten vallen: ze hebben de structurele oorzaken voor het platleggen van de NOS / NPO niet weg genomen. Dat is zowel vermijdbaar als verwijtbaar. Maar er vielen mij nog drie andere zaken op in deze interessante casus.
Deze cartoon van Hein de Kort stond in het Parool
De zwakte van je kracht
In het rijtje ‘brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezondheid bij de dokter en chaotische organisatie adviseurs’ kunnen we ‘niet-communicerende omroepen’ toevoegen. Schijnbaar zijn organisaties en mensen met een sterke kracht soms niet in staat adequaat te reageren als ze onverhoopt worden aangevallen op hun eigen domein en daarin volledig falen.
Toen op 29 januari 2015 het 20.00 uur journaal vanwege de actie van Tarik Z niet doorging en de zender 70 minuten op zwart ging, heeft de NOS alle beginnersfouten op het gebied van crisiscommunicatie begaan. Er was een totale black out van info, er was een twitterverbod voor medewerkers, er kwam geen enkele boodschap op Twitter over wat er aan de hand was en de concullega ’s van RTL4 brachten als enige een extra journaal. Alles wat de journalisten normaliter verwijten aan bedrijven en organisaties in het zogenaamde gouden uur deed de NOS nu zelf ook.
Zelfgenoegzaamheid is de dark side van kracht. Je bent dan zo zeker van je eigen gelijk, dat je geen oog meer hebt voor de kwetsbaarheid van je eigen kracht. In safety culture wordt complacency, de Engelse term voor zelfgenoegzaamheid, gezien als één van de grootste bedreigingen voor de veiligheid en continuïteit van organisaties. Ook in Crew Resource Management is complacency (een groot ego) een belangrijke factor om te bestrijden in teams.
Het tekort van hindsight bias
In De Wereld Draait Door (DWDD) zat de hoofdredacteur van het NOS journaal daags erna aan tafel om zijn kant van het verhaal te vertellen. Al heel gauw was er consensus aan tafel dat dit incident niet te voorspellen viel. Met verbazing sloeg ik de discussie gaande. Er was geen enkel gevoel van twijfel bij de hoofdredacteur over zijn acties en zijn beleid. Er was immers maar een hele kleine kans dat zo’n type incident als met Tarik Z zich zou voordoen en ja, achteraf was alles makkelijk te verklaren. Had hij het vooraf geweten, dan waren zaken misschien anders gegaan.
Nu zijn verklaringen achteraf natuurlijk altijd heel makkelijk. Hindsight bias heet dat. Maar inmiddels is die bias zo wijd verspreidt dat iedereen hem bij elk voorval uit de kas trekt en luidkeels begint te roepen dat er niets te verwijten valt, want achteraf is het makkelijk praten. Op die manier is niemand meer ergens verantwoordelijk voor.
Ik verwijs daarom graag nog eens naar Wagenaar: toevallige omstandigheden kan je vooraf niet weten, maar structurele gebreken wel. Het scenario van een gekaapte studio met een uitzending op zwart en een veel te trage back up is een structureel gebrek en komt uit elke fatsoenlijke business impact analyse. Dit had dus vooraf bekend moeten zijn. Niet bekend kon zijn dat juist Tarik Z op 29 januari 2015 om 20.00 dit snode plan had. Maar zoals gezegd, dat was toeval. Net als een slapende bootsman.
Deze cartoon is van Gerrit de Jager
Het primaat van de emotie
Toen de uitzending eenmaal hervat was, viel mij op dat er weinig over was van de anders wat afstandelijk zakelijke toon van het journaal. De emoties van alle medewerkers kregen de vrije loop en uitgebreid de tijd om besproken te worden. Natuurlijk was dit voor de direct betrokkenen een bedreigend incident. Dat dat emoties oproept is duidelijk.
Maar als die emoties je werk in de weg staan, moet iemand anders je werk overnemen. De taak van de nationale nieuwszender bij crises gaat immers voor, boven de gevoelens van betrokken medewerkers. Na het werk is er meer dan genoeg tijd om bij je emoties stil te staan. Nu is er eerst het werk en dat is de Nederlandse bevolking van adequate informatie voorzien. Dit primaat van de emotie is overigens niet voorbehouden aan de NOS. De tijden van Churchill lijken wat dat betreft voorgoed voorbij: keep calm and carry on is kennelijk van vroeger.
Vijf dagen later is het primaat van de emotie nog niet gaan liggen. Als antwoord op een kritische column van Bas Heijne in het NRCschrijft Gelauff, de hoofdredacteur: “Het gaat me daarbij niet eens zozeer om mezelf. In deze functie weet je dat je zo nu en dan onder een vergrootglas ligt. Het gaat me om al die collega’s die daar buiten in de sneeuw stonden met hun twijfel en hun angst of iedereen veilig was, en om hun naasten die buitengewoon ongerust thuis zaten. Dat wordt met deze column niet alleen ontkend, maar vooral achteloos terzijde geschoven”.
Het antwoord op Gelauff gaf Wagenaar 25 jaar geleden al: “Autoriteiten en managers zijn (na de uitspraak van de rechter) ineens niet meer verantwoordelijk voor de gevaren die ze creëren. Als ze er maar voor zorgen dat uiteindelijk het gevaar toeslaat door een onvoorziene omstandigheid: als het maar niet duidelijk is wie getroffen wordt, en hoe of wanneer”.
Dit alles overziend kan de conclusie alleen maar zijn dat Tarik ons land voor grote ellende heeft behoed: zijn onvoorziene daad is opeens een structureel gebrek geworden en moet aldus worden aangepakt om de continuïteit van de crisisorganisatie te garanderen. Gelauff is wel degelijk verantwoordelijk, ook zonder hindsight bias.
De citaten van Wagenaar zijn afkomstig uit zijn boekje ‘Eenvoudige dingen die we nooit zullen leren’.
Update 3 mei 2015: het COT rapporteert
Op 29 april 2015 verscheen het onderzoeksrapport naar de Gijzeling van het nieuws, geschreven door het COT. Het is een mooi genuanceerd rapport, waar veel leerpunten in beschreven staan voor de NOS en NPO. Maar wie ‘tweede orde’ leest, ziet veel zaken naar voren komen die voor andere organisaties ook relevant zijn. Ik schreef er natuurlijk al een paar in het oorspronkelijke blog, gebaseerd op de informatie die van buitenaf beschikbaar was.
Nu ligt er dan ook een rapport met informatie van binnenuit. Staat daar alles dan in? Nee, natuurlijk niet. Ik mag althans hopen van niet: een belangrijk onderdeel van een security plan is immers dat de beveiligingsmaatregelen niet openbaar zijn. Die schrijf je dus niet in een onderzoeksrapport. Maar er staat wel veel in het rapport. Het is te prijzen aan de NOS en NPO dat ze zo snel na het incident een onafhankelijk onderzoek in de openbaarheid hebben gebracht. Dat betekent dat ze de start van het leerproces serieus hebben genomen.
Het COT komt op pagina 21 tot de volgende hoofdconclusies: 1. De beveiliging werd geconfronteerd met een extreme en onzekere situatie waarin in zeer korte tijd keuzes moesten worden gemaakt. De initiële respons door de beveiliging is effectief, maar kende ook risico’s voor de veiligheid van de aanwezigen.
2. De ontruiming is grotendeels goed verlopen, behoudens enkele knelpunten vanuit organisatiecultuur en menselijk gedrag, maar er is vanuit de politie (begrijpelijkerwijs) geen rekening gehouden met kritische uitzendprocessen.
3. Onder de gegeven omstandigheden was een zekere verstoring van de uitzending op NPO 1 onvermijdelijk, waarbij de periode dat niet is uitgezonden wel had kunnen worden beperkt. Uitzendingen op de radio zijn doorgegaan.
4. Er was grote betrokkenheid en inzet bij medewerkers, directie en bestuurders, maar er was geen eenduidig beeld van de situatie en mede daardoor geen effectief crisismanagement bij NOS en NPO. Er is een groot deel van de avond geen effectief overleg met de politie tot stand gekomen.
5. NOS en NPO hebben geïnvesteerd in veiligheid en beveiliging, maar waren niet voorbereid op dit type calamiteit waarbij zij zelf werden getroffen. De gebeurtenissen hadden een grote impact op mensen en op het denken over veiligheid en beveiliging.
6. De voorbereiding op crises kan worden versterkt, vooral in aandacht voor impact in aanvulling op aandacht voor technisch-operationele oorzaken en gevolgen.
7. Er is geen functionaliteit als landelijke rampenzender die continuïteit vereist. De bestaande continuïteitsnorm van NOS en NPO voor nieuws is vooral een eigen, professionele norm. Deze kan wel intern bij NOS en NPO worden verduidelijkt.”
Er zijn twee zaken die ik nog van kort commentaar wil voorzien. Ten eerste het verschil tussen een dreigingsanalyse en risico-inventarisatie (RIE) of business impact analyse (BIA). In principe komen uit een goede RIE / BIA de scenario’s naar voren waar je de organisatie tegen wil beschermen. Een goede RIE / BIA is niet makkelijk, omdat de minst voorzienbare scenario’s onverwacht veel pijn kunnen doen. Dan verdwijnt een hele grote impact al gauw onder het tapijt door er een hele kleine kans aan toe te kennen.
Het wordt dan een scenario dat ‘aandacht’ vraagt, wat het dus nooit gaat krijgen: andere scenario’s zijn namelijk wel prioritair gescoord en die gaan voor. Zeker als de maatregelen die je moet nemen tegen de eigen attitude of visie in strijken: NOS en NPO hadden al eerder duidelijk gemaakt dat ze van hun studio’s geen fort willen maken. Dat is strijdig met hun opvattingen over openbaarheid en transparantie van nieuwszenders.
Als je geen fort wil maken (dus je anticipatie beperkt) dan moet je de nadruk leggen op veerkracht. Maar dat je moet dan wel echt doen en blijven doen, ook al gebeurt er jaren niets. Uit het COT rapport blijkt dan ook dat de voorbereiding op crisis steeds minder aandacht kreeg en uiteindelijk ook verwaterde. Pas na de aanslagen op Charlie Hebdo is het overleg met de politie weer structureel opgepakt.
Niemand zal de gijzeling van het nieuws door Tarik Z hebben voorspeld, maar als je een goede RIE / BIA maakt lijkt het mij onwaarschijnlijk dat dat scenario er niet bij zit. Het is mijns inziens dan ook absoluut geen Black Swan scenario. Sterker nog, uit de dreigingsanalyse zal gebleken moeten zijn dat de kans op een incident of ongewenste gebeurtenis is toegenomen na de aanslag op Charlie Hebdo.
Dat is precies het verschil tussen een dreigingsanalyse en een RIE / BIA. In de RIE / BIA beschrijf je welke scenario’s en verstoringen voorzienbaar zijn en welke initiële kans je toekent aan die scenario’s. In de dreigingsanalyse blijf je structureel die kans inschatten, gebaseerd op maatschappelijke ontwikkelingen, en verhoog je de kans als daar aanleiding toe is zoals bijvoorbeeld de aanslag op Charlie Hebdo. Dat vraagt dus om een structureel dynamisch risicomanagement.
Blinde Vlek
Ten tweede is het goed om bewust te zijn van je blinde vlek in het dynamisch risicomanagement. Elke organisatie heeft een achilleshiel, een plek waar je onvoldoende bewust bent van je kwetsbaarheid. Vaak hangt die samen met wie je bent en wat je doet. De archetypes op dit vlak staan hierboven al genoemd: brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezonde levensstijl bij dokters.
En nu was het dus het nieuws, dat zelf nieuws werd. In ons artikel over de brand in de Keldersschreven we dat organisaties, in dit geval de brandweer, niet alleen bezig zijn voor anderen, maar dat ze ook bezig zijn met anderen in normaliter een vast rolpatroon. De rol die je aanvankelijk speelt, kan in gespannen situaties echter onverwacht volledig keren. Waar je eerst redder was, ben je opeens dader.
Als je dat niet door hebt, doe je de verkeerde dingen en wordt de schade alsmaar groter. De metacognitie ofsituational awarenessom dit probleem te herkennen moet je expliciet organiseren in een structuur. Want als het spannend wordt, is je metacognitie vrijwel het eerste wat verdwijnt. Vertrouw dus nooit op jezelf, maar regel eenvangnet. En een onderzoeksbureau, voor als het onverhoopt toch anders loopt. Het is goed om te blijven leren.
Rizoomes is zo opgezet dat je in principe overal kunt beginnen met lezen. Toch zijn er een paar blogs die helpen om het geheel beter te volgen als je die eerst gelezen hebt. Dat lijstje staat hieronder.
