Security risico’s verschillen wezenlijk van veiligheidsrisico’s. Er is namelijk een boef met een plan. En je weet niet hoe diep dat plan gaat, of er een afleidingsactie is gepland, een lokaas geplaatst. In het dilemma van de verklede aanslag beschrijf ik hoe lastig het is om daar allemaal rekening mee te houden aan de hand van een voorbeeld tijdens het EK 2021.
Soms is het leerzaam met de pet op van iemand anders naar een event te kijken. Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je de integraal veiligheidsmanager bent van het EK. Of die van een stadion, zoals de Allianz Arena in Munchen.
Dan maak je een risico-analyse. Je onderzoekt van alles: safety, crowd, publieke gezondheid inclusief corona maatregelen. Sabotage. Security. Een mogelijke terroristische aanslag. Daarvoor bestaan verschillende standaard scenario’s: bom in een auto, een tas. Active shooter. En sinds de drones, aanval vanuit de lucht.
De vraag is: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er geen maatregelen waren getroffen? Geen detectie, geen snipers, niets. Dat je voor een onderzoekscommissie moet getuigen dat je het met de kennis van nu anders gedaan zou hebben?
Het antwoord werd gegeven door de Beierse minister Joachim Hermann, nadat Greenpeace als resultaat van een mislukte ludieke actie een paraglider bijna had zien neerstorten in de Allianz Arena tijdens Duitsland – Frankrijk. Twee toeschouwers raakten daarbij gewond en moesten naar het ziekenhuis worden afgevoerd.
Volgens Hermann stonden scherpschutters klaar om de Greenpeace glider uit de lucht te schieten. “Als de politie een andere inschatting had gemaakt, dat het mogelijk een terroristische aanslag kon zijn, dan had de piloot zijn actie misschien met zijn leven moeten bekopen.”
Ik zou die snipers als integraal veiligheidsmanager ook achter de hand willen hebben gehad. Maar zoals ik vaker betoog, elk incident is het vervolg op een vorige en de inleiding op een volgende. Niets staat op zichzelf.
De grens tussen actievoeren en een aanslag plegen is soms dun en door de tijd aan verandering onderhevig. Door een actie van Rara brandde dit benzine station van Shell volledig af op 16 juni 1986. Of was het een aanslag? Foto Anefo / ANP
Wat er van dit incident geleerd is, is dat het dragen van de Greenpeace vlag een gericht schot op de glider heeft voorkomen. En, zegt Greenpeace, we hebben vooraf de politie telefonisch op de hoogte gebracht. Dus die wisten ervan, zeggen ze.
Als terrorist zou ik nu denken: er is een aanslag mogelijk met een paraglider in een stadion, waarbij je niet uit de lucht wordt geschoten als je een Greenpeace vlag draagt en vooraf de politie waarschuwt. Het is zelfs mogelijk iets te droppen vanuit zo’n glider, misschien wel een bom. Want dat was precies het plan van Greenpeace, iets uit de glider te gooien boven het stadion.
De nieuwe vraag lijkt daarom: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er niet geschoten is omdat de terroristen zich verkleed hadden als Greenpeace?
Ware het niet dat het geen nieuwe vraag is. Het is een bestaand dilemma: hoe weet ik dat een niet, of laat, aangekondigde actie van een protestpartij op een kwetsbaar object een vreedzaam protest is of een verklede aanslag?
Deze pagina over de aanslagen in Brussel is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een visual note met de leerpunten van ‘de mannen van ploeg C.’ Aansluitend vind je een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het blog sluit af met links naar andere informatiebronnen.
When evil men plot doen wij de deur op slot
De verhouding tussen safety en security wordt al sinds jaar en dag geïllustreerd met het verhaal van de nooduitgang. Vanuit safety zou je het liefst de deur open houden, zo vertelt men dan, terwijl je vanuit security de deur juist op slot wilt. Een regelrechte tegenstelling. Meestal verliest de security maatregel het dan van safety. Het voorkomen van criminaliteit scoort vanouds namelijk lager dan het voorkomen van slachtoffers door ongevallen. Een uitermate logische redenatie, zo vond ik ook altijd. Tot nu toe.
Natuurlijk is het zo dat de patstelling van de nooduitgang met allerlei technische hulpmiddelen opgelost kan worden. Maar daar gaat het mij nu even niet om. De vraag die ik heb is of we allerlei vanzelfsprekendheden in onze voorbereiding op rampen en ongevallen niet opnieuw tegen het licht moeten houden na de aanslagen in Parijs en Brussel? De laatste terroristische aanslagen zijn nietsontziend en veroorzaken een sterk onveiligheidsgevoel omdat het elke keer lijkt of er geen einde aan komt: nog een schietpartij, en nog één, en nog één, het houdt niet op. En dan ook nog eens door zelfmoordterroristen die al door hun laatste remming heen zijn en geen grens in hun wreedheid meer kennen.
Dat geeft de laatste aanslagen een nieuwe dimensie. Niet meer één klap en dan voorbij. En ook niet meer aangekondigd, wat bij Westerse terreurgroeperingen vroeger toch wel een soort erecode was. Gaat safety in deze nieuwe werkelijkheid dan nog steeds automatisch boven security? Of moet je in sommige situaties toch voor een andere invalshoek kiezen?
Kijk ter illustratie eens naar de openbaarheid van informatie op internet. In de voorbereiding op aanslagen is het verzamelen van informatie een belangrijke factor. Het internet is een zegen voor de terrorist. Alles wat hij nodig heeft staat online. Plattegronden, rampbestrijdingsplannen, schadecirkels, opslag gevaarlijke stoffen, positie en bereikbaarheid van risicovolle bedrijven, noem maar op. Ooit openbaar gemaakt vanuit het nobele streven om burgers meer inzicht te geven in de risico’s van hun woonomgeving en nu een factor die de kans en impact van een aanslag kan beïnvloeden.
De vraag is: moet echt alles op deze manier online, of moet je strategischer over planvorming en risico’s communiceren vanuit een nieuwe security awareness? Wees kritisch over al je openbare informatie-uitingen en kijk er nog eens naar met de blik van een terrorist, zoals je een ethische hacker je cybersecurity laat testen. Zou je dan nog steeds alles online zetten?
Visual note: de mannen van ploeg C
Korte omschrijving aanslagen in Brussel
Datum: 22 maart 2016
Locatie: Vertrekhal vliegveld Zaventem en metrostation Maalbeek.
Type incident: Explosie door bomaanslag, gevolgd door kleine restbranden. Veel glasscherven en weggeslingerd interieur.
Bijzonderheden
Op 22 maart 2016 gaat er omstreeks 08.00 een bom af in de vertrekhal van vliegveld Zaventem in Brussel. Een paar seconden later gaat een tweede bom af nabij een Starbucks filiaal. De aanslagen vinden plaats nog voor de securitycheck in het openbaar gebied van de luchthaven.
Een derde bom wordt later gevonden, nog niet afgegaan maar wel op scherp. Het blijkt de zwaarste bom van de drie te zijn, met grote nevenschade tot gevolg omdat besloten werd deze af te laten gaan in het terminal gebouw.
Er komen 14 mensen om het leven, inclusief twee daders en er raken ongeveer honderd mensen gewond. De verwondingen van de slachtoffers zijn heftig en doen denken aan oorlogsgebied.
Het schadebeeld in de Terminal is chaotisch. Veel glasscherven, zowel binnen als buiten. Plafonds en armaturen zijn naar beneden gekomen en maken het gebied moeilijk toegankelijk.
Ongeveer een uur later, om tien over negen, ontploft een bom in een metrostel dat net station Maalbeek had verlaten. Er komen 21 mensen om het leven, inclusief de dader. Zeventien mensen raken zwaar gewond. Veel reizigers brengen zich via de metrogangen in veiligheid.
In totaal komen er 35 mensen om het leven.
De dreigingsstatus van België wordt verhoogd naar 4, het zwaarste niveau. Veel openbare activiteiten worden stil gelegd. Mensen wordt gevraagd niet naar het centrum te komen. Twee weken later wordt het dreigingsniveau weer terug gebracht naar 3.
Communicatienetwerken raken overbelast, zowel portofoonkanalen als mobiele telefonie. Het publiek wordt gevraagd zo min mogelijk gebruik te maken van telefonie om de crisisbestrijding niet extra te belasten.
Op 3 april 2016 gaat de luchthaven beperkt in gebruik. Tentconstructie en extra controles leiden tot lange wachtrijen, waardoor veel mensen hun vlucht missen.
Pas op 2 juni is de herbouw gereed en kan Zaventem weer volledig open.
De metro rijdt weer vanaf 25 april dat jaar.
Effecten in Nederland
De bomaanslag op Brussel brengt ook in Nederland een schokgolf teweeg. Nu komt het opeens wel heel erg dichtbij. Niet iedereen is daar overigens direct van onder de indruk. Bij sommige directeuren van veiligheidsregio’s leeft de overtuiging dat een aanslag niets anders is dan normaal grootschalig optreden waar geen extra voorbereiding op nodig is. Na de eerste analyses kantelt dit beeld gelukkig en gaan diverse partijen van de Nederlandse brandweer en rampenbestrijding hard aan de slag om zich voor te bereiden op terrorismegevolgbestrijding (TGB).
In betrekkelijk korte tijd wordt onder andere een handreiking TGB opgeleverd, gevolgd door een ELO module voor de eerste inzet. Er worden diverse multidisciplinaire oefeningen georganiseerd om de afstemming tussen blauw, rood en wit te onderzoeken en protocoleren. Dat leidt onder andere tot een zonering van aanslagen waarop de taken van de verschillende hulpdiensten worden georganiseerd. Brandweer leidt mensen op voor optreden in de warm en cold zone. GHOR en ambulancediensten nemen maatregelen om het slachtofferbeeld van een aanslag adequaat te kunnen behandelen.
Ruim een jaar verder is goed zichtbaar dat de bomaanslag op Brussel ook in Nederland heeft gezorgd voor een verdere professionalisering van de hulpdiensten. In die zin zijn de explosies in Zaventem en Maalbeek echte veranderbranden en horen ze in de brandweercanon thuis.
Film
Links en nadere informatie:
Op Rizoomes verschenen al vanaf januari 2016 blogs over brandweeroptreden in vijandige en gewelddadige omgevingen, onder andere als gevolg van ongeregeldheden bij de jaarwisseling 2016. Zie bijvoorbeeld hoe word je brandweerbaar en het blog over tactische brandweerbaarheid.
Geweld en agressie liggen volgens Rizoomes in een spectrum verdeeld over diverse kleurcoderingen, waarbij code black staat voor een terroristische aanslag.
When evil men plot stelt vragen over de security kant van safety: misschien moet safety niet altijd meer leidend zijn, maar security. Om de safety te waarborgen. Het is inderdaad een paradox.
Special Operations Team van Ambulancezorg Amsterdam. Het S.O.R.T. wil op drie gebieden gespecialiseerde respons geven; Grootschalige Geneeskundige Bijstand (GGB), Terrorisme Gevolg Bestrijding (TGB) en Evenementen.
Dit blog is onderdeel van het the Museum of Accidents. Laatste update is van 21 maart 2023.Er zijn opvallend veel links verdwenen van internet, hopelijk blijven deze verwijzingen wel actief.
Hoe ga je om met agressie en geweld op de plaats incident? Hoe vegroot je de brandweerbaarheid? Eén van de oplossingen komt uit Amerika: Coopers Color Code.
“It’s not the strongest of the firefighters that survives, nor the most intelligent, but the most responsive to change.” Zo zou Darwin wellicht naar de brandweer gekeken hebben: aanpassen om te overleven.
Hier ligt gelijk een misverstand op de loer. Aanpassen betekent namelijk niet ondergeschikt maken, maar je weerbaar maken voor nieuwe omstandigheden. Agressie en geweld tegen hulpverleners is zo’n nieuwe omstandigheid. Eerder schreef ik over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen met Oud & Nieuw. In dit blog wil ik ingaan op tactische brandweerbaarheid: wat kan je doen op de plaats incident?
Situational awareness speelt daarbij een belangrijke rol, en dan met name Coopers Color Code. Het wordt vanzelf duidelijk.
Eigen veiligheid
Eigen veiligheid eerst. Dat is de basis van elk brandweeroptreden. Het wordt er bij opleiding en training consequent ingehamerd. In de loop van de jaren is het veiligheid instrumentarium continu uitgebreid met nieuwe technieken en procedures. Denk dan onder andere aan het kwadrantenmodel en RSTV.
De laatste tijd staan situational – en option awareness flink in de belangstelling. Situational awareness (SA) houdt kortweg in dat je je bewust bent van de risico’s en gevaren in je omgeving. Option awareness (OA)is dat je weet welke oplossingen je voor die risico’s en gevaren kunt gebruiken en hoe je je aan de omgeving moet aanpassen. Er zijn echter allerlei menselijke eigenaardigheden (bias) die je SA en OA verstoren. Ervaren tijdsdruk en impact van het incident zijn daar twee voorbeelden van. Onbekendheid met de situatie en de bijbehorende gevaren is een andere.
Soms zijn gevaren echt onbekend voor iemand, zoals bij een inzet met een bijzondere gevaarlijke stof. Maar er zijn ook gevaren die op zichzelf wel bekend zijn, maar die je gewoon niet verwacht. Unknown knowns, zou Rumsfeld zeggen.
Geweld tegen hulpverleners
Zoals geweld tegen hulpverleners. Ik schreef daar al eerder over in een blog over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen tijdens Oud & Nieuw 2016. Mijn verwachting is dat geweld tegen hulpverleners geen tijdelijk fenomeen zal zijn.
“Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij. Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard.”
In de US hebben ze er al langer mee te maken en zijn er diverse onderzoeken gedaan naar geweld tegen hulpverleners. Zo bleek uit de studie ‘Violence Against Firefighters: Angels of Mercy Under Attack’ dat er de afgelopen 32 jaar gemiddeld één brandweerman per jaar werd neergeschoten tijdens incidentbestrijding. Ook minder excessief geweld komt steeds vaker voor.
Eén van de verklaringen die daarvoor wordt gegeven is de toenemende kloof tussen burgers en bestuur. De brandweer wordt steeds meer gezien als vertegenwoordiger van het bestuur, dan als beschermer van burgers en bevolking. Niet voor niets wordt daarom in Amerika als advies gegeven het brandweeruniform sterk van dat van de politie te laten afwijken, zodat de kans op verwarring onder burgers zo veel als mogelijk wordt voorkomen. Want van de politie moet men daar helemaal weinig hebben.
Brandweerauto onder vuur
Coopers Color Code
Geweld en agressie zouden dus onderdeel moet zijn van de SA en OA van brandweermensen. Ter ondersteuning daarvan is Coopers Color Code een handig hulpmiddel. John Cooper was een Amerikaanse marinier, die gezien wordt als de grondlegger van modern handvuurwapengebruik. Maar dat is niet het belangrijkste om te overleven, zo stelde hij. “The most important means of surviving a lethal confrontation is neither the weapon nor the martial skills. The primary tool is the combat mindset.”
Die combat mindset is eigenlijk een vorm van Situational Awareness. Cooper ontwikkelde een systeem met vier niveaus van awareness, oplopend van wit tot rood. Tegenwoordig gebruikt men vaak ook code black als vijfde fase, voor paniek. De algemene indicatoren zien er als volgt uit:
Je kunt dit systeem ook gebruiken binnen de brandweer om de SA voor geweld en agressie te vergroten, als onderdeel van tactische brandweerbaarheid. Dat zou er dan bijvoorbeeld als volgt uit kunnen zien:
Code Wit is eigenlijk de relax stand, die je bijvoorbeeld thuis hebt. Je bent er veilig en je hoeft dus niet actief in de gaten te houden of er gevaar dreigt.
Code Geel begint al zodra je op weg naar je werk gaat. Je bent alert en bewust van de situatie om je heen. Ook als je op de kazerne bent, blijf je alert. Er zijn genoeg voorbeelden van aanvallen of bedreigingen op hulpverleningsposten om waakzaam te blijven. Zodra je de deur uitgaat met de autospuit blijf je alert, ook op weg naar een incident. Kijk actief om je heen en speur naar onraad. ‘If you see something, say something’. Let op verdachte voorwerpen en voertuigbewegingen. Hou de omstanders in het oog (‘watch the crowd behaviour’). Ontwikkelen er zich vreemde samenscholingen? Lopen mensen steeds heen en weer, ogenschijnlijk zonder doel of juist heel doelgericht? Voor de meeste inzetten is code geel adequaat genoeg en werk je zoals normaal. De essentie is dat je je niet laat overvallen door plotseling geweld, maar dat je continu om je heen kijkt of er geen gevaar dreigt.
Code Oranje is een toestand van verhoogde dreiging. Soms is dat al bij de uitruk zelf op speciale dagen, zoals met Oud & Nieuw of grote evenementen. Soms ontstaat het opeens, bij een uitruk in een uitgaansgebied of tijdens onlusten. Er zijn samenscholingen, die zich steeds verder uitbreiden. Er wordt geschreeuwd, misschien zelfs wel gescholden. Er worden dreigementen uitgesproken, publiek gedraagt zich intimiderend, verbergt zich achter sjaals of maskers. Informeer de AC van de situatie, laat nagaan bij de politie of ze ook op de hoogte zijn. Heroverweeg je prioriteiten van de inzet. Laat niemand alleen, dus ook de pompbediener niet. Stel eventueel een stoeptegelfunctie in die alleen belast is met de verkenning van de dreiging. Schaal desnoods op. Vertoon de-escalerend gedrag.
Code Rood is een actiestand waarbij daadwerkelijk geweld plaats vindt. Er worden misschien stenen gegooid, slagbewegingen gemaakt of wellicht zelfs al wel echt geslagen. Mogelijk wordt er met wapens geshowd of gedreigd. Alarmeer de AC met Code Rood en laat politiebijstand komen. Eigenlijk is er sprake van een noodprocedure, vergelijkbaar met terugtrekalarm of vermist personeel. Stop de inzet indien mogelijk en trek je terug naar veiliger gebied, blijf bij elkaar en wacht de politie af.
Code Zwart is extreem geweld. Mogelijk een terroristische aanslag, maar het kan ook een lone wolf zijn. Eventueel een afrekening in het criminele circuit. Alarmeer en acteer conform hoog geweld instructies.
Het is de vraag of je Coopers Color Code voor de hele brandweer precies op deze manier moet invullen. Bovendien zal het per regio verschillen. Zoals bovenstaande tabel laat zien volgt de color code de lichamelijke reactie op wat wordt waargenomen. Wat als dreigend wordt ervaren zal per verzorgingsgebied verschillen.
Als je er mee aan de slag gaat, consulteer dan in ieder geval de politie. Die werkt ook met deze color code en zij kunnen je ondersteunen bij een adequate toepassing. De opzet in dit blog is vooral bedoeld ter illustratie, hoe je het zou kunnen gebruiken om de tactische brandweerbaarheid te vergroten. Als je zo’n systeem op tactisch niveau zou willen implementeren, dan zijn er nog wel extra activiteiten nodig om ook de operationele handelingen en instructies goed uit te werken.
Hoe trek je je veilig terug, hoe kan je de-escalerend optreden? Waar ligt de grens tussen de verschillende kleurcodes, wanneer schaal je door? Bij dat laatste punt zijn met name case studies en scenario’s een goede manier om met elkaar de brandweerbaarheid te vergroten. Want welk systeem je ook gaat toepassen, je moet je toch blijven aanpassen en meebewegen met de wijzigende omstandigheden in je omgeving. Ook dat is brandweerbaarheid.
Brandweerbaar is een samentrekking van brandweer en weerbaar. Weerbaar tegen agressie en geweld, misschien zelfs wel tegen aanslagen.
In de eerste week van januari 2017 liepen de discussies net als vorige jaren hoog op over geweld tegen de hulpdiensten tijdens Oud & Nieuw. En terecht; wat er in die nacht gebeurt, is niet aanvaardbaar. Maar tegelijk ook zo structureel aanwezig in de maatschappij dat je er met een vuurwerkverbod niet bent. Dat haalt hooguit bepaalde uitingen van agressie weg, maar niet de (oorzaak van) agressie zelf.
Ik ga hier niet beschrijven hoe je dat laatste zou moeten aanpakken. Ik heb eerlijk gezegd ook geen idee. Wat ik wel weet is dat de brandweer en andere hulpdiensten zich beter moeten wapenen tegen die ontwikkelingen. Ze moeten hun weerbaarheid vergroten. Brandweerbaar worden.
In dit blog wil ik een aanzet tot het proces van brandweerbaarheid geven. En die begint op een heel ander moment: namelijk bij een workshop van Maureen Sarucco over haar project rondom de Nucleair Security Summit (NSS). Ik kende Maureen al van jaren daarvoor als directeur openbare orde en veiligheid van de stad Amsterdam.
Zoals dat bij haar vaak gaat, verschoof de discussie tijdens de workshop al snel van de projectorganisatie naar het grote verhaal achter veiligheid. Op zeker moment ging het over de kwalificatie van een groot incident en waarom er niet verder was opgeschaald naar Grip 3. Glimlachend liep ze naar het midden van de zaal, keek in de rondte en zei dat ze zich niet kon voorstellen dat het geen Grip 3 zou worden als zij vond dat het Grip 3 moest zijn. “Jullie moeten zelfbewuster zijn van je eigen organisatie in het totaal van de keten. Je moet wel opkomen voor jezelf natuurlijk.”
In de zaal begon het kwartjes te regenen. Het ging dus niet zozeer over Grip 2 of 3 of het rampenplan, maar over jouw positie als organisatie ten opzichte van anderen. Die positie wordt grofweg bepaald door 2 zaken: wat gebeurt er om je heen en wat wil je zelf? Ja, het klinkt zeer logisch als ik het zo beschrijf, maar wat is de standaard, wat is normaal als elk groot incident een afwijking is?
In onzeker gebied is het soms lang zoeken naar logica.
Ik moest weer aan dit moment denken toen ik van de week alle discussies rondom het vuurwerk en de agressie tegen hulpverleners aan het volgen was. Hoe is het toch mogelijk dat de hulpdiensten in dit soort kwesties elke keer aan het korte eind trekken? En laten we wel zijn, dit betreft natuurlijk niet alleen de agressie tijdens Oud en Nieuw. In de hele maatschappij neemt het geweld tegen hulpdiensten toe. Niet dat het vroeger overal koek en ei was. Ook toen waren er wijken waar je niet zonder politiebescherming ging optreden als brandweer. Maar die gebieden kende iedereen en stonden ruim bekend als no go area. Je hield er dus van tevoren al rekening mee.
Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard. Dat is wat er om de brandweer en hulpdiensten heen aan het veranderen is. Geweld is opeens onderdeel van de normale taakuitvoering geworden. En eerlijk gezegd verwacht ik dat de komende jaren die trend zich voort zal zetten. Het is niet tijdelijk, of slechts bij Oud & Nieuw. Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij.
Als je dat constateert, als je ziet dat het dat is wat er gebeurt om je heen, is de volgende vraag dus: wat wil je zelf? Wat vindt je daar van, wat ga je doen als hulpdiensten?
Mijn antwoord daarop is: de weerbaarheid van de organisatie vergroten.
We moeten BRANDWEERBAAR worden. Van strategisch tot operationeel niveau.
Op strategisch niveau ligt de start. Daar zal de discussie met bestuurders en bevoegd gezag gevoerd moeten worden over taakstelling van hulpdiensten en beheersing van agressie. Het is dan onontkoombaar dat vakbazen zich op politiek terrein gaan begeven, zoals Akerboom gelukkig al deed, deze week.
En ik weet dat het sinds Erik Nordholt uit den boze is om je regelmatig in publieke discussie te begeven, maar ik denk dat het niet anders meer kan. Als je vuurwerk en kerstboomverbranding wilt reguleren, dan wordt van hulpverleners verwacht dat ze optreden bij onregelmatigheden. Hoe denk je dat (dronken) omstanders reageren als je hun feestje komt verstoren met een grote straal water? Precies, dat lokt agressie uit.
Hulpdiensten moeten brandweerbaar worden gemaakt voor dit soort situaties op straat. In de eerste plaats vanwege de veiligheid en gezondheid van de hulpverleners zelf. Op strategisch niveau moeten er duidelijke grenzen gesteld worden over wat aanvaardbaar is en wat niet en op welke wijze de hulpdiensten kunnen optreden.
Naast de veiligheid van hulpverleners is een strategische discussie ook van belang om de positie van het bevoegd gezag niet te ondermijnen. Als die regels uitvaardigen, moeten ze wel gehandhaafd worden. Dat ligt aan de basis van de democratie. Wat gebeurt er echter in de praktijk? De regels voor vuurwerk worden omzeild en het probleem is nog groter dan het was voor de regulering. Incidenten worden groter en zwaarder. Er is dus meer om te handhaven, maar de middelen zijn er niet op aangepast. Zowel niet in kwantiteit (aantallen mensen) als kwaliteit (beschikbare instrumenten). Er wordt een loopje genomen met het bevoegd gezag en de hulpdiensten.
Dat komt het respect en de autoriteit jegens hulpdiensten niet ten goede. Ter illustratie: sinds het verbod op de verkoop van zwaar vuurwerk in Nederland wordt massaal ingekocht in het buitenland. De Verkeersinformatiedienst registreerde bijvoorbeeld 25 kilometer vuurwerkfile op 29 december. De effecten lieten zich raden: op 2 januari meldde de NOS weliswaar minder vuurwerk slachtoffers, maar de verwondingen waren zwaarder dan normaal.
Hier moeten de hulpdiensten wat van vinden, denk ik dan. Op strategisch niveau. En ook in het openbaar.
Waar ligt de grens van inzetbaarheid? Wat is er nodig om serieus op te treden en te handhaven? En hoe bereid je de hulpverleners daar adequaat op voor? Dat is brandweerbaarheid.
Daar hebben de hulpverleners recht op, als handhavers van openbare orde en veiligheid. Maar ook de andere burgers in dit land moeten zien wat er gebeurt en wat de hulpdiensten willen en kunnen. Precies de twee punten die Sarucco in haar workshop noemde. Wat gebeurt er om je heen en wat ga je er aan doen?
Grote incidenten als de MH17 confronteren ons met een radicaal gevoel van onzekerheid, zowel op cognitief als emotioneel niveau. Verwerken is hard werken, met hart en verstand, zo blijkt uit twee boeken die naar aanleiding van de ramp verschenen.
Het is op 17 juli 2016 precies twee jaar geleden dat de MH17 door een raket naar beneden is gehaald, waardoor alle 298 inzittenden om het leven zijn gekomen. Het is zowel een aanslag als een ramp. Het is een aanslag, omdat er met opzet op het vliegtuig is geschoten. En het is een ramp, omdat er zoveel levens bij verloren zijn gegaan en er nog veel meer levens voor altijd onherstelbaar zijn beschadigd.
“Twintig keer naar het journaal gekeken en het is nog steeds waar: zomaar in het web gevlogen van de oorlog van anderen”.
Anne Vegter, Dichter des Vaderlands.
Eén van de levens die verloren is gegaan is dat van Willem Witteveen, hoogleraar aan de universiteit Tilburg (UT) en lid van de eerste kamer. Ter nagedachtenis aan hem organiseerde de UT een collegereeks over de MH17, dat op schrift is gesteld in een uiterst leesbaar en liefdevol boek. ‘Een ramp die Nederland veranderde?’ is een onderzoek naar de gevolgen van de ramp.
Daarnaast verscheen het boekje ‘MH17 – De Thuisreis’, dat het identificatie onderzoek van de slachtoffers beschrijft aan de hand van persoonlijke verhalen van nabestaanden en onderzoekers. Het zijn beschouwingen met het hart en verstand. We beginnen met het verstand: nadenken over vlucht MH17 onder redactie van Gabriel van den Brink.
De MH17 is een Black Swan
Direct in de inleiding al komt Van den Brink met twee lessen op de proppen uit eerder onderzoek, die ook relevant zijn bij beschouwingen over de MH17. In de eerste plaats is daar de constatering dat bij een incident allerlei al langer lopende processen bij elkaar komen. “Sommige van die processen lopen al geruime tijd en zijn vaak structureel van aard. Daarmee bedoel ik dat ze voortvloeien uit de wijzigingen die de maatschappelijke omgeving op een langere termijn vertoont”.
Daaruit volgt dan de conclusie dat de MH17 eerder een gevolg is van diverse ontwikkelingen die elkaar kruisen, dan dat het de oorzaak is van een maatschappelijke verandering.
Ik zou daar zelf nog wel aan willen toevoegen dat ondanks deze constatering van langer lopende processen, een aanslag op de MH17 op generlei wijze te voorspellen is geweest en dat het in die zin een echte Black Swan is, zoals door Taleb beschreven.
Het inzicht over de gebeurtenissen komt pas achteraf, en niet eens vanzelf. Daar moet je hard voor werken. Nu iedereen weet dat dit kan, het doelbewust neerhalen van burgervliegtuigen in de 10 km zone, kan het een volgende keer. De black swan is gewit.
Dat is gelijk het bruggetje naar de tweede les van Van den Brink: de waarheid bij dit soort complexe situaties ligt niet direct voor het grijpen. Als het goed gaat kun je na langdurig onderzoek een ordening presenteren die bij aanvang van het incident nog niet bestond. Dat zou je kunnen zien als een vorm van waarheidconsensus, dat slechts een kort leven beschoren zal zijn.
Na de presentatie ervan zullen de diverse partijen op hun eigen manier opnieuw kritiek leveren, waardoor die ene waarheid vanzelf weer verder weg raakt. Soms is een rapport daarom niet het einde van de discussie, maar een nieuw begin.
In die onmogelijkheid tot het creëren van één waarheid schuilt volgens mij ook de bron van alle complottheorieën, die vaak na grote rampen de kop opsteken en nog jaren kunnen aanhouden. Het toont aan waarom je als samenleving een ramp goed moet verwerken, anders blijft het je langdurig achtervolgen.
Tussen hart en verstand
Het is echter niet alleen de interpretatie van de werkelijkheid die heel divers wordt geuit, ook de emotionele beleving van deze ramp kent vele vormen, zo blijkt uit het hoofdstuk van Sjoerd de Jong over de berichtgeving in de dagbladen. Die verschilde nogal bij de diverse kranten. Van bijzonder persoonlijke en indringende verslaglegging inclusief namen en biografieën, tot meer afstandelijke, haast cerebrale journalistiek.
Dit palet aan verwerkingsvormen illustreert wederom de tweede les van Van den Brink: er is geen algemene waarheid, hooguit interpretaties daarvan. Iedereen doet het op zijn eigen manier. Maar het is wel aan de journalistiek om aan die interpretaties bij te dragen, zo stelt de Jong. “Daarbij moeten niet alleen de nasleep, maar allereerst ook de oorzaak van de ramp en de opstelling van nationale overheden in het onderzoek aan bod komen”.
Het is belangrijk dat alle invalshoeken op gelijkwaardige wijze aan bod komen in een respectvolle interactie, zoals Weick zou zeggen. Want respectvolle interactie is één van de vier pijlers van veerkrachtige organisaties. En veerkracht is nodig voor verwerking.
Heidi de Mare betrekt in haar analyse van de berichtgeving over de MH17 het gebruik van beelden, foto’s en cartoons. Dat draait uiteindelijk uit op de constatering dat in de verwerking van dit soort rampen er grofweg twee wegen worden bewandeld: die van het hart of die van het verstand, “van het leed op microniveau tot de geopolitieke gevolgen op macroniveau”.
Natuurlijk is hier geen beste manier van beschrijven of verwerken in, maar, zo zegt de Mare, als je te ver doortrekt in je eigen spoor loop je toch tegen grenzen aan. “Het emotionele register zou meer stilering kunnen gebruiken, zoals het klinische verstand bij meer empathie gebaat zou zijn”.
Ria’s droom
En op dit punt gekomen, na al deze cerebrale overwegingen, zou ik graag Ria’s droom aan u willen citeren:
Ik liep eenzaam door de velden van de Oekraïne, op zoek naar mijn ouders. Daar ontmoette ik mijn vader, levend, die vertelde dat hij op zoek was naar mij. Ik antwoordde hem: “Pap, dat kan niet, want jij bent dood. Je kunt mij niet zoeken, ik ben juist op zoek naar jou.” Zo liepen we met zijn tweeën door die velden op zoek naar elkaar.
Ria’s droom staat in de proloog van ‘MH17 – De thuisreis’. Ria verloor haar ouders door de ramp en is één van de mensen die vertelt over wat hen is overkomen direct na de aanslag en in de periode er na, tijdens de identificatie van de slachtoffers.
Ria’s droom vertelt eigenlijk alles, het is haast poëzie. Ik werd er in ieder geval door geraakt, zoals ‘De thuisreis’ op diverse andere momenten ook raakt. Het is een klein boekje van 125 bladzijden. Kwantitatief helemaal niet zo zwaar dus, maar emotioneel bijzonder intensief omdat je dichtbij de beleving van mensen komt in hun persoonlijke rouwverwerking.
Daarnaast, en dat is net zo intensief, spreken de forensisch deskundigen over hun werk in dit boekje. Daarin worden technische en emotionele gedeeltes afgewisseld. Zo vertelt Arie de Bruijn dat hij alle onderzochte body parts gezien heeft en toch goed geconcentreerd zijn werk heeft kunnen doen. Tot de nationale herdenking kwam, en alle slachtoffers een gezicht kregen, met een foto en een verhaal.
Toen werd het hem te veel en heeft hij zich afgesloten van de verdere gebeurtenissen . “Kennelijk gun je jezelf geen ruimte voor emoties als je aan het werk bent, en komen ze er uit als je in een meer ontspannen modus bent. Dat moet ook wel, anders ben je geen mens”.
Rituelen
Van het verwerken van emoties naar het omgaan met rituelen is een kleine stap. In een boeiend hoofdstuk beschrijft Erik Borgman hoe we in Nederland in de loop van de jaren anders zijn om gegaan met de verwerking van rampen. Hij schrijft daarbij onder andere over de vliegramp in Tenerife uit 1977, de grootste uit de geschiedenis.
Daar is toen geen nationale herdenking voor georganiseerd, noch is er sprake geweest van nationale rouw. Pas in 2007 is er een monument op Tenerife geplaatst. Blijkbaar ging de aandacht in 1977 niet uit naar het verdriet van de nabestaanden. “En al helemaal niet naar de wond die de ramp voor Nederland betekende”.
En dat terwijl rituelen en herdenken zo belangrijk zijn om met verlies om te gaan. “De uitdaging is volgens mij dat we leren om verder te leven in het besef dat we mensen die we om goede redenen niet wilden missen, toch kwijt zijn geraakt”.
In dat kwijt raken zit zowel een individuele als een maatschappelijke component, die elkaar moet kunnen raken in rituelen, in een georganiseerde spontaniteit, om gezamenlijk de impact van een ramp als de MH17 te kunnen verwerken. In je eentje verwerk je namelijk niet het gezamenlijk verlies, en in te strakke orkestraties kunnen mensen hun eigen manier van verwerking, met het hart of het verstand, niet goed kwijt.
Juist die paradox van georganiseerde spontaniteit is bij de rituelen rondom de MH17 heel krachtig gebleken. Daarbij raken we langzaam tot de kern van het omgaan met grote rampen.
Laat de dieptegesteenten schuiven
De impact van de ramp met de MH17 is namelijk ongekend groot, zowel op de nabestaanden als op de maatschappij als geheel. Hoe groot weten we nog lang niet, want we staan pas aan het begin van de verwerking er van. Niemand weet welke feiten en gebeurtenissen er nog boven tafel gaan komen en wat die zullen betekenen. Daarom moeten we er over praten en schrijven, we moeten beschouwen en reflecteren en uitzoeken wat er met ons en de samenleving gebeurt en wat dat met ons doet.
“Deze ramp is misschien niet te bevatten, hij is wel van iedereen”, schreef Youp. Iedereen moet mee doen aan de duiding er van, op zo veel mogelijk manieren. Daarvoor zijn onder andere boeken nodig met verhalen en gedachten die helpen om mening te vormen, om te duiden, om het geheel te kunnen overzien en te weten, bewust te zijn, van de nieuwe realiteit. Het kan niet anders dan dat daar beschouwingen bij zitten die je niet raken, of die je verkeerd raken. Maar ook die zijn nodig, om te weten wat we niet willen, om te weten welk pad ons niet verder helpt.
De twee boeken die ik voor dit blog heb gelezen bevielen mij niet gelijk, in eerste instantie. ‘MH-17 De thuisreis’ gaf mij persoonlijk bij vlagen een te indringend verslag van wat de nabestaanden hebben ervaren. Waarbij ik me terdege bewust ben van het feit dat hun beleving nog veel indringender moet zijn geweest dan nu door hen aan het papier is toevertrouwd.
Toen ik daar eenmaal achter was, begon de waardering voor ‘De thuisreis’ langzaam te stijgen, in het besef dat het ongemak van het lezen over andermans emoties eigenlijk over mijzelf ging. Over hoe ik naar de wereld kijk. Over mijn voorkeur in hart versus verstand. Over hoe mijn dieptegesteenten zich hebben geordend.
Radicale vormen van onzekerheid
Die term dieptegesteenten komt uit de 5 mei lezing van David Grossman, geciteerd in het hoofdstuk van Wim van de Donk over radicale vormen van onzekerheid:
“Eens in de zoveel tijd, als we echt een goed boek lezen, komt in ons iets in beweging. Dieptegesteenten verschuiven. Iets in onze kunstmatige definities verzacht als we worden aangeraakt door een literair personage waarin volheid van leven, soepelheid van innerlijke tegenstellingen schuilen. (… ) Plotseling borrelt de mogelijkheid van een ander bestaan in ons op. De mogelijkheid van een andere manier van zijn in deze wereld”.
Ik heb ‘De thuisreis’ daarom nog eens gelezen, en sommige stukken er uit nog een derde keer. Stukje bij beetje vielen emoties op hun plek in het landschap van gestolde gevoelens en gesteenten, die mij inderdaad hebben gewezen op een andere manier van zijn in deze wereld, zoals Grossman beschrijft.
Het is dat wat ik bedoel wanneer ik schrijf dat wij als mens en als samenleving boeken èn kunst, hart èn verstand nodig hebben om rampen met de impact van MH17 te kunnen plaatsen en verwerken. Of in de woorden van Van den Brink: “Daarom is het nodig dat we bij het zoeken naar duidingen de grootst mogelijke openheid van geest opbrengen. Er is geen enkele visie op de realiteit waarvan we mogen aannemen dat ze blijvend is”. Beschouwen dus, en veel, als mens en samenleving. ‘De Thuisreis’ en ‘Een ramp die Nederland veranderde?’ zijn daarom van harte aanbevolen. Laat uw dieptegesteenten schuiven.
Update 16 juli 2017: Nationaal monument MH17
Inmiddels is er een nationaal monument gerealiseerd vlak bij Vijfhuizen. Op 17 juli 2017 zal dat formeel worden onthuld door de Koning. De stichting schrijft op haar website:
“Het overlijden van de 298 inzittenden van vlucht MH17, op 17 juli 2014, vormt nog altijd een onmetelijk verlies voor nabestaanden. Inwoners uit alle landen, die slachtoffers betreuren, sympathiseren met hen en tonen grote betrokkenheid. Uit respect, als blijk van medeleven. Het is de missie van de Stichting Nationaal Monument MH17 deze gevoelens een plek te geven. In een herinneringsbos waar 298 bomen de herinnering aan slachtoffers levend houden. Een groen lint van bomen dat samenbindt en dient als oase van bezinning, troost en hoop.”
Op 16 juli 2017 liepen we toevallig voorbij als onderdeel van een wandelroute langs de Geniedijk en toen zagen we dat iedereen druk in de weer was met de voorbereiding van de officiële opening. We hebben op eerbiedige afstand even staan kijken, in de wetenschap dat de MH17 nooit meer zal landen, maar dat dit monument de nabestaanden toch een vaste plek heeft gegeven.
Ultrakort verhaal bij het monument in Hilversum
Naam
Onverwachts lopen we ‘s zondags tegen een MH17 monument op. Er staan veel mensen op met dezelfde achternaam, gezinnen weggerukt uit het leven. Als iemand je vroeg wat je later wilde worden, zei je nooit een naam op een monument. Maar je hebt het niet altijd voor het kiezen.
Dit blog is in 2016 geschreven en is onderdeel van The Museum of Accidents. De eerste update stamt uit juli 2017. Mei 2020 is het blog op sommige punten licht herzien en zijn de afbeeldingen vervangen. In december 2021 is het UKV over het monument in Hilversum toegevoegd.
De gijzeling van het nieuws was een toevallige actie van Tarik Z. die veel, heel veel vragen oproept. Hoe kon hij zo makkelijk binnenlopen? Wat zegt dat over de rest van het risicomanagement bij de NOS? Waarom deed de NOS alles wat ze verwijt aan organisaties die vergelijkbaar in de penarie zitten? Wat de NOS kan leren van Tarik Z.
In zijn postuum verschenen nieuwe boek met oude verhalen maakt Neerlands beste psycholoog, Willem Wagenaar, zich kwaad over een uitspraak van de rechtbank over de schuldvraag naar de ramp metHerald of Free Enterprise op 6 maart 1987. De rechter vindt dat uiteindelijk niemand schuldig kan worden bevonden aan de ramp, omdat geen van de betrokkenen voldoende informatie over het scenario had om te kunnen inzien dat er iets mis zou gaan.
Wagenaar is het daar hartgrondig mee oneens. “De uitspraak van de rechter miskent het typische karakter van ongelukken. Alle ongelukken ontstaan door het samenvallen van twee oorzaken: structurele gebreken en toevallige onvoorziene omstandigheden”.
Wagenaar vervolgt: “In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.
De crisisorganisatie van de NOS
Door het wegnemen van structurele gebreken krijgen toevallige omstandigheden veel minder kans om een ongeval te veroorzaken. Ik moest daar aan denken toen ik laatst de actie van Tarik Z zowel ondanks als dankzij de NOS op TV kon aanschouwen. Welke structurele gebreken zijn aangetoond in de organisatie van de NOS / NPO dankzij de toevallige binnendringing van Tarik Z? Ik kan er wel een paar bedenken. Het is dan een geluk bij een ongeluk dat Tarik eigenlijk niets slechts in de zin had.
Moet je je eens voorstellen wat er kan gebeuren als kwaadwillenden de nationale nieuwszender kapen en de bevolking van onjuiste informatie gaan voorzien of juist van alle relevante informatie onthouden? Wat zegt dat over de continuïteit van de crisisorganisatie? Het is immers al lange tijd duidelijk dat crisisbeheersing niet kan zonder goede communicatie.
Hoe is het dan mogelijk dat zo’n belangrijk kanaal zo makkelijk uit te schakelen is? Tarik Z. kon kennelijk zo naar binnen lopen. Wat zegt dat over andere essentiële voorzieningen in de crisisorganisatie? Zijn die net zo makkelijk plat te leggen?
Met Wagenaar vind ik dat de degenen die verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van de crisisorganisatie belangrijke steken hebben laten vallen: ze hebben de structurele oorzaken voor het platleggen van de NOS / NPO niet weg genomen. Dat is zowel vermijdbaar als verwijtbaar. Maar er vielen mij nog drie andere zaken op in deze interessante casus.
Deze cartoon van Hein de Kort stond in het Parool
De zwakte van je kracht
In het rijtje ‘brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezondheid bij de dokter en chaotische organisatie adviseurs’ kunnen we ‘niet-communicerende omroepen’ toevoegen. Schijnbaar zijn organisaties en mensen met een sterke kracht soms niet in staat adequaat te reageren als ze onverhoopt worden aangevallen op hun eigen domein en daarin volledig falen.
Toen op 29 januari 2015 het 20.00 uur journaal vanwege de actie van Tarik Z niet doorging en de zender 70 minuten op zwart ging, heeft de NOS alle beginnersfouten op het gebied van crisiscommunicatie begaan. Er was een totale black out van info, er was een twitterverbod voor medewerkers, er kwam geen enkele boodschap op Twitter over wat er aan de hand was en de concullega ’s van RTL4 brachten als enige een extra journaal. Alles wat de journalisten normaliter verwijten aan bedrijven en organisaties in het zogenaamde gouden uur deed de NOS nu zelf ook.
Zelfgenoegzaamheid is de dark side van kracht. Je bent dan zo zeker van je eigen gelijk, dat je geen oog meer hebt voor de kwetsbaarheid van je eigen kracht. In safety culture wordt complacency, de Engelse term voor zelfgenoegzaamheid, gezien als één van de grootste bedreigingen voor de veiligheid en continuïteit van organisaties. Ook in Crew Resource Management is complacency (een groot ego) een belangrijke factor om te bestrijden in teams.
Het tekort van hindsight bias
In De Wereld Draait Door (DWDD) zat de hoofdredacteur van het NOS journaal daags erna aan tafel om zijn kant van het verhaal te vertellen. Al heel gauw was er consensus aan tafel dat dit incident niet te voorspellen viel. Met verbazing sloeg ik de discussie gaande. Er was geen enkel gevoel van twijfel bij de hoofdredacteur over zijn acties en zijn beleid. Er was immers maar een hele kleine kans dat zo’n type incident als met Tarik Z zich zou voordoen en ja, achteraf was alles makkelijk te verklaren. Had hij het vooraf geweten, dan waren zaken misschien anders gegaan.
Nu zijn verklaringen achteraf natuurlijk altijd heel makkelijk. Hindsight bias heet dat. Maar inmiddels is die bias zo wijd verspreidt dat iedereen hem bij elk voorval uit de kas trekt en luidkeels begint te roepen dat er niets te verwijten valt, want achteraf is het makkelijk praten. Op die manier is niemand meer ergens verantwoordelijk voor.
Ik verwijs daarom graag nog eens naar Wagenaar: toevallige omstandigheden kan je vooraf niet weten, maar structurele gebreken wel. Het scenario van een gekaapte studio met een uitzending op zwart en een veel te trage back up is een structureel gebrek en komt uit elke fatsoenlijke business impact analyse. Dit had dus vooraf bekend moeten zijn. Niet bekend kon zijn dat juist Tarik Z op 29 januari 2015 om 20.00 dit snode plan had. Maar zoals gezegd, dat was toeval. Net als een slapende bootsman.
Deze cartoon is van Gerrit de Jager
Het primaat van de emotie
Toen de uitzending eenmaal hervat was, viel mij op dat er weinig over was van de anders wat afstandelijk zakelijke toon van het journaal. De emoties van alle medewerkers kregen de vrije loop en uitgebreid de tijd om besproken te worden. Natuurlijk was dit voor de direct betrokkenen een bedreigend incident. Dat dat emoties oproept is duidelijk.
Maar als die emoties je werk in de weg staan, moet iemand anders je werk overnemen. De taak van de nationale nieuwszender bij crises gaat immers voor, boven de gevoelens van betrokken medewerkers. Na het werk is er meer dan genoeg tijd om bij je emoties stil te staan. Nu is er eerst het werk en dat is de Nederlandse bevolking van adequate informatie voorzien. Dit primaat van de emotie is overigens niet voorbehouden aan de NOS. De tijden van Churchill lijken wat dat betreft voorgoed voorbij: keep calm and carry on is kennelijk van vroeger.
Vijf dagen later is het primaat van de emotie nog niet gaan liggen. Als antwoord op een kritische column van Bas Heijne in het NRCschrijft Gelauff, de hoofdredacteur: “Het gaat me daarbij niet eens zozeer om mezelf. In deze functie weet je dat je zo nu en dan onder een vergrootglas ligt. Het gaat me om al die collega’s die daar buiten in de sneeuw stonden met hun twijfel en hun angst of iedereen veilig was, en om hun naasten die buitengewoon ongerust thuis zaten. Dat wordt met deze column niet alleen ontkend, maar vooral achteloos terzijde geschoven”.
Het antwoord op Gelauff gaf Wagenaar 25 jaar geleden al: “Autoriteiten en managers zijn (na de uitspraak van de rechter) ineens niet meer verantwoordelijk voor de gevaren die ze creëren. Als ze er maar voor zorgen dat uiteindelijk het gevaar toeslaat door een onvoorziene omstandigheid: als het maar niet duidelijk is wie getroffen wordt, en hoe of wanneer”.
Dit alles overziend kan de conclusie alleen maar zijn dat Tarik ons land voor grote ellende heeft behoed: zijn onvoorziene daad is opeens een structureel gebrek geworden en moet aldus worden aangepakt om de continuïteit van de crisisorganisatie te garanderen. Gelauff is wel degelijk verantwoordelijk, ook zonder hindsight bias.
De citaten van Wagenaar zijn afkomstig uit zijn boekje ‘Eenvoudige dingen die we nooit zullen leren’.
Update 3 mei 2015: het COT rapporteert
Op 29 april 2015 verscheen het onderzoeksrapport naar de Gijzeling van het nieuws, geschreven door het COT. Het is een mooi genuanceerd rapport, waar veel leerpunten in beschreven staan voor de NOS en NPO. Maar wie ‘tweede orde’ leest, ziet veel zaken naar voren komen die voor andere organisaties ook relevant zijn. Ik schreef er natuurlijk al een paar in het oorspronkelijke blog, gebaseerd op de informatie die van buitenaf beschikbaar was.
Nu ligt er dan ook een rapport met informatie van binnenuit. Staat daar alles dan in? Nee, natuurlijk niet. Ik mag althans hopen van niet: een belangrijk onderdeel van een security plan is immers dat de beveiligingsmaatregelen niet openbaar zijn. Die schrijf je dus niet in een onderzoeksrapport. Maar er staat wel veel in het rapport. Het is te prijzen aan de NOS en NPO dat ze zo snel na het incident een onafhankelijk onderzoek in de openbaarheid hebben gebracht. Dat betekent dat ze de start van het leerproces serieus hebben genomen.
Het COT komt op pagina 21 tot de volgende hoofdconclusies: 1. De beveiliging werd geconfronteerd met een extreme en onzekere situatie waarin in zeer korte tijd keuzes moesten worden gemaakt. De initiële respons door de beveiliging is effectief, maar kende ook risico’s voor de veiligheid van de aanwezigen.
2. De ontruiming is grotendeels goed verlopen, behoudens enkele knelpunten vanuit organisatiecultuur en menselijk gedrag, maar er is vanuit de politie (begrijpelijkerwijs) geen rekening gehouden met kritische uitzendprocessen.
3. Onder de gegeven omstandigheden was een zekere verstoring van de uitzending op NPO 1 onvermijdelijk, waarbij de periode dat niet is uitgezonden wel had kunnen worden beperkt. Uitzendingen op de radio zijn doorgegaan.
4. Er was grote betrokkenheid en inzet bij medewerkers, directie en bestuurders, maar er was geen eenduidig beeld van de situatie en mede daardoor geen effectief crisismanagement bij NOS en NPO. Er is een groot deel van de avond geen effectief overleg met de politie tot stand gekomen.
5. NOS en NPO hebben geïnvesteerd in veiligheid en beveiliging, maar waren niet voorbereid op dit type calamiteit waarbij zij zelf werden getroffen. De gebeurtenissen hadden een grote impact op mensen en op het denken over veiligheid en beveiliging.
6. De voorbereiding op crises kan worden versterkt, vooral in aandacht voor impact in aanvulling op aandacht voor technisch-operationele oorzaken en gevolgen.
7. Er is geen functionaliteit als landelijke rampenzender die continuïteit vereist. De bestaande continuïteitsnorm van NOS en NPO voor nieuws is vooral een eigen, professionele norm. Deze kan wel intern bij NOS en NPO worden verduidelijkt.”
Er zijn twee zaken die ik nog van kort commentaar wil voorzien. Ten eerste het verschil tussen een dreigingsanalyse en risico-inventarisatie (RIE) of business impact analyse (BIA). In principe komen uit een goede RIE / BIA de scenario’s naar voren waar je de organisatie tegen wil beschermen. Een goede RIE / BIA is niet makkelijk, omdat de minst voorzienbare scenario’s onverwacht veel pijn kunnen doen. Dan verdwijnt een hele grote impact al gauw onder het tapijt door er een hele kleine kans aan toe te kennen.
Het wordt dan een scenario dat ‘aandacht’ vraagt, wat het dus nooit gaat krijgen: andere scenario’s zijn namelijk wel prioritair gescoord en die gaan voor. Zeker als de maatregelen die je moet nemen tegen de eigen attitude of visie in strijken: NOS en NPO hadden al eerder duidelijk gemaakt dat ze van hun studio’s geen fort willen maken. Dat is strijdig met hun opvattingen over openbaarheid en transparantie van nieuwszenders.
Als je geen fort wil maken (dus je anticipatie beperkt) dan moet je de nadruk leggen op veerkracht. Maar dat je moet dan wel echt doen en blijven doen, ook al gebeurt er jaren niets. Uit het COT rapport blijkt dan ook dat de voorbereiding op crisis steeds minder aandacht kreeg en uiteindelijk ook verwaterde. Pas na de aanslagen op Charlie Hebdo is het overleg met de politie weer structureel opgepakt.
Niemand zal de gijzeling van het nieuws door Tarik Z hebben voorspeld, maar als je een goede RIE / BIA maakt lijkt het mij onwaarschijnlijk dat dat scenario er niet bij zit. Het is mijns inziens dan ook absoluut geen Black Swan scenario. Sterker nog, uit de dreigingsanalyse zal gebleken moeten zijn dat de kans op een incident of ongewenste gebeurtenis is toegenomen na de aanslag op Charlie Hebdo.
Dat is precies het verschil tussen een dreigingsanalyse en een RIE / BIA. In de RIE / BIA beschrijf je welke scenario’s en verstoringen voorzienbaar zijn en welke initiële kans je toekent aan die scenario’s. In de dreigingsanalyse blijf je structureel die kans inschatten, gebaseerd op maatschappelijke ontwikkelingen, en verhoog je de kans als daar aanleiding toe is zoals bijvoorbeeld de aanslag op Charlie Hebdo. Dat vraagt dus om een structureel dynamisch risicomanagement.
Blinde Vlek
Ten tweede is het goed om bewust te zijn van je blinde vlek in het dynamisch risicomanagement. Elke organisatie heeft een achilleshiel, een plek waar je onvoldoende bewust bent van je kwetsbaarheid. Vaak hangt die samen met wie je bent en wat je doet. De archetypes op dit vlak staan hierboven al genoemd: brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezonde levensstijl bij dokters.
En nu was het dus het nieuws, dat zelf nieuws werd. In ons artikel over de brand in de Keldersschreven we dat organisaties, in dit geval de brandweer, niet alleen bezig zijn voor anderen, maar dat ze ook bezig zijn met anderen in normaliter een vast rolpatroon. De rol die je aanvankelijk speelt, kan in gespannen situaties echter onverwacht volledig keren. Waar je eerst redder was, ben je opeens dader.
Als je dat niet door hebt, doe je de verkeerde dingen en wordt de schade alsmaar groter. De metacognitie ofsituational awarenessom dit probleem te herkennen moet je expliciet organiseren in een structuur. Want als het spannend wordt, is je metacognitie vrijwel het eerste wat verdwijnt. Vertrouw dus nooit op jezelf, maar regel eenvangnet. En een onderzoeksbureau, voor als het onverhoopt toch anders loopt. Het is goed om te blijven leren.
Deze pagina over 9/11 is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een beeldverhaal over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een visual note met de leerpunten uit het McKinsey rapport. Aansluitend vind je een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.
De vijfde ruiter van de apocalyps
Als het waar is dat al het goede in drieën komt, dan komt de Apocalyps met zijn vieren. Allemaal te paard, één voor één en toch tegelijkertijd. De eerste ruiter rijdt in het wit. Hij is de ophitser, de intrigant, de jager ‘on the blinkering pursuit of the wrong goals’, zoals James Reason ooit zei.
De witte ruiter zal haat zaaien om oorlog te oogsten, hij zal zeggen: “kom en zie” bij de aankondiging van de tweede ruiter op het rode paard, met de kleur van het bloed, van het vuur en de strijd. De derde ruiter gaat in het zwart en symboliseert de impact, het tekort en de schade door de ramp. Tot slot is daar nog de vierde ruiter op Chloros, het vale paard, het paard van de dood.
Wie de beelden zag van 9/11 wist dat de Apocalyps er ongeveer zo uit moest zien. Maar wie goed keek, zag ook dat deze Apocalyps niet het einde van een tijd was, maar de openbaring van een nieuw begin. Een begin dat zoals zo vaak, werd ingeluid door de komst van de brandweer op het rampterrein, onversaagd in de frontlinie van het vuur, het stof en de brokstukken. Heldhaftig strijdend voor het goede doel, voor de samenleving en voor de mensen die daar in wonen.
Het is een strijd die niet altijd makkelijk is en soms zware offers vraagt. De tol van de Twin Towers was 343 brandweermensen ineens en nog enkele tientallen er na, slachtoffers van het stof dat overal vandaan kwam en nergens heen ging. De mannen op de foto hebben het allemaal gezien, hebben het allemaal beleefd en hebben alles gegeven. Het is daarom even tijd voor een pauze, een bezinning. Maar denk niet dat hier iemand werd verslagen, dat hier iets werd verloren. Hier komt slechts Veerkracht, de vijfde ruiter van de Apocalyps, op adem. Kom, en zie hoe antifragiel er uit ziet.
Visual note: leren van 9/11
Visual 9/11 van McKinsey Report
Korte omschrijving incident 9/11
Datum
11 september 2001
Locatie en type object
New York – Twin Towers Washington DC – Pentagon Fourth Crash Pennsylvania
Type incident
Terroristische aanslagen. Twee vliegtuigen vliegen in Twin Towers en één vliegtuig vliegt in het Pentagon. Een vierde vliegtuig stortte neer voordat er een aanslag gepleegd kon worden omdat de passagiers in actie kwamen.
Bijzonderheden
Aanslagen worden beschouwd als één van de grootste uit de geschiedenis.
Er zijn bijna 3.000 mensen bij omgekomen uit meer dan 90 landen.
De aanslagen hadden grote economische gevolgen, een maand na de aanslag hadden 200.000 Amerikanen hun baan verloren.
343 Brandweermensen zijn om het leven gekomen bij de Twin Towers.
Twee minuten voordat de tweede toren in zou storten is het bevel gegeven om de toren te ontruimen. Dit bericht is bij veel brandweermensen niet aangekomen.
Er doen verschillende complot theorieën de ronde over wat er daadwerkelijk gebeurd is.
Naast het feit dat de brandweermensen als helden werden gezien, heeft McKinsey een onderzoek gedaan bij FDNY. In dit rapport staan aanbevelingen om de organisatie van FDNY te verbeteren.
De gezondheidschade onder hulpverleners die de collapse overleefden is groot. Tot nu toe (sept 2016) zijn er 2500 gevallen van kanker gemeld onder de first responders. Er zijn 21.000 claims ingediend bij een speciaal fonds voor ondersteuning van de first responders.
PTSS zorgt voor geheugen problemen en mogelijk meer dan 800 WTC responders zullen dementie ontwikkelen
