Symbolen van de psychologie van brandbestrijding 1: Het Stopbord

Ed Oomes, 25 juni 2014

Dit is de eerste in een serie blogs over de symbolen van de psychologie van brandbestrijding. Deze symbolen moet je zien als illustratie van een set maatregelen die je neemt om gevaarlijke effecten van menselijk gedrag te compenseren. Niet omdat mensen het expres fout willen doen, maar omdat je onder tijdsdruk soms gekke dingen doet zonder dat je het zelf in de gaten hebt. In dit blog, dat de aanleiding is voor deze serie, schreef ik nog over human factors. Feitelijk is dat nog steeds zo, maar sommige lezers gaven terecht aan dat human factors in de breedte ook gaat over bijvoorbeeld inspanningsfysiologie en ergonomie. Human factors is meer dan psychologie.

Vandaar dus de aangepaste benaming, hetgeen de bedoeling achter het gebruik van symbolen niet wegneemt: met symbolen kun je gemakkelijk ingewikkelde processen illustreren. En achter de symbolen kun je weer een paar concrete maatregelen beschrijven. In die zin is een symbool ook een beschrijving van een functionaliteit. Het stopbord moet de kans op ongewenst gedrag afremmen door een ingezette flow te stoppen, even te kijken waar je staat (bij ‘zinnen’ komen) en dan weer kiezen hoe door te gaan. Met dezelfde actie als het een goede actie was, of misschien een andere als die beter is. Een ander doel van het stopbord is het reguleren van de veiligheidscultuur in een groep. Door het extern benoemen van grenswaarden is de kans op onderhandeling tijdens de brandbestrijding kleiner en wordt er minder druk uitgeoefend op bevelvoerenden om door te gaan in gevaarlijke omstandigheden. Ik heb de volgende voorbeelden van het stopbord op een rijtje gezet:

Het kwadrantenmodel.
Het kwadrantenmodel is de eerste spin off van het onderzoek naar De Punt geweest. Vanuit het besef dat we brandweermensen vanouds opleiden en instrueren voor de binnenaanval, kwam de gedachte dat we dat automatisme moesten zien te doorbreken met het maken van een keuze. Een keuze over de te volgen inzettactiek. Dat werd het kwadrantenmodel, die ik in 2009 voor het eerst in deze column in de B&B schreef. In 2011 verschenen er nog eens vier columns over elk kwadrant van het model. Je kunt ze hier, hier, hier en hier nog eens nalezen. Nog redelijk up to date, en de vragen zijn nog steeds actueel. Inmiddels is het beheer en de ontwikkeling van het kwadrantenmodel overgegaan naar het procesteam Brandweerdoctrine. Hier kun je de meest recente versie vinden.

De regel van drie.
De regel van drie hoorde ik voor het eerst van Patrick Hudson, ook bekend van de ladder van Hudson. Hudson had onderzoek gedaan naar psychologie van besluitvorming in de cockpit. Daar zag hij dat piloten op heel duidelijke signalen goed weten te reageren. Wat hij ook zag, was dat er dingen gebeuren die minder duidelijk zijn. Als dan besloten werd om gewoon door te gaan, viel de suboptimale conditie weg uit het bewustzijn van de piloot. Bij elk ‘oranje’ signaal gebeurde dit opnieuw, totdat er zoveel op oranje stond dat er eigenlijk sprake is van een rood signaal. Maar dan opgebouwd uit veel oranje bij elkaar, allemaal omgevallen lines of defense. Dat bracht hem tot de regel van drie: drie keer oranje is rood.

Als er meerdere tekenen zijn van zaken die niet helemaal goed zijn, of niet helemaal duidelijk zijn, STOP dan de inzet. Onduidelijkheid kan o.a. optreden in de volgende signalen:
• Incident: kleur rook, geluid, hitte, geur, vlam wil er niet af, onduidelijke vuurhaard, enz
• Materiaal: vage schades / storingen, niet goede gereedschap bij de hand, veel improvisatie
• Materieel: opschaling duurt lang, nog een incident gaande, specialistische voertuigen niet of deels beschikbaar
• Mensen: vermoeidheid, onervarenheid, afwijkende ploegsamenstelling (veel aflossers, vrije instroom) weersgesteldheid (koud, warm, storm, regen), sfeer, bijzondere gebeurtenissen (afscheid collega, herdenkingsdag, feestdag)

Ik vind het een prachtig middel om een psychologische valkuil te compenseren en hij hoort echt thuis onder het symbool van het stopbord

De stoplijn.
De stoplijn is een mooi voorbeeld van een procedureel stopbord. Omdat in de opleiding de stoplijn al onlosmakelijk is verbonden met de inzet wordt de automatische flow gereguleerd tot een bezinningsmoment: wat is de situatie en wat gaan we doen? Andere kant van de medaille is wel dat voor sommige incidenten met gevaarlijke stoffen de stoplijn wel heel rigide gehanteerd wordt.

Het bruggenhoofd.
Het bruggenhoofd is eigenlijk een tussenstopbord: het tussenstation onderweg naar de frontlinie. Maar het reguleert wel, remt automatische doorloop af en vermindert psychologische valkuilen.

Het terugtochtwaarborgingssignaal
Oftewel de fluit. De fluit is van groot belang om de tijdcompressie te doorbreken die bij de binnenaanval op de loer ligt. Je moet er van uitgaan dat brandweermensen niet continu op de klok kijken of ze al terug moeten, omdat de belevingstijd verschilt van de kloktijd. Er moet dus automatisch een signaal afgaan die aangeeft dat je weer terug moet. De gedachte dat je buiten moet staan voordat je fluit gaat is nobel, maar miskent tijdcompressie en is de kiem voor ongevallen. Technische oplossing zou zijn om twee fluitsignalen te hanteren: eentje om terug te gaan, en eentje om de noodprocedure op te starten als je nog niet buiten bent.

De noodprocedure
Ook de noodprocedure is een stopbord: de werkelijkheid wordt er opnieuw mee gedefinieerd, collega in nood en die moet gered worden. Welke procedure je daar ook voor hanteert, zorg dat ie geoefend is en dat ie klopt, dat de procedure echt werkt. Anders gebeurt er wat ik in dit blog over rapid intervention heb beschreven.

Terugtrekprocedure
Ik weet eigenlijk niet of er korpsen zijn die zo’n procedure hebben opgesteld, of dat men het in de improvisatie roept. Maar gecoördineerd terugtrekken omdat het te gevaarlijk wordt is een belangrijk stopbord. Ook hier weer vindt een herdefinitie van de werkelijkheid plaats; de sensemaking is veranderd. Waar er eerst een aanvaardbaar risico was, is dat er nu niet meer. Dat kost omschakeling, en sommige mensen zullen het risico niet zien of anders inschatten. Allerlei psychologische valkuilen gaan wijd open, zoals plan continuation bias en information bias. Reden genoeg om dit stopbord keihard te verankeren in je standaardprocedures.

Grenswaarden
Grenswaarden zijn stopborden met het doel om veiligheid te reguleren: er is vooraf bepaald dat je bijvoorbeeld de grens van 2 mSv niet overschrijdt zonder overleg. Niet alle grenswaarden zijn even hard. MAC waarden zijn gebaseerd op criteria variërend van hinder tot lethaal. Het weten en vinden van die verschillen en beoordelen wat je er mee doet is natuurlijk vakbekwaamheid. En dat moet zo blijven.

Tot zover een rijtje maatregelen die vallen onder het stopbord. Het is natuurlijk geen uitputtend rijtje, maar het geeft wel een indruk wat er met het stopbord bedoeld wordt. Als je nog goede aanvullingen hebt hoor ik dat graag. Dan kunnen we die in een update van dit blog zetten.