Leestijd: 5 minuten
Ed Oomes,5 maart 2014

Dit is deel vijf in een serie over de sturingsdriehoek. De vorige delen vind je hier (1), hier (2), hier (3) en hier (4). In principe kan je ze los van elkaar lezen, maar het verdient aanbeveling om de serie te volgen voor een beter begrip van de achtergronden en opbouw.

Eén van de moeilijkste zaken rondom evalueren en leren is de vraag waar je je aanbevelingen gaat instoppen. Hartstikke goed om van een incident te willen leren, maar als de organisatie geen goede inputkant gedefinieerd heeft in zijn regelkring, kan je met de uitkomsten van je onderzoek weinig beginnen. Dan blijft een incident een incident en iedereen doet verder wat ie altijd al deed. Neem bijvoorbeeld de aanbeveling om het kennisnivo van OVD’s te verhogen. Dat is op zichzelf geen vreemde aanbeveling na een incident waarbij kennisgebrek de brandbestrijding parten heeft gespeeld. Maar om deze aanbeveling te kunnen opvolgen moet er wel ergens een kennisnivo  gedefinieerd zijn dat verhoogd kan worden. En wat is verhogen precies, tot hoe ver ga je en geldt het ook voor iedereen of alleen voor nieuwe OVD’s? Enfin u snapt vast wat ik bedoel.

Een andere lastige zaak bij aanbevelingen uit ongevalsonderzoek is het SMART maken van die aanbevelingen. Een vast onderdeel van elk onderzoek is de constatering dat er gebrekkige communicatie heeft plaats gevonden. Aanbeveling: verbeter de communicatie. Tsja. Het heeft me er al met al wel van weerhouden om heel veel tijd te stoppen in het verbeteren van evalueren en leren. Tot de sturingsdriehoek ontstond. Toen had ik opeens een kader waaraan je een lerende organisatie kunt ophangen. Niet dat daarmee ook automatisch mijn eerder genoemde bezwaren waren opgelost, maar dat is dan van later zorg. Eerst maar eens het systeem beschrijven. Hieronder zie je een plaatje van een leersysteem gebaseerd op de sturingsdriehoek, zonder daarmee overigens te willen impliceren dat dit het definitieve plaatje is. Andere invullingen zijn ook mogelijk.Sturingsdriehoek 5Het uitgangspunt is dat elk incidenttype om een eigen leerproces vraagt. Ongeacht welke leer- en evalueermomenten je in je lerende organisatie wil onderbrengen, je moet ze wel aanpassen op standaardincidenten, standaardafwijkingen en afwijkingen. Zoals het een productgerichte organisatie betaamt, zou ik haast zeggen. Waardoor je dus ook die informatie boven tafel krijgt waar je wat mee kan.

Standaardincidenten

Het belangrijkste doel van het leren uit standaardincidenten is of het nog steeds standaards zijn en welke trend er zichtbaar is in de analyse. Feitelijk is het stuurinformatie om het beleid op te bepalen. Hoeveel branden zijn er geweest, welk soort branden, waar, hoe lang hebben ze gemiddeld genomen geduurd, wat is de spreiding, hoeveel mensen zijn er ingezet, enzovoorts. Standaard business intelligence, niet meer en niet minder. Gericht op het product.

Daarnaast wil je informatie uit je bedrijfsprocessen registreren en analyseren. Dat kan zijn uit wettelijke verplichtingen, zoals een arbo beleid waardoor je (bijna) ongevallen gaat monitoren. Maar het kan ook een kwaliteitsbeleid zijn, waarmee je de schades en bedrijfsstoringen in kaart wilt brengen en waar mogelijk verminderen. Dit is informatie over je proces, maar nog steeds standaard business intelligence.

Tot slot wil je het individuele-  en teamleren ondersteunen. Daarvoor is de After Action Review  (AAR) uitermate geschikt. Het gaat om een korte terugkoppeling in het team aan de hand van een aantal standaard items. Zelf geloof ik niet zo in het vastleggen van de AAR op papier, tenzij het team vindt dat er belangrijke informatie voor de collega’s uit voort komt. Dan is een (beknopt) incidentverslag handig.

Standaardafwijkingen

Incidenten uit de categorie standaardafwijking zullen meestal grote aandacht trekken in de pers en alleen daarom al is een onderzoek op zijn plaats. Je laat er mee zien dat je oog hebt voor de beleving van de klant en dat je zoekt naar verdere verbetering van het product. Daarnaast veroorzaakt een standaardafwijking vaak een beleidsraam: er is opeens momentum om iets op de agenda te zetten. Ook dat is een goede reden voor onderzoek. Het aantal incidenten op het nivo van standaardafwijkingen is per regio hoogstwaarschijnlijk op één of een paar handen te tellen. Het bijhouden van business intelligence is daarom niet zinvol.

De belangrijkste reden om onderzoek te doen bij standaardafwijkingen is natuurlijk dat je wilt leren van de zeldzame momenten dat er zich toch zo’n type incident voor doet. Naar mijn idee kun je een onderzoek op twee manieren verrichten. Het eerste type onderzoek gaat er van uit dat elk incident uniek is. (‘’ Elke brand is anders”, volgens sommigen).  Je wilt dan uitzoeken welke specifieke elementen een rol hebben gespeeld bij de voorliggende casus en gaat dat minutieus uitzoeken, opzoeken, tijdlijnen vastleggen, feitenrelaas opstellen, enzovoorts. Al dan niet met gestandaardiseerde methodieken zoals Tripod of Bow Tie. Daarmee krijg je alle unieke informatie boven tafel. En kan je unieke aanbevelingen doen.

Je kan er ook voor kiezen om te onderzoeken wat het incident nu juist helemaal niet uniek maakte. Dan wil je weten welke zaken er in de standaardorganisatie niet goed zijn geregeld (basisrisicofactoren), waardoor de casus zich mede op deze manier heeft ontwikkeld. Het is een methodiek om het zogenaamde 2e orde leren mee te ondersteunen: je bent op zoek naar onderwerpen die je in het systeem brandweer wilt veranderen. De leerarena is op dit principe gebaseerd. Het is de bedoeling dat de leerarena iets oplevert voor brandweer Nederland. De light versie van de leerarena is de leertafel. Die aanbevelingen zijn in eerste instantie gericht op het systeem van de eigen veiligheidsregio. Maar mocht er natuurlijk iets uitkomen wat op nationaal nivo van belang is dan moet die informatie wel op nationaal nivo terecht komen.

Afwijkingen

Afwijkingen komen zo weinig voor dat er op nationaal nivo aandacht voor zal zijn. Zware treinongevallen, vliegtuigcrash, hotelbranden, dat soort scenario’s. Dergelijke incidenten triggeren de onderzoeksreflex van het IOOV en IVJ, die zeker een rapportage willen gaan opstellen. Mijns inziens is dat ook terecht en vanuit maatschappelijk oogpunt noodzakelijk. Dat daarmee niet automatisch ook de inhoud van dergelijke rapporten noodzakelijk noch logisch is, is een onderwerp voor een andere keer. In het kader van ‘de ramp na de rampmanagement’ is het als regio wel verstandig om niet op de officiële rapporten te wachten. Een quick scan van het incident is een goede manier om zelf initiatief te houden en te laten zien dat je wilt verbeteren. Ook het organiseren van een leerarena met de nadruk op 2e orde leren is een goede stap. Wees er van bewust dat je een actor bent in een netwerk met diverse partijen, ook als je onderwerp bent van onderzoek. Je hoeft dus niet lijdzaam af te wachten wat er gaat gebeuren maar kan ook zelf actie ondernemen en actief informatie verstrekken (framing).

Uitgangspunten voor een lerende organisatie

In dit blog heb ik slechts een aantal uitgangspunten genoemd voor het opzetten van een lerende organisatie. Het verhaal is nog niet volledig, als het dat al ooit wordt. Een aantal afsluitende opmerkingen wil ik je toch niet onthouden:

          Leren is geen doel op zich; het is een middel om je organisatie te onderzoeken, te onderhouden en te verbeteren.

          Hou daarom altijd het doel van je onderzoek en evaluatie in de gaten. Wat wil je eigenlijk bereiken met een specifieke casus? Waar ligt de focus van het onderzoek op?

          Besef dat elke aanbeveling opvolging moet krijgen. Beperk dus het aantal aanbevelingen tot de echt noodzakelijke, maar ga die dan wel uitvoeren. Wees voorzichtig met stapels aanbevelingen die nooit opgevolgd gaan worden, want ze blijven je achtervolgen en eroderen de waarde van de noodzakelijke verbeteringen.

         Je kan natuurlijk ook onderzoek doen slechts ter lering, ter vermeerdering van kennis. Hartstikke goed, vooral doen, maar zonder aanbevelingen.

         Dit blog gaat dus niet over specifieke vormen van onderzoek en leren, zoals storytelling en brandonderzoek. Ik schreef daar eerder al wel columns over. In dit artikel (leren is ook verhalen vertellen) ga ik dieper in op de relatie tussen organisatiecultuur en leren. Wellicht dat ik in latere blogs daar nog op ga terugkomen.

         En als laatste: vergeet niet om periodiek de lerende organisatie te evalueren; doe een meta onderzoek naar alles wat evaluaties, onderzoeken, leertafels, leerarena’s, brandonderzoeken en AAR je gebracht hebben en schroom niet om er af en toe goed de bezem door te halen. Weg met de hypes en bewaar alleen de elementen die waarde toevoegen.

Meer lezen? De Brandweerschijf van vijf: Strategisch repressief management.