Rood leer: Over de ontwikkeling van de leerarena bij de brandweer

Ed Oomes, 27 maart 2014

Noot van de auteur: in het kader van zijn afscheidsreceptie en de gehouden leerarena in Leeuwarden heeft Johan Postma mij gevraagd om een presentatie te houden over het lerend vermogen van de brandweer. Hiervoor heb ik een presentatie over het instrument leerarena gemaakt. Dit artikel is een toelichting op de gehouden presentatie en het achterliggende gedachtegoed.

Sheet 2: Even voorstellen

Je kan jezelf voorstellen aan de hand van de formele functies die je hebt vervuld; je kan jezelf ook voorstellen aan de hand van een aantal relevante activiteiten en de rollen die je daar bij had. Als ik terug kijk op de afgelopen twintig jaar zie ik achteraf dat de kiemen voor de leerarena al ontstaan zijn na het ongeval op de Motorkade in 1995 waar we drie collega’s hebben verloren. Dat ongeval leverde het urgentiebesef op dat er bij de brandweer echt iets moest veranderen in de veiligheid bij repressief optreden. Bovendien had de toenmalige inspecteur brandweer bedacht dat hij met het korps Amsterdam gezamenlijk het onderzoek wilde verrichten. In zekere zin is dat te zien als een voorloper van het faciliteren van het leerproces van een korps zoals we dat doen in de leerarena: niet over iets oordelen, maar met elkaar uitzoeken. Helaas heeft die trend zich nog niet volledig doorgezet bij de inspecties.

Het urgentiebesef werd nog eens versterkt door het ongeval in Harderwijk in 1998, dat min of meer gelijktijdig kwam met een aantal studies naar veiligheid bij repressief optreden van het NIFV (1999). Maar ook het eindrapport van de Bijlmerenquête verscheen in 1999 en dat leverde veel maatschappelijke discussie op. De vuurwerkexplosie in Enschede zorgde er vervolgens voor dat de impact van grote incidenten nog steviger op de agenda kwam te staan. Toen op 28 februari 2001 uiteindelijk het onderzoeksrapport van Oosting over de vuurwerkramp uit kwam, stond de cafébrand van Volendam iedereen nog strak op het netvlies. De concentratie rampen en rapporten was hoog aan het eind van de 20e eeuw.

Maar al het onderzoek naar veiliger repressie en de ongevalsrapporten konden niet voorkomen dat er in Haarlem en bij De Punt opnieuw brandweermensen sneuvelden. Na het fatale ongeval van De Punt besloot de NVBR dat er in afwachting van een rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid een eigen, brancherapport moest komen. De brandweer wilde ook zelf leren en niet alleen maar afhankelijk zijn van meningen van derden over het eigen optreden. In ieder geval opende dat onderzoek de weg naar de leerarena. Als onderdeel van het programma Lerend vermogen dat was gestart, besloot de NVBR na Moerdijk om een nieuwe leervorm voor grote incidenten te ontwikkelen. De leerarena was geboren.

Sheet 3: Even terugkijken

Als ik dan terugkijk op 20 jaar ongevallen en grote incidenten, zie ik twee grote lijnen.

·        Twintig jaar terug lag de nadruk bij ongevalsonderzoek vooral op techniek, materiaal en materieel. Dat was meestal eenvoudig aan te schaffen, en de aandacht vanuit de media zorgde er voor dat budget makkelijker vrij kwam dan normaal. Meestal zijn aankopen echter eerste orde oplossingen (single loop learning). Om echt iets te veranderen heb je tweede orde oplossingen nodig (double loop learning). Dat duurt langer en vereist aanpassingen aan gedrag en organisatie en is dus minder populair. Na grote rampen wil men grote beslissingen en geen organisatie- of cultuurveranderingstraject dat jaren gaat duren. Tegelijkertijd moet men wel beseffen dat inherente veiligheid geen traject of een project is, maar een visie, een levenshouding. Je doet het, of je doet het niet. Het is dus niet zo dat een projectje veiligheid bij repressie het probleem oplost en men weer terug kan naar business as usual.

·        Ten tweede is een toenemende verantwoordingsvraag na ongevallen zichtbaar (overgevoeligheid paradox en kwetsbaarheid paradox, zie het boek ‘Crisis’ van het COT). Ook al roept iedereen dat het doel van onderzoek is om te leren, zodra het rapport uit is vallen er regelmatig bestuurlijke slachtoffers. Daarnaast komen de onderzoekende instanties ook onder vuur te liggen: als de mogelijke effecten van rapporten zo explosief kunnen zijn, moet de verantwoording van de inhoud stevig geworteld zijn. Het leidt tot rapporten die steeds meer kijken naar procedures, regels en plannen, en die minder rekening houden met het uitzonderlijke, afwijkende karakter van grote ongevallen.

Daarnaast betekent het uitsluitingsbeginsel van strafrechtelijke vervolging niet dat er geen civiele procedures aangespannen kunnen worden. Bij diverse fatale ongevallen heeft dit tot grote problemen geleidt, zowel in het korps als tussen het korps en nabestaanden.

Sheet 4: Even vaststellen

Mijns inziens leidt deze verantwoordingsdrang tot een inhoudelijk neerwaartse spiraal, die de monodisciplines noopt om aanvullende arrangementen te treffen om toch te kunnen leren van ongevallen. De formele ongevalsrapporten moeten dan maar gezien worden als een maatschappelijke en bestuurlijke nazorg om de onrust over het incident te kunnen verwerken.

Daarnaast zijn de formele rapporten steeds meer gericht op een abstracter, bestuurlijker profiel vanwege (naar men zegt) het ‘multidisciplinaire karakter van ongevallen’. Naar mijn idee is dit slechts ten dele een realistisch argument. Zo multidisciplinair worden ongevallen meestal niet aangepakt. Ze zijn wel wat ik noem co-disciplinair: alle diensten zijn tegelijkertijd aanwezig, maar ze doen allemaal hun eigen ding. Daarnaast is het de vraag wat de meestal externe onderzoekers aan monodisciplinaire kennis hebben. Ik durf de stelling aan dat hoe meer multi er in een rapport staat, hoe minder mono er van kan leren.

Dat betekent dat de brandweer zelf de verantwoordelijkheid moet nemen om te leren, hetgeen overigens tijdens De Punt, Moerdijk, De Kijfhoek en Leeuwarden wel gebeurd is. Ik verwacht dat dit een echte modernisering van de brandweer is en geen modegril, die de brandweer ook de nodige inhoudelijke body kan geven om positie in te nemen in verantwoordingsdebatten. Zie het maar als een groeiend zelfbewustzijn in een maatschappelijke context.

Sheet 5: Eerste stappen, Onderzoek De Punt.

Al vrij snel na het ongeval in De Punt besloot de NVBR dat de branche zelf een onderzoek moest doen om van het incident te leren. Ik was als lector Brandweerkunde lid van de onderzoekscommissie, die verder bestond uit Ira Helsloot en Ricardo Weewer. Ik weet nog dat ik door informatie uit de pers en uit de wandelgangen initieel enige vraagtekens had bij de inzet. Toen ik echter met Ricardo ‘live’ voor de ingang van de loods stond wisten we het direct heel zeker: wij zouden het precies zo gedaan hebben.

Dat roept de vraag op wat er blijkbaar in het systeem brandweer en / of mens zit, dat je als collega brandweerman een min of meer identieke inzet zou hebben gedaan. Daarbij gaat het niet over wat dit incident uniek maakt, maar wat het incident nu zo gewoon maakt. Wat de vanzelfsprekendheid er van is voor de brandweer. Het onderwerp van onderzoek werd daarmee niet de verwijtbaarheid -, maar de vermijdbaarheid van fouten ter plaatse. Welk advies kon er aan het systeem brandweer worden gegeven om zich te verbeteren naar aanleiding van het ongeval op De Punt? Daarmee wordt een ongeval of een incident een exemplaar: het is illustratief voor hoe een systeem in elkaar zit en wat je kunt doen om de performance van het systeem te verbeteren. Exemplarisch leren heet dat.

Sheet 6: Doorontwikkeling,  Leerarena Moerdijk

Hoe goed je als onderzoekscommissie ook je best doet om draagvlak te creëren of om een rapport op te stellen om van te leren, het draagt altijd het karakter van een oordeel in zich. Dat is het intrinsieke karakter van een extern onderzoek. En oordelen leiden tot weerstand, altijd. Als je echt wilt leren met de mensen die bij het incident betrokken waren, dan moet je dat ook fysiek met die mensen doen. Dan moet je een vorm kiezen waarbij het leren gefaciliteerd wordt, in plaats van dat het leren gedicteerd wordt.

Dat werd ook het doel van de leerarena: in een veilige omgeving gezamenlijk reflecteren op het eigen optreden van de brandweer. In het boekje van de leerarena Moerdijk staat het als volgt beschreven: “Centraal staat de vraag: Wat zou jij je collega vertellen, als je weet dat hij/zij morgen wordt ingezet bij dezelfde brand?”.

Een tweede belangrijk punt van de leerarena is: we geven een advies aan brandweer Nederland. Het gaat over het systeem brandweer, de functionaliteit en de performance. Het gaat niet over de wijze waarop de brandweer georganiseerd is of zou moeten worden.

Sheet 7: De fruitoptie, appels en peren zijn fruit

In discussies over incidenten wordt heel vaak geroepen dat elke brand anders is en dat je appels niet met peren moet vergelijken. Dat is maar ten dele waar. Ik noem dat de fruitoptie: appels en peren zijn allebei fruit en daarmee onderscheiden ze zich van bakstenen en vlees. Hoewel vlees en fruit ook weer de gezamenlijkheid kunnen hebben van voedsel.

Waar ik maar mee wil zeggen dat het zoeken naar verbanden en relaties, naar gezamenlijkheid, soms veel meer oplevert dan de zoektocht naar uniciteit. Waarom zou iets wat heel uniek is, nog eens voorkomen? Het is immers uniek. Wat is er meer te leren van uniciteit dan van multipliciteit? Je ziet het rizomatisch karakter van de fruitoptie langzaam opdoemen: connecting dots.

Voor de leerarena is dat toen vertaald naar het verschil in eerste orde leren (single loop learning) en tweede orde leren (double loop learning) zoals door Argyris is beschreven. Bij een eerste orde probleem zoek je een directe eenvoudige oplossing van dat probleem en je gaat er van uit dat het daarmee is opgelost. Bij een tweede orde probleem ga je op zoek naar de basisstructuren in een systeem. Wat zit er in het systeem brandweer dat je belemmert bij je inzet, of dat je juist helpt?

Daarbij is het essentieel om de link te leggen met min of meer vergelijkbare incidenten uit het land. Wat is de overeenkomst tussen die incidenten en wat betekent dat voor het systeem brandweer? In de leerarena zijn daarom ook altijd mensen uit het lang vertegenwoordigd die hun ervaringen delen en daarmee het leren een extra dimensie geven.

Sheet 8: Organisatieprincipes van de leerarena

Er zijn een paar regels die van groot belang zijn om een succesvolle leerarena te organiseren:

·        Iedereen is gelijk. De aanwezigen dragen geen uniform of rangonderscheidingstekens. Elke mening en bijdrage telt.

·        De leerarena geeft geen mening. Iedereen moet met een open mind de ander aanhoren en niet oordelen maar vragen stellen.

·        De leerarena geeft ook geen oplossingen. Er worden vraagstukken aangedragen, de leeropgaven. Antwoorden moeten in een ander verband georganiseerd en gedefinieerd worden.

·        Het is belangrijk om de hoofdlijn te pakken te krijgen, het gaat niet om details. Daarom worden er vier of vijf thema’s vastgesteld die de kern van het incident vormen. Na drie leerarena’s zien we een beetje vaste thema’s ontstaan: alarmering en initiële inzet, opschaling, command and control, incident management en media / communicatie.

·        De leerarena als arena duurt een dag en start met een feitenrelaas, zodat iedereen hetzelfde vertrekpunt heeft. Daarna worden de thema’s besproken in twee ronden van ongeveer een uur. Dat is een snelkookpan, maar het zorgt er wel voor dat de hoofdlijn boven tafel komt en er niet te veel details opdoemen.

·        Tussentijds wordt er plenair teruggekoppeld door de procesbegeleiders, de voorzitters van de themagroepen. Deze terugkoppeling dient als ijkmoment: kloppen de leerpunten die uit door de groepjes zijn geformuleerd? In de tweede ronde kan er worden doorgegaan op dezelfde leerpunten uit de eerste ronde, of men kan kiezen voor iets anders. Het gaat immers om de reflectie die men op de eigen werkwijze en inzet wil.

·        Naast de procesbegeleiders komen er enkele facilitators uit het land. Dat zijn brandweermensen die vergelijkbare incidenten hebben meegemaakt en de overeenkomsten kunnen aandragen met hun ervaring. Dat geeft een extra dimensie aan de leerervaring.

Sheet 9: Voorbeeld leeropgaven

Uit de leerarena’s van Moerdijk en de Kijfhoek komen een aantal vergelijkbare leeropgaven. Eentje is de ontwikkeling van situational awareness. Het herkennen en erkennen van een (standaard) afwijking en het er naar handelen onder tijdsdruk blijkt steeds weer een hele opgave. Eigenlijk ondersteunt de planvorming noch de ervaring van brandweermensen op goede wijze de besluitvorming tijdens afwijkende incidenten. Er is behoefte aan meer ruimte voor improvisatie, maar daar hoort dan ook wel voldoende kennis en vakmanschap bij. Daarover is al eerder geschreven op dit blog.

Daarnaast blijkt het incident management vaak niet mee op te lopen met de incidentuitbreiding. We schalen goed op in de bestrijding, maar minder in verzorging, logistiek, ontsmetting achteraf en debriefing. Schijnbaar is de brandweer zich als incidentbestrijder en redder niet altijd bewust van het feit dat er ook nog andere rollen vervuld moeten worden. Het falen in die andere rollen kan zo maar betekenen dat je opeens onbedoeld van redder, dader wordt en daarmee ongewenst slachtoffer.

Sheet 10: Leerarena Leeuwarden

De dag van de leerarena zelf blijkt tot nu toe zeer goed ontvangen door de deelnemers. Het maakt hun verhaal compleet en ook de overeenkomsten met vergelijkbare incidenten leidt tot herkenning en duiding en daarmee ook vrede met de manier waarop gewerkt is.

Een goede gezamenlijke start in de vorm van een feitenrelaas is daarbij onontbeerlijk. Voor de leerarena Leeuwarden heeft het Team Brandonderzoek daarbij een goede bijdrage geleverd die naar meer smaakt. De samenwerking met de brandonderzoekers moet in de toekomst dan ook goed geborgd worden.

Wat Leeuwarden identiek maakt aan Moerdijk en Kijfhoek is het grote brandweerhart van de deelnemers. Keer op keer ben ik weer getroffen door de inzet van alle deelnemers. Het is dan ook mooi om als er toch een groot incident gebeurd is, de collega’s van de brandweer die er niet bij waren te informeren over wat er gebeurd is. Zodat er in de toekomst geen oude fouten meer gemaakt worden, alleen nog maar nieuwe onder het motto’ failing forward’. Het is onze morele plicht om het duurbetaalde verlies door een incident te compenseren met positieve leer ervaring en teambonding. Daarom dus de leerarena. Rood: Leer!

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.