Wanderings in crisis

Categorie: Risicomanagement (Pagina 1 van 4)

Geelwassen

Leestijd: 3 minuten

Geelwassen is de concrete handeling om rode risico’s te verzachten, geel te wassen dus. Daardoor drijft een systeem langzaam richting onveiligheid en wordt het fragiel, zonder dat het wordt opgemerkt. En creëer je je eigen fundamental surprise.

Kan je het je nog herinneren, de eerste keer dat iemand je uitlegde dat er een formule bestond voor risico? Risico is kans maal effect. Walter schreef het op het bord, het was in een klein zaaltje ergens in Utrecht. R = K x E stond er en opeens ging het licht aan. Dat was nog eens een handig instrument.

Toch riep het wel allemaal vragen bij mij op over validiteit. Hoe ken je een getal toe aan een kans of een effect? Is kans dan gebaseerd op frequentie of op waarschijnlijkheid? Frequentie kun je uitrekenen, maar waarschijnlijkheid, was dat niet gewoon een gok? Weliswaar gebaseerd op expert judgement, maar hoe weet ik wat een expert is? Hoe bepaal je de kans van datgene wat je niet weet?

Het ene risicogetal is dus nog zomaar het andere niet, zoveel werd mij wel duidelijk. Maar ach, met het relative ranking model kreeg je een rijtje waar in ieder geval het grootste risico bovenaan stond. Daar kon je al best mee uit de voeten. En een mogelijk validiteitsprobleem gold voor alle risico’s in het rijtje hetzelfde, dus echt heel veel kwaad kon het ook weer niet.

Aan de slag! Veilig maken die hap.

Geelwassen
Geelwassen. Tekening Wendy Kiel

Dit was allemaal eind jaren negentig. Soms denk ik er nog wel eens aan terug, hoe veel makkelijker het toen was om een risicoanalyse op te stellen en daarna gewoon aan de slag te gaan. Want inmiddels is er van alles aan die simpele formule toegevoegd. Er kwamen risicomatrices, waarop de risico’s gescoord moesten worden. Dat wekte de indruk dat risico’s opeens absoluut waren geworden, in plaats van relatief. Waardoor dat validiteitsprobleem naar mijn mening alleen nog maar groter was geworden.

Plus dat alles in die heppiedepeppie management newspeak kleurtjes werd gegoten. De complexe werkelijkheid teruggebracht tot drie categorieën.

Groen, geel en rood; OK, misschien OK en niet OK.

Afdrijvende veiligheid

Ik denk dat daar het geelwassen is begonnen. Want die categorie rood, daar was het management nogal allergisch voor. Kon dat niet anders? Door er een kleinere waarschijnlijkheid aan toe te kennen?  Van bijvoorbeeld 10-6  naar 10-8 of zo, dat was allebei heel klein en dan werd het rode risico geel, donkergeel.

Of de criteria voor de matrix, misschien moesten die maar eens geëvalueerd worden. Oh, heet dat ook geelwassen? Rode risico’s geel maken? Waar staat dan dat dat niet mag?

Op zichzelf is het misschien niet eens zo’n probleem om van een lichtrood risico een keer iets donkergeels te maken. Dat hangt natuurlijk ook sterk van het betreffende risico dan wel kwetsbaarheid af. Nee, het grote gevaar is dat je met geelwassen je systeem corrumpeert als je teveel rode risico’s geel wast. Dan lijkt je systeem als geheel met al die groene en gele KPI’s redelijk op orde, terwijl er in werkelijkheid veel meer rode risico’s in zitten. Die niemand ziet.

Zo creëer je je eigen fundamental surprise.

Of zoals Sidney Dekker het noemt, drifting into failure, de normalisatie van afwijkingen. En Patrick Hudson formuleerde in dat verband ooit de regel van drie, drie keer geel is rood.

Ik voeg hier nu geelwassen aan toe. Niet als nieuw construct, maar als een hele concrete handeling die velen misschien niet herkennen als afdrijvende veiligheid, maar het wel is.

En zo ging het licht langzaam weer uit.


Dit blog verscheen onder de titel yellow washing in de NVVK Info 2022-2. Eerdere blogs over veiligheid en risicomanagement vind je hier. Speciaal aanbevolen zijn deze twee: Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise en Sturen we op kans of op effect bij risicosturing?

Taleb’s toeval. Een boekrecensie

Leestijd: 8 minuten

Taleb’s toeval is een bespreking van het eerste deel uit zijn Incerto reeks, ‘Misleid door toeval’. Ik las het 15 jaar geleden ook al eens en was benieuwd wat er was blijven hangen. Het antwoord daarop is paradoxaal: zowel heel veel als heel weinig. Veel, omdat het meeste wat ik las inmiddels wel gemeengoed is in het vakgebied. Weinig, omdat ik bij sommige stukken dacht het echt voor de eerste keer te lezen, zo onbekend kwam het mij voor. Zoals de waarschuwing van Solon. Een uitstekende metafoor voor Taleb’s toeval.

Wat me echter in het boek het meest van alles trof was de toon van de Stoa die tussen alle regels door naar buiten kiert. De kern van het Stoïcijns gedachtengoed is immers dat je beperkt invloed hebt op de dingen die gebeuren en dat je de rest maar moet accepteren. Zo kijkt Taleb ook naar toeval. De meeste dingen gebeuren gewoon; als het goed uitpakt heb je geluk, als het slecht uitpakt heb je pech.

Dat is geen boodschap om dan maar niets te doen en af te wachten wat er verder gebeurt. Dat er veel afhankelijk is van toeval betekent namelijk niet dat je een slachtofferrol moet aannemen en je alles maar moet laten overkomen. Dan eindig je zeker onderaan het rijtje.

Taleb's toeval

De boodschap van Taleb’s toeval is wel dat je niet veel anders kan doen dan je best, met de goede intenties als een solide basis. Mocht dat succes opleveren, denk dan niet dat het dankzij je geweldige strategie is gelukt. Er had net zo makkelijk een alternatieve geschiedenis kunnen plaatsvinden met een hele andere afloop. Ook dat was dan niet dankzij jou. Je kunt dus zowel pech als geluk aan niemand verwijten; het gebeurt gewoon. Zwarte eenden en grote ego’s daargelaten natuurlijk, maar daarin zitten niet de beste intenties. Dus die tellen niet bij Taleb’s toeval.

Solon’s waarschuwing

Maar laten we eerst nog eens kijken naar Solon’s waarschuwing, want daarin ligt de kern van Taleb’s toeval. In wat nu West Turkije is en vroeger Lydïe heette woonde een steenrijke koning, Croesus. En daar was ie maar wat trots op. Van iedereen wilde hij bevestiging dat zijn rijkdom hem tot de gelukkigste man op aarde maakte. Alleen van Solon kreeg hij die erkenning niet, tot zijn grote irritatie. Volgens Solon kon een mens namelijk op elk moment getroffen worden door tegenslagen, ook al was hij nu welvarend en gezien. Heb dus geen bewondering voor iemands geluk, dat in de toekomst nog kan veranderen. “Want de toekomst is onzeker en onberekenbaar, zodat alleen hij gelukkig mag worden genoemd aan wie de godheid tot aan zijn levenseinde voorspoed heeft geschonken.”

Daarmee was het verhaal nog niet afgelopen. Want later werd Croesus verslagen door Cyrus, de koning van Perzië. En terwijl de brandstapel in gereedheid werd gebracht riep Croesus luid: “Solon, je had gelijk.” Waarop Cyrus wilde weten wat dat te betekenen had en naar verluidt was Cyrus van dat verhaal zo onder de indruk dat hij Croesus in leven liet, in het besef hoe ongewis het lot van een mens is.

Ik denk dan ook dat Taleb’s toeval vooral het besef is dat je maar een klein radertje bent in een groot geheel, wiens leven meer door pech en geluk wordt bepaald dan je eigen superioriteit.

Of zoals Yogi Berra het zei: it ain’t over untill it’s over.

Dat zie je dan weer terug in de laatste paar minuten van een wedstrijd als het er om spant. Iedereen volle bak erin, druk opbouwen, het wordt een flipperkast, alles schiet alle kanten op, doelpunt! Toeval kun je afdwingen in de snelkookpan omdat je extra gebeurtenissen creëert door te versnellen en momentum pakt om te scoren. In dit blog over de strategie van de toevallige kans lees je er meer over.

Ongevallen

Terug naar Taleb’s toeval. Wie onderzoek heeft gedaan naar dodelijke ongevallen zal ongetwijfeld zijn aangelopen tegen alle toevallige omstandigheden die zich afgespeeld hebben vlak voor en tijdens het fatale incident. Mensen misten op het laatste moment het vliegtuig, ruilden hun plek met iemand voor een andere vlucht, liepen de dienst voor een collega; je kan het zo gek niet bedenken of er is altijd wel een persoon die toevallig wel of niet op de plaats des onheils was.

Een voorbereide geest heeft het geluk aan zijn zijde, zei Makaya McCraven op het North Sea Jazz. Een mooie interpretatie van één van Seneca’s regels: Luck is what happens when preparation meets opportunity.

Dat toeval ervaren de meeste mensen ook bij hun eigen near misses, bijvoorbeeld bij auto-ongevallen. ‘Als ik nou iets eerder of later was vertrokken, wat zou er dan gebeurd zijn?’ Taleb noemt dat alternatieve geschiedenissen: er hadden heel veel dingen kunnen gebeuren, ook dat wat niet is gebeurd. Sterker nog, er is meer niet gebeurd dan wel had kunnen gebeuren.

Het is soms aanleiding voor een filosofische bespiegeling over al die keren dat het net wel of net niet raak was en wat een geluk of pech je soms hebt. Daarna is het al weer gauw business as usual en pakt iedereen de controle over zijn leventje weer terug. Dat toeval was toeval.

Remember that all we have is “on loan” from Fortune, which can reclaim it without our permission—indeed, without even advance notice.

seneca

Er is wel een kleine nuancering nodig bij dat toeval. Als je besluit om naar de supermarkt te gaan en boodschappen te doen, dan zal in de meeste gevallen het succes niet heel erg van toeval afhankelijk zijn. Maar als je kijkt naar een geheel leven, in hoeverre ben je dan verantwoordelijk voor je succes? Is succes jouw eigen verdienste, of is het afhankelijk van toeval? Van wie je tegen kwam, wie je hielp, je een kans gaf? Van wat er toevallig voorbij kwam terwijl jij er net aanwezig was? Dat de economie net aantrok toen jij CEO was?  

Wat had er allemaal ook nog kunnen gebeuren? Welke levenslooppaden waren net zo goed mogelijk geweest? Taleb noemt dat steekproefpaden. Onzichtbare geschiedenissen die je kunt opvatten als scenario’s in de tijd, met wisselende uitkomsten, waarvan degene die is gerealiseerd de enige zichtbare is en daarom vaak als meest waarschijnlijke wordt gezien.

Alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden zijn bij Taleb’s toeval eigenlijk hetzelfde. De eerste gaat over wat er had kunnen gebeuren, de tweede over wat er zou kunnen gebeuren. De eerste is te zien als een analyse, een reflectie op wat is gebeurd, een ongevalsonderzoek. En de tweede is een hypothese over wat er in een bepaalde situatie allemaal mogelijk is. Scenariodenken.

Popper

Wat nu de cruciale denkfout bij dit soort analyses is volgens Taleb, is wat hij de survivor bias noemt. Mensen zien slechts het scenario wat overblijft of zich daadwerkelijk heeft afgespeeld. Wat er niet is gebeurd, zien ze niet. Wat je niet weet, betrek je niet in je scenario-analyse. Dat is de kern van de gedachte achter de Black Swan: dat wat je niet weet, bepaalt net zo goed wat er kan gebeuren.

Daarom is Taleb ook zo gecharmeerd van de antibibliotheek: die maakt zichtbaar wat je niet weet door de hoeveelheid ongelezen boeken die je hebt. Daarmee wordt de unknown unknown een known unknown en verklein je de kans op een verrassing.

Rizoomes Antibibliotheek
Mijn eigen antibibliotheek

De basis van dit gedachtegoed is gelegd door de wetenschapsfilosoof Karl Popper. Hij benoemde inductie als centraal probleem van de wetenschap. Je kunt niet op de waarneming van duizenden witte zwanen vaststellen dat er geen andere kleur zwaan is. Met één zwarte zwaan is de theorie van de witte zwaan dus gefalsifieerd.

Volgens Popper geldt dit uiteindelijk voor alles. Je kunt nooit met 100% vaststellen dat iets waar is, omdat je niet weet wat je niet weet. Er blijft dus altijd onzekerheid, incerto op z’n Latijns, en met die onzekerheid zullen we moeten leren leven. Maar door het leggen van een miljoen steekproefpaden maak je de onzekerheid wel kleiner.

Ergodiciteit

Dat laatste is ook de reden dat Taleb zweert bij gebruiken en gerechten die door de tijden heen overeind zijn gebleven. Van alle mogelijke dranken zijn koffie, thee, wijn en bier gebleven, om maar een paar voorbeelden te noemen. Als een geschiedenis maar lang genoeg duurt selecteert het vanzelf de scenario’s die overleven. Ergodiciteit, noemt Taleb dat.

“Mensen die ondanks hun kwaliteiten pech hebben in het leven zouden uiteindelijk boven komen drijven. (..) Elk van deze personen zou dus weer uitkomen bij zijn langetermijneigenschappen.”

Dit is waarom ervaring zo belangrijk is. Die mensen hebben al veel toevallige omstandigheden overleefd en weten hoe je daarmee om moet gaan. Nieuwe dingen moeten zich eerst nog maar zien te bewijzen; negen van de tien startups gaat failliet. De tien die het wel redden zijn dus niet de norm, maar omdat ze zichtbaar succesvol zijn denken mensen dat wel.

Vervolgens verschijnen er allerlei boekjes van ‘deskundigen’ met de tien beste tips voor start-ups, de zeven beste eigenschappen van succesvolle leiders en ga zo nog maar even door, die met hindsight bias zijn geschreven. Achteraf gereconstrueerd dus, op basis van een hele kleine kans. Een black swan. Over hen spreekt Taleb in weinig vleiende woorden, oplichting is nog een positieve kwalificatie.

Wat te vinden van Taleb’s toeval

Geen mens stapt twee keer in dezelfde rivier, zei Heraclitus, en dat is precies mijn ervaring bij herlezing van Misleid door toeval. Ik vond het eerlijk gezegd best een kluif om tot dit blog te komen. Steeds weer vroeg ik me af of ik het goed had begrepen, of Taleb het wel goed had begrepen en of we het samen eens dan wel oneens waren. Voor zover dat overigens relevant is.

Wat je nu op je beeldscherm hebt staan is wat ik er op dit moment van vind. Maar indachtig Popper, niet voor 100% omdat ik niet weet wat ik niet weet. In die zin heb ik beter begrip van de black swan gekregen en hopelijk heb ik dat ook in dit blog duidelijk kunnen maken. Hierna ga ik de Black Swan herlezen, dus daar kom ik zeker nog wel op terug.

Het lezen zelf vond ik geen onverdeeld genoegen. Taleb heeft een moeizame schrijfstijl met een belerend toontje, waar je je soms echt even overheen moet zetten. Daarbij knalt hij van de hak op de tak, zonder ook maar ergens iets samen te vatten of op een rijtje te zetten. Dat vraagt om zelfredzaamheid van de lezer en een actieve leeshouding. Dit boek lees je dus niet voor je lol op het strand. In ieder geval niet voor de tweede keer.

Maar, the obstacle is the way en in die zin is het toch een geweldig boek. Want Misleid door toeval vraagt ook iets van jou tijdens het lezen en dat alles bij elkaar is wat leren is. Je wordt uitgedaagd na te denken of je het begrijpt, maar ook om het te vertalen naar je eigen praktijk. Dat leidt dan soms tot leuke toepassingen. Bij onderzoek en evaluatie naar ongewenste gebeurtenissen vraag ik bijvoorbeeld expliciet naar waar we geluk en pech hadden: waar zat het toeval?

Als je dus zin hebt in een goede leerervaring dan is dit boek zeker een aanrader. Mocht je echter denken om dit voor de lol even door te lezen dan is het waarschijnlijk een tegenvaller, vooral het eerste en grootste deel. De delen twee en drie zijn makkelijker te lezen maar eigenlijk zit je dan een beetje de samenvatting te lezen van Kahneman’s ‘Onfeilbare Denken’.

Wat mij heel prettig verraste, ik schreef het al, was de Stoïcijnse inslag van het boek. Het heeft mijn begrip van de Stoa verdiept en dat was een onverwachte bijvangst. Ik eindig daarom met een uitspraak van Seneca. Die wist dit boek samen te vatten in één zin nog voor het geschreven was.

In short, the wise man looks to the purpose of all actions, not their consequences; beginnings are in our power but Fortune judges the outcome, and I do not grant her verdict upon me.


Dit is de eerste bespreking over de Incertoreeks. Recensies over The Black Swan en Antifragility gaan nog volgen. Eerdere blogs over Taleb’s gedachtengoed gaan over de Antibibliotheek, De strategie van de Hydra en Vulkaanuitbarstingen.

Omarm de chaos. Een boekrecensie

Leestijd: 7 minuten

Omarm de chaos is het laatste boek van Jan Rotmans. Het gaat over de transitie die nodig is om allerlei problemen op te lossen op het gebied van milieu, klimaat, landbouw en energie. Volgens Rotmans staan we op een kantelpunt en kunnen we met zijn methodiek de wereld de goede kant op duwen. Of we met dezelfde methodiek de boel ook de verkeerde kant op kunnen kantelen wordt niet of nauwelijks besproken. En daar zit nu net mijn reserve. Een boekrecensie.

Jung momentjes

In de loop der jaren heb ik geleerd om eerst heel hard ‘waarom?’ tegen mezelf te roepen, als ik het opeens ergens nogal mee eens of oneens ben. Omdat diep in mij, net als bij jou, iets irrationeels huist, dat soms zomaar ontsnapt. Door alle Zwitserse kaasbarrières van Reason heen. Geen idee hoe dat kan, maar zo gaat het.

Ik had dat laatst weer een keer bij het nieuwe boek van Jan Rotmans, ‘Omarm de chaos’. De inleiding was nog niet uit of er begon uit pure ergernis al van alles te borrelen en gisten.

“Waarom”, schreeuwde ik tegen mijn innerste ik. “Omdat Rotmans een activist is die zijn praatjes als wetenschap verkoopt”, brulde mijn kelderverdieping terug. “En daar hou ik niet van. Daarom.”

Dat was dus een typisch Jung-momentje. Die zei namelijk dat alles waar we ons aan ergeren bij andere mensen ons dichter brengt bij het begrijpen van onszelf. Bij Jung momentjes geldt altijd de regel ‘eerst breed, dan diep.’ Check de context, voordat je je op de inhoud stort.

Dus ging ik eerst maar eens breed en deed een buitenverkenning; wie is die Jan Rotmans eigenlijk? Want ik kende hem nog niet voor ik zijn boek kocht.

Welnu, hij is hoogleraar duurzaamheid en transitie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Ooit, in 1992, was hij de jongste professor van het land. En hij is van origine wiskundige, vooral werkend met klimaatmodellen en systeemleer. Daarbovenop is hij medeoprichter van Urgenda. Had ik dat geweten, had ik het boek overigens nooit gekocht.

Complexe systemen

Waarom kocht ik het dan wel? Eigenlijk vanwege de titel, Omarm de chaos. Ergens hoopte ik dat het boek in zou gaan op het paradigma van de normal chaos. Toen ik volledig random pagina 42 opsloeg in de winkel leek het daar ook nog wel op.

“Elk complex systeem past zich voortdurend aan zijn omgeving aan, gedraagt zich grillig en is maar ten dele voorspelbaar. Een complex systeem bevindt zich meestal in een dynamisch evenwicht: er zijn wel veel mutaties, maar er is sprake van een relatief stabiele structuur en orde. Het systeem ontwikkelt zich in de richting van een bepaalde attractor, een door het systeem gewenste situatie.”

Rotmans benoemt drie transitielenzen om anders naar veranderingen te kijken. De eerste is de ontwikkelingslens. Dat onderscheidt korte termijn ontwikkelingen van dieperliggende, lange termijn ontwikkelingen. Tegelijkertijd kan een plotselinge gebeurtenis de schurende structuren wel in één keer zichtbaar maken.

Interessant, dacht ik. Hoe zou zo’n attractor werken? Ik las door.

“Maar in de omgeving van het systeem treedt ook verandering op. Dat kan een schok zijn of een langzame ontwikkeling. Daardoor vervreemdt het systeem zich langzaam van zijn omgeving, totdat een kritiek punt bereikt wordt.”

Kijk, zo constateerde ik, dat lijkt veel op mijn blog over de onderstroom van crisis. Nog een klein stukje lezen.

“Dat leidt tot een crisis, een relatief korte periode van instabiliteit en chaos. Voor een systeem is een crisis geen probleem, maar juist een kans om echt te veranderen. (..) Het systeem ontwikkelt zich dan in de richting van een nieuwe attractor, op weg naar een nieuw dynamisch evenwicht, met een hogere graad van complexiteit.”

Hier wilde ik wel meer van weten en ik besloot het boek aan te schaffen. Wat ik niet had kunnen bevroeden was dat dit bij toeval de meest interessante bladzijde was die ik opsloeg. Belangrijke les: beperk je niet tot één bladzijde als je een boek gaat kopen en luister ook naar je ‘waarom’ als je het ergens opeens heel erg mee eens bent.

Transities

De centrale these van Rotmans boek is dat er een transitie nodig is naar een Nieuw Tijdperk (de hoofdletters zijn van hem). Die stoelt volgens hem op drie ontwikkelingen:

  • Een maatschappelijke ordening die horizontaal wordt, wat zich uit in de oprichting van gemeenschappen, coöperaties en fysieke en virtuele netwerken
  • Er komt een nieuwe economie die digitaal, decentraal, duurzaam en circulair is
  • Er vindt een machtswisseling plaats van gevestigde en destructieve macht naar innovatieve en transformatieve macht

Waar ik het met Rotmans roerend eens over ben is dat het met veel zaken in de wereld niet goed gaat. Op deze website heb ik daar al enkele artikelen over geschreven. Bijvoorbeeld in het blog over de beheersbaarheid van disrupties schreef ik al over de slechte structurele keuzes in onze vitale infrastructuur, met aardgas als voorbeeld.

In een ander blog, ‘hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise’, beschrijf ik hoe veel organisaties en overheden onvoldoende materiekennis hebben om echt te begrijpen waar ze over beslissen en de boel besturen met sheetjes vol gekleurde smileys. Met alle gevolgen van dien.

En in ‘Fundamental Risk’ stel ik dat het onbegrensde kapitalistische systeem de oorzaak is van veel problemen, zoals kwetsbare monoculturen in de landbouw en instabiele supply chains uit lage lonen landen. “Het illustreert treffend dat kapitalistische systemen, in hun race naar de bodem van de laagste prijs, fundamental risks veroorzaken die alleen te beheersen zijn door regelgeving van een centrale overheid.”

Overigens is elk onbegrensd systeem op den duur gevaarlijk.

De tijdslens is de tweede lens. Die laat het zogenaamde S-model zien. Er is een dynamisch evenwicht, dat verstoord raakt en in de kantelperiode via chaos naar een nieuw evenwicht komt. Dat is precies zoals het paradigmamodel van Kuhn.

Maar waar ik teleurgesteld over was is het heppie de peppie zweefjargon waar Rotmans alle transities mee wil forceren. Zo stelt hij dat 25% van de mensen genoeg is om een kantelpunt in een systeem te bereiken. Daarmee verantwoordt hij ook de rechtszaken tegen bijvoorbeeld Shell. Die zijn bedoeld om voldoende mensen mee te krijgen en het kantelpunt te bereiken. Dat dergelijke rechtszaken een ondermijning kunnen zijn van de rechtsstaat, zoals ik in de Crisiskrant aanhaalde, wordt door hem niet eens besproken.

Waar Rotmans het ook niet over heeft is dat als 25% van de mensen rechts extremistisch wordt door onder andere die rechtszaken, het systeem juist de andere kant op draait. Kijk wat er in Amerika gebeurt, tussen Republikeinen en Democraten. Daar zijn de slopers zo hard tekeer gegaan dat er niets meer valt te verbinden. En als er in Nederland 25% van de mensen Islamitisch is, worden we dan een Islamitische staat?

Wat ik verder nog miste: wat gebeurt er met de verliezers van de transitie? De werkers in traditionele industrieën, boeren en iedereen die niet jong en knap digitaal in knusse cafés tussen veganistische koffies door zit te internetten. Mensen die zich niet zo makkelijk (meer) kunnen aanpassen? Kort samengevat volgens Rotmans: die hebben pech. Dat hoort er nou eenmaal bij.

Dikke Ikken

Naar mijn mening is Rotmans daarnaast ronduit naïef rondom de geopolitieke ontwikkelingen in zijn denken. Nog even los van de oorlog in Oekraïne, die kon hij niet voorspellen natuurlijk, is het niet zo dat er in Rusland, China en Brazilië, om er maar even drie te noemen, sprake is van transformatief leiderschap naar een mooiere samenleving.

Eerder het tegenovergestelde, richting autocratie en soms nog wel verder. Door de Dikke Ikken die daar aan de macht zijn. Wat dat betekent voor de transformatie in Nederland wordt niet besproken in het boek. Invloed van Big Tech? Het komt niet aan bod.

De schaallens is nummer drie. Die handelt over schaalgrootte van belangrijke dossiers. In zijn boek noemt Rotmans energie autonomie een macro-ontwikkeling, wet- en regelgeving is meso en energieproductie is micro. Als de ontwikkelrichting op micro, meso en macro op elkaar aansluit wordt de transitie versneld.

Sowieso gaat Rotmans nergens in op de risico’s van zijn denken, of het moet zijn dat hij benoemt dat transities soms niet worden afgemaakt, of falen. Daar had ik dan weer veel meer over willen lezen, hoe je de risico’s managet van zo’n transitie. Hoe voorkom je bijvoorbeeld dat in een nieuw dynamisch evenwicht de Dikke Ikken nog steeds de boel verpesten, zoals ze nu ook doen? Waarom zou er in het Nieuwe Tijdperk geen ondemocratische Big Tech meer zijn, geen narcisten meer aan de macht?

Irrationaliteit is immers de mens eigen, dat transiteer je er niet zo maar even uit. De toenemende identiteitspolitiek en individualisering, de cancelculture, de onverdraagzaamheid richting andersdenkenden gekoppeld aan de zekerheid van het eigen gelijk zijn fenomenen in de huidige cultuur die je niet verandert door elektrisch te gaan rijden of van top down naar bottom up te gaan organiseren. Daar zijn echt andere mechanismen voor nodig. Als ik wist welke, zou ik het zeggen.

Rotmans is zichzelf volledig bewust van zijn activistische inslag. Hij heeft er zelfs expliciet voor gekozen, zo schrijft hij, en daarbij accepteerde hij dat het ten koste ging van zijn wetenschappelijke autoriteit. Daar wringt precies mijn schoen met dit boek. Ik mis er zo veel wetenschappelijks in.

Hij noemt het desondanks zijn magnum opus, maar in mijn ogen is het een pamflet. Een heel dik verkiezingsprogramma. Met goede doelen die ik van harte ondersteun. Maar met een heel kwetsbare methode die volgens mij leidt tot een mislukte transitie. En dat zou zonde zijn, want er staat genoeg op het spel.

Dus bespreek ik het boek hier wel, als kritische meedenker. Wie weet is 25% van de lezers het met mij eens, daar wordt zo’n transitie alleen maar robuuster van. Niet sneller, dat dan weer niet. Maar je kan nu eenmaal niet alles hebben. Hoeveel dan wel is de kernvraag waar de hele transitie volgens mij om draait. En dat antwoord is nog niet gevonden.

Het dilemma van de verklede aanslag

Leestijd: 3 minuten

Security risico’s verschillen wezenlijk van veiligheidsrisico’s. Er is namelijk een boef met een plan. En je weet niet hoe diep dat plan gaat, of er een afleidingsactie is gepland, een lokaas geplaatst. In het dilemma van de verklede aanslag beschrijf ik hoe lastig het is om daar allemaal rekening mee te houden aan de hand van een voorbeeld tijdens het EK 2021.

Soms is het leerzaam met de pet op van iemand anders naar een event te kijken. Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je de integraal veiligheidsmanager bent van het EK. Of die van een stadion, zoals de Allianz Arena in Munchen.

Dan maak je een risico-analyse. Je onderzoekt van alles: safety, crowd, publieke gezondheid inclusief corona maatregelen. Sabotage. Security. Een mogelijke terroristische aanslag. Daarvoor bestaan verschillende standaard scenario’s: bom in een auto, een tas. Active shooter. En sinds de drones, aanval vanuit de lucht.

De vraag is: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er geen maatregelen waren getroffen? Geen detectie, geen snipers, niets. Dat je voor een onderzoekscommissie moet getuigen dat je het met de kennis van nu anders gedaan zou hebben?

Het antwoord werd gegeven door de Beierse minister Joachim Hermann, nadat Greenpeace als resultaat van een mislukte ludieke actie een paraglider bijna had zien neerstorten in de Allianz Arena tijdens Duitsland – Frankrijk. Twee toeschouwers raakten daarbij gewond en moesten naar het ziekenhuis worden afgevoerd.

Volgens Hermann stonden scherpschutters klaar om de Greenpeace glider uit de lucht te schieten. “Als de politie een andere inschatting had gemaakt, dat het mogelijk een terroristische aanslag kon zijn, dan had de piloot zijn actie misschien met zijn leven moeten bekopen.”

Ik zou die snipers als integraal veiligheidsmanager ook achter de hand willen hebben gehad. Maar zoals ik vaker betoog, elk incident is het vervolg op een vorige en de inleiding op een volgende. Niets staat op zichzelf.

Dilemma verklede aanslag
De grens tussen actievoeren en een aanslag plegen is soms dun en door de tijd aan verandering onderhevig. Door een actie van Rara brandde dit benzine station van Shell volledig af op 16 juni 1986. Of was het een aanslag? Foto Anefo / ANP

Wat er van dit incident geleerd is, is dat het dragen van de Greenpeace vlag een gericht schot op de glider heeft voorkomen. En, zegt Greenpeace, we hebben vooraf de politie telefonisch op de hoogte gebracht. Dus die wisten ervan, zeggen ze.

Als terrorist zou ik nu denken: er is een aanslag mogelijk met een paraglider in een stadion, waarbij je niet uit de lucht wordt geschoten als je een Greenpeace vlag draagt en vooraf de politie waarschuwt. Het is zelfs mogelijk iets te droppen vanuit zo’n glider, misschien wel een bom. Want dat was precies het plan van Greenpeace, iets uit de glider te gooien boven het stadion.

De nieuwe vraag lijkt daarom: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er niet geschoten is omdat de terroristen zich verkleed hadden als Greenpeace?

Ware het niet dat het geen nieuwe vraag is. Het is een bestaand dilemma: hoe weet ik dat een niet, of laat, aangekondigde actie van een protestpartij op een kwetsbaar object een vreedzaam protest is of een verklede aanslag?

Gidswoorden voor crisis scenario’s

Leestijd: 7 minuten

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.

Het is eigenlijk opvallend dat de meeste mensen heel weinig weten van iets dat ze de hele dag door doen: denken. Veel slimmeriken zeggen bijvoorbeeld dat je bent wat je denkt. Ze kunnen zich niets voorstellen bij een probleem dat je niet kunt oplossen. Gewoon je hersens gebruiken, hoe moeilijk kan het zijn? En inderdaad, met logica, ratio en metasyntactische variabelen kan je veel oplossen.

Dit deel van denken wordt cognitie genoemd. Het gaat onder andere over informatieverwerking, geheugen, kennis en redeneren. De Dikke BOB is in die zin een cognitief hulpmiddel, bedoeld om op chaotische momenten toch rationeel te blijven redeneren en handelen.

Maar cognitie bepaalt niet alles in de besluitvorming. Waarom vind je bijvoorbeeld geel een mooie kleur, of juist niet? Hoe komt het dat de ene mens graag een beetje risico neemt en de ander helemaal niet?

Schipholtunnel 1966. Foto ANP Anefo.

Omdat er ook een stuk biologie in je denken huist. Ervaringen, voorkeuren en aanleg hebben zich ergens in je brein genesteld en bemoeien zich zo nu en dan ongevraagd met je cognitie. Vaak heb je dat niet eens door. Zo goed ken je je denkproces dus. 

Overlevingsstrategie

Vechten / vluchten respons, daar hebben de meeste mensen dan nog wel van gehoord. Dat het een reactie is van het autonome zenuwstelsel op een grote dreiging, waardoor je op de vlucht slaat, van schrik verstijft, de boel in elkaar timmert of met je smartphone een opname gaat staan maken. Allemaal biologische overlevingsdrift.

Intermezzo

In diverse blogs over besluitvorming onder tijdsdruk heb ik ook geschreven over verraderlijke mechanismen in de menselijke psyche. Generieke conclusie daaruit is dat je organisatorische maatregelen (het vangnet) moet nemen om menselijke fouten te voorkomen en compenseren. Dat geldt voor tunnelvisie net zo. Verhoog de vigilantie van je organisatie en maak snelle opschaling de standaard (weak signals, hard response). Regel tegensprekers in je crisisteams. En laat na x tijd automatisch opschalen naar een hogere regelkring om vast te stellen of de shared situational awareness op het goede niveau zit.

Uit diezelfde overlevingsdrift komt een eigenschap voort die focus heet, of aandacht. Er is iets dat afwijkt van een patroon, je oog valt er op, je hoort of ruikt iets geks, het kan van alles zijn. Maar het trekt je aandacht en je gaat er op af. Je blik focust zich op één bepaalde plek, je zoomt in en knalt gelijk in de solution modus. Oplossen die hap. Omdat je een slim mens bent weet je best hoe je moet handelen om de situatie te managen. Dat zal je dus laten zien ook.

Vanuit je tunnel. 

Tunnelvisie is een verraderlijk fenomeen. Het is een combinatie van biologische en cognitieve denkprocessen die bij elkaar komen en je soms volledig voor de gek houden. Dan denk je lekker rationeel bezig te zijn, maar in het echt heb je een groot deel van de werkelijkheid niet eens opgemerkt. Je blijft dan steken in situational awareness level nul. Of een half: je ziet het wel, maar niet alles.

IJ-tunnel in aanbouw, 1965. Foto Jac Nijs ANP.

Inzoomlampje

Nieuwe voorzitters of teamleiders laten we tijdens hun initial training daarom altijd een tunnel inlopen zonder dat ze het door hebben. Zodat ze in ieder geval één keer in de valkuil hebben getrapt tijdens een veilige leerervaring en het daardoor misschien beter herkennen als ze er in de praktijk dreigen in te lopen.

In dit blog over personal resource management heb ik die herkenning het inzoomlampje genoemd, als één van de controlelampjes van de crisismanager: als je de neiging voelt ergens sterk op in te zoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Neem afstand.

En ga aan de slag met deze vier vragen:

  • Wat gebeurt er?
  • Wat betekent dat?
  • Wat kan er nog meer gebeuren?
  • Wat gaan we daaraan doen?

HAZOP

Ja, dat is inderdaad de Dikke BOB in het klein. Dat ga ik hier dus niet herhalen, check daarvoor onder andere deze blogs. Waar ik het hier verder over wil hebben is de derde vraag. Wat kan er nog meer gebeuren?

Ga scenario denken, is dan meestal de opdracht. Maar scenariodenken is nog niet zo heel eenvoudig. Zeker niet als je weinig ervaring hebt. Hoe pak je scenario’s bedenken aan?

Nou, bijvoorbeeld met gidswoorden.

Gidswoorden komen uit de HAZOP. Dat staat voor Hazard and Operability Analysis. Het is een risico analyse techniek uit de veiligheidskunde die veel wordt toegepast in de chemische industrie. Het komt er in het kort op neer dat een installatie in stukken wordt verdeeld. Elk stuk wordt geanalyseerd aan de hand van gidswoorden. Zoals bijvoorbeeld NO. Of MORE.

Gidswoorden uit de HAZOP

Neem bijvoorbeeld een transportbuis van een brandbare vloeistof. Het gidswoord NO geeft aan dat er geen flow optreedt in de buis. Wat zijn daar de oorzaken van? Welke oplossingen zijn er? Hetzelfde geldt voor gidswoorden die onderzoeken waarom er te veel flow optreedt, of te weinig. Of te heet, dan wel te koud. Van alles.

Waarschijnlijk doe ik hier de HAZOP verschrikkelijk mee te kort, maar het gaat voor dit blog even om de context van de gidswoorden. Dat je een beetje ziet wat je daar mee kan: op een gestandaardiseerde manier afwijkingen zoeken in een systeem. Het is scenariodenken met een methodiek. Niet alleen maar vertrouwen op je intuïtie of ervaring, op je biologie dus. Maar ook op je cognitie. Logica en redeneren. Systeem 2 van Kahneman.

Gidswoorden voor crisisscenario’s

Naar analogie van de HAZOP maakte ik een rijtje gidswoorden voor crisis gebaseerd op mijn eigen ervaringen. Het is vast niet compleet, noch is het wetenschappelijk gevalideerd. Maar scenariodenken zonder handvat, dus uit je blote hoofd, is dat ook niet.

  • Sneller.
    • Wat als het incident sneller gaat verlopen. Kun je het dan nog bijhouden, kun je er dan nog steeds vooruit komen?
  • Langzamer.
    • Het incident verloopt langzamer dan iedereen denkt. Of de oplossing verloopt langzamer dan nu wordt gezegd. Wat betekent dat?
  • Langer.
    • Wat als het probleem vanavond niet is opgelost? Dat de stroomstoring ook morgen en overmorgen duurt? Of nog langer? Een week? Of een maand?
  • Groter.
    • Wat als het incident zich uitbreidt, groter wordt. Kan je het dan nog steeds aan? Moet je daar nu al proactief rekening mee gaan houden?
  • Meer.
    • Is het mogelijk dat zich nog meer ongewenst gebeurtenissen aandienen? Dit gaat niet alleen over gelijktijdigheid, maar ook over interferentie. Kunnen ze vermengen?
  • Net als.
    • Het incident wordt extern geframed als een ander, berucht incident. Ofwel van jezelf, ofwel die van een ander. Welk incident bevecht je dan nog?
  • Anders.
    • Kan dit onverwachts een ander incident worden? Bijvoorbeeld, kan een brand opeens een discussie worden over naleving van wet- en regelgeving en wordt je opeens als onbetrouwbaar afgeschilderd?
  • Domino.
    • Zijn er domino effecten mogelijk dan wel te verwachten? Bijvoorbeeld dat jouw rookwolk leidt tot de sluiting van een ander bedrijf plus evacuatie waardoor het onderliggend wegenstelsel verstopt, et cetera.
  • Schuld.
    • Is er sprake van schuld dan wel nalatigheid van jou of je partners / stakeholders?
  • Opzet.
    • Wat als er sprake is van opzet, sabotage of een aanslag?
  • Framing.
    • Hoe moet je omgaan met laster, valse beschuldigingen, insinuaties of kwaadsprekerij?
Brandweer bezet de IJ-tunnel 16 december 1982. Foto Rob Croes ANP

Het gebruik van gidswoorden is een manier om uit je tunnel te komen, maar wees er niet rigide in. Het is niet de bedoeling dat de gidswoorden je een nieuwe tunnel in helpen. Ga er dus zorgvuldig, maar wel creatief, mee om. Oefen je organisatie er mee in de praktijk, kijk wat werkt en wat niet. Let er bijvoorbeeld op dat je niet plichtmatig het rijtje afloopt en voorbij gaat aan de mogelijkheid dat er meerdere gidswoorden met elkaar interfereren tot een nieuwe dreiging.

Misschien moet je rollen definiëren zoals in de officiële HAZOP, met een teamleader, schrijver en specifieke inhoudsdeskundigen. Dat is natuurlijk afhankelijk van het risicoprofiel en gevoeligheid van je organisatie voor ongewenste gebeurtenissen. Maar als het goed is was je daar al op ingericht. Inclusief de vier principes van de safe systems approach.

Overigens heb ik geen idee wat je met metasyntaxische variabelen moet. En oh ja, mocht je nog aanvullingen hebben op de gidswoorden voor crisisscenario’s, mail ze dan naar info@rizoomes.nl. Rijtjes kunnen altijd langer.

Update 11 juni 2022: de andere scenariovraag

De afgelopen drie weken heb ik een paar trainingen gegeven aan nieuwe crisisteamleden en voorzitters. Vanzelfsprekend kregen die van alles te horen over De kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis, de Dikke BOB en De regels van het Dode Paard. En daarna gingen we oefenen. Met scenario’s.

Wat me toen voor het eerst echt opviel: de moeite die mensen hebben om scenario te denken. Vraag ze wat er hoogstwaarschijnlijk gaat gebeuren als je niet ingrijpt bij een startgebeurtenis en je krijgt gloedvolle betogen over wat je dan allemaal te wachten staat. Dus met de hard skills zit het echt wel goed.

Maar als je vraagt om bij dezelfde startgebeurtenis een best-, real- en worstcase- scenario te maken dan wordt het stil. Dat vinden vakprofessionals moeilijk, als incidentbestrijding hun bijvak is. Omdat ze vanuit de inhoud van hun werk opeens in een vorm van procesdenken worden gestopt. Waar ze eerst in hun vak zaten, komen ze er door scenariodenken opeens buiten te staan. Alsof plotseling hun ervaring in één keer was weggevallen.

De oplossing bleek eenvoudig. Stel de andere scenariovraag.

Wat wil je absoluut niet dat er gebeurt? (worst case)

Wat wil je dat er wel gebeurt? (real case)

Als je het zo omschrijft vervalt bovendien de noodzaak van een best case. Die stopt iedereen er eigenlijk alleen maar bij omdat de anderen het ook zo doen. Want eigenlijk stuur je op maar twee scenario’s. Wat je absoluut niet wilt en wat je wel wilt.

Bovendien stuur je op beide scenario’s tegelijk, als het kan. Wat je wel wilt en wat je niet wilt sluit elkaar namelijk zelden uit. Je wilt het allebei. Dat je dan ook nog een Plan B nodig hebt voor als het tegenzit vond iedereen logisch. De gidswoorden hielpen daar overigens prima bij.

Waarop ik me afvroeg: zou scenariodenken niet altijd tot tunnelvisie leiden?

Sport as imagined

Leestijd: 5 minuten

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.

Sport as imagined and sport as it is done. Daar kunnen we ons als veiligheidskundigen wel iets bij  voorstellen. De eerste keer dat ik bewust een overeenkomst zag tussen sport en safety was tijdens een voorstelling van Buro Sport in het Theater. Het was 2017 en Ronald de Boer vertelde aan Erik Dijkstra en Frank Evenblij waarom hij zijn penalty miste tijdens het WK in 1998.

En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.

ronald de boer

Dit fragment gaat over besluitvorming onder tijdsdruk, een onderwerp waar ik in die tijd veel mee bezig was. Kern van het verhaal: onder tijdsdruk acteer je vanuit herkenning en automatisme, systeem 1 in de terminologie van Kahneman. Vooral niet te veel denken, geen systeem 2 gebruiken, want dan maak je fouten. Daar moet je je organisatie en vakbekwaamheid dus op inrichten. Dat zulks nog geen gemeengoed is zie ik regelmatig terug tijdens sport op TV.

Sportongevallen

Zo ook tijdens deze sportzomer. Er kwamen meerdere fascinerende ‘sportongevallen’ voorbij. Bijvoorbeeld het plankje van Van der Poel bij het mountainbiken tijdens de olympische spelen. Van der Poel had als training het parcours vele malen verkend. Rasmussen zou zeggen dat zijn taakuitvoering op skillbased niveau was gekomen, Kahneman dat alles op systeem 1 zou lopen.

De controlelampjes van de crisismanagers kunnen zo maar hun nut bewijzen in de sport. Tekening Wendy Kiel

Helaas voor Van der Poel was er een plankje weggehaald waar zijn onbewuste skillbased systeem 1 wel op gerekend had. Met een zware val tot gevolg.

Afwijkingen in standaard situaties zijn heel foutgevoelig, omdat je die nauwelijks kunt voorkomen door mensen vooraf mondeling te waarschuwen. In de concentratie van de taak ligt de focus op het vooruitdenken en is de uitvoering gestandaardiseerd, woordloos. Een voorspelbaar ongeval derhalve, niet alleen in hindsight. Gelukkig zonder blijvende schade.

Wegwedstrijd

Minstens zo interessant was de wegwedstrijd wielrennen bij de vrouwen. Daar kwam van Vleuten over de streep in de veronderstelling dat ze eerste was geworden. Wat niet zo bleek te zijn, een typische situational surprise.

Ik schreef er een kleine quick scan over (zie onder dit blog) en constateerde dat er in dit geval sprake was van systeemfalen, veroorzaakt door hoge verwachting, onvoldoende situational awareness, slechte communicatie en tunnelvisie. Ik ga er hier niet verder op in, maar alle elementen zijn bekende fenomenen uit de veiligheidskunde en het crisismanagement. Met een goede risicoanalyse had je die fouten vooraf grotendeels kunnen tackelen.

In deze voorbeelden openbaart zich de gap tussen sport as imagined en sport as it is done. Daar hebben wij als veiligheidskundigen best kaas van gegeten. Misschien moeten we dat verhaal eens op een sportcongres toelichten, net zoals sportcoaches anderen regelmatig komen vertellen over motivatie en leiderschap.

I imagine it can be done.


Deze quick scan schreef ik op 25 juli 2021 op de startpagina van Rizoomes. Ter ondersteuning van het blog hierboven over ‘Sport as imagined’ heb ik hem hier ook nog een keer opgenomen.

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.


Dit blog is ook verschenen als column in NVVK-info 2021-3. Andere veiligheidskunde blogs vind je hier.

Alles is onder controle. Een boekrecensie

Leestijd: 5 minuten

‘Alles is onder controle en 9 andere mythes over organiseren in tijden van crisis’ is de titel van het nieuwe boek van Bert Brugghemans, Stijn Pieters en Hugo Marynissen. Daarin schrijven ze dat The book of crisis niet bestaat. Dat kan misschien zo zijn, toch komt hun nieuwe werk ‘Alles is onder controle’ dicht in de buurt. Ik moest er even over denken waar hem dat in zat. De kern is dit: hun keiharde debunking van crisis als bijzondere afwijking op de vanzelfsprekendheid van alledag. In hun ogen is chaos namelijk normaal.

Voor wie niet bekend is met dit illustere drietal: Bert is commandant van brandweer Antwerpen en publicist op het gebied van risico- en crisismanagement; Stijn is crisisstrateeg, publicist en medeoprichter van het adviesbureau PM Risk Crisis Change en het CIP, een platform voor Complex & Interactive Processes; en Hugo is naast zijn activiteiten voor PM en CIP ook wetenschapper aan de universiteit van Antwerpen en de Antwerpen Management School. Dan heb je het neusje van de Belgische crisiszalm wel te pakken.

Alles is onder controle

Ik ken Bert, Stijn en Hugo al langer als de aanjagers achter het normal chaos paradigma. Normal chaos behelst kortweg gezegd het idee dat de maatschappij zo complex is geworden door de vele systemen, variabelen, feedback en -forward loops dat een betrouwbare uitkomst slecht te voorspellen is. De traditionele oorzaak-gevolg relatie tussen een ongewenste gebeurtenis en zijn consequenties gaat daarom vaak niet meer op.

Normal Chaos

Niet zelden is de impact daarom groter dan verwacht, zoals je bijvoorbeeld ziet bij het verloop van de Covid-19 pandemie. Plannen en maatregelen veroorzaakten allerlei onbedoelde en ongewenste neveneffecten en zullen dat blijven doen. Ook bij een nieuwe pandemie, die volgens de schrijvers zeer wel te verwachten is.

Maar, zeggen ze erbij, “de vraag is alleen of we dan ook telkens de hele wereld op slot zullen doen? En of de remedie dan op termijn niet erger zal zijn dan de ziekte?” Covid-19 is kortom één van de beste illustraties van het normal chaos paradigma.

In de wereld waar ik normaliter werk, crisismanagement op luchthavens, is de normal chaos theorie ook goed toepasbaar. Veel van wat ik in het boek tegenkwam was voor mij dan ook zeer herkenbaar. Al gebruik ik zelf soms ietwat andere terminologie, zoals VUCA, fundamental surprise en escalatie-en complicatiefactoren.

Ongewenste gebeurtenissen

Maar eigenlijk zegt het allemaal wel een beetje hetzelfde: ongewenste gebeurtenissen komen onverwacht, zijn onvoorspelbaar en het is onzeker of en hoe ze aflopen. En als je pech hebt ook nog eens onder tijdsdruk en in het centrum van de publieke opinie en social media. Hoe ga je dat allemaal managen?

Wat ik zeer sterk aan ‘Alles is onder controle’ vind is dat er niet te lang bij het probleem van de normal chaos zelf wordt stilgestaan, maar dat er direct wordt gewerkt aan oplossingen.

Organizing with crisis in mind. Tekening Wendy Kiel

“Daartoe moeten we chaos echter eerst als gegeven omarmen,” zo schrijven ze, waarna ze duidelijk maken wat ze met ‘Alles is onder controle’ willen bereiken. “De vraag die we in dit boek stellen, luidt: hoe organiseer je een organisatie efficiënt en effectief, maak je winst en ben je succesvol, maar overleef je ook als het echt misloopt?”

Gesprekken

Om die vraag te beantwoorden werd er een flinke bibliotheek doorgeploegd (ik telde meer dan 125 voetnoten) en gesprekken gevoerd met elf directeuren van toonaangevende organisaties zoals ziekenhuizen, banken en het havenbedrijf. De gesprekken leveren veel interessante citaten op, zoals deze van Geert Noels, directeur van Econopolis:

Denk eens na over een ramp die zou kunnen plaatsvinden en waar je niet voor uitgerust bent. Of over een scenario dat Econopolis niet zou kunnen overleven.

geert noels

Een ander mooi citaat dat ik je niet wil onthouden komt van Wouter de Ploey, de CEO van het Ziekenhuis Antwerpen:

De beste opportuniteiten voor veranderingen zijn crisissen van solvabele bedrijven. Het gaat over het feit dat je een crisis hebt, maar ook de middelen om te overleven, solvabiliteit. Als je geen solvabiliteit hebt, ja, dan is je crisispotentieel terminaal. En als je heel solvabel bent zonder crisis, val je in slaap. Eigenlijk wil je een organisatie die slagen kan opvangen, die solvabel is, maar die voortdurend wordt uitgedaagd door kleine crises.

Wouter de ploey

Dat is wat Taleb bedoelt als ie het over anti-fragiel heeft.

Mythes

Bert, Stijn en Hugo verwerken hun bevindingen tot tien mythes van het crisismanagement. Die gaan onder andere over planvorming, vakbekwaamheid, leren en als mythe nummer zes, de opvatting dat crisismanagement brandjes blussen is.

Zeker dat laatste is een zeer beperkte opvatting van crisis, zoals ik onder beschreef in dit stuk over de onderstroom bij crises. Crisismanagement is per definitie strategisch en vraagt dus ook om aandacht van de directie.

Brandje blussen op het Malieveld in 1986. Wel stoer, geen crisis. Foto Rob Croes, ANP.

In ‘Alles is onder controle’ staat het als volgt: Crisis governance omvat strategische keuzes over hoe we bereid zijn met disruptie om te gaan, en op welke schaal. Dat voor, tijdens en na disruptieve gebeurtenissen. Hoe geven we onze organisatie vorm, welke efficiëntie laten we toe, en wanneer bedreigt die efficiëntie onze veerkracht? De organisatie voorbereiden op crisis staat bol van paradoxen. En dan komt het bestuur in actie om daarmee om te gaan.”

Sterke leider

Het meest vrolijk werd ik van mythe zeven, over de noodzaak van één sterke leider. Het verhaal van de sterke leider hoort mijns inziens vooral thuis bij incident- en rampenbestrijding, als er hoge tijdsdruk is en er mogelijk levens op het spel staan.

Crisis daarentegen vraagt om luisteren, timen en samenwerken vanuit een gezamenlijk belang, waaruit geen grote winnaars of verliezers mogen komen om de bestrijding van de volgende crisis al niet op voorhand onmogelijk te maken.

Die opvatting hanteert men in ‘Alles is onder controle’ tot mijn genoegen ook.

Om grote crises aan te pakken en te overwinnen, moet er samengewerkt worden, transdisciplinair, en binnen een netwerk dat indien nodig selectief wordt uitgebreid met extra kennis, expertise of capaciteit. Dat succesvol laten verlopen vereist leiderschap, maar dan van meerdere leiders, die samenwerken om de betrokken organisaties in de juiste richting te sturen en problemen adequaat aan te pakken.

bert, stijn & hugo

Rust

Al met al is ‘Alles is onder controle’ een plezierig boek. Het leest makkelijk weg en verbindt kennis uit tal van disciplines soepel aan elkaar. Wie wil weten wat de laatste stand van zaken is in de driehoek van crisismanagement, resilience en organisatiekunde raad ik zeker aan dit boek te lezen. Je bent in één keer weer up to date.

En voor hen die graag als eerste de laatste regel in een boek lezen sluit ik af met dit citaat. “Wat wij als belangrijkste boodschap overhouden? Rust is cruciaal, want vermoeide geesten nemen slechte beslissingen.” Dat u het maar weet.

Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Leestijd: 9 minuten

De Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Elk kwadrant staat voor een categorie aan kwetsbaarheden die de strategische doelen en misschien zelfs wel de levensvatbaarheid van je organisatie kunnen bedreigen. Alles bij elkaar geeft het een beeld hoe je organisatie er voor staat. In ieder geval voor jezelf.

Rumsfeld Matrix

Vorige week overleed Donald Rumsfeld op 88 jarige leeftijd. Twee keer was hij minister van Defensie in Amerika en daar gold hij als één van de haviken. Zo bereidde hij bijvoorbeeld de weg tot de invasie in Irak met de stelling dat daar massavernietigingswapens ontwikkeld zouden worden.

Tijdens een persconferentie op 12 februari 2002 verwoordde hij zijn claim als volgt:

Reports that say that something hasn’t happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns—the ones we don’t know we don’t know. And if one looks throughout the history of our country and other free countries, it is the latter category that tends to be the difficult ones.

donald rumsfeld

Deze quote over de unknown unknowns werd op slag wereldberoemd. Grote groepen risico-analisten gingen er mee aan de haal en in no time bestond er zoiets als de Rumsfeld Matrix: een assenkruis met twee variabelen over dingen die jij weet en dingen die anderen weten. Soms geparafraseerd als kennis (knowledge), bewustzijn (awareness), risico’s of gebeurtenissen (events).

Dan krijg je bijvoorbeeld zo’n figuur, die ik ook al eens in een eerder blog gebruikte:

Rumsfeld Matrix
Een vorm van de Rumsfeld Matrix

Het interessante was dat Rumsfeld het zelf helemaal niet over een matrix had. Dat was wat anderen er van maakten, waarschijnlijk heeft hij het zelf nooit zo bedoeld.

Er is daarna ook veel gespeculeerd of hij al dan niet expres de categorie unknown knowns in zijn uitspraak heeft vermeden. Dat gebeurde vooral door mensen die in de Rumsfeld Matrix een vorm van het Johari venster zagen. We doen daarom even een uitstapje. Want al dan niet zo bedoeld, ze worden aan elkaar gelinkt.

Johari venster

Het Johari venster is bedacht door Joseph Luft en Harry Ingham en was bedoeld om meer zicht op je eigen kwaliteiten te krijgen. Ook hier draait het om twee variabelen. De ene is wat je over jezelf weet en de tweede is wat anderen over jou weten. Dat levert vervolgens vier kwadranten op.

De open ruimte is vergelijkbaar met de known knowns van de Rumsfeld Matrix. Daar kun je vrij over spreken. De blinde vlek is wat anderen van jou weten, maar jij niet (bewust) over jezelf. Door het vragen en krijgen van feedback wordt die vlek kleiner en de open ruimte groter.

Johari Venster
Johari Venster

Iets soortgelijks geldt voor de verborgen plek. Door (zelf)onthulling wordt de open ruimte opnieuw groter. En dat is wat in veel theorieën over gedrag als belangrijk doel wordt gezien, het vergroten van de open ruimte en het verbeteren van een (werk)relatie.

Overigens kunnen verraad en geheimpjes verklappen ook gezien worden als vormen van onthulling. Dat draagt dan weer minder bij aan een goede relatie.

Het onbekende gebied tenslotte is een beetje een vreemde eend in de bijt. Hij volgt automatisch uit de techniek van een assenkruis maar dat maakt het niet persé logisch. Kan er wel een gebied bestaan dat voor beiden onbekend is? Het onbewuste gebruiken als verklaring vind ik in deze een moeizame oplossing. Ik ga er daarom hier ook niet verder op in.

Tijd om weer terug te gaan naar de Rumsfeld Matrix. Hoe zien de vier kwadranten er uit als je ze los laat voor een kwetsbaarheidsanalyse?

Unknown Unknowns: Terra Incognita

De terra incognita, het onbekende gebied, wordt door velen als de kern gezien van de Rumsfeld Matrix, door zijn uitspraak over de unknown unknowns. Het is echter de vraag of dat in de praktijk ook zo is in termen van rendement. Hoeveel tijd moet je stoppen in unknown unknowns en hoeveel minder kwetsbaar ben je daarna?

Voor Rumsfeld zelf was de unknown unknown gewoon een boef die in het geheim snode plannen zat te verzinnen. Dat was wat hem betreft genoeg reden om de snoodaard in zijn geheel te vernietigen. In de logica van Rumsfeld wordt onbekend gebied uiteindelijk altijd verschroeide aarde.

Toen Taleb kwam met zijn theorie over de black swans was de link met unknown unknown ook weer snel gelegd. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

  • Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
  • De impact is enorm.
  • Men probeert de black swan achteraf, met hindsight bias, als voorspelbaar te kwalificeren.

Dat maakt het echter niet zonder meer tot een unknown unknown. Iets niet weten is wat anders dan het onwaarschijnlijk achten. Die stelling categoriseert een black swan dus soms ook als een known unknown.

Dan de fundamental surprise, ik schreef er eerder over in dit blog. Een fundamental surprise is een verrassing die je niet hebt zien aankomen door een gebrekkig zicht op de werkelijkheid. Vaak door een te groot ego of zelfgenoegzaamheid.

In ieder geval ben je het contact met de werkelijkheid zodanig verloren dat je het kunt opvatten als onbekend gebied. Ook die kan je zien als unknown unknown, alhoewel sommige surprises ook een unknown known kunnen zijn. Dan weet je het eigenlijk wel, maar verdring je het. Daar kom ik zo meteen nog op.

Voor de kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix is het kwadrant van de unknown unknown eigenlijk samen te vatten als terra incognita. Je weet het niet, wat en wie zich daar afspeelt. Veel security risico’s, zoals sabotage en aanslagen, zijn daarom unknown unknown.

Toch kan je wel enigszins inschatten of het een groot dan wel klein gebied zal zijn, afhankelijk van je totale risicoprofiel. Voor een handelaar in schoolboeken zal het vermoedelijk kleiner zijn dan voor een luchthaven.

De omgang met unknown unknowns vraagt om creativiteit en innovatie. Misschien zelfs wel transformatie.

Unknown knowns: De biecht

De unknown knowns vormen een pikante categorie. Het bevat risico’s die je zou kunnen weten, maar je kent ze niet echt. Of je wil ze niet kennen. Misschien vindt een organisatie het zelfs onzin en bagatelliseert ze het gevaar.

Hoe dan ook, de unknown knowns maken een organisatie kwetsbaar voor onthullingen. Daarom gaan ze onder de titel van de biecht.

Washington D.C. (Oct. 2, 2003) — Secretary of Defense, Donald H. Rumsfeld responds to a reporter’s question during a Pentagon press briefing. Gen. Myers and Donald Rumsfeld gave reporters an operational update on Operation Iraqi Freedom. DoD photo by Tech. Sgt. Andy Dunaway. (RELEASED)

Waar kan je dan allemaal aan denken? Een onvolledige opsomming:

  • Informatieasymmetrie. Er wordt slecht gecommuniceerd binnen de organisatie. Informatie is handel, stroomt niet naar de juiste plekken, wordt achtergehouden of niet gekwalificeerd als belangrijk voor anderen.
  • Fundamental surprise. Zie hierboven.
  • Reason’s vulnerable organisations. Die hebben allemaal drie kenmerken: blame, denial and the blinkering pursuit of the wrong goals.
  • De zwarte eend. Onmogelijke gebeurtenissen met een grote impact die veroorzaakt worden door stommiteiten, het Dunning Kruger complex en/of failing upwards.
  • Insider threats zoals datadiefstal en spionage

Om een pijnlijke biecht te voorkomen moet je organisatie divers en eerlijk zijn.

Known Unknowns: Onzekerheid

Known unknowns zijn voorzienbare risico’s waarvan je desondanks niet goed kunt inschatten wat je wanneer kan verwachten. Dit kwadrant gaat over onzekerheid. Over dergelijke risico’s zegt men dat het niet de vraag is of het gebeurt, maar wanneer. Een paar voorbeelden:

  • Normal accidents. Conform Perrow. Complexe processen met strakke koppelingen zijn storingsgevoelig. Omdat ze onvoorspelbaar zijn. Maar omdat je kunt bedenken of jouw organisatie gevoelig is voor normal accidents, kun je er wel iets aan doen.
  • Klimaat. Het is bekend dat de klimaatverandering tot extremer weer leidt. Hoe extreem is nog onzeker.
  • Geopolitieke ontwikkelingen. Hoe gaat de wereldpolitiek eruit zien?
  • Afloop van pandemieën.
  • Beschikbaarheid van grondstoffen en energie.
  • Landelijke politieke ontwikkelingen
  • Cyber

Known unknowns bevat risicotypes die nu ook al bij veel organisaties in hun enterprise riskmanagement voorkomen. Om onzekerheid te managen moet je verbinding zoeken en nieuwsgierig zijn.

Known Knowns: De klassieken

Dit is in zekere zin de makkelijkste categorie. Het zijn risico’s die je kunt inventariseren en kwalificeren. Je kunt er getallen aangeven en je kunt er aan rekenen. Er zijn massa’s instrumenten bedacht om de known knowns onder controle te brengen: de Bow Tie, HAZOP en FMEA, om er maar eens drie te noemen. Dit kwadrant zou je ook kunnen zien als het reguliere risicomanagement. Als je dat goed uitvoert heb je het eigenlijk niet over kwetsbaarheden.

Knowns knowns worden wel kwetsbaarheden als je het risico management niet goed of onvolledig uitvoert. Door slechte bedrijfsvoering, onvoldoende kennis of onverschilligheid. Maar eigenlijk zit je dan al weer bij de unknown knowns.

Nog een gevaar: dat je de known knowns verwart met andere kwetsbaarheden en daarom denkt dat je de boel onder controle hebt.

Om de known knowns te managen moet je weten waar je het over hebt. Je moet zorgvuldig en vakbekwaam zijn.

Rumsfeld Matrix: de eerste afrekening

Het was tijdens het schrijven van dit blog dat een aantal ideeën zich pas voor de eerste keer vormde. Ik had eigenlijk gedacht een kort stukje te maken naar aanleiding van het overlijden van Rumsfeld, maar al schrijvende deden zich allerlei vragen voor die ik mij eerder niet gesteld had. Ik kom er dus zeker nog eens op terug. Wat kan ik nu al zeggen over de Rumsfeld Matrix?

  • Het idee van de kwetsbaarheidsanalyse komt uit het business continuity management. Tegelijk zie je hoe lastig het is een mooi scheidslijntje te maken tussen BCM, crisismanagement en risicomanagement. Ik denk dat de Rumsfeld Matrix verbinding kan leggen tussen die disciplines. Vooruit, doen we security en safety er ook bij.
  • Eigenlijk zie je dat alleen de known knowns volledig onder controle van de eigen organisatie kunnen staan. Het merendeel van de kwetsbaarheden uit de andere kwadranten ontstaat dus in interactie met anderen: in je sector, je eigen land, Europa en de rest van de wereld.
  • Kwetsbaarheden kun je, net als crises, alleen managen in interactie met anderen. Je moet je dus aanpassen. Adapt!
  • Een groot deel van de kwetsbaarheden veroorzaak je mogelijk zelf. Organisaties zijn niet alleen slachtoffer, maar ook dader.
  • Als je kwetsbaarheden wilt managen, dan is dit de vereiste capability van je organisatie: vakbekwaam, zorgvuldig, verbindend, nieuwsgierig, eerlijk, divers, creatief en innovatief.

I’ll be back!

Update: Kwetsbaarcoronabeleid zomer 2021

Nog geen vier dagen geleden postte ik een blog over kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix en nu al kwam het kabinet met een prachtige illustratie ervan over de kwetsbaarheid van het coronabeleid. Want het aantal besmettingen liep in een week nogal uit de hand na de versoepelingen van eind juni; het verzesvoudigde naar zo’n 52.000. Niet dat dit niet voorzienbaar was overigens.

Sterker nog, eind juni was de afloop van de pandemie op te vatten als een known unknown. Je hebt de data, de modellen en de kennis over risicomanagement om een realistisch scenario op te stellen. Het RIVM kan dat prima uitrekenen.

Known Unknown

Vervolgens gooi je er de mogelijke complicatie- en escalatiefactoren overheen. Daarmee probeer je in te schatten wat het objectieve beeld uit de modelberekeningen kan verstoren. En dat is nogal wat. Een paar voorbeelden:

  • Alle Field Lab experimenten zijn in een gecontroleerde omgeving uitgevoerd. De versoepelingen vinden plaats in een ongecontroleerde omgeving. Dat heeft dus een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van het model.
  • De jongeren zijn ruim anderhalf jaar niet op pad geweest. Die gaan er natuurlijk en masse op uit. Klein dingetje: ze zijn niet gevaccineerd. Wat gaat er gebeuren als je een complete generatie uit de stal in de wei laat die niet gevaccineerd is?
  • Degenen die wel gevaccineerd zijn met Janssen mogen ver voor het bereiken van hun weerstandsgraad al gaan dansen. En zijn dus functioneel niet gevaccineerd.
  • Veel van de feesten en gelegenheden die open gaan hebben de potentie van een superspread event: veel mensen dicht op elkaar in besloten ruimtes.
  • De delta variant is veel besmettelijker dan de eerdere virusstammen.

Kortom, alle variabelen dragen negatief bij aan het besmettingsrisico. Veel reden dus om de teugels voorzichtig te lossen. Eerst maar eens kijken wat er gaat gebeuren en dan pas de volgende stap.

Ook dit is een bekende strategie uit het crisismanagement in complexe omgevingen: probing first. Kijken hoe het systeem reageert, aanpassen en vervolgens continu verbeteren. Net zo lang tot er voldoende kennis is om het vraagstuk als complicated te bestempelen. Ook niet makkelijk, maar wel beter voorspelbaar.

Unknown known

Alles bij elkaar is een gecontroleerde versoepelingsstrategie dus de meest rationele oplossing. Niet de hele bups in één keer lossen, maar stapje voor stapje. Toch is dat niet wat er gebeurd is. Het lijkt er daarom sterk op dat het kabinet in het unknown known kwadrant terecht is gekomen. Door tunnelvisie.

Ook die tunnelvisie is voorspelbaar, zoals ik in dit blog beschreef. Er zijn namelijk vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het kabinet is en groupe in die tunnel terecht gekomen, mede onder zware druk van de Tweede Kamer en belangengroeperingen. En dat hebben ze niet door gehad. Ze zijn zichzelf kwijt geraakt. Met als meest overtuigend bewijs dit optreden van minister Grapperhaus.

Ook de persconferentie van Rutte en De Jonge van vrijdag 9 juli vloog gierend uit het spoor. Ze waren kort door de bocht, geïrriteerd en niet bereid tot reflectie.

Maar, zoals ik over de unknown knowns schreef, het is het kwadrant van de biecht. Je moet naar jezelf kijken, naar je ego, je zwakheden en je vooringenomen aannames. De invloed van verzwarende omstandigheden. En dan misschien excuses aanbieden, terugkomen op eerdere standpunten. Dat deed Rutte op maandag 12 juli als volgt.

Ik vond het zelf niet heel overtuigend, deze biecht. Geen maatregelen om het probleem te voorkomen, gewoon door op de ingeslagen weg. Met de kennis van nu zou hij het zo niet gedaan hebben. Maar die kennis om het wel anders te doen was er al die tijd al. Een known unknown. Alleen niet bij het kabinet, kennelijk. Daar was en is het een unknown known. Kwetsbaar.


Dit is deel 9 in een serie over disruptie- en crisismanagement

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De zwarte eend

Leestijd: 8 minuten

In de wereld van vandaag lopen de domkoppen over van zelfverzekerdheid, terwijl de slimmeriken één en al twijfel zijn

bertrand russel, 1933

De zwarte eend is familie van de zwarte zwaan, beter bekend als de black swan van Taleb. Waar de zwarte zwaan vooral verklaard wordt uit de long tail, onmogelijke incidenten die achteraf toch mogelijk bleken, daar is de zwarte eend met name schatplichtig aan het Dunning Kruger Effect. Het is een stommiteit met een enorme impact, blijkt achteraf.

In 2015 werd een gloednieuw zwembad geopend in Amsterdam, het Noorderparkbad. Zes jaar later gaat het al weer voor een paar maanden dicht. De tegelvloer kan namelijk niet tegen chloor en water. Foutje, bedankt.

Nog zo’n voorbeeld. In 2014 bestelde de Franse spoorwegen 2000 nieuwe Bombardiers die op regionale netten zouden gaan rijden. Helaas bleken de voertuigen te breed voor veel stations. Daarom moesten nogal wat perrons worden versmald, a raison de 50 miljoen euro. En oh ja, hij was ook nog te hoog voor passage door de tunnel naar Italië. Daarom stappen de passagiers daar nu over op een lagere trein.

Twee willekeurige voorbeelden van wat ik de zwarte eend noem, een verwant van de zwarte zwaan van Nicholas Taleb. Taleb heeft zwarte zwanen ooit gedefinieerd als onvoorspelbare incidenten met een enorme impact, die achteraf verklaarbaar worden gemaakt door deskundigen die er verder niets mee van doen hadden.

Zwarte eend
Deze foto van een zwarte eend is genomen tijdens een wandeling van Woerden naar Oudewater op 31 januari 2021. De eend zwom zich luid snaterend steeds opnieuw vast in het ijs, terwijl achter hem een open vijver was.

Zwarte eenden daarentegen zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen.

Waar de zwarte zwaan zich dus manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.

Alle ellende veroorzaakt de zwarte eend zelf, maar hij verwijt het anderen, luid snaterend. Alhoewel sommige zwarte eenden zich ook angstvallig stil houden, in de hoop dat niemand het ziet. Wie weet, waait het over.

Bij veel zwarte eenden komt er achteraf een memo of notitie tevoorschijn waarin een (echte) deskundige al voor de situatie gewaarschuwd heeft. In dat soort gevallen besliste het management vaak anders en heeft daar dan achteraf geen actieve herinnering meer aan of zou het met de kennis van nu anders gedaan hebben.

Dunning Kruger

De onderligger van de zwarte eend staat ook wel bekend als het Dunning Kruger effect. Op zijn allerkortst door de bocht: het fenomeen dat je te dom bent om te beseffen hoe dom je bent.

Overigens hebben Dunning en Kruger het zelf nooit zo benoemd. Zij deden onderzoek naar metacognitie en competentie, en veronderstelden dat mensen met een hoge metacognitie (dat wil zeggen dat je weet wat je weet) ook echt competenter zijn.

In diverse experimenten, variërend van grammatica tot autorijden en schaken, toonden zij aan dat incompetente mensen vaker de neiging hebben hun eigen vaardigheden te overschatten en die van anderen te onderschatten. Ze hadden niet eens door hoe ernstig ze eigenlijk tekort kwamen.

The first rule of the Dunning Kruger Club is that you don’t know you’re in the Dunning Kruger Club

david dunning

Mensen met een hoge metacognitie daarentegen zaten vol twijfel over wat ze wisten en hadden de neiging zich te onderschatten. Daarom dachten ze vaak dat de testvragen die zij konden beantwoorden voor de meeste mensen ook makkelijk te doen waren. Niet dus.

Het is mijn stellige indruk dat het aantal zwarte eenden eerder toe- dan afneemt. Ik geloof dat zulks niet komt omdat mensen dommer worden. Ik denk wel dat mensen steeds minder goed zijn om te erkennen dat de situatie hen boven de pet gaat. En ik denk ook dat dergelijke situaties steeds vaker zullen voorkomen omdat de maatschappij steeds complexer, steeds meer VUCA wordt.

Net als bij crises zijn er gebeurtenissen die plotseling en onverwacht optreden en zijn er creeping ducks: ellende die zich langzaam maar zeker ontwikkelt tot het te groot geworden is om er nog zonder kleerscheuren van af te komen. Al is het niet duidelijk wiens kleren gescheurd zullen worden. Om maar eens een paar recente cases te noemen:

  • De toeslagaffaire bij de belastingdienst;
  • Grapperhaus die zich op zijn bruiloft niet aan de eigen coronaregels houdt;
  • Traag acteren van Nederland en de EU op het gebied van vaccineren, zowel bij het afsluiten van contracten als het zetten van de prikken;
  • Het bouwen van biomassacentrales als groene maatregel;
  • Afstappen van aardgas voordat er een realistisch alternatief beschikbaar is;
  • Het optreden van de Inspectie Gezondheidszorg bij de huisarts van Tuitjenhorn
  • Het aanleggen van een ketting onderaan de schans van je BMX baanl;
  • Geheime stukken zichtbaar onder je arm naar buiten dragen waar alle fotografen gewoon omheen staan

Het meest schokkende van de zwarte eend bewaarde ik tot het laatst: hij schuilt in ons allen. Wie dat niet gelooft is echt een hele grote zwarte eend. Wie het wel gelooft, kan ik helaas niet verzekeren dat-ie niet toch een zwarte eend is. Als u dat niet snapt, bewijst u sowieso mijn stelling.

The second rule of the Dunning-Kruger club is, if you’re certain you’re not a member, then you probably are.

Rizoomes

Update 29 mei 2021

Naar aanleiding van de tegelproblemen in het Noorderparkbad zijn er vragen gesteld in de gemeenteraad van Amsterdam. Het Parool van 29 mei bericht er over en meldt dat de gemeente na een evaluatie belangrijke lessen heeft getrokken:

“De getrokken les uit dit project is dat bij de selectie van de aannemer en architect specifieke ervaring in de bouw van zwembaden noodzakelijk is, afwijken van bestek of kiezen voor goedkopere alternatieven niet ten koste mag gaan van de duurzaamheid van het zwembad en dat functionaliteit altijd voor uitstraling gaat.”

Laat het even tot u door dringen.

Hier staat dat de gemeente na evaluatie heeft geleerd dat als je een zwembad laat bouwen, de aannemer verstand moet hebben van zwembaden bouwen. Hier komen zoveel voor de hand liggende vragen achter vandaan, die ga ik hier niet stellen, dat kunt u heel goed zelf. Maar Dunning Kruger is niets te veel gezegd.

Er is nog wel een belangrijke vraag waarmee ik deze eerste update van de zwarte eend wil afsluiten: welke (bouw)projecten is de gemeente Amsterdam nog meer aangegaan waar men kennelijk niet vooraf de meest basale deskundigheid voor dat project als basiseis heeft gesteld?

En ja, we hebben het hier over fundamental risk.

Update 23 juli 2021: Failing Upwards


Hans de Bruijn heeft een meer dan lezenswaardige column in de Trouw. Regelmatig komt hij met creatieve invalshoeken die bekende fenomenen in een ander daglicht zetten.

Zoals op 4 juli met deze column over omhoog falen: het verwerven van een hogere positie door het eigen falen.

Oftewel hoe je van een zwarte eend mogelijk een zwarte zwaan in je bedrijf maakt.

Nog erger wordt het als je hiermee je eigen fundamental surprise aan het organiseren bent. Daarmee loopt een organisatie schade op die niet snel te herstellen is. Misschien wel nooit.

Het kan ook zijn dat het betreffende bedrijf voldoende tegenmacht heeft om zo’n koekoeksjong er vrij snel weer uit te werken. Ik denk dan bijvoorbeeld aan Camiel Eurlings. Kroonprins bij het CDA, minister van Verkeer & Waterstaat en daarna omgehoog gefaald naar de KLM. Uiteindelijk werd hij er de kortst zittende CEO, één jaar en drie maanden. Een goed politicus maakt je nog geen goede bestuurder. Andersom trouwens ook niet, zoals Job Cohen liet zien in zijn rol als partijleider van de PvdA.

Peter principle

In a hierarchy every employee tends to rise to his level of incompetence.

Laurence peter

Omhoog falen is gelieerd aan het Peter Principle: het fenomeen dat elke medewerker wordt gepromoveerd tot boven het niveau van zijn bekwaamheid. Hoewel dit ooit als een satire is begonnen, leverde het zoveel herkenning op uit de praktijk dat er behoorlijk wat onderzoek naar is gedaan. Met wisselend resultaat, zoals vrijwel altijd in de sociale wetenschappen.

Hetgeen niet betekent dat het niet waar is.

Update: als de zwarte eend een gele jas draagt

Op de eerste dag van de Tour de France rijdt de karavaan 198 km van Brest naar Landerneau. In Nederland zijn de verwachtingen hoog gespannen, Van der Poel wordt gezien als favoriet voor de overwinning van de eerste etappe.

Het onmogelijke ongeval. Still uit een filmpje van de NOS

Dan gaat het op 43 km voor de finish echter volledig mis: een toeschouwer staat met een kartonnen bord midden op de weg. Tony Martin kan haar niet meer ontwijken. Een massale valpartij is het gevolg.

Eigenlijk geloof je niet dat iemand zoiets kan doen, zo stom is het. Maar dat is precies wat een zwarte eend is, zoals ik eerder in dit blog schreef.

Zwarte eenden zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen. Waar de zwarte zwaan zich manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.

Het lijkt ook wel op wat W.A. Wagenaar, de inmiddels overleden nestor van de Nederlandse organizational safety, het onmogelijke ongeluk noemde. “Juist onmogelijke ongelukken gebeuren”, zei hij in een interview met Trouw, “omdat niemand ze verwacht.”

Een zwarte eend in een gele jas, die had ik inderdaad niet verwacht. Tenminste, niet vandaag. Een Hollander in de bergtrui had ik trouwens ook niet verwacht.

Maar Wagenaar zei nog meer. Bij de meeste ongevallen is er sprake van structurele oorzaken, die door een toevalligheid op de dag zelf tot een ongewenste gebeurtenis leiden. Vaak is er geen oog voor die structurele oorzaken bij organisaties. Ook niet in het wielrennen, lijkt het op het eerste gezicht.

Maar als je even googelt op ‘valpartijen wielrennen’ vliegt het aantal hits je om de oren. Het structurele probleem van valpartijen staat sinds 2020 wel degelijk hoog op de agenda van de UCI. Lappartient, de voorzitter, laat daarom voor dit jaar alle ongevallen onderzoeken. “Er moeten dingen structureel verbeterd worden, maar daarvoor is samenwerking noodzakelijk. Er zullen meer regels moeten komen, betere hekken ook bijvoorbeeld. Maar ook het gedrag van renners in bepaalde situaties zal moeten veranderen.”

Veel meer dan deze belofte kon de UCI kennelijk niet doen. Het is dus afwachten wat er aan de structurele oorzaken van valpartijen gedaan gaat worden. Incidentele en toevallige ellende voorkomen is echter onmogelijk. Deze keer droeg de zwarte eend een gele jas. Wat ie de volgende keer draagt is volledig onvoorspelbaar.

Update 9 februari 2022: De Ultrakrepidariaan

Sutor, ne supra crepidam

Plinius de oudere

Geen idee meer waar ik het woord ultracrepidarian nou tegenkwam, maar ik had het aan mezelf gemaild. ‘Voor in het blog over de zwarte eend’, had ik erbij geschreven. Verder niets.

Goed.

Ten eerste: het komt uit het Engels. Er is geen Nederlands woord voor. Maar wel een gezegde.

Laten we beginnen met de betekenis: een ultracrepidarian is iemand die zich bemoeit met zaken die ver voorbij zijn deskundigheid gaan. Hij meent van alles beter te weten op het vakgebied van iemand anders. Mag ik zeggen dat het aantal ultracrepidarianen de afgelopen twee jaar flink is toegenomen? Ja, dat mag ik.

Mag ik als niet-neerlandicus er toch een Nederlands woord van maken? Ja, dat mag ook. En het wordt: ultrakrepidariaan. Niet heel origineel, trouwens.

Komen we bij het gezegde: Schoenmaker, blijf bij je leest

De ultrakrepidariaan in het blog over de zwarte eend.
Schoenmaker weet het beter. Deel van een schilderij uit de Kunsthal in Florence, Casa Vasari. Foto Sailko

Waar komt dat woord ultrakrepidariaan vandaan? Welnu, Plinius de Oudere schreef er over in zijn werk Naturalis Historiae. Dat is het grootste geheel overgeleverde boekwerk van de Romeinen, uit 77 voor Christus.

Plinius vertelt dat schilder Apelles van Kos er door de schoenmaker (sutor) op was gewezen dat de sandaal op één van zijn kunstwerken niet klopte. Toen de dag erop Apelles het schilderij had verbeterd, werd de schoenmaker overmoedig en begon hij overal kritiek op te geven. Tot grote irritatie van Apelles, die uiteindelijk uitriep “Sutor, ne supra crepidam.” Schoenmaker, ga niet hoger dan uw sandaal.

Wat ik denk: de zwarte eend begint als ultrakrepidariaan. Iemand die zich overmoedig begeeft waar hij geen bekwaamheid heeft. En Plinius zag het ‘t eerst.


Dit blog is eerst verschenen als column in de NVVK Info 2021-2. Daarna is het uitgebreid met enkele updates. Het fenomeen van de zwarte eend raakt tevens aan deze blogs over fundamental risk, het met de kennis van nu syndroom en de helikopters van de kustwacht.

Business continuity management voor veiligheidskundigen

Leestijd: 7 minuten

Business continuity management is nog een betrekkelijk nieuwe discipline die snel aan belang wint. Ontstaan in de jaren zeventig, als onderdeel van de opkomende informatietechnlogie, wordt het nu meer en meer ook toegepast in andere bedrijfsprocessen zoals productie en logistiek. Hoewel business continuity management overeenkomsten kent met de veiligheidskunde en risicomanagement, zijn er ook enkele markante verschillen. Een crashcourse.

Dit blog is ook verschenen in de NVVK info 2021-1. Waar veiligheidskundige staat, mag je je eigen vak invullen :-).

Op 29 mei 2020 brak er een grote brand uit bij het transportbedrijf Van der Heijden in Hapert. Het grootste deel van de onderneming ging in vlammen op, slechts een loods werd gespaard. Van der Heijden plaatste hetzelfde weekend nog een advertentie voor een opslagloods van 30.000 m2 en die werd gevonden in Acht. Dankzij de buren op het Kempisch Bedrijven Park kreeg Van der Heijden in het weekend alle computersystemen weer operationeel en op dinsdag 2 juni konden de voertuigen weer de weg op. Want die waren voor het grootste deel gespaard gebleven.

Dit is een mooi staaltje business continuity management van de truckers uit Hapert. Meestal loopt het echter niet zo goed af. Uit diverse onderzoeken blijkt namelijk dat zo’n 50% van het Midden- en Kleinbedrijf (MKB) na een brand failliet gaat. De Rabobank kwam in 2015 al met deze getallen, en in 2018 werd in een gezamenlijk onderzoek van het Instituut Fysieke Veiligheid en het Verbond van Verzekeraars dezelfde conclusie getrokken. Daarna is in samenwerking met onder andere MKB-Nederland en VNO-NCW de website checklistbrand.nl opgericht. Op deze website vind je allerlei informatie en checklists over het voorkomen en beperken van brand. Heel nuttig en informatief.

Business Continuity Risico’s

Maar als je goed kijkt naar de opzet van de checklists zie je dat het veiligheidskundige informatie is. Brandveiligheidskundig. Daar is op zichzelf niks mee natuurlijk, en hoe kleiner de kans op brand hoe beter het is. De vraag blijft dan nog wel of het percentage faillissementen na brand daarmee verkleint. Misschien dat het absolute aantal vermindert door de veiligheidskundige maatregelen, maar door het ontbreken van BCM-maatregelen is mijn inschatting dat bij gelijkblijvend beleid het percentage faillissementen onveranderd zal blijven.

Ir. A. W. van der Plassche van de Nederlandse Heide Maatschappij stelt de eerste elektronische administratiemachine in gebruik te Arnhem op 28 maart 1957. Maar de uitvinding van de computer was ook de uitvinder van de computercrash, zou Virilio zeggen. Foto ANP

En dat komt omdat de business continuity manager op hele andere zaken let dan de veiligheidskundige, ook al is er overlap in de wederzijdse vakgebieden. Beiden kijken immers naar risico’s en zijn in de terminologie van Walter Zwaard vaak risicoprofessionals. Maar er is één heel plat voorbeeld over elektriciteit die gelijk het verschil aangeeft: hoe minder stroom en hoe lager de spanning, hoe veiliger de veiligheidskundige het zal vinden. De business continuity manager krijgt echter koude rillingen van zo’n situatie: geen stroom is geen productie is geen afzet is richting faillissement. Ik zei al, het is een plat voorbeeld maar het illustreert wel waar de verschillen zitten.

Terug naar de transporteurs in Hapert. Want dat is een uitzonderlijk geval van geluk bij een ongeluk, vanuit BCM-perspectief. Hun belangrijkste productiemiddel, de vrachtwagens, werden namelijk gespaard in de brand. En dankzij de buren konden ze hun computersystemen weer snel in de lucht krijgen, alhoewel dat alleen kan als je de juiste maatregelen hebt getroffen, zoals back up systemen en cloud toepassingen waardoor je nog over alle gegevens beschikt. Dat hadden ze daar dus wel goed geregeld.

Verder was het natuurlijk mazzel dat er op zo korte termijn een nieuw gebouw van 30.000m2 viel te huren. Dat zal ook niet in alle gevallen kunnen, afhankelijk van de productie-eisen die je stelt. Tot slot is het natuurlijk ook keihard aanpakken en vernuftig opereren geweest van Van der Heijden. Ik wil daar helemaal niets aan af doen.

Maar wat nu als je productie afhankelijk is van een uniek apparaat? Met een levertijd van een half jaar? Of je leverancier zit in Fukushima? Of je haalt je onderdelen uit Thailand, waar de fabriek net overstroomd is en er een backorder staat van 9 maanden? Wat doe je dan? Overleeft je bedrijf die lange stilstand? Hoe snel hebben je klanten een nieuwe leverancier of een alternatieve oplossing en komen ze niet meer terug? Wat dan?

Dan heb je het over business continuity management. Dat is helemaal niet moeilijk trouwens, althans niet moeilijker dan veiligheidskunde. Het is een kwestie van kijken met een andere bril op en het aanleren van de vakspecifieke geheimtaal die doorgaans jargon wordt genoemd. Een kleine crashcourse BCM voor veiligheidskundigen, risicomanagers, crisismanagers en, nou ja, iedereen eigenlijk.

Business Impact Analyse

De Business Impact Analyse (BIA) is voor veel bedrijven de basis van het BCM-beleid. In een BIA breng je de kritieke bedrijfsprocessen in kaart en stel je vast wat de impact van falen is op de kwaliteit van je dienstverlening en productie. Een BIA start vaak met een concept of operations (CONOPS). De CONOPS is een beschrijving van de functionaliteiten van het productiesysteem. Het mooiste is als alle afzonderlijke processtappen in kaart zijn gebracht inclusief hun onderlinge relaties.

Een heel eenvoudige CONOPS voor een transportbedrijf kan bijvoorbeeld bestaan uit de volgende stappen: orderontvangst – planning – goederenaanname – registratie – overslag – inladen – vervoeren – uitladen. In een BIA wordt vastgesteld wat het betekent als één van deze stappen geheel of gedeeltelijk zou falen en wat er nodig is om alsnog te kunnen blijven draaien. In de eerste fase van de BIA wordt vooral gekeken naar effecten op je bedrijfsvoering. Welke haperende procesonderdelen kunnen een hele keten stilleggen? Zijn er single points of failure? Pas als je daar zicht op hebt ga je per processtap onderzoeken wat de mogelijke scenario’s en oorzaken van falen zijn.  

Ter illustratie: voor het proces orderontvangst maak je bijvoorbeeld gebruik van een telefoon en een computersysteem om je orders in te bevestigen en te plannen. Als die het niet doen heb je een probleem: je hele keten kan stilvallen. Daarom wil je nader uitzoeken wat de oorzaak van uitval kan zijn. Dat doe je in fase twee van de BIA. Daar ga je uitpluizen wat er allemaal kan falen aan de telefonische bereikbaarheid. Bijvoorbeeld de telefoon zelf is stuk, je provider ligt plat, de access-points zijn gehackt of de laatste update van je telefooncentrale is mislukt.

Business Continuity Plan

Daarna ga je kijken naar mogelijke oplossingen. Je schaft een tweede telefoon aan, je regelt naast een vaste lijn ook 4G aansluitingen, je installeert een firewall en je maakt een procedure hoe en wanneer je updates moet uitvoeren (bijvoorbeeld in het weekend, als er niet wordt gebeld). Al die maatregelen schrijf je in een plan: het business continuity plan (BCP). Let wel, dit is natuurlijk een sterk vereenvoudigd voorbeeld. In de praktijk zal het een stuk ingewikkelder zijn. Maar het gaat nu even om het principe.

Wat staat er nog meer in het BCP: een dreigingsanalyse. Een dreigingsanalyse bestaat uit externe factoren die de continuïteit van jouw bedrijfsvoering op de tocht kunnen zetten. Denk aan brand en explosies, maar ook extreme weersomstandigheden, sabotage, demonstraties, uitval nutsvoorzieningen en aanslagen. Ook voor elke relevante dreiging geldt dat je de maatregelen borgt in het BCP. En natuurlijk gaat alles in een PDCA loop: na de implementatie van maatregelen ga je testen en bijstellen. Dat zijn ook voor de veiligheidskundige bekende begrippen.

business continuity management voor veiligheidskundigen
Brand bij Sikkens in Sassenheim op 8 maart 1968. Zie ook het commentaar van directie hier vlak onder.

Afhankelijk van in welke BCM-stroming je gelooft (ja, er zijn niet alleen stromingen in de veiligheidskunde) kun je het business recovery plan integreren in het BCP of er een separaat plan voor opstellen. Want vergis je niet, recovery kan een hele efficiënte en effectieve strategie zijn. Maar dat moet je dan wel goed vooraf inregelen en er niet een beetje los op improviseren.

MTD en RTO

Uit het Leidsch Dagblad van 8 maart 1968

Ik heb nu al veel BCM-jargon gepresenteerd, maar er zijn nog twee begrippen die niet mogen ontbreken in deze crashcourse. Maximum Tolerable Downtime (MTD) is één van de belangrijkste normen in het business continuity management. Het geeft aan in uren, minuten of seconden hoe lang een bepaalde functie buiten dienst mag zijn voor er grote problemen ontstaan. Weer even de telefoon van ons transportbedrijf: de MTD mag bijvoorbeeld niet meer zijn dan vier uur, omdat dat precies de ordervoorraad is die standaard voor handen is. Weliswaar heeft de orderontvangst dan vier uur niet gefunctioneerd, maar er kan toch nog conform plan afgeleverd worden. Pas als voor langer dan vier uur geen nieuwe orders binnenkomen zal de keten als geheel falen.

Recovery Time Objective is de geplande tijdsduur die nodig is om een functie te herstellen. In de praktijk moet de RTO dus altijd korter zijn dan de MTD. Vaak slaat de RTO op de technische onderdelen van een processtap binnen de functionele keten. Dus als de MTD voor orderontvangst vier uur is, dan is de RTO voor een vervangende telefoon inpluggen bijvoorbeeld twee uur. Dit soort begrippen zijn veelal afkomstig uit de IT, maar ze zijn ook van belang voor fysieke operationele processen als productie en logistiek. Alleen moet je ze dan wel goed vertalen naar je eigen bedrijfsvoering en in mijn ervaring valt dat niet altijd mee. Je moet je bedrijf dus goed kennen om hier effectief in te kunnen zijn. Zoals dat ook voor veiligheidskundigen geldt overigens.

Die laatste slag, het vertalen van algemene BCM-begrippen naar de continuïteit van je operatie noem ik tegenwoordig disruptiemanagement. Zoals veiligheidskunde zich verhoudt tot emergency response, zo staat continuity management tot disrupties. Wil je daar meer over lezen, dan verwijs ik je graag naar deze blogs over de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. En dit blog ‘Vooral Doorgaan‘ gaat ook over business continuity.

Update 4 juni 2021

Na 51 weken is Van der Heijde Transport weer terug op zijn oude plek in Hapert. Op 24 mei werd het nieuwe pand feestelijk geopend met een lange rij trucks. Het is een prestatie van formaat, zeker in deze corona tijd.

Het laat ook goed zien waar je als bedrijf rekening mee moet houden: een doorlooptijd van een jaar met nieuwbouw. En dan hebben we het nog niet eens gehad over allerlei bijkomende zaken met verzekeringen, mogelijke rechtszaken (de brand is hoogstwaarschijnlijk ontstaan door een rokende dakdekker) en (voor)financiering. Zorg er voor dat je weet wat je moet doen voor het zover is.

« Oudere berichten

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑