Wanderings in crisis

Categorie: Risicomanagement (Pagina 1 van 5)

De onnodige crisis

De onnodige crisis roept een bedrijf volledig over zichzelf af. Door fraude, het overtreden van regels of verkeerde overnames. Niet zelden is er tegelijkertijd sprake van te grote ego’s en wanbeleid. Maar ook onnodige crises moeten gemanaged worden en dat gaat soms anders dan regulier crisismanagement. Alhoewel het net zoals bij reguliere crises altijd begint met situation awareness en het organiseren van voldoende opties. Dus misschien is het toch niet zo heel erg anders; just don’t be the turkey.

Al jaren volg ik de lotgevallen van Gerard Sanderink, een vermogend ondernemer die onder andere eigenaar is van Oranjewoud, Strukton en Centric. Nadat hij een relatie had gekregen met Rian van Rijbroek, in de media veelal aangeduid als ‘de zelfbenoemde cyberexpert’, ging er opeens van alles mis in die bedrijven. Ruzies, opstappende MT’s en ongerustheid bij klanten over de continuïteit van de dienstverlening.

In alle gevallen was er sprake van een onnodige crisis, veroorzaakt door het eigen handelen van Sanderink en Van Rijbroek. Misschien niet direct van het kaliber Zwarte Eend, maar toch op z’n minst wel een gevalletje ‘tot crisis gemaakt’.

Door Zonnekoningengedrag.

Ik weet nog dat ik eens op een workshop over crisismanagement was, een paar jaar geleden. Veel brandweer en politie aldaar, met spannende verhalen over branden, gijzelingen en rampen. Aan tafel zat ook een vertegenwoordiger van een politieke partij, die zich in eerste instantie wat op de vlakte hield. “Wij maken niet van dat soort crises mee”, zei hij, “het is allemaal veel kleiner.”

Nachtmerrie

Maar na enig aandringen vertelde hij toch over de grootste nachtmerrie van zijn partij: bestuurders en kandidaat-bestuurders die hebben gelogen over zichzelf en/of kwesties waar ze bij betrokken bewaren. Met als goede tweede de partijgenoten die op elkaar gaan jagen en de vuile was buiten hangen. Bijzonder lastig te managen als het eenmaal zover is. Zonnekoningengedrag manifesteert zich namelijk pas als iemand de macht heeft en voor die tijd is het vrijwel niet te herkennen.

Als op het randje over het randje wordt. Interpretatie van DALL-E

Maar het is wel een onnodige crisis.

Bij Centric is Sanderink inmiddels van de troon gehaald door de Ondernemingskamer, een uitzonderlijk besluit. De raadsheren twijfelden of hij nog in staat was rationele beslissingen te nemen over een bedrijf met veel grote belangrijke klanten als de overheid, ASML, De Nederlandse Bank en daarnaast nog eens 2500 werknemers.

Als vervanger werd Peter Wakkie benoemd. Die wordt wel vaker opgetrommeld als bedrijven zich in een benarde positie bevinden. Zoals indertijd bij Ahold, TomTom, ABN Amro en Zed+. Vaak door fraude of wanbeleid, maar ook bij internationale compliance problemen en aansprakelijkheidskwesties. Veelal onbedoelde effecten van bewust beleid; wat op het randje was gaat er dan opeens overheen.

Oeps.

Een onnodige crisis, maar daarom niet minder klein.

Wakkie managet dat soort crises met een advocatenbril. Da’s een andere bril dan die van mij. Juist daarom is het interessant om te zien hoe hij te werk gaat. Ik duinde dus eens wat gras en destilleerde daaruit dit rijtje aandachtspunten. Om het eens van een andere kant te bekijken.

Onnodige crisis

Niet dat daarmee andere tips en werkwijzen opeens onwaar zijn geworden. Zie het meer als een optie, een mogelijkheid. Voor in de toolbox, als je een onnodige crisis tegenkomt. Hoe meer opties je hebt, hoe minder fragiel je wordt.

Volgens Wakkie zijn er diverse soorten crises:

Je hebt de financiële crisis, waarbij het bedrijf er slecht voor staat, convenanten met banken worden geschonden en er liquiditeitsproblemen zijn. Meestal kun je zo’n crisis wel op tijd zien aankomen. Dan heb je de internationale crisis vanwege een schending van sanctiewetgeving, een Liborkwestie, of corruptie dan wel fraude in het buitenland. Een ander soort crisis ontstaat als activistische aandeelhouders een bedrijf willen opsplitsen. En je hebt crises die heel erg sectorgebonden zijn. Een lekkage in de golf van Mexico zal een softwarebedrijf niet snel overkomen.

Die sectorgebonden crises vormen de hoofdmoot van deze website. Over die andere drie heb ik het een enkele keer gehad, zoals hier over de sjoemelsoftware van VW. En nu weer

Het type crises waar Wakkie het voornamelijk over heeft liggen allemaal op het gebied van compliance, frauduleus handelen en license to operate. Die noem ik onnodig; als je je aan de wet houdt zullen ze je niet overkomen. Desalniettemin is het een crisis en die moet wel bestreden worden. Houd er rekening mee dat dat trouwens lang kan duren. Het kost zomaar vier jaar om over een fraudezaak heen te komen.

Het rijtje van Wakkie

Het rijtje van Wakkie is een serie tips die passen bij het type crisis die Wakkie hierboven heeft genoemd. Hij heeft het niet letterlijk allemaal precies zo gezegd; het is een samenvatting uit diverse interviews die er in de loop der jaren verschenen zijn, met zo hier en daar een aanvulling. Voor een handboek Wakkie teken ik ongezien in, maar omdat die niet bestaat moeten we het voorlopig met onderstaande punten doen.

Kalkoenen achtervolgd door bankiers, Andy Warhol style. Interpretatie DALL-E
  • Bereid je voor. Het is een illusie om te denken dat er nooit iets zal gebeuren op het gebied van fraude en compliance in jouw bedrijf. (Denk aan de Regel van Hermans!). Wet- en regelgeving wordt steeds complexer, waardoor je die ook eerder kunt overtreden. Helemaal bij internationaal opererende ondernemingen. Ga daar heen. Kijk hoe men in die vestigingen werkt, of er loyaliteit is, of mensen klagen, of ze de beloning acceptabel vinden. Zoek uit waar de sancties het zwaarste zijn en waar een eventueel falen het ernstigst is, de grootste consequenties hebben. Simuleer dat soort scenario’s in trainingen. Wat als je onvriendelijk wordt overgenomen door een concurrent, wat als je een frauderend bedrijf in Amerika hebt gekocht, wat als je topman wordt ontvoerd tijdens een buitenlandse reis en de aandelenkoers daardoor sterk daalt? Wat als YouToo?
  • Communicatie. Wees terughoudend in je communicatie zolang je niet weet wat er aan de hand is. ‘Zeg dat je het serieus neemt, dat je grondig onderzoek doet, dat je meewerkt met de autoriteiten. En verder niks.’ Beken ook geen schuld, want dat kost je gelijk claims. Van vroegtijdige verklaringen krijg je altijd spijt als het dossier zich verder ontrolt en er nieuwe feiten boven tafel komen die eerdere verklaringen tegenspreken. Dat ondermijnt het vertrouwen nog verder. Al helemaal als er verschillende kwesties tegelijk spelen. Voor je het weet zit je dan in een polycrisis. Let er tot slot op dat degene die communiceert begrijpt waar het over gaat, inhoudelijk deskundig is. Miscommunicatie is veelal de oorzaak van allerlei ellende in het crisismanagement.
  • Excuses. Als je toch excuses wilt of moet aanbieden, laat het dan door je CEO doen en niet een onderdirecteur of iemand van Communicatie. Soms zijn excuses een eis van de toezichthouder in een schikking. De CEO is voor hen het gezicht van het bedrijf en dan wekt het de indruk dat de kwestie serieus wordt aangepakt. Dat is belangrijk voor het vertrouwen, niet alleen voor die van de publieke opinie en toezichthouders, maar ook die van aandeelhouders. Koersverlies op aandelen kan namelijk veel geld laten verdampen en een keten aan andere financiële consequenties veroorzaken.
  • Cash. Cashflow is het belangrijkste middel dat een bedrijf in een financiële crisis nodig heeft. Cash om schikkingen te treffen, je productie op orde te houden, schulden en leningen te financieren, leveranciers te betalen, rechtszaken te voeren, enzovoorts. Zonder cash val je gewoon om, zoals eerder bleek bij Imtech in 2015. Daar weigerden banken nog verder te financieren omdat ze er geen vertrouwen meer in hadden.
  • Crisisteam. Zorg voor een klein team dat snel besluiten kan nemen en wendbaar is in zijn activiteiten. Formeer dat team rondom de CEO. Daarnaast de CFO, een commissaris, iemand van de communicatieafdeling en het hoofd juridische zaken. Die vijf moeten het doen. Zeker de bedrijfsjuristen moeten goed zijn aangesloten, al helemaal als je crisis deels in het buitenland plaatsvindt. “Het procesrisico in Amerika valt niet te onderschatten. Daar hebben we in Europa maar weinig weet van.” Waak er ook voor dat de externe advocaten de boel niet overnemen en houd ze uit de buurt van de commissarissen als het crisisteam er niet bij is.
  • Onderzoek. Laat intern onderzoek verrichten door een advocaat. Die hoeft niet alle gegevens met de autoriteiten te delen. Maak van tevoren duidelijk wie het hele rapport te zien krijgen en wie alleen de conclusies. Slachtoffer geen eigen mensen, want er moet vertrouwen blijven bestaan in het management. Als de overheid ook onderzoek gaat doen dan kan het lang gaan duren. Ondertussen moet het bedrijf wel gewoon door kunnen, dus regel je license to operate met de toezichthouder. En verander je bedrijf niet van naam. In de pers wordt je dan tot in lengte van dagen toch met de oude naam geconfronteerd en daarmee komt het vertrouwen niet echt terug.
  • Denk na. Tijdens een crisis moet je rationeel blijven, het probleem beheersbaar zien te krijgen. Psychologie is dan heel belangrijk. Hoe zitten je mensen in het bedrijf in elkaar, hoe zitten de teams in elkaar; is er vertrouwen, loyaliteit? Je moet blijven nadenken, dat is misschien wel het moeilijkste wat er is. Iedereen wil altijd direct in de actiestand, want dan denk je dat je iets nuttigs aan het doen bent. Maar vaak is dat helemaal niet waar. Als je nadenkt, kun je ook besluiten om dingen juist níet te doen. Of op een ander moment. Nadenken is ook timen. En tijd nemen, want voorlopig ben je er toch nog niet vanaf.

Leef na of leg uit

Naar aanleiding van diverse fraudezaken is in Nederland de code Tabaksblat opgesteld voor beursgenoteerde bedrijven omtrent hun corporate governance. Daar zitten regels in die de kans op fraude moeten verkleinen. Voor deze code geldt ‘leef na of leg uit’.

Onnodige crisis
Nicholas Taleb die een kalkoen achtervolgt. Interpretatie van DALL-E

In meerdere sectoren worden inmiddels de regels steeds strakker getrokken, zoals de witwasregels bij banken. Dat er hierdoor meer fraudezaken aan het licht zullen komen is onvermijdelijk. Wie regels zaait, zal overtredingen oogsten. Maar als je systemen niet wilt laten ontsporen zul je ze moeten reguleren, om excessen te voorkomen. Niets doen is geen optie.

Hierdoor ontstaat een interessante paradox. Door het aantrekken van regels om fraude en een onnodige crisis te voorkomen is de kans juist groter geworden dat die crises zich daadwerkelijk gaan voordoen. Met wel als mogelijk voordeel dat de fraude of non-compliancy eerder wordt ontdekt en de schade zodoende beter beheersbaar blijft.

Dat een crisis onnodig is, maakt het dus niet persé onmogelijk. In die zin is het ook gewoon een crisis als alle andere: één van de dreigingen voor je strategische doelen of zelfs levensvatbaarheid van je organisatie. Als het goed is heb je dat door een goede corporate governance al in de gaten voor de crisis zich ontrolt en kan er geen sprake zijn van een Black Swan.

Of zoals Taleb het zei: don’t be the turkey. En anders kun je altijd nog je boot verkopen.


Over fraude en onnodige crises schreef ik eerder al dit blog over de sjoemelsoftware van VW. Ook gerelateerd hieraan is het verhaal over het vulnerable system syndrom, verraad en vergiftiging en Insider risk, door slordigheid crisis.

Crisis door georganiseerde onverantwoordelijkheid

Georganiseerde onverantwoordelijkheid is een fenomeen waarbij het directe causaal verband tussen de veroorzakers van risico’s en de gedupeerden is verbroken door een fijnmazig netwerk van instanties en regels. Niemand blijkt verantwoordelijk, de vervuiler betaalt niets. Het is de opmaat naar crisis omdat georganiseerde onverantwoordelijkheid het vertrouwen in het gezag ondermijnt.

In gevarenkwesties is niemand een expert – vooral de experts niet

ulrich beck

De rechtbank van Den Haag oordeelde in september 2022 dat omwonenden van megastallen recht hebben op een schadevergoeding, omdat de overheid hen onvoldoende beschermt tegen extreme stankoverlast. Weliswaar hadden de stallen een valide vergunning, maar de voorwaarden van de vergunning overtreden de rechten van de mens, zo oordeelde de rechter.

Dat komt onder andere omdat de geurbelastingnorm uitgaat van een gemiddelde, niet van een piek. Kleine kuikens stinken niet heel erg, maar de kippen aan het eind van hun levenscyclus wel. Daardoor komt de uitstoot ver uit boven wat normaliter toe wordt gestaan.

Bovendien overlappen de geurcontouren van de stallen elkaar en versterken daarmee de stank. Die stapeleffecten worden in de wet niet genoemd. Iets soortgelijks geldt voor industriegebieden, waar elke installatie op zichzelf voldoet aan de risiconormering, maar waar alle risico’s bij elkaar opgeteld niet als ‘stapelrisico’ genormeerd worden. Ook dat zou je kunnen zien als een opteleffect dat het actuele risico vele malen groter maakt dan het papier suggereert.

Volgens DALL-E is dit een gekke koe (met BSE) op de gracht in Amsterdam, Rembrandt stijl.

Dit zijn niet de enige voorbeelden van grote risico’s met onbedoelde effecten. In de afgelopen jaren was er een BSE-crisis, Q koorts en vogelgriep. We hadden SARS, MERS en Mexicaanse griep. Nick Leeson sloopte eerst de Baringsbank en daarna sloopten de banken zichzelf met ondoorzichtige hypotheekconstructies. En zo kan ik nog wel even doorgaan.

Manufactured Risks

Wat al deze risicogroepen gemeen hebben is dat ze veroorzaakt worden door een alsmaar groeiend industrieel complex dat zo ingewikkeld en groot wordt dat eigenlijk niemand het meer goed kan bevatten. Toezicht schiet bij voorbaat tekort, niet alleen in volume maar ook in deskundigheid.

Het zijn manufactured risks, schreef de Britse socioloog Anthony Giddens daarover in zijn artikel ‘Risk and Responsibility.’ Gemaakte risico’s dus, door activiteiten van mensen.

Manufactured risk is risk created by the very progression of human development, especially by the progression of science and technology. Manufactured risk refers to new risk environments for which history provides us with very little previous experience. We often don’t really know what the risks are, let alone how to calculate them accurately in terms of probability tables

anthony giddens

Ook Taleb mengde zich al eens in de discussie over gemaakte risico’s. Zijn belangrijkste stelling is dat je (nog) onbegrepen risico’s niet in het wild los zou moeten laten. Volgens hem is kernenergie geen probleem, want daarvan weten we precies wat het doet en hoe we het moeten beheersen.

Anders is het gesteld met DNA recombinatie- en nanotechnologie. De effecten daarvan zijn nog zo onvoorspelbaar dat je ze eigenlijk alleen in gecontroleerde omgevingen kan onderzoeken, betoogt Taleb. Alleen volgen veel experts zijn redenering niet en rekenen ze bijzonder kleine kansen toe aan extreme effecten. Wie heeft er dan gelijk? (Ik denk Taleb)

Ulrich Beck ziet dit soort discussies over ‘gemaakte risico’s’ als de basis van wat hij risicomaatschappij noemt. Kenmerkend daarvoor is dat conflicten uitbreken over de definitie van risico’s, omdat diegene die bepaalt wat het risico is, ook bepaalt welke interventies er nodig zijn, waar de verantwoordelijkheid ligt en wie ervoor aansprakelijk gehouden kan worden.

Nanodeeltjes op reis door de natuur over onbekend pad. Volgens DALL-E

En dat is precies waar het om draait bij manufactured risks: wie is verantwoordelijk voor de (onbedoelde) effecten ervan? Oftewel, wie is verantwoordelijk voor de stank van de vergunde megastallen? Wie moet de PFAS opruimen? Is Shell verantwoordelijk voor de CO2 uitstoot, of de automobilist? De autofabrikant? De wetgever?

Georganiseerde Onverantwoordelijkheid

Deze onduidelijkheid is wat georganiseerde onverantwoordelijkheid wordt genoemd: een loskoppeling van de directe relatie tussen de veroorzaker van een risico en de gedupeerde(n). Wie betaalt de compensatie van alle mensen die Long Covid hebben gekregen? Van de mensen met Q koorts? Van het klimaat?

Tooze schrijft in Shutdown dat het eigenlijk vreemd is dat we op Corona keihard, bijna militair, gereageerd hebben, met alle schade van dien, maar dat de bronnen van het risico ongemoeid zijn gelaten.

We kunnen ons maar al te goed een wereldwijde uitbraak van een ebola-achtige ziekte voorstellen, of van een extreem besmettelijk influenzavirus met de morbiditeit van de Spaanse griep. Toch is men niet bereid fundamentele veranderingen in onze voedselketens of transportsystemen door te voeren

adam tooze

Ook dat is georganiseerde onverantwoordelijkheid; niet ingrijpen waar dat wel logisch lijkt.

Volgens Tooze leidt georganiseerde onverantwoordelijkheid daarom tot overbodige sociaaleconomische schade, maar ondermijnt het daarnaast ook het gezag van de zittende machthebbers.

Het veroorzaakt politieke crises, gedoe met experts over de schade van manufactured risks en maatschappelijk onbegrip over de besluiteloosheid rondom grote dossiers als klimaat, gaswinning in Groningen en toeslagenaffaire.

Georganiseerde onverantwoordelijkheid leidt tot polycrisis, impliceert Tooze in hoofdstuk 1 van Shutdown. Maar lang voor hem hadden Beck en Giddens dat al voorspeld. Alleen is er toen niet zo goed geluisterd. Zou dat nu anders gaan?


Dit is het tweede blog in een serie over het boek ‘Shutdown’ van Adam Tooze. De eerste ging over polycrisis. Georganiseerde onverantwoordelijkheid raakt bovendien aan diverse andere blogs op deze site. Bijvoorbeeld die over organized blindness, fundamental risk en kan de overheid crises aan?

De Nieuwe Wet van Murphy

Van de Wet van Murphy had ik ooit geleerd dat alles wat mis kan gaan, ook mis zal gaan. Er sprak desondanks een bepaalde geruststelling uit; als het niet mis kan gaan, gaat het goed. Tot ik las over de Regel van W.F. Hermans: Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan. Dat verandert de zaak nogal.

Ergens op een verlaten plankje in de boekenkast staat een onooglijke uitgave van Arthur Bloch. Murphy’s Law heet het, en het gaat, je raadt het al, over de Wet van Murphy.

Deze dus;  “alles wat mis kan gaan zal ook mis gaan.”

Some of your decisions are going to be mistakes. You have to make them anyway.

Picard Management Tip

Het is niet een boekje dat je echt leest, hooguit scan je het, op zoek naar de leukste vondsten. Of je pakt het erbij als je een blog schrijft over de Wet van Murphy. Allebei kan natuurlijk ook. Dan krijg je een rijtje zoals deze, met een paar voorbeelden die ik uit het boekje van Bloch scande:

  • Murphy’s Wet van Crisis; Je zit in een crisis als je niet kan zeggen: zand erover.
  • De Wet van Patton; Een goed plan vandaag is beter dan een perfect plan morgen.
  • De Wet van Sweeney; De lengte van een voortgangsrapportage is omgekeerd evenredig aan de voortgang.
  • De Wet van Smith; Geen enkel werkelijk probleem heeft een oplossing
  • De Wet van Hoare; In ieder groot probleem zit een klein probleem dat zich naar buiten vecht
  • De Thermodynamische Wet van Murphy; De dingen worden onder druk nog erger

Wet van Murphy

De Wet van Murphy is in de praktijk een soort onbewuste onderlegger bij risicoanalyses en scenariodenken. Daarmee zoeken we naar de dingen waarvan we denken dat ze mis kunnen gaan, zodat we maatregelen kunnen nemen om het niet mis te laten gaan, om het te beheersen. Te voorkomen, te beperken, te bestrijden of op te ruimen.

In de loop der tijden zijn er steeds meer professionele tools ontwikkeld voor risicoanalyse en scenariodenken. Denk maar aan Hazops, Vlinderdassen en FMECA. Er zijn er vast veel meer, ik ben er niet erg meer in thuis. Mijn carrière ontwikkelde zich in een andere richting.

Nieuwe Wet van Murphy

Maar één ding weet ik wel en dat hebben alle tools gemeen; het zijn altijd de deskundigen van een bedrijf die de risico’s aandragen.

Die deskundigen zijn meestal ook echt deskundig. Zij weten wat er mis kan gaan in jouw bedrijf of organisatie. Dankzij jarenlange ervaring en vaak ook relevante opleidingen leveren ze de benodigde informatie moeiteloos aan. Ik deed het zelf ook regelmatig. Precies conform de Wet van Murphy inventariseer je alles wat mis kan gaan. Want eens zal dat misgaan, is het niet nu dan ergens in een miljoen jaar.

En dat stoppen we in een lijst, een tool, een programma. Wat overblijft is discussie over kans en effect. Daar schreef ik al eerder over in deze blogs over Geelwassen en Risicomanagement.

Regel van Hermans

Daarmee was het tot voor kort klaar, volgens mij. Tot ik op een onbewaakt ogenblik tegen een column van Michel Krielaars in het NRC aanliep. Hij vertelde over de presentatie van het laatste deel van de verzamelde werken van W.F. Hermans en het boekje dat speciaal ter ere daarvan werd uitgereikt.

Bas Godska, ik ken hem verder niet, had daar volgens Krielaars ook een stukje in geschreven. Godska had ooit als scholier contact gelegd met Hermans en ze waren elkaar daarna blijven schrijven tot Hermans overleed. Kennelijk was Godska daarna geëmigreerd.

Zevenentwintig jaar later schrijft Godska Hermans postuum hoe hij kort voor de Russische invasie in Oekraïne zijn huis bij Kiev heeft verlaten met alleen hun briefwisseling op zak. De oorlog doet hem beseffen dat Hermans’ lessen over beschaving en chaos nooit eerder zo toepasselijk zijn geweest als nu. En dan schrijft Godska tot slot: ‘Maar je regel dat alles wat niet mis kan gaan ook misgaat, blijft geldig.’

Michel Krielaars

Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan; dat is dus de Regel van W.F. Hermans.

Tunnelvisie

Wat er dan gebeurt in mijn hoofd.

W.F. Hermans probeert zijn nieuwe camera uit, 1985. Foto Rob Croes ANP

Als eerste sprong mijn tunnelvisie alert aan na het lezen van Krielaars’ column. Alles wat niet mis kan gaan is nooit input van risicoanalyses. Daar wordt niet naar gekeken en feitelijk is het dus een omissie, een blinde vlek.

Ten tweede ging het Taleb lampje branden. Was dit niet een andere formulering van een Black Swan? Een unknown known? Mogelijk zelfs een fundamental surprise dan wel een fundamental risk? Kan je tunnelvisie hebben voor tunnelvisie; dat je zo in een tunnel zit, dat je niet ziet dat je in een tunnel zit?

Ten derde, wat gaat er op het moment toch allemaal mis wat niet mis kon gaan? Betaalbare energie. Arbeidsmarkttekorten. Hyperinflatie. Drinkwatertekorten. Om er maar eens een paar te noemen.

En wachtrijen voor van alles. Dat alles in een half jaar. Tot eind februari 2022 leefden we nog in een lockdown.

De Nieuwe Wet van Murphy

Hermans heeft gelijk.

Het kon niet anders, zo bedacht ik mij verder, dan dat we de input voor risicoanalyses moeten aanpassen. Niet alleen moeten we kijken naar wat er mis kan gaan, we moeten ook kijken naar wat er niet mis kan gaan. Met andere woorden, kijk eerst in je tunnel en daarna nog eens heel goed buiten je tunnel. Want daar zitten je grootste risico’s.

Wat we ook moeten doen is de Wet van Murphy combineren met de Regel van Hermans tot De Nieuwe Wet van Murphy. Want nu weten we dat alles mis kan gaan, alleen nog niet wanneer. Of eigenlijk weten we dat wel: altijd als het slecht uitkomt.

Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment.

Dat is de Nieuwe Wet van Murphy.

Geelwassen

Geelwassen is de concrete handeling om rode risico’s te verzachten, geel te wassen dus. Daardoor drijft een systeem langzaam richting onveiligheid en wordt het fragiel, zonder dat het wordt opgemerkt. En creëer je je eigen fundamental surprise.

Kan je het je nog herinneren, de eerste keer dat iemand je uitlegde dat er een formule bestond voor risico? Risico is kans maal effect. Walter schreef het op het bord, het was in een klein zaaltje ergens in Utrecht. R = K x E stond er en opeens ging het licht aan. Dat was nog eens een handig instrument.

Toch riep het wel allemaal vragen bij mij op over validiteit. Hoe ken je een getal toe aan een kans of een effect? Is kans dan gebaseerd op frequentie of op waarschijnlijkheid? Frequentie kun je uitrekenen, maar waarschijnlijkheid, was dat niet gewoon een gok? Weliswaar gebaseerd op expert judgement, maar hoe weet ik wat een expert is? Hoe bepaal je de kans van datgene wat je niet weet?

Het ene risicogetal is dus nog zomaar het andere niet, zoveel werd mij wel duidelijk. Maar ach, met het relative ranking model kreeg je een rijtje waar in ieder geval het grootste risico bovenaan stond. Daar kon je al best mee uit de voeten. En een mogelijk validiteitsprobleem gold voor alle risico’s in het rijtje hetzelfde, dus echt heel veel kwaad kon het ook weer niet.

Aan de slag! Veilig maken die hap.

Geelwassen
Geelwassen. Tekening Wendy Kiel

Dit was allemaal eind jaren negentig. Soms denk ik er nog wel eens aan terug, hoe veel makkelijker het toen was om een risicoanalyse op te stellen en daarna gewoon aan de slag te gaan. Want inmiddels is er van alles aan die simpele formule toegevoegd. Er kwamen risicomatrices, waarop de risico’s gescoord moesten worden. Dat wekte de indruk dat risico’s opeens absoluut waren geworden, in plaats van relatief. Waardoor dat validiteitsprobleem naar mijn mening alleen nog maar groter was geworden.

Plus dat alles in die heppiedepeppie management newspeak kleurtjes werd gegoten. De complexe werkelijkheid teruggebracht tot drie categorieën.

Groen, geel en rood; OK, misschien OK en niet OK.

Afdrijvende veiligheid

Ik denk dat daar het geelwassen is begonnen. Want die categorie rood, daar was het management nogal allergisch voor. Kon dat niet anders? Door er een kleinere waarschijnlijkheid aan toe te kennen?  Van bijvoorbeeld 10-6  naar 10-8 of zo, dat was allebei heel klein en dan werd het rode risico geel, donkergeel.

Of de criteria voor de matrix, misschien moesten die maar eens geëvalueerd worden. Oh, heet dat ook geelwassen? Rode risico’s geel maken? Waar staat dan dat dat niet mag?

Op zichzelf is het misschien niet eens zo’n probleem om van een lichtrood risico een keer iets donkergeels te maken. Dat hangt natuurlijk ook sterk van het betreffende risico dan wel kwetsbaarheid af. Nee, het grote gevaar is dat je met geelwassen je systeem corrumpeert als je teveel rode risico’s geel wast. Dan lijkt je systeem als geheel met al die groene en gele KPI’s redelijk op orde, terwijl er in werkelijkheid veel meer rode risico’s in zitten. Die niemand ziet.

Zo creëer je je eigen fundamental surprise.

Of zoals Sidney Dekker het noemt, drifting into failure, de normalisatie van afwijkingen. En Patrick Hudson formuleerde in dat verband ooit de regel van drie, drie keer geel is rood.

Ik voeg hier nu geelwassen aan toe. Niet als nieuw construct, maar als een hele concrete handeling die velen misschien niet herkennen als afdrijvende veiligheid, maar het wel is.

En zo ging het licht langzaam weer uit.


Dit blog verscheen onder de titel yellow washing in de NVVK Info 2022-2. Eerdere blogs over veiligheid en risicomanagement vind je hier. Speciaal aanbevolen zijn deze twee: Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise en Sturen we op kans of op effect bij risicosturing?

Taleb’s toeval. Een boekrecensie

Taleb’s toeval is een bespreking van het eerste deel uit zijn Incerto reeks, ‘Misleid door toeval’. Ik las het 15 jaar geleden ook al eens en was benieuwd wat er was blijven hangen. Het antwoord daarop is paradoxaal: zowel heel veel als heel weinig. Veel, omdat het meeste wat ik las inmiddels wel gemeengoed is in het vakgebied. Weinig, omdat ik bij sommige stukken dacht het echt voor de eerste keer te lezen, zo onbekend kwam het mij voor. Zoals de waarschuwing van Solon. Een uitstekende metafoor voor Taleb’s toeval.

Wat me echter in het boek het meest van alles trof was de toon van de Stoa die tussen alle regels door naar buiten kiert. De kern van het Stoïcijns gedachtengoed is immers dat je beperkt invloed hebt op de dingen die gebeuren en dat je de rest maar moet accepteren. Zo kijkt Taleb ook naar toeval. De meeste dingen gebeuren gewoon; als het goed uitpakt heb je geluk, als het slecht uitpakt heb je pech.

Dat is geen boodschap om dan maar niets te doen en af te wachten wat er verder gebeurt. Dat er veel afhankelijk is van toeval betekent namelijk niet dat je een slachtofferrol moet aannemen en je alles maar moet laten overkomen. Dan eindig je zeker onderaan het rijtje.

Taleb's toeval

De boodschap van Taleb’s toeval is wel dat je niet veel anders kan doen dan je best, met de goede intenties als een solide basis. Mocht dat succes opleveren, denk dan niet dat het dankzij je geweldige strategie is gelukt. Er had net zo makkelijk een alternatieve geschiedenis kunnen plaatsvinden met een hele andere afloop. Ook dat was dan niet dankzij jou. Je kunt dus zowel pech als geluk aan niemand verwijten; het gebeurt gewoon. Zwarte eenden en grote ego’s daargelaten natuurlijk, maar daarin zitten niet de beste intenties. Dus die tellen niet bij Taleb’s toeval.

Solon’s waarschuwing

Maar laten we eerst nog eens kijken naar Solon’s waarschuwing, want daarin ligt de kern van Taleb’s toeval. In wat nu West Turkije is en vroeger Lydïe heette woonde een steenrijke koning, Croesus. En daar was ie maar wat trots op. Van iedereen wilde hij bevestiging dat zijn rijkdom hem tot de gelukkigste man op aarde maakte. Alleen van Solon kreeg hij die erkenning niet, tot zijn grote irritatie. Volgens Solon kon een mens namelijk op elk moment getroffen worden door tegenslagen, ook al was hij nu welvarend en gezien. Heb dus geen bewondering voor iemands geluk, dat in de toekomst nog kan veranderen. “Want de toekomst is onzeker en onberekenbaar, zodat alleen hij gelukkig mag worden genoemd aan wie de godheid tot aan zijn levenseinde voorspoed heeft geschonken.”

Daarmee was het verhaal nog niet afgelopen. Want later werd Croesus verslagen door Cyrus, de koning van Perzië. En terwijl de brandstapel in gereedheid werd gebracht riep Croesus luid: “Solon, je had gelijk.” Waarop Cyrus wilde weten wat dat te betekenen had en naar verluidt was Cyrus van dat verhaal zo onder de indruk dat hij Croesus in leven liet, in het besef hoe ongewis het lot van een mens is.

Ik denk dan ook dat Taleb’s toeval vooral het besef is dat je maar een klein radertje bent in een groot geheel, wiens leven meer door pech en geluk wordt bepaald dan je eigen superioriteit.

Of zoals Yogi Berra het zei: it ain’t over untill it’s over.

Dat zie je dan weer terug in de laatste paar minuten van een wedstrijd als het er om spant. Iedereen volle bak erin, druk opbouwen, het wordt een flipperkast, alles schiet alle kanten op, doelpunt! Toeval kun je afdwingen in de snelkookpan omdat je extra gebeurtenissen creëert door te versnellen en momentum pakt om te scoren. In dit blog over de strategie van de toevallige kans lees je er meer over.

Ongevallen

Terug naar Taleb’s toeval. Wie onderzoek heeft gedaan naar dodelijke ongevallen zal ongetwijfeld zijn aangelopen tegen alle toevallige omstandigheden die zich afgespeeld hebben vlak voor en tijdens het fatale incident. Mensen misten op het laatste moment het vliegtuig, ruilden hun plek met iemand voor een andere vlucht, liepen de dienst voor een collega; je kan het zo gek niet bedenken of er is altijd wel een persoon die toevallig wel of niet op de plaats des onheils was.

Een voorbereide geest heeft het geluk aan zijn zijde, zei Makaya McCraven op het North Sea Jazz. Een mooie interpretatie van één van Seneca’s regels: Luck is what happens when preparation meets opportunity.

Dat toeval ervaren de meeste mensen ook bij hun eigen near misses, bijvoorbeeld bij auto-ongevallen. ‘Als ik nou iets eerder of later was vertrokken, wat zou er dan gebeurd zijn?’ Taleb noemt dat alternatieve geschiedenissen: er hadden heel veel dingen kunnen gebeuren, ook dat wat niet is gebeurd. Sterker nog, er is meer niet gebeurd dan wel had kunnen gebeuren.

Het is soms aanleiding voor een filosofische bespiegeling over al die keren dat het net wel of net niet raak was en wat een geluk of pech je soms hebt. Daarna is het al weer gauw business as usual en pakt iedereen de controle over zijn leventje weer terug. Dat toeval was toeval.

Remember that all we have is “on loan” from Fortune, which can reclaim it without our permission—indeed, without even advance notice.

seneca

Er is wel een kleine nuancering nodig bij dat toeval. Als je besluit om naar de supermarkt te gaan en boodschappen te doen, dan zal in de meeste gevallen het succes niet heel erg van toeval afhankelijk zijn. Maar als je kijkt naar een geheel leven, in hoeverre ben je dan verantwoordelijk voor je succes? Is succes jouw eigen verdienste, of is het afhankelijk van toeval? Van wie je tegen kwam, wie je hielp, je een kans gaf? Van wat er toevallig voorbij kwam terwijl jij er net aanwezig was? Dat de economie net aantrok toen jij CEO was?  

Wat had er allemaal ook nog kunnen gebeuren? Welke levenslooppaden waren net zo goed mogelijk geweest? Taleb noemt dat steekproefpaden. Onzichtbare geschiedenissen die je kunt opvatten als scenario’s in de tijd, met wisselende uitkomsten, waarvan degene die is gerealiseerd de enige zichtbare is en daarom vaak als meest waarschijnlijke wordt gezien.

Alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden zijn bij Taleb’s toeval eigenlijk hetzelfde. De eerste gaat over wat er had kunnen gebeuren, de tweede over wat er zou kunnen gebeuren. De eerste is te zien als een analyse, een reflectie op wat is gebeurd, een ongevalsonderzoek. En de tweede is een hypothese over wat er in een bepaalde situatie allemaal mogelijk is. Scenariodenken.

Popper

Wat nu de cruciale denkfout bij dit soort analyses is volgens Taleb, is wat hij de survivor bias noemt. Mensen zien slechts het scenario wat overblijft of zich daadwerkelijk heeft afgespeeld. Wat er niet is gebeurd, zien ze niet. Wat je niet weet, betrek je niet in je scenario-analyse. Dat is de kern van de gedachte achter de Black Swan: dat wat je niet weet, bepaalt net zo goed wat er kan gebeuren.

Daarom is Taleb ook zo gecharmeerd van de antibibliotheek: die maakt zichtbaar wat je niet weet door de hoeveelheid ongelezen boeken die je hebt. Daarmee wordt de unknown unknown een known unknown en verklein je de kans op een verrassing.

Rizoomes Antibibliotheek
Mijn eigen antibibliotheek

De basis van dit gedachtegoed is gelegd door de wetenschapsfilosoof Karl Popper. Hij benoemde inductie als centraal probleem van de wetenschap. Je kunt niet op de waarneming van duizenden witte zwanen vaststellen dat er geen andere kleur zwaan is. Met één zwarte zwaan is de theorie van de witte zwaan dus gefalsifieerd.

Volgens Popper geldt dit uiteindelijk voor alles. Je kunt nooit met 100% vaststellen dat iets waar is, omdat je niet weet wat je niet weet. Er blijft dus altijd onzekerheid, incerto op z’n Latijns, en met die onzekerheid zullen we moeten leren leven. Maar door het leggen van een miljoen steekproefpaden maak je de onzekerheid wel kleiner.

Ergodiciteit

Dat laatste is ook de reden dat Taleb zweert bij gebruiken en gerechten die door de tijden heen overeind zijn gebleven. Van alle mogelijke dranken zijn koffie, thee, wijn en bier gebleven, om maar een paar voorbeelden te noemen. Als een geschiedenis maar lang genoeg duurt selecteert het vanzelf de scenario’s die overleven. Ergodiciteit, noemt Taleb dat.

“Mensen die ondanks hun kwaliteiten pech hebben in het leven zouden uiteindelijk boven komen drijven. (..) Elk van deze personen zou dus weer uitkomen bij zijn langetermijneigenschappen.”

Dit is waarom ervaring zo belangrijk is. Die mensen hebben al veel toevallige omstandigheden overleefd en weten hoe je daarmee om moet gaan. Nieuwe dingen moeten zich eerst nog maar zien te bewijzen; negen van de tien startups gaat failliet. De tien die het wel redden zijn dus niet de norm, maar omdat ze zichtbaar succesvol zijn denken mensen dat wel.

Vervolgens verschijnen er allerlei boekjes van ‘deskundigen’ met de tien beste tips voor start-ups, de zeven beste eigenschappen van succesvolle leiders en ga zo nog maar even door, die met hindsight bias zijn geschreven. Achteraf gereconstrueerd dus, op basis van een hele kleine kans. Een black swan. Over hen spreekt Taleb in weinig vleiende woorden, oplichting is nog een positieve kwalificatie.

Wat te vinden van Taleb’s toeval

Geen mens stapt twee keer in dezelfde rivier, zei Heraclitus, en dat is precies mijn ervaring bij herlezing van Misleid door toeval. Ik vond het eerlijk gezegd best een kluif om tot dit blog te komen. Steeds weer vroeg ik me af of ik het goed had begrepen, of Taleb het wel goed had begrepen en of we het samen eens dan wel oneens waren. Voor zover dat overigens relevant is.

Wat je nu op je beeldscherm hebt staan is wat ik er op dit moment van vind. Maar indachtig Popper, niet voor 100% omdat ik niet weet wat ik niet weet. In die zin heb ik beter begrip van de black swan gekregen en hopelijk heb ik dat ook in dit blog duidelijk kunnen maken. Hierna ga ik de Black Swan herlezen, dus daar kom ik zeker nog wel op terug.

Het lezen zelf vond ik geen onverdeeld genoegen. Taleb heeft een moeizame schrijfstijl met een belerend toontje, waar je je soms echt even overheen moet zetten. Daarbij knalt hij van de hak op de tak, zonder ook maar ergens iets samen te vatten of op een rijtje te zetten. Dat vraagt om zelfredzaamheid van de lezer en een actieve leeshouding. Dit boek lees je dus niet voor je lol op het strand. In ieder geval niet voor de tweede keer.

Maar, the obstacle is the way en in die zin is het toch een geweldig boek. Want Misleid door toeval vraagt ook iets van jou tijdens het lezen en dat alles bij elkaar is wat leren is. Je wordt uitgedaagd na te denken of je het begrijpt, maar ook om het te vertalen naar je eigen praktijk. Dat leidt dan soms tot leuke toepassingen. Bij onderzoek en evaluatie naar ongewenste gebeurtenissen vraag ik bijvoorbeeld expliciet naar waar we geluk en pech hadden: waar zat het toeval?

Als je dus zin hebt in een goede leerervaring dan is dit boek zeker een aanrader. Mocht je echter denken om dit voor de lol even door te lezen dan is het waarschijnlijk een tegenvaller, vooral het eerste en grootste deel. De delen twee en drie zijn makkelijker te lezen maar eigenlijk zit je dan een beetje de samenvatting te lezen van Kahneman’s ‘Onfeilbare Denken’.

Wat mij heel prettig verraste, ik schreef het al, was de Stoïcijnse inslag van het boek. Het heeft mijn begrip van de Stoa verdiept en dat was een onverwachte bijvangst. Ik eindig daarom met een uitspraak van Seneca. Die wist dit boek samen te vatten in één zin nog voor het geschreven was.

In short, the wise man looks to the purpose of all actions, not their consequences; beginnings are in our power but Fortune judges the outcome, and I do not grant her verdict upon me.


Dit is de eerste bespreking over de Incertoreeks. Recensies over The Black Swan en Antifragility gaan nog volgen. Eerdere blogs over Taleb’s gedachtengoed gaan over de Antibibliotheek, De strategie van de Hydra en Vulkaanuitbarstingen.

Omarm de chaos. Een boekrecensie

Omarm de chaos is het laatste boek van Jan Rotmans. Het gaat over de transitie die nodig is om allerlei problemen op te lossen op het gebied van milieu, klimaat, landbouw en energie. Volgens Rotmans staan we op een kantelpunt en kunnen we met zijn methodiek de wereld de goede kant op duwen. Of we met dezelfde methodiek de boel ook de verkeerde kant op kunnen kantelen wordt niet of nauwelijks besproken. En daar zit nu net mijn reserve. Een boekrecensie.

Jung momentjes

In de loop der jaren heb ik geleerd om eerst heel hard ‘waarom?’ tegen mezelf te roepen, als ik het opeens ergens nogal mee eens of oneens ben. Omdat diep in mij, net als bij jou, iets irrationeels huist, dat soms zomaar ontsnapt. Door alle Zwitserse kaasbarrières van Reason heen. Geen idee hoe dat kan, maar zo gaat het.

Ik had dat laatst weer een keer bij het nieuwe boek van Jan Rotmans, ‘Omarm de chaos’. De inleiding was nog niet uit of er begon uit pure ergernis al van alles te borrelen en gisten.

“Waarom”, schreeuwde ik tegen mijn innerste ik. “Omdat Rotmans een activist is die zijn praatjes als wetenschap verkoopt”, brulde mijn kelderverdieping terug. “En daar hou ik niet van. Daarom.”

Dat was dus een typisch Jung-momentje. Die zei namelijk dat alles waar we ons aan ergeren bij andere mensen ons dichter brengt bij het begrijpen van onszelf. Bij Jung momentjes geldt altijd de regel ‘eerst breed, dan diep.’ Check de context, voordat je je op de inhoud stort.

Dus ging ik eerst maar eens breed en deed een buitenverkenning; wie is die Jan Rotmans eigenlijk? Want ik kende hem nog niet voor ik zijn boek kocht.

Welnu, hij is hoogleraar duurzaamheid en transitie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Ooit, in 1992, was hij de jongste professor van het land. En hij is van origine wiskundige, vooral werkend met klimaatmodellen en systeemleer. Daarbovenop is hij medeoprichter van Urgenda. Had ik dat geweten, had ik het boek overigens nooit gekocht.

Complexe systemen

Waarom kocht ik het dan wel? Eigenlijk vanwege de titel, Omarm de chaos. Ergens hoopte ik dat het boek in zou gaan op het paradigma van de normal chaos. Toen ik volledig random pagina 42 opsloeg in de winkel leek het daar ook nog wel op.

“Elk complex systeem past zich voortdurend aan zijn omgeving aan, gedraagt zich grillig en is maar ten dele voorspelbaar. Een complex systeem bevindt zich meestal in een dynamisch evenwicht: er zijn wel veel mutaties, maar er is sprake van een relatief stabiele structuur en orde. Het systeem ontwikkelt zich in de richting van een bepaalde attractor, een door het systeem gewenste situatie.”

Rotmans benoemt drie transitielenzen om anders naar veranderingen te kijken. De eerste is de ontwikkelingslens. Dat onderscheidt korte termijn ontwikkelingen van dieperliggende, lange termijn ontwikkelingen. Tegelijkertijd kan een plotselinge gebeurtenis de schurende structuren wel in één keer zichtbaar maken.

Interessant, dacht ik. Hoe zou zo’n attractor werken? Ik las door.

“Maar in de omgeving van het systeem treedt ook verandering op. Dat kan een schok zijn of een langzame ontwikkeling. Daardoor vervreemdt het systeem zich langzaam van zijn omgeving, totdat een kritiek punt bereikt wordt.”

Kijk, zo constateerde ik, dat lijkt veel op mijn blog over de onderstroom van crisis. Nog een klein stukje lezen.

“Dat leidt tot een crisis, een relatief korte periode van instabiliteit en chaos. Voor een systeem is een crisis geen probleem, maar juist een kans om echt te veranderen. (..) Het systeem ontwikkelt zich dan in de richting van een nieuwe attractor, op weg naar een nieuw dynamisch evenwicht, met een hogere graad van complexiteit.”

Hier wilde ik wel meer van weten en ik besloot het boek aan te schaffen. Wat ik niet had kunnen bevroeden was dat dit bij toeval de meest interessante bladzijde was die ik opsloeg. Belangrijke les: beperk je niet tot één bladzijde als je een boek gaat kopen en luister ook naar je ‘waarom’ als je het ergens opeens heel erg mee eens bent.

Transities

De centrale these van Rotmans boek is dat er een transitie nodig is naar een Nieuw Tijdperk (de hoofdletters zijn van hem). Die stoelt volgens hem op drie ontwikkelingen:

  • Een maatschappelijke ordening die horizontaal wordt, wat zich uit in de oprichting van gemeenschappen, coöperaties en fysieke en virtuele netwerken
  • Er komt een nieuwe economie die digitaal, decentraal, duurzaam en circulair is
  • Er vindt een machtswisseling plaats van gevestigde en destructieve macht naar innovatieve en transformatieve macht

Waar ik het met Rotmans roerend eens over ben is dat het met veel zaken in de wereld niet goed gaat. Op deze website heb ik daar al enkele artikelen over geschreven. Bijvoorbeeld in het blog over de beheersbaarheid van disrupties schreef ik al over de slechte structurele keuzes in onze vitale infrastructuur, met aardgas als voorbeeld.

In een ander blog, ‘hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise’, beschrijf ik hoe veel organisaties en overheden onvoldoende materiekennis hebben om echt te begrijpen waar ze over beslissen en de boel besturen met sheetjes vol gekleurde smileys. Met alle gevolgen van dien.

En in ‘Fundamental Risk’ stel ik dat het onbegrensde kapitalistische systeem de oorzaak is van veel problemen, zoals kwetsbare monoculturen in de landbouw en instabiele supply chains uit lage lonen landen. “Het illustreert treffend dat kapitalistische systemen, in hun race naar de bodem van de laagste prijs, fundamental risks veroorzaken die alleen te beheersen zijn door regelgeving van een centrale overheid.”

Overigens is elk onbegrensd systeem op den duur gevaarlijk.

De tijdslens is de tweede lens. Die laat het zogenaamde S-model zien. Er is een dynamisch evenwicht, dat verstoord raakt en in de kantelperiode via chaos naar een nieuw evenwicht komt. Dat is precies zoals het paradigmamodel van Kuhn.

Maar waar ik teleurgesteld over was is het heppie de peppie zweefjargon waar Rotmans alle transities mee wil forceren. Zo stelt hij dat 25% van de mensen genoeg is om een kantelpunt in een systeem te bereiken. Daarmee verantwoordt hij ook de rechtszaken tegen bijvoorbeeld Shell. Die zijn bedoeld om voldoende mensen mee te krijgen en het kantelpunt te bereiken. Dat dergelijke rechtszaken een ondermijning kunnen zijn van de rechtsstaat, zoals ik in de Crisiskrant aanhaalde, wordt door hem niet eens besproken.

Waar Rotmans het ook niet over heeft is dat als 25% van de mensen rechts extremistisch wordt door onder andere die rechtszaken, het systeem juist de andere kant op draait. Kijk wat er in Amerika gebeurt, tussen Republikeinen en Democraten. Daar zijn de slopers zo hard tekeer gegaan dat er niets meer valt te verbinden. En als er in Nederland 25% van de mensen Islamitisch is, worden we dan een Islamitische staat?

Wat ik verder nog miste: wat gebeurt er met de verliezers van de transitie? De werkers in traditionele industrieën, boeren en iedereen die niet jong en knap digitaal in knusse cafés tussen veganistische koffies door zit te internetten. Mensen die zich niet zo makkelijk (meer) kunnen aanpassen? Kort samengevat volgens Rotmans: die hebben pech. Dat hoort er nou eenmaal bij.

Dikke Ikken

Naar mijn mening is Rotmans daarnaast ronduit naïef rondom de geopolitieke ontwikkelingen in zijn denken. Nog even los van de oorlog in Oekraïne, die kon hij niet voorspellen natuurlijk, is het niet zo dat er in Rusland, China en Brazilië, om er maar even drie te noemen, sprake is van transformatief leiderschap naar een mooiere samenleving.

Eerder het tegenovergestelde, richting autocratie en soms nog wel verder. Door de Dikke Ikken die daar aan de macht zijn. Wat dat betekent voor de transformatie in Nederland wordt niet besproken in het boek. Invloed van Big Tech? Het komt niet aan bod.

De schaallens is nummer drie. Die handelt over schaalgrootte van belangrijke dossiers. In zijn boek noemt Rotmans energie autonomie een macro-ontwikkeling, wet- en regelgeving is meso en energieproductie is micro. Als de ontwikkelrichting op micro, meso en macro op elkaar aansluit wordt de transitie versneld.

Sowieso gaat Rotmans nergens in op de risico’s van zijn denken, of het moet zijn dat hij benoemt dat transities soms niet worden afgemaakt, of falen. Daar had ik dan weer veel meer over willen lezen, hoe je de risico’s managet van zo’n transitie. Hoe voorkom je bijvoorbeeld dat in een nieuw dynamisch evenwicht de Dikke Ikken nog steeds de boel verpesten, zoals ze nu ook doen? Waarom zou er in het Nieuwe Tijdperk geen ondemocratische Big Tech meer zijn, geen narcisten meer aan de macht?

Irrationaliteit is immers de mens eigen, dat transiteer je er niet zo maar even uit. De toenemende identiteitspolitiek en individualisering, de cancelculture, de onverdraagzaamheid richting andersdenkenden gekoppeld aan de zekerheid van het eigen gelijk zijn fenomenen in de huidige cultuur die je niet verandert door elektrisch te gaan rijden of van top down naar bottom up te gaan organiseren. Daar zijn echt andere mechanismen voor nodig. Als ik wist welke, zou ik het zeggen.

Rotmans is zichzelf volledig bewust van zijn activistische inslag. Hij heeft er zelfs expliciet voor gekozen, zo schrijft hij, en daarbij accepteerde hij dat het ten koste ging van zijn wetenschappelijke autoriteit. Daar wringt precies mijn schoen met dit boek. Ik mis er zo veel wetenschappelijks in.

Hij noemt het desondanks zijn magnum opus, maar in mijn ogen is het een pamflet. Een heel dik verkiezingsprogramma. Met goede doelen die ik van harte ondersteun. Maar met een heel kwetsbare methode die volgens mij leidt tot een mislukte transitie. En dat zou zonde zijn, want er staat genoeg op het spel.

Dus bespreek ik het boek hier wel, als kritische meedenker. Wie weet is 25% van de lezers het met mij eens, daar wordt zo’n transitie alleen maar robuuster van. Niet sneller, dat dan weer niet. Maar je kan nu eenmaal niet alles hebben. Hoeveel dan wel is de kernvraag waar de hele transitie volgens mij om draait. En dat antwoord is nog niet gevonden.

Het dilemma van de verklede aanslag

Security risico’s verschillen wezenlijk van veiligheidsrisico’s. Er is namelijk een boef met een plan. En je weet niet hoe diep dat plan gaat, of er een afleidingsactie is gepland, een lokaas geplaatst. In het dilemma van de verklede aanslag beschrijf ik hoe lastig het is om daar allemaal rekening mee te houden aan de hand van een voorbeeld tijdens het EK 2021.

Soms is het leerzaam met de pet op van iemand anders naar een event te kijken. Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je de integraal veiligheidsmanager bent van het EK. Of die van een stadion, zoals de Allianz Arena in Munchen.

Dan maak je een risico-analyse. Je onderzoekt van alles: safety, crowd, publieke gezondheid inclusief corona maatregelen. Sabotage. Security. Een mogelijke terroristische aanslag. Daarvoor bestaan verschillende standaard scenario’s: bom in een auto, een tas. Active shooter. En sinds de drones, aanval vanuit de lucht.

De vraag is: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er geen maatregelen waren getroffen? Geen detectie, geen snipers, niets. Dat je voor een onderzoekscommissie moet getuigen dat je het met de kennis van nu anders gedaan zou hebben?

Het antwoord werd gegeven door de Beierse minister Joachim Hermann, nadat Greenpeace als resultaat van een mislukte ludieke actie een paraglider bijna had zien neerstorten in de Allianz Arena tijdens Duitsland – Frankrijk. Twee toeschouwers raakten daarbij gewond en moesten naar het ziekenhuis worden afgevoerd.

Volgens Hermann stonden scherpschutters klaar om de Greenpeace glider uit de lucht te schieten. “Als de politie een andere inschatting had gemaakt, dat het mogelijk een terroristische aanslag kon zijn, dan had de piloot zijn actie misschien met zijn leven moeten bekopen.”

Ik zou die snipers als integraal veiligheidsmanager ook achter de hand willen hebben gehad. Maar zoals ik vaker betoog, elk incident is het vervolg op een vorige en de inleiding op een volgende. Niets staat op zichzelf.

Dilemma verklede aanslag
De grens tussen actievoeren en een aanslag plegen is soms dun en door de tijd aan verandering onderhevig. Door een actie van Rara brandde dit benzine station van Shell volledig af op 16 juni 1986. Of was het een aanslag? Foto Anefo / ANP

Wat er van dit incident geleerd is, is dat het dragen van de Greenpeace vlag een gericht schot op de glider heeft voorkomen. En, zegt Greenpeace, we hebben vooraf de politie telefonisch op de hoogte gebracht. Dus die wisten ervan, zeggen ze.

Als terrorist zou ik nu denken: er is een aanslag mogelijk met een paraglider in een stadion, waarbij je niet uit de lucht wordt geschoten als je een Greenpeace vlag draagt en vooraf de politie waarschuwt. Het is zelfs mogelijk iets te droppen vanuit zo’n glider, misschien wel een bom. Want dat was precies het plan van Greenpeace, iets uit de glider te gooien boven het stadion.

De nieuwe vraag lijkt daarom: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er niet geschoten is omdat de terroristen zich verkleed hadden als Greenpeace?

Ware het niet dat het geen nieuwe vraag is. Het is een bestaand dilemma: hoe weet ik dat een niet, of laat, aangekondigde actie van een protestpartij op een kwetsbaar object een vreedzaam protest is of een verklede aanslag?

Gidswoorden voor crisis scenario’s

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.

Het is eigenlijk opvallend dat de meeste mensen heel weinig weten van iets dat ze de hele dag door doen: denken. Veel slimmeriken zeggen bijvoorbeeld dat je bent wat je denkt. Ze kunnen zich niets voorstellen bij een probleem dat je niet kunt oplossen. Gewoon je hersens gebruiken, hoe moeilijk kan het zijn? En inderdaad, met logica, ratio en metasyntactische variabelen kan je veel oplossen.

Dit deel van denken wordt cognitie genoemd. Het gaat onder andere over informatieverwerking, geheugen, kennis en redeneren. De Dikke BOB is in die zin een cognitief hulpmiddel, bedoeld om op chaotische momenten toch rationeel te blijven redeneren en handelen.

Maar cognitie bepaalt niet alles in de besluitvorming. Waarom vind je bijvoorbeeld geel een mooie kleur, of juist niet? Hoe komt het dat de ene mens graag een beetje risico neemt en de ander helemaal niet?

Schipholtunnel 1966. Foto ANP Anefo.

Omdat er ook een stuk biologie in je denken huist. Ervaringen, voorkeuren en aanleg hebben zich ergens in je brein genesteld en bemoeien zich zo nu en dan ongevraagd met je cognitie. Vaak heb je dat niet eens door. Zo goed ken je je denkproces dus. 

Overlevingsstrategie

Vechten / vluchten respons, daar hebben de meeste mensen dan nog wel van gehoord. Dat het een reactie is van het autonome zenuwstelsel op een grote dreiging, waardoor je op de vlucht slaat, van schrik verstijft, de boel in elkaar timmert of met je smartphone een opname gaat staan maken. Allemaal biologische overlevingsdrift.

Intermezzo

In diverse blogs over besluitvorming onder tijdsdruk heb ik ook geschreven over verraderlijke mechanismen in de menselijke psyche. Generieke conclusie daaruit is dat je organisatorische maatregelen (het vangnet) moet nemen om menselijke fouten te voorkomen en compenseren. Dat geldt voor tunnelvisie net zo. Verhoog de vigilantie van je organisatie en maak snelle opschaling de standaard (weak signals, hard response). Regel tegensprekers in je crisisteams. En laat na x tijd automatisch opschalen naar een hogere regelkring om vast te stellen of de shared situational awareness op het goede niveau zit.

Uit diezelfde overlevingsdrift komt een eigenschap voort die focus heet, of aandacht. Er is iets dat afwijkt van een patroon, je oog valt er op, je hoort of ruikt iets geks, het kan van alles zijn. Maar het trekt je aandacht en je gaat er op af. Je blik focust zich op één bepaalde plek, je zoomt in en knalt gelijk in de solution modus. Oplossen die hap. Omdat je een slim mens bent weet je best hoe je moet handelen om de situatie te managen. Dat zal je dus laten zien ook.

Vanuit je tunnel. 

Tunnelvisie is een verraderlijk fenomeen. Het is een combinatie van biologische en cognitieve denkprocessen die bij elkaar komen en je soms volledig voor de gek houden. Dan denk je lekker rationeel bezig te zijn, maar in het echt heb je een groot deel van de werkelijkheid niet eens opgemerkt. Je blijft dan steken in situational awareness level nul. Of een half: je ziet het wel, maar niet alles.

IJ-tunnel in aanbouw, 1965. Foto Jac Nijs ANP.

Inzoomlampje

Nieuwe voorzitters of teamleiders laten we tijdens hun initial training daarom altijd een tunnel inlopen zonder dat ze het door hebben. Zodat ze in ieder geval één keer in de valkuil hebben getrapt tijdens een veilige leerervaring en het daardoor misschien beter herkennen als ze er in de praktijk dreigen in te lopen.

In dit blog over personal resource management heb ik die herkenning het inzoomlampje genoemd, als één van de controlelampjes van de crisismanager: als je de neiging voelt ergens sterk op in te zoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Neem afstand.

En ga aan de slag met deze vier vragen:

  • Wat gebeurt er?
  • Wat betekent dat?
  • Wat kan er nog meer gebeuren?
  • Wat gaan we daaraan doen?

HAZOP

Ja, dat is inderdaad de Dikke BOB in het klein. Dat ga ik hier dus niet herhalen, check daarvoor onder andere deze blogs. Waar ik het hier verder over wil hebben is de derde vraag. Wat kan er nog meer gebeuren?

Ga scenario denken, is dan meestal de opdracht. Maar scenariodenken is nog niet zo heel eenvoudig. Zeker niet als je weinig ervaring hebt. Hoe pak je scenario’s bedenken aan?

Nou, bijvoorbeeld met gidswoorden.

Gidswoorden komen uit de HAZOP. Dat staat voor Hazard and Operability Analysis. Het is een risico analyse techniek uit de veiligheidskunde die veel wordt toegepast in de chemische industrie. Het komt er in het kort op neer dat een installatie in stukken wordt verdeeld. Elk stuk wordt geanalyseerd aan de hand van gidswoorden. Zoals bijvoorbeeld NO. Of MORE.

Gidswoorden uit de HAZOP

Neem bijvoorbeeld een transportbuis van een brandbare vloeistof. Het gidswoord NO geeft aan dat er geen flow optreedt in de buis. Wat zijn daar de oorzaken van? Welke oplossingen zijn er? Hetzelfde geldt voor gidswoorden die onderzoeken waarom er te veel flow optreedt, of te weinig. Of te heet, dan wel te koud. Van alles.

Waarschijnlijk doe ik hier de HAZOP verschrikkelijk mee te kort, maar het gaat voor dit blog even om de context van de gidswoorden. Dat je een beetje ziet wat je daar mee kan: op een gestandaardiseerde manier afwijkingen zoeken in een systeem. Het is scenariodenken met een methodiek. Niet alleen maar vertrouwen op je intuïtie of ervaring, op je biologie dus. Maar ook op je cognitie. Logica en redeneren. Systeem 2 van Kahneman.

Gidswoorden voor crisisscenario’s

Naar analogie van de HAZOP maakte ik een rijtje gidswoorden voor crisis gebaseerd op mijn eigen ervaringen. Het is vast niet compleet, noch is het wetenschappelijk gevalideerd. Maar scenariodenken zonder handvat, dus uit je blote hoofd, is dat ook niet.

  • Sneller.
    • Wat als het incident sneller gaat verlopen. Kun je het dan nog bijhouden, kun je er dan nog steeds vooruit komen?
  • Langzamer.
    • Het incident verloopt langzamer dan iedereen denkt. Of de oplossing verloopt langzamer dan nu wordt gezegd. Wat betekent dat?
  • Langer.
    • Wat als het probleem vanavond niet is opgelost? Dat de stroomstoring ook morgen en overmorgen duurt? Of nog langer? Een week? Of een maand?
  • Groter.
    • Wat als het incident zich uitbreidt, groter wordt. Kan je het dan nog steeds aan? Moet je daar nu al proactief rekening mee gaan houden?
  • Meer.
    • Is het mogelijk dat zich nog meer ongewenst gebeurtenissen aandienen? Dit gaat niet alleen over gelijktijdigheid, maar ook over interferentie. Kunnen ze vermengen?
  • Net als.
    • Het incident wordt extern geframed als een ander, berucht incident. Ofwel van jezelf, ofwel die van een ander. Welk incident bevecht je dan nog?
  • Anders.
    • Kan dit onverwachts een ander incident worden? Bijvoorbeeld, kan een brand opeens een discussie worden over naleving van wet- en regelgeving en wordt je opeens als onbetrouwbaar afgeschilderd?
  • Domino.
    • Zijn er domino effecten mogelijk dan wel te verwachten? Bijvoorbeeld dat jouw rookwolk leidt tot de sluiting van een ander bedrijf plus evacuatie waardoor het onderliggend wegenstelsel verstopt, et cetera.
  • Schuld.
    • Is er sprake van schuld dan wel nalatigheid van jou of je partners / stakeholders?
  • Opzet.
    • Wat als er sprake is van opzet, sabotage of een aanslag?
  • Framing.
    • Hoe moet je omgaan met laster, valse beschuldigingen, insinuaties of kwaadsprekerij?
Brandweer bezet de IJ-tunnel 16 december 1982. Foto Rob Croes ANP

Het gebruik van gidswoorden is een manier om uit je tunnel te komen, maar wees er niet rigide in. Het is niet de bedoeling dat de gidswoorden je een nieuwe tunnel in helpen. Ga er dus zorgvuldig, maar wel creatief, mee om. Oefen je organisatie er mee in de praktijk, kijk wat werkt en wat niet. Let er bijvoorbeeld op dat je niet plichtmatig het rijtje afloopt en voorbij gaat aan de mogelijkheid dat er meerdere gidswoorden met elkaar interfereren tot een nieuwe dreiging.

Misschien moet je rollen definiëren zoals in de officiële HAZOP, met een teamleader, schrijver en specifieke inhoudsdeskundigen. Dat is natuurlijk afhankelijk van het risicoprofiel en gevoeligheid van je organisatie voor ongewenste gebeurtenissen. Maar als het goed is was je daar al op ingericht. Inclusief de vier principes van de safe systems approach.

Overigens heb ik geen idee wat je met metasyntaxische variabelen moet. En oh ja, mocht je nog aanvullingen hebben op de gidswoorden voor crisisscenario’s, mail ze dan naar info@rizoomes.nl. Rijtjes kunnen altijd langer.

Update 11 juni 2022: de andere scenariovraag

De afgelopen drie weken heb ik een paar trainingen gegeven aan nieuwe crisisteamleden en voorzitters. Vanzelfsprekend kregen die van alles te horen over De kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis, de Dikke BOB en De regels van het Dode Paard. En daarna gingen we oefenen. Met scenario’s.

Wat me toen voor het eerst echt opviel: de moeite die mensen hebben om scenario te denken. Vraag ze wat er hoogstwaarschijnlijk gaat gebeuren als je niet ingrijpt bij een startgebeurtenis en je krijgt gloedvolle betogen over wat je dan allemaal te wachten staat. Dus met de hard skills zit het echt wel goed.

Maar als je vraagt om bij dezelfde startgebeurtenis een best-, real- en worstcase- scenario te maken dan wordt het stil. Dat vinden vakprofessionals moeilijk, als incidentbestrijding hun bijvak is. Omdat ze vanuit de inhoud van hun werk opeens in een vorm van procesdenken worden gestopt. Waar ze eerst in hun vak zaten, komen ze er door scenariodenken opeens buiten te staan. Alsof plotseling hun ervaring in één keer was weggevallen.

De oplossing bleek eenvoudig. Stel de andere scenariovraag.

Wat wil je absoluut niet dat er gebeurt? (worst case)

Wat wil je dat er wel gebeurt? (real case)

Als je het zo omschrijft vervalt bovendien de noodzaak van een best case. Die stopt iedereen er eigenlijk alleen maar bij omdat de anderen het ook zo doen. Want eigenlijk stuur je op maar twee scenario’s. Wat je absoluut niet wilt en wat je wel wilt.

Bovendien stuur je op beide scenario’s tegelijk, als het kan. Wat je wel wilt en wat je niet wilt sluit elkaar namelijk zelden uit. Je wilt het allebei. Dat je dan ook nog een Plan B nodig hebt voor als het tegenzit vond iedereen logisch. De gidswoorden hielpen daar overigens prima bij.

Waarop ik me afvroeg: zou scenariodenken niet altijd tot tunnelvisie leiden?

Sport as imagined

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.

Sport as imagined and sport as it is done. Daar kunnen we ons als veiligheidskundigen wel iets bij  voorstellen. De eerste keer dat ik bewust een overeenkomst zag tussen sport en safety was tijdens een voorstelling van Buro Sport in het Theater. Het was 2017 en Ronald de Boer vertelde aan Erik Dijkstra en Frank Evenblij waarom hij zijn penalty miste tijdens het WK in 1998.

En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.

ronald de boer

Dit fragment gaat over besluitvorming onder tijdsdruk, een onderwerp waar ik in die tijd veel mee bezig was. Kern van het verhaal: onder tijdsdruk acteer je vanuit herkenning en automatisme, systeem 1 in de terminologie van Kahneman. Vooral niet te veel denken, geen systeem 2 gebruiken, want dan maak je fouten. Daar moet je je organisatie en vakbekwaamheid dus op inrichten. Dat zulks nog geen gemeengoed is zie ik regelmatig terug tijdens sport op TV.

Sportongevallen

Zo ook tijdens deze sportzomer. Er kwamen meerdere fascinerende ‘sportongevallen’ voorbij. Bijvoorbeeld het plankje van Van der Poel bij het mountainbiken tijdens de olympische spelen. Van der Poel had als training het parcours vele malen verkend. Rasmussen zou zeggen dat zijn taakuitvoering op skillbased niveau was gekomen, Kahneman dat alles op systeem 1 zou lopen.

De controlelampjes van de crisismanagers kunnen zo maar hun nut bewijzen in de sport. Tekening Wendy Kiel

Helaas voor Van der Poel was er een plankje weggehaald waar zijn onbewuste skillbased systeem 1 wel op gerekend had. Met een zware val tot gevolg.

Afwijkingen in standaard situaties zijn heel foutgevoelig, omdat je die nauwelijks kunt voorkomen door mensen vooraf mondeling te waarschuwen. In de concentratie van de taak ligt de focus op het vooruitdenken en is de uitvoering gestandaardiseerd, woordloos. Een voorspelbaar ongeval derhalve, niet alleen in hindsight. Gelukkig zonder blijvende schade.

Wegwedstrijd

Minstens zo interessant was de wegwedstrijd wielrennen bij de vrouwen. Daar kwam van Vleuten over de streep in de veronderstelling dat ze eerste was geworden. Wat niet zo bleek te zijn, een typische situational surprise.

Ik schreef er een kleine quick scan over (zie onder dit blog) en constateerde dat er in dit geval sprake was van systeemfalen, veroorzaakt door hoge verwachting, onvoldoende situational awareness, slechte communicatie en tunnelvisie. Ik ga er hier niet verder op in, maar alle elementen zijn bekende fenomenen uit de veiligheidskunde en het crisismanagement. Met een goede risicoanalyse had je die fouten vooraf grotendeels kunnen tackelen.

In deze voorbeelden openbaart zich de gap tussen sport as imagined en sport as it is done. Daar hebben wij als veiligheidskundigen best kaas van gegeten. Misschien moeten we dat verhaal eens op een sportcongres toelichten, net zoals sportcoaches anderen regelmatig komen vertellen over motivatie en leiderschap.

I imagine it can be done.


Deze quick scan schreef ik op 25 juli 2021 op de startpagina van Rizoomes. Ter ondersteuning van het blog hierboven over ‘Sport as imagined’ heb ik hem hier ook nog een keer opgenomen.

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.


Dit blog is ook verschenen als column in NVVK-info 2021-3. Andere veiligheidskunde blogs vind je hier.

Alles is onder controle. Een boekrecensie

‘Alles is onder controle en 9 andere mythes over organiseren in tijden van crisis’ is de titel van het nieuwe boek van Bert Brugghemans, Stijn Pieters en Hugo Marynissen. Daarin schrijven ze dat The book of crisis niet bestaat. Dat kan misschien zo zijn, toch komt hun nieuwe werk ‘Alles is onder controle’ dicht in de buurt. Ik moest er even over denken waar hem dat in zat. De kern is dit: hun keiharde debunking van crisis als bijzondere afwijking op de vanzelfsprekendheid van alledag. In hun ogen is chaos namelijk normaal.

Voor wie niet bekend is met dit illustere drietal: Bert is commandant van brandweer Antwerpen en publicist op het gebied van risico- en crisismanagement; Stijn is crisisstrateeg, publicist en medeoprichter van het adviesbureau PM Risk Crisis Change en het CIP, een platform voor Complex & Interactive Processes; en Hugo is naast zijn activiteiten voor PM en CIP ook wetenschapper aan de universiteit van Antwerpen en de Antwerpen Management School. Dan heb je het neusje van de Belgische crisiszalm wel te pakken.

Alles is onder controle

Ik ken Bert, Stijn en Hugo al langer als de aanjagers achter het normal chaos paradigma. Normal chaos behelst kortweg gezegd het idee dat de maatschappij zo complex is geworden door de vele systemen, variabelen, feedback en -forward loops dat een betrouwbare uitkomst slecht te voorspellen is. De traditionele oorzaak-gevolg relatie tussen een ongewenste gebeurtenis en zijn consequenties gaat daarom vaak niet meer op.

Normal Chaos

Niet zelden is de impact daarom groter dan verwacht, zoals je bijvoorbeeld ziet bij het verloop van de Covid-19 pandemie. Plannen en maatregelen veroorzaakten allerlei onbedoelde en ongewenste neveneffecten en zullen dat blijven doen. Ook bij een nieuwe pandemie, die volgens de schrijvers zeer wel te verwachten is.

Maar, zeggen ze erbij, “de vraag is alleen of we dan ook telkens de hele wereld op slot zullen doen? En of de remedie dan op termijn niet erger zal zijn dan de ziekte?” Covid-19 is kortom één van de beste illustraties van het normal chaos paradigma.

In de wereld waar ik normaliter werk, crisismanagement op luchthavens, is de normal chaos theorie ook goed toepasbaar. Veel van wat ik in het boek tegenkwam was voor mij dan ook zeer herkenbaar. Al gebruik ik zelf soms ietwat andere terminologie, zoals VUCA, fundamental surprise en escalatie-en complicatiefactoren.

Ongewenste gebeurtenissen

Maar eigenlijk zegt het allemaal wel een beetje hetzelfde: ongewenste gebeurtenissen komen onverwacht, zijn onvoorspelbaar en het is onzeker of en hoe ze aflopen. En als je pech hebt ook nog eens onder tijdsdruk en in het centrum van de publieke opinie en social media. Hoe ga je dat allemaal managen?

Wat ik zeer sterk aan ‘Alles is onder controle’ vind is dat er niet te lang bij het probleem van de normal chaos zelf wordt stilgestaan, maar dat er direct wordt gewerkt aan oplossingen.

Organizing with crisis in mind. Tekening Wendy Kiel

“Daartoe moeten we chaos echter eerst als gegeven omarmen,” zo schrijven ze, waarna ze duidelijk maken wat ze met ‘Alles is onder controle’ willen bereiken. “De vraag die we in dit boek stellen, luidt: hoe organiseer je een organisatie efficiënt en effectief, maak je winst en ben je succesvol, maar overleef je ook als het echt misloopt?”

Gesprekken

Om die vraag te beantwoorden werd er een flinke bibliotheek doorgeploegd (ik telde meer dan 125 voetnoten) en gesprekken gevoerd met elf directeuren van toonaangevende organisaties zoals ziekenhuizen, banken en het havenbedrijf. De gesprekken leveren veel interessante citaten op, zoals deze van Geert Noels, directeur van Econopolis:

Denk eens na over een ramp die zou kunnen plaatsvinden en waar je niet voor uitgerust bent. Of over een scenario dat Econopolis niet zou kunnen overleven.

geert noels

Een ander mooi citaat dat ik je niet wil onthouden komt van Wouter de Ploey, de CEO van het Ziekenhuis Antwerpen:

De beste opportuniteiten voor veranderingen zijn crisissen van solvabele bedrijven. Het gaat over het feit dat je een crisis hebt, maar ook de middelen om te overleven, solvabiliteit. Als je geen solvabiliteit hebt, ja, dan is je crisispotentieel terminaal. En als je heel solvabel bent zonder crisis, val je in slaap. Eigenlijk wil je een organisatie die slagen kan opvangen, die solvabel is, maar die voortdurend wordt uitgedaagd door kleine crises.

Wouter de ploey

Dat is wat Taleb bedoelt als ie het over anti-fragiel heeft.

Mythes

Bert, Stijn en Hugo verwerken hun bevindingen tot tien mythes van het crisismanagement. Die gaan onder andere over planvorming, vakbekwaamheid, leren en als mythe nummer zes, de opvatting dat crisismanagement brandjes blussen is.

Zeker dat laatste is een zeer beperkte opvatting van crisis, zoals ik onder beschreef in dit stuk over de onderstroom bij crises. Crisismanagement is per definitie strategisch en vraagt dus ook om aandacht van de directie.

Brandje blussen op het Malieveld in 1986. Wel stoer, geen crisis. Foto Rob Croes, ANP.

In ‘Alles is onder controle’ staat het als volgt: Crisis governance omvat strategische keuzes over hoe we bereid zijn met disruptie om te gaan, en op welke schaal. Dat voor, tijdens en na disruptieve gebeurtenissen. Hoe geven we onze organisatie vorm, welke efficiëntie laten we toe, en wanneer bedreigt die efficiëntie onze veerkracht? De organisatie voorbereiden op crisis staat bol van paradoxen. En dan komt het bestuur in actie om daarmee om te gaan.”

Sterke leider

Het meest vrolijk werd ik van mythe zeven, over de noodzaak van één sterke leider. Het verhaal van de sterke leider hoort mijns inziens vooral thuis bij incident- en rampenbestrijding, als er hoge tijdsdruk is en er mogelijk levens op het spel staan.

Crisis daarentegen vraagt om luisteren, timen en samenwerken vanuit een gezamenlijk belang, waaruit geen grote winnaars of verliezers mogen komen om de bestrijding van de volgende crisis al niet op voorhand onmogelijk te maken.

Die opvatting hanteert men in ‘Alles is onder controle’ tot mijn genoegen ook.

Om grote crises aan te pakken en te overwinnen, moet er samengewerkt worden, transdisciplinair, en binnen een netwerk dat indien nodig selectief wordt uitgebreid met extra kennis, expertise of capaciteit. Dat succesvol laten verlopen vereist leiderschap, maar dan van meerdere leiders, die samenwerken om de betrokken organisaties in de juiste richting te sturen en problemen adequaat aan te pakken.

bert, stijn & hugo

Rust

Al met al is ‘Alles is onder controle’ een plezierig boek. Het leest makkelijk weg en verbindt kennis uit tal van disciplines soepel aan elkaar. Wie wil weten wat de laatste stand van zaken is in de driehoek van crisismanagement, resilience en organisatiekunde raad ik zeker aan dit boek te lezen. Je bent in één keer weer up to date.

En voor hen die graag als eerste de laatste regel in een boek lezen sluit ik af met dit citaat. “Wat wij als belangrijkste boodschap overhouden? Rust is cruciaal, want vermoeide geesten nemen slechte beslissingen.” Dat u het maar weet.

« Oudere berichten

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑