Crisis Awareness

De Nieuwe Wet van Murphy

Leestijd: 8 minuten

Van de Wet van Murphy had ik ooit geleerd dat alles wat mis kan gaan, ook mis zal gaan. Er sprak desondanks een bepaalde geruststelling uit; als het niet mis kan gaan, gaat het goed. Tot ik las over de Regel van W.F. Hermans: Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan. Dat verandert de zaak nogal.

De eerste aanvulling op dit blog is van 2 maart 2023 en vind je onderaan

Ergens op een verlaten plankje in de boekenkast staat een onooglijke uitgave van Arthur Bloch. Murphy’s Law heet het, en het gaat, je raadt het al, over de Wet van Murphy.

Deze dus;  “alles wat mis kan gaan zal ook mis gaan.”

Some of your decisions are going to be mistakes. You have to make them anyway.

Picard Management Tip

Het is niet een boekje dat je echt leest, hooguit scan je het, op zoek naar de leukste vondsten. Of je pakt het erbij als je een blog schrijft over de Wet van Murphy. Allebei kan natuurlijk ook. Dan krijg je een rijtje zoals deze, met een paar voorbeelden die ik uit het boekje van Bloch scande:

  • Murphy’s Wet van Crisis; Je zit in een crisis als je niet kan zeggen: zand erover.
  • De Wet van Patton; Een goed plan vandaag is beter dan een perfect plan morgen.
  • De Wet van Sweeney; De lengte van een voortgangsrapportage is omgekeerd evenredig aan de voortgang.
  • De Wet van Smith; Geen enkel werkelijk probleem heeft een oplossing
  • De Wet van Hoare; In ieder groot probleem zit een klein probleem dat zich naar buiten vecht
  • De Thermodynamische Wet van Murphy; De dingen worden onder druk nog erger

Wet van Murphy

De Wet van Murphy is in de praktijk een soort onbewuste onderlegger bij risicoanalyses en scenariodenken. Daarmee zoeken we naar de dingen waarvan we denken dat ze mis kunnen gaan, zodat we maatregelen kunnen nemen om het niet mis te laten gaan, om het te beheersen. Te voorkomen, te beperken, te bestrijden of op te ruimen.

In de loop der tijden zijn er steeds meer professionele tools ontwikkeld voor risicoanalyse en scenariodenken. Denk maar aan Hazops, Vlinderdassen en FMECA. Er zijn er vast veel meer, ik ben er niet erg meer in thuis. Mijn carrière ontwikkelde zich in een andere richting.

Nieuwe Wet van Murphy

Maar één ding weet ik wel en dat hebben alle tools gemeen; het zijn altijd de deskundigen van een bedrijf die de risico’s aandragen.

Die deskundigen zijn meestal ook echt deskundig. Zij weten wat er mis kan gaan in jouw bedrijf of organisatie. Dankzij jarenlange ervaring en vaak ook relevante opleidingen leveren ze de benodigde informatie moeiteloos aan. Ik deed het zelf ook regelmatig. Precies conform de Wet van Murphy inventariseer je alles wat mis kan gaan. Want eens zal dat misgaan, is het niet nu dan ergens in een miljoen jaar.

En dat stoppen we in een lijst, een tool, een programma. Wat overblijft is discussie over kans en effect. Daar schreef ik al eerder over in deze blogs over Geelwassen en Risicomanagement.

Regel van Hermans

Daarmee was het tot voor kort klaar, volgens mij. Tot ik op een onbewaakt ogenblik tegen een column van Michel Krielaars in het NRC aanliep. Hij vertelde over de presentatie van het laatste deel van de verzamelde werken van W.F. Hermans en het boekje dat speciaal ter ere daarvan werd uitgereikt.

Bas Godska, ik ken hem verder niet, had daar volgens Krielaars ook een stukje in geschreven. Godska had ooit als scholier contact gelegd met Hermans en ze waren elkaar daarna blijven schrijven tot Hermans overleed. Kennelijk was Godska daarna geëmigreerd.

Zevenentwintig jaar later schrijft Godska Hermans postuum hoe hij kort voor de Russische invasie in Oekraïne zijn huis bij Kiev heeft verlaten met alleen hun briefwisseling op zak. De oorlog doet hem beseffen dat Hermans’ lessen over beschaving en chaos nooit eerder zo toepasselijk zijn geweest als nu. En dan schrijft Godska tot slot: ‘Maar je regel dat alles wat niet mis kan gaan ook misgaat, blijft geldig.’

Michel Krielaars

Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan; dat is dus de Regel van W.F. Hermans.

Tunnelvisie

Wat er dan gebeurt in mijn hoofd.

W.F. Hermans probeert zijn nieuwe camera uit, 1985. Foto Rob Croes ANP

Als eerste sprong mijn tunnelvisie alert aan na het lezen van Krielaars’ column. Alles wat niet mis kan gaan is nooit input van risicoanalyses. Daar wordt niet naar gekeken en feitelijk is het dus een omissie, een blinde vlek.

Ten tweede ging het Taleb lampje branden. Was dit niet een andere formulering van een Black Swan? Een unknown known? Mogelijk zelfs een fundamental surprise dan wel een fundamental risk? Kan je tunnelvisie hebben voor tunnelvisie; dat je zo in een tunnel zit, dat je niet ziet dat je in een tunnel zit?

Ten derde, wat gaat er op het moment toch allemaal mis wat niet mis kon gaan? Betaalbare energie. Arbeidsmarkttekorten. Hyperinflatie. Drinkwatertekorten. Om er maar eens een paar te noemen.

En wachtrijen voor van alles. Dat alles in een half jaar. Tot eind februari 2022 leefden we nog in een lockdown.

Hypocognitie is geintroduceerd door de antropoloog Robert Levy en sluit aan op de Sapir Whorf hypothese. Het betekent dat je geen linguistische of taalkundige representatie hebt voor een object, een situatie of een idee. Dat kan er toe leiden dat je een unknown unknown ervaart (situation awareness level nul) ofwel dat je iets ziet maar het niet kunt benoemen omdat je er geen woorden voor hebt. Of dat je aan het dunning kruger syndroom lijdt, dat kan ook nog.

De Nieuwe Wet van Murphy

Hermans heeft gelijk.

Het kon niet anders, zo bedacht ik mij verder, dan dat we de input voor risicoanalyses moeten aanpassen. Niet alleen moeten we kijken naar wat er mis kan gaan, we moeten ook kijken naar wat er niet mis kan gaan. Met andere woorden, kijk eerst in je tunnel en daarna nog eens heel goed buiten je tunnel. Want daar zitten je grootste risico’s.

Wat we ook moeten doen is de Wet van Murphy combineren met de Regel van Hermans tot De Nieuwe Wet van Murphy. Want nu weten we dat alles mis kan gaan, alleen nog niet wanneer. Of eigenlijk weten we dat wel: altijd als het slecht uitkomt.

Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment.

Dat is de Nieuwe Wet van Murphy.

Update 2 maart 2023: Lessen uit B&B

Op 1 maart 2023 publiceerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) het onderzoek Bewaken en Beveiligen: lessen uit drie beveiligingssituaties. Het is een uitgebreid rapport dat ingaat op wat er allemaal fout ging in de beveiliging van drie personen die betrokken waren bij het Marengoproces. Eén van hen was Peter R. de Vries.

Veel van wat de OvV beschrijft past naadloos in de Nieuwe Wet van Murphy: alles zal mis gaan en altijd op het verkeerde moment. De oorzaken van dat falen zie je ook terug in dit verhaal over de Predictable Surprise; door een combinatie van cognitieve, organisatorische en politieke factoren wordt een systeem zo fragiel, dat een ongewenste gebeurtenis voorspelbaar wordt.

Je creëert gewoon je eigen Black Swan.

Eén van de zaken die mij het meeste trof was een passage over omgaan met onzekerheid en de reactie daarop van de baas van het OM, Gerrit van der Burg. Eerst de conclusie van pagina 115 uit het rapport:

Nou weet iedere crisismanager dat aannames gevaarlijk zijn. Het is namelijk altijd onzeker of ze waar zijn of niet. Aannames moet je dus altijd checken, roep ik tijdens trainingen. Waarbij we tegelijkertijd moeten beseffen dat aannames hardnekkige processen zijn waar iedereen in kan stinken. Vroeg of laat maak je gewoon een verkeerde inschatting , meestal heb je het zelf niet eens door.

Maar als je weet dat mensen kwetsbaar zijn in het hanteren van hun veronderstellingen, kun je als organisatie ook maatregelen treffen. Dat je die verkeerde inschatting dus niet maakt. En als het toch gebeurt, dat je het toegeeft. Want na zo’n fout moet je ook weer verder met elkaar.

De aannames uit de conclusie van de OvV zijn van een ander niveau, een soort van double loop verkeerde aannames, waarover ik toevallig eind februari een kattebelletje naar mezelf had gestuurd als update voor dit blog.

Kan het echt niet gebeuren of denk je alleen maar dat het niet kan gebeuren? Ben jij de enige die dit denkt of doet de hele organisatie dat? That’s the question

In de kern is die vraag de Regel van Hermans: ook dat wat niet mis kan gaan, zal mis gaan. Zodoende raak ik er steeds meer van overtuigd dat je aannames niet alleen moet gebruiken als begrenzing van je beeldvorming, maar ook als escalatie: wat als het erger wordt dan je aannemelijk vindt?

En sla zo’n discussie niet gelijk stuk met opmerkingen over kans. Het gaat er niet om of het kan gebeuren, maar wat je doet als het wel gebeurt.

Dan naar Van der Burg. In het NRC van 1 maart geeft hij antwoord op een paar vragen. Daaruit pikte ik deze vraag van de journalist:

De Onderzoeksraad concludeert dat de gevaren te voorzien waren. Dat het OM alle signalen, die er wel degelijk waren, negeerde of door miscommunicatie heeft gemist.” Daarop zegt Van der Burg het volgende.

‘Achteraf kun je natuurlijk zeggen dat er gebeurtenissen zijn geweest die een voorspellende waarde hebben gehad. Maar ik vind het wel belangrijk om het in de context van toen te plaatsen. Het was nog nooit gebeurd dat de broer van een kroongetuige werd vermoord.’

gerrit van der burg

Het was nog nooit gebeurd, dus we namen aan dat het nu ook niet zo gebeuren, dat is wat de baas van het OM hier durft te zeggen. Waarschijnlijk meent ie het nog ook. Tip aan alle boeven: pleeg een misdaad die hier in Nederland nog nooit gebeurd is. Het OM zal ze in ieder geval niet ontdekken.

Veel duidelijker dan dit zal je een fundamental surprise niet aantreffen.

Overigens bleek vandaag dat de Britse veiligheidsdienst MI5 ook vele signalen gemist had om de bomaanslag in Manchester tijdens een concert van Ariane Grande te voorzien en te voorkomen. Maar die directeur gaf wel toe dat ze fouten hadden gemaakt en verstopte zich niet achter het met-de-kennis-van-nu syndroom.

Hij ontkende het probleem niet. Dat geeft in ieder geval hoop op verbetering.

Nou hier nog.

4 reacties

  1. Huib Fransen

    “Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment.” Is ook dit niet een aanname waar de (gewenste) maakbaarheid der dingen in doorspiegeld? Zou je de nieuwe wet van Murphy (achteraf) ook kunnen lezen (duiden) – als variant van ‘met kennis van nu’ : ‘Sja, idd., het was het verkeerde moment..!’
    En deze weer omdraaiend een excuus uit te halen er wederom niets aan te doen viel, wánt het was het verkeerde moment. Dit gezegd hebbende – zou beter passen – ons situationele bewustzijn van hier en nu scherper te houden en uit te gaan van: ‘Alles zal altijd misgaan op élk moment’. (Huib’s wet)

  2. Martijn Korpel

    Vertaald naar het heden, is dit een belangrijke bij het werken met dashboarding, data en alles met het woord predictive ervoor. Het is een (meer dan) waardevolle verrijking. Noodzakelijk omdat je als professional niet alles meer in de gaten kunt houden. Maar niet alle risico’s zitten in je historische data.

  3. Gordon Biezeveld

    Beste Ed, waar en toch adviseer ik je de nieuwe wet van Murphy te heroverwegen…iets van kansen of zo….zal is zo definitief en wij als mens leven niet erg lang, zeker geen miljoen jaar. Dat maakt het absolute weer wat relatief. Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment klinkt ook fatalistisch. Ik ben zelf geen fatalist en ook geen realist, ook geen optimist per se. Alles kan misgaan en als het misgaat dan hoogstwaarschijnlijk op het verkeerde moment. Dat klinkt al weer minder fatalistisch zonder afbreuk te doen aan de boodschap, toch? Net zo iets als ik weet het zeker, denk ik…ruimte voor reflectie! Alles is altijd dynamisch en in hoge mate context afhankelijk.

    • Ed

      Ha Gordon, maar natuurlijk moeten wij iets met kansen. Echter pas nadat de verzameling onheil is samengesteld. Dat is waar dit blog over gaat: laat niet al in vroeg stadium die scenario’s buiten beschouwing waarvan je denkt dat ze niet mis kunnen gaan. Want ook die kunnen mis gaan. Dus bedenk dat alles mis zal gaan en altijd op het verkeerde moment. Die eens in de miljoen jaar is overigens afgeleid van de veel gebruikte rekenkans bij kleine kans groot gevolg incidenten, en wel 10 tot de min zesde. Oftewel 10E-6. Welk rekenkundig construct door de praktijk rgelmatig gelogenstraft wordt. Alles bij elkaar is het niet fatalistisch, helaas, maar inmiddels realistisch.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze site gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑