Onder tijdsdruk treden verschillende psychologische fenomenen op die de feilbaarheid van mensen vergroten, zoals tunnelvisie en tijdcompressie. Blindzicht is er ook zo één. Als je daar niets voor regelt, moet je niet raar opkijken als je voor verrassingen komt te staan. Een blog uit het thema ‘surprise’.
Het is al weer enige tijd geleden dat ik me druk maakte over de juridische aansprakelijkheid van brandweermensen als gevolg van noodlottig verlopen repressief optreden. De directe aanleiding was toen de vervolging van de On Scene Commander bij de Herculesramp.
Verwijtbaarheid
Kernpunt van mijn betoog was dat ik me niet kon voorstellen dat brandweermensen de boel met opzet in het honderd laten lopen. Ook termen als ‘grove nalatigheid’ of ‘grove onvoorzichtigheid’ veronderstellen een bewustheid van handelen die ik niet herken. Zeker niet bij incidenten die er toe doen, want daarbij zet iedereen zich voor meer dan 100% in.
Dat zijn helaas ook net die incidenten die later onderzocht worden of er iemand de schuld moet krijgen. Het is echter discutabel of de feilbaarheid van de brandweer in dergelijke gevallen verwijtbaar is. Om veroordeeld te worden moet de dader namelijk toerekeningsvatbaar zijn, moet hij zich 100% bewust zijn van zijn acties en de consequenties daarvan.
Ik vind het nog maar de vraag in hoeverre er met hetzelfde bewustzijn in de frontlinie wordt gewerkt als achter een bureau. Hoeveel dingen gebeuren er niet intuïtief, onbewust, onder tijdsdruk in de praktijk? De afgelopen jaren is gelukkig meer bekend geworden over de manier van denken en ook niet-denken tijdens repressie. Tunnelvisie en tijdcompressie zijn daarvan aansprekende voorbeelden.
Blindzicht
In dit blog wil ik een derde mechanisme introduceren dat onbedoeld kan leiden tot fouten tijdens brandbestrijding: blindzicht. Blindzicht wordt in het Engels soms letterlijk ‘blindsight’ genoemd, en wordt ook wel als ‘unintentional blindness’ aangeduid: onbedoelde blindheid.
Blindzicht is een psychologisch fenomeen waardoor mensen sommige veranderingen in een situatie niet door hebben. Ze zijn er zich niet van bewust dat er iets is gebeurd, tot grote verbazing van omstanders die wel zien dat er wat veranderd is.
In een bekend psychologisch experiment is blindzicht overtuigend aangetoond. Op straat werd een willekeurige voorbijganger aangesproken door een experimentator die naar een bepaalde straat vroeg. Tijdens de uitleg komen plotseling twee verhuizers met een deur tussendoor, waarop gelijktijdig de experimentator wordt geruild met een nieuwe experimentator. Zo’n 50% van de ondervraagden heeft deze wisseling niet in de gaten (zie voor een vergelijkbare test, dit YouTube filmpje).
Flightsimulator
Bij een ander experiment met een flightsimulator worden piloten tijdens een moeilijke landing flink op de proef gesteld. Meerdere dashboard functies gaan tegelijkertijd af, waarmee de piloten het zo druk hebben dat ruim 37% te laat door heeft dat er nog een vliegtuig op de baan staat. Blindzicht kan dus gevaarlijke situaties opleveren.
In de volgende gevallen bestaat een grote kans op blindzicht:
- Men is zo druk bezig met een taak dat een verandering in de omgeving niet opvalt.
- Als een mogelijke verandering past in het verwachtingspatroon van de situatie wordt de verandering eerder over het hoofd gezien.
- Veranderingen vallen eerder op in het centrum van het aandachtsgebied dan in de randen.
Dit rijtje is niet volledig, het is slechts bedoeld ter illustratie. Duidelijk is dat incidentbestrijding onder tijdsdruk een prima voedingsbodem is voor blindzicht. Al tijdens het aanrijden met zwaailicht en sirene doen zich gevaarlijke situaties voor die blindzicht kunnen oproepen, zeker als er gelijktijdig ook nog over de mobilofoon moet worden gecommuniceerd.
Compenserende maatregelen
Er komen vervolgens tijdens repressie nog veel meer situaties voor waarbij brandweermensen zaken over het hoofd kunnen zien. Waarbij ze onbedoeld blind waren voor aanwijzingen uit de omgeving, en daar achteraf op worden aangesproken in termen van verwijtbaarheid. En dat laatste is niet terecht: als je jezelf niet bewust bent van je handelen kan je er niet voor worden gestraft.
Daarom moet een organisatie zo worden ingericht dat de feilbaarheid van mensen wordt gecompenseerd met maatregelen. Zoals na een kwartier automatisch opschalen bij uitblijven van een nader bericht. Of zoals snellere aflossing. Als het maar maatregelen zijn, die onbedoelde fouten van mensen in moeilijke situaties ondervangen.
Want als je als organisatie weet dat de kans op feilbaarheid tijdens voorzienbare situaties groot is, vind ik het wel verwijtbaar als er geen compenserende maatregelen zijn genomen. In dit geval niet aan een individu, het gaat niet om de beruchte menselijke fout. Maar aan een organisatie. Het is een organisatorische fout die leidt tot een vermijdbare organizational surprise.
Check ook deze blogs over Situation Awareness, Organized Blindness en Fundamental Surprise.
Geef een reactie