Categorie: Psychologie (Pagina 1 van 8)

Soms is de kloof tussen wetenschap en de praktijk van alledag groter dan je zou willen. Als er bijvoorbeeld wordt gesproken over menselijke fouten als belangrijkste oorzaak voor ongevallen, dan ontstaat er al snel een sfeer van onwillige medewerkers, schuld, verwijtbaarheid en boete. Alsof mensen expres ongevallen veroorzaken. Maar dat is natuurlijk helemaal niet zo.

Menselijke fouten ontstaan doordat de capaciteiten van mensen nu eenmaal niet oneindig zijn. Er is bijvoorbeeld een grens aan de hoeveelheid informatie die je kunt verwerken en vertalen naar activiteiten. Op enig moment gaat een incident daarom sneller dan de commandovoering en dat kan aanleiding zijn tot falen. Is dat dan een fout?

Technisch gesproken wel, maar hij is niet verwijtbaar. Ook al denken juristen en ongevalsonderzoekers daar soms anders over; als het niet ging zoals op papier is vastgelegd, is er in hun ogen sprake van een menselijke fout. Barber moet hangen.

Er is echter een veel belangrijker vraag, die meestal niet gesteld wordt: heeft de organisatie iets gedaan om dergelijke fouten op te vangen? Is er een risico-analyse gemaakt van het totale systeem en is uitgesloten dat een menselijke fout onherstelbaar is? En dus geen fatale effecten kan hebben? Zijn de human factors (psychologie en ergonomie) juist in kaart gebracht? Want alleen dan is een fout vermijdbaar. In die zin is human factors dus vooral organizational factors.

Veiligheidskundig gezien is een menselijke fout daarom geen waardeoordeel, maar een constatering waar je maatregelen op kan nemen om fouten te vermijden en de effecten te verminderen. Dat is hoe ik naar psychologie en human error kijk.

Predictable Surprise. Een Boekrecensie

19 februari 2023 / Ed / Geen reacties

Ergens in het landschap van de Zwarte Zwaan, de Grijze Neushoorn en de Zwarte Eend bevindt zich ook de Predictable Surprise. Na het lezen van Max Bazerman’s boek ben ik geneigd de voorspelbare verrassing een olifant in de kamer te noemen. Een glazen olifant om precies te zijn. Eentje waar je dwars door heen kunt kijken, maar die als je hem verkeerd raakt met donderend geraas versplintert.

Ik had stiekem een beetje gehoopt dat Bazerman in zijn boek alles zou onthullen over de geheime kunst van het voorspellen van verrassingen tijdens crises. Dat je ergens aan je Dikke BOB een checklistje kan toevoegen waardoor je nooit meer verrast zal worden. Naar zo’n soort uitgave zal ik nog verder moeten zoeken, weet ik nu.

Toch schreef Bazerman met zijn maatje Michael Watkins een herkenbaar boek. Beiden waren indertijd hoogleraar, Bazerman op Harvard en Watkins in Lausanne. Ook al is het 15 jaar oud, het boek is nog steeds zeer actueel. Logisch, met zo’n tijdloos onderwerp als het menselijk onvermogen om rationele besluiten te nemen in grijs gebied en vage omstandigheden. Daar kan je nooit genoeg over leren.

Predictable is in dit kader dan ook echt voorspelbaar: als je situation awareness op orde is en je ruggengraat recht wordt je niet zo snel verrast, zo is de algemene strekking. Frequente lezers van Rizoomes wisten dat natuurlijk al wel.

Maar er is meer over te vertellen.

Predictable surprise

Laten we beginnen om die voorspelbare verrassing eens wat nader uit te werken. Bazerman onderscheidt zes karakteristieken van een predictable surprise.

De leiding weet dat er een probleem is dat zich niet vanzelf oplost, maar doen er niets aan. Regeren is immers vooruitschuiven. Bazerman geeft als sprekend voorbeeld dat de Amerikaanse overheid bekend was met het feit dat de aviation security voor 9/11 niet op orde was. Net als het stikstofprobleem in Nederland nu.
Ondertussen zien ze op de werkvloer wel dat het probleem steeds groter wordt. En omdat het zichzelf niet oplost, wordt de voorspelbaarheid van de verrassing steeds groter. Daar komt ook die beroemde oneliner naar voren: het is niet de vraag of het gebeurt, maar wanneer het gebeurt. Da’s de opmaat naar een voorspelbare verrassing.
Een derde kenmerk van predictable surprise is dat de kosten om het probleem op te lossen in het heden vallen, in jouw regeerperiode, terwijl de baten in de toekomst geoogst gaan worden tijdens iemand anders’ bewind. Daar hebben veel bestuurders geen zin in.
Daaraan gerelateerd is dat de kosten om een voorspelbare verrassing te voorkomen vaak wel goed uitgerekend kunnen worden (en heel hoog zijn), maar dat de omvang van de vermeden schade niet goed is in te schatten.
Het vijfde kenmerk van een predictable surprise is dat besluitvormers falen in hun preparatie omdat ze graag de huidige status quo handhaven. Anders gezegd, als er nog geen duidelijke crisis is, is de tendens om maar niet in te grijpen groot.
Tot slot is er ook altijd een groepje die wel lekker vaart onder de situatie en er dus baat bij heeft om de eerste vijf kenmerken te versterken en grote veranderingen tegen te houden of zelfs te ondermijnen.

Hindsight Bias

De zes kenmerken zie je terugkomen in de hoofdstukken over 9/11 en Enron, waarin Bazerman uitpluist wat er allemaal al bekend was voor die rampzalige gebeurtenissen zich afspeelden. Dat leidt tot waarnemingen als deze:

People tend to ignore the harm that comes from inaction. When the benefits of actions are vague, such as a long term reduction in air disasters, individuals will be unwilling to accept sure losses, such as security fees and long lines at airports.
bazerman & watkins

Wat Bazerman en Watkins goed doen is het vermijden van hindsight bias. Sterker nog, ze laten goed zien op welk moment welke informatie al bekend was en hoe er expliciet niet ingegrepen is. Daardoor krijgt het met-de-kennis-van-nu-syndroom geen poot aan de grond. Eigenlijk wist men alles, zo blijkt, behalve het precieze tijdstip en de omvang van de aangekondigde ramp. Dat was dan ook de enige verrassing, de rest was voorspelbaar.

Ik had DALL-E gevraagd om een foto te maken van een glazen olifant met een zwarte eend en een Black Swan in een boardroom. Daar had ie moeite mee, zoals het systeem eigenlijk altijd moeite heeft met abstracte en conceptuele begrippen in een plaatje om te zetten. In deze tekst zie je drie probeersels van DALL-E, drie predictable surprises zou je kunnen zeggen.

Wortels van het kwaad

Na deze rampenanalyse buigen Bazerman en Watkins zich over de cognitieve, organisatorische en politieke wortels van het kwaad. Dat neemt het grootste deel van het boek in beslag, maar is samen te vatten in een paar hoofdlijnen. Lekker handig.

Bazerman onderscheidt vijf soorten irrationaliteit die hij betitelt als de cognitive roots van predictable surprise. Waarschijnlijk zou Kahneman ze als human bias bestempelen

Mensen schatten hun wereld en de naaste omgeving vaak positiever in dan de rest van de wereld. Daarnaast vindt iedereen zich een betere chauffeur dan het gemiddelde, schat men zich slimmer in dan de meeste anderen in het land (“ben ik nou zo slim of zijn jullie zo dom”) en zien we onszelf als een deskundiger vakmens dan de gemiddelde collega.
Wat we ook vaak doen: de credits pakken als iets goed ging, en de schuld afschuiven naar een ander. De fout is de ander; ik doe het goed. Mensen redeneren dus egocentrisch, schrijft Bazerman.
Waar ook Kahneman al op wees is dat mensen de neiging hebben liever voor iets zekers in het nu te gaan, dan voor een mogelijke beloning in de toekomst. Present bias, heet dat. Het mechanisme erachter zorgt er onder andere voor dat goede voornemens voor straks stralen vanwege de verleidingen in het nu.
We houden graag de bestaande status quo in stand en zijn niet erg geneigd iets te veranderen met te grote gevolgen, al helemaal als ze negatief kunnen uitpakken. Don’t fix what isn’t broken.
Tot slot willen mensen niet graag iets doen om een probleem te voorkomen dat ze niet zelf herkennen of waar ze zelf geen last van hebben. “Dat gebeurt alleen daar, wij zijn beter, wij weten wel hoe het moet.”

En zo worden ongewenste gebeurtenissen dus langzamerhand steeds meer in de hand gewerkt. Want het is niet dat deze vijf eigenaardigheden zich stuk voor stuk aandienen, het is een setje van vijf dat altijd samen werkt.

Dan wordt het opgeteld ongeveer zo. Mensen zien de toekomst te rooskleurig in, gaan liever voor iets zekers nu dan wat onzekers later, denken dat ze zelf de betere besluiten nemen en dat het heden dus helemaal nog zo slecht niet is en menen dat problemen die elders spelen hier niet zullen gebeuren.

Morgen begin ik meteen is een liedje van Huub van der Lubbe die de cognitieve factoren treffend vertolkt in het uitstellen van de goede voornemens

Organisatorische factoren

Komen we bij de organisatorische roots. Volgens Bazerman moet een organisatie over vier vaardigheden beschikken om voorspelbare verrassingen zo veel als mogelijk te voorkomen.

In de eerste plaats moet je continu de omgeving blijven scannen op mogelijke dreigingen. Voorkom dat je de onderstroom mist, denk nooit dat iets niet zal gebeuren en zorg voor een situational awareness niveau drie. Hier huist namelijk ook de fundamental surprise en die moet je zien te voorkomen.

Combineer en analyseer de informatie uit de verschillende bronnen in je organisatie tot een integraal geheel waar je op kan acteren. En doe dat dan ook, zo schrijft de derde vaardigheid voor, waarna je de resultaten van je acties opnieuw analyseert. Weak signals, hard response noemt Weick dat.

Tot slot moet je structureel op dit proces blijven reflecteren, het steeds weer herhalen en de resultaten opslaan in een organisatorisch geheugen. Om te voorkomen dat je de fouten uit het verleden gaat herhalen.

Hoe eenvoudig dit ook klinkt, er gaat onderweg erg veel fout. Om te beginnen door scanning failures, zegt Bazerman. Mensen hebben last van tunnelvisie en missen daardoor een stuk van het plaatje, vaak zonder dat ze het door hebben.

Dat wordt versterkt door ruis, zoals ik onlangs in dit blog schreef, plus een information overload. Er is te veel en de hoofd- en bijzaken worden door elkaar gehaald.

Ook bij de verwerking van de informatie gaat er veel mis in organisaties. Ten eerste als er te veel in silo’s wordt gewerkt. Afdelingen werken dan langs elkaar heen en wisselen nauwelijks data uit. Los daarvan houden mensen ook sommige kennis geheim. Informatie is volgens hen handel en dat geef je niet gratis weg, denkt men dan.

Verder zijn er ook gewoon belangentegenstellingen; waar veel mensen werken zijn veel verschillende belangen. Niet iedereen kan immers promotie maken, ‘maar die hansworst uit die kamer hiernaast al helemaal niet.’ Daar zorgen de collega’s onderling dan wel voor in hun krabbenmandjes. Individuele bonusregelingen werken dit gedrag trouwens in de hand.

Ook niet onbelangrijk: organisaties die voldoen aan de kenmerken van het vulnerable system syndrome hebben nogal eens last van illusionaire consensus, oftewel de gedachte dat iedereen het met elkaar eens is. In werkelijkheid houden mensen op cruciale momenten hun mond omdat ze weten dat ze anders een hoop gezeik krijgen.

Lerende organisatie

De laatste van de vier vaardigheden is leren. Bazerman kijkt naar de lerende organisatie vanuit twee variabelen. Ten eerste op de as van individuele kennis versus groepskennis. En ten tweede van tacit knowledge tot explicit knowledge. Het levert vier vlakken op met een verschillend kennisprofiel, zie hieronder.

Het kwadrant linksboven is het makkelijkste te realiseren en wekt de illusie van control. Daarom zijn veel bedrijven en organisaties daar ook zeer druk mee en gooien hun medewerkers vol met gedragsregels, geboden en verboden. Dat is overigens niet verkeerd, maar het is maar een deel van wat een lerende organisatie nodig heeft.

Helaas gaan veel organisaties niet verder dan het linker bovenkwadrant en roept men bij wat mis ging dat het een menselijke fout was.

Tacit knowledge is veel lastiger te managen. Het is de ervaring die mensen opdoen in de praktijk, de oude bootsman die weet waar te slaan om de boel weer aan de praat te krijgen.

Think of the employees responsible for mainitaining production equipment in a manufacturing plant. They come to know all of the idiosyncrasies of many, seemingly similar systems – a knowledge that is very difficult to codify and transmit.
bazerman & watkins

Het meest lastige vak om te managen is die rechtsonder. Daar zit teamervaring. Mensen die veel samenwerken, weten hoe de anderen zullen handelen in de praktijk, wat ze gaan doen in verschillende omstandigheden. Het zijn ervaringen die moeilijk zijn om te zetten in explicit knowledge en daarom gebeurt het meestal ook niet.

Bij reorganisaties worden teams vaak door elkaar gegooid en verliest men de tacit – relational knowledge, wat pas later in de praktijk duidelijk wordt als de performance opeens schrikbarend daalt. Het is een predictable surprise op zich. Hetzelfde zie je gebeuren als ervaren mensen en masse een bedrijf verlaten en er grote gaten vallen in de opgebouwde expertise; dan ben je een bedrijf met geheugenverlies, een vergetende organisatie.

En het interessante van vergeten is dat het in principe oneindig is. Het houdt niet op, niet vanzelf.

Glazen Olifant

De derde categorie wortels van het kwaad is de politiek. Bazerman schrijft een hoofdstuk vol over het Amerikaanse politiek systeem en hoe dat bijdraagt aan predictable surprise door voornamelijk de status quo van het land in stand te houden en grote veranderingen tegen te houden. Zijn bevindingen zijn niet zonder meer op ons land over te zetten, maar zijn niettemin wel interessant en ook herkenbaar.

Het twee partijen systeem maakt de Amerikaanse politiek kwetsbaar voor belangengroeperingen, lobby’s en beïnvloeding vanuit industrie en heersende macht. Wie aan de macht wil komen, moet veel geld hebben of regelen en tracht daarna die macht ook te houden. Dat proces voorkomt noodzakelijke veranderingen en vergroot de kans op een voorspelbare verrassing.

A core problem is that the decisionmakers who must act to prevent the surprise are benefitted, at least in the short term, by the failure to expense stock options. Preventing predictable surprise requires changing traditional approaches to problems, and change inevitably creates winners and losers. Yet when the gains far exceed the losses, change should occur. The challenge to leaders is to block the destructive political behavior of those who will be negatively affected by change – even if these people are the leaders themselves.
bazerman & watkins

Dat is nog eens een glazen olifant in de kamer. Bazerman zette hem er in 2008 in. Toen ik laatst keek stond hij er nog steeds, op precies dezelfde plaats.

Ongoing predictable surprise, zo noemt Bazerman dat. Als voorbeeld geeft hij het systeem van landbouwsubsidies en visserij in Europa, die altijd zijn verantwoord om traditionele systemen in stand te houden en te voorkomen dat het platteland leegstroomt. Daar is niks op tegen, schrijft hij, maar inmiddels krijgen boeren veel geld om een hoeveelheid voedsel te produceren die groter is dan wat de wereld nodig heeft. Dat zulks tot milieuproblemen zal leiden noemt hij een predictable surprise.

Vijftien jaar geleden dus al.

Black Swan

Andere voor hem toekomstige predictable surprises zijn global warming, de kosten van vergrijzing en exploderende frequent flyer programs. Ook die komen niet onbekend voor. Hetgeen niet betekent dat daarmee het probleem is opgelost, laat Bazerman met zijn boek zien. Tussen droom en daad staan praktische bezwaren en diep ingesleten gedragspatronen. Problemen veranderen wel, maar de menselijke aard niet. Dat maakt uiteindelijk elke verrassing voorspelbaar, lijkt het.

Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door die cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen.

Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet. Dat is zugzwang, schreef ik hier. De crises en rampen die daar uit voortkomen zijn in die zin dus voorspelbaar. Niet de precieze omvang en tijdstip van zo’n voorval; wel dat de boel zo wankel staat dat er een keer iets mis zal gaan.

De vraag is nu of het ook Black Swans zijn, die predictable surprises. Black Swans kun je immers slechts achteraf voorspellen, zegt Taleb, terwijl Bazerman nu claimt ze vooraf te kunnen voorzien. Als je maar goed om je heen kijkt.

Tegelijkertijd schreef Zvi Lanir over de fundamental surprise. Dat crises ontstaan door een te groot ego en een fout wereldbeeld. Daaruit concludeerde ik dat elke fundamental surprise wel een Black Swan is, maar niet elke Black Swan een fundamental surprise. Overigens kwam Taleb later wel iets terug van zijn rigide opvatting over de onvoorspelbaarheid van de Black Swan.

‘Don’t be the Turkey’, zei hij daarover, waarmee hij bedoelde dat in ieder geval je situation awareness op niveau moet zijn om een Black Swan te voorkomen.

De vraag die nu nog rest is of er ook echt onvoorspelbare verrassingen zijn? Hoe ziet een unknown unknown eruit voor hij zich onthult? En als je hem kunt zien, is het dan geen known unknown?

We zoeken door.

Kahneman’s Ruis. Een boekrecensie

22 januari 2023 / Ed / 4 reacties

Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.

Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.

Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.

Expert judgement

Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.

Maar ze maken er in de praktijk een potje van.

Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.

Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.

Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.

Ruis en bias

Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.

Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.

Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.

Kahneman's Ruis — De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.

Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.

Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?

En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.

Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.

De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.

Dilemma’s

Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.

Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.

Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP

Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.

Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.

Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.

Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.

Respect-experts

Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”

Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.

Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”

Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.

De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.

De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.

De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.

Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.

Intelligentie

Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.

Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.

Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten
daniel kahneman

Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.

Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.

Beslissingshygiëne

Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.

Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.

Dit is de checklist voor biasobservatie, een uitermate handig hulpmiddel. Eén vraag paste er net niet meer op: Is er een te grote focus op het heden? Hoe verhouden zich de lange- en korte termijn afwegingen?

Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.

Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.

Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.

Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.

Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.

Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?

Momentopnamen van de geest. Een Boekrecensie

26 december 2022 / Ed / Geen reacties

Momentopnamen van de geest is de letterlijke vertaling van Snapshots of the Mind, het nieuwste boek van Gary Klein. Waarschijnlijk is het ook zijn laatste, Gary vindt het wel mooi zo. Gelukkig voor ons is dit boek een verzameling van zijn beste columns voor Psychology Today. Daarmee heb je eigenlijk alle kernpunten uit zijn werk over Recognition Primed Decisionmaking (RPD) in één uitgave te pakken, plus nog van alles erbij. Een buitenkans voor de lezer van kleine stukkies.

Het werk van Klein over besluitvorming onder tijdsdruk ken ik sinds 1995, toen Ira Helsloot en Menno van Duin onderzoek deden naar veiligheid bij repressie voor het toenmalige Nibra. Ik deed en las mee in de begeleidingscommissie en ben Klein altijd blijven volgen. Ook toen RPD na de aanvankelijke hype langzaam wegzakte naar een wat marginale stroming in de cognitiewetenschappen.

Tot grote frustratie van Klein ging Kahneman er namelijk dankzij diens Human Bias (HB) theorie met de wetenschappelijke buit vandoor, zeker nadat Kahneman ‘Thinking Fast en Slow’ had gepubliceerd over Systeem 1 en Systeem 2. De kernboodschap van dat werk is dat je expertise niet moet vertrouwen. Terwijl Klein in zijn RPD model juist wel expertise centraal stelt, als basis van besluitvorming onder tijdsdruk.

Valide omgeving

In een gezamenlijk artikel, ‘A failure to disagree’, poogden de heren uit het meningsverschil te komen met een hulpconstruct. In hoog valide omgevingen kun je best vertrouwen op expertise, zo schreven ze.

Een hoog valide omgeving is er eentje waar een bepaalde variabele of actie altijd (vrijwel) hetzelfde resultaat oplevert. Dan heb je het dus voornamelijk over ambachten, vakbekwaamheid en meesterschap.

De expertise in laag valide omgevingen is daarentegen onbetrouwbaar volgens Klein en Kahneman. Denk aan economie, aandelenbeurzen en politiek. In dit blog, de onbetrouwbaarheid van snelle expertise, ben ik er veel dieper op ingegaan. Dat doe ik nu niet.

Hier zie je Systeem 1 en systeem 2. Systeem 1 bevat de automatische besluitvorming, gebaseerd op ervaring en gewoontes. Systeem 2 is het actief redeneren om een oplossing te vinden, bijvoorbeeld via de Dikke BOB.

De reden dat ik er toch zo veel aandacht aan besteed is dat Klein in Hoofdstuk 3 nogal tekeer gaat tegen de onderzoekers uit de Human Bias stroming. Niet omdat ie tegen HB is, zo vermeldt Klein meermaals, maar wel omdat HB naar zijn mening tegen RPD is. En dus haalt ie er van alles bij om zijn gelijk over expertise te bevestigen.

Terwijl dat helemaal niet nodig is. Want de mensen uit de praktijk weten al lang dat besluitvorming onder tijdsdruk een kwestie van herkenning is, van gebruik maken van de ervaring die je zelf hebt of de mensen in je team.

NDM

Het is een beetje hetzelfde als de fittie tussen Taleb en Sunstein zoals ik die in dit blog omschreef; als het gaat om wetenschap wil er toch eentje het meest gelijk hebben. Zo gaat dat kennelijk met theorie. Voor de praktijk is dat helemaal niet zo belangrijk. Alles wat werkt, dat werkt en kun je dus gebruiken. Zo denkt de praktijk.

Het RPD model van Klein. Na waarneming van de situatie vindt er een match plaats aan de hand van vier aspecten (doelen, verwachtingen, aanwijzingen en acties. Het tweede deel van de herkenning is een snelle simulatie die de haalbaarheid toetst. Herkenning kent dus twee cruciale momenten: waarnemen en simuleren, beiden aan de hand van reeds opgebouwde ervaring. Als je goed kijkt zie je ook dat er in de linkerbovenhoek twee routes tot een doordraaiende loop kunnen leiden. In dit blog over het begin van Sturingsdriehoek schrijf ik hoe ik daar tijdens een metrobrand zelf tegenaan liep.

Helemaal aan het eind van het boek, we zitten dan in hoofdstuk negen, ziet Klein het gelukkig zelf ook. Al verbreedt hij RPD daar naar Naturalistic Decision Making. Dan valt bijvoorbeeld Micah Endsley met de situation awareness levels er ook onder.

Naturalistic Decision Making is not an academic discipline. It does have many adherents within universities, but it emerged and has primarily taken root in applied settings as a basis for action—for training decision-making skills and achieving higher levels of expertise, for designing systems that strengthen rather than compromise expertise, for organizational interventions that seek to promote expertise instead of fixating on ways to reduce errors
gary klein

Terug naar het boek zelf.

Cognitie

Klein schrijft dat het zijn doel is om met dit boek mensen bewuster te maken van cognitie. Voor niet-psychologen is dat inderdaad een lastige term. Ik herinner mij dat ik er als eerstejaars student psychologie weken over deed om cognitie goed te kunnen plaatsen. Dat alle leerboeken in het Engels waren hielp daar trouwens niet aan mee.

Wat is de Nederlandse vertaling van het woord mind, bijvoorbeeld? Geest? Verstand? Brein? Hersenen? Ik hou het er op dat mind niet goed vertaalbaar is met één woord.

Maar je kunt het wel omschrijven, denk ik. Volgens mij is mind het ding waardoor je kunt waarnemen, denken, patronen herkennen, besluiten nemen, redeneren en oriënteren. Je mind helpt je met situation awareness, Dikke BOB en commandovoering. Je mind is het construct waarin je expertise huist. Dat alles bij elkaar is ook wat cognitie is.

Je mind maakt cognitie.

The word “cognition” may sound academic, but I am using it as a blanket term to capture everyday activities such as decision-making, detecting and solving problems, making sense of confusing situations, and managing risks and uncertainty
gary klein

Rotsvissers

Klein komt met een prachtig voorbeeld hoe je cognitie in de praktijk kunt beschrijven. Hij vertelt over de rotsvissers in Australië, waar jaarlijks zo’n tien doden te betreuren zijn. De regering besloot daarom een onderzoek te laten verrichten door de National Safety Board. Na enige tijd kwam de Board met aanbevelingen over waarschuwingsborden, zwemvesten en high visibility clothing.

Tot groot verdriet van de ervaren rotsvissers, zo ving Peter Kamstra op, een Canadese onderzoeker. Kamstra ontdekte dat er niemand van de Board met de vissers had gesproken. Die vertelden dat de fatale ongevallen plaatsvonden met onervaren vissers. Als hun lijn vast kwam te zitten bewogen ze zich bijvoorbeeld naar de rotsrand en werden daar makkelijk overvallen door een golf.

Terwijl een ervaren visser altijd zijn lijn opoffert; veel te gevaarlijk om naar de rand te lopen. Daar hielp geen waarschuwingsbord tegen, tegen deze vorm van gedrag. (Tegen welke vorm van gedrag helpt een bord wel, zo vraag ik mij af? Het is eerder een reminder wanneer je in overtreding bent dan een middel om onbesuisdheid te temperen)

Rotsvissers bij Muriwai Rock, Australïe. Foto Wikipedia

Nog zo’n ervaringsdingetje: ervaren vissers vragen hulp als de vis te zwaar is om veilig binnen te halen, waar onervaren vissers dat in hun eentje doen om te laten zien hoe goed ze al zijn. En mocht de ervaren visser onverhoopt toch in het water zijn gevallen, dan weet ie al hoe hij terug moet zwemmen omdat hij dat al uitgezocht had voor hij ging vissen.

En dat is niet via de rots waar hij vanaf was gevallen, wat onervaren vissers wel doen.

Cognitieve dimensie

Klein schrijft dat je beter kunt kijken naar de besluiten die mensen nemen dan naar hun gedrag. Ervaren vissers begrijpen de risico’s beter (situation awareness level 2) en kunnen voorspellen wat er verder gaat gebeuren als het mis gaat (SA level 3).

He captured the cognitive dimension of staying safe during a high-risk activity: anticipating problems (noting any nearby sandy beaches to swimto), managing risks (cutting a line that gets snagged instead of trying torecover it), making sense of situations (gauging whether a location is safe, given the current and wind directions), making tough decisions (inhibiting the impulse to swim back to the ledge after being swept off it), anticipating opportunities (waiting for a friendly wave to wash your fish onto the ledge), managing attention (scanning the wave patterns while looking for that friendly wave in case a freak wave is approaching)
gary klein

Uiteindelijk, concludeert Klein, is expertise tacit knowledge. Dat is kennis die niet kan worden verkregen door het volgen van procedures en rijtjes aandachtspunten, maar door ervaring.

Tacit knowledge is patroonherkenning, afwijkingen detecteren en besluiten nemen gebaseerd op je mentale modellen. Dat is de cognitieve dimensie die Klein bedoelt en dat leren zien is het doel van momentopnamen van de geest.

Klein benoemt negen momentopnamen van de geest om je tacit knowledge te vergroten.

Vraag om feedback. Stel jezelf open voor kritiek en leer over jezelf door de ogen van anderen
Consulteer experts. Maar zorg er dan wel voor dat je goede vragen hebt die verder gaan dan ‘hoe doe ik het?’
Leren van anderen. Dat lijkt op de eerste twee acties, maar het verschil is hier dat het niet om jouw tacit knowledge gaat maar om die van de ander. Hoe gingen zij om met een lastige casus?
Wees nieuwsgierig. Kijk en zoek altijd verder. Stel vragen. Wees bewust van je OK-Plateau.
Zorg voor een open houding die is gericht op geestelijke groei. Denk niet: dat weet ik al. Denk: wat weet ik nog niet?
Stap af van een procedurele modus en omarm de probleemoplossende houding.
Leer van je fouten door ze te analyseren en daarna wel goed te doen. Ook al is het met hindsight, zo formuleert Klein, want als ik niet slim genoeg ben met hindsight dan ben ik het nooit.
Heb er lol in om ingewikkelde problemen op te lossen. The obstacle is the way, roepen de stoïcijnen dan.
Verwar trainen en beoordelen niet met elkaar. Een training is bedoeld om te groeien, een beoordeling om vast te stellen of je het kan. Dat zijn strijdige doelen.

Momentopnamen van de geest

Tacit knowledge vraagt dus om een nieuwsgierige instelling, flexibel en beweeglijk. Leg je niet vast in procedures als het niet kan, maar wees juist probleemoplossend; als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Kijk hoe anderen het doen en kijk hoe je het zelf doet: het kan altijd beter. Dat is precies wat Prohairesis is.

Een expert in een hoogvalide omgeving. Scheepssloper aan het werk. Jaartal onbekend, foto ANP.

Gary Klein maakte met momentopnamen van de geest een intrigerend boek over de menselijke besluitvorming onder tijdsdruk. Een uitgelezen moment om als nieuweling op het gebied van RPD en NDM snel met het vakgebied bekend te worden. Steile leercurve gegarandeerd, want Klein maakt het niet moeilijk en vooral niet al te lang. Dat leest lekker weg.

Het boek is namelijk opgebouwd uit oude columns. Dan is het net of je blogs zit te lezen. Elke bijdrage staat op zichzelf en tegelijkertijd bouwen ze gezamenlijk een netwerk aan kennis, een rizoom. Dat maakt het ook een fijn boek om mee te nemen tijdens een weekendje weg.

Voor degenen die Klein al wel langer lezen, ik reken er mezelf toe, is er ook genoeg te beleven. Dit boek ervaarde ik daarom als een prettige opfrisser. Hoofdstuk 7 bijvoorbeeld gaat over training en die heb ik met extra aandacht gelezen omdat ik zelf regelmatig trainingen geef. En daar is een verbeterslag in te maken, concludeerde ik. Door nog meer dan ik nu al probeer de cursisten te begeleiden op hun ontdekkingsreis, in plaats van hen het antwoord op een vraagstuk te geven.

Dus mocht je als goed voornemen in 2023 meer willen gaan lezen, dan zou ik dit boek zeker willen aanbevelen.

Scannen met Haaland en Xavi

29 oktober 2022 / Ed / Geen reacties

Scannen is op dit moment een hot topic in het voetbal. De beste voetballers kunnen namelijk zeer snel scannen; daardoor hebben ze de beste situational awareness van allemaal, ook als ze niet aan de bal zijn. Ze zijn goed in zien, begrijpen, voorspellen en genereren. In crisisteams en bij incidentbestrijders is het eigenlijk niet anders. Voetbal is crisis.

Erling Braut Haaland. Wie een klein beetje het voetbal volgt weet over wie we het dan hebben: de spits van Manchester City, bijgenaamd de kannibaal. Hij is pas 22, zo’n 1.94 meter lang, bloedsnel en scoorde dit seizoen in veertien wedstrijden al twintig keer. Op Radiotimes.com stond zijn totale score tot en met 18 oktober 2022: 175 goals in 218 wedstrijden. Dat zijn serieuze aantallen.

Rondom Haaland begint al een beetje mythevorming te ontstaan, iets waar hij zelf overigens vrolijk aan meewerkt. Zo vertelde hij dat hij graag koeienhart en -lever eet, alleen gefilterd water drinkt en ’s avonds een bril opzet die het blauwe licht wegfiltert. Dan slaapt ie beter.

Het zal wel.

In de column van Paul Onkenhout stond een verklaring die meer hout snijdt. Haaland kan namelijk uitstekend scannen. “Wat hem een voorsprong geeft, is dat hij in het veld onophoudelijk data verzamelt; hij scant. Zijn blik is niet doorlopend op de bal gericht, maar op de omgeving, op medespelers en tegenstanders en hun bewegingen.”

Scannen met Cruyff — Cruyff scannend in 1970 tegen AZ. Foto Joost Evers ANP

Enters Geir Jordet. Dat is een Noorse sportprofessor die al sinds 1997 onderzoek doet naar het fenomeen scannen. Met zijn team filmde hij meer dan 250 profs en analyseerde de beelden. Zijn generieke conclusie is zeer interessant:

De beste voetballers houden zicht op het spel als totaal, de rest eigenlijk alleen maar op de bal.
geir jordet

En de rest is dus de meerderheid. Voor alle duidelijkheid.

Wat doen die toppers dan? Die scannen continu het hele speelveld, volgen waar alle spelers gaan. Zodra ze de bal krijgen weten ze daarom al waar ze hem heen moeten passen. En ze weten ook al wat de daarop volgende stappen gaan zijn. Eigenlijk zien ze het doelpunt al, alleen moet de techniek van het overspelen en scoren het nog even waarmaken. Zo simpel is het, als je kan scannen.

Crisisteams

Ik las het, en wist dat het ook zo gaat bij de brandweer, de politie en in crisisteams. En in heel veel andere teams van incidentbestrijders. De toppers zijn continu aan het scannen, verkennen het totale veld, ook als er even geen nieuwe ontwikkelingen zijn.

Misschien wel juist als er even niets nieuws is, want dat geeft je de kans een koers uit te stippelen die gegeven het speelveld het meest succesvol kan zijn.

Micah Endsley definieerde drie levels van Situation Awareness: zien, begrijpen, voorspellen. Gary Klein maakte naar analogie daarvan drie levels van option awareness: zien, begrijpen, genereren.

Je vergroot het aantal opties, wat de essentie is van een antifragiel systeem. Je houdt initiatief, van levensbelang om zugzwang te voorkomen. En je geeft richting aan een proactieve koers, in plaats van reactief achter de feiten aan te lopen.

Jordet zetten zijn bevindingen om in een psychologisch productiemodel, dat mij heel erg deed denken aan het werk van Gary Klein. En natuurlijk, het zal ook niet, is dit ook weer nauw gelieerd aan situation awareness.

Het productiemodel van Geir Jordet. Op de achtergrond zie je Frenkie de Jong. Ook die staat bekend om zijn hoge scansnelheid

Het oppikken van signalen, patronen herkennen, acties kunnen uitzetten en die aanpassen als de omstandigheden veranderen, jezelf strategisch kunnen positioneren en last but not least proactief zijn: “movement in response to something that is about to happen.” Een mooiere definitie van proactie zag ik nog niet eerder.

Xavi

Movement moet je hier zowel fysiek als virtueel opvatten. Ook al gaat het over voetballen en lopen, de beweging in je hoofd is minstens net zo belangrijk als die op het veld. Dat geldt ook voor repressie en incidentbestrijding.

Volgens Jordet kon Xavi, lange tijd de belangrijkste middenvelder van Barcelona en tegenwoordig hun coach, het beste scannen van allemaal: 0,83 scans per seconde vlak voor hij de bal kreeg. Dat is veel.

“Football should be played with the mind”, zegt Xavi daarover in een interview met Sofoot.com.

En in dat hoofd wordt het nooit stil.

“Als ik een kamer binnenkom, vertelt Xavi, zie ik waar de stoelen staan, alle tafels, wie waar zit, waar de deuren zijn, de ramen. En ga ik zitten waar ik overzicht kan houden. Ik wil niet verrast worden.”

Ook als coach houdt hij die scannende blik vast. Volgens hem zijn er twee soorten coaches, degenen die liever niet in balbezit zijn en degenen die juist wel op balbezit spelen.

What did Cruyff say? ‘There is only one ball.‘ And he was right, if I have it, I do not even need to defend, it’s the others who have to run after it. If they steal it, I have to get it back quickly. I want to have 99% possession, 100% if possible. The ball is what stimulates players.
xavi

Het goede nieuws is dat je kunt leren scannen ook als je niet aan voetbal doet. Het moet een gewoonte worden om continu om je heen te kijken, te zien wie er lopen, waar ze heen gaan, patronen te herkennen en afwijkingen te signaleren.

Toen ik nog op Security werkte heette dat Security Awareness. We kregen er zelfs training in. Nu noem ik het Situation Awareness, maar in essentie is het precies hetzelfde: weet je wat er om je heen gebeurt en wat je moet doen om je doelen te halen?

Moeilijker is het niet. Je hoeft er geen eens lever voor te eten om het te kunnen.

De Nieuwe Wet van Murphy

2 oktober 2022 / Ed / 3 reacties

Van de Wet van Murphy had ik ooit geleerd dat alles wat mis kan gaan, ook mis zal gaan. Er sprak desondanks een bepaalde geruststelling uit; als het niet mis kan gaan, gaat het goed. Tot ik las over de Regel van W.F. Hermans: Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan. Dat verandert de zaak nogal.

De eerste aanvulling op dit blog is van 2 maart 2023 en vind je onderaan

Ergens op een verlaten plankje in de boekenkast staat een onooglijke uitgave van Arthur Bloch. Murphy’s Law heet het, en het gaat, je raadt het al, over de Wet van Murphy.

Deze dus; “alles wat mis kan gaan zal ook mis gaan.”

Some of your decisions are going to be mistakes. You have to make them anyway.
Picard Management Tip

Het is niet een boekje dat je echt leest, hooguit scan je het, op zoek naar de leukste vondsten. Of je pakt het erbij als je een blog schrijft over de Wet van Murphy. Allebei kan natuurlijk ook. Dan krijg je een rijtje zoals deze, met een paar voorbeelden die ik uit het boekje van Bloch scande:

Murphy’s Wet van Crisis; Je zit in een crisis als je niet kan zeggen: zand erover.
De Wet van Patton; Een goed plan vandaag is beter dan een perfect plan morgen.
De Wet van Sweeney; De lengte van een voortgangsrapportage is omgekeerd evenredig aan de voortgang.
De Wet van Smith; Geen enkel werkelijk probleem heeft een oplossing
De Wet van Hoare; In ieder groot probleem zit een klein probleem dat zich naar buiten vecht
De Thermodynamische Wet van Murphy; De dingen worden onder druk nog erger

Wet van Murphy

De Wet van Murphy is in de praktijk een soort onbewuste onderlegger bij risicoanalyses en scenariodenken. Daarmee zoeken we naar de dingen waarvan we denken dat ze mis kunnen gaan, zodat we maatregelen kunnen nemen om het niet mis te laten gaan, om het te beheersen. Te voorkomen, te beperken, te bestrijden of op te ruimen.

In de loop der tijden zijn er steeds meer professionele tools ontwikkeld voor risicoanalyse en scenariodenken. Denk maar aan Hazops, Vlinderdassen en FMECA. Er zijn er vast veel meer, ik ben er niet erg meer in thuis. Mijn carrière ontwikkelde zich in een andere richting.

Maar één ding weet ik wel en dat hebben alle tools gemeen; het zijn altijd de deskundigen van een bedrijf die de risico’s aandragen.

Die deskundigen zijn meestal ook echt deskundig. Zij weten wat er mis kan gaan in jouw bedrijf of organisatie. Dankzij jarenlange ervaring en vaak ook relevante opleidingen leveren ze de benodigde informatie moeiteloos aan. Ik deed het zelf ook regelmatig. Precies conform de Wet van Murphy inventariseer je alles wat mis kan gaan. Want eens zal dat misgaan, is het niet nu dan ergens in een miljoen jaar.

En dat stoppen we in een lijst, een tool, een programma. Wat overblijft is discussie over kans en effect. Daar schreef ik al eerder over in deze blogs over Geelwassen en Risicomanagement.

Regel van Hermans

Daarmee was het tot voor kort klaar, volgens mij. Tot ik op een onbewaakt ogenblik tegen een column van Michel Krielaars in het NRC aanliep. Hij vertelde over de presentatie van het laatste deel van de verzamelde werken van W.F. Hermans en het boekje dat speciaal ter ere daarvan werd uitgereikt.

Bas Godska, ik ken hem verder niet, had daar volgens Krielaars ook een stukje in geschreven. Godska had ooit als scholier contact gelegd met Hermans en ze waren elkaar daarna blijven schrijven tot Hermans overleed. Kennelijk was Godska daarna geëmigreerd.

Zevenentwintig jaar later schrijft Godska Hermans postuum hoe hij kort voor de Russische invasie in Oekraïne zijn huis bij Kiev heeft verlaten met alleen hun briefwisseling op zak. De oorlog doet hem beseffen dat Hermans’ lessen over beschaving en chaos nooit eerder zo toepasselijk zijn geweest als nu. En dan schrijft Godska tot slot: ‘Maar je regel dat alles wat niet mis kan gaan ook misgaat, blijft geldig.’
Michel Krielaars

Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan; dat is dus de Regel van W.F. Hermans.

Tunnelvisie

Wat er dan gebeurt in mijn hoofd.

W.F. Hermans probeert zijn nieuwe camera uit, 1985. Foto Rob Croes ANP

Als eerste sprong mijn tunnelvisie alert aan na het lezen van Krielaars’ column. Alles wat niet mis kan gaan is nooit input van risicoanalyses. Daar wordt niet naar gekeken en feitelijk is het dus een omissie, een blinde vlek.

Ten tweede ging het Taleb lampje branden. Was dit niet een andere formulering van een Black Swan? Een unknown known? Mogelijk zelfs een fundamental surprise dan wel een fundamental risk? Kan je tunnelvisie hebben voor tunnelvisie; dat je zo in een tunnel zit, dat je niet ziet dat je in een tunnel zit?

Ten derde, wat gaat er op het moment toch allemaal mis wat niet mis kon gaan? Betaalbare energie. Arbeidsmarkttekorten. Hyperinflatie. Drinkwatertekorten. Om er maar eens een paar te noemen.

En wachtrijen voor van alles. Dat alles in een half jaar. Tot eind februari 2022 leefden we nog in een lockdown.

Hypocognitie is geintroduceerd door de antropoloog Robert Levy en sluit aan op de Sapir Whorf hypothese. Het betekent dat je geen linguistische of taalkundige representatie hebt voor een object, een situatie of een idee. Dat kan er toe leiden dat je een unknown unknown ervaart (situation awareness level nul) ofwel dat je iets ziet maar het niet kunt benoemen omdat je er geen woorden voor hebt. Of dat je aan het dunning kruger syndroom lijdt, dat kan ook nog.

De Nieuwe Wet van Murphy

Hermans heeft gelijk.

Het kon niet anders, zo bedacht ik mij verder, dan dat we de input voor risicoanalyses moeten aanpassen. Niet alleen moeten we kijken naar wat er mis kan gaan, we moeten ook kijken naar wat er niet mis kan gaan. Met andere woorden, kijk eerst in je tunnel en daarna nog eens heel goed buiten je tunnel. Want daar zitten je grootste risico’s.

Wat we ook moeten doen is de Wet van Murphy combineren met de Regel van Hermans tot De Nieuwe Wet van Murphy. Want nu weten we dat alles mis kan gaan, alleen nog niet wanneer. Of eigenlijk weten we dat wel: altijd als het slecht uitkomt.

Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment.

Dat is de Nieuwe Wet van Murphy.

Update 2 maart 2023: Lessen uit B&B

Op 1 maart 2023 publiceerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) het onderzoek Bewaken en Beveiligen: lessen uit drie beveiligingssituaties. Het is een uitgebreid rapport dat ingaat op wat er allemaal fout ging in de beveiliging van drie personen die betrokken waren bij het Marengoproces. Eén van hen was Peter R. de Vries.

Veel van wat de OvV beschrijft past naadloos in de Nieuwe Wet van Murphy: alles zal mis gaan en altijd op het verkeerde moment. De oorzaken van dat falen zie je ook terug in dit verhaal over de Predictable Surprise; door een combinatie van cognitieve, organisatorische en politieke factoren wordt een systeem zo fragiel, dat een ongewenste gebeurtenis voorspelbaar wordt.

Je creëert gewoon je eigen Black Swan.

Eén van de zaken die mij het meeste trof was een passage over omgaan met onzekerheid en de reactie daarop van de baas van het OM, Gerrit van der Burg. Eerst de conclusie van pagina 115 uit het rapport:

Nou weet iedere crisismanager dat aannames gevaarlijk zijn. Het is namelijk altijd onzeker of ze waar zijn of niet. Aannames moet je dus altijd checken, roep ik tijdens trainingen. Waarbij we tegelijkertijd moeten beseffen dat aannames hardnekkige processen zijn waar iedereen in kan stinken. Vroeg of laat maak je gewoon een verkeerde inschatting , meestal heb je het zelf niet eens door.

Maar als je weet dat mensen kwetsbaar zijn in het hanteren van hun veronderstellingen, kun je als organisatie ook maatregelen treffen. Dat je die verkeerde inschatting dus niet maakt. En als het toch gebeurt, dat je het toegeeft. Want na zo’n fout moet je ook weer verder met elkaar.

De aannames uit de conclusie van de OvV zijn van een ander niveau, een soort van double loop verkeerde aannames, waarover ik toevallig eind februari een kattebelletje naar mezelf had gestuurd als update voor dit blog.

Kan het echt niet gebeuren of denk je alleen maar dat het niet kan gebeuren? Ben jij de enige die dit denkt of doet de hele organisatie dat? That’s the question

In de kern is die vraag de Regel van Hermans: ook dat wat niet mis kan gaan, zal mis gaan. Zodoende raak ik er steeds meer van overtuigd dat je aannames niet alleen moet gebruiken als begrenzing van je beeldvorming, maar ook als escalatie: wat als het erger wordt dan je aannemelijk vindt?

En sla zo’n discussie niet gelijk stuk met opmerkingen over kans. Het gaat er niet om of het kan gebeuren, maar wat je doet als het wel gebeurt.

Dan naar Van der Burg. In het NRC van 1 maart geeft hij antwoord op een paar vragen. Daaruit pikte ik deze vraag van de journalist:

“De Onderzoeksraad concludeert dat de gevaren te voorzien waren. Dat het OM alle signalen, die er wel degelijk waren, negeerde of door miscommunicatie heeft gemist.” Daarop zegt Van der Burg het volgende.

‘Achteraf kun je natuurlijk zeggen dat er gebeurtenissen zijn geweest die een voorspellende waarde hebben gehad. Maar ik vind het wel belangrijk om het in de context van toen te plaatsen. Het was nog nooit gebeurd dat de broer van een kroongetuige werd vermoord.’
gerrit van der burg

Het was nog nooit gebeurd, dus we namen aan dat het nu ook niet zo gebeuren, dat is wat de baas van het OM hier durft te zeggen. Waarschijnlijk meent ie het nog ook. Tip aan alle boeven: pleeg een misdaad die hier in Nederland nog nooit gebeurd is. Het OM zal ze in ieder geval niet ontdekken.

Veel duidelijker dan dit zal je een fundamental surprise niet aantreffen.

Overigens bleek vandaag dat de Britse veiligheidsdienst MI5 ook vele signalen gemist had om de bomaanslag in Manchester tijdens een concert van Ariane Grande te voorzien en te voorkomen. Maar die directeur gaf wel toe dat ze fouten hadden gemaakt en verstopte zich niet achter het met-de-kennis-van-nu syndroom.

Hij ontkende het probleem niet. Dat geeft in ieder geval hoop op verbetering.

Nou hier nog.

Stoïcijns Stoeien met je Ego

30 juli 2022 / Ed / 1 reactie

Stoïcijns stoeien met je ego, dat is iets wat elke crisismanager geregeld moet herhalen. Zodat ie weet wat het is, wanneer het zich roert en wat ie eraan moet doen. Want ego kan lelijk in de weg zitten tijdens crisis. Het allermooiste is echter als je je ego verliest, zo laat het verhaal en de muziek van de Köln Concert zien. Want dan ontstaat er ruimte voor kunst.

En kunst, zo had ik al eens in een blog geschreven, maakt je een betere crisismanager. Omdat je daardoor leert omgaan met abstracte concepten en betekenisgeving. Vaardigheden die ook van belang zijn tijdens crisismanagement. In dat blog beschrijf ik ook enkele oefeningen om je kunstgevoel te ontwikkelen en dat zal ik nu weer doen, maar dan over ego. Eigenlijk is het één grote oefening: leer te kijken, lezen en luisteren zonder oordeel. Zonder ego.

Want ego is the enemy, schrijft Ryan Holiday in het gelijknamige boek. Ego is een ongezond geloof in je eigen belangrijkheid. Holiday heeft het in zijn boek bijna uitsluitend over een te groot ego, maar voor een crisismanager is een te klein ego eigenlijk net zo erg. Omdat je je dan te onbelangrijk maakt. En dat is ook niet goed. Ego komt dus altijd in twee maten: te groot of te klein. Het enige ego dat precies past is geen ego.

All you need to know and observe in yourself is this: whenever you feel superior of inferior to anyone, that’s the ego in you
eckhart tolle

Stoïcijns Stoeien met je Ego

In dit blog presenteer ik vier eenvoudige oefeningen stoïcijns stoeien met je ego: bekijken, beschouwen, bewonderen en beschrijven. Past allemaal in Prohairesis, de nobele kunst van het jezelf voorbereiden op jezelf. Ik leg de oefeningen eerst even uit en daarna beschrijf ik een deel van mijn eigen oefening Stoïcijns Stoeien met je ego.

Bekijken kan het makkelijkst op TV, maar een congres, lezing of college volstaat ook. YouTube filmpjes, vlogs, podcast, allemaal prima. De oefening is heel simpel en bestaat uit het kijken en luisteren zonder oordeel. Elke keer als je er iets van vindt stel je jezelf de vraag: ben ik dat of is het mijn ego? En wees eerlijk, hè, je doet dit voor jezelf.

Stel jezelf ook de vervolgvraag: waar komt dat dan vandaan? Zoek je erkenning? Buk je voor de verantwoordelijkheid? Is het je te groot? Of blieft Ons Soort Mensen dit niet? Deze vorm van introspectie moet ook zonder oordeel gebeuren. Wees nieuwsgierig naar jezelf, maar oordeel niet.

Stoicijns stoeien met je ego — De Köln Concert van Keith Jarrett is een meesterwerk en zie je zometeen bij de oefening over bewonderen.

Beschouwen gaat over tekst. Omdat je daar minder als persoon bij betrokken bent staat het wat verder van je af. Ook hier weer geldt: wat vind je er van en ben jij dat of is het je ego? Maar daarnaast moet je ook letten in hoeverre de tekst over ego gaat. Van de schrijver, de geïnterviewden, of wie er dan ook in figureert. Maak een ego-antenne. Een egotenne.

Bewonderen is beleven zonder ego. Hier gaat het niet over meedoen of meekijken, maar over meevoelen. Met je volle aandacht, dus niet er nog wat naast gaan zitten doen. Focus. Probeer dat ego te verliezen en ga volledig op in de kunst, sport of whatever je bewondert.

De laatste oefening is beschrijven. Bijvoorbeeld in een dagboek. De oude Stoïcijnen zoals Marcus Aurelius en Seneca hielden een dagboek bij. Een egodocument. Om te kijken welke vorderingen ze maakten. Ik heb van deze vier oefeningen dit blog gemaakt: een beschrijving van bekijken, beschouwen en bewonderen.

Bekijken: Zomergast

Het is inmiddels vaste prik: zodra op TV Zomergasten gaat lopen, start er in de NRC een serie dubbelinterviews die ze het Zomeravondgesprek noemen. Beiden volg ik graag, alhoewel ik eerlijk moet toegeven dat ik Zomergasten ook wel eens overslagen heb omdat ik de interviewer niet zo goed trok. Zoals dit jaar weer het geval is. Of nog steeds, kan ik beter zeggen, want dit is het zesde jaar dat Janine Abbring daar de vragen stelt.

“Everything that irritates us about others can lead us to an understanding of ourselves,” zegt Carl Jung daarover. Waarna de Stoa laat vragen of ik het ben die daar op de bank zit te klagen, of mijn ego. En of ik er nog wat aan ga doen. Want anders moet je het accepteren. Dat is hoe de Stoïcijn denkt.

Toch maar kijken dus, zonder oordeel, is dan mijn antwoord aan mezelf. “TV kijken lijkt zo wel heel veel op oefenen”, klaag ik nog wat na, waarop de Stoïcijnen zeggen dat het hele leven een oefening is. Zonder dat bereikt een mens namelijk nooit Ataraxia, oftewel zielenrust. Want altijd is er de vraag: ben jij dat of is het je ego? Moeilijker is de oefening niet, qua vraag. Het antwoord erop meestal wel.

De eerste Zomergast van 2022 was Humberto Tan. Zijn thema van de avond was dat je zelf verantwoordelijk bent voor je geluk. Kijk niet naar de omstandigheden, want daar kan je niets aan veranderen, maar kijk naar jezelf. En leef je in anderen in. Wees empathisch, zo kom je dichter bij elkaar. Om dat te illustreren had hij onder andere een filmpje meegenomen van Robin van Persie.

In dat filmpje legt van Persie uit dat een winnaar altijd kijkt hoe hij zichzelf kan verbeteren. Want dat is waar je invloed op hebt. Klaag niet over anderen en geef niemand anders de schuld van wat jou overkomt. Dat maakt je een loser.

Toegegeven, de termen loser en winner zouden misschien niet de eerste zijn die ik zou uitkiezen, maar verder klopte het verhaal als een bus. Kijk naar jezelf en schud je ego van je af, ongeacht of het een te groot dan wel te klein ego is. Want in de weg zit het.

When we remove ego, we’re left with what is real.
ryan holiday

Beschouwen: Zomeravondgesprek

Dat bleek ook uit het zomeravondgesprek uit de krant van 24 juli. Daarin troffen Leonne Stentler en Liza Ferschtman elkaar. Van beiden had ik nog nooit gehoord. Leonne is een ex-voetballer die nu analist is bij Studio Sport. En Liza is violist die internationaal furore maakt. Zonder dat het woord ook maar één keer viel ging het hele stuk over ego. Welke tegenslag overvalt je soms en hoe ga je daar mee om? Maar vooral ook: hoe houd je jezelf in de tang door je angst dan wel gefnuikte ambitie?

Zo had Leonne vroeger eens haar achillespees gescheurd en was daarna lang geblesseerd geweest. Daardoor verloor ze haar contract bij Ajax en haar uitzicht op een basisplaats in Oranje. In het dubbelgesprek ging het vervolgens zo verder.

“Een mindere club bood me de kans op amateurbasis verder te gaan, maar dat kon ik niet meer opbrengen. Zou jij met minder dan wat je nu hebt genoegen nemen?”

Liza: „De leidende vraag in mijn leven is: ben ik überhaupt goed genoeg? Als ik niet meer kon optreden, zou ik les kunnen geven. Al kan dat nooit de pijn van het niet-musiceren verzachten.” Ze wendt haar hoofd af, ziet er opeens wat bedrukt uit. „Het idee dat je niet weet of je ooit weer op hoog niveau kunt voetballen – of in mijn geval: spelen – beangstigt me.”

Leonne knikt. „Ik vraag me nog steeds af of het dapper of laf was om te stoppen.”

Liza: „Heb je er vrede mee?”

Leonne: „Dat wel, omdat ik nu op een andere, goede plek ben, die anders buiten bereik was gebleven. Zo verantwoord ik het aan mezelf.”

Liza: „Ik vind het dapper. Niet kiezen betekent jezelf opvreten.”

Leonne: „Dan doen anderen het voor je. Ik wilde mijn leven in eigen hand houden. Ajax verlengde mijn contract niet, waarmee mijn Oranje-droom in rook opging. Nog zo’n klap in het gezicht verdroeg ik niet.”

Nou is niet alleen TV kijken een oefening, de krant lezen ook. Meerdere alinea’s, één vraag: wat is hun ego en wat zijn ze zelf, denk jij? Besef goed dat je antwoord ook over jou kan gaan, volgens Carl althans. En ja, dat ik dit stukje laat zien zegt ook iets over mij.

Carl Jung 1935. Everything that irritates us about others can lead us to an understanding of ourselves. Foto publiek domein

Geheel los daarvan, naarmate ik vorderde met dit blog en ik stukken uit het gesprek meerdere keren opnieuw las, merkte ik dat ik steeds nieuwe betekenis aan het interview ging geven. Hoe meer ik zonder oordeel las, hoe meer nieuwe dingen ik er in ging zien. Hetwelk de inhoud van mijn mening overigens niet veranderde, alleen de vorm. Het was een constatering zonder waardeoordeel geworden.

En dat schreef ik dus op, dat alleen maar consumeren van tekst een ander inzicht geeft dan er mee te werken. Zoals in deze oefening. Hier in dit blog.

Ego verliezen

Het gesprek ging door, nog steeds over ego. Nu ging het over je ego verliezen en het besef dat je zonder ego in verbinding staat met iets groters. Iets dat niet oordeelt en ruimte geeft aan een geheel waar jij als vanzelf onderdeel van bent. De Stoïcijnen noemen dat Sympatheia, de Boeddhisten verlichting, weer anderen noemen het een spirituele ervaring of Flow. Maar in wezen is het allemaal hetzelfde, alleen de weg erheen is anders.

That which is not good for the bee-hive cannot be good for the bees
marcus aurelius

“Leonne kijkt naar de kist aan haar voeten. „Zou er voor jou een leven zonder viool kunnen bestaan?

Het blijft even stil. „Weet je”, zegt Liza, „eerlijk gezegd hou ik helemaal niet zoveel van de viool. Toeval wilde dat dit mijn instrument werd om muziek te maken. Mensen zeggen wel eens dat het lijkt alsof de viool één is met mij, een verlengstuk van mijn lichaam. Dat gebeurt omdat ik het instrument wil vergeten. Het mag niet de muziek – mijn echte hartstocht – in de weg zitten. In de ideale wereld is dat wat de viool is, dan spelen we niet het muzikale werk, maar zijn het, vallen ermee samen.”

Overal waar je jezelf in kunt verliezen, kun je jezelf vinden.

Sommigen doen dat met muziek, anderen vinden het in mindfulness, in de natuur, tijdens het afbeulen in een sport of in religie. Het kan van alles zijn, als het maar dat ego sloopt, klein dan wel groot. Dan ontstaat er iets bijzonders, zegt Liza: je speelt de muziek niet, je bent de muziek.

Bewonderen: Köln Concert

Een van de mooiste voorbeelden daarvan is de Köln Concert van Keith Jarrett. Niet alleen die muziek is bijzonder, het verhaal eromheen ook.

Het is 24 januari 1975. Keith Jarrett is dertig en dan al wereldberoemd, onder andere door zijn werk in de band van Miles Davis. Jarrett heeft net een paar uur in een Renault 4 gezeten met zijn manager Manfred Eicher, de platenbaas van ECM, aan het stuur. Hij heeft veel last van zijn rug, al twee dagen slecht geslapen en een humeur om op te schieten.

Bij aankomst in het operahuis van Köln blijkt tot overmaat van ramp de verkeerde piano opgesteld te staan. Niet de Bösendorfer 290 Imperial concert grand piano is geplaatst, maar de veel kleinere Bösendorfer baby grand. Een babypiano; elke keer dat Herman van der Zand dat tegen Martin van Dijk zegt in de quiz ‘Met het mes op tafel’ denk ik daarom aan de Köln Concert.

Bijna was Jarrett hem weer gesmeerd, maar de 18 jarige concertpromoter Vera Brandes weet hem over te halen om toch te spelen. Twee technici, er nog even snel bijgehaald om de piano te stemmen, besluiten om een paar microfoons neer te zetten. Wie weet kunnen ze er nog wat van leren later.

Dan gaat Jarrett zitten, ingesnoerd in een korset om zijn zere rug te ondersteunen.

En hij begint.

De eerste tonen klinken precies als de pauzebel van het Operahuis, het publiek lacht zachtjes. Later zou Jarrett zeggen dat die goede stemming voor een groot deel het concert heeft bepaald. Na de start houdt hij even in, herhaalt de beginnoten nog eens en dan stroomt de improvisatie er als vanzelf uit.

“The most important thing in a solo concert is the first note I play, or the first four notes. If they have enough tension, the rest of the concert follows almost as a matter of course.”
keith jarrett

Improviseren is met niets beginnen in een lege ruimte. Na elk thema voel je Jarrett zoeken welke kant op te gaan. Steeds vind hij een nieuwe ruimte om te exploreren, iets toe te voegen om je in mee te nemen. Dat is een spannende gedachte: zowel de pianist als de luisteraar weet niet wat er zo meteen gaat komen en zodra het gespeeld is, is het weer weg. Een ultiemere beleving van in het hier en nu is nauwelijks te verzinnen. Zolang dat ego maar wegblijft, want dan moet er weer iets van gevonden worden en dat verjaagt de magie.

Allerlei thema’s komen voorbij, tot aan folk, rock en filmmuziek toe. Na zo’n tien minuten begint Jarrett af en toe mee te neuriën, iets wat hij vaker zal doen tijdens de 67 minuten die het concert duurt. In de laatste paar minuten van deel 1 zit ie zowat mee te zingen. Het draagt bij aan de gloedvolle beleving van de muziek en de ervaring dat hier een pianist zit die één is met zijn werk en met de piano. Of in de woorden van Liza: hij speelt het niet, hij is het.

Dat de piano halfgaar was volgens Jarrett kun je als gemiddeld luisteraar nauwelijks horen. Kennelijk compenseert hij met zijn spel de zwakke registers, waardoor het juist zo’n magische klank heeft gekregen.

Manfred Eicher zei daar ooit over: “Probably he played it the way he did because it was not a good piano. Because he could not fall in love with it he found another way to get the most out of it.”

Naakt

Wat je ook goed merkt is de spanning van een live optreden. Jarrett speelt voor een zaal vol mensen die door hun aandachtig luisteren een verbinding met elkaar en hem leggen die je nu nog steeds terughoort, ook al is het 47 jaar later. Toen ik opnames uitcheckte van andere pianisten die de Köln concert nagespeeld hadden in een studio, miste ik die live kwaliteiten direct. Soms kun je ook wat je niet hoort, horen.

Seneca ondertekende zijn brieven met Vale! Wees sterk, wees waardig.

Opvallend is dat muzikanten die spelen zonder ego dat als naakt kunnen ervaren. In het zomeravondgesprek vergelijk Lize optreden een striptease. Jarrett formuleerde het zo: “Again and again it’s like stepping on stage naked.”

Kennelijk is je ego dus ook een jas die je beschermt. Het is goed om dat niet te vergeten. Zorg er wel voor dat ie niet te groot of te klein wordt door geregeld een potje stoïcijns stoeien met je ego in te plannen. Da’s goed voor ‘m.

Stoïcijns stoeien met je ego is iets dat je vaak moet herhalen. Het is net als met tandenpoetsen; met één keer vijf uur schrobben ben je niet klaar voor de rest van de maand. Voor iedereen die er toch wat tegen opziet heb ik nog een vijfde oefening, een beetje een controlelampje zoals beschreven in het personal resource management. Een oefening voor in het moment.

Elke keer als je in een vergadering, een bijeenkomst, in de winkel of waar dan ook een ontregelende emotie voelt opborrelen (verontwaardiging, boosheid, verongelijktheid, angst) ga er dan niet in mee maar laat het voorbijtrekken. Kijk het na als het langzaam weer verdwijnt. Vraag je af waar het vandaan komt; is het echte emotie of is het je ego? Schrijf het op in je dagboek en kijk er af en toe weer eens naar terug. Zit er een ontwikkeling in? Ben je al lekker op weg naar Ataraxia (zielenrust)?

Tot slot: iedereen die dit blog geleuter vindt moet elke dag oefenen. Te beginnen met oefening vijf over dit blog.

Vale!

Op Rizoomes zijn inmiddels diverse blogs over Ego en Prohairesis verschenen. Bijvoorbeeld deze, over het gevaar van een groot Ego. Maar ook Tenerife: de psychologie achter een vliegtuigcrash, Alle crises ben je zelf, Mag ik van de crisiscompetenties de kwinkslag?, Waarom gevoel voor kunst je een betere crisismanager maakt en Het met de kennis van nu syndroom. In het hoofdstuk Prohairesis vind je meer blogs over de nobele kunst van het jezelf voorbereiden op jezelf.

De Lezende Mens. Een Boekrecensie

1 juli 2022 / Ed / Geen reacties

De Lezende Mens is een geweldig boek voor, inderdaad, de lezende mens. Maar dan wel voor Ons Soort Lezers. Want al die anderen laten het waarschijnlijk links liggen. Alleen al omdat het zo’n dikkert is en als ondertitel voert: De betekenis van het boek voor ons bestaan. Dat geeft natuurlijk helemaal niets, het is ook wel eens lekker om gezellig onder elkaar te lezen, met gelijkgestemden.

Toen Helen Keller 19 maanden oud was, werd ze doof en blind door een ziekte. Zo groeide ze in stilte en het donker op, eigenlijk onmachtig te communiceren, totdat een lerares haar taal aanleerde via aanrakingen in de handpalm. Toen veranderde er veel. Eerst dacht ze vooral aan voorwerpen, schrijft ze, dingen die ze wilde hebben en hoe ze die makkelijker kon krijgen.

De grote ommekeer kwam toen ik de betekenis leerde van ‘ik’ en ‘mij’ en ontdekte dat ik iets was. Ik begon te denken. Toen bestond bewustzijn voor het eerst voor mij.
Helen Keller

Het is fascinerend om met dit soort voorbeelden na te denken over denken. Dankzij De Lezende Mens kan dat. Zou je bijvoorbeeld kunnen denken zonder taal, zo vroeg ik mezelf af. Ik keek daarbij wijs in de verte, de kasteeltuin in, waar ik dit boek las en concludeerde al snel dat denken zonder woorden er niet in zit. Uit psychologisch onderzoek is ook bekend dat de vroegste herinneringen van mensen niet verder terug gaan dan de leeftijd dat ze als kind leerden praten. Taal is dus onmisbaar voor wie we zijn als mens.

Vergankelijke teksten

En als maatschappij. Want, schrijven Ruud Hisgen en Adriaan van der Weel (H&W), onze cultuurgeschiedenis en de wereld waarin we nu leven worden in grote mate mogelijk gemaakt door tekst. “Ons rechtssysteem, ons democratisch stelsel, onderwijs, wetenschap; al deze verworvenheden zijn ondenkbaar zonder het geschreven of gedrukte woord.”

Lezen is dus niet alleen een persoonlijke vaardigheid, het is één van de pilaren waar de samenleving op steunt. Dat is de betekenis van het boek voor het bestaan. Het kan maar gezegd zijn.

H&W stellen daarnaast dat we steeds taliger worden. Er komt dus alsmaar meer tekst bij, als ware het een omgekeerde pyramide. Dankzij technologische vondsten produceren we elk jaar weer meer documenten dan voorheen. Niet zozeer in papier en boeken, maar vooral ook op social media, computers, internet en allerhande apps. En in gebruiksaanwijzingen, formulieren, verpakkingen; overal is tekst.

Dat soort gebruiksteksten is echter geen lang leven beschoren, zowel door de vergankelijkheid van de dragers als door het belang van de tekst zelf. Wat ik in dat kader een bijzonder interessant vraagstuk vind is hoe we de huidige samenleving zo coderen dat onze nakomelingen in de toekomst er ook nog wat aan hebben. Ik schreef er al eerder dit blog over, over Waste Island Pilot Plants waar radioactief afval minimaal 10.000 jaar moet blijven liggen voor het veilig is. Hoe communiceer je dat met de toekomst, ervan uitgaande dat tot toe elke taal is verdwenen?

Diep Lezen

Alles wordt in ieder geval steeds vloeibaarder, meer fluïde, stelt De Lezende Mens. Het is de vraag wat dat voor onze samenleving betekent. Want ergens zitten we in een hybride situatie, waarin we enerzijds steeds meer lezen van schermen en uit elektronische bestanden, en anderzijds nog steeds afhankelijk zijn van het diep doorgronden van teksten en boeken om te kunnen duiden en betekenis te geven.

Het is met name die laatste vaardigheid waar H&W een lans voor breken. Diep lezen, noemen ze het, als één van de drie onderscheidbare leesvormen. “Diep lezen is een grondige manier van lezen, waarbij je de tekst van begin tot eind grondig en bewust afgraast.”

De voordelen van diep lezen. Foto uit het boek

Ik zou dat vroeger studeren hebben genoemd. Diep lezen vraagt om kritisch denken, volharding, jezelf vragen stellen, verbinding leggen met andere teksten, concentratie, terug lezen. Dat soort dingen.

Diep lezen doet ook wat op neurologisch vlak met mensen. Het vergoot de capaciteit van de hersenen om informatie te begrijpen en te verwerken. Er zijn ook aanwijzingen voor het omgekeerde, dat we leesvaardigheden verliezen als we juist niet meer aan diep lezen doen. Een soort omgekeerde evolutie dus, degeneratie. Daar ga ik hier niet verder op in, daar moet je De Lezende Mens zelf maar op naslaan.

Scannend lezen

De tweede manier van lezen is bladeren, ook wel skimming of scanning genoemd. Je leest de tekst snel door, op zoek naar sleutelwoorden om je er daarna verder in te verdiepen. Of niet. Maar eigenlijk is het snaaien, jezelf bevestigen of juist zoeken naar argumenten om iemand anders zijn betoog te ontkrachten.

Scannen doen mensen in beleidsnotities, na twee bladzijdes leggen ze het weer naast zich neer. Op naar de volgende, net zolang tot het pak vergaderstukken uit is. En ze doen het op websites, waarbij hun ogen de beroemde F volgen over het beeldscherm. Eerst helemaal van links naar rechts en daarna snel naar beneden, af en toe nog even in de breedte een regel afscannend.

Tussen diep lezen en scannen ligt wat immersief of geabsorbeerd lezen wordt genoemd. Daarbij houd je geen afstand tot de tekst en ga je er helemaal in op. Je laat je meevoeren, het is een pageturner. Hierbij staat de ontspanning juist op de eerste plaats. Je leest het voor de lol, zoals ik dit soort boeken op vakantie meeneem. Omdat het leuk is.

De Lezende Mens gelezen

De Lezende Mens startte ik met diep lezen. Aandachtig ging ik de bladzijdes door, maakte aantekeningen, onderstreepte in mijn ogen belangrijke zinnen. Ik ervaarde het als een mini-Harari, een boek over de Homo Sapiens Legere. Tot hoofdstuk vier. Om de één of andere reden ging ik daar over op immersief lezen.

‘Hij was een jaar of zeventig, de man op het bankje. Hij droeg een ruitjespet en een bril. Zijn benen kruisten over elkaar en daarop lag een boek. Hij las. Op een bankje in de zon. Ik had best graag willen weten welk boek, maar vond dat geen reden om zijn idylle te verstoren’. UKV van maart 2021

Misschien wist ik er al veel van en kon ik er daardoor makkelijk doorheen. In ieder geval snelde ik van pagina naar pagina, maar er werd geen aantekening meer gemaakt. Om in hoofdstuk zes, over de leescrisis en verder, de rest even snel door te scannen. Die hoofdstukken voegden weinig meer toe.

Met name het hoofdstuk over lezen en laten lezen is in mijn ogen overbodige ballast. Dat weet Ons Soort Lezers al lang. Hoezo heb ik aanwijzingen nodig om mijn leesangst te bestrijden? Of tips voor een goede boekhandel? En door.

In die zin is De Lezende Mens eigenlijk net te dik. Het had ook prima zonder de laatste twee hoofdstukken gekund. Iets minder herhalingen had ook prettig geweest en af en toe werd het ook wel heel pamflettistisch. Maar dat was deze schrijvende liefhebbers snel vergeven, zo onder mekaar.

Al met al dus een lekker vakantieboek voor Ons Soort Lezers. Misschien volgend jaar een boek over De Schrijvende Mens, Ruud en Adriaan? Dan bestel ik die hierbij alvast.

Interesse in nog meer boekentips? Check het boekenblog

Over verraad en vergiftiging

23 april 2022 / Ed / Geen reacties

Ik las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason. En dat is de eerste stap richting een fundamental surprise.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Ik ga nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Oogkleppen

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.

Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen.

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Ontkenning

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Vertrouwen

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

Update 18 mei 2022

Deze week maakten de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) bekend dat het aantal salmonella besmettingen inmiddels is opgelopen tot 324. Zo’n 86% van de slachtoffers was jonger dan tien. Van hen werd 40% in het ziekenhuis opgenomen.

Niet uitgesloten wordt dat er nog meer meldingen bijkomen, aangezien salmonella lang kan overleven in chocola en waarschijnlijk niet alle besmette kinder surprises zijn weggegooid. Ferrero heeft een verzoek tot heropening ingediend bij het Belgische agentschap voor veiligheid in de voedselketen.

Afghanistan, de crisis die slecht uitkwam

23 april 2022 / Ed / Geen reacties

Afghanistan was een crisis die slecht uitkwam, zei Cees Roels in de Volkskrant van 31 december 2021. Dat klonk op het eerste gezicht wat vreemd. Alsof er crises bestaan die wel uitkomen. Maar als je even wat dieper doordenkt zat er meer in die uitspraak dan ik dacht.

Cees Roels was plaatsvervangend ambassadeur in Kabul toen de Taliban in sneltreinvaart Afghanistan innamen. Voor de Nederlandse overheid kwam dat, zoals genoegzaam bekend, ‘toch nog onverwachts’. Het concept incubatietijd van Barry Turner was kennelijk aan iedereen voorbij gegaan op Buitenlandse Zaken.

Disaster Incubation en Crisis — In het blog over de Marbon ga ik dieper in op de incubatietheorie van Barry Turner.

Halsoverkop moest er geëvacueerd worden, waarbij veel Afghaanse medewerkers niet mee konden. Het leidde tot verhitte discussies in Nederland, ook in de Tweede Kamer. Inmiddels is een eerste onafhankelijk rapport over de gang van zaken opgesteld.

In hetzelfde weekend dat het rapport van Crisisplan verscheen, stond er ook een interview met Roels in de Volkskrant. Roels, inmiddels gepensioneerd, voelde zich genoodzaakt om zijn kant van het verhaal te vertellen. Om het beeld te compenseren wat in de pers over de ambassade was geschetst.

Dat leidde tot een long read waarin van alles aan de orde kwam. Zijn eerdere buitenlandse standplaatsen. De terugtrekking van de Amerikanen en de activiteiten van andere landen. Politieke overwegingen en migratieproblemen. En de laatste 24 uur op het vliegveld. Van alles.

Bijna op het eind van het interview bleef mijn blik hangen bij dit stukje tekst:

In Nederland was de urgentie van Afghanistan gaandeweg afgenomen. Afghanistan was niet zo sexy meer. Nederland was militair vertrokken. Dan neemt de aandacht nog verder af, ook politiek. Daarnaast hadden we in Europa covid. Als ik naar Nederland keek vanuit Kabul, zag ik een land dat helemaal naar binnen was gekeerd. Er was een politieke formatie gaande en de vakantieperiode brak ook nog eens aan na lange lockdowns, dus iedereen was blij dat-ie weer eens naar Frankrijk mocht – de human factor. Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis.
cees roels

Crisis awareness

Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis, concludeert Roels. Nou komen crises nooit goed uit, dat is nu eenmaal wat het een crisis maakt; maar belangrijker is dat Roels wel al die verschillende sub-standaard condities beschrijft en dus ziet, maar niet lijkt te begrijpen dat die juist onderdeel zijn van de crisis. Laat staan dat hij kon voorspellen wat er zou gaan gebeuren. Situation awareness level 1?

De vraag die bij mij bleef hangen was of ik in die situatie zelf verder zou zijn gekomen dan situation awareness level 1. En als dat wel zo zou zijn, of ik dan zoveel stennis had durven maken dat ik de boel op buitenlandse zaken wakker had geschopt. Daar is namelijk een heel ander level van situation awareness voor nodig: level 4, realiseren. Je doelen weten te halen tegen de stroom in.

Of accepteren dat het soms buiten je macht ligt. Hoe pijnlijk dat ook is. Dat is level 5.

Ik sluit trouwens niet uit dat Roels niveau 5 wel bereikt heeft, maar dat ik dat niet zag, noch begreep.

Het interview met Roels is voor mij aanleiding geweest om op een andere manier naar situation awareness te kijken. Hij beschrijft een aantal ontwikkelingen die ik herken van mijn eigen praktijk en uit sommige onderzoeken. Bovendien beschrijft hij een inkopper vanuit het stoicijns crisismanagement; als je geen invloed hebt op de gang van zaken zul je dat vroeg of laat moeten accepteren. Ook dat is een niveau van situation awareness. Je kunt er meer over lezen in dit blog.

Situation Awareness

25 februari 2022 / Ed / 2 reacties

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Het was Oswald Boelke, een Duitse gevechtspiloot, die in de Eerste Wereldoorlog het concept van situation awareness (SA) definieerde. Zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft. Daar kwam het ongeveer op neer.

Het was één van de vele tactieken die Boelke opschreef, hoewel nou net deze zijn beroemde Dicta Boelke niet heeft gehaald. Misschien was dat ook de reden dat de belangstelling ervoor snel verflauwde. Dat Boelke in 1916 op 25 jarige leeftijd overleed zal er zeker ook aan bijgedragen hebben. Hij was een vliegende Aas, misschien wel de eerste, maar niet voor zo heel lang.

Eind jaren tachtig kwam het begrip situation awareness opnieuw in de belangstelling, vrolijk meesurfend op de golven die door de stroming van het naturalistic decisionmaking (NDM) waren opgewekt. Weten wat er om je heen gebeurt, dat was toen de gangbare vertaling. Mica Endsley, indertijd verbonden aan een bedrijf dat onder andere besturingssystemen voor vliegtuigen ontwierp, ging in 1988 nog een stapje verder en definieerde drie niveaus van omgevingsbewustzijn in één zin:

Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning and a projection of their status in the near future.
Mica endsley

Endsley Levels

Endsley splitste situation awareness daarmee op in drie niveaus: zien (perception), begrijpen (comprehension) en voorspellen (projection). Volgens haar moet je die drie niveaus niet zien als een lineair proces met duidelijke markeringspunten. Het is meer dat nieuwe informatie en processen als sensemaking en analyses uiteindelijk leiden tot een verhoogd, dan wel vergroot, situatie bewustzijn.

Voor zover je dat in de praktijk kan meten natuurlijk. Het is namelijk niet zo dat mensen een andere kleur krijgen als ze bijvoorbeeld van SA level 1 naar level 2 migreren. En het is ook niet altijd zo dat je iets moet begrijpen voor je het kan voorspellen.

Wat dat laatste betreft is een anekdote uit mijn brandweer Amsterdam tijd wel op zijn plaats. Toen ik aantrad als chef van de derde sectie (waarin het havengebied was opgenomen) vertelde de ploeg van kazerne Nico mij dat één van mijn illustere voorgangers elke woensdag tegen het middaguur op pad ging en die dag niet meer terug kwam. In het begin hadden ze geen idee wat ie ging doen. Het enige wat ze wisten dat als het woensdag werd, de sectiechef op pad ging.

Dat begon dus met een SA level 1 (ze zagen de sectiechef vertrekken) dat zich al snel ontwikkelde tot SA level 3 (ze konden voorspellen dat als het woensdag was, de beste man rond de lunch verdween). Het was pas veel later dat ze ontdekten dat hij op het Marine Etablissement Indonesische rijsttafel ging eten. Toen begrepen ze het pas. Hun SA level 2 vergrootte daarmee wel hun bewustzijn, maar dat veranderde niets aan de voorspelling.

Endsley Leve;s Situation Awreness — Het model van Endsley. Psychologische en omgevingsfactoren hebben invloed op de situation awareness en staan afzonderlijk beschreven. Het besluit en de actie vallen volgens haar buiten de SA categorieën. Daarmee sluit je die dus uit van je situation awareness. In de praktijk is dat niet werkbaar, zo is mijn ervaring, omdat crisisteams onderdeel uitmaken van de besluiten die ze nemen en de acties die ze uitvoeren.

Het is goed om op dit moment te vermelden dat een voorbeeld vrijwel nooit een bewijs is, maar ter illustratie dient voor een bewering of een beschrijving van een achterliggend proces. Ik zie wetenschap als leverancier van concepten, die ik probeer te operationaliseren en in de praktijk toe te passen.

Mocht zo’n toepassing inderdaad werken, dan is het geen bewijs van de theorie, maar een illustratie van hoe het er in het ‘echie’ aan toe kan gaan. Als je het maar vaak genoeg herhaalt krijg je ook nog eens een redelijk beeld van de robuustheid van het concept. Maar wetenschappelijk bewijs is het dus niet.

Extra levels van situation awareness

Weer terug naar de situation awareness. Het model van Endsley vond ik in de praktijk al gauw zeer bruikbaar, zeker bij het ontwerpen en reflecteren op oefeningen van crisisteams. Tenslotte begint elk incident bij het waarnemen ervan en pas als je begrijpt hoe de situatie in elkaar zit, kan je de beste maatregelen nemen (maakt een vallende boom geluid als er niemand is om het te horen?). Het gereedschap wat ik daarvoor onder andere gebruik is de Dikke BOB en de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Speciaal ingeregeld voor de crisisomgeving waarin ik werk en ook helemaal toegespitst op de Endsley levels. Tot zover alles prima.

Langzamerhand merkte ik echter dat het model van Endsley niet helemaal toereikend was voor de scenario’s waar ik mee aan de slag ben. Het eerste wat ik miste was een SA level nul. Zero. Dat een team dus niet ziet wat er gebeurt. Hoe voorkom je een SA level nul? Wat betekent dat voor je incidentbestrijding?

Wat ik ook zag was dat je best op niveau drie kunt zitten, maar dat je vervolgens niet goed weet hoe je je voorspelling tot uitvoering moet brengen. Omdat je er niet over gaat, althans niet volledig. Dat vraagt om een aanvullend situatie bewustzijn. Ik noem dat tegenwoordig SA level vier: realiseren, uitvoeren, regelen.

Tot slot besefte ik dat bij sommige incidenten helemaal geen goede afloop mogelijk is. Wat je ook doet, je gaat het gewoon niet redden, in ieder geval niet in de offensieve modus. Dat vraagt om weer een ander situatie bewustzijn en wel niveau vijf: accepteren. Weet wanneer je je Kobayashi Maru hebt ontmoet en pas daar je acties op aan.

Zo kom ik dus uiteindelijk op zes niveaus van situatie bewustzijn in een soort van maturiteitsladder. Ook hiervoor geldt dat het geen serieel proces is. Zeker niveau vier en vijf volgen niet automatisch uit elkaar, maar horen bij de karakteristieken van specifieke incidenten.

Ik zet ze op een rijtje.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

Inzet op de Motorkade, redding eigen personeel. Besluit om de redding te stoppen is nooit gemaakt, maar de eerste zoekploegen zijn wel afgelost in het kader van situation awareness level 5. Ook al noemden we dat toen nog niet zo.

Dat is precies waarom dergelijke situaties vragen om een eigen situatiebewustzijn, niveau vijf. Goede communicatie is daarbij misschien nog wel belangrijker dan op de andere niveaus. Dat jij namelijk accepteert dat het is wat het is, betekent nog niet dat anderen dat ook doen.

En dat is soms aanleiding voor pijnlijke situaties en schurende taferelen. Accepteren doet zeer. Niveau vijf is bijvoorbeeld nodig voor incidenten met vermissing of verlies eigen personeel en/of bij complexe en langdurige reddingen.

Vals bewustzijn en terugval

Een essentiële vraag is nu hoe je als team weet dat je op het juiste SA niveau zit voor het incident dat zich voor je neus ontwikkelt. Hoe voorkom je vals bewustzijn? Het echte antwoord is dat dit zeer moeilijk vast te stellen is. Een silver bullet is er sowieso niet. Maar er zijn wel een paar belangrijke elementen aan te wijzen die allemaal bij elkaar kunnen helpen. Doch geen garantie geven.

Je moet bekend zijn met het concept van situatiebewustzijn voordat je het kunt toepassen. Deels is dat theorie: gewoon dit verhaal dus. Belangrijker nog is het ervaren tijdens oefeningen met de juiste reflectie door een evaluator. Ophouden dus met die vage gele briefjes evaluaties; ga een echt gesprek op de inhoud aan.
Teams moeten ruimte maken om zichzelf te evalueren tijdens een incident. Ook dat moet je oefenen, nadat je het goed beschreven hebt. Pas dan kan je er in de praktijk wat mee.
Het principe van de eierwekker is hierbij onmisbaar. Laat op gezette tijden een hogere regelkring invliegen die samen met het team checkt waar ze staan. Bijvoorbeeld na een uur. En dan elk uur weer.
Misschien wel het belangrijkste is het trainen van metacognitie. Metacognitie is dat je bewust bent van waar je je bewust van bent. Dat je weet wat je weet.
Maar metacognitie is een bitch, weg zonder kloppen. Daarom die eierwekker: dat dwingt je om tijd te maken om over het proces na te denken. Zie ook de controlelampjes van de crisismanager. Dat is eigenlijk het trainen van metacognitie.
Ga ook tijdens evaluaties van calamiteiten in op metacognitie en situatie bewustzijn. Reflecteer op de reflectie. Daarom heet het meta.

Dan tot slot terugval. Het is niet ondenkbaar dat je bij een langdurig incident terugvalt op een ander niveau van situatiebewustzijn. Misschien zie je nieuwe ontwikkelingen niet en zak je terug naar niveau nul. Of gebeuren er dingen die je echt niet begrijpt.

Na een explosie op de Haarlemmerdijk is de brandweer op zoek naar vuurresten. Welk niveau van situatie bewustzijn zou de ploeg hier hebben? Foto J. de Nijs, 5 januari 1965

Zo heb ik bijvoorbeeld eens bij een grote brand in de binnenstad iedereen laten terugtrekken omdat het vlammenpatroon totaal onvoorspelbaar werd. Er bleek na aanvang van de blussing een gasleiding te zijn gebroken die tussen het steenwol van de spouwmuren doorlekte. Daardoor gingen we van SA level drie naar één en toen weer terug naar twee. Terugval is dus niet raar, maar het vraagt wel extra om een goede metacognitie.

Beoordeel vreemde voorvallen tijdens een incident dus niet alleen op inhoud maar ook op het proces van situatiebewustzijn. Hou daarbij het adagium van Boelke goed in je achterhoofd: zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft.

Of voor de ongewenste gebeurtenis zonder tegenstander: zorg ervoor dat je sneller inzicht hebt in de status van de calamiteit dan de snelheid waarmee de calamiteit zich ontwikkelt.

Ook in deze blogs gaat het over situation awareness: De verrassing van een foute situation awareness en situational surprise aan de finish.

Predictable surprise

Hindsight Bias

Wortels van het kwaad

Organisatorische factoren

Lerende organisatie

Glazen Olifant

Black Swan

Expert judgement

Ruis en bias

Dilemma’s

Respect-experts

Intelligentie

Beslissingshygiëne

Valide omgeving

NDM

Cognitie

Rotsvissers

Cognitieve dimensie

Momentopnamen van de geest

Crisisteams

Xavi

Wet van Murphy

Regel van Hermans

Tunnelvisie

De Nieuwe Wet van Murphy

Update 2 maart 2023: Lessen uit B&B

Stoïcijns Stoeien met je Ego

Bekijken: Zomergast

Beschouwen: Zomeravondgesprek

Ego verliezen

Bewonderen: Köln Concert

Naakt

Vergankelijke teksten

Diep Lezen

Scannend lezen

De Lezende Mens gelezen

Oogkleppen

De verrader van Anne Frank

Ontkenning

Vergiftiging met een kindersurprise

Vertrouwen

Update 18 mei 2022

Crisis awareness

Endsley Levels

Extra levels van situation awareness

Niveau nul: niet zien

Niveau één: zien

Niveau twee: begrijpen

Niveau drie: voorspellen

Niveau vier: regelen

Niveau vijf: accepteren

Vals bewustzijn en terugval

Archieven

Categorieën

Categorized Tag Cloud