Wanderings

Categorie: Psychologie (Pagina 1 van 5)

De ervaring van verlies; 25 jaar Motorkade

Leestijd: 7 minuten

Op 19 april 2020 is het vijfentwintig jaar geleden dat het fatale ongeval op de Motorkade plaatsvond. Bert, Joan en Rob, trotse brandweermannen van kazerne IJsbrand in Amsterdam, kwamen die avond niet mee terug. Dat was voor heel veel mensen een gebeurtenis met een enorme impact, ook voor mij. Ik schreef er eerder al over in ‘het horloge van Bert’. Met dit zwarte jubileum in aantocht keek ik oude foto’s terug, en besloot er nog één keer een blog aan te wijden. Over de ervaring van verlies.

Vergeten gezichten

Ik kan me de gezichten van Bert, Joan en Rob niet goed meer voor de geest halen. Als ik me actief probeer te herinneren hoe ze er ook alweer uitzagen, komen er slechts flarden naar boven. Een flard van Joan als de grote rustige reus, vriendelijke ogen boven een vlassig snorretje. We waren ongeveer even oud. Rob herinner ik me vooral als een lange man, die graag overal de draak mee stak. En Bert was blond, met een aanstekelijke lach waarmee hij zijn tanden vrolijk ontblootte. Maar hij was ook ambitieus en net klaar met zijn opleiding tot bevelvoerder.

Dat is het. Meer krijg ik niet boven water. Het voelt als heel weinig, maar inmiddels weet ik dat dit voor de meeste mensen zo is. Het is heel normaal dat je gezichten niet goed kunt oproepen uit je geheugen, ook bij overledenen die je heel na waren. Je kan daarentegen gezichten meestal wel heel goed herkennen, zo goed zelfs dat je er niet eens bij stil staat dat je na elke ontmoeting iemands gelaat alweer begint te vergeten. Tot je elkaar weer tegenkomt, of een foto ziet en direct herkent wie het is.

Het is allemaal zo vanzelfsprekend dat je er meestal niet verder over nadenkt. Net zoals je je ook niet afvraagt waar al die woorden vandaan komen die je elke dag gebruikt. Ook zo’n automatisme, het is er gewoon. Tot je opeens met het tegenovergestelde wordt geconfronteerd, zoals bij een groot verlies. Dan ontdek je opeens hoe weinig je over jezelf weet in dat soort situaties. Omdat ze gelukkig maar weinig voorkomen.

De eerste keer dat ik daar tegenaan liep was in 1989, bij het overlijden van mijn moeder. Na een paar maanden besefte ik opeens dat ik niet meer zo goed wist hoe ze er uit zag. Dat ik een foto nodig had om de herinnering aan haar weer compleet te maken. Daar schrok ik van, hoe kon dat? Ik had toch heel veel van haar gehouden, waarom raakte ik dan haar beeld langzaam kwijt?

Toen ik het later met mijn vader besprak, reageerde hij opgelucht; hem was hetzelfde overkomen, en hij had zich er heel schuldig over gevoeld. Dat het vergeten normaal is maakt het overigens niet minder pijnlijk, maar in ieder geval weet je dat het niet aan jezelf ligt, je kan er niets aan doen. Zo zitten mensen nu eenmaal in elkaar. Maar als je dat niet weet, is het best schrikken.

De voorkant van het korpsblad van Amsterdam, daags na de begrafenissen met korpseer.

Het is tegelijkertijd een raadsel waarom herkenning dan zo’n krachtig proces is. Ik keek voor dit zwarte jubileum krantenknipsels terug uit die tijd en zag de mannen daar staan die ik toentertijd bijna wekelijks tegenkwam en even leek het of de tijd had stil gestaan. Dat zo de pieper kon gaan en ik na een helse rit door Amsterdam hen tegen zou kunnen komen. Dat ik kon vragen of de HV-container (HulpVerlening) van kazerne Teunis zich wilde melden bij de autospuit Willem. Dat er ruimte moest worden gemaakt voor de VC-wagen (Verbindings Commando). Of de A-wagen (Adembescherming) er al was. Dat soort dingen; toen heel normaal, maar in geen twintig jaar meer door mij uitgesproken.

Waarom drong zich dit zo aan mij op? Waarom was ik eerst al die gezichten vergeten, maar kon ik me zo goed herinneren hoe het was toen ik de foto’s weer zag? Ik heb geen idee van het waarom, maar weet inmiddels wel dat het zo is. Je zit anders in elkaar dan je denkt en bij ingrijpende gebeurtenissen word je daar opeens mee geconfronteerd. En dat is heel normaal. Dat is mijn eerste ervaring van verlies die ik na 25 jaar Motorkade wil delen.

Een brandweerman huilt niet

Er was meer wat me te binnen schoot, bij het zien van de foto’s. Na het ongeval ging kazerne IJsbrand buiten dienst, maar bleef wel open. Toegankelijk voor iedereen die zijn hart wilde luchten, langs wilde komen, een gesprek wilde voeren. Ik herinner mij nog zo’n gesprek aan de grote tafel in die oude kazerne. Met R.

“Een brandweerman huilt niet.” R. kijkt door het raam naar buiten, we zitten aan de grote tafel in de kantine van kazerne IJsbrand. Het is druk binnen, het zit vol met brandweermannen die luid pratend en rokend hun gevoelens proberen te verwerken. H. heeft net nieuwe koffie gezet, ruik ik boven de rooklucht uit.

“Dat zeiden ze tegen me, 24 jaar geleden bij de Marbon. Een brandweerman huilt niet.” Hij staart nog steeds in de verte. “Dus werd er maar helemaal niet over gepraat. Een plaquette op de kazerne ophangen, dat was het wel.” Hij kijkt me aan, in zijn ooghoek welt een traan. “Ik heb die spuit in mijn eentje terug moeten rijden naar kazerne Teunis, met niemand erin. Moest ik zelf de deur opendoen van dat lege gebouw. God, wat voelde ik me toen eenzaam.”

R. legt zijn hand op tafel. “Weet je, ik had een fotocamera gekocht voor één van de jongens. Die ligt nu al 24 jaar bij me op een plankje in de kledingkast. Ik ga hem binnenkort maar aan zijn weduwe brengen.” Er verschijnt een kleine glimlach. “De garantie zal er wel af zijn, denk ik.”

Hij schuift zijn stoel naar achteren en kijkt in de rondte. “Ik vind het toch zo goed van jullie dat jullie ‘open huis’ houden hier op IJsbrand. Hadden wij dat maar gehad toen. Het is natuurlijk verschrikkelijk wat er met de jongens op de Motorkade gebeurd is, maar daardoor zijn wij van de Marbon nu eindelijk aan het praten over wat ons toen is overkomen. Dubbel eigenlijk, hè, dat je andermans leed nodig hebt om aan dat van jezelf toe te komen.”

“Alles gaat verloren en alles blijft bewaard”.

Bernlef

Ingrijpende gebeurtenissen hebben grote gevolgen. Er overkomen je dingen die je niet voor mogelijk had gehouden. Het enige wat je dan niet moet doen is zwijgen. Praat. De ervaring van verlies is dat praten helpt. Met elkaar, over wat je voelt. Jaren van onderzoek hebben aangetoond dat geen reactie de enige verkeerde reactie is op een ingrijpende gebeurtenis. Wat ingrijpend is, bepaal jezelf. Daar is geen objectieve maatstaf voor, geen wetenschappelijke drempel. Maar altijd geldt: praat. Dat is mijn tweede ervaring van verlies.

De kistcommandant

In het gelid voor de kist. Foto van een krantenknipsel uit het Parool.

Mijn derde ervaring van verlies betreft het belang van rituelen. Zorg voor een goed afscheid, dat past bij de situatie. Een goed ritueel doet heel veel dingen tegelijk. Om er maar eens een paar te noemen, zonder uitputtend te willen zijn:

  • Het doet eer aan de overledene
  • Het markeert het eind van een stoffelijke relatie met iemand en tevens het begin van een mentale; niet voor niets wordt gezegd dat iemand pas echt is overleden als iedereen die de persoon kende er ook niet meer is.
  • Het versterkt het groepsgevoel van hen die blijven
  • En zeker bij een begrafenis met korpseer: het versterkt de onderlinge banden, geeft betekenis aan het werk dat je doet en vertrouwen om weer door te gaan.

Ten tijde van het ongeval op de Motorkade was ik de chef van de derde sectie, waar onder andere kazerne IJsbrand toen onder viel. Ik voelde me enorm verantwoordelijk om alles goed te laten verlopen, en daardoor vond ik mezelf opeens terug als kistcommandant voor de begrafenis met korpseer. Wat me daarvan vooral bijgebleven is dat het echt teamwerk is. Er waren zoveel mensen in touw om alles goed te regelen en voor te bereiden, het is echt heel veel werk en het moet in korte tijd. Vraag en accepteer hulp. De steun van andere korpsen, zoals Zwolle, Den Haag en Amstelveen is toen onontbeerlijk geweest en heeft de kiem gelegd van het latere Begrafenis Bijstand Team.

Ik ben nog nooit zo zenuwachtig geweest als voor die dag. Als een berg zag ik er tegen op en onderweg naar de begrafenis heb ik afgevraagd waar ik in hemelsnaam aan begonnen was. Maar dat gevoel was in één klap weg toen ik al die collega’s zag staan in de erehaag, al die mensen die daar gekomen waren voor dat belangrijke ritueel. Ik weet nog hoe we de kist uit de auto tilden en op de schouders hesen. Hoe we over het grindpad naar de aula schuifelden en ik verbaasd was dat we via de schuifpui naar binnen gingen. Dat we in gelid stonden en frontaal de zaal in keken. En hoe later al die mensen langs de kist liepen om op hun eigen manier afscheid te nemen. Een louterende ervaring.

De ervaring van verlies

In de twee weken voorafgaand aan de 19e april heeft de Motorkade me toch weer behoorlijk beziggehouden, ook al is het 25 jaar geleden. Wel merk ik dat mijn vragen veranderen. Waar ik eerst dacht: waarom is dit gebeurd? en later: hoe zou mijn leven er uit gezien hebben zonder Motorkade? denk ik nu: wat had het soepeler kunnen lopen als ik beter voorbereid was geweest op verlies.

Voor mij zit het antwoord op die vragen in de Stoa. Ik kan al die gebeurtenissen niet veranderen of beïnvloeden. Het is gebeurd, er is niets aan te doen. Wat ik wel kan veranderen is de manier waarop ik er mee om ga. Daar kan ik keuzes maken, maar dan moet ik wel weten hoe. Terugdenkend aan 25 jaar geleden is dat misschien nog wel wat ik toen het meest heb gemist: dat je een beetje weet wat je te wachten staat. Ik was letterlijk blanco. Persoonlijk denk ik dat een aanzienlijk deel van de westerse samenleving dat eigenlijk wel is, blanco. Er is weinig plaats meer voor een gesprek over verlies of de dood en daarom zijn we eigenlijk slecht voorbereid als het eenmaal zo ver is. Terwijl het einde toch echt voor iedereen onafwendbaar is.

Daarom is filosofie zo belangrijk. To philosophize is to learn how to die, zei Cicero daar ooit over. Ryan Holiday van de Daily Stoic voegt daar nog aan toe dat “there are plenty of wise men and women who can at least provide some guidance”, want “they’ve had more time to hink about it than we have.” En dat klopt, 25 jaar om precies te zijn. Een tijd waarin ik veel heb geleerd en ervaren heb wat verlies is. Terugdenkend aan toen, besefte ik dat ik graag iets gelezen zou hebben over de ervaring van verlies. Precies daarom schreef ik dit blog, met de dingen die ik toen graag had geweten.

Het probleem van wicked problems

Leestijd: 12 minuten

Dit studieblog over wicked problems is in drie delen tot stand gekomen. Het begon als een stukje over wicked problems, geschreven als column in de NVVK info. Begin maart heb ik ter illustratie de coronacrisis toegevoegd, om de theorie nader toe te lichten. Daarna ging het allemaal zo snel met corona, dat ik een tweede toelichting noodzakelijk vond. Die is op 20 maart geplaatst. Een vierde deel sluit ik trouwens niet uit. We gaan het zien.

Voor sommige problemen bestaat geen eenduidige oplossing. Soms komt dat door een kennistekort. Je weet het gewoon niet. Maar soms is het ook een kwestie van menselijke waarden, wat je van iets vindt. Dat kan per persoon en cultuur verschillen, zelfs per generatie of tijdperk.

Het probleem van deze tijd is dat de toekomst niet meer is wat ie geweest is.

Paul valery

Wicked problems noemen we dat en je kan ze niet laten oplossen door computers. Dat maakt wicked problems tot een populair dilemma in sciencefictionfilms met robots en androïden. Want dan gaat het lekker mis en heb je een verhaal.

I, Robot

In de film ‘I, Robot’ uit 2004 speelt Will Smith een gefrustreerde politieman in de toekomst die een hekel heeft aan robots. Het lijkt erop dat hij de enige is die de robots niet vertrouwt. De rest van de mensheid is verguld met de bediendes. Waar zijn afkeer van robots vandaan komt is onbekend maar het duurt al een tijdje, zo wordt in het verhaal langzaam onthuld. Smith is bijvoorbeeld de enige die zijn auto zelf rijdt, terwijl alle anderen het gewoon aan de robots overlaten.

In een flashback scene wordt duidelijk wat de reden is van Smith’s wantrouwen. Jaren geleden raken twee zelfrijdende voertuigen door een aanrijding te water. Smith zit in de ene, een meisje van elf in de andere. Ze kunnen er allebei niet uitkomen en moeten gered worden. Door een robot, die toevallig in de buurt is. Maar dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Het gaat er niet alleen om ‘hoe’ er gered moet worden, maar ook ‘wie’. Allebei lukt niet, daar is geen tijd voor: een wicked problem.

Screencap van de redding uit I Robot

Ethiek en ratio

De robot gebruikt een rationele methode om het probleem op te lossen. Op basis van een rekensom kiest hij voor Smith. Diens overlevingskans is namelijk 41%, tegenover 11% voor het meisje. Hij wordt dus gered, het meisje overleeft het niet.

Smith is woest over de in zijn ogen foute keus van de robot. Hij vindt dat het meisje gered had moeten worden, op grond van haar leeftijd en het leven dat ze nog voor zich had. Overlevingskans alleen is volgens hem een onethische maat. Vanaf dat moment vertrouwt hij geen enkele robot meer, omdat hij ze allemaal fout geprogrammeerd vindt.

Met dit dilemma wordt nog een ander kenmerk van wicked problems geïllustreerd: pas achteraf weet je wat de beste oplossing was geweest in die specifieke context. Dat is het probleem van wicked problems: je kunt ze niet vooraf al oplossen voor alle denkbare situaties en plekken, ook niet met een RIE, een softwaresysteem of artificial intelligence.

Wicked problems moet je actief framen en stukje bij beetje oplossen, tot er een werkbare situatie is ontstaan. Daarom is het zo belangrijk dat veiligheidskundigen ook goed in hun soft skills zitten. Meer dan ooit gaat het om gelijk krijgen boven gelijk hebben. En nee, dat is inderdaad niet rationeel. Het is wicked.

Horst Rittel

Horst Rittel was een professor in designtheorie die het begrip ‘wicked problems’ als eerste beschreef in de vroege jaren zeventig van de vorige eeuw. Wicked laat zich naar het Nederlands vertalen als ‘gemeen’ of ‘slecht’. Toch zie je die terminologie nauwelijks toegepast worden. Vaker wordt er gesproken over ongestructureerde problemen of venijnige vraagstukken die getemd moeten worden. Ik gebruik zelf eigenlijk altijd de oorspronkelijke terminologie van wicked problems.

Jeff Concklin schreef in 2005 het boek ‘Dialogue Mapping: Building Shared Understanding of Wicked Problems.’ Daarin beschrijft hij de volgende zes karakteristieken van wicked problems:

  1. Je begrijpt het probleem pas als je een oplossing hebt. Dit lijkt trouwens verdacht veel op een uitspraak van Cruyff: je gaat het pas zien als je het door hebt.
  2. Er is geen duidelijke stopregel. Er wordt gestopt met een oplossing zoeken als er geen tijd, geld of zin meer is. Of als het goed genoeg is. ‘Satisficing’, noemde Herbert Simon dat.
  3. Er is geen goede of slechte oplossing, dat hangt ervan af aan wie je het vraagt. Dit raakt de A van het VUCA-principe, ambiguous.
  4. Elk wicked problem is in essentie nieuw en uniek. Het kan lijken op eerdere problemen, maar gezien de sociale complexiteit is het toch altijd weer anders.
  5. De oplossing voor een wicked problem is altijd eenmalig, duur en heeft onbedoelde consequenties. Rittel zei daarover: “One cannot build a freeway to see how it works.” Hetzelfde geldt nu met corona: je kunt niet volstaan met ‘doe maar een tactiekje’ en we kijken wel wat er gebeurt. Volksgezondheid is te kostbaar om mee te experimenteren.
  6. Er zijn daarom eigenlijk geen alternatieven, er is geen plan B. Het is dit of niks, waar ‘niks’ op zichzelf ook een oplossing kan zijn.
Wicked Problem. Foto Crawford Jolly

Corona

De huidige corona uitbraak (covid-19) is een typisch wicked problem. Om er maar een paar componenten uit te lichten:

  • Is het probleem de publieke gezondheid, de economische gevolgen, de onrust onder de bevolking, het nepnieuws op social media, de paniekerige verslaggeving in de media? Gaat het om mogelijk dodelijke slachtoffers of om het stil leggen van een samenleving?
  • Wanneer is het probleem voorbij? Als er geen nieuwe besmettingen meer bijkomen? In Nederland alleen, of de hele wereld? Wat als wij in Nederland vinden dat het voorbij is, en er zijn opeens veel besmettingen in Afrika? Wat doe je dan?
  • Moet je mondkapjes gebruik afraden? Voor alle beroepsgroepen? Of slechts een paar? En moet je dat dan overlaten aan de werkgevers, of is er een centrale regie gewenst? Hoe zit het met handschoentjes? Zeep?
  • Ook hier weer staan de beste stuurlui aan wal. Het is makkelijk vanuit de heup schieten en eigen stokpaardjes berijden over centralisatie van aansturing, stil leggen van evenementen, isoleren van besmettingshaarden en nog meer van dat soort uitspraken. Maar als het zelf moet doen, zit je midden in die sociale complexiteit die een makkelijke oplossing uitsluit.

Zelf denk ik dat de covid-19 tot nu toe adequaat is aangepakt in Nederland. Beginnen met informeren en coördineren, voorbereiden op fysieke maatregelen en die dan ook daadwerkelijk gaan toepassen als het zover is. En daar dan weer goed over communiceren. Maar zoals dat gaat bij wicked problems, daar zijn sommige mensen het vast niet mee eens. Zo wicked is het probleem namelijk wel.

Wicked Problems deel 2.

Het eerste deel van dit blog over wicked problems plaatste ik op 1 maart. Daarbij hanteerde ik de corona crisis als vehikel om de theorie van wicked problems mee te illustreren. Daar ga ik in dit deel 2 mee door, met de expliciete disclaimer dat ik dus niet probeer de juiste oplossing voor corona aan te dragen, maar slechts beschrijf wat ik meen te zien in termen van de wicked problematiek.

Sociale complexiteit

We zijn nu ruim twee weken verder en de wereld ziet er volledig anders uit dan ik begin maart had verwacht. Dat komt niet eens zozeer door de ontwikkeling van het virus zelf, als wel door de manier waarop er vanuit alle kanten op gereageerd wordt. Een bevriende crisismanager appte mij met de vraag of ik corona een black swan vond. Daar moest ik even over nadenken, maar toch had ik al snel mijn antwoord gevonden. “Niet corona is voor mij de black swan”, appte ik terug, “maar de manier waarop er door de mensen op gereageerd wordt. Daar gebeuren echt dingen die ik nooit verwacht of voorspeld zou hebben.” Je zou het ook mijn eigen fundamental surprise kunnen noemen: I’m astonished.

Zo had ik bijvoorbeeld nooit verwacht dat mensen met een Aziatisch uiterlijk persoonlijk verantwoordelijk voor de epidemie zouden worden gehouden, dat er zelfs sprake zou zijn van puur racisme. Ik had ook nooit verwacht dat het in Italië zo uit de klauw zou kunnen lopen. Inmiddels wordt Europa beschouwd als het epicentrum van besmetting, en nu worden Europeanen in Zuid-Amerika beschimpt en bedreigd. Een KLM-toestel dat op weg was om gestrande reizigers op te halen in Ecuador vond op 19 maart een versperde landingsbaan op zijn pad en moest onverrichterzake terugkeren.

Wat ik ook niet verwacht had is de snelle roep om het sluiten van grenzen, van scholen. Even groot was mijn verbazing toen het café-toerisme vanuit België naar Nederland opeens enorme vormen aannam, zo omvangrijk dat in Nederland de horeca in een half uur notice werd gesloten. Inmiddels is er in België ook de harde roep om een lock down en stuurt Knokke zelfs Nederlanders naar huis omdat ze de Belgen zouden besmetten.

John Stuart Mill was een klassiek liberale filosoof die het beroemde boek ‘Over Vrijheid’ schreef. Foto uit omstreeks 1870.

Publieke opinie

De irrationaliteit die onder al die angsten vandaan komt in de publieke opinie is voor mij de echte black swan. De column van Tommy Wieringa in het NRC van 14 maart beschrijft de impact van sociale complexiteit mooier dan ik zelf kan aan de hand van ‘Over Vrijheid’ van John Stuart Mill:

“Nadrukkelijk waarschuwt hij voor de almacht van de publieke opinie. Die kan een sociale tirannie uitoefenen die sterker is dan politieke onderdrukking, het is „een tirannie die weliswaar meestal niet steunt op zulke strenge straffen, maar die minder ruimte voor ontsnapping laat, veel dieper doordringt in het dagelijks leven, en de ziel zelf tot slaaf maakt.”

Een ander aspect van sociale complexiteit is wat wel benoemd wordt als ‘understanding’, interpretatie van het probleem. Ook hier vond ik een stukje tekst die het mooier zegt dan ik zelf had gekund:

“Rather, ‘not understanding the problem’ shows up as different stakeholders who are certain that their version of the problem is correct. In severe cases, such as many political situations, each stakeholder’s position about what the problem is reflects the mission and objectives of the organization (or region) they represent. In such cases there is a fine line between collaboration and colluding with the enemy. How can you make headway on a mutually acceptable solution if the stakeholders cannot agree on what the problem is?”

De enorme verscheidenheid aan betrokken landen, partijen, mensen, belangen en noem het verder maar op valt onder de term sociale complexiteit. Het maakt de oplossing van een wicked problem alleen nog maar moeilijker. Conklin spreekt in dit verband over fragmentatie: er trekken diverse krachten in verschillende richtingen aan het wicked problem, dat daardoor steeds ingewikkelder wordt op te lossen. Het fragmenteert tot een amalgaam aan onlijmbare brokstukken.

Technische en econonische complexiteit

Niet alleen sociale complexiteit verscheurt echter, maar ook technische- en economische complexiteit.

De fragmentatie van een wicked problem door sociale, technische en economische complexiteit.

De technische complexiteit volgt uit de onbekendheid met het nieuwe virus en de onvoorspelbaarheid van de verspreiding ervan. Niemand weet precies hoe het zich zal gedragen, daar is simpelweg nog te weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn dus vooral veel aannames; aannames over de besmettelijkheid per leeftijdscategorie, de incubatietijd, de levensvatbaarheid van het virus buiten zijn gastheren. Aannames over curves, de mortaliteitsrate en oversterfte. En aannames over groepsimmuniteit, een tweede golf of misschien nog wel een derde, een vierde, wie zal het weten. Rutte noemde het 100% besluiten nemen op 50% informatie en dat is precies één van de kenmerken van crisis. Je moet het doen met wat je hebt, niet met wat je wilt.

De impact van het virus heeft inmiddels ook het economische domein bereikt. Vele ZZP’ers zagen binnen een paar dagen hun hele orderportefeuille leeg vallen. Horeca moet drie weken dicht, in ieder geval nog tot 6 april. Luchtvaart en reisbranche is vrijwel tot stilstand gekomen. Theater en cultuur is gesloten, voorstellingen afgelast. Om maar een paar voorbeelden uit de reeks ‘no more business as usual’ te noemen.

De overheid kwam snel met een ruimhartig pakket maatregelen, waarop direct ook allerlei grote bedrijven de deuren sloten, zoals Ikea en Apple. Hoelang deze productiestop gaat duren is onduidelijk, net zoals het onduidelijk is hoe de opstart zal verlopen, hoe de verbinding met andere landen en productieketens weer tot stand zal komen en hoe het onderling vertrouwen er dan bij zal staan. Net zomin weten we nu nog wat de lange termijneffecten zullen zijn.

Temmen van een wicked problem

Daarmee is het wicked problem met zijn escalatiefactoren van sociale, technische en economische complexiteit wel in beeld gebracht. Maar hoe los je het nu op? Hoe maak je er een tam probleem van? Er zijn minimaal zes manier om een wicked problem te temmen. Ik noem ze hier kort, met zo goed en zo kwaad als het gaat weer corona als voorbeeld. Overigens hangen de oplossingen met elkaar samen en zitten er slechts marginale verschillen tussen.

For every complex problem there is an answer that is clear, simple and wrong.

H.L. Mencken
Beperk de definitie van het probleem

Dit is de belangrijkste strategie van het kabinet tot nu toe. Men probeert corona te beperken tot een volksgezondheid probleem om de sociale complexiteit te verkleinen. Er zijn namelijk nogal wat mensen en partijen die er ook wat van vinden. Op Twitter werd al smalend gesproken dat Nederland eerst 17 miljoen bondscoaches had en nu 17 miljoen virologen. De technische complexiteit wordt ook getackeld door het RIVM een duidelijke expert-rol te geven die grotendeels goed uitpakt.

Diverse partijen proberen desondanks gaten in de deskundigheid van het RIVM te schieten door gebruik te maken van andere (non)experts. Hoe dat gaat aflopen zal moeten blijken. Economische complexiteit wordt overigens voor dit moment geminimaliseerd door ruimhartig financiële steun te verlenen. Daarmee wordt het de definitie van het probleem ook beperkt.

Benoem het probleem als opgelost

Zo ver is het dan nog niet helemaal. Toch is er een poging gewaagd door Rutte om drie scenario’s te presenteren en er daar eentje uit te kiezen, met toelichting. Daardoor wordt het probleem geframed als opgelost, ons wacht nog slechts de implementatie ervan en dus geduld. Wat hij daarmee ook doet is mensen meenemen in de beschikbare opties zodat de understanding van diverse stakeholders mogelijk wordt veranderd. Inclusiviteit, mensen meenemen in een probleem, is een belangrijke manier om draagvlak te creëren om (mede) daarmee het wicked problem te helpen oplossen.

Rutte sprak op 16 maart 2020 het Nederlands volk toe vanuit het Torentje. Maar liefst 7,7 miljoen bekeken de uitzending. Mooie illustratie van de strategie om het wicked problem te temmen.
Beschrijf objectieve parameters als bewijs van succes

Deze strategie wordt vooral gevolgd door tegenstanders van de ‘gecontroleerde beheersing’ variant die nu wordt uitgevoerd. Ze presenteren cijfers van oplopende besmettingen en sterfte en willen daarmee het failliet aantonen van de oplossing die het kabinet koos.

Gebruik de oplossing van een ‘vergelijkbaar’ probleem

Dat is wat de tegenstanders van de gecontroleerde beheersing vervolgens doen, na het aantonen van on-succes (falen dus) op basis van hun parameters: verwijzen naar SARS, Singapore en Hong Kong die met een ferme lock down de curves omlaag hebben gekregen en de besmetting hebben weten te minimaliseren.

Wat er niet wordt bij verteld is wanneer de lock down dan wordt opgeheven; wanneer is het veilig? Ook onduidelijk is wat er zal gebeuren na het opheffen van de lock down. Het virus is immers nog steeds niet weg en het risico van herbesmetting is dus niet weg totdat er vaccins zijn. Dat laat misschien tot nog wel anderhalf jaar op zich wachten.

Geef het op

Tja, deze oplossing kon ik in het kader van corona eigenlijk niet als voorbeeld gebruiken. Maar terwijl ik dit schrijf wordt bekend gemaakt dat minister Bruins aftreedt. Hij is oververmoeid en geeft het op. In dit geval zal de overheid natuurlijk een vervanger benoemen en dit is dus voor de huidige situatie geen realistische strategie. Maar voor een ander wicked problem misschien wel. Overigens geef je het niet echt op: je wacht op een kans om de oplossing weer op tafel te krijgen. Heb geduld tot het window of opportunity opent.

Beperk het aantal oplossingen en forceer een keuze

Zullen we kiezen voor een lock down of voor gecontroleerde beheersing? Feitelijk is dat de keuze die door het kabinet is voorgelegd als oplossing van het probleem. Maar er zijn er natuurlijk nog veel meer. Door die andere varianten niet te benoemen, hou je de oplossing relatief eenvoudig. En ja, relatief, omdat bij een wicked problem helemaal niks eenvoudig is.

Hindsight Bias

Waar dit wicked problem zich in het begin van de corona crisis slechts langzaam ontvouwde, zie je nu dat de ontwikkelingen elkaar in een zeer rap tempo opvolgen. Een voorspelling op de ene dag is op de volgende al achterhaald. Laat staan dat er iemand is die weet hoe het überhaupt gaat aflopen. In die zin is de corona crisis niet alleen een wicked problem, het is ook VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu.

Er is echter één voorspelling die ik al wel durf te doen: hoe het ook afloopt, er zullen altijd mensen zijn die de uitkomst (toevallig of met hindsight bias) goed voorspeld hadden en daarvan luid kond gaan doen. Sommigen hebben daarvoor de eerste aftrap al gegeven, zoals Knoops in deze tweet.

Het is de inleidende beschieting van een nog verder toenemende sociale complexiteit en een voorschot op het wicked problem na dit wicked problem. Om dat op te lossen zie ik eigenlijk nog maar één middel en dat is het leven op te vatten als een stoïcijn: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. Ik wens ons daarmee veel succes, we gaan het nodig hebben.


Inmiddels is er een vierde deel verschenen, maar dat kreeg zo’n andere wending dat ik er een separaat blog van heb gemaakt: Corona als rizoom; een metafoor voor crisis

Het eerste deel van dit studieblog is als column verschenen in de NVVK info 2020-1. Het deel vanaf de paragraaf ‘Horst Rittel’ is op 1 maart toegevoegd, wicked problems deel 2 op 20 maart. Dank aan Arie Muller voor de quote van Mencken.

De veiligheid van de zelfrijdende auto

Leestijd: 6 minuten

Koen Hindriks stond dit jaar op het NVVK-congres met een intrigerend verhaal over artificiële intelligentie en veiligheid. Welke fundamentele problemen liggen er op de weg van de zelfrijdende auto? En wat is de huidige status in de ontwikkeling van autonome voertuigen?

Nachtmerrie

Je hebt een nieuwe auto gekocht. Halfautomaat met stuurflippers, virtual cockpit, automatische rijsystemen. Alle instrumenten bedien je via een beeldscherm. Het is even wennen, maar volgens de dealer kun je er zo in en karren maar. Op naar de snelweg, daar is de oprit al. Je geeft vol gas om in te voegen, het toerental stijgt en blijft continu stijgen. 4000, 5000, 6000 toeren, de motor draait steeds harder maar schakelt niet door.

Je begint aan de stuurflippers te duwen en trekken; niets. 7000 toeren, het stinkt naar verbrand rubber en metaal. De virtual cockpit valt uit, het scherm wordt zwart. Tegelijkertijd flikkeren alle waarschuwingslampjes op je dashboard. Achter je toeteren automobilisten, ze seinen met hun lichten. Het is een kakafonie van herrie, hitte, signalen en stank. Dan slaat opeens je stuurwiel in het slot, muurvast. Je ziet de vangrails nog net op je af schieten….

Autonomous driving in Bracelona. Foto van Eshenzweig onder CC 4.0.

Sommige dingen zijn eigenlijk nauwelijks voor te stellen, ook al schrijf je het nog zo realistisch op. Voor veel mensen is het verlies van controle over hun voertuig een nachtmerrie. Die angst wordt steeds realistischer, naarmate auto’s verder uitgerust worden met automatische systemen die de bestuurder ondersteunen of helemaal vervangen. Hoe groot is de kans dat auto’s straks alleen nog maar passagiers hebben en geen bestuurders? En hoe veilig is zo’n zelfrijdende auto?

Artificiële intelligentie

Koen Hindriks is hoogleraar artificiële intelligentie aan de VU in Amsterdam en doet onderzoek naar intelligente robots. Hij heeft grote twijfels bij de haalbaarheid van zelfrijdende auto’s waarbij menselijk ingrijpen niet meer noodzakelijk is. “Onder welke condities is zo’n hoge mate van autonomie mogelijk? Op snelwegen kan al veel, maar in het centrum van Amsterdam niet. De problemen waar een voertuig in die situatie voor komt te staan, kunnen we nog lang niet met softwaresystemen oplossen. Ook niet met behulp van artificiële intelligentie.”

Menselijke interventie tijdens het rijden blijft volgens hem dus noodzakelijk. Dat roept gelijk weer een nieuwe lastige vraag op. “Is de bestuurder nog wel voldoende in staat zijn rijvaardigheid op peil te houden om in te grijpen? Als het computersysteem faalt, waarom zouden mensen het probleem dan wel kunnen oplossen? Zeker als ze geen ervaring meer hebben met autorijden. We moeten dus ook naar deze vaardigheidscomponent kijken.”

Eigenlijk is het een paradox: je ontneemt de mens zijn praktische ervaring door het routine rijden aan autonome systemen over te laten, totdat de artificiele intelligentie het niet meer aan kan. De mens moet het dan opeens beter weten dan een systeem terwijl hij er geen ervaring meer mee heeft.

Neo Cargo. Foto van Giorgi Tedoradze onder CC 4.0

Ongevallen

In 2018 vond er een dodelijk ongeluk plaats met een Tesla die met autopilot reed. De chauffeur kwam daarbij zelf om het leven. Uit de black boxes kon worden afgeleid dat de bestuurder niet had ingegrepen, terwijl het systeem daar wel om vroeg. Het was het tweede dodelijke ongeval met een zelfsturende auto in dat jaar, reden voor de Amerikaanse Safety Board een onderzoek in te stellen. Die legde de oorzaak van het ongeval zowel bij de chauffeur als bij het ontwerp van de Autopilot van Tesla.

Hindriks zegt dat dit soort ongevallen niet meehelpen in het draagvlak voor zelfrijdende auto’s. “En die crash met die Boeings trouwens ook niet”, voegt hij toe. “Het zijn wel heel andere kwesties, maar je ziet toch dat mensen er terughoudend van worden. Zeker nu blijkt dat Boeing er met zijn pet naar gegooid heeft en bewust veiligheidsrisico’s heeft gebagatelliseerd.”

Afbakening

Het sentiment in de auto-industrie is ondertussen ook gaan verschuiven. Tijdens een bijeenkomst van de Detroit Economic Club, begin april 2019, zei directeur Jim Hackett van Ford dat de zelfrijdende auto langer op zich laat wachten dan gedacht. De marketingmachine ging sneller dan de techniek kon bijbenen. Volgens een hoofdonderzoeker van Nissan in Silicon Valley komt het er zelfs helemaal niet meer van: “een autonoom systeem zonder mens erbij is een nutteloos systeem.”

Neo Cargo Dashboard. Foto van Giorgio Tedoradze onder CC 4.0

Ook Uber staakte na een dodelijk ongeval hun zelfrijdende experiment en rijdt nu in een beperkt afgebakend gebied met voertuigen onder toezicht van twee chauffeurs. Volgens Uber is het niet meer de vraag wanneer er autonome voertuigen zijn, maar waar: voor welke gebieden is een voertuig geschikt? En onder welke voorwaarden kan dat gebied dan (langzaam) uitgebreid worden?

Dat is precies de vraag die Hindriks ook stelt: Onder welke condities kan een auto zelfrijdend zijn? “We weten hoe moeilijk dat is met piloten en vliegtuigen, maar met auto’s hebben we gewoon nog te weinig ervaring. We weten het dus niet.”

Vijf vragen over zelfrijdende auto’s

1. Is er een definitie van zelfrijdende auto?

Er is niet één vaste definitie van wat een zelfrijdende auto is. Het hangt er een beetje van af aan wie je het vraagt. Vaak wordt gesproken van autonoom rijdende voertuigen. Een volledig autonoom voertuig is in staat om zelfstandig te sturen, remmen en versnellen onder alle omstandigheden in alle reguliere omgevingen, zoals stad en snelweg, zonder ingreep van een mens. Maar er zijn ook minder autonome systemen, waarbij een menselijke ingreep nog wel noodzakelijk is.

2. Bestaat er een indeling in zelfrijdende systemen?

De mate van autonomie van voertuigen is onderverdeeld in 6 niveaus door de Society of Automotive Engineers (SAE). Van nul tot en met vijf, dus niet van één tot en met zes. Dat is wel eens verwarrend in de praktijk, zes niveaus die eindigen op level vijf. In niveau nul zit geen enkel ondersteunend rijsysteem en niveau 5 is volledig autonoom in alle omstandigheden op alle plekken.

De zes niveaus van autonoom rijden volgens de SAE

3. Zijn er al veel zelfrijdende voertuigen op de weg?

Op dit moment worden auto’s al uitgerust met bijvoorbeeld adaptive cruise control, een typisch niveau-2 systeem. De chauffeur blijft dynamische taken zelf uitvoeren. Denk aan sturen, versnellen en afremmen. Op niveau 3 neemt het voertuig die taken van de bestuurder over in bepaalde gebieden, zoals bij het stationair rijden op snelwegen. Zodra het mis gaat grijpt de chauffeur in. Op niveau 3 is er dus nog een actieve veiligheidsrol voor de bestuurder weg gelegd. Met dit soort voertuigen wordt nu in de praktijk geëxperimenteerd, onder andere door Tesla en Uber.

4. Wanneer is de mens niet meer nodig?

Bij level 4, volgens de indeling van de Society of Automotive Engineers (SAE). Daar voert de auto in sommige gebieden zoals snelwegen alle rijtaken uit. Als de chauffeur wil kan hij het overnemen, maar nodig is het niet. Bij problemen zal het systeem de auto zonder menselijk ingrijpen veilig laten stoppen. De stap van level 3 naar 4 wordt cruciaal in het aanvaarden van de zelfrijdende auto. Daarbij is niet zozeer de technische complexiteit een drempel voor succes, maar vooral de menselijke acceptatie om bij dergelijke vernieuwingen de controle uit handen te geven.

5. Heeft de SAE de ultieme indeling gemaakt?

Nou nee, want een belangrijke vraag is niet beantwoord: als level 4 en 5 systemen zonder mensen kunnen rijden, is er dan ook echt geen interventie meer mogelijk? Dat vraagstuk is met deze technische indeling van de SAE niet opgelost en zal waarschijnlijk ook niet snel duidelijk zijn vanwege alle juridische vragen die spelen over de aansprakelijkheid van autonome voertuigen bij ongevallen.

De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) onderzoekt hoe de wetgeving uit 1968 aangepast moet worden om zelfrijdende voertuigen mogelijk te maken. Op dit moment moet een bestuurder een rijbewijs hebben om de weg op te mogen en dat sluit dus level 4 en 5 voertuigen uit van deelname aan het verkeer. Wel mag de RDW een ontheffing verlenen voor experimenten.

Dit artikel verscheen ook in het eerste nummer van NVVK info februari 2020

Twee dingen over de resilience game van RIVM

Leestijd: 5 minuten

In de loop van 2019 heeft het RIVM een resilience game gepresenteerd, die tot doel heeft veilig gedrag te trainen en medewerkers om te leren gaan met onverwachte situaties. Je mag deze game niet zomaar gebruiken. Er hoort een gecertificeerde trainer bij en inderdaad, die trainers moeten dus een examen doen.

Hoegh Osaka op de Bramble Bank

Begin februari was het de beurt aan Ruud Plomp van Artemas en ik was één van zijn zes proefkonijnen. Ruud had het zich niet makkelijk gemaakt. De tafel zat vol professionals uit de veiligheid- en crisiswereld en iedereen weet dat een hok vol experts een tikkende tijdbom is die elk moment kan ontploffen door hoogoplopende meningsverschillen. Helemaal als je vanuit verschillende belangen in een team een casus moet gaan oplossen.

Het team aan de slag met het lichten van een car-carrier

In dit geval een vastgelopen car-carrier voor de kust van Engeland, vlak bij Southampton. Het ding was gestrand op de ‘Bramble Bank’ en aan ons de eer een oplossing te verzinnen. Dat ging eigenlijk best prima, ik zal u daar verder niet mee vervelen. Voor de liefhebbers: het betrof de Hoegh Osaka en op deze wiki kan je er meer over lezen.

Waar ik u ook niet mee ga vervelen is een uitputtende uitleg van de game zelf. Op deze website van het RIVM is er meer over te vinden. Er is ook een evaluatie van het spel uitgevoerd, waar in dit artikel uitvoerig op in wordt gegaan. Ga ik dus niet over doen. Wat ik wel ga doen is een paar ervaringen als deelnemer met u delen. Twee dingen, om precies te zijn.

Tijdsdruk en Onzekerheid

Het eerste ding gaat over de definitie van resilience. Dat blijft toch een lastige kwestie en de manier waarop de RIVM het beschrijft is niet fout, maar roept bij mij toch vragen op.

Het RIVM verdeelt veiligheid in twee hoofdgroepen. In de eerste plaats is er normatieve veiligheid, wat ze op hun website ook wel klassieke veiligheid noemen.

“In de klassieke manier van kijken naar veiligheid, schatten bedrijven risico’s in op basis van fouten en ongevallen uit het verleden. Maatregelen zijn meestal gericht op het beheersen van voorzienbare risico’s. Deze risicoschattingen zijn echter nooit volledig; er is altijd variatie. Bijvoorbeeld in het weer, menselijk gedrag en de kwaliteit van grondstoffen. En soms vallen dingen onverwacht en op een ongelukkige manier samen. Dit pleit ervoor de organisatie zo in te richten dat ook snel en veerkrachtig opgetreden kan worden bij onvoorziene situaties.”

En dat laatste is dus resilience volgens het RIVM. Een andere vorm van veiligheid, als ik het goed begrijp. Beide zijn belangrijk, klassiek en resilient, denk ik dan. Het hangt van de situatie af welk gedrag noodzakelijk is. Maar is resilient dan niet juist dat je ook voor klassieke veiligheid weet te kiezen als het probleem daar om vraagt? Met andere woorden, zit klassiek dan niet in resilient, in plaats van dat het er naast ligt?

Resilient, zo gaat het RIVM verder, is eigenlijk een combinatie van onzekerheid en tijdsdruk. Omdat die variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, kun je ze combineren in een kwadrantenmodel. Dan krijg je onderstaand plaatje.

Het resilience kwadrantenmodel van RIVM

Dat ziet er op zichzelf overzichtelijk uit. Ik probeerde het model te gebruiken voor mijn vakgebied, dus wat breder dan veiligheid. Als je de kwadranten vertaalt naar business continuity (disrupties), emergency respons en crisis ontstaat er volgens mij deze indeling.

Crisis vraagt immers om reflectief handelen en emergency respons om direct ingrijpen onder tijdsdruk. Een organisatie is echter pas resilient, naar mijn stelligste overtuiging, als die het complete spectrum van de vier kwadranten weet te managen. Wat het RIVM hier als resilient benoemt zou ik dus eerder als adaptieve veiligheid bestempelen. In die zin zie ik resilient meer als de combinatie van normatief en adaptief inclusief de deskundigheid om ze bij het juiste probleem in te zetten.

Ander dingetje: misschien is er zelfs wel een vijfde kwadrant: de integrale overlap van alle kwadranten, precies in het midden van de assen. Zit daar wellicht het wicked problem, de vervelendste van alle problems? Geen idee of het iets toevoegt aan het model, maar het is één van de dingen, het anderhalfste ding, die mij aan het denken heeft gezet.

Non lineaire ontwikkeling van een incident

Goed, twee dingen zou ik noemen en we hebben er anderhalf gehad. Mijn tweede bevinding betreft de non lineaire ontwikkeling van een incident. Logisch, zegt de goed belezen en erudiete crisisprofessional nu. VUCA, immers. Complexity, misschien wel complexe adaptieve systemen. Wat had je dan gedacht? Ja, wat had ik dan gedacht?

Eerlijk gezegd had ik gedacht dat het managen van een incident altijd zou leiden tot afname van tijdsdruk en onzekerheid indien er zich geen onverwachte gebeurtenissen, escalatiefactoren of complicatiefactoren zouden voordoen. Maar dat is dus niet helemaal waar, zo leerde de RIVM game mij, ervaarde ik.

In de casus worden vijf stappen doorlopen. In dit plaatje zijn ze onder elkaar gezet. Een logische sequentie, hoewel, kniesoor spreekt, het bepalen van de startsituatie de eigenlijke eerste stap is. Het zijn dus zes stappen.

Tijdens het bepalen van het startincident vonden wij als team de onzekerheid en tijdsdruk hoog. Toen in stap één bleek dat de carrier stabiel op een zandbank lag, beoordeelden wij als team de tijdsdruk en onzekerheid als minder hoog. Die namen dus af, precies zoals ik had verwacht.

Maar toen het schip vlot getrokken werd, deed er zich opeens de mogelijkheid voor dat het ding toch zou zinken. Dat het in de vaargeul zou verdwijnen, een milieuramp zou veroorzaken, veel langer onderweg zou zijn dan gedacht, enzovoorts. Zowel de tijdsdruk als de onzekerheid namen vanaf dat moment dus opeens weer toe. Logisch, ja, met hindsight. Verwacht, nee, met foresight. Dat vond ik een mooie learning die ik ’s ochtends niet had kunnen voorspellen.

In die zin voegt de resilience game echt iets toe. Niet om je een rotsvaste definitie van resilience en adaptatie aan te leren. Wel om je een vocabulaire aan te reiken waarmee je je eigen performance en die van je team kunt evalueren en bestuderen. Ik vind het een aanwinst, en dan heb ik nog niet eens verteld over de individuele- en teamkwaliteiten, noch over de mentale valkuilen die ook in het spel zitten. Daar zaten voor mij geen nieuwe leerpunten in, dus dat is niet zo zinvol om hier verder op in te gaan. En Ruud? Ja, die is geslaagd. Dat had ik dan weer wel verwacht.

Nico Dijkshoorn – Ooit gelukkig

Leestijd: 2 minuten

Nico Dijkshoorn schreef in 2012 ‘Nooit ziek geweest’. Een boek dat over zijn vader lijkt te gaan. In 2019 verscheen ‘Ooit gelukkig’. Wat op het eerste gezicht over zijn moeder is geschreven. Maar eigenlijk gaan beide boeken over Dijkshoorn zelf. Ik maakte er onderstaande Twitterboekrecensie van.

In ‘Ooit gelukkig’ pleegt Dijkshoorn zijn tweede vadermoord. Op Freek de Jonge. En die had daar wel een beetje om gevraagd. Van nar naar narcist is immers maar een klein stapje. Zodra iedereen de nar gelooft wordt ie vanzelf een narcist. Dan is het gedaan met geloofwaardig schoppen.

Narcisme is dus lang niet altijd als karakter aangeboren. Bij de meesten is het gewoon hun gedrag, gebaseerd op hoe ze denken dat iemand in hun positie behoort te doen. Het is als een meme, die van Richard Dawkins dan om precies te zijn. Het erft cultureel over.

Voor een opgroeiend kind maakt dat in eerste instantie niet heel veel uit. Hij heeft er maar mee te dealen, zeker de oudste. Daarom ontwikkelt hij in de loop der jaren een soort van anti-gedrag; hij wordt de anti-narcist, zoals twee golven in tegenfase elkaar ook uit kunnen doven.

Whoever fights with monsters should see to it that in the process he does not himself become a monster.

NIETZSCHE

Maar je bent alleen anti-narcist bij de gratie van de narcist. Zodra die wegvalt wordt je er zelf één. Zoals ook slachtofferschap daderschap kan worden. Vanaf dat moment maakt het voor een kind wel uit of zijn narcisme karakter is of slechts gedrag.

De stap van anti-narcist naar narcist gaat vanzelf, je hoeft er niets voor te doen. Het duurt alleen even voor je het door hebt. Er is een heftige gebeurtenis voor nodig, een catharsis, om het besef te laten doordringen dat je zelf een narcist geworden bent.

Je moet het eerst zien. Dan is er de ontkenning, die hardnekkig kan zijn. Sommigen komen daar nooit meer uit. Als het wel goed gaat volgt aanvaarding, er kan worden begonnen met de deconstructie van de narcist. Wie je echt bent zit gewoon onder het harnas van ongewenst gedrag.

Dit alles had ik opgeschreven voor ik aan deel III, ‘Rode letters’ was begonnen. Daarin pleegt Dijkshoorn uiteindelijk zijn derde vadermoord: die op zichzelf. Hij deconstrueert de narcist in zichzelf. “Ze zien mij zoals ik mijn ouders nooit heb gezien. Ik heb van alles fout gedaan, maar ze willen weten waarom. Ik heb nooit iets willen weten, maar het is nog niet te laat.”

Een intrigerend boek. Maar lees wel eerst ‘Nooit ziek geweest.’

De vergeten springers van Hotel Polen

Leestijd: 4 minuten

Hoe lang houdt de herinnering aan een ramp stand? Hoeveel mensen die zich over het Rokin en het Damrak persen weten nog van de iconische branden die zich daar afspeelden? Een mijmering over de springers van Hotel Polen, met ook nog een futiel linkje naar Star Trek.

Het ik in de massa

Zondagmiddag in Amsterdam, het nationale hitteplan is net in werking gesteld. Drommen toeristen glijden als slangen over het Damrak, het weke vlees uitgestald en ingesmeerd met zonnebrand. Ik loop ertussen en vraag me af wanneer het individu overgaat in een collectief.

Wat kan ik doen om me los te maken van deze massa? Van dit gestalt met zijn vele koppen, dat zich als een möbiusring door de straten van de stad slingert? Elke afslag die ik neem leidt tot aansluiting in een nieuwe rij mensen, die uiteindelijk allemaal aan elkaar verbonden lijken te zijn.

Wat ik ook doe, waar ik ook ga, ik ben onderdeel van een wezen met ontelbare tentakels. Het ding is elke dag anders en toch steeds hetzelfde. Daar ligt het omslagpunt van een individueel zijn naar een collectief wezen. Ik ben inwisselbaar met ieder ander mens in deze massa. Verzet u niet. Resistance is futile.

Het brandend ijspaleis

Het zijn gedachten die vragen om een pauze. Even uit de tubifex. We glippen linksaf naar het Beursplein, richting Bistro Berlage. Een oase uit vroeger tijden. Vanaf het terras kijk je er naar de C&A, dat in 2016 volledig in het nieuw gestoken opgeleverd werd. Eberhard van der Laan knipte nog het lint.

Daarvoor stond er een non-descript grijs gebouw, ook van de C&A, dat er neergezet was ter vervanging van het origineel dat in 1963 afbrandde. Een iconische brand voor Amsterdam, de grootste sinds het Paleis van Volksvlijt in 1929, de oorlogsbranden van 40 – 45 niet meegeteld.

Hoeveel mensen die er nu langslopen zouden dat nog weten? Vast niet zo veel, schat ik in. The wisdom of the crowd heeft last van lange termijn geheugenverlies, haar wijsheid geldt slechts in het nu. Met het verleden heeft ze kennelijk niets.

Het brandend ijspaleis van C&A in 1963

De springers van Hotel Polen

Driehonderd meter verder ligt de plek van nog zo’n legendarische ramp: die van Hotel Polen. Op 9 mei 1977 breekt daar brand uit rond 06.30. Het vuur grijpt razendsnel om zich heen en veel hotelgasten proberen zich te redden door van hun balkon te springen.

Het zijn gruwelijke beelden die we ook kennen van zo veel moderne branden. Alleen zijn die beelden er van Hotel Polen niet. Er waren nog geen smartphones. Wel een geluidsopname, van de Alarmcentrale.

“AC, stuur een ladder naar het Rokin, want de mensen staan en hangen voor het raam. Over.” AC, heeft u gehoord dat we grote brand hebben gemaakt? We hebben veel GGD wagens nodig voor slachtoffers die gesprongen zijn, et cetera”. Op 2 minuut 15 wordt er geroepen om alle ladderwagens die de AC heeft. En op 3 minuut 05 vraagt de G-wagen (Gereedschapswagen) van kazerne Willem om ambulances in de Kalverstraat, want “daar leggen de mensen gewoonweg te bloeien daar.”

Redding bij Hotel Polen. Foto van ANP Historisch Archief

Body Worlds

Dit zijn de verhalen die zich allemaal afgespeeld hebben op de plek waar vandaag de dag de collectieve onwetendheid zich door de straten van de stad wurmt. Dankzij deze geluidsband weten we nog dat bij het gebouw waar nu mensen in de Duo Penotti 2 Go hun chocolade wafels zitten te eten, 42 jaar geleden 33 mensen op het trottoir hun dood vonden.

En 4 minuten lopen verderop griezelen mensen bij geplastificeerde lijken in Body Worlds, direct naast de brand die de winkel van C&A veranderde in een ijspaleis. Nog goed, denk ik bij mezelf, dat die Body Worlds niet op het Rokin naast het oude Hotel Polen huist. Hoe vreemd zou het zijn als je voor de lol naar geplastificeerde lijken komt kijken op de plek waar er in 1977 meer dan dertig echte lagen.

Met deze overpeinzing verlaten we het terras en voegen ons weer in die slang met de ontelbare koppen, slenterend langs allerlei plekken waar dingen gebeurd moeten zijn waar we geen idee meer van hebben.

Body Worlds 2019

De Veiligheidsbril van Ed

Leestijd: 2 minuten
25 mei 2019
De veiligheidsbril van Ed is een column die ik voor de NVVK Info schrijf, het vakblad voor veiligheidsprofessionals. Dit is de eerste: de vanzelfsprekendheid van alledag.

Ik denk dat ik voor het eerst bewust met veiligheid werd geconfronteerd tijdens mijn studie organisatiepsychologie. Weliswaar had mijn moeder mij daarvoor al meermaals op het hart gedrukt voorzichtig te zijn, maar dat zag ik meer als een afscheidsgroet dan een aansporing om het eens extra veilig aan te doen. Ik deed indertijd een onderzoek naar kwaliteit van de arbeid bij automatisering in de zuivel en mijn studiebegeleider zei dat ik maar eens in de Arbowet moest kijken. Daarvan was de eerste tranche net in werking getreden. Misschien dat er wat aanknopingspunten in zouden staan.

En inderdaad, daar kwam van alles naar boven over veiligheid, gezondheid en welzijn op het werk. Vooral door het veiligheidsdeel was ik gefascineerd. Helaas kon ik er niet zo veel mee voor mijn afstudeeronderzoek. Dat ging meer over welzijn, zo concludeerde ik. Met mijn veiligheidsbril van nu op, denk ik dat het toch ook over veiligheid ging. Organisatorische veiligheid, weliswaar, maar ook dat is veiligheid. Je moet alleen goed kijken voor je het ziet.

Toen ik enkele jaren later bij de brandweer ging werken, het was inmiddels 1991, kwam ik in aanraking met wat ik in die tijd als echte veiligheid zag: brandbestrijding, technische hulpverlening en ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen. Het waren enerverende jaren daar in Amsterdam. Tot die dag in april 1995, toen drie collega’s uit mijn Sectie hun leven verloren bij een inzet aan de Motorkade. Daar leerde ik over de zwarte rand van veiligheid, die ze op de Brandweeracademie hadden vergeten te vertellen. Met mijn veiligheidsbril van nu op, weet ik dat veiligheid meer is dan een RIE en een veiligheidsmanagementsysteem. Het gaat ook over hoe je er met je collega’s weer bovenop komt nadat het zo mis ging, dat je niet ontkent hoe het zo ver kon komen en dat je ook niemand de schuld ervan geeft. Want je moet wel door met zijn allen, maar dat moet je eerst zien voor je het kan doen.

Helaas was de Motorkade niet het laatste fatale ongeval waar ik mee te maken kreeg. Via het Begrafenis Bijstandsteam raakte ik betrokken bij onder andere de Vuurwerkramp en de Koningskerkbrand in Haarlem. En als Lector Brandweerkunde deed ik onderzoek naar de rampzalige brand in De Punt. De rode draad in al die ongevallen is dat het niet zozeer de harde veiligheid is die er aan ten grondslag lag, maar vooral het onbewuste web van aannames en gewoontes die iedereen standaard met zich mee draagt. Het is de vanzelfsprekendheid van alledag die ons veiligheid en onveiligheid brengt en die je pas ziet als je weet waar je moet kijken. Graag neem ik je mee in een serie verhalen over mijn blik op ons mooie vak door de veiligheidsbril van Ed.

Wat doet de zone van naaste ontwikkeling voor een crisisteam?

Leestijd: 3 minuten

Een goede oefenkeuken is onontbeerlijk om een crisisteam adequaat te laten leren. De Zone van de Naaste Ontwikkeling (ZNO) en de bekwamere ander zijn daarbij centrale concepten. Maar die krijg je niet voor niks: in een goede oefenkeuken is voor Schraalhans keukenmeester geen plaats.

Indiana Jones zonder invloed

In The Big Bang Theory zit een scene waarin Amy de film ‘Raiders of the Lost Ark’ van Indiana Jones verpest voor Sheldon en zijn nerdy vrienden. Zonder Indiana Jones zou de film namelijk precies hetzelfde zijn afgelopen.

“If he weren’t in the movie, the Nazis would still have found the Arks, taken it to the island, opened it up, and all died, just like they did.”

Sheldon wil wraak nemen omdat zijn favoriete film is verpest
Oefenkeuken met maar één recept

Dit nu deed me denken aan oefeningen voor crisisteams. Hoe vaak heb je niet in een oefening gezeten, waarvan het scenario zo was voorgekookt dat het niet veel uitmaakte wat je deed. Alles gebeurde toch wel. Je was de Indiana Jones in je eigen crisisoefening. Niet echt leerzaam.

Dergelijke oefeningen zijn makkelijk te herkennen aan de dikke oefenscripts, vol met vaste injects die onverbiddelijk op de geplande tijdstippen worden ingebracht. Alle ontsnappingsroutes die het crisisteam verzint worden versperd met ad hoc argumenten, zodra er ook maar iets strijdig is met het script. Want als je het script loslaat, raakt de oefening op drift. En dat is niet wat de oefenleiding wil. In hun oefenkeuken is namelijk Schraalhans keukenmeester, met maar één recept: dat van hun.

Raiders of the Lost Ark
Foto komt van Queensland Symphony Orchestra
Oefenkeuken en crisisteam leren samen

Er is overigens niet persé iets mis met de insteek van het onbuigbare script. Het is heel goed dat crisisteams ook leren omgaan met onwinbare scenario’s, zoals ik al eens in het blog Kobayashi Maru schreef. Daarnaast zijn sommige oefeningen zo groot en kostbaar (ook al vind ik dat eerder demonstraties dan oefeningen) dat je niet van het scenario af wil wijken omdat het dan inderdaad onbestuurbaar wordt. En dat is dan ook weer zonde.

Maar crisisteams moeten ook leren hoe ze wel winnen van een scenario. Dat vraagt om een heel andere oefenkeuken. Eentje met een rompscenario, die meebeweegt met de gebeurtenissen en samen met het crisisteam de meest geloofwaardige ontwikkeling van de gebeurtenissen exploreert. In die oefenkeuken kent de chef kok vele recepten en ingrediënten, die hij naar smaak van de gasten hanteert. Hij kent zijn vak en improviseert mee met het publiek, voelt aan hoe heet ze het kunnen hebben en geeft of vraagt dan net iets meer. Hij verrast ze altijd met iets nieuws, om hun inzicht te vergroten. Het is een gezamenlijke leerervaring, waarbij beide partijen er beter uitkomen dan ze erin gingen. Dat is de heilige graal van het oefenen.

Zone van de naaste ontwikkeling

Deze manier van oefenen sluit aan bij wat Vygotsky, een Russische ontwikkelingspsycholoog uit het begin van de vorige eeuw, de zone van de naaste ontwikkeling (ZNO) noemt. De ZNO is een concept dat oorspronkelijk bedoeld is voor de ontwikkeling van individuen, maar het kan ook op teams worden toegepast. De ZNO bevat datgene aan hard- en soft skills wat een team binnenkort zal kennen en kunnen en wordt gerealiseerd door wat Vygotsky de bekwamere ander noemt. En die bekwamere ander kan dus ook de oefenkeuken zijn.

Foto komt van Queensland Symphony Orchestra

De zone van de naaste ontwikkeling stelt hoge eisen aan de oefenkeuken. Om als bekwamere ander te kunnen optreden moet je voldoende kennis hebben van het vak en de sector (de hard skills). De logica van mogelijke oplossingen is voor de petrochemie echt anders dan voor de zorg, mainports of bankensector, om er maar een paar te noemen. Maar daarnaast zijn de soft skills ook belangrijk: met hoeveel gezag kun je als evaluator iets zeggen over de interactie in teams, hun manier van communiceren en de wijze van besluitvorming?

Een oefenkeuken, wil ik maar zeggen, moet dus echt een goed potje kunnen koken om het verschil voor een crisisteam te maken. Hoe drukker de keuken het heeft, hoe beter het crisisteam is. Om als bekwamere ander te kunnen functioneren, moet je het in ieder geval zelf ook zijn. Niet noodzakelijkerwijs per individu, maar wel als team in het geheel. Die bekwaamheid ontstaat niet vanzelf, daar moet je als organisatie wel wat voor doen, in tijd en geld. Leren is daarom investeren, ook in een goede oefenkeuken. Zonder Schraalhans maar met een echte chef kok.

Crisisteams: de drie rollen van de voorzitter

Leestijd: 3 minuten
2 december 2018

Ik heb de afgelopen jaren veel trainingen ontwikkeld, waaronder enkele voor de voorzitter van een crisisteam. Ongeacht wie die voorzitter is, er zijn altijd drie belangrijke rollen. Ook in chaotische en complexe omgevingen. Dit blog licht een tipje van die sluier op, en begint met een vraag van Robert Chandler:

Wie moet het crisisteam voorzitten?

Wie moet het crisisteam voorzitten? Dat lijkt een zeer relevante vraag te zijn. Soms staat het in de wet, soms niet. Soms staat het ergens beschreven in de corporate governance, soms niet. Soms komt het automatisch met de job, soms niet. Maar belangrijker nog wie het is, is wat hij of zij moet kunnen. Dat is precies het laatste zinnetje uit het citaat van Robert Chandler waar de prik zit: may or may not make for a good crisis manager. What makes a good crisismanager?

Er is geen eenduidige definitie van een goede crisismanager te geven, zoveel is mij duidelijk geworden in al die jaren in het veld. Veel is afhankelijk van de context waarin de voorzitter met zijn crisisteam moet functioneren. Wel ben ik er inmiddels van overtuigd dat de crisismanagers uit de eigen organisatie moeten komen. Alleen zij kennen de strategische context waarin het bedrijf opereert goed genoeg om effectief te zijn. Daarmee verschuift de focus van af en toe een crisis naast de normale activiteiten, naar een vorm van permanente crisis.

Normal Chaos

Hugo Marijnissen noemt dat normal chaos. In Revista UNO 31 zegt hij daarover:

If we look at a crisis from this perspective of normal chaos, we see there is very little stability in the environment, which often demands increased improvisations in management solutions

Het onderscheid tussen normale bedrijfsvoering en crisis is daarmee veel kleiner geworden. Het is een continuum, tussen een beetje crisis van alledag tot af en toe een majeur incident. En in die normale chaos zijn een paar dingen altijd belangrijk. Ik noem het de drie rollen van de voorzitter van het crisisteam: de leider, de manager en de coach. In één van de voorzitterstrainingen van Rizoomes beschrijf ik het als volgt.

Meer lezen?

De vijf principes van de high reliability organisatie

Crew Resource Management (1): Het gevaar van een groot Ego

Crew Resource Management (2): Soft Skills en Vakbekwaamheid

De essentie van commandovoering

Het karakter van dikke BOB

Help! Een crisis. – Bert Brugghemans, Bart Bruelemans en Ilse van Mechelen

Crew Resource Management; Veilig en effectief samenwerken in teams – Tom Bijlsma

Fundamental surprise: als je wereldbeeld de oorzaak is van een crisis

Leestijd: 8 minuten

Hoe goed je ook je best doet, er is altijd kans dat je overvallen wordt door een crisis of een ongewenste gebeurtenis. In de meeste gevallen is het toeval, pech of gewoon een verkeerde stand van gedrag, techniek of organisatie. Dat noem je een situational surprise. Maar soms ligt er een veel dieper probleem ten grondslag aan de crisis, namelijk jijzelf (of je organisatie) en de manier waarop je naar de wereld kijkt. Dan spreken we van een fundamental surprise. In dit blog beschrijf ik het verschil tussen die twee en wat er nodig is om een fundamental surprise te verhelpen. We beginnen echter bij Trump.

De verrassing van Trump

Onlangs mocht ik Arjen van der Horst interviewen voor mijn opleiding Journalistiek. Het gesprek ging natuurlijk over zijn correspondentschap in Amerika en hoe dat volledig op zijn grondvesten stond te schudden toen Trump tot president werd verkozen. “Trumps verkiezingsoverwinning was zo onverwacht, zo’n schokgolf bracht dat teweeg, dat alles volledig anders werd omdat we opeens een nogal ongebruikelijke president hadden. Toen hij eenmaal in het Witte Huis zat hield dat niet op. Het ging maar door.”

Dit is in een paar zinnen samengevat wat Zvi Lanir een fundamental surprise zou noemen. Lanir werkte jarenlang voor Israëlische inlichtingendiensten en deed onderzoek naar militaire verrassingen, zoals de Yom Kippur oorlog. Hij werkte samen met Daniel Kahnemann en later ook met Gary Klein op het gebied van wat zij anticipatory thinking gingen noemen. Lanir was toen al opgeschoven naar de algemene toepassing van besluitvormingsonderzoek en beperkte zich niet meer tot militair strategische vraagstukken.

Fundamental Surprise

Zijn theorie rondom situational en fundamental surprise is dan ook breder toepasbaar voor crisis in het algemeen. Lanir introduceert het verschil tussen die twee aan de hand van een anekdote over het echtpaar Webster.

Op zekere dag komt mijnheer Webster onverwacht vroeg thuis en vindt daar zijn vrouw in bed met een andere man. “Ik ben verrast (surprised),” zegt mevrouw Webster. ‘Ik ben ontzet (astonished),” antwoordt haar man. Dit onderscheid in intensiteit is één van de verschillen tussen fundamental en situational surprise. “Die zag ik niet aankomen” is ook zo’n uitspraak die bij een fundamental surprise hoort.

Mijnheer Noah Webster

Voor mevrouw Webster was deze situatie natuurlijk niet onbekend. Zij wist al lang dat de werkelijkheid anders was dan haar man dacht. Ze hoefde dat alleen maar verhuld te houden en wist dus ook welke informatie wel of niet geheim moest blijven. Dat is het tweede kenmerkende verschil: een situational surprise wordt duidelijk gemarkeerd door tijd, plaats en gebeurtenissen. Je zou er een early warning systeem voor kunnen maken omdat je weet waar je naar zoekt.

In zekere zin zie je dat ook terug bij bijvoorbeeld veiligheidsmanagementsystemen. Die hebben als doel een ongeval, een situational surprise, zo goed als mogelijk te voorkomen en anders snel te bestrijden. Maar een fundamental surprise kondigt zich niet van tevoren aan en laat zich dus ook niet vangen in kpi’s (key performance indicators). Daar heb je andere informatie voor nodig: die over je zelf in relatie tot je omgeving: zelfkennis en metacognitie. (Metacognitie is de kennis over de eigen kennis of het weten van het eigen weten; je zou het zelfs kunnen zien als situational awareness)

Fundamental Learning

Op dat vlak zit ook het laatste kenmerkende verschil en dat gaat over leren. Mevrouw Webster is daar in principe snel klaar mee; met een goed early warning system is haar probleem opgelost, mocht ze een tweede kans krijgen.

Maar mijnheer Webster heeft een grotere klus; zijn wereldbeeld klopt niet en hij moet uitzoeken wat zijn eigen rol in de huwelijkscrisis is. Mogelijk zal hij eerst zijn vrouw overal de schuld van geven, of die andere man die zijn ‘onschuldige’ vrouw onder valse voorwendselen heeft verleid. Om echt te leren en weer met twee benen in de werkelijkheid te staan, zal Webster zichzelf moeten onderzoeken en veranderen. Hij kan de oorzaak van zijn fundamental surprise niet extern neer leggen, het zit grotendeels bij hem zelf. Lanir noemt dat proces fundamental learning en hij heeft er onderstaand schema bij gemaakt. Laten we dat eens doorlopen aan de hand van de Websters case.

Fundamental Learning

Het figuur representeert de leercurve van mijnheer Webster. In eerste instantie is er niet zo veel aan de hand. De Websters zijn gelukkig getrouwd, alles lijkt in orde. Toch is het dat niet. Mijnheer Webster heeft vooral oog voor zijn business in woordenboeken en is nog maar weinig thuis. Daarop is hij slecht aanspreekbaar. Hij is vol van zichzelf en zijn zakelijk succes en ziet niet goed meer wat er om hem heen gebeurt.

Dan is daar opeens die situational surprise die de huwelijkscrisis inleidt: Webster betrapt zijn vrouw met iemand anders. En ook al is hij ontzet, het is voor hem niet direct duidelijk wat er nou precies aan de hand is. Hij heeft tijd nodig om te realiseren dat er afstand zit tussen zijn wereldbeeld en de ‘echte’ realiteit. Lanir noemt dat de incubatietijd.

Aan het eind van de incubatie slaat de fundamental surprise in alle hevigheid toe. Het gat tussen de realiteit en de mindset van mijnheer Webster wordt steeds groter. Eerst is er dan nog sprake van ontkenning (denial) maar uiteindelijk is de relevance gap zo groot, dat hij niks anders kan doen dan erkennen dat er iets vreselijk mis is gegaan waar hij zelf een grote rol in heeft gespeelt, zonder dat ie het door had.

De metacognitie van Webster had grandioos gefaald, maar die realisering is volgens Lanir echter wel noodzakelijk voor fundamenteel leren en het slechten van de relevance gap. Mindset en realiteit groeien pas weer naar elkaar als het gat groot genoeg is om het niet meer te ontkennen.

Kuhn en Taleb

Lanir schrijft dat deze manier van kijken naar fundamental surprise en – learning veel overeenkomsten heeft met de (wetenschappelijke) paradigmashift van Kuhn. Kuhn beschrijft de wetenschap als een serie aannames en theorieen (het paradigma) die de basis vormen van het wetenschappelijk bedrijf. In de loop van de tijd ontstaan er haarscheurtjes in het paradigma door nieuw onderzoek (situational surprise), dat strijdig is met het heersende paradigma.

Eerst zal er vanuit de bestaande wetenschap weerstand worden geboden (denial), maar uiteindelijk is het niet meer te houden, wordt het gat te groot (de relevance gap) en vindt er een revolutie plaats naar een nieuw paradigma (paradigmashift). Ik had het daar al eens over in dit blog over strategische positionering van de brandweer en ga er hier niet verder op in. (Maar ook dat ging over wereldbeeld)

Ook de Black Swan van Taleb lijkt veel op fundamental surprise. “Don’t be the turkey,” zegt Taleb daarover, wees niet de kalkoen. Als je na 11 maanden vetmesten denkt dat de wereld er alleen maar mooier op wordt kom je van een lelijke kermis thuis, zo vlak voor Thanksgiving. Meer over de zwarte zwaan vind je onder andere in dit blog.

Overigens laat de casus (vulkaanuitbarsting) in die tekst goed zien wat het verschil kan zijn met een fundamental surprise: niet elke black swan wordt veroorzaakt door een egoprobleem en falende metacognitie, maar elke fundamental surprise wel. Daarom is niet elke black swan een fundamental surprise, maar denk ik wel dat elke fundamental surprise een black swan is.

Organizational Surprise

Lanir geeft aan dat er ook op organisatorisch en zelfs nationaal niveau sprake kan zijn van situational en fundamental surprise. Het is dus niet alleen een cognitief fenomeen, zoals beschreven in het verhaal van de Websters. Meestal zijn organisaties namelijk beter in het herkennen en voorkomen van situational surprises dan individuen. Ze zijn sowieso al met meer mensen dan één, er is daardoor meer ervaring en vaak is er de beschikking over een set van protocollen en instructies die de grootste problemen moet kunnen aanpakken.

Maar, zo zegt Lanir, op fundamental level presteren organisaties juist slechter dan individuen, omdat het zelfbeeld van organisaties veel amorfer en divers is dan van één persoon. Het herkennen van een fundamental surprise bij organisaties (ik noem het zelf organizational surprise) is daardoor lastiger.

Dat komt deels doordat topmanagers soms menen dat lagere echelons in de organisatie gefaald hebben en niet de organisatie als geheel. Er is dan opeens sprake van een ‘menselijke fout’ of een ‘gebrek aan integriteit’, maar de organisatie als geheel deed niets fout. Reason heeft het in dit kader over vulnerable organizations:

  • Medewerkers in de frontlinie krijgen de schuld (Blame culture)
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (Denial)
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel.
Organizational surprise als systeemkenmerk

Het is dan ook geen verrassing dat organizational surprise vaker voorkomt bij kwetsbare organisaties. Daar komt dan nog bij dat de omgeving van organisaties steeds complexer wordt en lastiger te managen is. Lanir legt hier een verband met de systeemleer.

  • Elk systeem moet omgaan met veranderingen in zijn omgeving
  • Er is een limiet aan het aantal veranderingen dat een systeem aan kan.
  • Voorbij die limiet moet het systeem zijn ‘zelf’ opnieuw uitvinden en definiëren.
  • Het proces van die nieuwe zelfdefinitie is vergelijkbaar met fundamental learning, zoals hierboven beschreven.

De wet van Ashby speelt een belangrijke rol bij deze elementen. “Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving”.

Ik schreef erover in het blog over de strategie van de toevallige kans. De organizational surprise ontstaat als het systeem opeens minder variabelen heeft dan zijn omgeving en dus tekortschiet in het managen van de situatie. In deze moderne tijd neemt de complexiteit hand over hand toe (VUCA) en is de noodzaak van aanpassing dus groot om te voorkomen dat zo’n organizational surprise ontstaat. Fundamental learning is in die zin een basisbehoefte aan het worden om als organisatie te overleven. Gregory Bateson (en in zijn voetsporen Argyris) noemen dat triple loop of deutero leren.

Learning Loops

In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren heb ik meer beschreven over single- en double loop learning. Heel kort: bij single loop learning onderzoek je een situatie of crisis op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Als bijvoorbeeld blijkt dat er te veel informatie wordt verspreid tijdens crisis kan de aanbeveling zijn om meer te automatiseren, zodat de informatie beter geordend kan worden en minder verwerkingstijd vraagt.

Double loop learning gaat een stuk dieper en stelt de ‘waarom’ vraag. Waarom openbaart zich toch steeds dezelfde fout bij crisis, ondanks alle verbeteringen die we hebben doorgevoerd? Dan blijkt misschien dat bij bepaalde crises de hoeveelheid informatie zo groot is, dat het uberhaupt niet te verwerken valt, ook niet geautomatiseerd. Er moet dus iets gedaan worden aan het proces van informatieverspreiding. Situational surprises kunnen in die zin prima onderzocht worden met single en double loop learning.

Voor een organizational of fundamental surprise is er echter meer nodig en dat is triple loop learning. Daarbij ga je nog een stap verder en kijk je hoe je mental models en assumpties zich gevormd hebben door het basiswereldbeeld van de organisatie. Hoe komt het dat we nooit bedacht hadden dat deze manier van informatieverspreiding tot fouten moet leiden? Hoe kijken we eigenlijk tegen mensen aan, dat we dachten dat ze dat allemaal maar moesten kunnen? Het zijn dit soort vragen die beantwoord moeten worden bij triple loop – en fundamental learning, en die vervolgens hun weerslag zullen moeten krijgen op alle processen waar het foute wereldbeeld in verstopt zit. Pas dan zal de relevance gap zich weer sluiten.

Afsluiting

Terug naar Arjen van der Horst. Hoe is het hem verder vergaan met de fundamental crisis in de Amerikajournalistiek? “Het is vooral de afgelopen anderhalf jaar heel heftig geweest. Ik heb dat in de tien jaar dat ik correspondent was, nog nooit mee gemaakt. In 2016 ben ik vijf weekenden thuis geweest, en in 2017 maakten we werkweken van 100 uur. Dat was gewoon zeven dagen in de week werken. Inmiddels hebben we een paar fundamentele keuzes gemaakt en is het weer beter beheersbaar geworden.” Maar het blijft druk. Binnenkort zijn de midterms, de tussentijdse verkiezingen in Amerika. Dan zal blijken of de fundamental surprise voorbij is of nog voortduurt.

Het voorbeeld rondom Trump is er maar één, er zijn er natuurlijk veel meer geweest de afgelopen jaren. Denk aan de financiële crisis, de MH17 en misschien zelfs wel de uitsluiting van het Nederlands mannenelftal bij het WK en EK. In je eigen organisatie ken je vast ook wel één of meerdere crises waar een fundamental surprise aan ten grondslag lag. Bedenk goed dat elke fundamental of organizational surprise die niet wordt opgevolgd door een triple loop learning proces, zal leiden tot nieuwe surprises en crises. Net zo lang tot het wereldbeeld is aangepast en de relevance gap gesloten is.

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑