Wanderings in crisis

Rapid Intervention isn’t rapid

  Reading time 7 minutes

In brandweerkringen is de Phoenix Southwest supermarktfire een begrip. Onderzoek bracht veel elementen boven tafel die ook van belang zijn voor veiligheidsprofessionals buiten de brandweer. Over zelfoverschatting als bron van situational surprise.

Op 14 maart 2001 woedde er een grote brand in een supermarkt in Phoenix, USA. De brandweer van Phoenix kwam met groot materieel ter plaatse. De brand was ontstaan tijdens openingsuren en het was onduidelijk of alle bezoekers het pand verlaten hadden.

Mede daarom werd een binnenaanval uitgevoerd, onder dekking van wat de Amerikanen een ‘attack hoseline’ noemen. Om 17.26 komt opeens de emergency call van Brett Tarver binnen. Hij was zijn straal kwijt geraakt en wist niet meer waar hij zat. Wat erger was, zijn lucht was bijna op.

Rapid Intervention Crew

Direct daarop werd de Rapid Intervention Crew (RIC) gealarmeerd die om 17.27 arriveerde. Volgens procedure staan de RIC tijdens grote brand paraat om collega’s in nood te redden en daarom hebben ze zo’n snelle opkomsttijd.

Na 9 minuten heeft de RIC Tarver gevonden, maar pas om 18.19 hebben ze hem buiten. Er bleken 53 minuten nodig om de brandwacht van 130 kg buiten te krijgen. Helaas had Tarver het niet gered.

Foto Phoenix FD

Het korps van Phoenix besloot onderzoek te doen naar de gang van zaken. Het ging daarbij niet zozeer om wat precies de oorzaak was van het ongeval, maar waarom de procedures van de Rapid Intervention hadden gefaald. Dat terwijl zo keurig alle OSHA richtlijnen waren geïmplementeerd in hun Standard Operation Procedures (SOP). Blijkbaar klopte er iets niet.

“We asked officers and firefighters in Phoenix shortly after the Southwest Supermarket incident, When would you call a Mayday? Although they didn’t say it directly, after boiling out all the rhetoric, the response basically was, on my last dying breath. That is way too late!”.

Phoenix FD

Daarom werd de brand in de supermarkt gereconstrueerd in drie vergelijkbare panden. In één jaar tijd werden 269 autospuiten en 1144 brandweermensen door de reconstructie gehaald.

Conclusies onderzoek RIC

Dit zijn de belangrijkste conclusies uit dat onderzoek:

  • Het grootste probleem is ‘airmanagement’. De gemiddelde brandweerman doet in Amerika 18,5 minuut met één fles. Er blijken bijna 22 minuten nodig te zijn om de redding te voltooien. Rapid intervention isn’t rapid, concludeert brandweer Phoenix.
  • Phoenix zoekt de oplossing in taaksplitsing: de eerste groep gaat voor search, de tweede groep voor de rescue. Maar dat moet je dan wel goed voorbereid en geoefend zijn. Het blijft een kritiek tijdpad.
  • Er blijken 12 brandweermensen nodig te zijn om een redding te voltooien. Zes man in het searchteam, 2 man buiten coördinatie (inclusief tally-man) en 4 man rescue.
  • Eén op de 5 rescuers komt zelf in de problemen door lucht tekort.
  • Brandweermensen gaan te lang door voor ze een emergency afgeven. Daardoor worden de reddingsmogelijkheden ernstig bemoeilijkt. Dit is een typisch brandweercultuur element: pas als men aan twee vingernagels in het ravijn hangt is men geneigd hulp in te roepen. Te laat dus.
  • Brand in bedrijfspanden wordt te veel bestreden als ware het een woning. Dat is om diverse redenen niet realistisch. Sowieso zijn de risico’s in bedrijfspanden van een andere orde, maar ook de risicobeheersing is er anders. Vaak is er een BHV bijvoorbeeld, die al veel werk gedaan kan hebben.

Lessen

Amerikaanse toestanden, die relevant zijn voor de Nederlandse brandweer. Dat roept een paar vragen op:

  • Hoe vaak simuleren we dat we in de problemen zijn gekomen?
  • Staat de noodprocedure op de oefenplanning, weet iedereen wat hij moet doen?
  • Werkt de procedure, ook onder realistische omstandigheden?
  • Wanneer geven wij aan dat we in problemen zitten, ook half in het ravijn?

Zo zijn er nog veel meer vragen te stellen. Het zijn vragen die een grondige aanpak vereisen, en dat kan niet met alleen maar een snelle actie. Want snelle interventie is niet snel.

Voor andere organisaties dan de brandweer zit de les in hoe zelfoverschatting de oorzaak kan zijn van een situational surprise. Het korps Phoenix dacht dat ze een goede procedure hadden, maar ze hadden het nooit geprobeerd. Ze dachten dat ze wel even een collega naar buiten zouden brengen, maar dat was nooit getest. En ze dachten dat ze zelf nooit in de problemen zouden komen, dus had niemand een beeld bij wanneer er gealarmeerd zou moeten worden.

Drie keer zelfoverschatting, die mede de oorzaak was van deze situational surprise. Even vroeg ik me af of je het zelfs een fundamental surprise zou moeten noemen. Maar door de wijze van onderzoek en de diepte van de aanbevelingen denk ik dat het zover nog niet was. Het zat er echter wel tegen aan, zoals elke organisatie met een sterke interne organisatiecultuur grote risico’s loopt op een fundamental surprise.


Naschrift

Dit blog is voor het eerst in 2001 gepubliceerd als Ome Ed column. Op 15 mei 2020 is het aangepast en verbeterd om als casus binnen het Thema ‘surprise‘ te dienen. Oktober 2022 is de tekst redactioneel opgeknapt omdat er nog steeds relevante lessen in staan die uit een praktijkcase komen. Dat is dus relevanter dan alleen een theoretische verhandeling. Ik noem er hier vier:

  • Een goede procedure is geen garantie voor veiligheid als ie niet is uitgetest
  • Veiligheid is meer dan regels. Het gaat ook over risicoperceptie, normen en waarden. ‘Een brandweerman is geen pussy die gered hoeft te worden.’ Met alleen regels bereik je te weinig.
  • Daar zitten we dicht tegen ego’s aan. Als er een ding je veiligheidscultuur kan verpesten is het wel een te groot ego. Mensen die denken zonder anderen te kunnen zijn een risico voor je team.
  • Zelfoverschatting is ook een te groot ego en gebeurt niet alleen maar bij de top van de organisatie.

4 reacties

  1. Arjan

    Mooie uit eenzetting, onlangs met de ploegen diverse trainingen gedaan, met ademlucht gedaan, en men ook laten ervaren hoe lang doe je met je lucht vanaf moment dat je fluit gaat tot aan helemaal leeg…. Leverde mooie inzichten op.

  2. Een brandweer officier in ruste (oud leerling van Ed)

    Ha Ed
    Ik lees zojuist over de analyse van de bestrijding en redding van de inzet in Phoenix. Had een vraag. Aangezien jij van veel bestrijdingen op de hoogte ben door de jaren in NL, leg ik je graag een vraag (eigenlijk meer een verzoek tot reflectie) voor. Ook al zijn de omstandigheden en de dimensies vast heel anders dan in Phoenix, zijn er (en zo ja welke, zo nee waar zitten dan de echte verschillen) met de noodlottige inzetten bij de Motorkade en de brand in Den Haag, waar ook het leegraken van ademlucht flessen tot helaas overleden hulpverleners heeft geleid?

    • Ed

      Een interessante vraag waar ik eens een nachtje over geslapen heb. Laat ik vooropstellen dat ik van de ademluchtapparatuur (AB) die tegenwoordig gebruikt wordt niets afweet. Ik ga dus ook niets over techniek als zodanig zeggen. Maar hoe je er ook naar kijkt, er is altijd één centraal thema bij AB en dat is dat de brandweer eigenlijk de verkeerde vraag stelt. De essentie is niet hoe je er mee naar binnen komt, maar hoe je er mee naar buiten komt. Het gaat niet om hoeveel werktijd je nodig hebt, het gaat om hoeveel terugtocht je nodig hebt. Maak een risicoanalyse van de terugtocht en bepaal daarop hoeveelheid lucht je nodig hebt. De rest is werktijd. Let bij die analyse vooral op human factors. Onder andere:
      – De veiligheidsparadox: hoe dieper je naar binnen kan dankzij nieuwe technieken (zoals infrarood camera’s), hoe langer het duurt voor je weer buiten bent en hoe meer dingen er ondertussen mis kunnen gaan
      – Brandontwikkeling: als de brand zich ontwikkelt, wordt het moeilijker om terug te gaan dan dat je erin bent gekomen; weliswaar mag je niet voorbij de vuurhaard, maar daar weet die brand niets van. Wie zegt dat ie niet opeens voorbij jou gaat?
      – Fysieke inspanning: naarmate je je langer inspant, heb je ook meer lucht nodig. Helemaal als je op de terugweg iemand of iets mee terug neemt; terug gebruik je meer lucht dan heen
      – Tijdcompressie: Onder tijdsdruk vliegt de tijd sneller dan je denkt. Je verbruikt dus ook meer lucht dan je denkt. Systemen moeten daarvoor waarschuwen. Terugtochtwaarborging (de fluit) moet je op tijd naar buiten sturen om te voorkomen dat jezelf de tijd kwijt raakt. Het idee dat je buiten moet staan voor je fluit afgaat is dan ook onzin.
      – Gevaarsgewenning: Hoe vaker je AB gebruikt en het goed gaat, hoe minder je bewust wordt van de vijandige omgeving waar je in zit. Omdat het altijd goed gaat, zal het vandaag ook wel goed gaan, zo denken mensen, maar heel af en toe is dat gewoon niet zo.

      En zo zijn er nog wel meer factoren, zoals de vorm van de dag, toeval, onverwachte lekkages, noem maar op. Indertijd bij brandweer Amsterdam kregen we na de Motorkade grotere flessen met meer druk. Alle extra lucht moest wat mij betreft naar terugtocht waarborging, niet naar extra werktijd. Daarover bestonden verschillende opvattingen, weet ik nog. Maar voordat het pleit werd beslecht ging ik naar Schiphol. Geen idee hoe dat toen is afgelopen, maar als het aan mij lag hadden we 20 minuten werktijd en 40 minuten terugtocht gehad.

      • Belangstellende

        Dank je Ed. Mooie reflecties!
        En fijn dat je er eerst een nachtje over hebt geslapen; realiseer mij terdege dat de vraag niet eenvoudig was. Dat vind ik nog eens rustig nadenken, waar tegenwoordig alles maar zo snel dient moeten gaan. Dat zouden ‘we’ vaker moeten doen….

        Sluit mij volledig aan bij jouw statement mbt hoe je eruit komt met AB
        Zoals gezegd al enige tijd buiten dienst maar altijd nieuwsgierig naar de lessons learned en mitigerende maatregelen die volgen om ‘onze’ dames en heren safe and sound naar huis te zien gaan

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze site gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑