Leestijd: 3 minuten

In brandweerkringen is de Phoenix Southwest supermarktfire een begrip. Onderzoek bracht veel elementen boven tafel die ook van belang zijn voor veiligheidsprofessionals buiten de brandweer. Over zelfoverschatting als bron van situational surprise.

Op 14 maart 2001 woedde er een grote brand in een supermarkt in Phoenix, USA. De brandweer van Phoenix kwam met groot materieel ter plaatse. De brand was ontstaan tijdens openingsuren en het was onduidelijk of alle bezoekers het pand verlaten hadden. Mede daarom werd een binnenaanval uitgevoerd, onder dekking van wat de Amerikanen een ‘attack hoseline’ noemen. Om 17.26 komt opeens de emergency call van Brett Tarver binnen. Hij was zijn straal kwijt geraakt en wist niet meer waar hij zat. Wat erger was, zijn lucht was bijna op.

Direct daarop werd de Rapid Intervention Crew (RIC) gealarmeerd die om 17.27 arriveerde. Volgens procedure staan de RIC tijdens grote brand paraat om collega’s in nood te redden en daarom hebben ze zo’n snelle opkomsttijd. Na 9 minuten heeft de RIC Tarver gevonden, maar pas om 18.19 hebben ze hem buiten. Er bleken 53 minuten nodig om de brandwacht van 130 kg buiten te krijgen. Helaas had Tarver het niet gered.

Foto Phoenix FD

Het korps van Phoenix besloot onderzoek te doen naar de gang van zaken. Het ging daarbij niet zozeer om wat precies de oorzaak was van het ongeval, maar waarom de procedures van de Rapid Intervention hadden gefaald. Dat terwijl zo keurig alle OSHA richtlijnen waren geïmplementeerd in hun Standard Operation Procedures (SOP). Blijkbaar klopte er iets niet.

“We asked officers and firefighters in Phoenix shortly after the Southwest Supermarket incident, When would you call a Mayday? Although they didn’t say it directly, after boiling out all the rhetoric, the response basically was, on my last dying breath. That is way too late!”.

Phoenix FD

Daarom werd de brand in de supermarkt gereconstrueerd in drie vergelijkbare panden. In één jaar tijd werden 269 autospuiten en 1144 brandweermensen door de reconstructie gehaald. Dit zijn de belangrijkste conclusies:

  • Het grootste probleem is ‘airmanagement’. De gemiddelde brandweerman doet in Amerika 18,5 minuut met één fles. Er blijken bijna 22 minuten nodig te zijn om de redding te voltooien. Rapid intervention isn’t rapid, concludeert brandweer Phoenix.
  • Phoenix zoekt de oplossing in taaksplitsing: de eerste groep gaat voor search, de tweede groep voor de rescue. Maar dat moet je dan wel goed voorbereid en geoefend zijn. Het blijft een kritiek tijdpad.
  • Er blijken 12 brandweermensen nodig te zijn om een redding te voltooien. Zes man in het searchteam, 2 man buiten coördinatie (inclusief tally-man) en 4 man rescue.
  • Eén op de 5 rescuers komt zelf in de problemen door lucht tekort.
  • Brandweermensen gaan te lang door voor ze een emergency afgeven. Daardoor worden de reddingsmogelijkheden ernstig bemoeilijkt. Dit is een typisch brandweercultuur element: pas als men aan twee vingernagels in het ravijn hangt is men geneigd hulp in te roepen. Te laat dus.
  • Brand in bedrijfspanden wordt te veel bestreden als ware het een woning. Dat is om diverse redenen niet realistisch. Sowieso zijn de risico’s in bedrijfspanden van een andere orde, maar ook de risicobeheersing is er anders. Vaak is er een BHV bijvoorbeeld, die al veel werk gedaan kan hebben.

Amerikaanse toestanden, die relevant zijn voor de Nederlandse brandweer. Hoe vaak simuleren we dat we in de problemen zijn gekomen? Staat de noodprocedure op de oefenplanning, weet iedereen wat hij moet doen? Werkt de procedure, ook onder realistische omstandigheden? Wanneer geven wij aan dat we in problemen zitten, ook half in het ravijn? Zo zijn er nog veel meer vragen te stellen. Het zijn vragen die een grondige aanpak vereisen, en dat kan niet met alleen maar een snelle actie. Want snelle interventie is niet snel.

Voor andere organisaties dan de brandweer zit de les in hoe zelfoverschatting de oorzaak kan zijn van een situational surprise. Het korps Phoenix dacht dat ze een goede procedure hadden, maar ze hadden het nooit geprobeerd. Ze dachten dat ze wel even een collega naar buiten zouden brengen, maar dat was nooit getest. En ze dachten dat ze zelf nooit in de problemen zouden komen, dus had niemand een beeld bij wanneer er gealarmeerd zou moeten worden.

Drie keer zelfoverschatting, die mede de oorzaak was van deze situational surprise. Even vroeg ik me af of je het zelfs een fundamental surprise zou moeten noemen. Maar door de wijze van onderzoek en de diepte van de aanbevelingen denk ik dat het zover nog niet was. Maar het zat er wel tegen aan, zoals elke organisatie met een sterke interne organisatiecultuur grote risico’s loopt op een fundamental surprise.

Dit blog is ergens in 2001 gepubliceerd als Ome Ed column. Op 15 mei 2020 is het aangepast en verbeterd om als casus binnen het Thema ‘surprise te dienen.