Leestijd: 3 minuten

Organisatiecultuur is iets dat elke organisatie heeft, maar wat desondanks voor niemand goed zichtbaar is. Tenzij het een kwetsbare organisatiecultuur betreft, een vulnerable system syndrome. Dan gaan er dingen zo erg fout, dat je het niet kan missen.

Interne tegenspraak

In het NRC van 13 december 2015 staat een interview met Bert Kreemers, de secretaris van de commissie Oosting die onderzoek deed naar de Teevendeal. Uit het interview blijkt dat dit niet zijn enige wapenfeit is. Kreemers was onder andere secretaris bij het onderzoek naar de rol van het OM rondom de moordverdachte van Els Borst en naar de nationalisatie van de SNS bank, om er nog maar eens twee te noemen. Zie bijvoorbeeld ook dit interview naar aanleiding van zijn promotieonderzoek naar de aanschaf van de JSF.

“Hollandse organisaties hebben een chronisch gebrek aan interne tegenspraak,” zegt Kreemers in zijn interviews. Hij noemt de journalist van Trouw die allang doorhad dat Perdiep Ramesar zaken verzon – maar zweeg uit angst voor verbreking van zijn contract. Hij wijst op de klokkenluider in de NZa die werd vermorzeld en zelfmoord pleegde. Consensuscultuur als sta-in-de-weg voor openheid. Met een vaste cyclus die zich moeilijk laat veranderen. Organisatiecultuur is naast onzichtbaar blijkbaar ook hardnekkig.

“Als de Wijze Mannen langs zijn geweest organiseren ze even tegenspraak, daarna herstelt de oude orde zich. Dan is de kritische medewerker weer een zeur.”

Vulnerability-Just-Ahead

Wat door Kreemers hier wordt beschreven is door James Reason het Vulnerable System Syndrome (VSS) genoemd. Hoewel alle organisaties gevoelig zijn voor fouten en schades, blijkt uit onderzoek dat sommige systemen kwetsbaarder zijn dan andere. Ze missen interne checks & balances, waardoor de organisatie fragiel wordt, makkelijk uit balans raakt.

Kenmerken van een kwestbare cultuur

De meest kwetsbare systemen kennen drie specifieke kenmerken:

  • Medewerkers in de front linie krijgen de schuld (blame culture). Zo worden klokkenluiders vaak niet gewaardeerd om het wijzen op misstanden, maar vervolgd en / of ontslagen voor het lekken van informatie.
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (denial). Er wordt gezegd dat het eenmalig fout is gegaan, dat het lag aan een samenloop van omstandigheden of aan nalatigheid van anderen.
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel of ideologisch. (blinkering pursuit of the wrong goals). Het opsporen van fraude, het verdienen van geld of het bereiken van de top is dan zo belangrijk geworden dat het doel de middelen de heiligt. “We hadden geen keus.”
Blame Cycle Reason
The blame cycle

Met name de eerste twee karakteristieken (blame & denial) versterken elkaar in wat door Reason de blame cycle is genoemd. Als er fouten worden gemaakt krijgen de medewerkers de schuld en worden er sancties ingesteld. Omdat de fouten echter besloten liggen in de organisatiecultuur, zullen dezelfde soort problemen zich blijven voordoen.

Het management zal dat opvatten als provocatie en als bewijs voor hun aanname dat het menselijke fouten zijn die steeds weer de problemen veroorzaken. En zo verder en verder en verder, tot er opeens iets echt uit de klauwen loopt.

Het hoeft niet eens alleen maar een veiligheidsincident te zijn; kijk maar naar de crisis bij VW, kijk naar de Teevendeal, kijk naar de huisarts van Tuitjenhorn, naar de belastingsdienst, de top van het OM. De lijst is lang.

Tegenspraak

Tegenspraak is een belangrijke antidote tegen een kwetsbare organisatiecultuur. Organiseer tegenkrachten in je organisatie die gespitst zijn op de drie kenmerken van vulnerable systems. Waak er wel voor dat die tegenkrachten niet mee institutionaliseren, want dan schiet je er nog niets mee op en verleg je hooguit de grens van de grote klapper.

Tegenspraak
‘Tegenspraak’ door Wendy Kiel

Een ander belangrijk hulpmiddel is het verrichten van tweede orde onderzoek (double loop learning): niet stoppen met kijken bij de directe oorzaken van falen, maar door zoeken naar de latente condities van onveiligheid die in het systeem verankerd liggen en die moeten worden verwijderd om structurele fouten te voorkomen. Het inrichten van een lerende organisatie dus.

Double Loop Learning Reason

Wil je er meer over weten, dan raad ik je ‘A life in error’ aan van James Reason. Niet te dik en lekker to the point.