Leestijd: 3 minuten

De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.

Van sommige ongewenste gebeurtenissen blijven de flarden langer hangen dan normaal. Ze worden opgerakeld en vermengd met de feiten uit het onderzoek, zonder zelf ooit een feit te worden. Als de flarden eenmaal blijven plakken, aan elkaar en aan eerdere ervaringen, ontstaan er langzamerhand indrukken, een vorm van weten die eerder kwalitatief dan kwantitatief van aard is. Dan pas start het rijpen en evolueren de indrukken uiteindelijk tot een constellatie van overtuigingen, het kompas van de professional; de richtingaanwijzer die je waarneming stuurt en je hypotheses vormt.

Het kompas is nooit af, wel weet het steeds beter de weg en zelfs als je verdwaalt ben je weer snel terug. Vrij naar Johan Cruyff: het kompas is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Wie dat gevoel kent weet waar hij moet zoeken. Je zou het ervaring kunnen noemen.

De barmhartige samaritaan op een schilderij van Vincent van Gogh uit het Kröller Müller Museum. In de gelijkenis van de barmhartige samaritaan, een parabel uit de bijbel, wordt uitgelegd dat je de ander moet liefhebben als jezelf. Het gaat er niet om wie je bent, maar wat je doet.

Mijn belangrijkste overtuigingen zijn ontstaan uit de flarden die bleven hangen na een aantal fatale brandweerongevallen waar ik op één of andere manier bij betrokken was. Die flarden mengden zich met onderzoeken die ik buiten de brandweer deed, of waarover ik hoorde van anderen, uit dat enorme collectief veiligheidsbewustzijn dat we delen via gesprekken, social media en geschriften. De overtuiging die zodoende bij mij is ontstaan zou ik willen typeren als de barmhartige onderzoeker.

Barmhartigheid staat voor mededogen met hen die het moeilijk hebben. Mededogen is geen gevoel, zoals medelijden dat wel is, maar een morele instelling. Je kiest ervoor om anderen te ondersteunen in hun lastige tijden. En dat is precies waar de direct betrokkenen van een ongeval, zoals voorzitters van crisisteams en bevelvoerenden zich in bevinden; lastige tijden. Ik weet dat omdat ik er zelf gestaan heb. En omdat ik er veel gesproken heb, toen alle ellende weer wat voorbij was. Soms pas jaren later.

Op 17 december 1947 overhandigde Koningin Wilhelmina de nieuwe stadvlag van Amsterdam op de Dam. Met daarin het motto Barmhartig, Heldhaftig, Vastberaden.

Wat mij daarvan bij bleef is de zorg die mensen hebben over wat nog komen gaat. Of ze hun werk mogen blijven doen. Dat ze soms onrechtvaardigheid ervaren bij het oordeel van onderzoekers en zich daarna afsluiten van hun organisatie. Vaak alleen mentaal, soms ook fysiek. Enkelen kwamen nooit meer terug. En dat alles gezien door hun collega’s, die ook eieren voor hun geld gingen kiezen. Dat is voor niemand goed.

De barmhartige onderzoeker doet het anders. Het belangrijkste uitgangspunt van die instelling is dat een onderzoek een mooie kans is om er met zijn allen beter en sterker uit te komen. Antifragiel te zijn. Daarvoor, zo is mijn overtuiging, hanteer je een paar eenvoudige principes die je van begin tot eind moet volhouden.

  1. Er zijn twee soorten onderzoeken: de ene om te leren, de andere om te verantwoorden. Van leeronderzoeken worden mensen beter, van verantwoordingsonderzoeken niet. Kies dus altijd om te leren als het in je macht ligt.
  2. Leren doe je met mensen, niet over mensen. De barmhartig onderzoeker vormt dus geen commissie die een oordeel velt, maar is de begeleider van een proces dat zoekt naar verbeterpunten.
  3. Je hoeft niet compleet te zijn in je bevindingen als er maar energie zit bij de mensen die de aanbevelingen gaan uitvoeren.
  4. Er komt altijd een nieuw incident waar weer nieuwe leerpunten uit zullen komen.

Noem het complexiteit, VUCA of normal chaos. Feit is dat we tegenwoordig in een oneindige stroom van ongewenste gebeurtenissen zitten die we moeten gaan opvatten als kansen om te verbeteren. Ik noem het antifragility. De beste manier om dat te doen is als barmhartig onderzoeker. Daar ben ik van overtuigd.


Dit blog verscheen in iets andere vorm in de NVVK info 2021-4. Andere blogs over veiligheidskunde vind je hier