Wanderings in crisis

Categorie: Organizational Safety (Pagina 1 van 6)

Organizational Safety beziet de veiligheid en het falen van organisaties als een functie van de complexiteit van systemen. Het leunt sterk op het onderzoek van Charles Perrow en James Reason.

Het Vulnerable System Syndrom is hier nauw mee verweven. De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.

Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

Over verraad en vergiftiging

Leestijd: 6 minuten

Ik las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason. En dat is de eerste stap richting een fundamental surprise.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

Ik ga nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Oogkleppen

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.

Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen.

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Ontkenning

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Vertrouwen

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

Update 18 mei 2022

Deze week maakten de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) bekend dat het aantal salmonella besmettingen inmiddels is opgelopen tot 324. Zo’n 86% van de slachtoffers was jonger dan tien. Van hen werd 40% in het ziekenhuis opgenomen.

Niet uitgesloten wordt dat er nog meer meldingen bijkomen, aangezien salmonella lang kan overleven in chocola en waarschijnlijk niet alle besmette kinder surprises zijn weggegooid. Ferrero heeft een verzoek tot heropening ingediend bij het Belgische agentschap voor veiligheid in de voedselketen.


Het failliet van zelfredzaamheid

Leestijd: 6 minuten

Het begrip zelfredzaamheid is in Nederland verworden tot een u-zoekt-het-zelf-maar-uit-als-het-misgaat-beleid. Participatie is een zelfde lot beschoren. Dat haalt de veerkracht uit de Nederlandse samenleving, zo constateer ik hier in dit blog. Tijdens Covid werd zulks al pijnlijk zichtbaar en nu weer opnieuw met de oorlog in Oekraïne. Dat het ook anders kan laten ze in Scandinavië zien. Daarom maak ik nu onderscheid tussen Nederlandse en Scandinavische zelfredzaamheid.

Uit de stofwolken van 09/11 dwarrelde langzaam het idee van zelfredzaamheid neder. Diverse onderzoeken toonden aan dat mensen namelijk veel meer overlevingsgogme hadden dan bedacht. Al gauw ontstond onder bestuurders de notie dat zelfredzaamheid daarom moest worden meegenomen in de preparatie van hulpdiensten en zorg arrangementen. Dat werd echter anders gedaan dan je zou verwachten. In plaats van het positioneren van burgerinitiatief als aanvulling in planvorming vond er juist een terugtrekkende beweging plaats, onder het mom van zelfredzaamheid. Oftewel, u zoekt het zelf maar uit. Maar zo werd het natuurlijk niet gezegd.

De eerste keer die mij bijstaat dat zelfredzaamheid werd genoemd als inzetstrategie en waar eigenlijk veel-succes-wij-kunnen-niets-voor-u-betekenen werd bedoeld, was toen een Apache van de luchtmacht door hoogspanningskabels in de Bommelerwaard was gevlogen. Bij duizenden huishoudens viel de stroom uit, midden in de winter. Waarop de burgemeester met droge ogen verklaarde dat men op de eigen zelfredzaamheid was aangewezen. Dat was ergens in 2007. Tien jaar later gebeurde vrijwel precies hetzelfde trouwens nog eens. Van de keer ervoor was helemaal niets geleerd.

Participatiemaatschappij 

Dit u-zoekt-het-zelf-maar-uit-fenomeen is inmiddels breed uitgewaaierd in het Nederlandse beleid. Op allerlei gebieden is het uitgangspunt dat mensen zichzelf maar moeten zien te redden. Het marketingbegrip dat daarvoor is bedacht heet participatiemaatschappij. Maar participatie is een eufemisme geworden voor bezuinigingen waarvan de gevolgen terechtkomen bij de kwetsbaren in de samenleving. Crises discrimineren wel degelijk.

Crisiskrant crisiscomite 1936
Prinses Juliana bij een vergadering van het Nationaal Crisiscomité in 1936. Het Nationaal Crisis Comité werd opgericht in 1931 en opgeheven in 1936. Het Comité zorgde voor extra kleding, dekens e.d. voor de werklozen in de crisisjaren.

Deze invulling van participatie heeft er toe geleid dat de samenleving als geheel juist minder zelfredzaam is geworden. Alle redundantie en flexibiliteit is weg georganiseerd. Zelfredzaamheid kwam dus niet als extra op bestaande werkwijzen, zoals je zou denken. Het kwam in plaats van, ter vervanging; er werd een kunstmatig gat gecreëerd dat beleidsmatig werd afgedekt met het mantra van zelfredzaamheid en participatie.

Dat werd de afgelopen jaren door Covid al pijnlijk duidelijk in de zorg en nu tijdens de oorlog in Oekraïne bij defensie opnieuw. Als je de veerkracht van diensten helemaal uitrekt, tot het punt dat het in normale omstandigheden al retestrak gespannen staat, wat kun je dan nog verwachten als het abnormale omstandigheden worden?

Het roept de vraag op wat de overheid eigenlijk tot haar taak acht als het aankomt op veerkracht, antifragiliteit, zelfvoorzienendheid en weerbaarheid van de Nederlandse samenleving? In een vorig blog heb ik die vraag benoemd als de fundamental surprise van het Westen.

Het is niet de eerste keer dat ik dat onderwerp op deze website heb aangekaart. Zeer onlangs nog besprak ik het laatste boek van Tjeenk Willink en zijn pleidooi voor groot denken en klein doen. Laat er debat zijn over de waarden die we in onze samenleving belangrijk vinden en die we willen beschermen. Dat versterkt de democratische rechtsorde, het vertrouwen en de legitimiteit van besluiten. Dan kan de overheid crises weer aan. Zoiets is hard nodig. 

Nog veel eerder al schreef ik onder andere over falende aanbestedingsprojecten in de vitale infrastructuur, geweld tegen hulpverleners, fundamental risk, security versus safety, zwarte eenden, het-met-de-kennis-van-nu syndroom en afdrijvende veiligheid bij de brandweer. Allemaal symptomen van een collectieve fundamental surprise.

Drifting into failure

In het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer beschrijf ik hoe drifting into failure begint met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel en vul je het op met lege begrippen zoals participatiemaatschappij en zelfredzaamheid.

Dekkers noemt drie redenen waardoor systemen (en dus ook organisaties en samenlevingen) kunnen falen:

  • De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen
  • Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
  • Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn

Dat is dus zo’n beetje waar wij in Nederland nu ongeveer staan.

Dat het anders kan las ik in het NRC van 22 maart 2022. Daarin stond een interview van Caroline de Gruyter met Teija Tiilikainen, directeur van het Europees Centrum voor Hybride Bedreigingen in Helsinki. Volgens Tiilikainen worden Westerse samenlevingen gedestabiliseerd door tegenstanders middels hybride oorlogsvoering, dus niet alleen militair.

Met cyberaanvallen, desinformatie of door migranten als wapen te gebruiken; door vijfde colonnes te mobiliseren, trollen op sociale media los te laten en het openbaar debat te frustreren, al dan niet door complotdenkers te voeren; door informatie te stelen, (bedrijf)spionage te plegen en onder marktprijs mee te dingen; het is te veel om op te noemen.

Crisiskrant zelfredzaamheid
De Lotta was een Finse paramilitaire vrijwilligerseenheid die volledig uit vrouwen bestond en werd opgericht als onderdeel van de Scandinavische zelfredzaamheid.

Door al die afzonderlijke dreigingen slechts per stuk te beschouwen verliest men het zicht op het totale strijdperk uit het oog, zeker met de naïviteit van de Nederlandse politiek. Terwijl een gecoördineerde aanpak juist zo belangrijk is. Dat zit hem niet in verbieden, cancellen en boycotten of monddood maken. Wat nodig is, is een weerbare democratie. Met burgers die zich kunnen weren in abnormale omstandigheden. Juist als klein land is dat belangrijk, zagen de Finnen.

„We wisten: een klein land kan het niet van zijn defensie alleen hebben. Nooit. Dus moet je burgers weerbaar maken. Je hebt in zo’n situatie helder publiek bewustzijn nodig van je sterke en zwakke punten, en van bedreigingen die kunnen komen. Met burgers, lokale overheden en bedrijven probeer je daaraan te werken. Als er dan wat gebeurt, ben je met zijn allen beter voorbereid. Je kunt makkelijker schakelen en besluiten nemen. Die hebben draagvlak, want je hebt de grote discussies al getackeld.”

Groot denken

Dat is wat Tjeenk Willink met groot denken bedoelt. Laat ik die hier verder Scandinavische zelfredzaamheid noemen, als tegenhanger van de Nederlandse variant.

Tiilikainen beschrijft wat ze als kind al leerde op school en verenigingen over Scandinavische zelfredzaamheid:

„Eerste hulp cursussen. Allerlei clubs waar je zelfredzaamheid en survivaltechnieken leerde, zoals de padvinderij. Dat was heel populair. En op school was er veel aandacht voor maatschappijleer, burgerplicht en dergelijke. Allemaal gesponsord door de staat.”

Inmiddels wordt die Scandinavische zelfredzaamheid daar groots aangepakt, onder andere door militaire versterkingen. De 2% norm van de NATO is wat dat betreft wel de absolute ondergrens. Daar houdt het echter niet mee op. Ook westerse samenlevingen moeten weerbaarder worden en bewust worden gemaakt van het groeiende aantal niet-militaire dreigingen zoals hierboven opgesomd.

Finland, Zweden en Noorwegen hebben het belang van dat collectieve, maatschappelijke bewustzijn altijd ingezien. Finland heeft zijn reservistensysteem. Finse burgers hebben altijd meegepraat over veiligheidskwesties. Noorwegen heeft die burgercomponent ook. Noorse mannen én vrouwen hebben dienstplicht. Het land heeft vrijwillige burgergroepen voor alles. Zweden had de dienstplicht afgeschaft, maar voert hem nu weer in. Zweden heeft ook een nieuw defensiebeleid, ‘Total Defense’, met een sterke burgerparticipatie. Die helpt gemeentes om hacking tegen te gaan, leert burgers fake news te herkennen en stelt plannen op voor voedsel- en waterbevoorrading bij een mogelijke aanval.

Teija Tiilikainen

Terwijl ik dit schrijf is onze overheid bezig met een vleestax, een suikertax en het verdriedubbelen van de vliegtax terwijl de inflatie om je oren giert. Wat die maatregelen moeten opleveren om succesvol te zijn, anders dan het beprijzen van gedrag zelf, is totaal onduidelijk. Er wordt alleen met en op geld gestuurd, niet op inhoud.

Het beeld bij de oppositiepartijen is overigens echt niet beter, met naïeve partijplannen om uit de EU te vertrekken, de NATO te verlaten en/of het leger af te schaffen.

Het tekent het gebrek aan realistisch groot denken van onze politieke partijen. En zonder visie gaan we niet komen tot Scandinavische zelfredzaamheid. Misschien kunnen we ons nog bij hen aansluiten, als ze ons er tenminste bij willen hebben. Dat moet je ook nog maar afwachten.

Update 4 april 2020

In 2017 stuurde de Zweedse overheid een brochure naar alle huishoudens in het land. Als oorlog of crisis dreigt luidt de titel en het bevat allerlei informatie over waar op voor te bereiden. Met de interessante zinsnede hieronder in het rode blok: Zweden zal zich nooit overgeven. Alle informatie die je daarover vindt is vals.


Accidentology

Leestijd: 3 minuten

Accidentology is de wetenschap van het ongeval. Die staan niet op zichzelf, zo is de stelling, maar zijn het resultaat van keuzes en besluiten. Als je een vliegtuig ontwerpt, ontwerp je ook de vliegtuigcrash. Dat is inherent aan elkaar verbonden.

In de social theory worden paradigma’s en structuren gebruikt om maatschappelijke fenomenen te beschrijven en verklaren. Vaak zoekt de social theory het onder de oppervlakte; daar zitten de systemen en drivers die de samenleving vormgeven. Paul Virilio is zo’n social theorist en zijn specialisme is ongevallen. Hij doet aan accidentology.

De Airbus A380 is het grootste passagiersvliegtuig ter wereld. In zijn meest extreme vorm passen er krap 800 passagiers in. Reden voor blijdschap en trots bij Airbus, en dus tijd voor een feestje. Op 18 januari 2005 werd het nieuw toestel gepresenteerd aan zo’n 5000 gasten. Paul Virilio, een in Frankrijk zeer gerespecteerd filosoof, bedankte echter voor de eer en bleef weg. “800 passagiers is 800 doden”, zo verklaarde hij zijn afwezigheid. “Ik geloof niet dat we die kant op moeten.”

The original accident

Dit statement zal geen verbazing oproepen bij degenen die het werk van Virilio kennen. Hij was immers beroemd geworden door zijn uitspraak dat de uitvinder van de trein ook de uitvinder van de treincrash was.

“To invent the sailing ship or the steamer is to invent the shipwreck. Inventing the train is to invent the train accident of derailment. To invent the family car is to produce the pile up on the highway.”

paul virilio

Precies zo legde de ontwikkeling van de snelweg bij Prinsenbeek de kiem voor de latere kettingbotsing, de grootste ooit in Nederland. Het zou er daar trouwens niet bij eentje blijven. Wat geleerd moet worden, herhaalt zich, net zo lang tot we weten hoe het werkt. Dat geldt ook voor ongelukken.

Prinsenbeek 1972
Ongeval Prinsenbeek Foto ANP

In zijn boek ‘The Original Accident’ betoogt Virilio dat ongelukken de ware aard van technologie bloot leggen. Met Aristoteles gelooft hij dat de wereld uit materie bestaat, ook wel substantie genoemd. “The accident reveals the substance”, schrijft hij en daardoor leren we via ongevallen de wereld beter te begrijpen.

The accident is an inverted miracle, a secular miracle, a revelation. Development of technologies can only happen through the analysis and surpassing of these accidents.

paul virilio

Hoewel dit vooral klinkt of je door fouten vooruitgang boekt, er zit ook een waarschuwing in voor de gevolgen van ongebreidelde ontwikkeling van technologie. Waren ongevallen vroeger in tijd en ruimte lokaal gebonden en daardoor beheersbaar, tegenwoordig moet het alsmaar sneller en krachtiger. Daardoor is het steeds lastiger om fouten te herstellen. Virilio ziet snelheid dan ook als de kern van het probleem in het gebruik van (nieuwe) technologie. Hoe groter de snelheid, hoe groter het ongeluk dat in technologie verscholen zit.

Hidden negativity

Hidden negativity, noemt Virilio dat. Je zou het als een fundamental risk kunnen beschouwen omdat het de grenzen van alle domeinen overschrijdt. ‘When you work on speed, you work on accidents. Why? Because there is a loss of control. What is speed, what is acceleration? A loss of control and emotions just as much as a loss of transportation’.

Deze loss of control wordt alleen nog maar groter door de koppeling van de fysieke wereld aan de virtuele wereld. In potentie zijn alle ongevallen ter wereld nu simultaan te zien en te volgen, zonder dat je precies weet wat er aan de hand is. Onzekerheid is voortaan de regel, al helemaal sinds 9/11 en het gebruik van vliegtuigen als een wapen. Weapons as destination noemt Virilio dat, tegenover weapons as a function.

‘Indeed, not to use weapons, not military instruments, but simple vehicles of air transport to destroy buildings, while being prepared to perish in the operation is to set up a fatal confusion between the attack and the accident and to use the “quality” of the deliberate accident to the detriment of the quality of the aeroplane and the “quantity” of innocent lives sacrificed, thus exceeding all limits previously set by religious or philosophical ethics’.

paul virilio

Accidentology

Juist omdat het verschil tussen een accident en attack zo onduidelijk is geworden is er extra noodzaak aan een wetenschap van het ongeval, de accidentology, betoogt Virilio. Het gaat er immers om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.

Daarom pleit hij voor een Museum of Accidents, zodat ook de generaties na ons weten wat er in het verleden gebeurd is en hoe de ongelukken zich in de technologie verstoppen. ‘Exhibiting the accident consists therefore in exposing what is improbable, what is unusual and yet inevitable.

Want we moeten het toch een keer leren.


Dit blog over accidentology is opgenomen in het Glossarium.

De Crisiskrant 2022

Leestijd: 25 minuten

De Crisiskrant is een doorlopend blog waar ik zo nu en dan een stukje plaats over wat mij opviel in de dagbladen. Over crises in de breedste zin van het woord. De artikelen vullen naar boven toe op. Het oudste stukje van de Crisiskrant staat dus onderaan.

De Crisiskrant
Het kabinet leest de Crisiskrant, 1977. Foto Bert Verhoeff ANP

De Crisiskrant gaat anders door

Na zes artikelen en vier maanden heb ik besloten om te stoppen met de Crisiskrant als doorlopend blog. Het is lastig verwijzen naar stukken uit de krant in andere blogs. De afzonderlijke artikelen heb ik inmiddels los op de website gezet. Maar ik ga wel door met verhalen over crises uit de krant. Op de startpagina over crisis kun je die allemaal terugvinden.


18 april 2022

Over verraders en vergiftiging

De Crisiskrant las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

In De Crisiskrant ga ik nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. De Crisiskrant ziet echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen. Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen. De Crisiskrant noteert:

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.


2 april 2022

Het failliet van zelfredzaamheid in Nederland

Het begrip zelfredzaamheid is in Nederland verworden tot een u-zoekt-het-zelf-maar-uit-als-het-misgaat-beleid. Participatie is een zelfde lot beschoren. Dat haalt de veerkracht uit de Nederlandse samenleving, zo constateer ik hier in de Crisiskrant. Tijdens Covid werd zulks al pijnlijk zichtbaar en nu weer opnieuw met de oorlog in Oekraïne. Dat het ook anders kan laten ze in Scandinavië zien. Daarom maak ik nu onderscheid tussen Nederlandse en Scandinavische zelfredzaamheid.

Uit de stofwolken van 09/11 dwarrelde langzaam het idee van zelfredzaamheid neder. Diverse onderzoeken toonden aan dat mensen namelijk veel meer overlevingsgogme hadden dan bedacht. Al gauw ontstond onder bestuurders de notie dat zelfredzaamheid daarom moest worden meegenomen in de preparatie van hulpdiensten en zorg arrangementen. Dat werd echter anders gedaan dan je zou verwachten. In plaats van het positioneren van burgerinitiatief als aanvulling in planvorming vond er juist een terugtrekkende beweging plaats, onder het mom van zelfredzaamheid. Oftewel, u zoekt het zelf maar uit. Maar zo werd het natuurlijk niet gezegd.

De eerste keer die mij bijstaat dat zelfredzaamheid werd genoemd als inzetstrategie en waar eigenlijk veel-succes-wij-kunnen-niets-voor-u-betekenen werd bedoeld, was toen een Apache van de luchtmacht door hoogspanningskabels in de Bommelerwaard was gevlogen. Bij duizenden huishoudens viel de stroom uit, midden in de winter. Waarop de burgemeester met droge ogen verklaarde dat men op de eigen zelfredzaamheid was aangewezen. Dat was ergens in 2007. Tien jaar later gebeurde vrijwel precies hetzelfde trouwens nog eens. Van de keer ervoor was helemaal niets geleerd.

Participatiemaatschappij 

Dit u-zoekt-het-zelf-maar-uit-fenomeen is inmiddels breed uitgewaaierd in het Nederlandse beleid. Op allerlei gebieden is het uitgangspunt dat mensen zichzelf maar moeten zien te redden. Het marketingbegrip dat daarvoor is bedacht heet participatiemaatschappij. Maar participatie is een eufemisme geworden voor bezuinigingen waarvan de gevolgen terechtkomen bij de kwetsbaren in de samenleving. Crises discrimineren wel degelijk.

Crisiskrant crisiscomite 1936
Prinses Juliana bij een vergadering van het Nationaal Crisiscomité in 1936. Het Nationaal Crisis Comité werd opgericht in 1931 en opgeheven in 1936. Het Comité zorgde voor extra kleding, dekens e.d. voor de werklozen in de crisisjaren.

Deze invulling van participatie heeft er toe geleid dat de samenleving als geheel juist minder zelfredzaam is geworden. Alle redundantie en flexibiliteit is weg georganiseerd. Zelfredzaamheid kwam dus niet als extra op bestaande werkwijzen, zoals je zou denken. Het kwam in plaats van, ter vervanging; er werd een kunstmatig gat gecreëerd dat beleidsmatig werd afgedekt met het mantra van zelfredzaamheid en participatie.

Dat werd de afgelopen jaren door Covid al pijnlijk duidelijk in de zorg en nu tijdens de oorlog in Oekraïne bij defensie opnieuw. Als je de veerkracht van diensten helemaal uitrekt, tot het punt dat het in normale omstandigheden al retestrak gespannen staat, wat kun je dan nog verwachten als het abnormale omstandigheden worden?

Het roept de vraag op wat de overheid eigenlijk tot haar taak acht als het aankomt op veerkracht, antifragiliteit, zelfvoorzienendheid en weerbaarheid van de Nederlandse samenleving? In het vorige artikel in de Crisiskrant heb ik die vraag benoemd als de fundamental surprise van het Westen.

Het is niet de eerste keer dat ik dat onderwerp op deze website heb aangekaart. Zeer onlangs nog besprak ik het laatste boek van Tjeenk Willink en zijn pleidooi voor groot denken en klein doen. Laat er debat zijn over de waarden die we in onze samenleving belangrijk vinden en die we willen beschermen. Dat versterkt de democratische rechtsorde, het vertrouwen en de legitimiteit van besluiten. Dan kan de overheid crises weer aan. Zoiets is hard nodig. 

Nog veel eerder al schreef ik onder andere over falende aanbestedingsprojecten in de vitale infrastructuur, geweld tegen hulpverleners, fundamental risk, security versus safety, zwarte eenden, het-met-de-kennis-van-nu syndroom en afdrijvende veiligheid bij de brandweer. Allemaal symptomen van een collectieve fundamental surprise.

Drifting into failure

In het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer beschrijf ik hoe drifting into failure begint met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel en vul je het op met lege begrippen zoals participatiemaatschappij en zelfredzaamheid.

Dekkers noemt drie redenen waardoor systemen (en dus ook organisaties en samenlevingen) kunnen falen:

  • De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen
  • Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
  • Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn

Dat is dus zo’n beetje waar wij in Nederland nu ongeveer staan.

Dat het anders kan las ik in het NRC van 22 maart 2022. Daarin stond een interview van Caroline de Gruyter met Teija Tiilikainen, directeur van het Europees Centrum voor Hybride Bedreigingen in Helsinki. Volgens Tiilikainen worden Westerse samenlevingen gedestabiliseerd door tegenstanders middels hybride oorlogsvoering, dus niet alleen militair.

Met cyberaanvallen, desinformatie of door migranten als wapen te gebruiken; door vijfde colonnes te mobiliseren, trollen op sociale media los te laten en het openbaar debat te frustreren, al dan niet door complotdenkers te voeren; door informatie te stelen, (bedrijf)spionage te plegen en onder marktprijs mee te dingen; het is te veel om op te noemen.

Crisiskrant zelfredzaamheid
De Lotta was een Finse paramilitaire vrijwilligerseenheid die volledig uit vrouwen bestond en werd opgericht als onderdeel van de Scandinavische zelfredzaamheid.

Door al die afzonderlijke dreigingen slechts per stuk te beschouwen verliest men het zicht op het totale strijdperk uit het oog, zeker met de naïviteit van de Nederlandse politiek. Terwijl een gecoördineerde aanpak juist zo belangrijk is. Dat zit hem niet in verbieden, cancellen en boycotten of monddood maken. Wat nodig is, is een weerbare democratie. Met burgers die zich kunnen weren in abnormale omstandigheden. Juist als klein land is dat belangrijk, zagen de Finnen.

„We wisten: een klein land kan het niet van zijn defensie alleen hebben. Nooit. Dus moet je burgers weerbaar maken. Je hebt in zo’n situatie helder publiek bewustzijn nodig van je sterke en zwakke punten, en van bedreigingen die kunnen komen. Met burgers, lokale overheden en bedrijven probeer je daaraan te werken. Als er dan wat gebeurt, ben je met zijn allen beter voorbereid. Je kunt makkelijker schakelen en besluiten nemen. Die hebben draagvlak, want je hebt de grote discussies al getackeld.”

Groot denken volgens de Crisiskrant

Dat is wat Tjeenk Willink met groot denken bedoelt. Laat ik die hier verder Scandinavische zelfredzaamheid noemen, als tegenhanger van de Nederlandse variant.

Tiilikainen beschrijft wat ze als kind al leerde op school en verenigingen over Scandinavische zelfredzaamheid:

„Eerste hulp cursussen. Allerlei clubs waar je zelfredzaamheid en survivaltechnieken leerde, zoals de padvinderij. Dat was heel populair. En op school was er veel aandacht voor maatschappijleer, burgerplicht en dergelijke. Allemaal gesponsord door de staat.”

Inmiddels wordt die Scandinavische zelfredzaamheid daar groots aangepakt, onder andere door militaire versterkingen. De 2% norm van de NATO is wat dat betreft wel de absolute ondergrens. Daar houdt het echter niet mee op. Ook westerse samenlevingen moeten weerbaarder worden en bewust worden gemaakt van het groeiende aantal niet-militaire dreigingen zoals hierboven opgesomd.

Finland, Zweden en Noorwegen hebben het belang van dat collectieve, maatschappelijke bewustzijn altijd ingezien. Finland heeft zijn reservistensysteem. Finse burgers hebben altijd meegepraat over veiligheidskwesties. Noorwegen heeft die burgercomponent ook. Noorse mannen én vrouwen hebben dienstplicht. Het land heeft vrijwillige burgergroepen voor alles. Zweden had de dienstplicht afgeschaft, maar voert hem nu weer in. Zweden heeft ook een nieuw defensiebeleid, ‘Total Defense’, met een sterke burgerparticipatie. Die helpt gemeentes om hacking tegen te gaan, leert burgers fake news te herkennen en stelt plannen op voor voedsel- en waterbevoorrading bij een mogelijke aanval.

Teija Tiilikainen

Terwijl ik dit schrijf is onze overheid bezig met een vleestax, een suikertax en het verdriedubbelen van de vliegtax terwijl de inflatie om je oren giert. Wat die maatregelen moeten opleveren om succesvol te zijn, anders dan het beprijzen van gedrag zelf, is totaal onduidelijk. Er wordt alleen met en op geld gestuurd, niet op inhoud.

Het beeld bij de oppositiepartijen is overigens echt niet beter, met naïeve partijplannen om uit de EU te vertrekken, de NATO te verlaten en/of het leger af te schaffen.

Het tekent het gebrek aan realistisch groot denken van onze politieke partijen. En zonder visie gaan we niet komen tot Scandinavische zelfredzaamheid. Misschien kunnen we ons nog bij hen aansluiten, als ze ons er tenminste bij willen hebben. Dat moet je ook nog maar afwachten.

Update 4 april 2020

In 2017 stuurde de Zweedse overheid een brochure naar alle huishoudens in het land. Als oorlog of crisis dreigt luidt de titel en het bevat allerlei informatie over waar op voor te bereiden. Met de interessante zinsnede hieronder in het rode blok: Zweden zal zich nooit overgeven. Alle informatie die je daarover vindt is vals.


12 maart 2022

De fundamental surprise van het Westen

De reactie van het Westen op de inval van Rusland in Oekraïne vertoont alle tekenen van een fundamental surprise; het wereldbeeld komt niet meer overeen met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, dat het wel mee zal vallen, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis, er zit een relevance gap. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich: zolang je niet fundamenteel leert van wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan. Als het Westen wil dat alles blijft zoals het is, moet er dus veel veranderen.

Oorlog

In het najaar van 2021 las ik het boek ‘Ingooigem’ van Stijn Streuvels. Daarin schrijft hij onder andere over de start van WOI en hoe daar in het begin door de bevolking mee om werd gegaan. De overeenkomsten met het verloop van de coronapandemie raakte mij zodanig dat ik er een blog over schreef, ‘de overeenkomsten tussen een oude pandemie en een nieuwe oorlog’.

Maar wat ik in dat blog ook deed was een link leggen met de crises van de toekomst. Daarover waren toen net enkele podcasts en wat interviews verschenen. Dat leidde tot de volgende verzuchting:

“Veel over klimaat en cyber, allerlei tips over flexibele systemen en vertrouwen op experts. Ik hoorde niemand over oorlog, niemand over onderschatting en amateurisme. Want wat als de laatste oorlog in Europa nog niet achter ons ligt? Is dat niet de ultieme crisis waar we ons op dienen voor te bereiden? (..) Dat wij in Europa toevallig sinds 1945 van oorlog verstoken zijn gebleven zegt helemaal niets over de jaren die nog gaan komen. Misschien dat voor de inventarisatie en evaluatie van sommige crisistypen literatuur daarom meer achtergrond biedt dan alle theorieën van experts bij elkaar. Dus leest, crisismanagers! Alsof je leven er van afhangt.”

En toen werd het 24 februari 2022 en was de oorlog daar.

Het model van de fundamental surprise in een plaatje. Na een lange incubatieperiode volgt nog de ontkenning, maar hopelijk realiseert het Westen op tijd dat er iets fundamenteels moet veranderen.

De Crisiskrant is niet de plek voor een grondige analyse van wat er nu allemaal gebeurt. Ik heb daar de kennis ook helemaal niet voor. Ik weet in die zin net zo veel over corona als over Oekraïne. Maar met mijn crisisbril op zag ik toch een paar dingen die ik hier kort aan wil stippen.

Observaties

  • Ten eerste de inzet van media en social media. Mocht er nog iemand zijn die voor deze oorlog dacht dat er een waarheid bestond, dan kan dat idee nu definitief in de prullenbak. Er zijn zelfs factcheckers gespot die de waarheid trachten te debunken. Als je factcheckers moet gaan factchecken dan weet je dat het einde zoek is.
  • De enige waarheid is dat de waarheid niet bestaat. Wat overblijft is een continue constructie en deconstructie van een mogelijke waarheid. Het is bijna risicomanagement. Bij alles komt de vraag: wat betekent dat? Wat vind ik belangrijk?
  • Tegelijkertijd spreekt alle berichtgeving rechtstreeks de emoties aan. Dat het misschien niet waar is wat je ziet, betekent niet dat het je niet hard kan raken. Nu waren we mijns inziens toch al een emocratie geworden, zie het vorige artikel in de Crisiskrant, maar deze oorlogsbeelden verdubbelen die tendens nog eens.
  • Zeker de eerste dagen zag je dan ook veel primaire reacties, zelfs van politici zoals Ursula von der Leyen, waarvan ik had gehoopt dat die ook eerst even zouden nadenken voor ze wat gingen zeggen. Hoe onrechtvaardig de Russische inval ook voelt, dat betekent nog niet dat het verstandig is om olie op het vuur te gooien. Tenzij dat je strategie is, natuurlijk.
  • Het grote woord is gevallen, strategie. Die lijkt er dus niet te zijn. Dat is precies de fundamental surprise waar het Westen door is overvallen. De enige strategie is geen WOIII ontketenen. Hoe je dat moet doen lijkt eigenlijk niemand te weten, omdat alle houtsnijdende opties volledig zijn wegbezuinigd. Oorlog is een hypothetisch construct geworden, het leger een bezuinigingspost.
  • Tekenend is de benoeming van Ollongren als minister van defensie. Iemand die door een corona besmetting al zo gestresseerd raakt dat ze alle basale veiligheidsmaatregelen vergeet en daarmee een grote vertrouwenscrisis in de politiek veroorzaakt. Hoe moet zo iemand de koelbloedigheid bewaren in oorlogstijd?
  • Er breekt nu namelijk een bijzonder diffuse tijd aan. Wat is oorlog in deze tijden? Is die er nog als Rusland zich terugtrekt? Gaan we dan alles weer herstellen? En wat is herstellen? Of vertrouwt het Westen Rusland nooit meer? Tientallen vragen kun je zo bedenken, niet in het minst die over China en het bot van de derde hond.
  • Waar ben je bereid voor te vechten? Welke waarden in de samenleving en de wereld wil je tegen elke inspanning beschermen?  Als je dat niet weet, als geopolitiek niet meer is dan het opzetten en bewaken van een globale markt, dan loop je altijd achter de feiten aan in tijden als deze. Dat is het gemankeerde wereldbeeld van het Westen die deze fundamental surprise heeft veroorzaakt.
  • Dat gemankeerde beeld blijkt ook uit de maatregelen die wel worden genomen: dat zijn marktmaatregelen. Boycotten, cancelen, uitsluiten van markt en deelname aan sportwedstrijden en cultuur, zoals Olaf Tempelman in de Volkskrant schreef. Het is echter de vraag wat dat gaat opleveren, de afgelopen drie weken niet veel.
  • Bovendien roept het vragen op, zeker als het Westen sommige Russische media blokkeert en daarmee het open internet eigenlijk afsluit, zoals Freedom Internet constateert. “Het hoeft in de toekomst ook niet alleen om Russische propagandakanalen te gaan. Als we het normaal gaan vinden dat de EU per decreet media in heel Europa kan blokkeren, kan dat vergaande gevolgen hebben.” Dit is dus typisch zo’n vraag over welke waarden je wilt beschermen in het Westen. Kennelijk hoort een open internet daar niet bij.
  • Het laatste punt dat ik wil benoemen gaat over het verschil tussen wat je zegt en wat je vindt, over wat je wilt bereiken en hoe je dat doet. Dat je het niet met Poetin eens bent, betekent niet dat je je niet in zijn gedachtewereld moet verdiepen. Dat je vindt dat alle staten soeverein zouden moeten zijn, betekent niet dat Oekraïne nu direct lid moet worden van de NAVO. Dat Rusland en China zich als buddies presenteren vlak voor de Olympische Spelen had nooit als een verrassing mogen komen, het antwoord had er al moeten zijn voor het nodig was. Maar dat was er niet. Omdat er geen andere visie bestaat dan die van de globale markt.

Fundamental learning

Wat de oorlog in Oekraïne laat zien is in eerste instantie een totaal ongeoorloofd gedrag van Rusland. Dat staat buiten kijf. Maar wat het ook laat zien is dat het Westen er geen echt antwoord op heeft. Niet nu, maar ook niet in de aanloop naar de oorlog die al jaren gaande was. Het is mijns inziens geen toeval dat de afwezigheid van dat antwoord ook ten grondslag ligt aan de kredietcrises van 2007 en 2013, de klimaatcrisis en misschien zelfs wel corona.

Als je democratie met marktdenken verward, als je overheden zo klein mogelijk maakt en niks anders biedt dan het mantra van economische groei, als een land door niets meer verbonden wordt dan een nationaal voetbalelftal en het songfestival, dan is een fundamental surprise kennelijk het enige wat overblijft.

Het is tijd voor fundamental learning in het Westen.


11 februari 2022

De crises van de toekomst gaan over emoties, boycotten en rechtszaken

Emoties en media sturen de samenleving, dat was het beeld dat bij mij bleef hangen bij de Crisiskrant van januari. Wat betekent dat voor bedrijven? Hoe ga je om met een aangifte door een actiegroep? Wat communiceer je daar over? En hoe ga je om met een boycot die over je af wordt geroepen? Zijn dit de crises van de toekomst?

Juristocratie

Drie dagen nadat het nieuwe kabinet Rutte de traditionele bordesscene had afgerond kwam Milieudefensie met de boodschap dat ze van plan waren om de in hun ogen dertig grootste vervuilers voor het gerecht te dagen. Eerder hadden ze dat al succesvol gedaan met Shell. Tot grote verrassing van velen vond de rechter daarbij indertijd niet dat ze op de stoel van de wetgevers was gaan zitten. Hoger beroep zal moeten uitwijzen of dat terecht was of niet.

In de Volkskrant van 14 januari 2022 spreekt de Vlaamse socioloog Mark Elchardus hier zijn zorg over uit, om wat hij een juristocratie noemt. Dat rechters op de stoel van de regering gaan zitten betiteld hij als een gevaar voor de rechtsstaat.

“Minderheden die het politiek gezien nooit zouden kunnen halen, krijgen gelijk tegen meerderheden, ook in zaken die niets met de bescherming van minderheden te maken hebben. Rechters gaan klimaatdoelstellingen bepalen, op basis van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens. Maar dat is de taak van het parlement. Wat je vervolgens ziet, ligt voor de hand: meerderheden begrijpen dat rechters invloed hebben en gaan natuurlijk proberen bevriende rechters te benoemen. Dat gebeurt in Polen en Hongarije, maar niet alleen bij rechts. In de VS wilden de Democraten het Hooggerechtshof uitbreiden. Het ondergraaft de rechtsstaat. Als rechters activistisch optreden, dan betreden ze het politieke domein. Dan moet je niet raar opkijken als er politieke kritiek komt op rechters. Ook dat ondergraaft het vertrouwen in het recht.”

Internationaal rechterscongres in 1962. Geopend door Koningin Juliana. Foto Dick Coers Geheugen van Nederland.

Voor bedrijven levert deze ontwikkeling nieuwe hoofdbrekens op. Eigenlijk kan je wel spreken van een nieuw type crisis, waarbij ondanks het feit dat er een wetgevende macht is, er toch door de rechter nieuwe dwingende regels kunnen worden opgelegd. Die mogelijk de strategische doelen en zelfs levensvatbaarheid van een bedrijf kunnen bedreigen.

Helemaal als de rechtszaak tegen één bedrijf wordt aangespannen en niet tegen een sector. Dat verstoort het level playing field en zorgt er in de praktijk alleen maar voor dat andere bedrijven, al dan niet uit het buitenland, het gat gaan vullen dat het veroordeelde bedrijf laat liggen. Eigenlijk schiet niemand er dan wat mee op. Een overwinning voor de bühne, denkt de Crisiskrant dan.

Mediacratie

In het Financieel Dagblad ging Paul Stamsnijder ook op de kwestie in, alleen noemde hij het geen juristocratie maar een onderdeel van de mediacratie. “Wie de campagne doorziet, begrijpt dat de dreiging niet zozeer juridisch is, maar impact heeft op facetten als merkwaarde, maatschappelijk draagvlak en de beurskoers. Hier is een actiegroep bezig die leeft van publiciteit. In de aanpak staat ‘naming and shaming’ centraal. De strategie is dat de dreiging van reputatieschade bedrijven tot actie dwingt.” Het is letterlijk crisis uit de krant.

Volgens Stamsnijder is het vooral zaak de discussie aan te gaan. Niet over het nemen van klimaatmaatregelen an sich, maar over het tempo en de beheersbaarheid. “Het antwoord is open zijn over je dilemma’s, zoals over aandeelhoudersbelang en arbeidsplaatsen. Laat je als bedrijf niet in het morele perspectief van verduurzaming drukken, maar kantel de discussie naar innovatie. Kies niet het ‘frame’ van goed versus fout, maar van beheerst versus snel.”

Zo’n aanpak vraagt om een steile leercurve voor veel bedrijven. Ze moeten namelijk van een defensieve naar een proactieve aanpak. Niet wachten tot je een reactie kan geven, maar actief inspelen op mogelijke ontwikkelingen. Dat kan zich natuurlijk niet beperken tot mooie woorden alleen, want het publiek is niet gek. Je zult dus veel moeten veranderen als je alles wilt houden zoals het is, weet de Crisiskrant inmiddels dankzij de Rode Koningin.

Een dergelijke verandering vraagt tijd, veel tijd. Niet omdat bedrijven zo lui zijn of tegenwerken, maar omdat de meeste sectoren tegenwoordig in strak gekoppelde netwerken opereren waarin alle partijen om zullen moeten voor het gevraagde resultaat. Je kunt niet meer in je eentje de wereld veranderen, ook niet als het moet van de rechter.

Emocratie

Ondanks dat kom je misschien toch wel aan de beurt als je niet verandert, zo schetst Carolina Trujillo in het NRC. Trujillo is columnist en heeft een prachtige pen die af en toe vlijmscherp is. In een column met de titel ‘de fan als redder van de sport’ schrijft ze dat de bonden, koepels en sporters de sport niet schoon gaan houden. De fans moeten dat voor elkaar gaan krijgen, hoopt ze.

“Ik verwacht niet dat de moderne mens er de morele waarden naar heeft om te weigeren naar Qatar ’22 te kijken. In tegenstelling tot Cantona ken ik mijn pappenheimers. Wat wel haalbaar is, is de producten boycotten die zo’n WK direct of indirect sponsoren. Als de ene grootgrutter de kijker in de rust met reclames bombardeert, gaat de voetbalsupporter doelbewust naar de andere. Als de ene frisdrank hypnotiseert met prachtige spotjes, drinkt de sportliefhebber de concurrent. Als het averechts gaat werken om zo’n evenement of de zendtijd eromheen te sponsoren, komt aan morele kwesties een prijskaartje te hangen. Misschien dat koepels dan rekening houden met de ethiek van de grond waar ze sporters overheen jagen.”

Wat Trujillo hier beschrijft is in feite al aan de hand. Overmars was nog niet afgetreden of de sponsors van Ajax bewogen zich al richting uitgang. Na het verschijnen van het boek van Erica Meiland werd de familie door diverse bedrijven snel gedumpt. En al eerder werden bedrijven opgeroepen VI (Veronica Inside) te boycotten na verkeerd gevallen uitspraken van Johan Derksen.

Bisschop Danneels in 1977. Foto bisdom Antwerpen.

Wat aan deze voorbeelden opvalt is dat de aanleiding nogal verschillend van zwaarte is. Ergens op de schaal tussen onaanvaardbaar gedrag en een onaanvaardbaar geachte mening kan zo’n boycot uitgeroepen worden. Het is afhankelijk van de emoties die iets oproept, wat de consequenties er van zullen zijn. Daarvoor schoot me het woord ’emocratie’ te binnen.

Dat zou best al wel bestaan, bedacht ik me en ging op zoek. De eerste vermelding die ik vond over emocratie stamt uit 2002 en werd uitgesproken door Kardinaal Godfried Danneels bij de opening van het academisch jaar aan de Universiteit van Tilburg.

“Democratie gaat onmerkbaar over in emocratie. Emoties regeren meer en meer de samenleving […]. Emoties beheersen de maatschappij en de mens in hun denken en doen. Men neemt dan ook overhaaste besluiten, die enkele maanden later vaak noch financieel, noch politiek, uitvoerbaar blijken te zijn”

Er is inderdaad weinig nieuws onder de zon. Alleen staan sommige zaken wel eens een tijdje in de schaduw, voordat de zonnestralen het oude nieuw (of het nieuwe oud) weer in het zoeklicht zet.

Laveren tussen scylla en charybdis

Voor veel bedrijven vormt de driehoek van juristocratie, mediacratie en emocratie een behoorlijke uitdaging. Het vraagt om een vorm van crisismanagement die je niet standaard uit de boekjes kan halen als je eenmaal onder vuur ligt. Zeker als je onterecht getarget wordt door een actiegroep of crisismakelaar met fakenews, stemmingmakerij en trollengedrag. Dan wordt je gedwongen omzichtig te laveren tussen de juristo-, media- en emocratie.

Spotprent uit het Rijksmuseum op Mr. Treub die zijn schip veilig tussen Scylla en Charybdis door stuurt, een verbeelding van de moeilijke keuze van Treub tussen het wethouderschap en het hoogleraarschap te Amsterdam. In het onderschrift wordt gerefereerd aan zijn kandidatuur voor het hoofdbestuur van de Maatschappij tot Nut van het Algemeen. Verschenen in ‘De Kroniek’ van 16 februari 1896.

Dus moet je om te beginnen uit de zoeklichten blijven. Want wie weet is er ook wel wat aan de hand met je bedrijf. Iets wat heel lang kennelijk niet als probleem werd gezien, maar nu wel. Zit je bijvoorbeeld in sommige niet helemaal integere internationale samenwerkingsverbanden. Is een just culture ver te zoeken en gedragen managers zich ongestraft als potentaten. Moet je je afvragen of groei en de grootste willen worden wel de juiste strategische doelen zijn. Als je er niet naar kijkt, zie je het niet.

Een goed moment dus om nog eens naar de strategische doelen en werkwijze van je bedrijf te kijken. Doe je de juiste dingen en zullen die ook als zodanig geapprecieerd worden? Los daarvan is het verstandig je respons op de mogelijke crises die voort kunnen komen uit de juristo-, media en emocratie aan te scherpen. Want je kan ook te goedertrouw slachtoffer worden en dan kan je maar beter goed voorbereid zijn.

Tip van de sluier: met alleen communicatie en tevredenheidsonderzoek ben je er niet.

Last but not least, wat vooral heel goed zou zijn is als de regering en het parlement weer eens zouden gaan doen waar ze voor zijn: het land besturen. En niet overal gaten laten vallen waarvan particulieren zich geroepen voelen ze te vullen met rechtszaken, boycotten en persoorlogen. Want het laveert hoe dan ook niet lekker, tussen scylla en charybdis.


De Crisiskrant ziet scheurtjes in het Spotify Schild

28 januari 2022

In januari steekt er opeens een stormpje op rondom Spotify. Waait het over of is er meer aan de hand? Is er sprake van een fundamental surprise? Dreigt er een institutionele crisis uit de krant?

Zo’n drie jaar zit ik nu op Spotify, denk ik. Precies weet ik het niet meer. Wel dat ik heel lang heb gewacht met streamen, omdat teveel van mijn favoriete bands er niet op stonden. Maar toen ik eenmaal om was, was ik er gelijk ook dik tevreden over. Ik schreef er zelfs een blog over, plaatjes draaien in tijden van Spotify.

Crisiskrant over Spotify
Tekening Wendy Kiel

Deze week kwam Spotify wederom dik in het nieuws. Er was herrie in de tent, die trouwens al eerder was ontstaan. Het begon met een open brief op 13 januari van zo’n 270 artsen en wetenschappers, die hun bezorgdheid uitten over een podcast van Joe Rogan. In die podcast liet Rogan een zekere Robert Malone aan het woord, die volgens de briefschrijvers gevaarlijke onzin over corona verkoopt. Naar hun mening moest Spotify hier ingrijpen.

Neil Young

Maar Spotify deed niets. Geen brief terug, geen persbericht, niets. Midden in dat vacuüm kwam Neil Young met een open brief aan zijn management, waarin hij aandrong om zijn muziek van Spotify af te halen. Dat was trouwens niet de eerste keer. Al eerder had Young de hele bende van de streamer gehaald vanwege de in zijn ogen belabberde geluidskwaliteit. “In mijn tijd kreeg je nog 100% van de muziekkwaliteit te horen,” brieste hij. “Onder Spotify nog maar 5%.”

Toch kwam hij weer terug op het platform, zij het tegen zijn zin, want de geluidskwaliteit is nog steeds niet verbeterd. “Dit is de plek waar jonge mensen hun muziek ontdekken”, zei hij daarover. “Als ik er vanaf ga, word ik niet meer gevonden.” Young had zo’n zes miljoen luisteraars per maand.

Screenshot van Twitter, 27 januari 2022. Er waren zoveel mensen die tegelijkertijd hun account wilden deleten dat de server van Spotify het niet aan kon. Daardoor was het tijdelijk onmogelijk je account op te zeggen.

Overigens verkocht Neil Young vorig jaar de helft van zijn muziekrechten aan het investeringsfonds Hipgnosis Fund. Daar kreeg ie 150 miljoen dollar voor. De inkomsten van Spotify zal hij dus niet erg missen. Hij kan dus ver gaan zijn in strijd.

I’ve decided to remove all my music from Spotify. Irresponsible people are spreading lies that are costing people their lives. I stand in solidarity with Neil Young and the global scientific and medical communities on this issue.

joni mitchell

Inmiddels hebben ook Barry Manilow en Joni Mitchell besloten van Spotify af te stappen. Tot groot plezier van concurrenten als Apple en Deezer. Die grijpen deze kans aan om zich te profileren als streamingsdienst van hoge kwaliteit waar je wel alle muziek nog kunt vinden.

Ook de kranten laten de kwestie niet onberoerd. Er wordt veel over geschreven en dat maakt vervolgens steeds weer meer los. Het helpt daarbij niet dat Spotify zich in een hooghartig stilzwijgen hult en anders dan een summier statement aan de Washington Post niets van zich laat horen. Zo komt de rollende sneeuwbal niet tot stilstand. Niet vanzelf.

Institutionele crisis

Eigenlijk kun je wel spreken van een institutionele crisis voor Spotify. De weerstand tegen het platform is al geruime tijd aan het groeien. Ze zouden te weinig betalen, hun muziekkwaliteit is slecht, ze zijn vooral bezig met hun eigen groei en gedragen zich als een rupsje nooitgenoeg. Deze opvatting over Spotify is nu geëscaleerd naar een kritiek incident. Spuit de negatieve onderstroom dadelijk als een niet te stoppen vulkaan naar buiten, of loopt het af met een sisser?

Crisiskrant over institutionele crisis
Tekening Wendy Kiel

Ikzelf vraag me vooral wat ze nu in de directiekamer van Spotify overwegen. Zitten ze in een fundamental surprise en hebben ze geen idee wat er aan de hand is? Hebben ze een te groot ego opgelopen en ga ze gewoon door, ondanks wat al die domme stervelingen ervan vinden?  

Of snappen ze dat deze crisis uit de krant een sociaal conflict is over ethiek, eentje die gaat over normen, waarden en rechtvaardige beloning. Die hen in het beklaagdenbankje heeft geplaatst, waardoor zij nu iets moeten doen om de weerstand weg te nemen. Een iets wat Spotify zelf zal moeten opbrengen, bijvoorbeeld geld en geluidskwaliteit, ten gunste van hun klanten en leveranciers. Een offer.

Gelukkig heb ik mijn CD’s nog.

Kleine Crisiskrant update van 28 januari

Op 28 januari schrijft Forbes dat de kwestie rondom Young & Mitchell inmiddels flink in de papieren loopt. In een week tijd verloor Spotify vier miljard van zijn beurswaarde, 25% van de totale waarde. En maar liefst 45% van de waarde over een heel jaar bezien.

Verloop van aandeelwaarde Spotify. De brief van de artsen en wetenschappers verscheen rond 13 januari. Daarna ontstond de kwestie Young & Mitchell, die rond 25 januari escaleerde. Grafiek komt van deze website

Afghanistan, de crisis die slecht uitkwam

4 januari 2022

Dit stukje van de Crisiskrant is gebaseerd op een interview uit de Volkskrant van 31 december 2021 met Cees Roels.

Cees Roels was plaatsvervangend ambassadeur in Kabul toen de Taliban in sneltreinvaart Afghanistan innamen. Voor de Nederlandse overheid kwam dat, zoals genoegzaam bekend,  ‘toch nog onverwachts’. Het concept incubatietijd van Barry Turner was kennelijk aan iedereen voorbij gegaan op Buitenlandse Zaken.

In het blog over de Marbon ga ik dieper in op de incubatietheorie van Barry Turner.

Halsoverkop moest er geëvacueerd worden, waarbij veel Afghaanse medewerkers niet mee konden. Het leidde tot verhitte discussies in Nederland, ook in de Tweede Kamer. Inmiddels is een eerste onafhankelijk rapport over de gang van zaken opgesteld.

In hetzelfde weekend dat het rapport van Crisisplan verscheen, stond er ook een interview met Roels in de Volkskrant. Roels, inmiddels gepensioneerd, voelde zich genoodzaakt om zijn kant van het verhaal te vertellen. Om het beeld te compenseren wat in de pers over de ambassade was geschetst.

Dat leidde tot een long read waarin van alles aan de orde kwam. Zijn eerdere buitenlandse standplaatsen. De terugtrekking van de Amerikanen en de activiteiten van andere landen. Politieke overwegingen en migratieproblemen. En de laatste 24 uur op het vliegveld. Van alles.

Bijna op het eind van het interview bleef mijn blik hangen bij dit stukje tekst:

In Nederland was de urgentie van Afghanistan gaandeweg afgenomen. Afghanistan was niet zo sexy meer. Nederland was militair vertrokken. Dan neemt de aandacht nog verder af, ook politiek. Daarnaast hadden we in Europa covid. Als ik naar Nederland keek vanuit Kabul, zag ik een land dat helemaal naar binnen was gekeerd. Er was een politieke formatie gaande en de vakantieperiode brak ook nog eens aan na lange lockdowns, dus iedereen was blij dat-ie weer eens naar Frankrijk mocht – de human factor. Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis.

cees roels

Situation awareness

Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis, concludeert Roels. Nou komen crises nooit goed uit, dat is nu eenmaal wat het een crisis maakt; maar belangrijker is dat Roels wel al die verschillende sub-standaard condities beschrijft en dus ziet, maar niet lijkt te begrijpen dat die juist onderdeel zijn van de crisis. Laat staan dat hij kon voorspellen wat er zou gaan gebeuren. Situation awareness level 1?

De vraag die bij mij bleef hangen was of ik in die situatie zelf verder zou zijn gekomen dan situation awareness level 1. En als dat wel zo zou zijn, of ik dan zoveel stennis had durven maken dat ik de boel op buitenlandse zaken wakker had geschopt. Daar is namelijk een heel ander level van situation awareness voor nodig: level 4, realiseren. Je doelen weten te halen tegen de stroom in.

Of accepteren dat het soms buiten je macht ligt. Hoe pijnlijk dat ook is. Dat is level 5.

Ik sluit trouwens niet uit dat Roels niveau 5 wel bereikt heeft, maar dat ik dat niet zag noch begreep.


Als je dit interessante vragen vindt, moet je misschien ook dit stukje over stoïcijnse preparatie eens lezen. Over hoe je jezelf voorbereidt op jezelf.


De barmhartige onderzoeker

Leestijd: 3 minuten

De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.

Van sommige ongewenste gebeurtenissen blijven de flarden langer hangen dan normaal. Ze worden opgerakeld en vermengd met de feiten uit het onderzoek, zonder zelf ooit een feit te worden. Als de flarden eenmaal blijven plakken, aan elkaar en aan eerdere ervaringen, ontstaan er langzamerhand indrukken, een vorm van weten die eerder kwalitatief dan kwantitatief van aard is. Dan pas start het rijpen en evolueren de indrukken uiteindelijk tot een constellatie van overtuigingen, het kompas van de professional; de richtingaanwijzer die je waarneming stuurt en je hypotheses vormt.

Het kompas is nooit af, wel weet het steeds beter de weg en zelfs als je verdwaalt ben je weer snel terug. Vrij naar Johan Cruyff: het kompas is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Wie dat gevoel kent weet waar hij moet zoeken. Je zou het ervaring kunnen noemen.

De barmhartige samaritaan op een schilderij van Vincent van Gogh uit het Kröller Müller Museum. In de gelijkenis van de barmhartige samaritaan, een parabel uit de bijbel, wordt uitgelegd dat je de ander moet liefhebben als jezelf. Het gaat er niet om wie je bent, maar wat je doet.

Mijn belangrijkste overtuigingen zijn ontstaan uit de flarden die bleven hangen na een aantal fatale brandweerongevallen waar ik op één of andere manier bij betrokken was. Die flarden mengden zich met onderzoeken die ik buiten de brandweer deed, of waarover ik hoorde van anderen, uit dat enorme collectief veiligheidsbewustzijn dat we delen via gesprekken, social media en geschriften. De overtuiging die zodoende bij mij is ontstaan zou ik willen typeren als de barmhartige onderzoeker.

Barmhartigheid staat voor mededogen met hen die het moeilijk hebben. Mededogen is geen gevoel, zoals medelijden dat wel is, maar een morele instelling. Je kiest ervoor om anderen te ondersteunen in hun lastige tijden. En dat is precies waar de direct betrokkenen van een ongeval, zoals voorzitters van crisisteams en bevelvoerenden zich in bevinden; lastige tijden. Ik weet dat omdat ik er zelf gestaan heb. En omdat ik er veel gesproken heb, toen alle ellende weer wat voorbij was. Soms pas jaren later.

Op 17 december 1947 overhandigde Koningin Wilhelmina de nieuwe stadvlag van Amsterdam op de Dam. Met daarin het motto Barmhartig, Heldhaftig, Vastberaden.

Wat mij daarvan bij bleef is de zorg die mensen hebben over wat nog komen gaat. Of ze hun werk mogen blijven doen. Dat ze soms onrechtvaardigheid ervaren bij het oordeel van onderzoekers en zich daarna afsluiten van hun organisatie. Vaak alleen mentaal, soms ook fysiek. Enkelen kwamen nooit meer terug. En dat alles gezien door hun collega’s, die ook eieren voor hun geld gingen kiezen. Dat is voor niemand goed.

De barmhartige onderzoeker doet het anders. Het belangrijkste uitgangspunt van die instelling is dat een onderzoek een mooie kans is om er met zijn allen beter en sterker uit te komen. Antifragiel te zijn. Daarvoor, zo is mijn overtuiging, hanteer je een paar eenvoudige principes die je van begin tot eind moet volhouden.

  1. Er zijn twee soorten onderzoeken: de ene om te leren, de andere om te verantwoorden. Van leeronderzoeken worden mensen beter, van verantwoordingsonderzoeken niet. Kies dus altijd om te leren als het in je macht ligt.
  2. Leren doe je met mensen, niet over mensen. De barmhartig onderzoeker vormt dus geen commissie die een oordeel velt, maar is de begeleider van een proces dat zoekt naar verbeterpunten.
  3. Je hoeft niet compleet te zijn in je bevindingen als er maar energie zit bij de mensen die de aanbevelingen gaan uitvoeren.
  4. Er komt altijd een nieuw incident waar weer nieuwe leerpunten uit zullen komen.

Noem het complexiteit, VUCA of normal chaos. Feit is dat we tegenwoordig in een oneindige stroom van ongewenste gebeurtenissen zitten die we moeten gaan opvatten als kansen om te verbeteren. Ik noem het antifragility. De beste manier om dat te doen is als barmhartig onderzoeker. Daar ben ik van overtuigd.


Dit blog verscheen in iets andere vorm in de NVVK info 2021-4. Andere blogs over veiligheidskunde vind je hier

Insider Risk: door slordigheid crisis

Leestijd: 6 minuten

Insider risk gaat over het verliezen van informatie die vervolgens nogal ongelegen publiekelijk bekend wordt, waardoor je negatief in het nieuws komt: door slordigheid crisis. Totaal onnodig, maar het kan wel de geschiedenis veranderen, zo bewijzen een aantal voorbeelden. Een beetje security awareness kan dus geen kwaad. Maar die komt niet vanzelf.

Strategie van het laatste moment

Ik had ooit een directeur, laten we hem Dirk noemen, wiens functie niet te benijden viel. In nogal volatiele en rumoerige omstandigheden moest hij de belangen en wensen van meerdere totaal tegengestelde partijen bij elkaar zien te krijgen. Dat zulks eigenlijk niet kon wist iedereen. Toch ging dat heel lang goed en dat kwam door Dirk.

Als geen ander wist hij met prachtige verhalen en sublieme vondsten iedereen opgelijnd te krijgen voor weer een nieuw en noodzakelijk, maar niet onomstreden, besluit. Zo’n traject verliep altijd via een vast stramien. Eerst waren er de verhalen op strategisch niveau, die zo ruim geformuleerd waren dat iedereen er zich ruimhartig achter kon scharen. Langzaam werden de voorstellen concreter, waarmee de pijnpunten allengs zichtbaarder werden. Vanaf dat moment werd het spannend.

Dat betekende voorzichtig manoeuvreren; beetje tijdrekken, spoedoverlegje hier en daar. En vooral niemand laten uitstappen voordat de fuik van onontkoombaarheid zich om de deadline had verstrengeld. Precies op het laatste moment volgde er dan net een ander voorstel dan iedereen had gedacht, maar het was al te laat, vluchten kon niet meer. Het onheil van geen besluit zou namelijk nog groter zijn.

Door Slordigheid Crisis
Grote consternatie in 1972 toen de oppositie meende dat er geheime kabinetsafspraken waren gemaakt tussen KVP, CHU, ARP, DS ’70 en VVD. Volgens Andriessen van de KVP was er niets aan de hand. Foto Rob Mieremet ANP

Met deze strategie van het laatste moment maakte Dirk zo op het eerste gezicht geen vrienden. Dat kon ook helemaal niet in die al eerder genoemde omgeving vol wicked problems onder tijdsdruk. Als hij wel vrienden zou hebben, dan zouden anderen, de niet-vrienden, zich achtergesteld voelen en de boel gaan blokkeren. Nu was hij iedereens favoriete vijand, zo’n functie in de loopgraven waar je pas populair mee wordt als je er weer uit bent. Een dirty job, maar iemand moest het doen.

Verder van essentieel belang: er mocht vooraf helemaal niets bekend worden. Dus weinig op papier, verspreiding op need to know basis in een heel klein clubje insiders en kaken op elkaar in het openbaar. Nog niet de geringste toespeling mocht je maken, want eenmaal gefaald was het voor altijd kapot. Plus, niet onbelangrijk, de strategie moest een uitzondering blijven. Onvoorspelbaar.

Toen de omgeving minder wicked werd, paste deze strategie van het laatste moment niet meer en kreeg Dirk een functie elders. Na hem de politiek met z’n bestuurlijke sensitiviteit, zo wist hij, omdat het weer kon.

Slordigheid

Lange tijd hoorde ik weinig meer over de strategie van het laatste moment, totdat het Belgisch dagblad De Morgen in februari 2019 een opmerkelijk berichtje in de krant zette over de uitgelekte onderhandelingsstrategie van Theresa May. We hebben het dan over de Brexit.

‘Aan een bar in Brussel verklapte Mays belangrijkste Brexit onderhandelaar Olly Robbins een alternatief plan om haar deal vóór 29 maart door het Britse parlement te loodsen. Een week voor de Brexitdag zal May de parlementsleden voor de keuze stellen: jullie stemmen voor mijn deal en anders vraag ik een lang uitstel aan bij de EU.’

citaat uit het artikel van De Morgen

Dat is dus precies de strategie van het laatste moment. Alleen ging die in dit geval nooit meer werken omdat ie vooraf bekend was geworden. Je kunt je alleen maar met goed fatsoen voor het blok laten zetten als uit niets blijkt dat je het van te voren wist of kon weten. Dat is een ongeschreven regel van dat spel.

Het interessante is dat de strategie niet zozeer gelekt was, als wel door slordigheid ter ore was gekomen van een journalist, Angus Walker.  

‘Na een reportage in Brussel ging Angus Walker samen met zijn cameraman nog wat drinken in de bar van hun hotel. Daar zagen ze Olly Robbins, de belangrijkste Brexit-onderhandelaar van May, zitten. “Hij zat met twee collega’s in de bar en andere gasten konden duidelijk horen hoe hij roddelde over Brexit, het kabinet en parlementsleden.”

citaat uit het artikel van de morgen

Walker hoorde Robbins in geuren en kleuren vertellen dat May de Parlementsleden een week voor de deadline voor het blok wil zetten. Die slordigheid van Robbins bezorgde May haar zoveelste crisis en uiteindelijk moest ze aftreden. Dat Boris de boel overnam en de Brexit er maar een beetje doorheen jokte was daarmee een indirecte consequentie van die loslippigheid. Hoe je met wat onbezonnen slordigheid in een hotelbar de wereldgeschiedenis een beetje kan veranderen.

Functie elders

Daar kwam ook minister Ollongren achter, eind maart 2021, toen ze hals over kop haar ministerie verliet met een stapeltje papieren onder de arm. Daar schoot een oplettende fotograaf een plaatje van, waarmee de zinsnede ‘Omtzigt functie elders’ voor iedereen zichtbaar werd. Met een ongekend gekrakeel over bestuurscultuur tot gevolg.

Net als bij de strategie van het laatste moment gold hier dat je je alleen voor het blok mag laten plaatsen als je er geen weet van hebt of had kunnen hebben. De foto van Ollongren doorbrak die ongeschreven regel, waardoor politici zich het vege lijf dachten te moeten redden door hoog van de toren te blazen over leugens en achterkamertjes. Die geest wilde niet meer in zijn fles.

Door slordigheid crisis, iets anders kan ik er niet van maken.

De meest recente dure dommigheid werd veroorzaakt door Gert Jan Segers, die een voorstudie voor een regeerakkoord in de trein liet liggen. Via een oplettende lezer kwam het bij de Volkskrant terecht en zo werd het groot voorpaginanieuws op 17 november 2021. Het tekent de integriteit van Segers dat hij zelf met zijn bekentenis kwam. Zelf vond hij het ongelooflijk stom, zo zei hij daags erna tegen een paar verslaggevers. “Ik heb mijn hoofd een paar keer op het bureau geramd.”

Meer dan stom

Maar deze voorbeelden van door slordigheid crisis zijn natuurlijk meer dan stom. Het is ronduit gevaarlijk om je boel te laten slingeren. Insider risk, heet dat. Gevaarlijk voor je strategische doelen, gevaarlijk voor je positie en heel soms misschien zelfs gevaarlijk voor de loop van de geschiedenis, zo weet May intussen.

Dat geldt natuurlijk niet alleen voor de politiek, maar ook voor het bedrijfsleven. Ik ken iemand die werd ontslagen nadat hij zijn koffertje had verwisseld met die van een klant waardoor zijn geheime papieren op de verkeerde plek terecht kwamen. Ik weet dat er door partijen van diverse pluimage gejaagd wordt op bedrijfsgeheimen. En ik besef dat sommige informatie heel interessant kan zijn voor bijvoorbeeld belangengroepen en actievoerders.

Informatie is een bijzonder goed. Eenmaal gemaakt, is de reproductie daarna vrijwel gratis. Het kan op twee plaatsen of meer tegelijk zijn. Het is handel en waar handel is zijn kopers en verkopers en geld. Informatie is ook gevaarlijk, als het in verkeerde handen valt. En soms is het onmisbaar, als je iets wilt veranderen, oplossen of tegen houden.

Alles bij elkaar vraagt dat om een beveiligingsbeleid, informatiebeveiliging. Tegen boeven van buiten en boeven van binnen.

Insider Risk

Dit blog gaat alleen over boeven van binnen, grofweg te verdelen onder insider risk en insider threat.  De NCTV definieert insider threat in het Cybersecuritybeeld Nederland als ‘een interne actor die met toegang tot systemen of netwerken van binnenuit een dreiging vormt, met als motief wraak, geldelijk gewin of ideologie. Een insider kan ook worden ingehuurd of opgedragen van buitenaf.’

Veel organisaties maken daar al beleid op en wapenen zich zo tegen de boef van binnen. Want de boef is een ander bij insider threat. Goed om dat risico adequaat te managen.

Insider risk is echter breder dan insider threat. Die kijkt ook naar jezelf als (onbedoelde) boef. Bijvoorbeeld als je door slordigheid geheime informatie laat slingeren, of per ongeluk deelt. Als je datadragers kwijt raakt. Of als je door naïviteit, brallen of stoerdoenerij in openbare gelegenheden je mond voorbij praat. Typisch gevalletje van een in de weg zittend ego.

Op een webinar van het Nationaal Cyber Security Center werden deze vier vormen van insider risk gepresenteerd over twee assen: bewust – onbewust gedrag, handelend – niet handelend

Dat is insider risk, dat je een situational awareness niveau nul hebt. Of in dit geval security awareness niveau nul, uiteindelijk is dat gewoon hetzelfde. Als je in al mijn blogs het woord safety vervangt door security, weet je zo ongeveer wel wat je kan doen aan insider risk. Daarmee voorkom je grotendeels de crises die door slordigheid ontstaan zijn.

En zo niet, dan kom je op een dag misschien wel in mijn blogs over de zwarte eend of het-met-de-kennis-van-nu syndroom terecht. Da’s ook leuk.

Overigens sluit ik niet uit dat de voorbeelden uit dit blog geen slordigheid waren, maar opzet. Dat er een plan achter zat. Stiekem hoop ik er zelfs op, bij weer zo’n blunder of slordigheid. Het zou mooi zijn als het expres is gedaan, zeg ik dan tijdens trainingen, dat het een complot is. Want dan is er tenminste over nagedacht.

Maar meestal niet.


Meer lezen: diverse aan dit onderwerp gerelateerde blogs vind je al terug in de tekst. Verder schreef ik al eens dit blog over human factors op internet. En ook dit verhaal over vulnerable system syndrome is relevant, net als dit stuk over organized blindness

Organized Blindness

Leestijd: 4 minuten

Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Het is een vorm van situation awareness niveau nul dat goed past bij het thema ‘surprise‘ op deze website. Een eerste verkenning.

Als je op ‘organized blindness’ googelt, stuit je op tientallen pagina’s over echte blindheid. Maar dat was niet wat ik zocht. Ik heb uiteindelijk dus niet zo heel erg ver doorgescrolled; hoe lang ga je ergens mee door, als het weinig resultaat oplevert?

In dit blog beperk ik me daarom tot de informatie die ik tegen kwam in een uiterst handzaam boekje over de bestrijding van de COVID Pandemie. ‘Governing the pandemic, the politicis of navigating a Mega-Crisis’ is de titel en het is geschreven door Arjen Boin, Paul ’t Hart en Allan McConell. Wie de literatuur over crisismanagement een beetje volgt weet dat dit een opstelling is waar altijd iets interessants uit komt. Zo ook deze keer: organized blindness.

Organized blindness

Organized blindness is een prachtige term die zonder dat je precies weet wat het is, toch direct duidelijk maakt waar het over gaat.

The COVID experience demonstrated that in many countries politicians, public health bureaucrats, virologists and emergency planners alike were unconsciously invested in not-seeing, not-grasping, not-framing the signals of something enormously bad developing outside their borders. This ‘organised blindness’ came in many different forms.

boin, ‘t hart en Mcconell

Ik moest bij dit stukje tekst gelijk denken aan situation awareness niveau nul: je ziet niet wat er voor je neus gebeurt. Organized blindness gaat er vanuit dat dit niet-zien een onbewust gevolg is van de manier waarop we onze instituties, organisaties en beleidsmakers in elkaar hebben gestoken. Boin cs. benoemen een aantal oorzaken daarvoor.

Tekening is van Wendy Kiel

Beperkt voorstellingsvermogen

Voor veel bestuurders en managers is het lastig om een realistische voorstelling te maken van wat er mogelijk te wachten staat omdat die zo onrealistisch voorkomt. Je voelt de paradox al hangen. ‘Normaliter loopt het niet zo’. Dus waarom zou het deze keer wel zo zijn?

Gefragmenteerde organisaties

Centralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden zorgt voor grote organisaties waarbinnen al gauw een laminaire bedrijfsvoering plaatsvindt: allerlei stromen bewegen zich onafhankelijk van elkaar door dezelfde strakke buizen en interfereren nergens met elkaar. Het zelfde gebeurt tussen organisaties die op hetzelfde of aanpalende terreinen functioneren. Dat werkt prima in standaard situaties (de known knowns) maar niet bij afwijkingen.

Moeite met interpreteren kleine kans – groot gevolg risico’s

Risicomanagement is een lastiger vak dan mensen soms denken, vooral bij de interpretatie van kleine kans – groot gevolg (KKGG) incidenten. Een grote ramp is altijd wel te bedenken. Maar hoe hang je er een kans aan en hoe ga je uitleggen dat je zoveel geld aan beheersmaatregelen gaat uitgeven voor zo’n kleine kans? Lees er meer over in dit blog

De illusie van beheersing

Een beetje samenhangend met bovenstaand punt is dat er beleid wordt opgesteld die de KKGG bagatelliseert, ‘by fantasy documents that don’t ask the hard ‘what-if’ questions’. Can’t happen here is de boodschap en als het gebeurt hebben we het snel onder controle.

Blinde accordeonist op de markt in Petticoat Lane, London, 1947. Foto Willem van de Poll, ANP

Neiging om in bekende wateren te varen

Dit is vrijwel hetzelfde als het vechten van de vorige oorlog. De vanzelfsprekendheid van alledag, gebruik maken van de ervaring die je hebt, er is niets mis mee voor standaards en known knowns. Maar hoe treedt je nu op tijdens scenario’s die niet in je planvorming staan?

Zachte feedback tijdens oefeningen

Er is veel tijd en energie gestoken in het creëren van veilige leerculturen. Dat is op zichzelf een goede ontwikkeling. Maar helaas leidt het er ook toe dat er te zacht wordt geëvalueerd tijdens oefeningen. Niemand wil publiekelijk afgaan en niemand wil vertellen dat de hoogste baas er een potje van maakte.

Verbloemd taalgebruik

Zeker waar het gaat om publieke communicatie wordt er nogal eens gebruik gemaakt van te kalmerend taalgebruik. Niemand wil de boel nodeloos ongerust maken en zo ontstaat het ‘gaat u maar lekker slapen’ idioom.

Onbewust onbekwaam

Boin cs gaan er in hun definitie van organized blindness van uit dat het een onbewust fenomeen is. We zijn onbewust onbekwaam op het gebied van Mega-Crisis, is dus eigenlijk de constatering. De volgende stap zou dan zijn om bewust onbekwaam te worden. Daar helpt hun boekje al bij en hopelijk ook dit blog.

Tegelijkertijd schreef ik onlangs ook over de Rumsfeld matrix en de known unknowns. Het biecht kwadrant noemde ik dat, omdat mensen daar heel bewust onwelgevallige zaken uit de spotlight proberen te houden en dat zulks kan leiden tot grote ongewenste gebeurtenissen. Dan accepteer je de blindness dus bewust. Acceptable blindness?

Organized blindness is in mijn ogen niet alleen maar een onbewust proces, maar het heeft ook te maken met grote ego’s en narcistische bestuurders. Dat dat dan weer kan leiden tot een fundamental surprise beschreef ik hier.

Voorlopig is mijn conclusie dat de bewuste en onbewuste kanten van organized blindness elkaar versterken en dat je het ook in die samenhang zou moeten bestuderen. Om nog maar te zwijgen over het meta-probleem: dat je door organized blindness de organized blindness niet ziet. Dat is pas echt een wicked problem.


Toen ik op 1 maart nog eens googelde op organized blindness kwam dit blog als tweede zoekresultaat naar boven. Kansen dus om van onbewust onbekwaam naar bewust bekwaam te komen.

Lessen van twintig jaar crisisorganisatie

Leestijd: 5 minuten

Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.

1. Typering van ongewenste gebeurtenissen

Het onderscheid kunnen maken tussen crisis, dreiging, emergency en disruptie is essentieel voor de effectiviteit van een moderne crisisorganisatie. Eén ongewenste gebeurtenis kan een multipliciteit zijn, vier incidenten tegelijk. Dat inzicht (inclusief de bijbehorende definities) is pas van de laatste drie jaar, toen de karakteristiek van ongewenste gebeurtenissen opeens sterk veranderde. Het oude klopte nog steeds, maar er moest iets nieuws bij dat beter aansluit op de onderstromen in de samenleving. Zie verder het rijtje blogs die ik daar over schreef.

Belangrijkste les: het incidentpatroon van je crisisorganisatie kan zodanig veranderen dat er opeens een gat zit in je systeem. Blijf het dus volgen, uitdagen, testen en aanpassen. Don’t fight the scenario is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Het gaat er niet om of je scenario realistisch is, maar of je aanpak dat is.

Een ongewenste gebeurtenis is een status van je normale organisatie, niet iets wat er apart naast plaatsvindt en waarvoor je experts inhuurt om het op te lossen.

2. Voor ik een fout maak…..

Op één na belangrijkste leerpunt: alle fouten die ik ken, zelfs die uit mijn eigen onderzoek en trainingen, heb ik uiteindelijk ook zelf gemaakt. Plus nog een paar extra. Tunnelvisie, stick to the plan bias, denken dat je alles wel een keer gezien hebt, noem het maar op, er komt een moment dat je er zelf in duikelt zonder dat je het door hebt. Dan zie je pas goed dat kennis en ervaring twee verschillende dingen zijn: je komt er pas achter als je er voor staat.

De grootste valkuil bij opschaling is dat de invliegers het werk gaan doen van degene die vraagt, niet van degene waar om gevraagd wordt.

Belangrijkste les uit deze ervaring is dat mensen, ik ook, altijd fouten zullen maken. Hoe goed je ze ook traint en opleidt, het gaat een keer mis. Daarom ben ik ook zo’n hartstochtelijk pleitbezorger van vangnetten in je crisisorganisatie: om mensen minder fouten te laten maken moet je vooral je crisisorganisatie verbeteren. Bijvoorbeeld door het toepassen van de vier principes uit de safe system approach.

En verder geldt altijd wat Cruijff hierover zei: voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

3. Situation Awareness

Situational awareness (of situation awareness, ik gebruik het door elkaar maar beider afkorting is SA) is key in het managen van alle soorten ongewenste gebeurtenissen. Als het team geen goed beeld van de situatie heeft, ontstaat er een soort parallelle wereld tussen wat er in het echt gebeurt en wat mensen denken dat er gebeurt. Zonder dat ze er zelf erg in hebben.

Leren is niet zeggen hoe het moet, maar mensen laten ontdekken hoe het anders kan. Bijvoorbeeld door vragen te stellen en alternatieve inzichten aan te dragen. Deze regel is de enige uitzondering daarop.

Metacognitie speelt hierin een belangrijke rol. Je moet niet alleen bewust zijn van wat je weet over wat er gaande is, maar ook weten of het enigszins klopt. Dan zit je al wel op SA level 2, understanding. Essentieel daarbij is vakbekwaamheid en kennis van je bedrijfsprocessen en organisatie. Onervaren teams komen nooit verder dan SA level 1 (zien wat er gebeurt) als ze geen inhoudelijke ondersteuning krijgen. Teams met ervaring kunnen dat wel, maar dan alleen voor de incidenten waar die ervaring op gebaseerd is.

Belangrijkste les: besteed veel aandacht aan het trainen van beeldvorming en shared situation awareness in je crisisorganisatie.

4. Ervaring is een organisatie karakteristiek

De karakteristiek van je crisisorganisatie verandert door de jaren heen en fluctueert tussen ervaren en onervaren. De ervaring van de gemiddelde deelnemer wijzigt namelijk continu. Natuurlijk komt er ervaring bij, doordat mensen betrokken zijn bij het managen van ongewenste gebeurtenissen. Maar er verdwijnt ook ervaring, omdat mensen andere banen krijgen en weg gaan. Dat is normaliter een geleidelijk proces, dat deels gestuurd wordt door reorganisaties in de normale bedrijfsvoering en door ontwikkelingen op de arbeidsmarkt.

Maar soms, als ware het een tipping point, kantelt de karakteristiek onverwacht naar onervaren. Dat is geen waarde oordeel, maar een kenmerk van je crisisorganisatie, zoals kennis, leiderschap, planvorming, opschaling, systemen et cetera ook kenmerken zijn. En die moeten op elkaar aansluiten, bij elkaar passen. In die zin is het concept van de sturingsdriehoek nog steeds goed bruikbaar, merk ik in mijn praktijk.

Het is wel van belang dat je de karakteristiek van je crisisorganisatie goed ziet. Ook daar is sprake van een vorm van situation awareness waar je dus naast kunt zitten. Ik ben zelf lang bezig geweest met het ondersteunen en begeleiden van ervaren crisisorganisaties.

Inmiddels weet ik dat zulks niet meer altijd voldoet. Enerzijds vanwege ontwikkelingen in je crisisorganisatie, maar anderzijds ook door ontwikkelingen erbuiten. Onder andere VUCA (Volatile, Uncertain, Connected en Ambiguous) zorgt ervoor dat ongewenste gebeurtenissen zelden nog eender verlopen; in die zin kan je eigenlijk niet meer ervaren zijn.  

Er wordt te veel gepraat over structuur en te weinig over hoe je een structuur effectief inzet

Je uitgangspunt moet daarom zijn dat de organisatie niet ervaren is en daarvoor de noodzakelijke middelen beschikbaar maken (zoals weak signals hard respons, snelle opschaling, toegankelijk advies van specialisten) om die karakteristiek adequaat te ondersteunen.

Dus niet alleen maar testen met oefeningen of je klaar bent voor de onverwachte ellende, maar teamcapabilities opbouwen in een structureel programma, dat iedereen verplicht moet volgen. Zodat je weet wat je crisisorganisatie kan. Ervaren teams zullen toch wel doen wat ze zelf nodig achten, die kwaliteit krijg je er gratis bij.

Samengevat: vier regels

Twintig jaar ervaring in de crisisorganisatie levert genoeg stof op voor een boek, of een website met (steeds nieuwe) blogs. Maar toen ik tussen de oogharen door alles comprimeerde naar een paar lessen was dit wat bleef hangen:

  1. Herken en typeer de ongewenste gebeurtenis naar één van de vier defaults en zoek daar de benodigde capabilities en competenties bij
  2. Houd er rekening mee dat mensen daar fouten in maken dus bouw een veilige organisatie
  3. Train veel op situation awareness, beeldvorming, patroonherkenning en metacognitie
  4. Bouw en onderhoud je crisisorganisatie als ware ze onervaren.

Daar kun je zeker twintig jaar mee uit de voeten.

Ik weet dat er heel veel mensen zijn die bij crisisorganisaties graag de analogie leggen met defensie en het dan hebben over een vredes- en een oorlogsgeneraal. Tegen die mensen zeg ik: ik begrijp wat je bedoelt, maar het is geen oorlog. Je hoeft niemand te doden om zelf te overleven. Je moet overleven in de context en omgeving van jouw eigen organisatie, met jouw stakeholders, karakteristieken van de markt et cetera. Da’s de generaal die je zoekt.

Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Leestijd: 9 minuten

De Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Elk kwadrant staat voor een categorie aan kwetsbaarheden die de strategische doelen en misschien zelfs wel de levensvatbaarheid van je organisatie kunnen bedreigen. Alles bij elkaar geeft het een beeld hoe je organisatie er voor staat. In ieder geval voor jezelf.

Rumsfeld Matrix

Vorige week overleed Donald Rumsfeld op 88 jarige leeftijd. Twee keer was hij minister van Defensie in Amerika en daar gold hij als één van de haviken. Zo bereidde hij bijvoorbeeld de weg tot de invasie in Irak met de stelling dat daar massavernietigingswapens ontwikkeld zouden worden.

Tijdens een persconferentie op 12 februari 2002 verwoordde hij zijn claim als volgt:

Reports that say that something hasn’t happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns—the ones we don’t know we don’t know. And if one looks throughout the history of our country and other free countries, it is the latter category that tends to be the difficult ones.

donald rumsfeld

Deze quote over de unknown unknowns werd op slag wereldberoemd. Grote groepen risico-analisten gingen er mee aan de haal en in no time bestond er zoiets als de Rumsfeld Matrix: een assenkruis met twee variabelen over dingen die jij weet en dingen die anderen weten. Soms geparafraseerd als kennis (knowledge), bewustzijn (awareness), risico’s of gebeurtenissen (events).

Dan krijg je bijvoorbeeld zo’n figuur, die ik ook al eens in een eerder blog gebruikte:

Rumsfeld Matrix
Een vorm van de Rumsfeld Matrix

Het interessante was dat Rumsfeld het zelf helemaal niet over een matrix had. Dat was wat anderen er van maakten, waarschijnlijk heeft hij het zelf nooit zo bedoeld.

Er is daarna ook veel gespeculeerd of hij al dan niet expres de categorie unknown knowns in zijn uitspraak heeft vermeden. Dat gebeurde vooral door mensen die in de Rumsfeld Matrix een vorm van het Johari venster zagen. We doen daarom even een uitstapje. Want al dan niet zo bedoeld, ze worden aan elkaar gelinkt.

Johari venster

Het Johari venster is bedacht door Joseph Luft en Harry Ingham en was bedoeld om meer zicht op je eigen kwaliteiten te krijgen. Ook hier draait het om twee variabelen. De ene is wat je over jezelf weet en de tweede is wat anderen over jou weten. Dat levert vervolgens vier kwadranten op.

De open ruimte is vergelijkbaar met de known knowns van de Rumsfeld Matrix. Daar kun je vrij over spreken. De blinde vlek is wat anderen van jou weten, maar jij niet (bewust) over jezelf. Door het vragen en krijgen van feedback wordt die vlek kleiner en de open ruimte groter.

Johari Venster
Johari Venster

Iets soortgelijks geldt voor de verborgen plek. Door (zelf)onthulling wordt de open ruimte opnieuw groter. En dat is wat in veel theorieën over gedrag als belangrijk doel wordt gezien, het vergroten van de open ruimte en het verbeteren van een (werk)relatie.

Overigens kunnen verraad en geheimpjes verklappen ook gezien worden als vormen van onthulling. Dat draagt dan weer minder bij aan een goede relatie.

Het onbekende gebied tenslotte is een beetje een vreemde eend in de bijt. Hij volgt automatisch uit de techniek van een assenkruis maar dat maakt het niet persé logisch. Kan er wel een gebied bestaan dat voor beiden onbekend is? Het onbewuste gebruiken als verklaring vind ik in deze een moeizame oplossing. Ik ga er daarom hier ook niet verder op in.

Tijd om weer terug te gaan naar de Rumsfeld Matrix. Hoe zien de vier kwadranten er uit als je ze los laat voor een kwetsbaarheidsanalyse?

Unknown Unknowns: Terra Incognita

De terra incognita, het onbekende gebied, wordt door velen als de kern gezien van de Rumsfeld Matrix, door zijn uitspraak over de unknown unknowns. Het is echter de vraag of dat in de praktijk ook zo is in termen van rendement. Hoeveel tijd moet je stoppen in unknown unknowns en hoeveel minder kwetsbaar ben je daarna?

Voor Rumsfeld zelf was de unknown unknown gewoon een boef die in het geheim snode plannen zat te verzinnen. Dat was wat hem betreft genoeg reden om de snoodaard in zijn geheel te vernietigen. In de logica van Rumsfeld wordt onbekend gebied uiteindelijk altijd verschroeide aarde.

Toen Taleb kwam met zijn theorie over de black swans was de link met unknown unknown ook weer snel gelegd. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

  • Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
  • De impact is enorm.
  • Men probeert de black swan achteraf, met hindsight bias, als voorspelbaar te kwalificeren.

Dat maakt het echter niet zonder meer tot een unknown unknown. Iets niet weten is wat anders dan het onwaarschijnlijk achten. Die stelling categoriseert een black swan dus soms ook als een known unknown.

Dan de fundamental surprise, ik schreef er eerder over in dit blog. Een fundamental surprise is een verrassing die je niet hebt zien aankomen door een gebrekkig zicht op de werkelijkheid. Vaak door een te groot ego of zelfgenoegzaamheid.

In ieder geval ben je het contact met de werkelijkheid zodanig verloren dat je het kunt opvatten als onbekend gebied. Ook die kan je zien als unknown unknown, alhoewel sommige surprises ook een unknown known kunnen zijn. Dan weet je het eigenlijk wel, maar verdring je het. Daar kom ik zo meteen nog op.

Voor de kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix is het kwadrant van de unknown unknown eigenlijk samen te vatten als terra incognita. Je weet het niet, wat en wie zich daar afspeelt. Veel security risico’s, zoals sabotage en aanslagen, zijn daarom unknown unknown.

Toch kan je wel enigszins inschatten of het een groot dan wel klein gebied zal zijn, afhankelijk van je totale risicoprofiel. Voor een handelaar in schoolboeken zal het vermoedelijk kleiner zijn dan voor een luchthaven.

De omgang met unknown unknowns vraagt om creativiteit en innovatie. Misschien zelfs wel transformatie.

Unknown knowns: De biecht

De unknown knowns vormen een pikante categorie. Het bevat risico’s die je zou kunnen weten, maar je kent ze niet echt. Of je wil ze niet kennen. Misschien vindt een organisatie het zelfs onzin en bagatelliseert ze het gevaar.

Hoe dan ook, de unknown knowns maken een organisatie kwetsbaar voor onthullingen. Daarom gaan ze onder de titel van de biecht.

Washington D.C. (Oct. 2, 2003) — Secretary of Defense, Donald H. Rumsfeld responds to a reporter’s question during a Pentagon press briefing. Gen. Myers and Donald Rumsfeld gave reporters an operational update on Operation Iraqi Freedom. DoD photo by Tech. Sgt. Andy Dunaway. (RELEASED)

Waar kan je dan allemaal aan denken? Een onvolledige opsomming:

  • Informatieasymmetrie. Er wordt slecht gecommuniceerd binnen de organisatie. Informatie is handel, stroomt niet naar de juiste plekken, wordt achtergehouden of niet gekwalificeerd als belangrijk voor anderen.
  • Fundamental surprise. Zie hierboven.
  • Reason’s vulnerable organisations. Die hebben allemaal drie kenmerken: blame, denial and the blinkering pursuit of the wrong goals.
  • De zwarte eend. Onmogelijke gebeurtenissen met een grote impact die veroorzaakt worden door stommiteiten, het Dunning Kruger complex en/of failing upwards.
  • Insider threats zoals datadiefstal en spionage

Om een pijnlijke biecht te voorkomen moet je organisatie divers en eerlijk zijn.

Known Unknowns: Onzekerheid

Known unknowns zijn voorzienbare risico’s waarvan je desondanks niet goed kunt inschatten wat je wanneer kan verwachten. Dit kwadrant gaat over onzekerheid. Over dergelijke risico’s zegt men dat het niet de vraag is of het gebeurt, maar wanneer. Een paar voorbeelden:

  • Normal accidents. Conform Perrow. Complexe processen met strakke koppelingen zijn storingsgevoelig. Omdat ze onvoorspelbaar zijn. Maar omdat je kunt bedenken of jouw organisatie gevoelig is voor normal accidents, kun je er wel iets aan doen.
  • Klimaat. Het is bekend dat de klimaatverandering tot extremer weer leidt. Hoe extreem is nog onzeker.
  • Geopolitieke ontwikkelingen. Hoe gaat de wereldpolitiek eruit zien?
  • Afloop van pandemieën.
  • Beschikbaarheid van grondstoffen en energie.
  • Landelijke politieke ontwikkelingen
  • Cyber

Known unknowns bevat risicotypes die nu ook al bij veel organisaties in hun enterprise riskmanagement voorkomen. Om onzekerheid te managen moet je verbinding zoeken en nieuwsgierig zijn.

Known Knowns: De klassieken

Dit is in zekere zin de makkelijkste categorie. Het zijn risico’s die je kunt inventariseren en kwalificeren. Je kunt er getallen aangeven en je kunt er aan rekenen. Er zijn massa’s instrumenten bedacht om de known knowns onder controle te brengen: de Bow Tie, HAZOP en FMEA, om er maar eens drie te noemen. Dit kwadrant zou je ook kunnen zien als het reguliere risicomanagement. Als je dat goed uitvoert heb je het eigenlijk niet over kwetsbaarheden.

Knowns knowns worden wel kwetsbaarheden als je het risico management niet goed of onvolledig uitvoert. Door slechte bedrijfsvoering, onvoldoende kennis of onverschilligheid. Maar eigenlijk zit je dan al weer bij de unknown knowns.

Nog een gevaar: dat je de known knowns verwart met andere kwetsbaarheden en daarom denkt dat je de boel onder controle hebt.

Om de known knowns te managen moet je weten waar je het over hebt. Je moet zorgvuldig en vakbekwaam zijn.

Rumsfeld Matrix: de eerste afrekening

Het was tijdens het schrijven van dit blog dat een aantal ideeën zich pas voor de eerste keer vormde. Ik had eigenlijk gedacht een kort stukje te maken naar aanleiding van het overlijden van Rumsfeld, maar al schrijvende deden zich allerlei vragen voor die ik mij eerder niet gesteld had. Ik kom er dus zeker nog eens op terug. Wat kan ik nu al zeggen over de Rumsfeld Matrix?

  • Het idee van de kwetsbaarheidsanalyse komt uit het business continuity management. Tegelijk zie je hoe lastig het is een mooi scheidslijntje te maken tussen BCM, crisismanagement en risicomanagement. Ik denk dat de Rumsfeld Matrix verbinding kan leggen tussen die disciplines. Vooruit, doen we security en safety er ook bij.
  • Eigenlijk zie je dat alleen de known knowns volledig onder controle van de eigen organisatie kunnen staan. Het merendeel van de kwetsbaarheden uit de andere kwadranten ontstaat dus in interactie met anderen: in je sector, je eigen land, Europa en de rest van de wereld.
  • Kwetsbaarheden kun je, net als crises, alleen managen in interactie met anderen. Je moet je dus aanpassen. Adapt!
  • Een groot deel van de kwetsbaarheden veroorzaak je mogelijk zelf. Organisaties zijn niet alleen slachtoffer, maar ook dader.
  • Als je kwetsbaarheden wilt managen, dan is dit de vereiste capability van je organisatie: vakbekwaam, zorgvuldig, verbindend, nieuwsgierig, eerlijk, divers, creatief en innovatief.

I’ll be back!

Update: Kwetsbaarcoronabeleid zomer 2021

Nog geen vier dagen geleden postte ik een blog over kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix en nu al kwam het kabinet met een prachtige illustratie ervan over de kwetsbaarheid van het coronabeleid. Want het aantal besmettingen liep in een week nogal uit de hand na de versoepelingen van eind juni; het verzesvoudigde naar zo’n 52.000. Niet dat dit niet voorzienbaar was overigens.

Sterker nog, eind juni was de afloop van de pandemie op te vatten als een known unknown. Je hebt de data, de modellen en de kennis over risicomanagement om een realistisch scenario op te stellen. Het RIVM kan dat prima uitrekenen.

Known Unknown

Vervolgens gooi je er de mogelijke complicatie- en escalatiefactoren overheen. Daarmee probeer je in te schatten wat het objectieve beeld uit de modelberekeningen kan verstoren. En dat is nogal wat. Een paar voorbeelden:

  • Alle Field Lab experimenten zijn in een gecontroleerde omgeving uitgevoerd. De versoepelingen vinden plaats in een ongecontroleerde omgeving. Dat heeft dus een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van het model.
  • De jongeren zijn ruim anderhalf jaar niet op pad geweest. Die gaan er natuurlijk en masse op uit. Klein dingetje: ze zijn niet gevaccineerd. Wat gaat er gebeuren als je een complete generatie uit de stal in de wei laat die niet gevaccineerd is?
  • Degenen die wel gevaccineerd zijn met Janssen mogen ver voor het bereiken van hun weerstandsgraad al gaan dansen. En zijn dus functioneel niet gevaccineerd.
  • Veel van de feesten en gelegenheden die open gaan hebben de potentie van een superspread event: veel mensen dicht op elkaar in besloten ruimtes.
  • De delta variant is veel besmettelijker dan de eerdere virusstammen.

Kortom, alle variabelen dragen negatief bij aan het besmettingsrisico. Veel reden dus om de teugels voorzichtig te lossen. Eerst maar eens kijken wat er gaat gebeuren en dan pas de volgende stap.

Ook dit is een bekende strategie uit het crisismanagement in complexe omgevingen: probing first. Kijken hoe het systeem reageert, aanpassen en vervolgens continu verbeteren. Net zo lang tot er voldoende kennis is om het vraagstuk als complicated te bestempelen. Ook niet makkelijk, maar wel beter voorspelbaar.

Unknown known

Alles bij elkaar is een gecontroleerde versoepelingsstrategie dus de meest rationele oplossing. Niet de hele bups in één keer lossen, maar stapje voor stapje. Toch is dat niet wat er gebeurd is. Het lijkt er daarom sterk op dat het kabinet in het unknown known kwadrant terecht is gekomen. Door tunnelvisie.

Ook die tunnelvisie is voorspelbaar, zoals ik in dit blog beschreef. Er zijn namelijk vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het kabinet is en groupe in die tunnel terecht gekomen, mede onder zware druk van de Tweede Kamer en belangengroeperingen. En dat hebben ze niet door gehad. Ze zijn zichzelf kwijt geraakt. Met als meest overtuigend bewijs dit optreden van minister Grapperhaus.

Ook de persconferentie van Rutte en De Jonge van vrijdag 9 juli vloog gierend uit het spoor. Ze waren kort door de bocht, geïrriteerd en niet bereid tot reflectie.

Maar, zoals ik over de unknown knowns schreef, het is het kwadrant van de biecht. Je moet naar jezelf kijken, naar je ego, je zwakheden en je vooringenomen aannames. De invloed van verzwarende omstandigheden. En dan misschien excuses aanbieden, terugkomen op eerdere standpunten. Dat deed Rutte op maandag 12 juli als volgt.

Ik vond het zelf niet heel overtuigend, deze biecht. Geen maatregelen om het probleem te voorkomen, gewoon door op de ingeslagen weg. Met de kennis van nu zou hij het zo niet gedaan hebben. Maar die kennis om het wel anders te doen was er al die tijd al. Een known unknown. Alleen niet bij het kabinet, kennelijk. Daar was en is het een unknown known. Kwetsbaar.


Dit is deel 9 in een serie over disruptie- en crisismanagement

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Alle crises ben je zelf

Leestijd: 8 minuten

Alle crises ben je zelf. Jij bent de constante factor in de crises die je helpt te managen. Hoewel jij net als alle mensen bent, zijn alle mensen niet zoals jij. Dus is het goed om een paar dingen over jezelf te weten: de acht factoren van aandacht. En om een lijstje te hebben om je kwetsbaarheden te verminderen. De Personal Resource Management Checklist.

In de afgelopen jaren heb ik veel geschreven over de psychologie achter ongewenste gebeurtenissen en crises. Veel daarvan is beschrijvend en praktisch gemaakte theorie, zoals bijvoorbeeld dit blog over opmerkzaamheid. De insteek was vaak die van de onafhankelijke observator: ‘dit is wat er gebeurt met besluitvorming onder tijdsdruk.’ Alsof je er zelf niet bij zit.

Dat is natuurlijk ook een beetje het lot van de wetenschap, dat je zaken beschrijft alsof je zelf niet aanwezig bent. Want het moet namelijk ook zo gaan als de onderzoekers er niet bij zitten. Anders heb je er weinig aan, wetenschap, als het niet algemeen geldend is.

Dilemma

Toch sluimert hier een interessant dilemma. Weliswaar is óver crises die algemene geldigheid van belang, maar alle crises waar jijzelf bij zit hebben jouw aanwezigheid als belangrijk gemeenschappelijk kenmerk, wat ze onderscheidt van de rest. In hoeverre is de theorie dan ook nog algemeen geldend? Ben jijzelf niet een hele dominante factor van belang in de crises die met of zelfs door jou gemanaged worden? Ben jij niet zelf alle crises?

Metacognitie Merkel
Als er één crisismanager is die altijd haar metacognitie in het oog houdt is het wel Angela Merkel. Tekening Wendy Kiel

Mede om die reden schreef ik begin maart 2021 over personal resource management, PRM. De kunst of kunde om jezelf in crises te leren kennen. En dat je daar al in oefeningen mee aan de slag moet, want anders kom je nooit aan die tienduizend uren regel van Gladwell. Dan blijf je een amateur.

In dit blog beschrijf ik acht factoren van aandacht die je kunnen helpen in het verbeteren van je PRM. Het zijn geen lineaire stappen die van boven naar beneden lopen. Maar toch ook weer een beetje wel. Ze haken aan elkaar vast. Ze hebben met elkaar te maken, en met jou. In welke mate, bepaal je uiteindelijk zelf. Met behulp van een Checklist Personal Resource Management.

Ik maak daarbij gebruik van informatie en kennis uit eerdere blogs, zoals deze over VUCA, controlelampjes en de psychologie achter een vliegtuigcrash. De gemiddelde crisisprofessional zal het blog wat je nu leest waarschijnlijk kunnen volgen zonder die eerdere blogs gelezen te hebben. Anders moet je toch nog even op die linkjes klikken.

Perrow

Maar we maken eerst nog even een tussenstapje. Waar ik op Rizoomes niet veel over geschreven heb is Charles Perrow. En die komt hier verderop wel voorbij, dus een kleine toelichting op zijn ideeën is handig.

In een hele snelle notendop: Perrow is de bedenker van de Normal Accidents Theory, vaak afgekort tot NAT. Volgens hem zijn er twee variabelen die de kans op ongevallen bepalen: de complexiteit van een systeem en de mate waarin het systeem strakke koppelingen heeft. In een complex systeem met strakke koppelingen zijn ongevallen normaal, zegt Perrow. Het is niet de vraag of er iets zal gebeuren, maar wanneer.

In een strak gekoppeld systeem heeft het falen van een functie onmiddellijk gevolgen voor andere functies en het totaal. Dus als het treinverkeer in Nederland volledig tot stilstand komt door een storing in een communicatiesysteem, kun je spreken van een strakke koppeling.

Complexiteit zegt iets over het aantal variabelen in een systeem, de mate waarin die variabelen met elkaar interacteren en in hoeverre de verschillende variabelen meerdere functies tegelijk vervullen. Vliegtuigen zijn volgens Perrow bijvoorbeeld complexe systemen, net als kerncentrales. In zijn boek uit 1984 zit onderstaande matrix, waarin je vier kwadranten ziet met daarin gegroepeerd de verschillende systemen conform de NAT.

De matrix van Charles Perrow uit zijn boek Normal Accidents

Ik heb deze vier kwadranten altijd als een permanente kwalificatie van een systeem beschouwd. Maar dat is lang niet altijd het geval, schrijft Weick in zijn analyse van de ramp op Tenerife: lineaire systemen met een losse koppeling kunnen opeens gevoelig worden voor normal accidents als er tijdens een ongewenste gebeurtenis foute besluiten worden gemaakt. Dan verandert het systeem plots, het wordt complex en de koppelingen trekken strak.

Onderstaand rijtje met acht factoren van aandacht laat zien hoe dat kan gebeuren. Het begint met een vorm van stress die je metacognitie kaapt. Vervolgens zijn er zes escalatie- en complicatiefactoren die de boel verergeren en mede oorzaak kunnen zijn van het ontstaan van crises dan wel het verergeren ervan. Het is geen uitputtend lijstje en ook niet lineair. Maar het is wel illustratief hoe je opeens zelf onderdeel van de crisis bent.

Acht factoren van aandacht

  • Stress. Een belangrijk kenmerk van ongewenste gebeurtenissen is dat het stress oplevert. Die stress kan komen door ervaren tijdsdruk, door de zenuwen, door de impact, het verantwoordelijkheidsgevoel, angst om te falen, perfectionisme en ga zo nog maar even door. Stress maakt dat je slechtere besluiten gaat nemen. Zorg ervoor dat je goed weet wanneer je in de stress schiet en wat je daaraan kan doen, voor het zover is. En besef dus ook dat sommige crises beter bij je persoonlijkheid en ervaringen passen dan andere. Dat moet je eigenlijk al weten voor je in de praktijk aan de slag gaat.
Alle crises ben je zelf
Sources of stress. Tekening Wendy Kiel
  • Metacognitie is dat je weet wat je weet, waar je bent en wat er gebeurt. Het is situation awareness over jezelf. Maar metacognitie is een bitch die vertrekt zonder het te zeggen en dan is er niemand meer die weet dat jouw metacognitie pleite is. Jijzelf ook niet. Zorg dus goed voor je metacognitie. Leer jezelf aan om regelmatig te checken waar ie is (daarvoor is de checklist aan het eind van dit blog) en als je hem niet kunt vinden is het tijd voor een procesinterventie of een zelfonthulling. Oh ja, metacognitie is ook gevoelig voor je vorm van de dag. Je kan niet altijd topprestaties leveren en iedereen die roept dat ie dat wel kan is gevaarlijk wegens gebrek aan zelfkennis.
  • Belastbaarheid. Weick beschrijft stress als een discrepantie tussen wat er van je gevraagd wordt en wat je kan, tussen belasting en belastbaarheid. Wat counter-intuïtief aanvoelt is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het doel binnen handbereik ligt, maar (nog) net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren. Onderschat een situaties dus nooit. Ook hier geldt de vorm van de dag. Weet dat datgene wat haalbaar lijkt een grote stressor is en dat je belastbaarheid verzwakt in sommige situaties. Dat is het volgende punt.
  • Situaties. Er zijn vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Het leidt tot tunnelvisie en plan continuation bias. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:
    • Als je iets verwacht
    • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
    • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
    • Als je iets aan het afmaken bent
  • Regressie. Stress kan ertoe leiden dat je terugvalt in oud gedrag. Regressie heet dat, en het is een risicofactor voor situaties die op het oog haalbaar zouden moeten zijn. Je valt terug op wat je als eerste geleerd hebt, ooit, niet het nieuwste uit je laatste training. En omdat je metacognitie is verdwenen, heb je het zelf niet eens door. Als je wilt dat nieuwe vaardigheden beklijven moet je het dus vaak herhalen; de groef moet diep genoeg zijn om je oude gedrag te overschrijven.
  • Strakke koppelingen. Het gevolg van bovenstaande factoren is dat losse koppelingen in lineaire systemen opeens strak worden getrokken. Wat een betrekkelijk veilig systeem was, wordt in termen van Perrow een omgeving waar normal accidents plaats kunnen vinden. Dit is essentieel, want het is het kantelpunt tussen jouw individuele bijdrage en de kenmerken van het systeem waarin je op dat moment functioneert. Hier wordt het persoonlijke opeens generiek, hier wordt jij de crisis.
Weick over temporary systems in zijn analyse van de vliegramp op Tenerife
  • VUCA. Deze dynamische visie op Perrow’s theorie is relevant voor jou als crisismanager, omdat je vaak functioneert in omgevingen die VUCA zijn: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Dat versterkt de dynamiek van de NAT, er ontstaan zogenaamde temporary systems, tijdelijke systemen. Wat eerst een veilige situatie was, wordt opeens dus een onveilige door tijdsdruk, onvolledige informatie, tunnelvisie enzovoorts. In welke mate de koppelingen strakker worden en complexer is mede afhankelijk van jou als persoon en / of je team.
  • Complex Adaptief Systeem. Je moet als crisismanager beseffen dat er een sterke individuele- en team-component zit in situaties die als stressvol omschreven worden. Je kan het incident dus nooit los zien van wie jij bent, wat het team kan en wat het gezamenlijk verleden is. In die zin ga je altijd een verbinding aan met het incident en word je deels het incident. Het is een complex adaptief systeem: wat jij doet heeft invloed op wat het systeem doet. Precies daarom is probing een belangrijke tool om complexiteit te managen: doe iets en kijk wat er gebeurt; stem daar de volgende acties op af. Niet alle complexe systemen zijn overigens adaptief. Het meest duidelijke is het weer: wat je ook doet, het gebeurt toch wel en het is desondanks onvoorspelbaar. In dat soort gevallen past een defensieve aanpak.

Personal Resource Management Checklist

In een eerder blog heb ik personal resource management beschreven als het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills) om te voorkomen dat je metacognitie verdwijnt zonder dat je het merkt. Het beste zou zijn als organisaties vangnetten bouwen die dit soort problemen voorkomen. Maar dat kan niet altijd.

Vandaar dus het PRM. De acht factoren van aandacht kun je zien als een kwetsbaarheidsanalyse van de crisismanager. Dat zijn de momenten waarin je zelf de crisis wordt. Je bent er dan opeens onlosmakelijk mee verbonden en het is goed dat je jezelf daar bewust van bent. Om je daarbij te helpen maakte ik deze PRM Checklist. Tien vragen aan jezelf om te checken waar je metacognitie zit. Zet ze op een kaartje en kijk er af en toe eens op tijdens crises of oefeningen.

  • Hoe hoog zit je stem en je ademhaling?
  • Hoe hard moet je werken om het rond te krijgen?
  • Ben je niet te optimistisch over hoe het gaat?
  • Hoe snel gaat de tijd?
  • Zoom je niet teveel in?
  • Twijfel je?
  • Wil je iets heel graag?
  • Ben je iets aan het afmaken?
  • Heb je een sterk doel gezet?
  • Verwacht je iets?

Zorg ervoor dat je deze vragen ergens hebt liggen waar je ze ongevraagd tegenkomt als je in een crisisteam zit. Op je telefoon, in een mapje met relevante info dat je altijd bij je hebt, waar dan ook, als het kaartje jou maar vindt. Jijzelf bent waarschijnlijk zo druk bezig met die crisis dat je metacognitie alweer is verdwenen en je vergeet dat je jezelf deze vragen moet stellen. Want die crises, die ben je zelf.

Update 18 mei 2022; de elfde vraag

Op 27 maart 2022 werden voor het eerst in tijden de Oscars weer in een grote show uitgereikt. De presentatie was in handen van Chris Rock, die een flauwe grap maakte over de vrouw van Will Smith. Het viel niet eens echt op tussen alle andere slechte grappen van Rock.

Maar Smith, die eerst braaf mee zat te lachen op de automatische piloot, besefte zich kennelijk opeens wat er gezegd was en besloot dat niet te pikken. Waarop hij richting het podium beende en Rock in het gezicht sloeg. Niet zozeer hard maar wel ongepast. Vervolgens ging Smith scheldend terug naar zijn plek en werd de ceremonie kort onderbroken om stoom af te blazen.

Daarna kwam hij terug met excuses en een quote van Denzel Washington. Die vond ik eigenlijk het meest interessant. Want wat Denzel had gezegd paste 100% in dit blog over personal resource management.

At your highest moment, be careful; that’s when the devil comes for you.

denzel washington

Don’t lose yourself if you lose yourself. Het is de elfde en enige recursieve vraag: verlies je jezelf niet als je jezelf verliest?


Dit blog is onderdeel van Prohairesis, de kunst om jezelf voor te bereiden op jezelf. Check het out voor meer van dit soort artikelen.

« Oudere berichten

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑