Organizational Safety beziet de veiligheid en het falen van organisaties als een functie van de complexiteit van systemen. Het leunt sterk op het onderzoek van Charles Perrow en James Reason.
Het Vulnerable System Syndrom is hier nauw mee verweven. De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.
Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?
In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.
Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.
Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.
Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.
Psychologische veiligheid is de belangrijkste voorspeller voor het succes van een team. Als mensen het gevoel hebben dat ze fouten mogen maken en er niet onterecht op afgerekend worden, hebben ze het goed naar hun zin en leveren de beste prestaties. Dat maakt het een raadsel waarom zoveel managers zich nog steeds zo lomp gedragen. Tegelijkertijd moeten medewerkers zich ook niet alles laten aanleunen. Psychologische veiligheid begint volgens de Stoa bij jezelf.
Die dag stapte ik welgemoed de vergaderruimte in. Na een ingrijpende reorganisatie ben ik namelijk met afdeling en al overgeheveld naar een andere business unit en zit dus nu in een nieuw team. Vandaag doe ik voor het eerst mee.
Er zijn al een paar managers aanwezig van de andere afdelingen. Ik ken ze van eerdere projecten en hef mijn hand ter begroeting. Hun reactie is lauw.
Dan kijkt de directeur op, met een vragende blik.
“Ja?” zegt hij.
“Eh, ik zit nu in je MT, na de reorganisatie. Dus hier ben ik.”
Hij kijkt me onderzoekend aan.
“Maar dat betekent nog niet dat je hoeft te komen.”
Hij verdiept zich weer in zijn papieren en ik ga maar ergens zitten, in lichte verwarring. De collega’s doen net of er niets gebeurd is.
De week erop meld ik me opnieuw en kijkt hij me net zo prangend aan als de vorige keer. Dan zegt hij: “Ben je daar nu al weer?”
Net als vorige week zeg ik niets.
Dit gaat zo een paar weken door, tot ik op enig moment als eerste aanwezig ben. De secretaresse kijkt mij goedkeurend aan.
“Mooi zo”, zegt ze, “gewoon doorgaan en je lekker niks van hem aantrekken. Het komt vanzelf goed.”
Wat ik hierboven schets is wat we tegenwoordig psychologische (on)veiligheid noemen. En volgens project Aristotle van Google is psychologische veiligheid de belangrijkste randvoorwaarde voor een succesvol team.
Daar waren ze zelf overigens zeer verbaasd over. De numbercrunchers uit Californië waren namelijk op zoek naar de belangrijkste componenten van een goed team en hadden daarvoor enorme datapakketten geanalyseerd.
Welke combinatie van competenties is het meest succesvol, hoeveel introverten zet je tegenover extraverten, hoeveel diversiteit is nodig, je kunt het zo gek niet verzinnen of ze hadden het wel onderzocht. Maar het leverde niets op. Er was geen onderscheidende combinatie te vinden van welke variabele dan ook die het succes van een team kon voorspellen.
Tot ze bij toeval op psychologische veiligheid stuitten. Als teamleden zich veilig voelen om zich kwetsbaar op te stellen en ze hun collega’s vertrouwen, functioneert het team het beste. En niet één team, alle teams. Met daarachter nog zaken als duidelijke rollen, doelen en structuren.
Eigenlijk is alles over safety culture daarmee teruggebracht tot psychologische veiligheid, duidelijkheid en eerlijkheid. Tot organisatiecultuur dus. Wel zo makkelijk.
Het zal een paar weken later zijn geweest dat de directeur mij belde.
“Ik ben zonet gezakt voor mijn examen veldbevoegdheid. Dat komt door die ouwe instructeur van je.”
Ik dacht heel even na voor ik reageerde.
“Dan zal je het wel niet geleerd hebben, want Dirk laat iedereen zakken die er met de pet naar gooit.”
“Precies, dus het is maar goed ook dat ik het niet gehaald heb. Volgende week herkansing.”
“Deze keer wel leren, hè, anders laten we je gewoon opnieuw zakken.”
Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe is een interessant boek dat laat zien dat de kans op een buitengewoon zeldzame gebeurtenis helemaal zo klein niet is. Sterker nog, het is juist heel logisch dat er vaak iets onalledaags gebeurt, zo illustreren de vijf wetten van onwaarschijnlijkheid ons. Zat Taleb er dan naast, en is zijn Black Swan helemaal niet zo’n “highly impropable event”?
Zo eenvoudig is het nu ook weer niet en dat past overigens prima bij dit boek. Het leest makkelijk weg maar is tegelijkertijd taaie stof. Steeds als ik een hoofdstuk uit had vroeg ik me af wat ik er nu eigenlijk van onthouden had en wat ik er mee kan in de praktijk. Dat laatste lees je in de laatste paragraaf.
We gaan beginnen met de start van mijn opleiding op de brandweeracademie.
Aan het eind van de 30e opleiding tot brandweerofficier bleef er tijd over. Het was de bedoeling dat de boel 19 maanden zou duren, maar vanwege allerlei herzieningen in het brandweeronderwijs was er tussentijds veel geschoven. Daardoor waren sommige modules versneld, en andere vertraagd. We zaten in 1990 zodoende maanden te wachten op het laatste examen van de module Hoofdbrandmeester Preventie, dat maar niet af kwam.
Luc Quintyn
In de tussentijd verzon Ruud Jonkman, het toenmalige hoofd van de officiersopleiding, van alles om ons bezig te houden. Eén van zijn meer briljante verzinsels was een lezing door Luc Quintyn, een officier uit het Belgische leger die eigenlijk bij toeval betrokken was geraakt bij de traumazorg van medewerkers in de frontlinie. Zijn eerste grote klus was het begeleiden van de bergingswerkzaamheden van de Herald of Free Enterprise in 1987. Daarover kwam hij ons vertellen.
Let wel, in die tijd was traumanazorg nog totaal nieuw. Over emoties sprak je niet. Zeker niet in een groep.
Wij hingen aan zijn lippen. Quintyn was een uitzonderlijk goede verteller en een sympathiek mens die veel had meegemaakt. Over zijn eigen bijdrage was hij zeer bescheiden. Hij deed slechts wat nodig was, zo zei hij, zonder hem was het waarschijnlijk net zo goed gegaan. Wij wisten intussen wel beter.
Zijn verhaal maakte grote indruk, en één deel daarvan in bijzonder. Quintyn vertelde dat hij vaak op de plaats incident aanwezig was, gewoon om te kijken wat er gebeurde en naar bijzonderheden te speuren. Kleine signaaltjes om misschien op te interveniëren. Tijdens één van die rondes had hij zo een fotorolletje gekregen van duikers, dat ze hadden aangetroffen in een hut aan boord.
Quintyn besloot het te laten ontwikkelen. Het bleek een setje vakantiefoto’s te zijn waar als ik me goed herinner voornamelijk een lachende vrouw op stond. Maar hij kon er verder niets mee en bewaarde het mapje afdrukken in een bureaula. Tussen allerlei andere vondsten.
Geruime tijd later, Quintyn maakte weer één van zijn rondes, trof hij daar een man die langs de waterkant liep te dralen. Zijn gedrag viel op en Quintyn sprak hem aan. De man hield het eerst wat af, maar brak toen Quintyn doorvroeg en het onderwerp van zijn bezoek op tafel kwam.
Hij vertelde dat hij een relatie onderhield met een getrouwde vrouw en dat ze beiden op de ferry hadden gezeten. Hij had zich kunnen redden, maar zij niet. Het enige wat hij van haar had waren zijn herinneringen, want hun vakantiefoto’s waren tijdens het ongeval verloren gegaan.
Op dat moment dacht Quintyn aan het fotomapje in zijn bureaula en kwam er met wat vragen achter dat de man voor zijn neus met de vrouw van de foto’s aan boord was geweest. Quintyn besloot de afdrukken aan de man te geven; hij vond het niet zijn taak om te oordelen over de situatie, hij was er alleen maar om geestelijke nood te lenigen en zo kon hij dat doen.
Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe
Hoe onwaarschijnlijk is dat verhaal? Toch was het echt gebeurd. Wat een bizar toeval, vonden wij, zonder enige ervaring. Ik dacht er later nog veel aan terug, omdat bij elke ramp en ellende die ik van dichtbij meemaakte dit soort onmogelijke verhalen boven tafel komen.
Brandweermannen die hun dienst ruilden met een collega die vervolgens omkwam. Of mensen die op het allerlaatste moment wel een stoel kregen in een vliegtuig omdat iemand van de airline zijn plek afstond en een latere vlucht nam. Er zijn voorbeelden te over, de één nog onwaarschijnlijker dan de andere.
En bij al die voorbeelden vraag je je af: wat was de kans dat dit zou gebeuren?
Dat is precies waar Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe over gaat. Volgens David Hand, de schrijver, zijn extreem onwaarschijnlijke gebeurtenissen juist heel alledaags.
Het komt voort uit een verzameling fundamentelere wetten die er met elkaar onvermijdelijk en onverbiddelijk toe leiden dat zulke buitengewoon onwaarschijnlijke gebeurtenissen plaats hebben. Volgens deze wetten, dit principe, zit de wereld zo in elkaar dat die toevalligheden onontkoombaar zijn.
Ze moeten dus gebeuren, stelt Hand. Er zit niets bovennatuurlijks aan. Hand is emeritus hoogleraar wiskunde aan het Imperial College in London en is gespecialiseerd in statistiek. In dit boeiende boek met veel voorbeelden van onwaarschijnlijke verhalen blijft de wiskundige kant (gelukkig) grotendeels achterwege. Dat maakt het ook voor de niet-beta’s goed te volgen.
Luc Quintyn 1950-2011. Foto Wikipedia
Sterker nog, juist zij zouden dit boek moeten lezen. Om te begrijpen dat onwaarschijnlijke gebeurtenissen helemaal zo onwaarschijnlijk nog niet zijn.
Daartoe beschrijft David Hand vijf wetten, die als strengen op elkaar inwerken. Voor de volledige uitleg moet je natuurlijk in het boek zelf zijn. Maar een korte toelichting is op deze website wel op zijn plaats, als aanvulling op de blogs over Taleb, Averting Catastrophe, Ruis en Predictable Surprise.
Vooral omdat ik met enige voorzichtigheid meen dat het Onwaarschijnlijkheidsprincipe een soort van nuancering van The Black Swan is. Black Swans zijn helemaal niet zo onwaarschijnlijk, maar hun impact is wel heel groot. Ja, ik vind het zelf ook gedurfd. Maar ik schrijf het toch op.
Dit zijn de vijf wetten van het Onwaarschijnlijkheidsprincipe.
1. De wet van de onvermijdelijkheid
De wet van de onvermijdelijkheid houdt in dat als je een complete lijst maakt van alles wat er kan gebeuren in een bepaalde situatie, er altijd één van die uitkomsten zal plaatsvinden. Al weet je van tevoren niet welke.
Dus als je een golfbal slaat op een green, komt ie altijd ergens uit. Dat is onvermijdelijk. Dat we aan sommige uitkomsten meer waarde toekennen dan aan andere, bijvoorbeeld een hole in one, is wat anders. Dat valt onder de wet van selectie, die komt iets verderop nog terug.
De wet van de onvermijdelijkheid betekent niet dat dan ook maar alles in de praktijk zal gebeuren. Het is theoretisch niet onmogelijk dat een aap op een typemachine een roman schrijft, of dat een marmeren beeld gaat zwaaien als alle moleculen tegelijk één kant op bewegen en dan weer terug. Maar de praktische kans is zo klein, dat je het volgens de Wet van Borel toch als onmogelijk moet beschouwen.
Om zo’n onwaarschijnlijkheid te onderbouwen benoemde Borel een aantal schalen waarop je kansen kan afwegen. Kansen die op een menselijke schaal te verwaarlozen zijn, zijn kleiner dan ongeveer één op miljoen. Dat is een norm die ook in het externe veiligheidsbeleid wordt gebruikt. Desondanks vinden er nog steeds industriële ongevallen plaats, hetgeen overigens geen falsificatie is van de Wet van Borel, maar aantoont dat de veiligheidsmaatregelen niet op orde waren.
2. De wet van de werkelijk grote aantallen
De wet van de grote aantallen zegt dat het bij een voldoende groot aantal gelegenheden aannemelijk is dat willekeurig welke bizarre gebeurtenis zich voordoet. Alles wat kan gebeuren, zal gebeuren, als we het maar vaak genoeg proberen.
Dus hoe vaker je de straat over steekt, hoe waarschijnlijker het is dat er een keer iets mis gaat. Hoe meer mensen je over een spoor afhandelt, hoe groter de kans dat er een keer een botsing of een ontsporing plaatsvindt. Hoe meer mensen je met zes dobbelstenen tegelijk laat gooien, hoe waarschijnlijker het is dat er iemand bij zit die in één worp zes zessen gooit.
Bekend voorbeeld van survivorship bias, dat veel rondgaat op Twitter. Het is afkomstig van Abraham Wald, een wiskundige. Hij wees er op dat juist de vliegtuigen die niet terugkwamen geraakt waren op kwetsbare plekken. De terugkomers waren wel geraakt, maar niet op cruciale punten. De tekening werd gemaakt door Cameron Moll.
Hier zit natuurlijk al een eerste linkje naar een Black Swan. Hoe meer mensen er door je proces gaan en hoe langer je dat doet, hoe waarschijnlijker het wordt dat er een keer iets onwaarschijnlijks plaatsvindt met een hele grote schade. Ook al ging het nog zo lang goed. Sterker nog, het is niet eens onwaarschijnlijk dat het vlak daarna nog eens gebeurt.
3. De wet van de selectie
De derde wet van het Onwaarschijnlijkheidsprincipe zegt dat sommige gebeurtenissen pas als onwaarschijnlijk worden betiteld als ze al gebeurd zijn. Omdat we er dan pas betekenis aan geven. Dus een golfer die ballen blijft slaan zal bij elke slag meer of minder tevreden zijn over de uitkomst, maar bij een hole in one zich wellicht afvragen hoe dat mogelijk is.
Je ziet het ook bij ongevallen. In onveilige werksituaties gaat het heel lang goed, omdat mensen zich steeds aanpassen en improviseren om schade te voorkomen. Tot het op een dag wel fout gaat. Dan wordt er achteraf iets mee gedaan, terwijl er eerder ook al voldoende aanleiding was om in te grijpen. Maar toen werd een ongeval nog als onwaarschijnlijk gezien.
Het is overigens nog steeds vaak zo dat de werknemer dan de schuld krijgt. Menselijke fout, roept men dan, maar al die keren dat het dankzij diezelfde werknemer wel goed ging wordt voor het gemak dan maar even vergeten.
Nauw gelieerd aan de Wet van de selectie is de survivalshipsbias. Er wordt naar de oorzaak van ongewenste gebeurtenissen gezocht door de overblijvers te onderzoeken. Francis Bacon schreef er ruim vierhonderd jaar geleden al over in zijn boek Novum Organon.
Het was een goed antwoord dat een man gaf toen ze hem in een tempel een schilderij lieten zien van zeelieden die aan een schipbreuk waren ontkomen door heilige geloften af te leggen en ze wilden weten of hij nu niet de macht van de goden erkende. Jawel, was zijn wedervraag, maar waar zijn de gelovigen geschilderd die na hun geloften zijn verdronken. Alleen de overlevenden van een schipbreuk kunnen je vertellen dat ze vooraf gebeden hebben.
francis bacon
4. De wet van de kanshefboom
De wet van de kanshefboom zegt dat een kleine verandering in een situatie een heel groot effect kan hebben. Hand maakt de vergelijking met twee mensen op een wip. Die kan in evenwicht blijven, ook als de personen in gewicht verschillen, indien ze op de juiste afstand van het midden zitten. Maar zodra de zwaardere persoon iets naar achteren verschuift, vliegt de lichtste omhoog. Andersom is het effect minder groot. Dat de wip in evenwicht was, betekent niet dat het een stabiel systeem was.
Francis Bacon 1561 – 1621 was een Engels filosoof die veel publiceerde over de wetenschappelijke methode
Hand geeft nog een voorbeeld over water. Als je water van 25 °C vier graden afkoelt, gebeurt er niet zo veel. Maar als je water van 2 °C vier graden afkoelt, gebeurt er heel veel en heb je opeens ijs.
Op die manier kunnen instabiele en metastabiele systemen door een kleine verandering hele grote effecten veroorzaken. Dat lijkt onwaarschijnlijk, maar is door de kanshefboom goed verklaarbaar.
Een andere oorzaak van de kanshefboom is dat een systeem geen normaalverdeling volgt, maar alleen maar lijkt op een normaalverdeling. Hier geeft Hand de beurskoersen als voorbeeld en introduceert daarbij het voor mij nieuwe begrip van de cauchyverdeling. Die heeft veel langere staarten dan een normaalverdeling en ook heel interessant, geen gemiddelde waarde.
Maar veel dieper ben ik daar niet op in gegaan. Dat stuk heb ik gescand.
Wat de wet van kanshefboom dus eigenlijk laat zien is dat we denken een fenomeen te begrijpen, maar in werkelijkheid zitten we er naast. Daar komen we dan achter door een in onze ogen onwaarschijnlijke gebeurtenis, die volgens een cauchyverdeling helemaal niet zo onwaarschijnlijk is.
Daarnaast, schrijft Hand, kan het voorkomen dat het systeem zich wel normaal gedraagt, maar jij niet. Hij geeft het voorbeeld van Roy Sullivan, die tussen 1942 en 1977 zeven keer door de bliksem werd getroffen. Dat lijkt heel onwaarschijnlijk, maar is het niet als je weet dat Sullivan een parkwachter is die tijdens onweer bijna altijd buiten in het bos is.
5. De wet van het voldoende dichtbij
Dit vond ik eerlijk gezegd de meest lastige van de vijf wetten om in het kort te beschrijven. Gelukkig zijn er dan mensen zoals mijn goede vriend Gabor die mij wijzen op mogelijke verbeteringen. Weet dus, als je dit leest, dat het stukje hieronder, en eigenlijk zelfs het hele blog, een peer review heeft gehad :-).
De wet van het voldoende dichtbij zegt dat als twee gebeurtenissen maar voldoende op elkaar lijken ze als identiek worden beschouwd. Dan zie je opeens patronen die er niet zijn en maak je een waarschijnlijke gebeurtenis onwaarschijnlijk door het ten onrechte te vergelijken met andere onwaarschijnlijke gebeurtenissen.
“Door de criteria van een precieze overeenkomst af te zwakken, kunnen we de kans op kennelijke toevalligheden vergroten. Gebeurtenissen die misschien uiterst onwaarschijnlijk lijken, kunnen bij nadere beschouwing heel plausibel lijken.”
Hand noemt het voorbeeld van Bill Shaw en zijn vrouw, die allebei een treinongeval overleefden waarbij wel vele andere doden vielen. Dat lijkt onwaarschijnlijk, alleen was het niet hetzelfde treinongeluk en zat er vijftien jaar tussen.
Ongetwijfeld zouden de kranten het nieuws ook hebben opgepikt als bij het ene ongeluk Bill betrokken was geweest en bij het andere zijn broer, of zus, of kinderen, of ouders, enzovoorts. En ook als er vier jaar, of twintig jaar tussen de ongelukken had gezeten.
david hand
De onwaarschijnlijkheid van de Black Swan
Het onwaarschijnlijkheidsprincipe laat zien dat onwaarschijnlijke gebeurtenissen niet zo zeldzaam zijn als wel wordt gedacht. In die zin is de verschijning van een Black Swan dus ook niet zo vreemd. Die komen nou eenmaal voor, betoogt Hand. Maar dat betekent niet dat je ze kan voorspellen.
Dat er een Black Swan zal landen is dus niet zo onvoorspelbaar, maar wel welke Black Swan, en wanneer. Dat kan je vooraf niet weten.
De Tay Bridge disaster bij Dundee in 1879. In een gierende storm stortte de brug in en de trein in zee. Er werden 59 lichamen geborgen, mogelijk zijn er nog 16 meer geweest, maar die zijn niet gevonden.
Voor bedrijven en organisaties betekent het dat je je moet voorbereiden op onwaarschijnlijke gebeurtenissen in het algemeen. Niet de kans is leidend op je preparatie, maar het mogelijke effect. Dat is wat de wet van de onvermijdelijkheid en de werkelijk grote aantallen ons vertellen. Er is altijd wat.
De wet van de kanshefboom leert ons dat we ook rekening moeten houden dat het probleem wel eens erger kon zijn dan verwacht. Dat het altijd erger kan moet je dus ook altijd meenemen in je voorbereiding en in je beeldvorming, of accepteren dat nu eenmaal niet alles voorkomen kan worden. Of allebei.
De laatste twee wetten zitten het dichtst tegen de eigenaardigheden van de menselijke psyche aan. Als eerste de wet van de selectie, die laat zien dat onwaarschijnlijkheid vaak verward wordt met onwenselijkheid en dat pas achteraf iets als bijzonder wordt aangemerkt.
De wet van voldoende dichtbij legt bovendien uit dat bepaalde gebeurtenissen te veel op een hoop worden gegooid. Zoals een stroomstoring, een brand en een cyberincident bij één bedrijf, waardoor wordt geframed dat het er een zooitje is.
Zo ontstaat er een verhaal en zo ontstaat er dus ook gemakkelijk een crisis.
Ergens in het landschap van de Zwarte Zwaan, de Grijze Neushoorn en de Zwarte Eend bevindt zich ook de Predictable Surprise. Na het lezen van Max Bazerman’s boek ben ik geneigd de voorspelbare verrassing een olifant in de kamer te noemen. Een glazen olifant om precies te zijn. Eentje waar je dwars door heen kunt kijken, maar die als je hem verkeerd raakt met donderend geraas versplintert.
Ik had stiekem een beetje gehoopt dat Bazerman in zijn boek alles zou onthullen over de geheime kunst van het voorspellen van verrassingen tijdens crises. Dat je ergens aan je Dikke BOB een checklistje kan toevoegen waardoor je nooit meer verrast zal worden. Naar zo’n soort uitgave zal ik nog verder moeten zoeken, weet ik nu.
Toch schreef Bazerman met zijn maatje Michael Watkins een herkenbaar boek. Beiden waren indertijd hoogleraar, Bazerman op Harvard en Watkins in Lausanne. Ook al is het 15 jaar oud, het boek is nog steeds zeer actueel. Logisch, met zo’n tijdloos onderwerp als het menselijk onvermogen om rationele besluiten te nemen in grijs gebied en vage omstandigheden. Daar kan je nooit genoeg over leren.
Predictable is in dit kader dan ook echt voorspelbaar: als je situation awareness op orde is en je ruggengraat recht wordt je niet zo snel verrast, zo is de algemene strekking. Frequente lezers van Rizoomes wisten dat natuurlijk al wel.
Maar er is meer over te vertellen.
Predictable surprise
Laten we beginnen om die voorspelbare verrassing eens wat nader uit te werken. Bazerman onderscheidt zes karakteristieken van een predictable surprise.
De leiding weet dat er een probleem is dat zich niet vanzelf oplost, maar doen er niets aan. Regeren is immers vooruitschuiven. Bazerman geeft als sprekend voorbeeld dat de Amerikaanse overheid bekend was met het feit dat de aviation security voor 9/11 niet op orde was. Net als het stikstofprobleem in Nederland nu.
Ondertussen zien ze op de werkvloer wel dat het probleem steeds groter wordt. En omdat het zichzelf niet oplost, wordt de voorspelbaarheid van de verrassing steeds groter. Daar komt ook die beroemde oneliner naar voren: het is niet de vraag of het gebeurt, maar wanneer het gebeurt. Da’s de opmaat naar een voorspelbare verrassing.
Een derde kenmerk van predictable surprise is dat de kosten om het probleem op te lossen in het heden vallen, in jouw regeerperiode, terwijl de baten in de toekomst geoogst gaan worden tijdens iemand anders’ bewind. Daar hebben veel bestuurders geen zin in.
Daaraan gerelateerd is dat de kosten om een voorspelbare verrassing te voorkomen vaak wel goed uitgerekend kunnen worden (en heel hoog zijn), maar dat de omvang van de vermeden schade niet goed is in te schatten.
Het vijfde kenmerk van een predictable surprise is dat besluitvormers falen in hun preparatie omdat ze graag de huidige status quo handhaven. Anders gezegd, als er nog geen duidelijke crisis is, is de tendens om maar niet in te grijpen groot.
Tot slot is er ook altijd een groepje die wel lekker vaart onder de situatie en er dus baat bij heeft om de eerste vijf kenmerken te versterken en grote veranderingen tegen te houden of zelfs te ondermijnen.
Hindsight Bias
De zes kenmerken zie je terugkomen in de hoofdstukken over 9/11 en Enron, waarin Bazerman uitpluist wat er allemaal al bekend was voor die rampzalige gebeurtenissen zich afspeelden. Dat leidt tot waarnemingen als deze:
People tend to ignore the harm that comes from inaction. When the benefits of actions are vague, such as a long term reduction in air disasters, individuals will be unwilling to accept sure losses, such as security fees and long lines at airports.
bazerman & watkins
Wat Bazerman en Watkins goed doen is het vermijden van hindsight bias. Sterker nog, ze laten goed zien op welk moment welke informatie al bekend was en hoe er expliciet niet ingegrepen is. Daardoor krijgt het met-de-kennis-van-nu-syndroom geen poot aan de grond. Eigenlijk wist men alles, zo blijkt, behalve het precieze tijdstip en de omvang van de aangekondigde ramp. Dat was dan ook de enige verrassing, de rest was voorspelbaar.
Ik had DALL-E gevraagd om een foto te maken van een glazen olifant met een zwarte eend en een Black Swan in een boardroom. Daar had ie moeite mee, zoals het systeem eigenlijk altijd moeite heeft met abstracte en conceptuele begrippen in een plaatje om te zetten. In deze tekst zie je drie probeersels van DALL-E, drie predictable surprises zou je kunnen zeggen.
Wortels van het kwaad
Na deze rampenanalyse buigen Bazerman en Watkins zich over de cognitieve, organisatorische en politieke wortels van het kwaad. Dat neemt het grootste deel van het boek in beslag, maar is samen te vatten in een paar hoofdlijnen. Lekker handig.
Bazerman onderscheidt vijf soorten irrationaliteit die hij betitelt als de cognitive roots van predictable surprise. Waarschijnlijk zou Kahneman ze als human bias bestempelen
Mensen schatten hun wereld en de naaste omgeving vaak positiever in dan de rest van de wereld. Daarnaast vindt iedereen zich een betere chauffeur dan het gemiddelde, schat men zich slimmer in dan de meeste anderen in het land (“ben ik nou zo slim of zijn jullie zo dom”) en zien we onszelf als een deskundiger vakmens dan de gemiddelde collega.
Wat we ook vaak doen: de credits pakken als iets goed ging, en de schuld afschuiven naar een ander. De fout is de ander; ik doe het goed. Mensen redeneren dus egocentrisch, schrijft Bazerman.
Waar ook Kahneman al op wees is dat mensen de neiging hebben liever voor iets zekers in het nu te gaan, dan voor een mogelijke beloning in de toekomst. Present bias, heet dat. Het mechanisme erachter zorgt er onder andere voor dat goede voornemens voor straks stralen vanwege de verleidingen in het nu.
We houden graag de bestaande status quo in stand en zijn niet erg geneigd iets te veranderen met te grote gevolgen, al helemaal als ze negatief kunnen uitpakken. Don’t fix what isn’t broken.
Tot slot willen mensen niet graag iets doen om een probleem te voorkomen dat ze niet zelf herkennen of waar ze zelf geen last van hebben. “Dat gebeurt alleen daar, wij zijn beter, wij weten wel hoe het moet.”
En zo worden ongewenste gebeurtenissen dus langzamerhand steeds meer in de hand gewerkt. Want het is niet dat deze vijf eigenaardigheden zich stuk voor stuk aandienen, het is een setje van vijf dat altijd samen werkt.
Dan wordt het opgeteld ongeveer zo. Mensen zien de toekomst te rooskleurig in, gaan liever voor iets zekers nu dan wat onzekers later, denken dat ze zelf de betere besluiten nemen en dat het heden dus helemaal nog zo slecht niet is en menen dat problemen die elders spelen hier niet zullen gebeuren.
Morgen begin ik meteen is een liedje van Huub van der Lubbe die de cognitieve factoren treffend vertolkt in het uitstellen van de goede voornemens
Organisatorische factoren
Komen we bij de organisatorische roots. Volgens Bazerman moet een organisatie over vier vaardigheden beschikken om voorspelbare verrassingen zo veel als mogelijk te voorkomen.
In de eerste plaats moet je continu de omgeving blijven scannen op mogelijke dreigingen. Voorkom dat je de onderstroom mist, denk nooit dat iets niet zal gebeuren en zorg voor een situational awareness niveau drie. Hier huist namelijk ook de fundamental surprise en die moet je zien te voorkomen.
Combineer en analyseer de informatie uit de verschillende bronnen in je organisatie tot een integraal geheel waar je op kan acteren. En doe dat dan ook, zo schrijft de derde vaardigheid voor, waarna je de resultaten van je acties opnieuw analyseert. Weak signals, hard response noemt Weick dat.
Tot slot moet je structureel op dit proces blijven reflecteren, het steeds weer herhalen en de resultaten opslaan in een organisatorisch geheugen. Om te voorkomen dat je de fouten uit het verleden gaat herhalen.
Hoe eenvoudig dit ook klinkt, er gaat onderweg erg veel fout. Om te beginnen door scanning failures, zegt Bazerman. Mensen hebben last van tunnelvisie en missen daardoor een stuk van het plaatje, vaak zonder dat ze het door hebben.
Dat wordt versterkt door ruis, zoals ik onlangs in dit blog schreef, plus een information overload. Er is te veel en de hoofd- en bijzaken worden door elkaar gehaald.
Ook bij de verwerking van de informatie gaat er veel mis in organisaties. Ten eerste als er te veel in silo’s wordt gewerkt. Afdelingen werken dan langs elkaar heen en wisselen nauwelijks data uit. Los daarvan houden mensen ook sommige kennis geheim. Informatie is volgens hen handel en dat geef je niet gratis weg, denkt men dan.
Verder zijn er ook gewoon belangentegenstellingen; waar veel mensen werken zijn veel verschillende belangen. Niet iedereen kan immers promotie maken, ‘maar die hansworst uit die kamer hiernaast al helemaal niet.’ Daar zorgen de collega’s onderling dan wel voor in hun krabbenmandjes. Individuele bonusregelingen werken dit gedrag trouwens in de hand.
Ook niet onbelangrijk: organisaties die voldoen aan de kenmerken van het vulnerable system syndrome hebben nogal eens last van illusionaire consensus, oftewel de gedachte dat iedereen het met elkaar eens is. In werkelijkheid houden mensen op cruciale momenten hun mond omdat ze weten dat ze anders een hoop gezeik krijgen.
Lerende organisatie
De laatste van de vier vaardigheden is leren. Bazerman kijkt naar de lerende organisatie vanuit twee variabelen. Ten eerste op de as van individuele kennis versus groepskennis. En ten tweede van tacit knowledge tot explicit knowledge. Het levert vier vlakken op met een verschillend kennisprofiel, zie hieronder.
Het kwadrant linksboven is het makkelijkste te realiseren en wekt de illusie van control. Daarom zijn veel bedrijven en organisaties daar ook zeer druk mee en gooien hun medewerkers vol met gedragsregels, geboden en verboden. Dat is overigens niet verkeerd, maar het is maar een deel van wat een lerende organisatie nodig heeft.
Helaas gaan veel organisaties niet verder dan het linker bovenkwadrant en roept men bij wat mis ging dat het een menselijke fout was.
Tacit knowledge is veel lastiger te managen. Het is de ervaring die mensen opdoen in de praktijk, de oude bootsman die weet waar te slaan om de boel weer aan de praat te krijgen.
Think of the employees responsible for mainitaining production equipment in a manufacturing plant. They come to know all of the idiosyncrasies of many, seemingly similar systems – a knowledge that is very difficult to codify and transmit.
bazerman & watkins
Het meest lastige vak om te managen is die rechtsonder. Daar zit teamervaring. Mensen die veel samenwerken, weten hoe de anderen zullen handelen in de praktijk, wat ze gaan doen in verschillende omstandigheden. Het zijn ervaringen die moeilijk zijn om te zetten in explicit knowledge en daarom gebeurt het meestal ook niet.
Bij reorganisaties worden teams vaak door elkaar gegooid en verliest men de tacit – relational knowledge, wat pas later in de praktijk duidelijk wordt als de performance opeens schrikbarend daalt. Het is een predictable surprise op zich. Hetzelfde zie je gebeuren als ervaren mensen en masse een bedrijf verlaten en er grote gaten vallen in de opgebouwde expertise; dan ben je een bedrijf met geheugenverlies, een vergetende organisatie.
En het interessante van vergeten is dat het in principe oneindig is. Het houdt niet op, niet vanzelf.
Glazen Olifant
De derde categorie wortels van het kwaad is de politiek. Bazerman schrijft een hoofdstuk vol over het Amerikaanse politiek systeem en hoe dat bijdraagt aan predictable surprise door voornamelijk de status quo van het land in stand te houden en grote veranderingen tegen te houden. Zijn bevindingen zijn niet zonder meer op ons land over te zetten, maar zijn niettemin wel interessant en ook herkenbaar.
Het twee partijen systeem maakt de Amerikaanse politiek kwetsbaar voor belangengroeperingen, lobby’s en beïnvloeding vanuit industrie en heersende macht. Wie aan de macht wil komen, moet veel geld hebben of regelen en tracht daarna die macht ook te houden. Dat proces voorkomt noodzakelijke veranderingen en vergroot de kans op een voorspelbare verrassing.
Foto is van Quakeltje op glasblazer.com
A core problem is that the decisionmakers who must act to prevent the surprise are benefitted, at least in the short term, by the failure to expense stock options. Preventing predictable surprise requires changing traditional approaches to problems, and change inevitably creates winners and losers. Yet when the gains far exceed the losses, change should occur. The challenge to leaders is to block the destructive political behavior of those who will be negatively affected by change – even if these people are the leaders themselves.
bazerman & watkins
Dat is nog eens een glazen olifant in de kamer. Bazerman zette hem er in 2008 in. Toen ik laatst keek stond hij er nog steeds, op precies dezelfde plaats.
Ongoing predictable surprise, zo noemt Bazerman dat. Als voorbeeld geeft hij het systeem van landbouwsubsidies en visserij in Europa, die altijd zijn verantwoord om traditionele systemen in stand te houden en te voorkomen dat het platteland leegstroomt. Daar is niks op tegen, schrijft hij, maar inmiddels krijgen boeren veel geld om een hoeveelheid voedsel te produceren die groter is dan wat de wereld nodig heeft. Dat zulks tot milieuproblemen zal leiden noemt hij een predictable surprise.
Vijftien jaar geleden dus al.
Black Swan
Andere voor hem toekomstige predictable surprises zijn global warming, de kosten van vergrijzing en exploderende frequent flyer programs. Ook die komen niet onbekend voor. Hetgeen niet betekent dat daarmee het probleem is opgelost, laat Bazerman met zijn boek zien. Tussen droom en daad staan praktische bezwaren en diep ingesleten gedragspatronen. Problemen veranderen wel, maar de menselijke aard niet. Dat maakt uiteindelijk elke verrassing voorspelbaar, lijkt het.
Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door die cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen.
Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet. Dat is zugzwang, schreef ik hier. De crises en rampen die daar uit voortkomen zijn in die zin dus voorspelbaar. Niet de precieze omvang en tijdstip van zo’n voorval; wel dat de boel zo wankel staat dat er een keer iets mis zal gaan.
De vraag is nu of het ook Black Swans zijn, die predictable surprises. Black Swans kun je immers slechts achteraf voorspellen, zegt Taleb, terwijl Bazerman nu claimt ze vooraf te kunnen voorzien. Als je maar goed om je heen kijkt.
Tegelijkertijd schreef Zvi Lanir over de fundamental surprise. Dat crises ontstaan door een te groot ego en een fout wereldbeeld. Daaruit concludeerde ik dat elke fundamental surprise wel een Black Swan is, maar niet elke Black Swan een fundamental surprise. Overigens kwam Taleb later wel iets terug van zijn rigide opvatting over de onvoorspelbaarheid van de Black Swan.
‘Don’t be the Turkey’, zei hij daarover, waarmee hij bedoelde dat in ieder geval je situation awareness op niveau moet zijn om een Black Swan te voorkomen.
De vraag die nu nog rest is of er ook echt onvoorspelbare verrassingen zijn? Hoe ziet een unknown unknown eruit voor hij zich onthult? En als je hem kunt zien, is het dan geen known unknown?
Kennisveiligheid is een betrekkelijk nieuwe loot aan de stam van integrale veiligheid. Ik had er tot voor kort niet in deze termen over nagedacht. Toch is het een zeer relevant onderwerp en onderdeel van het kwetsbaarheidsspectrum van een organisatie waar zomaar eens een crisis uit kan rollen. Daarom beginnen we met Abdul Qadir Khan.
Abdul Qadir Khan was 16 toen hij met zijn ouders van India naar Pakistan emigreerde. Hij kon goed leren en toen hij zijn studie aan de universiteit van Karachi had afgerond, vertrok hij naar Europa om verder te studeren. Na zijn promotie aan de universiteit van Leuven kwam hij in 1972 in dienst bij het Fysisch Dynamisch Onderzoekslaboratorium (FOD), waar hij veel werkte aan projecten voor Urenco.
In 1984 bezocht Pieter van Vollenhoven Urenco. Foto ANP Anefo
Urenco. Misschien dat er nu een belletje gaat rinkelen, want u vroeg zich al af wat u met dit verhaal moest.
Nou, die Khan stal de geheimen van Urenco waarmee Pakistan uiteindelijk een atoombom kon bouwen. Dit soort ontwikkelingen doet wat met de geopolitieke verhoudingen in de wereld. Kennis is een strategisch goed, net zoals grondstoffen en aardgas dat zijn. Met als specifiek kenmerk van kennis: je kan het jatten zonder dat de eigenaar het mist. Dat gaat met aardgas en aardolie niet lukken.
Bij kennisveiligheid gaat het allereerst om ongewenste overdracht van sensitieve kennis en technologie. Overdracht is ongewenst als deze de nationale veiligheid van ons land aantast. Daarnaast gaat kennisveiligheid om heimelijke beïnvloeding van onderwijs en onderzoek door statelijke actoren. Deze inmenging brengt de academische vrijheid en de sociale veiligheid in gevaar (..)
leidraad kennisveiligheid
Dual-Use
De leidraad richt zich met name op zogenaamde dual-use situaties. Onderzoek en kennis naar civiele toepassingen die ook militair gebruikt kunnen worden. Om dat wat verder te concretiseren worden de volgende tien aandachtsgebieden benoemd:
Nucleaire goederen;
Speciale materialen en aanverwante apparatuur;
Materiaalverwerking;
Elektronica;
Computers;
Telecommunicatie en “informatiebeveiliging”;
Sensoren en lasers;
Navigatie en vliegtuigelektronica;
Zeewezen en schepen;
Ruimtevaart en voortstuwing.
Niet alle instellingen staan te trappelen om de leidraad toe te passen. Ook de VSNU, het gezamenlijke universiteitsclubhuis, verkondigde dat de universiteiten ten onrechte worden opgescheept met geostrategische en veiligheidsproblemen. Waarmee ze maar weer lieten blijken dat het simpele feit dat je voor een universiteit werkt je niet persé slimmer maakt.
Want wie anders dan de kennissector zelf weet wat de risico’s van een bepaalde technologie zijn? Net zoals je inventariseert op onder andere straling, besmetting en giftigheid check je ook wat je met jouw kennis kunt doen als het in verkeerde handen valt. Dat lijkt mij niet meer dan logisch in een steeds vijandiger wereld.
Overigens gaat de kennisveiligheid verder dan dual-use. Geopolitieke afhankelijkheden zitten ook in concurrentievoordelen of überhaupt de deskundigheid en vaardigheid om bepaalde technologie te bedenken, ontwikkelen en toe te passen. Denk aan ASML maar ook aan innovaties op het gebied van kunstmatige intelligentie. Daar wordt nu ook met strategische blik naar gekeken.
Kennisveiligheid geeft de traditionele risicoanalyse dus een hele nieuwe twist door die ene vraag: hoe kun je de geïnventariseerde risico’s rondom kennis misbruiken? Als die vraag in de jaren 70 was gesteld, had Khan’s diefstal wellicht voorkomen kunnen worden. Het is kennelijk nog steeds zo dat er eerst iets moet gebeuren voor er maatregelen worden genomen. In die zin is de Leidraad Kennisveiligheid zeker belangrijk, maar rijkelijk laat.
Catastrophe and systematic change is een boek op het grensvlak van veel disciplines die allemaal met veiligheid te maken hebben. Aan de hand van de gebeurtenissen in de Grenfell Towers onderzoekt Gill Kernick waarom we niet leren van dat soort ongevallen en wat er nodig is om de boel na een catastrophe in beweging te krijgen. Dat is nogal wat, zo blijkt.
In een update van 5 februari 2023 komen ook de repressieve consequenties van de Grenfell Towers aan de orde. Opmerkelijk veel brandweermensen krijgen met ernstige ziekten te maken. Deze update staat onderaan het blog.
Tussen 2011 en 2014 woonde Gill Kernick op de 21e verdieping van de Grenfell Towers. Ze kende alle bewoners van die verdieping, waarvan er zeven omkwamen bij die enorme brand op 14 juni 2017. In totaal overleefden 72 mensen de ramp niet.
Kernick werkt als safety consultant in Engeland en heeft met die achtergrond een boek geschreven over de Towers. Catastrophe en Systemic Change heet het. Haar boek gaat niet zozeer over de brand zelf, als wel over hoe er systematisch met veiligheid wordt omgegaan.
En dan vooral met het niet-leren van voorgaande incidenten. Kernick schrijft dat Grenfell namelijk niet op zichzelf staat, maar gewoon één van de vele onveilige gebouwen is in Engeland.
Onderzoek als afleiding
Ze stelt twee vragen centraal:
Waarom leren we niet van eerdere ongevallen?
Wat hebben we nodig om een systemische verandering door te voeren?
Gelijk in de inleiding zet ze de boel al op scherp. Ze schrijft dat ze had verwacht dat haar onderzoek zou aantonen dat de regelgeving niet klopt, er slecht wordt ingekocht door bouwbedrijven, de supply chain structureel hapert en bestuurders niet begrijpen wat kleine kans groot gevolg incidenten (KKGG) betekenen.
“But I had not anticipated concluding that we should not rely on those in power to affect change and had not foreseen that the system is perfectly designed to ensure that we do not learn. I had not envisagerd the depths of the failings of governance and accountability, or how entangled political agenda’s and power are with our failure to learn. I had not anticipated how much an obsession with blame or blame avoidance drove the lack of poltical intent or will to ensure meaningful and systemic change.”
Eerlijk gezegd verbaasde mij haar verbazing. Alhoewel ik natuurlijk niet voor Engeland kan spreken omdat ik er te weinig van weet, zie ik in Nederland al jaren de tendens dat onderzoeken niet bedoeld zijn om van te leren, maar om de ontstane overdruk in de samenleving beheerst te laten afblazen.
Zelfs bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) is dat te zien, die na de vlammende start onder Pieter van Vollenhoven werd opgezadeld met ‘Rijksmanager van Alles’ Tjibbe Joustra en daarna mocht fungeren als parkeerplaats voor Jeroen Dijsselbloem tot die wat naar zijn zin had gevonden.
Brand in de Grenfell Towers. Foto Natalie Oxford (onder CC4.0)
Terug naar de Grenfell Towers. De flat stamt uit 1974 en is zo’n 67 meter hoog. Er zijn 24 verdiepingen met in totaal 120 appartementen. In de periode tussen 2012 en 2016 werd het gebouw gerenoveerd. Maar totaal onveilig.
Eerlijk gezegd was ik nogal flabbergasted dat dit zo is uitgevoerd.
Zonder volledig te zijn noem ik een aantal factoren die hebben bijgedragen aan de extreme brandontwikkeling:
Het belangrijkste is de bekleding die tegen de originele gevel is aangebracht. Niet alleen was die zelf ontvlambaar, maar het bevatte ook materialen die tijdens brand smolten en daarmee ook branduitbreiding veroorzaakten naar beneden.
De raampartijen werden na bevestiging van de nieuwe bekleding naar buiten geplaatst en vast gelijmd. De beglazing zelf was brandbaar en niet bestand tegen branduitbreiding via de gevelbekleding. Als gevolg daarvan sloeg de brand van buiten naar binnen toe.
Daardoor faalde het brandbeveilingsconcept, dat was gebaseerd op brandbestendige compartimenten en een ‘stay put’ strategie. Niet vluchten, maar overleven in een veilige omgeving was het idee. Maar al twintig minuten na de brandmelding faalden de eerste compartimenten.
De deuren op de verdiepingen waren niet zelfsluitend en bovendien slecht 15 minuten brandwerend. Daardoor sloeg de brand op veel plekken naar binnen via de centrale stijgpartij.
De brandweerlift was die avond niet beschikbaar. De brandweermensen moesten dus met de trap naar de bovenste verdiepingen. In volle bepakking.
Hoewel een natte stijgleiding voor dit soort gebouwen verplicht is, bleek er alleen een droge stijgleiding te zijn.
Verantwoordelijkheid
Je kan hier nu een technisch verhaal ophangen over alle lines of defense die faalden en wat de relatieve bijdrage van de afzonderlijke doorbraken aan het totale inferno is geweest, maar dat is niet de kern. De kern is dat een bedrijf of een opdrachtgever willens en wetens zo’n brandonveilig gebouw in elkaar laat zetten.
Tegen zoveel cynisme kan geen technisch concept of wetgeving op. Als het Museum of Accidents zegt: accidents reveal the substance, dan is Grenfell Towers precies wat daarmee bedoeld wordt. Kennelijk zijn mensen in staat om voor lagere kosten anderen willens en wetens in levensgevaar te brengen, zoals uit het onderzoek naar de Towers blijkt:
The final report describes the culture as a race to the bottom and identifies ignorance, indifference, a lack of clarity on roles and responsibilities and inadequate regulatory oversight and enforcement tools as having underpinned the systemic failure.
gill kernick
Geen van de betrokken partijen heeft enige verantwoordelijkheid geaccepteerd voor de catastrophe. Iedereen verwijst naar een ander en komt daar mee weg, de meesten hebben zelfs geen enige nadelige financiële consequentie ervaren van hun wanbeleid. Geen skin in the game, zou Taleb zeggen, dus dergelijke partijen kan je sowieso nooit vertrouwen.
Relatiemodel van betrokken partijen. Foto uit het boek.
Sensatiezucht voorkomt leren
Ondertussen bleken er nog zo’n 2000 gebouwen zoals de Grenfell Towers in Engeland te staan. Na een eerste haast paniekerige ontruiming van een aantal van dergelijke panden is er uiteindelijk nauwelijks iets gebeurd en zijn de bewoners weer terug naar hun woningen gestuurd.
Ook in Nederland werden enkele gebouwen ontruimd vanwege de brandgevaarlijke gevelbekleding. Hoe het daar nu mee staat is mij verder niet bekend, anders dan dat de discussie volledig uit de media is verdwenen. Tot het ergens weer helemaal mis gaat, dan gaat de schijnwerper er weer op.
Het is deze sensatie gerichte opstelling van de media die er mede voor zorgt dat we niet leren, schrijft Kernick. Zodra het nieuwe er af is verdwijnt het nieuws van de voorpagina’s en niet lang daarna helemaal, om zo nu en dan weer terug te keren bij een herdenking of zo. Hoe de politieke discussie over bouwregelgeving verder gaat wordt in de media niet of nauwelijks gevolgd.
Om systematisch te veranderen en verbeteren gaat Kernick in haar boek diep in op vier aspecten: individuele opvattingen, gedrag, cultuur en systemen. Elk van de vier categorieën werkt ze uit in een aantal deelonderwerpen, waarbij ze er eclectisch op los winkelt bij bekende onderzoekers als Sydney Dekker, James Reason en Dave Snowden.
Het zal dus niet verbazen dat het Zwitserse Kaasmodel voorbij komt, Complexiteit en Cynefin, Human Error, Drifting into Failure en Just Culture. Dat ordent Kernick in een kwadrant, het integrale model van Sustainable Organizational Performance.
Het model van Sustainable Organizational Performance. Foto komt uit het boek
Maar, zegt Kernick, verandering is een dynamiek, een richting. Een model kan dus nooit bestaan uit een rijtje met aandachtspunten alleen. Het gaat ook om de onderlinge verbanden daartussen, de manier waarop de elementen interacteren, welke relaties ze met elkaar aangaan, welke stakeholders betrokken zijn, hoe het proces van wetgeving in elkaar zit, kortom er komt veel (complexiteit) bij kijken.
Daarbij beschouwt ze niet alleen wat richting geeft, maar ook wat richting hindert. Zoals de diverse mythes die in stand worden gehouden. Om er maar eens drie te noemen:
Regels zijn een garantie voor veiligheid (dat is een te simpele voorstelling van zaken die voorbij gaat aan de complexiteit en onvoorspelbaarheid van crises),
Er kan een perfect error free wereld bestaan (hetwelk impliceert dat het verwijderen van bad apples alle problemen oplost)
‘Zacht op de relatie’ kan geen harde verandering teweeg brengen (wat de verantwoordelijken ontslaat van de noodzaak om leiderschap te tonen en mistige zaken aan het licht te brengen)
Ook deze exercitie brengt Kernick in een kwadrant onder, wat ze het Grenfeld Model voor Systematische Verandering noemt.
Uiteindelijk komt ze in Hoofdstuk zes onder de titel ‘de democratisering van verandering’ tot een serie aanbevelingen aan verschillende stakeholders. Die zie je hieronder.
Ik keek er door mijn oogharen naar en zag eigenlijk maar één aanbeveling: ga allemaal doen waar je eigenlijk voor bent. Met, vooruit dan, misschien als tweede aanbeveling: doe dat in het algemeen belang, niet in je eigen belang. Laat dat Ego nou eens los. Dan verandert er pas wat.
Al met al schreef Kernick een interessant boek waarbij haar persoonlijke betrokkenheid wel degelijk een toegevoegde waarde heeft. Het is haar niet te doen om wetenschappelijkheid of om gelijk te krijgen, het gaat er haar om dat ze de gereedschapskist kan vullen met middelen om de gewenste verandering in beweging te krijgen.
Dat je als gevorderde veiligheidsprofessional daardoor vrij veel basiskennis voorbij ziet komen is niet zo heel erg. Er staat genoeg nieuws tegenover en haar opmerkingen richting media zijn ronduit verfrissend.
Ook de insteek van de factoren die het leren hinderen, zoals de mythes, vond ik een veelbelovende toevoeging. Los van deze inhoudelijke argumenten leest het boek ook lekker weg zonder moeilijk jargon en ben je er in een paar avonden wel doorheen.
Welbestede tijd.
Update 5 februari 2023. Ernstige ziekten bij de brandweer
Nog geen maand na hun inzet bij de Grenfell Towers begonnen diverse brandweermannen te hoesten. Een hoest die niet meer wegging en bekend is geworden als de Grenfell cough, schrijft The Daily Mirror. Veel van hen zaten al jaren bij de brandweer en zagen opeens hun longinhoud sterk verminderen, veroorzaakt door littekens na inhalering van roet en verbrandingsproducten.
Onderzoek aan brokstukken wees uit dat er tot op 200 meter van de woontoren verhoogde concentraties carcinogenen zijn aangetroffen, zoals benzeen. Dat kan nauwelijks verwonderen als je beziet uit welke kunststof materialen de toren was opgebouwd.
Rusten tijdens een inzet. Wat doet dat met blootstelling aan schadelijke verbrandingsproducten?
Plat gezegd: er is die dag een stapel kunststof van 67 meter hoog weggebrand onder de slechts mogelijke omstandigheden.
Met ernstige gevolgen voor de gezondheid. Ruim vijf jaar na de brand is al bij 12 brandweermannen een vorm van kanker geconstateerd die ongeneeslijk is, zoals leukemie en darmkanker. Dat is vermoedelijk pas het topje van de ijsberg.
Een paar observaties uit de krant (dus niet uit een officieel onderzoeksrapport):
Er zijn ruim 1300 brandweermensen ingezet bij de bestrijding van de brand en de recovery erna
Waar mensen normaliter na zo’n vier uur werden afgelost, deden ze nu soms inzetten van wel acht uur lang. Het dubbele dus
Tijdens zo’n dienst waren er ook rustpauzes waarin de kleding niet werd gereinigd. Men zat dicht bij elkaar in vuile bluspakken, zonder ademlucht maar wel met eten en drinken
Veel brandweermensen klaagden over roet in hun neus en mond
Er was een tekort aan ademlucht. Veel werkzaamheden in de nafase zijn zonder adembescherming uitgevoerd
Onduidelijk is of de bluspakken überhaupt wel ontsmet zijn na de inzet, of dat ze die dagen meerdere keren gedragen zijn
Waar dit op wijst is dat de blootstelling aan carcinogene stoffen veel te hoog is geweest. Mensen zijn langer ingezet dan normaal, met giftiger verbrandingsproducten dan normaal en veel extra blootstellingsmomenten door pauzes zonder ontsmetting.
Wat op basis van deze gegevens niet te zeggen valt is of er een zodanige blootstellingspiek is geweest dat men daardoor alleen al kanker is gaan ontwikkelen of dat er sprake is van overschrijding van een langdurig opgelopen dosis gedurende de carriëre.
Het is wel een vraag die van belang is voor een adequaat arbeidshygiënisch regime bij dit soort inzetten van de brandweer.
En er is nog zo’n pregnante vraag. Kennelijk was de omvang van de brand zodanig dat de meest basale hygiëneregels niet zijn toegepast, waardoor dit heeft kunnen gebeuren. Maar wat als dit in Nederland zou gebeuren? Hoe zou hier een inzet zoals Grenfell Towers verlopen?
Degenen die nu zeggen dat dit in Nederland niet kan, moeten alle blogs onder de tag ‘domheid’ lezen.
Alle anderen hebben een huiswerkje. Hoe zouden wij dit doen?
Ik las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason. En dat is de eerste stap richting een fundamental surprise.
James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.
Het Swiss Cheese Model van Reason.
Ik ga nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.
Oogkleppen
Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?
In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.
Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.
Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.
Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.
De verrader van Anne Frank
Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.
Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen.
Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP
“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”
Ontkenning
Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.
Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.
De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.
Vergiftiging met een kindersurprise
De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.
In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.
Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP
“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”
Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.
“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”
Vertrouwen
Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”
Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.
Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:
“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”
De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.
Update 18 mei 2022
Deze week maakten de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) bekend dat het aantal salmonella besmettingen inmiddels is opgelopen tot 324. Zo’n 86% van de slachtoffers was jonger dan tien. Van hen werd 40% in het ziekenhuis opgenomen.
Niet uitgesloten wordt dat er nog meer meldingen bijkomen, aangezien salmonella lang kan overleven in chocola en waarschijnlijk niet alle besmette kinder surprises zijn weggegooid. Ferrero heeft een verzoek tot heropening ingediend bij het Belgische agentschap voor veiligheid in de voedselketen.
Het begrip zelfredzaamheid is in Nederland verworden tot een u-zoekt-het-zelf-maar-uit-als-het-misgaat-beleid. Participatie is een zelfde lot beschoren. Dat haalt de veerkracht uit de Nederlandse samenleving, zo constateer ik hier in dit blog. Tijdens Covid werd zulks al pijnlijk zichtbaar en nu weer opnieuw met de oorlog in Oekraïne. Dat het ook anders kan laten ze in Scandinavië zien. Daarom maak ik nu onderscheid tussen Nederlandse en Scandinavische zelfredzaamheid.
Uit de stofwolken van 09/11 dwarrelde langzaam het idee van zelfredzaamheid neder. Diverse onderzoeken toonden aan dat mensen namelijk veel meer overlevingsgogme hadden dan bedacht. Al gauw ontstond onder bestuurders de notie dat zelfredzaamheid daarom moest worden meegenomen in de preparatie van hulpdiensten en zorg arrangementen. Dat werd echter anders gedaan dan je zou verwachten. In plaats van het positioneren van burgerinitiatief als aanvulling in planvorming vond er juist een terugtrekkende beweging plaats, onder het mom van zelfredzaamheid. Oftewel, u zoekt het zelf maar uit. Maar zo werd het natuurlijk niet gezegd.
De eerste keer die mij bijstaat dat zelfredzaamheid werd genoemd als inzetstrategie en waar eigenlijk veel-succes-wij-kunnen-niets-voor-u-betekenen werd bedoeld, was toen een Apache van de luchtmacht door hoogspanningskabels in de Bommelerwaard was gevlogen. Bij duizenden huishoudens viel de stroom uit, midden in de winter. Waarop de burgemeester met droge ogen verklaarde dat men op de eigen zelfredzaamheid was aangewezen. Dat was ergens in 2007. Tien jaar later gebeurde vrijwel precies hetzelfde trouwens nog eens. Van de keer ervoor was helemaal niets geleerd.
Participatiemaatschappij
Dit u-zoekt-het-zelf-maar-uit-fenomeen is inmiddels breed uitgewaaierd in het Nederlandse beleid. Op allerlei gebieden is het uitgangspunt dat mensen zichzelf maar moeten zien te redden. Het marketingbegrip dat daarvoor is bedacht heet participatiemaatschappij. Maar participatie is een eufemisme geworden voor bezuinigingen waarvan de gevolgen terechtkomen bij de kwetsbaren in de samenleving. Crises discrimineren wel degelijk.
Prinses Juliana bij een vergadering van het Nationaal Crisiscomité in 1936. Het Nationaal Crisis Comité werd opgericht in 1931 en opgeheven in 1936. Het Comité zorgde voor extra kleding, dekens e.d. voor de werklozen in de crisisjaren.
Deze invulling van participatie heeft er toe geleid dat de samenleving als geheel juist minder zelfredzaam is geworden. Alle redundantie en flexibiliteit is weg georganiseerd. Zelfredzaamheid kwam dus niet als extra op bestaande werkwijzen, zoals je zou denken. Het kwam in plaats van, ter vervanging; er werd een kunstmatig gat gecreëerd dat beleidsmatig werd afgedekt met het mantra van zelfredzaamheid en participatie.
Dat werd de afgelopen jaren door Covid al pijnlijk duidelijk in de zorg en nu tijdens de oorlog in Oekraïne bij defensie opnieuw. Als je de veerkracht van diensten helemaal uitrekt, tot het punt dat het in normale omstandigheden al retestrak gespannen staat, wat kun je dan nog verwachten als het abnormale omstandigheden worden?
Het roept de vraag op wat de overheid eigenlijk tot haar taak acht als het aankomt op veerkracht, antifragiliteit, zelfvoorzienendheid en weerbaarheid van de Nederlandse samenleving? In een vorig blog heb ik die vraag benoemd als de fundamental surprise van het Westen.
Het is niet de eerste keer dat ik dat onderwerp op deze website heb aangekaart. Zeer onlangs nog besprak ik het laatste boek van Tjeenk Willink en zijn pleidooi voor groot denken en klein doen. Laat er debat zijn over de waarden die we in onze samenleving belangrijk vinden en die we willen beschermen. Dat versterkt de democratische rechtsorde, het vertrouwen en de legitimiteit van besluiten. Dan kan de overheid crises weer aan. Zoiets is hard nodig.
In het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer beschrijf ik hoe drifting into failure begint met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel en vul je het op met lege begrippen zoals participatiemaatschappij en zelfredzaamheid.
Dekkers noemt drie redenen waardoor systemen (en dus ook organisaties en samenlevingen) kunnen falen:
De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen
Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn
Dat is dus zo’n beetje waar wij in Nederland nu ongeveer staan.
Dat het anders kan las ik in het NRC van 22 maart 2022. Daarin stond een interview van Caroline de Gruyter met Teija Tiilikainen, directeur van het Europees Centrum voor Hybride Bedreigingen in Helsinki. Volgens Tiilikainen worden Westerse samenlevingen gedestabiliseerd door tegenstanders middels hybride oorlogsvoering, dus niet alleen militair.
Met cyberaanvallen, desinformatie of door migranten als wapen te gebruiken; door vijfde colonnes te mobiliseren, trollen op sociale media los te laten en het openbaar debat te frustreren, al dan niet door complotdenkers te voeren; door informatie te stelen, (bedrijf)spionage te plegen en onder marktprijs mee te dingen; het is te veel om op te noemen.
De Lotta was een Finse paramilitaire vrijwilligerseenheid die volledig uit vrouwen bestond en werd opgericht als onderdeel van de Scandinavische zelfredzaamheid.
Door al die afzonderlijke dreigingen slechts per stuk te beschouwen verliest men het zicht op het totale strijdperk uit het oog, zeker met de naïviteit van de Nederlandse politiek. Terwijl een gecoördineerde aanpak juist zo belangrijk is. Dat zit hem niet in verbieden, cancellen en boycotten of monddood maken. Wat nodig is, is een weerbare democratie. Met burgers die zich kunnen weren in abnormale omstandigheden. Juist als klein land is dat belangrijk, zagen de Finnen.
„We wisten: een klein land kan het niet van zijn defensie alleen hebben. Nooit. Dus moet je burgers weerbaar maken. Je hebt in zo’n situatie helder publiek bewustzijn nodig van je sterke en zwakke punten, en van bedreigingen die kunnen komen. Met burgers, lokale overheden en bedrijven probeer je daaraan te werken. Als er dan wat gebeurt, ben je met zijn allen beter voorbereid. Je kunt makkelijker schakelen en besluiten nemen. Die hebben draagvlak, want je hebt de grote discussies al getackeld.”
Groot denken
Dat is wat Tjeenk Willink met groot denken bedoelt. Laat ik die hier verder Scandinavische zelfredzaamheid noemen, als tegenhanger van de Nederlandse variant.
Tiilikainen beschrijft wat ze als kind al leerde op school en verenigingen over Scandinavische zelfredzaamheid:
„Eerste hulp cursussen. Allerlei clubs waar je zelfredzaamheid en survivaltechnieken leerde, zoals de padvinderij. Dat was heel populair. En op school was er veel aandacht voor maatschappijleer, burgerplicht en dergelijke. Allemaal gesponsord door de staat.”
Inmiddels wordt die Scandinavische zelfredzaamheid daar groots aangepakt, onder andere door militaire versterkingen. De 2% norm van de NATO is wat dat betreft wel de absolute ondergrens. Daar houdt het echter niet mee op. Ook westerse samenlevingen moeten weerbaarder worden en bewust worden gemaakt van het groeiende aantal niet-militaire dreigingen zoals hierboven opgesomd.
Finland, Zweden en Noorwegen hebben het belang van dat collectieve, maatschappelijke bewustzijn altijd ingezien. Finland heeft zijn reservistensysteem. Finse burgers hebben altijd meegepraat over veiligheidskwesties. Noorwegen heeft die burgercomponent ook. Noorse mannen én vrouwen hebben dienstplicht. Het land heeft vrijwillige burgergroepen voor alles. Zweden had de dienstplicht afgeschaft, maar voert hem nu weer in. Zweden heeft ook een nieuw defensiebeleid, ‘Total Defense’, met een sterke burgerparticipatie. Die helpt gemeentes om hacking tegen te gaan, leert burgers fake news te herkennen en stelt plannen op voor voedsel- en waterbevoorrading bij een mogelijke aanval.
Teija Tiilikainen
Terwijl ik dit schrijf is onze overheid bezig met een vleestax, een suikertax en het verdriedubbelen van de vliegtax terwijl de inflatie om je oren giert. Wat die maatregelen moeten opleveren om succesvol te zijn, anders dan het beprijzen van gedrag zelf, is totaal onduidelijk. Er wordt alleen met en op geld gestuurd, niet op inhoud.
Het beeld bij de oppositiepartijen is overigens echt niet beter, met naïeve partijplannen om uit de EU te vertrekken, de NATO te verlaten en/of het leger af te schaffen.
Het tekent het gebrek aan realistisch groot denken van onze politieke partijen. En zonder visie gaan we niet komen tot Scandinavische zelfredzaamheid. Misschien kunnen we ons nog bij hen aansluiten, als ze ons er tenminste bij willen hebben. Dat moet je ook nog maar afwachten.
Update 4 april 2020
In 2017 stuurde de Zweedse overheid een brochure naar alle huishoudens in het land. Als oorlog of crisis dreigt luidt de titel en het bevat allerlei informatie over waar op voor te bereiden. Met de interessante zinsnede hieronder in het rode blok: Zweden zal zich nooit overgeven. Alle informatie die je daarover vindt is vals.
Accidentology is de wetenschap van het ongeval. Die staan niet op zichzelf, zo is de stelling, maar zijn het resultaat van keuzes en besluiten. Als je een vliegtuig ontwerpt, ontwerp je ook de vliegtuigcrash. Dat is inherent aan elkaar verbonden.
In de social theory worden paradigma’s en structuren gebruikt om maatschappelijke fenomenen te beschrijven en verklaren. Vaak zoekt de social theory het onder de oppervlakte; daar zitten de systemen en drivers die de samenleving vormgeven. Paul Virilio is zo’n social theorist en zijn specialisme is ongevallen. Hij doet aan accidentology.
De Airbus A380 is het grootste passagiersvliegtuig ter wereld. In zijn meest extreme vorm passen er krap 800 passagiers in. Reden voor blijdschap en trots bij Airbus, en dus tijd voor een feestje. Op 18 januari 2005 werd het nieuw toestel gepresenteerd aan zo’n 5000 gasten. Paul Virilio, een in Frankrijk zeer gerespecteerd filosoof, bedankte echter voor de eer en bleef weg. “800 passagiers is 800 doden”, zo verklaarde hij zijn afwezigheid. “Ik geloof niet dat we die kant op moeten.”
The original accident
Dit statement zal geen verbazing oproepen bij degenen die het werk van Virilio kennen. Hij was immers beroemd geworden door zijn uitspraak dat de uitvinder van de trein ook de uitvinder van de treincrash was.
“To invent the sailing ship or the steamer is to invent the shipwreck. Inventing the train is to invent the train accident of derailment. To invent the family car is to produce the pile up on the highway.”
paul virilio
Precies zo legde de ontwikkeling van de snelweg bij Prinsenbeek de kiem voor de latere kettingbotsing, de grootste ooit in Nederland. Het zou er daar trouwens niet bij eentje blijven. Wat geleerd moet worden, herhaalt zich, net zo lang tot we weten hoe het werkt. Dat geldt ook voor ongelukken.
In zijn boek ‘The Original Accident’ betoogt Virilio dat ongelukken de ware aard van technologie bloot leggen. Met Aristoteles gelooft hij dat de wereld uit materie bestaat, ook wel substantie genoemd. “The accident reveals the substance”, schrijft hij en daardoor leren we via ongevallen de wereld beter te begrijpen.
The accident is an inverted miracle, a secular miracle, a revelation. Development of technologies can only happen through the analysis and surpassing of these accidents.
paul virilio
Hoewel dit vooral klinkt of je door fouten vooruitgang boekt, er zit ook een waarschuwing in voor de gevolgen van ongebreidelde ontwikkeling van technologie. Waren ongevallen vroeger in tijd en ruimte lokaal gebonden en daardoor beheersbaar, tegenwoordig moet het alsmaar sneller en krachtiger. Daardoor is het steeds lastiger om fouten te herstellen. Virilio ziet snelheid dan ook als de kern van het probleem in het gebruik van (nieuwe) technologie. Hoe groter de snelheid, hoe groter het ongeluk dat in technologie verscholen zit.
Hidden negativity
Hidden negativity, noemt Virilio dat. Je zou het als een fundamental risk kunnen beschouwen omdat het de grenzen van alle domeinen overschrijdt. ‘When you work on speed, you work on accidents. Why? Because there is a loss of control. What is speed, what is acceleration? A loss of control and emotions just as much as a loss of transportation’.
Deze loss of control wordt alleen nog maar groter door de koppeling van de fysieke wereld aan de virtuele wereld. In potentie zijn alle ongevallen ter wereld nu simultaan te zien en te volgen, zonder dat je precies weet wat er aan de hand is. Onzekerheid is voortaan de regel, al helemaal sinds 9/11 en het gebruik van vliegtuigen als een wapen. Weapons as destination noemt Virilio dat, tegenover weapons as a function.
‘Indeed, not to use weapons, not military instruments, but simple vehicles of air transport to destroy buildings, while being prepared to perish in the operation is to set up a fatal confusion between the attack and the accident and to use the “quality” of the deliberate accident to the detriment of the quality of the aeroplane and the “quantity” of innocent lives sacrificed, thus exceeding all limits previously set by religious or philosophical ethics’.
paul virilio
Accidentology
Juist omdat het verschil tussen een accident en attack zo onduidelijk is geworden is er extra noodzaak aan een wetenschap van het ongeval, de accidentology, betoogt Virilio. Het gaat er immers om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.
Daarom pleit hij voor een Museum of Accidents, zodat ook de generaties na ons weten wat er in het verleden gebeurd is en hoe de ongelukken zich in de technologie verstoppen. ‘Exhibiting the accident consists therefore in exposing what is improbable, what is unusual and yet inevitable.
De Crisiskrant is een doorlopend blog waar ik zo nu en dan een stukje plaats over wat mij opviel in de dagbladen. Over crises in de breedste zin van het woord. De artikelen vullen naar boven toe op. Het oudste stukje van de Crisiskrant staat dus onderaan.
Het kabinet leest de Crisiskrant, 1977. Foto Bert Verhoeff ANP
De Crisiskrant gaat anders door
Na zes artikelen en vier maanden heb ik besloten om te stoppen met de Crisiskrant als doorlopend blog. Het is lastig verwijzen naar stukken uit de krant in andere blogs. De afzonderlijke artikelen heb ik inmiddels los op de website gezet. Maar ik ga wel door met verhalen over crises uit de krant. Op de startpagina over crisis kun je die allemaal terugvinden.
18 april 2022
Over verraders en vergiftiging
De Crisiskrant las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason.
James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.
Het Swiss Cheese Model van Reason.
In De Crisiskrant ga ik nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.
Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?
In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.
Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.
Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. De Crisiskrant ziet echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen. Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.
De verrader van Anne Frank
Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.
Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen. De Crisiskrant noteert:
Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP
“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”
Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.
Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.
De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.
Vergiftiging met een kindersurprise
De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.
In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.
Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP
“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”
Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.
“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”
Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”
Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.
Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:
“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”
De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.
2 april 2022
Het failliet van zelfredzaamheid in Nederland
Het begrip zelfredzaamheid is in Nederland verworden tot een u-zoekt-het-zelf-maar-uit-als-het-misgaat-beleid. Participatie is een zelfde lot beschoren. Dat haalt de veerkracht uit de Nederlandse samenleving, zo constateer ik hier in de Crisiskrant. Tijdens Covid werd zulks al pijnlijk zichtbaar en nu weer opnieuw met de oorlog in Oekraïne. Dat het ook anders kan laten ze in Scandinavië zien. Daarom maak ik nu onderscheid tussen Nederlandse en Scandinavische zelfredzaamheid.
Uit de stofwolken van 09/11 dwarrelde langzaam het idee van zelfredzaamheid neder. Diverse onderzoeken toonden aan dat mensen namelijk veel meer overlevingsgogme hadden dan bedacht. Al gauw ontstond onder bestuurders de notie dat zelfredzaamheid daarom moest worden meegenomen in de preparatie van hulpdiensten en zorg arrangementen. Dat werd echter anders gedaan dan je zou verwachten. In plaats van het positioneren van burgerinitiatief als aanvulling in planvorming vond er juist een terugtrekkende beweging plaats, onder het mom van zelfredzaamheid. Oftewel, u zoekt het zelf maar uit. Maar zo werd het natuurlijk niet gezegd.
De eerste keer die mij bijstaat dat zelfredzaamheid werd genoemd als inzetstrategie en waar eigenlijk veel-succes-wij-kunnen-niets-voor-u-betekenen werd bedoeld, was toen een Apache van de luchtmacht door hoogspanningskabels in de Bommelerwaard was gevlogen. Bij duizenden huishoudens viel de stroom uit, midden in de winter. Waarop de burgemeester met droge ogen verklaarde dat men op de eigen zelfredzaamheid was aangewezen. Dat was ergens in 2007. Tien jaar later gebeurde vrijwel precies hetzelfde trouwens nog eens. Van de keer ervoor was helemaal niets geleerd.
Participatiemaatschappij
Dit u-zoekt-het-zelf-maar-uit-fenomeen is inmiddels breed uitgewaaierd in het Nederlandse beleid. Op allerlei gebieden is het uitgangspunt dat mensen zichzelf maar moeten zien te redden. Het marketingbegrip dat daarvoor is bedacht heet participatiemaatschappij. Maar participatie is een eufemisme geworden voor bezuinigingen waarvan de gevolgen terechtkomen bij de kwetsbaren in de samenleving. Crises discrimineren wel degelijk.
Prinses Juliana bij een vergadering van het Nationaal Crisiscomité in 1936. Het Nationaal Crisis Comité werd opgericht in 1931 en opgeheven in 1936. Het Comité zorgde voor extra kleding, dekens e.d. voor de werklozen in de crisisjaren.
Deze invulling van participatie heeft er toe geleid dat de samenleving als geheel juist minder zelfredzaam is geworden. Alle redundantie en flexibiliteit is weg georganiseerd. Zelfredzaamheid kwam dus niet als extra op bestaande werkwijzen, zoals je zou denken. Het kwam in plaats van, ter vervanging; er werd een kunstmatig gat gecreëerd dat beleidsmatig werd afgedekt met het mantra van zelfredzaamheid en participatie.
Dat werd de afgelopen jaren door Covid al pijnlijk duidelijk in de zorg en nu tijdens de oorlog in Oekraïne bij defensie opnieuw. Als je de veerkracht van diensten helemaal uitrekt, tot het punt dat het in normale omstandigheden al retestrak gespannen staat, wat kun je dan nog verwachten als het abnormale omstandigheden worden?
Het roept de vraag op wat de overheid eigenlijk tot haar taak acht als het aankomt op veerkracht, antifragiliteit, zelfvoorzienendheid en weerbaarheid van de Nederlandse samenleving? In het vorige artikel in de Crisiskrant heb ik die vraag benoemd als de fundamental surprise van het Westen.
Het is niet de eerste keer dat ik dat onderwerp op deze website heb aangekaart. Zeer onlangs nog besprak ik het laatste boek van Tjeenk Willink en zijn pleidooi voor groot denken en klein doen. Laat er debat zijn over de waarden die we in onze samenleving belangrijk vinden en die we willen beschermen. Dat versterkt de democratische rechtsorde, het vertrouwen en de legitimiteit van besluiten. Dan kan de overheid crises weer aan. Zoiets is hard nodig.
In het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer beschrijf ik hoe drifting into failure begint met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel en vul je het op met lege begrippen zoals participatiemaatschappij en zelfredzaamheid.
Dekkers noemt drie redenen waardoor systemen (en dus ook organisaties en samenlevingen) kunnen falen:
De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen
Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn
Dat is dus zo’n beetje waar wij in Nederland nu ongeveer staan.
Dat het anders kan las ik in het NRC van 22 maart 2022. Daarin stond een interview van Caroline de Gruyter met Teija Tiilikainen, directeur van het Europees Centrum voor Hybride Bedreigingen in Helsinki. Volgens Tiilikainen worden Westerse samenlevingen gedestabiliseerd door tegenstanders middels hybride oorlogsvoering, dus niet alleen militair.
Met cyberaanvallen, desinformatie of door migranten als wapen te gebruiken; door vijfde colonnes te mobiliseren, trollen op sociale media los te laten en het openbaar debat te frustreren, al dan niet door complotdenkers te voeren; door informatie te stelen, (bedrijf)spionage te plegen en onder marktprijs mee te dingen; het is te veel om op te noemen.
De Lotta was een Finse paramilitaire vrijwilligerseenheid die volledig uit vrouwen bestond en werd opgericht als onderdeel van de Scandinavische zelfredzaamheid.
Door al die afzonderlijke dreigingen slechts per stuk te beschouwen verliest men het zicht op het totale strijdperk uit het oog, zeker met de naïviteit van de Nederlandse politiek. Terwijl een gecoördineerde aanpak juist zo belangrijk is. Dat zit hem niet in verbieden, cancellen en boycotten of monddood maken. Wat nodig is, is een weerbare democratie. Met burgers die zich kunnen weren in abnormale omstandigheden. Juist als klein land is dat belangrijk, zagen de Finnen.
„We wisten: een klein land kan het niet van zijn defensie alleen hebben. Nooit. Dus moet je burgers weerbaar maken. Je hebt in zo’n situatie helder publiek bewustzijn nodig van je sterke en zwakke punten, en van bedreigingen die kunnen komen. Met burgers, lokale overheden en bedrijven probeer je daaraan te werken. Als er dan wat gebeurt, ben je met zijn allen beter voorbereid. Je kunt makkelijker schakelen en besluiten nemen. Die hebben draagvlak, want je hebt de grote discussies al getackeld.”
Groot denken volgens de Crisiskrant
Dat is wat Tjeenk Willink met groot denken bedoelt. Laat ik die hier verder Scandinavische zelfredzaamheid noemen, als tegenhanger van de Nederlandse variant.
Tiilikainen beschrijft wat ze als kind al leerde op school en verenigingen over Scandinavische zelfredzaamheid:
„Eerste hulp cursussen. Allerlei clubs waar je zelfredzaamheid en survivaltechnieken leerde, zoals de padvinderij. Dat was heel populair. En op school was er veel aandacht voor maatschappijleer, burgerplicht en dergelijke. Allemaal gesponsord door de staat.”
Inmiddels wordt die Scandinavische zelfredzaamheid daar groots aangepakt, onder andere door militaire versterkingen. De 2% norm van de NATO is wat dat betreft wel de absolute ondergrens. Daar houdt het echter niet mee op. Ook westerse samenlevingen moeten weerbaarder worden en bewust worden gemaakt van het groeiende aantal niet-militaire dreigingen zoals hierboven opgesomd.
Finland, Zweden en Noorwegen hebben het belang van dat collectieve, maatschappelijke bewustzijn altijd ingezien. Finland heeft zijn reservistensysteem. Finse burgers hebben altijd meegepraat over veiligheidskwesties. Noorwegen heeft die burgercomponent ook. Noorse mannen én vrouwen hebben dienstplicht. Het land heeft vrijwillige burgergroepen voor alles. Zweden had de dienstplicht afgeschaft, maar voert hem nu weer in. Zweden heeft ook een nieuw defensiebeleid, ‘Total Defense’, met een sterke burgerparticipatie. Die helpt gemeentes om hacking tegen te gaan, leert burgers fake news te herkennen en stelt plannen op voor voedsel- en waterbevoorrading bij een mogelijke aanval.
Teija Tiilikainen
Terwijl ik dit schrijf is onze overheid bezig met een vleestax, een suikertax en het verdriedubbelen van de vliegtax terwijl de inflatie om je oren giert. Wat die maatregelen moeten opleveren om succesvol te zijn, anders dan het beprijzen van gedrag zelf, is totaal onduidelijk. Er wordt alleen met en op geld gestuurd, niet op inhoud.
Het beeld bij de oppositiepartijen is overigens echt niet beter, met naïeve partijplannen om uit de EU te vertrekken, de NATO te verlaten en/of het leger af te schaffen.
Het tekent het gebrek aan realistisch groot denken van onze politieke partijen. En zonder visie gaan we niet komen tot Scandinavische zelfredzaamheid. Misschien kunnen we ons nog bij hen aansluiten, als ze ons er tenminste bij willen hebben. Dat moet je ook nog maar afwachten.
Update 4 april 2020
In 2017 stuurde de Zweedse overheid een brochure naar alle huishoudens in het land. Als oorlog of crisis dreigt luidt de titel en het bevat allerlei informatie over waar op voor te bereiden. Met de interessante zinsnede hieronder in het rode blok: Zweden zal zich nooit overgeven. Alle informatie die je daarover vindt is vals.
12 maart 2022
De fundamental surprise van het Westen
De reactie van het Westen op de inval van Rusland in Oekraïne vertoont alle tekenen van een fundamental surprise; het wereldbeeld komt niet meer overeen met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, dat het wel mee zal vallen, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis, er zit een relevance gap. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich: zolang je niet fundamenteel leert van wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan. Als het Westen wil dat alles blijft zoals het is, moet er dus veel veranderen.
Oorlog
In het najaar van 2021 las ik het boek ‘Ingooigem’ van Stijn Streuvels. Daarin schrijft hij onder andere over de start van WOI en hoe daar in het begin door de bevolking mee om werd gegaan. De overeenkomsten met het verloop van de coronapandemie raakte mij zodanig dat ik er een blog over schreef, ‘de overeenkomsten tussen een oude pandemie en een nieuwe oorlog’.
Maar wat ik in dat blog ook deed was een link leggen met de crises van de toekomst. Daarover waren toen net enkele podcasts en wat interviews verschenen. Dat leidde tot de volgende verzuchting:
“Veel over klimaat en cyber, allerlei tips over flexibele systemen en vertrouwen op experts. Ik hoorde niemand over oorlog, niemand over onderschatting en amateurisme. Want wat als de laatste oorlog in Europa nog niet achter ons ligt? Is dat niet de ultieme crisis waar we ons op dienen voor te bereiden? (..) Dat wij in Europa toevallig sinds 1945 van oorlog verstoken zijn gebleven zegt helemaal niets over de jaren die nog gaan komen. Misschien dat voor de inventarisatie en evaluatie van sommige crisistypen literatuur daarom meer achtergrond biedt dan alle theorieën van experts bij elkaar. Dus leest, crisismanagers! Alsof je leven er van afhangt.”
En toen werd het 24 februari 2022 en was de oorlog daar.
Het model van de fundamental surprise in een plaatje. Na een lange incubatieperiode volgt nog de ontkenning, maar hopelijk realiseert het Westen op tijd dat er iets fundamenteels moet veranderen.
De Crisiskrant is niet de plek voor een grondige analyse van wat er nu allemaal gebeurt. Ik heb daar de kennis ook helemaal niet voor. Ik weet in die zin net zo veel over corona als over Oekraïne. Maar met mijn crisisbril op zag ik toch een paar dingen die ik hier kort aan wil stippen.
Observaties
Ten eerste de inzet van media en social media. Mocht er nog iemand zijn die voor deze oorlog dacht dat er een waarheid bestond, dan kan dat idee nu definitief in de prullenbak. Er zijn zelfs factcheckers gespot die de waarheid trachten te debunken. Als je factcheckers moet gaan factchecken dan weet je dat het einde zoek is.
De enige waarheid is dat de waarheid niet bestaat. Wat overblijft is een continue constructie en deconstructie van een mogelijke waarheid. Het is bijna risicomanagement. Bij alles komt de vraag: wat betekent dat? Wat vind ik belangrijk?
Tegelijkertijd spreekt alle berichtgeving rechtstreeks de emoties aan. Dat het misschien niet waar is wat je ziet, betekent niet dat het je niet hard kan raken. Nu waren we mijns inziens toch al een emocratie geworden, zie het vorige artikel in de Crisiskrant, maar deze oorlogsbeelden verdubbelen die tendens nog eens.
Zeker de eerste dagen zag je dan ook veel primaire reacties, zelfs van politici zoals Ursula von der Leyen, waarvan ik had gehoopt dat die ook eerst even zouden nadenken voor ze wat gingen zeggen. Hoe onrechtvaardig de Russische inval ook voelt, dat betekent nog niet dat het verstandig is om olie op het vuur te gooien. Tenzij dat je strategie is, natuurlijk.
Het grote woord is gevallen, strategie. Die lijkt er dus niet te zijn. Dat is precies de fundamental surprise waar het Westen door is overvallen. De enige strategie is geen WOIII ontketenen. Hoe je dat moet doen lijkt eigenlijk niemand te weten, omdat alle houtsnijdende opties volledig zijn wegbezuinigd. Oorlog is een hypothetisch construct geworden, het leger een bezuinigingspost.
Tekenend is de benoeming van Ollongren als minister van defensie. Iemand die door een corona besmetting al zo gestresseerd raakt dat ze alle basale veiligheidsmaatregelen vergeet en daarmee een grote vertrouwenscrisis in de politiek veroorzaakt. Hoe moet zo iemand de koelbloedigheid bewaren in oorlogstijd?
Er breekt nu namelijk een bijzonder diffuse tijd aan. Wat is oorlog in deze tijden? Is die er nog als Rusland zich terugtrekt? Gaan we dan alles weer herstellen? En wat is herstellen? Of vertrouwt het Westen Rusland nooit meer? Tientallen vragen kun je zo bedenken, niet in het minst die over China en het bot van de derde hond.
Waar ben je bereid voor te vechten? Welke waarden in de samenleving en de wereld wil je tegen elke inspanning beschermen? Als je dat niet weet, als geopolitiek niet meer is dan het opzetten en bewaken van een globale markt, dan loop je altijd achter de feiten aan in tijden als deze. Dat is het gemankeerde wereldbeeld van het Westen die deze fundamental surprise heeft veroorzaakt.
Dat gemankeerde beeld blijkt ook uit de maatregelen die wel worden genomen: dat zijn marktmaatregelen. Boycotten, cancelen, uitsluiten van markt en deelname aan sportwedstrijden en cultuur, zoals Olaf Tempelman in de Volkskrant schreef. Het is echter de vraag wat dat gaat opleveren, de afgelopen drie weken niet veel.
Bovendien roept het vragen op, zeker als het Westen sommige Russische media blokkeert en daarmee het open internet eigenlijk afsluit, zoals Freedom Internet constateert. “Het hoeft in de toekomst ook niet alleen om Russische propagandakanalen te gaan. Als we het normaal gaan vinden dat de EU per decreet media in heel Europa kan blokkeren, kan dat vergaande gevolgen hebben.” Dit is dus typisch zo’n vraag over welke waarden je wilt beschermen in het Westen. Kennelijk hoort een open internet daar niet bij.
Het laatste punt dat ik wil benoemen gaat over het verschil tussen wat je zegt en wat je vindt, over wat je wilt bereiken en hoe je dat doet. Dat je het niet met Poetin eens bent, betekent niet dat je je niet in zijn gedachtewereld moet verdiepen. Dat je vindt dat alle staten soeverein zouden moeten zijn, betekent niet dat Oekraïne nu direct lid moet worden van de NAVO. Dat Rusland en China zich als buddies presenteren vlak voor de Olympische Spelen had nooit als een verrassing mogen komen, het antwoord had er al moeten zijn voor het nodig was. Maar dat was er niet. Omdat er geen andere visie bestaat dan die van de globale markt.
Fundamental learning
Wat de oorlog in Oekraïne laat zien is in eerste instantie een totaal ongeoorloofd gedrag van Rusland. Dat staat buiten kijf. Maar wat het ook laat zien is dat het Westen er geen echt antwoord op heeft. Niet nu, maar ook niet in de aanloop naar de oorlog die al jaren gaande was. Het is mijns inziens geen toeval dat de afwezigheid van dat antwoord ook ten grondslag ligt aan de kredietcrises van 2007 en 2013, de klimaatcrisis en misschien zelfs wel corona.
Als je democratie met marktdenken verward, als je overheden zo klein mogelijk maakt en niks anders biedt dan het mantra van economische groei, als een land door niets meer verbonden wordt dan een nationaal voetbalelftal en het songfestival, dan is een fundamental surprise kennelijk het enige wat overblijft.
Het is tijd voor fundamental learning in het Westen.
11 februari 2022
De crises van de toekomst gaan over emoties, boycotten en rechtszaken
Emoties en media sturen de samenleving, dat was het beeld dat bij mij bleef hangen bij de Crisiskrant van januari. Wat betekent dat voor bedrijven? Hoe ga je om met een aangifte door een actiegroep? Wat communiceer je daar over? En hoe ga je om met een boycot die over je af wordt geroepen? Zijn dit de crises van de toekomst?
Juristocratie
Drie dagen nadat het nieuwe kabinet Rutte de traditionele bordesscene had afgerond kwam Milieudefensie met de boodschap dat ze van plan waren om de in hun ogen dertig grootste vervuilers voor het gerecht te dagen. Eerder hadden ze dat al succesvol gedaan met Shell. Tot grote verrassing van velen vond de rechter daarbij indertijd niet dat ze op de stoel van de wetgevers was gaan zitten. Hoger beroep zal moeten uitwijzen of dat terecht was of niet.
In de Volkskrant van 14 januari 2022 spreekt de Vlaamse socioloog Mark Elchardus hier zijn zorg over uit, om wat hij een juristocratie noemt. Dat rechters op de stoel van de regering gaan zitten betiteld hij als een gevaar voor de rechtsstaat.
“Minderheden die het politiek gezien nooit zouden kunnen halen, krijgen gelijk tegen meerderheden, ook in zaken die niets met de bescherming van minderheden te maken hebben. Rechters gaan klimaatdoelstellingen bepalen, op basis van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens. Maar dat is de taak van het parlement. Wat je vervolgens ziet, ligt voor de hand: meerderheden begrijpen dat rechters invloed hebben en gaan natuurlijk proberen bevriende rechters te benoemen. Dat gebeurt in Polen en Hongarije, maar niet alleen bij rechts. In de VS wilden de Democraten het Hooggerechtshof uitbreiden. Het ondergraaft de rechtsstaat. Als rechters activistisch optreden, dan betreden ze het politieke domein. Dan moet je niet raar opkijken als er politieke kritiek komt op rechters. Ook dat ondergraaft het vertrouwen in het recht.”
Internationaal rechterscongres in 1962. Geopend door Koningin Juliana. Foto Dick Coers Geheugen van Nederland.
Voor bedrijven levert deze ontwikkeling nieuwe hoofdbrekens op. Eigenlijk kan je wel spreken van een nieuw type crisis, waarbij ondanks het feit dat er een wetgevende macht is, er toch door de rechter nieuwe dwingende regels kunnen worden opgelegd. Die mogelijk de strategische doelen en zelfs levensvatbaarheid van een bedrijf kunnen bedreigen.
Helemaal als de rechtszaak tegen één bedrijf wordt aangespannen en niet tegen een sector. Dat verstoort het level playing field en zorgt er in de praktijk alleen maar voor dat andere bedrijven, al dan niet uit het buitenland, het gat gaan vullen dat het veroordeelde bedrijf laat liggen. Eigenlijk schiet niemand er dan wat mee op. Een overwinning voor de bühne, denkt de Crisiskrant dan.
Mediacratie
In het Financieel Dagblad ging Paul Stamsnijder ook op de kwestie in, alleen noemde hij het geen juristocratie maar een onderdeel van de mediacratie. “Wie de campagne doorziet, begrijpt dat de dreiging niet zozeer juridisch is, maar impact heeft op facetten als merkwaarde, maatschappelijk draagvlak en de beurskoers. Hier is een actiegroep bezig die leeft van publiciteit. In de aanpak staat ‘naming and shaming’ centraal. De strategie is dat de dreiging van reputatieschade bedrijven tot actie dwingt.” Het is letterlijk crisis uit de krant.
Volgens Stamsnijder is het vooral zaak de discussie aan te gaan. Niet over het nemen van klimaatmaatregelen an sich, maar over het tempo en de beheersbaarheid. “Het antwoord is open zijn over je dilemma’s, zoals over aandeelhoudersbelang en arbeidsplaatsen. Laat je als bedrijf niet in het morele perspectief van verduurzaming drukken, maar kantel de discussie naar innovatie. Kies niet het ‘frame’ van goed versus fout, maar van beheerst versus snel.”
Zo’n aanpak vraagt om een steile leercurve voor veel bedrijven. Ze moeten namelijk van een defensieve naar een proactieve aanpak. Niet wachten tot je een reactie kan geven, maar actief inspelen op mogelijke ontwikkelingen. Dat kan zich natuurlijk niet beperken tot mooie woorden alleen, want het publiek is niet gek. Je zult dus veel moeten veranderen als je alles wilt houden zoals het is, weet de Crisiskrant inmiddels dankzij de Rode Koningin.
Een dergelijke verandering vraagt tijd, veel tijd. Niet omdat bedrijven zo lui zijn of tegenwerken, maar omdat de meeste sectoren tegenwoordig in strak gekoppelde netwerken opereren waarin alle partijen om zullen moeten voor het gevraagde resultaat. Je kunt niet meer in je eentje de wereld veranderen, ook niet als het moet van de rechter.
Emocratie
Ondanks dat kom je misschien toch wel aan de beurt als je niet verandert, zo schetst Carolina Trujillo in het NRC. Trujillo is columnist en heeft een prachtige pen die af en toe vlijmscherp is. In een column met de titel ‘de fan als redder van de sport’ schrijft ze dat de bonden, koepels en sporters de sport niet schoon gaan houden. De fans moeten dat voor elkaar gaan krijgen, hoopt ze.
“Ik verwacht niet dat de moderne mens er de morele waarden naar heeft om te weigeren naar Qatar ’22 te kijken. In tegenstelling tot Cantona ken ik mijn pappenheimers. Wat wel haalbaar is, is de producten boycotten die zo’n WK direct of indirect sponsoren. Als de ene grootgrutter de kijker in de rust met reclames bombardeert, gaat de voetbalsupporter doelbewust naar de andere. Als de ene frisdrank hypnotiseert met prachtige spotjes, drinkt de sportliefhebber de concurrent. Als het averechts gaat werken om zo’n evenement of de zendtijd eromheen te sponsoren, komt aan morele kwesties een prijskaartje te hangen. Misschien dat koepels dan rekening houden met de ethiek van de grond waar ze sporters overheen jagen.”
Wat Trujillo hier beschrijft is in feite al aan de hand. Overmars was nog niet afgetreden of de sponsors van Ajax bewogen zich al richting uitgang. Na het verschijnen van het boek van Erica Meiland werd de familie door diverse bedrijven snel gedumpt. En al eerder werden bedrijven opgeroepen VI (Veronica Inside) te boycotten na verkeerd gevallen uitspraken van Johan Derksen.
Bisschop Danneels in 1977. Foto bisdom Antwerpen.
Wat aan deze voorbeelden opvalt is dat de aanleiding nogal verschillend van zwaarte is. Ergens op de schaal tussen onaanvaardbaar gedrag en een onaanvaardbaar geachte mening kan zo’n boycot uitgeroepen worden. Het is afhankelijk van de emoties die iets oproept, wat de consequenties er van zullen zijn. Daarvoor schoot me het woord ’emocratie’ te binnen.
Dat zou best al wel bestaan, bedacht ik me en ging op zoek. De eerste vermelding die ik vond over emocratie stamt uit 2002 en werd uitgesproken door Kardinaal Godfried Danneels bij de opening van het academisch jaar aan de Universiteit van Tilburg.
“Democratie gaat onmerkbaar over in emocratie. Emoties regeren meer en meer de samenleving […]. Emoties beheersen de maatschappij en de mens in hun denken en doen. Men neemt dan ook overhaaste besluiten, die enkele maanden later vaak noch financieel, noch politiek, uitvoerbaar blijken te zijn”
Er is inderdaad weinig nieuws onder de zon. Alleen staan sommige zaken wel eens een tijdje in de schaduw, voordat de zonnestralen het oude nieuw (of het nieuwe oud) weer in het zoeklicht zet.
Laveren tussen scylla en charybdis
Voor veel bedrijven vormt de driehoek van juristocratie, mediacratie en emocratie een behoorlijke uitdaging. Het vraagt om een vorm van crisismanagement die je niet standaard uit de boekjes kan halen als je eenmaal onder vuur ligt. Zeker als je onterecht getarget wordt door een actiegroep of crisismakelaar met fakenews, stemmingmakerij en trollengedrag. Dan wordt je gedwongen omzichtig te laveren tussen de juristo-, media- en emocratie.
Spotprent uit het Rijksmuseum op Mr. Treub die zijn schip veilig tussen Scylla en Charybdis door stuurt, een verbeelding van de moeilijke keuze van Treub tussen het wethouderschap en het hoogleraarschap te Amsterdam. In het onderschrift wordt gerefereerd aan zijn kandidatuur voor het hoofdbestuur van de Maatschappij tot Nut van het Algemeen. Verschenen in ‘De Kroniek’ van 16 februari 1896.
Dus moet je om te beginnen uit de zoeklichten blijven. Want wie weet is er ook wel wat aan de hand met je bedrijf. Iets wat heel lang kennelijk niet als probleem werd gezien, maar nu wel. Zit je bijvoorbeeld in sommige niet helemaal integere internationale samenwerkingsverbanden. Is een just culture ver te zoeken en gedragen managers zich ongestraft als potentaten. Moet je je afvragen of groei en de grootste willen worden wel de juiste strategische doelen zijn. Als je er niet naar kijkt, zie je het niet.
Een goed moment dus om nog eens naar de strategische doelen en werkwijze van je bedrijf te kijken. Doe je de juiste dingen en zullen die ook als zodanig geapprecieerd worden? Los daarvan is het verstandig je respons op de mogelijke crises die voort kunnen komen uit de juristo-, media en emocratie aan te scherpen. Want je kan ook te goedertrouw slachtoffer worden en dan kan je maar beter goed voorbereid zijn.
Tip van de sluier: met alleen communicatie en tevredenheidsonderzoek ben je er niet.
Last but not least, wat vooral heel goed zou zijn is als de regering en het parlement weer eens zouden gaan doen waar ze voor zijn: het land besturen. En niet overal gaten laten vallen waarvan particulieren zich geroepen voelen ze te vullen met rechtszaken, boycotten en persoorlogen. Want het laveert hoe dan ook niet lekker, tussen scylla en charybdis.
De Crisiskrant ziet scheurtjes in het Spotify Schild
28 januari 2022
In januari steekt er opeens een stormpje op rondom Spotify. Waait het over of is er meer aan de hand? Is er sprake van een fundamental surprise? Dreigt er een institutionele crisis uit de krant?
Zo’n drie jaar zit ik nu op Spotify, denk ik. Precies weet ik het niet meer. Wel dat ik heel lang heb gewacht met streamen, omdat teveel van mijn favoriete bands er niet op stonden. Maar toen ik eenmaal om was, was ik er gelijk ook dik tevreden over. Ik schreef er zelfs een blog over, plaatjes draaien in tijden van Spotify.
Tekening Wendy Kiel
Deze week kwam Spotify wederom dik in het nieuws. Er was herrie in de tent, die trouwens al eerder was ontstaan. Het begon met een open brief op 13 januari van zo’n 270 artsen en wetenschappers, die hun bezorgdheid uitten over een podcast van Joe Rogan. In die podcast liet Rogan een zekere Robert Malone aan het woord, die volgens de briefschrijvers gevaarlijke onzin over corona verkoopt. Naar hun mening moest Spotify hier ingrijpen.
Neil Young
Maar Spotify deed niets. Geen brief terug, geen persbericht, niets. Midden in dat vacuüm kwam Neil Young met een open brief aan zijn management, waarin hij aandrong om zijn muziek van Spotify af te halen. Dat was trouwens niet de eerste keer. Al eerder had Young de hele bende van de streamer gehaald vanwege de in zijn ogen belabberde geluidskwaliteit. “In mijn tijd kreeg je nog 100% van de muziekkwaliteit te horen,” brieste hij. “Onder Spotify nog maar 5%.”
Toch kwam hij weer terug op het platform, zij het tegen zijn zin, want de geluidskwaliteit is nog steeds niet verbeterd. “Dit is de plek waar jonge mensen hun muziek ontdekken”, zei hij daarover. “Als ik er vanaf ga, word ik niet meer gevonden.” Young had zo’n zes miljoen luisteraars per maand.
Screenshot van Twitter, 27 januari 2022. Er waren zoveel mensen die tegelijkertijd hun account wilden deleten dat de server van Spotify het niet aan kon. Daardoor was het tijdelijk onmogelijk je account op te zeggen.
Overigens verkocht Neil Young vorig jaar de helft van zijn muziekrechten aan het investeringsfonds Hipgnosis Fund. Daar kreeg ie 150 miljoen dollar voor. De inkomsten van Spotify zal hij dus niet erg missen. Hij kan dus ver gaan zijn in strijd.
I’ve decided to remove all my music from Spotify. Irresponsible people are spreading lies that are costing people their lives. I stand in solidarity with Neil Young and the global scientific and medical communities on this issue.
joni mitchell
Inmiddels hebben ook Barry Manilow en Joni Mitchell besloten van Spotify af te stappen. Tot groot plezier van concurrenten als Apple en Deezer. Die grijpen deze kans aan om zich te profileren als streamingsdienst van hoge kwaliteit waar je wel alle muziek nog kunt vinden.
Ook de kranten laten de kwestie niet onberoerd. Er wordt veel over geschreven en dat maakt vervolgens steeds weer meer los. Het helpt daarbij niet dat Spotify zich in een hooghartig stilzwijgen hult en anders dan een summier statement aan de Washington Post niets van zich laat horen. Zo komt de rollende sneeuwbal niet tot stilstand. Niet vanzelf.
Institutionele crisis
Eigenlijk kun je wel spreken van een institutionele crisis voor Spotify. De weerstand tegen het platform is al geruime tijd aan het groeien. Ze zouden te weinig betalen, hun muziekkwaliteit is slecht, ze zijn vooral bezig met hun eigen groei en gedragen zich als een rupsje nooitgenoeg. Deze opvatting over Spotify is nu geëscaleerd naar een kritiek incident. Spuit de negatieve onderstroom dadelijk als een niet te stoppen vulkaan naar buiten, of loopt het af met een sisser?
Tekening Wendy Kiel
Ikzelf vraag me vooral wat ze nu in de directiekamer van Spotify overwegen. Zitten ze in een fundamental surprise en hebben ze geen idee wat er aan de hand is? Hebben ze een te groot ego opgelopen en ga ze gewoon door, ondanks wat al die domme stervelingen ervan vinden?
Of snappen ze dat deze crisis uit de krant een sociaal conflict is over ethiek, eentje die gaat over normen, waarden en rechtvaardige beloning. Die hen in het beklaagdenbankje heeft geplaatst, waardoor zij nu iets moeten doen om de weerstand weg te nemen. Een iets wat Spotify zelf zal moeten opbrengen, bijvoorbeeld geld en geluidskwaliteit, ten gunste van hun klanten en leveranciers. Een offer.
Gelukkig heb ik mijn CD’s nog.
Kleine Crisiskrant update van 28 januari
Op 28 januari schrijft Forbes dat de kwestie rondom Young & Mitchell inmiddels flink in de papieren loopt. In een week tijd verloor Spotify vier miljard van zijn beurswaarde, 25% van de totale waarde. En maar liefst 45% van de waarde over een heel jaar bezien.
Verloop van aandeelwaarde Spotify. De brief van de artsen en wetenschappers verscheen rond 13 januari. Daarna ontstond de kwestie Young & Mitchell, die rond 25 januari escaleerde. Grafiek komt van deze website
Afghanistan, de crisis die slecht uitkwam
4 januari 2022
Dit stukje van de Crisiskrant is gebaseerd op een interview uit de Volkskrant van 31 december 2021 met Cees Roels.
Cees Roels was plaatsvervangend ambassadeur in Kabul toen de Taliban in sneltreinvaart Afghanistan innamen. Voor de Nederlandse overheid kwam dat, zoals genoegzaam bekend, ‘toch nog onverwachts’. Het concept incubatietijd van Barry Turner was kennelijk aan iedereen voorbij gegaan op Buitenlandse Zaken.
In het blog over de Marbon ga ik dieper in op de incubatietheorie van Barry Turner.
Halsoverkop moest er geëvacueerd worden, waarbij veel Afghaanse medewerkers niet mee konden. Het leidde tot verhitte discussies in Nederland, ook in de Tweede Kamer. Inmiddels is een eerste onafhankelijk rapport over de gang van zaken opgesteld.
In hetzelfde weekend dat het rapport van Crisisplan verscheen, stond er ook een interview met Roels in de Volkskrant. Roels, inmiddels gepensioneerd, voelde zich genoodzaakt om zijn kant van het verhaal te vertellen. Om het beeld te compenseren wat in de pers over de ambassade was geschetst.
Dat leidde tot een long read waarin van alles aan de orde kwam. Zijn eerdere buitenlandse standplaatsen. De terugtrekking van de Amerikanen en de activiteiten van andere landen. Politieke overwegingen en migratieproblemen. En de laatste 24 uur op het vliegveld. Van alles.
Bijna op het eind van het interview bleef mijn blik hangen bij dit stukje tekst:
In Nederland was de urgentie van Afghanistan gaandeweg afgenomen. Afghanistan was niet zo sexy meer. Nederland was militair vertrokken. Dan neemt de aandacht nog verder af, ook politiek. Daarnaast hadden we in Europa covid. Als ik naar Nederland keek vanuit Kabul, zag ik een land dat helemaal naar binnen was gekeerd. Er was een politieke formatie gaande en de vakantieperiode brak ook nog eens aan na lange lockdowns, dus iedereen was blij dat-ie weer eens naar Frankrijk mocht – de human factor. Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis.
cees roels
Situation awareness
Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis, concludeert Roels. Nou komen crises nooit goed uit, dat is nu eenmaal wat het een crisis maakt; maar belangrijker is dat Roels wel al die verschillende sub-standaard condities beschrijft en dus ziet, maar niet lijkt te begrijpen dat die juist onderdeel zijn van de crisis. Laat staan dat hij kon voorspellen wat er zou gaan gebeuren. Situation awareness level 1?
De vraag die bij mij bleef hangen was of ik in die situatie zelf verder zou zijn gekomen dan situation awareness level 1. En als dat wel zo zou zijn, of ik dan zoveel stennis had durven maken dat ik de boel op buitenlandse zaken wakker had geschopt. Daar is namelijk een heel ander level van situation awareness voor nodig: level 4, realiseren. Je doelen weten te halen tegen de stroom in.
Of accepteren dat het soms buiten je macht ligt. Hoe pijnlijk dat ook is. Dat is level 5.
Ik sluit trouwens niet uit dat Roels niveau 5 wel bereikt heeft, maar dat ik dat niet zag noch begreep.
Als je dit interessante vragen vindt, moet je misschien ook dit stukje over stoïcijnse preparatie eens lezen. Over hoe je jezelf voorbereidt op jezelf.
De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.
Van sommige ongewenste gebeurtenissen blijven de flarden langer hangen dan normaal. Ze worden opgerakeld en vermengd met de feiten uit het onderzoek, zonder zelf ooit een feit te worden. Als de flarden eenmaal blijven plakken, aan elkaar en aan eerdere ervaringen, ontstaan er langzamerhand indrukken, een vorm van weten die eerder kwalitatief dan kwantitatief van aard is. Dan pas start het rijpen en evolueren de indrukken uiteindelijk tot een constellatie van overtuigingen, het kompas van de professional; de richtingaanwijzer die je waarneming stuurt en je hypotheses vormt.
Het kompas is nooit af, wel weet het steeds beter de weg en zelfs als je verdwaalt ben je weer snel terug. Vrij naar Johan Cruyff: het kompas is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Wie dat gevoel kent weet waar hij moet zoeken. Je zou het ervaring kunnen noemen.
De barmhartige samaritaan op een schilderij van Vincent van Gogh uit het Kröller Müller Museum. In de gelijkenis van de barmhartige samaritaan, een parabel uit de bijbel, wordt uitgelegd dat je de ander moet liefhebben als jezelf. Het gaat er niet om wie je bent, maar wat je doet.
Mijn belangrijkste overtuigingen zijn ontstaan uit de flarden die bleven hangen na een aantal fatale brandweerongevallen waar ik op één of andere manier bij betrokken was. Die flarden mengden zich met onderzoeken die ik buiten de brandweer deed, of waarover ik hoorde van anderen, uit dat enorme collectief veiligheidsbewustzijn dat we delen via gesprekken, social media en geschriften. De overtuiging die zodoende bij mij is ontstaan zou ik willen typeren als de barmhartige onderzoeker.
Barmhartigheid staat voor mededogen met hen die het moeilijk hebben. Mededogen is geen gevoel, zoals medelijden dat wel is, maar een morele instelling. Je kiest ervoor om anderen te ondersteunen in hun lastige tijden. En dat is precies waar de direct betrokkenen van een ongeval, zoals voorzitters van crisisteams en bevelvoerenden zich in bevinden; lastige tijden. Ik weet dat omdat ik er zelf gestaan heb. En omdat ik er veel gesproken heb, toen alle ellende weer wat voorbij was. Soms pas jaren later.
Op 17 december 1947 overhandigde Koningin Wilhelmina de nieuwe stadvlag van Amsterdam op de Dam. Met daarin het motto Barmhartig, Heldhaftig, Vastberaden.
Wat mij daarvan bij bleef is de zorg die mensen hebben over wat nog komen gaat. Of ze hun werk mogen blijven doen. Dat ze soms onrechtvaardigheid ervaren bij het oordeel van onderzoekers en zich daarna afsluiten van hun organisatie. Vaak alleen mentaal, soms ook fysiek. Enkelen kwamen nooit meer terug. En dat alles gezien door hun collega’s, die ook eieren voor hun geld gingen kiezen. Dat is voor niemand goed.
De barmhartige onderzoeker doet het anders. Het belangrijkste uitgangspunt van die instelling is dat een onderzoek een mooie kans is om er met zijn allen beter en sterker uit te komen. Antifragiel te zijn. Daarvoor, zo is mijn overtuiging, hanteer je een paar eenvoudige principes die je van begin tot eind moet volhouden.
Er zijn twee soorten onderzoeken: de ene om te leren, de andere om te verantwoorden. Van leeronderzoeken worden mensen beter, van verantwoordingsonderzoeken niet. Kies dus altijd om te leren als het in je macht ligt.
Leren doe je met mensen, niet over mensen. De barmhartig onderzoeker vormt dus geen commissie die een oordeel velt, maar is de begeleider van een proces dat zoekt naar verbeterpunten.
Je hoeft niet compleet te zijn in je bevindingen als er maar energie zit bij de mensen die de aanbevelingen gaan uitvoeren.
Er komt altijd een nieuw incident waar weer nieuwe leerpunten uit zullen komen.
Noem het complexiteit, VUCA of normal chaos. Feit is dat we tegenwoordig in een oneindige stroom van ongewenste gebeurtenissen zitten die we moeten gaan opvatten als kansen om te verbeteren. Ik noem het antifragility. De beste manier om dat te doen is als barmhartig onderzoeker. Daar ben ik van overtuigd.
Dit blog verscheen in iets andere vorm in de NVVK info 2021-4. Andere blogs over veiligheidskunde vind je hier
Net binnen van het Hof van Jan: verhaaltje over de duiven van Bailleul. Met tekening van Paul van der Steen. Geschreven door Martin Michael Driessen. U weet wel, van die kogel in de loop https://www.rizoomes.nl/literatuur/het-licht-aan-het-einde-van-de-loop/
Op 27 maart 1977 vond de grootste vliegtuigramp ooit plaats op Tenerife. 583 mensen kwamen om het leven. Meer info & foto's vind je in het #MuseumOfAccidents, met een essay over de psychologie achter de vliegtuigcrash. https://www.rizoomes.nl/crisismanagement/vliegtuigramp-tenerife
