Ongevallen en de moraal van onvergetelheid

Leestijd: 2 minuten
Ed Oomes, 9 december 2015

Onlangs mailde Nick Naber een intrigerende quote die ik hier graag met je wil delen. Het is afkomstig uit een artikel van Wired, ‘How blackbox thinking can prevent medical errors’. Aan het woord is Chesley Sullenberger, de piloot die zijn toestel na een vogelaanvaring veilig in de Hudson deed landen.

Chesley Sullenberger

“Everything we know in aviation, every rule in the rule book, every procedure we have, we know because someone somewhere died… We have purchased at great cost, lessons literally bought with blood that we have to preserve as institutional knowledge and pass on to succeeding generations. We cannot have the moral failure of forgetting these lessons and we have to relearn them.”

In Wired wordt aviation als voorbeeld gesteld voor de medische sector. Meer dan 400.000 mensen sterven jaarlijks in Amerika door vermijdbare medische fouten. Maar volgens Wired is die situatie in andere Westerse landen niet veel beter. Als belangrijkste reden achter het grote aantal fouten wordt genoemd ‘the inability to learn from mistakes’.  Men leert niet van de fouten die zijn gemaakt. En niet eens vanwege strafrechtelijke aansprakelijkheid of zo. ” It is the difficulty that talented, professional people have with admitting their fallibility: the threat to ego, to reputation, to vanity. It obliterates progress – not only in healthcare.” Weer dat ego. Waar dat allemaal toe kan leiden schreef ik al eens in deze post.

Hudson Landing

Maar Sullenberger heeft het eigenlijk niet over ego in zijn quote. Hij heeft het over het niet vergeten van de lessen uit ongevallen. We mogen de lessen niet vergeten die betaald zijn met de levens van mensen. Dat is de moraal van onvergetelheid, niet voor niets één van de drie principes van de Brandweercanon. Goed om af en toe weer even bij stil te staan.