Leestijd: 2 minuten

Soms is de kloof tussen wetenschap en de praktijk van alledag groter dan je zou willen. Als er bijvoorbeeld wordt gesproken over menselijke fouten als belangrijkste oorzaak voor ongevallen, dan ontstaat er al snel een sfeer van onwillige medewerkers, schuld, verwijtbaarheid en boete. Alsof mensen expres ongevallen veroorzaken. Maar dat is natuurlijk helemaal niet zo.

Menselijke fouten ontstaan doordat de capaciteiten van mensen nu eenmaal niet oneindig zijn. Er is bijvoorbeeld een grens aan de hoeveelheid informatie die je kunt verwerken en vertalen naar activiteiten. Op enig moment gaat een incident daarom sneller dan de commandovoering en dat kan aanleiding zijn tot falen. Is dat dan een fout?

Technisch gesproken wel, maar hij is niet verwijtbaar. Ook al denken juristen en ongevalsonderzoekers daar soms anders over; als het niet ging zoals op papier is vastgelegd, is er in hun ogen sprake van een menselijke fout. Barber moet hangen.

Er is echter een veel belangrijker vraag, die meestal niet gesteld wordt: heeft de organisatie iets gedaan om dergelijke fouten op te vangen? Is er een risico-analyse gemaakt van het totale systeem en is uitgesloten dat een menselijke fout onherstelbaar is? En dus geen fatale effecten kan hebben? Zijn de human factors juist in kaart gebracht? Want alleen dan is een fout vermijdbaar. In die zin is human factors dus vooral organizational factors.

Veiligheidskundig gezien is een menselijke fout daarom geen waardeoordeel, maar een constatering waar je maatregelen op kan nemen om fouten te vermijden en de effecten te verminderen. Dat is hoe ik naar human factors en human error kijk. In de woorden van James Reason: Human factors, Hazards and Heroes.

Captain Sullenberger is wellicht het meest bekende voorbeeld van een human factor die een hero werd.

Human Factors blogs

De limiet van expertise en ervaring

Opmerkzaamheid: zien met vele ogen

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

De onderbuik is een slechte raadgever

Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste op het WK 1998

Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten

Veilig en effectief werken in teams

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie

De (ir)rationaliteit achter het kopen van tijd onder tijdsdruk

Het Safe Person Concept

Het OK Plateau in de oefenpraktijk

De informatieparadox: waarom meer niet altijd beter is.

BOB, OODA en FABCM zijn allemaal eender

Crew Resource Management 1: het gevaar van een groot ego

Crew Resource Management 2: soft skills en vakbekwaamheid

Intuitiepomp

Besluitvorming onder tijdsdruk wordt beter door reflectie

De keerzijde van intuitie

Ventilatie en intuitie ≠ ventuitie