Leestijd: 35 minuten

Gids & Glossarium is de servicepagina van Rizoomes. Na tien jaar bloggen staat er ontzettend veel informatie op, die ik wil ontsluiten voor lezers met behulp van gidsen en glossen. Op Archief en Info Website vind je alle blogs trouwens in chronologische volgorde onder elkaar. Dat is de tweede servicepagina.

Wandergids Rizoomes

Wanderings in crisis, is de subkop achter Rizoomes. Maar na tien jaar blogs schrijven staan er inmiddels meer dan 420 op. Als je er dan zomaar invalt raak je gemakkelijk verdwaald in je wandering. En dat is natuurlijk niet de bedoeling.

Daarom start ik per april 2024 de Wandergids Rizoomes op. Eens in de paar weken post ik een bericht rondom een thema met daarin de linkjes naar een paar relevante blogs over dat onderwerp. In de andere weken publiceer ik dan een nieuw verhaal. Zo is het elke maand oud & nieuw op Rizoomes.

Alle gidsen op een rijtje

De evolutie van crisis is de eerste wandergids. Aan de hand van vier blogs laat ik zien hoe crisis zich heeft ontwikkeld van een incidentbenadering in de jaren negentig naar een proces en een complex systeem anno nu. Als je deze gids leest zou je het meerendeel van de blogs op deze site moeten kunnen volgen.

De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.

‘Niet door corona alleen’ is de derde wandergids. Hij gaat in op corona als exemplaar: als dit de manier is waarop we onze crises managen, wat zegt dat dan over ons systeem van risico- en crisismanagement? Eigenlijk precies wat het Museum of Accidents ook doet. Maar dan voor een crisis on the edge of chaos.

Brandweermonument op schrift is een herdenking in woorden. Niet alleen via dit ene blog, ook samen met de zeven andere die ik in de loop der jaren schreef. Het is een veelheid, een multiplicity. Daarmee is mijn brandweermonument weliswaar af, maar niet klaar. Want de herinnering blijft. Ook op schrift.

De zwakke schakel is een wandergids over teamsport als metafoor voor crisismanagement. En dan met name over voetbal, want daar zitten de leerzame verhalen. Van het blog Cruyff over crisis tot de stress bij het nemen van penalty’s en situational awareness op het voetbalveld.

Het Glossarium

In het Glossarium vind je links naar blogs over begrippen, theorieën en concepten die ik in mijn dagelijkse praktijk nuttig vind. Je kunt ze zelfstandig lezen, maar ik gebruik ze ook als referentie in andere blogs. Dat scheelt een hoop werk.

Een glossarium is een verklarende woordenlijst. Het is afgeleid van het Griekse woord glos of glosse, dat van origine werd gebruikt voor een aantekening bij een andere tekst. In Middeleeuwse geschriften zie je die glossen vaak als toelichting geschreven bij de originele tekst. In hele kleine lettertjes.

Het glossarium
Pagina uit een geglosseerd wetboek, ergens tussen 1300 en 1350 gemaakt. De originele tekst staat in het midden, de glossen zijn er in de lange balken omheen geschreven.

Bij het schrijven hield men al rekening met de noodzaak van glossen door extra ruime marges aan te houden. Tijdens het kopiëren (indertijd dus gewoon overschrijven) van boeken of tekstrollen werden de glossen gewoon meegeschreven, waardoor het niet altijd duidelijk meer was wat nu de oorspronkelijke tekst was en wat als een toelichting of verklaring was bedoeld. Zo ontstond er feitelijk een geschrift met nieuwe, soms multi-interpretabele, betekenis.

Eigenlijk is Rizoomes als website al één groot glossarium van het crisismanagement en enkele aanverwante zaken. Desondanks heb ik de noodzaak van een apart glossarium al meerdere malen ervaren, als ik blogs schreef waarin ik verwees naar andere begrippen of theorieën. Zoals deze over de personal resource checklist, waar ik Perrow opeens moest toelichten. Die had ik niet direct voor handen, waardoor ik in het blog zelf maar heel kort wat uitleg gaf.

Daar ga ik nu met het Glossarium wat aan doen. Hier vind je links naar blogs over begrippen, theorieën en concepten die ik in mijn dagelijkse praktijk nuttig vind. En die ik op mijn manier uitleg, zoals ik er mee omga; als ik een team aan het trainen ben, bij een incident sta of zelf in het OT zit. Dat zal lang niet altijd helemaal wetenschappelijk verantwoord zijn. Maar in de praktijk werkt het wel. In ieder geval bij mij. Je moet zelf bekijken of het voor jou ook werkt.

De lijst hieronder bevat een groot aantal definities van onderwerpen die aan crisis zijn gerelateerd. Je kunt elke definitie als een opzichzelfstaande verklaring lezen, maar als je wilt vind je in het blog achter de link meer context van het begrip.

De Glossen

Accidentology is de wetenschap van het ongeval. Die staan niet op zichzelf, zo is de stelling, maar zijn het resultaat van keuzes en besluiten. Als je een vliegtuig ontwerpt, ontwerp je ook de vliegtuigcrash.

Act of God dan wel Force Majeure is een begrip uit het risicomanagement en kent drie criteria. In de eerste plaats mag je niks te maken hebben met de oorzaak of het ontstaan van een ramp. In de tweede plaats moet het ongeval onvoorzienbaar zijn; je mocht het dus niet hebben zien aankomen, want dan had je kunnen ingrijpen. En tot slot moet je ook de gevolgen van de ramp niet hebben kunnen voorkomen.

A.D de Groot was een Nederlandse psycholoog die veel heeft gepubliceerd over cognitie en besluitvorming, met name rondom schakers. Eén van zijn bevindingen was dat goede schakers afzonderlijke stukken clusteren tot betekenisvolle nieuwe eenheden. Op die manier wordt het een vorm van patroonherkenning die je ook terug ziet bij RPD.

Alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden zijn bij Taleb’s toeval eigenlijk hetzelfde. De eerste gaat over wat er had kunnen gebeuren, de tweede over wat er zou kunnen gebeuren. De eerste is te zien als een analyse, een reflectie op wat is gebeurd, een ongevalsonderzoek. En de tweede is een hypothese over wat er in een bepaalde situatie allemaal mogelijk is. Scenariodenken. Zie ook bij retrospectieve vertekening

Antibibliotheek: een verzameling ongelezen boeken. De betekenis ervan moet je niet onderschatten, volgens Nicholas Taleb, want het wijst je op dat wat je niet weet. En dat is belangrijker dan de kennis die je wel hebt, als je tenminste het fenomeen van de Black Swan wil begrijpen.

Antifragiel. Is het tegenovergestelde van fragiel. Antifragiele systemen groeien door wanorde en onvoorspelbaarheid. Ze worden er sterker van. Zoals je bijvoorbeeld door tegenslag sterker wordt, of door training harder gaat lopen.

Antinaïef is het tegengestelde van naïef, zoals antifragiel het tegengestelde van fragiel is. Neem maatregelen om jezelf te beschermen bij- en voorafgaand aan ongewenste gebeurtenissen, ook al lijkt het op het eerste gezicht niet nodig. Ga ervan uit dat je bedonderd wordt.

Ausculturend is opmerkzaamheid, met aandacht luisterend, alerte oplettendheid. Vigilantie. Het is één van de deugden uit de Regel van Benedictus. Mijn vertaling, naast opmerkzaamheid: situation awareness.

Barmhartige onderzoekers vellen nooit een oordeel. Ze helpen mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk poken ze het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.

BCM is Business Continuity Management. Hoe kan ik als organisatie blijven functioneren bij tegenslag? Disrupties zijn incidenten die de business continuity bedreigen, zie aldaar.

Bekwamere ander is de persoon of het team (dan wel oefenkeuken) die de hard- en soft skills in een leerproces overdraagt aan de cursist(en). Die overdracht wordt door Vygotsky de Zone van de naaste ontwikkeling genoemd.

Beslissingshygiëne bestaat uit zes regels die je moet volgen om de ruis in je besluiten zo klein mogelijk te houden. Zoals regel 1: Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. En regel 2: Denk statistisch en kijk met een externe blik.

Black Swan. Volgens Nicholas Taleb is een Black Swan een onvoorspelbare gebeurtenis met een enorme impact, die pas achteraf verklaard wordt. Black Swans wijzen vooral op wat je niet weet en dat geschiedenis geen voorspeller van de toekomst is. Don’t be the turkey, schrijft Taleb, wees geen kalkoen (vooral niet met thanksgiving)

Blindzicht is een psychologisch fenomeen waardoor mensen sommige veranderingen in een situatie niet door hebben. Ze zijn er zich niet van bewust dat er iets is gebeurd, tot grote verbazing van omstanders die wel zien dat er wat veranderd is. Blindzicht treedt vaak op bij besluitvorming onder tijdsdruk en lijkt op tunnelvisie en tijdcompressie

Blue Ocean Crisiscommunicatie. Afgeleid van de Blue Ocean Strategy. Communiceer proactief op gunstige tijdstippen over positieve onderwerpen omtrent je organisatie, als tegenwicht voor de verhalen van crisismakelaars en negatieve frames van anderen (in de Red Ocean).

Catharsis is een intense ontlading van emoties die zorgt voor grote opluchting. Sommigen spreken zelfs van een zuivering van gevoelens. Er zit aan catharsis ook een grote maatschappelijke component. Een adequate emotieregulering is het cement van een verbonden samenleving. Ook Aristoteles wees daar al op en waarschuwde dat een goede catharsis belangrijk is om te voorkomen dat de samenleving uit elkaar valt na perioden van politieke onrust, sociale revoluties, natuurrampen, oorlogen, of zelfs langdurige onderdrukking en onrechtvaardigheid.

Civil society is de verzameling organisaties en verenigingen voor en door burgers. Zonder aansturing vanuit de overheid of het bedrijfsleven. Het wordt ook wel de derde sector genoemd. Mintzberg heeft er de term Plural Society voor. Ik zie het als een belangrijke factor in de veerkracht van een land.

Cleaner is de aanduiding voor iemand die de top wil bereiken, aan de top wil blijven tot hij zijn doelen heeft bereikt en daarna, weer opnieuw, nog hogere doelen stelt. Meedogenloos. Onstuitbaar, de meest gedreven knokker die in stilte zijn werk doet en geen beperkingen accepteert.

Cobra effect komt uit de economische psychologie en is de metafoor voor een oplossing die het originele probleem juist groter maakt. Als je er iets dieper induikt, zie je dat de cobra uit Extremistan komt en dat je eigenlijk opnieuw naar je grote risico’s zou moeten kijken. Omdat die niet zouden moeten gaan over kansen op een effect, maar over de grenzen van het effect.

Complexiteitskloof is het gat tussen het besturende systeem en het bestuurde systeem. Naarmate dat gat steeds groter wordt, zoals bij stedelijke verdichting, neemt de fragiliteit van het systeem als geheel toe en dat vergroot de kans op een Black Swan of een X-event.

Complexiteitsprincipes van Casti zijn een hulpmiddel om een inschatting te maken van de complexiteit van een systeem. Het is geen exacte maatstaf, maar het geeft een crisismanager wel inzicht in de fragiliteit van een situatie. En dat zegt dan weer iets over de voorzienbaarheid van een Black Swan of een X-event.

Complicatiefactoren zijn toevallige nevengebeurtenissen die zich voordoen tijdens een incident of emergency respons waardoor er toch opeens een crisis dreigt. Bijvoorbeeld als er bekende personen bij betrokken zijn, iets vergelijkbaars vorige week ook gebeurde of als het bijvoorbeeld heel slecht weer is. Zoek in de beeldvormingsfase actief naar wat het incident onverwacht kan verzwaren.

Compound crisis is een samengestelde crisis. Eigenlijk is elke crisis samengesteld uit emergencies, disruptie of dreigingen, alsmede interne crisis, externe crisis en crisistriggers.

Conflictdenkers zien de samenleving als een continue strijd tussen partijen, waarbij de elite het volk eronder houdt om er zelf beter van te worden. Ook de overheid is verdacht, want die heult met de vijand. Tegenhanger van Foutdenkers.

Continuïteitsmanagement of disruptiemanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na disrupties volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus; Woorden die er bij horen zijn o.a.: stremming, opstopping, downtime, uitgevallen, schade, onbeschikbaar, kapot, storing, uitval, onbetrouwbaar, crowd, uitwijken, wachttijd

Crisismakelaars zijn personen die een disruptie of crisis duiden en daarmee de ontwikkeling rondom een ongewenste gebeurtenis enorm kunnen versnellen. Dat kunnen professionele crisismakelaars zijn, mensen die zich al langer met een onderwerp bezighouden en zich afficheren als deskundige. Zeer geliefd in de media. Daarnaast heb je de activistische crisismakelaar en tot slot de toevallige crisismakelaar: een BN’er die zich opeens ontfermt over een onderwerp.

Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt; Woorden die er bij horen zijn o.a.: aansprakelijk, schuld, incompetentie, fout, onduurzaam, alweer, negeren, arrogant, graaiers, onverantwoord, verwijtbaar, reputatie, imago, beeldvorming, politiek

DAMCLASH staat voor de crisiscompetenties Decisionmaking, Assertiveness, Mission analysis, Communication, Leadership, Adaptivity, Situational awareness en Humor. Alle acht horen ze bij de vakbekwaamheid van de crisis- of incidentmanager

Dikke BOB is een nadere uitwerking van de BOB (Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming) en bij uitstek geschikt voor disruptiemanagement in organisaties. Elke BOB-fase is gesplitst in twee hoofdactiviteiten. Alle zes achter elkaar zijn het Situatieanalyse, Scenarioanalyse, Optieanalyse, Consequentieanalyse, Doelstelling en Activiteiten. Meest belangrijke moment is in de Beeldvorming als de situatie (emergency response) en de scenario’s (disruptie en crisis) van elkaar gescheiden worden in afzonderlijke incidenten en toegewezen aan deicated teams met de juiste competenties.

Dikke BOB

Dramaboog is de structuur van een verhaal dat 150 jaar geleden door Gustav Freytag is beschreven in vijf elementen van universal storytelling. Elk verhaal begint met het voorstellen van een hoofdpersoon die met één of ander probleem worstelt. In fase twee neemt de intensiteit van de acties en verwikkelingen toe en wordt de aanloop naar de climax steeds duidelijker zichtbaar. Is het hoogtepunt eenmaal daar, dan lopen de acties weer af en wordt duidelijk hoe het allemaal in elkaar zit. De dramaboog wordt afgesloten met de ontknoping

Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat; Woorden die er bij horen zijn o.a.: onzekerheid, afzetten, onderzoek, onbekend, weak signals, alertering, status, kwetsbaarheid, bewaken, beschermen, onzeker

Drifting into failure (afdrijvende veiligheid) is het fenomeen dat een systeem als geheel faalt omdat er structureel en overal in de organisatie lagere (veiligheids)normen in de loop van de tijd stilzwijgend zijn geaccepteerd zonder dat het doel erbij is aangepast. Daardoor kunnen de onderdelen op enig moment de vraag niet meer bijbenen waarna de hele boel als een rij dominostenen omvalt.

Dunning Kruger effect is een (vermeend) psychologisch fenomeen waarbij iemand te dom is om te beseffen hoe dom hij is. Wetenschappelijk is het naar verluid niet goed bewijsbaar, maar anekdotisch bewijs is er meer dan zat. The first rule of the Dunning Kruger Club is that you don’t know you’re in the Dunning Kruger Club

Eisenhower matrix gebruik je om situaties te prioriteren op de assen belangrijkheid en urgentie. Daaruit volgen vier kwadranten, zie hieronder:

Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen; Woorden die er bij horen zijn o.a.: redding, spoed, blussen, ontruimen, evacueren, gevaar, mensenlevens, uitbreiding, opschaling, indammen, beheersen, neerslaan, gewonden

Emergentie betekent dat een systeem gedrag vertoont dat veroorzaakt wordt door de samenstelling ervan. Elk systeem dat uit verschillende individuen bestaat heeft als geheel een aantal unieke eigenschappen die bij de deelnemers afzonderlijk niet aanwezig zijn. Ze komen namelijk voort uit de interactie tussen de groepsleden en hun omgeving. Emergentie maakt een systeem onvoorspelbaar.

Emocratie is in 2002 als volgt gedefinieerd door Kardinaal Danneels: “Democratie gaat onmerkbaar over in emocratie. Emoties regeren meer en meer de samenleving […]. Emoties beheersen de maatschappij en de mens in hun denken en doen. Men neemt dan ook overhaaste besluiten, die enkele maanden later vaak noch financieel, noch politiek, uitvoerbaar blijken te zijn.” Het is één van de crises van de toekomst.

Escalatiefactoren belasten je incident doordat ingeregelde beheersmaatregelen onverwacht falen. Bijvoorbeeld valt je communicatiesysteem uit, automatische deuropeners blijven dicht of essentiële functionarissen reageren niet op de alarmering.

Exaptief is een begrip uit de evolutiebiologie. Het betekent dat sommige door evolutie verkregen functies een ander doel krijgen dan waar ze ooit voor ontworpen waren. Het is een soort serendipiteit die groeit en evolueert, een toevallig extraatje. Het komt uit een blog over de noodzaak van kunst om crises te managen. Schoonheid en kunst zijn afkomstig uit abstracties, waardoor er het vermogen ontstaat om situaties in te schatten die oorspronkelijk niet zo bedoeld waren. Doordat je anders naar de wereld leert kijken, zie je oplossingen die je anders had gemist. Van kunst leer je improviseren; patronen te zien; met complexiteit om te gaan.

Exemplarisch leren. Een exemplaar is een beschrijving van een situatie, een incident of problematiek die illustratief is voor de wijze waarop een organisatie of systeem functioneert en die richting geeft aan noodzakelijke veranderingen om die organisatie of het systeem te verbeteren.

Externe crisis gaat over een organisatie. Het is een verhaal, een sociaal construct en één van de drie conglomeraten van een crisis als complex systeem.

Failing forward framework is een strategie die je gebruikt in verbanden waar de deelnemers niet zomaar uit kunnen vertrekken (zoals de EU of een Veiligheidsregio) en waarbij je een kleine crisis veroorzaakt om een grote te bezweren en toekomstige crises te voorkomen.

Finisterre is the edge of the known – the familiar – and the edge is a mysterious place. It separates our current reality, what we are comfortable with, from what is strange, unexplained, undiscovered and perhaps even undiscoverable. Behind us we have solid ground, the knowledge that got us so far. Ahead of us we have the unknown, the mysterious sea, unpredictable and uncontrollable

Fluke is een toevalstreffer als uitkomst van complexiteit. De toeval van het pad; je hebt nergens controle over, maar overal invloed op.

Foutdenkers zien de maatschappij als de rationele uitkomst van een onderhandeling. Wat er niet goed aan is moet worden hersteld door betrokken partijen aan tafel te vragen. In hun ogen zijn alle partijen gelijkwaardig en zijn het de feiten die uitsluitsel moeten geven. Ze hechten grote waarde aan feiten, wetenschap en analyse. Als je goed zoekt zal je een oplossing vinden. Tegenhanger van Conflictdenkers

Fundamental surprise is een negatieve verrassing (dreiging of crisis) die veroorzaakt wordt door een foutief wereldbeeld en die je volledig overvalt. Je bent de feeling met de werkelijkheid kwijt geraakt; door een groot ego, geen voelsprieten in de onderstroom, onderschatting van de problematiek of gewoon incompetentie. Het is hoe dan ook niet best en een hell of a job om weer met de poten op de grond terug te komen.

Geelwassen. De concrete handeling om rode risico’s te verzachten, geel te wassen dus. Daardoor drijft een systeem langzaam richting onveiligheid en wordt het fragiel, zonder dat het wordt opgemerkt. En creëer je je eigen fundamental surprise.

Georganiseerde onverantwoordelijkheid is een fenomeen dat al aan het eind van de vorige eeuw door Ulrich Beck is beschreven in onder andere World at Risk en de Risicomaatschappij. Feitelijk komt het er op neer dat een direct causaal verband tussen de veroorzakers van risico’s en de gedupeerden is verbroken door een fijnmazig netwerk van instanties en regels. Uiteindelijk blijkt er dan niemand verantwoordelijk te zijn voor wat mis gaat, de vervuiler betaalt niets. Volgens Tooze is het de opmaat naar polycrisis omdat georganiseerde onverantwoordelijkheid het vertrouwen in het gezag ondermijnt. Zie ook organized blindness

Goudlokje principe betekent dat de systeemwaarden precies goed moeten zijn om robuust te functioneren. Je wilt namelijk niet te veel vrijheidsgraden in een systeem, want dan wordt het chaotisch en gebeuren er dingen die je niet wilt. Maar te veel regels is ook niet goed, want zulks verstoort de innovatie en emergentie van een systeem. Op de rand van chaos heet dat.

Grijze Neushoorn of Gray Rhino is een risico waarvan het bestaan zo algemeen aanvaard is dat het wordt onderschat.

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Je gebruikt ze bij scenariodenken onder het motto: het kan altijd erger. Of langer, groter, sneller. Want dat zijn de vragen die je stelt bij scenariodenken: wat als het langer duurt dan ik dacht, wat als het groter wordt?

Handreiking Black Swan Analyse is een poging om de escalatie van een triggerincident te leren voorspellen. Het is geen vastgetimmerd protocol met een zekere uitkomst. Eerder is het een manier om een deel van het crizoom inzichtelijk te maken, teneinde de mogelijke ophef over een gebeurtenis te voorkomen dan wel te beperken.

Hawthorne effect betekent op zijn allerkortsts dat mensen van aandacht beter gaan presteren. Daar gingen allerlei studies aan vooraf over het effect van licht op de productiviteit van medewerkers. Uit die onderzoeken bleek dat niet zozeer dat lichtsterkte invloed heeft op de arbeidsprestaties, maar de aandacht die de medewerkers krijgen.

High Reliability Organisations (HRO) streven naar een grote betrouwbaarheid door op fouten te anticiperen en veerkrachtig te reageren op verstoringen. De concepten van HRO zijn onder andere gebaseerd op vliegdekschepen, luchtverkeersleiding en kerncentrales. Karl Weick en Nancy Leveson zijn belangrijke vertegenwoordigers van de HRO. Net als de Normal Accident Theory van Charles Perrow is het een systeembenadering.

Hofnar is een rol in een organisatie die met behulp van satire de macht in een organisatie in balans helpt te houden. Als een organisatie vast zit in zijn eigen structuren en systemen, dan is humor en satire een manier om te relativeren en de boel op te schudden. Bijna altijd wordt Ackoff genoemd als de eerste die de organisatie-hofnar op de agenda heeft gezet.

Hypocognitie is geintroduceerd door de antropoloog Robert Levy. Het betekent dat je geen linguistische of taalkundige representatie hebt voor een object, een situatie of een idee. Dat kan er toe leiden dat je een unknown unknown ervaart (situation awareness level nul) ofwel dat je iets ziet maar het niet kunt benoemen omdat je er geen woorden voor hebt. Of dat je aan het dunning kruger syndroom lijdt.

INES (International Nuclear and Radiological Event Scale) is een schaal die in een getal de ernst van een ongeval of incident met straling weergeeft.

Insider risk is breder dan insider threat. Waar die laatste is gedefinieerd als een interne actor die met toegang tot systemen of netwerken van binnenuit een dreiging vormt kijkt insider risk ook naar jezelf als (onbedoelde) boef. Bijvoorbeeld als je door slordigheid geheime informatie laat slingeren, of per ongeluk deelt. Als je datadragers kwijt raakt. Of als je door naïviteit, brallen of stoerdoenerij in openbare gelegenheden je mond voorbij praat. Typisch gevalletje van een in de weg zittend ego.

Institutionele crisis markeert een periode waarin een organisatie plotseling fel wordt bekritiseerd door burgers, media en politici. Het vertrouwen in de institutie is aangetast.

Tekening Institutionele Crisis door Wendy Kiel

Interbolegerend is een verzonnen woord, uit de strategie van de onzin. Een mooi principe om situaties te relativeren en opgeblazen ego’s te ontluchten. Past ook goed bij de organisatiehofnar.

Interne crisis is een crisis in een organisatie en kan veroorzaakt worden door bijvoorbeeld grote ego’s, slechte situation awareness, zwarte zwanen, fundamental surprise, fraude en wanbeleid. Het maakt een organisatie fragiel en daardoor gevoelig voor grote emergencies of disrupties. Het is één van de drie conglomeraten van een crisis als complex systeem.

Intuïtiepomp is een gedachtenexperiment, waarbij je met een metafoor mensen laat zien hoe ze intuïtief met iets omgaan, wat hun onbewuste aanname is. “Bij een hersentransplantatie kan je maar het beste de donor zijn”

Juristocratie is één van de crisestypen van de toekomst. Burgers, activisten of welke partij dan ook dwingen eisen af via de rechter die daarmee op de stoel van de wetgever gaat zitten. Daarmee kan een organisatie onder druk worden gezet om regels op te volgen die het level playing field ernstig verstoren.

Just Culture gaat er van uit dat meestal organisaties en systemen de oorzaak zijn van fouten en niet de mens zelf. Daarbij gaat het er niet om wie er een fout maakte, maar wat er fout ging. In een just culture worden mensen aangespoord onveilige- en fout inducerende situaties te melden.

Kennisveiligheid is onderdeel van integrale veiligheid. Het gaat om het beveiligen van strategische kennis die bij diefstal of verlies in verkeerde handen kunnen komen waardoor geopolitieke- en / of handelsverhoudingen volledig kunnen verschuiven.

Knightian uncertainty omschrijf ik met een citaat van de opsteller ervan, de econoom Frank Knight:

Uncertainty must be taken in a sense radically distinct from the familiair notion of risk, from which it has never been properly separated. The essential thing is that ‘risk’ means in some cases a quantity susceptible of measurement, while at other times it is something distinctly not of this character; and there are far-reaching and crucial differences in the bearing of the phenomena depending on which of the two is really present and operating

frank knight

Kobayashi Maru gaat over de kunst van verliezen. Het komt uit Star Trek en het gaat over een test die je niet kan winnen, zodat leidinggevenden om leren gaan met mislukking. Tenzij je de regels van het spel verandert. Ik denk dat het Kobayashi Maru principe een belangrijke vormgever is voor het beleid over de vakbekwaamheid van leidinggevenden tijdens crises en disrupties.

Kolb, leercyclus van. De leercyclus van Kolb gaat over ervaringsgericht leren. Daarvoor moet je vier stappen doorlopen: ervaring opdoen, reflecteren, theoretiseren en experimenteren. En op tijd naar bed.

Leercyclus van Kolb

Kwintessens. In de Griekse filosofie voegde Aristoteles naast de vier klassieke elementen nog een vijfde element toe. Dit vijfde element bepaalt de beweging; het is het element dat de andere vier met elkaar in balans brengt

Levy-vlucht, ook wel ‘survival pattern’ genoemd. In onbekende omgevingen volgen zowel dieren als archetypische jager-verzamelaars een op het eerste oog chaotisch zoekpatroon. Plekken die nauwkeurig doorzocht worden, waarna een totale random uitwijk volgt en de nauwkeurige zoeklijn zich op die plek herhaalt.

Local en Global maximum. Noem ik de strategie van de eerste de beste. Kies je voor de eerste variant of de beste? Ga je exploiteren of exploreren? Onder welke omstandigheden maak je welke keus?

Manufactured risks ontstaan door de vooruitgang van de wetenschap en techniek. Daardoor worden samenlevingen geconfronteerd met onbedoelde effecten en risico’s waar weinig tot geen ervaring mee is. Wat deze risico’s gemeen hebben is dat ze veroorzaakt worden door een alsmaar groeiend industrieel complex dat zo ingewikkeld en groot wordt dat eigenlijk niemand het meer goed kan bevatten. Toezicht schiet bij voorbaat tekort, niet alleen in volume maar ook in deskundigheid.

Maximin principe betekent dat je in onzekere situaties waar je geen rationele risico analyse kunt maken het maximale scenario (worst case) elimineert dan wel minimaliseert.

Mediacratie is het fenomeen dat crises veroorzaakt worden door naming and shaming, bewuste aanvallen op reputatie and pogingen tot boycotten en cancellen. Eén van de crises van de toekomst.

Meme is een zichzelf vermeerderende eenheid van culturele evolutie, zoals een gen de eenheid is van de biologische evolutie. Crises gedragen zich steeds vaker als meme, hetgeen betekent dat ze zichzelf aanpassen aan de heersende opvatting van (grote) groepen. Dit geldt met name voor polycrisis.

Met-de-kennis-van-nu-syndroom wordt in toenemende mate gebruikt door bestuurders en hoogwaardigheidsbekleders om achteraf hun voorspelbare fouten te verzachten, te verdoezelen of te ontkennen. Met de kennis van nu zouden ze het anders hebben gedaan, maar met de kennis van toen wisten ze ook al precies wat er fout zou kunnen gaan. Zit dicht tegen de Zwarte Eend aan.

Minimaxen van spijt is het fenomeen dat managers dat besluit nemen waar ze het minste spijt van krijgen.

Model van lerende organisatie kent verschillende vormen, maar ik gebruik altijd de learning loops van Argyris. In de praktijk volstaat meestal de keuze tussen single- en double loop learning. Zie ook onderstaande afbeelding. Mede naar aanleiding van het blog over polycrisis zie ik triple loop learning echter ook als een steeds relevantere werkwijze.

Monomythe staat voor de basisstructuur van een verhaal. Volgens Campbell is de standaardroute een uitvergroting van de formule van de overgangsriten: scheiding – inwijding – terugkeer. Dat overigens opmerkelijk veel lijkt op het paradigma principe uit de wetenschapsfilosofie.

Nieuwe Wet van Murphy: Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment.

Normal Accident Theory is van Charles Perrow. Hij beschreef dat in complexe systemen met strakke koppelingen ongevallen een te verwachten fenomeen zijn. De NAT wordt vaak gezien als een pessimistische tegenhanger van de HRO maar ik zie ze meer als aanvullend. Je moet je normal accidents zien te voorkomen en beheersen door de principes van een HRO door te voeren.

Obedientia is de tweede deugd uit de Regel van Benedictus en wordt al gauw gezien als gehoorzaamheid. Maar dat is niet wat het is, het gaat om gehoor geven, empathisch luisteren. Naar wat deze persoon, deze situatie, deze bemanning van je vraagt. En dat gehoor geven, dat zie ik dan ook als een vorm van sensemaking.

Oefenkeuken is een ander woord voor responsecel en dat is een belangrijk leerinstrument. In een goede oefenkeuken kent de chef kok vele recepten en ingrediënten, die hij naar smaak van de gasten hanteert. Hij kent zijn vak en improviseert mee met het team, voelt aan hoe heet ze het kunnen hebben en geeft of vraagt dan net iets meer. Hij verrast ze altijd met iets nieuws, om hun inzicht te vergroten. Het is een gezamenlijke leerervaring, waarbij beide partijen er beter uitkomen dan ze erin gingen. Dat is de heilige graal van het oefenen.

OK Plateau is de mentale plek waar je stopt met jezelf te ontwikkelen nadat je die hebt bereikt. Beter wordt het niet meer. Dat is het moment dat je organisatie ook langzaam tot stilstand komt. Aan de bak dus, jij en je organisatie, als je tenminste wilt voorkomen dat de boel helemaal afglijdt. Want slechts weinigen is het gegeven het OK Plateau zelf te doorbreken.

Onderstromen zijn de eerste veranderende meningen over de acceptatie van jouw organisatie in de samenleving. Onderstromen sturen de crises van de toekomst. Als je de signalen daarover mist kun je overvallen worden door een omgeving die opeens zeer kritisch tegenover je staat en een bedreiging kan vormen voor je strategische doelen en misschien zelfs wel de levensvatbaarheid van je organisatie. Dit ligt in het verlengde van de fundamental surprise en organized blindness.

Onnodige crisis roept een bedrijf volledig over zichzelf af. Door fraude, het overtreden van regels of verkeerde overnames. Niet zelden is er tegelijkertijd sprake van te grote ego’s en wanbeleid.

Onwaarschijnlijkheidsprincipe is een combinatie van vijf wetten die verklaren waarom onwaarschijnlijke gebeurtenissen eigenlijk heel waarschijnlijk zijn. Het gaat om de wet van onvermijdelijkheid, – van werkelijk grote aantallen, – van selectie, – van kanshefboom en – van voldoende dichtbij.

Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Het is een vorm van situation awareness niveau nul en daar is men zich niet van bewust. Het zit tegen fundamental surprise aan.

glossarium organized blindness

Original accident is een concept van de Franse filosoof Paul Virilio, waarmee hij waarschuwt voor de onbedoelde gevolgen van technologische ontwikkeling. Uiteindelijk stuit elke technologie op een grens waardoor er een ongeval zal ontstaan, zo stelt hij. Daarmee leren we wat er verbeterd moet worden. Tegelijkertijd maakte hij zich steeds meer zorgen over de onbeheersbaarheid van technologische vooruitgang. Stevenen we af op een doomsday?

Overspronggedrag is dat wat gebeurt als de vechten/vluchten respons wordt beteugeld door de sociale context. Zo gaan katten bijvoorbeeld opeens hun vacht wassen als geblaas met soortgenoten niet leidde tot een gevecht of een aftocht. En gaan sommige mensen tijdens incidentbestrijding op hun hoofd krabben of aan hun ring zitten friemelen. Een intrigerend fenomeen.

Packjournalism of kluitjesjournalistiek ontstaat als (te) veel journalisten zich op hetzelfde onderwerp storten en elkaar te gemakkelijk napraten en overschrijven, geen eigen onderzoek doen en snel publiceren om de scoop te hebben.

Personal canon is je incident CV; een omschrijving van alle relevante incidenten, disrupties en crises waar je bij betrokken bent geweest en die je mede gevormd hebben. Het is een aanvulling op je reguliere ‘koude’ CV. Het bijhouden van je incidenten, het analyseren en het reflecteren erover vormen een belangrijk onderdeel van het jezelf voorbereiden op jezelf: prohairesis. Iedereen met een operationele functie zou het moeten doen.

Personal resource management is een vorm van prohairesis. Het zijn de controlelampjes voor de crisismanagers over jezelf. Zoals het inzoomlampje en het twijfelnietlampje. Herken gedrag van jezelf tijdens crisis en oefen erop.

Polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises dat zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is. Zie ook crisis als meme.

Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem. Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. Het fenomeen lijkt op normalization of deviation en drifting into failure.

Pre-accident investigation is het onderzoeken van incidenten voordat er schade is opgetreden. De term komt van Conklin. Het gaat in dit geval bijvoorbeeld om foute ontwerpen, regels en werkwijzen die je zou moeten onderzoeken en verbeteren met een team van mensen die er in de praktijk ook mee moet werken..

Prebunken is het wapenen van mensen tegen fakenews. In plaats van achteraf corrigeren probeer je vooraf te ‘vaccineren.’ Daarvoor moeten mensen bepaalde (nep)informatie ervaren als een dreiging en zien dat een andere opvatting mogelijk is. Prebunken is afgeleid van de innoculation theory

Predictable surprise is de situatie waarin een combinatie van cognitieve, organisatorische en politieke elementen een organisatie zo fragiel maken dat een grote ongewenste gebeurtenis voorspelbaar is. Alleen niet precies wat en wanneer.

Pre-mortem is een methode waarbij je voorstelt dat je project of strategie heeft gefaald en dat je al terug redenerend onderzoekt waardoor dat is gekomen.

Prohairesis is een vorm van zelfpreparatie. Stoïcijnse preparatie is het, het gaat om het voorbereiden van jezelf op jezelf. Testen op hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen.

Prosoché is de stoïcijnse kunst van leven in het nu. Daar kan je een heel lang verhaal over vertellen, maar het komt erop neer dat je je ego zo klein mogelijk probeert te maken. Dan pas kan je de dingen ervaren zoals ze echt zijn.

Psychologische veiligheid is de belangrijkste voorspeller voor het succes van een team. Als mensen het gevoel hebben dat ze fouten mogen maken en er niet onterecht op afgerekend worden, hebben ze het goed naar hun zin en leveren de beste prestaties. Dat maakt het een raadsel waarom zoveel managers zich nog steeds zo lomp gedragen. Tegelijkertijd moeten medewerkers zich ook niet alles laten aanleunen. Psychologische veiligheid begint volgens de Stoa bij jezelf.

Recognition Primed Decisionmaking is een model over besluitvorming in onzekerheid en tijdsdruk van Gary Klein. Het is afkomstig uit de stroming Naturalistic Decisionmaking. Zie het schema hieronder.

Het RPD model van Klein. Na waarneming van de situatie vindt er een match plaats aan de hand van vier aspecten (doelen, verwachtingen, aanwijzingen en acties. Het tweede deel van de herkenning is een snelle simulatie die de haalbaarheid toetst. Herkenning kent dus twee cruciale momenten: waarnemen en simuleren, beiden aan de hand van reeds opgebouwde ervaring.

Regel van Hermans: Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan.

Regressie naar het gemiddelde zorgt ervoor dat de (trainings)resultaten van een groep of een persoon zich uiteindelijk rondom een gemiddelde groeperen. Uitschieters naar boven of beneden zijn dan niet de voorbode van nieuwe extremiteiten, maar gewoon toeval. Het wordt vanzelf weer normaal.

Renovatio in melius; fraai Latijn voor vernieuwing dat tot iets beters moet leiden. Wat je net zo goed antifragiel zou kunnen noemen.

Retrospectieve vertekening betekent dat je met de kennis van achteraf een oordeel velt over een incident of een situatie. Het wordt ook wel hindsight bias genoemd. Deze vertekening speelt een grote rol bij het onderzoek naar ongevallen en rampen. Achteraf voorspellen (want dat is retrospectieve vertekening) houdt namelijk de mythe van maakbaarheid in stand. En dat is een venijnig probleem.

Risicomaatschappij is een term van Ulrich Beck over een samenleving waar technologieën zo machtig zijn geworden, dat de gevolgen ervan niet voorspeld noch beantwoord kunnen worden. Er zullen conflicten uitbreken over de definitie van risico’s, omdat diegene die bepaalt wat het risico is, ook bepaalt welke interventies er nodig zijn, waar de verantwoordelijkheid ligt en wie ervoor aansprakelijk gehouden kan worden.

Rizoom is in de meest korte samenvatting een informeel netwerk met heterogene componenten. Met heterogene componenten bedoel ik dat het om eigenlijk alles kan gaan: dingen, mensen, dieren, natuur, muziek, waarden, zingeving, brandweer, noem maar op. Het karakteristieke van een rizoom is dat het geen begin en geen einde kent. Eerder is het een geheel van koppelingen en verbindingen in een soort van structuur, zonder een centralistische aansturing. Ik gebruik het concept van rizoom om te kijken naar wat er van organisaties overblijft buiten de hierarchische structuren om. Dat zegt namelijk veel over hun veerkracht.

Rode Koningin effect: it takes all the running you can do, to keep in the same place. Of: Als we willen dat alles blijft zoals het is, moet alles veranderen.

Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waardoor uitkomsten nogal kunnen fluctueren. Dat geldt vooral voor niet-verifiërbare vraagstukken waar geen eenduidig, beste antwoord voor bestaat, bijvoorbeeld een gerechtelijke uitspraak, een medische diagnose of een inzettactiek van de brandweer.

Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Elk kwadrant staat voor een categorie aan kwetsbaarheden die de strategische doelen en misschien zelfs wel de levensvatbaarheid van je organisatie kunnen bedreigen. Alles bij elkaar geeft het een beeld hoe kwetsbaar je organisatie er voor staat. In ieder geval voor jezelf.

Satisficing is een term die gemunt is door Herbert Simon, een samenvoeging van suffice en satisfy. Goed is goed genoeg. Satisficing komt in die zin dus het dichtst in de buurt bij het zoeken naar een local maximum. Als het werkt, dan werkt het. Gary Klein’s verhaal over recognition primed decisionmaking is een vorm van satisficing. Misschien niet in theorie, maar wel in de praktijk.

Scannen komt uit het voetbal en bestaat uit het continu verkennen van het totale speelveld, inclusief alle spelers. Dus niet alleen de bal en ook niet alleen als je aan de bal bent. Het is een vorm van situation awareness en ‘movement in response to something that is about to happen’ met zowel een fysieke als een psychologische component.

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten.

Snel vertrouwen (swift trust) in tijdelijke teams maakt het mogelijk dat de deelnemers goed samenwerken zonder dat ze elkaar kennen. Maar dat is geen uitgemaakte zaak. Als voorzitter of leider van zo’n team kun je de kwaliteit van die samenwerking verbeteren als je met een paar dingen rekening houdt. Onder andere met de onzichtbare B van begroeting uit de BOB.

Snelle Scenario Analyse heeft als doel om al heel snel in de Dikke BOB vooruit te gaan denken. Je gaat je dus niet bezighouden met wat er is gebeurd en hoe het allemaal zo gekomen is. Nee, je buigt je over de vraag wat er waarschijnlijk gaat gebeuren als de emergency zich ontwikkelt zonder in te grijpen: hoe groot kan de verstoring van je bedrijfsprocessen worden? Welke disruptie zit er dus in die emergency verstopt? Zit er wellicht ook nog een crisis verscholen in de emergency?

Spontane menselijke ontbranding of human combustion is een vagelijk gedocumenteerd fenomeen, waarbij mensen kennelijk zonder duidelijke aanleiding in brand vliegen en daardoor het leven verliezen. Beetje op de rand van paranormale gebeurtenissen.

Stabilitas is de derde deugd uit de Regel van Benedictus en gaat over volharding en het accepteren van de consequenties van je handelen. Niet weglopen voor je verantwoordelijkheid, maar staan voor wat je zegt en belooft. Ook in het kleine: dus geen klusjes blijven uitstellen, nog eens je email checken terwijl je eigenlijk met die notitie aan de bak moet, dat vervelende telefoontje weer eens verschuiven.

Strategie van de toevallige kans bestaat uit bricoleren en momentum. Oftewel een situatie creëren en goed timen om je doel te behalen. Luck is what happens when preparation meets opportunity, zei Seneca daarover.

Surprise sequentie is een beschrijving van de vier stappen die een gemiddeld mens doorloopt na confrontatie met een verrassende gebeurtenis: freeze, find, shift en share. Van die vier stappen zijn er twee enigszins beïnvloedbaar en geschikt voor (externe) interventie. Maar twee dus ook niet (freeze & share). Goed om te weten als de surprise opeens een crisis wordt.

glossarium surprise sequentie

Tacit knowledge is praktijkkennis. Weten hoe je iets moet doen door ervaring, proefondervindelijk opgedaan onder soms moeilijke omstandigheden. Tacit knowledge is patroonherkenning, afwijkingen detecteren en besluiten nemen gebaseerd op je mentale modellen. Het is kennis die zich lastig meetbaar laat maken: hoe schrijf je een Programma van Eisen van zwemmen?

Taxonomie van de ongewenste gebeurtenis is de systematische onderverdeling van calamiteiten / incidenten naar vier archetypes: emergency response, disrupties, dreiging en crisis.

Thymos staat voor alles dat met de zucht naar erkenning te maken heeft en met de emotie die vrijkomt als die niet wordt gerealiseerd. Volgens Plato vormt het het derde deel van de ziel, naast Logos en Eros. Hans Boutellier ziet het als de drijvende kracht achter de huidige identiteitsstrijd. Ikzelf denk dat Thymos één van de drivers achter een Black Swan kan zijn.

Tot crisis gemaakt Bij een crisis zijn het anderen die het jou lastig maken, terwijl tot crisis gemaakt in hoge mate aan jezelf te wijten is. Het is soms een gradueel verschil, tussen crisis en tot crisis gemaakt en daarom heb ik een lijstje gemaakt met hoe je dat doet, crisismaken.

Tunnelvisie is in mijn ervaring één van de meest voorkomende euvels in crisisteams. In de ergste gevallen jaagt een team monomaan één oplossing of doel na en slaat de hele oordeelsfase over. Maar eigenlijk begint het al zodra je de focus meer op antwoorden legt dan op vragen. Daarom zou je idealiter ook altijd moeten beginnen met divergeren en dan pas convergeren. Eerst breed, dan diep. Eerst vragen, dan antwoorden. Maar regel sowieso altijd een tegenspreker.

Tweedegraads onhandigheid is dat je te weinig expertise over een onderwerp hebt om de juiste expertise in te huren. Je weet te weinig om de juiste vraag te stellen.

Ultrakrepidariaan is iemand die zich bemoeit met zaken die ver voorbij zijn deskundigheid gaan. Hij meent van alles beter te weten op het vakgebied van iemand anders.

Veerkracht is een capability. Ik gebruik het in de definitie van Sydney Dekker. Die bestaat uit drie elementen (in mijn woorden)

  • Ken de grenzen van je bedrijfsvoering (of van jezelf, of van iemand anders, enzovoorts)
  • Weet wanneer je over die grenzen heen gaat
  • Weet hoe je weer terug moet sturen
  • Ook bij tegenslag en in moeilijke omstandigheden (dat is wel de vierde, maar geen element; het is de context van de elementen)

Veilig betekent buiten nood. ‘Veyligh’ is in 1636 voor het eerst als Nederlands woord verklaard met ‘ende bediedt buyten noodt.’ Hoogstwaarschijnlijk is het via de Friezen geïmporteerd uit Scandinavische talen, waar ‘fehlig’ zoiets betekende als afgedekt, beschut. Voor eeuwen beduidde veilig zodoende ‘reeds gedekt voor gevaar of ramp, en dát-alléén beduidt het nog’.

Vergeten risico is het risico dat je zelf veroorzaakt en dat de fragiliteit van je organisatie vergroot. Denk aan verkeerde organisatie, grote ego’s, zwarte eenden en slecht leiderschap.

Verklede aanslag is een decoy, een aanslag in vermomming, door boeven of terroristen die eruit zien als activisten, onderhoudsmonteurs, inspecteurs en ga zo maar door.

Verraad van het beeld gaat over de symbolische waarde achter de ramp of crisis, afgeleid van Le Trahison des Images, het beroemde schilderij van Magritte met de pijp. Als de Notre Dame in de brand staat, is er niet slechts sprake van brand in een willekeurig gebouw. De symboliek erachter is vele malen groter. Let dus in je beeldvorming ook altijd op de verstopte crisis van de symboliek dat achter de zichtbare facade is verborgen.

glossarium verraad van het beeld
Variatie op ceci nést pas un pipe van Magritte (Le trahison des images). Eigen foto van een voormalig café in Luxemburg.

Verstopte crisis volgt op het eerste gezicht onverwachts uit een ongewenste gebeurtenis als één van de betrokken partijen opeens de schuld krijgt, trending topic wordt op social media of als crisismakelaars hun stokpaardjes luidruchtig berijden. Check bij elk incident of je daderschap aangesmeerd kan krijgen, fouten kan hebben gemaakt of verbanden kunnen worden gelegd met gepercipieerde incompetentie. Zoek naar de bananenschil op je achilleshiel.

Vlindereffect houdt in dat een kleine verandering grote gevolgen kan hebben. Het is één van de zeven complexiteitsprincipes van Casti en wordt ook wel Lorenz-effect genoemd.

De Von Münchhausen manoeuvre, jezelf aan je haren uit het moeras kunnen trekken, is een essentiële vaardigheid voor crisismanagers. Je kunt er helaas lastig op trainen, het moet maar net voorbij komen tijdens een oefenscenario. Maar je kunt er wel over vertellen, daar leren we ook van.

Voorzorgsmaatregel of het precaution principle gebruik je om risico’s te vermijden, met name bij reguleringsvraagstukken. Als je bijvoorbeeld niet weet wat het effect van genetisch gemodificeerde organismen (GMO) in de vrije natuur is, kun je ze maar het beste verbieden volgens de voorzorgsmaatregel. Zie ook het blog over georganiseerde onverantwoordelijkheid en manufactured risks.

Vragenvuur is een techniek die je kunt gebruiken in de beeldvormingsfase van de BOB. Het is afgeleid van de questionstorm, zoals Jon Roland in 1985 ontwikkelde. Roland ontdekte dat het zoeken naar antwoorden minder creativiteit opleverde dan het stellen van vragen. Het stellen van vragen kan helpen bij VUCA vraagstukken en helpt daarnaast om tunnelvisie te voorkomen.

VUCA staat origineel voor Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguous. Het zijn de karakteristieken van moderne incidenten. Ikzelf zie VUCA als begrip in zijn geheel als een uitwerking van complexity en vervang daardoor de C meestal door Connection.

Vulnerable System Syndrome is de kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen dat er iets mis gaat en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden. Ooit gedefinieerd door James Reason, de man achter het Zwitserse kaas model. Door mij vaak gebruikt als snelle risico-analyse voor organisaties die gevoelig zijn voor een fundamental surprise.

Weak link problem gaat over fragiliteit van teams en systemen. Alleen als je de zwakke schakels verbetert voorkom je het (catastrofaal) bezwijken. Het verbeteren van de sterkste schakels werkt alleen in stong link teams, waar de zwakke schakels geen of weinig invloed hebben op het totaal resultaat.

Weak signals zijn kleine afwijkingen binnen standaardpatronen die mogelijk de inleiding zijn tot een grotere ongewenste gebeurtenis. In een High Reliability Organisation (HRO) vormen deze weak signals een belangrijke factor om de betrouwbaarheid te vergroten onder de noemer Weak signals, hard respons.

Wet van vereiste variëteit wordt ook wel de wet van Ashby genoemd. Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving.

Wicked problem betekent letterlijk een wild of venijnig probleem. Wat een probleem vooral wicked maakt is als er meerdere partijen bij betrokken zijn die verschillende belangen nastreven waarbij de reguliere besluitvormingsstructuren niet meer geaccepteerd dan wel nageleefd worden. Zoals bij stikstof en boeren, covid en klimaat. Tegenwoordig worden veel wicked problems geframed als crisis, terwijl het vooral een gevolg is van het vooruitschuiven van problemen.

Willem Wagenaar was een Nederlandse psycholoog die aan de wieg heeft gestaan heeft van het ongevalsonderzoek. Volgens hem ontstaan alle ongelukken door het samenvallen van twee oorzaken: structurele gebreken en toevallige onvoorziene omstandigheden”.

WYSIATI staat voor What You See Is All There Is. Daniel Kahneman introduceerde het begrip in zijn boek Thinking fast and slow. Het staat ook wel bekend als ‘jumping into conclusions’. Ook in het crisismanagement komt het regelmatig voor: dan slaat het team de oordeelsvorming over en gaat het direct van beeldvorming naar besluitvorming. En da’s niet goed. Maar er is wat aan te doen.

Zelfredzaamheid is verworden tot het eufemisme dat u het zelf maar moet uitzoeken bij een ramp, de overheid kan niks voor u betekenen. Origineel is zelfredzaamheid een vorm van antifragiliteit en daar moet het natuurlijk weer naar terug.

Zero-accident filosofie meent dat je alle ongevallen kunt voorkomen. Zo denken in ieder geval de hardliners; op zijn minst zou het een mindset moeten zijn, denken vele anderen. Ik deed een gedachtenexperiment in de keuken om dat te onderzoeken.

Zeigarnik effect: een onafgemaakte taak onthoudt je beter dan een voltooide taak.

Zone van Naaste Ontwikkeling is de afstand tussen het feitelijke ontwikkelingsniveau van een persoon of team zoals vastgesteld door middel van probleemoplossen zonder hulp uitgevoerd, en het potentiële ontwikkelingsniveau zoals vastgesteld door probleemoplossen onder begeleiding van de bekwamere andere. Bij oefeningen moet de oefenkeuken zodanig meebewegen met het team dat ze worden uitgedaagd om de crisis adequaat aan te pakken zonder dat ze zich kapot lopen op een te groot probleem voor hun kunnen.

Zwarte eend is familie van de Zwarte Zwaan. Waar de Zwarte Zwaan vooral verklaard wordt uit de long tail, onmogelijke incidenten die achteraf toch mogelijk bleken, daar is de zwarte eend met name schatplichtig aan het Dunning Kruger Effect. Het is een stommiteit met een enorme impact, blijkt achteraf. Veel Zwarte Eenden hebben last van het Met-de-kennis-van-nu-syndroom.

Zugzwang is van origine een term uit het schaken. Het beschrijft een situatie waarin elke stap die je zet of niet zet leidt tot een verslechtering van je positie. Maar het fenomeen achter de term is herkenbaar in vele andere domeinen; eigenlijk wel bij alles waar strategische dreiging mogelijk is. Het hoort daarom thuis in de gereedschapskoffer van elke crisismanager.