Wanderings in crisis

Situation Awareness

  Reading time 19 minutes

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Het was Oswald Boelke, een Duitse gevechtspiloot, die in de Eerste Wereldoorlog het concept van situation awareness (SA) definieerde. Zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft. Daar kwam het ongeveer op neer.

Oswald Boelke in 1916

Het was één van de vele tactieken die Boelke opschreef, hoewel nou net deze zijn beroemde Dicta Boelke niet heeft gehaald. Misschien was dat ook de reden dat de belangstelling ervoor snel verflauwde. Dat Boelke in 1916 op 25 jarige leeftijd overleed zal er zeker ook aan bijgedragen hebben. Hij was een vliegende Aas, misschien wel de eerste, maar niet voor zo heel lang.

Eind jaren tachtig kwam het begrip situation awareness opnieuw in de belangstelling, vrolijk meesurfend op de golven die door de stroming van het naturalistic decisionmaking (NDM) waren opgewekt. Weten wat er om je heen gebeurt, dat was toen de gangbare vertaling. Mica Endsley, indertijd verbonden aan een bedrijf dat onder andere besturingssystemen voor vliegtuigen ontwierp, ging in 1988 nog een stapje verder en definieerde drie niveaus van omgevingsbewustzijn in één zin:

Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning and a projection of their status in the near future.

Mica endsley

Endsley Levels

Endsley splitste situation awareness daarmee op in drie niveaus: zien (perception), begrijpen (comprehension) en voorspellen (projection). Volgens haar moet je die drie niveaus niet zien als een lineair proces met duidelijke markeringspunten. Het is meer dat nieuwe informatie en processen als sensemaking en analyses uiteindelijk leiden tot een verhoogd, dan wel vergroot, situatie bewustzijn.

Voor zover je dat in de praktijk kan meten natuurlijk. Het is namelijk niet zo dat mensen een andere kleur krijgen als ze bijvoorbeeld van SA level 1 naar level 2 migreren. En het is ook niet altijd zo dat je iets moet begrijpen voor je het kan voorspellen.

Wat dat laatste betreft is een anekdote uit mijn brandweer Amsterdam tijd wel op zijn plaats. Toen ik aantrad als chef van de derde sectie (waarin het havengebied was opgenomen) vertelde de ploeg van kazerne Nico mij dat één van mijn illustere voorgangers elke woensdag tegen het middaguur op pad ging en die dag niet meer terug kwam. In het begin hadden ze geen idee wat ie ging doen. Het enige wat ze wisten dat als het woensdag werd, de sectiechef op pad ging.

Dat begon dus met een SA level 1 (ze zagen de sectiechef vertrekken) dat zich al snel ontwikkelde tot SA level 3 (ze konden voorspellen dat als het woensdag was, de beste man rond de lunch verdween). Het was pas veel later dat ze ontdekten dat hij op het Marine Etablissement Indonesische rijsttafel ging eten. Toen begrepen ze het pas. Hun SA level 2 vergrootte daarmee wel hun bewustzijn, maar dat veranderde niets aan de voorspelling.

Endsley Leve;s Situation Awreness
Het model van Endsley. Psychologische en omgevingsfactoren hebben invloed op de situation awareness en staan afzonderlijk beschreven. Het besluit en de actie vallen volgens haar buiten de SA categorieën. Daarmee sluit je die dus uit van je situation awareness. In de praktijk is dat niet werkbaar, zo is mijn ervaring, omdat crisisteams onderdeel uitmaken van de besluiten die ze nemen en de acties die ze uitvoeren.

Het is goed om op dit moment te vermelden dat een voorbeeld vrijwel nooit een bewijs is, maar ter illustratie dient voor een bewering of een beschrijving van een achterliggend proces. Ik zie wetenschap als leverancier van concepten, die ik probeer te operationaliseren en in de praktijk toe te passen.

Mocht zo’n toepassing inderdaad werken, dan is het geen bewijs van de theorie, maar een illustratie van hoe het er in het ‘echie’ aan toe kan gaan. Als je het maar vaak genoeg herhaalt krijg je ook nog eens een redelijk beeld van de robuustheid van het concept. Maar wetenschappelijk bewijs is het dus niet.

Extra levels van situation awareness

Weer terug naar de situation awareness. Het model van Endsley vond ik in de praktijk al gauw zeer bruikbaar, zeker bij het ontwerpen en reflecteren op oefeningen van crisisteams. Tenslotte begint elk incident bij het waarnemen ervan en pas als je begrijpt hoe de situatie in elkaar zit, kan je de beste maatregelen nemen (maakt een vallende boom geluid als er niemand is om het te horen?). Het gereedschap wat ik daarvoor onder andere gebruik is de Dikke BOB en de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Speciaal ingeregeld voor de crisisomgeving waarin ik werk en ook helemaal toegespitst op de Endsley levels. Tot zover alles prima.

Langzamerhand merkte ik echter dat het model van Endsley niet helemaal toereikend was voor de scenario’s waar ik mee aan de slag ben. Het eerste wat ik miste was een SA level nul. Zero. Dat een team dus niet ziet wat er gebeurt. Hoe voorkom je een SA level nul? Wat betekent dat voor je incidentbestrijding?

Wat ik ook zag was dat je best op niveau drie kunt zitten, maar dat je vervolgens niet goed weet hoe je je voorspelling tot uitvoering moet brengen. Omdat je er niet over gaat, althans niet volledig. Dat vraagt om een aanvullend situatie bewustzijn. Ik noem dat tegenwoordig SA level vier: realiseren, uitvoeren, regelen.

De Dikke BOB

Tot slot besefte ik dat bij sommige incidenten helemaal geen goede afloop mogelijk is. Wat je ook doet, je gaat het gewoon niet redden, in ieder geval niet in de offensieve modus. Dat vraagt om weer een ander situatie bewustzijn en wel niveau vijf: accepteren. Weet wanneer je je Kobayashi Maru hebt ontmoet en pas daar je acties op aan.

Zo kom ik dus uiteindelijk op zes niveaus van situatie bewustzijn in een soort van maturiteitsladder. Ook hiervoor geldt dat het geen serieel proces is. Zeker niveau vier en vijf volgen niet automatisch uit elkaar, maar horen bij de karakteristieken van specifieke incidenten.

Ik zet ze op een rijtje.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

Inzet op de Motorkade, redding eigen personeel. Besluit om de redding te stoppen is nooit gemaakt, maar de eerste zoekploegen zijn wel afgelost in het kader van situation awareness level 5. Ook al noemden we dat toen nog niet zo.

Dat is precies waarom dergelijke situaties vragen om een eigen situatiebewustzijn, niveau vijf. Goede communicatie is daarbij misschien nog wel belangrijker dan op de andere niveaus. Dat jij namelijk accepteert dat het is wat het is, betekent nog niet dat anderen dat ook doen.

En dat is soms aanleiding voor pijnlijke situaties en schurende taferelen. Accepteren doet zeer. Niveau vijf is bijvoorbeeld nodig voor incidenten met vermissing of verlies eigen personeel en/of bij complexe en langdurige reddingen.

Vals bewustzijn en terugval

Een essentiële vraag is nu hoe je als team weet dat je op het juiste SA niveau zit voor het incident dat zich voor je neus ontwikkelt. Hoe voorkom je vals bewustzijn? Het echte antwoord is dat dit zeer moeilijk vast te stellen is. Een silver bullet is er sowieso niet. Maar er zijn wel een paar belangrijke elementen aan te wijzen die allemaal bij elkaar kunnen helpen. Doch geen garantie geven.

  1. Je moet bekend zijn met het concept van situatiebewustzijn voordat je het kunt toepassen. Deels is dat theorie: gewoon dit verhaal dus. Belangrijker nog is het ervaren tijdens oefeningen met de juiste reflectie door een evaluator. Ophouden dus met die vage gele briefjes evaluaties; ga een echt gesprek op de inhoud aan.
  2. Teams moeten ruimte maken om zichzelf te evalueren tijdens een incident. Ook dat moet je oefenen, nadat je het goed beschreven hebt. Pas dan kan je er in de praktijk wat mee.
  3. Het principe van de eierwekker is hierbij onmisbaar. Laat op gezette tijden een hogere regelkring invliegen die samen met het team checkt waar ze staan. Bijvoorbeeld na een uur. En dan elk uur weer.
  4. Misschien wel het belangrijkste is het trainen van metacognitie. Metacognitie is dat je bewust bent van waar je je bewust van bent. Dat je weet wat je weet.
  5. Maar metacognitie is een bitch, weg zonder kloppen. Daarom die eierwekker: dat dwingt je om tijd te maken om over het proces na te denken. Zie ook de controlelampjes van de crisismanager. Dat is eigenlijk het trainen van metacognitie.
  6. Ga ook tijdens evaluaties van calamiteiten in op metacognitie en situatie bewustzijn. Reflecteer op de reflectie. Daarom heet het meta.

Dan tot slot terugval. Het is niet ondenkbaar dat je bij een langdurig incident terugvalt op een ander niveau van situatiebewustzijn. Misschien zie je nieuwe ontwikkelingen niet en zak je terug naar niveau nul. Of gebeuren er dingen die je echt niet begrijpt.

Na een explosie op de Haarlemmerdijk is de brandweer op zoek naar vuurresten. Welk niveau van situatie bewustzijn zou de ploeg hier hebben? Foto J. de Nijs, 5 januari 1965

Zo heb ik bijvoorbeeld eens bij een grote brand in de binnenstad iedereen laten terugtrekken omdat het vlammenpatroon totaal onvoorspelbaar werd. Er bleek na aanvang van de blussing een gasleiding te zijn gebroken die tussen het steenwol van de spouwmuren doorlekte. Daardoor gingen we van SA level drie naar één en toen weer terug naar twee. Terugval is dus niet raar, maar het vraagt wel extra om een goede metacognitie.

Beoordeel vreemde voorvallen tijdens een incident dus niet alleen op inhoud maar ook op het proces van situatiebewustzijn. Hou daarbij het adagium van Boelke goed in je achterhoofd: zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft.

Of voor de ongewenste gebeurtenis zonder tegenstander: zorg ervoor dat je sneller inzicht hebt in de status van de calamiteit dan de snelheid waarmee de calamiteit zich ontwikkelt.


Ook in deze blogs gaat het over situation awareness: De verrassing van een foute situation awareness en situational surprise aan de finish.

2 reacties

  1. Ricaedo

    Weer mooi bij elkaar gebracht Ed!

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.

Deze site gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑