Crisis Awareness

Categorie: Glossarium

De zwakke schakel

Leestijd: 7 minuten

De zwakke schakel is een wandergids over teamsport als metafoor voor crisismanagement. En dan met name over voetbal, want daar zitten de leerzame verhalen. Van het blog Cruyff over crisis tot de stress bij het nemen van penalty’s en situational awareness op het voetbalveld.

Maar we beginnen met de zwakke schakel. Daar was ik in Fluke al tegenaan gelopen en het intrigeerde me genoeg om er apart aandacht aan te besteden. Het weak link problem zegt namelijk iets over de fragiliteit van een systeem en is daarmee een indicator voor Crisis Awareness.

Als je weet hoe dat uitwerkt in sport, kun je er misschien ook wat mee in de context van organisaties en crises. Dat gegeven leidde uiteindelijk tot deze inleiding voor de wandergids over voetbal. Mooi als afsluiting van het EK en de serie sportblogs die ik schreef voor deze sportzomer. Aan het eind van dit verhaal staan ze allemaal in een rijtje.

In deze wandergids lopen de visuele verslagen van Wendy Kiel parallel mee als een side story. Zo verging het Nederlands elftal het op het EK 2024 in Duitsland. De eerste wedstrijd was tegen de Polen. Toen leek alles nog mogelijk.

Weak link problem

Eerst naar Brian Klaas. In zijn boek Fluke schrijft hij namelijk over het weak link problem (zwakke schakel) in relatie tot sport. Hij vergelijkt daarvoor basketbal met roeien.

Basketbal is een strong link (sterke schakel) sport, zo schrijft hij. Om daarin succesvol te zijn moet je vooral investeren in je beste speler. Die wint meer punten voor het team dan de slechtste speler er doet verliezen. Investeer dus niet in je slechtste spelers, maar in de beste.

Bij roeien is dat anders.

Speed is a function of synchronization , balance, and timing. In a crew of eight rowers and one coxswain, if even one rower is a bit off, the boat will start to lurch side to side, the oars slapping the water and creating drag. The crew will lose. They’re only as good as their worst athlete. That makes it a weak link problem

brian klaas

Voetbal is ook een zwakke schakel sport, betogen Chris Anderson en David Sally in The numbers game. Uit dat boek haalde Brian Klaas zijn mosterd vandaan. Anderson en Sally analyseren voetbal en voetbalwedstrijden aan de hand van veel data en allerlei statistische onderzoeksmethodes, zoals multiple regressie analyse. Daaruit trekken ze allerlei conclusies en doen aanbevelingen.

Wat ze onder andere zeggen: neem korte corners, een coach wisselen heeft weinig invloed, mooi spelen bestaat niet maar effectief wel en bij voetbal verliest de favoriet opmerkelijk vaker dan in bijvoorbeeld basketbal.

Ze concluderen verder dat voetbal veel lijkt op wat de O-ring theory wordt genoemd, naar de ramp met de spaceshuttle. Een falende O-ring werd de Challenger fataal. Precies zo is het met voetbal; een kleine fout in het geheel kan catastrofale effecten hebben. Het team dat de meeste fouten maakt, verliest. Dat is de zwakke schakel.

Strakke koppelingen en complexiteit leiden nu eenmaal tot ongevallen, zou Perrow erover zeggen.

Veiligheid

Dit vraagstuk van de sterke en zwakke schakel zie je in veel veiligheids- en crisissituaties terugkomen. Maak je een systeem beter door de O-ring fout te voorkomen of door juist je sterkste lines of defense te verbeteren?

Strong-link and weak-link problems have very different solutions. With weak links, we need risk-aversion and a focus on high minimum standards and safety. With strong-link problems, however, we need to embrace risk, diversity and competition. 

Chris Dillow

Spotify is een sterke schakel probleem. Zolang je de beste muziek er op kunt vinden, kan slechte muziek je niks schelen.

Wetenschap is ook een sterke schakel  probleem. Vooruitgang bereik je door de beste onderzoeken, niet door het verbeteren van slecht onderzoek. Die negeer je gewoon.

Deze tekening wijkt iets af omdat we toen aan het wandelen waren over het Elfstedenpad

De bankencrisis was een zwakke schakel probleem. Faillissementen kwamen door slechte banken, wat de goede banken presteerden deed er niet toe.

Net zo is voedselveiligheid een zwakke schakel probleem. Je wordt ziek van één rot ei, ongeacht of de andere eieren prima waren.

Malcolm Gladwell, onder andere bekend van The tipping point, boog zich ook over de sterke en zwakke schakel met een sprekend voorbeeld uit de luchtvaart. Waarbij je 50 miljard krijgt om de luchtvaart in Amerika efficiënter te maken. Wat ga je daarmee doen?

The last thing you would do is to go to Denver, which has that big, gorgeous new airport, and make it even bigger and even more gorgeous. No, you’d go to the worst and most crowded airports in the country — LaGuardia, Newark, Kennedy — and make them better. Because every single day, delays at Newark and LaGuardia and Kennedy ripple across the country and delay planes everywhere. You’d spend all $50 billion in New York. If you do that, you’re essentially saying, “Air travel in the United States is a weak link problem.” We’re limited by how appalling New York airports are more than by how good our best airports are.”

malcolm gladwell

Een website is ook een strong link problem: hoe kan je de beste blogs zo goed maken dat mensen terugkomen om andere stukken te lezen, ook als er af en toe een mindere tussen zit? Hetwelk voor Rizoomes natuurlijk een volledig hypothetische kwestie is. Kijk maar eens naar deze blogs in de wandergids 😊.

Wandergids in vogelvlucht

Cruyff en Crisis is één van de eerste blogs die ik maakte over sport als metafoor voor crisismanagement. En één van de leukste om te schrijven; ik heb zelf veel plezier gehad bij het ontcrypten van al die uitspraken.

Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste op het WK van 1998 was voor mij een onverwachte winstpakker. Tijdens een theatervoorstelling kwam Ronald de Boer uitleggen hoe dat nou ging, zo’n penalty nemen onder druk, en daarna begreep ik ook precies wat de psychologische risico’s zijn bij incidentbestrijding.

Hoogspanning; presteren onder druk van Geir Jordet gaat op een wetenschappelijke manier verder waar de anekdote van De Boer stopt. Vier belangrijke competenties komen er boven tafel: initiatief, zelfbeheersing, voorbereiding en leiderschap.

Scannen met Xavi en Haaland is ook gebaseerd op onderzoek van Geir Jordet. Eigenlijk is het een blog over toegepaste situational awareness. Weet je wat er om je heen gebeurt en wat je moet doen om je doelen te halen?

De meedogenloze weg van de Cleaner pikte ik op na het lezen van een krantenartikel waarin stond dat Peter Bosz dit boek aan al zijn spelers had gegeven vlak voor het seizoen begon. Een typisch Amerikaans boek over hoe meedogenloos je moet presteren om een Cleaner te zijn. Er stond tussen de regels meer zinnigs in dan ik op het eerste gezicht had gedacht.

Voorkom de crisis met Ton Boot is het derde boek uit de sportzomerreeks. Een mooi verhaal over het leiden van basketbalteams dat je zo kunt overhevelen naar een brandweerploeg of een kleine afdeling.

Sport as imagined schreef ik in 2021 als column voor het blad van de NVVK. Het handelt over een bekend probleem uit de veiligheidskunde, het verschil tussen work as imagined en work as done. Wat ook van toepassing is op sport. Het enige verhaal uit deze wandergids waarbij sport kan leren van crisismanagement. Verder uitgeanalyseerd in het blog Situational surprise aan de finish, waar van Vleuten dacht dat ze de winnaar was, maar gemist had dat er al iemand voor haar over de streep was gegaan.

Wat we kunnen leren van de VAR is een blog dat handelt over vergevingsgezinde infrastructuur. Kan de VAR functioneren als een vangnet dat verkeerde beslissingen herstelt? De conclusie in 2018 was ‘mogelijk wel, maar dan moet je eerst een aantal lekken repareren’. Zes jaar later was mijn conclusie dat het niet gelukt is en de VAR misschien wel beter opgeheven kan worden.

Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten was in 2014 mijn allereerste blog over voetbal en risico’s. Over patronen en afwijkingen, schaken en voorspellen. Hierin zitten al de kiemen voor mijn denken over Crisis Awareness, maar dat wist ik toen nog niet.

En over Crisis Awareness gesproken, op basis van dat framewerk kan je concluderen dat het Nederlands elftal een fragiel systeem is, dat daardoor erg gevoelig is voor toevallige omstandigheden. Zoals twee eigen doelpunten en enkele twijfelachtige scheidsrechterbesluiten, die je de das omdoen. Een robuust systeem absorbeert dergelijke tegenslagen wel.


De Zwakke schakel is de vijfde wandergids. Eerder verschenen al De evolutie van crisis, De risico’s van het vak, Niet door corona alleen en Brandweermonument op schrift. Ze staan allemaal in een rijtje in het Glossarium.

Niet door corona alleen

Leestijd: 7 minuten

‘Niet door corona alleen’ is de derde wandergids. Hij gaat in op corona als exemplaar: als dit de manier is waarop we onze crises managen, wat zegt dat dan over ons systeem van risico- en crisismanagement? Eigenlijk precies wat het Museum of Accidents ook doet. Maar dan voor een crisis on the edge of chaos.

Want on the edge of chaos het was. Wie zich probeert voor te stellen wat er gebeurt zou zijn als corona niet beëindigd zou zijn na ruim twee jaar, komt denk ik op zwarte scenario’s uit.

Het zou bijvoorbeeld zomaar kunnen dat er zich een nieuwe variant had ontwikkeld die immuun was voor de vaccins. Het zou ook kunnen dat de lockdowns nog langer doorgezet hadden moeten worden. Niet uitgesloten is ook dat industrietakken failliet hadden gegaan en er schaarste was ontstaan.

Om er maar een paar te noemen.

Gelukkig is het zover niet gekomen. Niet dankzij het crisismanagement op corona, maar ondanks het crisismanagement op corona.

Daarom heet deze wandergids ook ‘Niet door corona alleen.’

Niet door corona alleen: risicofactoren

De problemen kwamen (en komen) namelijk niet door corona alleen, maar ook door menselijk gedrag. Niet het menselijk gedrag waarbij een uitvoerder de schuld krijgt van een ongeval, dat niet.

Wel het menselijk gedrag dat de risico’s voor infectieziekten veroorzaakt, het gedrag dat besluiten neemt op korte termijn met alle consequenties van dien voor de lange termijn en tot slot het gedrag van de mens in de social media.

Maar we beginnen met de risicofactoren.

In de Volkskrant van 25 mei schrijft Maarten Keulemans een uitgebreid artikel over de vogelgriep. Op verschillende plekken in de wereld blijkt die griep over te springen van dieren op mensen. Dat is een veeg teken.

De evolutie van virussen leidt vaker tot een grotere besmettelijkheid dan tot een lagere. Is die oversprong er nu nog niet, dan misschien later, als het virus weer een paar ontwikkelstappen verder is. Het risico op een nieuwe wereldwijde epidemie ligt dus niet bij corona alleen. Ook andere infectieziekten liggen op de loer.

Die ontwikkeling wordt gestuurd door enkele risicofactoren, zoals:

  • Een steeds verdere intensivering van veeteelt; dat veroorzaakt grote uitbraken en uitstekende broedplaatsen voor virussen
  • Toenemende monoteelt; de kwetsbaarheid van soorten neemt toe door een gebrekkige DNA-variatie
  • Klimaatontwikkelingen; het wordt warmer en daar houden virussen van
  • Bevolkingsdichtheid en -omvang neemt toe; dat levert meer besmettingskansen op en een grotere kans op een superspreader

Dit rijtje is niet compleet, maar in essentie komen alle risicofactoren door één rootcause: het economisch belang om zo goedkoop mogelijk te produceren. In dit blog over fundamental risk wordt dat verder toegelicht met een aantal andere voorbeelden.

Ook in dit blog over risicomanagement en fundamental surprise ga ik dieper in op de onvolkomendheden van het huidige risicomanagement.

Want alle vogels zijn bevattelijk. Al is de ene soort resistenter dan de andere. Aan het ene uiterste heb je bijvoorbeeld de stadsduif, daar zie je nauwelijks sterfte. En aan het andere uiterste zie je onder meer de knobbelzwaan of de zwarte zwaan. Daar is de sterfte enorm.

saillant detail uit het artikel; Cursivering van mij

Niet door corona alleen: schadebeelden

In het blog corona als rizoom beschrijf ik hoe de verschillende fases van de pandemie zich verhouden tot de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Dat maakt corona niet tot één incident, of één crisis dan wel ramp: het is een grote kluwen ellende en dat komt niet door corona alleen.

Wie weet was corona wel een polycrisis op zichzelf.

Wat in ieder geval wel zo is: de maatregelen die zijn genomen door de regering en de internationale gemeenschap hebben het schadebeeld alleen maar vergroot. Er was een sterke korte termijn focus die alleen in het begin van de pandemie logisch was.

For every complex problem there is an answer that is clear, simple and wrong.

H.L. Mencken

Naarmate de pandemie langer duurde vielen vele maatregelen niet meer uit te leggen. Ze veroorzaakten een groter probleem dan ze oplosten; de regering had zijn eigen disruptie gemaakt, met een eigen dynamiek die veel leek op wat Stijn Streuvels schreef over het begin van de Eerste Wereldoorlog.

Korte- en langetermijn effecten van beleid gingen door elkaar lopen, werkten op elkaar door en veroorzaakten op hun beurt weer nieuwe effecten. Sommigen daarvan waren onvoorspelbaar, maar na verloop van tijd had je kunnen weten dat er onvoorspelbare effecten op je maatregelen zouden ontstaan. Soms is dan niks doen een betere optie.

Uiteindelijk bleek corona niks anders dan een wicked problem, dankzij de snelle uitwerking van vaccins werd de besmetting namelijk beheersbaar. Daardoor kon ook één van de standaardoplossingen voor wicked problems worden toegepast: corona werd verklaard als zijnde opgelost.

Daarna rende iedereen naar buiten en wilde er niks meer over horen. Verwerkt is alle ellende nog lang niet, de catharsis is onderdrukt, de archieven van Hugo de Jonge blijven gesloten en Sywert van de Liende wordt de nationale zondebok.

Corona wordt actief verdrongen. Door bijna iedereen.

Niet door corona alleen: Black Swan

Dat brengt mij bij de laatste waarnemingen rondom corona als exemplaar. Niet de pandemie was de Black Swan, maar de reactie van mensen erop. In het blog over wicked problems beschreef ik het als volgt:

Een bevriende crisismanager appte mij met de vraag of ik corona een black swan vond. Daar moest ik even over nadenken, maar toch had ik al snel mijn antwoord gevonden. “Niet corona is voor mij de black swan”, appte ik terug, “maar de manier waarop er door de mensen op gereageerd wordt. Daar gebeuren echt dingen die ik nooit verwacht of voorspeld zou hebben.”

In toenemende mate zie je bij risico’s die als groot worden gepercipieerd een nogal venijnige reactie ontstaan op (social) media. Die verhalen kunnen een leven op zichzelf gaan leiden en daarmee een zelfstandige crisis ontwikkelen. Dan heb je op z’n minst dus twee problemen: het oorspronkelijke risico zelf en het verhaal (de mening) dat erover is gevormd en soms ook nog eens viral gaat.

Het vervelende van die crisis is dat het gezagondermijnend werkt. Het bestuur verliest zodoende draagvlak om lastige problemen op te lossen. Wicked problems blijven liggen en worden daardoor ook steeds groter. Wat weer nieuw gedoe oplevert over de gepercipieerde slagkracht en het draagvlak nog verder wegloopt.

En zo verder. Slapte als een self fulfilling prophecy.

Dat is de cyclus van het moderne crisismanagement dat als een Black Swan boven de werkelijkheid hangt. En al een hypotheek heeft genomen op de volgende calamiteit.

Want stel je eens voor dat er zich een nieuwe pandemie zou aandienen. Hoeveel draagvlak zou een lockdown nu hebben, een anderhalve meter maatregel, weer mondkapjes op?

Briefje van de nationale tentoonstelling: waar ben jij trots op?

Ik denk ongeveer nul. Of nog minder.

Niet door corona alleen: op een rijtje

Wat corona als exemplaar ons laat zien, is dat grootschalige crises on the edge of chaos maar met moeite gemanaged worden. Zodra het de emergency fase voorbij is en de genomen maatregelen hun eigen disruptie veroorzaken, is het zelfs maar de vraag of vorderingen worden gemaakt ondanks dan wel dankzij het nationale crisismanagement.

Maatregelen verworden (ongewild) tot een vorm van roofbouw op een samenleving, die misschien wel meer schade veroorzaken dan ze voorkomen. De maatschappelijke mening die daar over wordt gevormd en gecommuniceerd is de echte Black Swan en ondermijnt het gezag van het bestuur.

Dat daardoor vleugellam wordt en steeds verder wegzakt in een cyclus van maatregelen zonder draagvlak en toenemende maatschappelijke onrust. Ook na corona; het ontbreken van een duidelijk gemarkeerd einde en een nationale herdenking maakt de samenleving eerder fragieler dan robuuster.

Weg is de gezamenlijkheid.

Wat rest is een samenleving waar absoluut geen rek meer in zit om een nieuwe pandemie of andere grote calamiteit het hoofd te kunnen bieden. Of om maatregelen te accepteren die een aangekondigde ramp moeten voorkomen, zoals klimaat, stikstof en CO2.

Dat is de dure les van corona.


Op 17 juni 2024 is de link naar kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld matrix toegevoegd. Daarin staat een update over de slechte risico-inschattingen in het sociale domein na de tweede lock down in de zomer van 2021.

De risico’s van het vak

Leestijd: 9 minuten

De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.

Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.

Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.

Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951. Foto komt van vergetenverhalen.nl

Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.

Waar liggen de grenzen van wat je kan?

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer

Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.

Soms met dodelijke afloop.

Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.

Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.

Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.

Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.

Brand bij Marbon

Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.

Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.

Waar de brandweerman valt

Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?

Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.

In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?

De negen scenario’s van de brandweercanon

Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.

Stille getuigen na de brand in het Silveren Seepaerd

Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.

Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.

Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.

De keerzijde van intuitie

Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.

Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?

Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt

johan cruyff

En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.

In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.

Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.

Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.

Of niet, natuurlijk.

De limiet van expertise en ervaring

Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!

Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.

Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.

In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.

Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.

Rapid intervention isn’t rapid

Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?

Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?

Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.

Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?

In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.

En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.

De vier principes van de safe system approach

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit

johan cruyff

De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.

Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.

Dat is de kern van de risico’s van het vak.

Risico’s van het vak op een rijtje

Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.

Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.

Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!

De evolutie van crisis

Leestijd: 5 minuten

De evolutie van crisis is de eerste wandergids op rizoomes. Na zo’n 420 blogs die zich als een rizoom alle kanten op bewegen maar toch over hetzelfde gaan, is het tijd om eens wat aan bewegwijzering te doen. Met een serie wandergidsen, want het motto van Rizoomes is immers wanderings in crisis.

Daarom start ik per april 2024 de Wandergids Rizoomes op. Die plaats ik in het hoofdstuk Gids & Glossarium. Eens in de twee weken post ik een bericht rondom een thema met daarin linkjes naar een paar relevante blogs over het betreffende onderwerp. In de andere week publiceer ik dan een nieuw verhaal. Zo is het elke maand oud & nieuw op Rizoomes.

De eerste wandergids behandelt de evolutie van crisis op deze website. Mijn voornaamste opleidingen op het gebied van crisismanagement volgde ik in de jaren 90. Eerst de officiersopleiding tot hoofdbrandmeester, daarna Hogere Veiligheidskunde en tot slot de Master of Crisis en Disastermanagement.

Het werk wat ik deed, eerst bij brandweer Amsterdam en later bij brandweer Schiphol, ging over incidentbestrijding. Eerst had je geen brand, toen opeens wel, dan kwamen wij van de brandweer en daarna was het geblust. Klaar.

In die tijd waren ongevallen, rampen en crisis dus allemaal nogal incidentgedreven. Natuurlijk was er een grote variatie in de mogelijke ongevalstypen en de omvang ervan, maar er zat altijd een begin of een eind aan. Als er dan sprake was van een langerlopend incident werd er gesproken over de ramp na de ramp.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Vanaf 2014 veranderde dat beeld bij mij langzaam. Inmiddels werkte ik niet meer bij de brandweer, maar was via security bij crisismanagement en business continuity van operations terecht gekomen. Tegenwoordig noemen we onze afdeling operational resilience.

In het blog over De Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis beschrijf ik hoe ongewenste gebeurtenissen onverdeeld kunnen worden naar vier verschillende typen: de emergency, disruptie, dreiging en crisis. Die kunnen los van elkaar plaatsvinden, ze kunnen elkaar opvolgen en ze kunnen zich ook alle vier tegelijk voordoen in één ongewenste gebeurtenis.

In die zin is crisis dus een multipliciteit; het is met velen één. Daarnaast leerde ik dat crises per definitie een sociaal construct zijn. Het is een mening van anderen over jou en je organisatie, die daarmee in diskrediet wordt gebracht. Daarmee verlies je het draagvlak om complexe besluiten te nemen, mogelijk bedreigt het zelfs de levensvatbaarheid van de organisatie.

Een verkenning van polycrisis

Verder viel me op dat het eigenlijk altijd crisis is. Alleen soms heel weinig en dan weer heel veel. In die zin is crisis dus een proces, zoals het ook als een status van je organisatie valt te zien. Daarnaast ontdekte ik dat je in meerdere crises tegelijk kunt zitten, die elkaar versterken en met elkaar interacteren. Het totaal aan ellende is daardoor groter dan de som van de samenstellende delen.

Dat is een polycrisis, las ik in het boek van Adam Tooze, en is de tweede stap in de evolutie van crisis.

Polycrisis, zo merkte ik in de praktijk, is in de kern gelijk aan risicoperceptie. Met dat verschil dat een crisis al schade oplevert en een risico daar alleen nog maar een kans op heeft. Maar de percepties interacteren al wel met elkaar, ongeacht de fysieke schades, en versterken het (negatieve) beeld over een organisatie.

Crisis als complex systeem

Daarbij maakt het veel uit in hoeverre een organisatie iets te verwijten valt aan de crisis die hen overvalt. Het maakt ook uit of de organisatie op de juiste manier reageert, hoe fragiel de boel in elkaar steekt, wat er gebeurt in de omgeving van de organisatie, of talkshows je vol in de kijker hebben en ga zo maar door.

Dat werd de derde stap in de evolutie van crisis op Rizoomes: crisis als complex systeem. Een grote hoeveelheid variabelen die met elkaar interacteren waardoor de ongewenste gebeurtenis steeds van vorm verandert, onvoorspelbaar en ambigu wordt. Maar waar begin en eind ook niet te onderscheiden zijn en waarbij het er soms zelfs op lijkt dat de crisis een eigen leven gaat leiden.

Crisis als meme

Dat is de op één na laatste stap in de evolutie van crisis: het wordt een meme. Een meme is een zichzelf vermeerderende eenheid van de culturele evolutie, zoals een gen de eenheid is van de biologische evolutie.

Complottheorieën, frames, boycotten en alles wat viraal kan gaan zijn uitingen van crisis als meme. Het versterkt zichzelf en plant zich via (social) media voort, ook wel uitgedrukt als besmettelijk informatiepatroon. In de Handreiking Black Swan Analyse wordt het beschreven als een escalerend rizoom.

Crisis Awareness Framewerk

De laatste stap (tot nu toe) in de evoluatie van crisis is het Framewerk Crisis Awareness. Crisis Awareness is de vaardigheid (capability) om in te schatten hoe crisisgevoelig een (complex) systeem of situatie is op dat moment en in de nabije toekomsten. En dat nog simultaan ook: Crisis Awareness is een multipliciteit in een mentaal model; meerdere scenario’s tegelijkertijd die allemaal nog uit kunnen komen.

Crisis Awareness Framewerk bestaat uit vijf hoofddelen: fragiliteit, territory, museum of accidents, triggerincidenten en prohairesis. Alle vijf hebben een eigen hoofdstuk, die je terugvindt in de bovenbalk van de website. Deze hoofdstukken zijn nooit af. Ze ontwikkelen zich aan de hand van de praktijk, door nieuwe boeken en gebeurtenissen, nieuwe interpretaties van oude situaties. Zoals de werkelijkheid zich ook ontwikkelt.

De evolutie van crisis

De evolutie van crisis op deze website verloopt dus in een aantal stappen, die je terug kunt lezen in deze vijf blogs:

Als je die leest heb je de basis te pakken van hoe je ook naar crisis kan kijken. Want het is natuurlijk niet de enige manier, maar wel eentje die in mijn praktijk werkt. Wie weet ook in die van jou.

Tot de volgende wandergids.


Half mei 2024 heeft de Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis een update gekregen. Het zijn voornamelijk enkele redactionele wijzigingen rondom de lay-out, waardoor het beter leesbaar is. Verder is toegevoegd dat bij het veranderen van strategische doelen ook de crisistypen (kunnen) veranderen. Plus nog enkele andere kleine overwegingen.

De antibibliotheek

Leestijd: 9 minuten

Een antibibliotheek is een verzameling van ongelezen boeken, hoe groter hoe beter. De betekenis ervan moet je niet onderschatten, volgens Nicholas Taleb, want het wijst je op dat wat je niet weet. En dat is belangrijker dan de kennis die je wel hebt, als je tenminste het fenomeen van de Black Swan wil begrijpen.

De eerste update van dit blog is gedaan op 11 juni 2022 en staat onderaan de pagina. Over de Library of Unread Books en vergeten boeken als antibibliotheek. De tweede update is van 25 juni 2022: Post uit Singapore.

De wereld is vol dierbare boeken die niemand leest

umberto eco

Vanochtend werd er een stapeltje dichtbundels van Cees Nooteboom bezorgd. Het waren oude boekjes, stuk voor stuk al lang niet meer verkrijgbaar. En ook nog eens met een handtekening van de schrijver, wat wil een verzamelaar nog meer?

Nou, kastruimte. Er is een lineair verband tussen een overschot aan boeken en een tekort aan planken om ze op te bergen. Ik dook dus in mijn bibliotheek en met wat geschuif had ik weer een mooi plekje gecreëerd voor de dichtbundels van Cees. Nou moest ik alleen nog ‘Afscheid’ verplaatsen, van de Nooteboom-rij naar het nieuwe gedichtenplankje. Dan was de natuurlijke orde in de boekenkast weer hersteld.

En daar, aan het eind van de lange Nooteboom-rij, hervond ik tot mijn verrassing een ingepakt exemplaar van Philip en de anderen. Het is een 25 jarige jubileumeditie die zo’n 30 jaar in de magazijnen van de uitgever had gelegen en nu ruim een jaar in mijn bibliotheek staat.

Antibibliotheek

Of antibibliotheek, kan ik misschien beter zeggen. Want Philip en de anderen is niet het enige boek dat ik niet gelezen heb en waarschijnlijk nooit zal lezen.

Daar zit ook de schoonheid in van de antibibliotheek. Die confronteert ons letterlijk met wat we nog niet weten, met wat we misschien vergeten zijn maar wel weer terug kunnen vinden. Als je maar zoekt.

Tsundoku is de kunst van het opstapelen van ongelezen boeken. De term komt origineel uit de Meiji periode (1868-1912).

Volgens Taleb, die de term antilibrary heeft gemunt in zijn boek The Black Swan’, zegt het niet-gelezene meer over wat mensen weten dan al die boeken die ze wel uit hebben. Veel mensen overschatten daardoor hun kennis en onderschatten dat wat ze niet weten. Dat leidt er toe dat ze zich steeds opnieuw laten verrassen door ongewenste gebeurtenissen, die ze dan achteraf gaan verklaren: het met de kennis-van-nu-syndroom.

Taleb adviseert om zo veel mogelijk boeken te kopen als je financiële middelen toelaten. “The library should contain as much of what you do not know as your financial means allow you to put there. You will accumulate more knowledge and more books as you grow older, and the growing number of unread books on the shelves will look at you menacingly. Indeed, the more you know, the larger the rows of unread books. Let us call this collection of unread books an antilibrary.”

Rumsfeld Matrix

Via de Rumsfeld Matrix wordt de relatie tussen een Black Swan en de antibibliotheek in één klap duidelijk.

  • Known known. Dat zijn alle boeken die je hebt gelezen en onthouden. In ieder geval op hoofdlijnen. Laten we eens heel ruig rekenen: één boek per week is vijftig per jaar. In twintig jaar tijd lees je dan 1000 boeken. Is dat veel?
  • Unknown knowns zijn de boeken die je hebt gelezen maar bent vergeten. Wat stond er ook al weer in? Het goeie nieuws is dat het er altijd minder dan 1000 zijn. Het slechte nieuws kan je zelf raden.
  • Known unknown. Dat is de antibibliotheek, met alle boeken die je nog niet gelezen hebt. Het is kennis waarvan je weet dat je die nog niet hebt, maar wel zou kunnen hebben. Volgens Taleb moeten het er zo veel mogelijk zijn. Umberto Eco had er 30.000. Gary Hoover heeft er 60.000. Ik spaar dus nog even door.
  • Unknown unknown zijn alle boeken die niet in je antibibibliotheek staan en waarvan je bij veruit de meeste niet eens weet dat ze überhaupt bestaan. Dus daar ergens zwemt ook je zwarte zwaan, in die zee van onbekende boeken.

Boeken zijn niet gemaakt voor degenen die erin geloven, maar om onderzocht te worden. Als we een boek beschouwen, moeten we ons niet afvragen wat het zegt, maar wat het betekent

umbert eco

Regelmatig speur ik door de spelonken van het unknown unknown, op zoek naar nieuwe buit voor mijn antibibliotheek. Hoe ouder ik word, hoe meer ik er vind. Niet omdat het er meer zijn, maar omdat ik ze beter kan vinden.

De groeiende omvang van mijn verzameling laat de betekenis ervan steeds harder schijnen, als ware het een vuurtoren die de weg wijst tussen oneindige rijen ongelezen boeken. Hoe meer je weet, hoe minder je weet.

Hetwelk geen pleidooi is om dan maar te stoppen met lezen.

Dubbele update 11 juni 2022: Library of Unread Books en Vergeten Kennis

Soms dringen de updates zich op als dorstige kauwen bij een waterbak. Vandaag dus twee nieuwe updates. Er blijkt meer over de antibibliotheek te vertellen dan ik dacht.

Library of Unread Books

The Library of Unread Books (LUB) is een kunstinstallatie die in 2016 in Singapore is gestart door Herman Chong en Renée Staal. Ze vroegen mensen om hun ongelezen boeken te doneren aan de LUB, waarna ze daar op lange tafels tentoongesteld worden. Bezoekers mochten er in bladeren, in lezen, ze mochten ze ook ruilen of zelf boeken doneren. Daarna trok de installatie naar Manilla, Milaan en Dubai. En naar Singapore.

Bij de LUB ontbreekt elke directory, tag of indeling. De samenstelling wijzigt continu en aan het eind van de dag is de ongelezen bibliotheek totaal anders dan aan het begin. Maar in de kern nog steeds ongelezen. Daarover had Barthes, in zijn vraagstuk over de Argo al geconcludeerd dat als de naam en de functie hetzelfde blijven elke vernieuwing of verandering toch ook weer niets verandert.

Bladzijde uit het boek dat bij de tentoonstelling in Singapore is verschenen

De LUB deed in 2017 ook Nederland aan, zo vond ik op internet. En wel bij Casco Art Centrum in Utrecht. Daar las ik dat de enorme hoeveelheid ongelezen boeken ook over verdelingsvraagstukken gaat. Want de kennis die in een boek zit, is het bezit van de eigenaar en niet vrij toegankelijk voor mensen met minder geld. Dat is waar het de LUB dus ook omgaat: het beschikbaar maken van kennis.

In het geval van déze specifieke bibliotheek van ongelezen boeken hangt de toegang tot kennis niet af van financiën, en worden de boeken dus teruggebracht naar een gemeenschappelijk inzetbare bron.

Wat ik ook las: als je een boek doneerde kreeg je een bibliotheekpasje en ben je levenslang lid van de Library of Unread Books. Dat heb ik dan weer mooi gemist. Ik heb nog geprobeerd via het museum een wellicht overgebleven pasje te verkrijgen.

Tevergeefs.

Vergeten kennis

De bibliothecaris van de antibibliotheek heeft het in de praktijk net zo druk als die van een reguliere bieb. Er moeten nieuwe aanwinsten worden ondergebracht, random geplaatste boeken worden opeens een thema en sommige ongelezen boeken zijn zo verouderd dat ze weg kunnen. Ook ongelezen kennis veroudert.

Tijdens die werkzaamheden ontdekte ik boeken die ik wel gelezen had, maar waarvan ik totaal vergeten had wat er in stond. Bij sommigen kwam met wat bladeren en lezen wel weer iets boven drijven, maar bij anderen bleef het zwart.

Dat riep een aantal pregnante vragen op:

  • Vormen vergeten boeken ook een antibibliotheek?
  • Wordt uiteindelijk elke bibliotheek een antibibliotheek?

Niet dat zulks iets verandert. Bij dergelijke vraagstukken geldt altijd de wet van Barrie: vooral doorgaan. En dat deed ik.

Update 25 juni 2022: Post uit Singapore

Dit weekend was er post uit Singapore. Een essaybundeltje dat hoort bij de tentoonstelling en tweetalig is gedrukt. Engels en ik denk Maleis. Maar zeker weten doe ik dat niet.

Via het speurwerk van de vorige update had ik namelijk ontdekt dat het boekje bestond. En eigenlijk wilde ik het nu hebben ook, voor mijn mini-verzameling Black Swan boeken inclusief het Antiboek van Yevgeni Krasnova.

Maar hoe kom je daar dan aan? De vaste online leveranciers wisten in ieder geval van niks. Dus daar schoot ik weinig mee op. Via internet achterhaalde ik na enig zoeken twee verkopers. Eentje in Dubai en een andere in Singapore.

Die van Dubai viel al snel af, vanwege mij volledig onbekende manieren van betalen. Hebberigheid is prima, als je je er maar niet door laat verblinden. Daar ging ik mijn creditkaart niet aan wagen.

Dus werd het Singapore, bij een adres dat de STPI Gallery heet. Dat was eigenlijk best grappig, aangezien het STPI ook voor Schiphol Team Plaats Incident staat. Zeg maar een motorkapoverleg. Als je wilt kun je overal betekenis in zien.

Enfin, ik bestelde na lang aarzelen het boekje. Als spannend leven verworden is tot het wel of niet bestellen van een boekje in Singapore gaat er iets mis, bedacht ik mij. En bij twijfel niet twijfelen, dus gaan met die banaan.

Het boekje zelf kostte ongeveer 19 Singaporese Dollars, de verzendkosten waren nog eens het driedubbele ervan. Maar dan had ik waarschijnlijk wel het enige exemplaar van The Library of Unread Books in heel Nederland. Ik drukte op ‘Send’.

Een week bleef het volledig stil.

Toen was er opeens mail.

Dus dat was alvast gelukt. Daarna ging het boekje op reis.

De reis van The Library of Unread Books.

Uiteindelijk was het er dus razendsnel. Uit Singapore. Van Ming Ming.

En nu staat het boekje bij mij in de kast. Ik heb er doorheen gebladerd, beetje scannend wat bladzijden doorgelezen. Althans, de Engelstalige stukken. Die Maleise stukken zijn voor mij natuurlijk onleesbaar. Ik moet maar geloven dat er precies hetzelfde staat als in het Engelse deel.

Nieuw dilemma: is een bibliotheek met boeken uit een onleesbare taal ook een antibibliotheek? Of gaat het er juist om dat je weet wat je niet weet?

Ook interessant: als ik het Engelse deel heb gelezen, heb ik dan ook automatisch het Maleise stuk gelezen? Of is het dan maar voor de helft ongelezen?

Hoe dan ook, ik heb besloten het niet te gaan lezen. Ook het Engelse stuk niet. Net zoals ik ook niet zal schrijven in het antiboek van Yevgeni Krasnova. Sommige zaken moet je in stand houden, of het nu betekenisgeving is dan wel een illusie.

Umberto kan het in ieder geval niks meer schelen.

Sometimes when I’m in a bookstore or a library, I am overwhelmed by all the things that I do not know. Then I am seized by a powerful desire to read all the books, one by one.

Arthur C. Clarke beschrijft de antibibliotheek avant la lettre.

 


Aanvullend aan de antibibliotheek is er ook nog dit blog over het antiboek van Yevgeni Krasnova

Situation Awareness

Leestijd: 12 minuten

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Het was Oswald Boelke, een Duitse gevechtspiloot, die in de Eerste Wereldoorlog het concept van situation awareness (SA) definieerde. Zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft. Daar kwam het ongeveer op neer.

Oswald Boelke in 1916

Het was één van de vele tactieken die Boelke opschreef, hoewel nou net deze zijn beroemde Dicta Boelke niet heeft gehaald. Misschien was dat ook de reden dat de belangstelling ervoor snel verflauwde. Dat Boelke in 1916 op 25 jarige leeftijd overleed zal er zeker ook aan bijgedragen hebben. Hij was een vliegende Aas, misschien wel de eerste, maar niet voor zo heel lang.

Eind jaren tachtig kwam het begrip situation awareness opnieuw in de belangstelling, vrolijk meesurfend op de golven die door de stroming van het naturalistic decisionmaking (NDM) waren opgewekt. Weten wat er om je heen gebeurt, dat was toen de gangbare vertaling. Mica Endsley, indertijd verbonden aan een bedrijf dat onder andere besturingssystemen voor vliegtuigen ontwierp, ging in 1988 nog een stapje verder en definieerde drie niveaus van omgevingsbewustzijn in één zin:

Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning and a projection of their status in the near future.

Mica endsley

Endsley Levels

Endsley splitste situation awareness daarmee op in drie niveaus: zien (perception), begrijpen (comprehension) en voorspellen (projection). Volgens haar moet je die drie niveaus niet zien als een lineair proces met duidelijke markeringspunten. Het is meer dat nieuwe informatie en processen als sensemaking en analyses uiteindelijk leiden tot een verhoogd, dan wel vergroot, situatie bewustzijn.

Voor zover je dat in de praktijk kan meten natuurlijk. Het is namelijk niet zo dat mensen een andere kleur krijgen als ze bijvoorbeeld van SA level 1 naar level 2 migreren. En het is ook niet altijd zo dat je iets moet begrijpen voor je het kan voorspellen.

Wat dat laatste betreft is een anekdote uit mijn brandweer Amsterdam tijd wel op zijn plaats. Toen ik aantrad als chef van de derde sectie (waarin het havengebied was opgenomen) vertelde de ploeg van kazerne Nico mij dat één van mijn illustere voorgangers elke woensdag tegen het middaguur op pad ging en die dag niet meer terug kwam. In het begin hadden ze geen idee wat ie ging doen. Het enige wat ze wisten dat als het woensdag werd, de sectiechef op pad ging.

Dat begon dus met een SA level 1 (ze zagen de sectiechef vertrekken) dat zich al snel ontwikkelde tot SA level 3 (ze konden voorspellen dat als het woensdag was, de beste man rond de lunch verdween). Het was pas veel later dat ze ontdekten dat hij op het Marine Etablissement Indonesische rijsttafel ging eten. Toen begrepen ze het pas. Hun SA level 2 vergrootte daarmee wel hun bewustzijn, maar dat veranderde niets aan de voorspelling.

Endsley Leve;s Situation Awreness
Het model van Endsley. Psychologische en omgevingsfactoren hebben invloed op de situation awareness en staan afzonderlijk beschreven. Het besluit en de actie vallen volgens haar buiten de SA categorieën. Daarmee sluit je die dus uit van je situation awareness. In de praktijk is dat niet werkbaar, zo is mijn ervaring, omdat crisisteams onderdeel uitmaken van de besluiten die ze nemen en de acties die ze uitvoeren.

Het is goed om op dit moment te vermelden dat een voorbeeld vrijwel nooit een bewijs is, maar ter illustratie dient voor een bewering of een beschrijving van een achterliggend proces. Ik zie wetenschap als leverancier van concepten, die ik probeer te operationaliseren en in de praktijk toe te passen.

Mocht zo’n toepassing inderdaad werken, dan is het geen bewijs van de theorie, maar een illustratie van hoe het er in het ‘echie’ aan toe kan gaan. Als je het maar vaak genoeg herhaalt krijg je ook nog eens een redelijk beeld van de robuustheid van het concept. Maar wetenschappelijk bewijs is het dus niet.

Extra levels van situation awareness

Weer terug naar de situation awareness. Het model van Endsley vond ik in de praktijk al gauw zeer bruikbaar, zeker bij het ontwerpen en reflecteren op oefeningen van crisisteams. Tenslotte begint elk incident bij het waarnemen ervan en pas als je begrijpt hoe de situatie in elkaar zit, kan je de beste maatregelen nemen (maakt een vallende boom geluid als er niemand is om het te horen?). Het gereedschap wat ik daarvoor onder andere gebruik is de Dikke BOB en de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Speciaal ingeregeld voor de crisisomgeving waarin ik werk en ook helemaal toegespitst op de Endsley levels. Tot zover alles prima.

Langzamerhand merkte ik echter dat het model van Endsley niet helemaal toereikend was voor de scenario’s waar ik mee aan de slag ben. Het eerste wat ik miste was een SA level nul. Zero. Dat een team dus niet ziet wat er gebeurt. Hoe voorkom je een SA level nul? Wat betekent dat voor je incidentbestrijding?

Wat ik ook zag was dat je best op niveau drie kunt zitten, maar dat je vervolgens niet goed weet hoe je je voorspelling tot uitvoering moet brengen. Omdat je er niet over gaat, althans niet volledig. Dat vraagt om een aanvullend situatie bewustzijn. Ik noem dat tegenwoordig SA level vier: realiseren, uitvoeren, regelen.

De Dikke BOB

Tot slot besefte ik dat bij sommige incidenten helemaal geen goede afloop mogelijk is. Wat je ook doet, je gaat het gewoon niet redden, in ieder geval niet in de offensieve modus. Dat vraagt om weer een ander situatie bewustzijn en wel niveau vijf: accepteren. Weet wanneer je je Kobayashi Maru hebt ontmoet en pas daar je acties op aan.

Zo kom ik dus uiteindelijk op zes niveaus van situatie bewustzijn in een soort van maturiteitsladder. Ook hiervoor geldt dat het geen serieel proces is. Zeker niveau vier en vijf volgen niet automatisch uit elkaar, maar horen bij de karakteristieken van specifieke incidenten.

Ik zet ze op een rijtje.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

Inzet op de Motorkade, redding eigen personeel. Besluit om de redding te stoppen is nooit gemaakt, maar de eerste zoekploegen zijn wel afgelost in het kader van situation awareness level 5. Ook al noemden we dat toen nog niet zo.

Dat is precies waarom dergelijke situaties vragen om een eigen situatiebewustzijn, niveau vijf. Goede communicatie is daarbij misschien nog wel belangrijker dan op de andere niveaus. Dat jij namelijk accepteert dat het is wat het is, betekent nog niet dat anderen dat ook doen.

En dat is soms aanleiding voor pijnlijke situaties en schurende taferelen. Accepteren doet zeer. Niveau vijf is bijvoorbeeld nodig voor incidenten met vermissing of verlies eigen personeel en/of bij complexe en langdurige reddingen.

Vals bewustzijn en terugval

Een essentiële vraag is nu hoe je als team weet dat je op het juiste SA niveau zit voor het incident dat zich voor je neus ontwikkelt. Hoe voorkom je vals bewustzijn? Het echte antwoord is dat dit zeer moeilijk vast te stellen is. Een silver bullet is er sowieso niet. Maar er zijn wel een paar belangrijke elementen aan te wijzen die allemaal bij elkaar kunnen helpen. Doch geen garantie geven.

  1. Je moet bekend zijn met het concept van situatiebewustzijn voordat je het kunt toepassen. Deels is dat theorie: gewoon dit verhaal dus. Belangrijker nog is het ervaren tijdens oefeningen met de juiste reflectie door een evaluator. Ophouden dus met die vage gele briefjes evaluaties; ga een echt gesprek op de inhoud aan.
  2. Teams moeten ruimte maken om zichzelf te evalueren tijdens een incident. Ook dat moet je oefenen, nadat je het goed beschreven hebt. Pas dan kan je er in de praktijk wat mee.
  3. Het principe van de eierwekker is hierbij onmisbaar. Laat op gezette tijden een hogere regelkring invliegen die samen met het team checkt waar ze staan. Bijvoorbeeld na een uur. En dan elk uur weer.
  4. Misschien wel het belangrijkste is het trainen van metacognitie. Metacognitie is dat je bewust bent van waar je je bewust van bent. Dat je weet wat je weet.
  5. Maar metacognitie is een bitch, weg zonder kloppen. Daarom die eierwekker: dat dwingt je om tijd te maken om over het proces na te denken. Zie ook de controlelampjes van de crisismanager. Dat is eigenlijk het trainen van metacognitie.
  6. Ga ook tijdens evaluaties van calamiteiten in op metacognitie en situatie bewustzijn. Reflecteer op de reflectie. Daarom heet het meta.

Dan tot slot terugval. Het is niet ondenkbaar dat je bij een langdurig incident terugvalt op een ander niveau van situatiebewustzijn. Misschien zie je nieuwe ontwikkelingen niet en zak je terug naar niveau nul. Of gebeuren er dingen die je echt niet begrijpt.

Na een explosie op de Haarlemmerdijk is de brandweer op zoek naar vuurresten. Welk niveau van situatie bewustzijn zou de ploeg hier hebben? Foto J. de Nijs, 5 januari 1965

Zo heb ik bijvoorbeeld eens bij een grote brand in de binnenstad iedereen laten terugtrekken omdat het vlammenpatroon totaal onvoorspelbaar werd. Er bleek na aanvang van de blussing een gasleiding te zijn gebroken die tussen het steenwol van de spouwmuren doorlekte. Daardoor gingen we van SA level drie naar één en toen weer terug naar twee. Terugval is dus niet raar, maar het vraagt wel extra om een goede metacognitie.

Beoordeel vreemde voorvallen tijdens een incident dus niet alleen op inhoud maar ook op het proces van situatiebewustzijn. Hou daarbij het adagium van Boelke goed in je achterhoofd: zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft.

Of voor de ongewenste gebeurtenis zonder tegenstander: zorg ervoor dat je sneller inzicht hebt in de status van de calamiteit dan de snelheid waarmee de calamiteit zich ontwikkelt.


Ook in deze blogs gaat het over situation awareness: De verrassing van een foute situation awareness en situational surprise aan de finish.

The Red Queen Effect

Leestijd: 4 minuten

Om te overleven moet je bewust zijn van het Red Queen Effect. Het komt erop neer dat je je continu moet aanpassen aan de krachten uit je omgeving. Of je nu een brand blust, een crisis managet, een bedrijf leidt of een TV programma maakt, steeds opnieuw moet je je vergewissen of jouw activiteiten op zijn minst in de pas lopen met die van je opponenten. En liefst er voor uit.

Het Red Queen effect is eigenlijk een paradox: om alles te houden zoals het is, moet je alles veranderen. Dat is eigenlijk waar het op neer komt. Je kunt alleen overleven als je in staat bent je aan te passen aan wat er in je omgeving gebeurt. Liefst nog een stapje meer, want de concurrentie zit ook niet stil. En je incident of crisis trouwens ook niet

Dit fenomeen, waarbij concurrerende soorten steeds moeten veranderen om te behouden wat ze hebben, is afkomstig uit de evolutiebiologie. Het is vernoemd naar de rode koningin uit het boek Alice in Wonderland.

Now, here, you see, it takes all the running you can do, to keep in the same place.

red queen
Rode koningin effect en de stelling van de Tijgerkat
Rode Koningin, tekening Wendy Kiel

Als een soort niet in staat is om voldoende mee te verbeteren met de concurrentie, zal het uiteindelijk verdwijnen. Door de evolutiebiologie is het Rode Koningin effect beschreven voor soorten, organismen die zich met elkaar kunnen voortplanten tot nieuwe nakomelingen.

Het is echter verleidelijk om the red queen effect breder te interpreteren en te vertalen naar de huidige tijd, de situatie nu.

  • Te vertalen naar de grote bedrijven, die zich misschien overleefd hebben in een uitgerangeerd en achterhaald businessmodel.
  • Naar de politieke partijen, die drukker met zichzelf zijn geweest dan met hun opdracht en nu de aansluiting met het volk dreigen te missen.
  • Naar de televisieprogramma’s, waar de sterren begonnen te geloven dat ze goden waren en boven de wetten stonden uit de gewone mensen wereld.
  • Naar vul maar in. Zelfs naar jezelf. Wat moet jij allemaal veranderen om te behouden wat je hebt en wie je bent?

Je kunt het ook vertalen naar crisismanagement.

Fast burning crisis

Ook tijdens fast burning crises treedt het Red Queen effect op, vooral bij dynamische incidenten die zich blijven ontwikkelen en groeien. Als je die ontwikkelsnelheid onderschat, loop je achter het incident aan. Elke keer schaal je dan wel weer bij, maar als het niet genoeg is om het incident er onder te krijgen breidt dat zich weer verder uit en heb je opnieuw nog meer inzet nodig.

Dus, if you want to get somewhere else you have to run twice as hard.

Dat vraagt om een proactieve instelling. Maak bij de start van de incidentbestrijding een snelle scenario analyse. Begin with the end in mind. Redeneer terug en destilleer daar de grote klap uit die je nodig hebt om je fast burning crisis in één keer de pas af te snijden en de rode koningin te laten struikelen. Beng!

Om het effect van de Rode Koningin goed te managen heb je minimaal situation awareness level 3 nodig. Je moet immers voorspellen hoe jouw inzet de ontwikkeling van het incident voldoende beperkt. Ik heb daar zelf level 4 (realiseren) en level 5 (accepteren) aan toegevoegd in het blog over crisis uit de krant.

In dit stukje ben ik uitgegaan van een offensieve aanpak van de ongewenste gebeurtenis. Als je vaststelt dat zulks niet kan is het verstandig over te gaan op een defensieve strategie.

De Rode Koningin in Ridder en Rat. Zie hier voor meer cartoons.

Of het wel of niet offensief kan is uiteindelijk een doel – middel afweging. Soms is dat een eenmalige afweging, zoals bij brand. Maar bij disrupties en crisis is het soms ook een afweging van een serie gebeurtenissen, waarbij de afloop van het huidige incident er één is in een reeks die zeker gevolgd gaat worden door andere calamiteiten. Al weet je nu nog niet welke.

Waarom het wielerpeloton steeds harder gaat

Peter Winnen schrijft in zijn column in de Volkskrant over wielrennen. Op 15 november 2021 vraagt hij zich af waarom het peloton steeds harder rijdt. Daar is immers geen prijs mee te winnen. Maar even later geeft hij al een deel van het antwoord. Het komt door betere voeding en training, nieuwe uitvindingen, aerodynamica. Hij citeert Mike Teunissen, die vertelt dat hij met een nieuwe wax op de ketting weer een stukje harder fietst. En daarna komt het:

“Er zijn ook raadsels. Na wat mindere jaren – blessureleed – probeert Mike weer ‘aan te haken’. Dit stelt hij vast: ‘Ik was in de Tour twee kilo lichter dan enkele jaren geleden en mijn wattages zijn hoger. Toch rijd ik in het peloton op dezelfde plek.’ De opdracht die hij zichzelf stelt: ‘Er moet dus een schepje bovenop.”

Precies dat is het rode koningin effect.


Het red queen effect heb ik ook gebruikt in een blog over het boek De Tijgerkat. In dat boek ervaar je de teloorgang van een adelijke familie uit Sicilië omstreeks 1860, dus net voor de oprichting van Italië. Ook in het blog over de collapse of complex societies blijkt het uiteindelijk over de rode koningin te gaan.

© 2025 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑