Leestijd: 13 minuten

De beheersbaarheid van disrupties wordt op twee momenten bepaald. De eerste is bij het ontwerp en onderhoud van het systeem als geheel. Dat is de structurele beheersbaarheid van disrupties. Er is ook een incidentele component. Die zit in het dagelijks gebruik en monitoring van de performance van het systeem. Voor beide momenten geldt: zorg dat je de boel proactief (bij)stuurt. Anders loop je achter de feiten aan. En dat gebeurt sneller dan je lief is.

In dit blog wordt met disruptie een verstoorde bedrijfsvoering bedoeld, waardoor er minder tot geen producten of diensten geleverd kunnen worden. Zie voor het onderscheid tussen disrupties, dreiging, emergencies en crisis dit stuk over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Structurele beheersbaarheid van disrupties

Laat ik dit blog over beheersbaarheid van disrupties eens beginnen met een vraag: hoe lang moet je in een file staan voordat je besluit uit te stappen en je auto achter te laten? 12 uur? 24 uur? Twee dagen? Drie? Tien? Denk daar eens over na. Waar ligt jouw grens?

Om die vraag verder uit te diepen gaan we eens flink over de grens heen. De langstdurende file ooit stond in 2010 in China en duurde tien tot twaalf dagen, de berichten zijn er niet eenduidig over. Per dag reed de gemiddelde auto niet meer dan één kilometer. Kennelijk bleven de meeste mensen dus gewoon zitten en stapte er niemand uit.

Nieuwe vraag: nu je dit weet, zou je dan langer blijven zitten als het jou overkwam?

De oorzaak van deze enorme disruptie in China was een combinatie van overvloedig autoverkeer door drie nationale feestdagen met onhandig geplande wegwerkzaamheden. Net op het moment dat je maximale capaciteit nodig hebt, wordt die beperkt door wegversmallingen en afzettingen.

Ook slechte planning kent dus gradaties tussen grofweg ‘een beetje’ (jammer) en ‘kan niet slechter’ (stupide). De beheersbaarheid van disrupties is in de laatste situatie feitelijk minimaal.

In Nederland staan er net zo goed regelmatig lange files. De drukste avondspits ooit was op 22 januari 2019, met zo’n 2300 kilometer aan voertuigen in een rij. Volgens het AD stonden mensen ‘wel tot 100 minuten vast’.

File bij grensovergang Bergh door controle van douaniers met Pasen, 1971. Foto Anefo ANP.

De commentaren op social media zijn bij dit soort gebeurtenissen vaak niet van de lucht, waarbij de ondertoon niet zelden is dat we een maatschappij van slapjanussen zijn geworden. Een beetje sneeuw, en de boel blokkeert. Blaadjes op de rails, en de treinen staan stil. Beetje zijwind, en de luchthaven ligt plat. Televisieshow met een inbelnummer en het telefoonnet valt uit.

Maar het gaat in de zeer nabije toekomst niet blijven bij dit soort disrupties. Zo is In Nederland het elektriciteitsnet bijna vol; in sommige gebieden rondom Amsterdam en Utrecht kunnen nieuwe aanvragers niet aangesloten worden. Nog zo’n schaarste: tijdens de langdurige droogte in de zomer van 2020 dreigde een tekort aan drinkwater, vooral op piekmomenten. En dit jaar, 2021, is een tekort aan gas in de maak en stijgen de prijzen tot recordhoogte.

Een laatste voorbeeld over lastige beheersbaarheid van disrupties. Nu de economie weer opstart na corona en achterstanden ingelopen moeten worden, naken er tekorten aan een breed spectrum van goederen. Van papier, personeel, brandstof, zeecontainers en zuurstofflessen tot aan fietsen en sperma: allemaal lange wachttijden en hoge prijzen.

Capaciteit

De rode draad in al deze situaties is dat ze te maken hebben met capaciteit van infrastructuur in de breedste zin van het woord. Capaciteit van productie, snelwegen, rails, luchthavens, hoogspanningsnetten, gasleidingen, supply chains, noem maar op.

Al die infrastructuur is ontworpen of ontstaan op een bepaalde vraag die over soms tientallen jaren is ingeregeld. Als het goed gedaan is, kent zo’n systeem overcapaciteit dan wel buffers om gedurende korte tijd extra veel te leveren.

Maar overcapaciteit en buffers kosten geld. Geld dat volgens economische principes als JIT (Just In Time) niets oplevert en dus geëlimineerd moet worden. En wat dan ook breed uitgemeten wordt met allerlei propaganda en leuke spelletjes.

Ik zie mezelf nog staan tijdens zo’n JIT game, waarin je met kanban kaartjes een productiesysteem herontwerpt en oh, eureka, alle tussenvoorraden kunt opheffen. Niemand die erbij vertelde wat er gebeurt als die strakke keten wordt onderbroken door een vastzittend containerschip in het Suez kanaal of een productiestop door een elektriciteitsstoring.

Tekort aan capaciteit ontstaat echter niet alleen door kwetsbare principes als JIT, maar ook door een steeds groeiende belasting van bestaande infrastructuur. Naarmate de vraag naar een product of dienst blijft stijgen en bestaande infra niet wordt uitgebreid, komen tolerantiegrenzen in zicht en zal het systeem structureel op maximale kracht moeten gaan functioneren.

Interventiemomenten

Daarmee vervalt de ingebouwde redundantie en flexibiliteit en is er feitelijk sprake van een constante piek. Dalmomenten zijn afwezig en recuperatie is niet meer mogelijk. Met een paar sneeuwvlokjes op de weg en blaadjes op de rails stort het bouwwerk dan met donderend geraas in. De structurele beheersbaarheid van disrupties is dan grotendeels verdwenen. Er zijn onstabiele systemen ontstaan.

Hinder door sneeuw op 8 januari 1985. Foto Rob Bogaerts ANP

De coping strategie die rest is recovery. Dat kan overigens een prima strategie zijn, als je er bewust voor kiest. Inclusief bijbehorende voorbereiding, planvorming en communicatie. Maar meestal overkomt de instabiliteit een organisatie gewoon. Door te late herkenning en erkenning van de problematiek, aangevuld met te trage besluitvormingstrajecten voor een tijdige investering in een adequate upgrade.

De structurele beheersbaarheid van disrupties kent in die zin twee majeure interventiemomenten. Allereerst bij het ontwerp, waar de capaciteit van het systeem wordt bepaald. Inclusief de verwachte pieken en dalen en de daarbij horende strategieën redundantie, flexibiliteit en recovery.

Het tweede moment is bij de groei van de productie en het dichtslibben van het systeem. Waarbij de vraag komt bovendrijven op welk moment de stoplapjes gaan falen en de disrupties onbeheersbare trekken beginnen te vertonen.

Sterker nog, sommige systemen kunnen niet eens meer ‘natuurlijk’ functioneren zonder stevige technologische beheersmaatregelen. Daarmee ontstaat er een metastabiel evenwicht: er moet al keihard gewerkt worden om überhaupt een systeem overeind te houden voordat het gaat produceren, laat staan dat er nog eens externe complicaties bijkomen. In dit blog over de ellende van escalatie- en complicatiefactoren lees je er meer over.

Het principe van een metastabiel systeem lijkt veel op de veiligheidsparadox. Daar zijn overigens meerdere varianten van. Degene die ik bedoel, is die waarbij je door het nemen van extra beheersmaatregelen risico’s verkleint, waardoor mensen juist grotere risico’s durven te nemen. Als de beheersmaatregelen alsnog falen zit je veel dieper in de shit dan je zonder die maatregelen had geweest. Een voorbeeld is de warmtebeeldcamera, waarmee brandweermensen veel verder een brandend pand in gaan. Als de camera uitvalt is je terugtocht opeens veel langer en met slecht zicht.

Incidentele beheersbaarheid van disrupties

Wat ons brengt bij de incidentele beheersbaarheid van disrupties. Laat ik beginnen met de stelling dat geen enkele incidentele maatregel de structurele situatie kan verbeteren. Harder dan ie kan gaat het niet, in ieder geval niet structureel. Alles wat in het rood staat, zal vroeg of laat falen. Maar met incidentele maatregelen kun je wel de impact van het falen beperken. Als je er op tijd bij bent, tenminste.

Dat raakt aan een fundamenteel verschil tussen emergencies en disrupties. Emergencies zijn in hun aard reactief. Je kunt pas een brand blussen als ie er is, een waterleiding afstoppen als er een gat in zit. Natuurlijk kun je goed onderhoud plegen, veilig werken, aan preventie doen en dat allemaal ook nog eens proactief. Maar dan is het nog steeds geen emergency response.

Omdat een emergency meestal heel zichtbaar is, zal er nauwelijks iemand van opkijken als er al dan niet ingrijpende maatregelen worden getroffen om risico’s voor mens en dier zo klein mogelijk te houden. Ook als die beheersmaatregelen aanvullende schade veroorzaken. Het hogere doel is immers duidelijk aanwezig.

Voor disrupties ligt dat meestal anders. De omvang van de meeste disrupties kan je namelijk wel proactief managen door vroegtijdig in te grijpen in de capaciteit. Bijvoorbeeld door de snelheid op een autobaan te verlagen, probeer je de kans op aanrijdingen te verkleinen. Als je het aantal treinbewegingen omlaag brengt bij slecht weer, voorkom je onvoorspelbare stremmingen. Door grootverbruikers tijdelijk van het elektriciteitsnet af te sluiten, beperk je de overbelasting van het totaal en daarmee een massale stroomstoring.

Dat vraagt alles bij elkaar dus om tijdig ingrijpen. Als je de disruptie niet ziet aankomen of te laat bent met maatregelen, zal de ongewenste gebeurtenis zich volledig kunnen ontwikkelen. Mogelijk zelfs met een crisis tot gevolg, zoals in dit blog over de onderstroom van crises wordt beschreven. De beheersbaarheid van disrupties manifesteert zich dus in tijdigheid, in weak signals – hard respons. Om dat te realiseren moet je over (minimaal) vier capabilities beschikken:

1. Situational Awareness level 3

De situational awareness (SA) levels van Endsley zijn al vaker in blogs voorbij gekomen. Ik ga er hier daarom niet verder op in. De kern is dat SA drie niveaus kent volgens Endsley. Niveau 1 is dat je ziet wat er gebeurt, niveau 2 is dat je begrijpt wat er aan de hand is en niveau 3 is dat je kunt voorspellen wat er gaat gebeuren. Ik voeg daar zelf niveau 0 aan toe: dat je niet ziet wat er gebeurt.

Wachtrij voor de benzinepomp tijdens de oliecrisis in 1973. Foto ANP

Om de beheersbaarheid van disrupties zo groot mogelijk te houden is eigenlijk SA level 3 noodzakelijk. Je moet in een vroeg stadium zien dat er iets mis gaat (dat er een afwijking is), begrijpen hoe de vlag er voor hangt en kunnen voorzien hoe de situatie zich gaat ontwikkelen als je niets doet. De ervaringscomponent van SA level 3 is dus hoog. Operational managers moeten hun systemen door en door kennen en ook voldoende tijd krijgen om hun kennis op peil te houden.

Precies hierom geloof ik niet in het invliegen van externe crisismanagers. Je moet gewoon je eigen boontjes kunnen doppen, ook als het dreigt mis te gaan. Crisis en disruptie zijn geen op zichzelf staande fenomenen, maar een status van het systeem waar je zelf in stuurt. Het is ook geen dichotomie; in complexe systemen is er altijd wel een beetje disruptie en crisis. Normal chaos, noemen sommigen dat. Anderen noemen het organizational resilience.

Organizational resilience is seen not as a property, but as a capability: A capability to recognize the boundaries of safe operations, and although abnormal operations may stress feedback mechanisms possibly even causing a loss of control, the resilient system will have the capability to steer back from them in a controlled manner before a system-wide collapse may occur.

Consequently, it tries to better understand how an organization can monitor and keep track of its own adaptations (and how these bound the rationality of decision makers) to pressures of scarcity and competition, while dealing with imperfect knowledge and unruly technology.

sidney dekker

2. Durven en mogen

Voorspellen hoe een ongewenste gebeurtenis zich gaat ontwikkelen is één, durven en mogen ingrijpen is nog heel iets anders. Eén van de lastige problemen bij disrupties is dat de grote onbeheersbaarheid er nu nog niet is en dat ingrijpen in de capaciteit veel ketenpartnes, klanten en of stakeholders ongelukkig en ontevreden zal maken.

Volgens hen is er weinig aan de hand bij de eerste tekenen van een verstoring. De kans is groot dat ze zich daarom zullen verzetten tegen een vroegtijdige ingreep in de capaciteit. Om daar weerstand aan te bieden is durf noodzakelijk.

Die durf moet ook structureel zijn. In complexe systemen komen verstoringen nu eenmaal vaker voor. Elke ongewenste gebeurtenis kent daardoor voorgangers en zal opvolgers hebben. Dat beïnvloedt de karakteristiek van de actuele situatie.

Geen enkel incident kun je daarom in onafhankelijke afzondering beschouwen. Disrupties hebben altijd met elkaar te maken, het is een serie, misschien zelfs wel een rizoom. Als gevolg daarvan zitten operational managers in een structurele onderhandeling met derden over grenzen van het systeem en het moment waarop je terug gaat sturen.

Mijn stelling is dat deze durf-component vaak onderschat wordt. Als organisatie moet je dan ook maatregelen treffen om je operational managers te ondersteunen. Bijvoorbeeld door het voorbereiden van sleutelbesluiten en het mandateren van de functionarissen die dergelijke besluiten mogen nemen.

Waterleidingbreuk op het Singel, 14 januari 1959. Foto Wim van Rossum ANP

Ook het afgeven van een duidelijke commanders intent is een belangrijke steun in de rug. Maak die wel een beetje SMART, geef aan wat je onder een beheerst proces verstaat. Bijvoorbeeld het maximaal aantal gemiste aansluitingen, een overschrijding van de minimale levertijd, lengte van wachtrijen. En hou de intent actueel. Als inzichten veranderen, pas dan ook de definitie van onbeheersbare disrupties aan.

3. Tijdige communicatie

De derde capability: tijdige communicatie over de status van het systeem, liefst proactief. Manage verwachtingspatronen van klanten, ketenpartners en stakeholders door vroegtijdig voor te bereiden op mogelijke ingrepen.

Daarmee breng je die partijen ook op een hoger SA level en belangrijker nog, geef je ze de tijd om zelf maatregelen te gaan nemen. Dan nog zal niet alles altijd zonder morren verlopen, maar het is dan wel duidelijk voor iedereen wat er aan de hand is.

Wat daarmee tevens inzichtelijk zal worden: dat je soms een ingreep doet die achteraf niet nodig was geweest. Ook dat is onderdeel van de volatiliteit van complexe systemen (VUCA) en het paradigma van de normal chaos. Tijdige communicatie is in die zin één van de belangrijkste beheersmaatregelen die een organisatie kent. Het gaat er dus niet alleen om wat je overkomt, maar ook wat je er mee doet en welk verhaal je er bij vertelt.

4. Leren

De laatste vaardigheid in de beheersbaarheid van disrupties is leren. Je kan gloedvolle discussies voeren over wat leren is, maar voor mij is het de vaardigheid om je continu aan te passen aan veranderende omstandigheden. Je vergroot, dan wel verandert, de capabilities en competenties van mensen in je organisatie en het systeem.

Leren is daarmee een meta-vaardigheid: het is de vaardigheid om andere vaardigheden te veranderen en als dat niet goed gaat, ook het leerproces zelf te veranderen. Precies daarom is het niet eenvoudig, leren.

Er zijn grofweg drie momenten waarop leerprocessen plaats vinden.

  • Vòòr de ongewenste gebeurtenis moet het vakbekwaamheidsniveau hoog genoeg zijn om de voorzienbare verstoringen te kunnen managen. Bijvoorbeeld door het aanleren van de Dikke BOB. Desgewenst kun je ook onvoorzienbare scenario’s toevoegen aan het vaardigheidspalet, maar dat heeft vooral zin als je in een hoog-VUCA omgeving zit. Als je zelden tot nooit wordt aangesproken op ongekende crises heeft het ook niet veel zin om daar heel veel in te investeren. Recovery is dan een prima strategie. Ook daarvoor geldt: wel tijdig en juist informeren.
  • Tijdens incidenten moet je snel kunnen leren om de beheersbaarheid van de disruptie zo groot mogelijk te houden. Daar gaat zo’n beetje de halve website over, maar lees vooral nog eens de serie over disruptiemanagement.
  • Na incidenten zijn bijvoorbeeld after action reviews en evaluaties bekende leervormen. Let er wel op dat interne evaluaties niet bedoeld zijn om extern verantwoording af te leggen. Haal die twee dingen niet door elkaar, maar compartimenteer ze ook niet volledig. Ze hebben wel met elkaar te maken. Ook belangrijk: zorg voor draagvlak, evalueer niet over maar met mensen en beperk de aandrang om compleet te zijn. Liever één aanbeveling goed aangepakt dan tien matig.

Afsluitend

Gasleidingbreuk met brand, Amstelveense weg 14 september 1984. Foto Rob Croes ANP

Er bestaan grote overeenkomsten tussen het managen van emergencies en disrupties. Het zijn allebei ongewenste gebeurtenissen, die vaak onder tijdsdruk opgelost moeten worden. In teams wordt er multidisciplinair opgetreden en gewerkt met tools als de Dikke BOB, snelle scenario analyse en vragenvuur. Principes als recognition primed decisionmaking, crew resource management en human bias zijn op beide incidenttypen van toepassing.

Toch zijn er ook aanzienlijke verschillen en die zitten voornamelijk in de incidentkarakteristiek. Emergencies zijn in de kern reactief waarna je door adequaat optreden voor het incident uit probeert te komen. Als het je overkomt ben je vaker slachtoffer dan dader.

Disrupties zijn juist proactief en ontstaan soms uit een emergency, maar steeds vaker door kleine afwijkingen in overvolle, complexe systemen. Je wordt vaker als dader gezien dan slachtoffer (‘had je maar op tijd moeten investeren annex beter organiseren’).

Misschien wel problematischer nog is dat na de disruptie het systeem er nog steeds is, met dezelfde kenmerken als voor de disruptie. De bron is niet weggenomen, zoals dat bij emergency management vaak wel het geval is. De kans dat er dus binnen afzienbare tijd weer een disruptie op kan treden is aanzienlijk.

Dat maakt dat de beheersbaarheid van disrupties vooral structureel geborgd moet worden in het ontwerp, beheer en tijdig upgraden van het systeem. Natuurlijk moet je ook de incidentele beheersbaarheid geregeld hebben, maar dat lost het probleem van een achterhaald systeem niet op.

Helaas wordt er al jaren niet voor de vraag uit geïnvesteerd, maar achter de vraag aan. Met als gevolg een breed scala aan verouderde systemen, die de problematiek ook nog eens versterken.

We zullen in interessante tijden leven.

Update 25 oktober: politisering van het gas.

Vlak na de publicatie van dit blog stuurde Ruud Plomp een paar tweetjes over het gasbeleid van Nederland uit zijn archief, waar ik hier dankbaar gebruik van maak om de structurele onbeheersing mee te illustreren. Het lijkt een gek woord, onbeheersing, maar ik kan er toch echt niet veel anders van maken.

De eerste stamt uit 2009, zo’n twaalf jaar geleden dus. Maar zo’n berichtje had net zo goed nu in de krant kunnen staan. Kijk maar:

Het tweede bericht is van drie jaar later. Wanneer mensen soms roepen dat de geschiedenis zich herhaalt, dan klopt dat als het gaat om het gasbeleid van Nederland. Er moet weer rekening worden gehouden met een gascrisis.

Ook na de aanslag op de MH17 speelde de discussie weer op. Te afhankelijk van het Rusisch gas. Niet dat er iets veranderde.

Inmiddels staan we er in 2021 niet heel veel anders voor. Opnieuw zijn de voorraden voor de winter beperkt en gebruikt Poetin de gasprijs om het Westen te destabiliseren. Daarmee is de beschikbaarheid van gas nog verder gepolitiseerd en komt Nederland steeds verder in de verdrukking. De bewegingsruimte om zelfstandig besluiten te nemen wordt zo steeds kleiner.

De politisering van het gas laat goed zien dat je niet alles kunt overlaten aan de markt van vraag en aanbod. Gewoon omdat niet iedereen geld verdienen ziet als het hoogste goed en bereid is minder te produceren om machtsposities te beïnvloeden in hun voordeel. Dat geld komt dan later wel; gas is geopolitiek.

Het laat ook zien dat visie en lange termijn beleid er wel degelijk toe doen. Nederland loopt al ruim twaalf jaar achter de gasfeiten aan, misschien zelfs wel langer. Datzelfde geldt voor de electriciteitsvoorziening en de woningbouw, defensie, criminaliteitsbestrijding, ik zou haast durven zeggen, waar eigenlijk niet? Allemaal achter de feiten aan geloop waardoor vitale infrastructuur structureel onbeheersbaar dreigt te worden.

Zo maakt Nederland zijn eigen crisis. Je hebt er niemand anders voor nodig.

Er komt nog iets anders bij. In de Nederlandse politiek is zoals hierboven geschetst lang gedacht dat de meeste vraagstukken zichzelf wel zouden regelen op de markt. Dat je gedrag kunt sturen met subsidies en belasting (feitelijk een lompe vorm van nudging). En dat niet-bemoeien het hoogste goed is. Het werd gebracht als een politieke overtuiging.

Maar dat was het niet alleen; het was vooral ook het ontlopen van verantwoordelijkheid, het bukken voor de lastige vraagstukken. Geen vuile handen durven maken als het echt nodig is. Vooruitschuiven naar het volgend kabinet. Het kunnen zeggen dat je met-de-kennis-van-nu een ander besluit had genomen. Incompetentie en zwarte eend gedrag.

Om disrupties structureel beheersbaar te krijgen moet er meer visie komen en minder naïviteit, meer lange termijn beleid en minder markt, meer verantwoordelijkheid en minder incompetentie. Dat zal nog wel even duren. Tot die tijd zit er niets anders op dan disrupties incidenteel zo goed mogelijk te managen.

Ik zei het al: we zullen in interessante tijden leven.