Onzekerheid is de mens een gruwel. Voor velen geldt dat ze liever zekerheid hebben over een slechte afloop, dan onzekerheid over een goede. Laat staan dat je niet weet hoe het afloopt, of nog erger, dat het misschien niet eens afloopt. Tenminste, niet dat je weet.
Toen ik in 1991 naar de brandweeracademie ging was ik daar nog helemaal niet mee bezig, onzekerheid. Ja, misschien de eigen onzekerheid, als ik iets spannends moest gaan doen. Maar niet over onzekere uitkomsten van incidenten.
Hoe ingewikkeld een brand ook mocht zijn, we kregen hem altijd uit. Net zoals we die technische hulpverlening ook altijd wisten op te lossen. De enige onzekerheid deed zich misschien voor met ongevallen gevaarlijke stoffen (OGS), dat om mij nooit opgehelderde redenen opeens incidentbestrijding gevaarlijke stoffen bleek te heten (IBGS).
Risicomodellen
Die onzekerheid van OGS werd kunstig gevangen in risicomanagementmodellen. Geef er een kans en een effect aan, vermenigvuldig die met elkaar en vergelijk dat getal met een risicomatrix en dan kan je de grootte van het risico vaststellen. Daarnaast hadden we modellen voor het vaststellen van schadecirkels, dispersiemodellen en F-N curves.
Om er maar een paar te noemen.
Een voorbeeld van een F-N curve. Afkomstig van Michael Porter, Landslide Risk Evaluation Canada, juni 2012. Gedownload van ResearchGate.
Waar ik toen nog niet bij stil stond: modellen zijn manieren om onzekerheid te boetseren, er mallen van te maken die het niet-weten omzetten naar een intersubjectieve zekerheid. Naar taal waarmee we met elkaar net kunnen doen of we het over hetzelfde hebben en de werkelijkheid maakbaar is.
En daar is op zichzelf niks mis mee.
Alleen moet je wel beseffen dat het een middel is, geen doel. En dat een doel-middel omkering op de loer ligt, omdat in oefeningen altijd alles klopt, waardoor je het gevoel krijgt dat je het onder controle hebt. Slechts één keer kreeg ik een oefening die ondanks alle modellen volledig ontspoorde en waarvan ik pas later begreep dat het de bedoeling was die te verliezen. Ik schreef er over in De kunst van verliezen.
Het idee dat incidenten een voorspelbare afloop hebben is bij mij heel lang blijven hangen, omdat het in de praktijk zo bleek te gaan. Dat het af en toe toch mis ging was na onderzoek altijd te wijten aan een fout in gedrag, techniek of organisatie. Met de juiste analyse bleek elke omissie te herstellen en de werkelijkheid kloppend te maken; de zekerheid weer hersteld.
Onzekerheid
Toen ik in 2001 op Schiphol ging werken kwam ik er achter dat sommige incidenten helemaal zo’n zekere afloop niet hadden. Je weet niet hoe het eindigt als de stroom uitvalt, een kritiek IT systeem faalt of de kerosinetoevoer stokt. Hoe lang het duurt, met welke schade en of er door de ontstane fragiliteit niet nog meer ellende op komst is. Pas toen snapte ik wat onzekerheid is.
Rijkelijk laat.
Want in 1921 had de econoom Frank Knight al het verschil tussen onzekerheid en risico op papier gezet. Daarvandaan komt ook de term Knightian Uncertainty; een volledige onbekendheid met hoe een situatie zich zal ontwikkelen, fundamenteel onmogelijk om er voorspellingen over te doen. In deze boekrecensie van Averting Catastrophe vind je er meer over terug.
In de praktijk loopt het met de Knightian Uncertainty zo’n vaart niet, hetgeen niet weg neemt dat complexiteit en VUCA de voorspelbaarheid van incidenten wel hebben verminderd. Toch is er wel iets meer over te zeggen, zo is mijn ervaring.
Ik doe dat aan de hand van vier basisgrafieken, die ik vroeger gebruikte in mijn trainingen. Grappig genoeg kwam ik laatst één van de toenmalige cursisten tegen, die gelijk over die grafiekjes begon en hoe vaak hij het nu nog gebruikte. Beleefdheid wellicht, maar toch leuk om ze in dit blog nog eens te presenteren.
Basisonzekerheid
Basisonzekerheid is het standaardmodel van onzekerheidsverloop tijdens een incident. Bij aanvang is de onzekerheid het grootst, zeker bij onervaren mensen. Daarna, door verkenning en beeldvorming met de dikke BOB, krijg je steeds meer grip op de zaak en neemt de onzekerheid af. Hoe snel de onzekerheid afneemt zal per incident verschillen. Ik heb dat grafisch weergegeven met de stippellijntjes.
De kern van basisonzekerheid is dus dat het afneemt, zij het in wisselende snelheden afhankelijk van het incident en van je ervaring. In het Museum of Accidents voldoet eigenlijk alleen de crash met de Turkish Airlines aan die eis. Op zich ook logisch; het museum is niet ingericht op standaardincidenten.
Escalatieonzekerheid
Zoals wij weten van de reis van de held is er altijd wel ergens tegenslag te verwachten. Dat betekent dus dat de onzekerheid weer toe kan nemen. Net als bij basisonzekerheid is de daalsnelheid van de grafiek per incident verschillend. Houd er rekening mee dat het niet bij één tegenslag blijft. Hoe langer een incident duurt, hoe vaker de onzekerheid opnieuw kan opleven. Let er ook op dat je na enkele uren vermoeid raakt en moeilijker om kan gaan met opnieuw een toenemende onzekerheid. Laat je dus op tijd aflossen, of rek de boel iets verder uit.
De kern van escalatieonzekerheid is dat na een aanvankelijke afname, het weer terugkomt. Misschien wel meerdere malen. Dat repetitieve karakter wordt bijvoorbeeld expres aangejaagd door meerdere aanslagen vlak achter elkaar zodat er een structureel gevoel van onzekerheid ontstaat. In dit blog over de resilience game van RIVM gaat het trouwens ook over escalarende onzekerheid.
Creeping onzekerheid
Creeping onzekerheid vind je vooral bij disrupties, dreiging en crises, minder bij emergencies. Daarbij speelt ook de kromming van de hockeystick een rol, zoals besproken in Beginselen van disruptiemanagement. De onzekerheid neemt langzamerhand toe, maar zeker in het begin zijn zware maatregelen lastig te verkopen omdat de weak signals ook nog wel heel weak zijn. Dat betekent dat bij creeping disruptions de onzekerheidsopbouw in het begin juist toeneemt, in plaats van dat hij keldert zoals bij de grafiek van basisonzekerheid.
Dat is de kern van creeping onzekerheid: het bouwt op, en misschien ook nog wel met een escalarend karakter. Die heb ik hier niet getekend, maar je kunt het je vast voorstellen.
Langdurige onzekerheid
Het kenmerk van langdurige onzekerheid is dat het na een geleidelijke opbouw voor langere tijd hoog blijft. Denk bijvoorbeeld aan het verloop van Covid, maar ook aan de huidige van unpeace en hybride oorlog. Ook voor deze grafiek geldt dat het precieze verloop situationeel afhankelijk is. De essentie is dat de onzekerheid niet afneemt en in die zin raakt dit scenario het meest aan Knightian Uncertainty.
Wat de vier grafieken laten zien is dat er verschillende vaardigheden nodig zijn voor de crisismanager om met onzekerheid om te gaan:
Je moet bestand zijn tegen veel onzekerheid in één keer
Wees bewust dat onzekerheid niet alleen afneemt & dat het terug kan komen
Laat je niet van de wijs brengen als onzekerheid gestaag blijft toenemen
Besef dat onzekerheid lang kan duren en geruime tijd hoog blijft
Elke mogelijke combinatie van bovenstaande vaardigheden
In opleidingen voor crisismanagement en incidentbestrijding zouden deze vaardigheden eigenlijk opgenomen moeten zijn. Zodat je er niet pas veel later in je loopbaan per ongeluk tegen aanloopt.
Onzekerheidsreductie
Wat kan je zelf doen om onzekerheid te reduceren? Daar is denk ik wel een boek over te schrijven. Ik maakte voor de tussentijd dit rijtje voor je, met verwijzingen naar andere blogs.
Als je niet zeker weet wat te doen, kun je altijd een hengeltje uitgooien; even kijken wat het systeem doet. Probe – sense – respond heet dat in Cynefin termen Het is een standaard manier van optreden in complexe omgevingen.
Grote druk leidt ertoe dat mensen bang zijn fouten te maken; vooral als er nog veel te verliezen valt en je besluiten het verschil kunnen maken. Als de schade eenmaal daar is neemt de onzekerheid af en begint de recovery.
Ken het verschil tussen de circle of control en die van influence. En accepteer de rest. Een Stoïcijns basisbeginsel. Het gaat er niet om wat je overkomt, maar om wat je ermee doet.
Ken de grenzen van je bedrijfsvoering, weet wanneer je erover heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Niet onbelangrijk: doe het dan ook. Dit is een aangepaste versie van Sydney Dekkers definitie van veerkracht.
Ergens op de as van prudentie en ‘volle bak erin’ moet je een keus maken. Denk dus in scenario’s.
Gebruik gidswoorden bij langdurige incidenten om de robuustheid van je scenario te testen. Denk aan de regel van Hermans.
Stel tijd tempo factoren vast en hang daar je opschaling aan. Blijf niet achter de feiten aan lopen maar pak initiatief.
De laatste aanbeveling uit het lijstje betekent eigenlijk dat je de hele website moet kennen. Ik zou dat zeer aanraden, maar of het ook echt werkt is onzeker.
Dit blog is onderdeel van het hoofdstuk prohairesis. Daar vind je nog veel meer verhalen en mentale modellen over jezelf prepareren op crisis.
In september en oktober van 2024 raasden twee grote orkanen, Helene en Milton, over het zuiden van Amerika. Helene kostte zo’n 230 mensen het leven. Milton eiste er 25. Helene veroorzaakte 45 miljard dollar schade, Milton 175. Welke hurricane was nou het zwaarst? Hoe bepaal je dat?
In Amerika doen ze dat met de Waffle House Index. Dat is een officieuze norm voor de zwaarte van een ramp.
“If you get there and the Waffle House is closed – that’s really bad.”
Craig Fugate, Former Head of the Federal Emergency Management Agency
De index ontstond tijdens hurricane Katrina in 2004, toen het zuiden van Amerika zwaar werd geraakt en grote delen van New Orleans onder water liepen. Zeven vestigingen van de Waffle House Company werden vernietigd en zo’n honderd moesten er sluiten.
Toen besloten de eigenaren van Waffle House zich te profileren met snel herstel van bedrijfsvoering na een ramp. Disaster recovery heet dat in vaktermen.
Wat is Waffle House?
De Waffle House Company is een keten van zo’n 2000 wegrestaurants in het zuiden en midden-westen van Amerika. Ze zijn herkenbaar aan de zwart gele belettering. En ze zijn altijd open: 24/7, 365 dagen per jaar.
Waffle House Vestiging. Foto Wikipedia
Officieel zijn het breakfast restaurants, maar daar kijken wij als Europeanen anders tegen aan. Hun meest verkochte gerecht is namelijk hashbrown, een soort hachee met gebakken aardappels. Gegarneerd met worst, bacon, kaas en ahornsiroop.
De Waffle House Index
De Amerikaanse rampenbestrijdingsdienst FEMA beschreef in 2011 dat je kon zien hoe erg een ramp was aan hoeveel Waffle Houses er sloten. Zo ontstond de Waffle House Index.
Hij kent drie niveaus.
Bij code groen zijn de restaurants open. Er is minimale schade, de elektriciteitsvoorziening is op orde, en het hele menu is te krijgen.
Bij code oranje ziet het er minder gunstig uit. Vestigingen draaien op noodstroom. Ze grillen niet op gas en bieden een beperkt menu aan. Zo verdwijnt de bacon, want dan passen er meer worsten op de elektrische grill.
Code rood: de winkel is dicht omdat hij onder water staat, geen dak meer heeft, of omdat het te gevaarlijk is voor het personeel.
Preparatie
Want Waffle House heeft zich goed voorbereid. Ze sluiten niet zomaar. Zo hebben alle vestigingen noodstroom en is er een rampenplan waarin beschreven staat hoe en welke menu’s er geserveerd worden.
Daarnaast zijn er speciale teams die ingezet worden om elkaar te ondersteunen. Ze beschikken zelfs over een mobiele commandowagen, van waaruit de hele boel wordt aangestuurd.
Volgens Waffle House doen ze dit vooral ter ondersteuning van de gemeenschap. De kosten die ze maken wegen volgens het bedrijf niet op tegen de extra inkomsten. “Maar het is belangrijk voor de veerkracht van een samenleving. Alles moet zo snel mogelijk weer zijn gangetje gaan.”
Directeur Dan Stoneking van de FEMA ondersteunt die stelling: “The sooner restaurants, grocery and corner stores, or banks can re-open, the sooner local economies will start generating revenue again – signaling a stronger recovery for that community.”
Recovery
Het rampbestrijdingsmodel van de Verenigde Staten is gebaseerd op recovery: wederopbouw. In plaats van rampen te voorkomen – bijvoorbeeld met waterkeringen – ruimen de Amerikanen de boel gewoon weer op na elke ramp. Preventie zien ze als onnodige overheidsbemoeienis. Lees onder andere dit blog over het boek Disasters by choice van Ilan Kelman.
Waffle House Index geplot door de FEMA
Dat werkt prima als je weinig rampen hebt.
Bij ons is het net andersom. Wij proberen van alles te voorkomen met ingewikkeld en duur beleid. Dat is soms zeer ingrijpend, zoals het programma Ruimte voor de rivier. Een tweede Watersnoodramp, zoals in 1953, wil Nederland koste wat kost voorkomen.
De Amerikanen lijken daar nu ook anders over te gaan denken. Bij Helene ging de Waffle House Index op rood. Eén vestiging in Crawfordsville ging dicht tijdens de orkaan. Maar bij Milton sloten ruim 30 Waffle Houses uit voorzorg voor de hurricane toesloeg.
Zou dat de nieuwe functie van de Waffle House Index kunnen zijn? Waarschuwen in plaats van opruimen? Preventie in plaats van recovery?
Naschrift 27 oktober 2024
De effecten van orkaan Helene hebben ook een (nu nog klein) staartje in Nederland, zo meldt de NOS. Er is een tekort aan infuuszakken in Nederlandse ziekenhuizen. Fabrikant Baxter, die 60% van de Nederlandse infuuszakken levert, is onder water gelopen en moet eerst hersteld worden voor er nieuwe productie kan worden geleverd.
Los van de kwetsbaarheid van Baxter is het bijzonder dat de Nederlandse ziekenhuizen kennelijk zo afhankelijk zijn van één leverancier. Er is nog genoeg te doen aan de weerbaarheid van onze samenleving.
Daarnaast wees iemand mij er terecht op dat het de vraag is of de Waffle House Index nog klopt als ie preventief gebruikt wordt. Het gaat dan namelijk niet meer om de geleden fysieke schade, maar om een inschatting daarvan. Een verwachting.
De variabelen die gebruikt worden om de verwachting op te stellen zijn dan van doorslaggevend belang. En heel erg goed zijn de meeste mensen niet in het opstellen van risico-inschattingen, blijkt zowel uit dit blog als deze.
Hurricanes zijn volgens de definitie van het Crisis Awareness Framewerk een disruptie, die kunnen leiden tot maatschappelijke ontwrichting. Een ramp. Het worden triggerincidenten als er achter die ramp een onderliggende crisis naar boven komt die bijvoorbeeld het bevoegd gezag raakt. Dat kan zowel een interne crisis zijn (fragiliteit) als een externe (territory). Of allebei. In dat licht bezien is het interessant om de verschuiving van de Waffle House Index te zien. Ik ben benieuwd of die door zet.
Het Framewerk Crisis Awareness is een hulpmiddel om in te schatten wanneer een situatie of systeem gevoelig is voor crisis. Maar het is ook de nieuwe ruggengraat van de website Rizoomes: een ordenend principe om de amalgaam aan verhalen en inzichten te verbinden in een betekenisvol verband. Een longread.
1. Inleiding
In dit blog leg ik het framewerk Crisis Awareness op hoofdlijnen uit. Het is bedoeld voor de individuele crisismanager, ter ondersteuning van de eigen vakbekwaamheid. In ieder geval is dit de manier waarop ik naar crisis kijk en hoe ik in mijn werk probeer in te schatten wat er aan de hand is en of er iets moet gebeuren. Er bestaat ook nog zoiets als shared crisis awareness, maar daar ga ik in dit verhaal niet op in. Dat komt later nog wel een keer.
Ik heb met dit framewerk niet de intentie een wetenschappelijk systeem te presenteren. Veel meer is het de weerslag van mijn praktijkervaring, waarbij ik wel gebruik maak van enkele wetenschappelijke concepten die je gewoon in het wild kunt zien en toepassen. Zonder dat je ingewikkelde formules en methodes nodig hebt. Hanteerbaar uit je blote hoofd.
En als het niet goed genoeg werkt, pas je het weer aan.
Dit is een schematische weergave van het Crisis Awareness Framewerk (CAF). Ik zie het CAF als een complex adaptief systeem met daarin vijf clusters van samenhangende elementen. Voor elke organisatie en situatie is het systeem anders en omdat het bovendien dynamisch is, verandert het ook nog eens continu. Dat wordt in de tekst verder uitgelegd. Elk cluster kent bovendien een nadere uitwerking in de hoofdstukken in de bovenbalk van de website. Die kan je daar verder bekijken. In dit blog ga ik parallel aan de tekst een kleine cursus complexiteit geven. Omdat die de basis vormt van het CAF.
Dat maakt het framewerk ook wel wat fragmentarisch. Alleen zie ik dat juist als kracht, niet als zwakte, omdat de werkelijkheid ook geen solide, duidelijke eenheid is. Zeker met de opkomst van virtuele werelden (en Extremistan) wordt alles steeds meer diffuus, ambigu en grenzeloos. Dan helpt het besef dat verschillende waarheden naast elkaar kunnen bestaan.
Wat je in het echt ziet is immers opgebouwd uit flarden van gebeurtenissen die tegelijkertijd plaatsvinden en met elkaar interacteren. Dat is ook wat de werkelijkheid VUCA maakt: volatiel, onzeker, connected en ambigu. Het kan soms alle kanten op.
Je kunt dat terugzien in de website Rizoomes. Ook die is fragmentarisch opgezet met losse blogs die allemaal een stukje van de werkelijkheid laten zien. Maar er zit wel verband tussen al die stukken en dat maakt het ook een rizoom. Met meer dan 400 blogs is het inmiddels een boek in de vorm van een website.
Zoals Deleuze het bedoelde in Mille Plateaux: je moet op elke bladzijde kunnen instappen en van daar uit het verhaal kunnen volgen in alle richtingen.
In dit blog ga ik zo eerst verder met het voortraject. Hoe is het framewerk uiteindelijk tot stand gekomen? Daarna moet ik iets vertellen over de onderligger van Crisis Awareness, systeemdenken. Alleen uit die dynamiek is het ontstaan van crisis goed te begrijpen op een moment dat je er nog wat aan kunt doen. En je dus niet verrast wordt.
Elk systeem bestaat uit een verzameling elementen (koppelpunten) met daartussen verbindingen (koppelingen) die gezamenlijk een geheel vormen, terwijl de losse onderdelen zelf ook hun activiteit en betekenis behouden. In een ongeordend systeem bestaan die relaties nog niet. Door menselijk gedrag worden er verbindingen gelegd tussen objecten, mensen, informatie en van alles en nog wat waarmee een systeem een status en een richting krijgt. Jij als kijker zit ook in dat systeem, net als jouw organisatie en je collega’s. Een systeem is in die zin altijd multidimensionaal en kent verschillende aggregatieniveau’s. Je kunt bijvoorbeeld een stad zien als een complex systeem, maar ook een straat in die stad of een evenement. Het zijn allemaal tegelijk (sub)systemen die met elkaar interacteren.
Vervolgens presenteer ik de vijf hoofdelementen van het frame: fragiliteit, territory, triggerincidenten, prohairesis en het museum of accidents. Elk van deze elementen heeft een eigen hoofdstuk in de bovenbalk van de website, waaronder de relevante blogs die erbij passen zijn opgenomen. Dat maakt het framewerk tot een georganiseerde fragmentatie; vele stukjes maken het geheel.
Maar nu eerst naar wat er aan het framewerk Crisis Awareness voorafging
2. Voortraject
De afgelopen jaren heeft mijn denken over crisis zich ontwikkeld van de klassieke incidenten- en rampenbestrijding naar een meer procesmatige benadering. Het komt er in het kort op neer dat ik zie dat crisis steeds meer een sociaal construct is, zonder duidelijk begin of eind. Waar een ramp een hobbel op een rechte weg is, is crisis het verleggen van koers. Crisis is als fenomeen ook te complex om het alleen maar als een op zichzelf staande gebeurtenis te benaderen.
Vaak betreft het een volatiele combinatie van meningen en opvattingen, die net als een complex systeem interacteren en schuren, met een onzekere en ambigue uitkomst tot gevolg. In de wandergids over de evolutie van crisis vind je het hele verhaal terug, dat ga ik hier niet over doen.
De inhoud en richting van mijn blogs weerspiegelt deze ontwikkeling natuurlijk ook, zij het niet altijd heel bewust. Zeker niet in de wat oudere blogs. Toen keek ik vooral rond en schreef over wat ik buiten en binnen zag gebeuren. Zo kwam ik meestal tot mijn onderwerpen.
Wanderend. Solvitur ambulando.
2.1 Reflectie
Toen ik in het kader van 10 jaar Rizoomes een reflectie op de website los liet, merkte ik dat er zowel uit de theorie als praktijk een clustering van verwante onderwerpen aan het ontstaan was. Heel even dacht ik deze clustering te moeten ombouwen tot een model, dat ik voor de gelegenheid tot crizoom had gedoopt, een combinatie van crisis en rizoom.
Hier links zie je een schematische weergave van een complex systeem. Zowel de koppelingen als de koppelpunten ontwikkelen zich en veranderen in de tijd. Rechts zie je wat ik een rizoom noem. Het is een netwerk met meerlagige koppelingen. Zo kan iemand een werknemer zijn bij een organisatie maar tegelijk ook lid van een milieugroepering waardoor hij een extra koppeling heeft op het niveau van waarden. Maar in de kern zijn een netwerk en rizoom hetzelfde.
Toch voelde dat al vanaf het begin eigenlijk niet lekker, met name omdat een model helemaal niet past in rizomatisch denken. Het crizoom bleek vanaf het begin te veel te knellen en ik vond het ergens ook te pretentieus; alsof je met een model crisis kunt voorspellen. Dat kan natuurlijk niet (al kan je best ver komen).
Na nog weer een nieuwe analyse in juni 2024, gecombineerd met een workshop over Black Swans met de afdeling, vielen er opeens een hele hoop kwartjes op hun plaats. Ik moest geen model maken van crisis, maar een framewerk. Deels met dezelfde elementen, want dat was niet zo veel veranderd, maar wel op een andere manier toegepast.
Natuurlijk is Crisis Awareness vergelijkbaar met situational awareness, maar op cruciale punten toch net weer anders. Omdat het zich niet focust op de gebeurtenis zelf met een begin en een eind, maar op de processen ervoor, tijdens en erna. Het is een herkenning van de status van een complex systeem en de richting van diens ontwikkeling.
Het is een becoming, zou Deleuze zeggen, net als een rizoom dat is.
2.2 Definitie
Dat brengt mij in deze inleiding Crisis Awareness op dit moment tot de volgende definitie. Crisis Awareness is de vaardigheid (capability) om in te schatten hoe crisisgevoelig een (complex) systeem of situatie is op dat moment en in de nabije toekomsten. En dat nog simultaan ook: Crisis Awareness is een multipliciteit in een mentaal model; meerdere scenario’s tegelijkertijd die allemaal nog uit kunnen komen.
Complexe systemen bewegen zich heen en weer tussen orde en chaos. Een systeem in evenwicht functioneert over het algemeen beheersbaar. Naarmate het evenwicht verder uit beeld schuift wordt het gedrag chaotischer, neemt de spanning op de koppelingen toe en zullen zowel de koppelpunten als de koppelingen zich aanpassen op zoek naar een nieuw evenwicht. In zijn boek Omarm de chaos schrijft Rotmans ook over systemen die zich naar verloop van tijd moeten transformeren om zich weer verder te kunnen ontwikkelen en de spanning uit het systeem te halen. Voot het CAF is het dus relevant te kijken naar de mate van geordendheid en chaos om iets te vermoeden over crisisgevoeligheid.
Crisis Awareness vraagt daarom om het continu oefenen op het leren lezen van- en navigeren in complexe situaties. Het is daarbij belangrijk te beseffen dat je, zoals eerder gezegd, zelf onderdeel uitmaakt van dat complex systeem. Dat is wat ik bedoel met alle crises ben je zelf. Wat jij doet beïnvloedt je omgeving. Het past zich net zo goed aan jou aan, zoals jij je aanpast aan je omgeving.
Denk nog maar eens aan Fluke: je controleert niets maar hebt invloed op alles. Zo is het ook met Crisis Awareness.
3. Onderligger: systeemdenken
In deze paragraaf over systeemdenken beschrijf ik kort hoe de onderligger van het framewerk eruit ziet. Zoals eerder gezegd is het zien van de complexiteit die voortkomt uit een dynamisch systeem essentieel om te begrijpen hoe crises ontstaan en wanneer je er wat aan moet doen. Het is een tamelijk abstracte uitleg, besef ik, maar hij is wel nodig om het framewerk te snappen.
Uitgangspunt van complexiteit is dat elk systeem bestaat uit een verzameling elementen (koppelpunten) met daartussen verbindingen (koppelingen). Zo krijg je een soort 3D visnet waar alle knopen via ‘touwtjes’ met elkaar verbonden zijn.
Alleen is dat wel gelijk een versimpeling: tussen alle knopen kunnen meerdere verbindingen zitten die symbool staan voor verschillende typen relaties. Zo kan het gaan om een gezagsverhouding, maar ook om een mening, gedeelde waardes of een bezetting; om fysieke verbindingen, maar ook sociaal culturele.
Dat maakt het complex systeem tot een heterogeen netwerk. Sterker nog, net als in een rizoom kan iedereen zich aansluiten in een rizoom, of je het nu wilt of niet.
3.1 Spanning
Dus zodra activisten op Schiphol een bezetting willen plannen zitten ze al in het rizoom. Als ze de bezetting ook daadwerkelijk uitvoeren vormen zich nieuwe koppelingen tussen de elementen in het systeem en veranderen de bestaande koppelingen van karakter. Ze trekken aan, worden strakker. Er ontstaat spanning in het rizoom, een teken dat de complexiteit van het systeem toeneemt en gevoeliger wordt voor crisis. Dat is Crisis Awareness.
Binnen het systemen verhouden de elementen zich via enkele spelregels tot elkaar. Links zie je feedback en feedforward loops die een element bekrachtigen of verzwakken. Afhankelijk van die loops neemt de spanning in een systeem toe of af en raken de koppelingen strakker gespannen of juist losser. Rechts zie je dat dit leidt tot non-lineair gedrag. Eenzelfde reactie kan elke keer tot een andere uitkomst leiden. Dat maakt een systeem onvoorspelbaar en emergent. Er ontstaan steeds weer nieuwe elementen of koppelingen. Zo zal een wachtrij de ene keer geen enkel probleem opleveren maar zijn er de dag erna opeens grote spanningen en misschien wel vechtpartijen.
Eigenlijk had Charles Perrow dit ook al beschreven in zijn Normal Accidents Theory. Op zijn allerkortst zei hij dat in een complex systeem met strakke koppeling ongevallen onvermijdelijk zijn. Ik trek dat idee nu door naar crisis. Daarvoor geldt naar mijn waarnemingen hetzelfde.
Het vieren van koppelingen is overigens niet altijd een oplossing. Weick observeert dat door verkeerde besluiten in een veranderende context (lees: ongewenste gebeurtenis) losse koppelingen opeens strak kunnen trekken; waardoor kleine verstoringen opeens wel degelijk grote effecten kunnen hebben.
In het voorbeeld van Schiphol blijft het complex systeem (rizoom) natuurlijk niet beperkt tot deze twee elementen. Zo zit de KMar er ook in, net als de politie, gemeente en veiligheidsregio. En het OM. De airlines en hun afhandelaren, passagiers en reisbureaus, media en social media, I&W, de NCTV, de aandeelhouders van de luchthaven en ga zo maar door.
3.2 Netwerk van netwerken
Elk element heeft zo weer zijn eigen netwerk om zich heen, dat op zijn beurt verbonden is met het rizoom van Schiphol. Zo ontstaat er een kluwen van koppelpunten en koppelingen die allemaal invloed op elkaar uitoefenen, direct of indirect. Een netwerk van netwerken.
Met een ontelbare hoeveelheid directe en indirecte koppelingen.
Niet elk koppelpunt is (altijd) even belangrijk, noch hebben ze evenveel invloed of overwicht op de rest. Bovendien kunnen die verhoudingen verschuiven in de tijd en per onderwerp. Het zijn dus zeker geen statische verhoudingen, al helemaal niet als de elementen zich als clusters gaan gedragen, als ware het stellingen in een schaakpartij.
In deze verhoudingen gaan ook beginselen op als de wet van Ashby: een besturend systeem moet meer variabelen hebben dan het bestuurde systeem. Ook wel de complexiteitskloof genoemd. Anders gezegd: het aantal opties dat je hebt bepaalt mede de veerkracht van een (sub)systeem of een coördinerend koppelpunt. En daarmee ook de weerstand tegen crises.
Net als in een vogelzwerm zijn er meerdere clusters die samen de zwerm vormen en waarin elk cluster wordt geleid door een coördinerende primus inter pares. Ook weer een beetje zoals een schaker in verzamelingen van stukken denkt, in stellingen.
In een complex systeem kunnen bij afwezigheid van voldoende antagonisten kleine startgebeurtenissen grote effecten hebben. Zo levert één Amerikaanse rivierkreeft geen probleem op, maar als je lang genoeg wacht zit je hele sloot vol en is het een plaag. Hetzelfde geldt straks voor de wolf. Als er geen natuurlijke rem zit op het aantal wolven komt het systeem op spanning en zal de boel gaan schuren. Dan gaan de andere elementen zich roeren. De uitkomst is vooralsnog ongewis maar het zal niet uit zichzelf voorbijgaan. Iets vergelijkbaars zie je met het stroomnet, salederingsregelingen, teruglevering en ongebreidelde electrificering. Het systeem wordt chaotischer, minder geordend en dan is ontsporing in welke vorm dan ook een predictable surprise.
Tot slot van deze onderligger over systeemdenken nog de opmerking dat elk gezond systeem onder spanning hoort te staan. Die spanning zorgt voor veranderingen, leren en continue aanpassing. Dat is wat een systeem antifragiel maakt; sterker door gebeurtenissen. Mijn stelling is dan ook dat het altijd crisis is, de vraag is alleen welke en hoe groot die is.
Daarop wil Crisis Awareness een antwoord geven.
4. De 5 hoofdelementen
Om Crisis Awareness goed te begrijpen is het belangrijk de definities nog eens te noemen. Ik definieer crisis net als de NEN 22361 als een abnormale en / of instabiele situatie waardoor de strategische doelen, reputatie of zelfs de levensvatbaarheid van een organisatie bedreigd wordt. Een crisis gaat dus over jezelf. Het is niet het incident; die wakkert het slechts aan.
Dat geldt ook voor de overheid. Crisis gaat over het verlies van je gezag. Het is een vorm van ondermijning. Ik omschrijf het als volgt: een instabiele situatie waarin het vertrouwen of het gezag van een bestuur over overheidsorganisatie zodanig verzwakt is dat ze geen draagvlak meer heeft om over complexe disrupties of wicked problems te besluiten.
En dan heb je nog polycrisis. Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.
Het framewerk Crisis Awareness bouwt voort op het blog Crisis als complex systeem. Daarin onderscheidde ik drie typen crises, die allen de basis vormen voor één van de vijf hoofdelementen.
4.1 Fragiliteit
De interne crisis wordt veroorzaakt door strubbelingen en schurende systemen in eigen huis. Als je er op tijd bij bent, kan je de schade tot binnen de club beperken. De buitenwereld hoeft het niet te zien of te merken.
In een systeem spelen zich twee hoofdveranderprocessen af. Adaptatie is een tijdelijke aanpassing van een element op een dreiging of schurende situaties. Het gele rondje maakt zich robuuster door zich te vergroten (redundantie of zo iets) of door een beschermingslaag aan te leggen. Natuurlijk ter illustratie, er zijn meerdere adaptatiestrategieën mogelijk. Transformatie is een (semi) structurele verandering van vorm en functie. De elementen en koppeling worden anders. Zowel adaptatie als transformatie zijn vormen van antifragiliteit die voortkomen uit de gezonde spanning in een systeem. Ongezonde spanning leidt tot fragiliteit en instabiliteit, zoals beschreven bij het vorige plaatje over startgebeurtenissen die groot kunnen eindigen. Overigens kan fragiliteit een elegante overlevingsstrategie voor de lange termijn zijn als je concurrenten (andere elementen) duurder zijn door hun robuuste / redundante organisatie.
Interne crises ontstaan vrijwel altijd door fragiliteit in de organisatie.
Dat kan door van alles zijn. Grote ego’s die botsen en niet door hebben wat er buiten hun gezichtsveld afspeelt. Domheid, waardoor ontzettend schadelijke besluiten worden genomen die het bedrijf in crisis brengen. Een grote drift naar rendement, waardoor alle systemen uitgemergeld raken en geen ruimte meer hebben om op onverwachte gebeurtenissen te reageren. Om er maar eens een paar te nemen.
Fragiliteit gedraagt zich uiteindelijk ook als een complex systeem. Het hoeft niet maar één oorzaak te hebben, net zo goed is het een verzameling van kleine sub standaards die alles bij elkaar het totaal verzwakken. Drifting into failure heet dat dan.
In de loop der jaren heb ik veel over fragiliteit geschreven. Al die blogs heb ik opgenomen in het betreffende hoofdstuk in de bovenbalk van de website. Het is input voor je Crisis Awareness rondom interne crisis. Predictable surprise zou Bazerman het noemen.
Een belangrijke vraag bij fragiliteit is waar precies je systeemgrenzen lopen. Waar eindigt jouw organisatie en begint de territory? In de wetenschap dat je vanuit een ander aggregatieniveau namelijk ook onderdeel bent van de territory. Je functioneert als één van de koppelpunten in een complex systeem.
Een begrip dat nauw samenhangt met fragilititeit is veerkracht. Sidney Dekker hanteert daarvoor de volgende definitie: veerkracht is weten waar de grenzen van je bedrijfsvoering lopen, zien dat je er overheen gaat en de middelen hebben om terug te sturen.
Ik voeg daar zelf als vierde component aan toe dat je het dan ook wel moet doen. Er zijn veel (psychologische) redenen waarom mensen namelijk niet (terug)sturen. Ook dat vergroot de fragiliteit.
Dat vraagt om metacognitie. Weten wat je weet, maar ook weten wat je niet weet. Het is een term die veel gebruikt wordt in het kader van leren, dat je bewust bent van hoe je leert en kennis verwerft.
Twee vormen van organisatie in een systeem. Vanuit een ongeordende verzameling gaan de elementen interacties aan en vormen clusters. Zoals een nieuwe schoolklas bij aanvang een groep ongeordende leerlingen is, waar na verloop van tijd allemaal groepjes zijn gevormd. Zonder leiding van bovenaf, net als in een rizoom. Zelforganisatie is altijd emergent. Lokale organisatie lijkt er op en is in deze context bedoeld om te illustreren dat een cluster alleen kennis van het lokale systeem heeft, niet van het geheel.
Ik zie het daarnaast ook als een interne validiteitscheck, de vaardigheid om je eigen waarheid ter discussie te stellen om zodoende in een vroeg stadium te zien dat er een interne crisis dreigt.
4.2 Territory
De externe crisis daarentegen ontstaat van buiten je organisatie. De opvattingen veranderen over jouw bedrijf of organisatie, waardoor je onder vuur komt te liggen in de media en social media. Mogelijk ook in het bestuur of bij aandeelhouders. Ook al komt de externe crises van buiten, hij heeft natuurlijk wel te maken met wat jouw organisatie binnen heeft gedaan of nagelaten. In ieder geval niet goed genoeg opgelet, waardoor de koppelingen in het systeem zijn gaan schuren.
De externe crisis wordt meestal veroorzaakt door ontwikkelingen in je territory, het tweede hoofdelement van Crisis Awareness. Territory is de directe en indirecte omgeving van je organisatie die onderdeel uitmaakt van het complex systeem waar je dus zelf ook inzit.
De reactiviteit van je territory is van groot belang om de dreiging in te schatten die er uit vandaan komt. Hoe reactiever je territory (in de zin van de scheikundige reactiviteit, waarin radicalen bepalen hoe makkelijk stoffen een reactie aangaan), hoe groter de dreiging. Als die reactiviteit verandert en je let niet goed op, loop je zomaar tegen een fundamental surprise op.
Connectiviteit speelt daarnaast ook een grote rol. Hoe makkelijk sluiten zich nieuwe elementen aan in je territory, in je rizoom, ook al wil je dat misschien niet eens. Welke sociale, culturele en psychologische koppelingen ontstaan er naast de formele en structurele koppelingen? Dat is al gauw een onoverzichtelijke kluwen van koppelpunten en verbindingen.
Om de territory toch een beetje inzichtelijk te houden voor je Crisis Awareness heb ik het ingedeeld in zes categorieën. De staat van de samenleving, de fysieke omgeving, bestuurlijke omgeving, media, markt (level playing field) en geopolitiek.
In veel theorieën wordt de term territory gebruikt om de echte werkelijkheid aan te tonen. Zo gebruik ik hem ook, inclusief de notie dat de territory misschien niet of in ieder geval niet volledig gekend kan worden. Wat je erover weet is deels gestoeld op eigen ervaring en waarneming, maar ook op verhalen en teksten van anderen.
Dit is een weg naar crisis. In een cluster wordt een element aangekoppeld die niet in het initiële systeem thuishoort. Ook dit zie ik als het rizomatische karakter van een systeem. Of je het nu leuk vindt of niet, op enig moment koppelt een milieubeweging zich aan jouw systeem, bijvoorbeeld luchtvaart. Waarna het in het volgende plaatje verder gaat. Andere optie is dat bestaande elementen hun gedrag gaan veranderen, met hetzelfde effect.
Alles bij elkaar wordt het een construct, een hypothese van hoe de territory er uit kan zien. Soms ook wel aangeduid als map (kaart). Daar komt ook de klassieke uitspraak vandaan dat de map niet de territory is: the map is not the territory. Om dat verschil te zien is ook hier het hebben van metacognitie onontbeerlijk.
Metacognitie is ook hier een cruciale vaardigheid voor Crisis Awareness.
4.3 Triggerincidenten
Triggerincidenten tenslotte zijn ongewenste gebeurtenissen met een grote impact. Daardoor trekken ze de aandacht en ontstaat er makkelijk een crisisachtige sfeer. Echter, in veel gevallen was die crisis er al, alleen had nog niet iedereen dat door. Een triggerincident legt vaak de crisis bloot die er al was en zet het systeem verder onder spanning; de crisis verergert.
In het lezenswaardige boekje ‘Versterken van Veerkracht’ schrijven Menno van Duin en Arjen Boin dat maatschappelijke ontwrichting (een voorbeeld van een triggerincident) twee componenten kent. Ten eerste de fysieke gebeurtenis van een grote disruptie, bijvoorbeeld een stroomstoring. De (onvoorspelbare) reactie van mensen die een ander handelingspatroon dan normaal laten zien is de tweede component van maatschappelijke ontwrichting.
Dat is in lijn met mijn waarnemingen over corona. Niet het virus was een Black Swan, maar wel de reactie van de mensheid erop. Die was onvoorstelbaar en grenzeloos en speelde zich af in Extremistan. Corona was een triggerincident die de onderliggende crisis bloot legde en Pandora uit haar doos haalde.
De enige kanttekening die ik plaats bij de definitie van Van Duin en Boin is dat het wat mij betreft niet alleen maar gaat over ander gedrag dan normaal. Het gaat mij met name over de onbeheersbaarheid van dat gedrag. Dat heeft een Extremistan component via social media, wat het feitelijk onbegrensd en dus exponentieel maakt. En om het nog complexer te maken, het kan ook gestuurd gedrag zijn; opzettelijk zaken uit de klauw laten lopen.
Bovendien kan het gepaard gaan met fysieke acties. Demonstraties, plunderingen, vechtpartijen, aanslagen, sabotage, dat soort zaken. Zoals je nu in Engeland ziet gebeuren na de kindermoorden in Southport. Polarisatie die ondermijnend werkt en het draagvlak van het bevoegd gezag verzwakt.
Cruciale vraag in dit soort gevallen: wanneer wordt een gebeurtenis een verandering van situatie?
Andere elementen in de territory worden ook aangekoppeld en beginnen hun gedrag en relaties te veranderen. Zowel onderling als met jou. Binnen het systeem gaat het nu schuren. De koppelingen worden strakker en er gebeurt van alles in bijvoorbeeld de media, de politiek en andere bedrijfstakken. De vraag is nu hoe fragiel het rode rondje is en of het kan adapteren dan wel transformeren. Als het rode rondje zijn territory niet goed volgt of niet ziet wat er gebeurt (allebei vormen van fragiliteit) kan het aanleiding zijn tot een fundamental surprise.
Wat ook nog kan, naast dit escalatiemodel van triggerincidenten: er was nog geen crisis, maar de ongewenste gebeurtenis heeft zo’n enorme impact dat de organisatie niet in staat is er op een goede manier mee om te gaan. Het systeem vertoont dan tekenen van een collapse, een instorting. Dan was het triggerincident ook een Black Swan, zij het een andere.
Waarmee gelijk is gezegd dat Black Swans geen absolute grootheid zijn, maar een relatieve. Het is afhankelijk van de context, van het complexe systeem in kwestie. Bovendien zijn er waarschijnlijk verschillende soorten van de Black Swan. Een onderwerp voor een andere keer.
4.4 Museum of Accidents
Het framewerk Crisis Awareness leunt niet alleen op systeemdenken, maar ook op cognitiewetenschap. Waarnemen, interpreteren en projecteren zijn daarbij belangrijke vaardigheden, net als besluitvorming. Om die goed tot hun recht te laten komen is een geheugen onontbeerlijk. Zonder zo’n database is er geen kennis, geen herkenning, geen patronen en geen afwijking zichtbaar.
Daarvoor is het Museum of Accidents ingericht. Een lijst met rampen en triggerincidenten die karakteristieken en patronen (fragiliteit en territory) aan het licht brengen die iets zeggen over de manier waarop een samenleving is georganiseerd en die zonder zo’n ongewenste gebeurtenis misschien onzichtbaar waren gebleven. In deze blogs over Accidentology en The original accident lees je er meer over.
Om jouw Crisis Awareness te vergroten moet je zelf je eigen Museum of Accidents aanleggen, je eigen triggerincidentencanon. Crisis Awareness is namelijk niet alleen een generieke eigenschap. Hij is ook specifiek voor jouw sector en jouw bedrijf, dan wel organisatie. Hoe groter je Museum, hoe groter je kennis.
Zet ook je eigen ervaring om in verslagen en analyses. Maak je personal canon, analyseer die af en toe en leer daarvan. Waar zitten gaten, wat gaat je goed af en wat wil je leren?
4.5 Prohairesis
Het laatste hoofdelement van Crisis Awareness schuurt een beetje tegen dat laatste punt van het Museum aan. Wat zegt de personal canon over jezelf? Hoe heb jij gehandeld tijdens crises? Ken jij jezelf? Dat is wat ik Prohairesis noem, een geleend concept van de Stoïcijnen.
Uiteindelijk kantelt het systeem en wordt het merendeel van de paarse elementen groen. Nu is er crisis en is adaptatie of transformatie noodzakelijk voor het rode rondje om binnen het systeem positie te houden.
Prohairesis zie ik als een vorm van zelfpreparatie. Stoïcijnse preparatie is het, het gaat om het voorbereiden van jezelf op jezelf. Niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet. Hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen. Hoe mensen op jouw reageren en in hoeverre je je daarvan bewust bent. Kortom, hoe goed je metacognitie is en hoe je dat weet.
Daarom is het een integraal onderdeel van Crisis Awareness. Omdat het je metacognitie traint en die had ik als cruciale eigenschap aangemerkt. Dan moet je er ook wel wat mee doen. Zie vooral het hoofdstuk in de bovenbalk voor meer toelichting.
5. Aan de slag
Nu het framewerk Crisis Awareness hier is gepresenteerd moet je zelf aan de slag. Gewoon door het te doen. Kijken naar de fragiliteit van je organisatie; waar zitten kwetsbaarheden? Je territory in de gaten gaan houden. Welke ontwikkelingen lopen er allemaal? Hoe interacteren al die koppelpunten met elkaar en met jouw organisatie? Dat zijn de acties die horen bij Situation Awareness level 1: zien.
Daarna: begrijp je hoe het systeem werkt? Hoe de processen lopen, wat elkaar versterkt en afzwakt, wat de emergentie is en de onvoorspelbaarheid. Dat is SA level 2. Projecteren, richting zien en geven is vervolgens SA level 3.
Is je trouwens wel eens opgevallen hoeveel de drie levels van situational awareness lijken op de BOB? Beeldvorming (zien), Oordeelsvorming (begrijpen), Besluitvorming (projecteren). Ook de belangrijke aandachtsgebieden van de cognitiewetenschap volgen dit stramien: waarneming, denken en redeneren en besluitvorming (decisionmaking).
Ga er mee oefenen, met praktijkvoorbeelden uit het nieuws. Dat doe ik zelf regelmatig en soms schrijf ik daar dan een blog over. Zoals over Spotify en Volkswagen, om maar eens twee voorbeelden te geven. Die overigens anders liepen dan ik in het begin dacht.
Maar er is meer te doen. Leg je eigen Museum of Accidents aan, als aanvulling op die van Rizoomes. Maak je personal canon. Analyseer die, reflecteer er op. Lees, verzamel kennis en lees actief. Wat kan je met wat je zonet gelezen hebt? Weer die driesprong van waarnemen, denken en besluiten. Maak het concreet en specifiek naar jouw werkomgeving. Consumeer niet alleen, maar doe er wat mee.
Nog eens het CAF in zijn geheel. Triggerincidenten zijn een andere manier om in crisis te geraken. Ofwel omdat er al een crisis gaande was zoals beschreven in de vorige plaatjes, ofwel omdat het incident zo groot is dat een organisatie of netwerk het eigenlijk niet kan managen en er een risico voor de levensvatbaarheid ontstaat. Van elementen uit het systeem of het systeem als geheel. Voor een internationale bank zal het afbranden van een pand niet meer zijn dan een puist op de huid, een plaatselijk restaurant met één vestiging zal zo’n brand misschien niet meer te boven komen.
En inderdaad, als je een nieuwe werkkring krijgt moet je (deels) opnieuw beginnen. Da’s logisch.
Tot slot: kijk de kunst af van anderen. Hoe analyseren zij bepaalde situaties? Wat doen ze anders dan jij en wat kan je daar van overnemen? Sowieso moet je natuurlijk Rizoomes blijven volgen 😊. Want daar vind je elke week weer iets nieuws wat je kan gebruiken in je eigen Crisis Awareness. Kleine fragmenten die allemaal met elkaar zicht op het ontstaan van crisis kunnen geven.
‘Als een ramp ons raakt’ is niet alleen de rampengeschiedenis van Berthold Gersons, maar ook die van Nederland in de afgelopen dertig jaar. Rampen vergroten uit hoe we met onze emoties en met elkaar omgaan, schrijft hij in de inleiding. Alle reden dus om dit boek te lezen.
Een paar weken geleden las ik op LinkedIn een mooie recensie van Menno van Duin, de lector Crisisbeheersing aan het NIPV, over het nieuwe boek van Berthold Gersons, Als een ramp ons raakt. “Klinkt als een boek dat niet in mijn boekenkast mag ontbreken”, reageerde ik. En inderdaad, daar staat ie nu, gelezen en wel.
In zo’n 160 bladzijden bespreekt Gersons zes grote rampen die hij als psychiater en trauma-expert van dichtbij meemaakte. Dat maakt het een persoonlijke getuigenis, een inkijkje in zijn leven en dat van de mensen die hij tijdens hun nood ontmoette en probeerde te helpen. Het maakt het vooral ook een menselijk boek.
Van een empathisch mens. Ik volgde zijn workshop op het congres over de Veerkracht van Nederland en was onder de indruk van zijn reflexiviteit. Die vind je ook terug in zijn boek. Het is daarom een aanrader voor iedereen die op één of andere manier bij de rampenbestrijding betrokken is. Want je krijgt altijd te maken met de kwesties die Gersons beschrijft in ‘Als een ramp ons raakt’.
Bij een aantal van deze gebeurtenissen speelde ik zelf een rol of zat ik er dicht bovenop. Eigenlijk had ik alleen met Volendam weinig te maken.
Bij alle andere rampen dacht ik tijdens het lezen regelmatig aan mijn eigen ervaringen en concludeerde dat, als ik zo’n boek had geschreven, het er heel anders had uitgezien.
Alhoewel het min of meer over dezelfde gebeurtenissen zou zijn gegaan. Dat illustreert nog maar eens waarom er vaak zulke verschillende belevingen zijn bij rampen en grote incidenten. Omdat iedereen er op zijn eigen manier inzit, met zijn eigen voorgeschiedenis en eigen emoties. Hoe groter en chaotischer, hoe minder overeenkomst er zal zijn.
Dat wordt nog wel eens vergeten in het echt, ook door journalisten. Dankzij de storytelling hype die door de kranten en nieuwsprogramma’s waait, wordt de caleidoscoop aan verschillende verhalen en belevenissen alleen nog maar gefragmenteerder.
Niet in het minst door talkshows overigens, waar het belangrijker is een heftige mening te ventileren dan verbinding te zoeken. Dat komt de traumaverwerking allemaal niet ten goed.
Goed.
Wat haalde ik uit ‘Als een ramp ons raakt’? Voor een gedetailleerde bespreking adviseer ik je te googelen op ‘Menno van Duin Gersons’ en dan vind je gelijk zijn uitstekende bespreking. Ik ga dat hier niet over doen.
Monument voor de brand in het Hemeltje, Volendam
Ik wil wel een aantal fenomenen benoemen die ik meende te herkennen dankzij het boek van Gersons. Die liggen meer op veerkracht dan op trauma, alhoewel die twee natuurlijk nauw met elkaar samenhangen.
Veerkracht
Ik zag de volgende punten.
Een samenleving kan het omgaan met grote rampen verleren. Ik checkte nog eens hoeveel rampen van enige omvang er kort aan de Bijlmerramp vooraf zijn gegaan, maar erg veel vond ik er niet. Althans niet in Nederland, check het Museum of Accidents maar eens. Het kan veel completer, zoals op deze Wikipedia pagina, maar die vinden alles een ramp. Je moet ook niet overdrijven. Stelling 1: een samenleving kan de ervaring om met rampen om te gaan, verliezen.
Dat is precies wat er volgens mij bij de Bijlmerramp aan de hand was. Niemand wist meer wat normaal was in het abnormale. Dan worden er fouten gemaakt, onhandige opmerkingen geplaatst en leidt gedoe tot nog meer gedoe, steeds verder van de redelijkheid af. En wordt er bewust gestookt door op het oog eerbiedwaardige personen. Het wordt al met al een complex adaptief systeem; alles reageert op elkaar.
Vanaf 1990 startte het fenomeen Talkshow op de Nederlandse televisie. Met Barend & Van Dorp. Wat dat betekent voor de rampenbestrijding en crisismanagement werd toen voor het eerst aan levende lijve ondervonden. Het was geen soepele start, zal ik maar zeggen; werd de complexiteit nog groter.
Dat het ook anders kan liet Volendam zien. Een hechte gemeenschap die door de eeuwen heen gewend was om mensen te verliezen op zee, lees ik in Als een ramp ons raakt. Daaromheen waren rituelen ingericht, ook voor hen die niet meer werden teruggevonden. Volendam wist nog wat te doen. Zij hadden wel ervaring. Schaal doet er dus toe, als het gaat om ervaring hebben. Volendam had dat wel, Nederland niet. Stelling 2: zorg voor rituelen.
Soms zijn rampen ook triggerincidenten. Ze leggen bij toeval een andere crisis bloot die er toch al was. Zoals bij de Bijlmer, in dit blog ga ik er dieper op in. Er was dus geen ramp na de ramp, maar een crisis én een ramp. En die ramp werd later ook nog eens een crisis. Waren er opeens minimaal twee crises. Of er nog meer waren heb ik niet uitgezocht
Bijlmerramp. Foto ANP
Een veerkrachtige samenleving weet dus dat een ramp kan plaatsvinden, weet wat er moet gebeuren en doet dat ook. De inwoners weten dat ze soms pech hebben en meestal geluk. En dat de samenleving hen ondersteunt die pech hebben. Want misschien ben jij de volgende. Dat is wat solidariteit is en wat je soms een handje moet helpen, als bestuur. Omdat Nederland nu eenmaal niet is als Volendam.
De MH17 heeft laten zien hoe het ook kan. Eigenlijk zou het altijd zo moeten gaan. Regel vergoedingen, compenseer ruimhartig. Wees niet bevreesd voor het ten onrechte wel uitkeren van vergoedingen, maar wel voor het omgekeerde: het ten onrechte niet uitkeren. Maak een monument. Erken dat het een ramp is. En sluit het af, als dat kan. Maar blijf herinneren. Want ervaring moet je vast zien te houden. Stelling 3: zorg voor een goed vangnet en wees solidair. Iedereen heeft plek in Team Nederland bij een ramp.
En doe iets met de schuldvraag. Maar houdt dat uit de buurt van de hulpvraag. Vermeng die twee niet. Stelling 4: rampen gaan wel over schuld. Maar ook over vergeving. Lees maar eens dit stuk over Catharsis na Corona.
Een samenleving kan ook vergeten wat een oorlog is. Volgens mij zitten daar dezelfde processen achter als met rampen. Stelling 5: we leven in een tijd van unpeace. We moeten dus antinaïef worden.
Eindoordeel
Sommige boeken zijn goed omdat ze je iets nieuws leren, andere boeken zijn goed omdat ze je iets leren wat je eigenlijk al wist, maar nog niet op die manier. Dat laatste had ik bij ‘Als een ramp ons raakt.’ Het zette continu denkradartjes in beweging die anders nog stil hadden gestaan.
Het resultaat zie je onder het kopje ‘veerkracht’ hierboven. Dat maakte het voor mij een betekenisvol en krachtig boek. Ik denk dat iedereen uit het veld van crisismanagement en rampenbestrijding ‘Als een ramp ons raakt’ zou moeten lezen. Kijken wat het bij jou in beweging zet.
Cijfer: 8,5
Zou ik ‘Als een ramp ons raakt’ bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Ja. Op het plankje van het Museum of Accidents (ja, dat heb ik).
De veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting nemen toe, zo blijkt uit een klein gedachtenexperiment over de voorgenomen uitbreiding van Amsterdam met 20.000 woningen. Maar het grootste risico is misschien wel dat het systeem ‘stad’ fragiel wordt en daarmee gevoelig raakt voor een predictable surprise.
Amsterdam
Twaalf jaar, zo lang heb ik uiteindelijk in Amsterdam gewoond. Van 1993 tot 2005, het grootste deel van die tijd werkte ik voor de brandweer aldaar. Het waren vormende jaren, die goed van pas kwamen toen ik uiteindelijk naar Schiphol overstapte. Waar ik nu nog steeds werk.
In die periode zag ik het geleidelijk aan steeds voller worden in de stad, tot het eigenlijk net te druk werd. Ik woonde in het Oostelijke Havengebied en toen de buurten er omheen ontdekten dat het grasveld aan het water en voor mijn deur zich prima leende als zwembadveldje, was het in de zomer nooit meer rustig. Avond aan avond was er feest en herrie. Als ik de kranten mag geloven is dat nog niet voorbij. Zelfs Douwe Bob bemoeide zich er mee.
Muntplein 1960. Foto ANP
Het zijn de normale taferelen van de grote stad, zo zei men tegen mij. Al helemaal in de gebieden met een hoge stedelijke verdichting. Mensen hebben er geen tuintjes of een buiten en maken gebruik van de voorzieningen die de openbare ruimte biedt. Dat leidt onherroepelijk tot spanningen in een wijk. Zeker als de bewonersgroepen nogal van elkaar verschillen en er hun eigen leefgewoontes op na houden, zonder rekening te houden met anderen.
In een samenleving waar de eigen identiteit en vrijheid breed uitgemeten en gevierd wordt, zoals Hans Boutellier schreef in Het nieuwe Westen, nemen die spanningen alleen maar verder toe. In de krant van 4 februari las ik over een voetbalkooi in Oud West, dat gehalveerd dreigde te worden omdat omwonenden geklaagd hadden over de geluidsoverlast. Dat lieten de ouders niet op zich zitten en in een paar weken tijd waren de gemoederen zo verhit dat beide groepen in staat van oorlog met elkaar verkeerden.
Om een voetbalveldje.
Stedelijke verdichting
Dat worden interessante tijden, dacht ik dus ook toen ik las dat Amsterdam tot 2035 maar liefst 20.000 woningen wil bouwen binnen de gemeentegrens. Bovenop de bestaande woningvoorraad van zo’n 450.000 stuks. Welke veiligheidsrisico’s brengt die stedelijke verdichting met zich mee, zo vroeg ik me af.
Aldus maakte ik deze kleine analyse. Niet om tegen stedelijke verdichting te zijn, iedereen moet tenslotte wonen, maar wel om duidelijk te maken dat die verdichting consequenties heeft. Met die consequenties moet je wat doen, dat kan je niet alleen maar aan de bewoners overlaten.
Inmiddels weet ik namelijk dat de overheid wel vaker hals over kop plannen maakt, die bij iets langer nadenken helemaal niet haalbaar zijn. Dat kan je dus al weten voordat je er mee begint en dan hoef je je dus ook niet te verstoppen achter het Met-de-kennis-van-nu-syndroom.
Kijk bijvoorbeeld naar de elektrificatie van onze energiebronnen. Alles moet op het stopcontact, alleen zit het stroomnet bommetje vol. Er kan voorlopig niks meer bij, totdat over vele jaren de netten weer wat zijn opgeplust. Tot die tijd staan op sommige industrieterreinen de dieselaggregaten te stampen om de bedrijven van stroom te voorzien. Tja.
Vijzelstraat 1960
Dat zou met deze stedelijke verdichting niet zo hoeven gaan als je vooraf een analyse maakt. Waar hebben we dan allemaal rekening mee te houden?
Ik vogelde het uit op de achterkant van een bierviltje.
Taxonomie van ongewenste gebeurtenissen
Daartoe besloot ik eerst mijn definities uit de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen er bij te pakken. Voor dit blog beperk ik me dan voornamelijk tot emergencies en disrupties. Dreiging, crisis en polycrisis laat ik er even buiten. Nou ja, misschien een beetje crisis dan.
Een emergency of noodgeval is een situatie met onverwacht en acuut gevaar voor levens en/of grote schade die zo snel mogelijk beheerst moet worden;
Een disruptie is een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht;
Crisis is een situatie waarin het vertrouwen van een bevoegd gezag of overheidsinstantie zodanig is verzwakt dat ze geen draagvlak meer heeft om een gecompliceerde disruptie dan wel wicked problems op te lossen.
In de praktijk beïnvloeden emergencies, disrupties en crises elkaar. Net als in andere complexe systemen zitten er ontelbare feedback- en feedforwardloops in, die om het even welke op zichzelf staande gebeurtenis koppelt aan eerdere gebeurtenissen, risicoperceptie, framing en schuldigen. Of niet. Dat is de onvoorspelbaarheid uit VUCA (Volatile, Uncertain, Complex, Ambiguous).
Die complexiteitsexercitie ga ik hier niet maken, het was immers op een bierviltje. Wel som ik een aantal voorzienbare veiligheidsrisico’s van stedelijke verdichting op. Niet uitputtend natuurlijk. Het is allemaal bedoeld ter illustratie.
Emergencies & criminaliteit
Bij stedelijke verdichting zal de frequentie van incidenten toenemen. Er zijn immers meer mensen en dat betekent meer hommeles. Dus meer branden, meer verkeersongevallen, meer lekkages van gevaarlijke stoffen en milieuverontreiniging. Meer mensen die van de trap vallen, een hartaanval krijgen of struikelen over stoepranden.
Kalverstraat 1961. Foto ANP
Misschien neemt het aantal omgevallen bomen wel af. Want die moeten natuurlijk plaatsmaken. In ruil daarvoor krijgen we meer plaagdieren. Als er geen buiten is, gaan ze naar binnen.
Ook de criminaliteit zal toenemen. Meer explosieven aan voordeuren; dat waren er in Amsterdam 91 in 2023 en 127 in 2022. Die hangen samen met steeds meer cocainegebruik en -handel. Wellicht ook meer drugslabs in woonwijken, afpersing, vechtpartijen en oplichting.
Meer (kinder)mishandeling.
Daarnaast zal de onrust tussen groepen in wijken toenemen, zoals we nu trouwens ook al zien. Ik noemde slechts twee voorbeeldjes, over het voetbalveldje en het informele zwembad, maar in de praktijk zijn dat er natuurlijk veel meer.
De omvang van incidenten zal ook toenemen. Woningen staan dichter op elkaar, dus er zullen meer mensen last hebben van de rook bij brand. De te evacueren groep wordt groter, net als de behoefte aan noodopvang. En dan gaan we er maar even vanuit dat de brandpreventie wel op orde is en de branden zelf dus niet makkelijk uitbreiden en overslaan. Wat er van preventieve voorzieningen overblijft bij intensief gebruik laten we maar even voor wat het is.
Escalatie van incidenten zal ook toenemen bij stedelijke verdichting. Deels door samenloop, dus meerdere incidenten tegelijk. Maar ook door grotere groepen op straat, meer agressie onderling als wel tegen hulpverleners en het koppelen van belangen: partijen die nooit samenwerken en elkaar opeens vinden in het tegen zijn.
Denk ook aan ‘feesten’ als Koningsdag, Oud & Nieuw, evenementen, bijeenkomsten, activisten en demonstraties. Daar weten we inmiddels van dat die flink uit de klauw kunnen lopen.
Al deze incidenten zullen naast hun primaire schade ook veel secundaire schade toebrengen aan de verdichte stad. Er is immers minder ruimte, minder redundantie om ellende op te vangen of om te leiden. Weer niet bedoeld als volledig, maar wel ter indicatie een kleine greep secundaire veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting:
Damrak 1961. Foto ANP
Verkeersopstoppingen en omleidingen: Het afsluiten van wegen of straten om ruimte te maken voor hulpdiensten kan leiden tot verkeersopstoppingen en omleidingen in omliggende gebieden. Dit verstoort het normale verkeer in de stad en belemmert de mobiliteit van bewoners, werknemers en bezoekers. Het zal sowieso bij een verdichte stad al moeilijker zijn om goed bij de plaats incident te komen. Toen ik nog bij de brandweer Amsterdam reden we aan van drie kanten in de binnenstad.
Onderbreking van openbaar vervoer: Incidenten kunnen leiden tot de tijdelijke stopzetting of wijziging van openbaar vervoersdiensten, zoals bussen, trams, metro’s of treinen. Dit beïnvloedt de bereikbaarheid van verschillende delen van de stad en verstoort het dagelijks leven van mensen. Hoe groter de verdichting, hoe meer mensen vastlopen en niet meer weg kunnen.
Evacuaties en tijdelijke huisvesting: In geval van ernstige incidenten kan het nodig zijn om gebieden te evacueren en bewoners tijdelijk elders onder te brengen, bijvoorbeeld in opvangcentra of bij familie en vrienden. Dat zijn er in een verdichte stad meer, kijk maar naar wat er bijvoorbeeld gebeurde bij de explosie in Rotterdam op het Schammenkamp. Een typisch voorbeeld van veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting.
Impact op bedrijven en economische activiteit: Afgezette wegen en beperkte toegang tot bepaalde gebieden zullen bedrijven beïnvloeden, bijvoorbeeld door het verminderen van klantenstromen, het verstoren van leveringen en het belemmeren van werknemers om op het werk te komen.
Infrastructuur
Deze categorieën disrupties volgen uit incidenten en emergencies. Maar er zijn ook verstoringen die te maken hebben met overbelasting van (nuts)voorzieningen en falende (kritieke) infrastructuur. Om er maar een paar te noemen:
De vraag naar elektriciteit groeit. Kan het stroomnet dat aan? Hoeveel redundantie zit er uiteindelijk in het systeem? Kan er gecompartimenteerd worden of valt gelijk de hele boel uit?
Er zal meer drinkwater nodig zijn. En dat is er nu al te weinig, geven de drinkwaterbedrijven aan.
Kan de riolering het aan? De stadsverwarming? Communicatienetwerken?
Zijn de vervoerssystemen ingericht op de stedelijke verdichting?
Hoe dan ook, als dit soort infrastructuur uitvalt zullen de effecten door de stedelijke verdichting altijd toenemen. En dan heb ik het nog niet eens gehad over sociale spanningen en onrust in wijken die toeneemt als de bevolkingsdichtheid stijgt.
Je moet namelijk de bovenstaande opsomming faalkansen niet zien als op zichzelf staande gebeurtenissen, maar als kenmerken van een complex systeem. Ze hebben met elkaar te maken. Mensen zullen ze met elkaar verbinden, van losse gevallen een reeks of een trend maken, betekenis geven die er misschien niet is (maar dan dus wel).
In systeemtermen neemt de complexiteit van het bestuurde systeem dus toe, zou Casti zeggen, onder verwijzing naar de wet van de vereiste variëteit. Het komt er in het kort op neer dat het besturende systeem meer vrijheidsgraden moet hebben dan het systeem dat bestuurd wordt. Deze wet staat ook bekend als de wet van Ashby.
Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving
wet van ashby
Als het besturende systeem niet mee ontwikkelt met de complexiteit van het bestuurde systeem, zal de complexiteitskloof groeien en de fragiliteit van het totale systeem toenemen. Het komt dan in een situatie die Bazerman in dit blog omschreef als een predictable surprise. Je kunt niet voorspellen wat en wanneer er iets grandioos mis gaat, maar wel dat het niet vreemd is dat er zoiets gebeurt.
En ja, geluk en pech spelen hierin ook een grote rol. Maar alleen omdat het een wankel systeem is geworden waar de veerkracht uit is verdwenen.
Er is gelukkig wel wat aan te doen: de opties en variëteit van het besturende systeem vergroten. Door meer hulpdiensten, betere opleidingen, dikkere infra met meer redundantie, onderhoud op orde, projecten in de wijk, gezondheidszorg en jeugdzorg verbeteren. Om maar wat te noemen.
Van Sidney Dekker leen ik zijn definitie van veerkracht: je moet de grenzen kennen van je bedrijfsvoering (stad), weten wanneer je er overheen gaat en de middelen hebben om terug te sturen.
Ik voeg daar uit mijn eigen praktijk aan toe: en dan moet je het ook nog doen. Dat laatste blijkt altijd het meest lastig.
De ICT-storing bij Prorail in het eerste weekend van juni riep allerlei overwegingen bij mij op. Zoals de eerste crisiswet: crisis is koffie + kroketten. Maar belangrijker nog is dat deze storing een signaal is. Een signaal dat we moeten leren omgaan met onzekerheden.
Dit blog kreeg een update op 26 januari 2024. Dat vind je onderaan.
Op de grens van het weekend van 4 naar 5 juni werd de Treinverkeersleiding in Amsterdam overvallen door een ICT-storing. Na de gebruikelijke herstelpogingen gaf het systeem het na een paar uur alsnog op. Het was niet veilig om door te rijden en dus moest het treinverkeer rondom Amsterdam worden gestaakt. Dat was een logische beslissing. Veiligheid gaat in dit soort gevallen altijd voor.
Drukte op Amsterdam CS in 1946
Daarna moest de uitwijk in Utrecht worden opgestart. Dat proces duurde zo’n vier uur. In de loop van de maandag kwam de boel zo weer langzaam op gang. Het euvel werd diezelfde week nog gevonden, zodat in de nacht van 9 op 10 juni de Treinverkeersleiding weer op zijn eigen stek aan de slag kon gaan.
Als ik dit schrijf is het 10 juni en is er geen recent nieuws meer te vinden over de ICT-storing. Daaruit concludeer ik dat het incident nu kennelijk zonder problemen is afgesloten.
Het evalueren kan beginnen.
Crisiskrant
Maar wie goed keek deze week zag dat die evaluatie al proactief was begonnen. Als redacteur van de Crisiskrant volg ik natuurlijk alles in de pers wat tot een crisis kan leiden en zodoende viel mijn oog op een uitgekiende reconstructie in de Volkskrant van 9 juni 2023.
Uitgekiend, omdat dit interview met de ICT directeur Arjen Boersma een goed voorbeeld is van wat ik in dit blog Blue Ocean Crisiscommunicatie heb genoemd. Dat komt er in het kort op neer dat je een rustige plek moet zoeken om proactief de discussie naar je toe te trekken. Laat anderen reageren op jou, in plaats van dat jij moet reageren op de rest. Zo kom je voor het incident uit, in plaats van dat je er achteraan moet rennen.
Je zou het ook framen kunnen noemen. En daar is helemaal niks mis mee.
Glimlachend las ik dus het verhaal van ProRail en hun ICT directeur. Geschreven als een spannend verhaal met een vreedzaam begin, een onverwachte gebeurtenis en daarna dappere ICT’ers die het kwaad bevochten, zich terugtrokken op een nieuwe linie en daarna alsnog het beest wisten te temmen; één of ander lullig stukje hardware dat net niet kapot genoeg was om direct op te vallen en zodoende vanuit zijn loopgraafje de boel in het honderd kon laten lopen.
Doch dat was buiten de onversaagde ridders van ProRail gerekend. Het boosaardige transcievertje werd alsnog ingerekend. Eind goed, al goed. Directeur Boersma kon eindelijk aan zijn welverdiende gekoelde Paulaner beginnen, die al sinds zondag in de koelkast lag te wachten.
Opluchting op de website van Prorail als de storing is verholpen
Wij herkennen hier natuurlijk direct de dramaboog van Freytag in. Ik zeg: goed gedaan van Prorail.
Tijd voor wat overwegingen bij deze ICT-storing.
Overwegingen bij een ICT-storing
Deze overwegingen zijn geen waardeoordeel en slechts gebaseerd op verhalen uit de krant en wat eigen ervaringen. Zie het meer als associaties, alsof we zojuist een oefening hebben afgerond en nu met elkaar reflecteren. Eigenlijk zoals de barmhartige onderzoeker zich zou moeten opstellen.
De eerste trigger uit het verhaal was die Paulaner. Dat was mijn kennismaking met de Duitse weizenbieren. Geen blond, geen wit maar wel lekker. Na veel evaluaties geef ik toch de voorkeur aan Erdinger.
Personenvervoer is in de loop der jaren een complexe business geworden. De vraag steeg harder dan het aanbod en er zijn daarom veel ondersteunende systemen nodig om het benodigde volume te managen. Dat betekent dat er op 100% moet worden gedraaid om alles voor elkaar te krijgen. Elke nulproductie, hoe kort ook, moet verderop weer worden gecompenseerd, wat onherroepelijk tot verstoringen leidt: de productie loopt uit, er blijven mensen over of er moet worden geannuleerd. Veel meer keuze is er eigenlijk niet.
Er is sprake van wat ik een metastabiel evenwicht noem. Je moet het totale systeem schragen met maatregelen om de gewenste doelen te realiseren. Zonder die schragen lukt het niet. Maar die schragen vormen een faalfactor op zichzelf. In zo’n vol systeem is een ICT-storing meer of minder niet ongewoon. Kortom, een metastabiel evenwicht heeft een grotere kans op falen dan een stabiel systeem met hetzelfde volume.
Je krijgt gewoon meer single points of failure. Meer plekken in je proces die de boel voor 100% kunnen platleggen.
Daarnaast is er sprake van de kwetsbaarheidsparadox, ook wel als veiligheidsparadox aangeduid. Dankzij die hulpmiddelen kun je verder en harder dan je had gekund zonder. Maar de consequentie is ook dat je dieper in de penarie zit als de boel ermee stopt. Niet alleen de kans is dus groter bij een metastabiel systeem, ook het effect neemt enorm toe. Het is een fragiel systeem geworden.
Eigenlijk zijn er maar drie beheersstrategieën voor dit probleem: redundantie (in tijd en ruimte), multifunctionaliteit (of flexibiliteit, ook goed) en recovery. Nou ja, OK, vier: een combinatie van die drie.
Maar die moet je wel vooraf inregelen. Anders loopt het alsnog in het honderd. Denk niet dat je er lekker al improviserend uitkomt. Dat kom je niet.
Over redundantie en multifunctionaliteit ga ik het nu niet hebben. Wel over recovery. Want dat is namelijk disruptiemanagement. Hoe ga ik om met een verstoorde treinenloop en manage ik de drie effecten uitloop, annuleringen en overblijvers?
De ICT-storing is in deze terminologie van de ongewenste gebeurtenis een emergency. Je hebt speciale vakkennis nodig, een oplosstrategie, opschaling, (externe) servicepartijen en ga zo maar door. Voor het publiek is dit een onzichtbaar noodgeval. Mooi uit de doeken gedaan in het verhaal van de Volkskrant. In ieder geval een tipje ervan.
Wat wel zichtbaar is, is de disruptie. Die komt in de krant, op TV en social media. Overal foto’s en plaatjes van een falend incidentmanagement. In dit geval verwacht je dus minimaal twee teams die aan de slag gaan. De ene met de emergency, de andere met de disruptie. Uit het verhaal lees ik daar verder niets over. Maar the absence of evidence is niet the evidence of absence.
Ik zou persoonlijk meerdere disruptieteams inzetten. Bij elk getroffen station één. Wie weet is dat ook wel gebeurd. Hoe dan ook zijn de verschillen tussen de aanpak op Amsterdam en Utrecht wel opvallend.
Hier heeft de NS natuurlijk ook een rol in. Ook in ons vak is het een bekend vraagstuk. Valt de opvang van passagiers bij de airline (NS) of airport (Prorail)? En wat is de rol van de overheid hierin? Is er in deze een taak weggelegd voor het proces bevolkingszorg? Waar liggen de grenzen? (altijd ergens anders dan in het plan staat).
Dynamieken
Zodra je twee of meer incidenten hebt geformuleerd, gaan die ieder hun eigen weg met hun eigen dynamiek. Het hangt met elkaar samen, beïnvloedt elkaar maar niet in seriële causale verbanden. Het is dus onmogelijk om zo’n disruptie vanuit één plek te besturen met slechts één opschalingsniveau. Ook op je disruptiemanagement zal je moeten opschalen, niet alleen bij emergencies.
Krijg je dan niet heel veel teams? Ja. Maar dat is de consequentie van je ontwerpkeuzes. Als je over onvoldoende redundantie en multifunctionaliteit beschikt, moet je dus een ruimvallende recoveryjas aantrekken. En die ook oefenen.
En ook niet vergeten: personenvervoer = veel mensen = veel social media. Wie personen vervoert, vervoert ook meningen. Bij een disruptie zijn de getroffenen geen slachtoffer, maar actor. Zelfstandige eenheden in een zwerm met een communicatie capability die ver uitsteekt boven wat jij als organisatie in je eentje aan kan.
Dan hebben we het nog niet eens over crisismakelaars gehad.
Regel dus vrienden voor je ze nodig hebt.
Rangerende treinen in 1932
Wat elke crisismanager verder moet weten is de eerste crisiswet: crisis is koffie + kroketten. Regel in het redelijke gratis versnaperingen, maaltijden, koffie, veldbedden of whatever je kan verzinnen. Personenvervoer is zorg voor mensen. Ook als de boel stilvalt.
Wat Prorail natuurlijk prima voor elkaar heeft is die back-up. Die deed het gewoon na vier uur.
Hooguit zou je kunnen zeggen dat dat proces eerder opgestart had kunnen worden. Parallel Amsterdam herstarten en Utrecht opstarten. Let hierbij wel op de retrospectieve vertekening. Achteraf lijkt zoiets logisch. Maar hoe vaak zijn er geen vergelijkbare verstoringen die wel na een uur zijn opgelost?
De belangrijkste overweging bij deze ICT-storing is dat we moeten leren omgaan met onzekerheden. Zowel de aanbieders van personenvervoer als de gebruikers. Als er zo’n enorm en nog steeds groeiend beroep wordt gedaan op vervoersmodaliteiten, dan stuit elk systeem op enig moment op een grens waar meer technische oplossingen geen uitkomst meer gaan brengen. Dan moet je dus het systeem aanpassen, of accepteren dat het af en toe niet gaat zoals je wilt.
In die zin is deze ICT-storing dus ook een signaal. Laat dat niet verloren gaan.
Update 26 januari 2024: Rode Koningin
In de week van 22 januari 2024 waren er meerdere grote stroomstoringen achter elkaar. Dat riep de vraag op of het toeval was, of dat alles met elkaar te maken had.
Het begon op maandag met een grote stroomstoring in Amsterdam. Ruim 68.000 huishoudens zaten lang zonder stroom. Ook een groot deel van de trams kon niet rijden.
Dinsdagavond viel de stroom opnieuw uit, nu bij zo’n 57.000 adressen. Gelukkig duurde het niet lang en was de voorziening snel hersteld. De netbeheerder sloot niet uit dat er deze week nog meer storingen zouden volgen. Dat had met het weer te maken, zei Liander.
De grondwaterstand was veel hoger dan normaal, waardoor kabels in het water komen te liggen. Kleine beschadigingen kunnen zodoende tot kortsluiting leiden. Bovendien bleek een kachel in de centrale aan de Hemweg het niet te doen, waardoor er vocht was neergeslagen in systemen. Ook dat is het gevolg van metastabiele evenwichten, zoals ik hierboven beschrijf.
Toevallig, zo lijkt het achteraf, was er ook een stroomstoring bij Abcoude in systemen van ProRail. Daardoor viel de aansturing van wissels en seinen uit. Bovendien bleken andere systemen aangetast in hun werking, waardoor het verkeersbeeld niet eenduidig was.
In de krant las ik dat het over een voeding ging die uitviel en toevallig viel de back up voeding uit uit. Waarna het hele systeem faalde. Met als gevolg dat het treinverkeer rondom Utrecht volledig uitviel voor enkele uren. Precies in de spits. De effecten daarvan lijken enorm veel op de hier boven beschreven situatie.
Alles bij elkaar zou je kunnen zeggen dat het toeval is. Er is geen directe link tussen de twee gebeurtenissen. Maar je zou ook kunnen zeggen dat er wel een verband is. In de veiligheidskunde ga je bij ongevallen (soms) op zoek naar basisrisicofactoren. Om de onderliggende oorzaken van ongewenste gebeurtenissen te elimineren.
In 1961 kreeg Utrecht CS nieuwe aanwijsborden. Electrische.
Dat kan je ook loslaten op dit soort ongewenste gebeurtenissen. En dan kom je al heel gauw terecht bij zaken als overbelasting, achterstallig onderhoud, complexe systemen en metastabiel evenwicht. Er is zoveel tijd en energie nodig om datgene wat er al is in goede vorm te houden, dat je eigenlijk nauwelijks ruimte hebt om te verbeteren.
Daarin herkennen we het principe achter de Rode Koningin en de Collapse of Complex Societies. Dat geldt niet alleen bij Tennet, ProRail en de NS, maar eigenlijk bij alle grote infrastructurele bedrijven.
Gezien de middelen, klantvraag en wettelijke beperkingen die dit soort bedrijven hebben zijn de hier beschreven storingen nauwelijks te voorkomen. Ze zijn een gevolg van wat de samenleving overheeft voor de instandhouding en uitbreiding van infra.
Dat is overigens geen waardeoordeel, maar een constatering. Ik snap heel goed dat je niet onbeperkt geld in een systeem wil stoppen. Maar dan moet je ook accepteren dat het af en toe dus mis gaat. Daar is trouwens ook niks mis mee, zolang het veilig blijft. Want daar ligt wel de grens van wat acceptabel is.
Blue Ocean crisiscommunicatie gaat uit van crisis als proces, niet als eenmalig incident. Het betekent dat je proactief het antiverhaal vertelt: dat wat de mensen nog niet over je organisatie wisten. Zoek dus de blauwe oceaan op, waar de ruimte is en kom slechts in de rode oceaan als er over incidenten gecommuniceerd moet worden.
Op 1 september 2022 is dit blog aangevuld met pre-bunking en pack journalism.
Ongewenste gebeurtenissen
Op 17 februari 2022 hield ik een lezing voor Zorgvisie over crisismanagement. Ik vertelde er onder andere over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Naar mijn ervaring moet je namelijk onderscheid maken naar vier verschillende soorten incidenten. Ten eerste de emergency respons. Dat is het klassieke ongeval of verstoring en van alle vier is het de meest herkenbare.
Bijna altijd leidt een emergency tot een disruptie. Dat is een verlaging of vermindering van een functionaliteit waardoor je niet meer kunt leveren wat je normaal wel kan. Dit kan kort- of langdurend zijn, en in sommige gevallen zelfs structureel worden. Kijk bijvoorbeeld naar corona. Dat begon als een emergency, maar werd uiteindelijk een disruptie die zo lang duurde dat het de nieuwe werkelijkheid is geworden.
Dreigingen daarentegen dienen zich per definitie van tevoren aan, maar niet altijd met een datum erop zoals bijvoorbeeld bij een staking. Ook dreigingen kunnen lang duren of zelfs nooit meer voorbijgaan, denk aan cyberdreiging. Wel kan de intensiteit verschillen, waardoor het soms toch een incidenteel karakter kan hebben. In die zin lijkt dreiging nog het meest op crisis.
Crisis is een proces
Want naar mijn stelligste overtuiging is crisis geen incident. Het is een proces.
Ik hanteer een aangepaste definitie uit de NEN normen die een crisis omschrijft als een onstabiele situatie die de strategische doelen of zelfs de levensvatbaarheid van een organisatie bedreigt. Wat ik zie gebeuren in de praktijk is dat een incident, of het nu een emergency, disruptie of dreiging is, een crisis kan aanwakkeren maar dat maakt het incident zelf nog geen crisis.
Crisis is namelijk een sociaal construct. Het gaat over schurende opvattingen, het is een narratief over gepercipieerde incompetentie, die bewezen wordt geacht door de manier waarop er met ongewenste gebeurtenissen wordt omgegaan, of door de wijze waarop feitelijkheden uit de fysieke werkelijkheid worden geïnterpreteerd. Uiteindelijk wordt een crisis altijd op de persoon gespeeld. Daar kun je op wachten.
Crisiscommunicatie
Uit het publiek werd de vraag gesteld wat je hier aan kan doen. “Crisiscommunicatie”, antwoordde ik. “Wat voor crisiscommunicatie”, was de wedervraag. “Proactieve crisiscommunicatie”, zei ik, “want dan is er nog wat aan te doen. Bij reactieve crisiscommunicatie bepalen anderen de agenda en zit je dus in hun verhaal. Terwijl je in je eigen verhaal wilt zijn”. En toen was de tijd op.
Daarna kreeg ik de gedachte van de proactieve crisiscommunicatie niet meer uit mijn hoofd. Want hoe ziet dat er dan uit? Wat doe je dan?
Het belangrijkste is, zo bedacht ik mij, dat je moet aanhaken bij wat crisis is. Als crisis een proces is, dan is crisiscommunicatie dat dus ook. Wanneer je crisiscommunicatie versmalt tot incidentcommunicatie ben je te laat, want reactief. Dan wakkert het incident de crisis aan. Incidentcommunicatie moet dus altijd passen in je crisiscommunicatie strategie.
Daarin lopen korte- en lange termijn doelen door elkaar, is er altijd aandacht voor het vorige en volgende incident en ben je bewust van wat er in de omgeving van jouw organisatie nog meer gebeurt en wie wat verteld. Omdat altijd alles naar believen aan elkaar wordt geknoopt, verhalen gedragen zich in die zin rizomatisch.
Storytelling, collectief geheugen en crisismakelaars spelen daarbij een grote rol.
Karakteristieken
Storytelling is een vorm van journalistiek waarin het persoonlijke algemeen wordt gemaakt. Er wordt gezocht naar het meest schrijnende voorbeeld (wat ook vaak schrijnend is) en dat wordt exemplarisch voor hoe de boel in elkaar steekt. Storytelling raakt de emotie van mensen en is daardoor lastig te nuanceren. Het wakkert de crisis meestal verder aan.
Het collectief geheugen zorgt ervoor dat alles aan elkaar wordt verbonden. Incidenten worden met alle gemak van de wereld aan elkaar geknoopt, zowel die uit jouw organisatie als die van anderen, uit eigen land en uit het buitenland. Ongeacht de oorzaak en context, vaak gelardeerd met semi-wetenschappelijke concepten als ijsbergmodellen. Al dan niet verteld door (semi) wetenschappers die persoonlijk baat hebben bij de geboden zendtijd.
Er is een tendens dat ongewenste gebeurtenissen steeds meer naar disruptie en crisis neigen. Dit is een zichzelf versterkend proces dat vraagt om de meer proactieve benadering van de blauwe oceaan.
Dat raakt aan de derde karakteristiek, die van de crisismakelaars. Dat is voor het eerst geduid door Arjen Boin in een onderzoek naar institutionele crisis en als je het eenmaal hebt gezien kan je het niet meer niet zien. Er zijn altijd mensen die jouw crisis of incident kunnen gebruiken om hun agenda uit te voeren. De social media hebben dit fenomeen enorm versterkt, tot op het niveau van Extremistan. Oftewel, crisismakelaars kunnen een Black Swan veroorzaken. Wees dus geen kalkoen.
Blue Ocean Crisiscommunicatie
Wat de crisiscommunicado te doen staat is deze drie karakteristieken om te denken naar een eigen strategie. Die valt het meest makkelijk te typeren als Blue Ocean Crisiscommunicatie, geschoeid op de leest van de Blue Ocean Strategy. Chan Kim & Renée Mauborgne kwamen in 2005 met hun metafoor van de rode en blauwe oceaan. In rode oceanen concurreren organisaties elkaar dood in markten met minimale rendementen, terwijl in de blauwe oceaan nog alle kansen liggen op een goed product tegen normale kosten.
Met crisiscommunicatie is het net zo. In de rode oceaan cirkelen alle haaien met hun eigen narratief rondom hun prooi. In dat bloedige water moet je het gevecht aan met hun verhaal, in plaats van dat je je eigen verhaal kwijt kunt. Dus trek naar de blauwe oceaan en vertel daar over al die dingen die je ook bent, maar niet iedereen wil horen omdat het niet in hun kraam te pas komt. Vertel, kortom, het antiverhaal, het verhaal dat mensen nog niet weten over jouw organisatie.
Lange adem
Blue Ocean Crisiscommunicatie is een strategie voor de lange adem. Het begeleidt de proceskarakteristiek van crisis in jouw organisatie. In goede tijden bouw je krediet op, vult de kassa zich met wisselgeld als buffer voor tegenslag. Dat is het proactieve karakter ervan. Zo nu en dan zal deze strategie van de blauwe oceaan zich bij incidenten ook moeten verplaatsen naar rode oceanen. Je kunt immers niet altijd proactief zijn. Maar dan weet je wel waar je weer naar toe wil: de blauwe oceaan. That is the way.
Mocht ik op 17 februari dit allemaal paraat hebben gehad, ik had het zeker verteld. Mocht daar dan de vraag uit zijn gekomen om een voorbeeld te geven, dan zou ik ‘Ontmoeting met de werkelijkheid’ hebben gezegd. Dat is een film van de Veiligheidsregio Midden- en West- Brabant uit 2011, naar aanleiding van de brand bij Chemiepack.
De VRMWB was door een wat kwestieuze incidentcommunicatie tijdens en na de grote brand in het nauw geraakt. Geruime tijd was het stil, tot ze opeens met die film kwamen. Daarmee trokken ze het initiatief volledig naar zich toe, omdat ze het antiverhaal vertelden: dat wat de mensen nog niet wisten. In hun eigen blauwe oceaan.
Update. Pre-bunking en pack journalism
1 september 2022
Eind augustus zag ik enkele berichten langs komen over pre-bunking als middel tegen misinformatie. Fake news en manipulatie staan door de opkomst van social media weer sterk in de belangstelling. In plaats van achteraf fake news corrigeren (debunken) kun je mensen ook vooraf wapenen tegen het accepteren van nep nieuws. Dat is dus pre-bunken.
Pre-bunken
Pre-bunken lijkt in die zin op wat ik bedoel met Blue Ocean Crisiscommunicatie. Je probeert al een beeld van je organisatie te hebben opgebouwd voordat er iets mis gaat, waardoor misinformatie er minder vat op krijgt.
Pre-bunken is niet iets van de laatste jaren. Al in de jaren zestig beschreef William McGuire de innoculation theory, naar analogie van de medische praktijk rondom vaccinatie en het oppeppen van het immuunsysteem om de weerbaarheid tegen ziekmakers te vergroten.
Op dezelfde manier moet pre-bunking mensen beschermen tegen nepnieuws en foute overtuigingen. Vier elementen zijn daarbij van belang:
Mensen moeten bepaalde (nep)informatie ervaren als een dreiging en zien dat een andere opvatting mogelijk is. Dit raakt aan het vraagstuk van crisis als strijd en de Foutdenkers tegen Conflictdenkers.
Ze moeten kunnen oefenen met afgezwakte tegenargumenten om weerstand op te bouwen, maar ze moeten er niet door overrompeld worden. Want dan bestaat het risico dat mensen het opgeven.
Er moet niet teveel tijd zitten tussen het pre-bunken en de daarwerkelijke (nep)nieuw aanval. Onderzoekt suggereert dat na 13 dagen delay de effecten van pre-bunken verdwijnen. Dat betekent dus eens per twee weken nieuws organiseren in het kader van de Blue Ocean Crisiscommunicatie
Tot slot moeten mensen betrokken zijn bij de informatie. Ook dat is relevant ihkv van je proactieve crisiscommunicatie. Je moet het dus niet over jezelf hebben (‘we hebben x winst gemaakt dit jaar) maar over wat je voor je klant of samenleving doet.
Pack Journalism
Pre-bunking speelt ook een rol in het voorkomen van pack journalism. Kluitjesjournalistiek, noem ik het maar, naar analogie van kluitjesvoetbal. Peter Kann beschreef pack journalism “as a few dozen reporters who chase the same story together.”
Pete Mundy, een andere onderzoeker, ging daar nog eens zachtjes over heen:
What oftentimes happens in these cases is that the reporters share and copy each other’s notes and ideas, lazily refrain from writing up their own perceptions, and agree to the validity of the sources without verifying them.
Blue Ocean Crisiscommunicatie is dus ook er voor zorgen dat journalisten zich niet als een kluitje op jouw organisatie storten, door vooraf al voldoende informatie te hebben verstrekt. Wat daarbij helpt is dat informatie makkelijk beschikbaar is en ook controleerbaar. En regelmatig wordt aangevuld.
Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.
Het is eigenlijk opvallend dat de meeste mensen heel weinig weten van iets dat ze de hele dag door doen: denken. Veel slimmeriken zeggen bijvoorbeeld dat je bent wat je denkt. Ze kunnen zich niets voorstellen bij een probleem dat je niet kunt oplossen. Gewoon je hersens gebruiken, hoe moeilijk kan het zijn? En inderdaad, met logica, ratio en metasyntactische variabelen kan je veel oplossen.
Dit deel van denken wordt cognitie genoemd. Het gaat onder andere over informatieverwerking, geheugen, kennis en redeneren. De Dikke BOB is in die zin een cognitief hulpmiddel, bedoeld om op chaotische momenten toch rationeel te blijven redeneren en handelen.
Maar cognitie bepaalt niet alles in de besluitvorming. Waarom vind je bijvoorbeeld geel een mooie kleur, of juist niet? Hoe komt het dat de ene mens graag een beetje risico neemt en de ander helemaal niet?
Schipholtunnel 1966. Foto ANP Anefo.
Omdat er ook een stuk biologie in je denken huist. Ervaringen, voorkeuren en aanleg hebben zich ergens in je brein genesteld en bemoeien zich zo nu en dan ongevraagd met je cognitie. Vaak heb je dat niet eens door. Zo goed ken je je denkproces dus.
Overlevingsstrategie
Vechten / vluchten respons, daar hebben de meeste mensen dan nog wel van gehoord. Dat het een reactie is van het autonome zenuwstelsel op een grote dreiging, waardoor je op de vlucht slaat, van schrik verstijft, de boel in elkaar timmert of met je smartphone een opname gaat staan maken. Allemaal biologische overlevingsdrift.
Intermezzo
In diverse blogs over besluitvorming onder tijdsdruk heb ik ook geschreven over verraderlijke mechanismen in de menselijke psyche. Generieke conclusie daaruit is dat je organisatorische maatregelen (het vangnet) moet nemen om menselijke fouten te voorkomen en compenseren. Dat geldt voor tunnelvisie net zo. Verhoog de vigilantie van je organisatie en maak snelle opschaling de standaard (weak signals, hard response). Regel tegensprekers in je crisisteams. En laat na x tijd automatisch opschalen naar een hogere regelkring om vast te stellen of de shared situational awareness op het goede niveau zit.
Uit diezelfde overlevingsdrift komt een eigenschap voort die focus heet, of aandacht. Er is iets dat afwijkt van een patroon, je oog valt er op, je hoort of ruikt iets geks, het kan van alles zijn. Maar het trekt je aandacht en je gaat er op af. Je blik focust zich op één bepaalde plek, je zoomt in en knalt gelijk in de solution modus. Oplossen die hap. Omdat je een slim mens bent weet je best hoe je moet handelen om de situatie te managen. Dat zal je dus laten zien ook.
Vanuit je tunnel.
Tunnelvisie is een verraderlijk fenomeen. Het is een combinatie van biologische en cognitieve denkprocessen die bij elkaar komen en je soms volledig voor de gek houden. Dan denk je lekker rationeel bezig te zijn, maar in het echt heb je een groot deel van de werkelijkheid niet eens opgemerkt. Je blijft dan steken in situational awareness level nul. Of een half: je ziet het wel, maar niet alles.
IJ-tunnel in aanbouw, 1965. Foto Jac Nijs ANP.
Inzoomlampje
Nieuwe voorzitters of teamleiders laten we tijdens hun initial training daarom altijd een tunnel inlopen zonder dat ze het door hebben. Zodat ze in ieder geval één keer in de valkuil hebben getrapt tijdens een veilige leerervaring en het daardoor misschien beter herkennen als ze er in de praktijk dreigen in te lopen.
In dit blog over personal resource management heb ik die herkenning het inzoomlampje genoemd, als één van de controlelampjes van de crisismanager: als je de neiging voelt ergens sterk op in te zoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Neem afstand.
En ga aan de slag met deze vier vragen:
Wat gebeurt er?
Wat betekent dat?
Wat kan er nog meer gebeuren?
Wat gaan we daaraan doen?
HAZOP
Ja, dat is inderdaad de Dikke BOB in het klein. Dat ga ik hier dus niet herhalen, check daarvoor onder andere deze blogs. Waar ik het hier verder over wil hebben is de derde vraag. Wat kan er nog meer gebeuren?
Ga scenario denken, is dan meestal de opdracht. Maar scenariodenken is nog niet zo heel eenvoudig. Zeker niet als je weinig ervaring hebt. Hoe pak je scenario’s bedenken aan?
Nou, bijvoorbeeld met gidswoorden.
Gidswoorden komen uit de HAZOP. Dat staat voor Hazard and Operability Analysis. Het is een risico analyse techniek uit de veiligheidskunde die veel wordt toegepast in de chemische industrie. Het komt er in het kort op neer dat een installatie in stukken wordt verdeeld. Elk stuk wordt geanalyseerd aan de hand van gidswoorden. Zoals bijvoorbeeld NO. Of MORE.
Gidswoorden uit de HAZOP
Neem bijvoorbeeld een transportbuis van een brandbare vloeistof. Het gidswoord NO geeft aan dat er geen flow optreedt in de buis. Wat zijn daar de oorzaken van? Welke oplossingen zijn er? Hetzelfde geldt voor gidswoorden die onderzoeken waarom er te veel flow optreedt, of te weinig. Of te heet, dan wel te koud. Van alles.
Waarschijnlijk doe ik hier de HAZOP verschrikkelijk mee te kort, maar het gaat voor dit blog even om de context van de gidswoorden. Dat je een beetje ziet wat je daar mee kan: op een gestandaardiseerde manier afwijkingen zoeken in een systeem. Het is scenariodenken met een methodiek. Niet alleen maar vertrouwen op je intuïtie of ervaring, op je biologie dus. Maar ook op je cognitie. Logica en redeneren. Systeem 2 van Kahneman.
Gidswoorden voor crisisscenario’s
Naar analogie van de HAZOP maakte ik een rijtje gidswoorden voor crisis gebaseerd op mijn eigen ervaringen. Het is vast niet compleet, noch is het wetenschappelijk gevalideerd. Maar scenariodenken zonder handvat, dus uit je blote hoofd, is dat ook niet.
Sneller.
Wat als het incident sneller gaat verlopen. Kun je het dan nog bijhouden, kun je er dan nog steeds vooruit komen?
Langzamer.
Het incident verloopt langzamer dan iedereen denkt. Of de oplossing verloopt langzamer dan nu wordt gezegd. Wat betekent dat?
Langer.
Wat als het probleem vanavond niet is opgelost? Dat de stroomstoring ook morgen en overmorgen duurt? Of nog langer? Een week? Of een maand?
Groter.
Wat als het incident zich uitbreidt, groter wordt. Kan je het dan nog steeds aan? Moet je daar nu al proactief rekening mee gaan houden?
Meer.
Is het mogelijk dat zich nog meer ongewenst gebeurtenissen aandienen? Dit gaat niet alleen over gelijktijdigheid, maar ook over interferentie. Kunnen ze vermengen?
Net als.
Het incident wordt extern geframed als een ander, berucht incident. Ofwel van jezelf, ofwel die van een ander. Welk incident bevecht je dan nog?
Anders.
Kan dit onverwachts een ander incident worden? Bijvoorbeeld, kan een brand opeens een discussie worden over naleving van wet- en regelgeving en wordt je opeens als onbetrouwbaar afgeschilderd?
Domino.
Zijn er domino effecten mogelijk dan wel te verwachten? Bijvoorbeeld dat jouw rookwolk leidt tot de sluiting van een ander bedrijf plus evacuatie waardoor het onderliggend wegenstelsel verstopt, et cetera.
Schuld.
Is er sprake van schuld dan wel nalatigheid van jou of je partners / stakeholders?
Opzet.
Wat als er sprake is van opzet, sabotage of een aanslag?
Framing.
Hoe moet je omgaan met laster, valse beschuldigingen, insinuaties of kwaadsprekerij?
Brandweer bezet de IJ-tunnel 16 december 1982. Foto Rob Croes ANP
Het gebruik van gidswoorden is een manier om uit je tunnel te komen, maar wees er niet rigide in. Het is niet de bedoeling dat de gidswoorden je een nieuwe tunnel in helpen. Ga er dus zorgvuldig, maar wel creatief, mee om. Oefen je organisatie er mee in de praktijk, kijk wat werkt en wat niet. Let er bijvoorbeeld op dat je niet plichtmatig het rijtje afloopt en voorbij gaat aan de mogelijkheid dat er meerdere gidswoorden met elkaar interfereren tot een nieuwe dreiging.
Misschien moet je rollen definiëren zoals in de officiële HAZOP, met een teamleader, schrijver en specifieke inhoudsdeskundigen. Dat is natuurlijk afhankelijk van het risicoprofiel en gevoeligheid van je organisatie voor ongewenste gebeurtenissen. Maar als het goed is was je daar al op ingericht. Inclusief de vier principes van de safe systems approach.
Overigens heb ik geen idee wat je met metasyntaxische variabelen moet. En oh ja, mocht je nog aanvullingen hebben op de gidswoorden voor crisisscenario’s, mail ze dan naar info@rizoomes.nl. Rijtjes kunnen altijd langer.
Wat me toen voor het eerst echt opviel: de moeite die mensen hebben om scenario te denken. Vraag ze wat er hoogstwaarschijnlijk gaat gebeuren als je niet ingrijpt bij een startgebeurtenis en je krijgt gloedvolle betogen over wat je dan allemaal te wachten staat. Dus met de hard skills zit het echt wel goed.
Maar als je vraagt om bij dezelfde startgebeurtenis een best-, real- en worstcase- scenario te maken dan wordt het stil. Dat vinden vakprofessionals moeilijk, als incidentbestrijding hun bijvak is. Omdat ze vanuit de inhoud van hun werk opeens in een vorm van procesdenken worden gestopt. Waar ze eerst in hun vak zaten, komen ze er door scenariodenken opeens buiten te staan. Alsof plotseling hun ervaring in één keer was weggevallen.
De oplossing bleek eenvoudig. Stel de andere scenariovraag.
Wat wil je absoluut niet dat er gebeurt? (worst case)
Wat wil je dat er wel gebeurt? (best case)
Als je het zo omschrijft vervalt bovendien de noodzaak van een real case. Die stopt iedereen er eigenlijk alleen maar bij omdat de anderen het ook zo doen. Want eigenlijk stuur je op maar twee scenario’s. Wat je absoluut niet wilt en wat je wel wilt.
Bovendien stuur je op beide scenario’s tegelijk, als het kan. Wat je wel wilt en wat je niet wilt sluit elkaar namelijk zelden uit. Je wilt het allebei. Dat je dan ook nog een Plan B nodig hebt voor als het tegenzit vond iedereen logisch. De gidswoorden hielpen daar overigens prima bij.
Waarop ik me afvroeg: zou scenariodenken niet altijd tot tunnelvisie leiden?
De beheersbaarheid van disrupties wordt op twee momenten bepaald. De eerste is bij het ontwerp en onderhoud van het systeem als geheel. Dat is de structurele beheersbaarheid van disrupties. Er is ook een incidentele component. Die zit in het dagelijks gebruik en monitoring van de performance van het systeem. Voor beide momenten geldt: zorg dat je de boel proactief (bij)stuurt. Anders loop je achter de feiten aan. En dat gebeurt sneller dan je lief is.
In dit blog wordt met disruptie een verstoorde bedrijfsvoering bedoeld, waardoor er minder tot geen producten of diensten geleverd kunnen worden. Zie voor het onderscheid tussen disrupties, dreiging, emergencies en crisis dit stuk over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.
Structurele beheersbaarheid van disrupties
Laat ik dit blog over beheersbaarheid van disrupties eens beginnen met een vraag: hoe lang moet je in een file staan voordat je besluit uit te stappen en je auto achter te laten? 12 uur? 24 uur? Twee dagen? Drie? Tien? Denk daar eens over na. Waar ligt jouw grens?
Om die vraag verder uit te diepen gaan we eens flink over de grens heen. De langstdurende file ooit stond in 2010 in China en duurde tien tot twaalf dagen, de berichten zijn er niet eenduidig over. Per dag reed de gemiddelde auto niet meer dan één kilometer. Kennelijk bleven de meeste mensen dus gewoon zitten en stapte er niemand uit.
Nieuwe vraag: nu je dit weet, zou je dan langer blijven zitten als het jou overkwam?
De oorzaak van deze enorme disruptie in China was een combinatie van overvloedig autoverkeer door drie nationale feestdagen met onhandig geplande wegwerkzaamheden. Net op het moment dat je maximale capaciteit nodig hebt, wordt die beperkt door wegversmallingen en afzettingen.
Ook slechte planning kent dus gradaties tussen grofweg ‘een beetje’ (jammer) en ‘kan niet slechter’ (stupide). De beheersbaarheid van disrupties is in de laatste situatie feitelijk minimaal.
In Nederland staan er net zo goed regelmatig lange files. De drukste avondspits ooit was op 22 januari 2019, met zo’n 2300 kilometer aan voertuigen in een rij. Volgens het AD stonden mensen ‘wel tot 100 minuten vast’.
File bij grensovergang Bergh door controle van douaniers met Pasen, 1971. Foto Anefo ANP.
De commentaren op social media zijn bij dit soort gebeurtenissen vaak niet van de lucht, waarbij de ondertoon niet zelden is dat we een maatschappij van slapjanussen zijn geworden. Een beetje sneeuw, en de boel blokkeert. Blaadjes op de rails, en de treinen staan stil. Beetje zijwind, en de luchthaven ligt plat. Televisieshow met een inbelnummer en het telefoonnet valt uit.
Maar het gaat in de zeer nabije toekomst niet blijven bij dit soort disrupties. Zo is In Nederland het elektriciteitsnet bijna vol; in sommige gebieden rondom Amsterdam en Utrecht kunnen nieuwe aanvragers niet aangesloten worden. Nog zo’n schaarste: tijdens de langdurige droogte in de zomer van 2020 dreigde een tekort aan drinkwater, vooral op piekmomenten. En dit jaar, 2021, is een tekort aan gas in de maak en stijgen de prijzen tot recordhoogte.
Een laatste voorbeeld over lastige beheersbaarheid van disrupties. Nu de economie weer opstart na corona en achterstanden ingelopen moeten worden, naken er tekorten aan een breed spectrum van goederen. Van papier, personeel, brandstof, zeecontainers en zuurstofflessen tot aan fietsen en sperma: allemaal lange wachttijden en hoge prijzen.
Capaciteit
De rode draad in al deze situaties is dat ze te maken hebben met capaciteit van infrastructuur in de breedste zin van het woord. Capaciteit van productie, snelwegen, rails, luchthavens, hoogspanningsnetten, gasleidingen, supply chains, noem maar op.
Al die infrastructuur is ontworpen of ontstaan op een bepaalde vraag die over soms tientallen jaren is ingeregeld. Als het goed gedaan is, kent zo’n systeem overcapaciteit dan wel buffers om gedurende korte tijd extra veel te leveren.
Maar overcapaciteit en buffers kosten geld. Geld dat volgens economische principes als JIT (Just In Time) niets oplevert en dus geëlimineerd moet worden. En wat dan ook breed uitgemeten wordt met allerlei propaganda en leuke spelletjes.
Ik zie mezelf nog staan tijdens zo’n JIT game, waarin je met kanban kaartjes een productiesysteem herontwerpt en oh, eureka, alle tussenvoorraden kunt opheffen. Niemand die erbij vertelde wat er gebeurt als die strakke keten wordt onderbroken door een vastzittend containerschip in het Suez kanaal of een productiestop door een elektriciteitsstoring.
Tekort aan capaciteit ontstaat echter niet alleen door kwetsbare principes als JIT, maar ook door een steeds groeiende belasting van bestaande infrastructuur. Naarmate de vraag naar een product of dienst blijft stijgen en bestaande infra niet wordt uitgebreid, komen tolerantiegrenzen in zicht en zal het systeem structureel op maximale kracht moeten gaan functioneren.
Interventiemomenten
Daarmee vervalt de ingebouwde redundantie en flexibiliteit en is er feitelijk sprake van een constante piek. Dalmomenten zijn afwezig en recuperatie is niet meer mogelijk. Met een paar sneeuwvlokjes op de weg en blaadjes op de rails stort het bouwwerk dan met donderend geraas in. De structurele beheersbaarheid van disrupties is dan grotendeels verdwenen. Er zijn onstabiele systemen ontstaan.
Hinder door sneeuw op 8 januari 1985. Foto Rob Bogaerts ANP
De coping strategie die rest is recovery. Dat kan overigens een prima strategie zijn, als je er bewust voor kiest. Inclusief bijbehorende voorbereiding, planvorming en communicatie. Maar meestal overkomt de instabiliteit een organisatie gewoon. Door te late herkenning en erkenning van de problematiek, aangevuld met te trage besluitvormingstrajecten voor een tijdige investering in een adequate upgrade.
De structurele beheersbaarheid van disrupties kent in die zin twee majeure interventiemomenten. Allereerst bij het ontwerp, waar de capaciteit van het systeem wordt bepaald. Inclusief de verwachte pieken en dalen en de daarbij horende strategieën redundantie, flexibiliteit en recovery.
Het tweede moment is bij de groei van de productie en het dichtslibben van het systeem. Waarbij de vraag komt bovendrijven op welk moment de stoplapjes gaan falen en de disrupties onbeheersbare trekken beginnen te vertonen.
Sterker nog, sommige systemen kunnen niet eens meer ‘natuurlijk’ functioneren zonder stevige technologische beheersmaatregelen. Daarmee ontstaat er een metastabiel evenwicht: er moet al keihard gewerkt worden om überhaupt een systeem overeind te houden voordat het gaat produceren, laat staan dat er nog eens externe complicaties bijkomen. In dit blog over de ellende van escalatie- en complicatiefactoren lees je er meer over.
Het principe van een metastabiel systeem lijkt veel op de veiligheidsparadox. Daar zijn overigens meerdere varianten van. Degene die ik bedoel, is die waarbij je door het nemen van extra beheersmaatregelen risico’s verkleint, waardoor mensen juist grotere risico’s durven te nemen. Als de beheersmaatregelen alsnog falen zit je veel dieper in de shit dan je zonder die maatregelen had geweest. Een voorbeeld is de warmtebeeldcamera, waarmee brandweermensen veel verder een brandend pand in gaan. Als de camera uitvalt is je terugtocht opeens veel langer en met slecht zicht.
Incidentele beheersbaarheid van disrupties
Wat ons brengt bij de incidentele beheersbaarheid van disrupties. Laat ik beginnen met de stelling dat geen enkele incidentele maatregel de structurele situatie kan verbeteren. Harder dan ie kan gaat het niet, in ieder geval niet structureel. Alles wat in het rood staat, zal vroeg of laat falen. Maar met incidentele maatregelen kun je wel de impact van het falen beperken. Als je er op tijd bij bent, tenminste.
Dat raakt aan een fundamenteel verschil tussen emergencies en disrupties. Emergencies zijn in hun aard reactief. Je kunt pas een brand blussen als ie er is, een waterleiding afstoppen als er een gat in zit. Natuurlijk kun je goed onderhoud plegen, veilig werken, aan preventie doen en dat allemaal ook nog eens proactief. Maar dan is het nog steeds geen emergency response.
Omdat een emergency meestal heel zichtbaar is, zal er nauwelijks iemand van opkijken als er al dan niet ingrijpende maatregelen worden getroffen om risico’s voor mens en dier zo klein mogelijk te houden. Ook als die beheersmaatregelen aanvullende schade veroorzaken. Het hogere doel is immers duidelijk aanwezig.
Voor disrupties ligt dat meestal anders. De omvang van de meeste disrupties kan je namelijk wel proactief managen door vroegtijdig in te grijpen in de capaciteit. Bijvoorbeeld door de snelheid op een autobaan te verlagen, probeer je de kans op aanrijdingen te verkleinen. Als je het aantal treinbewegingen omlaag brengt bij slecht weer, voorkom je onvoorspelbare stremmingen. Door grootverbruikers tijdelijk van het elektriciteitsnet af te sluiten, beperk je de overbelasting van het totaal en daarmee een massale stroomstoring.
Dat vraagt alles bij elkaar dus om tijdig ingrijpen. Als je de disruptie niet ziet aankomen of te laat bent met maatregelen, zal de ongewenste gebeurtenis zich volledig kunnen ontwikkelen. Mogelijk zelfs met een crisis tot gevolg, zoals in dit blog over de onderstroom van crises wordt beschreven. De beheersbaarheid van disrupties manifesteert zich dus in tijdigheid, in weak signals – hard respons. Om dat te realiseren moet je over (minimaal) vier capabilities beschikken:
1. Situational Awareness level 3
De situational awareness (SA) levels van Endsley zijn al vaker in blogs voorbij gekomen. Ik ga er hier daarom niet verder op in. De kern is dat SA drie niveaus kent volgens Endsley. Niveau 1 is dat je ziet wat er gebeurt, niveau 2 is dat je begrijpt wat er aan de hand is en niveau 3 is dat je kunt voorspellen wat er gaat gebeuren. Ik voeg daar zelf niveau 0 aan toe: dat je niet ziet wat er gebeurt.
Wachtrij voor de benzinepomp tijdens de oliecrisis in 1973. Foto ANP
Om de beheersbaarheid van disrupties zo groot mogelijk te houden is eigenlijk SA level 3 noodzakelijk. Je moet in een vroeg stadium zien dat er iets mis gaat (dat er een afwijking is), begrijpen hoe de vlag er voor hangt en kunnen voorzien hoe de situatie zich gaat ontwikkelen als je niets doet. De ervaringscomponent van SA level 3 is dus hoog. Operational managers moeten hun systemen door en door kennen en ook voldoende tijd krijgen om hun kennis op peil te houden.
Precies hierom geloof ik niet in het invliegen van externe crisismanagers. Je moet gewoon je eigen boontjes kunnen doppen, ook als het dreigt mis te gaan. Crisis en disruptie zijn geen op zichzelf staande fenomenen, maar een status van het systeem waar je zelf in stuurt. Het is ook geen dichotomie; in complexe systemen is er altijd wel een beetje disruptie en crisis. Normal chaos, noemen sommigen dat. Anderen noemen het organizational resilience.
Organizational resilience is seen not as a property, but as a capability: A capability to recognize the boundaries of safe operations, and although abnormal operations may stress feedback mechanisms possibly even causing a loss of control, the resilient system will have the capability to steer back from them in a controlled manner before a system-wide collapse may occur.
Consequently, it tries to better understand how an organization can monitor and keep track of its own adaptations (and how these bound the rationality of decision makers) to pressures of scarcity and competition, while dealing with imperfect knowledge and unruly technology.
sidney dekker
2. Durven en mogen
Voorspellen hoe een ongewenste gebeurtenis zich gaat ontwikkelen is één, durven en mogen ingrijpen is nog heel iets anders. Eén van de lastige problemen bij disrupties is dat de grote onbeheersbaarheid er nu nog niet is en dat ingrijpen in de capaciteit veel ketenpartnes, klanten en of stakeholders ongelukkig en ontevreden zal maken.
Volgens hen is er weinig aan de hand bij de eerste tekenen van een verstoring. De kans is groot dat ze zich daarom zullen verzetten tegen een vroegtijdige ingreep in de capaciteit. Om daar weerstand aan te bieden is durf noodzakelijk.
Die durf moet ook structureel zijn. In complexe systemen komen verstoringen nu eenmaal vaker voor. Elke ongewenste gebeurtenis kent daardoor voorgangers en zal opvolgers hebben. Dat beïnvloedt de karakteristiek van de actuele situatie.
Geen enkel incident kun je daarom in onafhankelijke afzondering beschouwen. Disrupties hebben altijd met elkaar te maken, het is een serie, misschien zelfs wel een rizoom. Als gevolg daarvan zitten operational managers in een structurele onderhandeling met derden over grenzen van het systeem en het moment waarop je terug gaat sturen.
Mijn stelling is dat deze durf-component vaak onderschat wordt. Als organisatie moet je dan ook maatregelen treffen om je operational managers te ondersteunen. Bijvoorbeeld door het voorbereiden van sleutelbesluiten en het mandateren van de functionarissen die dergelijke besluiten mogen nemen.
Waterleidingbreuk op het Singel, 14 januari 1959. Foto Wim van Rossum ANP
Ook het afgeven van een duidelijke commanders intent is een belangrijke steun in de rug. Maak die wel een beetje SMART, geef aan wat je onder een beheerst proces verstaat. Bijvoorbeeld het maximaal aantal gemiste aansluitingen, een overschrijding van de minimale levertijd, lengte van wachtrijen. En hou de intent actueel. Als inzichten veranderen, pas dan ook de definitie van onbeheersbare disrupties aan.
3. Tijdige communicatie
De derde capability: tijdige communicatie over de status van het systeem, liefst proactief. Manage verwachtingspatronen van klanten, ketenpartners en stakeholders door vroegtijdig voor te bereiden op mogelijke ingrepen.
Daarmee breng je die partijen ook op een hoger SA level en belangrijker nog, geef je ze de tijd om zelf maatregelen te gaan nemen. Dan nog zal niet alles altijd zonder morren verlopen, maar het is dan wel duidelijk voor iedereen wat er aan de hand is.
Wat daarmee tevens inzichtelijk zal worden: dat je soms een ingreep doet die achteraf niet nodig was geweest. Ook dat is onderdeel van de volatiliteit van complexe systemen (VUCA) en het paradigma van de normal chaos. Tijdige communicatie is in die zin één van de belangrijkste beheersmaatregelen die een organisatie kent. Het gaat er dus niet alleen om wat je overkomt, maar ook wat je er mee doet en welk verhaal je er bij vertelt.
4. Leren
De laatste vaardigheid in de beheersbaarheid van disrupties is leren. Je kan gloedvolle discussies voeren over wat leren is, maar voor mij is het de vaardigheid om je continu aan te passen aan veranderende omstandigheden. Je vergroot, dan wel verandert, de capabilities en competenties van mensen in je organisatie en het systeem.
Leren is daarmee een meta-vaardigheid: het is de vaardigheid om andere vaardigheden te veranderen en als dat niet goed gaat, ook het leerproces zelf te veranderen. Precies daarom is het niet eenvoudig, leren.
Er zijn grofweg drie momenten waarop leerprocessen plaats vinden.
Vòòr de ongewenste gebeurtenis moet het vakbekwaamheidsniveau hoog genoeg zijn om de voorzienbare verstoringen te kunnen managen. Bijvoorbeeld door het aanleren van de Dikke BOB. Desgewenst kun je ook onvoorzienbare scenario’s toevoegen aan het vaardigheidspalet, maar dat heeft vooral zin als je in een hoog-VUCA omgeving zit. Als je zelden tot nooit wordt aangesproken op ongekende crises heeft het ook niet veel zin om daar heel veel in te investeren. Recovery is dan een prima strategie. Ook daarvoor geldt: wel tijdig en juist informeren.
Tijdens incidenten moet je snel kunnen leren om de beheersbaarheid van de disruptie zo groot mogelijk te houden. Daar gaat zo’n beetje de halve website over, maar lees vooral nog eens de serie over disruptiemanagement.
Na incidenten zijn bijvoorbeeld after action reviews en evaluaties bekende leervormen. Let er wel op dat interne evaluaties niet bedoeld zijn om extern verantwoording af te leggen. Haal die twee dingen niet door elkaar, maar compartimenteer ze ook niet volledig. Ze hebben wel met elkaar te maken. Ook belangrijk: zorg voor draagvlak, evalueer niet over maar met mensen en beperk de aandrang om compleet te zijn. Liever één aanbeveling goed aangepakt dan tien matig.
Afsluitend
Gasleidingbreuk met brand, Amstelveense weg 14 september 1984. Foto Rob Croes ANP
Er bestaan grote overeenkomsten tussen het managen van emergencies en disrupties. Het zijn allebei ongewenste gebeurtenissen, die vaak onder tijdsdruk opgelost moeten worden. In teams wordt er multidisciplinair opgetreden en gewerkt met tools als de Dikke BOB, snelle scenario analyse en vragenvuur. Principes als recognition primed decisionmaking, crew resource management en human bias zijn op beide incidenttypen van toepassing.
Toch zijn er ook aanzienlijke verschillen en die zitten voornamelijk in de incidentkarakteristiek. Emergencies zijn in de kern reactief waarna je door adequaat optreden voor het incident uit probeert te komen. Als het je overkomt ben je vaker slachtoffer dan dader.
Disrupties zijn juist proactief en ontstaan soms uit een emergency, maar steeds vaker door kleine afwijkingen in overvolle, complexe systemen. Je wordt vaker als dader gezien dan slachtoffer (‘had je maar op tijd moeten investeren annex beter organiseren’).
Misschien wel problematischer nog is dat na de disruptie het systeem er nog steeds is, met dezelfde kenmerken als voor de disruptie. De bron is niet weggenomen, zoals dat bij emergency management vaak wel het geval is. De kans dat er dus binnen afzienbare tijd weer een disruptie op kan treden is aanzienlijk.
Dat maakt dat de beheersbaarheid van disrupties vooral structureel geborgd moet worden in het ontwerp, beheer en tijdig upgraden van het systeem. Natuurlijk moet je ook de incidentele beheersbaarheid geregeld hebben, maar dat lost het probleem van een achterhaald systeem niet op.
Helaas wordt er al jaren niet voor de vraag uit geïnvesteerd, maar achter de vraag aan. Met als gevolg een breed scala aan verouderde systemen, die de problematiek ook nog eens versterken.
We zullen in interessante tijden leven.
Update 25 oktober: politisering van het gas.
Vlak na de publicatie van dit blog stuurde Ruud Plomp een paar tweetjes over het gasbeleid van Nederland uit zijn archief, waar ik hier dankbaar gebruik van maak om de structurele onbeheersing mee te illustreren. Het lijkt een gek woord, onbeheersing, maar ik kan er toch echt niet veel anders van maken.
De eerste stamt uit 2009, zo’n twaalf jaar geleden dus. Maar zo’n berichtje had net zo goed nu in de krant kunnen staan. Kijk maar:
Het tweede bericht is van drie jaar later. Wanneer mensen soms roepen dat de geschiedenis zich herhaalt, dan klopt dat als het gaat om het gasbeleid van Nederland. Er moet weer rekening worden gehouden met een gascrisis.
Ook na de aanslag op de MH17 speelde de discussie weer op. Te afhankelijk van het Rusisch gas. Niet dat er iets veranderde.
Inmiddels staan we er in 2021 niet heel veel anders voor. Opnieuw zijn de voorraden voor de winter beperkt en gebruikt Poetin de gasprijs om het Westen te destabiliseren. Daarmee is de beschikbaarheid van gas nog verder gepolitiseerd en komt Nederland steeds verder in de verdrukking. De bewegingsruimte om zelfstandig besluiten te nemen wordt zo steeds kleiner.
De politisering van het gas laat goed zien dat je niet alles kunt overlaten aan de markt van vraag en aanbod. Gewoon omdat niet iedereen geld verdienen ziet als het hoogste goed en bereid is minder te produceren om machtsposities te beïnvloeden in hun voordeel. Dat geld komt dan later wel; gas is geopolitiek.
Het laat ook zien dat visie en lange termijn beleid er wel degelijk toe doen. Nederland loopt al ruim twaalf jaar achter de gasfeiten aan, misschien zelfs wel langer. Datzelfde geldt voor de electriciteitsvoorziening en de woningbouw, defensie, criminaliteitsbestrijding, ik zou haast durven zeggen, waar eigenlijk niet? Allemaal achter de feiten aan geloop waardoor vitale infrastructuur structureel onbeheersbaar dreigt te worden.
Zo maakt Nederland zijn eigen crisis. Je hebt er niemand anders voor nodig.
Er komt nog iets anders bij. In de Nederlandse politiek is zoals hierboven geschetst lang gedacht dat de meeste vraagstukken zichzelf wel zouden regelen op de markt. Dat je gedrag kunt sturen met subsidies en belasting (feitelijk een lompe vorm van nudging). En dat niet-bemoeien het hoogste goed is. Het werd gebracht als een politieke overtuiging.
Maar dat was het niet alleen; het was vooral ook het ontlopen van verantwoordelijkheid, het bukken voor de lastige vraagstukken. Geen vuile handen durven maken als het echt nodig is. Vooruitschuiven naar het volgend kabinet. Het kunnen zeggen dat je met-de-kennis-van-nu een ander besluit had genomen. Incompetentie en zwarte eend gedrag.
Om disrupties structureel beheersbaar te krijgen moet er meer visie komen en minder naïviteit, meer lange termijn beleid en minder markt, meer verantwoordelijkheid en minder incompetentie. Dat zal nog wel even duren. Tot die tijd zit er niets anders op dan disrupties incidenteel zo goed mogelijk te managen.
Ik zei het al: we zullen in interessante tijden leven.
Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.
1. Typering van ongewenste gebeurtenissen
Het onderscheid kunnen maken tussen crisis, dreiging, emergency en disruptie is essentieel voor de effectiviteit van een moderne crisisorganisatie. Eén ongewenste gebeurtenis kan een multipliciteit zijn, vier incidenten tegelijk. Dat inzicht (inclusief de bijbehorende definities) is pas van de laatste drie jaar, toen de karakteristiek van ongewenste gebeurtenissen opeens sterk veranderde. Het oude klopte nog steeds, maar er moest iets nieuws bij dat beter aansluit op de onderstromen in de samenleving. Zie verder het rijtje blogs die ik daar over schreef.
Belangrijkste les: het incidentpatroon van je crisisorganisatie kan zodanig veranderen dat er opeens een gat zit in je systeem. Blijf het dus volgen, uitdagen, testen en aanpassen. Don’t fight the scenario is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Het gaat er niet om of je scenario realistisch is, maar of je aanpak dat is.
Een ongewenste gebeurtenis is een status van je normale organisatie, niet iets wat er apart naast plaatsvindt en waarvoor je experts inhuurt om het op te lossen.
2. Voor ik een fout maak…..
Op één na belangrijkste leerpunt: alle fouten die ik ken, zelfs die uit mijn eigen onderzoek en trainingen, heb ik uiteindelijk ook zelf gemaakt. Plus nog een paar extra. Tunnelvisie, stick to the plan bias, denken dat je alles wel een keer gezien hebt, noem het maar op, er komt een moment dat je er zelf in duikelt zonder dat je het door hebt. Dan zie je pas goed dat kennis en ervaring twee verschillende dingen zijn: je komt er pas achter als je er voor staat.
De grootste valkuil bij opschaling is dat de invliegers het werk gaan doen van degene die vraagt, niet van degene waar om gevraagd wordt.
Belangrijkste les uit deze ervaring is dat mensen, ik ook, altijd fouten zullen maken. Hoe goed je ze ook traint en opleidt, het gaat een keer mis. Daarom ben ik ook zo’n hartstochtelijk pleitbezorger van vangnetten in je crisisorganisatie: om mensen minder fouten te laten maken moet je vooral je crisisorganisatie verbeteren. Bijvoorbeeld door het toepassen van de vier principes uit de safe system approach.
En verder geldt altijd wat Cruijff hierover zei: voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.
3. Situation Awareness
Situational awareness (of situation awareness, ik gebruik het door elkaar maar beider afkorting is SA) is key in het managen van alle soorten ongewenste gebeurtenissen. Als het team geen goed beeld van de situatie heeft, ontstaat er een soort parallelle wereld tussen wat er in het echt gebeurt en wat mensen denken dat er gebeurt. Zonder dat ze er zelf erg in hebben.
Leren is niet zeggen hoe het moet, maar mensen laten ontdekken hoe het anders kan. Bijvoorbeeld door vragen te stellen en alternatieve inzichten aan te dragen. Deze regel is de enige uitzondering daarop.
Metacognitie speelt hierin een belangrijke rol. Je moet niet alleen bewust zijn van wat je weet over wat er gaande is, maar ook weten of het enigszins klopt. Dan zit je al wel op SA level 2, understanding. Essentieel daarbij is vakbekwaamheid en kennis van je bedrijfsprocessen en organisatie. Onervaren teams komen nooit verder dan SA level 1 (zien wat er gebeurt) als ze geen inhoudelijke ondersteuning krijgen. Teams met ervaring kunnen dat wel, maar dan alleen voor de incidenten waar die ervaring op gebaseerd is.
Belangrijkste les: besteed veel aandacht aan het trainen van beeldvorming en shared situation awareness in je crisisorganisatie.
4. Ervaring is een organisatie karakteristiek
De karakteristiek van je crisisorganisatie verandert door de jaren heen en fluctueert tussen ervaren en onervaren. De ervaring van de gemiddelde deelnemer wijzigt namelijk continu. Natuurlijk komt er ervaring bij, doordat mensen betrokken zijn bij het managen van ongewenste gebeurtenissen. Maar er verdwijnt ook ervaring, omdat mensen andere banen krijgen en weg gaan. Dat is normaliter een geleidelijk proces, dat deels gestuurd wordt door reorganisaties in de normale bedrijfsvoering en door ontwikkelingen op de arbeidsmarkt.
Maar soms, als ware het een tipping point, kantelt de karakteristiek onverwacht naar onervaren. Dat is geen waarde oordeel, maar een kenmerk van je crisisorganisatie, zoals kennis, leiderschap, planvorming, opschaling, systemen et cetera ook kenmerken zijn. En die moeten op elkaar aansluiten, bij elkaar passen. In die zin is het concept van de sturingsdriehoek nog steeds goed bruikbaar, merk ik in mijn praktijk.
Het is wel van belang dat je de karakteristiek van je crisisorganisatie goed ziet. Ook daar is sprake van een vorm van situation awareness waar je dus naast kunt zitten. Ik ben zelf lang bezig geweest met het ondersteunen en begeleiden van ervaren crisisorganisaties.
Inmiddels weet ik dat zulks niet meer altijd voldoet. Enerzijds vanwege ontwikkelingen in je crisisorganisatie, maar anderzijds ook door ontwikkelingen erbuiten. Onder andere VUCA (Volatile, Uncertain, Connected en Ambiguous) zorgt ervoor dat ongewenste gebeurtenissen zelden nog eender verlopen; in die zin kan je eigenlijk niet meer ervaren zijn.
Er wordt te veel gepraat over structuur en te weinig over hoe je een structuur effectief inzet
Je uitgangspunt moet daarom zijn dat de organisatie niet ervaren is en daarvoor de noodzakelijke middelen beschikbaar maken (zoals weak signals hard respons, snelle opschaling, toegankelijk advies van specialisten) om die karakteristiek adequaat te ondersteunen.
Dus niet alleen maar testen met oefeningen of je klaar bent voor de onverwachte ellende, maar teamcapabilities opbouwen in een structureel programma, dat iedereen verplicht moet volgen. Zodat je weet wat je crisisorganisatie kan. Ervaren teams zullen toch wel doen wat ze zelf nodig achten, die kwaliteit krijg je er gratis bij.
Samengevat: vier regels
Twintig jaar ervaring in de crisisorganisatie levert genoeg stof op voor een boek, of een website met (steeds nieuwe) blogs. Maar toen ik tussen de oogharen door alles comprimeerde naar een paar lessen was dit wat bleef hangen:
Herken en typeer de ongewenste gebeurtenis naar één van de vier defaults en zoek daar de benodigde capabilities en competenties bij
Houd er rekening mee dat mensen daar fouten in maken dus bouw een veilige organisatie
Train veel op situation awareness, beeldvorming, patroonherkenning en metacognitie
Bouw en onderhoud je crisisorganisatie als ware ze onervaren.
Daar kun je zeker twintig jaar mee uit de voeten.
Ik weet dat er heel veel mensen zijn die bij crisisorganisaties graag de analogie leggen met defensie en het dan hebben over een vredes- en een oorlogsgeneraal. Tegen die mensen zeg ik: ik begrijp wat je bedoelt, maar het is geen oorlog. Je hoeft niemand te doden om zelf te overleven. Je moet overleven in de context en omgeving van jouw eigen organisatie, met jouw stakeholders, karakteristieken van de markt et cetera. Da’s de generaal die je zoekt.
Rizoomes is zo opgezet dat je in principe overal kunt beginnen met lezen. Toch zijn er een paar blogs die helpen om het geheel beter te volgen als je die eerst gelezen hebt. Dat lijstje staat hieronder.
