Categorie: Disruptiemanagement (Pagina 1 van 2)

Veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting

8 februari 2024 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 9 minuten

De veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting nemen toe, zo blijkt uit een klein gedachtenexperiment over de voorgenomen uitbreiding van Amsterdam met 20.000 woningen. Maar het grootste risico is misschien wel dat het systeem ‘stad’ fragiel wordt en daarmee gevoelig raakt voor een predictable surprise.

Amsterdam

Twaalf jaar, zo lang heb ik uiteindelijk in Amsterdam gewoond. Van 1993 tot 2005, het grootste deel van die tijd werkte ik voor de brandweer aldaar. Het waren vormende jaren, die goed van pas kwamen toen ik uiteindelijk naar Schiphol overstapte. Waar ik nu nog steeds werk.

In die periode zag ik het geleidelijk aan steeds voller worden in de stad, tot het eigenlijk net te druk werd. Ik woonde in het Oostelijke Havengebied en toen de buurten er omheen ontdekten dat het grasveld aan het water en voor mijn deur zich prima leende als zwembadveldje, was het in de zomer nooit meer rustig. Avond aan avond was er feest en herrie. Als ik de kranten mag geloven is dat nog niet voorbij. Zelfs Douwe Bob bemoeide zich er mee.

Het zijn de normale taferelen van de grote stad, zo zei men tegen mij. Al helemaal in de gebieden met een hoge stedelijke verdichting. Mensen hebben er geen tuintjes of een buiten en maken gebruik van de voorzieningen die de openbare ruimte biedt. Dat leidt onherroepelijk tot spanningen in een wijk. Zeker als de bewonersgroepen nogal van elkaar verschillen en er hun eigen leefgewoontes op na houden, zonder rekening te houden met anderen.

In een samenleving waar de eigen identiteit en vrijheid breed uitgemeten en gevierd wordt, zoals Hans Boutellier schreef in Het nieuwe Westen, nemen die spanningen alleen maar verder toe. In de krant van 4 februari las ik over een voetbalkooi in Oud West, dat gehalveerd dreigde te worden omdat omwonenden geklaagd hadden over de geluidsoverlast. Dat lieten de ouders niet op zich zitten en in een paar weken tijd waren de gemoederen zo verhit dat beide groepen in staat van oorlog met elkaar verkeerden.

Om een voetbalveldje.

Stedelijke verdichting

Dat worden interessante tijden, dacht ik dus ook toen ik las dat Amsterdam tot 2035 maar liefst 20.000 woningen wil bouwen binnen de gemeentegrens. Bovenop de bestaande woningvoorraad van zo’n 450.000 stuks. Welke veiligheidsrisico’s brengt die stedelijke verdichting met zich mee, zo vroeg ik me af.

Aldus maakte ik deze kleine analyse. Niet om tegen stedelijke verdichting te zijn, iedereen moet tenslotte wonen, maar wel om duidelijk te maken dat die verdichting consequenties heeft. Met die consequenties moet je wat doen, dat kan je niet alleen maar aan de bewoners overlaten.

Inmiddels weet ik namelijk dat de overheid wel vaker hals over kop plannen maakt, die bij iets langer nadenken helemaal niet haalbaar zijn. Dat kan je dus al weten voordat je er mee begint en dan hoef je je dus ook niet te verstoppen achter het Met-de-kennis-van-nu-syndroom.

Kijk bijvoorbeeld naar de elektrificatie van onze energiebronnen. Alles moet op het stopcontact, alleen zit het stroomnet bommetje vol. Er kan voorlopig niks meer bij, totdat over vele jaren de netten weer wat zijn opgeplust. Tot die tijd staan op sommige industrieterreinen de dieselaggregaten te stampen om de bedrijven van stroom te voorzien. Tja.

Dat zou met deze stedelijke verdichting niet zo hoeven gaan als je vooraf een analyse maakt. Waar hebben we dan allemaal rekening mee te houden?

Ik vogelde het uit op de achterkant van een bierviltje.

Taxonomie van ongewenste gebeurtenissen

Daartoe besloot ik eerst mijn definities uit de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen er bij te pakken. Voor dit blog beperk ik me dan voornamelijk tot emergencies en disrupties. Dreiging, crisis en polycrisis laat ik er even buiten. Nou ja, misschien een beetje crisis dan.

Een emergency of noodgeval is een situatie met onverwacht en acuut gevaar voor levens en/of grote schade die zo snel mogelijk beheerst moet worden;

Een disruptie is een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht;

Crisis is een situatie waarin het vertrouwen van een bevoegd gezag of overheidsinstantie zodanig is verzwakt dat ze geen draagvlak meer heeft om een gecompliceerde disruptie dan wel wicked problems op te lossen.

In de praktijk beïnvloeden emergencies, disrupties en crises elkaar. Net als in andere complexe systemen zitten er ontelbare feedback- en feedforwardloops in, die om het even welke op zichzelf staande gebeurtenis koppelt aan eerdere gebeurtenissen, risicoperceptie, framing en schuldigen. Of niet. Dat is de onvoorspelbaarheid uit VUCA (Volatile, Uncertain, Complex, Ambiguous).

Die complexiteitsexercitie ga ik hier niet maken, het was immers op een bierviltje. Wel som ik een aantal voorzienbare veiligheidsrisico’s van stedelijke verdichting op. Niet uitputtend natuurlijk. Het is allemaal bedoeld ter illustratie.

Emergencies & criminaliteit

Bij stedelijke verdichting zal de frequentie van incidenten toenemen. Er zijn immers meer mensen en dat betekent meer hommeles. Dus meer branden, meer verkeersongevallen, meer lekkages van gevaarlijke stoffen en milieuverontreiniging. Meer mensen die van de trap vallen, een hartaanval krijgen of struikelen over stoepranden.

Misschien neemt het aantal omgevallen bomen wel af. Want die moeten natuurlijk plaatsmaken. In ruil daarvoor krijgen we meer plaagdieren. Als er geen buiten is, gaan ze naar binnen.

Ook de criminaliteit zal toenemen. Meer explosieven aan voordeuren; dat waren er in Amsterdam 91 in 2023 en 127 in 2022. Die hangen samen met steeds meer cocainegebruik en -handel. Wellicht ook meer drugslabs in woonwijken, afpersing, vechtpartijen en oplichting.

Meer (kinder)mishandeling.

Daarnaast zal de onrust tussen groepen in wijken toenemen, zoals we nu trouwens ook al zien. Ik noemde slechts twee voorbeeldjes, over het voetbalveldje en het informele zwembad, maar in de praktijk zijn dat er natuurlijk veel meer.

De omvang van incidenten zal ook toenemen. Woningen staan dichter op elkaar, dus er zullen meer mensen last hebben van de rook bij brand. De te evacueren groep wordt groter, net als de behoefte aan noodopvang. En dan gaan we er maar even vanuit dat de brandpreventie wel op orde is en de branden zelf dus niet makkelijk uitbreiden en overslaan. Wat er van preventieve voorzieningen overblijft bij intensief gebruik laten we maar even voor wat het is.

Escalatie van incidenten zal ook toenemen bij stedelijke verdichting. Deels door samenloop, dus meerdere incidenten tegelijk. Maar ook door grotere groepen op straat, meer agressie onderling als wel tegen hulpverleners en het koppelen van belangen: partijen die nooit samenwerken en elkaar opeens vinden in het tegen zijn.

Samen tegenwerken.

Disrupties & verstoringen

Denk ook aan ‘feesten’ als Koningsdag, Oud & Nieuw, evenementen, bijeenkomsten, activisten en demonstraties. Daar weten we inmiddels van dat die flink uit de klauw kunnen lopen.

Al deze incidenten zullen naast hun primaire schade ook veel secundaire schade toebrengen aan de verdichte stad. Er is immers minder ruimte, minder redundantie om ellende op te vangen of om te leiden. Weer niet bedoeld als volledig, maar wel ter indicatie een kleine greep secundaire veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting:

Verkeersopstoppingen en omleidingen: Het afsluiten van wegen of straten om ruimte te maken voor hulpdiensten kan leiden tot verkeersopstoppingen en omleidingen in omliggende gebieden. Dit verstoort het normale verkeer in de stad en belemmert de mobiliteit van bewoners, werknemers en bezoekers. Het zal sowieso bij een verdichte stad al moeilijker zijn om goed bij de plaats incident te komen. Toen ik nog bij de brandweer Amsterdam reden we aan van drie kanten in de binnenstad.

Onderbreking van openbaar vervoer: Incidenten kunnen leiden tot de tijdelijke stopzetting of wijziging van openbaar vervoersdiensten, zoals bussen, trams, metro’s of treinen. Dit beïnvloedt de bereikbaarheid van verschillende delen van de stad en verstoort het dagelijks leven van mensen. Hoe groter de verdichting, hoe meer mensen vastlopen en niet meer weg kunnen.

Evacuaties en tijdelijke huisvesting: In geval van ernstige incidenten kan het nodig zijn om gebieden te evacueren en bewoners tijdelijk elders onder te brengen, bijvoorbeeld in opvangcentra of bij familie en vrienden. Dat zijn er in een verdichte stad meer, kijk maar naar wat er bijvoorbeeld gebeurde bij de explosie in Rotterdam op het Schammenkamp. Een typisch voorbeeld van veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting.

Impact op bedrijven en economische activiteit: Afgezette wegen en beperkte toegang tot bepaalde gebieden zullen bedrijven beïnvloeden, bijvoorbeeld door het verminderen van klantenstromen, het verstoren van leveringen en het belemmeren van werknemers om op het werk te komen.

Infrastructuur

Deze categorieën disrupties volgen uit incidenten en emergencies. Maar er zijn ook verstoringen die te maken hebben met overbelasting van (nuts)voorzieningen en falende (kritieke) infrastructuur. Om er maar een paar te noemen:

De vraag naar elektriciteit groeit. Kan het stroomnet dat aan? Hoeveel redundantie zit er uiteindelijk in het systeem? Kan er gecompartimenteerd worden of valt gelijk de hele boel uit?
Er zal meer drinkwater nodig zijn. En dat is er nu al te weinig, geven de drinkwaterbedrijven aan.
Kan de riolering het aan? De stadsverwarming? Communicatienetwerken?
Zijn de vervoerssystemen ingericht op de stedelijke verdichting?

Hoe dan ook, als dit soort infrastructuur uitvalt zullen de effecten door de stedelijke verdichting altijd toenemen. En dan heb ik het nog niet eens gehad over sociale spanningen en onrust in wijken die toeneemt als de bevolkingsdichtheid stijgt.

Maar er is nog iets, en dat besprak ik al eens in dit blog over de complexiteitsprincipes van Casti.

Je moet namelijk de bovenstaande opsomming faalkansen niet zien als op zichzelf staande gebeurtenissen, maar als kenmerken van een complex systeem. Ze hebben met elkaar te maken. Mensen zullen ze met elkaar verbinden, van losse gevallen een reeks of een trend maken, betekenis geven die er misschien niet is (maar dan dus wel).

Complexiteitskloof

Ze zullen het framen, cancellen, boycotten en complotten. Op zoek gaan naar de schuldige. Voor je het weet heb je een crisis en een verzwakt bestuur.

In systeemtermen neemt de complexiteit van het bestuurde systeem dus toe, zou Casti zeggen, onder verwijzing naar de wet van de vereiste variëteit. Het komt er in het kort op neer dat het besturende systeem meer vrijheidsgraden moet hebben dan het systeem dat bestuurd wordt. Deze wet staat ook bekend als de wet van Ashby.

Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving
wet van ashby

Als het besturende systeem niet mee ontwikkelt met de complexiteit van het bestuurde systeem, zal de complexiteitskloof groeien en de fragiliteit van het totale systeem toenemen. Het komt dan in een situatie die Bazerman in dit blog omschreef als een predictable surprise. Je kunt niet voorspellen wat en wanneer er iets grandioos mis gaat, maar wel dat het niet vreemd is dat er zoiets gebeurt.

En ja, geluk en pech spelen hierin ook een grote rol. Maar alleen omdat het een wankel systeem is geworden waar de veerkracht uit is verdwenen.

Er is gelukkig wel wat aan te doen: de opties en variëteit van het besturende systeem vergroten. Door meer hulpdiensten, betere opleidingen, dikkere infra met meer redundantie, onderhoud op orde, projecten in de wijk, gezondheidszorg en jeugdzorg verbeteren. Om maar wat te noemen.

Van Sidney Dekker leen ik zijn definitie van veerkracht: je moet de grenzen kennen van je bedrijfsvoering (stad), weten wanneer je er overheen gaat en de middelen hebben om terug te sturen.

Ik voeg daar uit mijn eigen praktijk aan toe: en dan moet je het ook nog doen. Dat laatste blijkt altijd het meest lastig.

Overwegingen bij een ICT-storing

10 juni 2023 / Ed / 6 reacties

Leestijd: 10 minuten

De ICT-storing bij Prorail in het eerste weekend van juni riep allerlei overwegingen bij mij op. Zoals de eerste crisiswet: crisis is koffie + kroketten. Maar belangrijker nog is dat deze storing een signaal is. Een signaal dat we moeten leren omgaan met onzekerheden.

Dit blog kreeg een update op 26 januari 2024. Dat vind je onderaan.

Op de grens van het weekend van 4 naar 5 juni werd de Treinverkeersleiding in Amsterdam overvallen door een ICT-storing. Na de gebruikelijke herstelpogingen gaf het systeem het na een paar uur alsnog op. Het was niet veilig om door te rijden en dus moest het treinverkeer rondom Amsterdam worden gestaakt. Dat was een logische beslissing. Veiligheid gaat in dit soort gevallen altijd voor.

Daarna moest de uitwijk in Utrecht worden opgestart. Dat proces duurde zo’n vier uur. In de loop van de maandag kwam de boel zo weer langzaam op gang. Het euvel werd diezelfde week nog gevonden, zodat in de nacht van 9 op 10 juni de Treinverkeersleiding weer op zijn eigen stek aan de slag kon gaan.

Als ik dit schrijf is het 10 juni en is er geen recent nieuws meer te vinden over de ICT-storing. Daaruit concludeer ik dat het incident nu kennelijk zonder problemen is afgesloten.

Het evalueren kan beginnen.

Crisiskrant

Maar wie goed keek deze week zag dat die evaluatie al proactief was begonnen. Als redacteur van de Crisiskrant volg ik natuurlijk alles in de pers wat tot een crisis kan leiden en zodoende viel mijn oog op een uitgekiende reconstructie in de Volkskrant van 9 juni 2023.

Uitgekiend, omdat dit interview met de ICT directeur Arjen Boersma een goed voorbeeld is van wat ik in dit blog Blue Ocean Crisiscommunicatie heb genoemd. Dat komt er in het kort op neer dat je een rustige plek moet zoeken om proactief de discussie naar je toe te trekken. Laat anderen reageren op jou, in plaats van dat jij moet reageren op de rest. Zo kom je voor het incident uit, in plaats van dat je er achteraan moet rennen.

Je zou het ook framen kunnen noemen. En daar is helemaal niks mis mee.

Glimlachend las ik dus het verhaal van ProRail en hun ICT directeur. Geschreven als een spannend verhaal met een vreedzaam begin, een onverwachte gebeurtenis en daarna dappere ICT’ers die het kwaad bevochten, zich terugtrokken op een nieuwe linie en daarna alsnog het beest wisten te temmen; één of ander lullig stukje hardware dat net niet kapot genoeg was om direct op te vallen en zodoende vanuit zijn loopgraafje de boel in het honderd kon laten lopen.

Doch dat was buiten de onversaagde ridders van ProRail gerekend. Het boosaardige transcievertje werd alsnog ingerekend. Eind goed, al goed. Directeur Boersma kon eindelijk aan zijn welverdiende gekoelde Paulaner beginnen, die al sinds zondag in de koelkast lag te wachten.

Opluchting op de website van Prorail als de storing is verholpen

Wij herkennen hier natuurlijk direct de dramaboog van Freytag in. Ik zeg: goed gedaan van Prorail.

Tijd voor wat overwegingen bij deze ICT-storing.

Overwegingen bij een ICT-storing

Deze overwegingen zijn geen waardeoordeel en slechts gebaseerd op verhalen uit de krant en wat eigen ervaringen. Zie het meer als associaties, alsof we zojuist een oefening hebben afgerond en nu met elkaar reflecteren. Eigenlijk zoals de barmhartige onderzoeker zich zou moeten opstellen.

De eerste trigger uit het verhaal was die Paulaner. Dat was mijn kennismaking met de Duitse weizenbieren. Geen blond, geen wit maar wel lekker. Na veel evaluaties geef ik toch de voorkeur aan Erdinger.
Personenvervoer is in de loop der jaren een complexe business geworden. De vraag steeg harder dan het aanbod en er zijn daarom veel ondersteunende systemen nodig om het benodigde volume te managen. Dat betekent dat er op 100% moet worden gedraaid om alles voor elkaar te krijgen. Elke nulproductie, hoe kort ook, moet verderop weer worden gecompenseerd, wat onherroepelijk tot verstoringen leidt: de productie loopt uit, er blijven mensen over of er moet worden geannuleerd. Veel meer keuze is er eigenlijk niet.
Er is sprake van wat ik een metastabiel evenwicht noem. Je moet het totale systeem schragen met maatregelen om de gewenste doelen te realiseren. Zonder die schragen lukt het niet. Maar die schragen vormen een faalfactor op zichzelf. In zo’n vol systeem is een ICT-storing meer of minder niet ongewoon. Kortom, een metastabiel evenwicht heeft een grotere kans op falen dan een stabiel systeem met hetzelfde volume.
Je krijgt gewoon meer single points of failure. Meer plekken in je proces die de boel voor 100% kunnen platleggen.
Daarnaast is er sprake van de kwetsbaarheidsparadox, ook wel als veiligheidsparadox aangeduid. Dankzij die hulpmiddelen kun je verder en harder dan je had gekund zonder. Maar de consequentie is ook dat je dieper in de penarie zit als de boel ermee stopt. Niet alleen de kans is dus groter bij een metastabiel systeem, ook het effect neemt enorm toe. Het is een fragiel systeem geworden.
Eigenlijk zijn er maar drie beheersstrategieën voor dit probleem: redundantie (in tijd en ruimte), multifunctionaliteit (of flexibiliteit, ook goed) en recovery. Nou ja, OK, vier: een combinatie van die drie.
Maar die moet je wel vooraf inregelen. Anders loopt het alsnog in het honderd. Denk niet dat je er lekker al improviserend uitkomt. Dat kom je niet.
Over redundantie en multifunctionaliteit ga ik het nu niet hebben. Wel over recovery. Want dat is namelijk disruptiemanagement. Hoe ga ik om met een verstoorde treinenloop en manage ik de drie effecten uitloop, annuleringen en overblijvers?
De eerste stap is het onderkennen van de verschillende soorten incidenten die zich verstopt houden in de ongewenste gebeurtenis. Emergency, disruptie, dreiging en crisis, je leest er alles over in dit blog.

De ICT-storing is in deze terminologie van de ongewenste gebeurtenis een emergency. Je hebt speciale vakkennis nodig, een oplosstrategie, opschaling, (externe) servicepartijen en ga zo maar door. Voor het publiek is dit een onzichtbaar noodgeval. Mooi uit de doeken gedaan in het verhaal van de Volkskrant. In ieder geval een tipje ervan.
Wat wel zichtbaar is, is de disruptie. Die komt in de krant, op TV en social media. Overal foto’s en plaatjes van een falend incidentmanagement. In dit geval verwacht je dus minimaal twee teams die aan de slag gaan. De ene met de emergency, de andere met de disruptie. Uit het verhaal lees ik daar verder niets over. Maar the absence of evidence is niet the evidence of absence.
Ik zou persoonlijk meerdere disruptieteams inzetten. Bij elk getroffen station één. Wie weet is dat ook wel gebeurd. Hoe dan ook zijn de verschillen tussen de aanpak op Amsterdam en Utrecht wel opvallend.
Hier heeft de NS natuurlijk ook een rol in. Ook in ons vak is het een bekend vraagstuk. Valt de opvang van passagiers bij de airline (NS) of airport (Prorail)? En wat is de rol van de overheid hierin? Is er in deze een taak weggelegd voor het proces bevolkingszorg? Waar liggen de grenzen? (altijd ergens anders dan in het plan staat).

Dynamieken

Zodra je twee of meer incidenten hebt geformuleerd, gaan die ieder hun eigen weg met hun eigen dynamiek. Het hangt met elkaar samen, beïnvloedt elkaar maar niet in seriële causale verbanden. Het is dus onmogelijk om zo’n disruptie vanuit één plek te besturen met slechts één opschalingsniveau. Ook op je disruptiemanagement zal je moeten opschalen, niet alleen bij emergencies.
Krijg je dan niet heel veel teams? Ja. Maar dat is de consequentie van je ontwerpkeuzes. Als je over onvoldoende redundantie en multifunctionaliteit beschikt, moet je dus een ruimvallende recoveryjas aantrekken. En die ook oefenen.
En ook niet vergeten: personenvervoer = veel mensen = veel social media. Wie personen vervoert, vervoert ook meningen. Bij een disruptie zijn de getroffenen geen slachtoffer, maar actor. Zelfstandige eenheden in een zwerm met een communicatie capability die ver uitsteekt boven wat jij als organisatie in je eentje aan kan.
Dan hebben we het nog niet eens over crisismakelaars gehad.
Regel dus vrienden voor je ze nodig hebt.

Wat elke crisismanager verder moet weten is de eerste crisiswet: crisis is koffie + kroketten. Regel in het redelijke gratis versnaperingen, maaltijden, koffie, veldbedden of whatever je kan verzinnen. Personenvervoer is zorg voor mensen. Ook als de boel stilvalt.
Wat Prorail natuurlijk prima voor elkaar heeft is die back-up. Die deed het gewoon na vier uur.
Hooguit zou je kunnen zeggen dat dat proces eerder opgestart had kunnen worden. Parallel Amsterdam herstarten en Utrecht opstarten. Let hierbij wel op de retrospectieve vertekening . Achteraf lijkt zoiets logisch. Maar hoe vaak zijn er geen vergelijkbare verstoringen die wel na een uur zijn opgelost?

De belangrijkste overweging bij deze ICT-storing is dat we moeten leren omgaan met onzekerheden. Zowel de aanbieders van personenvervoer als de gebruikers. Als er zo’n enorm en nog steeds groeiend beroep wordt gedaan op vervoersmodaliteiten, dan stuit elk systeem op enig moment op een grens waar meer technische oplossingen geen uitkomst meer gaan brengen. Dan moet je dus het systeem aanpassen, of accepteren dat het af en toe niet gaat zoals je wilt.

In die zin is deze ICT-storing dus ook een signaal. Laat dat niet verloren gaan.

Update 26 januari 2024: Rode Koningin

In de week van 22 januari 2024 waren er meerdere grote stroomstoringen achter elkaar. Dat riep de vraag op of het toeval was, of dat alles met elkaar te maken had.

Het begon op maandag met een grote stroomstoring in Amsterdam. Ruim 68.000 huishoudens zaten lang zonder stroom. Ook een groot deel van de trams kon niet rijden.

Dinsdagavond viel de stroom opnieuw uit, nu bij zo’n 57.000 adressen. Gelukkig duurde het niet lang en was de voorziening snel hersteld. De netbeheerder sloot niet uit dat er deze week nog meer storingen zouden volgen. Dat had met het weer te maken, zei Liander.

De grondwaterstand was veel hoger dan normaal, waardoor kabels in het water komen te liggen. Kleine beschadigingen kunnen zodoende tot kortsluiting leiden. Bovendien bleek een kachel in de centrale aan de Hemweg het niet te doen, waardoor er vocht was neergeslagen in systemen. Ook dat is het gevolg van metastabiele evenwichten, zoals ik hierboven beschrijf.

Toevallig, zo lijkt het achteraf, was er ook een stroomstoring bij Abcoude in systemen van ProRail. Daardoor viel de aansturing van wissels en seinen uit. Bovendien bleken andere systemen aangetast in hun werking, waardoor het verkeersbeeld niet eenduidig was.

In de krant las ik dat het over een voeding ging die uitviel en toevallig viel de back up voeding uit uit. Waarna het hele systeem faalde. Met als gevolg dat het treinverkeer rondom Utrecht volledig uitviel voor enkele uren. Precies in de spits. De effecten daarvan lijken enorm veel op de hier boven beschreven situatie.

Alles bij elkaar zou je kunnen zeggen dat het toeval is. Er is geen directe link tussen de twee gebeurtenissen. Maar je zou ook kunnen zeggen dat er wel een verband is. In de veiligheidskunde ga je bij ongevallen (soms) op zoek naar basisrisicofactoren. Om de onderliggende oorzaken van ongewenste gebeurtenissen te elimineren.

In 1961 kreeg Utrecht CS nieuwe aanwijsborden. Electrische.

Dat kan je ook loslaten op dit soort ongewenste gebeurtenissen. En dan kom je al heel gauw terecht bij zaken als overbelasting, achterstallig onderhoud, complexe systemen en metastabiel evenwicht. Er is zoveel tijd en energie nodig om datgene wat er al is in goede vorm te houden, dat je eigenlijk nauwelijks ruimte hebt om te verbeteren.

Daarin herkennen we het principe achter de Rode Koningin en de Collapse of Complex Societies. Dat geldt niet alleen bij Tennet, ProRail en de NS, maar eigenlijk bij alle grote infrastructurele bedrijven.

Gezien de middelen, klantvraag en wettelijke beperkingen die dit soort bedrijven hebben zijn de hier beschreven storingen nauwelijks te voorkomen. Ze zijn een gevolg van wat de samenleving overheeft voor de instandhouding en uitbreiding van infra.

Dat is overigens geen waardeoordeel, maar een constatering. Ik snap heel goed dat je niet onbeperkt geld in een systeem wil stoppen. Maar dan moet je ook accepteren dat het af en toe dus mis gaat. Daar is trouwens ook niks mis mee, zolang het veilig blijft. Want daar ligt wel de grens van wat acceptabel is.

Dit blog is onderdeel van een serie over disruptiemanagement. Andere interessante blogs over dat onderwerp zijn Dikke BOB is voor Disruptie, Beginselen van disruptiemanagement en Beheersbaarheid van disrupties. Kijk ook even bij deze link, daar vind je nog meer blogs over crisis- en disruptiemanagement.

Blue Ocean Crisiscommunicatie

5 juni 2022 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 8 minuten

Blue Ocean crisiscommunicatie gaat uit van crisis als proces, niet als eenmalig incident. Het betekent dat je proactief het antiverhaal vertelt: dat wat de mensen nog niet over je organisatie wisten. Zoek dus de blauwe oceaan op, waar de ruimte is en kom slechts in de rode oceaan als er over incidenten gecommuniceerd moet worden.

Op 1 september 2022 is dit blog aangevuld met pre-bunking en pack journalism.

Ongewenste gebeurtenissen

Op 17 februari 2022 hield ik een lezing voor Zorgvisie over crisismanagement. Ik vertelde er onder andere over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Naar mijn ervaring moet je namelijk onderscheid maken naar vier verschillende soorten incidenten. Ten eerste de emergency respons. Dat is het klassieke ongeval of verstoring en van alle vier is het de meest herkenbare.

Bijna altijd leidt een emergency tot een disruptie. Dat is een verlaging of vermindering van een functionaliteit waardoor je niet meer kunt leveren wat je normaal wel kan. Dit kan kort- of langdurend zijn, en in sommige gevallen zelfs structureel worden. Kijk bijvoorbeeld naar corona. Dat begon als een emergency, maar werd uiteindelijk een disruptie die zo lang duurde dat het de nieuwe werkelijkheid is geworden.

Dreigingen daarentegen dienen zich per definitie van tevoren aan, maar niet altijd met een datum erop zoals bijvoorbeeld bij een staking. Ook dreigingen kunnen lang duren of zelfs nooit meer voorbijgaan, denk aan cyberdreiging. Wel kan de intensiteit verschillen, waardoor het soms toch een incidenteel karakter kan hebben. In die zin lijkt dreiging nog het meest op crisis.

Crisis is een proces

Want naar mijn stelligste overtuiging is crisis geen incident. Het is een proces.

Ik hanteer een aangepaste definitie uit de NEN normen die een crisis omschrijft als een onstabiele situatie die de strategische doelen of zelfs de levensvatbaarheid van een organisatie bedreigt. Wat ik zie gebeuren in de praktijk is dat een incident, of het nu een emergency, disruptie of dreiging is, een crisis kan aanwakkeren maar dat maakt het incident zelf nog geen crisis.

Crisis is namelijk een sociaal construct. Het gaat over schurende opvattingen, het is een narratief over gepercipieerde incompetentie, die bewezen wordt geacht door de manier waarop er met ongewenste gebeurtenissen wordt omgegaan, of door de wijze waarop feitelijkheden uit de fysieke werkelijkheid worden geïnterpreteerd. Uiteindelijk wordt een crisis altijd op de persoon gespeeld. Daar kun je op wachten.

Crisiscommunicatie

Uit het publiek werd de vraag gesteld wat je hier aan kan doen. “Crisiscommunicatie”, antwoordde ik. “Wat voor crisiscommunicatie”, was de wedervraag. “Proactieve crisiscommunicatie”, zei ik, “want dan is er nog wat aan te doen. Bij reactieve crisiscommunicatie bepalen anderen de agenda en zit je dus in hun verhaal. Terwijl je in je eigen verhaal wilt zijn”. En toen was de tijd op.

Daarna kreeg ik de gedachte van de proactieve crisiscommunicatie niet meer uit mijn hoofd. Want hoe ziet dat er dan uit? Wat doe je dan?

Het belangrijkste is, zo bedacht ik mij, dat je moet aanhaken bij wat crisis is. Als crisis een proces is, dan is crisiscommunicatie dat dus ook. Wanneer je crisiscommunicatie versmalt tot incidentcommunicatie ben je te laat, want reactief. Dan wakkert het incident de crisis aan. Incidentcommunicatie moet dus altijd passen in je crisiscommunicatie strategie.

Daarin lopen korte- en lange termijn doelen door elkaar, is er altijd aandacht voor het vorige en volgende incident en ben je bewust van wat er in de omgeving van jouw organisatie nog meer gebeurt en wie wat verteld. Omdat altijd alles naar believen aan elkaar wordt geknoopt, verhalen gedragen zich in die zin rizomatisch.

Storytelling, collectief geheugen en crisismakelaars spelen daarbij een grote rol.

Karakteristieken

Storytelling is een vorm van journalistiek waarin het persoonlijke algemeen wordt gemaakt. Er wordt gezocht naar het meest schrijnende voorbeeld (wat ook vaak schrijnend is) en dat wordt exemplarisch voor hoe de boel in elkaar steekt. Storytelling raakt de emotie van mensen en is daardoor lastig te nuanceren. Het wakkert de crisis meestal verder aan.

Het collectief geheugen zorgt ervoor dat alles aan elkaar wordt verbonden. Incidenten worden met alle gemak van de wereld aan elkaar geknoopt, zowel die uit jouw organisatie als die van anderen, uit eigen land en uit het buitenland. Ongeacht de oorzaak en context, vaak gelardeerd met semi-wetenschappelijke concepten als ijsbergmodellen. Al dan niet verteld door (semi) wetenschappers die persoonlijk baat hebben bij de geboden zendtijd.

Er is een tendens dat ongewenste gebeurtenissen steeds meer naar disruptie en crisis neigen. Dit is een zichzelf versterkend proces dat vraagt om de meer proactieve benadering van de blauwe oceaan.

Dat raakt aan de derde karakteristiek, die van de crisismakelaars. Dat is voor het eerst geduid door Arjen Boin in een onderzoek naar institutionele crisis en als je het eenmaal hebt gezien kan je het niet meer niet zien. Er zijn altijd mensen die jouw crisis of incident kunnen gebruiken om hun agenda uit te voeren. De social media hebben dit fenomeen enorm versterkt, tot op het niveau van Extremistan. Oftewel, crisismakelaars kunnen een Black Swan veroorzaken. Wees dus geen kalkoen.

Blue Ocean Crisiscommunicatie

Wat de crisiscommunicado te doen staat is deze drie karakteristieken om te denken naar een eigen strategie. Die valt het meest makkelijk te typeren als Blue Ocean Crisiscommunicatie, geschoeid op de leest van de Blue Ocean Strategy. Chan Kim & Renée Mauborgne kwamen in 2005 met hun metafoor van de rode en blauwe oceaan. In rode oceanen concurreren organisaties elkaar dood in markten met minimale rendementen, terwijl in de blauwe oceaan nog alle kansen liggen op een goed product tegen normale kosten.

Met crisiscommunicatie is het net zo. In de rode oceaan cirkelen alle haaien met hun eigen narratief rondom hun prooi. In dat bloedige water moet je het gevecht aan met hun verhaal, in plaats van dat je je eigen verhaal kwijt kunt. Dus trek naar de blauwe oceaan en vertel daar over al die dingen die je ook bent, maar niet iedereen wil horen omdat het niet in hun kraam te pas komt. Vertel, kortom, het antiverhaal, het verhaal dat mensen nog niet weten over jouw organisatie.

Lange adem

Blue Ocean Crisiscommunicatie is een strategie voor de lange adem. Het begeleidt de proceskarakteristiek van crisis in jouw organisatie. In goede tijden bouw je krediet op, vult de kassa zich met wisselgeld als buffer voor tegenslag. Dat is het proactieve karakter ervan. Zo nu en dan zal deze strategie van de blauwe oceaan zich bij incidenten ook moeten verplaatsen naar rode oceanen. Je kunt immers niet altijd proactief zijn. Maar dan weet je wel waar je weer naar toe wil: de blauwe oceaan. That is the way.

Mocht ik op 17 februari dit allemaal paraat hebben gehad, ik had het zeker verteld. Mocht daar dan de vraag uit zijn gekomen om een voorbeeld te geven, dan zou ik ‘Ontmoeting met de werkelijkheid’ hebben gezegd. Dat is een film van de Veiligheidsregio Midden- en West- Brabant uit 2011, naar aanleiding van de brand bij Chemiepack.

De VRMWB was door een wat kwestieuze incidentcommunicatie tijdens en na de grote brand in het nauw geraakt. Geruime tijd was het stil, tot ze opeens met die film kwamen. Daarmee trokken ze het initiatief volledig naar zich toe, omdat ze het antiverhaal vertelden: dat wat de mensen nog niet wisten. In hun eigen blauwe oceaan.

Update. Pre-bunking en pack journalism

1 september 2022

Eind augustus zag ik enkele berichten langs komen over pre-bunking als middel tegen misinformatie. Fake news en manipulatie staan door de opkomst van social media weer sterk in de belangstelling. In plaats van achteraf fake news corrigeren (debunken) kun je mensen ook vooraf wapenen tegen het accepteren van nep nieuws. Dat is dus pre-bunken.

Pre-bunken

Pre-bunken lijkt in die zin op wat ik bedoel met Blue Ocean Crisiscommunicatie. Je probeert al een beeld van je organisatie te hebben opgebouwd voordat er iets mis gaat, waardoor misinformatie er minder vat op krijgt.

Pre-bunken is niet iets van de laatste jaren. Al in de jaren zestig beschreef William McGuire de innoculation theory, naar analogie van de medische praktijk rondom vaccinatie en het oppeppen van het immuunsysteem om de weerbaarheid tegen ziekmakers te vergroten.

Op dezelfde manier moet pre-bunking mensen beschermen tegen nepnieuws en foute overtuigingen. Vier elementen zijn daarbij van belang:

Mensen moeten bepaalde (nep)informatie ervaren als een dreiging en zien dat een andere opvatting mogelijk is. Dit raakt aan het vraagstuk van crisis als strijd en de Foutdenkers tegen Conflictdenkers.
Ze moeten kunnen oefenen met afgezwakte tegenargumenten om weerstand op te bouwen, maar ze moeten er niet door overrompeld worden. Want dan bestaat het risico dat mensen het opgeven.
Er moet niet teveel tijd zitten tussen het pre-bunken en de daarwerkelijke (nep)nieuw aanval. Onderzoekt suggereert dat na 13 dagen delay de effecten van pre-bunken verdwijnen. Dat betekent dus eens per twee weken nieuws organiseren in het kader van de Blue Ocean Crisiscommunicatie
Tot slot moeten mensen betrokken zijn bij de informatie. Ook dat is relevant ihkv van je proactieve crisiscommunicatie. Je moet het dus niet over jezelf hebben (‘we hebben x winst gemaakt dit jaar) maar over wat je voor je klant of samenleving doet.

Pack Journalism

Pre-bunking speelt ook een rol in het voorkomen van pack journalism. Kluitjesjournalistiek, noem ik het maar, naar analogie van kluitjesvoetbal. Peter Kann beschreef pack journalism “as a few dozen reporters who chase the same story together.”

Pete Mundy, een andere onderzoeker, ging daar nog eens zachtjes over heen:

What oftentimes happens in these cases is that the reporters share and copy each other’s notes and ideas, lazily refrain from writing up their own perceptions, and agree to the validity of the sources without verifying them.

Blue Ocean Crisiscommunicatie is dus ook er voor zorgen dat journalisten zich niet als een kluitje op jouw organisatie storten, door vooraf al voldoende informatie te hebben verstrekt. Wat daarbij helpt is dat informatie makkelijk beschikbaar is en ook controleerbaar. En regelmatig wordt aangevuld.

Het blog over de onderstroom van crisis is ook relevant voor kluitjesjournalistiek. Net als dit verhaal over crisis als strijd

Gidswoorden voor crisis scenario’s

12 december 2021 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 8 minuten

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.

Het is eigenlijk opvallend dat de meeste mensen heel weinig weten van iets dat ze de hele dag door doen: denken. Veel slimmeriken zeggen bijvoorbeeld dat je bent wat je denkt. Ze kunnen zich niets voorstellen bij een probleem dat je niet kunt oplossen. Gewoon je hersens gebruiken, hoe moeilijk kan het zijn? En inderdaad, met logica, ratio en metasyntactische variabelen kan je veel oplossen.

Dit deel van denken wordt cognitie genoemd. Het gaat onder andere over informatieverwerking, geheugen, kennis en redeneren. De Dikke BOB is in die zin een cognitief hulpmiddel, bedoeld om op chaotische momenten toch rationeel te blijven redeneren en handelen.

Maar cognitie bepaalt niet alles in de besluitvorming. Waarom vind je bijvoorbeeld geel een mooie kleur, of juist niet? Hoe komt het dat de ene mens graag een beetje risico neemt en de ander helemaal niet?

Omdat er ook een stuk biologie in je denken huist. Ervaringen, voorkeuren en aanleg hebben zich ergens in je brein genesteld en bemoeien zich zo nu en dan ongevraagd met je cognitie. Vaak heb je dat niet eens door. Zo goed ken je je denkproces dus.

Overlevingsstrategie

Vechten / vluchten respons, daar hebben de meeste mensen dan nog wel van gehoord. Dat het een reactie is van het autonome zenuwstelsel op een grote dreiging, waardoor je op de vlucht slaat, van schrik verstijft, de boel in elkaar timmert of met je smartphone een opname gaat staan maken. Allemaal biologische overlevingsdrift.

Intermezzo

In diverse blogs over besluitvorming onder tijdsdruk heb ik ook geschreven over verraderlijke mechanismen in de menselijke psyche. Generieke conclusie daaruit is dat je organisatorische maatregelen (het vangnet) moet nemen om menselijke fouten te voorkomen en compenseren. Dat geldt voor tunnelvisie net zo. Verhoog de vigilantie van je organisatie en maak snelle opschaling de standaard (weak signals, hard response). Regel tegensprekers in je crisisteams. En laat na x tijd automatisch opschalen naar een hogere regelkring om vast te stellen of de shared situational awareness op het goede niveau zit.

Uit diezelfde overlevingsdrift komt een eigenschap voort die focus heet, of aandacht. Er is iets dat afwijkt van een patroon, je oog valt er op, je hoort of ruikt iets geks, het kan van alles zijn. Maar het trekt je aandacht en je gaat er op af. Je blik focust zich op één bepaalde plek, je zoomt in en knalt gelijk in de solution modus. Oplossen die hap. Omdat je een slim mens bent weet je best hoe je moet handelen om de situatie te managen. Dat zal je dus laten zien ook.

Vanuit je tunnel.

Tunnelvisie is een verraderlijk fenomeen. Het is een combinatie van biologische en cognitieve denkprocessen die bij elkaar komen en je soms volledig voor de gek houden. Dan denk je lekker rationeel bezig te zijn, maar in het echt heb je een groot deel van de werkelijkheid niet eens opgemerkt. Je blijft dan steken in situational awareness level nul. Of een half: je ziet het wel, maar niet alles.

IJ-tunnel in aanbouw, 1965. Foto Jac Nijs ANP.

Inzoomlampje

Nieuwe voorzitters of teamleiders laten we tijdens hun initial training daarom altijd een tunnel inlopen zonder dat ze het door hebben. Zodat ze in ieder geval één keer in de valkuil hebben getrapt tijdens een veilige leerervaring en het daardoor misschien beter herkennen als ze er in de praktijk dreigen in te lopen.

In dit blog over personal resource management heb ik die herkenning het inzoomlampje genoemd, als één van de controlelampjes van de crisismanager: als je de neiging voelt ergens sterk op in te zoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Neem afstand.

En ga aan de slag met deze vier vragen:

Wat gebeurt er?
Wat betekent dat?
Wat kan er nog meer gebeuren?
Wat gaan we daaraan doen?

HAZOP

Ja, dat is inderdaad de Dikke BOB in het klein. Dat ga ik hier dus niet herhalen, check daarvoor onder andere deze blogs. Waar ik het hier verder over wil hebben is de derde vraag. Wat kan er nog meer gebeuren?

Ga scenario denken, is dan meestal de opdracht. Maar scenariodenken is nog niet zo heel eenvoudig. Zeker niet als je weinig ervaring hebt. Hoe pak je scenario’s bedenken aan?

Nou, bijvoorbeeld met gidswoorden.

Gidswoorden komen uit de HAZOP. Dat staat voor Hazard and Operability Analysis. Het is een risico analyse techniek uit de veiligheidskunde die veel wordt toegepast in de chemische industrie. Het komt er in het kort op neer dat een installatie in stukken wordt verdeeld. Elk stuk wordt geanalyseerd aan de hand van gidswoorden. Zoals bijvoorbeeld NO. Of MORE.

Neem bijvoorbeeld een transportbuis van een brandbare vloeistof. Het gidswoord NO geeft aan dat er geen flow optreedt in de buis. Wat zijn daar de oorzaken van? Welke oplossingen zijn er? Hetzelfde geldt voor gidswoorden die onderzoeken waarom er te veel flow optreedt, of te weinig. Of te heet, dan wel te koud. Van alles.

Waarschijnlijk doe ik hier de HAZOP verschrikkelijk mee te kort, maar het gaat voor dit blog even om de context van de gidswoorden. Dat je een beetje ziet wat je daar mee kan: op een gestandaardiseerde manier afwijkingen zoeken in een systeem. Het is scenariodenken met een methodiek. Niet alleen maar vertrouwen op je intuïtie of ervaring, op je biologie dus. Maar ook op je cognitie. Logica en redeneren. Systeem 2 van Kahneman.

Gidswoorden voor crisisscenario’s

Naar analogie van de HAZOP maakte ik een rijtje gidswoorden voor crisis gebaseerd op mijn eigen ervaringen. Het is vast niet compleet, noch is het wetenschappelijk gevalideerd. Maar scenariodenken zonder handvat, dus uit je blote hoofd, is dat ook niet.

Sneller.
- Wat als het incident sneller gaat verlopen. Kun je het dan nog bijhouden, kun je er dan nog steeds vooruit komen?
Langzamer.
- Het incident verloopt langzamer dan iedereen denkt. Of de oplossing verloopt langzamer dan nu wordt gezegd. Wat betekent dat?
Langer.
- Wat als het probleem vanavond niet is opgelost? Dat de stroomstoring ook morgen en overmorgen duurt? Of nog langer? Een week? Of een maand?
Groter.
- Wat als het incident zich uitbreidt, groter wordt. Kan je het dan nog steeds aan? Moet je daar nu al proactief rekening mee gaan houden?
Meer.
- Is het mogelijk dat zich nog meer ongewenst gebeurtenissen aandienen? Dit gaat niet alleen over gelijktijdigheid, maar ook over interferentie. Kunnen ze vermengen?
Net als.
- Het incident wordt extern geframed als een ander, berucht incident. Ofwel van jezelf, ofwel die van een ander. Welk incident bevecht je dan nog?
Anders.
- Kan dit onverwachts een ander incident worden? Bijvoorbeeld, kan een brand opeens een discussie worden over naleving van wet- en regelgeving en wordt je opeens als onbetrouwbaar afgeschilderd?
Domino.
- Zijn er domino effecten mogelijk dan wel te verwachten? Bijvoorbeeld dat jouw rookwolk leidt tot de sluiting van een ander bedrijf plus evacuatie waardoor het onderliggend wegenstelsel verstopt, et cetera.
Schuld.
- Is er sprake van schuld dan wel nalatigheid van jou of je partners / stakeholders?
Opzet.
- Wat als er sprake is van opzet, sabotage of een aanslag?
Framing.
- Hoe moet je omgaan met laster, valse beschuldigingen, insinuaties of kwaadsprekerij?

Brandweer bezet de IJ-tunnel 16 december 1982. Foto Rob Croes ANP

Het gebruik van gidswoorden is een manier om uit je tunnel te komen, maar wees er niet rigide in. Het is niet de bedoeling dat de gidswoorden je een nieuwe tunnel in helpen. Ga er dus zorgvuldig, maar wel creatief, mee om. Oefen je organisatie er mee in de praktijk, kijk wat werkt en wat niet. Let er bijvoorbeeld op dat je niet plichtmatig het rijtje afloopt en voorbij gaat aan de mogelijkheid dat er meerdere gidswoorden met elkaar interfereren tot een nieuwe dreiging.

Misschien moet je rollen definiëren zoals in de officiële HAZOP, met een teamleader, schrijver en specifieke inhoudsdeskundigen. Dat is natuurlijk afhankelijk van het risicoprofiel en gevoeligheid van je organisatie voor ongewenste gebeurtenissen. Maar als het goed is was je daar al op ingericht. Inclusief de vier principes van de safe systems approach.

Overigens heb ik geen idee wat je met metasyntaxische variabelen moet. En oh ja, mocht je nog aanvullingen hebben op de gidswoorden voor crisisscenario’s, mail ze dan naar info@rizoomes.nl. Rijtjes kunnen altijd langer.

Update 11 juni 2022: de andere scenariovraag

De afgelopen drie weken heb ik een paar trainingen gegeven aan nieuwe crisisteamleden en voorzitters. Vanzelfsprekend kregen die van alles te horen over De kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis, de Dikke BOB en De regels van het Dode Paard. En daarna gingen we oefenen. Met scenario’s.

Wat me toen voor het eerst echt opviel: de moeite die mensen hebben om scenario te denken. Vraag ze wat er hoogstwaarschijnlijk gaat gebeuren als je niet ingrijpt bij een startgebeurtenis en je krijgt gloedvolle betogen over wat je dan allemaal te wachten staat. Dus met de hard skills zit het echt wel goed.

Maar als je vraagt om bij dezelfde startgebeurtenis een best-, real- en worstcase- scenario te maken dan wordt het stil. Dat vinden vakprofessionals moeilijk, als incidentbestrijding hun bijvak is. Omdat ze vanuit de inhoud van hun werk opeens in een vorm van procesdenken worden gestopt. Waar ze eerst in hun vak zaten, komen ze er door scenariodenken opeens buiten te staan. Alsof plotseling hun ervaring in één keer was weggevallen.

De oplossing bleek eenvoudig. Stel de andere scenariovraag.

Wat wil je absoluut niet dat er gebeurt? (worst case)

Wat wil je dat er wel gebeurt? (best case)

Als je het zo omschrijft vervalt bovendien de noodzaak van een real case. Die stopt iedereen er eigenlijk alleen maar bij omdat de anderen het ook zo doen. Want eigenlijk stuur je op maar twee scenario’s. Wat je absoluut niet wilt en wat je wel wilt.

Bovendien stuur je op beide scenario’s tegelijk, als het kan. Wat je wel wilt en wat je niet wilt sluit elkaar namelijk zelden uit. Je wilt het allebei. Dat je dan ook nog een Plan B nodig hebt voor als het tegenzit vond iedereen logisch. De gidswoorden hielpen daar overigens prima bij.

Waarop ik me afvroeg: zou scenariodenken niet altijd tot tunnelvisie leiden?

Als je meer wilt weten over tunnelvisie kijk dan ook even bij De nieuwe Wet van Murphy en bij Tunnelvisie door je Scenariokaart.

Beheersbaarheid van disrupties

17 oktober 2021 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 15 minuten

De beheersbaarheid van disrupties wordt op twee momenten bepaald. De eerste is bij het ontwerp en onderhoud van het systeem als geheel. Dat is de structurele beheersbaarheid van disrupties. Er is ook een incidentele component. Die zit in het dagelijks gebruik en monitoring van de performance van het systeem. Voor beide momenten geldt: zorg dat je de boel proactief (bij)stuurt. Anders loop je achter de feiten aan. En dat gebeurt sneller dan je lief is.

In dit blog wordt met disruptie een verstoorde bedrijfsvoering bedoeld, waardoor er minder tot geen producten of diensten geleverd kunnen worden. Zie voor het onderscheid tussen disrupties, dreiging, emergencies en crisis dit stuk over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Structurele beheersbaarheid van disrupties

Laat ik dit blog over beheersbaarheid van disrupties eens beginnen met een vraag: hoe lang moet je in een file staan voordat je besluit uit te stappen en je auto achter te laten? 12 uur? 24 uur? Twee dagen? Drie? Tien? Denk daar eens over na. Waar ligt jouw grens?

Om die vraag verder uit te diepen gaan we eens flink over de grens heen. De langstdurende file ooit stond in 2010 in China en duurde tien tot twaalf dagen, de berichten zijn er niet eenduidig over. Per dag reed de gemiddelde auto niet meer dan één kilometer. Kennelijk bleven de meeste mensen dus gewoon zitten en stapte er niemand uit.

Nieuwe vraag: nu je dit weet, zou je dan langer blijven zitten als het jou overkwam?

De oorzaak van deze enorme disruptie in China was een combinatie van overvloedig autoverkeer door drie nationale feestdagen met onhandig geplande wegwerkzaamheden. Net op het moment dat je maximale capaciteit nodig hebt, wordt die beperkt door wegversmallingen en afzettingen.

Ook slechte planning kent dus gradaties tussen grofweg ‘een beetje’ (jammer) en ‘kan niet slechter’ (stupide). De beheersbaarheid van disrupties is in de laatste situatie feitelijk minimaal.

In Nederland staan er net zo goed regelmatig lange files. De drukste avondspits ooit was op 22 januari 2019, met zo’n 2300 kilometer aan voertuigen in een rij. Volgens het AD stonden mensen ‘wel tot 100 minuten vast’.

File bij grensovergang Bergh door controle van douaniers met Pasen, 1971. Foto Anefo ANP.

De commentaren op social media zijn bij dit soort gebeurtenissen vaak niet van de lucht, waarbij de ondertoon niet zelden is dat we een maatschappij van slapjanussen zijn geworden. Een beetje sneeuw, en de boel blokkeert. Blaadjes op de rails, en de treinen staan stil. Beetje zijwind, en de luchthaven ligt plat. Televisieshow met een inbelnummer en het telefoonnet valt uit.

Maar het gaat in de zeer nabije toekomst niet blijven bij dit soort disrupties. Zo is In Nederland het elektriciteitsnet bijna vol; in sommige gebieden rondom Amsterdam en Utrecht kunnen nieuwe aanvragers niet aangesloten worden. Nog zo’n schaarste: tijdens de langdurige droogte in de zomer van 2020 dreigde een tekort aan drinkwater, vooral op piekmomenten. En dit jaar, 2021, is een tekort aan gas in de maak en stijgen de prijzen tot recordhoogte.

Een laatste voorbeeld over lastige beheersbaarheid van disrupties. Nu de economie weer opstart na corona en achterstanden ingelopen moeten worden, naken er tekorten aan een breed spectrum van goederen. Van papier, personeel, brandstof, zeecontainers en zuurstofflessen tot aan fietsen en sperma: allemaal lange wachttijden en hoge prijzen.

Capaciteit

De rode draad in al deze situaties is dat ze te maken hebben met capaciteit van infrastructuur in de breedste zin van het woord. Capaciteit van productie, snelwegen, rails, luchthavens, hoogspanningsnetten, gasleidingen, supply chains, noem maar op.

Al die infrastructuur is ontworpen of ontstaan op een bepaalde vraag die over soms tientallen jaren is ingeregeld. Als het goed gedaan is, kent zo’n systeem overcapaciteit dan wel buffers om gedurende korte tijd extra veel te leveren.

Maar overcapaciteit en buffers kosten geld. Geld dat volgens economische principes als JIT (Just In Time) niets oplevert en dus geëlimineerd moet worden. En wat dan ook breed uitgemeten wordt met allerlei propaganda en leuke spelletjes.

Ik zie mezelf nog staan tijdens zo’n JIT game, waarin je met kanban kaartjes een productiesysteem herontwerpt en oh, eureka, alle tussenvoorraden kunt opheffen. Niemand die erbij vertelde wat er gebeurt als die strakke keten wordt onderbroken door een vastzittend containerschip in het Suez kanaal of een productiestop door een elektriciteitsstoring.

Tekort aan capaciteit ontstaat echter niet alleen door kwetsbare principes als JIT, maar ook door een steeds groeiende belasting van bestaande infrastructuur. Naarmate de vraag naar een product of dienst blijft stijgen en bestaande infra niet wordt uitgebreid, komen tolerantiegrenzen in zicht en zal het systeem structureel op maximale kracht moeten gaan functioneren.

Interventiemomenten

Daarmee vervalt de ingebouwde redundantie en flexibiliteit en is er feitelijk sprake van een constante piek. Dalmomenten zijn afwezig en recuperatie is niet meer mogelijk. Met een paar sneeuwvlokjes op de weg en blaadjes op de rails stort het bouwwerk dan met donderend geraas in. De structurele beheersbaarheid van disrupties is dan grotendeels verdwenen. Er zijn onstabiele systemen ontstaan.

Hinder door sneeuw op 8 januari 1985. Foto Rob Bogaerts ANP

De coping strategie die rest is recovery. Dat kan overigens een prima strategie zijn, als je er bewust voor kiest. Inclusief bijbehorende voorbereiding, planvorming en communicatie. Maar meestal overkomt de instabiliteit een organisatie gewoon. Door te late herkenning en erkenning van de problematiek, aangevuld met te trage besluitvormingstrajecten voor een tijdige investering in een adequate upgrade.

De structurele beheersbaarheid van disrupties kent in die zin twee majeure interventiemomenten. Allereerst bij het ontwerp, waar de capaciteit van het systeem wordt bepaald. Inclusief de verwachte pieken en dalen en de daarbij horende strategieën redundantie, flexibiliteit en recovery.

Het tweede moment is bij de groei van de productie en het dichtslibben van het systeem. Waarbij de vraag komt bovendrijven op welk moment de stoplapjes gaan falen en de disrupties onbeheersbare trekken beginnen te vertonen.

Sterker nog, sommige systemen kunnen niet eens meer ‘natuurlijk’ functioneren zonder stevige technologische beheersmaatregelen. Daarmee ontstaat er een metastabiel evenwicht: er moet al keihard gewerkt worden om überhaupt een systeem overeind te houden voordat het gaat produceren, laat staan dat er nog eens externe complicaties bijkomen. In dit blog over de ellende van escalatie- en complicatiefactoren lees je er meer over.

Het principe van een metastabiel systeem lijkt veel op de veiligheidsparadox. Daar zijn overigens meerdere varianten van. Degene die ik bedoel, is die waarbij je door het nemen van extra beheersmaatregelen risico’s verkleint, waardoor mensen juist grotere risico’s durven te nemen. Als de beheersmaatregelen alsnog falen zit je veel dieper in de shit dan je zonder die maatregelen had geweest. Een voorbeeld is de warmtebeeldcamera, waarmee brandweermensen veel verder een brandend pand in gaan. Als de camera uitvalt is je terugtocht opeens veel langer en met slecht zicht.

Incidentele beheersbaarheid van disrupties

Wat ons brengt bij de incidentele beheersbaarheid van disrupties. Laat ik beginnen met de stelling dat geen enkele incidentele maatregel de structurele situatie kan verbeteren. Harder dan ie kan gaat het niet, in ieder geval niet structureel. Alles wat in het rood staat, zal vroeg of laat falen. Maar met incidentele maatregelen kun je wel de impact van het falen beperken. Als je er op tijd bij bent, tenminste.

Dat raakt aan een fundamenteel verschil tussen emergencies en disrupties. Emergencies zijn in hun aard reactief. Je kunt pas een brand blussen als ie er is, een waterleiding afstoppen als er een gat in zit. Natuurlijk kun je goed onderhoud plegen, veilig werken, aan preventie doen en dat allemaal ook nog eens proactief. Maar dan is het nog steeds geen emergency response.

Omdat een emergency meestal heel zichtbaar is, zal er nauwelijks iemand van opkijken als er al dan niet ingrijpende maatregelen worden getroffen om risico’s voor mens en dier zo klein mogelijk te houden. Ook als die beheersmaatregelen aanvullende schade veroorzaken. Het hogere doel is immers duidelijk aanwezig.

Voor disrupties ligt dat meestal anders. De omvang van de meeste disrupties kan je namelijk wel proactief managen door vroegtijdig in te grijpen in de capaciteit. Bijvoorbeeld door de snelheid op een autobaan te verlagen, probeer je de kans op aanrijdingen te verkleinen. Als je het aantal treinbewegingen omlaag brengt bij slecht weer, voorkom je onvoorspelbare stremmingen. Door grootverbruikers tijdelijk van het elektriciteitsnet af te sluiten, beperk je de overbelasting van het totaal en daarmee een massale stroomstoring.

Dat vraagt alles bij elkaar dus om tijdig ingrijpen. Als je de disruptie niet ziet aankomen of te laat bent met maatregelen, zal de ongewenste gebeurtenis zich volledig kunnen ontwikkelen. Mogelijk zelfs met een crisis tot gevolg, zoals in dit blog over de onderstroom van crises wordt beschreven. De beheersbaarheid van disrupties manifesteert zich dus in tijdigheid, in weak signals – hard respons. Om dat te realiseren moet je over (minimaal) vier capabilities beschikken:

1. Situational Awareness level 3

De situational awareness (SA) levels van Endsley zijn al vaker in blogs voorbij gekomen. Ik ga er hier daarom niet verder op in. De kern is dat SA drie niveaus kent volgens Endsley. Niveau 1 is dat je ziet wat er gebeurt, niveau 2 is dat je begrijpt wat er aan de hand is en niveau 3 is dat je kunt voorspellen wat er gaat gebeuren. Ik voeg daar zelf niveau 0 aan toe: dat je niet ziet wat er gebeurt.

Wachtrij voor de benzinepomp tijdens de oliecrisis in 1973. Foto ANP

Om de beheersbaarheid van disrupties zo groot mogelijk te houden is eigenlijk SA level 3 noodzakelijk. Je moet in een vroeg stadium zien dat er iets mis gaat (dat er een afwijking is), begrijpen hoe de vlag er voor hangt en kunnen voorzien hoe de situatie zich gaat ontwikkelen als je niets doet. De ervaringscomponent van SA level 3 is dus hoog. Operational managers moeten hun systemen door en door kennen en ook voldoende tijd krijgen om hun kennis op peil te houden.

Precies hierom geloof ik niet in het invliegen van externe crisismanagers. Je moet gewoon je eigen boontjes kunnen doppen, ook als het dreigt mis te gaan. Crisis en disruptie zijn geen op zichzelf staande fenomenen, maar een status van het systeem waar je zelf in stuurt. Het is ook geen dichotomie; in complexe systemen is er altijd wel een beetje disruptie en crisis. Normal chaos, noemen sommigen dat. Anderen noemen het organizational resilience.

Organizational resilience is seen not as a property, but as a capability: A capability to recognize the boundaries of safe operations, and although abnormal operations may stress feedback mechanisms possibly even causing a loss of control, the resilient system will have the capability to steer back from them in a controlled manner before a system-wide collapse may occur.
Consequently, it tries to better understand how an organization can monitor and keep track of its own adaptations (and how these bound the rationality of decision makers) to pressures of scarcity and competition, while dealing with imperfect knowledge and unruly technology.
sidney dekker

2. Durven en mogen

Voorspellen hoe een ongewenste gebeurtenis zich gaat ontwikkelen is één, durven en mogen ingrijpen is nog heel iets anders. Eén van de lastige problemen bij disrupties is dat de grote onbeheersbaarheid er nu nog niet is en dat ingrijpen in de capaciteit veel ketenpartnes, klanten en of stakeholders ongelukkig en ontevreden zal maken.

Volgens hen is er weinig aan de hand bij de eerste tekenen van een verstoring. De kans is groot dat ze zich daarom zullen verzetten tegen een vroegtijdige ingreep in de capaciteit. Om daar weerstand aan te bieden is durf noodzakelijk.

Die durf moet ook structureel zijn. In complexe systemen komen verstoringen nu eenmaal vaker voor. Elke ongewenste gebeurtenis kent daardoor voorgangers en zal opvolgers hebben. Dat beïnvloedt de karakteristiek van de actuele situatie.

Geen enkel incident kun je daarom in onafhankelijke afzondering beschouwen. Disrupties hebben altijd met elkaar te maken, het is een serie, misschien zelfs wel een rizoom. Als gevolg daarvan zitten operational managers in een structurele onderhandeling met derden over grenzen van het systeem en het moment waarop je terug gaat sturen.

Mijn stelling is dat deze durf-component vaak onderschat wordt. Als organisatie moet je dan ook maatregelen treffen om je operational managers te ondersteunen. Bijvoorbeeld door het voorbereiden van sleutelbesluiten en het mandateren van de functionarissen die dergelijke besluiten mogen nemen.

Waterleidingbreuk op het Singel, 14 januari 1959. Foto Wim van Rossum ANP

Ook het afgeven van een duidelijke commanders intent is een belangrijke steun in de rug. Maak die wel een beetje SMART, geef aan wat je onder een beheerst proces verstaat. Bijvoorbeeld het maximaal aantal gemiste aansluitingen, een overschrijding van de minimale levertijd, lengte van wachtrijen. En hou de intent actueel. Als inzichten veranderen, pas dan ook de definitie van onbeheersbare disrupties aan.

3. Tijdige communicatie

De derde capability: tijdige communicatie over de status van het systeem, liefst proactief. Manage verwachtingspatronen van klanten, ketenpartners en stakeholders door vroegtijdig voor te bereiden op mogelijke ingrepen.

Daarmee breng je die partijen ook op een hoger SA level en belangrijker nog, geef je ze de tijd om zelf maatregelen te gaan nemen. Dan nog zal niet alles altijd zonder morren verlopen, maar het is dan wel duidelijk voor iedereen wat er aan de hand is.

Wat daarmee tevens inzichtelijk zal worden: dat je soms een ingreep doet die achteraf niet nodig was geweest. Ook dat is onderdeel van de volatiliteit van complexe systemen (VUCA) en het paradigma van de normal chaos. Tijdige communicatie is in die zin één van de belangrijkste beheersmaatregelen die een organisatie kent. Het gaat er dus niet alleen om wat je overkomt, maar ook wat je er mee doet en welk verhaal je er bij vertelt.

4. Leren

De laatste vaardigheid in de beheersbaarheid van disrupties is leren. Je kan gloedvolle discussies voeren over wat leren is, maar voor mij is het de vaardigheid om je continu aan te passen aan veranderende omstandigheden. Je vergroot, dan wel verandert, de capabilities en competenties van mensen in je organisatie en het systeem.

Leren is daarmee een meta-vaardigheid: het is de vaardigheid om andere vaardigheden te veranderen en als dat niet goed gaat, ook het leerproces zelf te veranderen. Precies daarom is het niet eenvoudig, leren.

Er zijn grofweg drie momenten waarop leerprocessen plaats vinden.

Vòòr de ongewenste gebeurtenis moet het vakbekwaamheidsniveau hoog genoeg zijn om de voorzienbare verstoringen te kunnen managen. Bijvoorbeeld door het aanleren van de Dikke BOB. Desgewenst kun je ook onvoorzienbare scenario’s toevoegen aan het vaardigheidspalet, maar dat heeft vooral zin als je in een hoog-VUCA omgeving zit. Als je zelden tot nooit wordt aangesproken op ongekende crises heeft het ook niet veel zin om daar heel veel in te investeren. Recovery is dan een prima strategie. Ook daarvoor geldt: wel tijdig en juist informeren.
Tijdens incidenten moet je snel kunnen leren om de beheersbaarheid van de disruptie zo groot mogelijk te houden. Daar gaat zo’n beetje de halve website over, maar lees vooral nog eens de serie over disruptiemanagement.
Na incidenten zijn bijvoorbeeld after action reviews en evaluaties bekende leervormen. Let er wel op dat interne evaluaties niet bedoeld zijn om extern verantwoording af te leggen. Haal die twee dingen niet door elkaar, maar compartimenteer ze ook niet volledig. Ze hebben wel met elkaar te maken. Ook belangrijk: zorg voor draagvlak, evalueer niet over maar met mensen en beperk de aandrang om compleet te zijn. Liever één aanbeveling goed aangepakt dan tien matig.

Afsluitend

Gasleidingbreuk met brand, Amstelveense weg 14 september 1984. Foto Rob Croes ANP

Er bestaan grote overeenkomsten tussen het managen van emergencies en disrupties. Het zijn allebei ongewenste gebeurtenissen, die vaak onder tijdsdruk opgelost moeten worden. In teams wordt er multidisciplinair opgetreden en gewerkt met tools als de Dikke BOB, snelle scenario analyse en vragenvuur. Principes als recognition primed decisionmaking, crew resource management en human bias zijn op beide incidenttypen van toepassing.

Toch zijn er ook aanzienlijke verschillen en die zitten voornamelijk in de incidentkarakteristiek. Emergencies zijn in de kern reactief waarna je door adequaat optreden voor het incident uit probeert te komen. Als het je overkomt ben je vaker slachtoffer dan dader.

Disrupties zijn juist proactief en ontstaan soms uit een emergency, maar steeds vaker door kleine afwijkingen in overvolle, complexe systemen. Je wordt vaker als dader gezien dan slachtoffer (‘had je maar op tijd moeten investeren annex beter organiseren’).

Misschien wel problematischer nog is dat na de disruptie het systeem er nog steeds is, met dezelfde kenmerken als voor de disruptie. De bron is niet weggenomen, zoals dat bij emergency management vaak wel het geval is. De kans dat er dus binnen afzienbare tijd weer een disruptie op kan treden is aanzienlijk.

Dat maakt dat de beheersbaarheid van disrupties vooral structureel geborgd moet worden in het ontwerp, beheer en tijdig upgraden van het systeem. Natuurlijk moet je ook de incidentele beheersbaarheid geregeld hebben, maar dat lost het probleem van een achterhaald systeem niet op.

Helaas wordt er al jaren niet voor de vraag uit geïnvesteerd, maar achter de vraag aan. Met als gevolg een breed scala aan verouderde systemen, die de problematiek ook nog eens versterken.

We zullen in interessante tijden leven.

Update 25 oktober: politisering van het gas.

Vlak na de publicatie van dit blog stuurde Ruud Plomp een paar tweetjes over het gasbeleid van Nederland uit zijn archief, waar ik hier dankbaar gebruik van maak om de structurele onbeheersing mee te illustreren. Het lijkt een gek woord, onbeheersing, maar ik kan er toch echt niet veel anders van maken.

De eerste stamt uit 2009, zo’n twaalf jaar geleden dus. Maar zo’n berichtje had net zo goed nu in de krant kunnen staan. Kijk maar:

Het tweede bericht is van drie jaar later. Wanneer mensen soms roepen dat de geschiedenis zich herhaalt, dan klopt dat als het gaat om het gasbeleid van Nederland. Er moet weer rekening worden gehouden met een gascrisis.

Ook na de aanslag op de MH17 speelde de discussie weer op. Te afhankelijk van het Rusisch gas. Niet dat er iets veranderde.

Inmiddels staan we er in 2021 niet heel veel anders voor. Opnieuw zijn de voorraden voor de winter beperkt en gebruikt Poetin de gasprijs om het Westen te destabiliseren. Daarmee is de beschikbaarheid van gas nog verder gepolitiseerd en komt Nederland steeds verder in de verdrukking. De bewegingsruimte om zelfstandig besluiten te nemen wordt zo steeds kleiner.

De politisering van het gas laat goed zien dat je niet alles kunt overlaten aan de markt van vraag en aanbod. Gewoon omdat niet iedereen geld verdienen ziet als het hoogste goed en bereid is minder te produceren om machtsposities te beïnvloeden in hun voordeel. Dat geld komt dan later wel; gas is geopolitiek.

Het laat ook zien dat visie en lange termijn beleid er wel degelijk toe doen. Nederland loopt al ruim twaalf jaar achter de gasfeiten aan, misschien zelfs wel langer. Datzelfde geldt voor de electriciteitsvoorziening en de woningbouw, defensie, criminaliteitsbestrijding, ik zou haast durven zeggen, waar eigenlijk niet? Allemaal achter de feiten aan geloop waardoor vitale infrastructuur structureel onbeheersbaar dreigt te worden.

Zo maakt Nederland zijn eigen crisis. Je hebt er niemand anders voor nodig.

Er komt nog iets anders bij. In de Nederlandse politiek is zoals hierboven geschetst lang gedacht dat de meeste vraagstukken zichzelf wel zouden regelen op de markt. Dat je gedrag kunt sturen met subsidies en belasting (feitelijk een lompe vorm van nudging). En dat niet-bemoeien het hoogste goed is. Het werd gebracht als een politieke overtuiging.

Maar dat was het niet alleen; het was vooral ook het ontlopen van verantwoordelijkheid, het bukken voor de lastige vraagstukken. Geen vuile handen durven maken als het echt nodig is. Vooruitschuiven naar het volgend kabinet. Het kunnen zeggen dat je met-de-kennis-van-nu een ander besluit had genomen. Incompetentie en zwarte eend gedrag.

Om disrupties structureel beheersbaar te krijgen moet er meer visie komen en minder naïviteit, meer lange termijn beleid en minder markt, meer verantwoordelijkheid en minder incompetentie. Dat zal nog wel even duren. Tot die tijd zit er niets anders op dan disrupties incidenteel zo goed mogelijk te managen.

Ik zei het al: we zullen in interessante tijden leven.

Lessen van twintig jaar crisisorganisatie

3 september 2021 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 6 minuten

Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.

1. Typering van ongewenste gebeurtenissen

Het onderscheid kunnen maken tussen crisis, dreiging, emergency en disruptie is essentieel voor de effectiviteit van een moderne crisisorganisatie. Eén ongewenste gebeurtenis kan een multipliciteit zijn, vier incidenten tegelijk. Dat inzicht (inclusief de bijbehorende definities) is pas van de laatste drie jaar, toen de karakteristiek van ongewenste gebeurtenissen opeens sterk veranderde. Het oude klopte nog steeds, maar er moest iets nieuws bij dat beter aansluit op de onderstromen in de samenleving. Zie verder het rijtje blogs die ik daar over schreef.

Belangrijkste les: het incidentpatroon van je crisisorganisatie kan zodanig veranderen dat er opeens een gat zit in je systeem. Blijf het dus volgen, uitdagen, testen en aanpassen. Don’t fight the scenario is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Het gaat er niet om of je scenario realistisch is, maar of je aanpak dat is.

Een ongewenste gebeurtenis is een status van je normale organisatie, niet iets wat er apart naast plaatsvindt en waarvoor je experts inhuurt om het op te lossen.

2. Voor ik een fout maak…..

Op één na belangrijkste leerpunt: alle fouten die ik ken, zelfs die uit mijn eigen onderzoek en trainingen, heb ik uiteindelijk ook zelf gemaakt. Plus nog een paar extra. Tunnelvisie, stick to the plan bias, denken dat je alles wel een keer gezien hebt, noem het maar op, er komt een moment dat je er zelf in duikelt zonder dat je het door hebt. Dan zie je pas goed dat kennis en ervaring twee verschillende dingen zijn: je komt er pas achter als je er voor staat.

De grootste valkuil bij opschaling is dat de invliegers het werk gaan doen van degene die vraagt, niet van degene waar om gevraagd wordt.

Belangrijkste les uit deze ervaring is dat mensen, ik ook, altijd fouten zullen maken. Hoe goed je ze ook traint en opleidt, het gaat een keer mis. Daarom ben ik ook zo’n hartstochtelijk pleitbezorger van vangnetten in je crisisorganisatie: om mensen minder fouten te laten maken moet je vooral je crisisorganisatie verbeteren. Bijvoorbeeld door het toepassen van de vier principes uit de safe system approach.

En verder geldt altijd wat Cruijff hierover zei: voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

3. Situation Awareness

Situational awareness (of situation awareness, ik gebruik het door elkaar maar beider afkorting is SA) is key in het managen van alle soorten ongewenste gebeurtenissen. Als het team geen goed beeld van de situatie heeft, ontstaat er een soort parallelle wereld tussen wat er in het echt gebeurt en wat mensen denken dat er gebeurt. Zonder dat ze er zelf erg in hebben.

Leren is niet zeggen hoe het moet, maar mensen laten ontdekken hoe het anders kan. Bijvoorbeeld door vragen te stellen en alternatieve inzichten aan te dragen. Deze regel is de enige uitzondering daarop.

Metacognitie speelt hierin een belangrijke rol. Je moet niet alleen bewust zijn van wat je weet over wat er gaande is, maar ook weten of het enigszins klopt. Dan zit je al wel op SA level 2, understanding. Essentieel daarbij is vakbekwaamheid en kennis van je bedrijfsprocessen en organisatie. Onervaren teams komen nooit verder dan SA level 1 (zien wat er gebeurt) als ze geen inhoudelijke ondersteuning krijgen. Teams met ervaring kunnen dat wel, maar dan alleen voor de incidenten waar die ervaring op gebaseerd is.

Belangrijkste les: besteed veel aandacht aan het trainen van beeldvorming en shared situation awareness in je crisisorganisatie.

4. Ervaring is een organisatie karakteristiek

De karakteristiek van je crisisorganisatie verandert door de jaren heen en fluctueert tussen ervaren en onervaren. De ervaring van de gemiddelde deelnemer wijzigt namelijk continu. Natuurlijk komt er ervaring bij, doordat mensen betrokken zijn bij het managen van ongewenste gebeurtenissen. Maar er verdwijnt ook ervaring, omdat mensen andere banen krijgen en weg gaan. Dat is normaliter een geleidelijk proces, dat deels gestuurd wordt door reorganisaties in de normale bedrijfsvoering en door ontwikkelingen op de arbeidsmarkt.

Maar soms, als ware het een tipping point, kantelt de karakteristiek onverwacht naar onervaren. Dat is geen waarde oordeel, maar een kenmerk van je crisisorganisatie, zoals kennis, leiderschap, planvorming, opschaling, systemen et cetera ook kenmerken zijn. En die moeten op elkaar aansluiten, bij elkaar passen. In die zin is het concept van de sturingsdriehoek nog steeds goed bruikbaar, merk ik in mijn praktijk.

Het is wel van belang dat je de karakteristiek van je crisisorganisatie goed ziet. Ook daar is sprake van een vorm van situation awareness waar je dus naast kunt zitten. Ik ben zelf lang bezig geweest met het ondersteunen en begeleiden van ervaren crisisorganisaties.

Inmiddels weet ik dat zulks niet meer altijd voldoet. Enerzijds vanwege ontwikkelingen in je crisisorganisatie, maar anderzijds ook door ontwikkelingen erbuiten. Onder andere VUCA (Volatile, Uncertain, Connected en Ambiguous) zorgt ervoor dat ongewenste gebeurtenissen zelden nog eender verlopen; in die zin kan je eigenlijk niet meer ervaren zijn.

Er wordt te veel gepraat over structuur en te weinig over hoe je een structuur effectief inzet

Je uitgangspunt moet daarom zijn dat de organisatie niet ervaren is en daarvoor de noodzakelijke middelen beschikbaar maken (zoals weak signals hard respons, snelle opschaling, toegankelijk advies van specialisten) om die karakteristiek adequaat te ondersteunen.

Dus niet alleen maar testen met oefeningen of je klaar bent voor de onverwachte ellende, maar teamcapabilities opbouwen in een structureel programma, dat iedereen verplicht moet volgen. Zodat je weet wat je crisisorganisatie kan. Ervaren teams zullen toch wel doen wat ze zelf nodig achten, die kwaliteit krijg je er gratis bij.

Samengevat: vier regels

Twintig jaar ervaring in de crisisorganisatie levert genoeg stof op voor een boek, of een website met (steeds nieuwe) blogs. Maar toen ik tussen de oogharen door alles comprimeerde naar een paar lessen was dit wat bleef hangen:

Herken en typeer de ongewenste gebeurtenis naar één van de vier defaults en zoek daar de benodigde capabilities en competenties bij
Houd er rekening mee dat mensen daar fouten in maken dus bouw een veilige organisatie
Train veel op situation awareness, beeldvorming, patroonherkenning en metacognitie
Bouw en onderhoud je crisisorganisatie als ware ze onervaren.

Daar kun je zeker twintig jaar mee uit de voeten.

Ik weet dat er heel veel mensen zijn die bij crisisorganisaties graag de analogie leggen met defensie en het dan hebben over een vredes- en een oorlogsgeneraal. Tegen die mensen zeg ik: ik begrijp wat je bedoelt, maar het is geen oorlog. Je hoeft niemand te doden om zelf te overleven. Je moet overleven in de context en omgeving van jouw eigen organisatie, met jouw stakeholders, karakteristieken van de markt et cetera. Da’s de generaal die je zoekt.

De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis

1 augustus 2021 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 6 minuten

De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis is een rijtje met aandachtspunten die je kan gebruiken in de beeldvormingsfase van de Dikke BOB. Als aanvulling op of in combinatie met de snelle scenarioanalyse en het vragenvuur. Wat ik hier beschrijf is, zoals altijd eigenlijk, een rudimentair overzicht dat je nog nader moet inrichten voor je eigen organisatie. Want algemeen geldende regels zijn er niet in het crisismanagement. Het hangt er van af, dat is vaak het beste wat je er over kunt zeggen. Dus gooi die kist vol met instrumenten en gebruik datgene wat je op dat moment nodig hebt. Zoals deze VUCA vinklijst.

Misschien moet ik eerst nog even kort uitleggen wat ik zelf met VUCA bedoel. Want dat wijkt een klein beetje af van hoe het oorspronkelijk is bedacht door het Amerikaanse leger. Die hadden midden jaren negentig een onderzoek gedaan naar de incidenten en conflicten van de toekomst. Daarmee wilden ze het curriculum voor de officiersopleiding aanpassen. Uiteindelijk maakten ze een rapport over een veranderende samenleving en wat dat betekent voor de incidenten die er in voor komen.

De focus in hun document ligt sterk op informatietechnologie en intelligence en wat dat betekent voor command and control. Nou, dat is best veel. In de toekomst (en dat is dus eigenlijk nu) is de samenleving te kwalificeren als VUCA. Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. In dit eerdere blog VUCA voor crisismanagers ga ik dieper op het rapport in. Voor het stuk wat je nu leest heb ik de insteek van de Amerikanen omgedraaid: ik kijk hoe incidenten zich ontwikkelen in een VUCA samenleving. Daarvoor gebruik ik de volgende beschrijving die ik heb getweaked naar aanleiding van mijn praktijkervaring.

VUCA

Volatiel betekent beweeglijk, dat dingen zich snel ontwikkelen en van vorm kunnen veranderen. Omdat informatie op meerdere plekken tegelijk kan zijn ontstaan er ook al snel discrepanties tussen de verschillende opvattingen. Wat er dan nog waar is wordt gedurende het incident steeds lastiger vast te stellen. Volatiel betekent dus ook dat het beeld over een incident los komt van de fysieke werkelijkheid, soms zelfs tot op het niveau dat je denkt dat ze (op social media en in de pers) het over een andere gebeurtenis (en soms dus gebeurtenissen) hebben dan die waar jij in zit of denkt te zitten.

Uncertain houdt in dat het onzeker is hoe het gaat aflopen. Pregnant voorbeeld is de corona crisis. Nog even los van de impact van al dan niet falend beleid weet niemand hoe we er over twee of drie jaar voorstaan. Achteraf zullen er genoeg mensen zijn die zeggen dat ze gelijk hadden. Onzekerheid is vergelijkbaar met known unknowns uit de Rumsfeld Matrix.

Complexiteit heb ik in de VUCA vinklijst vervangen door connectiviteit. Eigenlijk omdat in mijn ogen VUCA als geheel al staat voor complexiteit en het dus geen onderdeel van het geheel is; het is het geheel. Enfin, connectiviteit staat voor de mate waarin de ongewenste gebeurtenis waar je nu in zit gekoppeld kan en zal worden aan andere incidenten en daarmee dus van betekenis verandert. Maar het staat ook voor de strakke koppeling uit de theorie van Perrow.

Ambiguïteit gaat over perceptie. In wiens straatje past een incident en in wiens niet? Wie zal tevreden zijn maar strategisch zwijgen, wie is verongelijkt en laat dat luidkeels weten? Doordat gebeurtenissen zo ambigu zijn geworden, zal er zelden meer waardering van iedereen komen. Je zal moeten leren leven met kritiek en een eigen normenkader moeten ontwikkelen. Anders weet je nooit meer of je het goed hebt gedaan.

VUCA vinklijst

Een belangrijke premisse bij de VUCA vinklijst is dat een ongewenste gebeurtenis een sociaal construct is. Het is perceptie die wordt gevormd en gestuurd binnen een bepaalde (sub)cultuur. Verder is een belangrijk kenmerk dat je er zelf maar ten dele over gaat. Je hebt anderen nodig om de modale perceptie te beïnvloeden. Je moet dus kunnen binden en verbinden.

Ook van belang: je hebt organisaties die in een hoge VUCA opereren, waar anderen slechts in lage VUCA functioneren. Let goed op, want het allermeest VUCA is de transitie van laag naar hoog VUCA.

Het is een beetje holistisch misschien, maar hoog VUCA is ergens ook weer een vorm van (meta)stabiliteit. Sommigen zouden spreken van normal chaos.

Als je daar op ingericht bent, met topmanagement dat voldoende luistert en niet over een te groot ego beschikt, dan heb je gewoon een nieuwe status quo bereikt, een nieuwe maturiteit. Tot er iets post-VUCA ontstaat.

De VUCA vinklijst hieronder is nog niet af, misschien wel nooit. Zie het maar als een eerste draft, er komen vast nog aanvullingen op. Mocht je aanvullingen hebben: info@rizoomes.nl.

En hou er rekening mee dat de vinkjes allemaal aan elkaar verbonden zijn en elkaar beïnvloeden. Precies daarom is VUCA complexiteit in zijn geheel.

Volatiliteit
- Kan het incident van vorm veranderen? Bijvoorbeeld, kan een stroomstoring veranderen in een productiestop met falende veiligheidsvoorzieningen en een gevaarlijke stoffenemissie in het milieu waarvoor mensen ramen en deuren moeten sluiten?
- Kan het incident vermeerderen? Kan een emergency een disruptie worden en dan nog een crisis?
- Kunnen er door storytelling op social media verschillende percepties ontstaan en daardoor verschillende incidenten uit één bron die zich parallel ontwikkelen?
- Wat zit er allemaal verstopt in het incident dat je niet direct kunt zien? Kun je ergens de schuld van krijgen wat dan voortgaat als een incident op zichzelf?

Onzekerheid
- Is het duidelijk wanneer het incident is afgelopen? Is er een eenduidig einde aan te definiëren?
- In hoeverre vergroot de volatiliteit de onzekerheid?
- Kan je vaststellen hoe lang het nog gaat duren?
- Kun je het incident opvatten als een project met een tijdspad en kritieke milestones?
- Zijn er escalatie- en complicatiefactoren denkbaar die de onzekerheid verder vergroten? Wordt het naar waarschijnlijkheid beter of slechter dan de prognose?

Connectiviteit
- Zitten er strakke koppelingen in het incident?
- Kunnen crisismakelaars het incident koppelen aan hun agenda?
- Zijn er in het nabije verleden vergelijkbare incidenten gebeurd bij jullie of andere bedrijven die hier aan gekoppeld kunnen worden?
- Zit je goed aangesloten op (social) media?

Ambiguïteit
- Wat is de onderstroom bij dit incident?
- Welke stakeholders zijn er te onderkennen?
- Welke non-stakeholders zijn actief? Zijn er crisismakelaars actief?
- Wat zijn politieke hangijzers van dit moment? En die van net geleden en in de nabije toekomst?
- Kan de ambiguïteit uitmonden in een wicked problem inclusief fragmentatie?

Strategie
- Wees al actief voordat het incident er is. Dat is pas echte proactie
- Maak analyses met de VUCA vinklijst, over en met je organisatie
- Check ook juridische grenzen, zowel van jezelf als van anderen
- Beoefen VUCA gebeurtenissen
- Denk in scenario’s. Kom voor het incident uit.
- Stel je op als actor en geef het incident actief vorm (framen).
- Gebruik parallelliteit als wapen. Installeer zo nodig verschillende denktanks om op meerdere fronten tegelijk te kunnen inzetten
- Wees je bewust van je unknown knowns (het biechtkwadrant) en laat je daar niet op verrassen
- Koop tijd door bijvoorbeeld een extern onderzoek te laten verrichten

Dit is deel 8 in een serie over disrupties- en crisismanagement. Andere delen zie je hieronder

Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

9 juli 2021 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 11 minuten

De Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Elk kwadrant staat voor een categorie aan kwetsbaarheden die de strategische doelen en misschien zelfs wel de levensvatbaarheid van je organisatie kunnen bedreigen. Alles bij elkaar geeft het een beeld hoe je organisatie er voor staat. In ieder geval voor jezelf.

Rumsfeld Matrix

Vorige week overleed Donald Rumsfeld op 88 jarige leeftijd. Twee keer was hij minister van Defensie in Amerika en daar gold hij als één van de haviken. Zo bereidde hij bijvoorbeeld de weg tot de invasie in Irak met de stelling dat daar massavernietigingswapens ontwikkeld zouden worden.

Tijdens een persconferentie op 12 februari 2002 verwoordde hij zijn claim als volgt:

Reports that say that something hasn’t happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns—the ones we don’t know we don’t know. And if one looks throughout the history of our country and other free countries, it is the latter category that tends to be the difficult ones.
donald rumsfeld

Deze quote over de unknown unknowns werd op slag wereldberoemd. Grote groepen risico-analisten gingen er mee aan de haal en in no time bestond er zoiets als de Rumsfeld Matrix: een assenkruis met twee variabelen over dingen die jij weet en dingen die anderen weten. Soms geparafraseerd als kennis (knowledge), bewustzijn (awareness), risico’s of gebeurtenissen (events).

Dan krijg je bijvoorbeeld zo’n figuur, die ik ook al eens in een eerder blog gebruikte:

Het interessante was dat Rumsfeld het zelf helemaal niet over een matrix had. Dat was wat anderen er van maakten, waarschijnlijk heeft hij het zelf nooit zo bedoeld.

Er is daarna ook veel gespeculeerd of hij al dan niet expres de categorie unknown knowns in zijn uitspraak heeft vermeden. Dat gebeurde vooral door mensen die in de Rumsfeld Matrix een vorm van het Johari venster zagen. We doen daarom even een uitstapje. Want al dan niet zo bedoeld, ze worden aan elkaar gelinkt.

Johari venster

Het Johari venster is bedacht door Joseph Luft en Harry Ingham en was bedoeld om meer zicht op je eigen kwaliteiten te krijgen. Ook hier draait het om twee variabelen. De ene is wat je over jezelf weet en de tweede is wat anderen over jou weten. Dat levert vervolgens vier kwadranten op.

De open ruimte is vergelijkbaar met de known knowns van de Rumsfeld Matrix. Daar kun je vrij over spreken. De blinde vlek is wat anderen van jou weten, maar jij niet (bewust) over jezelf. Door het vragen en krijgen van feedback wordt die vlek kleiner en de open ruimte groter.

Iets soortgelijks geldt voor de verborgen plek. Door (zelf)onthulling wordt de open ruimte opnieuw groter. En dat is wat in veel theorieën over gedrag als belangrijk doel wordt gezien, het vergroten van de open ruimte en het verbeteren van een (werk)relatie.

Overigens kunnen verraad en geheimpjes verklappen ook gezien worden als vormen van onthulling. Dat draagt dan weer minder bij aan een goede relatie.

Het onbekende gebied tenslotte is een beetje een vreemde eend in de bijt. Hij volgt automatisch uit de techniek van een assenkruis maar dat maakt het niet persé logisch. Kan er wel een gebied bestaan dat voor beiden onbekend is? Het onbewuste gebruiken als verklaring vind ik in deze een moeizame oplossing. Ik ga er daarom hier ook niet verder op in.

Tijd om weer terug te gaan naar de Rumsfeld Matrix. Hoe zien de vier kwadranten er uit als je ze los laat voor een kwetsbaarheidsanalyse?

Unknown Unknowns: Terra Incognita

De terra incognita, het onbekende gebied, wordt door velen als de kern gezien van de Rumsfeld Matrix, door zijn uitspraak over de unknown unknowns. Het is echter de vraag of dat in de praktijk ook zo is in termen van rendement. Hoeveel tijd moet je stoppen in unknown unknowns en hoeveel minder kwetsbaar ben je daarna?

Voor Rumsfeld zelf was de unknown unknown gewoon een boef die in het geheim snode plannen zat te verzinnen. Dat was wat hem betreft genoeg reden om de snoodaard in zijn geheel te vernietigen. In de logica van Rumsfeld wordt onbekend gebied uiteindelijk altijd verschroeide aarde.

Toen Taleb kwam met zijn theorie over de black swans was de link met unknown unknown ook weer snel gelegd. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
De impact is enorm.
Men probeert de black swan achteraf, met hindsight bias, als voorspelbaar te kwalificeren.

Dat maakt het echter niet zonder meer tot een unknown unknown. Iets niet weten is wat anders dan het onwaarschijnlijk achten. Die stelling categoriseert een black swan dus soms ook als een known unknown.

Dan de fundamental surprise, ik schreef er eerder over in dit blog. Een fundamental surprise is een verrassing die je niet hebt zien aankomen door een gebrekkig zicht op de werkelijkheid. Vaak door een te groot ego of zelfgenoegzaamheid.

In ieder geval ben je het contact met de werkelijkheid zodanig verloren dat je het kunt opvatten als onbekend gebied. Ook die kan je zien als unknown unknown, alhoewel sommige surprises ook een unknown known kunnen zijn. Dan weet je het eigenlijk wel, maar verdring je het. Daar kom ik zo meteen nog op.

Voor de kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix is het kwadrant van de unknown unknown eigenlijk samen te vatten als terra incognita. Je weet het niet, wat en wie zich daar afspeelt. Veel security risico’s, zoals sabotage en aanslagen, zijn daarom unknown unknown.

Toch kan je wel enigszins inschatten of het een groot dan wel klein gebied zal zijn, afhankelijk van je totale risicoprofiel. Voor een handelaar in schoolboeken zal het vermoedelijk kleiner zijn dan voor een luchthaven.

De omgang met unknown unknowns vraagt om creativiteit en innovatie. Misschien zelfs wel transformatie.

Unknown knowns: De biecht

De unknown knowns vormen een pikante categorie. Het bevat risico’s die je zou kunnen weten, maar je kent ze niet echt. Of je wil ze niet kennen. Misschien vindt een organisatie het zelfs onzin en bagatelliseert ze het gevaar.

Hoe dan ook, de unknown knowns maken een organisatie kwetsbaar voor onthullingen. Daarom gaan ze onder de titel van de biecht.

Washington D.C. (Oct. 2, 2003) — Secretary of Defense, Donald H. Rumsfeld responds to a reporter’s question during a Pentagon press briefing. Gen. Myers and Donald Rumsfeld gave reporters an operational update on Operation Iraqi Freedom. DoD photo by Tech. Sgt. Andy Dunaway. (RELEASED)

Waar kan je dan allemaal aan denken? Een onvolledige opsomming:

Informatieasymmetrie. Er wordt slecht gecommuniceerd binnen de organisatie. Informatie is handel, stroomt niet naar de juiste plekken, wordt achtergehouden of niet gekwalificeerd als belangrijk voor anderen.
Fundamental surprise. Zie hierboven.
Reason’s vulnerable organisations. Die hebben allemaal drie kenmerken: blame, denial and the blinkering pursuit of the wrong goals.
De zwarte eend. Onmogelijke gebeurtenissen met een grote impact die veroorzaakt worden door stommiteiten, het Dunning Kruger complex en/of failing upwards.
Insider threats zoals datadiefstal en spionage

Om een pijnlijke biecht te voorkomen moet je organisatie divers en eerlijk zijn.

Known Unknowns: Onzekerheid

Known unknowns zijn voorzienbare risico’s waarvan je desondanks niet goed kunt inschatten wat je wanneer kan verwachten. Dit kwadrant gaat over onzekerheid. Over dergelijke risico’s zegt men dat het niet de vraag is of het gebeurt, maar wanneer. Een paar voorbeelden:

Normal accidents. Conform Perrow. Complexe processen met strakke koppelingen zijn storingsgevoelig. Omdat ze onvoorspelbaar zijn. Maar omdat je kunt bedenken of jouw organisatie gevoelig is voor normal accidents, kun je er wel iets aan doen.
Klimaat. Het is bekend dat de klimaatverandering tot extremer weer leidt. Hoe extreem is nog onzeker.
Geopolitieke ontwikkelingen. Hoe gaat de wereldpolitiek eruit zien?
Afloop van pandemieën.
Beschikbaarheid van grondstoffen en energie.
Landelijke politieke ontwikkelingen
Cyber

Known unknowns bevat risicotypes die nu ook al bij veel organisaties in hun enterprise riskmanagement voorkomen. Om onzekerheid te managen moet je verbinding zoeken en nieuwsgierig zijn.

Known Knowns: De klassieken

Dit is in zekere zin de makkelijkste categorie. Het zijn risico’s die je kunt inventariseren en kwalificeren. Je kunt er getallen aangeven en je kunt er aan rekenen. Er zijn massa’s instrumenten bedacht om de known knowns onder controle te brengen: de Bow Tie, HAZOP en FMEA, om er maar eens drie te noemen. Dit kwadrant zou je ook kunnen zien als het reguliere risicomanagement. Als je dat goed uitvoert heb je het eigenlijk niet over kwetsbaarheden.

Knowns knowns worden wel kwetsbaarheden als je het risico management niet goed of onvolledig uitvoert. Door slechte bedrijfsvoering, onvoldoende kennis of onverschilligheid. Maar eigenlijk zit je dan al weer bij de unknown knowns.

Nog een gevaar: dat je de known knowns verwart met andere kwetsbaarheden en daarom denkt dat je de boel onder controle hebt.

Om de known knowns te managen moet je weten waar je het over hebt. Je moet zorgvuldig en vakbekwaam zijn.

Rumsfeld Matrix: de eerste afrekening

Het was tijdens het schrijven van dit blog dat een aantal ideeën zich pas voor de eerste keer vormde. Ik had eigenlijk gedacht een kort stukje te maken naar aanleiding van het overlijden van Rumsfeld, maar al schrijvende deden zich allerlei vragen voor die ik mij eerder niet gesteld had. Ik kom er dus zeker nog eens op terug. Wat kan ik nu al zeggen over de Rumsfeld Matrix?

Het idee van de kwetsbaarheidsanalyse komt uit het business continuity management. Tegelijk zie je hoe lastig het is een mooi scheidslijntje te maken tussen BCM, crisismanagement en risicomanagement. Ik denk dat de Rumsfeld Matrix verbinding kan leggen tussen die disciplines. Vooruit, doen we security en safety er ook bij.
Eigenlijk zie je dat alleen de known knowns volledig onder controle van de eigen organisatie kunnen staan. Het merendeel van de kwetsbaarheden uit de andere kwadranten ontstaat dus in interactie met anderen: in je sector, je eigen land, Europa en de rest van de wereld.
Kwetsbaarheden kun je, net als crises, alleen managen in interactie met anderen. Je moet je dus aanpassen. Adapt!
Een groot deel van de kwetsbaarheden veroorzaak je mogelijk zelf. Organisaties zijn niet alleen slachtoffer, maar ook dader.
Als je kwetsbaarheden wilt managen, dan is dit de vereiste capability van je organisatie: vakbekwaam, zorgvuldig, verbindend, nieuwsgierig, eerlijk, divers, creatief en innovatief.

I’ll be back!

Update: Kwetsbaarcoronabeleid zomer 2021

Nog geen vier dagen geleden postte ik een blog over kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix en nu al kwam het kabinet met een prachtige illustratie ervan over de kwetsbaarheid van het coronabeleid. Want het aantal besmettingen liep in een week nogal uit de hand na de versoepelingen van eind juni; het verzesvoudigde naar zo’n 52.000. Niet dat dit niet voorzienbaar was overigens.

Sterker nog, eind juni was de afloop van de pandemie op te vatten als een known unknown. Je hebt de data, de modellen en de kennis over risicomanagement om een realistisch scenario op te stellen. Het RIVM kan dat prima uitrekenen.

Known Unknown

Vervolgens gooi je er de mogelijke complicatie- en escalatiefactoren overheen. Daarmee probeer je in te schatten wat het objectieve beeld uit de modelberekeningen kan verstoren. En dat is nogal wat. Een paar voorbeelden:

Alle Field Lab experimenten zijn in een gecontroleerde omgeving uitgevoerd. De versoepelingen vinden plaats in een ongecontroleerde omgeving. Dat heeft dus een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van het model.
De jongeren zijn ruim anderhalf jaar niet op pad geweest. Die gaan er natuurlijk en masse op uit. Klein dingetje: ze zijn niet gevaccineerd. Wat gaat er gebeuren als je een complete generatie uit de stal in de wei laat die niet gevaccineerd is?
Degenen die wel gevaccineerd zijn met Janssen mogen ver voor het bereiken van hun weerstandsgraad al gaan dansen. En zijn dus functioneel niet gevaccineerd.
Veel van de feesten en gelegenheden die open gaan hebben de potentie van een superspread event: veel mensen dicht op elkaar in besloten ruimtes.
De delta variant is veel besmettelijker dan de eerdere virusstammen.

Kortom, alle variabelen dragen negatief bij aan het besmettingsrisico. Veel reden dus om de teugels voorzichtig te lossen. Eerst maar eens kijken wat er gaat gebeuren en dan pas de volgende stap.

Ook dit is een bekende strategie uit het crisismanagement in complexe omgevingen: probing first. Kijken hoe het systeem reageert, aanpassen en vervolgens continu verbeteren. Net zo lang tot er voldoende kennis is om het vraagstuk als complicated te bestempelen. Ook niet makkelijk, maar wel beter voorspelbaar.

Unknown known

Alles bij elkaar is een gecontroleerde versoepelingsstrategie dus de meest rationele oplossing. Niet de hele bups in één keer lossen, maar stapje voor stapje. Toch is dat niet wat er gebeurd is. Het lijkt er daarom sterk op dat het kabinet in het unknown known kwadrant terecht is gekomen. Door tunnelvisie.

Ook die tunnelvisie is voorspelbaar, zoals ik in dit blog beschreef. Er zijn namelijk vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:

Als je iets verwacht
Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
Als je iets aan het afmaken bent

Het kabinet is en groupe in die tunnel terecht gekomen, mede onder zware druk van de Tweede Kamer en belangengroeperingen. En dat hebben ze niet door gehad. Ze zijn zichzelf kwijt geraakt. Met als meest overtuigend bewijs dit optreden van minister Grapperhaus.

Ook de persconferentie van Rutte en De Jonge van vrijdag 9 juli vloog gierend uit het spoor. Ze waren kort door de bocht, geïrriteerd en niet bereid tot reflectie.

Maar, zoals ik over de unknown knowns schreef, het is het kwadrant van de biecht. Je moet naar jezelf kijken, naar je ego, je zwakheden en je vooringenomen aannames. De invloed van verzwarende omstandigheden. En dan misschien excuses aanbieden, terugkomen op eerdere standpunten. Dat deed Rutte op maandag 12 juli als volgt.

Ik vond het zelf niet heel overtuigend, deze biecht. Geen maatregelen om het probleem te voorkomen, gewoon door op de ingeslagen weg. Met de kennis van nu zou hij het zo niet gedaan hebben. Maar die kennis om het wel anders te doen was er al die tijd al. Een known unknown. Alleen niet bij het kabinet, kennelijk. Daar was en is het een unknown known. Kwetsbaar.

Dit is deel 9 in een serie over disruptie- en crisismanagement

De onderstroom van crisis

24 juni 2021 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 7 minuten

Niet elke crisis komt in een flits voorbij en kan worden bestreden met FABCM of BOB. Sommige bouwen zich langzaam op. Bijvoorbeeld door diverse disrupties achter elkaar in het maatschappelijk domein, of als gevolg van een schurende onderstroom. Crisismanagers zouden zich ook bewust moeten zijn van dat soort ongewenste gebeurtenissen. Maar dan moet je wel goede definities hanteren.

Achter de Bijlmerramp kwam een onderstroom van een migranten crisis vandaan. Zie ook hier.

Er was een tijd dat de burgemeester volgens de wet een rampverklaring kon afgeven. Dat is niet meer. Ervoor in de plaats kwam het veel ruimere begrip crisis, waarover zo veel verschillende definities zijn gepubliceerd dat iedereen denkt het ongeveer over hetzelfde te hebben. Uit ervaring weet ik dat dat niet zo is.

Wat verder opvalt is dat er tegenwoordig ook zo veel crisismanagers zijn, net als medewerkers en hoofden crisisbeheersing. Velen verzetten daarin nuttig werk, alleen is het vaak geen crisisbeheersing wat ze doen. Het zijn incidentmanagers, rampbestrijders en emergency responders. Belangrijk werk, maar geen crisismanagement.

Deze tendens heeft zich voortgezet in het bedrijfsleven en het deel van de publieke sector die zo mooi wordt aangeduid met functionele keten. Het is niet persé een heel groot algemeen probleem, maar in bepaalde sectoren is het soms wel nijpend.

En dat komt omdat je voor crises hele andere competenties, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nodig hebt dan voor incidentbestrijding. Hetzelfde geldt voor dreigingen en disrupties. Goede definities zijn dan belangrijk, om de verschillende ongewenste gebeurtenissen uit elkaar te houden.

Definities ongewenste gebeurtenissen

Gebaseerd op en afgeleid van de NEN normen voor business continuity en crisismanagement hanteer ik de volgende vier definities.

Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen;

Continuïteitsmanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus;

Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt;

De meeste incidenten die zich voordoen vallen onder spoedeisende hulpverlening en disrupties. Beiden kunnen zich onafhankelijk van elkaar voordoen, maar ze kunnen ook in elkaar overlopen. Als er vanuit een emergency een disruptie optreedt, bijvoorbeeld een productiestop na een brand of stroomstoring, is er eigenlijk sprake van twee incidenten die tegelijkertijd plaats vinden. Je hebt verschillende deskundigheid nodig om allebei de problemen op te lossen.

Maatschappelijk domein

Sommige disrupties vallen niet zo heel erg op, maatschappelijk gezien. Mogelijk dat er binnen supply chains bedrijven geraakt worden die afhankelijk zijn van halffabrikaten, maar vaak merkt de consument dat pas als hij een product wil aanschaffen en er een lange levertijd op zit.

Dat is anders bij bedrijven die heel zichtbaar zijn in het publieke domein. Als er opeens transportstromen tot stilstand komen bijvoorbeeld, bij spoorwegen en luchthavens. Of als betalingsverkeer uitvalt, een internetprovider of een voedseldistributeur. Dan kan een disruptie opeens een crisis worden. Er is sprake van gepercipieerde incompetentie in de publieke opinie, social mediaberichten gaan viral, reguliere media pikken het op en voor je het weet zijn er Kamervragen. In plaats van twee incidenten, heb je er opeens drie.

Het is voor bedrijven dus goed opletten hoe nauw verweven ze zijn met het maatschappelijk domein. Hoe dieper je daar in zit, hoe groter het risico dat een disruptie doorloopt naar een crisis. Zeker als een bedrijf een reputatie krijgt door terugkerende storingen.

Zo werden de spoorwegen bijvoorbeeld jarenlang achtervolgd door treinenuitval in de herfst, als de blaadjes op de rails vielen. Dat waren disrupties zonder emergency, veroorzaakt door een overvolle dienstregeling die bij kleine vertragingen al grote consequenties opleverde.

Perrow zou het classificeren als een complex systeem met strakke koppelingen, waarin disrupties eigenlijk normaal zijn. De oplossing was dan ook om de complexiteit en de strakke koppelingen te laten vieren.

Dynamiek disrupties

Dit voorbeeld laat zien dat disrupties een eigen dynamiek kennen, die onlosmakelijk is verbonden met de manier waarop je bedrijfsprocessen zijn georganiseerd. Niet de emergencies zijn het probleem, hooguit een aanleiding, om na ernstige disrupties kritische vragen te stellen aan een bedrijf waaruit dan vervolgens een crisis kan voortvloeien. Alles wat al heel lang normaal werd gevonden, komt na zo’n disruptie onder een vergrootglas en kan tot een dreiging van de strategische doelen leiden. Is het eigenlijk nog steeds normaal?

Dat kan heel lang sluimeren, zonder een acute dreiging, tot er ergens één keer iets te veel is gebeurd en de problemen zich opstapelen. Er ontstaan vergunningsproblemen, er komt onderzoek naar publieke gezondheid, omwonenden spannen rechtszaken aan en ga zo maar door.

Wat er dan gebeurt is wat ik schurende onderstromen noem. De lange termijndoelen van een bedrijf, de strategie, botst met wat de maatschappij nog aanvaardbaar acht. Dat zie je niet de hele dag door, slechts af en toe steekt het de kop op, is er een weak signal. Hoe duidelijker ze worden, hoe lastiger een confrontatie valt te voorkomen.

Fundamental surprise

Wat de maatschappij aanvaardbaar acht is aan verandering onderhevig en daar moet je als bedrijf op anticiperen. Doe je dat niet, dan loop je vroeg of laat tegen een crisis aan omdat die onderstromen zo hard tegen elkaar zijn gaan schuren. Zvi Lanir noemt dit een fundamental surprise, veroorzaakt door een relevance gap (discrepantie). Crisismanagement behelst in zo’n geval het dichten van de discrepantie, bijvoorbeeld door het aanpassen van de strategie en zorgen dat de onderstromen weer meer in fase komen.

Het beste is natuurlijk dat je die signalen al eerder oppikt, zodat je de confrontatie voor kan zijn. Daarom is diversiteit en een goede safety culture zo belangrijk. Ook dan is aanpassing van strategie vaak nodig, maar dan ga je er nog wel zelf over. Je hebt meer regelruimte en er wordt minder afgedwongen. Zvi Lanir schrijft dat veel fundamental surprises ontstaan door een verkeerd wereldbeeld en te grote ego’s die gewend zijn om de regels te bepalen. Dat is vaak geen goede positie om iets voor te zijn, het neigt eerder naar een onvermijdelijkheid der dingen.

Ook de theorie van James Reason over kwetsbare organisaties raakt aan dit vraagstuk. Reason noemt drie cultuurkenmerken die een organisatie gevoelig maken voor een fundamental surprise: blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Van die laatste is Volkswagen een interessant voorbeeld. Omdat men tot doel had gesteld de grootste autoproducent ter wereld te worden, ontstond een cultuur waarin men het binnen VW acceptabel achtte om te sjoemelen met uitstoot van dieselmotoren. Met een grote crisis tot gevolg.

Slow burning crisis

Tijd voor een wrap up. Emergency response, disruptie, crisis en dreiging zijn met elkaar verbonden en tegelijkertijd kunnen ze ook onafhankelijk van elkaar voorkomen. Alle vier kennen ze hun eigen dynamiek, problemen en oplossingen. In dit artikel heb ik het vooral over disrupties en crises gehad.

Naarmate disrupties meer verbonden zijn met het maatschappelijk domein neemt het risico op crisis voor een bedrijf of organisatie toe. Ook de frequentie van disrupties is van belang: hoe vaker ze voorkomen, hoe meer ze in de publieke opinie aan elkaar worden gekoppeld. Daarmee zijn het geen afzonderlijke incidenten meer, maar is de huidige disruptie het vervolg op de vorige en de voorloper op de volgende. Ongewenste gebeurtenissen zijn aan elkaar verbonden.

Disrupties kunnen zich beperken tot een situational surprise, een kleine crisis die onder andere kan worden bezworen met goede crisiscommunicatie. Crisismanagers kunnen hier meestal prima mee uit de voeten.

Risicovoller is de fundamental surprise: dan is er een discrepantie tussen de strategische doelen van een bedrijf en de maatschappelijke onderstroom. Zoiets is niet op te lossen met crisiscommunicatie alleen en vraagt om een verlegging van koers, een nieuwe strategie. Dat is een hele uitdaging voor bedrijven.

De mensen die je daarvoor hebt nodig zijn echter meestal niet degenen met de titel crisismanager, maar die zouden er wel een rol in kunnen spelen door pro-actief de organisatie voor te bereiden op het bestaan van onderstromen en slow burning crises. Ook dat is een grote uitdaging, maar dan voor crisismanagers.

Dit blog verscheen ook op de website van De Crisismanager. Het is deel 7 van een serie over disruptiemanagement. Andere blogs zijn:

Alle crises ben je zelf

12 juni 2021 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 10 minuten

Alle crises ben je zelf. Jij bent de constante factor in de crises die je helpt te managen. Hoewel jij net als alle mensen bent, zijn alle mensen niet zoals jij. Dus is het goed om een paar dingen over jezelf te weten: de acht factoren van aandacht. En om een lijstje te hebben om je kwetsbaarheden te verminderen. De Personal Resource Management Checklist.

In de afgelopen jaren heb ik veel geschreven over de psychologie achter ongewenste gebeurtenissen en crises. Veel daarvan is beschrijvend en praktisch gemaakte theorie, zoals bijvoorbeeld dit blog over opmerkzaamheid. De insteek was vaak die van de onafhankelijke observator: ‘dit is wat er gebeurt met besluitvorming onder tijdsdruk.’ Alsof je er zelf niet bij zit.

Dat is natuurlijk ook een beetje het lot van de wetenschap, dat je zaken beschrijft alsof je zelf niet aanwezig bent. Want het moet namelijk ook zo gaan als de onderzoekers er niet bij zitten. Anders heb je er weinig aan, wetenschap, als het niet algemeen geldend is.

Dilemma

Toch sluimert hier een interessant dilemma. Weliswaar is óver crises die algemene geldigheid van belang, maar alle crises waar jijzelf bij zit hebben jouw aanwezigheid als belangrijk gemeenschappelijk kenmerk, wat ze onderscheidt van de rest. In hoeverre is de theorie dan ook nog algemeen geldend? Ben jijzelf niet een hele dominante factor van belang in de crises die met of zelfs door jou gemanaged worden? Ben jij niet zelf alle crises?

Metacognitie Merkel — Als er één crisismanager is die altijd haar metacognitie in het oog houdt is het wel Angela Merkel. Tekening Wendy Kiel

Mede om die reden schreef ik begin maart 2021 over personal resource management, PRM. De kunst of kunde om jezelf in crises te leren kennen. En dat je daar al in oefeningen mee aan de slag moet, want anders kom je nooit aan die tienduizend uren regel van Gladwell. Dan blijf je een amateur.

In dit blog beschrijf ik acht factoren van aandacht die je kunnen helpen in het verbeteren van je PRM. Het zijn geen lineaire stappen die van boven naar beneden lopen. Maar toch ook weer een beetje wel. Ze haken aan elkaar vast. Ze hebben met elkaar te maken, en met jou. In welke mate, bepaal je uiteindelijk zelf. Met behulp van een Checklist Personal Resource Management.

Ik maak daarbij gebruik van informatie en kennis uit eerdere blogs, zoals deze over VUCA, controlelampjes en de psychologie achter een vliegtuigcrash. De gemiddelde crisisprofessional zal het blog wat je nu leest waarschijnlijk kunnen volgen zonder die eerdere blogs gelezen te hebben. Anders moet je toch nog even op die linkjes klikken.

Perrow

Maar we maken eerst nog even een tussenstapje. Waar ik op Rizoomes niet veel over geschreven heb is Charles Perrow. En die komt hier verderop wel voorbij, dus een kleine toelichting op zijn ideeën is handig.

In een hele snelle notendop: Perrow is de bedenker van de Normal Accidents Theory, vaak afgekort tot NAT. Volgens hem zijn er twee variabelen die de kans op ongevallen bepalen: de complexiteit van een systeem en de mate waarin het systeem strakke koppelingen heeft. In een complex systeem met strakke koppelingen zijn ongevallen normaal, zegt Perrow. Het is niet de vraag of er iets zal gebeuren, maar wanneer.

In een strak gekoppeld systeem heeft het falen van een functie onmiddellijk gevolgen voor andere functies en het totaal. Dus als het treinverkeer in Nederland volledig tot stilstand komt door een storing in een communicatiesysteem, kun je spreken van een strakke koppeling.

Complexiteit zegt iets over het aantal variabelen in een systeem, de mate waarin die variabelen met elkaar interacteren en in hoeverre de verschillende variabelen meerdere functies tegelijk vervullen. Vliegtuigen zijn volgens Perrow bijvoorbeeld complexe systemen, net als kerncentrales. In zijn boek uit 1984 zit onderstaande matrix, waarin je vier kwadranten ziet met daarin gegroepeerd de verschillende systemen conform de NAT.

De matrix van Charles Perrow uit zijn boek Normal Accidents

Ik heb deze vier kwadranten altijd als een permanente kwalificatie van een systeem beschouwd. Maar dat is lang niet altijd het geval, schrijft Weick in zijn analyse van de ramp op Tenerife: lineaire systemen met een losse koppeling kunnen opeens gevoelig worden voor normal accidents als er tijdens een ongewenste gebeurtenis foute besluiten worden gemaakt. Dan verandert het systeem plots, het wordt complex en de koppelingen trekken strak.

Onderstaand rijtje met acht factoren van aandacht laat zien hoe dat kan gebeuren. Het begint met een vorm van stress die je metacognitie kaapt. Vervolgens zijn er zes escalatie- en complicatiefactoren die de boel verergeren en mede oorzaak kunnen zijn van het ontstaan van crises dan wel het verergeren ervan. Het is geen uitputtend lijstje en ook niet lineair. Maar het is wel illustratief hoe je opeens zelf onderdeel van de crisis bent.

Acht factoren van aandacht

Stress. Een belangrijk kenmerk van ongewenste gebeurtenissen is dat het stress oplevert. Die stress kan komen door ervaren tijdsdruk, door de zenuwen, door de impact, het verantwoordelijkheidsgevoel, angst om te falen, perfectionisme en ga zo nog maar even door. Stress maakt dat je slechtere besluiten gaat nemen. Zorg ervoor dat je goed weet wanneer je in de stress schiet en wat je daaraan kan doen, voor het zover is. En besef dus ook dat sommige crises beter bij je persoonlijkheid en ervaringen passen dan andere. Dat moet je eigenlijk al weten voor je in de praktijk aan de slag gaat.

Alle crises ben je zelf — Sources of stress. Tekening Wendy Kiel

Metacognitie is dat je weet wat je weet, waar je bent en wat er gebeurt. Het is situation awareness over jezelf. Maar metacognitie is een bitch die vertrekt zonder het te zeggen en dan is er niemand meer die weet dat jouw metacognitie pleite is. Jijzelf ook niet. Zorg dus goed voor je metacognitie. Leer jezelf aan om regelmatig te checken waar ie is (daarvoor is de checklist aan het eind van dit blog) en als je hem niet kunt vinden is het tijd voor een procesinterventie of een zelfonthulling. Oh ja, metacognitie is ook gevoelig voor je vorm van de dag. Je kan niet altijd topprestaties leveren en iedereen die roept dat ie dat wel kan is gevaarlijk wegens gebrek aan zelfkennis.

Belastbaarheid. Weick beschrijft stress als een discrepantie tussen wat er van je gevraagd wordt en wat je kan, tussen belasting en belastbaarheid. Wat counter-intuïtief aanvoelt is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het doel binnen handbereik ligt, maar (nog) net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren. Onderschat een situaties dus nooit. Ook hier geldt de vorm van de dag. Weet dat datgene wat haalbaar lijkt een grote stressor is en dat je belastbaarheid verzwakt in sommige situaties. Dat is het volgende punt.

Situaties. Er zijn vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Het leidt tot tunnelvisie en plan continuation bias. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:
- Als je iets verwacht
- Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
- Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
- Als je iets aan het afmaken bent

Regressie. Stress kan ertoe leiden dat je terugvalt in oud gedrag. Regressie heet dat, en het is een risicofactor voor situaties die op het oog haalbaar zouden moeten zijn. Je valt terug op wat je als eerste geleerd hebt, ooit, niet het nieuwste uit je laatste training. En omdat je metacognitie is verdwenen, heb je het zelf niet eens door. Als je wilt dat nieuwe vaardigheden beklijven moet je het dus vaak herhalen; de groef moet diep genoeg zijn om je oude gedrag te overschrijven.

Strakke koppelingen. Het gevolg van bovenstaande factoren is dat losse koppelingen in lineaire systemen opeens strak worden getrokken. Wat een betrekkelijk veilig systeem was, wordt in termen van Perrow een omgeving waar normal accidents plaats kunnen vinden. Dit is essentieel, want het is het kantelpunt tussen jouw individuele bijdrage en de kenmerken van het systeem waarin je op dat moment functioneert. Hier wordt het persoonlijke opeens generiek, hier wordt jij de crisis.

Weick over temporary systems in zijn analyse van de vliegramp op Tenerife

VUCA. Deze dynamische visie op Perrow’s theorie is relevant voor jou als crisismanager, omdat je vaak functioneert in omgevingen die VUCA zijn: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Dat versterkt de dynamiek van de NAT, er ontstaan zogenaamde temporary systems, tijdelijke systemen. Wat eerst een veilige situatie was, wordt opeens dus een onveilige door tijdsdruk, onvolledige informatie, tunnelvisie enzovoorts. In welke mate de koppelingen strakker worden en complexer is mede afhankelijk van jou als persoon en / of je team.

Complex Adaptief Systeem. Je moet als crisismanager beseffen dat er een sterke individuele- en team-component zit in situaties die als stressvol omschreven worden. Je kan het incident dus nooit los zien van wie jij bent, wat het team kan en wat het gezamenlijk verleden is. In die zin ga je altijd een verbinding aan met het incident en word je deels het incident. Het is een complex adaptief systeem: wat jij doet heeft invloed op wat het systeem doet. Precies daarom is probing een belangrijke tool om complexiteit te managen: doe iets en kijk wat er gebeurt; stem daar de volgende acties op af. Niet alle complexe systemen zijn overigens adaptief. Het meest duidelijke is het weer: wat je ook doet, het gebeurt toch wel en het is desondanks onvoorspelbaar. In dat soort gevallen past een defensieve aanpak.

Personal Resource Management Checklist

In een eerder blog heb ik personal resource management beschreven als het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills) om te voorkomen dat je metacognitie verdwijnt zonder dat je het merkt. Het beste zou zijn als organisaties vangnetten bouwen die dit soort problemen voorkomen. Maar dat kan niet altijd.

Vandaar dus het PRM. De acht factoren van aandacht kun je zien als een kwetsbaarheidsanalyse van de crisismanager. Dat zijn de momenten waarin je zelf de crisis wordt. Je bent er dan opeens onlosmakelijk mee verbonden en het is goed dat je jezelf daar bewust van bent. Om je daarbij te helpen maakte ik deze PRM Checklist. Tien vragen aan jezelf om te checken waar je metacognitie zit. Zet ze op een kaartje en kijk er af en toe eens op tijdens crises of oefeningen.

Hoe hoog zit je stem en je ademhaling?
Hoe hard moet je werken om het rond te krijgen?
Ben je niet te optimistisch over hoe het gaat?
Hoe snel gaat de tijd?
Zoom je niet teveel in?
Twijfel je?
Wil je iets heel graag?
Ben je iets aan het afmaken?
Heb je een sterk doel gezet?
Verwacht je iets?

Zorg ervoor dat je deze vragen ergens hebt liggen waar je ze ongevraagd tegenkomt als je in een crisisteam zit. Op je telefoon, in een mapje met relevante info dat je altijd bij je hebt, waar dan ook, als het kaartje jou maar vindt. Jijzelf bent waarschijnlijk zo druk bezig met die crisis dat je metacognitie alweer is verdwenen en je vergeet dat je jezelf deze vragen moet stellen. Want die crises, die ben je zelf.

Update 18 mei 2022; de elfde vraag

Op 27 maart 2022 werden voor het eerst in tijden de Oscars weer in een grote show uitgereikt. De presentatie was in handen van Chris Rock, die een flauwe grap maakte over de vrouw van Will Smith. Het viel niet eens echt op tussen alle andere slechte grappen van Rock.

Maar Smith, die eerst braaf mee zat te lachen op de automatische piloot, besefte zich kennelijk opeens wat er gezegd was en besloot dat niet te pikken. Waarop hij richting het podium beende en Rock in het gezicht sloeg. Niet zozeer hard maar wel ongepast. Vervolgens ging Smith scheldend terug naar zijn plek en werd de ceremonie kort onderbroken om stoom af te blazen.

Daarna kwam hij terug met excuses en een quote van Denzel Washington. Die vond ik eigenlijk het meest interessant. Want wat Denzel had gezegd paste 100% in dit blog over personal resource management.

At your highest moment, be careful; that’s when the devil comes for you.
denzel washington

Don’t lose yourself if you lose yourself. Het is de elfde en enige recursieve vraag: verlies je jezelf niet als je jezelf verliest?

Dit blog is onderdeel van Prohairesis, de kunst om jezelf voor te bereiden op jezelf. Check het out voor meer van dit soort artikelen.

Amsterdam

Stedelijke verdichting

Taxonomie van ongewenste gebeurtenissen

Emergencies & criminaliteit

Disrupties & verstoringen

Infrastructuur

Complexiteitskloof

Crisiskrant

Overwegingen bij een ICT-storing

Dynamieken

Update 26 januari 2024: Rode Koningin

Ongewenste gebeurtenissen

Crisis is een proces

Crisiscommunicatie

Karakteristieken

Blue Ocean Crisiscommunicatie

Lange adem

Update. Pre-bunking en pack journalism

Pre-bunken

Pack Journalism

Overlevingsstrategie

Inzoomlampje

HAZOP

Gidswoorden voor crisisscenario’s

Update 11 juni 2022: de andere scenariovraag

Structurele beheersbaarheid van disrupties

Capaciteit

Interventiemomenten

Incidentele beheersbaarheid van disrupties

1. Situational Awareness level 3

2. Durven en mogen

3. Tijdige communicatie

4. Leren

Afsluitend

Update 25 oktober: politisering van het gas.

1. Typering van ongewenste gebeurtenissen

2. Voor ik een fout maak…..

3. Situation Awareness

4. Ervaring is een organisatie karakteristiek

Samengevat: vier regels

VUCA

VUCA vinklijst

Rumsfeld Matrix

Johari venster

Unknown Unknowns: Terra Incognita

Unknown knowns: De biecht

Known Unknowns: Onzekerheid

Known Knowns: De klassieken

Rumsfeld Matrix: de eerste afrekening

Update: Kwetsbaarcoronabeleid zomer 2021

Known Unknown

Unknown known

Definities ongewenste gebeurtenissen

Maatschappelijk domein

Dynamiek disrupties

Fundamental surprise

Slow burning crisis

Dilemma

Perrow

Acht factoren van aandacht

Personal Resource Management Checklist

Update 18 mei 2022; de elfde vraag

Trending Posts

Categorized Tag Cloud

Archieven

Categorieën