De symbolen van de psychologie van brandbestrijding 5: Het controlelampje

Leestijd: 6 minuten
Ed Oomes, 19 augustus 2014; Update 15 september 2014

In de Big Bang Theory zit een running gag over het ‘check engine’ controlelampje van Penny’s auto. Hij komt in een paar afleveringen terug en de conversatie gaat steeds ongeveer zo:

check engine light on

Sheldon: Your check-engine light is on.
Penny: Uh huh.
Sheldon: Typically, that’s an indicator to, you know, check your engine.
Penny: It’s fine. It’s been on for like a month.
Sheldon: Well, actually that would be all the more reason to, you know, check your engine.
Penny: Sheldon, it’s fine.
Sheldon: If it were fine, the light wouldn’t be on. That’s why the manufacturer installed that light, to let you know it’s not fine.
Penny: Maybe the light’s broken.
Sheldon: Is there a check-the-check-engine-light light?

Nou zijn er natuurlijk controlelampjes in allerlei soorten en maten. Sommige geven informatie over vloeistofniveaus die je bij gelegenheid moet bijvullen, anderen waarschuwen om onmiddellijk te stoppen en de auto aan de kant te zetten. In dit blog gaat het eigenlijk vooral over het principe achter een controlelampje: terwijl je bezig bent met autorijden, wordt er achter de schermen informatie verzameld en gemonitord. Die informatie kan leiden tot een waarschuwing dat actie noodzakelijk is om geen problemen te krijgen. Terwijl je bezig bent je doel te halen (op de bestemming geraken) worden volautomatisch vitale processen gechecked die je bij je doel moeten brengen.

Car-X-Check-Engine-light

De analogie naar het repressief brandweeroptreden is niet moeilijk te maken: terwijl je bezig bent brand te bestrijden (je doel) worden volautomatisch vitale processen gemonitord en wordt er geïnformeerd of ingegrepen als kritieke grenzen worden overschreden. Ik zou ter illustratie drie typen processen willen benoemen: arbo en milieu, logistiek en ondersteuning en tot slot media en omgeving.

Arbo en milieu
Zodra een incident lang gaat duren en er geen levens (meer) gered worden, vervallen allerlei uitzonderingen uit bijvoorbeeld de Arbowet. Dat betekent dat gewoon aan alle bepalingen voldaan moet worden. Zoals het veilig werken op hoogte, het hygiënisch omgaan met vervuild bluswater, arbeidstijden en aflossing, ontsmetten en schoonmaken van vervuilde bluskleding en ga zo maar door. Nog steeds blijkt echter bij langdurige inzetten dat dit niet goed nageleefd wordt: mensen staan uren te werken en worden niet afgelost, verontreinigde kleding gaat mee terug naar huis en als de dag aanbreekt gaat men zonder nachtrust weer aan de slag. Het zou goed zijn als er een vrijgemaakte officier is die dit soort zaken in de gaten houdt en het meldt / ingrijpt als er onveilig en ongezond gehandeld wordt.

Logistiek en ondersteuning
Natuurlijk vinden branden op de meest onmogelijke tijdstippen plaats, zoals ’s nachts en in vakanties, als er geen winkels open zijn. En natuurlijk is het dan lastig om proviand te vinden. Maar ook dan is er diesel nodig, ook dan moet de inwendige mens verzorgd worden. Zeker als mensen uren aan het werk zijn is eten en drinken belangrijk om niet in de problemen te raken. En bestel het een beetje op tijd. De strategie van de voorspelbare afloop laat ook zien hoe lang een incident gaat duren, dus met een beetje planning kan je best een goede catering opzetten. En zet de catering dan ook zo op dat men niet hoeft te rennen om er als eerste bij te zijn omdat het anders op is. Ook hiervoor geldt: belangrijk om deze processen te monitoren en te laten bijsturen met een controlelampfunctie, want het gaat maar al te vaak fout.

Help

Media en omgeving
Bij het bestrijden van brand staat iedereen met zijn rug naar de omgeving. Logisch natuurlijk, maar het is in toenemende mate van belang om in de gaten te houden wat er in die omgeving gebeurt. En dan niet vanwege redding of veiligheid, maar vanwege storybuilding en meningsvorming. Hoe kijkt men naar het incident en hoe wordt er over gecommuniceerd, met name in de social media? Ontstaat er een verhaal, is er kritiek of juist ondersteuning, wat is de impact van het incident in de social media en de publieke opinie? Organiseer een controlelampje en laat waarschuwen als de beeldvorming kantelt en de brandweer bijvoorbeeld van redder opeens dader is. Want dan moet je ingrijpen.

Knoppenmodel
Het mooie is dat bovenstaande processen eigenlijk al beschreven zijn in het Referentiekader Regionaal Crisisplan 2009. Daarin zijn alle processen ondergebracht in het knoppenmodel, zoals hieronder afgebeeld in het procesmodel Brandweerzorg.

Knoppenmodel

De functie van het controlelampje is echter niet het knoppenmodel zelf, noch de processen die er in genoemd worden. Het is een monitoring op de uitvoering van de kwaliteit van die processen, een indicator om in te grijpen en bij te sturen als het niet gaat zoals het moet, om problemen te voorkomen. Het is een vangnet, om de organisatie te helpen zijn doelen te behalen in hectische omstandigheden en om te voorkomen dat er vermijdbare ongelukken gebeuren. En nee Sheldon, we hoeven geen controlelampje voor een controlelampje. Nog niet. Eerst dit maar eens regelen, nietwaar?

Update 15 september 2014: De Regel van Drie.

De regel van drie is ook al benoemd in het blog over ‘Het Stopbord’. Daar was het bedoeld als een manier om je inzet te stoppen als er meerdere signalen tegelijk op oranje gaan, drie keer oranje is rood en er ontstaat mogelijk een levensgevaarlijke situatie. Het symbool van het controlelampje is echter niet direct gericht op het stoppen van een irrationele of levensgevaarlijke inzet, maar op het monitoren van de activiteiten en waarschuwen als er problemen kunnen ontstaan. Zoals gezegd zijn er verschillende soorten controlelampjes, met allemaal een andere functie. Geldt dan ook nog drie keer oranje is rood?

In principe wel. Bij twee keer oranje kan je nog wel doorgaan, maar met de nodige voorzichtigheid. Als er daarna nog meer tekenen zijn van zaken die niet helemaal goed zijn, of niet helemaal duidelijk zijn, STOP dan de inzet. De achtergrond hiervan is gebaseerd op onderzoek in de luchtvaart. Uit heranalyses van ongevallen bleek dat piloten goed zicht hadden op veilige (groene) en onveilige (rode) situaties. Het bleek ook dat suboptimale condities (oranje) op zichzelf geen aanleiding gaven om activiteiten te staken. Maar vooral bleek dat fatale incidenten veroorzaakt werden door 2.5 tot 4 suboptimale situaties die zich tegelijkertijd afspeelden. Het oranje vlak werd rood, de organisatie begeeft zich naar The Edge zoals de onderstaande figuur van Patrick Hudson weergeeft.

Rule of three

Suboptimale situaties zijn er eigenlijk altijd wel. Geen enkele dag of activiteit doet zich voor zonder bijzonderheden. Dat is normally safe. De meeste bijzonderheden zijn dan ook geen directe oorzaak voor falen, maar zijn vaak zogenaamde escalatiefactoren. Ze zorgen er voor dat beheersmaatregelen falen waardoor er indirect opeens wel gevaarlijke of ongewenste situaties kunnen ontstaan. Deze gedachtegang is gebaseerd op het Bow Tie model, zie deze link. Onderstaand rijtje bijzonderheden is gebaseerd op de initiële lijst van Hudson uit dit artikel en dient ter illustratie van mogelijke suboptimale situaties voor de brandweer.

  • Incident: Kleur rook, geluid, hitte, geur, vlam, onduidelijke vuurhaard
  • Materiaal: Vage schades / storingen, niet goede gereedschap bij de hand, veel improvisatie
  • Materieel: Opschaling duurt lang, nog een incident gaande, specialistische voertuigen niet of deels beschikbaar
  • Mensen: Vermoeidheid, onervarenheid, afwijkende ploegsamenstelling (veel aflossers, vrije instroom), sfeer, bijzondere gebeurtenissen (afscheid collega, herdenkingsdag, feestdag)
  • Weersgesteldheid: Koud, warm, storm, regen, bliksem
  • Tijd: Avond, nacht, dag, eerdere activiteiten
  • Plan: Onduidelijk plan, veel wijzigingen, improvisatie, rommelig
  • Media: Veel social media verkeer, traditionele media zijn actief (lokaal / regionaal / nationaal), storybuilding elementen in het incident
  • Milieu: Mogelijk grote milieuschade bluswater, lekkages, besmetting gevaarlijke stoffen

Natuurlijk is de lijst niet compleet, en hij zal ook nooit compleet raken. Hij is slechts bedoeld ter illustratie voor Het Controlelampje, om te blijven monitoren naar suboptimale situaties en bij drie keer oranje te gaan branden als ware het rood.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.