De sturingsdriehoek en planvorming bij de brandweer

Ed Oomes, 12 januari 2014

Inleiding

In dit vierde artikel over de sturingsdriehoek wordt een visie op planvorming gepresenteerd, die de basis kan vormen voor de verdere afstemming en ordening van de diverse plannen en procedures. Planvorming is geen doel op zich. Het is een middel om voorbereid te zijn op kleine-kans, groot-gevolg incidenten (kkgg). In die zin is het heersende sentiment over de obsessie op planvorming en papieren tijgers jammer. Er is namelijk geen sprake van teveel planvorming an sich, maar wel van verkeerde planvorming en niet-geïmplementeerde planvorming. Goede planvorming is namelijk van groot belang voor de ondersteuning van de besluitvorming in het veld. We moeten dus niet minder plannen hebben, maar wel genoeg plannen! Die op elkaar zijn afgestemd, en modulair in elkaar passen als ware het een puzzel. Dat vraagt om een integrale kijk waarin de sturingsdriehoek kan helpen. Die is om te beginnen nog eens kort samengevat. In de artikelen hier, hier en hier kan je de eerste drie delen nog eens lezen.

Sturingsdriehoek

De basisgedachte achter de visie op planvorming is dat planvorming faciliterend moet zijn aan het gedrag van de mensen in het veld. Het moet de besluitvorming op adequate wijze ondersteunen en relevante plannen moeten dus ook tegemoet komen aan de specifieke probleemsoorten waar men in de praktijk mee geconfronteerd wordt. De inhoud van de plannen moet dus passen bij het besluitvormingsgedrag tijdens incidentbestrijding, ongeacht wat er in wettelijke voorschriften over planvorming wordt gezegd. Maar al te vaak dienen wettelijke planvormen vooral bestuurlijke discussies en – verantwoording en komt het operationele deel er te bekaaid vanaf.

Op basis van de theorieën van Rasmussen worden drie gedragstypen onderkend: skillbased, rulebased en knowledgebased gedrag. “At the skill-based level, human performance is governed bij stored patterns of preprogrammed instructions represented as analogues structures in a time-space domain. (..) The rule based level is applicable to tackling familiar problems in which solutions are governed bij stored rules (productions) of the type if (state) then (diagnosis) or if (state) then (remedial action). (..) The knowledgebased level comes into play in novel situations for which actions must be planned on-line, using consious analytical processes and stored knowledge” (James Reason, Human Error blz 43).

Intermezzo: metacognitie                        

Metacognitie is eigenlijk niets anders dan dat je bewust bent van de situatie waar je in zit. Het wordt ook wel situational awareness genoemd. Tijdens een inzet weet je dan of je in een routineklus zit, of in een standaardafwijking. De grens tussen skill en rulebased scenario’s is dun en daardoor gevaarlijk. Ongevallen tijdens repressie gebeuren in overgrote mate tijdens klussen die in eerste instantie als routine werden ingeschat, maar waar men er helaas te laat  achter komt dat er sprake is van een standaardafwijking. Meestal zijn we net op tijd om van gedrag te wisselen (en hebben we het over de engel op de schouder), maar soms ook niet.

In de praktijk zal het gedrag van mensen voor zo’n 60% skillbased worden ingevuld, tegen 30% regelsturing en slechts zo’n 10% kennissturing. Deze drie gedragsoorten kunnen worden weggezet in een driehoek, waarmee een eerste stap naar een ordeningsmodel is gezet. De driehoek is verder opgebouwd uit ervaring en leiderschap. Ervaring is de basis van de driehoek. Naarmate de basis breder is, wordt de driehoek platter en worden bij gelijkblijvend oppervlak de zijden van de driehoek korter. De zijden van de driehoek worden gevormd door kennis (waaronder procedures en /of planvorming) en leiderschap. Zowel de procedures als leiderschap moeten passen bij het gewenste besluitvormingsgedrag. Dat ziet er dan als volgt uit:

Afbeelding1

In deze driehoek is skillbased vervangen door standaards, rule door standaardafwijking en knowledge door afwijking. Leiderschap beweegt zich over de as van coachend naar directief leiderschap. In een later artikel kom ik nog eens terug op leiderschap. Het gaat nu vooral over de kennis-as, en daarvan dan de procedurele- en plankant.

Kennis verschuift van inhoudelijk in de standaards naar structuur in afwijkende, onbekende situaties. Dan vallen we terug op ‘hakken in vakken en zagen in lagen’. Het optreden verloopt in dezelfde as van resultaatverplichting (een kleine brand is brand meester in een kwartier) naar inspanningsverplichting (‘we gaan er op af, maar het is zo’n bijzonder incident dat we er met de gegeven hoeveelheid mensen, middelen en opleiding geen resultaatgarantie op kunnen geven).

Brandweerzorg

Een volgende slag die gemaakt kan worden is de driehoek invullen met de producten van de brandweer. Basisbrandweerzorg is dan de standaard. Het zijn normale incidenten tot en met grote brand, waar geen bijzondere gevaren bij betrokken zijn. Het overgrote deel van de incidenten is standaard en dat sluit dus aan bij de notie dat skillbasedgedrag het meeste voorkomt. Het standaardgedrag wordt frequent geoefend en getraind, waardoor er een vorm van (hand)vaardigheid ontstaat dat tegen een automatisme aanligt. Voor dergelijke vormen van gedrag is realistisch oefenen zeer noodzakelijk.

Standaardafwijkingen zijn incidenten die voorzienbaar zijn, vanwege het risicovolle karakter ervan, maar die vanwege datzelfde risico aan zo veel preventieve maatregelen moeten voldoen dat ze zelden voorkomen. Feitelijk zijn het kleine-kans, groot-gevolg (kkgg) incidenten en zijn ze beschreven in rampbestrijdingsplannen en crisisbestrijdingsplannen. Ondanks het feit dat ze een risico opleveren zijn de achterliggende processen maatschappelijk zo van belang (bijvoorbeeld industrie of transport) dat die processen vergund worden onder voorwaarden. Daar staat dan tegenover dat het risico op enigerlei wijze beheersbaar moet zijn door middel van een adequate repressie. Het is aan de regionale brandweer om die incidenten goed voor te bereiden, onder andere middels relevante planvorming.

Het uitgangspunt is dat een standaardafwijking binnen de eigen regio moet kunnen worden afgehandeld. De maximale brandweermaat wordt dan gezien als 1 compagnie. Zowel de procedures als het leiderschap zullen zich moeten aanpassen aan het grootschalig regime. In het oefenbeleid zullen zeker aan leidinggevenden kkgg scenario’s moeten worden aangeboden. Aangezien dit niet volledig is te verwezenlijken met behulp van realistisch oefenen, is virtueel oefenen hiervoor de aangewezen manier. Dit kan dan nog aangevuld worden met teamtraining (COPI / OT) gebaseerd op simulatie met tegenspel.

When I thought I had all the answers, they changed the questions”. Paulo Coelho.

Afwijkingen worden gezien als worst case scenario’s. De vuurwerkexplosie in Enschede is een worst case scenario, net als bijvoorbeeld de Bijlmerramp. Ze zijn mogelijk, zo laat de praktijk zien, maar een adequate voorbereiding op dergelijke incidenten is onmogelijk. Als het fysieke geweld is gaan liggen, rest dan eigenlijk niets meer dan het herstel van schade. In de volgende driehoek zijn de producten van de brandweer voor wat betreft brandbestrijding weergegeven.

Afbeelding2


Planvorming

Deze visie op planvorming heeft een aantal uitgangspunten:
– Planvorming  moet aansluiten op het product en het daarbij horende      besluitvormingsgedrag.
– Planvorming  moet op enigerlei wijze kunnen worden getest en beoefend in de      oefencyclus. Het heeft geen zin een papieren tijger op te stellen. Het beschrevene in de plannen moet wel werken, en zo niet, worden aangepast. In dit verband is de column interessant over ‘Rapid Intervention is not rapid.
– Het aantal planvormen moet zo veel mogelijk beperkt worden en zo veel mogelijk per planvorm in een vast format worden gegoten. Dat ondersteunt het verwachtingspatroon   van mensen en vergroot de oplossingsgerichtheid.
– De planvorming moet op elkaar worden afgestemd en zo veel mogelijk via  verwijzingen naar elkaar worden doorgelinkt. Eigenlijk ontstaat er een puzzel waarvan alle stukjes in elkaar moeten passen. Zo moet een aanvalsplan van een complex gebouw de elementen van de procedure complexe gebouwen in zich integreren. Tegelijkertijd is de procedure complexe gebouwen een samenstel van werkinstructies die skillbased moet worden      getraind. Geen één plan mag op zich zelf staan, het zijn allemaal building blocks van hetzelfde gebouw.
– Eigenlijk zou elke planvorm moeten bijdragen aan wat we gaan doen; welke stappen we   in de tijd zetten om een probleem (het incident) op te lossen.  Incidentbestrijding is te zien als projectmanagement, men volgt het kritieke pad via mijlpalen die in de tijd zijn weggezet. Daarom zijn goede scenario’s met realistische schadebeelden en de daarbij horende handelingen van levensbelang voor een goede incidentenbestrijding.
– De basis van planvorming is een risico-analyse van het verzorgingsgebied waaruit de scenario’s volgen uit de vorige bullit. De bestrijding van de scenario’s op hun beurt kun je zien als producten van de brandweer.

Het planvormingsgebouw is op de volgende wijze in de driehoek weggezet:

Afbeelding3

– Werkinstructies vormen de basis van het operationeel optreden. Hoe rol je slang, hoe      bedien je de automess, hoe zet je een ontsmettingsveld op. Het is gedrag dat skillbased aanwezig moet zijn anders is de inzet bij voorbaat zinloos. Werkinstructies worden normaliter alleen gebruikt in opleidingssituaties en soms tijdens oefeningen. Op basis van evaluaties en ongevalsonderzoeken worden ze soms opnieuw bekeken en aangepast. Tijdens repressie worden werkinstructies meestal niet gebruikt.
– De bereikbaarheidskaart is een plattegrond met de belangrijkste gevaarsaspecten van een specifiek pand. Hij dient ter ondersteuning van de bevelvoerder en het gebruik ervan moet zo standaard zijn dat het tot skillbased gedrag mag worden gerekend. De inhoud van de kaarten behoort vanzelfsprekend niet tot de routine, het gebruik er van en het interpreteren van de gegevens wel.
– Aandachtskaarten worden ook wel ‘oh – ja’ kaartjes genoemd. Er staat informatie op over dingen die niet veel voorkomen, die men in principe wel weet (er is tijdens opleiding en oefening aandacht aan geschonken) maar waar men niet 100% op het geheugen wil vertrouwen. Bijvoorbeeld de afstand tot een hoogspanningskabel bij blussing, of de schadecirkel van een autobom. Het is ter ondersteuning van situaties die op de grens van skill en rulebased gedrag liggen.
– Een procedure is een algemene beschrijving van handelingen en activiteiten die men in bepaalde specifieke situaties volgt. Zoals de OGS procedure, asbestprocedure en de procedure complexe gebouwen. Een procedure is altijd object onafhankelijk. Anders is het een aanvalsplan. Een procedure is zo veel als mogelijk een samenhangende serie werkinstructies. Deze werkinstructies zijn modulair toe te passen binnen verschillende      procedures. Zo kan men de werkinstructie ontsmettingsveld zowel gebruiken in de OGS procedure als in de asbest procedure. Procedures zijn rulebased: het zijn if – then situaties waar ze worden toegepast. Overigens kunnen vaak uitgevoerde procedures best tot een werkinstructie verworden. De ervaring maakt ze dan skillbased.
– Een aanvalsplan is eigenlijk een procedure op een specifiek object. Zo veel als mogelijk moeten algemene procedures worden geïntegreerd in het aanvalsplan, anders ontstaan er misverstanden. Hoeveel korpsen zijn er niet die een aanvalsplan maken van een complex gebouw, waarna de bevelvoerder bij een incident de procedure complexe gebouwen opstart die niet in het plan is verwerkt. Zo ontstaan er misverstanden die op hun beurt ongevallen kunnen veroorzaken.
– Een aanvalsplan is ook een rulebased instrument, maar vanwege het specifieke      karakter ervan en de mindere algemene toepasbaarheid staat hij dichter bij      knowledgebased gedrag en minder dicht op de routine dan een procedure. Let wel: dit kan dus per kazerne verschillen, afhankelijk van de plek in het verzorgingsgebied!
– Aanvalsplannen en procedures zijn monodisciplinaire instrumenten. Een      crisisbestrijdingsplan (CBP) is een multidisciplinair instrument: het beschrijft een gecoördineerde inzet van diverse hulpdiensten. Een CBP zou eigenlijk een verzameling, een ordening van (monodisciplinaire) aanvalsplannen, procedures, aandachtskaarten en werkinstructies moeten zijn. Aangevuld met specifieke informatie die niet in lagere planvormen opgenomen is.
– Het uitgangspunt van het CBP vormen de te bestrijden scenario’s, beschreven in      schadebeeld (slachtoffers en oppervlakte). Het geeft doelen weer in de tijd, mijlpalen op een kritiek pad. Wat is er bereikt in het eerste kwartier, wat in het eerste uur, eerste dag, tweede dag, eerste week desnoods. Het moet voor de operationele diensten zo veel als mogelijk aansluiten op de andere planelementen: de operationele diensten moeten      immers iets aan de fysieke werkelijkheid veranderen en dan kom je vroeg of laat toch weer terecht bij de werkinstructies.
– Tot slot bevat het CBP afwijkingen van het crisisbeheersingsplan. Alle standaard crisisbeheersingsprocessen, zoals opvang & verzorging of voorlichting, worden niet in een CBP opgenomen tenzij ze afwijken van de standaard in het crisisbeheersingsplan. Een CBP ligt op de grens van rulebased en knowledgebased gedrag.
– Het crisisbeheersingsplan (CP) bevat een beschrijving van alle processen,      bevoegdheden en verantwoordelijkheden in de veiligheidsregio. Het is een raamplan dat op alle ramptypen en crisis moet worden toegepast, ook op worst case scenario’s die niet voorzien zijn middels een CBP of een aanvalsplan. Vanwege dit algemene proceskarakter sluit het per definitie aan op knowledge based gedrag.
– Dit  planvormingsgebouw gaat alleen maar werken als alle andere tussendoortjes over werkwijzen en dergelijke worden gestopt. Dus geen mailtjes meer, halve teksten die worden verstuurd of op het prikbord gehangen. Alleen de afgesproken planvormen mogen gehanteerd worden.
– Daarnaast moet er gecommuniceerd worden over het plangebouw (je kan het ook het handboek noemen). Welke wijzigingen zijn er die permanent zijn, welke aanvullingen zijn er, etcetera. Ik maak dan graag gebruik van het oude systeem dat ik bij brandweer Amsterdam leerde: dagorders en mededelingen. Dagorders zijn formele wijzigingen op      de bestaande procedures en planvormen. Daarmee wordt een wijziging aan het      systeem formeel bekrachtigd, bijvoorbeeld een aangepast scenario      tankbrandbestrijding. Mededelingen zijn altijd tijdelijk en hebben geen invloed op het formele systeem. Zo kan je bijvoorbeeld het al dan niet bevaren van wateren tijdens vorstperiode als een mededeling bekend maken. Na de vorstperiode verdwijnt hij weer.

Tot zover de visie op planvorming. Kern van het verhaal is dat je weet welke producten (scenario’s) je gaat leveren, wat je daar voor nodig hebt en dat je dat vervat in adequate plannen die op elkaar zijn afgestemd. Als building blocks van één groot gebouw.

Meer lezen, De Sturingsdriehoek deel 5: Uitgangspunten voor een lerende organisatie

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.