Leestijd: 7 minuten

Deze pagina over de vliegramp op Tenerife is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een korte inleiding over de psychologie achter een vliegtuigcrash. Dit is te zien als vervolg op dit blog over de controlelampjes van de crisismanagers.

Daarna volgt een korte omschrijving van de gebeurtenissen, met aansluitend een aantal foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen. Er is veel meer over de ramp op Tenerife te vinden dan ik hier kan weergeven, dus zoek vooral door als je nog meer wilt weten.

De psychologie achter een vliegtuigcrash

Achter de volgorde waarin ik mijn blogs schrijf zit geen logica, dus ook niet bij die in het Museum of Accidents verschijnen. Zoals dit blog. The Museum of Accidents is vorig jaar ontstaan als een doorontwikkeling op de brandweercanon, nadat ik het werk van Paul Virilio had ontdekt. U weet wel, die van de uitspraak dat de uitvinder van het vliegtuig ook de uitvinder van de vliegtuigcrash was.

Het idee van het museum is te leren van ongevallen en rampen. Daarom schrijf ik sinds die tijd bij elk museaal incident een blog ter aanvulling op de feiten, als duiding voor het leren. Ieder jaar breng ik dan het incident met het blog opnieuw onder de aandacht; opdat wij niet vergeten wat er gebeurd is en de lessen ons niet zullen ontschieten.

De ramp op Tenerife is uiteindelijk de oorsprong geworden van het crew resource management, waar ik al eerder aandacht aan had geschonken. Dat wil ik voor dit blog niet herhalen. Daarom pakte ik het artikel van Weick uit 1990 er nog eens bij: The vulnerable system, an analysis of the Tenerife air disaster. Kijken welke les ik daar uit kon halen.

Interessant genoeg bleek Weick te schrijven over een paar fenomenen die ik toevallig begin maart in een blog over personal resource management heb beschreven. Daar noem ik het de controlelampjes voor de crisismanager. Het tehardwerken lampje, het inzoom lampje en de lampjes gaatbestgoed, watvliegtdetijd en twijfelniet. Je leest er hier alles over.

Weick beschrijft ook een paar van zulke psychologische valkuilen, die ik hier kort wil behandelen als aanvulling op de eerste vijf controlelampjes van het personal resource management (PRM). Overigens, voor zover ik weet bestaat PRM niet als officiële stroming binnen de human factors. Ik zie PRM als een vorm van zelfkennis van de crisismanager die door het regelmatig te trainen je metacognitie verhoogt en je minder kwetsbaar maakt voor fouten.

Let wel, minder kwetsbaar is niet onkwetsbaar. Maar je moet ergens beginnen.

Stress verhoogt de kwetsbaarheid van besluitvorming

Stress is in de volksmond nogal verworden tot een psychologische staat van zijn; een soort van pre-burnout met gespannen schouders, slechte nachtrust en concentratie problemen. Een structureel probleem.

Maar stress kan ook acuut optreden in een bedreigende situatie. Weick beschrijft het als een discrepantie tussen wat er van iemand gevraagd wordt en wat iemand kan, tussen belasting en belastbaarheid. Wat ik mij nooit beseft had is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het gevraagde binnen handbereik ligt, maar net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren; de stress van de vakbekwamen.

Bij omstandigheden die ver buiten je mogelijkheden liggen ontstaat die stress niet. Waarschijnlijk omdat je je bewust bent van dat feit en eerder gevoelens van lijdzaamheid en berusting zult ervaren dan stress. En het is precies dat bewustzijn, die metacognitie, waar het om gaat: als je die behoudt, heb je een realistische blik op de werkelijkheid en ben je minder gevoelig voor fouten.

Foto Cor Mulder / ANP

Op Tenerife ging dit dus mis. Er waren verzwarende omstandigheden, zoals de onbekendheid met de luchthaven, opkomende mist en tijdsdruk, maar niets wat echt buiten bereik lag. Maar dat veroorzaakte wel stress en dat had tot gevolg dat het bewustzijn vernauwde en de metacognitie vertrok.

In het kader van het PRM noem ik dat het ikhebhetbijna controlelampje. Weet dat op die momenten je stress niveau zo hoog is dat je gevoelig bent voor foute besluiten. Als je dus voelt dat je uit alle macht ergens aan loopt te trekken, heroverweeg dan nog eens of dat wel zinvol is en of je niet beter een andere strategie kunt inzetten.

Stress leidt tot regressie

In de loop van de tijd bouwen mensen ervaring op in hun vak. De kern van die ervaring wordt gevormd door datgene wat het eerst is aangeleerd, noem het maar basisvaardigheden. Naarmate de ervaring toeneemt, neemt de complexiteit van nieuw gedrag toe. Datgene wat het laatst is aangeleerd, is het meest complex. En het verdwijnt onder druk als eerste.

In stress situaties vallen mensen dus onbedoeld terug op oud gedrag. Dit sluit nauw aan bij wat Klein als recognition primed decisionmaking (RPD) heeft betiteld: onder tijdsdruk doen mensen wat ze altijd doen in vergelijkbare situaties. Dit regressie fenomeen geeft het RPD wel nog even een zere angel mee. Kennelijk doet men vooral wat het best is blijven hangen en dat is niet automatisch wat het laatste is aangeleerd.

Foto Cor Mulder / ANP

Het is eerlijk gezegd de vraag in hoeverre voor deze regressie een controlelampje voor de crisismanager zal gaan branden. Ik denk eigenlijk dat je van deze human bias op het moment zelf helemaal niet bewust zult zijn, ook niet indirect. Dat vraagt om een checklijstje met controlelampjes in het algemeen: voel je dat je het druk hebt, dat het te goed gaat, vliegt de tijd, twijfel je, kan je er bijna bij of voel je een enorme neiging er midden in te duiken, weet dan dat je cognitieve ruimte te beperkt is om je metacognitie in stand te houden. Raadpleeg dan je PRM checklist.

Wat er ook nog moet staan op je PRM checklist: de momenten dat je extra kwetsbaar bent voor tunnelvisie waardoor je je cognitieve ruimte limiteert en je metacognitie verjaagt. Mindless moments, noemt Weick die, omdat je namelijk heel druk bezig bent met wat anders: als je iets verwacht, als je iets graag wilt, als je ergens zeer druk mee bent (preoccupied) en als je iets aan het afsluiten bent. In die vier situaties ben je extra gevoelig voor fouten.

De remedie voor al deze situaties is je metacognitiespier trainen en praten. Gaan je controlelampjes branden, zeg het dan. Als iets niet klopt, je vind het raar, het wijkt af, bespreek het. Gooi het in de groep. Het grootste risico is dat niemand wat zegt omdat iedereen aanneemt dat de rest het wel gezien, begrepen, gehoord, gesnapt of geconcludeerd heeft. Pluralistic ignorance noemt Weick het, meervoudige onwetendheid, dat soms ook nog eens versterkt wordt door de onderlinge verhoudingen in een groep. Bespreekbaar maken moet dus al de norm zijn voordat je het nodig hebt tijdens ellende, anders werkt het niet.

Dat is personal resource management in twee zinnen: train je metacognitiespier, herken de controlelampjes en laat alles bespreekbaar maken de norm zijn. Dat is voor mij de les van Tenerife.

Korte omschrijving incident Tenerife

27 maart 1977, Los Rodeos Airport Tenerife.
  • Grootste ramp uit de geschiedenis van de luchtvaart. 583 Mensen kwamen om, slechts 61 inzittenden overleefden de ramp.
  • Er was niet één duidelijke oorzaak vast te stellen, het was een hele rij lines of defense die vielen:
    • De toestellen moesten uitwijken na een bomaanslag op Las Palmas.
    • Tenerife was eigenlijk te klein voor dergelijke grote toestellen, waardoor voor starten / landen en taxiën van dezelfde baan gebruik werd gemaakt.
    • Er waren foute wegwijzers en bebording op airside aangebracht. Dat maakte het lastig orienteren voor bemanningen die er alleen maar kwamen door een uitwijk.
    • Op de toren spraken ze slecht Engels, ze waren onderbemenst en grondradar ontbrak; men had kortom geen grip op de situatie.
    • De 747 vd KLM was net afgetankt, waardoor hij te traag opsteeg.
    • Maar boven alles waren er misverstanden in de cockpit, o.a. door sterke hiërarchische lijnen en door human bias. Zoals ook beschreven in het essay
  • De piloot van het KLM vliegtuig was een zeer ervaren piloot die goed bekend stond en zelfs in reclames voor de KLM figureerde. Maar daardoor voelde de rest van de bemanning zich geremd om zich te uiten. Zeker de first officer, die enkele maanden eerder was ‘afgelest’ door de kapitein.
  • Het incident tussen de boordwerktuigkundige en de gezagvoerder was later reden om meer aandacht te besteden aan de werkstructuur in de cockpit van vliegtuigen, en de mogelijkheid dat ondergeschikten daadwerkelijk tegen een foute handelwijze van een superieur kunnen optreden is sinds die tijd bevorderd en aangemoedigd. Ook cockpitprocedures werden gewijzigd; de hiërarchische verhoudingen werden verminderd en er werd meer aandacht besteed aan het nemen van besluiten na wederzijdse instemming. In de luchtvaartindustrie staat dit bekend als crew resource management.
  • Uit de Nederlandse groep die zich met het bergen en identificeren van de slachtoffers bezig hield, is later het Rampen Identificatie Team (RIT) ontstaan, dat onder meer bij de Bijlmerramp werd ingezet.

Foto’s

Foto Cor Mulder / ANP
Foto Cor Mulder / ANP
Foto Cor Mulder / ANP

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 22 maart 2021