Voor twee jaar geleden had ik nog nooit van rammonitor de Adder gehoord. Tot ik bij het zoeken naar een incident van de dag voor de brandweercanon haar verhaal en de onfortuinlijke afloop tegenkwam. In de jaren na eerste publicatie van dit blog bleken diverse onderzoeken van de Onderzoeksraad voor Veiligheid hier opvallend goed op aan te sluiten.
De gebeurtenis met de Adder had direct mijn belangstelling en eigenlijk staat het al twee jaar op een lijstje om er een side story over te schrijven. Maar ja, er is zo veel te schrijven en er is eigenlijk altijd wel iets actuelers van commentaar te voorzien.
Het kwam er dus steeds maar niet van, totdat de Onderzoeksraad voor Veiligheid deze week haar rapport over medische hulpverlening op de Noordzee publiceerde. De parallellen tussen het zinken van de Adder en het overlijden van de sportduiker zijn te groot om er niets over te schrijven.
Bovendien spreekt de timing tot de verbeelding: in de week dat de Adder in 1882 verging, schreef de OvV dat de medische hulpverlening op de Noordzee beter moest. Precies dat was de conclusie van de onderzoekscommissie die Koning Willem III in het leven had geroepen en in oktober 1882 de aanbeveling deed om kustbewaking te organiseren teneinde de hulpverlening op zee te verbeteren.
Daarmee was de voorganger van de huidige kustwacht geboren.
Op weg naar Hellevoetsluis
Maar eerst gaan we terug naar 4 juli 1882. Toen vertrok de Adder van Amsterdam naar IJmuiden, om vervolgens op 5 juli in de ochtend de Noordzee op te varen. Het doel was Hellevoetsluis, waar de Adder tot oktober betrokken zou zijn bij oefeningen van de Marine.
Feitelijk was de Adder geen schip, maar een vaartuig. Monitoren waren drijvende forten, bedoeld om de riviermonding tegen vijandelijke schepen te verdedigen. Een rammonitor had nauwelijks diepgang maar wel een hoog zwaartepunt door het geschut in de toren. Dat maakte het vaartuig eigenlijk niet zeewaardig.
Door het nemen van allerlei maatregelen kon er volgens de commandanten, die door de onderzoekscommissie gehoord werden, wel op zee gevaren worden bij gunstig weer en tij. Zo zeiden zij onder meer:
- Het omgaan met monitors en in het bijzonder met rammonitors, diende te allen tijde met omzichtigheid te gebeuren en wat het sturen aangaat vereiste dit ook van de meest ervaren zeeman voortdurende oplettendheid;
- Met een rammonitor was het mogelijk om onder gunstige weersomstandigheden, behoorlijk bemand en indien de vereiste voorzorgsmaatregelen genomen worden, veilig over zee van de ene naar de volgende haven te varen;
- Vereiste maatregelen waren het uit voorzorg schalmen van de koekoeken, vastzetten van de toren, dichtmaken van alle openingen. Tevens diende men terug te keren of ergens binnen te vallen als zee en tij ongunstig worden;
- Bij ongunstig weer werden zelfs kleine tochten over zee afgeraden.
Geen actie
En juist daar ging het dus mis.
Was er op 5 juli in eerste instantie sprake van gunstige weersomstandigheden, rond 12.00 stak er een harde westenwind op. Ook het tij keerde: van eb werd het vloed. Er zijn diverse ooggetuigen geweest die de Adder nog hebben zien vechten tegen de elementen. Zo ziet een oud zeeman bij Scheveningen de monitor ‘in de naet van het ty’ varen.
Maar hij ziet ook de golven tegen de toren slaan en de Adder steeds dieper in zee steken. Tegen 18.00 is het voor hem duidelijk dat de Adder de nacht op zee zal moeten doorbrengen.
Een visserschip dat later in de buurt kwam kreeg niet de indruk dat er om hulp werd gevraagd en ging door met vissen. Ook toen later vuurpijlen werden afgestoken en er een stakelvuur werd gestookt, kapte men de netten niet.
Om 8 uur ’s avonds zagen de vissers een sterke opleving van vuur aan boord van de monitor, dat onmiddellijk weer doofde. “Nu is er een ongeluk gebeurd! Nu zou het wel kunnen gebeuren dat zij aan hun eind zijn…”.
Maar ook die conclusie zette de vissers niet om in actie.
Toen de Adder was gezonken….
Toen de Adder was gezonken, gebeurde er drie dagen helemaal niets. Niemand wist waar het vaartuig was en naar later bleek had ook niemand het gemist. Als een soort Schrodingers kat verbleef de Adder ergens op zee en pas als iemand zou gaan kijken zou duidelijk worden of de Adder nog dreef of was vergaan. Maar dat gebeurde niet.
Op vrijdag 8 juli spoelden de eerste wrakstukken op de kust, later op de dag gevolgd door twee lijken. Hun horloges stonden stil op 21.15. Toen was duidelijk dat het slecht met de Adder was afgelopen, maar het zou nog tot 9 juli duren voor de marine besloot een zoektocht in te stellen naar de Adder, echter zonder resultaat.
Het wrak van de Adder werd pas weken later, op 21 juli 1882, door een duiker ontdekt. En daar ligt het nu nog. Alle 66 opvarenden kwamen om het leven.
Onderzoek
Zoals gezegd stelde Koning Willem III een onderzoekscommissie in, die de directe aanleiding van de ramp echter niet wist te achterhalen.
“‘Uwe Commissie meent de meer verwijderde oorzaken van de ramp met vrij groote zekerheid te hebben aangegeven, maar de naaste en directe oorzaak van de ramp ligt in het duister.”
Ik zal hier niet het hele onderzoek bespreken, maar de volgende elementen zijn wel interessant om te vermelden omdat het basisrisicofactoren van ongevallen zijn.
- De techniek was niet in orde. Rammonitor de Adder was niet geschikt om op zee te varen, ook niet met inachtneming van het commentaar van de commandanten. Dat het vaartuig al negen keer niet gezonken was op dezelfde reis lijkt mij nauwelijks een bewijs van zeewaardigheid. De afwezigheid van bewijs is niet het bewijs van afwezigheid.
- Er was slecht gecommuniceerd bij vertrek en door allerlei foute aannames wist niemand dat de Adder al op zee was. Daardoor was er ook niemand die het vaartuig miste en ging er nergens een alarmbelletje rinkelen.
- De standenmaatschappij was in 1882 nog volop aanwezig. Een marineofficier in die tijd zou het zich niet verwaardigen om hulp van een visser te vragen als het niet strikt noodzakelijk was. Een dik ego is niet zelden een belangrijke ongevalsoorzaak.
- Überhaupt was de situational awareness op de Adder onvoldoende. Er was geen loods aan boord genomen die de wateren kende, er is geen hulp ingeroepen van een sleepboot toen het vaartuig niet meer tegen het tij in kon manoeuvreren en er is te laat geprobeerd te keren.
Marine en Kustwacht
De belangrijkste kritiek ging echter naar de Marine, die onvoldoende actief was geweest om een reddingsactie op touw te zetten. De Marine werd een ernstige vorm van lethargie en uitgeblustheid verweten.
Dat laatste hebben diverse marineofficieren zich ter harte genomen. Met 189 collega’s richtten zij de Koninklijke Vereniging van Marine Officieren KVMO op om iets aan die situatie te doen. De KMVO bestaat heden ten dage nog steeds.
Daarnaast werd de eerste versie van de Kustwacht opgericht.
“In de zomer van 1883 werd naar aanleiding van deze ramp ‘het houden van een uitkijk en het rapporteren van in nood verkerende schepen aan Hoofden Kustwacht’ aan het personeel van de Kustverlichting opgedragen. De Kustwacht kwam dus onder het beheer van het Loodswezen.”
Ongeval met de sportduiker
In 1987 werd de huidige Kustwacht opgericht, om de veelheid aan initiatieven en activiteiten op de Noordzee beter te organiseren. Volgens de website van de Kustwacht hebben ze op dit moment 15 taken, aangestuurd vanaf 5 ministeries. Daar hoort medische hulpverlening ook bij, in de taak maritieme hulpverlening, opsporing en redding.
Maar die taak verloopt niet goed, zo concludeerde de OvV in een onderzoek van 7 juli 2016 naar een overleden sportduiker.
“De medische hulpverlening op de Noordzee schiet te kort en dat leidt ertoe dat mensen niet altijd effectieve, veilige en tijdige zorg krijgen. De Kustwacht heeft van de rijksoverheid een te beperkte opdracht gekregen en is daardoor niet berekend op zijn taak om spoedeisende medische hulpverlening op de Noordzee te organiseren.”
De OvV beveelt daarom de minister van Infrastructuur en Milieu aan om samen met de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ervoor te zorgen dat de organisatie van de medische hulpverlening op zee voldoet aan de uitgangspunten van medische zorg in Nederland en dat het aansluit bij manier waarop de medische hulpverlening op land is ingericht.
Wie het onderzoek van de Raad leest, ziet dat er grote parallellen zijn tussen het zinken van de Adder en het verdrinken van de sportduiker. Natuurlijk is de schaal onvergelijkbaar en ook de omstandigheden verschillen.
Maar toch.
In beide gevallen is de directe aanleiding van het ongeval niet gevonden en zijn er een groot aantal indirecte oorzaken aan te wijzen. Die gaan over techniek problemen, misverstanden, miscommunicatie en cultuur. Allemaal basisrisicofactoren die altijd op de loer liggen, hoe geavanceerd de techniek en de organisatie ook is.
Tegelijkertijd kunnen we ook vaststellen dat er heel veel wel goed gaat op de Noordzee, onder andere dankzij de Kustwacht en de KNRM. De ongevallen die door de mazen van het net glippen moeten aanleiding zijn voor leren en verbeteren, voor het opzetten van nieuwe organisatievormen en structuren, voor continue verbetering en voor doorgaan. Dat is de les van de Adder.
Om verder te lezen: uitgebreid artikel over De geschiedenis van de Adder.
Update 5 juli 2025: Freemantle Highway
Op 25 juli 2023 krijgt het Kustwachtcentrum om 23.43 een melding dat er brand is uitgebroken op de Freemantle Highway, die zich zo’n 27 kilometer ten noorden van Ameland bevindt. Omdat er vanuit het schip geen nadere bijstand wordt gevraagd, besluit het Kustwachtcentrum zelf om een brandbestrijdingsactie voor te bereiden.
Die opschaling verloopt echter minder snel dan gehoopt. Om 02.00 is de brand inmiddels zo groot dat zeven leden van de bemanning zichzelf in veiligheid willen stellen door overboord te springen. Zij raken allemaal zwaar gewond, eentje overlijdt zelfs aan zijn verwondingen.
Daarop besloot de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) een onderzoek in te stellen, waarbij ik ook in de begeleidingscommissie een plaats had. Diverse keren vielen mij tijdens de besprekingen de parallellen met de Adder op. Kennelijk is het nog steeds lastig om een goed besturingsmodel voor de Noordzee vast te stellen.
De OvV concludeert dan ook dat de hulpverlening op de Noordzee kwetsbaar is, wat pas goed zichtbaar wordt als er een complexe hulpvraag ligt waarin tussen meerdere partijen gecoördineerd moet worden. Dan ontbreekt het aan een gemandateerd regisseur.
De noodhulpverlening op de Noordzee moet op de kortst mogelijke termijn op orde gebracht worden, schrijft de OvV. Daarvoor is het nodig dat de communicatie en de informatiedeling tussen het Kustwachtcentrum en de ketenpartners op land verbetert.
Aanbevelingen Freemantle Highway
Sinds ik in de begeleidingscommissie zat, ben ik het vanzelfsprekend eens met de conclusies die gepubliceerd zijn. Die citeer ik daarom ook letterlijk:
Om goed voorbereid te zijn op toekomstige incidenten op zee, dient het noodhulpverleningssysteem op de kortst mogelijke termijn op orde gebracht te worden. Daarvoor zijn verschillende verbeteringen nodig, zowel bij de Kustwacht als bij de relevante veiligheidsregio’s. Om te voorkomen dat huidige en toekomstige problemen blijven voortbestaan, doen we de volgende aanbeveling.
Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat, de minister van Defensie en de minister van Justitie en Veiligheid: Committeer u gezamenlijk aan het zo snel mogelijk op orde brengen en houden van het noodhulpverleningssysteem, in voorbereiding op toekomstige incidenten op zee. Benoem expliciet een gemandateerd regisseur om de verbeteringen te coördineren.
Verbeter in ieder geval de volgende punten:
- Digitale informatie-uitwisseling tussen het Kustwachtcentrum en de relevante ketenpartners, bijvoorbeeld door het aan te sluiten op het Geïntegreerd Meldkamer Systeem.
- De afwegings- en besluitvormingsprocessen, opleidingen en oefeningen van het Kustwachtcentrum, door deze aan te laten sluiten bij en waar passend in overeenstemming te laten komen met het systeem van crisisbeheersing op het land.
- De beeldvorming bij incidenten op zee, ten minste door het adequaat uitvragen van informatie bij incidentmeldingen en door snellere beeldvorming op basis van eigen waarnemingen bij incidenten mogelijk te maken.
- De voorbereiding van relevante veiligheidsregio’s op de opvang van een groot aantal slachtoffers van een incident op zee.
Met de les van De Adder zijn we nog niet klaar.
Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 5 juli 2025.
Geef een reactie