Wanderings in crisis

Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise

Leestijd: 7 minuten

Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.”

The things you think about determine the quality of your mind. Your soul takes on the color of your thoughts.

Marcus Aurelius

In 2018 alweer schreef ik een blog over fundamental surprise. Als je wereldbeeld de oorzaak is van crisis, stond er in de titel. Toen ik het terug las snapte ik nog steeds wat ik wilde beschrijven. In die zin vind ik het nog steeds een goed blog. Maar ik zag ook dat er geen definitie in stond van wat een fundamental surprise eigenlijk is. Dat ga ik hier dan eens proberen, in combinatie met de situational surprise.

De situational surprise is relatief makkelijk te beschrijven. Het gaat om een (in principe) eenmalige gebeurtenis, waardoor iemand (of zijn organisatie) verrast wordt omdat het buiten hun inschatting valt van wat normaal of te verwachten is. Maar die gebeurtenis is niet strijdig met het wereldbeeld, de reguliere aannames. Het is alleen een extremere of andere verschijningsvorm dan verwacht was. Dus als je platte dak instort door teveel sneeuw er op kan dat prima een situational surprise zijn.

Een fundamental surprise daarentegen ontstaat doordat je wereldbeeld niet meer overeenkomt met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich ook: zolang je niet meebeweegt met wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan.

Sprekend voorbeeld zijn de inmiddels jaarlijks terugkerende bosbranden in Amerika en Australië. Die worden niet veroorzaakt door falend bosbeheer, wat het situationeel zou maken, maar door klimaatverandering. Dat maakt het fundamenteel.

Dikke Ik

Andere voorbeelden vind je in de industrie, waar men soms krampachtig vast blijft houden aan achterhaalde opvattingen over beloningen, belastingmoraal en shareholders value. Hoe verongelijkter het commentaar, hoe groter de relevance gap en daarmee de fundamental surprise.

Schematische weergave van het ontstaan van een fundamental surprise volgens Zvi Lanir. Interessant is dat hij een incubatieperiode definieert, net zoals Turner deed in zijn klassieker over Man made disasters

Niet zelden zijn grote ego’s en dikke ikken de oorzaak van dergelijke fundamental surprises. Maar dat is niet altijd zo. Kijk maar eens naar Covid-19 als actueel voorbeeld van een fundamental surprise. Niet alleen de pandemie zelf laat dat goed zien, maar vooral ook de structurele verrassingen voor de GGD, RIVM en het ministerie van VWS in de bestrijding ervan. Er wordt continu te laat opgeschaald, te vroeg afgebouwd en achter de feiten aangerend. Daar is nog veel fundamental learning nodig, om in de termen van Zvi Lanir te blijven.

Alleen is de oorzaak in dit geval niet gelegen in grote ego’s, maar in heel andere zaken als naïviteit of foutief gebruik van risicomanagement. Over dat laatste gaat de rest van dit blog: hoe kan risicomanagement leiden tot een fundamental surprise?

“When the unexpected meets with the unprepared, over there we find the greatest astonishments!”

Mehmet Murat Ildan

Het risico van risicomanagement

Als je aan een willekeurig iemand vraagt om te beschrijven wat ‘risico’ is, dan heb je grote kans dat die persoon ‘kans maal effect’ zegt. Risico is daarmee verworden van een onzekerheid tot een getal, iets dat je met een risicomatrix kunt beoordelen en van een waarde kan voorzien. Onder controle, voor verbetering vatbaar of onacceptabel, dan wel iets andere omschrijvingen van dezelfde strekking.

Je kunt er ook smileys aan hangen; groene, gele en rode. Die smileys zou je ook aan elkaar kunnen koppelen en voor elkaar laten compenseren. Je kunt het een stoplichtmodel noemen, alles op een A4 in een overzichtelijke tabel. Precies zoals managers het graag zien: onzekerheid gevangen in een norm, waardoor het lijkt of het meetbaar en beheersbaar is.

Voor zover het situaties betreft die je zelf in de hand hebt, is daar niet heel veel mis mee. Met goeie data over faalfrequenties van bijvoorbeeld buizen, kleppen en afsluiters kun je een veilig systeem ontwerpen tegen aanvaardbare kosten. De essentie is dat je het systeem zelf controleert en beheert en dat je zelf kan bepalen in hoeverre externe factoren er invloed op hebben.

Kansen toekennen

Anders wordt het als het risicodomein grotendeels bloot wordt gesteld aan externe invloeden die je niet onder controle hebt. Als ze VUCA worden. Hoe bepaal je dan het risico? Nog steeds met kans maal effect? Op basis van historische gegevens? Of op basis van ervaring? Maar hoe betrouwbaar is ervaring uit het verleden in de toekomst?

Precies hier begint het punt dat risicomanagement risicovol wordt, bij het bepalen van kansen. Op zichzelf is het inventariseren van ongewenste gebeurtenissen nog niet eens zo moeilijk. Het probleem ontstaat pas als je kansen wil toekennen aan die gebeurtenissen. Vertaal je kans naar frequentie of naar waarschijnlijkheid? Hoe schat je de kans in van iets wat nog nooit is voorgekomen, maar dat wel voorzienbaar is? Hoe vertaal je complexiteit en kettingreacties (onvoorspelbaarheid) naar een kans?

Voorbeeldje: hoe groot acht je de kans dat iemand een bom in je bedrijf plaatst? En hoe bepaal je de plek waar die bom waarschijnlijk wordt neergelegd? Maar als het zo’n waarschijnlijke plek is, zal de boef hem dan toch niet ergens anders neerleggen, juist omdat die plek zo waarschijnlijk is?

Een voorbeeld van een veelgebruikte risicomatrix in de arbo. Opmerkelijk is dat er zowel voor effect als kans verschillende onafhankelijke variabelen aan een getal worden gekoppeld. Dat een activiteit zelden plaats vindt zegt niets over het feit dat het risico zich zal voordoen. Evengoed scoort een milieueffect tot 100.000 euro een 4, wat voor bepaalde bedrijven een reden kan zijn om de normen aan te passen. De risk appetite van organisaties kunnen nogal verschillen.

Ander probleem: doel redeneren. Soms is een effect zo groot, dat de (onbewuste) neiging ontstaat er een heel kleine kans aan toe te kennen. Dat nuanceert het risico dan weer en daarmee lijkt het acceptabel. Wat ik ook wel zag gebeuren: het aanpassen van de risicomatrix (de scoringstabel) om onacceptabele risico’s toch weer acceptabel te krijgen.

Nog zo’n vervelende verrassing: dat een effect dat daadwerkelijk optreedt bij een incident veel harder wordt aangerekend dan de organisatie tijdens de risicoanalyse had gedacht. Omdat bijvoorbeeld de publieke opinie over de organisatie is veranderd of omdat er zich onverwachts escalatiefactoren voordeden tijdens het incident.

Metacognitie

Het is in dit blog niet mijn bedoeling om een volledige risicoanalyse van risicomanagement op te stellen. Wat ik wil laten zien is dat het inschatten van kansen en effecten heel misleidend kan zijn omdat er ingebakken aannames inzitten die zich pas manifesteren als er daadwerkelijk iets mis gaat. En dan is het te laat, is de surprise reeds daar.

Wat er verder nogal eens mis gaat is dat risico’s worden ingeschat door managers die onvoldoende materiedeskundigheid hebben. Daardoor worden risico’s, oorzaken, effecten en escalatiefactoren al gauw door elkaar gehaald in een voor hen onbekend vakgebied. Het is dan niet altijd zo dat de deskundigen daar tegen in durven te gaan. (Daar is dan toch die dikke ik weer)

Bovendien kan een dynamisch incident zich uitbreiden en veranderen, een kettingreactie veroorzaken. Er kan een verstopte gebeurtenis inzitten, zoals ik in dit blog beschreef. En die zie je dan meestal weer niet terug in je risicomanagement, met al die rijtjes statische getallen. Daardoor zie je dat makkelijk over het hoofd.

Zo lang je je niet bewust bent van die ingebakken fouten, is elke ongewenste gebeurtenis een fundamental surprise. Als je wel goed weet wat de waarde is van je risicomanagement, dan is (dezelfde) ongewenste gebeurtenis een situational surprise.

Kredietcrisis jaren ’30: een rij werklozen in een stempellokaal in Amsterdam-Noord, omstreeks 1933.

Het is dus essentieel dat je echt begrijpt hoe het risicomanagement in jouw organisatie is opgezet en wat de uitkomsten, de getallen, precies betekenen. Dat vraagt om metacognitie: weten wat je weet, kennis hebben over je kennis. Misschien zelfs wel een risicoanalyse van je risicomanagement.

Een van de meest recente fundamental surprises was de kredietcrisis, die in de zomer van 2007 begon. De achterliggende oorzaken van die crisis zijn zo complex, dat het nauwelijks mogelijk is voor een leek om te begrijpen wat er precies gebeurd is. De econoom en Nobelprijswinnaar Joseph Stiglitz onderzocht de kredietcrisis en schreef: “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.” Kernachtiger kan je fundamental surprise niet omschrijven.

2 reacties

  1. Jelle

    Eens met je analyse over risicomanagement. Dat verdient zeker nog verdere uitdieping in toekomstige blogs. Onderscheid tussen situational en fundamental surprise vind ik overigens ingewikkeld, deze lijkt mij eerder subjectief dan objectief (zoals je lijkt te suggereren in de blog) en daarmee erg afhankelijk van de persoon die wordt verrast.

    • Ed

      Ja, daar heb je gelijk in: het onderscheid tussen een situational en fundamental surprise is niet eenvoudig. Uiteindelijk valt het allemaal in de categorie human bias, waar Kahneman veel over geschreven heeft. De essentie van een fundamental surprise is dat het wereldbeeld van betrokkenen niet klopt, maar dat ze dat niet doorhebben. Zoals je terecht zegt hangt dat inderdaad van de persoon af of een heel clubje personen in dezelfde organisatie. Bevattelijk zijn mensen met een groot ego, mensen die denken dat hun systemen kloppen zonder dat ze echt weten wat ze nu geloven en naieve mensen. Onder de eerste categorie tref je veel CEO’s en politici. De tweede categorie raakt veel managers die leiding geven aan afdelingen waarvan ze eigenlijk geen idee hebben hoe hun medewerkers dat allemaal schäffen maar zich daarvoor afsluiten (veel gevalletjes dunning kruger) en de laatste zie je veel bij wetenschappers en mensen die geloven dat het boek van Rutger Bregman waar is. Het interessante van een fundamental surprise is dat je objectief kunt vaststellen dat mensen of organisaties worden verrast (zoals deze week het WHO onderzoek in Wuhan en de schoffering van Borrell door Lavrov) maar dat de subjectieve beleving is dat zijzelf met de beste bedoelingen niets fout hebben gedaan.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze site gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑