De harde gevolgen van zachte fragiliteit

Leestijd: 5 minuten

Zachte fragiliteit ontstaat door ongewenste effecten van menselijk gedrag in een organisatie. Dat kan van alles zijn. Machtsmisbruik, pesten, bukken als het belangrijk wordt of afhaken door de zoveelste reorganisatie. Wat het allemaal gemeen heeft: het is slecht meetbaar en de fragiliteit van de organisatie neemt toe.

Vol verwachting zitten de ingenieurs voor het raam van de cabine tijdens de testrit op de Kamperlijn tussen Kampen en Zwolle. “Hij kan 140”, zegt de projectleider trots, “trap hem op zijn staart, Henk, gassen met dat ding”

Glunderend duwt Henk de handel naar voren. 80, 100, 120, 140….opeens golft de trein omhoog en weer omlaag, alsof hij surft, waardoor hij los komt van de bovenleiding. Henk remt af en rijdt de trein noodgedwongen op een sukkeldrafje door.

De bodem is te slap voor deze snelheid, zo blijkt later. Ergens in het voortraject is er iets over het hoofd gezien omdat de ingenieurs hun aannames niet goed hebben uitgesproken, schrijft Twijnstra & Gudde in een evaluatie. Het systeem was daardoor fragieler dan gedacht, wat zich pas fysiek manifesteerde tijdens de eerste testen.

Eigenlijk waren deze testen dus een triggerincident. Het legde bloot wat er onder de oppervlakte al niet klopte. Niet de testen waren dus het probleem, maar datgene wat structureel mis ging. Er was een interne crisis die niet werd gezien. Zachte fragiliteit met een hard gevolg.

Soft skills

Onbedoelde effecten van gedrag waren natuurlijk al veel eerder de oorzaak van ongewenste gebeurtenissen. Op 27 maart 1977 vlogen twee 747’s op Tenerife tegen elkaar aan. De grootste vliegtuigcrash aller tijden.

De ramp werd grondig onderzocht en daaruit kwam kort gezegd dat er vooral veel mis was gegaan in de communicatie tussen de piloten onderling en daarnaast met de luchtverkeersleiding. Niet uitgesproken aannames, grote ego’s en slechte besluiten.

Als antwoord daarop ontstond het crew resource management: teams leren beter met elkaar te werken, zowel in de groep als er buiten. Die vaardigheid wordt soft skills genoemd, als tegenhanger van de harde vakkennis, de hard skills.

In mijn zoektocht naar het eerder bewust worden van crises heb ik fragiliteit beschreven als de kwetsbaarheid van een organisatie of systeem. Deels gaat dat in harde terminologie als redundantie en multifunctionaliteit. Je kan vaak meten hoe hard de boel rammelt: slecht management, geen structuur, te weinig cashflow.

Maar na het lezen van ‘Schrijver zijn’ van Hilary Mantel (geweldig boek) besefte ik dat er ook zoiets moest zijn als zachte fragiliteit. Conform het onderscheid tussen hard- en soft skills in het crew resource management. Maar dan breder.

Hoe ontstaat zachte fragiliteit?

Zachte fragiliteit zie ik als de ongewenste effecten van gedrag in een organisatie. Omdat mensen elkaar niet vertrouwen, bijvoorbeeld, en niet alles eerlijk zeggen.

Of omdat ze hun aannames niet uitspreken, zoals bij de Kamperlijn. Dan ga je belangrijke informatie missen en wordt je situational awareness beperkt. Je ziet niet meer wat er echt gebeurt, maar dat weet je niet. Je schuift richting een fundamental surprise. Zachte fragiliteit met een hard gevolg.

Dat fragiliteit zacht is, betekent dus niet dat er geen grote problemen kunnen ontstaan. Kijk maar naar #MeToo: dat laat op verschillende terreinen zien hoe een foute cultuur van seksueel grensoverschrijdend gedrag kan escaleren. De Voice of Holland bijvoorbeeld was een succesvol TV programma, maar heeft zichzelf kapot gemaakt omdat het zijn zachte fragiliteit niet zag.

Zachte fragiliteit sluipt namelijk meestal langzaam je organisatie binnen. Omdat mensen steeds harder gaan liegen, bukken en afhaken. Dat ondermijnt de organisatie. De mensen die niet vertrekken, wennen eraan en gaan het normaal vinden.

Kwetsbaarheden kunnen daarnaast ook ontstaan door toevallige omstandigheden. Toen iedereen tijdens Corona thuis werkte, verdwenen de dagelijkse koffiemachinepraatjes. Daardoor miste je de roddels en toevalligheden, de dingen waarvan je niet wist dat je ze moest weten.

De Teamsgesprekken die overbleven waren puur instrumenteel. Over de harde kwesties waar je zelf achteraan ging, over geld en kwaliteit. Het sociale cement dat de boel altijd aan elkaar lijmde, verdween. Dat maakte veel organisaties kwetsbaar voor de vliegende opstart na de pandemie.

Stil protest

Maar soms is ongewenst gedrag ook een stil protest tegen besluiten van het management. Zoals bij een fabriek op de Maasvlakte waar een nieuwe controlroom werd geïnstalleerd, die na een half jaar nog steeds niet goed functioneerde.

Ze vlogen een consultant in die bij zijn eerste bezoek zag hoe bij de ploegwissel nieuwe medewerkers stonden te stuntelen met het aantrekken van rubber handschoentjes. Daar is een heel eenvoudig trucje voor, dat ervaren operators standaard gebruiken: erin blazen.

Zijn conclusie was duidelijk: de medewerkers praten niet met elkaar, helpen elkaar niet en het management ziet het niet eens.

Wat dit laatste voorbeeld laat zien is dat waar zachte fragiliteit is, harde fragiliteit vaak niet ver weg is. Ze lopen in elkaar over en versterken elkaar. Het wordt vlek op vlek.

Hoe voorkom je een crisis door zachte fragiliteit?

Zachte fragiliteit is een lastig fenomeen. Alleen in dit blog zie je al een paar heel verschillende voorbeelden van ongewenste effecten van gedrag met een hard gevolg: niet uitspreken van aannames, grote ego’s, grensoverschrijdend gedrag en machtsmisbruik, slechte interne communicatie en stil protest.

Voorkomen van zachte fragiliteit begint dus met goed kijken.

Zet je antropologische bril op en observeer. Lees tussen de regels van gesprekken. En detecteer wat de ongewenste consequenties van (ingesleten) gedrag zijn; hoe fragiel wordt de organisatie als het zo door gaat?

Het moet dus wel een multifocale bril zijn, voor dichtbij en veraf. Waar staan we nu en waar gaan we heen? Wat komen we onderweg tegen aan mogelijke kwetsbaarheden die kunnen leiden tot een crisis?

Maak die bespreekbaar. Laat zien waar de organisatie onbewust onbekwaam is. Of zoals ik leerde bij aviation security: if you see something, say something. Precies zo is het met zachte fragiliteit.

---

Dit blog staat in het hoofdstuk over Fragiliteit. Het is onderdeel van het Crisis Awareness Framewerk.