Dit blog over een fataal ongeval bij de brandweer van Warwickshire is al een oudje. Ik vond het laatst weer terug en besloot het op te nemen in het Museum of Accidents. Niet alleen vanwege het dramatische incident zelf, maar ook vanwege de juridische nasleep.
Op 2 november 2007 breekt er brand uit in een opslagloods in Atherstone-on-Sour, Warwickshire, UK. Het is dan ongeveer 17.30, en de loods bevat feitelijk niet veel meer dan pallets, oude meubels en verpakkingsmateriaal. Nadat het de medewerkers van de loods niet is gelukt om de brand zelf te blussen, waarschuwen ze de Warwickshire fire and recue.
Inzet Brandweer
Die arriveert rond 18.00 met twee spuiten. Men vindt de omstandigheden rondom de brand verdacht. Er is veel rook, in een grote loods zonder duidelijke ontstekingsbronnen en het lijkt wel of er meerdere vuurhaarden zijn. De Officer in Charge geeft opdracht een binnenverkenning uit te voeren in de loods, de vuurhaard op te sporen en te blussen.
Team Red 1 gaat naar binnen, onder dekking van een hoge druk. Zoals men wel vaker doet, eigenlijk. Je kan immers niet van buiten afblussen in een gebouw. Redding is niet noodzakelijk, er zijn geen mensen meer binnen.
De verkenning loopt niet echt van een leien dakje. Het pand is groot, er is vrijwel geen zicht door de zware rookontwikkeling en de temperatuur is hoog. Dan, omstreeks 19.15 wordt er een noodsignaal afgegeven door de aanvalsploeg. De vier man die binnen zijn gegaan, zijn elkaar kwijt geraakt.
Direct wordt een reddingsploeg van vier brandwachten ingezet. Die treffen na lang zoeken één van de vier brandweermensen aan in een paniekerige toestand. Zodra hij zijn redders ziet, schrikt hij en vlucht weg, de rook weer in. Direct worden er extra reddingsteams ingezet, maar het is te laat.
Om 21.15 worden de levenloze lichamen van twee brandweermensen gevonden op de eerste verdieping van de loods. Tegelijkertijd stopt men de redding; het gebouw is te instabiel geworden voor een verdere binnenaanval. Gebouw in brand, geen brand in een gebouw.
Uiteindelijk worden er 16 spuiten ingezet, met 80 man. Totale inzetduur na terugtrekking was vijf uur. Met als meest trieste resultaat: 4 dode brandweermannen.
Onderzoek Openbaar Ministerie
Na de brand begint de Health and Safety Inspection een onderzoek. Al snel komen er aanbevelingen uit die te maken hebben met informatievoorziening tijdens uitruk, analyse van high risk buildings en kennis van het verzorgingsgebied.
Maar daar houdt het niet op.
Het Openbaar Ministerie (OM) heeft grote twijfels over de legitimiteit van de inzet. Oftewel, men veronderstelt dat de binnenaanval een te groot risico was gezien de omstandigheden ter plaatse. Waarom zou je het leven wagen van brandweermensen voor een brand in een leeg gebouw, zo vraagt men zich af?
Ondertussen pakt het OM flink door. Uit een onderzoek dat ruim 4,5 jaar ging duren, 1100 interviews heeft gevraagd en ongeveer 4,5 miljoen pond heeft gekost volgde uiteindelijk een aanklacht tegen drie officieren: dood door schuld wegens grove nalatigheid.
Deze aanklacht gaat niet om het betreden van brandende compartimenten an sich. Het gaat er om wat het doel van de inzet is, en of het nut van de inzet opweegt tegen de risico’s voor het eigen personeel.
Dit gaat dus over de werkcultuur van de brandweer: waarom doen we wat we doen, en hoe kunnen we ons verantwoorden over onze acties?
Eigenlijk is deze vraag de basis waarop we in Nederland begonnen zijn met de nieuwe brandweerdoctrine. Hoe kunnen we een manier van werken beschrijven en uitvoeren die recht doet aan zowel de veiligheid van de brandweermensen als die van de maatschappij?
Operational Risk Assessment
De Engelse brandweer kent een deeldoctrine die Operational Risk Assessment heet, met de volgende drie uitgangspunten.
- We may risk our lives a lot, in a highly calculated manner, to protect saveable lives. Dat noem ik de offensieve binnenaanval
- We may risk our lives a little, in a highly controlled manner, to protect saveable property. Dat is te zien als de defensieve binnenaanval of de offensieve buitenaanval. Er is nog iets te redden en daar koppel je een doel aan die de risico’s van de inzet verantwoorden.
- We will not risk our lives at all for lives or property that are already lost. En dat is dan te zien als de defensieve buitenaanval.
De situatie in Engeland is niet helemaal vergelijkbaar met die in Nederland, omdat de rechtssystemen verschillen en er ook verschillen zijn in de mate waarin de doctrines voorschrijvend zijn in hun wijze van inzetten.
Maar er is ook een overeenkomst: op enig moment gaat de civiele wereld zich bemoeien met de brandweer, als die zichzelf niet op orde kan krijgen. Dat de brandweer een dodelijk ongeval soms (onterecht) ziet als risico van het vak wordt juridisch gelogenstraft. Maatschappelijk vindt men het onaanvaardbaar.
De actie ligt nu bij de brandweer zelf. Met behulp van de nieuwe brandweerdoctrine kunnen we justitiële ingrepen een stap voor zijn, maar belangrijker nog, het voorkomt onnodige ongevallen met collega’s.
Vooral dat is alle moeite meer dan waard.
Geef een reactie