Reading time 9 minutes

Deze pagina over de brand in Huis ter Duin is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de offensieve binnenaanval. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door foto’s die een (beperkt) beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Offensieve Binnenaanval

Ergens eind jaren negentig liep ik stage bij diverse korpsen in de UK. De gelijkenis met de Nederlandse brandweer vond ik treffend. Dezelfde betrokkenheid van de mensen, dezelfde focus op redding en brandbestrijding. En dezelfde problemen met dodelijke ongevallen tijdens brandweeroptreden. In Nederland verschenen toen enkele onderzoeksrapporten, zoals de ‘Risico’s van het vak’ (van BZK) en ‘Veiligheidsrisico’s bij repressief brandweeroptreden’ (van het IFV). In mijn ogen nog steeds relevante (en verplichte) vakliteratuur.

In Engeland was men inmiddels gestart met de Dynamic Risk Assessment (DRA) om het risicobewustzijn tijdens brandbestrijding te vergroten. Net als hier was men er daar achter gekomen dat dodelijke ongevallen zich voornamelijk voordeden tijdens inzetten, waarbij je je achteraf afvroeg waarom men überhaupt naar binnen was gegaan. Volgens de Engelsen zou een systeem van continue risicoanalyse tijdens brandbestrijding dit probleem moeten voorkomen. Daartoe heeft men flowcharts ontwikkeld (Google eens op dynamic risk assessment) en een aantal uitgangspunten die de DRA ondersteunen:

“We may risk our lives a lot, in a highly calculated manner, to protect saveable lives.

We may risk our lives a little, in a highly controlled manner, to protect saveable property.

We will not risk our lives at all for lives or property that are already lost.” 

Een ieder met enig rationeel denkvermogen zal deze uitgangspunten onderschrijven. Toch is het niet de ultieme oplossing van het probleem. De Nederlandse onderzoeken hadden namelijk aangetoond dat veel inschattingsfouten niet zozeer rationeel tot stand kwamen (dus bewust), maar dat veeleer irrationele besluitvormingsprocessen (dus onbewust) de oorzaak waren van te risicovolle inzetten.

In andere woorden: de landbouwers hadden een analytisch kader bedacht waar de jagers in het veld geen gebruik van maken. Oftewel, er is nog een vertaling noodzakelijk van het gewenste gedrag in theorie naar acties in de praktijk. Er moet een nieuwe normaliteit gecreëerd worden, waarin nieuwe methodes volledig in de dagelijkse systemen zijn geïntegreerd.

Dit kwartje is langzaam gaan vallen na het dodelijk ongeval in De Punt. Toen is voor het eerst een analytisch kader gepresenteerd dat een onderscheid maakte over twee dimensies met uiteindelijk vier standaard inzetsystemen. Offensieve en defensieve binnenaanval enerzijds, en de offensieve en defensieve buitenaanval anderzijds.

Maar daarmee zijn we er nog niet. Het formuleren van vier standaards is één ding, het vertalen naar een bruikbare inzetsystematiek en les- en leerstof, alsmede oefenprogramma’s, is nog heel wat anders. Inmiddels ben ik er van overtuigd dat een grondige landbouwersanalyse de start moet zijn van de verandering. Als dat eenmaal is afgerond en vastgelegd, kan de vertaling volgen naar bijscholing en oefening van de jagers.

Wat zou er in een analyse van de offensieve binnenaanval allemaal aan de orde moeten komen? Een paar overwegingen mijnerzijds. In de eerste plaats moet de definitie van binnenaanval worden verscherpt. Gaan we naar binnen om te redden of om brand te blussen? Laten we er van uitgaan dat we naar binnen gaan om te redden, conform het eerste uitgangspunt van de DRA.

Daaruit volgt dat het slachtoffer zich op een plaats bevindt waar geen andere hulpverleners, zoals BHV-ers, aanwezig zijn. In die zin zou een offensieve binnenredding zich dus moeten beperken tot woningen. In vrijwel alle andere verblijfsruimtes is er sprake van een vorm van (bedrijfsmatige) exploitatie op grond waarvan je een BHV zou mogen verwachten en de brandweer dus geen redding meer hoeft te verrichten. In dergelijke situaties gelden de andere twee uitgangspunten van de DRA.

Als het doel van de inzet een redding is in een woning, dan is het middel een binnenverkenning. De kwaliteit van de binnenverkenning wordt bepaald door de snelheid. Dan is de vraag: hoe snel verkennen we eigenlijk? Hoe veel m2 per minuut kan een ploeg verkennen? Helaas is zo’n kengetal op dit moment niet voor handen. Dat zou een mooi onderzoek zijn voor de Lector Brandweerkunde.

Op basis van wat observaties tijdens oefeningen kom ik uit op zo’n 10 m2 per minuut in risicovolle omstandigheden. Als je dan voor een woning zo’n 100 tot 120 m2 als standaard neemt, dan moet je concluderen dat voor een redding eigenlijk twee standaard spuiten noodzakelijk zijn. Immers kun je met 20 minuten ademlucht slechts 10 minuten uittrekken voor de heenweg, rekening houdend met een verhoogd luchtgebruik op de terugweg door het sjouwen van het slachtoffer.

Wat betekent dit voor het aflegsysteem? Als je uitgaat van een standaardinzet waarbij de aanvalsploeg en de waterploeg allebei een straal meenemen, kun je vaststellen dat die 10m2 verkenning niet gehaald gaat worden. In die zin is redding dus een standaardafwijking: de aanvalsploeg gaat zonder straal naar binnen, gedekt door de waterploeg in de terugtochtwaarborging met een HD.

Mocht de snelheid dan nog steeds de beperkende factor zijn voor redding, dan is er nog de ‘kamikaze-inzet’: de aanvalsploeg gaat nog steeds naar binnen, maar de terugtochtwaarborging geschiedt door nummer vier, waarbij de bevelvoerder met nummer drie de tweede verkenningsploeg wordt. Eén en ander is natuurlijk situationeel afhankelijk, zoals de brandsnelheid, complexiteit van het pand, opkomsttijd van de tweede spuit en zo verder. Maar het is allemaal conform het eerste uitgangspunt van de DRA.

Dit essay schreef ik in 2015 als blog naar aanleiding van de ontwikkeling van het kwadrantenmodel. Bij de brand in het Huis ter Duin stond zo’n denkgereedschap helaas nog niet ter beschikking, pas 25 jaar na dato en een paar andere fatale ongevallen verder, zoals de Motorkade, zijn er systemen ingevoerd om veiliger te werken.

Korte omschrijving incident Huis ter Duin

Datum  25 januari 1990
Locatie en type object  Hotel Huis ter Duin Noordwijk
Type incident  Brand in een hotel
Bijzonderheden
  • Nederland werd geteisterd door een orkaan, die snelheden van 180 km per uur bereikte.
  • De regionale alarmcentrale was daardoor zowel telefonisch als via de mobilofoon onbereikbaar. Deze was overbelast door de vele schademeldingen.
  • Pas toen de brand de automatische brandmeldinstallatie in werking stelde, kwam het signaal door op de alarmcentrale. Men nam aan dat het stormschade betrof en stuurde een HV,
  • Ter plaatse bleek het een brand te zijn, die zich niet ernstig aan liet zien. Toen de TAS ter plekke kwam, is die op verkenning uit gegaan.
  • Brand breidde zich 20 minuten later onverwacht zeer snel uit, waardoor men terug moest trekken.
  • Drie brandweermensen verloren hun leven omdat zij zich niet snel genoeg konden terug konden trekken bij de snelle branduitbreiding.
  • Door de storm verwaaiden de stralen tot sproeiers en door het enorme gebulder werden sommige mededelingen per portofoon niet gehoord.
  • De onderlinge portofoon verbindingen leverden bij herhaling problemen op.  Kort voor de vlamoverslag is vergeefs geprobeerd om contact te krijgen met de brandweerlieden bij de tweede straal.
  • De Directie Brandweer van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en de Inspectie voor het Brandweerwezen gelastten onmiddellijk een diepgaand onderzoek naar de ramp. Men wilde vooral weten wat de oorzaak van de snelle uitbreiding was en van de dubbele flash-over.

Meer informatie

Onderzoeksrapport BZK

25 jaar later

Foto ANP Arthur Bastiaanse
Foto ANP Arthur Bastiaanse
Foto uit het onderzoeksrapport