Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de ramp in het Hillsborough stadium is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de relatie tussen strafrecht en rampen. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door beeldmateriaal dat een (beperkt) beeld geeft van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met enkele links naar andere informatiebronnen.

Bureaucracy is a construction by which a person is conveniently separated from the consequences of his or her actions.

Nicholas Taleb

Skin in the Game

De Hillsborough voetbalstadiumramp van 15 april 1989 is er eentje in een lange rij. Dicht bij huis was er de Heizelramp 29 mei 1985, waar 39 doden vielen toen supporters van Juventus en Liverpool slaags raakten. De grootste stadionramp in aantallen slachtoffers was op 24 mei 1964 in Lima, waar maar liefst 318 mensen de dood vonden in een gigantische vechtpartij.

De rode draad in alle stadionrampen is de combinatie van op hol geslagen menigtes met fouten rondom nooduitgangen, hekken en crowd management. De beelden van die rampen zijn vaak schokkend; onbegrijpelijk dat de mens zich in grote groepen op die manier gaat gedragen. Hoe kan dat geweld beteugeld worden?

Eén van de manieren die wordt toegepast is strafrecht: het vervolgen van betrokken functionarissen alsmede hulp- en ordediensten. Dat justitiële aspect maakt Hillsborough tot een relevante casus in het Museum of Accidents. Vooral omdat alles zo lang geduurd heeft. Pas in 2019 vonden er definitieve uitspraken van rechtbanken plaats, dertig jaar na dato. Vrijwel iedereen werd vrijgesproken, op een directielid van het stadion na. Tot grote onvrede van de family support group.

“The question I’d like to ask all of you, and people within the system, is who put 96 people in their graves,” she said, “who is accountable?”

Margaret Aspinall, the Hillsborough Family Support Group

Hoe begrijpelijk die hartenkreet ook is, het is nog maar de vraag in hoeverre het strafrecht hier een rol in kan en moet spelen. Ik ga die vraag hier niet volledig (kunnen) beantwoorden, al was het maar omdat ik geen jurist ben. Toch wil ik er wel wat over zeggen, zowel vanuit het oogpunt van veiligheid als vanuit de hulpverlener.

Dat deed ik al eerder naar aanleiding van de Herculesramp, zowel in de casus uit het Museum of Accidents als in dit (oude) blog Heisse Brei. Ook in dit betoog over de noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen gaat het over de spanning tussen strafrecht en veiligheid.

Mijns inziens moet je heel terughoudend zijn in het toepassen van strafrecht na rampen, omdat het uiteindelijk de veiligheid niet ten goede komt en zelfs onveiligheid kan veroorzaken. Niet in wat al geweest is, maar in wat nog zal komen. Maar het ligt genuanceerd, ik zal dat hier uitleggen.

Hulpverleners en redders

Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. Je kunt alleen die beleggingsadviseur vertrouwen die zelf geld heeft zitten in de aanbevelingen die hij doet. Dat is geen belangenverstrengeling, zegt Taleb, maar een beleggingsverzekering.

Avoid taking advice from someone who gives advice for a living, unless there is a penalty for their advice.

nicholas taleb

Als je die skin in the game gedachte doortrekt naar hulpverleners op de plaats incident, die hun lijf en leden in de bestrijding van een ramp gooien, moet je concluderen dat die redders alles te verliezen hebben; hun eigen leven, dat van hun collega’s en de mensen die ze proberen te redden. Letterlijker dan dat zal skin in the game niet gauw worden.

Mijn stelling is dat die mensen in principe nooit strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden, tenzij er sprake is van aantoonbare opzet dan wel sabotage. Want een besluit met heftige gevolgen, genomen in een uitzonderlijke situatie waar ze zelf in levensgevaarlijke situaties geopereerd hebben, zadelt hulpverleners met zo’n groot schuldgevoel op dat ze eigenlijk al levenslang hebben. Waarom zou daar nog een juridisch traject bovenop moeten?

Belangrijk is vooral om te leren van de situatie en de keuzes die gemaakt werden. Dat lukt het best in alle openheid en transparantie. Vervolging zal alleen maar leiden tot een gesloten cultuur en terughoudend, defensief optreden van hulpverleners in vergelijkbare situaties. Op den duur veroorzaakt dat juist meer slachtoffers, niet minder. Strafrecht heeft op die manier dus een averechts effect op veiligheid. Daar is niemand mee gediend.

De culpability tree van James Reason.

Ook binnen de organizational safety is veel geschreven over de spanning tussen onveilig gedrag, schuld en straffen, onder andere door James Reason. Hij ontwikkelde de culpability tree, een beslisboom om de mate van schuld door (vermeend) onveilig gedrag te classificeren. Dankzij die beslisboom is het voor hulpverleners vooraf duidelijk wat hen wel of niet verweten kan worden. Daar gaat ook een preventieve werking van uit die meer effect heeft dan correctieve maatregelen achteraf.

Tenminste, als er skin in the game is.

Managers en bestuurders

Is die skin in the game er niet, dan is strafrechtelijke vervolging mijns inziens wel noodzakelijk. Want daarmee, door die vervolging, komt er alsnog skin in the game. Als directeuren en bestuurders hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de onverantwoorde risico’s die ze nemen, hebben ze zelf wat te verliezen en krijgen zo skin in the game.

Kijk naar de Grenfell Towers; bizar dat daar de brandweerlieden mogelijk worden vervolgd, en niet de bedrijven en het bestuur die de brandgevaarlijke situatie veroorzaakt hebben.

Iets vergelijkbaars geldt voor de Hercules ramp. Daar hadden nooit de mensen die ter plekke de brand hebben bestreden in staat van beschuldiging mogen worden gesteld. En hadden juist wel de beslissers zonder skin in the game vervolgd moeten worden. Dat had de veiligheid ten goede gekomen.

Dit skin in the game principe geldt op allerlei gebieden, naar mijn mening. Veroorzaak je bijvoorbeeld een financiële crisis, een milieuramp of medicijnschaarste door onverantwoorde risico’s te nemen (om maar eens drie voorbeelden te nemen) en heb je geen skin in the game? Vervolgen! Dat zal ze leren.

For social justice, focus on symmetry and risk sharing. You cannot make profits and transfer the risks to others, as bankers and large corporations do… Forcing skin in the game corrects this asymmetry better than thousands of laws and regulations.

nicholas taleb

Korte omschrijving Hillsborough stadionramp

15 april 1989
Hillsborough stadion in Sheffield, Engeland
Paniekuitbraak die een stormloop van toeschouwers tot gevolg had
  • Tijdens een bekerwedstrijd tussen Liverpool en Nottingham Forest in 1989 in Sheffield kwamen 96 voetbalsupporters door verdrukking om het leven. Oorzaak was een reeks fouten van agenten die de veiligheid in het stadion moesten bewaken.
  • 96 fans van Liverpool zijn omgekomen.
  • Naar aanleiding van deze ramp werden in Engeland alle hekken in de stadions verwijderd en de staanplaatsen vervangen door zitplaatsen. Stadions op het vasteland van Europa volgden niet veel later.
  • Kranten The Sun en The Times namen de statements van de politie over en legden de schuld in eerste instantie volledig bij de fans van de voetbalclubs.
  • Zo schreef de krant dat de supporters zakken hadden gerold van hun omgekomen kameraden, zie de foto onderaan de pagina. “Sommige fans pisten over de dappere agenten.” Keiharde beschuldigingen, die later volledig verzonnen bleken, zie de voorpagina met The Real Truth.
  • Die voorpagina en de jarenlange lastercampagne maken dat The Sun in Liverpool nog steeds geen favoriete krant is
  • In 2016 kwam de uitspraak van een heronderzoek naar de oorzaken van de ramp. Daaruit bleek de politie veel te verwijten te zijn.
  • De eigen rol in de ramp werd geminimaliseerd. In de praktijk bleek de politie op alle niveaus voorafgaand en tijdens het duel te hebben gefaald. De fans van beide clubs trof geen blaam.
  • The Sun kwam maar met moeite terug op zijn eerdere beschuldigingen, maar bood uiteindelijk toch excuses aan. “We are profoundly sorry for false reports.” En ze maakten een nieuwe cover onder de titel ‘The real truth’
  • De Britse justitie heeft eind juni 2017 zes mensen in staat van beschuldiging gesteld. Onder de beschuldigden is de voormalige politieman David Duckenfield die de leiding had over de politie tijdens de ramp. Hem wordt doodslag door grove nalatigheid ten laste gelegd in 95 gevallen. De andere beschuldigden zijn andere politiemensen en een veiligheidsmedewerker in het stadion. Een advocaat wordt vervolgd vanwege belemmering van de rechtsgang
  • Begin april 2019 kwam een Engelse jury in Preston niet tot een oordeel over de schuld van Duckenfield. De inmiddels 74 jarige voormalig politiechef werd toen dus niet veroordeeld.Tijdens een nieuwe rechtszaak werd Duckenfield opnieuw vrijgesproken, tot grote onvrede en ongeloof van de Hillsborough Family Support Group. Manager Graham Mackrell van Sheffield werd wel schuldig bevonden aan het overtreden van veiligheidswetten.
 

Beeldmateriaal

Leeuwarder Courant over Hillsborough. Verkregen via Delpher.
Parool over Hillsborough. Verkregen via Delpher

Meer informatie

Dit blog over de Hillsborough Stadionramp is onderdeel van het Museum of Accidents. De laatste update is van 14 april 2021