Leestijd: 3 minuten

Deze pagina over de brand in De Punt is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Kwadrantenmodel

Antifragiel is dat je sterker uit tegenslag komt dan je er voor was. Oftewel hoe het slechte soms goede dingen brengt. De ontwikkeling en introductie van het kwadrantenmodel is een mooi voorbeeld van antifragility. Het kwadrantenmodel is ontstaan bij het uitwerken van de aanbevelingen uit het onderzoek van Ira Helsloot, Ricardo Weewer en mijzelf naar het ongeval in de Punt. Daaraan lagen drie uitgangspunten ten grondslag:

1. We zoeken naar vermijdbaarheid en niet naar verwijtbaarheid; het gaat dus om systeem en niet om individuen. Het systeem moet zo ontworpen zijn dat het mensen ondersteunt.

2. De opleidingen repressie zijn vrijwel volledig gefocused op de binnenaanval, en dan ook nog eens op de offensieve kant daarvan. Als je eens wat anders zou willen doen, dan heb je eigenlijk niet veel andere keus. Onder tijdsdruk kiest iedereen dan al gauw automatisch voor de binnenaanval.

3. Als je eenmaal zelf op de plek gaat kijken waar het gebeurd is, besef je opeens dat hoogstwaarschijnlijk de meeste brandweermensen hetzelfde ingezet zouden hebben. Weer dat systeem dus. Om af te wijken van een standaard heb je hele duidelijke indicatoren nodig, en als die indicatoren wat minder sterk zijn worden ze al gauw genegeerd.

Kwadrantenmodel basis

Na enige discussie drong het langzaam tot ons door dat een offensieve inzet wel eens wat anders zou kunnen zijn dan een binnenaanval. En als je dat besef eenmaal hebt, is de stap naar het identificeren van twee onafhankelijke variabelen niet ver meer. Opeens heb je gratis vier scenario’s, vier inzetmodellen in één kwadrant: het kwadrantenmodel.

Korte omschrijving incident De Punt

Datum  9 mei 2008
Locatie en type object Botenloods op de werf De Punt gemeente Tynaarlo
Type incident Brand
Bijzonderheden
  • Drie brandweermensen komen om het leven.
  • Onderzoek gedaan door Commissie Helsloot, Onderzoeksraad en DGMR.
  • Bij het aanrijden is op de rotonde voor de loods zichtbaar dat er een dik bruin-geel rookpakket aan de achterzijde het pand ‘uitdrijft’. Voor de inzittenden in de TS is duidelijk dat dit afwijkende rookbeeld een mogelijk gevaar met zich meebrengt. Wanneer ze zich aan de voorkant van de loods bevinden lijkt de situatie totaal anders: als ze de loods inkijken zien ze slechts helemaal achterin de loods enkele flarden rook. Er lijkt geen sprake te zijn van brand in de loods. Buiten het zicht van de brandweermensen die aan de voorzijde van de loods aan het werk zijn, is in ongeveer 2 tot 3 minuten het beeld aan de achterzijde dramatisch verslechterd: een zwarte rookpluim wordt daar uit de nok geperst en de geel-bruine rook komt met kracht door de dakrand heen. Gevolgd door een rookgasexplosie.
  • Conclusie Commissie Helsloot:
    – soms is er geen sprake van ‘een brand in een gebouw’, maar van ‘gebouw in brand’;
    – de onderzoekscommissie is van mening dat vrijwel elke brandweerman gelijk zou hebben gehandeld en daarmee een dodelijke val zou zijn binnengelopen;
    – in industriële gebouwen en (opslag)loodsen moet de gangbare inzetprocedure worden omgedraaid: bij brand in een dergelijk object moet altijd een defensieve buitenaanval worden ingezet indien redding niet noodzakelijk is. Pas wanneer er eventueel voldoende extra eenheden en zekerheid is, kan in uitzonderingssituaties tot een binnenaanval worden besloten als er bijvoorbeeld daardoor grote aanvullende schade kan worden voorkomen.
  • Generale conclusie Onderzoeksraad: de leerinhoud van de brandweeropleidingen is ten aanzien van het onderwerp ‘binnenaanval’ en de daaraan verbonden risico’s van plotselinge branduitbreiding, niet volledig. De leerstof verdient op dit punt aanvulling, waarbij bronnen van nieuwe kennis, zoals internationale literatuur en studies van branden en ongevallen, beter kunnen worden benut. Onvolkomen vakkennis kan leiden tot ondoelmatige en vooral onveilige arbeid. Gevaren van brand die onvoldoende gekend zijn, zullen in de praktijk ook niet herkend worden. Het ongeval in De Punt was daar de tragische consequentie van.

Meer informatie

eindrapport_de_punt, Commissie Helsloot
Reactie B&W Tynaarlo op rapport Helsloot
Rapport_DePunt_Onderzoeksraad
– Animatie van de Punt, Onderzoeksraad
Interview met Henk Kosmeijer (loco burgemeester tijdens de brand)
Rapport brandverloop botenloods De Punt, DGMR & Persbericht De Punt
Brand in de punt, onvoldoende toezicht gemeente, Binnenlands Bestuur
Wikipedia
Artikel Volkskrant

Landelijke ontwikkelingen => ontwikkeling van de Brandweerdoctrine:
Kwadrantenmodel en toelichting kwadrantenmodel
Animatiefilmpje kwadrantenmodel
Introductieles Brandpreventie voor repressief leidinggevenden

Dit blog is onderdeel van het Museum of Accidents . De laatste update is van 1 juni 2020