Wanderings in crisis

Categorie: Brandweer (Pagina 1 van 12)

Brandweer gaat over vertrouwen

Wat naar mijn mening voor de  brandweer het meest belangrijk is, is niet de techniek van de brandbestrijding an sich, maar het vertrouwen van de samenleving dat de brandweer uiteindelijk de klus zal klaren. Zodat zij door kan gaan met waar ze mee bezig was. Wat je één maakt met de rest is de saamhorigheid in een gemeenschap waarin de brandweer de rol van de redder en de helper in nood vervult. Vertrouwen en saamhorigheid zijn dus kwaliteiten van die strategische organisatiepositionering.

Rode vakbekwaamheid

Laat ik eens wat voorbeeldschoten voor de boeg geven, wetende dat het niet de koers is die nu expliciet wordt gevaren. Ten eerste moet de brandweer zich blijven ontwikkelen in brand- en rampenbestrijding zelf. Er moet een interne drive naar operational excellence zijn, zodat de verwachting wordt waargemaakt dat de brandweer de redder in nood is. Rode vakbekwaamheid dus.

Een tweede voorbeeldschot is dat de brandweer die redder in noodcatalogus moet uitbreiden. Niet alleen brand- en rampenbestrijding, maar bijvoorbeeld ook afhijsen. Wat kan je allemaal nog meer doen aan redding en noodhulp waar nu nog niets mee gebeurt? En kan de brandweer dan misschien niches vullen in samenwerking met belanghebbende derden, zoals BRZO bedrijven?

Een derde voorbeeld is terughoudendheid betrachten in activiteiten die het vertrouwen en de saamhorigheid ondermijnen. Dat zijn activiteiten op het gebied van handhaving, toezicht en controle buiten noodsituaties. Voorlichting geven is dan nog iets anders, omdat het niet automatisch tegen de zin van mensen in wordt opgedrongen.

Niet alles doen

Maar alles wat moet en niet mag is strijdig met vertrouwen en saamhorigheid en zou de brandweer mijns inziens slechts mondjesmaat moeten toepassen. Dat kan je beter overlaten aan partijen die dergelijke kwaliteiten in de kern van hun strategische positionering hebben staan. Zoals de omgevingsdienst bijvoorbeeld, of diverse inspecties.

Dat de bestuurder hier wellicht anders tegen aan kijkt is logisch: die heeft immers een andere strategische positionering en wil gewoon dat zijn klussen worden verricht zoals in de wet staat beschreven. Je ontkomt dan ook niet zo maar aan sommige activiteiten. Maar besef wel dat de wet en de positionering van het bestuur niet vanzelfsprekend ook de grondslag van je eigen strategische positionering vormen. Die kan best wel eens heel anders zijn.

Rampen in Valkenburg

Leestijd: 8 minuten

Rampen in Valkenburg zijn nauwer verbonden met de nationale rampgeschiedenis dan velen zullen denken, zo bleek tijdens een bezoek aan het Museum Valkenburg. En eerlijk is eerlijk, voor mij was het ook een verrassing. Die wel degelijk in het Museum of Accidents thuis hoort.

Soms schrijf je ergens een blog over omdat je er toevallig in de buurt bent. Als uw razende verslaggever ben ik dan ter plekke en leg vast wat ik er aantref voor het Museum of Accidents. Eerder deed ik dat bijvoorbeeld in Coevorden en Veenhuizen.

Museum Valkenburg

En nu dus over rampen in Valkenburg. Dat was overigens niet helemaal toeval. Wel dat we er paar dagen in de buurt waren, maar dit bezoek aan het Museum Valkenburg hadden we van tevoren al bedacht. Om even snel langs te gaan op een verloren ogenblik.

Dat verloren ogenblik werd donderdag 22 juni. Er was code oranje afgekondigd wegens onweer en aanverwanten, dus dat leek geen handig ogenblik voor een lange wandeling. Wel om een museum te bezoeken en dan ook nog eens zo treffend in Valkenburg, met die oranje code.

Wie weet vond ik er ook nog wel een werk voor de tentoonstelling Rampspoed op het Doek. Dat zou helemaal mooi zijn.

Een nieuw schilderij voor die vaste tentoonstelling op Rizoomes vond ik er helaas niet. Wel een leuke expositie van heftige gebeurtenissen die zich in Valkenburg hebben afgespeeld. Ik zal hier niet het gras voor de museumvoeten wegmaaien en lekker alles verklappen; gaat u vooral zelf ook even kijken.

Maar er zijn wel drie incidenten die ik voor het Museum of Accidents wil behouden als straks de voorstelling over rampen in Valkenburg achter de rug is. Die vind je hieronder, uitgebreid met wat ik via deskresearch uit onder andere Delpher haalde.

Dat blijkt soms echter lastig te verifiëren als je weinig plaatselijke bekendheid hebt. Met name de ontwikkelingen op het kavel van Berg en Dal zijn voor mij lastig met zekerheid te beschrijven. Dus mocht je meer of betere feiten hebben, mail me op info@rizoomes.nl.

Maar één conclusie was mij gauw duidelijk: rampen in Valkenburg zijn nauw verbonden met de nationale rampengeschiedenis. Al zullen weinigen dat beseffen. Met een hoofdrol voor de Grendelpoort en het Grendelplein.

Het eerste dodelijke auto ongeval in Nederland

Op 24 september 1901 vond het eerste dodelijke auto ongeval van Nederland plaats in Valkenburg. In de Limburgse Koerier is het voorval indertijd beeldend omschreven. Zo mooi kan ik het zelf niet, dus laat ik u even met de krant uit 1901. Als je op de foto klikt wordt ie groter, dat leest makkelijker.

Vrijwel alle websites die iets schrijven over dit dodelijke ongeval vertellen hetzelfde verhaal. Allemaal overgenomen uit deze bron van Delpher, was mijn conclusie.

Ik zocht zelf nog iets verder door. Hoe groot was die Grendelpoort eigenlijk? En wat voor soort auto moest er doorheen? Hoe zou dat gegaan zijn?

Eerst maar even over de poort.

Het is een nauw poortje waar het voertuig tussendoor moest worden gestuurd, hoogstwaarschijnlijk op hoge snelheid door de afdaling van de Cauberg. Dat de remmen het begaven is dus geen grote verrassing. Vermoedelijk was de voertuigbeheersing indertijd ook nog niet heel hoog. Het was allemaal nog zo nieuw.

Het voertuig dat betrokken was bij het ongeval is vergelijkbaar met deze. Volgens het Nederlands Instituut voor Militaire Historie was het een Peugeot die vanaf 1900 in het Nederlandse leger werd gebruikt. Majoor der Grenadiers Jhr. L.C. van den Brandeler en eerste-luitenant der Grenadiers L.W.J.K. Thomson in een Peugeot personenauto die gebruikt werd voor inspecties in 1903.

De militare spectator schreef in 1978 over de eerste auto’s in het Nederlandse leger. Met een paar prachtige observaties uit vervlogen tijden, zoals deze:

Over het ongeval wordt verder niets vermeld. Daarom plaatsen we het in het Museum of Accidents. Al was het maar omdat het herinnert aan die ene kernachtige uitspraak van Paul Valery: de uitvinder van de auto was ook de uitvinder van het auto ongeval.

Alleen was die er tot 1901 niet geweest in Nederland. Probeer je dat eens voor te stellen zonder retrospectieve vertekening. Dan zie je geen geschiedenis, maar indertijd moderne veiligheidskunde.

Brand in hotel Berg en Dal

Op 23 juni 1953 brandde het hotel Berg en Dal vrijwel helemaal af. Alle hotelgasten wisten zich in veiligheid te brengen. Toch was er één slachtoffer te betreuren onder het personeel; de oude huismeester durfde niet uit het raam te springen en kwam zodoende in de vlammen om.

Het interessante van deze brand is dat hij begon in de aanpalende danszaal. Na de herbouw van het hotel aan de Plenkertstraat opende de familie Huijnen in de jaren 70 er een nieuwe danszaal: de Scala Jumbo Dancing.

Ruim twintig jaar lang was dat een begrip in Nederland als één van de grootste megadisco’s van het land. Ik was er zelf nooit, maar iedereen die in de jaren zeventig en tachtig naar Hilversum 3 luisterde had er wel eens van gehoord.

Zou je dan kunnen zeggen dat juist de brand van het hotel voor dit succes van de Scala Jumbo Dancing heeft gezorgd? En dat het daarmee een voorbeeld is van antifragility?

Nu zijn die gebouwen alsnog weg en is er een multifunctioneel centrum voor in de plaats gekomen. De vraag is natuurlijk wat er hierna komt. Want als de brand in Berg en Dal één ding laat zien is dat een ongewenste gebeurtenis niet het einde hoeft te zijn van een plek.

Misschien is het zelfs wel een begin. Rampen in Valkenburg komen en gaan. Net als overal. Het gaat niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet.

Busongeval op het Grendelplein

Op 29 september 1954 weigeren de remmen van een autobus die de Cauberg afrijdt. Het voertuig raakt onbestuurbaar en botst frontaal op een monument van Pierre Cuypers, dat daar in 1889 was geplaats ter ere van 50 jaar Koninkrijk der Nederlanden. Vijftien mensen kwamen direct om het leven, vier overleden later aan hun verwondingen.

Op deze foto is het monument op het Grendelplein nog te zien, waar de bus frontaal op is gereden. Foto is van Gerard Martens.

Daarmee was het verhaal nog niet af. Volgens de Belgische justitie was het ongeval te wijten aan slecht onderhoud en was de status van de bus zodanig dat er niet mee gereden had mogen worden. Daarom werd ook de buschauffeur veroordeeld, omdat ie toch was gaan rijden.

Voor zover ik kan nagaan is dit het eerste grote busongeval van Nederland. Op vrijwel dezelfde plek als het eerste dodelijke auto ongeval. Kennelijk een gevaarlijk punt, dat Grendelplein in Valkenburg. En daarmee is het hoofdstuk rampen in Valkenburg integraal verbonden met de rampengeschiedenis van Nederland.

Alleen anders dan iedereen misschien zou denken.

In de jaren zeventig is de weg naar de Grendelpoort aangepast, in de hoop het aantal rampen in Valkenburg te beperken. Het lijkt erop dat dat in ieder geval gelukt is. Wat overblijft zijn de overstromingen.

Maar dat is weer een heel ander verhaal.

De heropening van kazerne Dirk

Leestijd: 6 minuten

De heropening van kazerne Dirk werd niet zozeer de heropening van een gebouw als wel die van een voorbije brandweercultuur. Een omvangrijk slapend rizoom van een oude uitrukdienst, dat voor de gelegenheid werd gewekt, opstond en daarna weer ging liggen. Mogelijk voor altijd, maar je weet het nooit.

Opening

De eerste dag op je nieuwe werk. Bij mij ging die ongeveer zo, dertig jaar geleden.

Ik moest mij melden op de Weesperzijde, het toenmalige hoofdkantoor van brandweer Amsterdam. Bij Willem Duffel, de foerier. Willem heette natuurlijk geen duffel, zijn echte achternaam is me even ontschoten, maar iedereen noemde hem wel zo. Omdat je daar moest zijn voor je duffelse pak. En voor de rest ook trouwens.

Ik had nog maar net mijn eerste laars aan, toen de bezetting van een autospuit zich onder luid gejoel bij Willem aankondigde. Die kwamen ook wat spulletjes halen, riepen ze. Omdat ze paraat stonden gingen ze voor, zei Duffel met een knipoog.

Anderhalf uur later waren ze klaar en vertrokken weer met volle zakken en tassen. De helft van wat ik nodig had was daardoor op.

“Rij van de week nog maar even langs,” zei Willem verontschuldigend, “dan heb ik wel weer nieuw goed voor je.”

Mijn tweede halte werd kazerne Dirk aan de Honthorststraat. Daar zat het officiersverblijf en stonden ook de kasten waar ik mijn uitrusting kon opbergen. Toen ik aanbelde werd er opengedaan door een rossig mannetje dat me argwanend aankeek. Later hoorde ik dat hij de Chef van Dienst was en Chris heette.

“Jaha,” zei Chris, “wat kom je doen?”

“Ik werk hier. Ik kom mijn spullen brengen.”

“Niet.”

“Ja, echt. Ik ben één van de twee nieuwe officieren. Ricardo is de andere, die komt volgende week.”

“Ik weet van niets.”

En de deur van kazerne Dirk was al weer dicht. Verbouwereerd staarde ik naar het groene gevaarte. Nog maar een keer proberen dan? Niet te lang bellen, misschien? Kort en krachtig.

Triiing.

De deur ging zowaar opnieuw open. Weer was het Chris. Zwijgend en argwanend. Ik legde het verhaal nog een keer uit, liet mijn nieuwe uitrusting zien en toen, eindelijk, wees hij me door de remise naar een deur.

“Daar is het officiersverblijf. Zoek boven maar een kast uit. Je vind het verder wel, hè.” En weg was hij. Dus liep ik in mijn eentje naar boven, met mijn grote plunjebaal en confisqueerde daar een leegstaande kast. Het spul paste er makkelijk in, niet alles ging stroef vandaag.

Heropening

Precies dit verhaal schoot door mijn hoofd toen ik op 17 juni samen met Ricardo naar de kazerne aan de Honthorstraat liep. Speciaal voor oud-collega’s had de bezetting van Dirk voor de heropening een bijeenkomst georganiseerd. Samen met Jan Heukelom, een oud-officier van Amsterdam. “Wordt een soort reünie, hoop ik,” mailde hij nog.

En dat werd het.

Ik denk dat er wel zo’n 60 tot 70 oude brandweermannen in de remise stonden toen we aan kwamen lopen. Vrijwel allemaal tussen de 70 en 80 jaar oud en met ieder van hen had ik ooit wel ergens een brand geblust of een incident bestreden. Hoewel sommigen door al die jaren zo veranderd waren dat je toch regelmatig weer naar namen stond te zoeken. Wie was het ook al weer? En op welke ploeg had ie gezeten?

Mij herkenden ze trouwens ook niet.

Maar wat vooral opviel was dat in no time de oude manier van doen van dertig jaar geleden weer actief was. Ikzelf had deze sfeer de afgelopen twintig jaar niet meer ervaren, maar ik herkende hem direct zodra ik kazerne Dirk betrad. Als een deken viel het over de groep heen. Of ontsprong het juist aan de groep, was het een bijproduct van dit brandweerrizoom?

Hoeveel mensen heb je eigenlijk nodig om een oude cultuur te herstellen? Of misschien was het wel handhaven, was de cultuur nooit verdwenen en wachtte ie gewoon geduldig op ons om zich te manifesteren. Tien, twintig? Met zo’n 60 tot 70 lukte het in ieder geval al heel aardig, merkte ik. Alsof er in die twintig jaar helemaal niets was veranderd. Alsof het weer 1993 was.

Psychogeography is the study of the precise laws and specific effects of the geographical environment, consciously organized or not, on the emotions and behavior of individuals

Guy Debord

Volgens de psychogeografie beïnvloeden gebouwen de cultuur van hun gebruikers en vice versa. Als je met nieuwe mensen in een oud gebouw zit, wordt het dan een ander gebouw? Geeft het dan een ander gevoel dan als je er met de normale gebruikers in verblijft?

Of worden de mensen zoals het gebouw wil, gedragen ze zich zo omdat de gangen zijn zoals ze zijn, de ramen, de kamertjes, de kleuren, de ruimte of juist de krapte is zoals het is?

Vragen waarop je natuurlijk nooit antwoord krijgt, maar die wel leuk zijn om te stellen.

Na anderhalf uur was het mooi geweest. We woven ruimschoots naar hen die het zien wilden en weg waren we. Buiten scheen de zon en krioelden de toeristen rondom het Rijksmuseum, de grote buur van Dirk. Het was maar een paar meter verder en toch zag de wereld er opeens heel anders uit, gewoon weer helemaal 2023.

Overigens was kazerne Dirk zelf prachtig geworden. Maar dat viel misschien wat minder op als je met je hoofd in 1993 zat.


Door de website heen heb ik verschillende blogs over mijn ervaringen bij brandweer Amsterdam geplaatst. Zoals Brood, Bakker, Bernlef en Brandweer, Rizoom van een herinnering; De Brandweercanon en de kunst van het onthouden; Commandovoering is een dialoog; Inschattingsfouten door adembescherming; Monument; Het horloge van Bert en De ervaring van verlies.

De menskant van de brandweer

Leestijd: 6 minuten

Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.

Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.

Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.

De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.

Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.

Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.

Dat is een menskant van de brandweer

Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.

Variëren doet namelijk leren.

En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.

De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.

De menskant van de brandweer.

Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.

De menskant van de brandweer.

Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?

Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.

Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?

Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.

Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?

Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.

Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.

Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.

Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.

Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.

Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.

Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.

Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.

En klaar is je brandweermens. Blussen maar.

Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.

Mij wilden ze niet.

En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.

De menskant van de brandweer.

Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”

Jan wist nergens meer van.

Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.

Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?

Menskant van de Brandweer
Het eerste deel van het programma, van rechts naar links: uw dagvoorzitter, Gerard Bouwmeester en Ricardo Weewer.

Ook dat is de menskant van de brandweer.

Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.

Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.

Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.

Bert, Joan en Rob.

Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.

Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.

Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.

Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.

Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?

Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.

Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.

Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.

Dat is de kern van de dingen en de mensen.

Het gaat niet om wat er gebeurt, maar om wat je er mee doet.

Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.

Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.

Inclusiviteit, menselijk gedrag.

Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.

Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.

Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.

Regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk

Leestijd: 7 minuten

Regressie naar het gemiddelde zorgt ervoor dat de trainingsresultaten van een groep of een persoon zich uiteindelijk rondom een gemiddelde groeperen. Uitschieters naar boven of beneden zijn dan niet de voorbode van nieuwe extremiteiten, maar gewoon toeval. Het wordt vanzelf weer normaal. De vraag is wat dat betekent voor de oefenpraktijk. Als iedereen uiteindelijk toch gemiddeld scoort, wat is dan nog het nut van een trainer / instructeur?

Instructeur met piloot in opleiding op de Nationale Luchtvaartschool, 1933. Foto ANP

Eén van de kleine heimelijke genoegens in dit leven is het meespelen met de app van ‘Weet ik veel’, de kennisquiz met Beau van Erven Dorens. Bijna elke zaterdagavond zitten we voor de buis en beantwoorden dan alle vijftig vragen.

De eerste keer haalden we een 7.6, gevolgd door een 8.4 in de week erna. Daarna was het over met de pret en zakte de score weer, om uiteindelijk na een nieuwe opleving rond de 7,5 uit te komen. Ook de twee uitslagen die niet op dit lijstje staan scoorden om en nabij de 7,5.

Als ik niets nieuws doe, zal het tot in de eeuwigheid waarschijnlijk zo blijven.

Dat nu is regressie naar het gemiddelde in de praktijk. Ook wel bekend als regression tot the mean. In een toevallige reeks zullen de resultaten zich altijd groeperen rondom een gemiddelde uitslag. Extreme afwijkingen blijven mogelijk, da’s logisch, maar zullen zich uiteindelijk ook weer voegen naar dat gemiddelde.

Het fenomeen is in de praktijk soms lastig te begrijpen, omdat toeval er een grote rol in speelt. Correlatie dus, toevallige samenloop. Weer even naar die kwis. Als er toevallig vragen inzitten over Netflix, influencers of hedendaagse popmuziek scoor ik laag. Maar ik weet dan weer wel wie de term treurbuis bedacht en wat interbolegerend betekent.

Toeval dus, binnen de grenzen van je algemene ontwikkeling.

Omdat mensen een slechte intuïtie voor statistiek hebben, maak je al gauw onbewust denkfouten. Zo is gemiddelde niet hetzelfde als fifty-fifty. Als 2 teams meerdere keren tegen elkaar spelen is het gemiddelde niet automatisch evenveel winst en verlies voor beide partijen.

Ook niet vergeten: regression to the mean doet het wel in Mediocrestan, maar niet in Extremistan.

Kahneman’s piloten

Toch menen veel mensen dat er een causaal verband bestaat tussen hun handelen en een goed resultaat. Ook als dat goede resultaat van een ander is, die jij toevallig getraind hebt. Anders gezegd: dankzij hun begeleiding scoorde de kandidaat beter.

Denken ze.

Het mooiste voorbeeld dat ik daarvan ken komt uit Thinking Fast and Slow, van Daniel Kahneman. Ook in het Onwaarschijnlijkheidsprincipe wordt deze casus genoemd. Voor het gemak maakte ik een fotootje van de betreffende tekst, hoef ik het niet over te typen.

Toen ik dit las moest ik gelijk denken aan de brandweeracademie, al die instructeurs die tierend achter je aan liepen als je het volgens hen niet goed deed. Daarna nog een keertje doen, lukte het wel. En de keer erop weer niet. Het was om gek van te worden, soms.

Uiteindelijk kwam het toch goed.

Maar, zo weet ik nu, dat kwam niet alleen maar door gillende instructeurs. Het was regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk. Als je maar lang genoeg dooroefent, ontwikkelt zich vanzelf de normaal die past bij jouw talent en de geïnvesteerde tijd. De vorm van de dag en toevallige omstandigheden bepalen verder de afwijkingen van je gemiddelde score; het is niet elke dag feest. Of ellende.

Dat kan zich dan als volgt ontwikkelen in een trainingssituatie; een fier blauw lijntje dat steeds beter scoort. Uiteindelijk komen mensen vanzelf op hun OK-plateau terecht, waarna de verdere verbetering afvlakt en meestal zelfs helemaal stokt.

Tenzij je erin blijft investeren. Met goede instructeurs. Die de regressie naar het gemiddelde trotseren. Dat is de ‘deliberate practice.’

Over wat een goede instructeur is zijn boeken vol geschreven. Ik ga dat hier niet over zitten doen, noch verbeteren. Maar ik kan wel enkele ervaringen uit mijn eigen oefenpraktijk aanstippen waarvan ik heb gemerkt dat die er echt toe doen.

Goede instructeur

Er zijn een paar punten die van een instructeur een goede instructeur maken.

  • Ten eerste je hard skills. Je hoeft niet de beste in je vak te zijn geweest om anderen te kunnen instrueren, maar als je er niets van weet kun je anderen niet helpen echt goed te worden.
  • Instructie en trainen is niet alleen maar vorm. Het is ook inhoud, je bent de bekwamere ander, zoals ik in dit blog over de oefenkeuken schreef. Ik vind het wat dat betreft zo nu en dan onbegrijpelijk wie er allemaal als trainers crisismanagement voor een groep worden gezet.
  • Helemaal als er geëvalueerd wordt met geeltjes. Doe dat niet. Stel in plaats daarvan vragen. Laat bijvoorbeeld de 5 x Waarom los. Niet om gelijk te krijgen, maar om het scenario te analyseren en inzicht te krijgen in besluitvorming.
  • Een trainer of instructeur is er om het leerproces van een ander te begeleiden. Dat betekent niet dat je de hele tijd laat zien hoe het beter moet; het gaat niet om jou. Het betekent wel dat je je inleeft in de ander en helpt met het zelf laten uitvinden.
  • Of zoals de acteur Jack Wouters het laatst in een interview zei: “Ik kan anderen beter maken’, zegt hij, ‘voel perfect aan wanneer je iemand met rust moet laten, of juist moet stimuleren. Tips geven, een compliment over een scène. Of gewoon even aaien, haha: ‘Ik vind het zo leuk om met je te werken.’
  • Grappig genoeg zegt Wouters in het zelfde interview over zichzelf dat ie anderen nodig heeft om ook zelf beter te worden. “Op de een of andere manier ben ik zelden tevreden met wat ik heb gedaan. Omdat ik ergens wist: ik kán beter. Maar wie krijgt mij zover? Dan heb ik toch anderen nodig.”
  • Overigens is Wouters 65 jaar oud. Mooi om te zien dat ie zich nog steeds wil verbeteren in zijn vak. Dat is de spirit om het OK-plateau te doorbreken.
Instructie op de Nationale Luchtvaartschool met een Koolhoven lesvliegtuig. Schiphol, 1933. Foto ANP
  • Wat een goede instructeur ook moet doen: een veilige omgeving creëren. Dat betekent niet dat je alle risico’s moet voorkomen en iedereen overal positief in moet bekrachtigen. Het betekent dat je de butsen managet die een training oplevert. Voor de buts en na de buts.
  • Tot slot: een goede instructeur varieert en is in de keuze van bijvoorbeeld scenario’s onvoorspelbaar. Je moet de aannames van de cursisten en kandidaten onder spanning zetten, ze confronteren met hun eigen fundamental surprise, zugzwang en af en toe zelfs een Kobayashi Maru.

Terug naar de vraag aan het begin van dit blog: wat is het nut van een instructeur als er sprake is van regression to the mean?

Het antwoord daarop is een paradox. Zonder een goede trainer / instructeur worden de prestaties van mensen niet echt veel beter, maar je moet niet denken dat een heel goed resultaat jouw verdienste is.

Daar staat dan tegenover dat een slecht resultaat ook niet aan de trainer / instructeur te wijten is. Als het uiteindelijk maar weer wel beter wordt, natuurlijk. Het feit dat regression to the mean bestaat, betekent namelijk niet dat je een goede trainer bent.

Ik zei al, het is een paradox. Maar een goede instructeur komt daar wel uit.


Dit blog is een spin off van de recensie over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. Daar vind je meer achtergrond over de statistiek achter onwaarschijnlijke gebeurtenissen.

Doctrine Brandbestrijding

Leestijd: 8 minuten

De lectoren brandbestrijding publiceerden begin januari 2023 een nieuwe versie van de Doctrine Brandbestrijding. Dat is een mooi document geworden, constateerde ik na lezing, dat elk brandweermens zou moeten lezen. Tegelijkertijd is het nog niet perfect, vooral de strategische doctrine heeft ruimte voor verbetering. Maar goed, leren is dan ook verbeteren, niet klaar zijn.

Het was ergens in de derde week van januari dat de lector brandweerkunde mij welgemoed een appje stuurde. “Ja hoor! Daar is ie dan.” Met daaronder een linkje naar het document van de vernieuwde doctrine brandbestrijding.

“Mooi man,” antwoorde ik hem. “Vanavond ff uitchecken. Met misschien wel een blogje.”

Het was eigenlijk louter toeval dat ik in diezelfde week al een blog klaar had staan over het beperken van ruis in de besluitvorming van experts, met daarin een link naar de sturingsdriehoek. Die komt namelijk ook terug in de vernieuwde doctrine brandbestrijding, maar dat wist ik toen nog niet. Hier vond zich dus een toevallige connectie die goed uitpakte.

Niet dat het wat uitmaakt, want die vernieuwde doctrine is uit zichzelf al de moeite waard om iets over te schrijven. Net als de Toekomstverkenning Crisisbeheersing dat was, nog zo’n goed document uit de NIPV stallen. Als zich dit zo voortzet, dan bevestigt de NIPV zijn belang voor de ontwikkeling van het vakgebied crisismanagement en publieke veiligheid.

Die meerwaarde zit mijns inziens voornamelijk in de concrete toepasbaarheid van wat het NIPV maakt. Dat gebeurt namelijk vrijwel nergens anders op dit vakgebied. Universiteiten richten zich immers op het wetenschappelijke discours en hun output is lang niet altijd direct bruikbaar. Dat gat tussen wetenschap en praktijk vraagt om een vertaling naar doctrines, richtlijnen en principes en dat is wat het NIPV steeds beter lukt, zo blijkt.

En dan heb ik het nog niet eens gehad over hun inspanningen en impact op het dossier natuurbrandbestrijding. Ik zeg lekker bezig, daar in Arnhem.

Doctrine Brandbestrijding

Goed, terug naar de doctrine zelf. Ooit hadden we daar de oneliner voor ‘De theorie achter het brandweervak.’ Dat was omstreeks 2009. Als ik daar nu naar terugkijk probeerden we eigenlijk de brandbestrijding zodanig in te richten dat de ruis in de besluitvorming onder tijdsdruk en de commandovoering zou afnemen. Al noemden we het toen niet zo. Precies waar het blog ‘Kahneman’s Ruis’ over gaat.

De zes regels van de beslissingshygiëne zijn mijns inziens dan ook direct toepasbaar op de bevelvoering binnen de brandweer. Het kwadrantenmodel bijvoorbeeld past prima in regel 2, ‘Denk statistisch en kijk met een externe blik. Bekijk besluiten vanuit een klasse van gelijkvormige incidenten en niet als unieke casus.” Dat is wat de Sturingsdriehoek bijvoorbeeld doet, door incidenten te vertalen naar drie klassen: standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen.

Vuistregels uit de doctrine. Hier mogen er meer van komen

Of regel 3, ‘Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken’. Hakken in vakken en zagen in lagen is een manier om dat te doen, net als de principes uit situationele commandovoering.

Dat je nu met terugwerkende kracht deze elementen van de doctrine brandbestrijding kunt vertalen naar de zes regels van Kahneman toont wat mij betreft aan dat de basis van de doctrine solide is. De vertaling van wetenschap naar richtlijnen is in die zin dus geslaagd en dat maakt het tot een waardevol document.

Operationele doctrine

Eerlijk gezegd is dat het beste gelukt in de operationele kant van de doctrine brandbestrijding. Ik heb daar met plaatsvervangende trots de stukken gelezen over de preferente inzettactiek van de offensieve buitenaanval en het antiventilatie regime. Om maar eens twee kroonjuwelen te noemen.

Visual Note van Wendy Kiel over de Rode Kroonjuwelen, de lectorale rede van Ricardo Weewer

Echt mooi hoe wordt beargumenteerd dat je meer tijd hebt om te beslissen dan we vroeger dachten, dat branden met een buitenaanval niet naar binnen worden gejaagd, dat je voldoende koelend vermogen moet hebben om in te zetten en daarna pas blusactie onderneemt. En dat je voorzichtig moet zijn met ventileren. Plus nog heel veel meer, lees dat vooral zelf.

Zowel de teksten zelf als de wetenschappelijke feiten die gehanteerd worden zijn overtuigend en geven het vertrouwen dat je de goede dingen aan het doen bent. Juist vanuit dat wetenschappelijk kader zou je verwachten dat er ook iets in zou staan over het aflegsysteem dat past bij de preferente inzettactiek. Hoeveel mensen heb je nodig voor zo’n inzet en hoe snel heb je dan, als standaard, de eerste straal op het vuur? Een beetje zoals de Fireground Field Experiments ooit zijn opgezet.

Maar daar vind je dan weer niets over, zo bleek mij na een grondige search. Het woord tankautospuit komt er één keer in voor, TAS geen één keer net als TS4 en TS6. Bezetting kom je ook maar één keer tegen en het woord aflegsysteem zul je tevergeefs zoeken. De discussie over de voertuigbezetting is dus zorgvuldig ontweken.

Ik vind dat wel jammer. De gegevens uit de operationele doctrine zijn zo hard dat je ook de minimum bezetting van een voertuig zou kunnen uitrekenen die je nodig hebt om een standaardbrand te bestrijden. Dan voorkom je een amalgaam aan TS2, TS4 en TS6 met allerlei vormen van narijders en aanverwante voertuigen, zelfs met verschillende opleidingsniveaus. Het is immers juist de kracht van een doctrine om de ruis in besluitvorming te verkleinen en niet duizend bloemen te laten bloeien.

Want dat komt de veiligheid niet ten goede. Ik schreef daar ook al eens over in het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer. Dat blijft natuurlijk een punt van aandacht.

doctrine brandbestrijding
De Basisprincipes gecombineerd met het kwadrantenmodel. Figuur afkomstig uit de publicatie

Als je dan zo’n bezetting even doorrekent met opkomsttijden kom je tot een totaal minimum aantal  aan brandweervoertuigen en mensen dat je in Nederland nodig hebt voor de meest basale vorm van brandbestrijding. Dus zonder extra’s aan grootschalige inzet, natuurbrandbestrijding en gelijktijdigheid. Op basis daarvan kun je vaststellen of je die basisnorm haalt, of dat er een gat zit.

Zoals met leraren bijvoorbeeld ook gebeurt. Daar hebben we er dan 10% van tekort, las ik. Dat is niet goed natuurlijk, maar wel duidelijk. Zo’n norm missen we voor de brandweer.

Strategische doctrine

En dan raak je aan de strategische doctrine. Want daarin schrijf je mijns inziens wat het doel is van de brandweer, wanneer je succesvol bent en hoe je dat meet. Bijvoorbeeld gerelateerd aan het aantal doden per jaar, of het vertrouwen dat de Nederlandse bevolking in de brandweer heeft. Om maar eens wat te noemen.

Tot hoe ver reikt de inspanningsverplichting versus resultaatsverplichting bij de brandweer? Wat vermag de samenleving van de brandweer verwachten bij dit soort branden als bij verffabriek Sikkens in 1968? Dat zijn vragen voor de strategische doctrine.

Natuurlijk schrijf je daar ook iets in over gewenste sterkte en actuele sterkte. Want dat bepaalt de slagkracht en paraatheid van de beschikbare eenheden. Het zegt ook iets over redundantie, de extra’s die je hebt aangelegd om onvoorzienbare situaties te bestrijden, Black Swans.

In zo’n strategische doctrine zou je mijns inziens ook iets moeten opnemen over de betekenis van de rol van de brandweer in de samenleving. Sensemaking dus.

Duiden.

Dat is een niet-materiële paragraaf die gaat over het vertrouwen van mensen dat er iemand is die over je waakt en die je komt redden als het nodig is. Waardoor mensen de risico’s durven te nemen die nodig zijn om de samenleving draaiende te houden.

Zo houdt die (nu nog virtuele) brandweer ook in de gaten of de risico opleverende activiteiten voldoende beheerst zijn, zowel preventief als repressief. Waarbij de norm niet een abstract getal is als 10-6 maar een vertaling van begrippen als voorzienbaarheid, bestrijdbaarheid en proportionaliteit. In acties van de brandweer, met skin in the game.

Zoals de strategische doctrine nu is ingevuld komt het mij vooral voor als een combinatie van wetteksten uitleggen en het presenteren van tactische concepten als de vlinderdas. Niet dat zulks onbelangrijk is, maar het is niet strategisch; het is tactisch. En moet dus in een ander hoofdstuk.

Levend document

Is dat erg? Nee, dat is niet erg. Het zijn ontwikkelstappen, richting voor een volgende versie. De doctrine is een levend document, zo schrijven de brandweerlectoren, en wordt dus steeds een beetje beter. Ik sluit mij daar van harte bij aan. Het is niet in één keer klaar, het is zelfs nooit klaar.

Daarbij vormt de brandweer de doctrine, net zoals de doctrine de brandweer vormt. Het is deze interactie tussen theorie en praktijk wat een organisatie lerend maakt, zo mooi uitgebeeld door de leercyclus van Kolb. Je moet dingen bedenken, uittesten, evalueren en verbeteren. Daarna weer van voren af aan, maar op hoger niveau. Net als levels in een game.

Impressie van de Nederlandse Defensie Doctrine. Dat is een mooie inspiratiebron voor de verdere ontwikkeling van de brandweerdoctrine. Natuurlijk heb ik de quote van Clausewitz niet voor niks duidelijk zichtbaar gehouden. Dat lijkt verdraaid veel op Prohairesis.

In de huidige versie is dat met name geslaagd in de operationele doctrine, waarin de basisprincipes zijn verwerkt, de situationele commandovoering en resultaten van het onderzoek naar brandverloop. Alleen daarom al zou elke brandweerman de vernieuwde doctrine brandbestrijding moeten lezen.

Daar hoort vervolgens huiswerk bij. Hoe wordt de doctrine beter? Wat mist er nu nog in? Voer die discussie in je ploeg, in je korps. En stuur de resultaten naar de afdeling onderwijscontent van het NIPV, onder vermelding van Doctrine Brandbestrijding. Wie nu niks doet, kan straks niet zeggen dat er niet naar hem geluisterd is. Vind ik dan, hè, want zoiets zouden de lectoren natuurlijk nooit zeggen.

Dit blog is dan mijn inzending. Kan ik er de volgende keer met een gerust hart weer wat van vinden.

Kahneman’s Ruis. Een boekrecensie

Leestijd: 11 minuten

Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.

Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.

Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.

Expert judgement

Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.

Maar ze maken er in de praktijk een potje van.

Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.

Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.

Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.

Ruis en bias

Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.

Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.

Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.

Kahneman's Ruis
De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.

Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.

Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?

En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.

Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.

De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.

Dilemma’s

Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.

Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.

Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP

Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.

Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.

Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.

Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.

Respect-experts

Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”

Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.

Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”

Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.

De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.

De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.

De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.

Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.

Intelligentie

Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.

Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.

Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten

daniel kahneman

Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.

Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.

Beslissingshygiëne

Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.

  1. Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
  2. Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
  3. Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
  4. Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
  5. Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
  6. Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.

Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.

Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.  

Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.

Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.

Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.

Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?

Voetnoten bij toekomstbestendige brandweerzorg

Leestijd: 10 minuten

Eind maart 2022 publiceerde de Raad van Commandanten en Directeuren Veiligheidsregio’s (RCDV)  een discussiestuk over toekomstbestendige brandweerzorg. Dat initiatief valt zeer te prijzen; aan de voorkant van een proces wordt een richting aangegeven die kennelijk niet vast ligt en nog voor verandering vatbaar is. Maar dan moet er wel reactie komen, natuurlijk. Om te voorkomen dat er een discussie is gestart waar niemand aan mee doet schreef ik dit stuk, voetnoten bij toekomstbestendige brandweerzorg.

Ik heb er zes. De voetnoten gaan over de definitie van crisis, groot denken, veerkracht, veiligheid en nabijheid. Nummer zes gaat over vakbekwaamheid en is eigenlijk heel kort: verwar brandweerkunde niet met management.

Mij past in dit kader enige terughoudendheid. Weliswaar was ik ooit Lector Brandweerkunde, maar dat was tot 2009. Daarna ben ik me via safety, security en business continuity met resilience gaan bezighouden. De meeste nieuwe details van de brandweer zijn dus waarschijnlijk aan mij voorbij gegaan. Maar de hoofdlijn volg ik nog steeds, als klant van een veiligheidsregio en als professional in het brede veiligheidsdomein. En daar gaat gelijk mijn eerste voetnoot over: wat is eigenlijk de definitie van crisis?

Voetnoot 1. Wat is crisis?

De RCDV opteert in het document voor een dubbeldomein: brandweerzorg en crisisbeheersing. De vraag die ik daarbij heb is wat we eigenlijk onder crisisbeheersing verstaan? Ooit is die term in de Wet Veiligheidsregio’s terecht gekomen als haakje voor de politietaken. Maar aangezien de politie nooit onderdeel is geworden van de veiligheidsreio’s, is die noodzaak vervallen.

Zelfs hoorde ik geruchten als zou de brandweer de enige operationele dienst zijn die in de veiligheidsregio resteert. De vraag is dan wat het nut van een veiligheidsregio nog is, als ie alleen bestaat uit een brandweer? Is het dan geen brandweerregio?

Maar goed, ik wilde het hebben over crisis. In de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis beschrijf ik de vier basisincidenten met elk een eigen definitie. Dreiging en emergency zijn één op één toe te passen op de brandweertaak. Disruptie is in een iets opgerekte vorm te zien als maatschappelijke ontwrichting, van klein tot zeer ernstig.

De grootste vormen van disruptie passen in die zin uitstekend onder de definitie van ramp. In mijn ogen kunnen alle operationele diensten prima met deze drie incidenttypen uit de voeten. Crisis is daar niet voor nodig.

Toekomstbestendige brandweerzorg
Op 17 april 1946 vierde brandweer Enkhuizen zijn 150 jarig bestaan. Foto ANP

Crisis gaat namelijk over de legitimiteit van overheidsbesluitvorming, zo weten we sinds Tjeenk Willink. Het gaat over een betrouwbare overheid die ingrijpende besluiten kan nemen in moeilijke situaties als Covid. En bij een crisis ontstaan er scheuren in die betrouwbaarheid. Het is een proces, een sociaal construct, het gaat over schurende stromen, het begin en eind zijn lastig te definiëren.

Mondkapjesdeal is een crisis, net zoals de toeslagenaffaire, het gemeentelijk spaargeld op een IJslandse spaarbank, corrupte wethouders, stokkende woningbouw, stikstof, klimaat. Dat zijn situaties die intrinsiek zijn aan het nemen van besluiten. Daar heb je geen COPI bak voor nodig.

Mijn stelling is daarom dat de brandweer er is voor incidentbestrijding, disruptiemanagement, technische hulpverlening en het mitigeren van dreigingen openbare veiligheid. En omdat er geen sterker merk is dan brandweer, is het verstandiger om dat voort te zetten onder de naam brandweer en rampenbestrijding en daar de veiligheidsregio in onder te brengen, dan het andersom te doen.

Het inrichten van twee diensten over hetzelfde onderwerp lijkt mij namelijk onnodig. De politie is immers ook maar in zijn eentje en alhoewel er daar verbeteringen nodig zijn, heeft niemand het over een politiebeleidsdienst naast de politie zelf.

Voetnoot 2. Groot denken

De RCDV definieert de Brandweerdoctrine als leidend principe voor de ontwikkeling van het vak. Hier kan ik het zeer mee eens zijn. Daarom citeer ik graag uit het document zelf.

Helaas zijn veel van de genoemde documenten nog niet ingevuld. Dat wringt een weinig, mijns inziens, omdat juist de visie op strategie en koers bepalend zijn voor de invulling van de rest. Waartoe zijn we op aard is zo’n vraag. Hier begint het grote denken.

Ben je op aard om basisrampen te bestrijden binnen maatwerkscenario’s? Of gaat het om meer conceptuele zaken als vertrouwen bieden in een maatschappij door het bieden van operationele vangnetten? Waardoor burgers weten dat er in uiterste nood altijd een kans op redding is door professionals (vrijwillig en beroeps) en ze daardoor bereid zijn om risico’s te nemen die de samenleving juist verder helpen?

In een blog over strategische organisatiepositionering beschreef ik het eertijds zo:

“Wat je naar mijn mening als brandweer één maakt met de rest is niet de techniek van de brandbestrijding an sich, maar het vertrouwen dat de brandweer uiteindelijk de klus zal klaren zodat de rest (de maatschappij, de burgers, de bedrijven) door kan gaan met waar ze mee bezig was. Wat je één maakt met de rest is de saamhorigheid in een gemeenschap waarin de brandweer de rol van de redder en de helper in nood vervult.”

Hier staat met zoveel woorden dat de brandweer onderdeel is van de vergevingsgezinde infrastructuur in onze maatschappij. Die moet je verder abstraheren in wat wel public value wordt genoemd. Dat is een term die geïntroduceerd is door Mark Moore en staat voor wat het letterlijk betekent: wat is de maatschappelijke waarde van wat je doet? Zouden mensen dat ook willen hebben als het niet in de wet stond?

En ook niet onbelangrijk: hoe ga je om met klussen waar je niet op voorbereid bent? Met Black Swans? Die vliegen de laatste paar jaar regelmatig voorbij, het zal wellicht met de klimaatverandering samenhangen. Oorlog, ook zoiets. Wat is de rol van de brandweer in dergelijke situaties, anders dan veldbedden neerzetten in een sporthal? Ook dat is groot denken.

Dit is de strategische driehoek van public value. De task environment bepaalt wat de opdracht van de organisatie. Die wordt gelegitimeerd door de authorizing environment en dat is in een democratie altijd een combinatie van burgers en bestuur. Samen leidt dat tot operationale capabilities van de organisatie

Voetnoot 3. Veerkrachtige samenleving

Voetnoot 3 bij een toekomstbestendige brandweerzorg borduurt voort op de vorige voetnoot. Wat zou de publieke waarde van de brandweer zijn voor een veerkrachtige maatschappij? Wat kan de brandweer wat andere diensten niet kunnen in het realiseren van veerkracht? Ik leen even wat tekst van Sidney Dekker:

“Resilience is seen not as a property, but as a capability: A capability to recognize the boundaries of safe operations, and although abnormal operations may stress feedback mechanisms possibly even causing a loss of control, the resilient system will have the capability to steer back from them in a controlled manner before a system-wide collapse may occur.”

Veerkracht is dus een capability, een vermogen om iets uit te voeren. In de strategische driehoek van public value is het één van de drie hoekstenen. De kerncapability van de brandweer is incidentbestrijding. Ik heb nergens zoveel geleerd als in de modules Onderbrandmeester Repressie en Officier van Dienst Repressie. Daar kwam ik er achter wat ‘voor het incident uitkomen’ betekent in de praktijk, niet op papier. Feitelijk zou je kunnen zeggen dat ik mede ben opgevoed door oude brandmeesters als Ed Helders en Toon Jurjus.

In ontelbare bizarre situaties ben jij degene die het moet gaan oplossen in die oefeningen, onder tijdsdruk en met inzet van eigen lijf en leden. En na het behalen van je diploma in het echie. Skin in the game, noemt Nicholas Taleb dat, en dat beheerst de brandweer tot in de finesses.

Die capability heb ik zeer breed kunnen inzetten, van het analyseren van securityprocessen aan de gates tot het inrichten van vrachtloodsen in een BEVI regime. En ik weet zeker dat veel van mijn brandweercollega’s dat ook doen, hun operationaliteit toepassen in de vanzelfsprekendheid van alledag.

In het kader van groot denken: de brandweer leidt dus mensen op die de samenleving veerkrachtiger maken, of ze nu bij de brandweer blijven of niet. Ook dat is public value. Hopelijk worden de opleidingen niet korter, maar langer. Want er is in de wereld namelijk meer te doen en te leren dan voorheen.

Overigens is veerkracht niet gratis, ‘en de cost gaet voor den baet uyt’. Als de toekomstbestendige brandweer wordt opgebouwd op basis van efficiëntie in plaats van effectiviteit, dan kan je die veerkracht wel vergeten. Het gebrek aan veerkracht zal de maatschappij daarna meer kosten dan de besparing op de brandweer zal hebben opgeleverd.

Voetnoot 4. Veilige toekomstbestendige brandweerzorg

Veilige toekomstbestendige brandweerzorg gaat over het brandweerwerk zelf. Vraag: hoe veilig is dat? Antwoord: zo veilig als je het zelf organiseert. En op dat vlak stelt de notitie over toekomstbestendige brandweerzorg mij niet heel gerust. Ik zal er voor waken hier een half boek vol te schrijven, want dat heb ik al eerder gedaan in blogs als ‘Waar de brandweerman valt’, ‘Zelfredzaamheid, resilience en de rol van de brandweer’, De negen scenario’s van de Brandweercanon’ en ‘De brandweerschijf van vijf’.

Toch een paar punten ter overdenking zonder compleet te willen zijn:

  • In het systeem van de sturingsdriehoek (skill-, rule-, en knowledgebased gedrag) leg je de lat voor het skillbased werken lager: routine wordt opgebouwd in het werken met TS2 en TS4, niet met de TS6. Wat heden ten dage dus de standaard is, zal in de toekomstbestendige brandweerzorg opeens een rulebased situatie zijn.
  • Een systeem dat opbouwt vanuit TS2 en TS4 holt zich dus intrinsiek uit. Het vermindert de paraatheid en uiteindelijk ook de slagkracht van de gehele organisatie. Daarmee haal je juist de veerkracht uit het systeem en dus uit de samenleving. Dat is wat drifting into failure is. De vraag is namelijk: bouw je de boel op vanuit de consequentie dat je onnodig met een TS6 kwam omdat het een klein klusje was, of de consequentie dat je met een TS 2 of TS4 niets kon uithalen omdat het incident te groot was?
  • Sowieso is een TS2 inherent onveilig. Je kan niet tegelijkertijd bevel voeren en een taak doen, zeker als je rekening houdt met het vorige punt. Mijns inziens heb je dus minimaal een TS3 nodig om veilig te werken. Let wel, ik heb het dan over werk waar de brandweer voor aan de lat staat: repressie onder tijdsdruk. Niet over een milieuklus als achtergebleven chemische rommel. Dat kan je zelfs in je eentje doen, als je maar de juiste telefoonnummers op zak hebt. Maar mensen bellen 112 voor repressie onder tijdsdruk.
  • Daarnaast laat VUCA (volatiel, uncertainty, complexity, ambiguity) zien dat incidenten zich snel kunnen ontwikkelen van een fysiek naar een sociaal domein. Je hebt dus niet alleen handjes aan boord nodig om in te zetten, maar ook om te communiceren, verbindingen te leggen met andere diensten, verkennen op complicatie- en escalatiefactoren, enzovoorts. De tijd dat brandweerwerk alleen slangen sjouwen was ligt ver achter ons. Al helemaal in complexe omgevingen als stations en luchthavens, waar veel internationale reizigers in crowds zijn die anders reageren dan de algoritmes van de maatwerkscenario’s.
  • Dat betekent dus dat risicovol werk onder tijdsdruk altijd ingebouwde ruimte moet hebben om onverwachte ontwikkeling te kunnen managen. Je hebt opties nodig als bevelvoerende, je moet kunnen delegeren en wegzetten om daarna je hoofd vrij te hebben voor de volgende verrassing. Er moet dus redundantie en flexibiliteit worden ingebouwd om veilig te kunnen werken.
  • En dan hebben we het nog niet gehad over verzwarende omstandigheden als agressie en geweld tegen hulpverleners, toenemende verantwoordingsdruk uit de samenleving, de impact van social media door filmende omstanders en ga zo nog maar even door. Er is ook sprake van incidenten na het incident.

Voetnoot 5. Nabijheid

De laatste voetnoot gaat over nabijheid. De kracht van de brandweer zit in het lokale, in de kennis van het eigen verzorgingsgebied. Niet alleen de fysieke kennis, maar ook de kennis van sociaal culturele fenomenen in de streek, wat belangrijk wordt gevonden door de mensen daar, hoe je contacten legt en wie je kunt mobiliseren (dat is improviseren conform de strategie van de toevallige kans) om te helpen.

Brand bij Forbo in Krommenie, 1963. Foto ANP

Vrijwilligers zorgen voor veerkracht in een samenleving omdat ze de samenleving zijn. Het zijn mensen die naast hun normale werk een andere rol kunnen vervullen, waarmee het systeem als geheel een andere status krijgt, eentje van hogere paraatheid en slagkracht. Om weer terug te keren naar een vorm van normaal als het incident is afgelopen.

Dat vraagt om decentralisatie en nadenken over begrippen als swarming, netwerken en rizoom. Niet om centralisatie. Dat maakt organisaties star, rigide en fragiel.

Waar de toekomstbestendige brandweerzorg spreekt over centralisatie bedoelen ze waarschijnlijk wat anders. Namelijk dat ook op Rijksniveau er verantwoordelijkheid moet worden genomen voor incidenten die om Rijksverantwoordelijkheid vragen. Die werd bijvoorbeeld node gemist bij de aanslag op de MH17; daarbij is de toen nog bestaande kwalificatie Grip Rijk niet gebruikt en na een evaluatie uit het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming verdwenen.

Maar dat is geen centralisatie. Dat is vaststellen dat nabijheid op lokaal, regionaal en landelijk niveau om een eigen invulling vraagt en dat is precies wat een toekomstbestendige brandweerzorg nodig heeft. Elkaar aanvullen en één geheel veerkrachtig systeem opbouwen.

De eerste stap die daar voor nodig is in mijn optiek is om een brandweer te beschrijven zonder enig voorbehoud, bestuurlijke sensitiviteit of proactieve financiële terughoudendheid. Gemaakt door vakmensen die echt verstand van zaken hebben, niet door managers met een uniform aan. Op zijn Pier Eringa’s. Hoe ziet die ideale brandweer er uit?

Daarna gaan de managers dat proberen te regelen. Die zijn daar weer goed in. Maar haal die twee rollen niet door elkaar. Dat is mijn laatste voetnoot over vakbekwaamheid: verwar brandweerkunde niet met management.

De brandweer is er niet om uit te voeren wat managers willen, managers zijn er om te zorgen dat de brandweer zijn taak kan uitvoeren. Dat is pas toekomstbestendige brandweerzorg.

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer?

Leestijd: 4 minuten

Op 14 januari 2022 verscheen er een behartenswaardig stuk van Martin Evers op LinkedIn onder de titel ‘Code zwart in de brandweerzorg.’ Hij signaleert dat in toenemende mate achterdeurtjes worden geopend om onder de wettelijke normen van brandweerzorg uit te komen. Dat ondermijnt de paraatheid, zo schrijft hij.

En voorbeelden van hoe dat dan gaat zijn helaas legio: van het inzetten van brandweerlieden met een niet volledige opleiding – zoals bij wet en regeling vastgelegd -, het meten van opkomsttijden bij aankomst van de SIV, tot en met de opkomsttijden voor de hele regio (ja, zo kun je het begrip locatie ook uitleggen) op de maximale 18 minuten.

martin evers

Hij sluit af met een soort van hartenkreet. “Waarschijnlijk ga ik mij hier heel eenzaam en onbegrepen in voelen. Want ruimte voor de brandweervakinhoud is er nauwelijks nog.”

Geen idee of Martin er van opknapt, maar ik begrijp hem volkomen. En ik ben het ook helemaal met hem eens, dus hij gaat zich er niet eenzaam bij voelen. Daarom dit stukje, weliswaar niet over het brandweervak zelf, maar wel inhoudelijk: veiligheidsinhoudelijk.

Afdrijvende veiligheid

Brandweer Maastricht 100 jaar in 1953. Foto Duinen ANP

Want de tendens die Martin beschrijft is door Sidney Dekkers gedefinieerd als drifting into failure; afdrijvende veiligheid. Dat is een complex van factoren waardoor de veiligheid van een systeem langzaam afneemt zonder dat iedereen dat door heeft.

Elke afzonderlijke factor wordt wel gezien, zoals bijvoorbeeld de ingezette brandweermensen zonder volledige opleiding, maar die worden dan vergoelijkt met als argument dat de rest van het systeem overeind blijft. Dat argument kun je slechts één keer toepassen. Dus niet bij elke andere substandaard situatie die je in je organisatie accepteert.

Normalisation of deviance, noemt Dekkers dat, normalisatie van afwijking. Afdrijvende veiligheid begint dus met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel.

Dat kan heel lang doorsudderen zonder dat er iets heel erg mis gaat. Afdrijvende veiligheid gedijt namelijk bij organisaties die heel veel dingen goed doen. Zo ontstaat er een incubatieperiode (ja die van Barry Turner) die lang kan gaan duren zonder dat er iets bijzonders gebeurt. In veel systemen is dat aanleiding om nog wat andere normen te versoepelen ook. Niets wijst er immers op dat het niet kan.

Sterker nog, de criticasters van de normalisation of deviance, vaak de vakinhoudelijken, worden in verdachte hoek geplaatst. “Wat zeuren jullie nou, je ziet toch dat het goed gaat. Jullie schrijven met een vork, houden vast aan achterhaalde concepten en gouden standaards. Het kan echt wel wat minder.”

Decompensatie

Brandweer Amsterdam in 1946. Foto Raucamp ANP

En terwijl deze discussie duurt en de incubatieperiode voortsuddert, verandert er buiten je systeem van alles. De polarisatie in de samenleving neemt toe, de energietransitie brengt nieuwe risico’s met zich mee, bouwmaterialen veranderen, bommen en granaten met de jaarwisseling, van alles. Dat leidt er toe dat de opdracht van de brandweer steeds complexer en ingewikkelder wordt.

Er wordt dus feitelijk steeds meer gevraagd, maar minder gegeven. Het gat tussen doel en middel groeit, langzaam maar gestaag. Het elastiek komt steeds strakker te staan en dat maakt het systeem fragiel, in de terminologie van Taleb. Dat is afdrijvende veiligheid.

In het artikel ‘Drifting into failure: theorising the dynamics of disaster incubation’ noemt Dekkers drie generieke redenen waarom een systeem faalt:

  • De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen (decompensatie)
  • Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
  • Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn

Capabilities

Wat er zou moeten gebeuren, schrijft Dekkers in het zelfde artikel, is dat we systemen beoordelen op hogere orde capabilities: buffercapaciteit, flexibiliteit, redundatie, marges en tolerantie.

Maar dat is dus niet wat er met het systeem brandweerzorg gebeurt. Althans, zo lees ik Martin’s artikel op LinkedIn. Wat er wel gebeurt in het systeem brandweerzorg is dat er decompensatie optreedt omdat er met minder mensen wordt uitgerukt, die soms ook nog eens lager zijn opgeleid dan de wettelijke standaard van de TS6. Dat gebeurt zowel op lokaal als regionaal niveau, via de achterdeurtjes van nationale wetgeving. Ondertussen wordt er vastgehouden aan de oude capabilities van het systeem en wordt er niet gekeken naar fragiliteit, redundantie en flexibiliteit. Afdrijvende veiligheid dus.

Ooit beschreef ik de vijf elementen van rizomatisch leiderschap: richting geven, rechtvaardigheid, onbaatzuchtigheid, solidariteit en reflectie. Volgens mij is dat wat hier nodig is. Martin is begonnen met de eerste drie, ik heb er de laatste twee aan toegevoegd. Laat het de start zijn van een brede discussie.

UKV oktober 2021

Leestijd: 10 minuten

Met deze pagina UKV oktober 2021 laten we de zomerse dagen met ultrakorte verhalen achter ons en maken we ons op voor de herfst. Deze maand is het ook brandpreventiemaand, dus er is veel brandweer UKV in de planning. Over brandweersporen in je omgeving. Moet je wel goed kijken.

In januari 2021 ben ik begonnen met de UKV. Elke dag een verhaaltje van 280 tekens, gebaseerd op een ervaring, een overdenking of iets wat ik ergens las. Een dagboek van oude en nieuwe (verzonnen) herinneringen.

Die UKV plaats ik op twitter, als een vorm van twitteratuur. Soms past het niet in één tweet, dan maak ik een klein draadje. Op deze pagina vind je alle ultrakorte verhalen van oktober 2021, met bij elke UKV een foto uit eigen Iphone. Helemaal onderaan vind je linkjes naar de UKV uit andere maanden.

Eerste week UKV oktober 2021

De herfst is nu echt gestart. Het is koud en nat in de eerste week. En de brandpreventiemaand is gestart, net als de formatie. Benieuwd wat het snelste is gedoofd.

Dertigste

Soms weet je niet waar je aan begint. Dertig jaar geleden werd ik brandweerman en wat nu mijn verleden is, was toen nog toekomst. Ik kan gerust stellen dat ik niet in het minst bevroedde wat ik nog op mijn pad zou tegenkomen. Eigenlijk zou iedereen bij de brandweer moeten.

Brandweerspoor

Welke sporen van de brandweer zie jij in je omgeving? Deze #brandpreventiemaand maak ik daar een serie #UKV over. Niets bijzonders, gewoon van dingen om je heen. Je moet het alleen wel zien. Zoals de brandkraan op station Breukelen. Leek mij wel guitig als eerste brandweerspoor.

Kazerne

In onopvallende gebouwtjes door heel Nederland huizen de mensen met materieel die mens & dier redden. Niemand weet precies hoeveel brandweerposten er zijn, behalve misschien Gerard Koppers. In de serie UKV over de brandpreventiemaand mogen die brandweersporen zeker niet ontbreken.

Wassenaar

In de kelder van het oude Raadhuis van Wassenaar zetelt een brandweermuseum. Ooit was daar omstreeks de geboortedag van Jan van der Heijden jaarlijks een klein congres. Met soms een autotentoonstelling erbij. Maar nu niet meer. Brandweersporen verdwijnen soms helaas ook.

Sprinklerkop

De gemiddelde sprinklerkop op een hotelkamer ziet meer slechte TV dan hem lief is. Hij ergert zich vooral aan die films waarin er centraal een sprinklerinstallatie wordt aangezet. Da’s heul geen sprinkler, da’s een delugesysteem en dat wou de kop graag eens gezegd hebben.

Luistervink

Slechts weinigen weten dat de Duitsers ons massaal hebben afgeluisterd via de waterleidingbuizen, met hydranten als microfoon. Toen na WOII de BVD het systeem overnam zijn veel brandkranen ondergronds gegaan om ontdekking te voorkomen. Ik kan daarvan helaas geen foto’s tonen

Rookmelder

Toen hij nog een klein rookmeldertje was drukte zijn vader hem op het hart toch vooral goed op te letten. Want rookmelders redden levens, één moment van verslapping kon fataal zijn. Nu hangt hij daar met zijn dochter en vertelt hij haar precies hetzelfde verhaal: opletten!

Tweede week UKV 2021

Rondom de formatie was het deze week stil. In tegenstelling tot de gasprijs, die luidruchtig explodeerde, net als de huizenprijzen en benzine.

Mop

“Op een congres over spoedeisende hulp raken een forensisch arts en een brandweerman in gesprek. De man snoeft daarbij nogal over zijn korps. Waarop de arts zegt: dan wil ik wel eens zien wie van ons het snelst kan afleggen.” Ja, ‘t is altijd lachen met de Droge Stijgleiding.

Ahrens Fox

Heimwee naar wat je niet gekend hebt, ik had het toen ik de Ahrens Fox zag. Tussen 1927 en 1972 dienden ze in Rotterdam. Prachtig ding. Om het beeld compleet te maken luister ik op YouTube naar het luide ratelen van de motor. Groen was ie vast niet, maar wel heel mooi rood.

Slang

Volgens de Chinese astrologie is de slang een vuurtype. Ondanks dat past het vak van brandweer hen niet persé extra goed. Het zijn de denkers uit de dierenriem, de filosofen, schrijvers, zo lees ik. Maar je kan het natuurlijk altijd combineren, in een #UKV met een brandweerslang.

Exit

Ooit vloog ik naar Brisbane via Hong Kong. Niet de kortste, maar wel de zekerste route; ik ken mezelf. Bovendien kon ik daar dan de boel verkennen. Aldus stuitte ik op de nooduitgang. Exit wist ik uit te spreken, maar ik had geen idee hoe zo’n drietand met vierkantje klinkt.

Brandweerautootje

Er was eens een brandweerautootje dat heel graag bij een echt korps in dienst zou treden. Maar elke keer werd ie afgewezen. Te klein, te rood, te laag. Tot ie solliciteerde bij de @Efteling. Daar mocht ie vol aan de bak. En het brandweerautootje leefde nog lang en gelukkig.

Crailo

Het oefencentrum Crailo stond ooit vol met functionele ruïnes; geconstrueerde bouwvallen die tegen een stootje moesten kunnen om de brandweer te trainen. Nu is het dicht. De oefenobjecten zijn in onbruik geraakt en echte ruïnes geworden. If you don’t use it, you lose it.

Aarden

De #brandpreventieweken staan dit jaar in het teken van rookmelders. Maar er bestaan ook exotischere systemen. Wat dacht je van de aardingschakelaar? Zoals de A22 in de Schipholtunnel, in ontwerp bijna een abstract schilderij. Mondriaan zou het met instemming bekeken hebben.

Derde week UKV oktober 2021

Herfst. En een samenleving die z’n best doet om met corona te leven. Er valt nog een hoop te leren, zo veel is wel duidelijk.

Omroep

De omroepinstallatie op de kazerne braakt aan de lopende band nieuwtjes. “Telefoon voor de Brandmeester. Bezoek voor Ludo. Kan de droger worden leeggehaald, er moeten meer mensen wassen. Vanavond eten we Spaans: pollo, patatas, saladas.” Soms denk ik er met heimwee aan terug

B. Botje

Het is 1994. De AC stuurt een fax naar alle kazernes. ‘Vermist: B. Botje. Voor het laatst varend gezien bij Zuid Laren. Info welkom.’ Nico stuurt de eerste reactie. ‘In gezelschap aangetroffen te Den Bosch met Z.L. Gerritje. Aan de Brandewijn met suiker. Botje betaalt.’

Eureka

“There’s not much to learn in fighting big fires from fighting small fires.” In de serie #UKV over brandweer mag deze quote uit Young men in fire niet ontbreken. Die heeft mijn kijk op het vak volledig veranderd en misschien nog wel het mooist, opeens had ik ook een Eureka-moment

Brand uit

Er zijn vele manieren om een brand te blussen, maar meestal toch met water of schuim. Zand erover. Of uithalen en platrijden met draglines, o.a. toegepast bij cacaobonen en coprabrokken. Maar de leukste brand die ik onder controle kreeg was in Limburg; die liep ik gewoon uit

Blauw Blauw

Als het beest met blauw-blauw voorbij blèrt, zijn ze binnen bezig met riemen, ritsen en redden. Alles klaar voor het enige moment om het goed te doen. De concentratie sijpelt haast vloeibaar de autospuit uit, tot het startschot klinkt: “allemaal meekijken, we zijn er bijna”

Onderzee

Eén van de meest onwaarschijnlijke plekken om een brand te blussen is onder water. In een onderzeeboot, wist ik na een bezoek aan het marinemuseum. Uit de vloer staken twee koppelstukken. Als je die in het echt nodig had was jouw laatste uur geslagen. Als offer voor de rest.

Vacuum

In de zomer van 2012 was ik getuige van brandproeven in Rhenen. In bijna gesloopte flats werden tests uitgevoerd met de inzet van een nevelkogel. Daar zag ik voor het eerst hoe door onderdruk de ramen naar binnen werden getrokken. Geen uitslaande, maar een inslaande brand.

Vierde week UKV oktober 2021

Het is herfstvakantie. De corona besmettingen stijgen hard en zoals eerdere malen laat de regering niets van zich horen. Tot het te laat is, kan je eigenlijk nu al voorspellen. Erg veel leren ze niet van hun eigen optreden.

Put

“Het staat in het bos en ziet er uit als een waterwinning met aanrijdbeveiliging?” De droge stijgleiding kreeg bijkans klepkramp van voorpret. “Ik geef het op,” zei ik, “geen idee.” Waarop de stijgleiding het uitkraaide van plezier. “Nou, unne..eh….bosblusbuis. Logisch.”

Ontroering

Ik deed in Rotterdam een praatje over disrupties en bedrijfsbrandweer. Toen ik aankwam stond het plaatselijke blusbeest te pronken voor het stadhuis. Ergens ontroerde het me hoe goed hij daar op zijn plaats was. Alsof hij er altijd al had gestaan en nooit meer weg zou gaan.

Wil

“Omdat mijn vader in dienst was bij de Gemeentewerken, kon hij niet toetreden tot het korps van de Maassluise vrijwillige brandweer.” ‘t Hart schrijft dat je niet gelijktijdig vuur kan blussen en zout strooien of zandzakken vervoeren. Maar waar de wil was, bleek ook een weg.

Mont St Michel

Zodra je Mont St Michel ziet liggen begint de file en gaat de reis naar het klooster te voet verder, ingeklemd tussen dikke lagen toeristen. Net als het ongemakkelijk druk wordt, ontwaar je een brandweervoertuig. Daar staan waar je straks nodig bent, da’s proactieve repressie.

Helm

Hoe lang is de geïntegreerde brandweerhelm al weer in gebruik? Twintig jaar? Langer? Toch wordt nog vaak de oude archetypische helm afgebeeld, zoals deze op de kazerne van Woerden. Hij is bijna Romeins, de brandweer als legionnair. Misschien dat ie daarom zo lang mee gaat.

Monumentjes

Het is goed zoeken maar ze zijn er, monumentjes om slachtoffers van brand te gedenken. Zoals in Harderwijk. Tijdens het fotograferen werd ik aangesproken door een vrouw, of ik wat zocht. Ik legde het uit en toen bleek dat ze van de brand wist, maar niet van de plaats. Nu wel

Carousel

Brandweersporen in je omgeving is het thema van de #UKV van oktober. In Kijkduin trof ik deze klassieke draaimolen aan, het stormde, hij was dicht. Nog steeds word ik blij van dit reliek uit mijn jeugd; in de ladder rondjes draaien die je overal brengen maar je gaat nergens heen.

Tweede Loopbaan

Sommige sporen van de brandweer rijden nog dagelijks door de straten. Het zijn de afgeschreven busjes en voertuigen die een tweede loopbaan kregen, als camper of foodtruck. Meestal maken ze dan voor het eerst echt kilometers, alsof ze pas gaan rijden als het niet meer hoeft.

Doedelzak

De hongersnood van 1840 bracht veel Ieren naar de USA. Daar werkten ze in gevaarlijke beroepen als de brandweer. Op begrafenissen eerden ze hun Keltische afkomst door het bespelen van doedelzakken, wat ook voor niet-Ieren standaard gebruik werd in de FDNY. En nog steeds is.

Rust

Sommige brandweersporen vind je in Stavoren. We liepen langs en ik moest hem even proberen. Terwijl ik daar zat dacht ik aan de belangrijkste les uit de frontlinie: los op tijd af. Da’s precies wat ik doe, na een maandje ultrakorte brandweerverhalen. Vanaf morgen weer andere.


UKV uit andere maanden 2021

Brand Nieuwe Kerk Dordrecht

Leestijd: 6 minuten

Op 22 januari 1568 woedde er een grote brand in de Nieuwe Kerk van Dordrecht. Jan Doudijn legde de gebeurtenis vast op een fascinerend doek, dat in het Dordrechts museum hangt. Een kleine analyse.

Brand Nieuwe Kerk Dordrecht 1568
Het schilderij van Jan Doudijn in vol ornaat. Met een Iphone gefotografeerd tijdens bezoek aan het Dordrechts Museum.

De grote brand in de Nieuwe Kerk van Dordrecht is om meerdere reden interessant. In de eerste plaats als nieuwsfeit. Het is een soort persfoto die Doudijn er van heeft gemaakt. Althans, zo lijkt het. Keurig netjes alles geschilderd zoals hij het gezien heeft. Of hem verteld is, dat is onbekend.

Het meest fascinerende vind ik echter de compositie, waarin schout Adriaan Blijenburgh pontificaal middenin staat afgebeeld. Het tafereel draait volledig om hem. Blijenburgh is het centrum van de gebeurtenis, misschien is hij zelfs wel de verlosser, we weten het niet.

Wat we wel weten is dat de Nieuwe Kerk werd herbouwd. Betaald door vier families, waaronder die van Blijenburgh. Volgens de tekst naast het schilderij in het museum stonden de familiewapens van de vier betalende families op de blusemmers. Ik heb dat zelf niet goed kunnen zien. Overigens bestaat de Nieuwe Kerk nog steeds.

Tekst op de lijst

Rondom het schilderij is een rijm op de lijst geschilderd, waarschijnlijk in een uitloper van het Middelnederlands. Zo’n tekst maakt het schilderij voor mij meer waard. Het wordt welhaast een document, ook al zijn de vier regels niet direct helemaal duidelijk. Het vergt minimaal twee keer lezen.

T WAS OP DACH NA AGNIETEN DACH

VAN DAT IAER STAAT HIER GESCHREVEN

MEN DE NIEUW- KERKCK VERBRANDEN SACH

WAS ‘T VIER GROOT SEER STIIF VERHEVEN

Agnietendag is de naamdag van de heilige Agnes, 21 januari. De tweede en derde regel spreken eigenlijk wel voor zich. De laatste zin vond ik in eerste instantie lastig te begrijpen, maar toen ik via een online Middelnederlands woordenboek had ontdekt dat ‘vier’ ook ‘vuur’ betekent was het nader bericht gelijk duidelijk: zeer grote brand, stijf verheven.

Details

Ik maakte ook nog drie detailfoto’s van het schilderij, omdat ik benieuwd was of je bij uitvergroting interessante brandfeitjes kon ontdekken. Zoals ik ook bijvoorbeeld de grafitti bij dit werk van Gerard Houckgeest had gevonden.

Bij het schilderij van Doudijn had ik vooral brandweer vragen. Hoe getrouw zou deze brand zijn nageschilderd? Is het een artist impression, of mogen we er toch nog wat brandtechnisch uit afleiden? Zo ja, dan nog zal het lastig interpreteren zijn, omdat zulke oude gebouwen nu eenmaal een ander brandgedrag hebben dan we tegenwoordig gewend zijn in de praktijk.

Er vallen wel een paar dingen op:

  • Op het eerste plaatje zie je dat de brand binnen volledig ontwikkeld is. Door de ramen is de vuurgloed goed zichtbaar. Opvallend is wel dat het glas er kennelijk nog helemaal in zit. Voor een glas in lood van die omvang is dat een opmerkelijke prestatie. Als het klopt, natuurlijk.
  • Het tweede en derde plaatje laten zien dat het dak al deels is ingestort. Dat doet iets met de stabiliteit van zulke oude gebouwen, zou je zeggen (het stond er al vanaf 1170). Niet voor niets staan die vaak bol van de muurankers omdat de muren elkaar hangend staande houden. Toch lijkt het metselwerk op het schilderij nog ongeschonden en staat alles nog fier overeind.
  • Op het derde plaatje zien we de toren. Met een kerkklok er nog in, lijkt het wel. Dat is niet heel waarschijnlijk als de brand echt zo groot was.
  • Er is op het tweede plaatje iets te onderscheiden wat op een badkuip op wielen lijkt. Misschien was het een watervoorraad voor de emmers. De brandspuit zoals Jan van der Heijden die beschreef was er pas vanaf 1671 – 1673, dus die kan men nog niet ingezet hebben.

Al met al denk ik dat deze weergave van de brand in de Nieuwe Kerk van Dordrecht niet heel waarheidsgetrouw is. Maar daar was het waarschijnlijk ook niet voor bedoeld. Ik vermoed zelfs dat de brand in het echt minder groot was dan hier afgebeeld. Met blusemmers krijg je mijns inziens zo’n volledige kerkbrand nooit onder controle en zal het gebouw tot de grond toe afbranden. Omdat de herbouw in 25 jaar tijd gerealiseerd werd, mogen we aannemen dat een groot deel van de kerk gespaard is gebleven.

Adriaan Blijenburgh

Waar zou het schilderij dan wel voor bedoeld zijn geweest? Ik denk in de eerste plaats om het leed dat Dordrecht getroffen had aanschouwelijk te maken. Zo zag onze Nieuwe Kerk er uit tijdens de brand, is het niet verschrikkelijk?

Maar daarnaast denk ik dat het een reclamefolder was voor Adriaan Blijenburgh. Prominent Dordtenaar die de gemeenschap redt en die je gerust schout / schepen / burgemeester kan maken. Ik heb niet kunnen vinden wie de opdrachtgever was van Doudijn, maar het zal me niets verbazen als het Adriaan zelf was, dan wel één van zijn vrienden.

Voorstudies

En dat is dan weer het mooie van het moderne internet, uurtje zoeken en je vindt van alles. Zoals deze voorstudies die Doudijn maakte. Interessant om te zien dat de positie van Blijenburgh op de linkerfoto in de definitieve versie een kwart slag is gedraaid, meer prominent is gemaakt. Ook weer een aanwijzing voor een opdrachtgever die met dit schilderij ook andere doelen wilde dienen dan een waarheidsgetrouwe weergave van de werkelijkheid.

Met recht een fascinerend doek. Ga hem vooral in het echt bekijken.

« Oudere berichten

© 2023 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑