Categorie: Brandweer (Pagina 1 van 13)

Brandweer gaat over vertrouwen

Wat naar mijn mening voor de brandweer het meest belangrijk is, is niet de techniek van de brandbestrijding an sich, maar het vertrouwen van de samenleving dat de brandweer uiteindelijk de klus zal klaren. Zodat zij door kan gaan met waar ze mee bezig was. Wat je één maakt met de rest is de saamhorigheid in een gemeenschap waarin de brandweer de rol van de redder en de helper in nood vervult. Vertrouwen en saamhorigheid zijn dus kwaliteiten van die strategische organisatiepositionering.

Rode vakbekwaamheid

Laat ik eens wat voorbeeldschoten voor de boeg geven, wetende dat het niet de koers is die nu expliciet wordt gevaren. Ten eerste moet de brandweer zich blijven ontwikkelen in brand- en rampenbestrijding zelf. Er moet een interne drive naar operational excellence zijn, zodat de verwachting wordt waargemaakt dat de brandweer de redder in nood is. Rode vakbekwaamheid dus.

Een tweede voorbeeldschot is dat de brandweer die redder in noodcatalogus moet uitbreiden. Niet alleen brand- en rampenbestrijding, maar bijvoorbeeld ook afhijsen. Wat kan je allemaal nog meer doen aan redding en noodhulp waar nu nog niets mee gebeurt? En kan de brandweer dan misschien niches vullen in samenwerking met belanghebbende derden, zoals BRZO bedrijven?

Een derde voorbeeld is terughoudendheid betrachten in activiteiten die het vertrouwen en de saamhorigheid ondermijnen. Dat zijn activiteiten op het gebied van handhaving, toezicht en controle buiten noodsituaties. Voorlichting geven is dan nog iets anders, omdat het niet automatisch tegen de zin van mensen in wordt opgedrongen.

Niet alles doen

Maar alles wat moet en niet mag is strijdig met vertrouwen en saamhorigheid en zou de brandweer mijns inziens slechts mondjesmaat moeten toepassen. Dat kan je beter overlaten aan partijen die dergelijke kwaliteiten in de kern van hun strategische positionering hebben staan. Zoals de omgevingsdienst bijvoorbeeld, of diverse inspecties.

Dat de bestuurder hier wellicht anders tegen aan kijkt is logisch: die heeft immers een andere strategische positionering en wil gewoon dat zijn klussen worden verricht zoals in de wet staat beschreven. Je ontkomt dan ook niet zo maar aan sommige activiteiten. Maar besef wel dat de wet en de positionering van het bestuur niet vanzelfsprekend ook de grondslag van je eigen strategische positionering vormen. Die kan best wel eens heel anders zijn.

Brand Expo Brussel 1910

22 oktober 2024 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 6 minuten

Op 14 augustus 1910 brak er een grote brand uit op de Expo van Brussel. Ongeveer 12 van de 90 hectares gingen verloren. Bovendien werden er veel wilde dieren afgemaakt omdat die een gevaar voor de bezoekers zouden vormen. Verslag van een bijzondere brand.

De eerste Wereldtentoonstelling (ook wel Expo genoemd) vond plaats in Engeland. Het was 1851 en er heerste een enorm optimisme over de vooruitgang in de wereld. Dat moest aanschouwelijk worden gemaakt, vonden vooral ook de handelaren zelf.

Zodoende werden de grammofoon, de auto en ook de telefoon op één van de Expo’s voor het eerst geïntroduceerd. Zelfs Heineken, dat zich graag afficheert als ons nationale pilsener, won ooit een Grand Prix op de Expo van 1889 in Parijs.

Crystal Palace

Eén van de pronkjuwelen op de eerste tentoonstelling was Crystal Palace. Dat zou in 1936 volledig afbranden. Het Paleis van Volksvlijt in Amsterdam, geïnspireerd op datzelfde Crystal Palace en geopend in 1864, brandde in 1929 al af. Op één of andere manier bleken die grote gebouwen van staal en glas niet heel robuust in elkaar te steken.

Van 23 april tot 1 november 1910 was het de beurt aan Brussel, voor de 17e universele Expo. Op 14 augustus sloeg ook daar het noodlot toe. Er brak brand uit in het Engelse paviljoen, die uiteindelijk oversloeg naar de Franse en Belgische tentoonstellingsgebouwen. Ongeveer 12 hectare van de 90 brandde volledig af.

Ook hier weer grote paviljoens met glas en staal die al snel nauwelijks te blussen bleken. De brand hield op daar waar het gebouw eindigde.

Karel van de Woestijne

Karel van de Woestijne, één van Belgisch grote schrijvers en in 1910 correspondent voor het NRC in Brussel vond er het zijne van.

Waren tegen brandgevaar wel al de noodige maatregelen genomen? Het blijkt doorslaand van niet, en bij eene onlangsche meeting van pompiers moet daarop door deskundigen gewezen zijn in weinig vleiende bewoordingen. Was het wel aan te nemen dat men bij het bouwen en versieren als met opzet slechts licht-ontvlambare stoffen, als hout en linnen, had gebruikt, terwijl men voor enkele duizenden franken meer ijzerbeton had kunnen aanwenden voor de hoofdgebouwen zooals in Londen meestal gedaan wordt?
karel van de woestijne

Een paar maanden later, vlak voor de sluiting van de Expo, is er opnieuw een brand. Ook hierover vindt Van de Woestijne van alles.

Ik had dan ook over deze ‘ramp’ kunnen zwijgen, was het niet dat ze ten vierden male bewees, hoe gemakkelijk wereldtentoonstellingen in brandgevaar verkeeren. Het was de brand van het ‘Hôtel Métropole; daarna de brand van 14 Augustus – werkelijk een historische datum -; toen een ‘alerte’ in de hal der machines, en nu deze ‘Kosmos’-restauratie, waarvan alleen de hartstochtelijk-schorre tenor overblijft…
Karel van de Woestijne

Groetjes van de ramp

Uiteindelijk verzucht hij dat de mens tegenwoordig slecht luchtig en lichtzinnig leeft. Na een paar dagen is iedereen alles alweer vergeten en gaat door of er niets aan de hand was.

De tentoonstellingsbezoeker, hij, deze vooral die iederen dag terugkomt, en van Maandag af in den brand niet veel meer dan eene nieuwe en werkelijke verrassende attractie had gezien, is den nieuwen toestand al heel goed gewend. De twee eerste dagen was het getal bezoekers overgroot; nu is het alweêr tot het gewone cijfer geslonken; en het is dan ook te verwachten dat de inrichtende vennootschap bij den brand niets zal verliezen.

Dat Van de Woestijne er met zijn verzuchting niet ver naast zat blijkt misschien ook wel uit deze rampsichtkaarten. Vier van de zes zijn daadwerkelijk verstuurd en bij geen eentje is er op de achterkant een verwijzing naar de brand. Men doet elkaar de groeten en wenst de ander een prettige vakantie.

Met groetjes van de ramp.

Rampen in Belgïe

In de Rizoomotheek staat een exemplaar van Rampen in België, geschreven door Christian Deglas. Vreemd genoeg staat de brand van de Expo er niet in. Kennelijk niet groot genoeg. Het boek zelf is alleen nog tweedehands te verkrijgen. Check dan vooral boekwinkeltjes.nl.

Update 20 november 2023

Vlak na het afronden van de paragraaf over de brand in de Wereldtentoonstelling vond ik een boekje dat speciaal daar over ging. Tweetalig en voorzien van veel ansichtkaarten ter illustratie van de gebeurtenissen. Mooi voor in het Museum of Accidents.

Het is een beetje onduidelijk waar de schrijvers hun feiten aan ontlenen, maar een paar ervan zijn zeker het noemen waard. Met name omdat ze strijdig zijn met uitgangspunten van diverse theorieën over brand en paniek. We beginnen dan ook met een citaat.

Bij het begin van de brand breekt er in de straatjes van Brussel-Kermis paniek uit. Er ontstaat een woeste stormloop naar de uitgangen. Het gedrang en geduw is onvoorstelbaar. Vrouwen worden omgeduwd en vertrappeld. Iedereen denkt dat de wijk zelf in brand staat.

Iets verderop staat dan nog dat er zich “onvoorstelbare brute scenes afspelen. Vrouwen en kinderen worden omgelopen en met de voeten vertrappeld…Er wordt geschreeuwd, er wordt gehuild, er wordt om hulp geroepen.”

Plunderingen

Uiteindelijk wordt het leger ingezet om de ontruiming in goede banen te leiden en de inmiddels uitgebroken plunderingen te bezweren. Met name de juwelen uit het Engelse paviljoen zijn gezocht. Nog een paar opmerkelijke zaken:

Op het terrein was ook een dierentuin aanwezig. De ‘ongevaarlijke’ dieren konden worden gered door ze te verplaatsen, maar dat zat er voor de meeste wilde dieren niet in. Enkele roofdieren, waaronder krokodillen, zouden de brand niet overleven. Later zouden plunderaars ook delen van de dode dieren meenemen, waaronder tanden.
De wind draait enkele keren, en dat bepaalt kennelijk welke delen van de tentoonstelling gingen afbranden en welke er werden gespaard. Door toeval.
In de kranten werd geschreven dat de brandweer goed zijn best had gedaan, maar er werd “toch ook opgemerkt dat een efficiënt optreden werd gehinderd door een gebrek aan eenheid van leiding en bevel.” Al was het maar omdat het aangevoerde materieel uit de omliggende gemeentes niet op elkaar paste en blusleidingen daardoor niet konden worden aangesloten noch verlengd.
Bij de aanvang van de brand stond er geen druk op de waterleidingen. “De druk verhoogde slechts nadat telefonisch het bevel gegeven was de sluizen van het stadswaterleidingnet te openen.”
Diverse ooggetuigen maken melding van groene vlammen.
Er vielen buiten de onfortuinlijke dieren geen slachtoffers. Wel hakte een onderofficier van de carabiniers zich twee tenen af toen hij houten schotten aan het verwijderen was.

Ieder zijn vak, dacht ik toen, voor ik het boekje in de kast zette.

Dit blog staat in het Museum of Accidents. Daar vind je nog meer van dit soort rampen. Zoals die in de Innovation van 1967. Ook uit Belgïe.

Brandweermonument op schrift

13 juni 2024 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 4 minuten

Brandweermonument op schrift is een herdenking in woorden. Niet alleen via dit ene blog, ook samen met de zeven andere die ik in de loop der jaren schreef. Het is een veelheid, een multiplicity. Daarmee is mijn brandweermonument weliswaar af, maar niet klaar. Want de herinnering blijft. Ook op schrift.

Elke tekst is een momentopname, zo ook dit brandweermonument op schrift. Je begint ergens met schrijven, meestal bij datgene wat het meeste aandringt. Gedachten zijn wat dat betreft net als kinderen die strijden om aandacht.

En nee, gedachten die vragen worden niet overgeslagen. Want daar zit de drive, de energie. Die wil je gebruiken om iets te maken.

Daarna ga je rijgen, eerst woorden dan zinnen, tot het magische moment dat de tekst zichzelf begint te schrijven. Met mij als de scribent van dienst.

Toch is dat bij dit monument een beetje anders. Want welke gedachte zich ook als eerste opdringt, in het geheel zal altijd iets zitten van de Motorkade, Harderwijk, de Vuurwerkramp en de Koningkerk.

Omdat ik daar bij was, als lid van het Begrafenis Bijstandteam.

En omdat het mijn eigen herinneringen zijn. Hoe onbetrouwbaar ook, dat is wat ik er nog van weet en, misschien net zo belangrijk, nog van wil weten. Want herdenken is een soort vergeten, je onthoudt alleen dat wat belangrijk voor je is.

Monument in het echt

Er is ook een fysiek brandweermonument. Mijn teksten zijn daar een aanvulling op, een toevoeging. Je kunt ze los van elkaar zien maar ook als een geheel, samen met alle andere teksten die er over herdenken bij de brandweer zijn gemaakt. De stukken over het Brandweerveld van eer en de Ereboog van Veenhuizen schreef ik rondom de opening van het fysieke monument.

Ongeveer 17 jaar geleden vroeg het ministerie van BZK aan de stichting Impact om een visiedocument op te stellen over een nationaal brandweermonument, naar analogie van de Tuin van bezinning die voor de politie was ingericht. Tot dat moment regelden korpsen hun herdenking zelf, zoals ik beschrijf in Monument.

Het resultaat van het onderzoek werd vastgelegd in een groot boek, dat nog steeds in mijn boekenkast staat.

Indertijd was ik naast commandant van brandweer Schiphol ook nog lector Brandweerkunde. Ik was één van de mensen die werd geïnterviewd. Dit was wat ik er toen onder andere over zei:

We moeten jaarlijks stil staan bij de collega’s die zijn omgekomen, een soort nationale brandweer herdenkingsdag. Een dag waar veel brandweermensen uit het hele land bij elkaar komen. Een landelijk monument (..) moet ook de eenheid van de brandweer onderstrepen. Je zou als brandweerman op die plaats moeten ervaren dat je onderdeel bent van een groter geheel, dat je iets gezamenlijks hebt dat je daar, bij het monument, met elkaar kunt delen.
eigen citaat uit het visiedocument

En zo denk ik er nog over, al zou ik nu overal spreken over brandweermensen, niet alleen in de derde zin maar ook in de vijfde.

De vorm die het nationale brandweermonument uiteindelijk heeft gekregen vind ik passend. De combinatie van een centrale ceremonie in Arnhem met de rituelen op de kazernes doet recht aan de brandweer als geheel.

En aan allen die sneuvelden tijdens repressie.

Daarnaast heb ik in de loop van de tijd mijn eigen brandweermonument op schrift ingericht. In acht blogs, inclusief deze wandergids die de boel verbindt. Acht herinneringen uit verschillende momenten in mijn leven, waarop ik terugkeek naar de fatale ongevallen die ik van dichtbij had meegemaakt.

Over twaalf mannen voor wie een brandweeruitruk hun laatste daad in dit leven bleek. Voor hen schreef ik dit laatste stuk.

Brandweermonument op schrift

Herdenken is ook een vorm van denken.

Soms zeggen mensen dat ze ergens geen woorden voor hebben, als er iets groots en heftigs is gebeurd. Voor hen maakte ik dit Brandweermonument op schrift. Als er een beginnetje is gemaakt, komen je eigen woorden vanzelf.

Door associaties. Automatisch.

Dan nog is het niet altijd makkelijk. Maar weet dan dat kleine woorden genoeg zijn, gewone woorden van mensen zoals jij en ik. Je hebt eigenlijk geen grote woorden nodig. Nooit eigenlijk.

Alhoewel grote woorden soms ook best leuk kunnen zijn. Je moet alleen goed weten wanneer je ze niet gebruikt. Dat is het belangrijkste.

Bij een brandweermonument op schrift heb je ze niet nodig. Daarom schreef ik dat herdenken een vorm van denken is.

De tranen van de brandweer. Tekening Wendy Kiel.

Het is ook een viering, las ik ergens, we vieren een herinnering zonder feest. Een herinnering aan een gebeurtenis waar mensen bij waren; mensen waar we om geven, mensen waar we van houden.

Of waar mensen herdenken die je wilt steunen, waar je gezamenlijkheid wilt ervaren en uitdragen, je onderdeel bent van een groter geheel.

De brandweer.

We noemen hun namen, alle twaalf, opdat we ze niet vergeten.

In mijn brandweermonument op schrift.

Dag Bert, Joan en Rob, dag Erik en Harm, dag Paul, Hans, Theo en Gerard, dag Douwe, Ben en Renz.

Dag.

Deze vierde wandergids verbindt de zeven blogs met elkaar die ik schreef over herdenken en monumenten bij de brandweer. Ik beschouw ze als één geheel, één brandweermonument op schrift.

De risico’s van het vak

21 april 2024 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 9 minuten

De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.

Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.

Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.

*Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951.* Foto komt van vergetenverhalen.nl

Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.

Waar liggen de grenzen van wat je kan?

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer

Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.

Soms met dodelijke afloop.

Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.

Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.

Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.

Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.

Brand bij Marbon

Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.

Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.

Waar de brandweerman valt

Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?

Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.

In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?

De negen scenario’s van de brandweercanon

Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.

Stille getuigen na de brand in het Silveren Seepaerd

Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.

Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.

Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.

De keerzijde van intuitie

Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.

Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?

Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt
johan cruyff

En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.

In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.

Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.

Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.

Of niet, natuurlijk.

De limiet van expertise en ervaring

Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!

Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.

Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.

In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.

Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.

Rapid intervention isn’t rapid

Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?

Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?

Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.

Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?

In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.

En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.

De vier principes van de safe system approach

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit
johan cruyff

De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.

Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.

Dat is de kern van de risico’s van het vak.

Risico’s van het vak op een rijtje

Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.

Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.

Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!

Brand in de Rijksdag

22 februari 2024 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 10 minuten

De brand in de Rijksdag op 27 februari 1933 was een belangrijke factor in de aanloop naar de Tweede Wereldoorlog. Er ontbreekt hard bewijs dat de Nazi’s deze brand doelbewust hebben aangestoken, maar ze hebben er in ieder geval wel gebruik van gemaakt in hun weg naar absolute macht. Hun frames over de “communistische aanslag” zorgde ervoor dat de NSDAP de grootste partij van Duitsland werd. Wat dat betreft is dit ook weer een mooi voorbeeld dat niet de brand in de Rijksdag zelf een Black Swan was, maar wel de massale reactie van de Duitse bevolking erop.

Begin jaren dertig is niet zo’n feestelijke periode uit de Duitse geschiedenis. De Republiek had behoorlijk last van de wereldwijde economische recessie. Bovendien ging Duitsland gebukt onder de last van de herstelbetalingen na de Eerste Wereldoorlog.

Onder het volk nam de onvrede toe, men verlangde terug naar de overzichtelijke maatschappij van voor 1914. De gevestigde politiek had het echter te druk met zichzelf om een adequate reactie te geven op de onrust en werd pas wakker toen de Nazi’s in juli 1932 opeens 37% van de stemmen behaalden.

First, they fascinate the fools. Then, they muzzle the intelligent.
Bertrand Russel on how fascism starts

De voorkant van de Rijksdag. Rechts zie je een paar handladders opgesteld. Helemaal onderop zie je een deel van een brandweervoertuig. Het is een beetje behelpen met de actiefoto’s uit die tijd. Goede foto’s zijn hoogstwaarschijnlijk geënsceneerd.

Op 30 januari 1933 werd Hitler Kanselier. Hij probeerde meteen om bijzondere bevoegdheden te regelen via President von Hindenburg, zodat hij vrijwel dictatoriale macht zou verkrijgen. Von Hindenburg zag Hitler echter helemaal niet zitten, en weigerde de bevoegdheden te verlenen.

De Rijksdag

Totdat de Rijksdag, de Duitse Tweede Kamer, op 27 februari 1933 afbrandde. Toen werd de ‘Reichsbrandverordnung’ afgekondigd, een wet waarin alle macht bij de Kanselier kwam te liggen en bijvoorbeeld brandstichting met de dood werd bestraft.

Het is op z’n minst cynisch te noemen dat juist na de brandstichting in de Rijksdag daar de doodstraf op kwam te staan. Ik zie dat maar als circumstantial evidence; het laat zien dat de Nazi’s precies wisten wat de symbolische werking is van het in brand steken van betekenisvolle gebouwen.

Tijdens de brandbestrijding werd Marinus van der Lubbe in de Rijksdag gearresteerd. Van der Lubbe, een vrijwel blinde, Nederlandse communist, bekende direct. Ondanks zijn bekentenis is er altijd twijfel geweest over de ‘Alleintäterthese’. Het kwam de nazi’s namelijk wel heel mooi uit om de Rijksdagbrand te gebruiken om de macht te veroveren.

Nog steeds woedt er een stevig debat onder Duitse historici over de ‘Alleintäterthese’ versus de Nazi-complottheorie. Ik besloot er ook eens in te duiken voor het Museum of Accidents en las ‘Der Reichstagbrand’ van Alexander Bahar en Wilfried Kugel. Ook het boekje ‘Brand in het Rijksdaggebouw’ van John Pritchard las ik nog eens.

Daarbij keek ik niet zozeer naar alle complottheorieën en rechtszaken, maar probeerde ik aan de hand van de feitelijke brandweerontwikkeling iets te vinden over de gebeurtenissen indertijd. Ik heb niet de illusie dat ik in één blog de oplossing van het debat kan geven, maar de volgende punten zijn mij wel opgevallen.

Tijdcompressie

De brandweer van Berlijn werd om 21.14 gealarmeerd, om 21.19 zijn er diverse getuigen in de Plenarsaal (de grote vergaderzaal), ook om 21.21 lopen er allerlei niet-brandweermensen in het brandende gebouw, en tot 21.28 komen brandweerlieden politie en SA tegen in het gebouw. Om 21.23 wordt van der Lubbe aangetroffen, om 21.27 stort een deel van de glazen koepel in.

Wat mij bij deze beschrijvingen in de getuigenverklaringen opviel, zijn de gedetailleerde tijdsaanduidingen. Moet je je voorstellen: Het is 1933, donker, en de Tweede Kamer staat in de fik. Let je dan op hoe laat je de grote vergaderzaal in gaat, tot twee cijfers achter de komma? Kijk je steeds op je horloge, kun je de wijzerplaat aflezen en ook nog eens de tijdstippen onthouden?

Dat komt onwaarschijnlijk over.

Toen ik deze foto voor het eerst zag in het boek van Bahar & Kugel besefte ik dat er niemand ademlucht droeg. Pas toen drong tot me door dat een binnenaanval een hachelijke onderneming moet zijn geweest in die tijd. Mogelijk zijn er wel filtermaskers gebruikt, dat heb ik niet kunnen achterhalen, maar ook daar kom je niet heel ver mee.

Het is verder moeilijk te geloven dat de eerst aanwezigen ter plaatse blijkbaar geen last hebben van tijdscompressie; het fenomeen dat veel minuten voelen als weinig. Letterlijk vliegt de tijd dan. Volgens het Naturalistic Decision Making model zouden ze trouwens helemaal geen benul van tijd moeten hebben gehad. Zeker niet in het begin van een incident.

Tenzij je van tevoren weet dat er brand komt, dan kan je alles keurig bijhouden natuurlijk. Of achteraf alles logisch reconstrueren, dat kan ook. Voor mij is dit element van tijdcompressie een belangrijke reden om te twijfelen aan de officiële brandrapporten. Dit wijst er op dat er sprake is van een Nazi complot. Is het niet van de brandstichting zelf, dan in ieder geval van het laten vliegen van de Black Swan.

Over de brandontwikkeling zelf is ook nog wel het één en ander te zeggen. Rond 21.08 ziet een toevallige passant iemand bewegen op de balkons van het Rijksdaggebouw. Even later lijken het er zelfs twee te zijn. Een en ander leidt tot alarmering van brandweer en politie. De brandweer is om 21.20 bezig om via ladders het gebouw in te komen. Lateit, een OvD politie, loopt dan al binnen en ziet het branden. Pritchard schrijft:

“Lateit ziet een brede muur van vlammen op de plaats van de gordijnen aan beide zijden van de voorzittersstoel. De vlammen lijken op een orgel, met orgelpijpen van vlammen.”

Foto uit een hoek van de Plenarsaal. Hier lijkt er meer roetaanslag op de muren te zitten dan op andere plekken.

Even later passeren ze een groep brandweermannen ‘die het gebouw reeds tot aan de westelijke lobby zijn binnengedrongen.’

Let wel, allemaal zonder adembescherming.

Diverse getuigen maken melding van een tochtstroom richting de Plenarsaal. Dat duidt op een snel ontwikkelend vuur. Aangezien om 20.30 nog een sluitronde werd gelopen door de portier en de Plenarsaal toen niet brandde, valt een ‘natuurlijke’ backdraft uit te sluiten als men er om 21.23 nog naar binnen kan. Een backdraft zou te veel rook veroorzaken om zonder adembescherming naar binnen te kunnen. Daar blijkt uit de getuigenrapporten niet veel van.

Brandontwikkeling

De brandweer is ondertussen druk bezig met het blussen van enkele tientallen brandhaarden, die op verschillende plekken in het gebouw woeden. Scranowitz, die het hoofd van de huisinspectie Rijksdag is, ziet om 21.23 (weer zo’n onwaarschijnlijk precieze tijd) in de Plenarsaal op de eerste drie rijen banken overal kleine brandjes. “Hij ziet er in totaal wel 40, allemaal op anderhalve meter afstand van elkaar.”

Voertuigen bij de brand in de Rijksdag, bedoeld ter illustratie van het toen gangbare materieel. Dat zegt wel iets over de bluskracht uit die tijd. Foto van een foto uit het boek van Pritchard.

Dit is ook ongeveer het tijdstip waarop Van der Lubbe wordt aangehouden. Als de waarnemingen kloppen, dan zou deze halfblinde man vanaf het buitenbalkon binnen een kwartier zo’n 40 branden moeten hebben gesticht. In z’n eentje.

Om 21.27 klinkt een luide ontploffing in de Plenarsaal. “De gassen die zich hebben opgehoopt zijn ontploft en hebben de glazen koepel totaal vernield.” Daarna is het een uitslaande brand. Om 21.31 geeft de brandweer groot alarm en zal zo’n 70% van het korps bij de brandbestrijding aan de Rijksdag betrokken zijn, inclusief twee blusboten.

Om 22.45 wordt brand meester gegeven, de volgende ochtend is de brand volledig geblust. Gegeven het feit dat in de jaren dertig nog niet met onafhankelijke ademlucht werd gewerkt en een diepe binnenaanval dus niet mogelijk was, is de brand snel onder controle. De hitte is blijkbaar aan de oppervlakte gebleven van de Plenarsaal en niet diep in het gebouw doorgedrongen.

Uit de boeken die ik las komt een rommelig patroon over de brandontwikkeling naar boven. Alles moet in een zeer beperkte tijd gebeurd zijn, zowel de brandstichting als de uitbreiding. Het is onwaarschijnlijk dat er veel rookontwikkeling was in het begin.

Brandstichting

Ik sluit een smeulbrand dus uit. Gezien de snelheid van de ontwikkeling is er veel brandversneller gebruikt die in korte tijd een groot effect moest hebben. Dat brengt ons bij de feiten van de brandstichting door Van der Lubbe.

De aansteekblokjes die bij Van der Lubbe werden aangetroffen. Foto van een foto uit het boek van Bahar & Kugel.

Van der Lubbe zou de brand in de Rijksdag hebben aangestoken met een soort barbecue aanmaakblokjes, gecombineerd met creatieve toepassing van kledingstukken waardoor hij half naakt werd aangetroffen. Ik acht het vrijwel onmogelijk dat je met dergelijk primitieve middelen in zo’n korte tijd een grote brand kan veroorzaken.

Er zijn later sporen aangetroffen van een fosforkoolwaterstof, een zelf ontbrandend middeltje dat door Görings vrienden van de SA was ontwikkeld. Dat klinkt als een logischer brandoorzaak, en past binnen het tijdspad van de brandontwikkeling.

Het zou ook verklaren waarom er een flash-over achtige drukgolf door het gebouw kon gaan, zonder dat daar een lange smeulperiode aan vooraf ging. Bovendien kan het gebruik van brandversnellers verklaren waarom er een tochtstroom richting de Plenarsaal trok, terwijl er geen aanwijzingen zijn voor een smeulende brand.

Van der Lubbe bekent en verklaart de brand in 10 minuten te hebben aangestoken. Dat zal best waar kunnen zijn, maar dan denk ik dat er ook andere brandstichters moeten hebben rond gelopen, waar Van der Lubbe misschien helemaal niets van heeft geweten. Oftewel, er waren mogelijk twee brandstichtacties tegelijkertijd. Die van Van der Lubbe en die van de Nazi’s.

Van der Lubbe was zich zeer bewust van de gevolgen van de Rijksdagbrand, getuige dit citaat: “Dat is een daad van 10 minuten geweest, (…) dat heb niets te beduiden, alleen, maar datgene wat daarna gekomen is, dat heb alles te beduiden. Dat kan ene persoon niet omvatten”.

Een deel van de Plenarsaal waar een tussenverdieping is gekapseisd. De muren zijn nog opvallend schoon na de brand.

In 2008 werd Van der Lubbe officieel gerehabiliteerd, 75 jaar na de brand in de Rijksdag. De rechtbank oordeelde dat het proces tegen Van der Lubbe tijdens het naziregime oneerlijk was geweest en dat er geen overtuigend bewijs was om zijn schuld aan de brandstichting te ondersteunen.

Whodunnit

Ook vanuit mijn brandweerblik is het niet logisch om Van der Lubbe als alleen-dader aan te wijzen. Het sterkste argument ligt in de naturalistisc decisionmaking NDM. Het is zeer onwaarschijnlijk dat alle gerapporteerde tijdstippen zo nauwkeurig zijn onthouden en vastgelegd.

Tijdcompressie leidt zomaar tot het verlies van een kwartier aan reële inzettijd; dat wil zeggen dat je bewustzijn achterloopt op de echte tijd. Precies in dat kwartier heeft de brandontwikkeling zich zo’n beetje afgespeeld. Nogmaals, niet waarschijnlijk.

Daarnaast was Van der Lubbe vrijwel blind. Dat maakt het onwaarschijnlijk dat hij in zijn eentje al die gerapporteerde brandhaarden heeft aangestoken. Of er waren dus helpers of er waren twee partijen die brand gingen stichten. Mogelijk onafhankelijk van elkaar, maar misschien wel één grote partij die Van der Lubbe er voor op liet draaien.

Terwijl Marinus misschien zelf dacht dat hij alles alleen had aangestoken.

Maar uiteindelijk draait het om de Black Swan. Niet de brand in de Rijksdag zelf was het probleem, maar wat er daarna mee gebeurd is. Welk verhaal er is verteld en met welk doel. In mijn ogen is het achterhalen van de daders achter de brandstichting daarmee eigenlijk irrelevant geworden.

Feitelijk was de Plenarsaal een atrium met een glazen koepel. Delen van tussenverdiepingen zijn ingestort. Ook hier weer opvallend schone brandresten, weinig roetaanslag.

Ongeacht de daders had de Kanselier en zijn regering de brand in de Rijksdag met adequate communicatie ook kunnen downsizen.

Als ze dat hadden gewild.

Het tegenovergestelde is echter gebeurd, met opzet. Kennelijk was de tijd er rijp voor, want ook de onderstromen in de samenleving hebben het verhaal niet gekoeld.

The whole problem with the world is that fools and fanatics are always so certain of themselves, but wiser people so full of doubts
Bertrand Russell

Brand in de Rijksdag is daarmee een triggerincident dat van een brand een crisis maakte. De brand zelf was alleen maar een aanleiding om het verhaal over communisten in de fik te steken en te doen oplaaien. Om het volk mee te krijgen.

De echte brandstichting in de Rijksdag gold dus niet het gebouw, maar het licht ontvlambare verhaal van de communisten-angst. De daders daarvan zijn ondubbelzinnig aangetoond in de maanden en jaren die volgden.

De Nazi’s hadden hun anti-communisten verhaal al helemaal klaar, de onderstroom was er rijp voor. Het wachten was op een geschikt moment om het los te laten. 27 februari 1933 was het triggerincident de brand in de Rijksdag. Het had wellicht ook iets anders kunnen zijn.

Dat is de les van de brand in de Rijksdag: dat het niet gaat om de brand in de Rijksdag. Maar om wat men er mee deed.

Rampen in Valkenburg

23 juli 2023 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 8 minuten

Rampen in Valkenburg zijn nauwer verbonden met de nationale rampgeschiedenis dan velen zullen denken, zo bleek tijdens een bezoek aan het Museum Valkenburg. En eerlijk is eerlijk, voor mij was het ook een verrassing. Die wel degelijk in het Museum of Accidents thuis hoort.

Soms schrijf je ergens een blog over omdat je er toevallig in de buurt bent. Als uw razende verslaggever ben ik dan ter plekke en leg vast wat ik er aantref voor het Museum of Accidents. Eerder deed ik dat bijvoorbeeld in Coevorden en Veenhuizen.

En nu dus over rampen in Valkenburg. Dat was overigens niet helemaal toeval. Wel dat we er een paar dagen in de buurt waren, maar dit bezoek aan het Museum Valkenburg hadden we van tevoren al bedacht. Om even snel langs te gaan op een verloren ogenblik.

Dat verloren ogenblik werd donderdag 22 juni. Er was code oranje afgekondigd wegens onweer en aanverwanten, dus dat leek geen handig ogenblik voor een lange wandeling. Wel om een museum te bezoeken en dan ook nog eens zo treffend in Valkenburg, met die oranje code.

Wie weet vond ik er ook nog wel een werk voor de tentoonstelling Rampspoed op het Doek. Dat zou helemaal mooi zijn.

Een nieuw schilderij voor die vaste tentoonstelling op Rizoomes vond ik er helaas niet. Wel een leuke expositie van heftige gebeurtenissen die zich in Valkenburg hebben afgespeeld. Ik zal hier niet het gras voor de museumvoeten wegmaaien en lekker alles verklappen; gaat u vooral zelf ook even kijken.

Inleiding op de tentoonstelling Crisis en Catastrofes in Valkenburg. Conform de Kleine Taxonomie van Ongewenste Gebeurtenissen zijn het dat eigenlijk niet. Ernstige ongevallen, dat zijn het wel. En vooruit, we kunnen zover gaan dat het rampen zijn. Misschien niet voor heel Nederland, maar wel in Valkenburg. Als je op de foto klikt, vergroot ie vanzelf. Dat leest makkelijker.

Maar er zijn wel drie incidenten die ik voor het Museum of Accidents wil behouden als straks de voorstelling over rampen in Valkenburg achter de rug is. Die vind je hieronder, uitgebreid met wat ik via deskresearch uit onder andere Delpher haalde.

Dat blijkt soms echter lastig te verifiëren als je weinig plaatselijke bekendheid hebt. Met name de ontwikkelingen op het kavel van Berg en Dal zijn voor mij lastig met zekerheid te beschrijven. Dus mocht je meer of betere feiten hebben, mail me op info@rizoomes.nl.

Maar één conclusie was mij gauw duidelijk: rampen in Valkenburg zijn nauw verbonden met de nationale rampengeschiedenis. Al zullen weinigen dat beseffen. Met een hoofdrol voor de Grendelpoort en het Grendelplein.

Het eerste dodelijke auto ongeval in Nederland

Op 24 september 1901 vond het eerste dodelijke auto ongeval van Nederland plaats in Valkenburg. In de Limburgse Koerier is het voorval indertijd beeldend omschreven. Zo mooi kan ik het zelf niet, dus laat ik u even met de krant uit 1901. Als je op de foto klikt wordt ie groter, dat leest makkelijker.

Vrijwel alle websites die iets schrijven over dit dodelijke ongeval vertellen hetzelfde verhaal. Allemaal overgenomen uit deze bron van Delpher, was mijn conclusie.

Ik zocht zelf nog iets verder door. Hoe groot was die Grendelpoort eigenlijk? En wat voor soort auto moest er doorheen? Hoe zou dat gegaan zijn?

Eerst maar even over de poort.

Het is een nauw poortje waar het voertuig tussendoor moest worden gestuurd, hoogstwaarschijnlijk op hoge snelheid door de afdaling van de Cauberg. Dat de remmen het begaven is dus geen grote verrassing. Vermoedelijk was de voertuigbeheersing indertijd ook nog niet heel hoog. Het was allemaal nog zo nieuw.

Het voertuig dat betrokken was bij het ongeval is vergelijkbaar met deze. Volgens het Nederlands Instituut voor Militaire Historie was het een Peugeot die vanaf 1900 in het Nederlandse leger werd gebruikt. Majoor der Grenadiers Jhr. L.C. van den Brandeler en eerste-luitenant der Grenadiers L.W.J.K. Thomson in een Peugeot personenauto die gebruikt werd voor inspecties in 1903.

De militare spectator schreef in 1978 over de eerste auto’s in het Nederlandse leger. Met een paar prachtige observaties uit vervlogen tijden, zoals deze:

Over het ongeval wordt verder niets vermeld. Daarom plaatsen we het in het Museum of Accidents. Al was het maar omdat het herinnert aan die ene kernachtige uitspraak van Paul Valery: de uitvinder van de auto was ook de uitvinder van het auto ongeval.

Alleen was die er tot 1901 niet geweest in Nederland. Probeer je dat eens voor te stellen zonder retrospectieve vertekening. Dan zie je geen geschiedenis, maar indertijd moderne veiligheidskunde.

Brand in hotel Berg en Dal

Op 23 juni 1953 brandde het hotel Berg en Dal vrijwel helemaal af. Alle hotelgasten wisten zich in veiligheid te brengen. Toch was er één slachtoffer te betreuren onder het personeel; de oude huismeester durfde niet uit het raam te springen en kwam zodoende in de vlammen om.

Het interessante van deze brand is dat hij begon in de aanpalende danszaal. Na de herbouw van het hotel aan de Plenkertstraat opende de familie Huijnen in de jaren 70 er een nieuwe danszaal: de Scala Jumbo Dancing.

Ruim twintig jaar lang was dat een begrip in Nederland als één van de grootste megadisco’s van het land. Ik was er zelf nooit, maar iedereen die in de jaren zeventig en tachtig naar Hilversum 3 luisterde had er wel eens van gehoord.

Zou je dan kunnen zeggen dat juist de brand van het hotel voor dit succes van de Scala Jumbo Dancing heeft gezorgd? En dat het daarmee een voorbeeld is van antifragility?

Drie keer Plenkertstraat. Als eerste het hotel in 1948. Daarnaast de Scala in de jaren 80. Het laatste event was op 15 april 1995, voor zover ik kon nagaan. En als laatste zoals het er nu uitziet rondom de Polfermolen, een wegkwijnend multifunctioneel centrum. Dat beeld is van Google streetview. De andere twee afbeeldingen zijn van Rundsje Vallekeberg.

Nu zijn die gebouwen alsnog weg en is er een multifunctioneel centrum voor in de plaats gekomen. De vraag is natuurlijk wat er hierna komt. Want als de brand in Berg en Dal één ding laat zien is dat een ongewenste gebeurtenis niet het einde hoeft te zijn van een plek.

Misschien is het zelfs wel een begin. Rampen in Valkenburg komen en gaan. Net als overal. Het gaat niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet.

Busongeval op het Grendelplein

Op 29 september 1954 weigeren de remmen van een autobus die de Cauberg afrijdt. Het voertuig raakt onbestuurbaar en botst frontaal op een monument van Pierre Cuypers, dat daar in 1889 was geplaats ter ere van 50 jaar Koninkrijk der Nederlanden. Vijftien mensen kwamen direct om het leven, vier overleden later aan hun verwondingen.

Op deze foto is het monument op het Grendelplein nog te zien, waar de bus frontaal op is gereden. Foto is van Gerard Martens.

Daarmee was het verhaal nog niet af. Volgens de Belgische justitie was het ongeval te wijten aan slecht onderhoud en was de status van de bus zodanig dat er niet mee gereden had mogen worden. Daarom werd ook de buschauffeur veroordeeld, omdat ie toch was gaan rijden.

Voor zover ik kan nagaan is dit het eerste grote busongeval van Nederland. Op vrijwel dezelfde plek als het eerste dodelijke auto ongeval. Kennelijk een gevaarlijk punt, dat Grendelplein in Valkenburg. En daarmee is het hoofdstuk rampen in Valkenburg integraal verbonden met de rampengeschiedenis van Nederland.

Alleen anders dan iedereen misschien zou denken.

In de jaren zeventig is de weg naar de Grendelpoort aangepast, in de hoop het aantal rampen in Valkenburg te beperken. Het lijkt erop dat dat in ieder geval gelukt is. Wat overblijft zijn de overstromingen.

Maar dat is weer een heel ander verhaal.

Monument ter nagedachtenis van de slachtoffers van het busongeval vlakbij de opgang naar de ruïne in Valkenburg. Foto Benji Ramakers

De heropening van kazerne Dirk

23 juni 2023 / Ed / 6 reacties

Leestijd: 6 minuten

De heropening van kazerne Dirk werd niet zozeer de heropening van een gebouw als wel die van een voorbije brandweercultuur. Een omvangrijk slapend rizoom van een oude uitrukdienst, dat voor de gelegenheid werd gewekt, opstond en daarna weer ging liggen. Mogelijk voor altijd, maar je weet het nooit.

Opening

De eerste dag op je nieuwe werk. Bij mij ging die ongeveer zo, dertig jaar geleden.

Ik moest mij melden op de Weesperzijde, het toenmalige hoofdkantoor van brandweer Amsterdam. Bij Willem Duffel, de foerier. Willem heette natuurlijk geen duffel, zijn echte achternaam is me even ontschoten, maar iedereen noemde hem wel zo. Omdat je daar moest zijn voor je duffelse pak. En voor de rest ook trouwens.

Ik had nog maar net mijn eerste laars aan, toen de bezetting van een autospuit zich onder luid gejoel bij Willem aankondigde. Die kwamen ook wat spulletjes halen, riepen ze. Omdat ze paraat stonden gingen ze voor, zei Duffel met een knipoog.

In een hoekje van kazerne Dirk staat deze paspop in oud duffels bluspak. Met vlak erboven een koordenpost. Dat is een telefooncentrale waar de verbinding handmatig tot stand werd gebracht door een centralist. Het duffel heb ik nog meegemaakt, de koordenpost niet meer.

Anderhalf uur later waren ze klaar en vertrokken weer met volle zakken en tassen. De helft van wat ik nodig had was daardoor op.

“Rij van de week nog maar even langs,” zei Willem verontschuldigend, “dan heb ik wel weer nieuw goed voor je.”

Mijn tweede halte werd kazerne Dirk aan de Honthorststraat. Daar zat het officiersverblijf en stonden ook de kasten waar ik mijn uitrusting kon opbergen. Toen ik aanbelde werd er opengedaan door een rossig mannetje dat me argwanend aankeek. Later hoorde ik dat hij de Chef van Dienst was en Chris heette.

“Jaha,” zei Chris, “wat kom je doen?”

“Ik werk hier. Ik kom mijn spullen brengen.”

“Niet.”

“Ja, echt. Ik ben één van de twee nieuwe officieren. Ricardo is de andere, die komt volgende week.”

“Ik weet van niets.”

En de deur van kazerne Dirk was al weer dicht. Verbouwereerd staarde ik naar het groene gevaarte. Nog maar een keer proberen dan? Niet te lang bellen, misschien? Kort en krachtig.

Triiing.

De deur ging zowaar opnieuw open. Weer was het Chris. Zwijgend en argwanend. Ik legde het verhaal nog een keer uit, liet mijn nieuwe uitrusting zien en toen, eindelijk, wees hij me door de remise naar een deur.

Kazerne Dirk — Buitenverkenning van kazerne Dirk. In de linker garagedeur zit ook een klein deurtje. Met een bel. Triiing.

“Daar is het officiersverblijf. Zoek boven maar een kast uit. Je vind het verder wel, hè.” En weg was hij. Dus liep ik in mijn eentje naar boven, met mijn grote plunjebaal en confisqueerde daar een leegstaande kast. Het spul paste er makkelijk in, niet alles ging stroef vandaag.

Heropening

Precies dit verhaal schoot door mijn hoofd toen ik op 17 juni samen met Ricardo naar de kazerne aan de Honthorstraat liep. Speciaal voor oud-collega’s had de bezetting van Dirk voor de heropening een bijeenkomst georganiseerd. Samen met Jan Heukelom, een oud-officier van Amsterdam. “Wordt een soort reünie, hoop ik,” mailde hij nog.

En dat werd het.

Ik denk dat er wel zo’n 60 tot 70 oude brandweermannen in de remise stonden toen we aan kwamen lopen. Vrijwel allemaal tussen de 70 en 80 jaar oud en met ieder van hen had ik ooit wel ergens een brand geblust of een incident bestreden. Hoewel sommigen door al die jaren zo veranderd waren dat je toch regelmatig weer naar namen stond te zoeken. Wie was het ook al weer? En op welke ploeg had ie gezeten?

Jan poogde nog een praatje te houden over de geschiedenis van Dirk maar kwam niet over het roezemoes uit. Andere authentieke details waren stoffelijker van aard, zoals de oude glijpaal en deze bogen met schilderwerkje die achter het stucwerk vandaan kwamen.

Mij herkenden ze trouwens ook niet.

Maar wat vooral opviel was dat in no time de oude manier van doen van dertig jaar geleden weer actief was. Ikzelf had deze sfeer de afgelopen twintig jaar niet meer ervaren, maar ik herkende hem direct zodra ik kazerne Dirk betrad. Als een deken viel het over de groep heen. Of ontsprong het juist aan de groep, was het een bijproduct van dit brandweerrizoom?

Hoeveel mensen heb je eigenlijk nodig om een oude cultuur te herstellen? Of misschien was het wel handhaven, was de cultuur nooit verdwenen en wachtte ie gewoon geduldig op ons om zich te manifesteren. Tien, twintig? Met zo’n 60 tot 70 lukte het in ieder geval al heel aardig, merkte ik. Alsof er in die twintig jaar helemaal niets was veranderd. Alsof het weer 1993 was.

Psychogeography is the study of the precise laws and specific effects of the geographical environment, consciously organized or not, on the emotions and behavior of individuals
Guy Debord

Volgens de psychogeografie beïnvloeden gebouwen de cultuur van hun gebruikers en vice versa. Als je met nieuwe mensen in een oud gebouw zit, wordt het dan een ander gebouw? Geeft het dan een ander gevoel dan als je er met de normale gebruikers in verblijft?

Of worden de mensen zoals het gebouw wil, gedragen ze zich zo omdat de gangen zijn zoals ze zijn, de ramen, de kamertjes, de kleuren, de ruimte of juist de krapte is zoals het is?

Vragen waarop je natuurlijk nooit antwoord krijgt, maar die wel leuk zijn om te stellen.

Na anderhalf uur was het mooi geweest. We woven ruimschoots naar hen die het zien wilden en weg waren we. Buiten scheen de zon en krioelden de toeristen rondom het Rijksmuseum, de grote buur van Dirk. Het was maar een paar meter verder en toch zag de wereld er opeens heel anders uit, gewoon weer helemaal 2023.

Overigens was kazerne Dirk zelf prachtig geworden. Maar dat viel misschien wat minder op als je met je hoofd in 1993 zat.

Door de website heen heb ik verschillende blogs over mijn ervaringen bij brandweer Amsterdam geplaatst. Zoals Brood, Bakker, Bernlef en Brandweer, Rizoom van een herinnering; De Brandweercanon en de kunst van het onthouden; Commandovoering is een dialoog; Inschattingsfouten door adembescherming; Monument; Het horloge van Bert en De ervaring van verlies.

De menskant van de brandweer

17 mei 2023 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 6 minuten

Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.

Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.

Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.

De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.

Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.

Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.

Dat is een menskant van de brandweer

Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.

Variëren doet namelijk leren.

En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.

De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.

De menskant van de brandweer.

Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.

De menskant van de brandweer.

Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?

Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.

Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?

Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.

Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?

Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.

Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.

Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.

Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30^e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.

Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.

Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.

Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.

Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.

En klaar is je brandweermens. Blussen maar.

Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.

Mij wilden ze niet.

En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.

De menskant van de brandweer.

Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”

Jan wist nergens meer van.

Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.

Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?

Ook dat is de menskant van de brandweer.

Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.

Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.

Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.

Bert, Joan en Rob.

Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.

Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.

Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.

Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.

Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?

Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.

Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.

Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.

Dat is de kern van de dingen en de mensen.

Het gaat niet om wat er gebeurt, maar om wat je er mee doet.

Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.

Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.

Inclusiviteit, menselijk gedrag.

Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.

Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.

Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.

Regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk

1 april 2023 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 7 minuten

Regressie naar het gemiddelde zorgt ervoor dat de trainingsresultaten van een groep of een persoon zich uiteindelijk rondom een gemiddelde groeperen. Uitschieters naar boven of beneden zijn dan niet de voorbode van nieuwe extremiteiten, maar gewoon toeval. Het wordt vanzelf weer normaal. De vraag is wat dat betekent voor de oefenpraktijk. Als iedereen uiteindelijk toch gemiddeld scoort, wat is dan nog het nut van een trainer / instructeur?

Instructeur met piloot in opleiding op de Nationale Luchtvaartschool, 1933. Foto ANP

Eén van de kleine heimelijke genoegens in dit leven is het meespelen met de app van ‘Weet ik veel’, de kennisquiz met Beau van Erven Dorens. Bijna elke zaterdagavond zitten we voor de buis en beantwoorden dan alle vijftig vragen.

De eerste keer haalden we een 7.6, gevolgd door een 8.4 in de week erna. Daarna was het over met de pret en zakte de score weer, om uiteindelijk na een nieuwe opleving rond de 7,5 uit te komen. Ook de twee uitslagen die niet op dit lijstje staan scoorden om en nabij de 7,5.

Als ik niets nieuws doe, zal het tot in de eeuwigheid waarschijnlijk zo blijven.

Dat nu is regressie naar het gemiddelde in de praktijk. Ook wel bekend als regression tot the mean. In een toevallige reeks zullen de resultaten zich altijd groeperen rondom een gemiddelde uitslag. Extreme afwijkingen blijven mogelijk, da’s logisch, maar zullen zich uiteindelijk ook weer voegen naar dat gemiddelde.

Het fenomeen is in de praktijk soms lastig te begrijpen, omdat toeval er een grote rol in speelt. Correlatie dus, toevallige samenloop. Weer even naar die kwis. Als er toevallig vragen inzitten over Netflix, influencers of hedendaagse popmuziek scoor ik laag. Maar ik weet dan weer wel wie de term treurbuis bedacht en wat interbolegerend betekent.

Toeval dus, binnen de grenzen van je algemene ontwikkeling.

Omdat mensen een slechte intuïtie voor statistiek hebben, maak je al gauw onbewust denkfouten. Zo is gemiddelde niet hetzelfde als fifty-fifty. Als 2 teams meerdere keren tegen elkaar spelen is het gemiddelde niet automatisch evenveel winst en verlies voor beide partijen.

Ook niet vergeten: regression to the mean doet het wel in Mediocrestan, maar niet in Extremistan.

Kahneman’s piloten

Toch menen veel mensen dat er een causaal verband bestaat tussen hun handelen en een goed resultaat. Ook als dat goede resultaat van een ander is, die jij toevallig getraind hebt. Anders gezegd: dankzij hun begeleiding scoorde de kandidaat beter.

Denken ze.

Het mooiste voorbeeld dat ik daarvan ken komt uit Thinking Fast and Slow, van Daniel Kahneman. Ook in het Onwaarschijnlijkheidsprincipe wordt deze casus genoemd. Voor het gemak maakte ik een fotootje van de betreffende tekst, hoef ik het niet over te typen.

Toen ik dit las moest ik gelijk denken aan de brandweeracademie, al die instructeurs die tierend achter je aan liepen als je het volgens hen niet goed deed. Daarna nog een keertje doen, lukte het wel. En de keer erop weer niet. Het was om gek van te worden, soms.

Uiteindelijk kwam het toch goed.

Maar, zo weet ik nu, dat kwam niet alleen maar door gillende instructeurs. Het was regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk. Als je maar lang genoeg dooroefent, ontwikkelt zich vanzelf de normaal die past bij jouw talent en de geïnvesteerde tijd. De vorm van de dag en toevallige omstandigheden bepalen verder de afwijkingen van je gemiddelde score; het is niet elke dag feest. Of ellende.

Dat kan zich dan als volgt ontwikkelen in een trainingssituatie; een fier blauw lijntje dat steeds beter scoort. Uiteindelijk komen mensen vanzelf op hun OK-plateau terecht, waarna de verdere verbetering afvlakt en meestal zelfs helemaal stokt.

Links de leercurve en de puntenwolk die de regressie naar het gemiddelde illustreert. Komt van Wikipedia. En rechts zie je het OK-plateau, waar kandidaten uiteindelijk op terecht komen als je niets nieuws meer doet.

Tenzij je erin blijft investeren. Met goede instructeurs. Die de regressie naar het gemiddelde trotseren. Dat is de ‘deliberate practice.’

Over wat een goede instructeur is zijn boeken vol geschreven. Ik ga dat hier niet over zitten doen, noch verbeteren. Maar ik kan wel enkele ervaringen uit mijn eigen oefenpraktijk aanstippen waarvan ik heb gemerkt dat die er echt toe doen.

Goede instructeur

Er zijn een paar punten die van een instructeur een goede instructeur maken.

Ten eerste je hard skills. Je hoeft niet de beste in je vak te zijn geweest om anderen te kunnen instrueren, maar als je er niets van weet kun je anderen niet helpen echt goed te worden.
Instructie en trainen is niet alleen maar vorm. Het is ook inhoud, je bent de bekwamere ander, zoals ik in dit blog over de oefenkeuken schreef. Ik vind het wat dat betreft zo nu en dan onbegrijpelijk wie er allemaal als trainers crisismanagement voor een groep worden gezet.
Helemaal als er geëvalueerd wordt met geeltjes. Doe dat niet. Stel in plaats daarvan vragen. Laat bijvoorbeeld de 5 x Waarom los. Niet om gelijk te krijgen, maar om het scenario te analyseren en inzicht te krijgen in besluitvorming.
Een trainer of instructeur is er om het leerproces van een ander te begeleiden. Dat betekent niet dat je de hele tijd laat zien hoe het beter moet; het gaat niet om jou. Het betekent wel dat je je inleeft in de ander en helpt met het zelf laten uitvinden.
Of zoals de acteur Jack Wouters het laatst in een interview zei: “Ik kan anderen beter maken’, zegt hij, ‘voel perfect aan wanneer je iemand met rust moet laten, of juist moet stimuleren. Tips geven, een compliment over een scène. Of gewoon even aaien, haha: ‘Ik vind het zo leuk om met je te werken.’
Grappig genoeg zegt Wouters in het zelfde interview over zichzelf dat ie anderen nodig heeft om ook zelf beter te worden. “Op de een of andere manier ben ik zelden tevreden met wat ik heb gedaan. Omdat ik ergens wist: ik kán beter. Maar wie krijgt mij zover? Dan heb ik toch anderen nodig.”
Overigens is Wouters 65 jaar oud. Mooi om te zien dat ie zich nog steeds wil verbeteren in zijn vak. Dat is de spirit om het OK-plateau te doorbreken.

Instructie op de Nationale Luchtvaartschool met een Koolhoven lesvliegtuig. Schiphol, 1933. Foto ANP

Wat een goede instructeur ook moet doen: een veilige omgeving creëren. Dat betekent niet dat je alle risico’s moet voorkomen en iedereen overal positief in moet bekrachtigen. Het betekent dat je de butsen managet die een training oplevert. Voor de buts en na de buts.
Tot slot: een goede instructeur varieert en is in de keuze van bijvoorbeeld scenario’s onvoorspelbaar. Je moet de aannames van de cursisten en kandidaten onder spanning zetten, ze confronteren met hun eigen fundamental surprise, zugzwang en af en toe zelfs een Kobayashi Maru.

Terug naar de vraag aan het begin van dit blog: wat is het nut van een instructeur als er sprake is van regression to the mean?

Het antwoord daarop is een paradox. Zonder een goede trainer / instructeur worden de prestaties van mensen niet echt veel beter, maar je moet niet denken dat een heel goed resultaat jouw verdienste is.

Daar staat dan tegenover dat een slecht resultaat ook niet aan de trainer / instructeur te wijten is. Als het uiteindelijk maar weer wel beter wordt, natuurlijk. Het feit dat regression to the mean bestaat, betekent namelijk niet dat je een goede trainer bent.

Ik zei al, het is een paradox. Maar een goede instructeur komt daar wel uit.

Dit blog is een spin off van de recensie over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. Daar vind je meer achtergrond over de statistiek achter onwaarschijnlijke gebeurtenissen.

Doctrine Brandbestrijding

29 januari 2023 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 8 minuten

De lectoren brandbestrijding publiceerden begin januari 2023 een nieuwe versie van de Doctrine Brandbestrijding. Dat is een mooi document geworden, constateerde ik na lezing, dat elk brandweermens zou moeten lezen. Tegelijkertijd is het nog niet perfect, vooral de strategische doctrine heeft ruimte voor verbetering. Maar goed, leren is dan ook verbeteren, niet klaar zijn.

Het was ergens in de derde week van januari dat de lector brandweerkunde mij welgemoed een appje stuurde. “Ja hoor! Daar is ie dan.” Met daaronder een linkje naar het document van de vernieuwde doctrine brandbestrijding.

“Mooi man,” antwoorde ik hem. “Vanavond ff uitchecken. Met misschien wel een blogje.”

Het was eigenlijk louter toeval dat ik in diezelfde week al een blog klaar had staan over het beperken van ruis in de besluitvorming van experts, met daarin een link naar de sturingsdriehoek. Die komt namelijk ook terug in de vernieuwde doctrine brandbestrijding, maar dat wist ik toen nog niet. Hier vond zich dus een toevallige connectie die goed uitpakte.

Niet dat het wat uitmaakt, want die vernieuwde doctrine is uit zichzelf al de moeite waard om iets over te schrijven. Net als de Toekomstverkenning Crisisbeheersing dat was, nog zo’n goed document uit de NIPV stallen. Als zich dit zo voortzet, dan bevestigt de NIPV zijn belang voor de ontwikkeling van het vakgebied crisismanagement en publieke veiligheid.

Die meerwaarde zit mijns inziens voornamelijk in de concrete toepasbaarheid van wat het NIPV maakt. Dat gebeurt namelijk vrijwel nergens anders op dit vakgebied. Universiteiten richten zich immers op het wetenschappelijke discours en hun output is lang niet altijd direct bruikbaar. Dat gat tussen wetenschap en praktijk vraagt om een vertaling naar doctrines, richtlijnen en principes en dat is wat het NIPV steeds beter lukt, zo blijkt.

En dan heb ik het nog niet eens gehad over hun inspanningen en impact op het dossier natuurbrandbestrijding. Ik zeg lekker bezig, daar in Arnhem.

Doctrine Brandbestrijding

Goed, terug naar de doctrine zelf. Ooit hadden we daar de oneliner voor ‘De theorie achter het brandweervak.’ Dat was omstreeks 2009. Als ik daar nu naar terugkijk probeerden we eigenlijk de brandbestrijding zodanig in te richten dat de ruis in de besluitvorming onder tijdsdruk en de commandovoering zou afnemen. Al noemden we het toen niet zo. Precies waar het blog ‘Kahneman’s Ruis’ over gaat.

De zes regels van de beslissingshygiëne zijn mijns inziens dan ook direct toepasbaar op de bevelvoering binnen de brandweer. Het kwadrantenmodel bijvoorbeeld past prima in regel 2, ‘Denk statistisch en kijk met een externe blik. Bekijk besluiten vanuit een klasse van gelijkvormige incidenten en niet als unieke casus.” Dat is wat de Sturingsdriehoek bijvoorbeeld doet, door incidenten te vertalen naar drie klassen: standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen.

Vuistregels uit de doctrine. Hier mogen er meer van komen

Of regel 3, ‘Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken’. Hakken in vakken en zagen in lagen is een manier om dat te doen, net als de principes uit situationele commandovoering.

Dat je nu met terugwerkende kracht deze elementen van de doctrine brandbestrijding kunt vertalen naar de zes regels van Kahneman toont wat mij betreft aan dat de basis van de doctrine solide is. De vertaling van wetenschap naar richtlijnen is in die zin dus geslaagd en dat maakt het tot een waardevol document.

Operationele doctrine

Eerlijk gezegd is dat het beste gelukt in de operationele kant van de doctrine brandbestrijding. Ik heb daar met plaatsvervangende trots de stukken gelezen over de preferente inzettactiek van de offensieve buitenaanval en het antiventilatie regime. Om maar eens twee kroonjuwelen te noemen.

Visual Note van Wendy Kiel over de Rode Kroonjuwelen, de lectorale rede van Ricardo Weewer

Echt mooi hoe wordt beargumenteerd dat je meer tijd hebt om te beslissen dan we vroeger dachten, dat branden met een buitenaanval niet naar binnen worden gejaagd, dat je voldoende koelend vermogen moet hebben om in te zetten en daarna pas blusactie onderneemt. En dat je voorzichtig moet zijn met ventileren. Plus nog heel veel meer, lees dat vooral zelf.

Zowel de teksten zelf als de wetenschappelijke feiten die gehanteerd worden zijn overtuigend en geven het vertrouwen dat je de goede dingen aan het doen bent. Juist vanuit dat wetenschappelijk kader zou je verwachten dat er ook iets in zou staan over het aflegsysteem dat past bij de preferente inzettactiek. Hoeveel mensen heb je nodig voor zo’n inzet en hoe snel heb je dan, als standaard, de eerste straal op het vuur? Een beetje zoals de Fireground Field Experiments ooit zijn opgezet.

Maar daar vind je dan weer niets over, zo bleek mij na een grondige search. Het woord tankautospuit komt er één keer in voor, TAS geen één keer net als TS4 en TS6. Bezetting kom je ook maar één keer tegen en het woord aflegsysteem zul je tevergeefs zoeken. De discussie over de voertuigbezetting is dus zorgvuldig ontweken.

Ik vind dat wel jammer. De gegevens uit de operationele doctrine zijn zo hard dat je ook de minimum bezetting van een voertuig zou kunnen uitrekenen die je nodig hebt om een standaardbrand te bestrijden. Dan voorkom je een amalgaam aan TS2, TS4 en TS6 met allerlei vormen van narijders en aanverwante voertuigen, zelfs met verschillende opleidingsniveaus. Het is immers juist de kracht van een doctrine om de ruis in besluitvorming te verkleinen en niet duizend bloemen te laten bloeien.

Want dat komt de veiligheid niet ten goede. Ik schreef daar ook al eens over in het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer. Dat blijft natuurlijk een punt van aandacht.

doctrine brandbestrijding — De Basisprincipes gecombineerd met het kwadrantenmodel. Figuur afkomstig uit de publicatie

Als je dan zo’n bezetting even doorrekent met opkomsttijden kom je tot een totaal minimum aantal aan brandweervoertuigen en mensen dat je in Nederland nodig hebt voor de meest basale vorm van brandbestrijding. Dus zonder extra’s aan grootschalige inzet, natuurbrandbestrijding en gelijktijdigheid. Op basis daarvan kun je vaststellen of je die basisnorm haalt, of dat er een gat zit.

Zoals met leraren bijvoorbeeld ook gebeurt. Daar hebben we er dan 10% van tekort, las ik. Dat is niet goed natuurlijk, maar wel duidelijk. Zo’n norm missen we voor de brandweer.

Strategische doctrine

En dan raak je aan de strategische doctrine. Want daarin schrijf je mijns inziens wat het doel is van de brandweer, wanneer je succesvol bent en hoe je dat meet. Bijvoorbeeld gerelateerd aan het aantal doden per jaar, of het vertrouwen dat de Nederlandse bevolking in de brandweer heeft. Om maar eens wat te noemen.

Tot hoe ver reikt de inspanningsverplichting versus resultaatsverplichting bij de brandweer? Wat vermag de samenleving van de brandweer verwachten bij dit soort branden als bij verffabriek Sikkens in 1968? Dat zijn vragen voor de strategische doctrine.

Natuurlijk schrijf je daar ook iets in over gewenste sterkte en actuele sterkte. Want dat bepaalt de slagkracht en paraatheid van de beschikbare eenheden. Het zegt ook iets over redundantie, de extra’s die je hebt aangelegd om onvoorzienbare situaties te bestrijden, Black Swans.

In zo’n strategische doctrine zou je mijns inziens ook iets moeten opnemen over de betekenis van de rol van de brandweer in de samenleving. Sensemaking dus.

Duiden.

Dat is een niet-materiële paragraaf die gaat over het vertrouwen van mensen dat er iemand is die over je waakt en die je komt redden als het nodig is. Waardoor mensen de risico’s durven te nemen die nodig zijn om de samenleving draaiende te houden.

Zo houdt die (nu nog virtuele) brandweer ook in de gaten of de risico opleverende activiteiten voldoende beheerst zijn, zowel preventief als repressief. Waarbij de norm niet een abstract getal is als 10^-6 maar een vertaling van begrippen als voorzienbaarheid, bestrijdbaarheid en proportionaliteit. In acties van de brandweer, met skin in the game.

Zoals de strategische doctrine nu is ingevuld komt het mij vooral voor als een combinatie van wetteksten uitleggen en het presenteren van tactische concepten als de vlinderdas. Niet dat zulks onbelangrijk is, maar het is niet strategisch; het is tactisch. En moet dus in een ander hoofdstuk.

Levend document

Is dat erg? Nee, dat is niet erg. Het zijn ontwikkelstappen, richting voor een volgende versie. De doctrine is een levend document, zo schrijven de brandweerlectoren, en wordt dus steeds een beetje beter. Ik sluit mij daar van harte bij aan. Het is niet in één keer klaar, het is zelfs nooit klaar.

Daarbij vormt de brandweer de doctrine, net zoals de doctrine de brandweer vormt. Het is deze interactie tussen theorie en praktijk wat een organisatie lerend maakt, zo mooi uitgebeeld door de leercyclus van Kolb. Je moet dingen bedenken, uittesten, evalueren en verbeteren. Daarna weer van voren af aan, maar op hoger niveau. Net als levels in een game.

Impressie van de Nederlandse Defensie Doctrine. Dat is een mooie inspiratiebron voor de verdere ontwikkeling van de brandweerdoctrine. Natuurlijk heb ik de quote van Clausewitz niet voor niks duidelijk zichtbaar gehouden. Dat lijkt verdraaid veel op Prohairesis.

In de huidige versie is dat met name geslaagd in de operationele doctrine, waarin de basisprincipes zijn verwerkt, de situationele commandovoering en resultaten van het onderzoek naar brandverloop. Alleen daarom al zou elke brandweerman de vernieuwde doctrine brandbestrijding moeten lezen.

Daar hoort vervolgens huiswerk bij. Hoe wordt de doctrine beter? Wat mist er nu nog in? Voer die discussie in je ploeg, in je korps. En stuur de resultaten naar de afdeling onderwijscontent van het NIPV, onder vermelding van Doctrine Brandbestrijding. Wie nu niks doet, kan straks niet zeggen dat er niet naar hem geluisterd is. Vind ik dan, hè, want zoiets zouden de lectoren natuurlijk nooit zeggen.

Dit blog is dan mijn inzending. Kan ik er de volgende keer met een gerust hart weer wat van vinden.

Kahneman’s Ruis. Een boekrecensie

22 januari 2023 / Ed / 6 reacties

Leestijd: 11 minuten

Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.

Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.

Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.

Expert judgement

Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.

Maar ze maken er in de praktijk een potje van.

Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.

Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.

Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.

Ruis en bias

Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.

Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.

Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.

Kahneman's Ruis — De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.

Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.

Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?

En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.

Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.

De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.

Dilemma’s

Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.

Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.

Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP

Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.

Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.

Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.

Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.

Respect-experts

Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”

Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.

Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”

Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.

De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.

De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.

De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.

Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.

Intelligentie

Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.

Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.

Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten
daniel kahneman

Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.

Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.

Beslissingshygiëne

Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.

Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.

Dit is de checklist voor biasobservatie, een uitermate handig hulpmiddel. Eén vraag paste er net niet meer op: Is er een te grote focus op het heden? Hoe verhouden zich de lange- en korte termijn afwegingen?

Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.

Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.

Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.

Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.

Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.

Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?

Crystal Palace

Karel van de Woestijne

Groetjes van de ramp

Rampen in Belgïe

Update 20 november 2023

Plunderingen

Monument in het echt

Brandweermonument op schrift

Risico’s van het vak op een rijtje

De Rijksdag

Tijdcompressie

Brandontwikkeling

Brandstichting

Whodunnit

Het eerste dodelijke auto ongeval in Nederland

Brand in hotel Berg en Dal

Busongeval op het Grendelplein

Opening

Heropening

De menskant van de brandweer.

Kahneman’s piloten

Goede instructeur

Doctrine Brandbestrijding

Operationele doctrine

Strategische doctrine

Levend document

Expert judgement

Ruis en bias

Dilemma’s

Respect-experts

Intelligentie

Beslissingshygiëne

Leeslijst

Trending Posts

Categorized Tag Cloud

Archieven

Categorieën